Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Морфофункциональная характеристика и математическая оценка антрального отдела желудка и ампулы двенадцатиперстной кишки в разработке нового способа реконструкции клапанного перехода (экспериментальное исследование)

. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

РГ6 ОД - 8 ОКТ 1996

На правах рукопису

Вовк Михайло Михайлович

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА І МАТЕМАТИЧНА ОЦІНКА АНТРАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ШЛУНКА ТА АМПУЛИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ В РОЗРОБЦІ НОВОГО СПОСОБУ РЕКОНСТРУКЦІЇ КЛАПАННОГО ПЕРЕХОДУ /експериментальне дослідження/

14.03.01. - НОРМАЛЬНА АНАТОМІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1996

Дисертацією в рукопис.

Робота виконана на кафедрі оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Яковлевич.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Жучєнко Сергій Павлович.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бурих Михайло Прокопович;

доктор медичних наук, професор Ковальський Михайло Павлович.

Провідна організація:

Київська медична академія післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться "2 6" !5>ЄРес//яі9д& року

о і"/— годині на засіданні спеціалізованої ради Д 02.23.03. при Харківському державному медичному університеті /310022, м. Харків, пр. Правди, 12/. .

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету./310022, м. Харків, просп. Леніна, 4/.

Автореферат розіслано "^5 " С ЄР пня 199Бооку.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор

Сорокіна І.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Наявність сфінктєрних (клапанних) апаратів та їх аналогів у шлунково-кишковому тракті вимагає пошуку шляхів відтворення даних структур при їх патології або при захвргаваннях ближніх віддлів травної трубки. Одним із важливих сфінктерів травної системи є сфінктер воротаря (Сакс В.Ф.,1987; Витебский Я.Д.,1988; Колесников Л.Л.,1994; Caigie Y. et al.,1991 та інш.). На думку багатьох авторів порушення його функції в результаті природженої або набутої недостатності, оперативного руйнування або видалення веде до важких ускладнень, найчастішим з яких в дуодено-гастрадьнш рефлюкс (ДГР) (Шалимов A.A., Саенко В.Ф.,1987; Рычагов Г.П.,1993; Гончарик И.И.,1994; Ritchie W.Р.,1986; Matiolli Е.Р., Pandoloto N.,1989; Harju E. ,1990 та інш.). В свою чергу, ДГР призводить до улъцерогенезу, розвитку пост-гастрорезекційних і постваготомічних ускладнень, виникнення онкологічних захворювань та інш. (Шалимов A.A., Саенко В.Ф., 1987; Федоров A.B. с соавт.,1992; Рычагов Г.П. с соавт., 1993; duPlessis D.J.,1965; Davenport H.W.,1970; Ritchie W.P.,1981, 1986; Karlstrom L.H., Kelly K.A.,1989; Haglund

U.H. et al., 1990 та інш.).

Традиційні оперативні втручання: резекції шлунка по Бі-льрот І, Більрот II та їх модифікації, ваготомії з дренуючою операцією і без неї не попереджують виникнення рефлюкса. Після них ДГР виявляється від 2 до 100% випадків (Павловский М.П. с соавт.,1985; Дуденко Ф.И., Гаргатий И.А.,1989; Гоер Я.В. с соавт.,1990; Некрасов Л.П., БабиноЕ Б.Н.,1991; Picaud R.,1985; Valen В. et al.,1991). Неефективність даних операцій у попередженні рефлюкса призвела до широкої розробки та впровадження арефлюксних варіантів оперативних втручань на

шлунку (Витебский Я.Д.,1984, 1988; Алексеенко A.B. с co-авт.,1987; Земляной А.Г. с соавт.,1990; Чернышев В.H., Александров И.К.,1992; Pescio G. et al.,1985; Svensson J.O., Olbed L.,1985; Caijie Y. et al.,1991 та інш.). Однак, варіанти що пропонуються, поки не знайшли широкого застосування. Вони передбачають відновлення не всього клапанного апарату, як системи функціонально взаємозв'язаних морфологічних елементів, а лише окремих його частин. Недостатньо вивчено вплив змін просторової будови гастродуоденального переходу* на патологічні процеси в шлунку. Вказані проблеми, а також проблема хірургічного відтворення переходу найбільш наближеного по своїй структурі і функції до природнього, є вельми актуальними та вимагають додаткових досліджень і пошукіЕ нових технічних прийомів.

Мета дослідження. На основі морфофункціональних та об'ємних характеристик гастродуоденального переходу, розробити новий спосіб його арєфлюксної хірургічної корекції.

Задачі дослідження: 1. Вивчити особливості структурно-просторової будови елементів гастродуоденального переходу.

2. Методами математичного моделювання визначити біоме-ханізм арефлюксного функціонування та оптимальні параметри складових частин гастродуоденального переходу.

3. Використовуючи результати морфологічних досліджень і математичного аналізу, розробити експериментальну модель порушення арєфлюксної функції гастродуоденального переходу та оптимальний спосіб його хірургічної корекції.

4. Вивчити в експерименті морфофункціональний стан шлунка при наявності дуоденогастрального рефлюкса, а також після корекції рефлюкса відомим методом істинної пілороплао-

*термін - СаксФ.Ф. с соавт.,1987;КристиноенД.К.,1988 та інш.

- З -

тики по Я.Д. Витебскому в порівнянні з пропонуємим власним способом арефлюксної реконструктивної операції.

Наукова новизна дослідження. Вперше вивчені морфологічні параметри кільцевої кишені ампули дванадцятипалої кишки. Вперше методами математичного моделювання на основі особливостей морфологічної будови та об'ємної форми гастродуоденального переходу виявлено біомеханічні закономірності його клапанної функції. Доведено, що кільцева кишеня є допоміжним елементом клапанного апарату. На основі математичного аналізу створена адекватна експериментальна модель дуоденогаст-рапьного рефлюкса та розроблено новий спосіб арефлюксної хірургічної корекції, що відновлює структурно-просторові взаємовідносини гастродуоденального переходу. У порівняльному аспекті вивчені морфофункціональні зміни у шлунку при використанні залропонованного способу і способу Я.Д. Витебского.

Теоретична та практична значимість дослідження. Одержані результати доповнюють відомості про структурно-просторову будову гастродуоденального переходу. Математичне моделювання дозволило виявити основні біомеханічні закономірності ареф-люксного функціонування переходу, розкрити значення описаної кільцевої кишені ампули дванадцятипалої кишки, як допоміжного елемента арефлюксного апарату, розробити новий спосіб арефлюксної корекції, який максимально відновлює природно структуру та біомеханічні параметри гастродуоденального переходу. Розроблено спосіб інтраопераційного визначення надійності клапанних апаратів шлунково-кишкового тракту в експерименті. Результати отриманих морфофункціональних, математичних та експериментальних досліджень можуть бути використані для вирішення проблем профілактики і хірургічної корекції ускладнень, пов'язаних з наявністю як первинного, так і

- 4 -

післяопераційного дуоденогастрального рефлюкса.

Основні положення дисертації. що виносяться до захисту:

- наявність кільцевої кишені між дистальним відділом сфінктера воротаря та стінками проксимального відділу ампули дванадцятипалої кишки, яка б допоміжним елементом арефлюкс-ного апарата гастродуоденального переходу;

- математичний аналіз морфофункціональних і об’ємних особливостей гастродуоденального переходу дозволяє розробити адекватні методи його реконструкції;

- відповідність елементів пропонуємо! арефлюксної ре-констуктивної операції анатомічним взаємовідносинам при-родкього гастродуоденального переходу дозволяє підвищити її ефективність;

- морфофункціональні зміни шлунка після виконання нових арефлюконих операцій в області гастродуоденального переходу є вірогідним критерієм оцінки їх ефективності.

Впровадження отриманих результатів. Результати проведеного дослідження використовуються в лекційних курсах та практичних заняттях кафедр анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького державного медичного університету, Тернопільського медичного інституту, а також впроваджені в роботу кафедри загальної хірургії Вінницького державного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць. Одержано 3 оправки про приорітєт на винахід, З посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації викладено на конференції "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини"(Полтава,травень-1991), на науковій конференції за матеріалами закінчених НДР і дисерта-

ційних досліджень(Вінниця,1993), конференції морфологів, антропологів (Вінниця, 1993) , на І Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України (Івано-Франківськ,1994), на міжкафедральному засіданні кафедр клінічного та морфологічного профілів Вінницького державного медичного університету(Вінниця,1995), на І Міжнародному конгресі з інтегративної антропології(Тернопіль,1995).

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 234 сторінках, складається із введення, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, п'яти розділів власних досліджень, заключення та висновків. Вказівник літератури включає 290 праць, серед них 179 праць вітчизняних і 111 закордонних авторів. Робота ілюстрована 5 малюнками, 61 макро-та мікрофотографіями, 4 таблицями, 14 графіками.

Особистий внесок дисертанта. Пошукачем самостійно виконані морфометрія складових частин гастродуоденального переходу та гістологічних препаратів, планіметрія, експериментальні дослідження. Розробленні власні методики дослідження функції клапанних апаратів, створено спосіб арефлюксно'і реконструктивної операції. Виконана статистична обробка одержаних цифрових даних. Автор приймав участь у створенні математичної моделі арефлюксної функції гастродуоденального переходу, проведенні гістологічних досліджень.

МАТЕРІ АЖ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Морфометрія складових частин та дослідження об’ємної форми гастродуоденального переходу проводилася на 40 трупах осіб чоловічої статі у віці від 20 до 57 років переважно нормостеничної конституції, що не хворіли при житті шлунково-кишковою патологією і померли від нещасних випадків. Досліди проводилися через 12-24 години після біологічної емер-

ті. Виміри ширини просвіту антрального відділу шлунка і ампули дванадцятипалої кишки проводилися на трьох рівнях: на

границях відділів та посередині між проксимальним і дистальним рівнями. Площу поперечного перерізу органів на заданих рівнях визначали по формулі: Б-лСРг/л)2, де Рг - величина

просвіту порожнистого органа. Глибина виявленої кільцевої кишені ампули дванадцятипалої кишки вимірялася в чотирьох точках: по передній та задній поверхні ампули, по великій і

малій кривизні (по відношенню до кривизни шлунка). Вимірялися також коефіцієнти співвідношення глибини у вказаних точках. Для морфометрії використовувався металевий штангенциркуль. Вивчення кільцевї кишені проводилося і методом планіметрії (Никитюк Д.Б.,1983), на 40 рентгенконтрастних знімках шлунка і дванадцятипалої кишки, виконаних у пацієнтів з підозрою на патологію шлунково-кишкового тракту. Глибина кільцевої кишені вимірялася по великій і малій кривизні. На даних рівнях вираховувалися площа поперечного перерізу кільцевої кишені та коефіцієнти співвідношення глибини і площі.

На основі одержаних даних, на базі кафедри теоретичної механіки ВДТУ, методами математичного аналізу була побудована модель функціонування кільцевої кишені, як елемента ареф-люксного аппарата гастродуоденального переходу.

Експериментальні дослідження проводилися на 50 безпоро-дних собаках масою від 4 до 12 кг. Розподіл тварин по групам і строкам досліджень подано у таблиці N1. Оперативні втручання виконувалися з дотриманням правил асептики та антисептики. Для премедикації використовували внутрішньом'язове введення 2,5% розчину аміназину, 1% - дімедролу, 0,1% - метаци-ну. Базисний наркоз проводили шляхом внутрішньоплеврального введеня 10% розчину тіопенталу натрію (В.В. Карпенко,1985).

Таблиця N1.

1 І Групи тварин та і характер операцій і | Загальна ¡кількість Кількість 30 діб І тварин 90 діб ■ 1 1 по строкам 1 180 діб

І І. Контроль І 11 3 1 4 1 4

| II. Модель ДГР 1 15 3 І 6 1 в

І III. Операція по | Я.Д. Витебскому | 12 1 6 1 1 6

| IV. Операція по 1 власній методиці І 12 1 6 1 1 6

І Всього: і - | 50 і 6 І і 22 І 22 і

Тваринам І групи (контроль) після розкриття черевної

порожнини викокувли пошарове її зашивання. У тварин II, III і IV груп шляхом двосторонньої пілороміотомії створювали модель дуоденогастрального рефлюкса (справка про приорітет на винахід від 23.11.95. N держ. реєстрації 91514981). Через ЗО діб після створення моделі ДГР у тварин III групи створювали циркулярну серозно-м'язово-слизову інвагінаційну складку в місці пошкодженого сфінктера воротаря - істинна пілороплас-тика по Витебскому Я. Д.(1988). Тваринам IV групи виконували арефлюксну реконструктивну операцію по власній методиці (справка про приорітет на винахід від 23.11.95. N держ. реєстрації 91514979). Суть запропонованої операції полягала в тому, що після двостороннього поперечного розтину серозно-м'язового шару в дистальному відділі антрума, серозно-м'язо-во-підслизовими швами(Мал.1а) інвагінували проксимальні краї розтину у просвіт шлунка, утворюючи стулки клапана по передній та задній поверхні останнього з наступною фіксацією такого положення(Мал.16). Величина стулок клапана визначалася в кожному окремому випадку індивідуально, відповідно з розрахованими коефіцієнтами співвідношення: для передньої стул-

ки клапана - 0,38Рг; для задньої стулки - 0,25Рг; де Рг-ве-личина просвіту антрума в місці виконання операції. Оцінка загального стану експериментальних тварин проводилася по поведінці, активності прийому води та їжі, характеру випорожнень, змінам у масі. Наявність ДГР виявляли за допомогою кількісного визначення жовчних кислот у шлунковому соку фотометричним методом по Громашевской Л.Л. с соавт. (1982), а також - інтраопераційної рентгенографії апаратом "Арман-1". Оцінка арефлюксної надійності та пропускної спроможності реконструйованого гастродуоденального переходу проводили методом інтраопераційної пневмопрессії (справка про приорітет на винахід від 23.11.95. N держ. реєстрації 91514980 і рацпропозиція N 61 від 24.11.95.). Із експерименту тварин виводили шляхом передозування розчину тіоленталу натрію. Готували гістологічні препарати тканин антрального відділу шлунка, тіла шлунка по малій та великій кривизні, дна шлунка, а також тканин взятих у місці виконання арєфлюксних конструкцій, по Волковой О.Н..Елецкому Ю.К.,1982. Препарати фарбували гематоксилін- еозином і по ван Гізону. Гістологічні дослідження вивчаємих відділів проводили на мікроскопі "Ьеука" при збільшенні хЮО і х400. Для кількісної оцінки морфологічних змін виконувалася морфометрія висоти поверхневого епітелію, глибини шлункових ямок і товщини слизової оболонки шлунка. Вираховувалося також відношенння товщини слизової оболонки шлунка до глибини шлункових ямок (Медведев В.М. с соавт., 1983) та, по аналогії, відношення товщини слизової до висоти поверхневого епітелію. Статистична і графічна обробка числових даних проводилася за допомогою комп'ютера ІВМ РС-386.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Вивчення об’ємної форми елементів гастродуоденального

переходу (ГДП) підтвердило дані Михайлова C.C.(1972) про те, що на макропрепараті антрум по формі подібний до зрізаного конуса. Так, величина просвіту антрума в проксимальному відділі дорівнювала в середньому 71,85+3,54 мм, в середньому відділі - 63,73+1,71 мм, в дистальному відділі - 35,45+1,16 мм. Площа поперечного перерізу відповідно дорівнювала в середньому 2135,85+94,88 мм2,1329,58+70,57 мм2 та 405,22+26,22 мм2. Вивчення просторової будови ампули дванадцятипалої кишки показало, що по формі вона також подібна до зрізаного конуса, випуклого по середині. Величина просвіту в проксимальному відділі дорівнювала, в середньому, 33,18+0,93 мм, в середньому відділі - 36,43+0,87 мм, в дистальному відділі -25,3+0,75 мм. Шгошд поперечного перерізу відповідно дорівнювала 361,03+19,79 мм2, 431,87+19,74 мм2 та 210,81+13,30 мм2. Важливим б положення сфінктера воротаря відносно осі шлунка. Нами встановлено, що випинання сфінктера в середину просвіту ГДП проходить не перпендикулярно вісі шлунка, як вказують Хэм А.,Кормак Д.(1983), а під гострим кутом до неї, направленим верхівкою у просвіт основи ампули дванадцятипалої кишки. Причому, між краями основи і бокових сторін ампули та дистальним відділом сфінктера воротаря, що випинається в ампулу, утворюється кільцева кишеня, про яку згадували Ефремов A.B. та Еріставі К.Д.(1969), описуючи рентгеноанатомію ампули дванадцятипалої кишки. Проведені нами виміри глибини кільцевої кишені показали, що середня величина останньої збільшується починаючи від еєликої кривизни, далі до задньої стінки ампули, малої кривизни та передньої стінки і співвідноситься у чотирьох точках вимірів одна до одної як 1:1,15:

1,56:1,72, відповідно. Планіметричні дослідження кишені показали, що коефіцієнти співвідношення глибини між великою та

малою кривизною, в середньому, подібні до коефіицівнтів ви-рахованих при морфометричних дослідженнях і склали співвідношення 1:1,64. Середні величини площі поперечного перерізу співвідносилися відповідно як 1 до 1,7. Порівняння рентгенограм ампули дванадцятипалої кишки виконаннях у різні періоди моторноевакуаторної діяльності показало, що кільцева кишеня краще за все виявляється в момент початку евакуації барію, коли найбільш повно реалізується арефлюксна функція сфінктера воротаря і ГДП в цілому. В зв'язку з цим було припущено, що кишеня виконує роль допоміжнного елемента у забезпеченні гастродуоденальним переходом клапанної функції.

Для підтверждення даного припущення з врахуванням отриманих результатів і на основі законів механіки та гідродинаміки нами було проведено математичний аналіз біомеханізму арефдюксної дії кільцевої кишені і ГДП в цілому. При визначенні рівнодіючої сил, що діють із сторони порожнини ампули дванадцятипалої кишки на її проксимальний відділ, доведено, що сили, діючі із сторони кільцевої кишені на випнутий в ампулу дистальний відділ сфінктера воротаря, додатково стискають його і значно перевищують результуючу сил, що намагаються розкрити сфінктер. В той же час, сили які діють на кінцевий відділ ампули, розширюють її просвіт, що сприяє просуванню хімуса по шляху найменшого опору в нисхідний відділ дванадцятипалої кишки. На основі вивчених структурно-просторових взаємовідносин в зоні ГДП і з'ясування їх функціональної значимості було створено експериментальну модель ДГР, проведено порівняльний аналіз ефективності пілоропластики по Я.Д. Вітебському, а також розроблено новий спосіб клапанної реконструктивної операції, яка максимально відновлює об'ємно-просторові взаємовідносини в зоні переходу.

- 11 -

Виявлені закономірності були підтверджені при проведенні експериментальних досліджень. Після створення у тварин

II, III та IV груп моделі ДГР, на протязі першого місяця загальний стан тварин погіршувався, а саме: знижувалася харчова активність, виникали зригування вмістом забарвленим жовчю, випорожнення були 2-3 раза на добу рідкої консистенції. На ЗО добу маса тіла досліджуваних тварин, у порівнянні з початковою, понижувалася на 8,32%. Кількість жовчних кислот у шлунковому соку у них вірогідно підвищувалася, в середньому 0,42+0.014 г/л (р<0,001), у порівнянні з І групою (0,325+0,0018г/л). При рентгенологічному дослідженні виявлявся масивний закид барію у шлунок. На розтині 3 тварин виведених з експерименту на цей строк у просвіті шлунку відмічалася наявність слизу з домішками жовчі, гіперемія, набряк складок слизової оболонки. Крім того, в слизовій оболонці актрума і тіла шлунка спостерігалися точкові крововиливи, мілкі осередкові деструкції поверхневого епітелію, ерозії. Мікроскопічно спостерігалися: нерівномірність висоти поверхневого епітелію, поглиблення шлункових ямок, нейтрофільна, лімфо- і плазмоцитарна інфільтрація слизової оболонки, потовщення стінок судин, розвиток склеротичних процесів. Подібні зміни у слизовій оболонці шлунка виявляли Гоер Я.В. с соавт.(1990) і Логинов A.C. с соавт.(1993) при дослідженні хворих з рефлюксгастритом(РГ). При проведенні морфометричних досліджень було виявлено вірогідне (р<0,001) зниження висоти поверхневого епітелію слизової оболонки в антральному відділі шлунка, що по даним Федорова A.B. с соавт.(1992), Логинова A.C. с соавт.(1993), є найбільш характерною ознакою РГ.

На другому етапі досліджень у експериментальних тварин III та VI групи з метою арефлюксної корекції були проведені

повторні оперативні втручання - істинна пілоропластика по Я.Д. Витебскому та арефлюксна реконструктивна операцію по власній методиці, відповідно. На протязі першого місяця у тварин III групи загальний стан виявився подібним до стану тварин з моделлю ДГР (11 група), що проявлялося у зниженні харчової активності, зригуваннях забарвленим жовчю вмістом. Однак, випорожнєня у них були нерегулярними - проноси до 3-4 раз на добу переміжалися з затримками від 1 до 2 діб. Маса тіла у порівнянні з початковою була понижена на 7,71%. В той же час, якщо у тварин IV групи у перші 8 діб також відмічалися зригування вмістом з жовчю, то на ЗО добу домішків жовчі вже не спостерігалося. Випорожнення були подібні до контрольної групи, хоч подеколи і відмічалися проноси до 3-4 раз на добу. Маса тіла тварин у цій групі була понижена на 5,27% у порівнянні з початковою.

В подальшому, у строки 90 і 180 діб, загальний стан тварин у II та III групах погіршувався. Собаки ставали менш рухливими, у всіх спостерігалися зригування вмістом з жовчю, причому на 90 добу досліджень у III групі зригування відмічалися частіше. На 90 добу у тварин з істинною пілоропласти-кою ще відмічалися періодичні затримки випорожнень, однак до 180 доби досліджень затримок вже не спостерігалося, частота їх була 1-3 раза на добу, що було подібним до випоржнень у тварин II групи. Продовжувала знижуватися маса тіла тварин II та III груп. Різниця з вихідною на кінець досліджень склала відповідно 14,13% і 7,94%. Відносно IV групи, загальний стан тварин був задовільним і до 180 доби наближався до стану в контрольній групі. Частота випорожнень у них була 1-2 раза на добу. Маса тіла збільшувалася, різниця з початковою на кінець досліджень склала 1,89 %. Таким чином, було

виявлено, що після виконання реконструктивної операції по власній методиці стан тварин був кращим, ніж у порівнюваних групах. Пояснення подібного стану собак у II і III групах, незважаючи на виконання істиної пілоропластики у останніх, було отримано при проведенні морфофункціональних досліджень.

Так, при визначенні кількості жовчних кислот у шлунковому соку тварин II групи, через 90 та через 180 діб після операції вміст останніх був подібним - 0,4363+0,0069г/л та

0,4513+0,0083г/л (р> 0,2), що значно (р<0,001) перевищувало показники контрольної групи (0,325+0,0018г/л). Дані одержані у III групі були також більшими (р<0,001) - 0,4075+0,ООббг/л і 0,4338+0,0062г/л відповідно. При порівнянні показників з

II групою, через 90 діб рівень жовчних кислот був нижчим (р<0,05), але через 180 діб він був вже подібним (р>0,1) до такого, що вказує на низьку арефлюксну активність операції, особливо у більш пізні післяопераційні строки. В той же час, вміст жовчних кислот у шлунковому соці у тварин IV групи через 90 діб склав 0,3262 ;Ю,0047г/л, що нижче (р<0,001) у порівнянні з II та III групами і подібно (р>0,7) до контрольних показників. Через 180 діб вміст жовчних кислот підвищився і склав 0,34+0,0068г/л, однак був подібним (р>0,01) до попереднього і вірогідно наближався до контролю (р>0,05).

Низька арефлюксна надійність істинної пілоропластики підтвердилася при проведенні інтраопераційної пневмопрєсії. Через 90 та 180 діб у III групі відкриття реконструйованого сфінктера воротаря наступало при підвищенні тиску у дванадцятипалій кишці в середньому до 25,17+3,3116мм рт.ст. і 21,0 +1,291мм рт.ст. відповідно. Ці показники у порівнянні з контролем (69,92+16,7031мм рт.ст.) значно (р< 0,001) нижчі і подібні (р>0,05 та р>0,7) до моделі дуоденогастрального реф-

люкса, при якій арефлюксна надійність знижувалася у 3,5 рааа (р<0,001). При визначенні арефлюксної надійності виконаної по власній методиці операції показники одержані через 90 та 180 діб практично не відрізнялися (р> 0,6) один від одного -57,83+3,1455мм рт.ст. і 57,17+2,3723мм рт.ст. відповідно, що було значно (р<0,001) вище у порівнянні з такою у II та III групах та наближалося до контрольних показників (р>0,1).

Визначення прохідності реконструйованого по Я.Д. Витеб-ському ГДП на 90 добу досліджень показало, що розкриття клапану відбувалося при підвищенні тиску у шлунку в середньому до 90,67+1,2019мм рт.ст., що значно (р<0,001) перевищує даний показник у всіх інших групах. Однак, вже через 180 діб цей показник знижувався і склав у середньому 26,0+2,0656 мм рт.ст., що значно (р<0,001) нижче у порівнянні з контрольною групою (47,75+1.3714мм рт.ст.) та попереднім строком і всього на 6,1 мм рт.ст. перевищує тиск у II групі. У тварин IV групи розкриття зформованого клапана через 90 та 180 діб відбувалося при підвищенні тиску, в середньому, до 43,17+ 2,3298мм рт.ст. і 42,5+2,377мм рт.ст., що подібно (р>0,1 і р>0,05) до одержаних фонових показників і значно (р<0,001) вище даних одержаних у II (18,83+1,3271мм рт.ст. і 19,5+ 1,7842мм рт.ст.) та у III групі тварин через 180 діб.

При рентгенологічнму дослідженні у тварин II та III груп по всім строкам спостерігався масивний закид барію у шлунок, тоді як у IV групі контрастна маса у шлунок не проходила, а затримувалася біля зформованого клапана.

Макроскопічне дослідження ділянки ГДП у тварин II групи через 90 і 180 діб після створення моделі ДГР показало що він був розширеним. У просвіті шлунку виявлявся слиз з домішками жовчі. Слизова оболонка була гіперемована (більше у

строки 90 діб). В антральному відділі, по малій та великій кривизні тіла шлунка спостерігалися точкові крововиливи, деструкції епітелію, дрібні ерозії. Крім того, якщо через 90 діб складки сливової оболонки були нерівномірно потовщені або зглажені, то через 180 діб вони були зглаженими, причому більше у антральному відділі. Слизова оболонка виглядала витонченою. Слід зауважити, що подібні морфологічні зміни спостерігали при ендоскопічному дослідженні шлунка у хворих з хронічним РГ Горбашко А.И. с соавт.(1988), Петров В.П. с соавт. (1988), Федоров A.B. с соавт.(1992), Логинов Л.М. с соавт. (1993). Відносно тварин III групи, то слизова оболонка у них виглядала так як і у II групі, тобто виявлялися ознаки наявності РГ. Що стосується створеного по Я.Д. Витебскому клапана, то привернуло до себе увагу прорізування окремих серо-серозних швів і розшарування інвагінаційної складки через 90 діб після істинної пілоропластики. При огляді клапана із сторони просвіту шлунка також виявилося, що перед ним зформувалася додаткова, легко зміщувана складка слизоеої оболонки, а між складкою і стінкою шлунку утворилася подоба кільцевої кишені, по типу кишені дванадцятипалої кишки, тобто клапанна структура зворотньої дії, що і обумовило виникнення явищ порушення прохідності ГДП. До 180 доби, у зв'язку з прорізуванням більшості швів, висота інвагінаційної складки значно знижувалася, ГДП розширювався, що приводило до відновлення доопераційної прохідністі і масивного закиду жовчі у шлунок. Інша картина відмічалася після оперативного втручання по власній методиці: клапан зоставався спроможнім, ГДП зберігав свою конфігурацію у всі строки досліджень. Із збільшенням строків макроскопічні ознаки РГ зменшувалися. Так, через 90 діб гіперемія слизової була меншою, ніж у II і

III групах, гіпертрофія складок слизової оболонки спостерігалася лише у антральному відділі. Окремі точкові крововиливи відмічалися в антрумі і на стулках клапану. Через 180 діб слизова оболонка зберігала подібний вигляд, при менш вираженій гіперемії та гіпертрофії складок. Вартим уваги було те, що в обидва строки слиз у просвіті шлунку не містив у собі видимих домішків жовчі.

Відносно гістологічних досліджень, то в II і III групах через 90 діб після операції виявили зміни в антрумі і по малій кривизні тіла шлунка, які вказували на наявність запального процесу, процесів альтерації та склерозування. Спостерігалося також зменшення висоти поверхневого епітелію, поглиблення шлункових ямок, наявність ерозій, інфільтрація слизової оболонки, розширення проток залоз. Крім того відмічалося розростання сполучної тканини у всіх шарах стінки шлунка, повнокрів'я та гіпертрофія стінок судин. В обох групах також спостерігалася тенденція до дифузії патологічного процесу у велику кривизну тіла шлунка. Через 180 діб у тварин цих груп виявлялися характерні ознаки подальшої хронізації запального процесу: спостерігалися ерозії, десквамації та

зниження висоти епітелію, атрофія та склероз залоз, склероз слизової оболонки, підслизової основи, м'язового шару, потовщення та склерозування стінок судин, їх повнокрів'я. Одержані дані вказують, що незважаючи на виконане оперативне втручання, у віддалені строки після істинної пілоропластики, так як і при моделі дуодєногастрального рефлюкса, відбувається розвиток подібних змін у стінках шлунку, змін, які по даним Гоера Я.В. с соавт.(1990), Логинова A.C. с соавт. (1993), Гончрика И.И.(1994) вказують на наявність хронічного РГ. При аналогічних дослідженнях у IV групі, із

збільшенням строків після реконструкції ГДП по власній методиці відмічалося зниження вираженості морфологічних призна-ків РГ, що підтверджувалося відновленням поверхневого та залогового епітелію, зниженням інфільтрації слизової оболонки, зменшенням явищ склерозу у всіх шарах стінки шлунка.

Аналіз даних, одержаних при морфометрії слизової оболонки шлунка, кількісно підтвердив наявність виявів РГ у II

і III досліджуваних групах та зворотній розвиток процесу у групі тварин прооперованих по власній методиці. Особливо це стосується даних по висоті поверхневого епітелію. Так, було виявлено значне (р<0,001) зниження його висоти в антрумі на 90 і 180 добу та по малій кривизні на 180 добу досліджень у II групі. Наявність подібних змін спостерігали і у III групі в антральному відділі, по малій та по великій кривизні шлунка на 180 добу досліджень. Стосовно IV групи тварин, то через 90 діб після операції в антральному відділі виявлялося вірогідне (р<0,001) збільшення висоти епітелію, а через 180 діб він був подібним (р>0,7) до контролю, тобто спостерігалася перевага процесів проліферації та відновлення структури поверхневого епітелію. По малій та великій кривизні тіла шлунка на 90 добу досліджень у цій групі висота поверхневого епітелію була подібною (р>0,7 і р>0,05, відповідно) до контрольних величин, а через 180 діб в обох відділах шлунка висота підвищилася у порівнянні з контролем, що можна пояснити активізацією процесу клітинного оновлення поверхневого епітелію, який на певному протязі часу підлягав дії ДГР.

ВИСНОВКИ

1. Антральний відділ шлунка і ампула дванадцятипалої кишки людини по формі подібні до комбінації двох конусів більшого та меншого діаметру в основі, взаєморозташованих

таким чином, що конус більшого діаметру (печера воротаревого відділу) вершиною, яка представлена сфінктером воротаря, випинається на певну глибину в основу конуса меншого діаметру (ампула), утворюючи тим самим між краєм його осноеи і боковою стінкою сфінктера кільцеву кишеню.

2. Глибина і площа поперечного перерізу кільцевої кишені людини змінюється в залежності від фази моторно-евакуа-торної діяльності шлунка та дванадцятипалої кишки, досягаючи найбільшої величини в період закриття сфінктера воротаря при заповненій ампулі перед початком евакуації з неї хімуса.

3. Математичним аналізом структури і функції гастродуоденального переходу встановлено, що кільцева кишеня є допоміжним елементом клапанного аппарату стан якої впливає на виникнення дуоденогастрального рефлюкса.

4. Руйнування структурної форми сфінктера воротаря і кільцевої кишені у собак призводить до зниження в 3,5 раза арефлзоксної надійності гастродуоденального переходу, викликає розвиток вираженого дуоденогастрального рефлюкоу і реф-люксгастриту, який проявляється десквамацією і зниженням висоти поверхневого епітелію та шлункових ямок, виникненням ерозій, атрофією залоз, розвитком склеротичних процесів в слизовій оболонці шлунка.

5. При пошкодженні арефлюксних структур гастродуоденального переходу у собак істинна пілоропластика по Я.Д. Витебскому не перешкоджає виникненню дуоденогастрального рефлюкса, призводить до утворення в ранньому післяопераційному періоді зворотнього клапана, порушення евакуації вмісту із шлунка, а у віддаленному періоді(180 діб) - до згдатування і розправлення інвагінаційної складки, що веде до рецидиву масивного закиду в шлунок дуоденального вмісту та розвитку

морфологічних змін у слизовій оболонці шлунка, подібних до змін при створенні моделі дуоденогастрального рефлюкса.

6. Хірургічна корекція по власній методиці пошкодженого гастродуоденального переходу собак, що відновлює структурно-просторові взаємовідносини елементів переходу, забезпечує надійну профілактику штучного створеного дуоденогастрального рефлюкса, нормалізує евакуацію хімуса із шлунка, призводить до значного зниження вираженості морфологічних признаків хронічного рефлюксгастриту, що підтверджується відновленням поверхневого, ямкового та залогового епітелію, зниженням лімфоідної інфільтрації і зменшенням явищ склерозу слизової оболонки шлунка.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Оцінка арефлюксної надійності деяких реконструктивних операцій при недостатності воротаря (експериментальне дослі-джєння)//вістник морфології.- 1995.- N 1.- С.31-33.

2. Морфофункциональная характеристика клапанных механизмов желудка при реконструктивных операциях//Вестник проблем современной медицины.-1995.-N.9.-С.52-63.(Соавт.Пивторак В.И.).

3. Особливості об'ємної структури клапанного апарату гастродуоденального переходу//Міжнародний науковий журнал. Віст-ник наукових досліджень.- 1995.- N5.- 11с. (Співавт. Півто-рак В.І.).

4. Влияние дуодено-гастрального рефлюкса на состояние слизистой желудка//Матеріали III Республіканської учбово-методичної та наукової конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України.- Вінниця,1994.-С.26-27.

5. Вплив недостатності воротаря на виникнення дуодено-гастрального рефлюкса//Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова. Матеріали з наукової роботи співробітни-

ків.- Вінниця,1994.- С.76.

6. Структура та функція гастродуоденального переходу//Мате-ріали І міжнародного конгресу з інтегративної антропології,Тернопіль,1995.-С.268-269. (Співавт. Півторак В.І.).

7. Влияние недостаточности привратника на возникновение ду-одено-гастрального рефлюкса//Актуальні питання морфогенезу. Матеріали наукової конференції, присвченої 100-річчю з дня народження профессора М.Г. Туркевича.- Чернівці,1994.-С.36. (Соавт. КостюкГ.Я., Жученко С.П., Довгань И.П., Вовк М. А.).

8. Математическое моделирование в разработке реконструктивных операций на органах желудочно-кишечного тракта//Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Тез.докл.-Полтава, 1991.-С. 112-113. (Соавт. Жученко С.П., КостюкГ.Я., Довгань И.П., Паненко В.В., Жученко А.С.).

9. К патогенезу язвенной болезни желудка//Тези Першої Подільської науково-практичної конференції гастроентерологів.-Вінниця,1993.-С.104.(Соавт. Костюк. Г.Я., Жученко С.П., Довгань И.П., Вовк М.А.).

10. Морфофункциональная характеристика отдаленных результатов некоторых гастро-дуоденапьных инвагинационных клапанов// Актуальні питання морфології. Тези доповідей І національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України.- Івано-Франківськ,1994.- С.92. (Соавт. Костюк Г.Я., Жученко С.П., Довгань П.И.).

АННОТАЦИЯ Вовк М.М. Морфофункционадьная характеристика и математическая оценка антрального отдела желудка и ампулы двенадцатиперстной кишки в разработке нового способа реконструкции клапанного перехода (экспериментальное исследование). Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицине-

ких наук по специальности - 14.03.01 - нормальная анатомия. Винницкий государственный медицинский университет, Винница, 1995. В работе на основании данных объемно-структурного строения и математического моделирования дано анатомическое обоснование функционирования гастродуоденального перехода как клапанного аппарата. Выявлены особенности морфофункциональных изменений в желудке после повреждения сфинктера привратника, а таюке арефлюксной коррекции перехода по Я.Д. Витебскому и разработанной новой методике. Проведен анализ данных литературы по изучаемой проблеме.

Vovk М.М. Morphofunctional characteristic and mathematic evaluation of antral gastric area and duodenal ampule in working' out of new method valve passage reconstraction (experimental investigation). Manuscript. Dissertation on competition of Candidate of Medical Sciences scientific degree, speciality - 14.03.01. - Normal Anatomy. Vinnitsa State Medical University, Vinnitsa,1996. In our work on the base of volume-structure constraction and mathematic modeling datas we gave anatomic basis of functioning of gastroduodenal passage as valvular apparatus. The specific features of morphofunctional changes were revealed in stomac after the injury of pulorical sphincter and also peculiarity of aref-luxal correction of transition by Y.D. Vytebsky and new methodics that had been worked out. The analysis of literature sources on investigated probllem was held.

Ключові слова: анатомія, фізіологія, математика, шлунок, дванадцятипала кишка, хірургія.

SUMMARY