Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Морфо-функциональные особенности слизистой оболочки желудка и биохимический состав слизи при предраковых изменениях и раке желудка

На правах рукописи

/

КАРАКЕШИШЕВА МАРГАРИТА БОРИСОВНА

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ СЛИЗИ ПРИ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ И РАКЕ ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология 03.00.25 - гистология, цитология и клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2008

Работа выполнена в ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН

Научные руководители

Евтушенко Вера Александровна доктор медицинских наук

Плешко Раиса Ивановна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

Перельмутер Владимир Михайлович, д м н, профессор, ГОУ ВПО Сиб ГМУ Росздрава

Поярков Виталий Дмитриевич, д м н , профессор

Томский Военно-медицинский институт Минобороны РФ Ведущая организация

ГУ Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН

Защита состоится_2008 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.032 01 при ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН (634009, Россия, г Томск, пер Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН

Автореферат разослан_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, ^

доктор медицинских наук, / У Фролова И Г

' / и'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак желудка (РЖ) является второй по частоте формой злокачественных новообразований в России Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, своевременная диагностика РЖ по-прежнему остается крайне актуальной проблемой в онкологии До 86% больных поступают в специализированные стационары, имея местно распространенный или генерализованный процесс, а 58% больных умирают в течение года с момента установления диагноза (Мерабишвили В М , 2001, Писарева Л Ф , 2001)

Развитие предопухолевых и опухолевых процессов тесно связано с нарушением клеточного обновления, пролиферации и дифференцировки клеток Большое значение в образовании предопухолевых и опухолевых изменений имеет разбалансировка местных и системных защитных факторов Универсальной, генетически запрограммированной реакцией организма на повреждение является воспаление и его проявление - воспалительная инфильтрация (Аруин JIИ с соавт, 1994, Пауков В С с соавт, 1998) Характеристика воспалительного клеточного инфильтрата позволит составить представление о состоянии защитных сил организма на различных этапах канцерогенеза

В настоящее время в отношении РЖ не идентифицирован четкий этиологический фактор Известны ряд факторов, которые рассматриваются как ко-канцерогены В отношении РЖ доказано, что таковыми являются низкий уровень потребления антиоксидантных витаминов, избыточное потребление соли, избыточное потребление копченой и жареной пищи, содержащей нитрозамины и нитрозамиды, курение и избыточное потребление алкоголя (Коломиец Л А , 1997, Бочкарева Н В , 1998, Мс Coll, 1996, Correa Р, 1995, Lee Е К et al, 1996) Кроме того, большое значение имеет соотношение проканцерогенных и антиканцерогенных (защитных) факторов Среди последних значительную роль отводят желудочной слизи (Щепотин И, 2000, Павлова Н Н , 2004)

Основой надэпителиального слизистого слоя (НэСС) являются структурные полимеризованные гликопротеины (Гп) слизи, от характеристик которых зависят свойства всего слоя вязкость, эластичность, проницаемость и т д (Alien A et all, 1980) Полимеризованные Гп представляют собой высокомолекулярные соединения белков и моносахаров Благодаря своей полимерной структуре и гидрофобности, гель слизи защищает слизистую оболочку желудка (СОЖ) от непосредственного контакта с ксенобиотиками, эндогенными нитрозосоединениями, агрессивными свободными радикалами, липоперекисями, бактериальными токсинами и протеазами (Пит-ран Б В, 1990, Кривова Н А , 1994, J С Byrd et al, 2000) Изучение состава Гп в настоящее время считается важным для понимания патогенеза целого ряда заболеваний, прежде всего, злокачественных опухолей желудка и язвенных дефектов Вместе с тем значение биохимического состава Гп НэСС на различных этапах гастроканцерогенеза, в том числе и при различных гистологических вариантах РЖ, не изучена Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования Целью настоящей работы явилось комплексное изучение биохимических особенностей компонентов пристеночного слизистого слоя и характеристики воспалительного инфильтрата стромы слизистой оболочки желудка при диспластических процессах и РЖ с оценкой их клинического и прогностического значения

Задачи исследования:

1 Изучить состав пристеночного НэСС и выявить особенности воспалительного инфильтрата при развитии дисплазии желудка II-III степени в СОЖ

2 Проанализировать особенности биохимического состава НэСС и воспалительного инфильтрата СОЖ при дисплазии желудка II-III степени с клиническими параметрами

3 Изучить биохимические особенности структурных гликопротеинов слизи и продуктов их деградации и сравнить с составом воспалительного инфильтрата сгромы у больных РЖ с различным гистологическим типом

4 Провести анализ внеструктурных компонентов НэСС во взаимосвязи с характеристиками воспалительного инфильтрата СОЖ при диспластических процессах и РЖ

5 Оценить возможность использования показателей воспалительного инфильтрата в СОЖ и составом НэСС желудка для прогнозирования течения дисплазии желудка II-III степени

Научная новизна

Впервые изучена функциональная морфология СОЖ, включающая состав воспалительного инфильтрата и особенности биохимического строения НэСС желудка при диспластических процессах и РЖ

Впервые изучены особенности воспалительного инфильтрата СОЖ, состав структурных Гц слизи, продуктов их деградации и особенности вне-структурных компонентов НэСС при РЖ различного гистотипа Впервые использованы особенности воспалительного инфильтрата СОЖ, состава структурных Гп слизи, продуктов их деградации и особенности внеструктурных компонентов НэСС при дисплазии СОЖ степени для формирования группы повышенного риска развития РЖ среди больных с диспластическими изменениями СОЖ

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о роли воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава слизи в процессе гастроканцерогенеза Результаты исследования формируют новые представления о двух принципиально различных гистологических вариантах РЖ

Изменения показателей клеточной инфильтрации слизистой оболочки и состава Гп НэСС у больных с дисплазией эпителия желудка II-III степени могут быть использованы для уточнения групп повышенного онкологического риска

Основные положения, выносимые на защиту

1 Развитие диспластических процессов в СОЖ и РЖ различных гистологических вариантов сопровождается изменениями характера воспалительного инфильтрата СОЖ, содержания и функциональной активности эо-зинофилов и тучных клеток

2 Состав желудочной слизи у больных с дисплазией СОЖ по сравнению с контролем характеризует ся значительным снижением концентрации гексозаминов, фукозы, суммы моносахаров, увеличением содержания сиаловых кислот, нуклеиновых кислот, бикарбоната и активности пепсина, а у больных РЖ, кроме того, и снижением белковой части Гп слизи

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастро-энтерологии» (Барнаул, 2003), на V Восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005), на заседании областного общества онкологов (Гомск, 2005), на V ежегодной научно-практической конференции «Предопухолевые заболевания желудка» (Томск, 2006), на заседании областного общества хирургов (Томск, 2006), на научно-практической конференции «Современные технологии в эндоскопии» (Томск, 2006), на VI ежегодной нучно-пракгической конференции «Предопухолевые заболевания желудка» (г Томск, 2007)

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 гнав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Работа изложена на 94 страницах и иллюстрирована 6 рисунками и 8 таблицами Библиография включает 115 литературных источников, из которых 70 отечественных и 45 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 85 человек В зависимости от нозологической формы заболевания были разделены на четыре группы, у 21 пациента (13 женщин и 8 мужчин) были диагностированы предопухолевые изменения СОЖ с дисплазией эпителия II-III степени (I группа) Вторая и третья группа состояла из больных РЖ I-III стадии II группа включала 24 больных (10 женщин и 14 мужчин) с гистотипом опухоли - аденокарцинома и III группа -19 больных (8 женщин и 11 мужчин) с гистологическим вариантом опухоли -перстневидноклеточный рак Группу контроля составили 20 условно здоровых лиц (10 женщин и 10 мужчин) При эндоскопическом исследовании у больных данной группы был выявлен поверхностный гастрит без дисплазии и кишеч-

ной метаплазии, или поверхностный гастрит в сочетании с очаговой атрофией, преимущественно в антральном отделе желудка При установлении диагноза и формировании групп исследования оценивались возраст, пол, статус по курению, жалобы, данные анамнеза, данные объективного исследования, включающие проведение инструментально-лабораторных методов

Эндоскопическое обследование проводили с помощью фиброгастроскопов GIF-XQ-10 и GIF-XQ-40 фирмы «Olympus» Во время эндоскопического исследования производили сбор проб пристеночно-полостной слизи, для морфологической верификации изменений получали биоптаты слизистой оболочки желудка (СОЖ) (по 2 из каждого отдела - по большой и малой кривизне) У пациентов II и III групп биопсия производилась из зоны опухолевого поражения

Биоптаты слизистой оболочки обрабатывали по стандартной методике (Кононов AB , 1993) Срезы окрашивали по стандартной методике гематоксилином и эозином Окрашенные препараты изучались под микроскопом при увеличении объективх90, окулярхЮ, *5 с помощью сетки Автандилова Производили подсчет суммарной плотности воспалительного инфильтрата и отдельных клеточных элементов (лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов) в 1 мм2 собственной пластинки СОЖ

Для выявления тучных клеток и эозинофилов использовалась сочетанная окраска гистологических срезов основным коричневым и прочным зеленым (по методике Шубича М Г и Пигаревскош В Е) В результате окраски гранулы тучных клеток приобретают коричневый цвет, а гранулы активных нейтро-фильных и эозинофильных лейкоцитов, содержащих катионные белки, окрашиваются в различные оттенки зеленого цвета Проводили подсчет общего числа эозинофилов и тучных клеток в 1 мм2 собственной пластинки СОЖ, а также по насыщенности клеток гранулами оценивали абсолютное и относительное содержание высоко-, умеренно- и низкогранулированных форм

Выделение полимеризованных Гп желудочной слизи проводилось по методу, предложенному Б В Питраном (1990) Для определения концентрации белковой части Гп использовали метод, основанный на осаждении белков амидо-черным с последующим измерением оптической плотности надо-садочной жидкости (Бузун Г А и соавт, 1982) Для определения углеводного состава Гп проводили ступенчатый гидролиз по методу А Нойберга иРД Маршалла (1969) (Кук Д, 1979, КривоваНА, 2002) Концентрацию галактозы определяли по методу D U Handel и W Kittlak (1963) (Handel D U, 1963) Уровень фукозы в Гп слизи определяли по реакции Dishe и Shettles (Disehe Z , 1948) Концентрацию гексозаминов определяли по методу G Blix (Bhx G, 1948) Концентрацию сиаловой кислоты определяли с помощью 2-тиобарбитуратовой кислоты (L Warren, 1959) Результаты пересчитывали на 1мл объема слизистого секрета с учетом разведения проб при гидролизе и изменения объема при гомогенизации Для характеристики состава полимеризованных Гп проводили расчет суммарной концентрации всех моносахаров В гомогенате, содежащем внеструктурные компоненты желудочной слизи, определяли концентрацию белковых веществ (осаждением амидо-черного), концентрацию нуклеиновых кислот по методу ГА Критского,

С В Александрова (1980) (БузунГА исоавт, 1982, Критский ГА 1980), пепсина (Lowry О , 1958) и бикарбонатов - титрационным методом

Все результаты представлены в таблицах в виде М±т, где М - среднее выборочное, т - ошибка среднего При статистической обработке полученных результатов использовали критерий Шапиро-Вилке, критерий Стюдента для независимых переменных и критерий Манна-Уитни При проведении корреляционного анализа рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г) для оценки тесноты (силы) связи между переменными (Гланц С, 1999, Боровиков ВП, 2001) При математической модели для оценки риска развития РЖ у больных с диспластическими изменениями СОЖ использовался дискриминантный анализ (Юнкеров В И с соав, 2002) Результатом дискриминантого анализа явилась статистическая модель, представленная набором линейных дискриминантных функций, определяющих границы принятия решения в пользу той или иной группы (класса) Процедуру отнесения объекта к классу проводили в 2 этапа

1 Расчет значений дискриминантных функций (yj и у2) с использованием значений признаков у исследуемого объекта

2 Относили объект (больного с диспластическими изменениями СОЖ) к одному из классов если у |>уг, то объект относится к первому классу (РЖ), если у 1<уг, то объект относится ко второму классу (диспластиче-ские изменения СОЖ) При отнесении объекта к первому классу констатировали наличие высокого риска развития РЖ, при отнесении объекта ко второму классу констатировали отсутствие риска развития РЖ у больного с диспластическими изменениями СОЖ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфометрическая характеристика воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка у больных с предопухолевым заболеваниями и опухолями желудка

Результаты морфометрического исследования СОЖ представлены в таблице 1 У больных с поверхностным и очаговым атрофическим гастритом подсчет клеточного инфильтрата выявил высокую кпеточность (2274±235 клеток) Преобладающими клеточными элементами являлись лимфоциты (1351±164 клеток) с достаточно высоким количеством макрофагов, нейтрофилов и плазмоцитов

В группе с дисплазией СОЖ общее количество клеток не имело достоверных отличий от контрольных значений, однако выявлено статистически значимое увеличение числа макрофагов на фоне снижения лимфо- и плазмоцитов (табл 1)

Уменьшение выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации при значительном увеличении количества макрофагов в инфильтрате, по-видимому, отражает особенности иммунной реактивности организма на длительную персистенцию Н pylori в условиях сформировавшейся диспла-зии СОЖ различной степени выраженности Маловероятно, что данные из-

менения обусловлены только инфекцией Н Pylon В работе Сальникова А В (1999) было показано, что морфофункциональное состояние СОЖ при Н pylon инфекции характеризуется выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и нейтрофильной инфильтрацией собственной пластинки СОЖ в случае обострения хронического процесса (Сальников AB , 1999) Необ ходимо отметить, что, по литературным данным, при раннем РЖ Н pylori выявляется в 85-100%, при раннем раке диффузного типа - менее чем в половине случаев, при запущенных раках инфицированность Н pylori снижается (Щепотин И , 2000, Мерабишвили В М , 2001, Endo S , 1995)

Таблица 1

Морфометрическая характеристика воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка у больных с дисплазией, перстневидноклеточным раком и аденокарциномой желудка в 1 мм2(М±т)

Группа Показатели

Общее кол-во клеток Лимфоциты Плазмоци-ты Макрофаги СЯН Эозино-филы

Контроль 2274± 235 1351±164 238± 43,0 306± 33,8 322± 53,6 104± 22,4

Дисп-лазия 2294± 147 880±117 р 1=0,01 105± 24,3 р 1=0,01 665± 42,7 р1=0,0003 439± 96,9 250±65,9

Перст- невид- нокле- точ-ный рак 4455±202 р,=0,0001 р2=0,0005 1389±131 Рг=0,01 р 4=0,003 271±56,3 р2=0,01 989±116 р 2=0,04 1621±216 р ¡=0,0002 р 2=0,001 р4=0,01 186±41,0 р4=0,001

Адено-карцинома 4391±289 р1=0,0004 р2=0,0002 2309±202 р,=0,001 Р2=0,0002 рз=0,003 367±82,2 р 2=0,02 799±116 pi=0,0006 887±219 р 1=0,02 рз=0,01 37,3±14,5 р 1=0,004 р2=0,001 р3=0,001

Примечание СЯН - сегментоядерные нейгрофилы, р! - уровень значимости различий по сравнению с контролем, рг — уровень значимости различий по сравнению с дисплазией, р3 - уровень значимости различий по сравнению с перстневидно-клеточным раком, р4 - уровень значимости различий по сравнению с аденокарциномой

При перстневидноклеточном раке нами выявлено резкое увеличение общей клеточности инфильтрата (табл 1) Основной вклад в повышение общего числа клеток вносят нейтрофилы (р2~-0,01) и макрофаги (р2=0,04) Наблюдается также увеличение количества плазмоцитов, которых в 2 раза больше, чем при дисплазии и несколько больше, чем в контрольной группе

Количество лимфоцитов при перстневидноклеточном раке превышает таковое при дисплазии (табл 1, рис 2)

В группе с гистологическим вариантом тубулярная аденокарцинома выявлено аналогичное увеличение клеточности по сравнению с группами контроля и дисплазии СОЖ Однако в отличие от перстневидноклеточного рака, основная доля в клеточности при аденокарциноме принадлежит лимфоцитам (2309,33±201,89), а потом уже макрофагам (798,67±115,81) и нейтро-филам (886,67±218,84) При этом, количество нейтрофилов и эозинофилов в аденокарциномах в 2 и 5 раз соответственно ниже этих показателей при перстневидном раке (табл 1,рис 3) По сравнению с дисплазией, при аденокарциноме количество плазмоцитов было в 3 раза больше Необходимо отметить, что плазмоклеточная инфильтрация характерна только для аденокарци-ном и нетипична для перстневидноклеточного РЖ

Таким образом, можно заключить, что по морфометрическим характеристикам дисплазия СОЖ характеризуется снижением преимущественно доли плазмоцитов в лимфоплазмоцитарном инфильтрате и повышением количеством макрофагов Развитие перстневидноклеточного рака сопровождается значительным повышением клеточности, причем это в основном нейтро-фильно-макрофагальный инфильтрат При аденокарциноме характер воспалительного инфильтрата лимфоцитарноплазмоцитарный, как и при дисплазии СОЖ, однако в отличие от дисплазии - с большим количеством нейтрофилов и значительным снижением эозинофилов

Содержание тучных клеток и эозинофилов в СОЖ при предопухолевой патологии и раке желудка

Результаты гистохимического выявления тучных клеток и эозинофилов в СОЖ у больных различных клинических групп представлены в таблице 2

Анализ содержания тучных клеток и эозинофилов в СОЖ при использовании дифференциальной окраски показал, что у лиц группы контроля преобладали низкогранулированные формы тучных клеток (37,1±4,43 в 1мм2) над умеренногранулированными (2,12±0,83 в 1 мм2) Эозинофилы также большей частью были представлены низкогранулированными клетками

При дисплазии СОЖ отмечалось резкое увеличение по сравнению с контролем количества тучных клеток (р1=0,0002), однако преобладание низ-когранулированных элементов (317±143 в 1 мм2) над умеренногранулированными сохранялось (6,67±4,52 в 1 мм2) Соотношение подфракций эозинофилов в СОЖ изменилось в пользу высокогранулированных форм, содержание которых оказалось в 2 раза больше и составило 32,9±2,12%, и 67,1±8,66%, соответственно (р<0,05)

Перстневидноклеточный вариант рака характеризовался незначительным снижением количества тучных клеток в СОЖ, по сравнению с показателями пациентов с дисплазией СОЖ, но их число значительно превышало показатели контрольной группы (р1=0,009) Соотношение низко- и умеренногранулирован-ных лаброцитов сохранилось с преобладанием низкогранулированных

форм При этой гистологической форме рака низко- и высокогранулиро-ванных эозинофилы были представлены примерно в одинаковых пропорциях (50,49±13,43 % и 49,51±9,68 %)

Таблица 2

Цитохимическая характеристика тучных клеток и эозинофилов в СОЖ у больных с дисплазией, перстневидноклеточным раком и аденокарциномой желудка (М±т)

Группа Показатели

Тучные клетки, в 1 мм Эозино( зилы, в %

общее кол-во низко-гранулированные умеренно-гранулированные низко-гранулированные высоко-гранулированные эози-нофи-лы, %

Контроль 39,2±4,68 37,1 ±4,43 2,12±0,83 82,6±19,5 17,4±5,64

Дисплазия 324±141 р,=0,0002 317±143 Pi=0,0009 6,67±4,52 32,92± 2,12 р ,=0,0003 67,1 ±8,66 рг=0,0004

Перстневидно-клеточный рак 249±46,4 р,=0,0001 209±36,5 р¡=0,0004 40,0±14,9 р,=0,0001 р 2=0,01 50,5±13,4 р1=0,0009 р2=0,04 р4=0,0002 49,5±9,68 р,=0,0002 р2=0,02 р4=0,0002

Аденокарцинома 195±40,5 р1=0,0001 151±26,7 р1=0,0001 43,73±20,62 64,4±19,5 р2=0,0004 р3=0,0002 35,6±7,20 р 1=0,04 р2=0,0004 р3=0,0002

Примечание Р1 - уровень значимости различий по сравнению с контролем, р2 -уровень значимости различий по сравнению с дисплазией СОЖ, р3 - уровень значимости различий по сравнению с перстневидноклеточным раком, р4 - уровень значимости различий по сравнению с аденокарциномой

Анализ цитохимических показателей у больных с аденокарциномой желудка показал, что общее число тучных клеток у них было заметно ниже этого показателя при дисплазии СОЖ и составляло 195±40,5 и 324±142 клеток на 1 мм2, соответственно Однако данное различие не было подтверждено статистически В тоже время содержание тучных клеток при аденокарциноме практически не отличалось от значений у больных с перстневидноклеточным раком Среди эозинофилов у больных с аденокарциномой преобладали низко-гранулированные формы (64,36± 19,49%)

Необходимо отметить, что в ряду контроль - дисплазия СОЖ - перстне-видноклеточный рак - аденокарцинома соотношение умеренно- и низкограну-лированных форм тучных клеток составило 1 17,5 - 1 47 - 1 5,2 - 1 3,51 Уве-

личение этого соотношения при РЖ может свидетельствовать о повышении их функциональной активности или о высокой роли в улучшении трофики опухолевой ткани Особенности цитохимической характеристики тучных клеток и эозинофилов у больных различных клинических групп представлены на рисунках 4—7

Известна определенная связь РЖ с таким фактором как курение Нит-розосоединения в сигаретах попадают в слюну, затем в желудок, таким образом, по-видимому, канцерогенные нитрозосоединения табачного дыма индуцируют не только опухоли верхних отделов дыхательного тракта, но и РЖ (Заридзе ДГ, 2004) Кроме того, показано, что сигаретный дым и его экстракт m vivo и in vitro уменьшает толщину защитного слоя слизи желудка, по-видимому, через угнетение синтеза эпидермального фактора роста слюнными железами или через разрушение данного фактор роста в слюне (Ma L , 1999) Учитывая, что в настоящей работе решалась задача дать комплексную оценку инфильтрата СОЖ, то была оценена морфологическая картина СОЖ при дис-плазии и РЖ в зависимости от того курит пациент или нет

В контрольной группе и в общей группе РЖ не выявлено каких-либо корреляций изучаемых параметров в зависимости от статуса по курению Однако в группе с дисплазией СОЖ выявлена тенденция к снижению общего количества тучных клеток в инфильтрате у курящих больных по сравнению с некурящими, 303±43,0 и 365±40,0 клеток на мм2, соответственно, р>0,05 с достоверным снижением количества низкогранулированных тучных клеток у курящих по сравнению с некурящими (260±39,0 и 373±31,3 клеток на мм2) с изменением соотношения низкогранулированные тучные клектки умерен-ногранулированные тучные клетки от 30,95 у курящих пациентов до 51,1 у некурящих (р<0,05) Кроме того, при курении у больных с диспластически-ми изменениями СОЖ значительно изменяется соотношение тучные клетки эозинофилы в стороны преобладания эозинофилов (от 1,55 для некурящих до 1,09 для курящих), что представляется особенно важным, поскольку большинство своих функций тучные клетки осуществляют в кооперации с эози-нофилами (Caruso R et al, 2007)

Таким образом, из особенностей цитохимической характеристики тучных клеток и эозинофилов необходимо отметить значительное увеличение общего количества тучных клеток при дисплазии СОЖ по сравнению с контролем, отсутствие различий в количестве тучных клеток при различных гистологических вариантах рака, с общей тенденцией к снижению количества тучных клеток СОЖ в опухоли по сравнению с воспалительным инфильтратом СОЖ при дисплазии Необходимо так же отметить некоторое изменение в соотношении низко- и умеренногранулированных форм тучных клеток при переходе от дисплазии к раку с увеличением доли умеренногранулированных форм, особенно при аденокарциноме со значительным изменением соотношения высоко- и низкогранулированных форм эозинофилов в ряду контроль - дисплазия СОЖ - рак Выявлены также определенные ассоциации между содержанием тучных клеток и эозинофилов и их форм с курением в группе больных с диспластическими изменениями СОЖ

Состав полимеризованных гликопротеинов и внеструктурных компонентов желудочной слизи при предопухолевых заболеваниях и раке желудка

На фоне морфологических изменений в СОЖ происходит изменение защитного слоя слизи НэСС, состоящего из многих компонентов, в том числе и Гп По данным Сальникова А В (1999), содержание отдельных моносахаров в составе структурных Гп НэСС желудка у потенциально здоровых лиц составляет гексозамины 18,6+2,8 мМоль/л, галактоза 38,7+5,1 мМоль/л, фу~ коза 10,7+2,2 мМоль/л, М-ацетилнейроминовая кислота 1,3+0,4 мМоль/л Сумма моносахаров составила 69,3+9,4 мМоль/л (Сальников А В , 1999) При исследовании биохимического состава структурных Гп пристеночной слизи желудка в группе контроля нами выявлено, что моносахариды распределились следующим образом в порядке убывания - гексозамины (38,72+2,93 ммоль/л) - галактоза (11,76+1,31) - фукоза (3,59+0,18), и самая небольшая часть приходится на долю сиаловых кислот (0,134+0,02) (табл 3)

Анализ данных в группе дисплазии СОЖ не выявил изменений в содержании белковой части Гп по сравнению с контролем, однако отмечено резкое снижение содержания суммарных моносахаров за счет резкого уменьшения концентрации гексозаминов (3,09+0,08 ммоль/л) При этом показатели содержания галактозы (11,06+0,07) и фукозы (3,09+0,08) находятся на одном уровне по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля Содержание сиаловых кислот увеличилось, по сравнению с группой контроля, в 3 раза (р<0,05)

У пациентов с РЖ, гистологическим вариантом - перстневидноклеточный рак, биохимические показатели состава Гп НэСС характеризуются увеличением суммы моносахаров (в результате резкого повышения концентрации галактозы), более чем в 2 раза, по сравнению с показателями больных с дисплазией СОЖ, при этом значение данной характеристики приближалось к параметрам группы контроля, но не достигало их Среди моносахаров так же преобладала галактоза, но ее количество резко увеличилось (38,40+0,12 ммоль/л, р<0,05) по сравнению с показателями в I и II группах Повысилось содержание фукозы (6,04+0,09), нуклеиновых кислот (26,37+0,40) и белка, превышая в несколько раз показатели групп контроля и дисплазии Концентрация сиаловых кислот осталась на уровне показателей больных с дисплазией СОЖ, но достоверно ниже, чем в группе контроля

В ходе сравнения показателей биохимического состава слизи в группе больных с гистотипом опухоли аденокарцинома по сравнению с больными с перстневидноклеточным раком выявлено некоторое снижение содержания галактозы (34,86+0,27) и фукозы (3,58+0,19), уровни гексозаминов и сиаловых кислот, напротив увеличились в 2 раза Концентрация белка в слизи при этом варианте РЖ была ниже аналогичных при перстневидноклеточном раке, но выше контрольных значений

Анализ внеструктурных компонентов слизи (нуклеиновых кислот, бикарбонатов и пепсина) показал, что в ряду контроль - дисплазия СОЖ - аденокарцинома - перстневидноклеточный РЖ наблюдается общая динамика изменений этих показателей Содержание нуклеиновых кислот в желудочной

Таблица 3

Биохимический состав пристеночной слизи желудка у больных с дисплазией СОЖ, перстневидноклеточным раком и аденокарциномой желудка (М±т)

Группа Гексоза-мины, ммоль /л Галактоза, ммоль /л Фукоза, ммоль /л Сиаловая кислота, ммоль /л Сумма моносахаров, ммоль /л Белок, Г/л Нуклеиновые кислоты, мг/мл Бикарбонаты, мкмоль /мл Пепсин, мЬд/мл

Контроль 38,72±2,93 11,76±1,31 3,59±0,18 0,134±0,02 54,23±2,29 3,96±0,77 0,71 ±0,27 2,12±0,03 2,21±0,37

Дисплазия 3,09±0,08 Р Р2 11,06±0,07 2,66±0,13 Р 0,41±0,02 Р 17,22±0,19 Р Р2 3,57±0,10 Р2 Рз 5,04±0,09 Р V2 3,25±0,14 Р Р2 5,93±0,24 Р Р2

Перстневид-ноклеточ-ный рак 4,80±0,13 Р Pi Рз 38,40±0,12 Р Pi 6,04±0,09 Р Рз Pi 0,42±0,02 Р Рз 49,65±0,29 Р Pi 8,60±0,10 Р Рз Pi 26,37±0,40 Р Рз Pi 6,07±0,14 Р Рз Pi 10,78±0,17 Р Pi

Аденокарци-нома 8,31±0,3 Р Pi Р2 34,86±0,27 Р Pi Р2 3,58±0,19 Р2 Pi 0,93±0,03 Р Pi Р2 47,912±0,3 Р Pi 6,59±0,22 Р2 Pi 15,94±0,29 Р Pi Р2 3,23±0,32 Р2 9,12±0,23 Р Pi Р2

Примечание р - достоверность различий по сравнению с контролем (р<0,05), р) - достоверность различий но сравнению с дисплазией (р<0,05), р2 - достоверность различий по сравнению с перстневидноклеточным раком (р<0,05), рз - достоверность различий по сравнению с аденокарциномой (р<0,05)

слизи увеличивается у пациентов с дисплазией СОЖ в 5 раз по сравнению с пациентами группы контроля, а у пациентов III группы этот показатель увеличен в 30 раз, что свидетельствует об усиливающемся распаде эпителиоцитов при дисплазии и РЖ Содержание бикарбонатов увеличивается в группе пациентов с дисплазией СОЖ (3,25+0,09) и не отличается от значений в группе РЖ с гистологическим вариантом аденокарцинома (3,23+0,29), но возрастает в 3 раза в III группе (больные РЖ с гистотипом перстневидноклеточный рак)

Секреция пепсина также увеличивается в исследуемых групп пациентов по сравнению с условно здоровыми лицами и достигает максимальных значений в группе больных с перстневидноклеточным вариантом (10,8+0,17 Ед) Учитывая высокую бикарбонатную активность желудочной слизи у этих больных (что является отражением высокой кислотности желудочного сока), можно говорить о высокой агрессивности полосгной слизи, что находит отражение в повреждении СОЖ

При анализе состава желудочной слизи во взаимосвязи с возрастом выявлено, что в контрольной группе с этим показателем коррелировал уровень нуклеиновых кислот и бикарбоната (п=0, 475 и г=—0,480, р=0,034 и р=0,032, соответственно) В группе с дисплазией СОЖ с возрастом коррелировал уровень галактозы в слизи (г=-0,658, р=0,001) У больных РЖ показатели биохимического состава слизи не зависели от возраста При анализе состава желудочной слизи во взаимосвязи с полом больных отмечено, что каких-либо различий в контрольной группе, в группе с дисплазией СОЖ и РЖ не выявлено Такой фактор как курение существенным образом не влиял на состав желудочной слизи ни в одной из клинических групп

Таким образом, проведенное исследование по изучению состава структурных Гп НэСС и внеструктурных компонентов слизи у больных с диспла-стическими изменениями СОЖ и РЖ показало, что имеются существенные различия в составе слизи между больными с минимальными воспалительными изменениями СОЖ и больными с диспластическими изменениями СОЖ, что соответствует ранее полученным данным, представленным в работе Н Н Павловой (2004) Нами также впервые показано, что 2 основных гистологических варианта РЖ - тубулярная аденокарцинома и перстневидноклеточный РЖ также существенно различаются по биохимическому составу слизи

Корреляционный анализ клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка и биохимических показателей состава желудочной слизи при опухолевых заболеваниях желудка

При проведении корреляционного анализа в контрольной группе выявлена отрицательная связь между суммарным содержанием моносахаров желудочной слизи и плотностью гистиоцитарно-макрофагальных элементов в воспалительном инфильтрате содержанием умеренногранулированных тучных клеток г=-0,516, содержанием низкогранулированных эозинофилов г=-0,504 Выявлены положительные связи между плотностью лимфоцитов в воспалительном ин-

фильтрате и концентрацией гексозаминов, нуклеиновых кислот в слизи (г=0,451, г=0,487, соответственно) Установлена прямая связь между содержанием высоко-гранулированных форм эозинофилов и активностью пепсина (г=0,586)

При корреляционном анализе изучаемых параметров в группе больных с дисплазией СОЖ отмечено, что от концентрации фукозы зависит суммарная клегочность воспалительного инфильтрата (г=М),493) и общее количество тучных клеток в воспалительном инфильтрате (г=0,457, причем связи были разнонаправленные Концентрация гексозаминов прямо зависела от доли плазмоцитов в воспалительном инфильтрате (г=0,462), а уровень галактозы -от суммарного количества эозинофильных гранулоцитов (1=0,651) С числом макрофагов связано содержание бикарбонатов в НэСС (табл 5) Суммарная клеточность воспалительного инфильтрата была связана отрицательной корреляционной связью с концентрацией фукозы в слизи, что может свидетельствовать об участии воспалительных клеток в снижении процессов гликози-лирования Гп слизи Также можно предположить кислотозависимость процесса инфильтрации собственной пластинки СОЖ макрофагами

В группе больных РЖ с гистологическим вариантом аденокарцинома отмечено наименьшее количество корреляционных связей между плотностью плазмоцитов и содержанием галактозы (г=0,508), а также между концентрацией гексозаминов и количеством высокогранулированных эозинофилов (г=0,424) (табл 6)

В группе больных РЖ с гистологическим вариантом перстневиднокле-точный рак выявлено наибольшее количество отрицательных корреляционных связей между основными клетками в воспалительном инфильтрате и внеструктурными компонентами желудочной слизи количество высокогранулированных эозинофилов сопряжено с уровнем нуклеиновых кислот (маркера цитолиза в СОЖ) и пепсина (г1>2=-0,503), количество умеренногранули-рованных тучных клеток с содержанием пепсина (г=М),529) (табл 7) Количество плазмоцитов сопряжено с содержанием нуклеиновой кислоты (г=0,561) Только одна отрицательная связь выявлена между общим количеством ЭО в воспалительном инфильтрате и компонентом структурных Гп желудочной слизи — галактозой (г=—0,460), что так же может свидетельствовать о вовлеченности эозинофилов в процесс гликозилирования Гп

Таким образом, больные с очаговым атрофическим гастритом, с дис-пластическими изменениями СОЖ и РЖ имеют различный спектр корреляционных связей между показателями воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава желудочной слизи Два основных гистологических варианта РЖ четко дифференцировались по спектру корреляций При перст-невидноклеточном раке выявлено наибольшее количество отрицательных корреляционных связей между клетками в воспалительном инфильтрате и внеструктурными компонентами желудочной слизи, в то время как при тубу-лярной карциноме таких связей практически не выявлялось

Известно, что риск заболеть РЖ (особенно это относится к аденокарциноме) повышается с возрастом Анализ клеточного состава инфильтрата СОЖ в различных клинических группах в зависимости от возраста больных показал, что в юн-

трольной группе с возрастом коррелировала интенсивность лимфоидной инфильтрации СОЖ (г=0,493, р=0,027) Другие корреляционные связи выявлены в группе больных с дисплазией СОЖ В этой группе с возрастом коррелировало количество умеренногранулированных тучных клеток в инфильтрате (г=0,550, р=0,009)

Известно, что тубулярная аденокарцинома представляет собой наиболее значимую группу РЖ с выраженным преобладанием пациентов мужского пола (1,8 1) старше 50 лет (75% больных) В тоже время при перстневидноклеточном РЖ отмечено примерно равное соотношение пациентов мужского и женского пола, половина из которых моложе 50 лет (Белоус ТА, 2001, 2004) Анализ клеточного состава инфильтрата при различных гистологических вариантах рака показал отсутствие зависимости данных показателей от возраста

Таблица 5

Спектр корреляционнных связей и значения коэффициента корреляции Спирмена (г) между показателями состава слизи, цитохимической характеристикой тучных клеток и эозинофилов и морфометрическими характеристиками клеток СОЖ у пациентов с дисплазией СОЖ

Корреляционные связи г Р

Гексозамины - Плазмоциты 0,462 0,034

Бикарбонаты - Макрофаги 0,438 0,047

Галактоза — Эозюгофилы 0,651 0,001

Фукоза - Общее количество клеток в инфильтрате -0,493 0,023

Фукоза - Общее количество тучных клеток 0,457 0,037

Таблица 6

Спектр корреляционнных связей и значения коэффициента корреляции

Спирмена (г) между показателями состава слизи, цитохимической характеристикой тучных клеток и эозинофилов и морфометрическими характеристиками клеток СОЖ у больных с аденокарциномой желудка

Корреляционные связи г Р

Гексозамины - Высокогранулированные ЭО Галактоза - Плазмоциты 0,424 0,508 0,039 0,012

Таблица 7

Спектр корреляционнных связей и значения коэффициента корреляции

Спирмена (г) между показателями состава слизи, цитохимической характеристикой тучных клеток и эозинофилов и морфометрическими характеристиками клеток СОЖ у пациентов с перстневидноклеточным РЖ

Корреляционные связи г Р

Галактоза - Эозинофилы -0,460 0 047

Нуклеиновые кислоты - Плазмоциты 0,561 0,012

Нуклеиновые кислоты - Высокогранулированные ЭО -0,503 0,027

Пепсин - Высокогранулированные ЭО -0,503 0 027

Пепсин — Умеренногранулированные тучные клетки -0,529 0,019

Таким образом, спектр корреляционных взаимосвязей между показателями биохимического состава слизи и воспалительного инфильтрата СОЖ значительно изменяется в ряду контроль - дисплазия СОЖ - перстневиднок-леточный рак - аденокарцинома

Анализ воспалительного инфильтрата и биохимического состава желудочной слизи при диспластических измененях СОЖ и различных гистологических вариантах рака желудка

Среди опухолей желудка, по комплексу клинико-морфологических признаков, выделяют два основных варианта перстневидноклеточный рак и ту-булярная аденокарцинома Каждый из них характеризуется определенной морфологической структурой, антигенным профилем опухолевых клеток, характером и частотой множественности поражения, макроскопической формой роста, особенностями предраковых заболеваний и фоновых диспластических изменений (Белоус, 2005, Неред с соавт, 2006,2007)

Опухолевая трансформация сопровождается комплексом иммунных реакций организма, проявлением которых служит воспалительная инфильтрация Исследование воспалительного инфильтрата в СОЖ может помочь в оценке реакции организма на предопухолевые и опухолевые процессы, оценить характер инфильтрации в зависимости от генеза и формы опухоли, а также дать косвенное представление о прогнозе заболевания В настоящей работе предпринята попытка изучить количественные и качественные показатели состава клеточного инфильтрата в строме СОЖ при дисплазии и инва-зивных раках и найти дополнительные морфологические критерии перехода предопухолевых изменений в злокачественную опухоль

Анализ полученных результатов показал, что при переходе от фоновых процессов (очаговый атрофический гастрит, поверхностный гастрит) к дисплазии в СОЖ изменяется состав клеточного инфильтрата Происходит увеличение количества макрофагов, сегментоядерных нейтрофилов и эозинофи-лов с одновременным снижением содержания лимфоцитов и плазмоцитов Известно, что нейтрофилы обладают неспецифической цитотоксичностью, они привлекаются в очаг воспаления цитокинами макрофагов и лимфоцитов Их высокое содержание в инфильтрате СОЖ может свидетельствовать об усилении деструктивных процессов

Эозинофилы, содержание которых при дисплазии увеличивалось, также обладают цитотоксичностью и способностью к цитолизу, так как их гранулы содержат катионные белки, в частности большой основной протеин, способный повреждать мембраны клеток Подтверждением усиления деструктивных процессов стало выявленное нами повышение концентрации нуклеиновых кислот в желудочной слизи, которые являлись маркерами распадающихся ядер эпителиоцитов, или лейкоцитов (Кривова Н А , 1994)

В ходе наших исследований показано, что при дисплазии в несколько раз увеличивается содержание в инфильтрате СОЖ тучных клеток, особенно низко гранулированных форм Известно, что тучные клетки способны участвовать в противоопухолевом иммунитете как регуляторные клетки Медиато-

ры и цитокины, выделяющиеся при их дегрануляции, способствуют инициации сенсибилизированных антигенами Т-лимфоцитов, которые, в свою очередь, могут усиливать дегрануляцию тучных клеток посредством секреции лимфокинов Исследование тканевых базофилов показало, что их естественная противоопухолевая цитотоксичность опосредована действием на клетки-мишени таких медиаторов как серотонин, катехоламины, протеазы и т д

По сравнению с перстневидным раком и аденокарциномой, при диспла-зии нами отмечено максимальное число лаброцитов (тучных клеток) Это соответствует литературным данным о том, что увеличение числа тучных клеток является выражением терминальной напряженности антибластических систем организма, предшествующее их истощению, после чего может произойти прогрессирование злокачественного роста (Сапшо Ь А еЛ а!, 2007)

В исследовании биохимического состава пристеночной слизи желудка нами выявлено, что при дисплазии наблюдается снижение концентрации суммарных моносахаров за счет резкого уменьшения содержания гексозами-нов В связи с тем, что гексозамины входят в состав корпусных моносахаров и определяют количество и длину углеводных цепочек гликопротеинов, можно предположить, что происходит угнетение гликозилирования гликопротеи-нового комплекса, происходит синтез неполноценных Гп, вследствие чего снижаются гельобразующие свойства слизи и уменьшаются ее защитные способности Увеличение содержания сиаловых кислот, наблюдающееся при этом, вероятно, носит компенсаторный характер, тк способствует образованию межмолекулярных связей и ведет к сгущению слизи (Вусик М В с со-авт, 2004) Способствующими факторами повреждения СОЖ при дисплазии может быть и возросшая активность пепсина, а также повышение кислотности в желудке, о котором можно косвенно судить по увеличению концентрации бикарбонатов в желудочной слизи (табл 4)

Таким образом, дисплазия СОЖ характеризуется более высокой кле-точностью воспалительного инфильтрата в строме, с преобладанием форменных элементов, обеспечивающих клеточный иммунитет (лаброцитов, макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов), а, кроме того, снижением слизе-образующей функции желудочного эпителия с качественным изменением структурных Гп

Обобщенные данные об особенностях воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава слизи у больных с различными гистологическими вариантами РЖ представлены в таблице 8 Опухоли желудка по сравнению с дисплазией СОЖ и группой контроля характеризуются значительным увеличением общего количества клеток в инфильтрате вследствие увеличения содержания лимфо- и плазмоцитов, сегментоядерных нейтрофи-лов и макрофагов Число эозинофилов, наоборот, уменьшается Имеется определенная тенденция также к снижению количества тучных клеток Это подтверждает данные о том, что при переходе от предопухолевых процессов к раку начинает преобладать гуморальный иммунитет, в котором основными эффекторными клетками являются лимфо- и плазмоциты

Таблица 8

Особенности воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава желудочной слизи при различных гистологических вариантах РЖ

т

„ 1 Гистологические варианты

------- ПКР Аденокарцинома

Характер воспалительного инфильтрата Лимфоцитарно-нейтрофильный Лимфоцитарно-макрофагальный 1

Общая клеточность на 1 мм2 4456±202 Не изменяется

Количество эозинофилов в 1мм 186±41,1 | в 4,5 раза

Соотношение низко-и высокогранулированных форм 1 1,8, преобладают низкогранулированные формы |

Общее количество тучных клеток в 1 мм 249±46,4 Не изменяется 1 1

Соотношение низко-и умеренногранулированных 1 форм 5,2, преобладают низкогранулированные формы 3,4, преобладают | низкогранулированные формы

| Белковая часть Гп слизи, г/л 8,60±0,10 |на 20%

! Корпусные сахара

' Гексозамины, ммоль/ л 4,80±0,13 | в 1,8 раза

Галактоза, ммоль/ л 38,40±0,12 Не изменяется

| Терминальные сахара

| Фукоза, ммоль/ л 6,04±0,09 ,1 в 1,8 раза

1 | Сиаловая кислота, ммоль/ л 0,42±0,02 | более чем в 2 раза

| Сумма моносахаров, ммоль/ л 49,65±0.29 Не изменяется

| Нуклеиновые кислоты, бикар- | бонат, пепсин 1 | 1 Уровень снижается по сравнению с ПКР в 0,3-2 раза

Примечание ПКР - перстневидноклеточный РЖ

Из литературных данных известно, что макрофаги являются антиген-представляющими клетками, они способны фагоцитировать опухолевые антигены и представлять их на своей мембране для лимфоцитов, а также выбрасывать цитокины, стимулирующие миграцию в очаг воспаления нейтро-филов и эозинофилов, которые, в свою очередь, дегранулируют и привлекают в очаг новые лимфоциты Однако также известно, что эпителиальные клетки

РЖ с высокой частотой экспрессируют фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, что не характерно для нормальных эпителиальных клеток СОЖ и при КМ (Не XX а1, 2006) Таким образом, функция макрофагов в опухолях может быть значительно трансформирована При перстневидноклеточ-ном раке нами выявлено высокое содержание нейтрофилов и эозинофилов Очевидно, это связано с тем, что данная опухоль растет диффузно, подслизи-сто и часто изъязвляется, что сопровождается массивным распадом тканей и пропитыванием нейтрофилами О некрозе свидетельствует и существенное (по сравнению с группами контроля и дисплазии СОЖ) увеличение содержания белка и нуклеиновых кислот в желудочной слизи

При перстневидноклеточном раке отмечено увеличение содержания суммарных моносахаров по сравнению с показателями больных с дисплазией СОЖ, но оно все же не достигает значений группы контроля Наиболее высокая концентрация среди моносахаридов в данном случае наблюдается в содержании галактозы, что, по-видимому, служит компенсаторной реакцией на снижение корпусных моносахаров - гексозаминов С этим же, по-видимому, связано увеличение содержания терминальных моносахаров - фукозы и сиало-вых кислот Изменение концентрации отдельных моносахаров при перстневидноклеточном раке может свидетельствовать о существенной структурной перестройке образующихся Гп, что может приводить к нарушению гликопро-теиновош геля, и способности адекватно защищать СОЖ Особенно это актуально на фоне возросшей активности пепсина, которая была увеличена в 5 раз у этой категории больных, по сравнению с группой контроля и в 2 раза -по сравнению с показателями у больных с диспластическими изменениями

Таким образом, при перстневидном раке анаплазированными железами желудка секретируется слизь качественно иного состава, отличающаяся по своим физико-химическим свойствам от нормальной слизи

Важность исследования по изучению морфологии СОЖ и биохимического состава слизи при разных гистотипах рака и, в частности при перстневидноклеточном РЖ, обусловлена тем, что в настоящее время лерстневид-ноклеточный и недифференцированный РЖ, а также аденокарциномы с перстневидноклеточным компонентом занимают значительную часть в гис-тоструктуре РЖ Частота этих форм РЖ, по данным МОНИКИ им Владимирского за период с 2000-2004 гг составила 29,6% от всех опухолей желудка, а с 1970 по 1974 гг - только 12,4% (Портной Л М , 2007)

Проведенный анализ показал, что при аденокарциноме желудка наблюдается очень высокое содержание лимфоцитов С одной стороны, это должно свидетельствовать о высокой напряженности местного иммунитета, но с другой, мы видим, что угнетения опухолевого роста не происходит Возможно, это связано с усиленными процессами апоптоза лимфоидных клеток Вместе с тем в отношении РЖ показано, что морфологический вариант аденокарциномы желудка с выраженной лимфоидной инфильтрацией стромы - "богатая лимфоцитами карцинома желудка" ассоциирован с лучшей выживаемостью, по сравнению с опухолями без выраженной лимфоидной инфильтрации, и, кроме того, такая инфильтрация ассоциировалась

с Эпштейн-Барр-позитивным статусом опухоли и высокой частотой микро-сателлитных нестабильностей (Gropgg К L et al, 2003)

Выявленное нами более низкое, чем при дисплазии СОЖ, содержание тучных клеток, также может свидетельствовать об истощении защитных сил организма Так, в малиг визирующихся опухолях молочной железы описывают резкое увеличение числа лаброцитов и последующее их снижение после 450 дня, обусловленное декомпенсацией противоопухолевых возможностей организма (Перельмутер В М с соав , 1997)

Число полиморфно-ядерных лейкоцитов в опухолевом инфильтрате при железистом РЖ было значительно ниже, чем при перстневидноклеточном Вероятно, это связано с тем, что аденокарцинома не сопровождается выраженными явлениями некроза Это подтверждается более низкой концентрацией нуклеиновых кислот и белка в желудочной слизи по сравнению с аналогичными показателями в группе перстневидноклеточного рака Кроме того, обнаружена обратная корреляция между числом плазмоцитов в инфильтрате и содержанием белка в слизи Таким образом, высокое содержание плазмоцитов может приводить к уменьшению деструктивных процессов в тканях Увеличение плотности воспалительного инфильтрата, по нашим данным, коррелировало с содержанием фукозы в слизи, что может свидетельствовать о компенсаторном сгущении слизи в ответ на повреждающий фактор - воспаление

Таким образом, опухолевые заболевания желудка характеризуются несостоятельностью иммунных процессов, изменением качественного состава желудочной слизи, что приводит к снижению ее защитных функций

Роль компонентов желудочной слизи и клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка в оценке риска развития рака желудка у больных с дисплазией II-III степени

Для оценки роли компонентов желудочной слизи и клеточного состава воспалительного инфильтрата СОЖ в прогнозе развития РЖ у больных с диспластическими изменениями СОЖ был проведен дискриминантый анализ Результатом дискриминантого анализа явилась статистическая модель, представленная набором линейных дискриминантных функций, определяющих границы принятия решения в пользу той или иной группы (класса) Количество линейных дискриминантных функций равно количеству групп Линейная дискриминантная функция представляет собой линейную комбинация переменных (показателей), включенных в модель

Y=a*x+b, где

Y - значение линейной дискриминантной функции, X - определяющая переменная, а — коэффициент при определяющей переменной, в - независимая константа

При создании математической модели были исследованы следующие показатели пол, возраст больных, статус по курению, уровень гексозаминов в НэСС, галактозы, фукозы, сиаловой кислоты, сумма моносахаров в гликопро-теинах слизи, концентрация белковой части в Гп, уровень нукленовых кислот, бикарбоната, пепсина, общая клеточность воспалительного инфильтрата СОЖ, количество лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, общее количество тучных клеток, соотношение низкоганиулированных и умеренногранулированных тучных клеток, низко-гранулированных и высокогранулированных эозинофилов

Классификация проводилась для групп 1 - РЖ (в данную группу были включены пациенты с аденокарциномой и перстневидноклеточным раком), 2 - дисплазия СОЖ

Дискриминантный анализ включал следующие этапы первичный отбор признаков для построения модели, набор обучающей выборки (группы больных у которых регистрируется отобранные признаки признаки), отбор информативных признаков и формирование на их основе группы дифференциальных функций (критерий Фишера), проверка качества полученной дискриминантной модели В результате были получены следующие линейные дискриминантные функции

У1=424,4*В 1+434,1 *В2+Э08,8*ВЗ-

188,4*В4+196,5*В5+2020,5 *В6+225,3*В7-0,1 *В8 +265,2*В9 -19874,3

У2= 150,6*В 1+172,77*В2+91,61 *ВЗ-

27,17*В4+112,42*В5+1004,32*В6+87,66*В7+0*В8+115,34*В9-2872,49

где, В1 - сумма моносахаров Гп НэСС, В2 — уровень гексозаминов слизи, ВЗ - уровень галактозы, В4 - уровень бикарбонатов, В5 - уровень пепсина, В6 - уровень сиаловой кислоты, В7 - концентрация белковой части в Гп, В8 -общее количество тучных клеток в воспалительном инфильтрате СОЖ, В9 -уровень фукозы в Гп слизи

Оценку качества полученных функций проводили на 20 пациентах, не включенных в основную выборку Чувствительность и специфичность составили 89% и 85%

Процедуру отнесения объекта к классу проводили в 2 этапа На первом этапе проводили расчет значений у, и у2 с использованием значений показателей у исследуемого объекта Далее относили объект (больного с диспласти-ческими изменениями СОЖ) к одному из классов (если у]>у2, то объект огао-сится к первому классу (РЖ), если у]<у2, то объект относится ко второму классу (диспластические изменения СОЖ)

При отнесении объекта к первому классу констатировали наличие высокого риска развития РЖ, при отнесении объекта ко второму классу констатировали отсутствие риска развития РЖ у больного с диспластическими изменениями СОЖ

Необходимо отметить, что в модель не вошли традиционные факторы риска развития РЖ возраст, пол, статус по курению Однако факторы, отражающие биохимический состав внутриполостной слизи, а также количество тучных клеток в воспалительном инфильтрате СОЖ оказались информативными признаками

Использование данных параметров для формирования группы повышенного онкологического риска среди больных с выраженными диспластиче-скими изменениями СОЖ достаточно актуально и привлекательно, поскольку в настоящее время 80-90% РЖ, в том числе и ранних РЖ растут внутристе-ночно, эндофитно, с внутристеночной опухолевой инфильтрацией, с мизерными проявлениями на поверхности слизистой Эндоскопическая диагностика такого рака затруднена (Портной Л М с соавт, 2000) Использование показателей воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава слизи позволяет объективно оценить риск развития РЖ у больных с диспла-зией СОЖ, и при высоком риске проводить адекватный динамический контроль этих пациентов

Для своевременной диагностики раннего РЖ у таких больных необходимо применять новые методы визуализации наряду с традиционными рентгенологическими методами (Портной Л М с соав , 200, Лунева С В , 2005)

Таким образом, созданная математическая модель позволяет объективно оценить риск развития РЖ у больных с дисплазией СОЖ II-III степени, сформировать группу повышенного онкологического риска, что, в конечном счете, позволяет выявлять ранний РЖ в значительно большем проценте случаев

ВЫВОДЫ:

1 При развитие диспластических процессов в СОЖ происходит увеличение числа нейтрофилов на 36%, макрофагов и тучных клеток - в 2 и 9 раз, соответственно, и уменьшение содержания лимфоцитов на 35% и плаз-моцитов на 55%, (р<0,05) с изменением соотношения низко- и высоко-гранулированных форм эозинофилов по сравнению с больными с очаговой атрофией и поверхностным гастритом

2 По сравнению с дисплазией СОЖ в строме рака желудка отмечается высокая воспалительная инфильтрация с увеличением числа лимфоцитов, плазмоцитов и нейтрофилов, для перстневидноклеточного рака характерно более высокое количество нейтрофилов и макрофагов, для аденокарци-номы желудка - усиленная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и низкое число эозинофилов и тучных клеток

3 Состав желудочной слизи у больных с дисплазией СОЖ по сравнению с контролем характеризуется снижением концентрации гексозаминов более чем в 10 раз, увеличением содержания сиаловых кислот, нуклеиновых кислот, а также активности пепсина в 3,3,7 и 1,5 раза, соответственно, р<0,05

4 При развитии рака в желудочной слизи увеличивается содержание белковой части гликопротеинов слизи, галактозы, нуклеиновых кислот и активности пепсина, перстневидноклеточный рак, в отличие от аденокарциномы, характеризуется более низким содержанием гексозаминов и сиаловой кисло-

ты в структуре глиюпротеинов с увеличением уровня нуклеиновых кислот, бикарбонатов и пепсина на 65%, 16% и 190%, соответственно, р<0,05

5 При дисплазии СОЖ выявлена тенденция к снижению общего количества тучных клеток в инфильтрате у курящих по сравнению с некурящими, 303+43,0 и 365+40,0 клеток на мм2, соответственно, (р>0,05), с достоверным снижением количества низкогранулированных тучных клеток у курящих по сравнению с некурящими (260+39,0 и 373+31,3 клеток на мм2), р<0,05 У курящих больных с дисплазией изменяется соотношение тучные клетки/ эозинофилы в стороны преобладания эозинофилов

6 Параметры биохимического состава желудочной слизи и число тучных клеток в строме собственной пластинки СОЖ позволяют оценить риск развития РЖ у больных с дисплазией И-Ш степени с чувствительностью 89% и специфичностью 85%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При формировании групп риска по РЖ среди больных с дисплазией СОЖ Н-Ш степени необходимо учитывать особенности воспалительного инфильтрата и биохимического состава слизи, принимая во внимание сумму моносахаров Гп НэСС, уровень гексозаминов слизи, уровень галактозы, фукозы, бикарбонатов, активность пепсина, уровень сиаловой кислоты, концентрация белковой части в Гп слизи и общее количество тучных клеток в воспалительном инфильтрате с оценкой риска РЖ с учетом значения рассчитанных дискриминантных функций

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Каракешишева М Б Состояние защитного слизевого барьера желудка у больных раком после дистальной субтотальной резекции желудка [текст] /МБ Каракешишева, М В Вусик, Н А Кривова, Д А Клименко-ва, О В Черемисина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепаголо-гии,колопроктологии -2002 -Т12,№5 -С 23

2 Каракешишева М Б Лечение стенозов пищеводно-кишечных анастомозов у больных после гастрэктомии по поводу рака желудка [текст] /М Б Каракешишева, М В Вусик, В А Евтушенко //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии -2003 -Т 13, № 5 -С 145

3 Каракешишева М Б Функционально-морфологическое состояние слизистой оболочки желудка у больных раком желудка [текст] /МБ Каракешишева, В А Евтушенко // Актуальные вопросы онкогасгроэнтерологии Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Барнаул,2003 -С 119-120

4 Каракешишева М Б Роль надэпителиального слизистого слоя желудка и его нарушение после операции субтотальной дистальной резекции по поводу рака [текст] /МБ Каракешишева, М В Вусик, Н А Кривова // Материалы 1 конгресса онкологов республики Узбекистана «Актуальные проблемы онкологии» - Ташкент, 2005 - С 284-285

5 Каракешишева М Б Изменение защитного слизевого барьера слизистой оболочки желудка после дистальной субтотальной резекции и его коррекция [текст] /МБ Каракешишева, В А Евтушенко, М В Вусик, Н А Кривова // Материалы 6 Всероссийского сьезда онкологов - Ростов-на-Дону, 2005 -Т 1 -С 262

6 Каракешишева М Б Интенсивность и клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки желудка при предраковых изменениях желудка [текст] / М Б Каракешишева, В А Евтушенко, РИ Плешко, JIА Ермолаева // Материалы пятой восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием - Красноярск, 2005 -С 156-157

7 Каракешишева М Б Интенсивность и клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки желудка при предраковых изменениях и раке желудка [текст]//Сибирский онкологический журнал -2005 -Т 16,№4 - С 63-64

8 Каракешишева М Б Роль компонентов желудочной слизи и клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка в оценке риска развития рака желудка у больных с дисплазией 1I-I11 степени [текст]/ Каракешишева МБ, Н В Бочкарева, В А Евтушенко, РИ Плешко, НА Кривова//Сибирский онкологический журнал -2007 -N4 -С 57—61

Автор выражает глубокую благодарность доктору биологических наук, директору НИИ биологии и биофизики при ТГУ Кривовой НА, мне ГУ НИИ фармакологии Ермолаевой JT А, ведущему научному сотруднику отделения эндоскопии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, д м н Вусик М В и старшему научном} сотруднику лаборатории биохимии опухолей, к м н Бочкаревой Н В за большую практическую помощь в выполнении диссертационной работы и высказанные ценные рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГП - гликопротеины

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КМ - кишечная метаплазия

НэСС - надэпителиальный слизистый слой

СЯЛ - сегментоядерные лейкоциты

РЖ - рак желудка

СОЖ - слизистая оболочка желудка ЭО — эозинофилы Н pylon -Helicobacter pylon рН - водородный показатель

КАРАКЕШИШЕВА МАРГАРИТА БОРИСОВНА

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ СЛИЗИ ПРИ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ И РАКЕ ЖЕЛУДКА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 22 01 2008 Формат 60x84/16 Бумага «Классика» Печать RISO Услпечл 1,51 Уч-издл 1,37

_ Заказ Bi Тираж 100 экз_

Томский политехнический университет Система менед жмента качества Томского политехнического университета сертифицирована NATIONAL QUALITY ASSURANCE по стандарту ISO 9001 2000

ИЗШЕШЯВО^^ТПУ 634050,г Томск,пр Ленина,30