Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мониторинг мозгового кровотока и центральной гемодинамики при различных видах анестезии у пожилых больных с сопутствующей артериальной гипертензией

На правах рукописи

ЗАПОЛЬСКАЯ Елена Александровна

Мониторинг мозгового кровотока и центральной гемодинамики при различных видах анестезии у пожилых больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

(14.00.37 — анестезиология и реаниматология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович доктор медицинских наук, профессор Бугров Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. Сеченова

Защита диссертации состоится « »_2005 года в «_

часов на Заседании диссертационного совета К 208.072.04 в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.И.Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

Характерной чертой анестезиологии наших дней является значительное увеличение хирургических больных, отягощенных выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией (АГ). Их число, по данным различных экспертных оценок, составляет на сегодняшний день, в среднем, 35-40% от всех прооперированных под наркозом больных, а при превалировании геронтологического контингента пациентов достигает 60-70% и более [Верещагин Н.В. 1997, Рябова Т.Р., Рябов В.В. 2003, Metra M.,Giubbini R., NodariS.Etal.2000].

На сегодняшний день предложено множество тактических схем предоперационной подготовки, выбора анестезии и послеоперационного ведения, адаптированных непосредственно для больных с АГ, с учетом стадии АГ, типа кровообращения, исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы и т.д. [Бунятян А.А., Трекова Н.А., Флеров Е.В. и соавт. 1993, Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И., Носыров СП. 1984]. Однако, по-прежнему, нет четких рекомендаций, регламентирующих выбор или ограничение того или иного компонента предоперационной подготовки, анестезии и мониторинга.

Одной из важных, как с практической, так и с теоретической точки зрения, но до конца не решенной, является проблема неинвазивного интраоперационного мониторинга мозгового кровотока (МК) при общехирургических операциях [Корсунский СБ., Федоровский Н.М. и соавт. 2003, 2004 г]. Особенно она актуальна у пожилых пациентов, у которых снижена степень компенсаторных возможностей сосудистого аппарата головного мозга. Своевременный анализ динамики МК, возможно, позволил бы предотвратить развитие у пациентов интраоперационной ишемии и вторичной мозговой ишемии в раннем послеоперационном периоде [Аминов М. 1993, Акопян В.П. 1999, Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. 1999, Белкин А.А. 2000, Бобринская ИГ. и соавт., 2002]. Важнейшим аспектом является сопоставление в режиме реального времени результатов динамики показателей мозгового кровотока с параметрами центральной гемодинамики, что с интересом активно изучается в последние годы. Однако, возможности неинвазивного мониторинга церебральной гемодинамики в рутинной клинической практике ограничены. Изучаемая группа пациентов представляет особый интерес в связи с морфо-функциональными изменениями сосудистого аппарата в силу длительного течения АГ и пожилого возраста.

[Вайнштейн Г.В., Парфенов В.Е., Гайдар Б.В. 1988, Богданов А.а. 1998,Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. 2001, Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. 2001], что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Изучить изменения параметров мозгового кровотока и центральной гемодинамики на этапах регионарной анестезии (спинальная и эпидуральная) и общего обезболивания у хирургических больных пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией. Оптимизировать выбор метода обезболивания с учетом предоперационной гипотензивной терапии. Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

Задачи исследования.

1. Оценить исходные параметры мозгового кровотока (на основании реоэнцефалографических исследований) и показатели центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией и без манифестирующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

2. Определить направленность изменений параметров мозгового кровотока и центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста в условиях пневмоперитонеума и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, диазепама и фентанила при лапароскопических операциях.

3. Изучить влияние стандартных методик спинальной и эпидуральной анестезии у пожилых больных с АГ на параметры мозгового кровотока и центральной гемодинамики при абдоминальных и внеабдоминальных операциях.

4. Оценить влияние предоперационной фармакотерапии бета-блокаторами и иАПФ у хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией на характер интраоперационных изменений мозгового кровотока и центральной гемодинамики при указанных методах общей и регионарной анестезии.

Научная новизна исследования.

Впервые исследована динамика показателей мозгового кровотока в режиме «in line» с совокупности с параметрами центральной гемодинамики (на основе неинвазивных технологий) во время различных методов анестезиологического обеспечения у хирургических пациентов пожилого возраста, длительно страдающих АГ. Выявлены особенности регуляции мозгового кровотока во время регионарной (спинальной и эпидуральной) анестезии у больных с артериальной гипертензией, длительно и регулярно принимавших бета-

блокаторы и ингибиторы АПФ. Определена взаимосвязь между изменением гемодинамических параметров, параметрами церебральной гемодинамики и вариантами предшествующей гипотензивной терапии при различных методах обезболивания.

Практическая значимость работы.

Предложен для клинического применения в анестезиологии метод неинвазивного контроля мозгового кровотока в режиме реального времени. Показано, что РЭГ-показатели у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией, при проведении плановых хирургических операций под различными вариантами обезболивания - тотальной внутривенной анестезией, спинальной анестезией, эпидуральной анестезией подвергаются динамическому изменению во время операции и наркоза.

Определены особенности регуляции мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензией на фоне стандартных схем премедикации и гипотензивной терапии: 1)ингибитор АПФ + диуретик; 2) бета-блокатор.

Выявлена направленность динамики мозгового кровотока при внутрибрюшной гипертензии во время лапароскопических операций, а также при регионарных видах обезболивания.

Показано, что РЭГ и неинвазивное измерение центральной гемодинамики при абдоминальных и внеполостных операциях являются информативными методами оценки мозгового кровотока и кровообращения в режиме реального времени.

Публикации и внедрение в практику здравоохранения.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати. Результаты внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии КБ № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, в практику преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ. Основные положения работы используются в лекциях, семинарах и практических занятиях при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ.

Апробация работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции

кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ, отделения анестезиологии и реанимации КБ №83 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 103 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 79 отечественных и 63 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 13 таблиц, 22 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика клинических наблюдений.

В основу настоящей работы положены результаты клинических исследований, выполненные у 211 пациентов общего хирургического, гинекологического и урологического профилей, поступивших в КБ 83 ФУ "Медбиоэкстрем" МЗ РФ для планового оперативного вмешательства в период 2001-2003 гг. Все без исключения пациенты относились к старшей возрастной группе - от 60 до 75 лет.

Все больные по анамнестическим и клиническим данным были рандомизированы на две группы.

Основную группу составили 137 пациентов, у которых в качестве ведущего сопутствующего заболевания превалировала артериальная гипертензия (АГ) -II ст.

Контрольную группу исследования составили 74 пациента пожилого возраста без явных клинических и анамнестических данных за артериальную гипертензию (АГ).

Общая характеристика больных по полу и характеру основного заболевания представлена в таблице 1.

У 43,3% пациентов основной группы АГ сочеталась с наличием ИБС, а в 38% наблюдений указанная сердечно-сосудистая патология сочеталась с тремя и более заболеваниями других органов и систем (ожирение 2-3 степени, ОНМК, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы, хронические заболевания мочевыводящих путей).

Оперативные вмешательства в контрольной и основной группах были сопоставимы между собой. Все пациенты относились к категории плановых хирургических больных. Степень операционно-анестезиологического риска

определялась по МНОАР и соответствовала II ст. Средняя продолжительность операций 1,1 ± 0,5 ч.

Таблица № 1.

Характер основного Основная группа Контрольная группа Итого:

заболевания м ж м ж

1.Хр.калькулезный холецистит 6 38 7 20 71

2.Доброкачественные 19 8 27

опухоли яичников

3. Полное выпадение

матки. Опущение

стенок влагалища. - 19 - 13 32

Несостоятельность

мышц тазового дна.

4 .Доброкачественная

гиперплазия предстательной 55 - 26 - 81

железы.

Всего: 137 74 211

Распределение больных на исследуемые группы.

В зависимости от выбранного метода анестезии все пациенты основной и контрольной групп были дополнительно подразделены на подгруппы 1,2 и 3.

Подгруппы 1 составили пациенты с хроническим холециститом, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия под ТВА в условиях карбоксиперитонеума (внутрибрюшное давление не превышало 12 мм.рт.ст.).

Подгруппы 2 составили пациенты, прооперированые под спинальной анестезией маркаином-спинал -0,5%. Уровень пункции L ЬП.

Подгруппы 3 - пациенты, у которых применена эпидуральная анестезия маркаином-0,5% (уровень пункции L ЬП, L П-Ш).

Распределение обследуемых пациентов контрольной и основной групп на подгруппы приведено на рис. 1-2.

Большое внимание нами уделено характеру предоперационной гипотензивной терапии, проводимой у больных с сопутствующей АГ на этапах подготовки к операции и наркозу. В зависимости от выбранного гипотензивного средства в каждой подгруппе основной группы были выделены пациенты с предоперационной гипотензивной терапией ингибиторами АПФ и диуретиком (1-А, 2-А и 3-А) и бета-блокаторами (1-Б, 2-Б, 3-Б).

В качестве ингибиторов АПФ применялись моноприл в дозе 10 мг/сут. или каптоприл 50-75 мг/сут., или ренитек 10 мг/сут. в сочетании с одним из диуретиков (гипотиазидом в дозе 25 мг/сутки или арифоном-ретард

1,5 мг/сутки). У пациентов в подгруппах "Б" применялся один из бета-блокаторов (атенолол 50 - 100 мг/сут. или метопролол 25-50 .мг/сут.). Указанные гипотензивные препараты применялись per os ежедневно до операции, также были назначены пациентам за 2 ч до оперативного вмешательства и рассматривались нами, как этап премедикации.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА Пациенты без АГ n=74

Рис.1. Распределение больных на подгруппы в контрольной группе. Методы исследования.

Посиндромная оценка МК по данным РЭГ проводилась на аппаратно-компьютерном комплексе «РПКА -2-01 Медасс» (Россия) с использованием компьютерной программы «Корона-инпекард» (версия 3.00). Использовалось фронто-мастоидальное (FM) расположение электродов, которое позволяет оценить мозговой кровоток в симметричных зонах кровоснабжения передней и средней мозговых артерий. Фиксировались следующие показатели:

1А (Ом) - амплитуда артериальной компоненты, для оценки интенсивности артериального кровоснабжения в исследуемой области.

2. В/А (%) - отношение максимального систолического значения венозной компоненты РЭГ (В) к амплитуде артериальной компоненты (А) - оценка величины периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов исследуемой области.

3.В/О (%) - степень затруднения венозного оттока, оценка условия возврата крови из венозного русла исследуемой области в сердце.

Ч -

ОСНОВНАЯ ГРУППА Пациенты с АГ N=137

V

Рис2. Распределение больных на подгруппы в основной группе.

4^ (Ом/с) - скорость объемного кровотока как характеристика гемодинамических условий транскапиллярного обмена в исследуемой области.

В использованном нами программном комплексе «Корона» перечисленные показатели оцениваются в каждом кардиоцикле. Запоминаемый отрезок сигнала равен 15 с. По данной выборке происходит усреднение вычисляемых показателей, что повышает достоверность результатов автоматической обработки сигнала.

Исследование ЦГД выполнено на аппаратно-компьютерном комплексе РПКА 2-01 с компьютерным пакетом - «Реодин 501» (Медасс, Россия). Оценивались: сердечный выброс (СВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), минутный объем (МО), сердечный индекс и др. (всего 12 показателей).

Методика выполнения реографических проб. Нитроглицериновая проба.

Исследование РЭГ проводится во фронтомастоидальном отведении в положении лежа (исходные параметры). Пациент принимает сублингвально V* таблетки нитроглицерина и производится реографическая запись в течение 5 минут непрерывно, затем с интервалом в 2-3 мин до восстановления фоновой картины. Проба считается положительной, если действие нитроглицерина начинает регистрироваться через 40-60 с, а максимальная сосудистая реакция отмечается в течение первых 3-5 мин. Проба считается отрицательной, если действие нитроглицерина минимально, или отсутствует вовсе, либо отсрочено на значительный временной интервал - более 10 мин.

Проба с изменением положения тела.

В положении лежа, у пациентов регистрировались исходные параметры РЭГ во фронто-мастоидальном отведении. Далее исследование продолжается в положении больного сидя до восстановления фоновой картины. Затем больной снова принимает горизонтальное положение и реографическую запись продолжают.

Контроль за показателями АД, САД, ЧСС, ЧД, Рпик., Sp 02, капнографический контроль, осуществлялся с помощью мультипараметрового физиологического монитора (Space Labs — производитель Англия). Методики проведения анестезии.

Премедикация: феназепам 1мг на ночь в 22 часа в предоперационные сутки, за 30 минут до анестезии внутримышечно: атропин 0,1% - 0,5-1мл, диазепам 2,5-5 мг. Все антигипертензивные препараты, постоянно принимаемые больными, принимались по обычной схеме, включая утро операционного дня.

1. Методика проведения ТВА у пациентов во время ЛХЭ.

Пациентам 1-А, 1-Б подгрупп основной группы (п=44) и 1 подгруппы контрольной группы (n=27) проводили ТВА по следующей методике: индукция в анестезию проводилась внутривенным болюсным введением раствором диазепама в дозе 2,5 - 5 мг, раствором фентанила в средней дозе 1,4 - 1,6 мкг/кг, с последующим введением раствора пропофола в средней дозе 2-2,5 мг/кг. После внутривенного болюсного введения миорелаксанта листенона в дозе 1 мг/кг и достижения полной миоплегии производилась интубация трахеи. Миоплегия в течение анестезии поддерживалась введением ардуана 0,06 мг/кг или тракриума — 0,7 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось капельной инфузией раствора пропофола в дозе 4-6 мкг/кг/час и болюсным ведением фентанила в дозе 0,1 мг

каждые 20-30 минут. Средний расход фентанила за операцию составил 0,4 мг. Искусственная вентиляция легких проводилась наркозно-дыхательным аппаратом «Drager-fabius» с параметрами вентиляции: ДО 7-8 мл/кг, MOB 7,5-8,5 л, фракция кислорода во вдыхаемой смеси 30%. Закись азота не использовалась. Экстубация пациентов в операционной. По окончании операции все пациенты переводились для дальнейшего наблюдения в отделение реанимации.

Методика спинальной анестезии.

Пациентам 2-А, 2-Б подгрупп основной группы (n=46) и 2-ой подгруппы контрольной группы (n=23) для обеспечения урологических и гинекологических операций проводилась спинальная анестезия. У всех без исключения больных перед спинальной пункцией и введением раствора местного анестетика проводилась инфузионно-трансфузионная терапия растворами кристаллоидов в объеме 8-10 мл/кг/ч. Для пункции использовался набор фирмы «Portex Pensil-point», размер игл G 26. Для анестезии применен гипербарический раствор MapKaHHa-spinal-0,5%. Пункция спинального пространства выполнялась в асептических условиях в операционной в положении больного на левом или правом боку. Уровень пункции L П-Ш . Местный анестетик вводился болюсно в дозе 20 мг. Эффект оценивался в течение ближайших 5-10 мин по наличию признаков спинального блока.

Методика эпидуральной анестезии.

Эпидуральная анестезия была основным методом обезболивания у 24 пациентов контрольной группы и у 47 больных составивших подгруппы 3-А и 3-Б. С целью предупреждения артериальной гипотензии всем без исключения больным перед ЭА проводили инфузионную терапию растворами кристаллоидов в объеме 8-10 мл/кг/ч. Для ЭА нами применялся набор фирмы "Portex Epidural Catheters". Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполнялась в асептических условиях в операционной в положении больного на правом или левом боку. Уровень пункции L I-II, L II-III. Катетер проводился в краниальном направлении на 4-5 см. Применялся раствор маркаина- 0,5%, тест- доза анестетика составила 4мл- 5мл (20-25 мг), основная доза маркаина-0,5% вводилась болюсно в дозе-20 мл (100 мг).

Асептическая наклейка. По окончании операции эпидуральный катетер оставляли для послеоперационного обезболивания в течение 1-2 дней.

Этапы исследования.

Этапы исследования в подгруппах больных основной и контрольной групп имели некоторое отличие, обусловленное особенностями обезболивания и характером оперативного вмешательства. У пациентов подгрупп-1 при проведении ЛХЭ исследования выполнены на следующих этапах: 1-ый этап -за 3 дня до оперативного вмешательства (исходные данные); 2-ой этап - после вводного наркоза; 3-ий этап - наложение карбоксиперитонеума; 4-ый этап -снятие карбоксиперитонеума; 5 - ый этап - окончание операции.

Этапы исследования у пациентов подгрупп-2 и -3 при проведении регионарной анестезии были следующими: 1-ый этап - за 3 дня до оперативного вмешательства (исходные данные); 2-ой этап - после введения основной дозы анестетика в спинальное или эпидуральное пространство; 3-ий этап - через 30 мин после введения анестетика;

4-ый этап - травматичный этап операции; 5-ый этап - окончание операции.

Статистическая обработка полученных данных производилась параметрическими методами с помощью компьютерной программы Excel 7.0 for Windows. Использовался метод описательной статистики для вычисления средних значений (М) и стандартного отклонения (т). Для поэтапного анализа результатов был использован однофакторный дисперсионный анализ с использованием t- критерия Стьюдента для вероятности ошибочного принятия нулевой гипотезы менее 5% (р < 0,05) и коэффициент корреляции г. Результаты собственных исследований и анализ полученных данных. Предоперационное исследование показателей РЭГ в основной группе (у больных с АГ) выявило признаки атеросклеротического процесса сосудов головного мозга в 63% случаев, что подтвердилось результатами нитроглицериновой и ортостатической проб. У 74,8% пациентов Б-подгрупп на фоне терапии /3-блокаторами отмечалась тахикардия (ЧСО 90 ударов в мин.). 57,8% больных обеих подгрупп имели постоянную величину АД сист. выше 145 мм рт.ст. У 18,5% выявлен гипокинетический тип кровообращения, в остальном проценте (81,5%) - нормокинетический.

Результаты исследования у пациентов контрольной группы характеризуются возрастными изменениями РЭГ-волны, свидетельствующими о начальных артеросклеротических изменениях и возрастном снижении эластичности сосудистой стенки, нормокинетическим - 82,7% и гипокинетическим - 17,3% типом кровообращения, сохраненными компенсаторными реакциями сердечно-сосудистой системы по данным проб.

В исходном состоянии венозного оттока также наблюдались межгрупповые отличия: в основной группе этот показатель был несколько выше, чем в контрольной.

Результаты собственных исследований представлены в таблицах № 2- 12.

Результаты исследования МК и ЦГД у больных при лапароскопических операциях под ТВА.

Результаты исследований показателей РЭГ и ЦГД в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ у пациентов при ЛХЭ представлены в таблицах №2-5. Рассмотрено влияние внутрибрюшной гипертензии на показатели МК, проведен анализ взаимосвязи показателей МК и центральной гемодинамики.

На 2-ом этапе исследования гипервентиляция, предшествующая интубации трахеи, казалось бы, должна снижать тонус мозговых сосудов, однако, их тонус увеличивается в обеих группах, что заставляет предположить отсутствие типичного механизма регуляции тонуса артериальных сосудов на изменение раСО2.

Таблица №2.

Результаты исследования МК при лапароскопической операции под ТВА

этапы В/А,% (40-75) в/о,% (0 25) А,Ом (0,11-0,25) F, Ом/с (0,17-0,58) К ас.,% (0-15)

1-ый 79,99±9,81 17(,0625)З4 0,12+0,04 0,23+0,05 17+2,3

2-ой 99,01+2,39* ** 28,41+4,67* ** 0,21 +0,06*** 0,26+0,08* 24+1,4

3-ий 68,40+5,11*** 31,20+2,12*** 0,29+0,04* •* 0,36+0,05* •* 20+1,6

4-ый 84,20+2,36* ** 26,50+4,12* ** 0,13+0,03* 0,30+0,07* ** 21+1,6

5-ый 79,01+2,72* ** 15,36+3,18* 0,15+0,05* 0,32+0,04 ** 17+1,6

*-р< 0,05 по сравнению с предыдущим этапом **- р< 0,05 по сравнению с исходным значением

Таблица № 3.

Результаты исследования МК при лапароскопической операции под ТВА __у пациентов основной группы _

этапы Под- В/А,% в/о,% А,Ом Г, Ом/с К

группы (40-75) (0-25) (0,11-0,25) (0,17-0,58) ас.,% (0-15)

1-ый 1-А 6Э,41±8,37 24,09±2,27 0,18±0,08 0,29±0,06 14±2,23

1-Б 60,29±4,49 20,04±3,31 0,11±0,03 0,34±0,07 16±1,30

2-ой 1-А 90,22±4,55* »• 33,31±3,14* ♦* 0,13±0,02* ** 0,28±0,09 19±2,41

1-Б 94,31±3,33»»* 31,24±2,39* ** 0,10±0,03 0,29±0,08* *» 21±3,13

3-ий 1-А 72,43±4,51* 24,20±2,11* 0,26±0,03* «* 0,31±0,08* »• 19±3,30

1-Б 85,22±6,71* « 32,31±3,36 •» 0,29±0,06» ** 0,26±0,04* ** 17±3,82

4-ый 1-А 89,34±2,46 ** 25,42±3,37 0,17±0,04* ** 0,22±0,04* •» 21±2,13

1-Б 93,25±3,47* ** 21,40±3,19** 0,16±0,02* »* 0,26±0,07 »* 19±3,11

5-ый 1-А 69,27±4,17* 26,42±4,11 0,26±0,03* •» 0,36±0,07» •* 15±2,91

1-Б 79,23±3,59* " 27,41±5,72* ** 0,21±0,03» •* 0,41±0,07» •» 14±3,62

Присутствует реакция сосудов на измененное САД: в контрольной группе больных гСАД-В/А=0,75 (р<0,05), в основной группе гСАД-В/А=0,68 (р<0,05), свидетельствующее о сохранении ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов обеих групп на данном этапе исследования. Вероятно, что из всех регуляторных контуров решающая роль принадлежала на втором этапе гуморальному (уровень катехоламинов и других вазоактивных веществ в крови) и метаболическому (уровень рН).

Венозный отток зависит от нескольких внемозговых факторов: давления в грудной клетке, центрального венозного давления, деятельности правых отделов сердца, сердечного выброса. Действительно, у пациентов основной группы имеется умеренная связь между показателем СВ и ВО гСВ-ВО=0,58 (р<0,05) и выраженная связь пикового давления в дыхательных путях (Рпик) и ВО - гРпик -ВО=0,85 (р<0,05). У пациентов контрольной группы таких взаимосвязей не выявлено. Необходимо отметить, что на 2-ом этапе исследования и в основной и в контрольной группах наблюдали выраженную связь между артериальной и венозной составляющими кровенаполнения мозга, необходимую для поддержания баланса артериального притока и степени затруднения венозного оттока: в основной группе гА-ВО= - 0,71 (р<0,05), в контрольной группе гА-ВО= - 0,68 (р<0,05). Объясняя межгрупповые отличия мы исходили из того, что у пожилых пациентов снижена эластичность венозных стенок с образованием в них варикозных микрорасширений — процесс, захватывающий все отделы венозной системы после 45-55 лет [Литвицкий П.Ф., 1995], у пациентов с заинтересованной сосудистой системой (АГ) этот процесс выражен в большей мере.

При оценке артериальной составляющей мозгового кровообращения, мы отметили снижение артериального притока в обеих группах. Известно, что артериальный приток зависит от двух групп факторов: первая - внутримозговая регуляция кровообращения (в частности, тонус артериальных сосудов мозга), вторая - внемозговые факторы, а именно - сердечный выброс, причем центральная гемодинамика оказывает влияние на артериальный приток в отсутствие ауторегуляции. В действительности, в контрольной группе уровень артериального притока зависел от тонуса артериальных сосудов мозга -гВ/А - А= - 0,74 (р<0,05), в основной группе эта связь была не так выражена -гВ/А - А= - 0,55 (р<0,05). Эти взаимоотношения имели место на фоне сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока. Сердечный выброс на втором этапе исследования снизился в обеих исследуемых группах.

Объемная скорость кровотока в нормальных условиях определяется состоянием артериального притока крови к мозгу и уровнем венозного оттока.

При достоверных (р<0,05) межгрупповых отличиях в исходной скорости кровотока (она была выше в основной группе), мы убедились, что в контрольной группе она определялась, в основном, артериальным компонентом кровотока 0,77 (р<0,05), гBO-F= 0,05 (р<0,05), а в основной группе оба компонента, артериальный и венозный, вносили свой вклад в объемную скорость кровотока -0,93 (р<0,05), - 0,46 (р<0,05).

В момент резкого увеличения внутрибрюшного давления (до 12 мм рт.ст.) - 3-ий этап - в обеих группах произошло выраженное снижение артериального тонуса. На этом этапе закономерный рост РаСО2 оказывает влияние на показатель В/А: в контрольной группе гРаСО2 - В/А= - 0,47 (р<0,05), а в основной - гРаСО2 — В/А= - 0,55 (р<0,05). Ауторегуляция на 3-ем этапе исследования полностью сохранялась в обеих группах больных, несмотря на резкие изменения параметров центральной гемодинамики — сосудистый тонус реагировал на изменения САД - в контрольной группе: гСАД - В/А= 0,68 (р<0,05), в основной группе: гСАД-В/А= 0,55 (р<0,05).

Межгрупповые отличия коснулись показателя венозного оттока: в основной группе в ответ на повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления, показатель В/О существенно не отличался от предыдущего этапа, в контрольной группе венозный отток значительно затруднен. В обеих группах прослеживалась связь внутригрудного давления и состояния венозного оттока (для контрольной группы гРпик - ВО=0,64 (р<0,05), для основной группы гРпик - ВО=0,54 (р<0,05)). Возможно, что низкая эластичность венозных сосудов в основной группе играла в этом определенную роль - теряется связь между степенью затруднения венозного оттока и артериальной компонентой кровенаполнения головного мозга - гА-ВО= - 0,1 (р<0,05).

Говоря об артериальном притоке, следует отметить, что он увеличился в обеих группах, однако, факторы, влияющие на него изменились - и в основной и в контрольной группах этот показатель стал меньше зависеть от внутримозговых факторов — в контрольной группе: гВ/А - А= - 0,61 (р<0,05), в основной группе: гВ/А - А= - 0,41 (р<0,05) . Учитывая, что в обеих группах артериальный приток вырос, а уровень венозного оттока затруднен, можно говорить, что в обеих группах создались условия для увеличения кровенаполнения мозга и риска появления внутричерепной гипертензии и отека мозга.

Объемная скорость кровотока на 3-ем этапе в контрольной группе увеличилась значительно, в основной увеличение менее значимое. В контрольной группе ведущую роль в его увеличении играет артериальный приток гЛ^= 0,7

(p<0,05), rBO-F= - 0,33 (р<0,05), на основании чего можно говорить об условиях нарушения транскапиллярного обмена в обеих группах.

На 4-ом этапе исследования действие повышенного внутрибрюшного давления прекратилось. Однако, именно на этом этапе многие исследователи [Abe K.,Hasimoto N.,et al.,1998, Cozza С, Rambaldi M, 1994, Fitzgerald S.D., 1992], занимавшиеся проблемой кислотно-щелочного состояния в лапароскопической хирургии, отмечали резкий рост раСО2 и снижение рН. Именно на этом этапе достигались максимальные цифры раСО2.

Показатель тонуса артериальных сосудов мозга на данном этапе не имел достоверных межгрупповых отличий.

Механизм ауторегуляции в основной группе был утрачен гСАД - В/А= - 0,1 (р<0,05), в контрольной группе прослеживалась явная тенденция к нарушению ауторегуляции гСАД — В/А= 0,43 (р<0,05), данные перекликаются с исследованиями, проведенными Aitkenhead

Таблица №4.

Результаты исследования ЦГД при лапароскопической операции под ТВА __ в контрольной группе. ___

Этапы АД, Мм рт.ст. АД, Мм рт.ст. САД Мм рт.ст. чсс В мин днлж Мм опсс Дин 9с/см5 УО мл МО (СВ) л/мин

1-ый 12б,4±4,32 83,6±2,34 100,74±2,5 84,5±3,57 14,8±2,7 1482±204,9 65,1±3,45 5,4б±0,86

2-ой Ш,5±8,76* 99,3±4,76* 133,2±7,149 102,6±6,769 9« 98,8±2,19 1620±144,7 61,1±4,39 5,85±0,8б

3-ий 165,3±3,98* 92,1*5,43 122,3±3,129 94,6±5,43 15,9±2,019 1640±128? 66,3±5,44 5,54±0,87

4-ый U0,4±2,22* 99,4±3,15 107,3±2,149 76,4±5,189 9« 17,6±1,049 9» 1380±102,7 67,3±3,47 5,14±0,90

5-ый 145,7±3,24* 85,4±4,12 П0,7±1ДЗ 9« 81,4±3,129 14,7±2,569 1510±90,5 99,7±2,47 4,85±0,79 9 9»

A.R., Smith G., 1996г., в которых говорится, что высокий уровень гиперкапнии способен вызвать спазм артериальных сосудов мозга и нарушить механизм ауторегуляции.

Состояние венозного компонента кровенаполнения мозга в основной группе несколько улучшилось, в контрольной группе существенных изменений не претерпело, прослеживается связь с артериальной составляющей кровотока, в контрольной группе - гВО-А= - 0,5 (р<0,05) и в основной группе пациентов гВО-А=-0,86(Р<0,05).

Подводя итоги полученных результатов, можно отметить, что карбоксиперитонеум значительно влияет на все звенья регуляции церебральной гемодинамики, на состояние кровенаполнения головного мозга, а, следовательно, и на состояние доставки кислорода к мозгу. Это особенно выражено у пациентов,

которые страдают артериальной гипертензией. В основной группе: гСВ-А=О,58 (р<0,05), гБ/Л-Л=0,86 (р<0,05), гЛ-Р=0,64 (р<0,05), гСАД-А=0,55 (р<0,05), в контрольной группе: гСБ-Л=0,78 (р<0,05), гБ/Л-Л=0,56 (р<0,05), гЛ-Р=0,66 (р<0,05), гСАД-А=0,82 (р<0,05). Направленность изменений в подгруппах основной группы однотипна, полученные данные не доказывают преимущества медикаментозной терапии АГ иАПФ или бета-блокаторами для стабилизации показателей МК в интраоперационном периоде под ТВА.

Таблица №5.

Результаты исследования ЦГД при лапароскопической операции под ТВА

Эта пы Под-группы АД. Мм рт.ст АД, Мм рт.ст. САД Мм рт.ст. чес В мин днлж Мм рт.ст. опсс Дин *с/см* УО мл МО(СВ) л/мин

1-ый А 122,4± 4,32 73,6± 5,36 109,74± 2,0 84,5± 3,50 13,8± 2,7 1690± 104,6 61,1± 3,45 5,16± 0,86

Б 136,4± 2,32 84,5± 2,34 106,65± 1,5 77,5± 4,25 15,1± 0,7 1380± 240,9 73,1± 3,45 5,51± 0,26

2-ой А 104,9± 5,67* • * 54,4± 4,36* *• 75,6± 3,39* 108,4± 5,14* ** 16,8± 2,58* •• 1892± 156,9* *• 59,4± 4,98* ** 6,1± 0,87* *•

Б 129,3± 4,54* 60,2± 5,63 ** 85,3± 2,34* ** 103,4± 5,14* ** 17,9± 1,05* •• 1895± 112,7*** 58,3± 5,67* ** 6,0± 0,92 **

3-ий А 147,2± 6,66* »* 80,4± 5,43* *• 108,3± 4,87* ** 92,2± 3,55* ** 17,3± 1.79 •• 1690± 180,6* 64,1± 3,11* 5,9± 0,99

Б 158,5± 3,44* 70,4± 3,22* «* 107,1± 4,78* 94,8± 5,23* *• 16,2± 2,70* ** 1560± 129,6* ** 59,5± 7,69 *• 5,54± 0,87*

4-ый А 129,3± 3,11* 78,5± 4,14* 99,6± 3,18 83,7± 5,23* ** 15,6± 2,64* 1725± 163,4 •* 60,9± 6,27* 5,09± 0,72* ••

Б 131,4± 4,68* 80,6± 5,61* 101,9± 2,56 72,4± 5,46* 16,0± 1,70 *• 1376± 180,6* 62,4± 2,56* 4,51± 0,85* •*

5-ый А 120,5± 1,18 82,3± 4,47* 98,1± 3,14 *• 87,6± 3,69 14,4± 2,59* ** 1497± 135,7* ** 61,2± 2,36 5,40± 0,79

Б 145,1± 2,37 90,0± 2,68 113,1± 3,11* ** 80,0± 7,89* 15,3± 2,11 1520± 110,8 63,2± 4,01 ** 5,06± 0,81*

Интраоперационное исследование при регионарном обезболивании.

В таблицах № 6-12 представлены результаты исследований показателей РЭГ и ЦГД во 2 и 3 подгруппах основной группы и во 2 и 3 подгруппах контрольной группы, где пациентам выполнялась регионарная анестезия -спинальная (во 2-х подгруппах) и эпидуральная (в 3-х подгруппах).

Направленность изменений на 2-ом этапе после введения анестетика в спинальное или эпидуральное пространство однотипна: резкое снижение АД, САД и СВ приводило к снижению артериального притока, увеличению сопротивления мозговых сосудов, затруднению венозного оттока. При этом

объемная скорость кровотока во 2-ых подгруппах основной группы практически не меняется, в 3-х подгруппах контрольной группы несколько увеличивается, в контрольной группе в обеих подгруппах (2 и 3) значительно снижается, что, по-видимому, обусловлено явлениями стойкого сосудистого спазма мозговых артерий в основной подгруппе.

Таблица № 6.

Результаты исследования МК пои СА у пациенто в контрольной группы.

Этапы В/А,% (40-75) в/о,% (0 2 5) А,Ом (0,11-0,25) р,ом/с (0,17-0,58) К ас.% (0-15)

1-ый 69,32+8,37 15(4-2:3,39 0,15+0,02 0,27+0,04 14+2,2

2-ой 89,45+4,12*** 30,33±3,11»" 0,12+0,04* ** 0,13+0,08* ** 22+3,2

3-ий 100,72+3,П*** 36,01+2,86»** 0,062+0,09* • • 0,10+0,06** 26+3,4

4-ый 73,70+4,53* *• 31,15+3,80*** 0,08+0,02 ** 0,22+0,04* ** 20+2,1

5-ый 79,64+3,19 •• 28,05+2,97" 0,13+0,05* 0,25+0,07 21+2,2

Таблица №7.

Резул ьтаты исследо вания МК при СА у пациентов основной группы.

этапы Подгруппы В/А,% (40-75) В/0,% (0-25) А,Ом (0,11-0,25) Р, Ом/с (0,17-0,58) К ас.,% (0-15)

1-ый 2-А 74,66+3,41 19,31+4,12 0,14+0,04 0,41+0,05 13+2,52

2-Б 70,09+9,91 23,39+3,73 0,16+0,03 0,37+0,04 П+3,33

2-ой 2-А 87,20+6,П*** 33,31+3,44*** 0,09+0,01*** 0,35+0,07* ** 21+3,42

2-Б 74,33+3,47 31,24+2,39 0,15+0,02 0,37+0,09 24+3,40

3-ий 2-А 96,33+3,14* ** 24,20+2,11*< 0,11+0,02*** 0,29+0,09* ** 17+3,82

2-Б 82,30+5,66* *• 32,31+3,36* 0,083+0,03* *• 0,20+0,05* ** 19+3,80

4-ый 2-А 90,34+3,18 * * 26,13+2,14* 0,13+0,09* 0,31+0,07** 20+3,16

2-Б 94,20+4,Ю* ** 32,10+ 3,26* 0,10+0,04 ** 0,39+0,06* 21 +2,90

5-ый 2-А 89,11 + 1,89* * 25,04+2,31 * 0,11+0,03* 0,28+0,06* *• 20+2,72

2-Б 95,13+3,33 * * 31,45+4,09* 0,12+0,04*** 0,34+0,09* ** 19+1,50

Таблица № 8.

Этапы В/А,% (40-75) в/о,% (0-25) А,Ом (0,11-0,25) р,ом/с (0,17-0,58) К ас.% (0-15)

1-ый 64,01+7,61 17,49+4,31 0,21+0,03 0,29+0,06 14+1,3

2-ой 100,65+2,68* *• 32,41 + 3,66*** 0,07+0,01*** 0,09+0,00* •* 19+2,3

3-ий 92,34+2,70* • • 28,64+2,13*** 0,089+0,02 ** 0,32+0,05* *• 18+2,9

4-ый 82,45+2,18* *• 25,35+4,13 *• 0,21+0,03*** 0,40+0,02* ** 19+1,8

5-ый 77,21+2,12* ** 26,40+2,56 ** 0,29+0,04* ** 0,41 +0,02 ** 17+2,1

Прослеживается четкая связь с показателями ЦГД: для основной группы -гСВ-А= 0,86 (р<0,05), гВ/А-А= 0,71 (р<0,05), гЛ-Р= 0,93 (р<0,05), гСАД-А= 0,90 (р<0,05), для контрольной группы - гСВ-А= 0,70 (р<0,05), гВ/А-А= 0,84 (р<0,05), гЛ-Р= 0,81 (р<0,05), гСАД-А= 0,89 (р<0,05). Максимально критические значения снижения артериального притока, увеличения сосудистого тонуса отмечены в 2-Б и 3-Б подгруппах основной группы (антигипертензивная терапия бета-блокаторами).

Сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока, однако, созданы реальные условия для гипоксии мозга.

Окончание операции отмечено восстановлением параметров мозгового кровотока и минимальными межгрупповыми отличиями. Тонус артериальных сосудов снижается, он сравним с исходными показателями. Венозный отток в контрольной группе значительно снижается (показатели в пределах нормальных значений), в основной группе незначительно затруднен.

Таблица № 9.

Результ гаты исследования МК при ЭА у пациентов основной группы.

этапы Под группы В/А,% (40-75) В/О,% (0-25) А,Ом (0,11-0,25) Б,ОМ/С (0,17-0,58) Кас.,% (0-15)

1-ый 3-А 72,11+8,37 18,07+7,21 0,15+0,05 0,45+0,03 17+0,5

3-Б 73,22+6,62 19,02+7,31 0,19+0,09 0,29+0,09 15+1,7

2-ой 3-А 78,22+5,12* 23,40±4,П* * 0,11+0,05** 0,41+0,05 20+2,3

3-Б 97,16+3,41** 30,93+6,44* * 0,13+0,09* • ф 0,43+0,04* * 21 +4,8

3-ий 3-А 87,10+2,66* • 31,12±5,12* * 0,10+0,04* 0,24+0,05* * 18+2,7

3-Б 92,15+3,49*« 34,64+3,47* * 0,09+0,02* * 0,38+0,07* • 21+3,6

4-ый 3-А 80,34+2,13* * 28,16+3,42* • 0,13+0,03* * 0,36+0,05* * 16+2,8

3-Б 82,14+3,54* « 26,13+3,26* * 0,П+0,02** 0,32+0,03** 19+1,7

5-ый 3-А 75,68+4,59* 28,02+2,39 •< 0,15+0,01* 0,34+0,04 • 17+1,4

3-Б 83,42+5,12 • » 27,21+2,89*< 0,14+0,02* * * 0,36+0,07* * * 18+1,8

Уровень артериального притока ниже в контрольной группе, однако, показатели в пределах нормальных значений. Состояние объемной скорости кровотока в контрольной группе напрямую связано как с тонусом артериальных сосудов, так и с деятельностью ССС, в основной группе только с тонусом артериальных сосудов мозга.

3-ий этап при регионарном обезболивании характеризуется сохраняющимся низким уровнем артериального притока как в основной, так и в контрольной группах, венозный отток затруднен, хотя происходит значительное его изменение в сторону улучшения по сравнению с предыдущим этапом. СВ в контрольной группе снижен при СА на 3,2% в сравнении со 2-ым этапом при ЭА на 8,5%, САД достоверно не изменяется, высокие значения ДНЛЖ - высокий индекс работы левого желудочка. Сохраняется четкая корреляция между сниженным СВ, низким артериальным притоком, объемная скорость кровотока увеличивается в обеих группах за счет венозной компоненты: для основной группы гЛ-Р= 0,23(р<0,05), гБО-Р= 0,73(р<0,05), гСВ-А= 0,91(р<0,05), для контрольной группы гСАД-А= 0,60(р<0,05)-, гЛ-Б= 0,20(р<0,05), гБО-Б= 0,64(р<0,05), гСВ-А= 0,89 (р<0,05), гСАД-А= 0,71(р<0,05). Резкое нарушение транскапиллярного обмена создает условия для увеличения потребления миокардом кислорода и гипоксии мозга.

Стабилизация показателей системного АД, САД, увеличение СВ и снижение ДНЛЖ к середине операции приводит к увеличению объемной

скорости кровотока как за счет артериальной компоненты - значительное увеличение артериального притока, так и за счет венозной - улучшение венозного оттока. В обеих группах выражено снижается артериальный тонус: гСВ-А=0,62 (р<0,05). гБ/Л-Л=0,67 (р<0,05). гЛ-Р=0,56 (р<0,05). гСАД-А=0,76 (р<0,05) в основной группе, гСБ-Л=0,80 (р<0,05). гБ/Л-Л=0,61(р<0,05). гЛ-Б=0,64 (р<0,05). гСАД-А=0,82 (р<0,05) в контрольной группе.

Однако период нарушения транскапиллярного обмена за счет стойкой гипотонии в обеих подгруппах предполагает решающую роль метаболического регуляторного фактора, который может вызвать стойкий сосудистый спазм, что по данным исследователей может обуславливать головные боли в раннем послеоперационном периоде.

К концу операции (5-ый этап) во 2 и 3 подгруппах основной и контрольной групп разность АД сист. и АД диаст. не превышают 8% от исходных значений, САД сравнимо с исходным (на 9% ниже при СА, на 5,9% выше при ЭА), СВ в «А» подгруппах достоверно не отличается от исходных показателей, ОПСС выше, чем на 1 -ом этапе на 12%.

Таблица №10.

Результаты исследования ЦГД при СА (2) и ЭА (3) в контрольной группе.

Эта пы

Под-груп

АД,

Мм рт.ст

АДд Мм рт.ст.

САД Мм рт.ст.

чес

В мин

днлж Мм рт.ст.

ОПСС Дин

*с/см

УО мл

МО (СВ) л/мин

1-

ый

123,8±

5,30

80,6± 3,44

99,74± 2,5

87,5± 3,57

14,1± 1,8

1330+ 304,7

66,2+ 3,40

5,79+ 0,8

130,4+ 3,30

88,8+ 2,40

101,74+ 2,5

84,5+ 3,57

15,3+ 0,7

1482+ 204,9

60,2+ 4,42

4,78+ 0,66

108,9+ 2,64*

64,4+ 2,30*

83,0+ 3,21*

108,4+ 5,14*

16,8+ 2,58* **

1892+ 156,9* **

59,4+ 4,98*

6,1+ 0,87*

100,2+ 6,58*

70,6+ 5,35*

82,9+ 6,34*

103,4+ 5,14*

17,9+ 1,05* **

1895+ 112,7* ••

58,3+ 5,67

6,0+ 0,92*

3-ий

100,2+ 8,96*

64,3+ 7,40

81,7+ 3,47

92,2+ 3,55*

17,3+ 1,79 **

1690+ 180,6***

64,1+ 3,11*

5,9+ 0,99

108,5+ 7,48*

58,6+ 6,28*

79,5+ 6,78

94,8+ 5,23*

16,2+ 2,70 •*

1560+ 129,6* **

59,5+ 7,69

5,54+ 0,87 **

4-

ый

132,5+ 6,23*

76,4+ 5,14*

99,9+ 1,28*

83,7+ 5,23*

15,6+ 2,64*

1725+ 163,4*

60,9+ 6,27*

5,09+ 0,72*

133,4+ 3,97

84,6+ 5,96*

105,0+ 4,15*

72,4+ 5,46*

16,0+ 1,70

1376+ 180,6*

62,4+ 2,56*

4,51+ 0,85*

5-ый

114,5+ 7,18*

72,3+ 8,47 •*

90,0+ 5,44*

87,6+ 3,69

14,4+ 2,59*

1497+ 135,7*

61,2+ 2,36

5,40+ 0,79*

137,2+ 9,77

86,2+ 6,58

107,6+ 7,21

80,0+ 7,89*

15,3+ 2,11

1520+ 110,8***

63,2+ 4,01

5,06+

0,81* **

2

3

2

3

**

»

2

*

«

3

2

**

3

2

3

Венозный отток остается незначительно затрудненным, артериальный приток во 2-ой «Б» и 3 «Б» подгруппах основной группы в пределах нормальных значений, однако, ниже исходных показателей. Объемная скорость кровотока у пациентов 3 подгруппы контрольной группы самая высокая из всех этапов исследования.

Таблица № 11.

Результаты исследо! :ания ЦГ I при СА пациентов основной гоупга ы.

Этапы Подгруппы АЛ Мм рт.ст АД, Мм рт.ст. САД Мм рт.ст. чес В мин днлж Мм рт.ст. опсс Дин *с/см5 УО мл МО (СВ) л/мин

1-ый А 145,1± 4,30 82,1± 4,11 105,65± 4,5 74,5± 3,57 15,6± 2,59 1200± 189,5 67,7± 1,29 5,04± 0,86

Б 152,4± 6,75 83,6± 2,34 100,74± 2,5 84,5± 3,57 14,8± 2,7 1482± 204,9 59,5± 2,45 5,0± 0,80

2-ой А 104,9± 5,67* *• 54,4± 4,36* ** 75,6± 8,39* ** 98,5± 6,40* ** 16,2± 1,51* ** 1940± 250,7* ** 52,5± 6,75* ** 5,2± 0,70

Б 102,3± 4,54* *• 60,2± 5,63* ** 77,6± 6,34* ** 110,3± 7,24* ** 17,2± 0,95* ** 1785± 102,6* ** 56,4± 5,30 6Д± 0,90* **

3-ий А 117,2* 6,66* ** 80,4± 5,43* 95,8± 4,87* ** 82,4± 7,50* *• 16,8± 1,73 ** 1630± 100,2* ** 60,1± 4,20* ** 4,9± 0,91*

Б 118,5* 3 44* ** 70,4± 3,22* ** 90,6± 4,78* ** 90,8± 7,20* ** 16,0± 1,72* ** 1490± 240,7* 57,2± 8,0 5,52± 0,78* •*

4-ый А 140,3± 3,11* 78,5± 4,14 ** 104,4± 3,18* 85,6± 7,33 *• 15,9± 1,89* 1623± 150,4** 62,8± 3,40 *• 5,4± 0,70* **

Б 131,4± 4,68* ** 80,6± 5,61* 101,9± 2,56* 68,4± 6,50 * ** 16,1± 1,50 ** 1296± 285,6* 66,7± 2,10* 4,61± 0,89* **

5-ый А 129,5± 1,18* ** 82,3± 4,47 102,1± 3,14 82,8± 6,46** 14,9± 2,30* •• 1510± 142,6 ** 62,0± 3,55 ** 5,1± 0,89

Б 135,1± 2,37 ** 90,0± 2,68* ** 108,9± 3,11* ** 76,0± 7,80* ** 15,5± 1,90** 1650± 124,9* ** 63,0± 3,20** 4,8± 0,90*

Сосудистый тонус остается повышенным во всех исследуемых подгруппах, которым выполнена регионарная анестезия. Таким образом, условия адекватного транскапиллярного обмена восстановлены только в 3-их подгруппах основной и контрольной групп (которым выполнена ЭА). Мозговые сосуды у пациентов 2-х подгрупп контрольной и основной групп (СА) спазмированы и на фоне увеличенного СВ. Низкий артериальный приток и повышенный сосудистый тонус не создают условий адекватного кровоснабжения головного мозга, что диктует необходимость продолжения мониторинга церебральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде в этих подгруппах: гСВ-А=0,57 (р<0,05), гБ/Л-Л=0,71 (р<0,05), гЛ-Р=0,90 (р<0,05), гСАД-А=0,70 (р<0,05) в основной группе, гСВ-А=0,48 (р<0,05), гВ/А-А=0,56 (р<0,05), гЛ-Б=0,74 (р<0,05), гСАД-А=0,52 (р<0,05).

Таблица № 12.

Результат ы исслед ования 1ГД при ЭА у паци< нтов основ ной гпуп пы.

Этапы Подгруппы АД, Мм рт.ст АД, Мм рт.ст. САД Мм рт.ст. чес В мин днлж Мм рт.ст. опсс Дин *с/см* УО мл МО (СВ) л/мин

1-ый А 135,4± 2,36 72,1± 4,11 99,35± 3,5 78,2± 3,27 13,6± 1,58 1312± 289,5 62,7± 1,29 4,9± 0,80

Б 152,4± 6,75 85,6± 3,52 112,04± 1,5 81,5± 4,55 14,2± 3,4 1510± 194,9 64,1± 1,49 5,3± 0,67

2-ой А 130,7± 3,64 64,7± 5,33* ** 94,4± 1,39* ** 88,3± 6,26* ** 16,0± 1,58* •• 1587± 202,9* ** 53,4± 5,88* *• 4,7± 0,89

Б 115,6± 9,70* ** 68,9± 3,60* ** 88,4± 3,40* ** 113,4± 7,10* ** 17,9± 0,05* •* 1680± 102,9* 5О,3± 7,67 5,7± 0,89*

3-ий А 127,3± 5,60 •• 80,4± 5,43* ** 100,1± 2,47* •* 90,2± 3,55 ** 16,7± 1,04 ** 1695± 280,0 •• 66,1± 1,11* *• 5,9± 0,96* •*

Б 124,5± 8,94* ** 75,4± 3,22* *• 96,0± 3,26* ** 1О5,5± 5,70* *• 15,2± 1,44* ** 1260± 140,7* ** 53,5± 4,70 ** 5,6± 0,78

4-ый А 145,6± 2,43* 91,2± 2,14* *• 114,0± 1 10*** 80,7± 3,23* 15,6± 2,60** 1465± 174,3* ** 63,8± 2,90 5,1± 0,79*

Б 126,4± 3,98 •* 77,8± 4,61 ** 98,1± 3,13 ** 82,4± 5,46* 16,2± 1,50 •• 1576± 149,6 ** 63,4± 3,55* 5,2± 0,84

5-ый А 137,5± 2,14* 80,9± 6,70* •• 104,7± 3,10* 77,4± 3,69 14,1± 1,57* 1490± 130,4 66,4± 2,36* 5,10± 0,77

Б 146,8± 3,66* ** 89,2± 5,68* 113,3± 1,49* 82,0± 5,60 15,9± 1,90** 1500± 100,8 58,9± 5,01*** 4,8± 0,89* •*

ВЫВОДЫ:

1.По результатам предоперационного обследования мозгового кровотока начальные и умеренные проявления атеросклероза церебральных сосудов у больных с сопутствующей АГ выявлены в 2,7 раза чаще по сравнению с пациентами той же возрастной категории, но без АГ (67% и 23% соответственно). У 16% пациентов основной группы присутствовали реографические признаки выраженного снижения эластичности артериальной стенки, затруднения венозного оттока, у 12 % выявлена межполушарная асимметрия кровотока с преобладанием левополушарного дефицита. У 81,5% пациентов основной и у 82% больных контрольной групп преобладал исходный нормокинетический тип гемодинамики.

2.Карбоксиперитонеум определяет степень гемодинамических и церебральных расстройств при лапароскопической холецистэктомии. Наибольшие изменения мозгового кровотока и центральной гемодинамики у больных с АГ возникают на момент инсуфляции и снятия карбоксиперитонеума, когда артериальный приток снижается в 2 раза против исходных значений. К концу операции артериальный приток возвращается к исходным показателям, при этом увеличивается объемная скорость кровотока на 62,9%, на фоне затрудненного венозного оттока на 13%.

3.При лапароскопической холецистэктомии под тотальной внутривенной анестезией (фентанил, пропофол, диазепам) типичными гемодинамическими проявлениями на этапах анестезии является снижение СИ, СВ, У0 и увеличение ЧСС. Не установлена корреляционная взаимосвязь между динамикой показателей мозгового кровотока и центральной гемодинамикой у больных с момента инсуфляции газа до момента снятия карбоксиперитонеума.

4. Проведение спинальной анестезии (маркаином-врта1) характеризуется снижением САД ниже 80 мм рт.ст. у 83,5% у пациентов с АГ. При этом отмечается рост 0ПСС через 30 минут после введения анестетика в спинальное пространство на 57,6% у пациентов, принимающих иАПФ, на 27,8% у пациентов, принимающих бета-блокаторы. На этом же этапе отмечается снижение в 2 раза артериального притока к головному мозгу на фоне затрудненного венозного оттока и увеличенного тонуса церебральных сосудов у пациентов, принимающих /3-блокаторы и больных без АГ. У пациентов, принимающих иАПФ, изменения показателей мозгового кровотока были в пределах физиологической нормы.

5.ЭА характеризуется снижением САД ниже 90 мм рт.ст. у 13% пациентов, принимающих Д-блокаторы, и у 48,6% пациентов без АГ. 0ПСС изменялось в рамках нормальных физиологических значений. У пациентов, принимавших |3-блокаторы, выявлено снижение артериального притока в 1,6 раза от исходных значений через 30 минут после введения анестетика в эпидуральное пространство. Степень затруднения венозного оттока при ЭА незначительная. Параметры ЦГД к концу операции сравнимы с исходными в обеих группах.

6.При выполнении регионарной анестезии у 80% пациентов отмечается гипотония. На фоне предоперационногой подготовки бета-блокаторами более устойчива гемодинамика и показатели мозгового кровотока при эпидуральной анестезии. У пациентов, принимавших иАПФ, в ответ на гипотонию, менее выражены изменения параметров мозгового кровотока. Данные обстоятельства следует учитывать при проведении регионарной анестезии у больных с АГ.

Практические рекомендации.

1.Предоперационное исследование РЭГ у пациентов пожилого возраста с АГ позволяет определить степень и вид поражения сосудов головного мозга (функциональные или органические). Учитывая, что свыше 60% пациентов пожилого возраста имеют начальные или умеренные проявления атеросклероза церебральных сосудов, ухудшение мозгового кровотока может отразиться на времени восстановления функции ЦНС после операции и наркоза.

2. Следует учитывать взаимосвязь показателей венозного оттока, артериального притока крови к головному мозгу и объемную скорость кровотока, так как определенные их изменения можно расценивать как неблагоприятный фактор неадекватной доставки кислорода к мозгу.

3. При проведении лапароскопической холецистэктомии у пожилых пациентов с АГ под ТВА (фентанил, пропофол, диазепам) вид предшествующей гипотензивной терапии иАПФ или |3-блокаторами влияния на параметры МК и ЦГД не имеет. Выбор препаратов анестезии и тактика может осуществляться по совокупности критериев, определяющих операционно-анестезиологический риск.

4. При регионарном обезболивании наиболее существенные изменения показателей мозгового кровотокаск приходятся на период через 30-45 минут после введения анестетика. Целесообразна коррекция САД до цифр больше 90 мм рт.ст. инфузионным объемом или симпатомиметиками при нормо- и гипокинетическом типе кровообращения. У пациентов с умеренными признаками атеросклеротических изменений церебральных сосудов или гипотонией, сохраняющейся к концу операции целесообразно продолжение мониторинга РЭГ в раннем послеоперационном периоде.

5.При плановых оперативных вмешательствах следует сохранить прием и АПФ и блокаторов на фоне отсутствия гиповолемических нарушений, включать их в премедикацию и сохранять схему приема в раннем послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.3апольская Е.А., Бубнов В.А, Сальников П.С. Исследование динамики показателей реоэнцефалограммы у пожилых пациентов при проведении эпидуральной и спинальной анестезии. // Материалы 5-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», 19марта2003 г., Москва, Главный клинический госпиталь МВД России.

2.3апольская Е.А., Бубнов В.А., Свиридов СВ. Исследование динамики показателей реоэнцефалограммы у пожилых пациентов при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. // Вестник интенсивной терапии. Приложение № 5,2003, с. 77.

ЗЗапольская Е.А., Бубнов В. А., Свиридов СВ. Показатели реоэнцефалограммы у пожилых пациентов в интра-и раннем послеоперационном периоде при выполнении лапароскопической холецистэктомии. // Вестник интенсивной терапии. Приложение №5,2003, с. 22.

4.3апольская Е.А., Бубнов В.А., Сальников П.С. Анализ параметров мозгового кровотока при выполнении повторной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста по данным реоэнцефалографии. // В сб.: «Современные технологии в анестезиологии и реаниатологии».Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. Москва, 13-14 ноября 2003, с. 73-74.

5.3апольская Е.А., Бубнов В.А., Сальников П.С. Динамика реоэнцефалограммы у пожилых пациентов при проведении эпидуральной и спинальной анестезии. // Материалы 5-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», г. Москва, Главный клинический госпиталь МВД России, 24 марта 2004 г. с. 38-45.

6.3апольская Е.А., Бубнов В.А., Сальников П.С. Исследование динамики показателей реоэнцефалограммы у пожилых больных при проведении эпидуральной и спинальной анестезии. // Российский Медицинский Журнал,-2004,-№4.

7.3апольская Е.А., С.В.Свиридов. 0собенности эпидуральной и спинальной анестезии у больных с сопутствующей артериальной гипертензией на фоне предоперационной подготовки иАПФ и бета-блокаторами. // Материалы 7-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», г. Москва, Главный клинический госпиталь МВД России, 23 марта 2005 г. С24.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДНЛЖ - давление наполнения левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МК - мозговой кровоток

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

0ПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

РЭГ - реоэнцефалография

САД - среднее артериальное давление

СВ- сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТВ А - тотальная внутривенная анестезия

ЦГД - центральная гемодинамика

ЦНС- центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Характерной чертой анестезиологии наших дней является значительное увеличение хирургических больных, отягощенных выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. По данным экспертных оценок, АГ выявляется у 35-40% хирургических больных разных возрастных групп, а при превалировании гериатрического контингента пациентов их общий уровень может достигать 60-70%. [21, 23]. Проблема АГ в анестезиологии не нова. Было предложено множество тактических схем предоперационной подготовки, анестезии и послеоперационного ведения, адаптированных непосредственно для больных с АГ, учитывающие стадии АГ, типы кровообращения, исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и т.д. [16,19]. К сожалению, в настоящее время нет четких рекомендаций по выбору оптимальных компонентов предоперационной подготовки, мониторинга, анестезии и послеоперационного ведения хирургических больных с АГ при внекардиальных оперативных вмешательствах, основанных на данных индивидуального характера регуляции кровообращения (центрального и регионарного) и взаимодействия ГП с анестетиками.

Большинство общепринятых методик обезболивания не гарантирует у больных с АГ интра- и послеоперационной стабильности гемодинамики [17], что расширяет поиск оптимальных методов анестезии у данного контингента больных.

Существует проблема неинвазивного мониторинга и оценка степени компенсаторных возможностей сосудистого аппарата головного мозга у пожилых пациентов, который позволил бы предотвращать развитие интраоперационной ишемии и вторичной мозговой ишемии в раннем послеоперационном периоде [5,6,9,10,15,64]. Определенные технические и методологические особенности, как анестезии, так и операции, могут приводить к весьма значительным сдвигам показателей центральной гемодинамики, что с интересом активно изучается в последние годы, однако, возможности неинвазивного мониторинга церебральной гемодинамики в практике ограничены. Тем временем, изучаемая группа пациентов представляет особый интерес в связи с морфо-функциональными изменениями сосудистого аппарата в силу длительного течения АГ и пожилого возраста [11,12,14,20]. Цель исследования.

Изучить изменения параметров мозгового кровотока и центральной гемодинамики на этапах регионарной анестезии (спинальная и эпидуральная) и общего обезболивания у хирургических больных пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией. Оптимизировать выбор метода обезболивания с учетом предоперационной гипотензивной терапии.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

Задачи исследования.

1. Оценить исходные параметры мозгового кровотока и компенсаторные возможности сосудов головного мозга (на основании РЭГ по данным нитроглицериновой и ортостатической проб), показатели центральной гемодинамики у двух групп пациентов пожилого возраста: с сопутствующей артериальной гипертензией и без манифестирующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Определить направленность изменений параметров мозгового кровотока и центральной гемодинамики в условиях пневмоперитонеума и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, диазепама и фентанила при лапароскопических операциях.

3. Изучить влияние стандартных методик спинальной и эпидуральной анестезии на параметры мозгового кровотока и центральной гемодинамики при абдоминальных и внеабдоминальных операциях.

4. Оценить влияние предоперационной фармакотерапии бета-блокаторами и иАПФ у хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией на характер интраоперационных изменений мозгового кровотока и центральной гемодинамики при указанных методах общей и регионарной анестезии. Научная новизна исследования.

Впервые исследована динамика показателей мозгового кровотока в режиме реального времени в совокупности с параметрами центральной гемодинамики (на основе неинвазивных технологий) во время различных методов анестезиологического обеспечения у хирургических пациентов пожилого возраста, длительно страдающих АГ. Выявлены особенности регуляции мозгового кровотока во время регионарной (спинальной и эпидуральной) анестезии у больных с артериальной гипертензией, длительно и регулярно принимавших бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Выявлена взаимосвязь между изменением гемодинамических параметров, параметрами церебральной гемодинамики и вариантами предшествующей гипотензивной терапии при различных методах обезболивания. Практическая значимость работы.

Предложен для рутинного клинического применения в анестезиологии метод неинвазивного контроля мозгового кровотока в режиме реального времени. Показано, что РЭГ-показатели у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией, при проведении плановых хирургических операций под различными вариантами обезболивания - тотальной внутривенной анестезией, спинальной анестезией, эпидуральной анестезией подвергаются динамическому изменению во время операции и наркоза.

Определены особенности регуляции мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензией на фоне стандартных схем премедикации и гипотензивной терапии: 1)ингибитор АПФ + диуретик; 2) бета-блокатор.

Выявлена направленность динамики мозгового кровотока при внутрибрюшной гипертензии во время лапароскопических операций, а также при регионарных видах обезболивания.

Показано, что РЭГ и неинвазивное измерение центральной гемодинамики при абдоминальных и внеабдоминальных операциях являются информативными методами оценки мозгового кровотока и кровообращения в режиме реального времени. Публикации и внедрение в практику здравоохранения.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 3 статьи в центральной печати. Результаты внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии КБ № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, в практику преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ. Основные положения работы используются в лекциях, семинарах и практических занятиях при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ. Апробация работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ, отделения анестезиологии и реанимации КБ №83 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ.

Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ:

1. По результатам предоперационного обследования мозгового кровотока начальные и умеренные проявления атеросклероза церебральных сосудов у больных с сопутствующей АГ выявлены в 2,7 раза чаще по сравнению с пациентами той же возрастной категории, но без АГ (67% и 23% соответственно). У 16% пациентов основной группы присутствовали реографические признаки выраженного снижения эластичности артериальной стенки, затруднения венозного оттока, у 72 % выявлена межполушарная асимметрия кровотока с преобладанием левополушарного дефицита. У 81,5% пациентов основной и у 82% больных контрольной групп преобладал исходный нормокинетический тип гемодинамики.

2. Карбоксиперитонеум определяет степень гемодинамических и церебральных расстройств при лапароскопической холецистэктомии. Наибольшие изменения мозгового кровотока и центральной гемодинамики у больных с АГ возникают на момент инсуфляции и снятия карбоксиперитонеума, когда артериальный приток снижается в 2 раза против исходных значений. К концу операции артериальный приток возвращается к исходным показателям, при этом увеличивается объемная скорость кровотока на 62,9%, на фоне затрудненного венозного оттока на 13%.

3. При лапароскопической холецистэктомии под тотальной внутривенной анестезией (фентанил, пропофол, диазепам) типичными гемодинамическими проявлениями на этапах анестезии является снижение СИ, СВ, УО и увеличение ЧСС. Не установлена корреляционная взаимосвязь между динамикой показателей мозгового кровотока и центральной гемодинамикой у больных с момента инсуфляции газа до момента снятия карбоксиперитонеума.

4. Проведение спинальной анестезии (маркаином-Брта1) характеризуется снижением САД ниже 80 мм рт.ст. у 83,5% у пациентов с АГ. При этом отмечается рост ОПСС через 30 минут после введения анестетика в спинальное пространство на 57,6% у пациентов, принимающих иАПФ, на 27,8% у пациентов, принимающих бета-блокаторы. На этом же этапе отмечается снижение в 2 раза артериального притока к головному мозгу на фоне затрудненного венозного оттока и увеличенного тонуса церебральных сосудов у пациентов, принимающих /3-блокаторы и больных без АГ. У пациентов, принимающих иАПФ, изменения показателей мозгового кровотока были в пределах физиологической нормы.

5. ЭА характеризуется снижением САД ниже 90 мм рт.ст. у 13% пациентов, принимающих /3-блокаторы, и у 48,6% пациентов без АГ. ОПСС изменялось в рамках нормальных физиологических значений. У пациентов, принимавших /3-блокаторы, выявлено снижение артериального притока в 1,6 раза от исходных значений через 30 минут после введения анестетика в эпидуральное пространство. Степень затруднения венозного оттока при ЭА незначительная. Параметры ЦГД к концу операции сравнимы с исходными в обеих группах.

6. При выполнении регионарной анестезии у 80% пациентов отмечается гипотония. На фоне предоперационногой подготовки бета-блокаторами более устойчива гемодинамика и показатели мозгового кровотока при эпидуральной анестезии. У пациентов, принимавших иАПФ, в ответ на гипотонию, менее выражены изменения параметров мозгового кровотока. Данные обстоятельства следует учитывать при проведении регионарной анестезии у больных с АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. 1 .Предоперационное исследование РЭГ у пациентов пожилого возраста с АГ позволяет определить степень и вид поражения сосудов головного мозга (функциональные или органические). Учитывая, что свыше 60% пациентов пожилого возраста имеют начальные или умеренные проявления атеросклероза церебральных сосудов, ухудшение мозгового кровотока может отразиться на времени восстановления функции ЦНС после операции и наркоза.

2. Следует учитывать взаимосвязь показателей венозного оттока, артериального притока крови к головному мозгу и объемную скорость кровотока, так как определенные их изменения можно расценивать как неблагоприятный фактор неадекватной доставки кислорода к мозгу.

3. При проведении лапароскопической холецистэктомии у пожилых пациентов с АГ под ТВА (фентанил, пропофол, диазепам) вид предшествующей гипотензивной терапии иАПФ или /3-блокаторами влияния на параметры МК и ЦГД не имеет. Выбор препаратов анестезии и тактика может осуществляться по совокупности критериев, определяющих операционно-анестезиологический риск.

4. При регионарном обезболивании наиболее существенные изменения показателей мозгового кровотокаск приходятся на период через 30-45 минут после введения анестетика. Целесообразна коррекция САД до цифр больше 90 мм рт.ст. инфузионным объемом или симпатомиметиками при нормо- и гипокинетическом типе кровообращения. У пациентов с умеренными признаками атеросклеротических изменений церебральных сосудов или гипотонией, сохраняющейся к концу ' операции целесообразно продолжение мониторинга РЭГ в раннем послеоперационном периоде.