Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Новые подходы к оптимизации анестезиологической защиты операций у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ДАВЫДОВА Надежда Степановна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ОПЕРАЦИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.37 Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2002

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии (ректор - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.П.Ястребов), в Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Медленно-волновые процессы гемодинамики» Южно-Уральского Научного Центра РАМН (руководитель -академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.А. Астахов), Областном психоневрологическом Госпитале ветеранов войн (начальник -Заслуженный врач РФ С.И.Спектор).

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских

наук, профессор

Э.К.Николаев

Заслуженный деятель науки РФ. академик РАЕН, докто медицинских наук, профессор А.П.Ястребов

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент АМН РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Семенов

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Б.Д.Зислин

Доктор медицинских наук, профессор В.С.Мякотных

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «£&_» марта_ 2002 года

в 10 ч на заседании диссертационного совета Д.208.102.01. в Уральской государственной медицинской академии (620219, г.Екатеринбург, ул. Репина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (г.Екатеринбург, ул. Ключевская, д.17).

Автореферат разослан « /О » фебРдпЯ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Руднов

Список сокращений

АД - артериальное давление (мм рт. ст.) АЦХ - ацетилхолин

ВЧД (ICP) - внутричерепное давление (мм рт. ст.)

ГМК - гладкомышечная клетка

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИСПА - индекс сдвига порога ауторегуляции МК

КО - коэффициент овершута

МК - мозговой кровоток

НА - норадреналин

HJIA - нейролептаналгезия

ПИ (Pi) - пульсационный индекс

САД - среднее артериальное давление (мм рт. ст.)

СИ - сердечный индекс (л/мин/м2)

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УИ - ударный индекс (мл/м2)

УО - ударный объем (мл)

ФВ - фракция выброса (%)

ЦПД (СРР) - центральное перфузионное давление (мм рт. ст.) ЧСС - частота сердечных сокращений

Р - общая мощность колебаний медленно-волновых процессов параметров гемодинамики

Pi%, Р2%, Р3%, Р4% - процент каждого из диапазонов спектра в общей мощности колебаний

PCO:_ парциальное давление углекислоты (мм рт. ст.)

Р02 - парциальное давление кислорода (мм рт. ст.)

Toe А - периферическая пульсация сосудов (мОм)

Vm ВСА - скорость мозгового кровотока во внутренней сонной артерии

Vm ГА - скорость мозгового кровотока в глазничной артерии

Актуальность проблемы

Демографические показатели, опубликованные ООН, дают возможность предположить, что в XXI веке 590 миллионов человек (9,65%) планируемого населения земли будут в возрасте 60 лет и старше (Д. Фолкес-Крэбб, 1993).

В 1980 г. в Европе насчитывалось около 16% населения старше 60 лет, в 2000 г. - 20% населения, а к 2030 г. ожидается увеличение численности населения старше 65 лет до 30% (В. Лист, 1997).

Старость, в строгом смысле слова, является не заболеванием, а особым состоянием организма, требующим сугубой осторожности при любом анестезиологическом вмешательстве (Г.А. Рябов, В.Н. Семенов, JI.M. Те-

па.тт, am tooi-n^» Wnm.» 1 ООО К/» А 1 ООО- С К Л, — m ! 1 ОП"7.

pvUlUCUU, i^UJ, U.V. iy/U, VTCillLVl, i S J J1 LJ. 1VXU1C4 Willen, IjJl)

P.H. Лебедева и др.; 1983; Э.К. Николаев и др., 1991). Процесс старения человеческого организма ведет к уменьшению его адаптационных возможностей, сопровождается увеличением частоты и тяжести сопутствующих заболеваний (O.A. Долина и др., 1999; М.С. Меньших, 1999; В.А. Гурьянов и др., 2000). Данные литературы свидетельствуют о наличии 3-4 сопутствующих заболеваний у 70-80% больных этой категории (Г. Гальдеманн, 1981; O.A. Долина и др., 1991, 1993, 1999; H.A. Кузнецов, 1996; D.J. Mahoney, R.M. Restak, 1998).

Физиологические особенности стареющего организма характеризуются понижением ударного и минутного объема сердца, повышением сосудистого сопротивления, снижением потребления кислорода и рОг артериальной крови, замедлением функции почек, снижением количества общей жидкости, в том числе и внутриклеточной (недостаток К+), снижением концентрации альбуминов и повышением глобулинов, системным поражением коронарных, мозговых, почечных сосудов, вследствие чего наблюдается неполноценность ауторегуляции мозгового кровообращения (Д.Ф. Чеботарев, 1980; Г. Гальдеманн, 1981; Д.Ф. Чеботарев, Н.Б. Мань-ковский, 1982; В.В. Фролькис, 1990; О.В. Коркушко, 1990; В.И. Белоко-нев и др., 1995; В.Г. Вогралик, 2000).

С возрастом увеличивается перечень показаний к хирургическому лечению у данной группы пациентов. По сообщению Г.А. Рябова, Ю.С. Серегина, количество операций у стариков составляет примерно 50% от всех выполняемых хирургических вмешательств.

Операция в преклонном возрасте предъявляет особые требования к организму, однако снижение функциональных возможностей повышает опасность развития серьезных осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Поэтому неудивительно, что гериатрическая хирургия, а вместе с ней гериатрическая анестезиология, привлекает большое внимание практических врачей (Фролькис, 1990; Белоконев В.И., 1995; Бе-лопухов В.М, 1996; А.А.Адамян, 2000; Бочаров В.А., 2000; Гаврилова О.В., 2000; C.R. Stephen, 1986; С.Н. Me Les Key, 1997; T.J. Ebert, 1999).

Общеизвестно, как у лиц пожилого и старческого возраста нередко возникают сложности в коррекции нарушенной функции сердечнососудистой системы, как подчас трудно преодолеть гипо- или гипертен-зию, нарушения ритма и т.д. Поэтому возникает настоятельная необходимость при подборе анестезиологических средств ориентироваться не столько на их фармакологические эффекты, обусловливающие изменения тех или иных параметров гемодинамики, корректировать которые не всегда удается, сколько на состояние ауторегуляторных процессов с тем, чтобы предупредить эти изменения.

Вместе с тем можно предположить, что изменения физиологических функций, включая и нарушение процессов ауторегуляции, могут ограничивать круг препаратов, которые можно без опасений применять для анестезии у людей пожилого и старческого возраста.

В доступной литературе опубликованы единичные исследования, посвященные изучению изменения параметров мозгового кровотока под влиянием анестетиков в возрастном аспекте. Известны и единичные исследования, изучающие процессы ауторегуляции системной гемодинамики при анестезии. Однако комплексных исследований ауторегуляции системной и церебральной гемодинамики в условиях применения широкого круга современных анестезиологических средств в доступной литературе мы не встретили.

Цель работы

На основании изучения механизмов ауторегуляции системной гемодинамики и мозгового кровотока определить оптимальный вариант анестезиологической защиты лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить особенности взаимовлияния интегральных параметров системной гемодинамики в старших возрастных группах больных.

2. Изучить состояние регуляторных процессов системной гемодинамики у лиц пожилого возраста при различных вариантах сбалансированной анестезии.

3. Изучить особенности взаимовлияния интегральных параметров системной и церебральной гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Изучить непосредственное влияние современных анестезиологических средств на гладкомышечную клетку мозговых артерий.

5. Изучить состояние мозгового кровотока и его ауторегуляции в условиях применения различных методов анестезии и на основании этого определить наиболее предпочтительный метод.

Научная новизна

1. Впервые у пожилых пациентов осуществлен комплексный анализ вариабельности параметров кровообращения при применении основных анестезиологических средств.

2. Выявлен феномен разобщения сердечного ритма с объемной и ба-рорегуляцией, что, по-видимому, связано с механизмом адаптации ритма из-за долговременного отсутствия участия его в регуляторных процессах. Установлено, что вариабельность ритма при анестезии у лиц пожилого возраста носит частный характер.

3. У пожилых больных обнаружен синдром перенапряжения регуляторных механизмов от тотально высокой колебательной активности до разобщения вариабельности УО и ЧСС с АД, пульсацией аорты и микрососудов, с сократимостью сердца.

4. Впервые изучены механизмы ауторегуляции и взаимовлияния системной и мозговой гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях различных вариантов анестезии.

5. Впервые с помощью комплексной оценки взаимовлияния системной и церебральной гемодинамики сформулированы положения относительно уровня агрессивности некоторых вариантов анестезии.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований предложены практические рекомендации:

для лиц пожилого и старческого возраста анестезия на основе дорми-кума и дипривана должна быть признана методом выбора;

больным общехирургического профиля с исходно нарушенной ауторе-гуляцией мозгового кровотока, особенно при значительном снижении резерва вазодилятации, применение НЛА для анестезии должно быть противопоказано, а использование тиопентала натрия существенно ограничено;

больным офтальмохирургического профиля противопоказано применение кетамина;

для лиц пожилого и старческого возраста в программу интраопераци-онного мониторинга гемодинамики необходимо включать регистрацию параметров сердечного выброса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процесс ауторегуляции системной и мозговой гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста существенно отличается от такового у молодых пациентов. Основные отличия заключаются в том, что у пожилых людей имеют место нарушения основных взаимосвязей параметров сердечного выброса, артериального давления и периферического сосудистого сопротивления. Нарушается объемная регуляция поддержания ударного объема сердца, отмечаются смещение регуляции АД в гуморально-метаболическую сторону, незначительное участие ритма сердца в регуляции кровообращения. Смещение регуляции гемодинамики происходит на фоне увеличения общего вегетативного напряжения (общей мощности колебаний).

2. У пожилых больных все используемые анестетики в той или иной мере являются регуляторными симпатолитиками и активаторами гумо-

рально-метаболического регулирования вплоть до срыва объемной и баро-регуляции, что сопровождается эффектом автономизации.

3. Особенности взаимосвязей церебральной гемодинамики у лиц пожилого возраста состоят в том, что появляется извращенная реакция периферического сопротивления пиальных сосудов на изменения церебрального перфузионного давления (ЦПД), в связи с чем при повышении (снижении) ЦПД снижается (повышается) периферическое сосудистое сопротивление и возникает реальная опасность гиперперфузии (гипоперфузии) мозга.

4. Наиболее агрессивным методом анестезии при общехирургических операциях является нейролептаналгезия (НЛА). В условиях НЛА полностью подавляется ауторегуляция мозгового кровообращения: устойчивое снижение церебральной перфузии при весьма незначительных проявлениях компенсаторных реакций со стороны микрососудов мозга.

5. Наименее агрессивными являются методы анестезии на основе дормикума и дипривана. В условиях анестезии дормикумом при любых изменениях в параметрах системной гемодинамики включение компенсаторных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока обеспечивает стабильный статус церебрального гомеостаза. При анестезии диприваном, так же как при анестезии дормикумом, полностью сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока. При анестезии на основе дормикума и дипривана создаются условия для снижения внутриглазного давления.

6. Промежуточное положение занимает анестезия тиопенталом натрия. При ней, особенно на травматичном этапе операции, отмечается заметное, но менее выраженное, чем при НЛА, снижение мозговой перфузии и проявление парадоксальной реакции пиальных сосудов, усугубляющих в условиях снижения ЦПД нарушения мозгового кровотока. В отличие от НЛА, при анестезии тиопенталом № все негативные проявления препарата прекращаются на заключительном этапе исследования.

7. Наиболее агрессивным методом в офтальмохирургии является анестезия на основе кетамина. При использовании кетамина повышается внутриглазное давление. На высоте максимального действия препарата следует ожидать существенного повышения церебрального перфузионного давления при пониженном сопротивлении пиальных сосудов мозга, что чревато реальной опасностью гиперперфузии.

8. Анестезиологическое обеспечение на основе дормикума и дипривана для лиц пожилого и старческого возраста следует предпочесть любым другим вариантам внутривенной анестезии.

Публикации н внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе одна монография (1991г.), 4 работы - в центральных журналах, 4 - за рубежом, методические рекомендации Министерства здравоохранения Свердловской области (2000 г.). Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации ЦГКБ № 1,

ГКБ № 40, ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга, ОКБ № 1, Областного психоневрологического госпиталя ветеранов войн, БСМП г. Челябинска.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены на Международных конгрессах анестезиологов и реаниматологов в г. Гамбурге (1986 г.), г. Монреале (2000 г.), Международном симпозиуме, посвященном 50-летию Института общей реаниматологии (1986 г.), Международном конгрессе геронтологов в г. Ванкувере (2001 г.), III Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов в г. Риге (1983 г.),VI и VII Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов в г. Москве (1998 г.), г. Санкт-Петербурге (2000 г.), I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии в г. Екатеринбурге (1998 г.), Республиканских и региональных конференциях анестезиологов и реаниматологов, офтальмологов (1983, 1997-2001 гг.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающего 236 отечественных и 221 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами и 34 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследованы две группы пациентов пожилого (60-70 лет) и старческого (старше 70 лет) возраста (всего 221 чел) и контрольная группа молодых людей в возрасте 25-35 лет. Исследования проведены в условиях различных вариантов тотальной внутривенной анестезии тиопенталом натрия, кетамином, диприваном с фентанилом, атаралгезии на основе дормикума, нейролептаналгезии, проводниковой анестезии лидокаином при общехирургических и офтальмологических оперативных вмешательствах.

В зависимости от метода обезболивания из числа больных, которым выполнялись хирургические и урологические вмешательства, было сформировано 4 подгруппы больных, сопоставимых по возрасту и сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1

Варианты анестезиологической защиты в общей хирургии

Подгруппа Вид анестезиологического пособия Число больных

1 ТВА диприван, фентанил 39

2 ТВА дормикум, промедол 18

3 Нейролептаналгезия 18

4 ТВА тиопентал натрия 18

Всего 93

Премедикация во всех подгруппах была стандартной и включала: накануне операции - тозепам (10 мг) внутрь, на ночь; наркотический анальгетик - промедол (0,2 мг/кг), холинолитик - атропин (0,01 мг/кг), антигистаминный препарат - димедрол (0,1-0,2 мг/кг) внутривенно на

операционном столе. Пациентам первой подгруппы (п=39) проводили общую анестезию с использованием дипривана и фентанила: индукцию - введением фентанила (1,5-2 мкг/кг) и дипривана (2-2,2 мг/кг); анестезию поддержавали осуществляли постоянной внутривенной инфузией дипривана (4,0-4,5мг/кг/час) и дробным введением фентанила (1,5 мкг/кг) через каждые 20-30 минут. Средняя продолжительность операций составила 65,1±6,5 мин.

Во второй подгруппе (п=18) осуществляли сбалансированную анестезию на основе дормикума и промедола. Индукция включала промедол (0,2 мг/кг), дормикум (0,2 мг/кг). На этапе основного-наркоза общая доза промедола составила 1мг/кг/ч, дормикума - 0,275±0,03 мг/кг/ч. Средняя продолжительность операции - 72±5,7 мин.

В третьей подгруппе проводили нейролептаналгезию. Индукция включала фентанил (2,6 мкг/кг), дроперидол (0,1 мг/кг). Анестезию поддерживали дробным введением фентанила и дроперидола на фоне ингаляции закиси азота и кислорода (2:1). Общая доза фентанила составила 4,4±0,2 мкг/кг/ч, дроперидола - 0,15 мг/кг/ч. Средняя продолжительность операции - 68±6,8 мин.

В четвертой подгруппе проводили внутривенную анестезию 1%-ным раствором тиопентала натрия. Общее количество введенного препарата колебалось от 300 до 1000 мг (8,28±0,75 мг/кг/ч). Средняя продолжительность операции составила 52+7,8 мин.

Во всех подгруппах миоплегию осуществляли листеноном (1 мг/кг) и поддерживали дробным введением тракриума (0,2-0,5 мг/кг). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили кислородно-воздушной смесью (РЮ2=0,4) аппаратом Р0-6Н-05 в режиме нормовентиляции (РаС02 = 33-38 мм рт. ст.).

Вторая группа пациентов была разделена на четыре рандомизированные подгруппы в зависимости от методов обезболивания (табл. 2).

Таблица 2

Варианты анестезиологической защиты в офтальмохирургии

Подгруппа Вид анестезиологического пособия Число больных

1 ТВА диприван, фентанил 46

2 ТВА дормикум, фентанил 32

3 ТВА кетамин, реланиум 14

4 Ретробульбарная анестезия (лидокаин) 36

Всего 128

В первой подгруппе анестезию проводили диприваном (4,5±0,15 мг/кг ч) и фентанилом (1,8+0,15 мг/кг ч); вторую подгруппу обезболивали кетами-ном (2,2±0,21 мг/кг/ч) и реланиумом (0,11±0,02 мг/кг/ч); в третьей подгруппе анестезию проводили дормикумом (0,142±0,02 мг/кг/ч) и фентани-

лом (1,71 ±0,12 мкг/кг/ч). Контрольную группу (п=37) составили пациенты, которым применяли проводниковую (ретробульбарную) анестезию лидо-каином. Все больные оперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии, дыхание спонтанное, с инсуфляцией кислорода через назотра-хеальный катетер. Средняя продолжительность операции - 56±7,4 мин.

Для изучения регуляторных процессов системной гемодинамики был использован метод спектрального анализа медленно-волновых колебаний восьми ее параметров с помощью технологии «Кентавр». Поскольку эта технология не позволяла исследовать регуляцию церебрального кровотока, последняя изучалась традиционным методом корреляционного анализа.

В эксперименте изучалось влияние этих же неингаляционных анестетиков и препаратов для анестезии на гладкомышечную клетку артерий головного мозга человека и животных - 379 исследований (табл. 3).

Таблица 3

Количество исследований в эксперименте

Препарат Без стимуляции КС! 80 ммоль/л Норадреналин МО"6 г/л Ацетилхолин МО"5 г/л Гистамин 1-Ю'6 г/л Гиперкап-ния рсо,бо Гипоксия Р0260

1иопентал N8, 4-10 г/л 11 10 11 8 8 7

Окси^тират Ыа, 11 11 10 8 8 7

Фентанил, МО г/л 10 10 8 9 8 8

¿[ропе^идол. 9 9 9 8 8 8

Фентанил+ дроперидол 8 7 7 7 7 7

Ьензодиазепины, МО г/л 12 6 5 7

Кетамин, МО'5 г/л 7 6 6

Седуксен+ кетамин 7 7 7

11ромедол, 110 г/л 7 7 6

Седуксеш-промедол 7 7 6

Диприван 4-10° г/л 6 6

Результаты исследования

Сравнение показателей центральной и периферической гемодинамики в исследуемых группах на этапах операции свидетельствовало о том, что основные изменения происходят на этапе индукции, т.е. после непосредственного введения препаратов. Обращал на себя внимание факт, что наибольшие изменения отмечались при анестезии тиопенталом Ыа (гиподина-мический тип гемодинамики) (рис. 1, 2).

Анализ медленно-волновых процессов показателей гемодинамики позволил выявить особенности ауторегуляции у лиц пожилого возраста. Они состоят в нарушении объемной регуляции поддержания ударного объема сердца (смещение ее в сторону барорегуляции), смещении регуляции АД в гуморально-метаболическую сторону, незначительном участии ритма сердца в регу ляции кровообращения.

□ диприван □ кет амин идормикум алидокаин

□ диприван о кет амин идормикум □ л ид ока и н

РнсЛ Показатели гемодинамики на этапах анестезии у общехнрургнческих больных

* 'САД

□ Тиопентал и НЛА иДормикум о Диприван

□ Тиопентал о НЛА иДормикум □Диприван

Рис.2 Показатели гемодинамики на этапах~анестезии у больных~в офтальмохирургни

* - достоверность изменений по отношению к исходному уровню

Важно отметить, что смещение регуляции гемодинамики происходит на фоне увеличения общего вегетативного напряжения регуляторных процессов. Таким образом, анализу действия анестетиков предваряется низкая объемная регуляция и высокая барорегуляция за счет активности сосудов и сократительной функции сердца.

Анализ влияния анестезии на общую мощность и перераспределение энергии колебаний мощности внутри спектра проведен нами путем сопоставления действия анестетиков на медленно-волновые процессы основных показателей гемодинамики.

Соотношения мощности колебаний на четырех диапазонах частот спектра представлены на рис. 3-6. Кривые отражают в виде мощности колебаний в каждом диапазоне: соответственно активность метаболического (PI), гуморального (Р2), симпатического, или барорегуляторного (РЗ), дыхательного, или парасимпатического, холинергического (Р4) регуляторов функций сердца и сосудов. Каждая наклонная кривая составлена из величин процентного отношения мощности каждого диапазона частот к общей мощности спектра. По данным A.A. Астахова, каждая кривая параметров гемодинамики отражает напряжение перераспределения регуляции при разных величинах общей мощности. Это перераспределение называют наиболее стабильным явлением в спектральном анализе. Стрелками указаны статистически достоверные тенденции при воздействии анестетика по отношению к исходному состоянию. Наряду с этим обозначены нормальные границы колебаний для каждого диапазона частот. На рис. 3 размещены выявленные статистические тенденции изменений абсолютной величины параметра, дисперсии, мощности и частоты середины спектра под влиянием различных анестетиков.

Прежде всего представлены данные результата объемной регуляции УО и барорегуляции АД (рис. 3,4).

ИСХОДНО —О—ДОРМИКУМ —й— НЛА —е— ЛИДОКАИН

Рис. 3. Спектральный анализ ударного объема во время анестезин

Как видно на рис. 3, у больных в исходном состоянии и после анестезии сохраняется более высокой, чем в норме, мощность колебаний симпатической, или барорегуляции (РЗ). Это указывает на напряжение регуляции ударного объема крови, или объемной регуляции, за счет этого диапазона. Не исключено, что при низкой общей мощности колебаний УО колебания внутри спектра явно перераспределены и настроены на ба-рорегуляцию. Вероятно, этот механизм может проявляться в исходном состоянии за счет явления резонансного усиления.

Дормикум и лидокаин еще больше подавили общую мощность колебаний УО (снизились дисперсия и Р), лидокаин снизил абсолютное значение УО. Последнее явление можно считать срывом объемной регуляции.

Мы выяснили, что барорегуляция в виде общей мощности колебаний АД была у больных до операции очень высокой. На рис. 4 видно, что это увеличение связано с доминантой гуморального регулирования в ущерб симпатическому (РЗ) или собственно барорегуляторному. При этом мощность колебаний АД в самой медленной части спектра была выше нормы.

во время анестезии

Нужно отметить, что лишь дормикум не только не вызывал общих сдвигов параметров спектра в виде мощности и середины частоты спектра, но и не изменял ситуации регуляторного перераспределения исходного уровня.

В то же время препараты НЛА, усугубляя гуморальное регулирование АД, вызывали выраженный прирост метаболического регулирования. В этом феномене проявляется тот же эффект компенсаторно активированной метаболорегуляции. Поэтому и проявился на общей спектрограмме сдвиг середины спектра в медленную сторону (спектр качнулся влево).

Представляется важным объяснение тенденции снижения РЗ УО (существующая доминанта высокого РЗ не приведена лидокаином к норме) и повышение РЗ до нормы у АД при анестезии лидокаином. Ответ на этот вопрос может лежать в сдвигах других параметров кровообращения, которые являются инструментами, влияющими на результаты объемного и барорегулирования.

Одним из основных регуляторов является ритм сердца. Исходно у больных он не претерпел изменений ни по общей мощности, ни по распределению ее между регуляторами (рис. 5). Это явление может быть объяснено тем, что либо ритм не включен центральными регуляторами (они слабы), либо сам ритм не способен воспринимать регуляторные указания центра.

Рис. 5. Спектральный анализ частоты сердечных сокращений при анестезии

Лидокаин и дормикум (в особенности), снизив активность гумораль-но-метаболических регуляторных влияний и улучшив благоприятные вы-

сокочастотные (РЗ и Р4) регуляторы, к лучшему изменили картину колебательных процессов. При этом лидокаин не повлиял на состояние Р2.

Препараты НЛА, улучшив колебания в частотах Р4, снизили их в РЗ и повысили в Р1 (неблагоприятная динамика).

Возникает впечатление, что изучаемые анестетики, улучшив регуля-торные сдвиги ритма (они и так не были выражены), способствовали разобщению его с объемной и барорегуляцией. Только при использовании лидокаина просматривается улучшение РЗ (прирост) в воздействии на ритм и АД.

МИКРОСОСУДЫ

ИСХОДНО дормикум —¿_нла _д_ лидокаин ;

Рис. 6. Спектральный анализ состояния микрососудов при анестезин

Другой инструмент регуляции объема и давления - микрососуды при использовании дормикума, хотя и имели (в отличие от ритма сердца) во много раз более высокую колебательность, подчеркивая этим значительное напряжение регуляции сосудистого звена, однако исходное распределение мощности колебаний не выходило за границы нормального (рис. 6). Зато это наблюдалось при анестезии лидокаином и НЛА в виде усиления самых медленно-волновых (Р1 - НЛА) и гуморальных (Р2 - лидокаин) колебаний, что обусловило подавление барорегуляторных колебаний микрососудов (РЗ). При этом лидокаин снизил мощность колебаний всего спектра, а препараты НЛА сделали середину спектра более медленной.

Важной особенностью при введении в анестезию диприваном явилось отсутствие каких-либо данных о статистически значимых сдвигах ударного и минутного объемов крови (рис. 7). Это обстоятельство отражает стабилизированное состояние объемной регуляции, что позволяет говорить о ее сохранности. Однако прирост дисперсии и общей мощности дыхатель-

ных волн микрососудов и снижение их участия в барорегуляции в виде меньших волн Р3% указывало на напряжение ее регуляции.

В то же время можно было констатировать возрастание барорегуляции. На это указывал прирост общей мощности спектра и Р3% АД, мощности и дисперсии ЧСС (ритм сердца прямой сердечный барорегулятор), рост дисперсии, общей мощности и РЗ пульсации аорты, рост дисперсии пульсации микрососудов (прямой сосудистый барорегулятор).

2000 1500

юоо

500

о

-500

350

Рис. 7. Спектральный анализ показателей гемодинамики при анестезии диприваном

Необходимо отметить, что барорегуляторное напряжение связано еще и с приростом метаболических и гуморальных регуляторов (Р1, Р2 и Р1% ритма сердца; Р1% ФВ; Р2 и Р1% пульсации аорты и Р1% микрососудов). Не исключено, что этот феномен является проявлением особенностей специфического действия дипривана как анестетика.

Важно отметить, что, по-видимому, именно диприван способствовал поддержанию баро- и объемных регуляторов. Так, в УО приросли РЗ и Р4 при снижении Р2%, МОК имел активность выше РЗ и Р4; пульсация аорты - выше РЗ.

Особым компенсирующим звеном гуморапьно-метаболической активации можно считать прирост колебаний дыхательных волн аорты (Р, РЗ, Р4) и микрососудов (5,Р, Рш, Р4%) при снижении активности медленных волн (Р1%, Р2%). После окончания операции и анестезии диприва-ном у больных в сознании и на самостоятельном дыхании наблюдалась благоприятная регуляторная ситуация.

Таким образом, можно констатировать благоприятное влияние дипри-вана на состояние и регуляцию кровообращения. Основной его эффект реализуется в поддержании объемной регуляции, малом противодействии медленно-волновых тенденций во время травматичного этапа, в опосредованном поддержании барорегуляции и лучшей, чем на исходном этапе, ре-гуляторной ситуации с доминированием симпатических и парасимпатических влияний.

Анестезия тиопенталом натрия аналогично другим анестетикам активировала почти у всех параметров гуморальную или метаболическую регуляцию.

Кетамин у всех без исключения параметров привел к повышению колебаний всего спектра и, как и тиопентал натрия, способствовал приросту медленно-волновых колебаний, а также общему повышению мощности всех диапазонов.

Следовательно, можно пологать, что во многом гемодинамическое действие НЛА тиопентала и калипсола совпадают. По характеру влияния на гуморально-метаболическую регуляцию их действие во многом аналогично влиянию других анестетиков.

Наиболее благоприятное воздействие на регуляцию кровообращения оказывает дормикум. Так же как и другие анестетики, снижая влияние симпатического регулирования, он, однако, сохраняет объемную и бароре-гуляцию.

Спектральный анализ параметров гемодинамики в условиях анестезии диприваном выявил некоторые его особенности. Так же как и в случае с дормикумом, он зарегистрировал сохраненную объемную регуляцию с одновременным повышением барорегуляции. Однако на этом фоне отмечался некоторый прирост метаболических и гуморальных регуляторов. Не исключено, что этот феномен является проявлением особенностей действия дипривана как анестетика.

В результате проведенных исследований выяснилось, что у пожилых больных все без исключения анестетики, подавляя объемную и барорегу-ляцию, вызывают в разной степени (одни больше, другие меньше) прирост гуморально-метаболических регуляторов. А это означает, что нарушаются или разрушаются более «молодые», рефлекторные связи, такие как закон Франка-Старлинга, реакция микрососудов на изменения сердечного выброса и т.д. Это, возможно, и объясняет низкую ответную реакцию гемодинамики пожилых больных в процессе коррекции ее нарушений, в частности ответ на увеличение преднагрузки и других воздействий. Может

быть, с этим связано бытующее в литературе мнение, что значительное смещение регуляторных процессов в сторону медленных волн (гумораль-но-метаболическая часть спектра) сопровождается существенным утяжелением состояния больного и в какой-то степени служит неблагоприятным прогностическим фактором.

Итак, сравнительное исследование влияния различных анестетиков на спектральный анализ кровообращения у пожилых пациентов позволяет сформулировать несколько положений:

•у пожилых больных имеет место напряженное регулирование кровообращения за счет предельно высоких колебаний АД, сосудов центра (аорта) и периферии;

•у пожилых больных имеет место адаптация ритма ссрдца

W -VI 11 и 11.1 М ЛI

его участием в объемной и барорегуляции;

•все изучаемые нами анестетики способствуют снижению высокочастотных проявлений вариабельности и доминированию медленно-волновых процессов с подавлением объемной и барорегуляции, и различия в их влиянии на регуляторные процессы состоят лишь в степени выраженности этих проявлений;

•анестетики по своему действию на регуляцию кровообращения (с позиции вариабельность как мера регуляции) в череде «хорошо - плохо» выстраиваются следующим образом:

ДИПРИВАН - ДОРМИКУМ - ЛИДОКАИН - ТИОПЕНТАЛ Na - КЕТ АМИН - НЛА.

Корреляционный анализ параметров системной и церебральной гемодинамики позволил установить, что у лиц пожилого возраста отсутствует взаимозависимость среднего артериального давления и периферического сосудистого сопротивления, что обусловливает различные взаимоотношения параметров сердечного выброса с другими интегральными параметрами системной гемодинамики (рис. 8).

0,4 0,2 о -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1

Рис. 8. Корреляционные связи параметров системной гемодинамики

Так, у лиц молодого возраста имеется весьма тесная отрицательная корреляционная связь среднего артериального давления с параметрами сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления (Toe). У пациентов пожилого возраста (60-70 лет) проявляется более выраженная теснота связи сердечного выброса с АД и нет корреляции с перифериче-

ской пульсацией сосудов, а у больных старше 70 лет утрачивается связь сердечного выброса с САД и появляется корреляционная связь с Toe.

Высказано предположение, что причины этого явления обусловлены различием механизмов, формирующих артериальное давление. У лиц молодого возраста преобладающим механизмом регуляции АД и периферического сосудистого сопротивления является состояние мышечного тонуса микрососудов, а у пожилых пациентов, в силу возрастных изменений стенки сосудов, основным механизмом регуляции этих функций является состояние реологических свойств крови. И, следовательно, у лиц пожилого возраста от степени нарушений сосудистого тонуса и реологических свойств крови зависят особенности корреляционных связей параметров системной гемодинамики.

Поскольку только параметры сердечного выброса коррелируют с обеими этими функциями (АД и Toe), то напрашивается вывод о целесообразности при интраоперационном и послеоперационном контроле системной гемодинамики предпочесть мониторинг сердечного выброса традиционному - ЧСС и АД.

Важной особенностью взаимовлияния параметров церебральной гемодинамики у лиц пожилого возраста являются отрицательные корреляционные связи церебрального перфузионного давления и сопротивления пи-альных сосудов, в связи с чем имеется реальная опасность серьезных нарушений мозгового кровотока. В зависимости от величины ЦПД может возникать гипо - или гиперперфузия мозга. Наиболее реальна эта опасность в средней возрастной группе (60-70 лет). Однако поскольку у них сохранены корреляционные связи с резервами констрикции, то возникновение гиперперфузии менее вероятно, чем гипоперфузии. У лиц старшей возрастной группы этот защитный механизм не проявляется (отсутствуют корреляционные связи сопротивления пиальных сосудов с резервами констрикции), в связи с чем у этих больных одинаково вероятны как гиперперфузия, так и гипоперфузия мозга.

Основным феноменом взаимовлияния системной и церебральной гемодинамики является отчетливая положительная связь артериального давления с церебральным перфузионным давлением независимо от возраста пациента. В связи с тем, что у лиц пожилого возраста взаимовлияние других параметров системной и церебральной гемодинамики не проявляется (отсутствие корреляционных связей), церебральное перфузионное давление у них непосредственно зависит от колебаний артериального давления при отсутствии каких-либо защитных (компенсаторных) реакций, в том числе и со стороны резервов ауторегуляции мозгового кровотока. Все это, с одной стороны, указывает на существенную депрессию ауторегуляции мозгового кровообращения у лиц пожилого возраста, а с другой - позволяет видеть в артериальном давлении у них адекватный физиологический эквивалент церебральному перфузионному давлению.

Результаты экспериментальных исследований позволили прийти к заключению о прямом действии неингаляционных анестетиков, анальгетиков и некоторых транквилизаторов на тонус гладких мышц сосудов головного мозга (табл. 4).

Так, оксибутират натрия и фентанил в эксперименте увеличивали тонус сосудов, причем влияние фентанила было незначительным. Тиопентал натрия, кетамин, диприван, седуксен, промедол, дроперидол, дормикум его снижали. Эффект действия препаратов усугублялся в гиперкапнической среде. Можно предположить, что эта способность анестетиков в какой-то степени может быть использована для прогноза изменений мозгового кровотока в условиях анестезии и ее можно учитывать при выборе метода анестезиологической защиты для пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с исходно скомпрометированной церебральной гемодинамикой.

Таблица 4

Влияние препаратов для анестезии на ГМК

Вид препарата Без стимуляции К* 80 НА 110' АЦХ МО'5 Достоверность различий

1 2 3 4 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

До введения 1,25±0,15 3,32±0,18 2,72±0,26 1,38±0,!7 *« ** * **

Тиопентал Ыа Р. -3,58±0,31 2,66±0,14 2,01 ±0,08 0,63±0,05

0,001 0,05 0,05 0,01

ГОМК Р, Р, 3,16±0,35 5,52±0,34 3,78+0,29 2,5310,29 *»

0,001 0,001 0,05 0,01

0,001 0,001 0,001 0,001

Фентанил 0,87+0,04 3,01±0,02 1,71±0,37 1,16±0,17 ** * **

Р| 0,001 0,001 0,001 0,001

Р, 0,001 0,05 0,001 -

Рз 0,001 0,001 0,001 0,001

Дроперидол Р1 Р, -0,72±0,03 2,1 ±0,18 0,88±0,07 0,51 ±0,05

0,05 - 0,05 -

0,001 0,05 - 0,05

Р> 0,001 0,001 0,001 0,001

Р4 0,001 0,001 0,05 0,01

Примечания: К' - стимуляция хлоридом калия; НА-стимуляция норадреналином; АЦХ

- стимуляция ацетилхолином;

Р| - достоверность различия с исходной величиной (до введения препарата);

Р:-достоверность различия с величиной при применении тиопентала N3;

Рз - достоверность различия с величиной при применении фентанила;

Р4 - достоверность различия с величиной при применении дроперидола;

* Р<0,05; ** Р<0,001.

Оценивая в клинике реакцию мозгового кровотока на различные виды анестезиологического пособия, можно констатировать, что сбалансированная анестезия на основе дипривана и фентанила вызывает отчетливое снижение мозгового кровотока. При этом цереброваскулярная реактивность не нарушается. Несмотря на значимое уменьшение среднего артериального давления, сохраняется вазодилататорный резерв, что указывает на отсутствие серьезных нарушений ауторегуляции церебральной гемодинамики. Достоверное снижение ЦПД во время индукции носит временный характер и возвращается к исходному уровню в конце операции (табл. 5).

Во время внутривенной анестезии тиопенталом натрия наблюдаются умеренная дилатация мозговых сосудов с достоверным снижением скорости кровотока и ЦПД на момент индукции, последовательное уменьшение коэффициента овершута, что свидетельствует о серьезных нарушениях ау-торегуляции церебральной гемодинамики.

Нейролептаналгезия характеризуется повышением скорости МК с достоверным снижением периферического сопротивления, повышением церебрального перфузионного давления, что может привести к гиперемии мозга и нежелательно для пациентов с исходно скомпрометированным МК.

Эффект кетамина проявляется в увеличении скорости кровотока в глазничных и внутренних сонных артериях на фоне уменьшения периферического сосудистого сопротивления и повышения ЦПД (по типу облегченного кровотока). Гиперемия в магистральных сосудах под влиянием кетамина сопровождается снижением индекса вазомоторной реактивности за счет ограничения резерва дилатации. Такие изменения у пациентов с исходной внутричерепной гипертензией могут привести к дальнейшему повышению внутричерепного давления (рис. 9).

'□Диприван ЕЭКетамин иДормикум пЛидокаин |

□ Диприван ЕЗКетамин иДормикум пЛидокаин

1

□ Диприван оКегамин иДормикум оЛидокаин

* - достоверность по отношению к исходному уровню I - до анестезии; 2 - во время анестезии; 3 - после анестезии

Рис. 9. Показатели церебральной гемодинамики у больных в офтальмохирургни

Таблица 5

Сравнительная оценка церебральной гемодинамики при различных вариантах анестезии

Этапы анестезии Показатели Тиопентал НЛА Дормикум Диприван Достонерность — Р

1 2 3 4 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

До Операции Ут 56,80+4,12 58,2013,03 49.6912,55 44,0011,17 Р<0,01 Р<0,01

Р1 0,99±0,003 0,96+0,05 1,00+0,05 0,90Ю,03

СРР 96,4815,82 99,3112,87 94.6913,69 99,5013,46

1СР 10,3810,68 12,44+1,10 13.6510,75 13,8011,75 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,05

КО 1,41+0,04 1,38+0,02 1,37+0,02 1,32+0,02

Индукция Ут 47,00 ±3,23* 67,13+3,81* 49,9313,92 33,5512,40" Р<0,001 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,01

Р1 0,86+0,05 0,9110,05 0,9910,05 0,90+0,03 Р<0,05

СРР 74,1814,80* 104,79+3,02 94,1214,75 80,7313,53* Р<0,001 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,05

1СР 10,3411,31 10,3210,93 13,0211,01 15,2611,20 Р<0,05

КО 1,1410,05* 1,1410,03* 1,2610,04* 1,3410,01 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,05

Травматичный этап операции Ут 61,12+3,75 66,3315,70 41,1713,20 29,7712,27 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,01

Р| 0,78±0,08* 0,93Ю,07 0,99+0,07 0,9610,05 Р<0,05 Р<0,05

СРР 97,97±3,35 89,6116,80 89,5914,21 76,87+4,55 Р<0,001 Р<0,05 Р<0,05

1СР 9,15±1,01 10,4211,96 15,0711,83 17,2511,34 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,001

ко

После операции Ут 52,33+5,49 67,4015,60 48,3816,64 48,6615,94 Р50,05 Р<0,05 Р<0,05

Р1 0,7910,03' 0,9210,06 0,9710,05 0,7810,03 Р<0,05 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01

СРР 99,9012,52 96,5312,26 88,2514,62 86,4015,00 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

1СР 8,99+1,12 10,4011,02 15,9011,82 12,0311,25 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,05

ко 1,08+0,02* 1,22+0,05* 1,20+0,04* 1,3010,01 Р<0,001 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,05 Р<0,05

* достоверность по отношению к исходному этапу.

Сбалансированная анестезия на основе дормикума вызывает умеренное увеличение скорости МК лишь в глазничной артерии, в остальном характеризуется стабильностью мозгового кровотока на фоне сохранения це-реброваскулярной реактивности.

Ретробульбарная анестезия лидокаином существенно не отражается на состоянии перфузии мозга. Существенное смещение индекса сдвига порога ауторегуляции в сторону вазоконстрикторного компонента, вероятно, можно объяснить эмоциональной реакцией, вызванной присутствием пациента на операции.

Методические и технические сложности объективной оценки церебральной гемодинамики не позволяют анестезиологу адекватно оценить состояние мозгового кровообращения во время анестезии. Мы попытались определить физиологические эквиваленты системной гемодинамики, отражающие особенности мозгового кровотока.

Для этого были предприняты исследования взаимовлияния параметров системной и церебральной гемодинамики с помощью корреляционного анализа.

Исследование ауторегуляции мозгового кровообращения в условиях различных методов внутривенной анестезии позволяет оценить непосредственное влияние различных анестетических препаратов на состояние мозгового кровообращения.

Оценивая состояние ауторегуляции мозгового кровотока в условиях анестезии тиопенталом, можно констатировать, что на этапе индукции имеет место значительная депрессия ауторегуляции. Зарегистрировать каких-либо проявлений компенсаторных процессов не удается. Отмечается дефицит резервов дилатации микрососудов мозга. Анализ корреляционных связей позволяет констатировать паттерн гипоперфузии мозга (снижение церебрального перфузионного давления при реальной возможности не только снижения, но и повышения сопротивления пиальных сосудов).

На последующих этапах исследования отмечается снижение тесноты, а в некоторых параметрах и исчезновение корреляционных связей, некоторое увеличение резервов дилатации, что указывает на постепенное восстановление ауторегуляции.

Состояние мозгового кровотока в условиях нейролептаналгезии можно охарактеризовать как прогрессирующий паттерн гипоперфузии мозга (нарастающее снижение ЦПД при прогрессирующем повышении сопротивления пиальных сосудов мозга) без каких-либо проявлений компенсаторных механизмов ауторегуляции. В отличие от анестезии тиопенталом Ыа, при которой по мере уменьшения концентрации наркотика в крови восстанавливалась ауторегуляия, при НЛА и после завершения операции она находится в глубокой депрессии (рис. 10).

Некоторое объяснение данной ситуации можно найти в наших экспериментальных исследованиях, показавших, что в условиях действия дро-

перидола функция гладкомышечной клетки значительно подавлена в течение продолжительного времени после окончания действия препарата.

о.е

0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8

■ СИ-Р1

си-цгц:

- УИ-Р1

-уи-цпр

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6

АД-Р1

— АД-ЦПД — Тое-Р1

— Тое-ЦПД

Рис. 10. Корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики при НЛА

Резюмируя результаты наших исследований взаимосвязей системной и церебральной гемодинамики при анестезии кетамином, можно констатировать: на высоте максимального действия препарата следует ожидать существенного повышения церебрального перфузионного давления при пониженном сопротивлении пиальных сосудов мозга (паттерн гиперперфузии), что чревато реальной опасностью отека и вклинения мозговых структур. При этом значительное напряжение ауторегуляторных процессов сопровождается истощением констрикторных реакций мозговых сосудов (рис. 11).

Необходимо отметить, что кетамин является единственным из исследуемых нами препаратов, повышающих внутриглазное давление, что делает невозможным его использование в офтальмологической хирургии.

1,5 1

0,5 0

-0,5 -1 -1.5

"АД-ЦПД ' АД-Р1 -Тое-ЦПД

Рис. 11. Корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики при аснетезии кетамином

-УИ-ЩВ

■ УИ-Р| -СИЧТО

Анализ корреляционных связей системной и церебральной гемодинамики при анестезии дормикумом демонстрирует полное равновесие компенсаторных механизмов. Взаимовлияние артериального давления и церебрального перфузионного давления уравновешивается взаимовлиянием параметров сердечного выброса и периферического сопротивления системных и церебральных сосудов. Поэтому при любых изменениях в параметрах системной гемодинамики включение компенсаторных механизмов

ауторегуляции мозгового кровотока обеспечит стабильный статус церебрального гомеостаза. Причем это происходит без значительного участия резервов ауторегуляции, так как корреляционные связи параметров системной гемодинамики с резервами ауторегуляции либо отсутствуют, либо выражены весьма умеренно (рис. 12). 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6

При исследовании взаимовлияния параметров системной и церебральной гемодинамики при анестезии диприваном обращала на себя внимание хорошая сбалансированность мозговой перфузии и периферического сосудистого сопротивления. Установлено, что при анестезии диприваном, так же как при анестезии дормикумом, полностью сохраняется ауто-регуляция мозгового кровотока. Однако ее участие в процессе сохранения гемодинамического статуса мозга несколько большее, чем при анестезии дормикумом.

Проводниковая анестезия лидокаином не оказывала существенного влияния на мозговой кровоток. Зарегистрированные нами корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики показывают, что на сдвиги церебрального перфузионного давления появляется компенсаторная реакция в виде соответствующих сдвигов сопротивления пиаль-ных сосудов мозга.

Таким образом, оценивая методы анестезии по степени их агрессивности с точки зрения реакции системной и церебральной гемодинамики у лиц пожилого возраста, их можно распределить следующим образом: в общей хирургии - НЛА, тиопентал натрия, дормикум-диприван; в офтальмохирургии - кетамин, лидокаин, дормикум-диприван. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что проведенное нами исследование является лишь первым шагом в решении проблемы оптимизации анестезиологического обеспечения операций у больных пожилого и старческого возраста на новой идеологической основе — воздействие на регуляторные механизмы гемодинамики. Удалось выявить основные закономерности ауторегуляции системной и церебральной гемодинамики в условиях различных способов анестезии. Удалось показать, что наиболее щадящими методами анестезиологического пособия является анестезия на

0,8

-УИ-ЦПЯ 0,6

■ УИ-Р1

- си-цпд 0,4

-СИ-Р1 0,2

0

-0,2

/

■7"

-АД-ЦПД

— АД-Р1 ■ - - Тое-ЦПД -Тое-Р|

Рис. 12. Корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики при анестезин дормикумом

основе дормикума и дипривана. Удалось показать, что основным параметром системной гемодинамики, отражающим состояние регуляторных процессов у лиц пожилого возраста и требующим использовать его в процессе интраоперационного мониторинга, является сердечный выброс.

Дальнейшее разрешение этой важной проблемы лежит в изучении возможностей воздействия на ауторегуляторные процессы известными анестезиологическими приемами (подборами режимов ИВЛ, методами инотропной поддержки, инфузионной терапии и др.).

Выводы

1. Ауторегуляция системной гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста существенно отличается от таковой у молодых пациентов.

Основные отличия заключаются в том, что у пожилых имеет место объемная регуляция поддержания ударного выброса, смещение регуляции АД в гуморально-метаболическую сторону, малая информативность ритма сердца в регуляции кровообращения. Смещение регуляции происходит на фоне увеличения общего вегетативного напряжения.

2. У пожилых больных все анестетики в той или иной мере являются регуляторными симпатолитиками и активаторами гуморально-метабо-лического регулирования вплоть до срыва объемной регуляции и бароре-гуляции, приводя к эффекту автономизации. Вариабельность ритма при анестезии малоинформативна.

3. Ингаляционные анестетики и препараты для анестезии: тиопентал натрия, кетамин, диприван, фентанил, дроперидол, бензодиазепины (седуксен, дормикум) обладают прямым действием на тонус и активность гладкомышечных клеток сосудов головного мозга. Диприван не оказывает влияния на тонус и активность гладкомышечных клеток артерий головного мозга.

4. Ауторегуляция мозгового кровообращения в старших возрастных группах, в отличие от системной гемодинамики, реализуется путем изменения периферического сосудистого сопротивления, причем по мере увеличения возраста больного эффективность этого механизма понижается. Серьезные нарушения ауторегуляции МК выражаются в отсутствии резервов дилатации и существенного снижения резервов констрикции микрососудов, что ставит этих пациентов в крайне неблагоприятные условия реализации мозгового кровообращения.

5. Наиболее агрессивным методом анестезии при общехирургических операциях является нейролептаналгезия. В условиях НЛА полностью подавляется ауторегуляция мозгового кровообращения: устойчивое снижение церебральной перфузии при весьма незначительных проявлениях компенсаторных реакций со стороны микрососудов мозга.

6. При проводниковой анестезии лидокаином в ответ на изменения мозговой перфузии включается компенсаторный механизм перифериче-

ского сопротивления мозговых сосудов, что свидетельствует о сохранности ауторегуляции мозгового кровотока.

7. Исследования взаимосвязей системной и церебральной гемодинамики при анестезии кетамином позволяют констатировать: на высоте максимального действия препарата следует ожидать существенного повышения церебрального перфузионного давления при пониженном сопротивлении пиальных сосудов мозга, что чревато реальной опасностью гиперперфузии со всеми вытекающими из этого негативными последствиями. Следует констатировать также значительное напряжение ауторегуляторных процессов, сопровождающихся истощением констрикторных реакций мозговых сосудов.

8. В условиях анестезии дормикумом при любых изменениях в параметрах системной гемодинамики включение компенсаторных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока обеспечивает стабильный статус церебрального гомеостаза. Причем это происходит без значительного участия резервов ауторегуляции.

9. При анестезии диприваном, так же как при анестезии дормикумом, полностью сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока. Однако ее участие в процессе сохранения гемодинамического статуса мозга несколько большее, чем при анестезии дормикумом.

10. Промежуточное положение занимает анестезия тиопенталом натрия. При ней, особенно на травматичном этапе операции, отмечается заметное, но менее выраженное, чем при НЛА, снижение мозговой перфузии и проявление парадоксальной реакции пиальных сосудов, усугубляющих в условиях снижения ЦПД нарушения мозгового кровотока. В отличие от НЛА при анестезии тиопенталом натрия все негативные проявления препарата прекращаются на заключительном этапе исследования.

И. Исследование корреляционных связей системной и церебральной гемодинамики с показателем внутриглазного давления позволяет прийти к заключению, что основные механизмы регуляции ВГД связаны с параметрами системной гемодинамики, преимущественно с уровнем среднего артериального давления.

Практические рекомендации

1. Основным фактором, влияющим на гемодинамический статус пожилых людей, является сердечный выброс, в частности ударный объем. Следовательно, обеспечивая интраоперационный и послеоперационный мониторинг гемодинамики у пожилых больных, целесообразно традиционному мониторингу ЧСС, АД предпочесть мониторинг сердечного выброса.

2. Использование кетамина в офтальмохирургии нецелесообразно, так как анестезия этим препаратом обусловливает существенные нарушения мозговой перфузии, вызывает значительные нарушения ауторегуляции це-

ребральной гемодинамики и создает условия для прогрессирующего повышения внутриглазного давления.

3. Проводниковая анестезия лидокаином не сопровождается серьезными нарушениями ауторегуляции церебральной гемодинамики, однако не исключает «присутствия больного» на операции, что нежелательно у пациентов с неустойчивой эмоциональной сферой.

4. Анестезия на основе дормикума и дипривана должна быть признана методом выбора, так как в полной мере сохраняет систему ауторегуляции церебрального кровообращения и создает все условия для оптимального гемодинамического статуса головного мозга.

5. Использование нейролептаналгезии у лиц пожилого возраста про-

"го l" t/11* плпил^тт тл т» тто гт»"»'"* "О пмч'та гтт ттпа плл» »«т rrrv rr«i г» пяот

1 «1 Ij^/l l\UJU( l\J I Kcil\ iiv/;lliw l uivj ti i 111 1/1ЧС1 1 VJiOl ÍVJV i i W/Д C-IIJJ 1Д*» l

ауторегуляцию церебральной гемодинамики, что чревато реальной опасностью ишемии мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Intravenous anesthesia and reactivity of cerebral arteries // 7th World Congress of Anaesthesiologisis - Hamburg, FRG, 1980. - P.229 (et al. Nicolaev E.K., Azin A.L.).

2. Влияние некоторых видов анестезии на центральную гемодинамику в неотложной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста // Лечение неотложных хирургических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. - Свердловск, 1982. - С.103-107 (соавт. Пионтек А.Э.).

3. Влияние неингаляционных анестетиков на тонус сосудов головного мозга у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - Свердловск, 1982. - 19с.

4. Влияние неингаляционных анестетиков на мозговой кровоток у лиц старше 60 лет // Материалы III Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - Рига, 1983. -С.309-310 (соавт. Руднов В.А., Куликова H.H.).

5. Состояние центральной гемодинамики и мозгового кровотока при комбинированной НЛА во время оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста // Материалы III Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - Рига, 1983. - С.376-377 (соавт. Руднов В.А.).

6. Возрастные клинико-экспериментальные параллели влияния неингаляционных анестетиков на тонус сосудов головного мозга // Возрастные аспекты анестезии и интенсивной терапии. - Свердловск, 1984. - С.69-76.

7. Сбалансированная анестезия промедолом и седуксеном при хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста // Анестезиол. и реанимат. - 1985. -№2. - С. 62-65 (соавт. Пионтек А.Э.).

8. О возможности использования внутривенных анестетиков при лечении терминальных состояний // Материалы международного симпозиу-

ма, посвященного 50-летию Института общей реаниматологии АМН СССР. - Москва, 1986. - С.126 (соавт. Николаев Э.К., Азии А.Л. и др.).

9. Клинические и физиологические аспекты регуляции мозгового кровотока в анестезиологии и реаниматологии: Монография. - Свердловск, 1991. - 88с. (соавт. Николаев Э.К., Азин А.Л.).

10. Опыт применения спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста при урологических операциях // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии». - Екатеринбург, 1997. - С.26-27 (соавт. Репин К.Ю.).

11. К вопросу об обезболивании лапароскопических исследований у пациентов старше 60 лет // Тезисы XI Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 1998. -С. 122 (соавт. Малкова О.Г.).

12. К вопросу о применении дипривана в офтальмохиругии // Материалы VII научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК.

- Екатеринбург, 1998. - С.81-82 (соавт. Коротких С.А., Чугуевский М.В.).

13. Опыт работы анестезиологической службы в офтальмохирургии // Материалы I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 1998. - С. 143 (соавт. Коротких С.А.).

14. Особенности обезболивания в офтальмохирургии у пациентов пожилого и старческого возраста // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1998. - С. 225 (соавт. Коротких С.А., Чугуевский М.В., Соколова Л.А.).

15. Состояние центральной гемодинамики и кислотно-основного состояния при лапароскопических вмешательствах // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1998. - С.226 (соавт. Малкова О.Г., Петров A.B., Подгорбунских А.Д.).

16. Анестезиологическая служба офтальмохирургического отделения Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн // Геронтология и гериатрия. - Екатеринбург, 1999. - С.28-29 (соавт. Соколова Л.А., Еремеев Д.Ю., Чугуевский М.В.).

17. Состояние центральной гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста при лапароскопии // Тезисы к юбилейной научно-практической конференции «Вопросы неотложной медицинской помощи».

- Екатеринбург, 1999. - С.34-35 (соавт. Малкова О.Г.).

18. Оценка состояния центральной гемодинамики на этапах операции при холецистэктомии // Вестник УГМА. - Екатеринбург, 1999. - Вып. 8.

- С. 39-41 (соавт. Козлов В.А., Малкова. О.Г., Петров A.B.).

19. Diprivan Application in Ophthalmic Surgery // The Xllth World Congress of Anaesthesiologists. - Montrual, Canada, June 4-9, 2000. - № 2055 (et al.: Chuguyevsky M.V.)

20. Состояние центральной и церебральной гемодинамики при анестезии у пациентов старше 60 лет // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. - Екатеринбург, 2000. - С.248-249.

21. Сравнительная оценка методов реоэнцефалографии и ультразвуковой допплерографии при исследовании мозгового кровообращения у пациентов в пожилом возрасте // Материалы межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн». - Екатеринбург, 2000. - С. 36-37 (соавт. Казаков Я.Е.).

22. Состояние гемодинамики на этапах диагностической лапароскопии у пациентов старше 60 лет // Материалы межобластной научно-практической конференция «Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн». - Екатеринбург, 2000. - С.37-38 (соавт. Малкова О.Г.).

23. Применение дипривана в офтальмохирургии И Материалы межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн». - Екатеринбург, 2000. - С. 38-39 (соавт. Чугуевский М.В., Соколова JI.A.).

24. К вопросу о состоянии центральной и церебральной гемодинамики при анестезии у пациентов старше 60 лет // Тезисы докладов III национального конгресса геронтологов и гериатров Украины. - Киев, 2000. -С. 135-136.

25. Гемодинамика и анестезия при лапароскопиях у пациентов старшей возрастной группы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию УГМА, «Интенсивная терапия неотложных состояний». - Екатеринбург, 2000. - С. 201-206 (соавт. Малкова О.Г.).

26. Анестезиологическое обеспечение диагностических лапароскопических вмешательств у пациентов старше 60 лет // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 70 (соавт. Малкова О.Г.).

27. Обезболивание диприваном в офтальмохирургии пациентов старше 70 лет // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 71 (соавт. Чугуевский М.В.).

28. Влияние пропофола на мозговую и системную гемодинамику и цереброваскулярную реактивность у пациентов старше 60 лет // Вестник УГМА. - 2000. - Вып. 9. - С. 31-33 (соавт. Репин К.Ю.).

29. Влияние препаратов для анестезии на тонус ГМК сосудов мозга в эксперименте // Вестник УГМА. - 2000. - Вып. 9. - С. 82-84.

30. Особенности анестезии в офтальмохирургии // Методические рекомендации. - Екатеринбург, 2000. - 27 с. (соавт. Левит А.Л., Чугуевский М.В. и др.).

31. Влияние некоторых анестетиков на показатели мозговой гемодинамики у пациентов с цереброваскулярной патологией // Материалы I Съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений ане-

стезиологов и реаниматологов Северо-запада. - Санкт-Петербург, 2001.

- С. 61 (соавт. Давыдова Ю.А., Соколова Л.А.).

32. Дифференциальный подход к выбору анестетика в офтальмохи-рургии // Юбилейная научная конференция «Офтальмохирургия на рубеже веков». - Санкт-Петербург, 2001. - С. 353 (соавт. Соколова Л.А., Еремеев Д.Ю.).

33. Дифференцированный подход к выбору препаратов для крылонеб-ной блокады при операциях по поводу глаукомы // Юбилейная научная конференция «Офтальмохирургия на рубеже веков». - Санкт-Петербург, 2001. - С. 173 (соавт. Коротких С.А., Князева Е.С., Соколова Л.А.)

34. К вопросу о выборе метода анестезии в офтальмохирургии у пациентов старше 70 лет // Вестник интенсивной терапии. - 2001. - № 3.

- С. 63-68 (соавт. Соколова Л.А.).

35. Оптимизация анестезиологической защиты у пациентов старше 70 лет в офтальмохирургии // Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации». - Пенза, 2001. - С. 76-78.

36. Мощность вариабельности комплекса параметров кровообращения как критерий здоровья и прогноза смерти // Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации». - Пенза, 2001. - С. 211-215 (соавт. Астахов A.A., Говоров Б.М., Астахов A.A. (мл.)).

37. Особенности анестезиологического обеспечения в офтальмохирургии // Материалы межобластной научно-практической конференции «Геронтология, гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн».

- Екатеринбург, 2001. - С.42-43 (соавт. Соколова Л.А., Еремеев Д.Ю., Егорова Н.В.).

38. Сравнительный анализ влияния некоторых анестетиков на показатели мозговой гемодинамики у больных дисциркуляторной энцефалопатией старших возрастных групп // Материалы межобластной научно-практической . конференции «Геронтология, гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн». - Екатеринбург, 2001. - С. 50-53 (соавт. Егорова Н.В., Репин К.Ю. и др.).

39. Propophol Anaesthesia at the Patients Elder Than 60 Years // The XVIIth World Congress of the International Association of Gerontology. - Vancouver, Canada, 2001. - P.281 (et al. Yegorova N.V., Chuguyevsky M.V. et.all.).

40. Интраоперационный мониторинг гемодинамики как критерий оценки хирургической агрессии у пожилых пациентов при холецистэкто-мии // Альманах геронтологии и гериатрии. - Вып. 1. - Москва, 2001 (соавт. Малкова О.Г.).

41. Состояние мозгового кровотока у лиц пожилого и старческого возраста в условиях анестезии диприваном и кетамином. // Альманах геронтологии и гериатрии. - Вып. 1. - Москва, 2001 (соавт. Егорова Н.В., Соколова Л. А.).

42. Выбор метода анестезии в офтальмохирургии у пациентов старше 70 лет // Материалы семинара «Актуальные проблемы медицины критических состояний». - Вып. 8. - Петрозаводск, 2001. - С. 256-257 (соавт. Соколова Л.А.).

43. Влияние некоторых видов анестезии на состояние мозгового кровотока и гемодинамики у пациентов старше 65 лет // Вестник интенсивной терапии. - 2001. - № 4. С. 67-71.