Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Мочекаменная болезнь у пациентов с кистозными образованиями почек

На правах рукописи

□□3455844

Московкин Андрей Геннадьевич

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ПАЦИЕНТОВ С КИСТОЗНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПОЧЕК

14.00.40-урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 НИ*

Москва - 2008

003455844

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Научные руководители:

доктор медицинских наук Дутов

Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РУДН Авдошин

Владимир Павлович

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова Росздрава» Борисов

Владимир Викторович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «РМАПО Росздрава»

Защита диссертации состоится «¿Я^^ >> ^^^¿¿¿^л^ 2008 года в ■часов на заседании Диссертационного совета ¿^208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, к.15, конференц-

С диссертацией можно ознакомиться в научно - медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « — 2008 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов урологических отделений. Это одно из самых часто встречающихся урологических заболеваний (30-45%), занимающее второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей (Лопаткин H.A., 1996). Распространению его во многом способствуют условия современной жизни. Гиподинамия, нарушение питания, снижение иммунологических параметров организма являются теми факторами риска, которые приводят к нарушению фосфорпо-кальциевого обмена, одного из компонентов процесса камнеобразования. Увеличение продолжительности жизни людей расширило возрастные рамки уролитиаза (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1999).

Ряд авторов указывают, что мочекаменная болезнь чаще встречается в возрастной группе от 30 до 60 лет. Однако в некоторых работах последних лет отмечена тенденция к учащению возникновения заболевания в пожилом возрасте (Gault М.Н., Chafe L., 2000). Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000г указывают, что мочекаменная болезнь встречается в возрастной группе от 60 до 69 лет 0,1-2/1000 и 1,1/1000 человек после 70 лет.

В 80-е годы произошел прорыв в лечении мочекаменной болезни. За последние десятилетия в клиническую практику внедрены новые методы диагностики, усовершенствованы методы оперативного вмешательства при мочекаменной болезни. Расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии изменили подход к лечению больных мочекаменной болезнью — в настоящее время процент открытых оперативных вмешательств составляет не более 5-15% (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004). Внедрение новых технологий в урологии коренным образом изменило подход к выбору оперативного метода лечения.

При определении лечебной тактики наибольшие сложности возникают при мочекаменной болезни аномалийных почек. Среди различных аномалий кистозные

поражения почек занимают ведущее место (Трапезникова М.Ф., 1982). Изучение проблемы уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек уделяется недостаточное внимание. Это объясняется малым числом наблюдений и отсутствием отдаленных результатов исследований, применяемых современных методов лечения данной группы пациентов, что не позволяет сделать обоснованный вывод об особенностях течения уролитиаза при кистах почек. Не определены место и значение как каждого из существующих методов лечения -ДУВЛ (дистанционная ударно-волновая литотрипсия), ЧНЛТ (чрескожная нефролитотриисия), эндоскопических методик и открытой операции, так и их комбинаций.

Таким образом, актуальность выработки единого плана диагностики и наиболее рациональной тактики лечения уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек с использованием современных технологий обусловливают важность изучаемой проблемы для медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель настоящего исследования:

разработка оптимальной тактики применения современных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с кистозными образованиями почек.

Задачи исследования

1. Определить критерии эффективности, динамику и последовательность применения различных современных методов лечения мочекаменной болезни в сочетании с кистозными образованиями почек (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндоскопические вмешательства, открытые операции).

2. Определить показания и противопоказания к использованию каждого из применяемых методов лечения данных больных.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов в зависимости от локализации конкрементов в мочевых путях и вида кистозных образований почек.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек.

Научная новизна

Впервые, основываясь на значительном клиническом материале, определены и научно обоснованы показания к применению различных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с кистозными образованиями почек.

Показана зависимость возникающих осложнений и применяемых вспомогательных манипуляций от применяемого метода лечения, состояния уродинамики и конкретного вида кистозного образования.

Проведен сравнительный межгрупповой анализ различных аспектов применения современных технологий лечения уролитиаза на фоне кистозных образований почек.

На основании анализа результатов применения современных технологий лечения уролитиаза и кистозных образований почек выработан единый лечебный алгоритм.

Практическая значимость исследования

Определены показания к применению различных современных методов лечения уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек и определен алгоритм применения ДУВЛ - монотерапии уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек. Определен выбор конкретных вспомогательных процедур до применения ДУВЛ, направленных на снижение уровня осложнений. Оптимизированы применения современных технологий лечения пациентов с мочекаменной болезнью и кистозными образованиями почек, направленных на сокращение срока пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вне зависимости от вида кистозного образования почки ДУВЛ уролитиаза в большинстве случаев является методом лечения первой линии. Результаты лечения напрямую зависят от вида кист и исходной локализации конкремента в собирательной системе почки.

з

2. Применение ДУВЛ в качестве самостоятельного метода лечения при камнях в сочетании с кистами почек подразумевает высокий уровень применения вспомогательных манипуляций.

3. Неэффективность двух последовательных сеансов ДУВЛ при уролитиазе в сочетании с кистами почек является основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу альтернативных методов лечения - ЧНЛТ либо комбинированных технологий.

4. Возрастание уровней применения ДУВЛ, чрескожных и комбинированных методов лечения суживают рамки применения открытой хирургии осложненного уролигиаза.

Внедрение в практику -

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 14-16 июня 2006).

6-й Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири (Барнаул, 10-11 мая 2007).

Научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ (Москва, 22-23 октября 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании урологической клиники и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 12 сентября 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материала и методов исследования (2 глава), 2-х глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3, 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащих 61 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы н методы исследования

В основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты применения современных методов лечения у пациентов с мочекаменной болезнью, находившихся на лечении в урологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с января 1995 г. по декабрь 2007 г. Основу анализа составили пациенты у которых мочекаменная болезнь сочеталась с кистозными образованиями почек (110 человек).

Группу пациентов составили 65 (59,1%) женщин и 45 (40,9%) мужчин. Соотношение полов выражалось соответственно пропорцией 1,44:1,0. Максимальный уровень заболеваемости (62,8%) приходился на трудоспособный возраст. Детей до 16 лет не встречалось, а взрослых старше 60 лет было 37,2%. Во всех возрастных категориях преобладали пациенты женского пола, причем максимальный их рейтинг пришелся па возраст 51-60 лет (21%). По виду кистозньпс образований пациенты распределились следующим образом: сочетание уролитиаза и простой кисты 71 (64,5%) человек, сочетание уролитиаза с парапельвикальной кистой 34 (31%) человек и в сочетании с поликистозом 5 (4,5%) человек. Распределение пациентов по полу и возрасту продемонстрировано в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов с уролитиазом в сочетании с кистозными образованиями почек по возрасту и полу.

\Возраст Пол <30 л. 31-50 л. 51-60 л. 61-70 Л. >70 л. Всего

аб. % аб. % аб % аб. % аб. % аб. %

Мужчины 2 1,8 11 10,0 17 15,4 12 11,0 3 2,7 45 40,9

Женщины 4 3,6 12 11,0 23 21,0 18 16,3 8 7,2 65 59,1

Всего 6 5,4 23 21,0 40 36,4 30 27,3 11 9,9 110 100

Диагностика уролитиаза в большинстве клинических наблюдений не представляла особых затруднений и включата в себя данные анамнеза, интерпретацию клинических проявлений, результаты общеклинических лабораторных исследований.

Методами лечения являлись ДУВЛ в качестве монотерапии (84,5%); открытые оперативные вмешательства (6,4%), в том числе пиелолитотомия (71,4%) и нефрэктомия (28,6%); трансуретральные эндоскопические манипуляции (9,1%). Последние включали в себя трансуретральную уретероскопиго и уретеролитоэктракцию, а также контактную уретеролитотрипсию. Чрескожная пункция кист выполнена, как вспомогательная процедура у 31% пациентов.

Дистанционную литотрипсию выполняли на аппарате третьего поколения «LITHOSTAR-PLUS» фирмы «SIEMENS» (Германия), представляющим собой комбинацию двух литотринторов - «LITHOSTAR» и «LITHOSTAR-ULTRA», -которые отличаются как системой совмещения фокального пятна с конкрементом, так и характеристиками генерируемых ударно-волновых импульсов. В основу работы аппарата «LITHOSTAR» положен электромагнитный генерации ударных волн. Последний заключается в том, что в результате кратковременных разрядов высоковольтного конденсатора импульсный ток, образующийся в пластинчатой катушке, закрепленной на керамической основе, индуцирует колебания мембраны. Возникающие при этом параллельные волны давления проходят через слой дегазированной жидкости и фокусируются в ограниченном пространстве, где

создается давление, достаточное для разрушения физической структуры конкремента. Фокусное пятно аппарата «LITIIOSTAR» имеет размеры 2,0x1,0 см, а давление в нем - не менее 600-700 бар. Для эндоскопических вмешательств использовали жесткие уретроцистоскоиы 19-21 Fr, жесткий урегероскоп 9,5 Fr, фирм «Karl Storz» и «Richard Wolf» (Германия) и «Olympus» (Япония). Цисто-, уретеролитотрипсию осуществляли механически с помощью специальных инструментов, а также при помощи контактного дробления с использованием ультразвукового литотриптора фирмы «Karl Storz» (Германия) и отечественного электрогидравлического литотриптора «Урат». Для пункционных вмешательств применяли иглы, проводники, расширители и дренажные трубки фирмы «Cook» (Дания), «Техна-2» и «Mit Ltd.» (Россия).

Осложнения при лечении в основном пришлись после выполнения ДУВЛ-монотерапии. Полнота удаления конкрементов оценивалась на момент выписки пациента из стационара и шесть месяцев спустя. Мониторинг за пациентами включал следующий диагностический алгоритм:

> обзорный снимок мочевой системы;

> ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевых путей;

> определение парциональных почечных функций и электролитного компонента гомеостаза;

> микробиологическое исследование мочи;

> экскреторная урография (выполнялась при решении вопроса о повторных сеансах лечения)

Мы придерживались общих критериев оценки излеченности, которые в наиболее полном виде были сформулированы комиссией по нефролитиазу Американской урологической ассоциацией (Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al., 1994). Пациент считался излеченным, а почечная единица -освобожденной от камня, при его полном отсутствии в почке и верхних мочевых путях, по данным обзорной урографии и УЗИ, либо при наличии в собирательной системе почки фрагментов камня суммарным линейным размером не более 4-5 мм. В группе пациентов при уролитиазе с кистозными образованиями почек наибольшие благоприятные результаты имели место при сочетании уролитиаза и простой почечной кисты, наименьшие при сочетании с парапельвикалыюй кистой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Имея опыт клинического наблюдения за 110 пациентами, у которых мочекаменная болезнь была диагностирована на фоне конкретного кистозного образования почки, мы провели ретроспективный анализ в двух наиболее репрезентативных группах больных: с простой и парапельвикальной кистами почек. Кроме сравнения данных групп пациентов между собой осуществлялся анализ применявшихся методов лечения в группе в целом. Мы отдавали себе отчет в условности подобного деления, но это была, на наш взгляд, единственная возможность группировки однородных групп больных.

Возможность проведения ретроспективного сравнения результатов лечения подразумевает наличие исходных относительно однородных показателей. Для конкрементов, имеющих зачастую неправильную конфигурацию, опора на один из линейных параметров может привести либо к разбросу данных, либо оказаться недостаточным для получения полноценного вывода о результатах применения конкретной лечебной опции. В наибольшей степени этому соответствуют стереопланиметрические методики расчета объема массива камня с компьютерной обработкой данных (Олефир Ю.В., 1998; ОияЫпйк! Ьшцешап .Т.Е., 1997). Мы ввели условную единицу - «площадь камня», которую выражали в квадратных сантиметрах и определяли как результат умножения максимальной длины конкремента на его максимальный поперечный размер. Средняя площадь камня составила у пациентов с простыми кистами почки 1,12+-0,05 см2; р<0,05; у пациентов спарапельвикальными кистами 1,53+-0,1 см2; р<0,05.

Исходная дилятация собирательной системы почки общепризнанно является важным прогностическим фактором в оценке результатов лечения. При уролитиазе в сочетании с кистозными образованиями почек любая попытка объективизации данного параметра будет носить условный характер, базирующийся на субъективной оценке полученных данных. Объясняется это тем, что большинство расчетов не учитывает пространственной анатомии собирательной системы почки. Отсутствие единого взгляда на оценку данного параметра ведет к невозможности проведения корректного сравнительного ретроспективного анализа в различных исследованиях. Мы также были вынуждены для удобства оценки ввести собственную шкалу градации дилятации собирательной системы почки, приняв за

основу балльную систему, предложенную НИИ урологии МЗ РФ в 1990 г. для классификации коралловидного нефролитиаза (Яненко Э.К., Хурцев К.В., Макарова Т.И., 1990). В модифицированном варианте дилятация собирательной системы аномалийной почки при уролитиазе описывалась следующим образом: 1-отсутствие дилятации; 2- умеренное расширение лоханки при сохранении тонуса чашечек; 3- расширение как лоханки, так и чашечек; 4- терминальный вариант (вторичный гидронефроз, пионефроз). Следует отмстить, что мы не сталкивались с необратимым нарушением внутрипочечной уродинамики. В анализируемых подгруппах исходная дилятация собирательной системы почки применялась в узком диапазоне от 1,14-0,05 баллов при солитарной кисте и до 1,35+-0,25 баллов при парапельвикальной кисте почки.

Помимо возрастной и половой принадлежности, размеров конкрементов и собирательной системы почки в сочетании с кистой, весьма важным является такой показатель, как степень исходной бактериурии. Важность данного показателя определяется следующими обстоятельствами. По данным многих исследователей, хронический пиелонефрит занимает абсолютно первое место в структуре общей заболеваемости почек, возникающих на фоне пороков их развития (Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М., 1977; Бухаркин Б.В., 1978). В то же время исходная бакгериурия в диагностически значимом титре (lg 4-5 КОЕ/мл) является относительным противопоказанием к применению современных лечебных технологий, в частности, - ДУВЛ. Наконец, наличие вторичного пиелонефрита является фактором, влияющим на прогноз результатов лечения и вероятность возникновения осложнений и вторичных незапланированных процедур (Мартов А.Г., 1993; Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 1997; Румянцев В.Б., Яненко Э.К., Дзеранов Н.К., 1998; Streem S.B., Geisinger М.А., 1993). Поскольку наше исследование не носило проспективного характера и сопровождалось субъективным отбором больных, общей установкой являлось проведение санации активности хронического пиелонефрита на догоспитальном этапе. Уровень исходной бактериурии у пациентов с простыми и парапельвикальными кистами составил соответственно 2,8%; р<0,01 и 2,9%; р<0,01.

Таблица 2.

Основные параметры применения малоинвазивнмх методов

лечения уролитиаза у пациентов с кистами почек.

Вид кистозного

^Образования Простая киста Парапельвикальная киста

Параметры

Кол-во больных (абс /%) 71 (64,5) 34 (31)

Соотношение-муж/жен (%) 40,9/59,1* 35,2/64,8»

Средний возраст (годы) 54,4 + 6,3» 42,5 + 7,6*

Средняя длина камня (см) 1,6 + 0,2 1,7 + 0,4

Средняя ширина камня (см) 0,7 + 0,1 0,9 ±0,25

"Площадь" камня (см2) 1,12 + 0,05» 1,53 + 0,1

Средняя дилятация (1-4 балла) 1,1+0,05 1,35 + 0,25

Исходная бактериурия (абс./%) 2(2,8)** 1 (2,9)**

Число сеансов ДУВЛ/больные 79/59** 45/32**

Число ударных волн за 1 сеанс 1975 ±195 1890+ 110

Уровень энергии (кВ) 16,5 ± 1,2 17,1+0,4

Вспомогательные процедуры:

-пункционная аспирация кисты 8 2

- склеротерапия кист 24 0

катетер 0 2

уретероскопия 0 4

открытая операция 1 0

Осложнения (аб с./%). 1/59 (1,7)** 12/32 (37,4)*

острый пиелонефрит 0** 6(18,7)

"каменная дорожка" 0 6(18,7)**

гематурия 1(1,7) 0**

Прочие операции:

уретероскопия 3 1

пиелолитотомия 5 0

нефрэктомия 1 0

Полнота удаления камня:

при выписке (абс./%) 48/59(81,3) 23/32(78,1)

через 6 месяцев (абс./%) 52/59 (88,1) 23/32 (78,1)

Средняя продолжительность 20,1+4,1 15,8 + 4,2

лечения

Примечание: *-Р>0,05; **-Р<0,05

Наибольшую по численности группу пациентов составили лица у которых мочекаменная болезнь сопутствовала простой (солитарной) кисте почки (71 пациент). Из 71 пациента 40,9% пришлось на лиц мужского пола, а 59,1% пришлось на заболевших женщин. Пациенты были достаточно однородны по возрастному составу - 54,4+-6,3 лет. Самому молодому пациенту было 22 года, а самому пожилому - 71 год. Правосторонняя локализация процесса имела место у 42 (59,1%) пациентов, а левосторонняя - у 23 (32,4%). В шести (8,5%) наблюдениях процесс носил двусторонний характер. Кисты почек отличались как по размерам,

так и по локализации и проекционному совпадению с подлежащим почечным камнем. Минимальный объем простой кисты составил 2,8 см3, максимальный -432,2 см3, средний - 167,4+-81,2 см3. Кисты были одиночными (47) и множественными (12).

Показания к ДУВЛ определены у 59 (83%) пациентов данной группы. Предварительное лечение простой кисты почки считали обоснованным у 32 (54, 2%) пациентов. Применение ДУВЛ in situ считали возможным, если киста и камень проекционно совпадали с ходом распространения ударной волны, но размеры кисты не превышали 25,0 см3, а достоверность диагноза не вызывала сомнений (10). Такой подход к лечению мы практиковали и в тех случаях, когда киста была крупных размеров, но находилась проекционно вне зоны действия ударной волны при камнях почки и верхнего сегмента мочеточника (9). В остальных случаях лечение расчленялось на два этапа. В начале осуществляли чрескожную пункцию кисты под УЗИ-контролем, причем у большинства пациентов аспирация содержимого кисты дополнялась склеротерапией ее полости. Ко второму этапу лечения - литотрипсии - прибегали в среднем через 5,2+-1,8 дней. Конкременты были достаточно однородны по размеру - длине (1,6+-0,2 см), ширине (0,7+-0,1 см) и «площади» (1,12+-0,05 см2). Состояние полой системы почки оценено в 1,1+-0,05 балла Достижение эффекта потребовало выполнения 79 сеанса ДУВЛ, или 1,33+0,47 на одного пациента, а также 1975+-195 импульсов при 16,5+-1,2 кВ изменении напряжения генератора ударных волн.

Осложнения первого этапа отмечены у 1,7% пациентов, тогда как на втором этапе их не зафиксировано вовсе, что объяснялось высоким уровнем (55,9%) вспомогательных процедур. Элиминация почки от камня после ДУВЛ на момент выписки пациентов из стационара составила 81,3%. К 6 месяцам она достигала уровня 88,1% и была максимальной при исходной локализации камня в лоханке (95,2%; р<0,01). Средняя продолжительность лечения составила 20,1+-4,1 дней.

Сочетание уролитиаза и парапельвикальных кист почек мы наблюдали у 34 пациентов. На лиц мужского пола пришлось 35,2%, а на заболевших женщин 64,8%. Мочекаменная болезнь и парапельвикальная киста ни разу не встречались в детском возрасте и у пациентов 17-30 лет. Средний возраст больных соответствовал 42,5+-7,6 лет. Размеры кист колебались от 1,0 см до 4,8 см, хотя в

большинстве случаев их размер находился в пределах 1,5-2,5 см. «Площадь» камня имела средний размер 1,53+-0,1 см2. Бактериурия в диагностическом титре у большинства (94,7%) пациентов отсутствовала. Степень нарушения внутрипочечной уродинамики составляла 1,35+-0,25 баллов.

У подавляющего большинства больных (94%) в качестве первой линии лечения уролитиаза была избрана дистанционная ударно-волновая литогрипсия. Суммарно произведено 45 сеансов ДУВЛ. Для дезинтеграции камня в среднем требовалось 1890+-110 при напряжении генератора 17,1+-0,4 кВ. Уровень осложнений составил 37,4%, а вспомогательных манипуляций - 25%. При этом открытых хирургических вмешательств не было вовсе. При выписке удовлетворительный результат ДУВЛ отмечен у 78,1% пациентов. Полугодовой катамнез не отметил улучшения в показателях клиренса почки от фрагментов камня. Окололоханочные кисты в большей степени нарушают уродинамику нижнеполярной чашечки, что характеризовалось самым низким рейтингом очищения почки от камня (48,4%; р<0,05). Средняя продолжительность лечения составила 15,8+-4,2 дня.

Сравнение 2 подгрупп клинических форм уролитиаза при кистозных образованиях почек позволило выделить основные характеристики в зависимости от конкретного вида кисты. Среди всего контингента больных доминировали лица женского пола в пропорции 1,44:1,0. Средний возраст проявления уролитиаза с кистозными образованиями почек был — 49,7+-10,2 лет. Средняя «площадь» камня в группе составила 1,4+-0,1см2. Исходная дилятация собирательной системы почки изменялась в узком диапазоне от 1,1+-0,05 балла при солитарной кисте до 1,35+0,25 баллов при парапельвикальной кисте. Уровень диагностически значимой бактериурии в данной группе пациентов соответствовал 5,7%, что объяснялось направленным отбором пациентов и общей установкой клиники на санацию воспаления на догоспитальном этапе.

ДУВЛ-монотерапия в качестве первой линии лечения была избрана у значительного количества пациентов (86,6%). Так, у пациентов с окололоханочными кистами ДУВЛ свое применение нашла у 94% (р<0,01), в сочетании с простыми кистами у 83% (р<0,01).

В целом на одного пациента приходилось около двух сеансов литотрипсии, при сочетании уролитиаза и окололоханочной кисты этот показатель составил (1,4+-

0,2), при сочетании с простой кистой почки (1,33+-0,47). Независимо от вида кисты, за один сеанс генерировалось около двух тысяч импульсов. У больных с простыми кистами 1975+-195; с парапельвикальными 1890+-110. Средний уровень генерируемой энергии находился в рамках параметров, определенных границами в 16 и 18 кВ, что также отражает принципиальные установки клиники: стремление к достижению результата без использования высокоэнергетических режимов литотрипсии. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что по мере возрастания энергии ударных волн, их количества за один сеанс, а также при возрастании количества лечебных сессий и сокращении интервалов между ними уровень осложнений, обусловленных прямым повреждающим воздействием ударной волны, значительно возрастает (Кадыров З.А., 1994; Степанов В.Н., Теодорович О.В., Денискова М.В., 1996; Кудрявцев Ю.В., Дзеранов Н.К., Гарилевич Б.А., 1998).

Осложнения ДУВЛ подразделяются на две принципиальные группы, отличающиеся по механизмам возникновения и развития. В анализируемых подгруппах пациентов мы не встретились с осложнениями, возникновение которых напрямую обусловлено повреждающим воздействием на ткани энергии ударной волны. Данное обстоятельство, вероятно, может служить косвенным подтверждением правильности избранной нами тактики в отношении применявшихся режимов ДУВЛ. Минимальиый уровень осложнений зафиксирован у пациентов с простыми кистами почки (1,7%; р<0,001), у пациентов с окололоханочпыми кистами он составил (37,5%; р=0,09) (рис.1). Более частым осложнением было обострение пиелонефрита, оно отмечалось в 18,7% случаев у пациентов с парапельвикальными кистами. При этом данное осложнение вовсе отсутствовало у пациентов с простыми кистами почек.

Концептуально близко к проблеме острого пиелонефрита находится такое послеоперационное осложнение, как формирование «каменной дорожки». Последняя была отмечена у пациентов с парапельвикальными кистами в 18,7% случаев, у пациентов в сочетании с простыми кистами данного осложнения не отмечено.

общий острый "каменная гематурия уровень пиелонефрит дорожка" . .

. ■простаякиста Шпарапепьвикальнаякиста ' ::г ,'

Рис.1. Осложнения после ДУВЛ камней с кистами почек.

Мы не нашли достоверного объяснения закономерностям формирования «каменной дорожки» при кистозных образованиях почки, однако можно предположить, что при прочих равных условиях дистанционной ударно-волновой литотрипсии характер фрагментации камней и особенности уродинамики в большей степени могут способствовать образованию данного вида осложнения.

Такой симптом, как тотальная гематурия после ДУВЛ, в самом начале внедрения метода в мировую клиническую практику рассматривался как неизбежное следствие данной лечебной технологии (Chaussy С., Brendel W., Schmiedt Е., 1980; Drach G.W., Dretler S., Fair W. Et al., 1986; Kandel L.B., Harrison L., McCullogh D.L., 1987). Более того, существовало мнение, что отсутствие гематурии является признаком неэффективности избранных режимов дробления. С внедрением литотрипторов новой генерации и изменением точки зрения в пользу ограничения высокоэнергетических режимов дробления тотальная гематурия стала достаточно редким осложнением. Гематурия наблюдалась в 1,7% случаев, явившейся следствием осложнения после чрескожной пункции простой кисты почки больших размеров, У пациентов с парапельвикальными кистами данного вида осложнения не отмечено.

Необходимость в применении вспомогательных манипуляций оказалась востребованной у 80,9% пациентов, причем своего максимума они достигали в группе пациентов с простой кистой почки и были применены у 55,9% пациентов. При сочетании с парапельвикальными кистами вспомогательные манипуляции применялись у 25% пациентов.

У пациентов с простой кистой почки основную часть вспомогательных процедур составила предоперационная пункция и склеротерапия кист. Чрескожная пункция и склеротерапия у пациентов с простыми кистами в процентном соотношении выполнена у 54,2%; р<0,001; у пациентов с парапельвикальными кистами - 6,25%. Внутреннее дренирование почки, которое осуществлялось при помощи временной установки мочеточникового катетера, потребовалось выполнить в двух случаях у пациентов с парапельвикальными кистами. Дренирование почки катетером объяснялось необходимостью обеспечения не только надежного, но и контролируемого временного дренирования, что невозможно в условиях осуществления внутреннего дренирования почки при помощи стента. В то же время следует отметить, что у пациентов с простой кистой почки, как до литотрипсии, так и после ее выполнения, показаний к установке стента не возникало. Уретероскопия в качестве вспомогательной опции при ДУВЛ-монотерапии применялась главным образом при невозможности осуществления внутреннего дренирования при обструкции верхних мочевых путей у пациентов с парапельвикальными кистами (12,5%). У пациентов с простой кистой необходимость в уретероскопии не возникала.

К отрытому хирургическому вмешательству вынуждены были прибегнуть при профузной гематурии, явившейся следствием осложнения после чрескожной пункции простой кисты почки больших размеров (рис.2).

Рис. 2. Вспомогательные процедуры при применении ДУВЛ камней с кистами почек.

пункция кисты катетер уретероскопия открытая

опреация

* простая киста И ггаралеяьвикальная киста

Показатель клиренса почки на момент выписки у пациентов с простой кистой составил 81,3%, у пациентов с парапельвикальными кистами 78,1%. Наибольший прирост клиренса почки от камня спустя 6 месяцев имел место у пациентов с простой кистой (6,8%), у пациентов с парапельвикальными кистами отмечен нулевой показатель.

Средняя продолжительность койко-дня у пациентов с мочекаменной болезнью в сочетании с кистами почек составила 17,9+-3,3.

При сравнении результатов очищения почки в зависимости от вида кисты и исходной локализации конкремента в полой системе почки было установлено, что наивысший рейтинг при лоханочных камнях имел место при простой кисте почки (95,2%), а у пациентов с парапельвикальной кастой почки (78,8%). Для камней верхнего сегмента почки показатель максимального ее очищения был присущ так же пациентам с простой кистой почки (79,3%), а у пациентов с парапельвикальной кистой (67,2%). При нижнеполярной локализации конкрементов у пациентов с простой кистой этот показатель составил (66,4%; р<0,05), у пациентов с окололоханочными кистами почки достоверно хуже происходило очищение ночки при камнях нижней чашечки (48,4%; р<0,05) (рис.3).

почка в целом лоханка

верхняя и нижняя средняя чашечка чашечка

в простая киста Шпарапельвикальная киста

Рис.3. Уровни освобождения почек с кистозными образованиями после ДУВЛ

в зависимости от локализации конкремента.

ДУВЛ в качестве монотерапии не исчерпывает всех методов лечения при мочекаменной болезни аномалийных почек. В этой связи приведенные данные о применении прочих оперативных пособий позволяют продемонстрировать их роль и значение в зависимости от конкретного вида кисгозного образования (табл. 2). У пациентов с окололоханочными кистами этот уровень достигал (3,1%), с простыми кистами - 15,3%. Все виды оперативных вмешательств, отличных от ДУВЛ, были разбиты па несколько групп. Из открытых оперативных вмешательств при простых кистах почек применялась пиелолитотомия (8,5%). При этом следует отметить, что подобные виды лечения не применялись у пациентов с парапельвикальными кистами. Нефрэктомия за последнее время имеет отчетливую тенденцию к снижению, не только по отношению к малоинвазивным технологиям, но и при сравнении с консервативными органосохраняющими оперативными вмешательствами. Общий уровень удаления почек при простых кистах составил (1,7%). Показания к нефрэктомии не возникали у больных с парапельвикальными кистами. Отдельным лечебным методом являлись манипуляции, направленные на эндоскопическое удаление камней мочеточников. У пациентов с кистозными образованиями почек применялись прямая трансуретральная уретероскопия и урстсролитоэксгракция (8,2).

Таким образом, полученные данные позволяют высказать прогноз относительно того, что ДУВЛ и другие малоинвазивные технологии лечения сузят рамки применения открытой хирургии при уролитиазе в сочетании с кистозными образованиями почек. Открытые оперативные вмешательства обусловлены конкретными клиническими ситуациями - сочетанием с опухолью и анатомическими обструкциями верхних мочевых путей. Во всех остальных ситуациях проблема уролитиаза в сочетании с кистами почек может быть успешно решена при помощи современных малоинвазивных технологий лечения.

ВЫВОДЫ

1. Мочекаменная болезнь в наибольшей степени репрезентативна при таких видах кистозных образованиях почек, как простая киста (64,5%), парапельвикальные кисты (31%).

2. ДУВЛ-монотерания является методом лечения первой линии у большинства (86,6%) пациентов с мочекаменной болезнью в сочетании с кистозными образованиями почек. Так, у пациентов с окололоханочными кистами ДУВЛ свое применение нашла у 94% (р<0,01), в сочетании с простыми кистами - у 83% (р<0,01). 18

3. Уровень осложнений после ДУВЛ камней в сочетании с кистами почек оказался минимальным у пациентов с простыми кистами почки (1,7%; р<0,001), у пациентов с окололоханочными кистами он составил (37,4%; р=0,09). Наиболее частой формой осложнения фиксировались обострение пиелонефрита (18,7%) при формирование «каменной дорожки» (18,7%).

4. Показатель клиренса почки после ДУВЛ камней при выписке и к исходу 6 месяцев составил соответственно у пациентов с простой кистой (81,3% и 88,1%), у пациентов с парапельвикальными кистами как при выписке, так и через 6 месяцев (78,1%).

5. Наивысший рейтинг очищения почки от конкремента был установлен при локализации последнего в лоханке почки у пациентов с простой кистой (95,2%); у пациентов с парапельвикалыюй кистой почки (78,8%). При нижнеполярной локализации конкрементов этот показатель оказался существенно ниже и составил у пациентов с простой кистой (66,4%; р<0,05), у пациентов с окололоханочными кистами почки (48,4%; р<0,05).

6. Уровень альтернативных ДУВЛ методов лечения мочекаменной болезни в сочетании с кистозными образованиями почек достигает 18,4%. У пациентов с простой кистой почки (15,3%), в сочетании с окололоханочной кистой (3,1%). Необходимость применения эндоскопических технологий была констатирована у 8,2% и открытых операций у 10,2% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие небольших размеров простой кисты почки с однородным содержимым, находящейся в проекции ударной волны, не является противопоказанием к ДУВЛ. При крупных, более 200,0 см3, простых кистах в подобных ситуациях рекомендуется осуществлять двухэтапное лечение. На первом этапе выполняется чрескожная пункция кисты и склеротерапия, а на втором - ДУВЛ.

2. Отрицательные результаты нескольких последовательных (не более трех) сеансов ДУВЛ являются основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу альтернативных методов лечения.

3. При отсутствии эффекта от 2-х последовательных сеансов литотрипсии, третья (отсроченная) попытка разрушения камня должна проходить с обязательной сменой литотриптора, в основу работы которого положен иной принцип генерации ударных волн.

4. С целью снижения уровня осложнений, обусловленных прямым повреждающим воздействием ударной волны, число ударно-волновых импульсов в среднем не должно превышать двух тысяч, а уровень генерируемой энергии находиться в рамках, определенных границами в 16 и 18 кВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение чрескожных технологий лечения при сочетании уролитиаза с простыми и окололоханочными кистами почек. // Материалы пленума Российского общества урологов. - Екатеринбург. - 2006. - С. 113. (Трапезникова М.Ф., Дутов

B.В., Уренков С.Б., Московкин А.Г.)

2. Результаты лечения мочекаменной болезни аномалийных почек. // Тезисы докладов в материалах конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург.: СПбМАПО. - 2006. - С.109. (Галько A.A., Дутов В.В., Долгов А.Г., Романов Д.В., Половинчук А.И., Московкин А.Г.)

3. Сравнительный анализ оперативного лечения мочекаменной болезни аномалийных почек. // Тезисы докладов в материалах конференции «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск. - 2006. - С.234-236. (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Бейзеров И.М., Московкин А.Г., Половинчук А.И., Галько A.A.)

4. Тактика лечения пациентов при сочетании уролитиаза с простыми и окололоханочными кистами почек. // Тезисы докладов в материалах конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний».

- Барнаул.: АГМУ. - 2007. - С.125-126. (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков

C.Б., Московкин А.Г., Галько A.A.)

5. Мочекаменная болезнь аномалийных почек: сравнительный анализ применения дистанционной ударноволновой литотрипсии. // Тезисы докладов в материалах конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». - Барнаул.: АГМУ. - 2007. - С.121-122. (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Бейзеров И.М., Московкин А.Г., Галько A.A., Половинчук А.И., Пащенко В.Б.)

6. Сравнительный анализ современных методов лечения осложненных форм мочекаменной болезни. // Тезисы докладов в материалах конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». -Барнаул.: АГМУ. - 2007. - С.69-70. (Дутов В.В., Макурин В.В., Московкин А.Г., Галько А.А, Пащенко В.Б.)

7. Метаморфозы лечебной тактики при резидуальных камнях аномалийных почек. // Материалы XI съезда урологов России. - Москва - 2007. - С.455-456. (Дутов В.В., Галько A.A., Бейзеров И.М., Московкин А.Г., Романов Д.В., Румянцев A.A., Половинчук А.И., Пащенко В.Б.)

8. Современные аспекты лечения пациентов при сочетании мочекаменной болезни с простыми и окололоханочными кистами почек. // Материалы конференции «Болезни пожилых людей». - Москва 22-23 октября 2008г. - С.170-175. (Дутов В.В., Уренков С.Б., Московкин А.Г., Пащенко В.Б., Попов Д.М.)

9. Современный подход к лечению уролитиаза у пациентов с единственной почкой. // Материалы конференции «Болезни пожилых людей». - Москва. 22-23 октября 2008г. - С.199-205. (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Половинчук А.И., Пащенко В.Б., Попов Д.М., Московкин А.Г.)

10. Современные аспекты лечения пациентов при сочетании мочекаменной болезни с простыми и окололоханочными кистами почек. // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. - 2008. - №10. - С.55-59. (Дутов В.В., Уренков С.Б., Московкин А.Г., Пащенко В.Б., Попов Д.М.)

11. Современный подход к лечению уролитиаза у пациентов с единственной почкой. // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. - 2008. - №10. — С.11-16. (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Половинчук А.И., Пащенко В.Б., Попов Д.М., Московкин А.Г.)

Заказ № 355/11/08. Подписано в печать 20.11.2008. Тираж 120 экз. Усл. п. л. 1,0

ООО «Петит», тел.: (495) 556-17-30 е-таИ: рсИ1(с£1гапсот.ги

Актуальность темы.

Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов урологических отделений. Это одно из самых часто встречающихся урологических заболеваний (30-45%), занимающее второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей (Лопаткин H.A., 1996). Распространению его во многом способствуют условия современной жизни. Гиподинамия, нарушение питания, снижение иммунологических параметров организма являются теми факторами риска, которые приводят к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, одного из компонентов процесса камнеобразования. Увеличение продолжительности жизни людей расширило возрастные рамки уролитиаза (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1999).

Ряд авторов указывают, что мочекаменная болезнь чаще встречается в возрастной группе от 30 до 60 лет. Однако в некоторых работах последних лет отмечена тенденция к учащению возникновения заболевания в пожилом возрасте (Gault М.Н., Chafe L., 2000). Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000г указывают, что мочекаменная болезнь встречается в возрастной группе от 60 до 69 лет 0,1-2/1000 и 1,1/1000 человек после 70 лет.

В 80-е годы произошел прорыв в лечении мочекаменной болезни.

За последние десятилетия в клиническую практику внедрены новые методы диагностики, усовершенствованы методы оперативного вмешательства при мочекаменной болезни. Расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и 3 контактной уретеролитотрипсии изменили подход к лечению больных мочекаменной болезнью - в настоящее время процент открытых оперативных вмешательств составляет не более 5-15% (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Лопаткин H.A., Дзеранов H.K., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004). Внедрение новых технологий в урологии коренным образом изменило подход к выбору оперативного метода лечения.

При определении лечебной тактики наибольшие сложности возникают при мочекаменной болезни аномалийных почек. Среди различных аномалий кистозные поражения почек занимают ведущее место (Трапезникова М.Ф., 1982). Изучение проблемы уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек уделяется недостаточное внимание. Это объясняется малым числом наблюдений и отсутствием отдаленных результатов исследований, применяемых современных методов лечения данной группы пациентов, что не позволяет сделать обоснованный вывод об особенностях течения уролитиаза при кистах почек. Не определены место и значение как каждого из существующих методов лечения — ДУВЛ (дистанционная ударно-волновая литотрипсия), ЧНЛТ (чрескожная нефролитотрипсия), эндоскопических методик и открытой операции, так и их комбинаций.

Таким образом, актуальность выработки единого плана диагностики и наиболее рациональной тактики лечения уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек с использованием современных технологий обусловливают важность изучаемой проблемы для медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель настоящего исследования: явилась разработка оптимальной тактики применения современных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с кистозными образованиями почек. 4

Задачи исследования:

1. Определить критерии эффективности, динамику и последовательность применения различных современных методов лечения мочекаменной болезни в сочетании с кистозными образованиями почек (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндоскопические вмешательства, открытые операции).

2. Определить показания и противопоказания к использованию каждого из применяемых методов лечения данных больных.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов в зависимости от локализации конкрементов в мочевых путях и вида кистозных образований почек.

4.Провести сравнительный анализ результатов лечения уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек.

Научная новизна:

1. Определены показания к применению различных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с кистозными образованиями почек. Показано, что возникающие осложнения и применяемые вспомогательные манипуляции зависят от применяемого метода лечения, состояния уродинамики и конкретного вида кистозного образования.

2. Проведен сравнительный межгрупповой анализ различных аспектов применения современных технологий лечения уролитиаза на фоне кистозных образований почек.

3. На основании анализа результатов применения современных технологий лечения уролитиаза и кистозных образований почек выработан единый лечебный алгоритм. 5

Практическая значимость исследования:

1. Уточнение показаний к применению различных современных методов лечения уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек.

2. Определение алгоритма применения ДУВЛ - монотерапии уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек.

3. Выбор конкретных вспомогательных процедур до применения ДУВЛ, направленных на снижение уровня осложнений.

4. Оптимизация применения современных технологий лечения пациентов с мочекаменной болезнью и кистозными образованиями почек, направленных на сокращение срока пребывания больных в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Вне зависимости от вида кистозного образования почки ДУВЛ уролитиаза в большинстве случаев является методом лечения первой линии. Результаты лечения напрямую зависят от вида кист и исходной локализации конкремента в собирательной системе почки.

2. Применение ДУВЛ в качестве самостоятельного метода лечения при камнях в сочетании с кистами почек подразумевает высокий уровень применения вспомогательных манипуляций.

3. Неэффективность двух последовательных сеансов ДУВЛ при уролитиазе в сочетании с кистами почек является основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу альтернативных методов лечения - ЧНЛТ либо комбинированных технологий. б

4. Возрастание уровней применения ДУВЛ, чрескожных и комбинированных методов лечения суживают рамки применения открытой хирургии осложненного уролитиаза.

выводы.

1. Мочекаменная болезнь в наибольшей степени репрезентативна при таких видах кистозных образованиях почек, как простая киста (64,5%), парапельвикальные кисты (31%).

2. ДУВЛ-монотерапия является методом лечения первой линии у большинства (86,6%) пациентов с мочекаменной болезнью в сочетании с кистозными образованиями почек. Так, у пациентов с окололоханочными кистами ДУВЛ свое применение нашла у 94% (р<0,01), в сочетании с простыми кистами - у 83% (р<0,01).

3. Уровень осложнений после ДУВЛ камней в сочетании с кистами почек оказался минимальным у пациентов с простыми кистами почки (1,7%; р<0,001), у пациентов с окололоханочными кистами он составил (37,4%; р=0,09). Наиболее частой формой осложнения фиксировались обострение пиелонефрита (18,7%) при формирование «каменной дорожки» (18,7%).

4. Показатель клиренса почки после ДУВЛ камней при выписке и к исходу 6 месяцев составил соответственно у пациентов с простой кистой (81,3% и 88,1%), у пациентов с парапельвикальными кистами как при выписке, так и через 6 месяцев (78,1%).

5. Наивысший рейтинг очищения почки от конкремента был установлен при локализации последнего в лоханке почки у пациентов с простой кистой (95,2%); у пациентов с парапельвикальной кистой почки (78,8%). При нижнеполярной локализации конкрементов этот показатель оказался существенно ниже и составил у пациентов с простой кистой (66,4%; р<0,05), у пациентов с окололоханочными кистами почки (48,4%; р<0,05).

6. Уровень альтернативных ДУВЛ методов лечения мочекаменной болезни в сочетании с кистозными образованиями почек достигает

18,4%. У пациентов с простой кистой почки (15,3%), в сочетании с окололоханочной кистой (3,1%). Необходимость применения эндоскопических технологий была констатирована у 8,2% и открытых операций у 10,2% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие небольших размеров простой кисты почки с однородным содержимым, находящейся в проекции ударной волны, не является противопоказанием к ДУВЛ. При крупных, более 200,0 см , простых кистах в подобных ситуациях рекомендуется осуществлять двухэтапное лечение. На первом этапе выполняется чрескожная пункция кисты и склеротерапия, а на втором - ДУВЛ.

2. Отрицательные результаты нескольких последовательных (не более трех) сеансов ДУВЛ являются основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу альтернативных методов лечения.

3. При отсутствии эффекта от 2-х последовательных сеансов литотрипсии, третья (отсроченная) попытка разрушения камня должна проходить с обязательной сменой литотриптора, в основу работы которого положен иной принцип генерации ударных волн.

4. С целью снижения уровня осложнений, обусловленных прямым повреждающим воздействием ударной волны, число ударно-волновых импульсов в среднем не должно превышать двух тысяч, а уровень генерируемой энергии находиться в рамках, определенных границами в 16 и 18 кВ.