Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Минимально инвазивные технологии в комплексном лечении гнойных воспалительных образований придатков матки

14"3 од 1 8 ФЕЗ 2002

На правах рукописи

ГАБИТОВ Рустем Климович

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.27. — хирургия 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА 2001

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Р.Г.Каланов кандидат медицинских наук, доцент Р. Ф.Магафуров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.А.Галеев кандидат медицинских наук Р.З.Суфиярова

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Зашита диссертации состоится в_ч._мин.

на заседании диссертационного совета Д.208.006.02. при Башкирском государственном медицинском университете ( 450000, г. Уфа-Центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Я

Автореферат разослан « _ »

& 20Й<£

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Р.Т.Нигматуллин

Р 1/Т. ГО/.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

426034, г. Ижевск, ул. Революционная, 199, тел. 78-82-01, факс 75-72-91, ИНН 1831032733 расчетный счет 40106810300000610076 в ГРКЦ НБ УР МФО 049401001

От /¿7, 0/.&1 №_

В связи с выявленными типографскими стилистическими и орфографическими ошибками просим Вас изъять из фонда Вашей библиотеки и заменить на прилагаемый исправленный экземпляр автореферат диссертации Кривошапко Сергея Валерьевича на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами мыщелков болыиеберцовой кости», защищенной в диссертационном совете К208.029.01 при Ижевской государственной медицинской академии по 2-м специальностям: 14.00.27 -Хирургия; 14.00.22 - Травматология и ортопедия.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

На №

от

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблема лечения воспалительных заболеваний придатков матки (ВЗПМ), занимающих в настоящее время первое место в структуре гинекологических заболеваний, является одной из ведущих в современной гинекологии. Наибольшие трудности в лечении представляют гнойные воспалительные образования придатков матки (ГВОПМ), являющиеся следствием тяжелой, подчас необратимой и не поддающейся консервативной терапии, деструкции внутренних половых органов.(Адамян JI.B. с соавт. 1986,2000). Доля больных с ВЗПМ в настоящее время составляет от 60 до 65% всех гинекологических больных, поступающих в стационары (Савельева Г.М. с соавт. 2000, Аксененко В.А. 1999). Формированием ГВОПМ осложняется 4-15% случаев острых воспалений внутренних гениталий (Альперович Б.И.с соавт. 1999, Allart I. R. 1989). Параллельно с ростом числа ВЗПМ растет частота указанных осложнений. Формирование гнойного очага в малом тазу вызывает грубые структурные и функциональные изменения соседних органов. Вовлечение в спаечный процесс кишечника, мочеточников, сдавление смежных органов воспалительным инфильтратом, а также их инфицирование приводит к развитию восходящей инфекции мочевыводящих путей, почечной недостаточности, спаечной непроходимости кишечника, колита. В запущенных случаях происходит прорыв гнойного образования в соседние органы с формированием свищей (Атабеков Д.Н.,1957). ГВОПМ сопровождаются тяжелой обшей реакцией организма женщины с нарушением функций жизненно важных органов. Угрожающими жизни осложнениями данных заболеваний могут стать разлитой перитонит и септический шок (Антонова Л.В.,1990, A.R.McGovan 1996). Тяжелый урон здоровью и специфическим функциям женского организма наносят последствия перенесенных ГВОПМ. Как правило, среди больных с ГВОПМ мы встречаем женщин фертильного возраста (75%), причем большинство пациенток - в возрасте до 35 лет. Радикальное оперативное лечение при двусторонних тубовариальных образованиях лишает женшину детородного возраста возможности в будущем иметь детей. При

односторонней локализации процесса частота наступления маточной беременности после полного курса реабилитационной терапии не превышает 9,1% (Голубев В.А с

соавт.1986). Нарушения менструальной функции после ГВОПМ встречаются у

/

68, 4% больных. При двустороннем удалении яичников у молодых женщин развивается тяжелый постовариэктомический синдром, требующий пожизненной заместительной гормональной терапии. Различной степени выраженности посткастрационный синдром может развиться и при одностороннем удалении яичника, иногда выраженная гипофункция яичника встречается при удалении маточных труб (Кулавский В.А., 1995).

Успех лечения больных с ГВОПМ во многом определяется рациональной тактикой их ведения, оптимально выбранными условиями операции, патогенетически проведенной предоперационной подготовкой, адекватным хирургическим вмешательством, использованием комплекса интенсивной, терапии и послеоперационной реабилитации (Cavanagh D.1985, Бронштейн A.C. с соавт. 2000, Bayron, Batteiger Е.,'2000). Несмотря на большое количество публикаций в современной литературе по вопросам диагностики и лечения ГВОПМ, до сих пор не выработан единый взгляд на тактику ведения данных больных (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1999). Отсутствуют четкие сведения о возможностях органосохраняющих вмешательств с использованием лапароскопии, показаниях и противопоказаниях к ним.

Решение некоторых этих вопросов легло в основу настоящего исследования.

Цель исследования: Основной целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, улучшение ближайших и отдаленных результатов.

Задачи работы: В соответствии со сформулированной целью поставлены следующие задачи:

1 Провести ретроспективный анализ историй болезни пациенток с гнойными воспалительными образованиями придатков матки пролечешшх с 1996 по 2000 год в Больнице скорой медицинской помощи (БСМП) г. Уфы.

2.Обосновать активную хирургическую тактику лечения с использованием минимально инвазивных технологий и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

3.Доказать эффективность минимально инвазивных операций при гнойных воспалительных образованиях придатков матки. Определить показания и противопоказания к ним.

4.Разработать эффективные методы санации брюшной полости и очага инфекции во время операции и в послеоперационном периоде, усовершенствовать тактику послеоперационного ведения и реабилитации больных.'

5.Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки при использовании различных методов.

Научная новизна исследования: Впервые в гинекологической практике на большом клиническом материале обоснована необходимость активизации хирургической тактики лечения ГВОПМ у женщин фертильного возраста, четко сформулированы показания и противопоказания к различным методикам оперативного лечения, показана эффективность минимально инвазивных операций, определены показания и противопоказания к ним. Разработаны эффективные методы санации брюшной полости и очага инфекции во время операции и в послеоперационном периоде, метод определения эффективности проведенного хирургического лечения больных в раннем послеоперационном периоде, а также предложен оригинальный метод повышения эффективности антибактериальной терапии.

Практическая ценность работы: Обоснована эффективность активной хирургической тактики при ГВОПМ в отношении купирования воспалительного процесса, сохранения детородной и гормональной функций женщин фертильного возраста, даны четкие рекомендации по применению различных методов оперативного лечения ГВОПМ. Доказаны возможность выполнения минимально

инвазивных операций и их преимущество перед традиционными методами хирургического лечения. Предложены простой и эффективный метод санации брюшной полости во время операции, метод внутриорганного электрофореза антибиотиков, разработаны показатели эффективности проводимого лечения.

Основные положеыиа, выносимые на защиту:

1. Необходимость активизации хирургической тактики лечения больных с ГВОПМ с применением минимально инвазивных технологий.

2.Возможность выполнения лапароскопических органосохраняющих операций при ГВОПМ.

3. Необходимость совершенствования методов санации брюшной полости во время операции, послеоперационного ведения, реабилитации и динамического наблюдения больных.

4. Высокая эффективность раннего эндохирургического лечения больных с ГВОПМ и предложенных методов санации брюшной полости и послеоперационного ведения.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы доложены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета (15.05.01), Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ (г. Уфа, 2001 г.), Всероссийской научной конференции «Новые технологии в медицине» (г. Уфа, 2001 г.), Международной научно-практической конференции сообщества молодых ученых и организаторов здравоохранения (г. Москва, 2001 г.).

Публикации и внедрение в практику: Тема работы была включена в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику БСМП, ГКБ № № 21 и 18 г. Уфы.

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Объем" и структура работы: Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материалы исследования изложены

на 110 страницах машинописного текста, иллюстрированы 11 диаграммами и рисунками,14 таблицами. Указатель литературы включает 110 работ отечественных и 48 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За период с 1996 по 2000 г. в гинекологическом отделении БСМП пролечена 141 больная с ГВОПМ. 85 больных пролечены с использованием традиционной активно-выжидательной тактики и составили контрольную группу, 56 пациенток (основная группа) - по предложенной нами активной хирургической тактике с применением лапароскопических радикальных и органоссхракяющих операций.

В табл. 1 представлено распределение больных по возрасту в основной и контрольной группах.

Таблица 1

Распределение больных гнойными воспалительными образованиями

придатков матки по возрасту в основной и контрольной группах

Показатели Основнаягруппа — Контрольна»группа

»гяяяябоймл« „■Мс. _ % абс %

„ , доЗйвег 10 17,9 8 9,4

- •**»«.» 13 23,2 12 14,1

• 2в—зв. ; 9 16,1 10 11,8

- з*—»6- - : 10 17,9 15 17,6

36 — 40 6 10,7 22 25,9

40—45 5 8,9 11 12,9

- ж старше 46 пет. 3 5,3 7 8,3

- - Итог5:_ 56 100 85 100

17,9% больных основной группы и 9,4% больных контрольной группы были в возрасте до 20 лет, причем доля лиц моложе 20 лет за период с 1996 по 2001 год возросла в 2,7 раза.

18,4% больных основной и 18,9% больных контрольной групп в анамнезе не имели родов (табл. 2). Сохранение репродуктивной функции особенно важно у молодых женщин с указанной патологией.

Таблица 2.

Акушерский анамнез больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

1 * 1- Основная группа Контрольная группа „ Всего

~ ? щестй аиамне!—. Г абс % абс % абс %

16 11.3 11 7,8 27 19,1

-годмю аборты ' ^ 1 7 5 13 9,2 20 14,2

3 2,1 7 5 10 7,1

Б 3,5 5 3,5 10 7

' ¿у, -ч 25 17.7 42 29,8 67 31,5

ЯОСЯЛОЙЦ^А ~~~ - ■ - ^ ......?.............. 1 3 2,1 4 2,9 7 5

Чаще всего в качестве предпосылок к возникновению ГВОПМ встречаются воспалительные заболевания гениталий (около половины случаев). Второй по частоте причиной стало наличие ВМС в полости матки (21,4% и 20% больных основной и контрольной групп соответственно). Лишь у 7,8% больных основной и у 6,9% контрольной групп видимые предрасполагающие факторы отсутствовали.

Большинство больных основной и контрольной групп поступали в стационар в поздние сроки от начала заболевания - более 4 суток (64,2% и 81,9% соответственно) (табл. 3).

Таблица 3.

Сроки госпитализации от начала заболевания пациентов с гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

сроки гостаггализаирт Основная группа ; Контрояькаягруппа,

абс % абс % абс %

До 2 часов V * — — — — — —

Ч к ** Й-« часов 5 3,9 2 2,8 7 5

10 17,9 2 2.8 12 8,5

* ^ А. >•»«■«■ »»чу*. -У* 5 8,9 11 12,5 16 11,3

$ «к «*. ^ ^к- Ч _ ч Г V. ^ * » } " «Ч 12 21,4 18 20,8 30 21,3

7 суток 12 21,4 19 22,8 31 22

Ф>лее7сутдк „ 12 21,4 33 58,3 45 31.9

^ Итогов 56 100 85 100 141 100

Диагностика ГВОПМ осуществлялась на основании комплексной оценки клинико-лабораторных методов исследования.

Наиболе простым и эффективным методом диагностики ГВОПМ явилось ультразвуковое исследование. Для оценки эффективности эхографии при ГВОПМ мы провели сравнение данных исследования с интраоперационными находками у оперированных больных. УЗИ проведено 67,8% (61) оперированных больных.

Сравнивая данные УЗИ с шпраоперационными находками, мы оценивали эффективность метода, которая в целом составила 88,5%. В табл. 4 представлены встреченные нами клинические формы ГБОПМ.

, Таблица 4. Клинические формы гнойных воспалительных образований

придатков матки.

Заилючитвльиыйдиагиоэ Осиовнаягруппа Контрольная группа ~ ^

—•___^ абс % абс %

тубовфодьиые-люйиы», 17 30,3 51 59,3

"мкяда1«га№льягобразования

к, ^ V ^^ ^

* ^ -о. * ^ * пиосалышжсс - * Г ¿Г ~ т—"V -- к % V. ^ 18 32 7 8,2

«Ч >~ »уч.кч» Д'У» У -ч * * - _ ^ч > V «ц ^ £ ,, _ - - Е 10,7 11 13,1

* <» л Л

5 9 3 3,5

< , - —г----

~ < »VI ^ * тубшмрка1м<м»П1<мные#ел - 10 18 13 15,9

1 паяительные о&рагования;»,

ИТОГОВ - ^ 56 100 85 100

--—

• В контрольной группе применялась традиционная активно-выжидательная тактика ведения больных. Консервативная противовоспалительная терапия оказалась эффективной лишь в 11 (12,9%) случаях. 2/3 больных были оперированы в сроки от 3 до 7 суток с момента поступления в стационар. Все операции выполнены из нижнесрединного лапаротомного доступа. Так как из-за неоправдавшей себя консервативной терапии эти операции оказались отсроченными, в половине случаев они сопровождались значительными техническими трудностями в связи со сформировавшимся выраженным спаечным процессом в брюшной полости.

в В основной группе Оольных нами применялась активная хирургическая тактика с использованием эндохирургических вмешательств, заключающаяся в следующем.

При установлении диагноза гнойного воспалительного образования придатков матки по данным осмотра, клинических анализов и УЗИ после кратковременной предоперационной подготовки производилось оперативное лечение. Операция начиналась с диагностической лапароскопии, позволявшей уточнить распространенность процесса, выраженность деструктивных изменений в придатках матки, наличие и степень выраженности спаечного процесса. При наличии технических условий преимущество отдавалось лапароскопическим радикальным и органосохраняющим оперативным вмешательствам. Мы выделяем 2 основных противопоказания к продолжению лапароскопической операции:

1. наличие массивного спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости с формированием плотных фиброзных сращений придатков матки с кишечником, париетальной брюшиной малого таза, маткой (4 случая конверсии).

2. наличие выраженной инфильтрации связочного аппарата матки и придатков, а также окружающих тканей. Наш опыт показывает, что при необходимости выполнения радикальной операции (аднексэктомии, тубэктомии), инфильтрация тканей приводит к повышенной кровопотере вплоть до массивного кровотечения,

которое невозможно остановить эндоскопическим путем (по указанной причине в 2 случаях была произведена конверсия).

Объем оперативного вмешательства зависел от выраженности воспалительного процесса (табл. 5).

Таблица 5.

Виды оперативных вмешательств, выполненных бальным с гнойными воспалительными образованиями придатков матки в

основной группе.

Виды ооеративаых 1996г 1997г 1998г 1999г МООг •чвевГО^'т'

—вмвдивтельста абс % абс % абс % абс % абс % абс %

.ВМИфвСЮМОДМЯ,, „ - тубаетоми*. ^____ 2 40 1 20 3 21,5 5 38,1 6 46,1 17 34

..-..з^--......-«У* ..«Г. — — 1 20 3 21,5 — — 1 7,6 5 10

т^бметои**, _ И «ДНвКЛЭКТОИМИ — — — — 2 14,2 2 15,4 1 7,6 5 10

" двусторонняя лаоароткопичве-.«ятубэктомия — — — — 1 7,1 3 23,5 1 7,6 5 10

«е»ая яяне*сэ*теи«м

Г а яапдрвоаопичеекий «льйикговарио-яизмс.санация» -дренирование брюш- 3 60 3 60 3 21,5 1 7,6 1 7,6 11 22

' лапароскопическая сальпин госта имя — — — — 2 14,2 2 15,4 3 23,5 7 14

5 100 5 100 14 100 13 100 13 100 50 100

Условиями для выполнения органосохраняющих операций являлись:

1. наличие инфильтративных форм ГВОПМ без расплавления стенок маточных труб с сохранением структуры яичников.

2. пиосальпинкс с увеличением размеров маточной трубы не более 2,5-3 см в диаметре без признаков некроза стенок органов.

Мы производили сальпингоовариолизис, сальпингостомию, санацию брюшной полости по предложенной нами методике с использованием пиобактериофага и дренирование малого таза активным двухпросветным дренажом (всего 18 операций). При наличии тубовариальных воспалительных образований в виде единого конгломерата с абсцедированием и расплавлением стенок органов, а также, при наличии пиосальпинкса с увеличением маточной трубы более 3 см в диаметре выполнялись лапароскопические радикальные операции: тубэктомии и аднексэктомии (всего 32 операции). Средняя продолжительность лапароскопической тубэктомии составила 38 + 3,6 мин., аднексэктомии - 42 + 4,7 мин, сальпингоовариолизиса, сальпингостомии - 26 + 1,8 мин.

Нами разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ГВОПМ с момента их поступления в стационар (рис.1).Всем без исключения больным в условиях приемно-диагностического отделения проводится скрининг-тест, включающий в себя лабораторные методы исследования (OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови), клинические методы (анамнез, объективный статус, специфическая симптоматика) и ультразвуковое исследование, что позволяет на самых ранних сроках определить тяжелую сопутствующую патолоппо и осложнения, являющиеся абсолютным противопоказанием для лапароскопии. Остальным больным после соответствующей предоперационной подготовки производилась диагностическая лапароскопия, позволяющая определить дальнейший объем операции.

РИС.1 Лечебно-диагностический алгоритм при гнойных воспалительных образованиях придатков матки.

Анализ историй болезни оперированных нами больных показал необходимость выполнения оперативного вмешательства в первые сутки с момента поступления больных в стационар. В первую очередь, это связано с поздней госпитализацией больных в стационар и наличием выраженного воспалительного процесса в малом тазу уже к моменту поступления. Во-вторых, в ранние сроки возможно выполнение органосберегающих операций.

Опыт лечения больных основной группы показывает, что своевременное выполнение лапароскопических операций при ПВОПМ с учетом показаний и противопоказаний к ним имеет значительные преимущества перед выполнением операций из лапаротомного доступа. К преимуществам лапароскопий относятся:

• минимальная операционная травма,

• возможность полноценной ревизии и санации брюшной полости,

• наличие условий для выполнения органосберегающих операций,

• быстрое восстановление функций организма в послеоперационном периоде,

• снижение частоты возникновения и вырзжености спаечного процесса в брюшной полости после операции,

• снижение частоты послеоперационных осложнений со стороны послеоперационной раны,

• косметический эффект операции.

Особого внимания заслуживает обоснование возможности выполнения органосберегающих операций при ГВОПМ.

По данным проведенных гистологических исследований, в удаленных препаратах придатков матки не всегда ткани оказываются нежизнеспособными -хронический сальпингит по данным гистологии, выявлен в 55,7 % проведенных исследований, пиосальпинкс - в 23,3%, гнойная тубовариальная опухоль - в 21,0 %.

Произведение органосохраняюших операций дает по нашим наблюдениям такой же клинический эффект, как и от радикальных операций при своевременном

вмешательстве (практически не отличаются сроки снижения СОЭ и лейкоцитоза, нормализации температуры и улучшения общего самочувствия в послеоперационном периоде). Решающим положительным аргументом в пользу выполнения органосохраняющих операций является возможность сохранения гормональной и репродуктивной функций женщин.

Нами выполнено 18 органосохраняющих операций, из них сальпингоовариолизис - 11, салышнгостомия - 7 операций. Все операции выполнялись с учетом указанных выше противопоказаний и условий и не имели осложнений в послеоперационном периоде.

Для повышения эффективности раннего лапароскопического оперативного лечения больных с ГВОПМ нами разработана методика санации брюшной полости во время и после операции.

При исследовании чувствительности к антибиотикам практически все возбудители были устойчивы к пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам 1-2-3 поколений, макролидам и другим известным антибиотикам. Сохранялась чувствительность к препаратам IV поколения цефалоспоринов, фторхинолонам, что делает лечение больных данной категории крайне дорогостоящим. В то же время до 76,4% штаммов выделенных возбудителей оказались чувствительными к пиобакгериофагу комбинированному жидкому.

С целью повышения эффективности лапароскопической санации брюшной полости при ГВОПМ нами предложено использование пиобаюгериофага комбинированного жидкого производства НПО «Иммунопрепарат» (г.Уфа) для введения в брюшную полость.

Больным во время лапароскопии в брюшную полость вводилось 100 мл пиобактериофага комбинированного жидкого. Непременным условием являлось оставление микроирригатора, позволяющего в течение 3-4 суток в послеоперационном периоде повторно производить инсталляции препарата в брюшную полость. По данной методике пами пролечено 28 больных. Всем больным на 2-3 сутки проводилось бактериологическое исследование отделяемого

из брюшной полости (по дренажу). Рост микрофлоры в посевах, взятых во время операции, отсутствовал у 19,1% больных, на 2-е сутки ( после 2-кратного введения пиобактериофага) - у 37,6%, на 3-й - у 87,9%. При данном виде санации брюшной полости мы наблюдали кратковременное повышение температуры тела до фебрильных цифр и последующее быстрое улучшение общего состояния, клинико-лабораторных показателей. Практически у всех больных на 2-е сутки нормализовалась температура тела, к 3-4 суткам улучшались показатели лейкоцитоза крови и СОЭ. Использование методики привело к сокращению длительности применения антибактериальных препаратов и сроков стационарного лечения. Важно отметить экономическую эффективность метода, определяющуюся доступностью и дешевизной пиобактериофага по сравнению со стоимостью современных эффективных антибиотиков.

Общепринятая методика комплексной противовоспалительной терапии гнойных воспалительных гинекологических заболеваний включает парентеральное и пероральное применение антибактериальных препаратов с последующим использованием традиционной физиотерапии Нами разработан способ антибактериальной терапии ГВОПМ по методике внутриорганного электрофореза. Цель способа - повышение эффективности антибактериальной терапии гнойных воспалительных гинекологических заболеваний, снижение суточной и курсовой дозы применяемых препаратов, обеспечение целенаправленного воздействия и максимальной концентрации антибиотиков непосредственно на орган-мишень. Больным проводилась гальванизация электродами постоянного тока с плотностью 0,05 мА/ кв.см в проекции внутренних гениталий с одновременным капельным внутривенным введением суточной дозы полярных антибиотиков (метрогила). При данном виде «внутритканевого» электрофореза концентрация препарата в органе в 5-6 раз выше, чем при традиционном лечении. Нами пролечено 20 больных. Эффективность метода оценивалась по данным клинико-лабораторного исследования (показатели лейкоцитоза, СОЭ, ЛИИ, УЗИ). Использование методики привело к сокращению сроков нормализации показателей клинико-лабораторного

исследования, длительности применения антибактериальных препаратов, а следовательно и сроков лечения.

Применение минимально инвазивных органосохраняющих лапароскопических вмешательств требует использования высокоэффективных методов контроля динамики воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Нами впервые в оперативной гинекологии предложена методика определения эффективности хирургического лечения ГВОГ1М в раннем послеоперационном периоде. Целью предложенного нами способа было более точное прогнозирование течения послеоперационного периода с помощью количественного определения гаптоглобина - одной из фракций сыворотки крови, состоящей на 83% из протеинов и на 17% из углеводов и отсутствующей во внесосудистых жидкостях (Л.О.Барсегянц, 1996, Москва). Гаптоглобин выполняет неспецифическую защитную функцию, участвуя в компенсаторных реакциях организма. При наличии воспалительного процесса данная фракция отражает степень деструкции соединительной ткани в очаге воспаления.

В норме количество гаптоглобина в сыворотке постоянно, хотя и существуют большие индивидуальные колебания его уровня (в 100 мл плазмы крови от 0,065 до 0,18 г). Причиной повышения уровня гаптоглобина при патологических состоящих является стимуляция его синтеза гуморальными веществами, освобождающимися при воспалении.

Уровень гаптоглобина оказывается чувствительным ранним признаком активности патологического воспалительного процесса, поэтому для достижения нашей цели он был использован в качестве клинико-биохимического показателя. Анализ был проведён у 29 больных, 5-тикратно у каждой пациентки (непосредственно перед операцией, на 2-ые, 3-й, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода). Очевидно значительное снижение уровня гаптоглобина у больных с положительной динамикой:

• В первые сутки после операции уровень гаптоглобина в среднем

составлял 2,3 г/л;

• На вторые сутки отмечалось снижение показателя на 34,5+3,6% от исходного уровня у данной пациентки.

• При наличии положительной клинической динамики уровень гаптоглобина на третьи сутки в среднем составлял 1,1 г/л;

• Нормализация показателя происходила к 5-7 суткам послеоперационного периода.

Повышение уровня гаптоглобина в послеоперационном периоде у больных, а также отсутствие тенденции к его снижению в течение первых 3 суток отмечено у больных, которым потребовалась повторная операция с расширением объёма (2 случая).

Одним из наиболее эффективных и точных методов определения динамики воспалительного процесса в придатках матки в послеоперационном периоде является ультразвуковое исследование. Данное исследование производилось всем больным в послеоперационном периоде после выполнения органосохраняющих операций на 2-е, 4-е и 7-е сутки.

При оценке УЗ - динамики учитывались следующие показатели: степень инфильтрации стенок маточных труб и окружающих тканей, наличие жидкостного компонента в области придатков матки, признаки спаечного процесса и послеоперационного пареза кишечника.

Нами установлено, что после выполнения лапароскопической салышнгостомии по данным УЗИ - картины в послеоперационном периоде на вторые сутки наблюдается утолщение сменок маточных труб на 56,8+4,6% по сравнению с исходньми показателями. Это свидетельствует о сокращении перерастянутой маточной трубы после эвакуации ее содержимого во время операции. Таким образом, может создаваться впечатление ложной отрицательнрй динамики и прогрессирования воспалительного процесса в придатках матки по данным УЗИ. Мы расцениваем утолщение стенок маточной трубы по данным УЗИ после салышнгостомии благоприятным прогностическим признаком при условии значительного уменьшения или исчезновения жидкостного компонента в просвете

трубы. К четвертым суткам толщина стенок маточных труб приближается к исходной (до операции), заметно уменьшается воспалительная инфильтрация окружающих тканей, к 7-м суткам неосложненного послеоперационного периода данный показатель приближается к норме.

Проведенное нами исследование показало необходимость пересмотра существующей хирургической тактики лечения больных с ГВОПМ в пользу ее активизации с использованием минимально инвазивных оперативных вмешательств. Выполненные в нашей клинике органосохраняющие операции (лапароскопические сальпингостомии, сальпингоовариолизис) оказались высокоэффективными в отношении купирования воспалительного процесса б малом тазу.

Частота послеоперационных осложнений составила в контрольной группе 6,9% (5 случаев). Из них 3 случая - серомы послеоперационной раны, 1 - абсцесс в малом тазу, потребовавший оперативного лечения, 1 случай - инфильтрация прилежащих к культе придатков тканей. Послеоперационных осложнений при лапароскопических операциях в основной группе мы не наблюдали.

Анализ течения послеоперационного периода в основной и контрольной группах показал, что при активизации хирургической тактики с использованием лапароскопии, предложенных методов санации брюшной полости и внутриорганного электрофореза на 2 + 0,7 суток снижаются сроки нормализации температуры, на 2,5 + 0,9 суток - лейкоцитоза, на 5,4 + 1,4 суток - СОЭ. Потребность наблюдения в отделении реанимации после операции снижается в 3,5 раза. Длительность пребывания больных в реанимации сократилась с 2, 1 + 0,3 до 1,1+0,1 суток. В результате применения активной тактики ведения больных на 2,9 + 0,4 суток сократились сроки стационарного лечения, с 8-9 суток послеоперационного периода больные переводились на дневной стационар, в 1,5 раза сократились сроки пребывания больных на больничном листе под наблюдением женской консультации.

Нами проводился контроль отдаленных результатов лечения больных в обеих группах методом анкетирования. В опросе участвовали 52 женщины основной группы и 78 женщин - контрольной.

Гормональная функция сохранилась у 91 % опрошенных больных основной группы и у 78 % - контрольной. Учитывая ряд факторов (материальное положение, социальная неустроенность, сопутствующая эксграгенитальная патология и др.), не планировали наступление беременности 24,6% женщин основной и 28,9% -контрольной групп. Среди женщин, планировавших рождение ребенка, в основной группе беременность наступила у 11 пациенток, в контрольной - у 2-х.. Нежеланная маточная беременность наступила у 3-х больных основной и 2-х больных контрольной групп (произведены медицинские аборты). Внематочную беременность, повторные ГВОПМ в основной и контрольной группах мы не наблюдали. Из пациенток контрольной группы 4 женщины были пролечены в хирургическом отделении БСМП в связи со спаечной болезнью брюшины. Обострение хронического воспалительного процесса в течение ближайших 2 лет наблюдалось у 3 пациенток основной группы и у 12 - контрольной.

Таким образом, активизация хирургической тактики с использованием лапароскопических радикальных и органосохраняющих операций при гнойных воспалительных образованиях придатков матки является перспективным направлением в лечении данной категории больных. Это - высокая степень сохранения специфических функций женского организма, наименьший риск послеоперационных осложнений, сокращение реабилитационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Низкие результаты применения традиционной тактики ведения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки требуют активизации хирургической тактики с использованием лапароскопических радикальных и органосохраняющих оперативных вмешательств в отношении данной группы больных.

2. Своевременное выполнение с учетом показаний и противопоказаний органосохраняющих лапароскопических операций при гнойных воспалительных образованиях придатков матки высокоэффективны и позволяют сохранить репродуктивную и гормональную функции женского организма.

3. При выполнении минимально инвазивных лапароскопических оперативных вмешательств при гнойных воспалительных образованиях придатков матки по сравнению с операциями, выполненными через лапаротомный доступ, быстрее восстанавливаются функции организма в послеоперационном периоде, реже встречаются послеоперационные осложнения, имеется возможность выполнения органосохраняющих операций.

4. Предложенный метод санации брюшной полости и очага инфекции во время лапароскопической операции и в послеоперационном периоде с использованием пиобактериофага в сочетании с методом внутриорганного электрофореза антибиотиков эффективно купирует воспалительный процесс в малом тазу.

5. В результате использования методики (сравнивая с традиционной) потребность наблюдения в отделении реанимации сократилась в 3,5 раза, количество послеоперационных осложнений уменьшилось в 2,5 раза, сроки пребывания больных в стационаре и на больничном листе под наблюдением поликлиники - в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки необходимо начинать в первые часы после их поступления в стационар.

2. При поступлении больной с ГВОПМ необходимо как можно раньше определить возможность выполнения лапароскопических органосохраняющих операций с учетом разработанных нами показаний и противопоказаний соответственно лечебно-диагностическому алгоритму, что позволяет не только успешно купировать воспалительный процесс в малом тазу, но и сохранить детородную функцию женщин фертильного возраста.

3. В интра- и послеоперационном периодах мы рекомендуем использовать [редложенный метод санации брюшной полости с использованием 1иобактериофага комбинированного жидкого.

4. В раннем послеоперационном периоде необходимо примененять способ нутриорганного электрофореза антибиотиков и метод определения показателя ффективности проводимого лечения, что позволит своевременно проводить :оррекцию лечебной тактики и, в результате, сократить сроки лечения и еабшгатации больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении гнойных оспалительных образований придатков матки // «Вопросы теоретической и фактической медицины»: Материалы республиканской научной конференции тудентов и молодых ученых БГМУ. - Уфа, 2001.-С.60.- (Соавт.: Т.В. Мусина, С.Г. Цепанская, Л.Н. Какауллина).

2. Роль лапароскопии в хирургическом лечении гнойных воспалительных бразований придатков матки // «Вопросы теоретической и практической [едицины»: Материалы республиканской научной конференции студентов и юлодых ученых БГМУ. - Уфа, 2001.-С.60,- (Соавт.: Т.В. Мусина, С.Г. Щепанская, ¿.П.Романова).

3. Активизация хирургической тактики лечения гнойных воспалительных бразований придатков матки // «Вопросы теоретической и практической ¡едицины»: Материалы республиканской научной конференции студентов и юлодых ученых БГМУ. - Уфа, 2001.-С.61,- (Соавт.: Т.В. Мусина, С.Г. Щепанская, !.П.Романова).

4. Применение лапароскопии в хирургическом лечении гнойных оспалительных образований придатков матки //«Новые технологии в хирургии»: Материалы 5-ой всероссийской научной конференции,- Уфа, 2001,- С.274-275,-:оавт.: Р.Ф. Магафуров, Т.В.Мусина, В.М.Сибаев, Е.П.Романова).

5. Современный подход к выбору времени и объема лапароскопичесм операций в хирургическом лечении гнойных воспалительных образован! придатков матки // Материалы международной научно-практической конференщ сообщества молодых ученых и организаторов здравоохранения: Тез. докл.-Москв 2001,- С.-75-76 - (Соавт.: У.Р. Хамадьянов, Р.Ф. Магафуров, Т.В. Мусина).

6. Применение интраорганного электрофореза при лечении воспалительны заболеваний гениталий у женщин // Актуальные проблемы восстановительно медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы международного научног конгресса « Здравница-2001», 30 окт.-2 нояб.2001 г., Москва,- М.,2001.-С.218-219 (соавг.: Л.Т. Идрисова, С.Г. Щеланская).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ комплексного лечения гнойных воспалительны гинекологических заболеваний. Удостоверение рационализаторского предложени №2356 от 14.05.01, выданное Башкирским государственным медицински университетом (в соавторстве с Щепанской С.Г, Идрисовой Л.Т., Мусиной Т.В Романовой Е.П., Кузнецовой Г.М.)

2. Способ лапароскопической санации брюшной полости при гнойны воспалительных заболеваниях придатков матки. Удостоверенн рационализаторского предложения №2357 от 14.05.01, выданное Башкирски государственным медицинским университетом (в соавторстве с Калановым Р.Г Щепанской С.Г, Мусиной Т.В., Романовой Е.П.)

3. Способ определения эффективности хирургического лечения больны с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. Удостоверенн рационализаторского предложения №2385 от 5.09.01, выданное Башкирски государственным медицинским университетом (в соавторстве с Мусиной Т.В Ахлямовой A.A.)

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в лечении воспалительных заболеваний внутренних половых органов, проблема комплексного лечения гнойных воспалительных образований придатков матки (ГВОПМ) полностью сохраняет свою актуальность.

Доля больных с воспалительными заболеваниями придатков матки составляет 60-65% всех гинекологических больных. Формированием ГВОПМ осложняется до 15% случаев острых воспалений внутренних гениталий, и эти показатели имеют тенденцию к росту. Среди больных с ГВОПМ 75% -женщины фертильного возраста, причем большинство из них - о возрасте до 35 лет. Последствия перенесенных ГВОПМ наносят тяжелый урон специфическим функциям женского организма: бесплодие развивается у 75-84% больных, нарушение менструальной функции - у 65-71%. Большинство больных поступает в стационар в поздние сроки от момента заболевания, с тяжелыми деструктивными формами воспалительного поражения придатков и выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Успех лечения больных с ГВОПМ определяется рациональной тактикой их ведения: своевременностью проведения хирургического вмешательства, адекватной предоперационной подготовкой, оптимальным выбором метода оперативного вмешательства и объема операции. Необходимо разработать надежные методы санации очага инфекции во время оперативного вмешательства. Дальнейшего совершенствования требует методика послеоперационного ведения больных и их реабилитации. Отсутствуют надежные показатели эффективности произведенного оперативного лечения больных с ГВОПМ Несмотря на большое количество публикаций в современной литературе по вопросам диагностики и лечения ГВОПМ, до сих пор не выработана единая тактика ведения данной категории больных. Отсутствуют четкие сведения о возможностях органосохраняющих вмешательств с использованием лапароскопии. Недостаточное внимание уделяется комплексному консервативному лечению больных. Учитывая выше сказанное, актуальность и сложность проблемы лечения ГВОПМ не вызывает сомнений. Множество нерешенных вопросов побудило нас заняться настоящим исследованием.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки. Для достижения данной цели поставлены следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: I.Провести ретроспективный анализ историй болезни пациенток с гнойными воспалительными образованиями придатков матки за период с 1996 по 2000 год по данным гинекологического отделения Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Уфы.

2.Обосновать активную хирургическую тактику лечения с использованием минимально инвазивных технологий и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

3.Доказать эффективность минимально инвазивных операций при гнойных воспалительных образованиях придатков матки Определить показания и противопоказания к ним.

4.Разработать эффективные методы санации брюшной полости и очага инфекции во время операции и в послеоперационном периоде, усовершенствовать тактику послеоперационного ведения и реабилитации больных.

5.Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки при использовании различных методов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые в гинекологической практике на большом клиническом материале обоснована необходимость активизации хирургической тактики лечения ГВОПМ у женщин фертильного возраста, четко сформулированы показания и противопоказания к различным методикам оперативного лечения, показана эффективность минимально инвазивных операций, определены показания и противопоказания к ним. Разработаны эффективные методы санации брюшной полости и очага инфекции во время операции и в послеоперационном периоде, метод определения эффективности проведенного хирургического лечения больных в раннем послеоперационном периоде, а также предложен оригинальный метод повышения эффективности антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Обоснована эффективность активной хирургической тактики при ГВО придатков матки в отношении купирования воспалительного процесса, сохранения детородной и гормональной функции женщин фертильного возраста, даны четкие рекомендации по применению различных методов оперативного лечения ГВОПМ. Доказаны возможность выполнения минимально инвазивных операций и их преимущество перед традиционными методами хирургического лечения. Предложены простой и эффективный метод санации брюшной полости во время операции, метод внутриорганного электрофореза антибиотиков, разработаны показатели эффективности проводимого лечения

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Необходимость активизации хирургической тактики лечения больных с ГВОПМ с применением минимально инвазивных технологий.

2. Возможность выполнения лапароскопических органосохраняющих операций при ГВОПМ.

3. Необходимость совершенствования методов санации брюшной полости во время операции, послеоперационного ведения, реабилитации и динамического наблюдения больных.

4. Высокая эффективность раннего лапароскопического оперативного лечения больных с ГВОПМ и предложенных методов санации брюшной полости и послеоперационного ведения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику БСМП, ГКБ № № 21 и 18 г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета (15.05.01); Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ (г. Уфа, апрель 2001 г.); Всероссийской научной конференции «Новые технологии в медицине» (г Уфа, апрель 2001 г.); Международной научной-практической конференции сообщества молодых ученых и организаторов здравоохранения (г Москва, 2001 г.).

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материалы исследования изложены на 110 страницах машинописного текста, иллюстрированы 1 1 диаграммами и рисунками, 14 таблицами Указатель литературы включает 110 работ отечественных и 48 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Низкие результаты применения традиционной тактики ведения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки требуют активизации хирургической тактики с использованием лапароскопических радикальных и органосохраняющих оперативных вмешательств в отношении данной группы больных.

2. Своевременное выполнение с учетом показаний и противопоказаний, органосохраняющих лапароскопических операций при гнойных воспалительных образованиях придатков матки высокоэффективны и позволяют сохранить репродуктивную и гормональную функции женского организма.

3. При выполнении минимально инвазивных лапароскопических оперативных вмешательств при гнойных воспалительных образованиях придатков матки по сравнению с операциями, выполненными через лапаротомный доступ, быстрее восстанавливаются функции организма в послеоперационном периоде, реже встречаются послеоперационные осложнения, имеется возможность выполнения органосохраняющих операций.

4. Предложенный метод санации брюшной полости и очага инфекции во время лапароскопической операции и в послеоперационном периоде с использованием пиобактериофага в сочетании с методом внутриорганного электрофореза антибиотиков эффективно купирует воспалительный процесс в малом тазу.

5. В результате использования методики (сравнивая с традиционной) потребность наблюдения в отделении реанимации сократилась в 3,5 раза, количество послеоперационных осложнений уменьшилось в 2,5 раза, сроки пребывания больных в стационаре и на больничном листе под наблюдением женской консультации - в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки необходимо начинать в первые часы после их поступления в стационар.

2. При поступлении больной с ГВОПМ необходимо как можно раньше определить возможность выполнения лапароскопических органосохраняющих операций с учетом разработанных нами показаний и противопоказаний соответственно лечебно-диагностическому алгоритму, что позволяет не только успешно купировать воспалительный процесс в малом тазу, но и сохранить детородную функцию женщин фертильного возраста.

3. В интра- и послеоперационном периодах мы рекомендуем использовать предложенный метод санации брюшной полости с использованием пиобактериофага комбинированного жидкого.

4. В раннем послеоперационном периоде необходимо применять способ внутриорганного электрофореза антибиотиков и метод определения показателя эффективности проводимого лечения, и, в результате, сократить сроки лечения и реабилитации больных, своевременно оценивать динамику воспалительного процесса и проводить коррекцию лечебной тактики.