Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Миниинвазивная коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Миниинвазивная коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце
005015383
На правах рукописи
ШЕЙШЕНОВ ЖАЛИЛ ОРОЗОБЕКОВИЧ
МИНИИНВАЗИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 2 Г/:ДР 2012
Бишкек-2012
005015383
Работа выполнена в Международном Казахско-Турецком университете им. Х.А. Ясави на базе центра кардиохирургии г. Тараз Республики Казахстан.
Научный руководитель: член-корр. HAH Кыргызской Республики,
доктор медицинских наук, профессор Джошибаев Сейтхан Джошибаевич
Официальные оппоненты: член-корр. HAH Кыргызской Республики,
доктор медицинских наук, профессор Намазбеков Мамбетакун Намазбекович
доктор медицинских наук, профессор Пя Юрий Владимирович
Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Российская Федерация, г. Москва, ул. Рублевское шоссе д. 135).
Защита диссертации состоится: J J ^¿¿¿аАта 2012 года в часов
на заседании диссертационного совета Д.730 001 03. Кыргызско-Российского Славянского Университета по адресу: 720000, Кыргызская Республика г. Бишкек, ул. Киевская, 44 (e-mail: dissovetkrsu@mail.ru).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета по адресу: 720000, Кыргызская Республика г. Бишкек, ул. Киевская, 44.
Автореферат разослан «JJ » »2012 года.
А'
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
к)| Д Лл J ■';• /
ч? г Н.И.-Ахунбаева
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АИК - Аппарат искусственного кровообращения
ВПВ - Верхняя полая вена
ВПС - Врожденные пороки сердца
ДМПП - Дефект межпредсердной перегородки
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИК — Искусственное крообращение
ЛАД - Легочно-артериальное давление
МПП - Межпредсердная перегородка
НК - Недостаточность кровообращения
НПВ - Нижняя поля вена
ПП - Правое предсердие
ППМТ - Правосторонняя передняя миниторакотомия
СЗП — Свежезамороженная плазма
СПС - Срединная продольная стернотомия
ЭКГ - Электрокардиография
ЭхоКГ - Эхокардиография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Среди заболеваний сердца и сосудов у детей врожденные пороки сердца занимают первое место. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения врожденные пороки сердца встречаются у 8 из 1000 детей, родившихся живыми. При этом на долю септальных дефектов сердца, таких как дефект межпредсердной перегородки, приходится от 7 до 20% (Бокерия J1.A. и соавт., 1999; Эдейр О.В., 2004; Шнейдер Ю.А. и соавт., 2006).
На современном этапе развития сердечно-сосудистой хирургии своевременное закрытие изолированных септальных дефектов сопровождается нулевой госпитальной летальностью и дает возможность достигать хорошей физической и социальной реабилитации больных в более короткие сроки (Атаманов К.В., 2000; Jun T.G. et al., 2002; McCarthy P.M., 2009).
Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в повседневную хирургическую практику возрастающего числа разнообразных оперативных вмешательств на «открытом» сердце выдвигает новые задачи их выполнения с минимальной интраоперационной травмой для пациента (Бокерия JI.A. и соавт., 1999; Agnetti A. et al., 1999; Murakami Т. et al., 2004; Пурецкий M.B. и соавт., 2008; Бокерия JI.A. и соавт., 2009).
При этом большое значение стали приобретать косметический шов, ранняя выписка и возвращение к полноценной жизнедеятельности. Этими обстоятельствами обусловлен рост интереса к минимальным инвазивным хирургическим вмешательствам, как к серьезной альтернативе традиционным операциям на сердце и магистральных сосудах (Stark J., 1994; Siegel L.C. et al., 1997; Van der Schelling G.P. et al, 2008).
Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы (Григорян A.B., 1969; Бураковский В.И., 1972; Liu Ying-Long et al., 1998; McCarthy P.M., 2009).
Оперативный доступ, в идеале, должен обеспечить хирургу достаточный простор и удобство для манипуляций в зоне операции и вместе с тем быть максимально щадящим для больного. Получивший наибольшее распространение (золотой стандарт) при вмешательствах на сердце традиционный доступ, методом срединной продольной стернотомии в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегической остановкой сердечной деятельности, обеспечивает удобства хирургу для подключения системы аппарата искусственного кровообращения и проведение адекватной
хирургической коррекции порока. Однако этот оперативный доступ не может быть признан оптимальным, что объясняется большой травматичностью, частотой и тяжестью периоперационных осложнений и отсутствием позитивного косметического эффекта. Кроме того, выполнение операции на плегированном сердце сопряжено с риском возникновения синдрома реперфузии, и применением дополнительных манипуляций (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Бабаджанов К.Б. и соавт., 2002).
Все это свидетельствует об актуальности анализа результатов хирургического лечения дефекта межпрежсердной перегородки и сравнительного изучения традиционно применяемой срединной продольной стернотомии, и правосторонней передней миниторакотомии.
Связь темы диссертации с научно-исследовательскимн работами и программами
Диссертационная работа является инициативной научно-исследовательской работой.
Цель исследования - оптимизация методики закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца с применением доступа правосторонней передней миниторакотомии.
Задачи исследования
1. Разработать и теоретически обосновать пути оптимизации коррекции дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце.
2. Изучить особенности хирургической техники при коррекции дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии.
3. Провести сравнительный анализ травматичности операции в группе больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной торакотомии на работающем сердце в ближайшем и раннем послеоперационном периодах.
4. Провести сравнительный клинический анализ отдаленных результатов коррекции дефекта межпредсердной перегородки в группах больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной торакотомии на работающем сердце.
Научная новизна полученных результатов
• Впервые в Республике Казахстан выполнена коррекция дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты.
• Дана топографо-анатомическая и клинико-инструментальная оценка мини-доступа и особенности техники выполнения оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты у больных с дефектом межпредсердной перегородки.
• Разработан способ миниинвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты (патент на изобретение №24656 от 18.05.10.).
• Доказана безопасность выполнения оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без выключения коронарного кровотока из миниинвазивного доступа. Установлены показания и противопоказания к его применению.
• Проведена сравнительная оценка результатов миниинвазивной торакотомии и стандартной продольной стернотомии в хирургии дефекта межпредсердной перегородки и разработана тактика ведения послеоперационного периода у этих больных.
• Сконструирован специальный хирургический инструмент «крючок-расправитель» для аутоперикарда, использующийся при выполнении основного этапа операции (патент на полезную модель №724).
Практическая значимость полученных результатов
Разработанная методика позволяет рассчитать минимальный оперативный доступ при операциях на сердце с использованием правосторонней передней миниторакотомии.
Применение доступа правосторонней передней миниторакотомии позволяет расширить показания хирургической коррекции других пороков сердца.
Использование правосторонней передней миниторакотомии позволяет при повторных операциях в условиях искусственного кровообращения, уменьшить объем хирургической травмы, избежать доступа через продольно пересеченную грудину, что дает возможность, при необходимости повторной операции, осуществить доступ через интактную грудину.
Хороший косметический эффект после операции при применении правосторонней передней миниторакотомии делает данный доступ предпочтительным в сравнении с срединной продольной стернотомией.
Использование трансторакальной эхографии правой плевральной полости в послеоперационном периоде позволяет в ранние сроки выявить наличие экссудата и снизить дополнительную лучевую нагрузку.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Топографо-анатомическое обоснование правосторонней передней миниторакотомии в качестве оперативного доступа к сердцу при хирургических вмешательствах у больных с дефектом межпредсердной перегородки, строится, главным образом, на объективных показателях доступности: величине угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия к плоскости апертуры раны.
2. Использование доступа правосторонней передней миниторакотомии при коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце позволяет выполнить адекватную коррекцию порока, создавая удобства для подхода к восходящей аорте, к зоне кардиотомии, через правое предсердие к межпредсердной перегородке и трикуспидальному клапану.
3. Доступ правосторонней передней миниторакотомии менее травматичен, а нормотермическая перфузия на работающем сердце без выключения коронарного кровотока более физиологична, что соответственно приводить к уменьшению количества используемых анестетиков, отсутствию синдрома реперфузии, гемодинамические показатели приходят к норме в более короткие сроки, возможна более ранняя активизация и реабилитация больных.
Личный вклад соискателя
При проведении исследований автором самостоятельно осуществлялся сбор, анализ и обобщение литературных данных по теме диссертационной работы. Автор самостоятельно провел сбор клинических данных, статистическую обработку, обобщил и изложил полученные результаты. Большую часть операций коррекции дефекта межпредсердной перегородки автор выполнил самостоятельно.
Апробация результатов работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на: объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с Международным участием (Томск, 2009 г.); Ш-съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Астана, 2009 г.); межкафедральном заседании ученого совета Научно-исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов при Национальном Центре кардиологии и терапии МЗ КР (Бишкек, 2011 г.); научном семинаре учебно-клинической базы Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Ясави (Чимкент, 2011 г.).
Сведения о внедрении
Миниинвазивный доступ коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты внедрен и используется в клинической практике Центра кардиохирургии г. Тараз и в отделении кардиохирургии Акмолинской областной больницы г. Кокчетав.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 6 статьей, 2 патента.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 176 литературных источников и 3 приложений.
Текст диссертации иллюстрирован 9 таблицами и 17 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Объектом клинического исследования являлись пациенты (101 больной), оперированные по поводу ДМПП в центре кардиохирургии г. Тараз в 2008-2011 гг. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы.
В основную группу были включены 52 пациента, прооперированные доступом правосторонней передней миниторакотомии (ППМТ) в условиях искусственного кровообращения ИК на работающем сердце, из них 35
пациентов женского пола и 17 мужского. Возраст пациентов основной группы варьировал от 1 года 4 месяцев до 25 лет, и в среднем составлял 14,2±2,0 лет.
В контрольную группу было включено 49 пациентов, из них 35 женского и 14 мужского пола. Возраст пациентов контрольной группы варьировал от 1 год 8 месяцев до 25 лет, и в среднем составлял 15,3±4,1 лет. Пациенты контрольной группы были прооперированы доступом срединной продольной стернотомии (СПС) в условиях ИК на работающем сердце.
Методы исследования
Обследование пациентов проводили в предоперационном периоде, во время операции, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (3 и 6 мес.) после операции. На каждого пациента вошедшего в исследование заполнялась индивидуальная регистрационная карта в которую вносили клинические данные о пациентах.
Предоперационный период. В предоперационном периоде пациентам обеих групп, проводили общепринятое в кардиохирургии обследование и давали клиническую оценку функционального состояния органов и систем перед операцией. Проводили рентгенологическую диагностику (снимок в прямой проекции) с целью рационального выбора оперативного доступа.
Интраоперационный период. В обеих группах оценивали: течение анестезии, время гемостаза до и после ИК, объем интраоперационной кровопотери, длительность РЖ и его адекватность, изменения со стороны КЩС, уровень гемоглобина, гемотокрита и глюкозы, длительность операции, потребность и частоту в проведениия корригирующих процедур, течение операционного периода по общепринятым критериям, адекватность профилактики воздушной эмболии (транспищеводная ЭхоКГ), частоту появления и выраженность недостаточности сердечно-сосудистой системы, удобство выполнения хирургических манипуляций.
Ранний послеоперационный период. У всех пациентов оценивали: состояние нервной системы, системы кровообращения, системы дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, системы гемостаза, потребность в дополнительном ведении различных лекарственных препаратов с целью гемостаза, коррекции гиповолемии на фоне полиурии и электролитного дисбаланса, а также длительность послеоперационного пребывания
Изучение характера течения раннего послеоперационного периода проводили на фоне комплексной послеоперационной терапии, которая включала адекватное обезболивание, профилактическую антибиотикотерапию, профилактику и лечение легочных осложнений, пареза кишечника.
Исходы лечения в раннем послеоперационном периоде определяли как — не осложненное течение и течение, требующее медикаментозной терапии.
Для оценки болевых ощущений и самочувствия пациентов использовали, разработанный опросник. После перевода в отделение регистрировали частоту и выраженность различных послеоперационных осложнений.
Отдаленные исходы операции. Через 3 и 6 месяцев больные проходили контрольное обследование, при котором исследовали активность пациентов после выписки, характер заживления операционной раны, характер рубца, деформацию грудной клетки, а также удовлетворенность пациентов косметическим эффектом.
Способы коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца
Коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца через доступ срединной продольной стернотомии. Срединную продольную стернотомию проводили стандартным методом, применяемым в кардиохирургии для осуществления операционного доступа к сердцу.
Коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца через доступ правосторонней передней миниторакотомии. Кожный разрез при правосторонней передней миниторакотомии начинали у правого края грудины на уровне 3-4 межреберья и дугообразно продолжали вниз до среднеключичной линии. Длина кожного разреза варьировала от 5 до 10 см в зависимости от возраста пациента. Направление кожного разреза у девочек продолжалось, огибая молочную железу снизу по кожной складке.
Рассекали часть большой грудной мышцы и межреберной мышцы по верхнему краю нижележащего ребра. Разрез межреберных мышц латерально продолжали до уровня передней подмышечной линии. Для удобства канюляции аорты рана расширялась вверх путем пересечения хрящевой части 4 ребра. Ранорасширителем разводили края раны. Правое легкое отводили в латеральном направлении двумя рыхлыми тупферами и большой влажной салфеткой. Вскрывали перикард продольно на 2 см выше диафрагмального нерва с выкраиванием заплаты и для улучшения видимости, при помощи нитей держалок перикард вытягивали к ране. После наложения кисетов на аорту, ушко ПП и обхода полых вен приступали к подключению АИК. При подключении АИК канюлю для НПВ проводили через отдельную колото-резанную рану на уровне VI-VII межреберья по L. axillaris anterior dextra, который впоследствии использовали для дренирования плевральной полости. Выполняли основной этап операции на сердце.
Инструментарий для миниинвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца. Расправитель (патент на полезную модель за №724) для аутоперикардиальной заплаты. Расправитель выполнен из нержавеющей стали, и представляет собой 2 бранша в виде единой петли, каждый из которых заканчивается двумя парами острых крючков. Крючки удерживают перикард в расправленном состоянии. На 1/4 части две бранши перекрещиваются, и закрепляется фиксирующим хомутиком.
Угломер (патент на изобретение за №9794) для измерения параметров операционного доступа.
Полученные цифровые данные были обработаны общепринятыми статистическими методами при помощи персонального компьютера на базе прикладных статистических программ SPSS 12.0 for Windows.
Статистическую значимость (достоверность) различий по количественным переменным определяли путем вычисления t — критерия Стьюдента. Все статистические тесты выполнялись для двухстороннего уровня. Изменения считались статистически значимыми (достоверными) при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Критерии использования правосторонней передней
мпниторакотомпи как оперативного доступа к сердцу в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце
Для оценки степени доступности межпредсердной перегородки во время пластики дефекта, нами использовалась классификация, предложенная Созон-Ярошевичем А.Ю. (1954), согласно которой учитывается размер угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия по отношению к структурам, на которых проводят манипуляции.
Измерения данных показателей проводили при максимально растянутой ранорасширителем ране. Вначале с помощью бранши измеряли длину и ширину раны, а затем определяли угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия. Для этого вершину инструмента устанавливали на оперируемый орган и разводили бранши до соприкосновения с краями раны, а на шкале отмечали показатель (Табл. 1).
Результаты исследования показали, что доступ к сердцу посредством ППМТ дает возможность получить необходимые пространственные отношения в операционной ране для выполнения адекватной коррекции ДМПП в условиях ИК на работающем сердце без пережатия аорты.
Таблица 1
Результаты интраоперационных измерений_
Оперируемый орган Угол операционного действия (рана разведена параллельно) Угол наклона оси операционного действия
без пересечение хряща IV ребра с пересечением хряща IV ребра без пересечение хряща IV ребра с пересечением хряща IV ребра
Восходящий отдел аорты 59,2 ± 0,42° 65,3 ± 0,36° 50,4 ± 0,38° 54,8 ±0,32°
впв 67,1 ±0,33° 73,5 ± 0,37° 53,6 ±0,31° 57,1 ±0,35°
нпв 64,8 ± 0,34° 67,3 ± 0,36° 49,7 ± 0,32° 52,6 ±0,31°
МПГ1 69,7 ± 0,46° 76,5 ± 0,32° 54,2 ± 0,36° 56,8 ±0,34°
Результаты исследования показали, что доступ к сердцу посредством ППМТ дает возможность получить необходимые пространственные отношения в операционной ране для выполнения адекватной коррекции ДМПП в условиях ИК на работающем сердце без пережатия аорты.
Для выбора рационального доступа всем пациентам была проведена рентгенологическая оценка органов грудной клетки. Во всех случаях рентгенологическое обследование указывало на удобный оперативный доступ к сердцу, однако в 5 случаях, на основании данных рентгенологической картины грудной клетки были установлены противопоказания к выполнению ППМТ.
Также всем пациентам проводилось ЭхоКГ исследование, в результате чего, у 7 пациентов были установлены противопоказания к выполнению ППМТ.
Особенности хирургического вмешательства на сердце с использованием правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты
Во всех случаях, во время операции больных укладывали на спину с валиком между лопатками. Затем устанавливали стандартный мониторинг гемодинамики. Проводили анестезиологическое пособие, которое отличалось отсутствием дополнительной дозы фентанила при стернотомии. Обрабатывали операционное поле и производили кожный разрез, который выполняется на уровне III или IV межреберья с началом у правого края грудины. Далее дугообразно продолжался вниз до среднеключичной линии. Его максимальная
длина составляла 5-10 см, в зависимости от возраста и конституциональных особенностей. Важным критерием является тщательный гемостаз, однако данная проблема не представляет особых трудностей при правосторонней передней миниторакотомии по сравнению с продольной стернотомией, где существует необходимость остановки кровотечения из костных фрагментов.
Далее проводили послойное рассечение раны, т.е. после разреза кожи и подкожной клетчатки во избежание повреждений молочной железы у женщин капсулу молочной железы отводили вверх и продолжали разрез до собственной фасции большой грудной мышцы (fascia pectoralis). Рассекали большую грудную мышцу, затем внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Разрез межреберных мышц латерально продолжали несколько длиннее, чем предыдущее рассечение тканей.
При проведении торакотомии все видимые источники кровотечения коагулировались. При этом особое внимание обращалось на углы межреберья. Вскрытие перикарда производилось в продольном направлении параллельно диафрагмальному нерву сверху вниз к устью НПВ с выкраиванием заплаты для пластики дефекта. После разделения тимуса между долями, рассечение перикарда продолжали максимально высоко по восходящей аорте. Для обеспечения адекватной экспозиции объекта операции с помощью ниток держалок перикард вытягивали в рану и фиксировали к ранорасширителю. В некоторых случаях, особенно при глубоком расположении аорты для лучшей доступности аорты пересекали хрящевую часть IV ребра. Впервые в клинической практике нами производилось пересечение хрящевой части ребра в форме ступеньки (Рис. 1.), что обеспечивало хорошее сопоставление, плотную фиксацию без диастазы и быстрое заживление.
После торакотомии в зависимости от возраста пациента устанавливали средний или большой ранорасширитель замком вниз и производили осмотр правого легкого.
Для профилактики инфицирования плевральной полости, повреждения легкого и для большего удобства манипулирования правое легкое отграничивали влажной салфеткой и отводили гибким ретрактором.
Наложение кисетных швов производили после общей гепаринизации. На аорту накладывали два кисетных шва: первый - двойной, максимально высоко, как можно ближе к дуге аорты для установки и фиксации артериальной канюли, второй - одинарный, на наивысшей точке аорты, для проведения профилактики аэроэмболии. Затем Для оптимизации выполнения канюляции аорты первый ассистент правой рукой с помощью крючка Фарабефа
приподнимал рану за верхний край, а левой рукой подтягивал аорту зажимом Микулича. После канюляции аорты и полых вен по команде начиналось искусственное кровообращение.
Наложение кисетных швов производили после общей гепаринизации. На аорту накладывали два кисетных шва: первый - двойной, максимально высоко, как можно ближе к дуге аорты для установки и фиксации артериальной канюли, второй - одинарный, на наивысшей точке аорты, для проведения профилактики аэроэмболии. Затем Для оптимизации выполнения канюляции аорты первый ассистент правой рукой с помощью крючка Фарабефа приподнимал рану за верхний край, а левой рукой подтягивал аорту зажимом Микулича. После канюляции аорты и полых вен по команде начиналось искусственное кровообращение.
После достижения расчетной скорости перфузии пережимались турникеты на полых венах, и выключалась искусственная вентиляция легких. С помощью иглы <1-6 Р осуществлялся прокол в центре 2-го кисета на аорте для пролонгированной профилактики воздушной эмболии. По достижении адекватного перфузионного давления (50-60 мм рт.ст.) производили продольный разрез на ПП. После ревизии ДМПП аутоперикардиальная заплата моделировалась по размеру дефекта, одевалась на крючки расправителя и производилась пластика дефекта заплатой из аутоперикарда (Рис. 2.). Пластику проводили стандартным методом. При этом особенностью нашего метода являлось затягивание последнего шва на высоте вдоха, который обеспечивал анестезиолог путем раздувания легкого. Данная манипуляция обеспечивала
Рис. 1. Пересечение хрящевой части ребра
переполнение левых отделов сердца и создавала условия для вытеснения возможных микропузырьков воздуха.
Следует отметить, что использование крючка-расправителя обеспечивает дополнительное удобство при пластике дефекта и позволяет сократить время основного этапа операции.
Рис. 2. Основной этап операции пластики ДМПП и принцип коррекции порока на работающем сердце без пережатия аорты
Перикард зашивали обвивным швом, начиная с верхнего угла до правого предсердия. Хрящевая часть IV ребра фиксировалась двумя нитками «капрон» или «этибонд 2/0» после сопоставления. На уровне VI или VII межреберья по средней аксилярной линии устанавливали дренажную трубку. Ребра стягивались с помощью Ъ - образного шва. После этого сопоставляли ткани подкожно-жировой клетчатки, и накладывали внутрикожный косметический шов нитью «Викрил 4/0».
Сравнительная оценка травматичности и эффективности оперативных доступов к сердцу правосторонней передней миниторакотомии и срединной продольной стернотомии
Всем больным проводилась премедикация по традиционной схеме. Все операции проводились в условиях комбинированной общей анестезии, основным компонентом которой был фентанил. Его доза для индукции в наркоз составляла от 5 до 15 мкг/кг. Во время стернотомии при доступе через СПС для углубления наркоза водилась дополнительная доза фентанила от 5 до 10 мкг/кг, чего не было при торакотомии.
С целью оценки стресс-реакции на операционную травму изучали состояние гемодинамики на основных этапах операции. В результате чего было выявлено, что при СПС реакция организма во время выполнения стернотомии,
проявившаяся в виде гипертензии и тахикардии, отмечалась у 36,7% (18 человек) больных, а в группе больных, оперированных из ППМТ, подобная реакция была отмечена только у 19,2% (10 человек) больных (р<0,05). Необходимо отметить, что доза фентанила, необходимая для купирования гемодинамической реакции на травму, была выше у больных, оперированных из СПС. Кроме того, была выявлена зависимость между оперативным доступом и общей дозой фентанила, введенного во время общей анестезии. Так больным, оперированным из торакотомного доступа, требовались меньшие (р<0,05) дозы фентанила (0,8±0,03 мг) на основных этапах оперативного вмешательства по сравнению с СПС (0,9±0,04 мг).
Изучение особенностей течения операции и послеоперационного периода, характера послеоперационных осложнений, показало, что применение ППМТ сопровождается меньшим временем гемостаза как до, так и после ИК по сравнению с СПС, а именно 19 минут в основной и 28 минут в контрольной группах.
Анализ объемов интраоперационной кровопотери, показал, что в основной группе она в среднем составляла 60,1 мл и в контрольной группе 105,5 мл. Необходимость в переливании СЗП для усиления активности каскада свертывания крови на этап закрытия операционной раны у больных основной группы составляла до 11,5%, против 46,9% случаев у пациентов контрольной группы.
Современные подходы к послеоперационному ведению пациентов предполагают по возможности более раннюю экстубацию и активизацию пациентов. Нами были получены данные, в соответствии с которыми больные, оперированные с использованием ППМТ, переводились на вспомогательную ИВЛ в более ранние сроки, по сравнению с пациентами, оперированными с использованием СПС (Табл. 2).
Таблица 2
Сроки восстановление самостоятельного дыхания и экстубации (мин)
Доступ Перевод на вспомогательную ИВЛ Перевод на самостоятельное дыхание Экстубацня
ППМТ (п=52) 83±10,2 110,1±7,3 150,7±8,4
СПС (п=49) 110,8±11,4 140,3±9,6 220,2±9,5
Р <0,05 <0,01 <0,001
Полученные данные показывают, что использование ППМТ позволяет обеспечить более благоприятное течение общей анестезии и применение меньших доз фентанила, т.е. является менее травматичным доступом по
сравнению с СПС. Это приводит к снижению риска возникновения осложнений из-за побочного действия анестетиков и дает возможность раньше экстубировать и активизировать пациентов, оперированных в условиях ИК.
Оценку течения послеоперационного периода проводили учитывая следующие показатели: средняя продолжительность оперативного вмешательства, наличия послеоперационных осложнений, исход проведенного лечения, количество койко-дней, проведенное пациентами в послеоперационном периоде.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства при правосторонней переднебоковой торакотомии (п=52) в условиях ИК при коррекции ДМПП составляла 195,4±3,5 мин., при продольной срединной стернотомии (п=49) - 223,2±2,9 мин. Выявленные различия являлись статистически значимыми (р<0,05).
Далее нами была проведена оценка частоты и характера осложнений, которые встречались на этапе подключения АИК при использовании ППМТ и СПС (Табл. 3).
Как видно из таблицы 2, у 2 пациентов контрольной группы наблюдалась диссекция аорты с кровотечением, тогда как в основной группе данное осложнение не фиксировалось. Что касается повреждения полых вен, то при обходе НПВ у 2 больных основной группы наблюдалось кровотечение у внутреннего края, которое было остановлено без гемодинамических отклонений.
Таблица 3
Осложнения, возникшие на этапе подключения АИК_
Возникшие осложнения
Доступ диссекция стенки аорты повреждение полых вен
абс. % абс. %
ППМТ (п = 52) 0 0 2 3,8
СПС (п = 49) 2 4,1 1 2,0
Анализ продолжительности пребывания больных в стационаре после операции показал, что средний показатель послеоперационных койко-дней у больных, оперированных через ППМТ составлял 4,1±1,0 суток, а у больных оперированных из доступа СПС - 7,2±1,2 суток (р<0,05). Летальных исходов в сравниваемых группах выявлено не было.
Анализ отдаленных (от 3 месяцев до 2-х лет) результатов коррекции ДМПП в сравниваемых группах показал, что положительные результаты оперативной коррекции были достигнуты как в группе больных оперированных
через ППМТ, так и у пациентов, оперированных через продольную срединную стернотомию.
Так, был проведен анализ субъективной оценки исходов оперативного лечения путем опроса пациентов на контрольных осмотрах. Подавляющее большинство больных в основной (98,1%) и контрольной группе (91,8%) отмечали значительное улучшение самочувствия в отдаленные сроки послеоперационного периода. Среди больных, оперированных по поводу врожденных пороков сердца старше 20 лет, 48 пациентов (92,3%) опрошенных в основной группе и 43 пациента (87,7%) в контрольной группе отмечали выраженное уменьшение одышки при обычных физических нагрузках и повышение толерантности к ней (р>0,05).
Для получения наиболее информативных и объективных данных нами было проведено дополнительное исследование методом доплерэхокардиоскопии на аппарате МуЬаЬ-50. В результате чего было выявлено, что средний уровень давления в легочной артерии у больных, оперированных через ППМТ уменьшался на 18,6±1,3%, а в группе больных, оперированных через СПС на 21,3±1,4%.
Следует особо отметить косметический аспект мини-доступа, поскольку он включается в совокупную оценку послеоперационного качества жизни. Так анализируя профиль личности пациентов обеих групп, было выявлено, что у больных, оперированных через доступ правосторонней передней миниторакотомии, в большей степени были выражены следующие личностные характеристики: они были более открыты, им была свойственна естественность и непринужденность в поведении, они охотно работали с людьми, не боялись критики. Наличие косметического послеоперационного рубца соответствующего размера и локализации приводило к отсутствию неловкости при снятии одежды, купании в бассейне, спортивных играх, покупке белья. Таким образом, мысли пациентов, особенно молодых женщин, направлены не только на избавление от болезни, но и на собственный внешний вид, не обезображенный рубцом (Рис. 3.).
Социальные контакты для данной группы больных более значимы, также им свойственна социальная смелость и активность.
Таким образом, можно заключить, что разработанная нами миниинвазивная техника коррекции ДМПП на работающем сердце является эффективной и безопасной методикой, которую необходимо широко распространить в кардиохирургической практике.
Рис.3. Послеоперационный рубец через 6 месяцев.
ВЫВОДЫ
1. Разработанная методика определения минимального оперативного доступа через торакотомию на основе данных обзорной рентгенографии органов грудной клетки позволяет выполнить адекватную коррекцию дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце.
2. К относительным противопоказаниям использования разработанного способа относятся наличие комбинированных пороков сердца, смещения восходящего отдела аорты влево от левого края грудины более чем 'Л диаметра.
3. Выполнение операции на работающем сердце без пережатия аорты исключает развитие осложнений, связанных с синдромом реперфузии.
4. Основным преимуществом рекомендуемого оперативного доступа перед срединной продольной стернотомией, является его меньшая травматичность, проявляющаяся в меньшей стресс реакции на операционную травму, меньшим количеством послеоперационных осложнений, а также уменьшением послеоперационной госпитализации до4,1±1,0 суток (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения рекомендуется использование доступа правосторонней передней миниторакотомии.
2. При выполнении правосторонней передней миниторакотомии для коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты следует использовать методику
определения минимального рекомендуемого разреза с использованием данных обзорной рентгенографии органов грудной клетки.
3. При выполнении пластики дефекта межпредсердной перегородки сердца, для расправления аутоперикарда, необходимо использовать, разработанный нами специальный инструмент крючок-расправитель. Использование которого позволяет сократить время основного этапа операции.
4. С целью снижения количества осложнений со стороны плевральной полости в ранние сроки показано применение эхоскопии, и при наличия в ней экссудата производить плевральную пункцию.
Список научных работ по теме диссертации
1. Шейшенов Ж.О. Мини-инвазивная хирургия сердца (литературный обзор) [Текст] / Ж.О. Шейшенов // Известия вузов -2010. - №2. - С. 11-15.
2. Шейшенов Ж.О. Мини-инвазивная коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца [Текст] / Ж.О. Шейшенов // Наука и новые технологии. -2010. -№2. - С.104-108.
3. Шейшенов Ж.О. Преимущество операции без пережатия аорты и введения кардиоплегического раствора при правосторонней передней миниторакотомии для коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца [Текст] / Ж.О. Шейшенов // Здоровье и болезнь. —2010. — №2 -С.71-74.
4. Джошибаев С. Сравнительный анализ клинических результатов пациентов, оперированных из передней миниторакотомии и традиционной стернотомии [Текст] / С. Джошибаев, Ж.О. Шейшенов, Д.А. Нарбаев, Э.Ш. Орозобекова // Центрально-азиатский Медицинский Журнал. - 2010. - №3 - С. 180-184.
5. Джошибаев С. Сравнительный анализ клинических результатов пациентов оперированных из передней миниторакотомии и традиционной стернотомии [Текст] / С. Джошибаев, Ж.О. Шейшенов, Э.Ш. Орозобекова, Е.С. Саматов // Вестник хирургии Казахстана. - 2010. - №4 - С. 12-14.
6. Шейшенов Ж.О. Особенности хирургии сердца с использованием правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце [Текст] / Ж.О. Шейшенов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. — 2011. -№11 — С.101-104.
Изобретения по теме диссертационной работы
1. Миниинввазивная коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без
пережатия аорты // Казпатент, патент на изобретение №24656 от 18.05.10 / Ж.О. Шейшенов.
2. Инструмент - расправитель, для аутоперикарда при коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты. // Казпатент, патент на полезную модель №24656 от 09.08.10 / Ж.О. Шейшенов, А.Д. Петриченко.
Соискатель
Ж.О. Шейшенов
Объем 1,375 уч.изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 13
Типография ОсОО «Алтын принт» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, 44 Тел.: (+996 312) 62-13-10 e-mail: romass@front.ru
Оглавление диссертации Шейшенов, Жалил Орозбекович :: 2012 :: Бишкек
Перечень условных обозначений, символов, единиц и терминов
Введение.
Глава 1 МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ДМПП. ПРОБЛЕМЫ И
ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ (Обзор литературы).
1.1. Этапы развития хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки.
1.2. Оценка оперативных доступов в хирургии и, в частности, кардиохирургии.
1.3. Минимально инвазивные хирургические доступы.
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Предоперационный период.
2.2.2. Интраоперационный период.
2.2.3. Ранний послеоперационный период.
2.2.4. Отдаленные результаты операции.
2.3. Способы коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца.
2.3.1. Коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца доступом срединной продольной стернотомии.
2.3.2. Коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца способом правосторонней передней миниторакотомии.
2.3.3. Инструментарий для миниинвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца.
2.4. Статистические методы.
Глава 3 КРИТЕРИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПЕРЕДНЕЙ МИНИТОРАКОТОМИИ КАК ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДМПП В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ.
3.1. Топографо-анатомическое обоснование оперативного доступа.
3.2. Рентгенологические критерии выбора оперативного доступа.
3.3. Эхокардиографические критерии выбора оперативного доступа.
Глава 4 ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПЕРЕДНЕЙ
МИНИТОРАКОТОМИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ ДМПП В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ
4.1. Этап до подключения аппарата ИК.
4.2. Этап подключения аппарата ИК.
4.3. Проведение коррекции ДМПП.
4.4. Профилактика воздушной эмболии.
4.5. Ушивание послеоперационной раны.
4.6. Ведение послеоперационного периода.
Глава 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРАВОСТОРОННЕЙ
ПЕРЕДНЕЙ МИНИТОРАКОТОМИИ И СРЕДИННОЙ ПРОДОЛЬНОЙ СТЕРНОТОМИИ.
5.1. Особенности течения общей анестезии.
5.2. Особенности течения операции и послеоперационного периода.
5.3. Сравнительный анализ отдаленных результатов коррекции ДМПП с использованием различных оперативных доступов к сердцу.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Шейшенов, Жалил Орозбекович, автореферат
Актуальность темы диссертации
Среди заболеваний сердца и сосудов у детей врожденные пороки сердца занимают первое место. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения врожденные пороки сердца встречаются у 8 из 1000 детей, родившихся живыми. При этом на долю септальных дефектов сердца, таких как дефект межпредсердной перегородки, приходится от 7 до 20% [32, 55, 56].
На современном этапе развития сердечно-сосудистой хирургии своевременное закрытие изолированных септальных дефектов сопровождается нулевой госпитальной летальностью и дает возможность достигать хорошей физической и социальной реабилитации больных в более короткие сроки [3, 102,169].
Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в повседневную хирургическую практику возрастающего числа разнообразных оперативных вмешательств на «открытом» сердце выдвигает новые задачи их выполнения с минимальной интраоперационной травмой для пациента [8, 10,38,133, 164].
При этом большое значение стали приобретать косметический шов, ранняя выписка и возвращение к полноценной жизнедеятельности. Этими обстоятельствами обусловлен рост интереса к минимальным инвазивным хирургическим вмешательствам, как к серьезной альтернативе традиционным операциям на сердце и магистральных сосудах [130,158, 162].
Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы [15, 21, 78].
Оперативный доступ, в идеале, должен обеспечить хирургу достаточный простор и удобство для манипуляций в зоне операции и вместе с тем быть максимально щадящим для больного. Получивший наибольшее распространение (золотой стандарт) при вмешательствах на сердце традиционный доступ, методом срединной продольной стернотомии в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегической остановкой сердечной деятельности, обеспечивает удобства хирургу для подключения системы аппарата искусственного кровообращения и проведение адекватной хирургической коррекции порока. Однако этот оперативный доступ не может быть признан оптимальным, что объясняется большой травматичностью, частотой и тяжестью периоперационных осложнений и отсутствием позитивного косметического эффекта. Кроме того, выполнение операции на плегированном сердце сопряжено с риском возникновения синдрома реперфузии, и применением дополнительных манипуляций [5,50].
Все это свидетельствует об актуальности анализа результатов хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки и сравнительного изучения традиционно применяемой срединной продольной стернотомии, и правосторонней передней миниторакотомии.
Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами и программами
Диссертационная работа является инициативной научно-исследовательской работой.
Цель исследования - оптимизация методики закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца с применением доступа правосторонней передней миниторакотомии.
Задачи исследования
1. Разработать и теоретически обосновать пути оптимизации коррекции дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце.
2. Изучить особенности хирургической техники при коррекции дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии.
3. Провести сравнительный анализ травматичности операции в группе больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной торакотомии на работающем сердце в ближайшем и раннем послеоперационном периодах.
4. Провести сравнительный клинический анализ отдаленных результатов коррекции дефекта межпредсердной перегородки в группах больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной торакотомии на работающем сердце.
Научная новизна полученных результатов
Впервые в Республике Казахстан выполнена коррекция дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты.
Дана топографо-анатомическая и клинико-инструментальная оценка мини-доступа и особенности техники выполнения оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты у больных с дефектом межпредсердной перегородки.
Разработан способ миниинвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты (патент на изобретение №24656 от 18.05.10.).
Доказана безопасность выполнения оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без выключения коронарного кровотока из миниинвазивного доступа. Установлены показания и противопоказания к его применению.
Проведена сравнительная оценка результатов миниинвазивной торакотомии и стандартной продольной стернотомии в хирургии дефекта межпредсердной перегородки и разработана тактика ведения послеоперационного периода у этих больных.
Сконструирован специальный хирургический инструмент «крючок-расправитель» для аутоперикарда, использующийся при выполнении основного этапа операции (патент на полезную модель №724).
Практическая значимость полученных результатов
Разработанная методика позволяет рассчитать минимальный оперативный доступ при операциях на сердце с использованием правосторонней передней миниторакотомии.
Применение доступа правосторонней передней миниторакотомии позволяет расширить показания хирургической коррекции других пороков сердца.
Использование правосторонней передней миниторакотомии позволяет при повторных операциях в условиях искусственного кровообращения, уменьшить объем хирургической травмы, избежать доступа через продольно пересеченную грудину, что дает возможность, при необходимости повторной операции, осуществить доступ через интактную грудину.
Хороший косметический эффект после операции при применении правосторонней передней миниторакотомии делает данный доступ предпочтительным в сравнении со срединной продольной стернотомией.
Использование трансторакальной эхографии правой плевральной полости в послеоперационном периоде позволяет в ранние сроки выявить наличие экссудата и снизить дополнительную лучевую нагрузку.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Топографо-анатомическое обоснование правосторонней передней миниторакотомии, в качестве оперативного доступа к сердцу при хирургических вмешательствах у больных с дефектом межпредсердной перегородки, строится, главным образом, на объективных показателях доступности: величине угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия к плоскости апертуры раны.
2. Использование доступа правосторонней передней миниторакотомии при коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце позволяет выполнить адекватную коррекцию порока, создавая удобства для подхода к восходящей аорте, к зоне кардиотомии, через правое предсердие к межпредсердной перегородке и трикуспидальному клапану.
3. Доступ правосторонняя передняя миниторакотомия менее травматичен, а нормотермическая перфузия на работающем сердце без выключения коронарного кровотока более физиологична, что соответственно приводить к уменьшению количества используемых анестетиков, отсутствию синдрома реперфузии, гемодинамические показатели приходят к норме в более короткие сроки, характерна более ранняя активизация и реабилитация больных.
Личный вклад соискателя
При проведении исследований автором самостоятельно осуществлялся сбор, анализ и обобщение литературных данных по теме диссертационной работы. Автор самостоятельно провел сбор клинических данных, статистическую обработку, обобщил и изложил полученные результаты. Большую часть операций коррекции дефекта межпредсердной перегородки автор выполнил самостоятельно.
Апробация результатов работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на: объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с Международным участием (Томск, 2009 г.); Ш-съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Астана, 2009 г.); межкафедральном заседании ученого совета Научно-исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов при Национальном Центре кардиологии и терапии МЗ КР (Бишкек, 2011 г.); научном семинаре учебно-клинической базы Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Ясави (Чимкент, 2011 г.).
Сведения о внедрении
Миниинвазивный доступ коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты внедрен и используется в клинической практике Центра кардиохирургии г. Тараз и в отделении кардиохирургии Акмолинской областной больницы г. Кокчетав.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 6 статьей, 2 патента.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 176 литературных источников и 3 приложений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Миниинвазивная коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце"
101 выводы
1. Разработанная методика определения минимального оперативного доступа через торакотомию на основе данных обзорной рентгенографии органов грудной клетки позволяет выполнить адекватную коррекцию дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце.
2. К относительным противопоказаниям использования разработанного способа относятся наличие комбинированных пороков сердца, смещения восходящего отдела аорты влево от левого края грудины более чем Уг диаметра.
3. Выполнение операции на работающем сердце без пережатия аорты исключает развитие осложнений, связанных с синдромом реперфузии.
4. Основным преимуществом рекомендуемого оперативного доступа перед срединной продольной стернотомией, является его меньшая травматичность, проявляющаяся в меньшей стресс реакции на операционную травму, меньшим количеством послеоперационных осложнений, а также уменьшением послеоперационной госпитализации до 4,1±1,0 суток (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При коррекции дефекта межпредеердной перегородки в условиях искусственного кровообращения рекомендуется использование доступа правосторонней передней миниторакотомии.
2. При выполнении правосторонней передней миниторакотомии для коррекции дефекта межпредеердной перегородки в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты следует использовать методику определения минимального рекомендуемого разреза с использованием данных обзорной рентгенографии органов грудной клетки.
3. При выполнении пластики дефекта межпредеердной перегородки сердца, для расправления аутоперикарда, необходимо использовать, разработанный нами специальный инструмент крючок-расправитель. Использование, которого позволяет сократить время основного этапа операции.
4. С целью снижения количества осложнений со стороны плевральной полости в ранние сроки показано применение эхоскопии, и при наличия в ней экссудата производить плевральную пункцию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Шейшенов, Жалил Орозбекович
1. Алексис О.Ц. Оценка некоторых хирургических доступов для операций на «сухом» сердце / О.Ц. Алексис: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Рига, 1963.-22 с.
2. Алекян Б.Г. Транскатетерное закрытие открытого артериального протока и дефекта межпрдсердной перегородки / Б.Г. Алекянм // Международный форум «Человек и сердце»: Тез. докл. и сообщений. Н. Новгород, 2000. -С. 159.
3. Атаманов К.В. Минимизация степени хирургической агрессии при лечении открытого артериального протока у детей / К.В. Атаманов: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Новосибирск, 2000.- 24 с.
4. Атаманов К.В. Минимизация степени хирургической агрессии при лечении открытого артериального протока у детей / К.В. Атаманов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 2000. -24 с.
5. Бабаджанов К.Б. Минимально инвазивные доступы в профилактике гнойно-септических осложнений в кардиохирургии / К.Б. Бабаджанов, М.М. Махмудов, A.A. Хикматов // Хирургия Узб.- 2002.- №3.- С. 110.
6. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии / Ф.Ф. Белоярцев. М.: Медицина, 1977. - 264 с.
7. Бокерия Л.А. Некоторые аспекты кардиохирургии у больных пожилого возраста: особенности, прогноз, качество жизни / Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, И.Е. Олофинская // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002. №2. - С.46-51.
8. Бокерия Л.А. Интракоронарные шунты при малоинвазивной реваскуляризации миокарда / Л.А. Бокерия, В.Ю. Мерзляков, Г.Г. Каландадзе // Анналы хир. 2009ю -№3. -С.5-9.
9. Бокерия Л.А. Современное состояние проблемы минимально инва-зивной хирургии приобретённых пороков сердца / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, Б.Е. Нарсия, И.Н. Седов // Анналы хирургии. 2000. -№3. - С. 17-22.
10. Бокерия Л.А. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей // Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. В.П. Подзолкова. -Москва: Изд-во Медицина, 1999. 321 с.
11. Бранд Я.Б. Малоинвазивная коронарная хирургия / Я.Б. Бранд, О.В. Сапельников, М.А. Сагиров // Грудная и серд.-сосуд. хир.- 2002. №5. - С. 61-66.
12. Бураковский В.И. Осложнения при операциях на открытом сердце / В.И. Бураковский, Е.П. Степанян, С.Н. Терещенко. М.: Изд-во Медицина, 1972.-342 с.
13. Бураковский В.И. Осложнения при операциях на открытом сердце / В.И. Бураковский, Я.Л. Рапопорт, Г.Г. Гольнштейн и др. Москва: Изд-во Медицина, 1972. -С. 271 - 280.
14. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. Москва: Изд-во Медицина, 1996. - С. 16.
15. Вишневский A.A. Искусственное кровообращение и гипотермия в хирургии открытого сердца / A.A. Вишневский, С.Ш. Харнас. Москва: Изд-во Медицина, 1968. - 321 с.
16. Галлингер Ю.И. Первый опыт видеоторакоскопических операций на легких / Ю.И. Галлингер, М.А. Русаков // Грудная и сер.-сосуд.хир.-1995.-№2.-С.62-66.
17. Гостинцев В.К. Общая хирургия, 2-е издание переработанное и дополненное / В.К. Гостинцев. Москва: Изд-во Медицина 1997. - 672 с.
18. Григорян A.B. Определение угла наклонения оси операционного действия при операциях на легких / A.B. Григорян, В.М. Бардынов // Грудная хирургия. 1969. - №3. - С.76-81.
19. К вопросу о хирургическом лечении деформаций грудной клетки детей после операций на сердце / В.А. Тимощенко, A.B. Виноградов, А.Е. Тиликин, Д.В. Хаспеков // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2000. - №4. - С.76-78.
20. Кремлев Н.И. Клинико-анатомическая характеристика чресдвух-плеврального доступа к органам переднего средостения и некоторые вопросы заживления операционных ран / Н.И. Кремлев: Дисс. . канд. мед. наук.- Новосибирск, 1963.- 230 с.
21. Кремлев Н.И. Хирургические доступы к сердцу и магистральным сосудам / Н.И. Кремлев. Ташкент, 1965. - 128 с.
22. Лапкин К.В. Современная хирургия митрального стеноза / К.В. Лапкин: Дисс. д-ра мед.наук. М., 1982. - 303 с.
23. Лацис А.Т. Хирургическое лечение переднего гнойного медиастенита после операции на открытом сердце по поводу врожденных пороков / А.Т. Лацис, Х.А. Зондерсонс, А.Я. Озолс // Вестник хирургии. 1984. - №2. -С.21-24.
24. Максименко В.Б. Кардиоанестезиология, искусственное кровообращение, защита миокарда / В.Б. Максименко. Киев: 2007. - С. 241.
25. Менынугин И.Н. «Искусственное кровообращение у детей». / И.Н. Менынугин // Руководство для врачей. С.Пет.: Изд-во Фолиант, 1998.321 с.
26. Мешалкин E.H. Оптимальные условия хирургического доступа к органам переднего средостения / E.H. Мешалкин, Н.И. Кремлев // Хирургия. -1964.-№ 1.-С 6-24.
27. Минимально инвазивная хирургия приобретённых пороков сердца / JI.A. Бокерия, И.И. Скопин, Б.Е. Нарсия, И.Н. Седов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. - №3. - С.4 - 6.
28. Осложнения, возникающие после продольной стернотомии и борьба с ними / Ф.И. Заргарли, A.M. Хилькин, Н.В. Киселева, A.M. Шилов // Грудная хирургия. 1975. -№1. - С.20-23.
29. Плиев С.И. Миниинвазивная хирургия изолированных септальных дефектов. Сравнительная оценка результатов коррекции / С.И. Плиев: Дисс. кан. мед. наук. Москва, 2001. -147 с.
30. Прокубовский В.И. Эндоваскулярная окклюзия открытого артериального протока трансвенозным доступом альтернатива хирургической операции / В.И. Прокубовскийб С.М. Колодий // Грудная хирургия.-1988.-№4.-С.42-47.
31. Пурецкий M.B. Опьгг использования системы Amplatzer septal occluder для закрытия дефектов межпредеердной перегородки // М.В. Пурецкий, A.C. Иванов, М.В. Тараян // Хирургия. -2008. -№2. С. 10-14.
32. Пуринсон С.Б. Правосторонний доступ к митральному клапану. (Анатомическое обоснование, техника операций, результаты применения) / С.Б. Пуринсон: Дис. . канд.мед.наук. Ленинград, 1974. - 141 с.
33. Сабистон Д. История сердечнососудистой хирургии / Д. Сабистон. -Москва: Изд-во Медицина, 1997. С. 87.
34. Савельев C.B. Чрезкожная трансвенозная окклюзия открытого артериального протока / C.B. Савельев, В.И. Прокубовский // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1994. - №5. - С.18-23.
35. Савельев C.B. Эндоваскулярные методы лечения открытого артериального протока / C.B. Савельев // Грудная хирургия. 1988. - №2. -С. 86-91.
36. Сидаренко Л.Н. Причины летальных исходов при операциях с искусственным кровообращением у больных с врожденными пороками сердца младшего возраста / Л.Н. Сидаренко, А.Ю. Спасокукотский, Е.В. Бакуновский // Грудная хирургия. 1979. - №1. - С. 38 - 42.
37. Сидоренко Л.Н. Причины летальных исходов при операциях с искус, ственным кровообращением у больных с врождёнными порокамисердца младшего возраста / Л.Н. Сидоренко, А.Ю. Спасокукотский, Е.В. Бакуновский // Грудная хирургия. 1979. - №1. - С.33-37.
38. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиничесйие обоснования хирургических доступов к внутренним органам / А.Ю. Созон-Ярошевич. М.: Медицина, 1954.-211 с.
39. Соколов A.A. Эхокардиографическая оценка эндоваскулярного закрытия большого ДМПП с помощью «Transcatheter Patch» / А.А.Соколов, С.Н.Иванов, В.И.Варваренко // Патология кровообращения и кардиохирургия.-2001 .-№3. -С.91 -96.
40. Фредрик А.Х. Практическая кардиоанестезиология / А.Х. Фредрик, Е.М. Дональд, П.Г. Глен. М.: Медицина, 2008. - 1104 с.
41. Харин В.Ю. Топографо-анатомическая оценка открытых доступов к митральному, аортальному и трёхстворчатому клапанам / В.Ю. Харин, Н.Б. Доброва, Г.И. Цукерман // Грудная хирургия. 1963. - №2. - С. 3-12.
42. Цукерман Г.И. Реоперации у больных с протезами ЭМИКС и ЛИКС / Г.И. Цукерман, Д.О. Фоминский, Б.Е. Нарсия // Грудная хирургия. -1991. №1. - С.22-25.
43. Шевченко ЮЛ. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, H.H. Шихвердиев, A.B. Оточкин. СПб: Изд-во Питер Паблишинг, 1998.208 с.
44. Шевченко Ю.Л. Щадящий доступ к сердцу при операциях в условиях искусственного кровообращения / Ю.Л. Шевченко // Вестник хирургии. -1983. Т.131, №8. - С.7-11.
45. Шипулин В.М. Опыт эндоваскулярной коррекции ВПС пуговичным устройствам профессора Сидериса / В.М. Шипулин, A.A. Мерунко, С.Н. Иванов и др. // Грудная и серд.-сосуд.хир.-1998.-№5.-С.9-12.
46. Шипулин В.М. Опыт эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца пуговичным устройством профессора Сидериса / В.М. Шипулин, A.A. Мерунко, С.Н. Иванов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. - №5. - С. 9-12.
47. Шипулин П.П. Видеоторакоскопические операции новое направление в грудной хирургии / П.П. Шипулин, М.А. Потапенков // Грудная и серд.-сосуд.хир. - 1995. - №2. - С.71-75.
48. Шнейдер Ю.А., Красиков A.B., Кузнецов К.В. // Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов / Ю.А.Шнейдер, А.В.Красиков, К.В.Кузнецов // Тез. докл. Москва, 2006. - С. 57.
49. Эдейр О.В. Секреты кардиологии / О.В. Эдейр. Москва: Изд-во МЕДпресс-информ, 2004. - С. 149- 160.
50. Akins C.W. Full sternotomy through a minimally invasive incision:A cardiac surgeon's true comfort zone / C.W. Akins // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 66, №5. p. 1429-1430.
51. Alvarez-Toslado R.A. Thoracoscopic clipping and ligation of a PDA / R.A. Alvarez-Toslado, M.A .Millan, L.A. Tovar // Ann.Thorac.Surg.-1994.-Vol.57, №3.-P.755-757.
52. Aurora R. Trancatheter occlusion of PDA by Rashkind umbrella devise: follom-up results / R. Aurora, G.S. Kalra // Am. Heart. J. 1994. -Vol. 128, №3.-P.539-541.
53. Barbero Marcial M. Tranxiphoid approach without median sternotomy for repair of ASD / M. Barbero-Marcial, C. Tanamati, M.B. Jatene // Ann.Thorac.Surg.-1998.-Vol.65 .-P.771 -774.
54. Black M.D. Minimally invasive repair of ASD / M.D. Black, R.M. Freedom // Ann.Thorac.Surg.-1998.-Vol.65.-P.765-767.
55. Burke P.P. Video-assisted thoracoscopic surgery for CHD / P.P. Burke, G. Wernovsky, M. Van der Velde // J. Thorac. Cardiovasc.Surg.-1995.-Vol. 109, №5 -P.499-508.
56. Burke P.P. Video-assisted thoracoscopic surgery for PDA / P.P. Burke // Pediatrics. 1995.-Vol.59.-P.668-670.
57. Burke P.P. Video-assisted thoracoscopic surgery for PDA in low birth weight neonates and infants / P.P. Burke, J.P. Jacobs // Pediatrics.-1999.-Vol. 104, №2. -P.227-230.
58. Calafiore A.M. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass / A.M. Calafiore,
59. G. Di Giammarco, G. Teodori // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol.61, №7. - P. 1658-1665.
60. Canto A. Thoracoscopic pericardial fenestration: diagnostic and therapeutic aspects / A.Canto, R.Guijarro, A.Arncru // Thorax.-1993 .-Vol.48, №11. -P.l 178-1180.
61. Cardiac surgery in Germany during 1999. A report by the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery / P. Kalmar, E. Irrgang // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 48, № 4. - P. 227 - 229.
62. Castella M. Cardiac surgery by transxiphoid approach without sternotomy / M. Castella, G. Buckberg // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -2004.-Vol. 127, №4.-P. 1018- 1025.
63. Castella M. Reduction of systolic and diastolic dysfunction by retrograde coronary sinus perfusion during off-pump coronary surgery / M. Castella, G.D. Buckberg // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004. -Vol. 127, №4.-P. 1018- 1025.
64. CDC guideline for prevention of surgical wound infections, 1985 / J.S. Garner // Revised. Infect. Control. 1986. - Vol. 3, №7. - P. 193-200.
65. Chang C.H. Video-assisted cardiac surgery in closure of ASD / C.H. Chang, P.J. Lin, J.J. Chu // Ann.Thorac.Surg.-1996.- Vol.62, №3.-P.697-702.
66. Chih-Yang Chan A minimal transverse incision with low median sternotimy for pediatric congenital heart surgery / Chun-Yang Chan, Ing-SH Chiu, Shye-Jao Wo // Eur.J.Cardio-thorac.Surg.-2008. №.19.-P.290-293.
67. Chu J.J. Video-assisted thoracoscopic operation for interruption of PDA in adults / J.J. Chu, C.H. Chang // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63, №1. -P.175-179.
68. Cohn W.E. Innovative minimally invasive surgical approaches to coronary revascularization in the high risk patient / W.E. Cohn, R.M. Weintraub, F.W. Sellke // Heart Surgery Forum. 2000. - № 3. - P. 185-188.
69. Cooley D.A. Techniques in cardiac surgery / D.A. Cooley. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1984. - 391 p.
70. Correction of cardiac defects through a right thoracotomy in children / Liu Ying-long, Zhang Hong-jia, Sun Han-shong et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol.116, №2. - P.359-361.
71. Credington A.N. The right heart congenital heart disease / A.N. Credington, W.J. Brawn, J.E. Deanfield, R.H. Anderson. London: Greenwich medical media LTD, 1998. - P. 40-62.
72. Cremer J.T. Diffirent approaches for minimally invasive closure of ASD / J.T. Cremer, A. Beoning, M.B. Anssar // Ann.Thorac.Surg.-1999.-Vol.67, №6.-P. 1648-52.
73. Cremer J.T. Different approaches for minimally invasive closure of atrial septal defects / J.T. Cremer, A. Beoning, M.B. Anssar //Ann. Thorac. Surg.-1999.-Vol.67, №6. -P. 1648-1650.
74. DuShane J.W. Intracardiac surgery with the aid of a mechanical pump oxygenator system (Gibbon type): report of eight cases / J.W. DuShane, R.T. Patrik et al. // Mayo Clinic Proc.- 1958. Vol.30, № 5. - P. 201 - 209.
75. Ewert P. Transcatheter closure of atrial septal defects under echocardiographic guidance without X-ray: initial experiences / P. Ewert, L. Deahnert, F. Berger // Cardiol.Young.-1999.-Vol.9, №7. -P.136-140.
76. Forster R. Thoracoscopic clipping of PDA in premature infants / R. Forster // Ann.Thorac.Surg. 1993. - Vol.56, №6.-P.1418-1420.
77. Frans C. Cost-Effectivenness of transaxillary muscle-sparing same day operative closure of PDA / C. Franc, Y. Serafin // The Am. J. of Cardiol. -1997.-Vol.79.-P.l-10.
78. Giamberti A. Right submammary minitoracotomy for repair of congenital heart defects / A. Giamberti, E. Mazzera, L. Di Chiara // Eur.J.of Cardio-thorac.Surg.-2010.-Vol. 18, №5.-P.678-682.
79. Guideline for prevention of surgical wound infections / B.P. Simmons // Infect. Control. 1982. - №3. -P.185-196.
80. Gundry S.R. Facile minimally invasive cardiac surgery via ministernotomy / S.R. Gundry, O.K. Shuttuck, A.J. Razzouk // Ann. Thorac. Surg.-1998. Vol.65, №4. P. 1100-1104.
81. Gundry S.R. Cardiac operation in adults and children by ministernotomy: facile minimally invasive cardiac Surgery / S.R. Gundry, O.K. Shuttuck, F.F. Sardari // The Society of Thoracic Surgeons. -1997. Vol.72, №4. - P. 1100-1104. 92
82. Hannan E.L. Impruving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New-York state / E.L. Hannan, H.Jr. Kilburn, M. Racz // JAMA.- 1994. -Vol.271, №7. -P. 761-768.
83. Hennington M.N. Vertical muscle-sparing thoracotomy / M.N. Hennington, K.S. Ulcny // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 57, №3. -P.759-761.
84. Hines M. Video-assisted thoracoscopic ligation of PDA: safe and outpatient / M. Hines, A. Bensky // Ann.Thorac.Surg.-1998.-Vol.66.-P.853-859.
85. How safe is it to train residents to perform off-pump coronary artery bypass surgery? / G. Asimakopoulos, A. Karagounis, O. Valencia, // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81, № 2. - P. 568 - 572.
86. James L. Maze procedure Port-Access / L. James, M.D. Cox // 78-th Annual meeting of the AATS: Abstracts.-1998.-P.40-41.
87. Jatene F.B. Videi-assisted surgery for closure of persistent ductus arteriosus. Study in sheep and initial clinical experience / F.B. Jatene, R.S. Assad, P. Diego Femandes // Arq.Bras.Cardiol.-1994.-Vol.63, №6.-P.469-472.
88. Jun T.G. Fill sternotomy with minimal skin incision for congenital heart surgery / T.G. Jun, P.W. Park, Y.T. Lee // J.Cardiovasc.Surg.-2002. Vol.121, №2-P.595-599.
89. Kappert U. Port-Access surgery for CHD / U. Kappert, F. Wagner, V. Gulielmos //EurJ.Cardio-thorac.Surg.-1999.-Vol.l6.-P86-88.
90. Karwande S.V. Simplified muscle-sparing thoracotomy for PDA ligation in neonates / S.V. Karwande, J.R. Rowles // Ann. Thorac. Surg. 1992.-Vol.54, № 5. - P.164-165.
91. Kennedy A.P. Comparison of muscle-sparing thoracotomy and thoracoscopic ligation for the treatment of PDA / A.P. Kennedy, C.L.Snyder // Pediatr. Surg.-1998.-Vol.33, P.259-262.
92. Khalil-Mrzouk J.F. Use of the video enhanced muscle-sparing thoracotomy / J.F. Khalil-Mrzouk, A. Jackowski // European Conference on Ge.-1998.-P.65.
93. Khan J.H. Repair of secundum atrial septal defect: limiting the incision without sacrificing exposure / J.H. Khan, V. Mohan Reddy //Ann. Thorac. Surg.- 1998.-Vol.66, №6.-P. 1433-1435.
94. King T.T. Secundum atrial septal defect: nonoperative closure during cardiac catheterization / T.D. King, N.M. Mills // JAMA. -1976.-Vol.235.-P.2506-2509.
95. Kirklin J.W. Cardiopulmonary bypass for cardiac surgery. In Surgery of Chest, 3-rd end WB / J.W. Kirklin, W. Lell, J. Bexley, A. Appelbaum. -Philadelphia: Saunders, 1976. P. 29.
96. Kobayashi J. Indications for and limitations of minimally invasive cardiac surgery with the lower ministernotomy approach / J. Kobayashi, Y. Sasako, K. Minatoya // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi.-1998. Vol.99, №12. -P.831-836.
97. Laborde F. A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patent ductus arteriosus in infants and children / F. Laborde, P. Noirhomme, J. Karam // J.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1993.- Vol.105, №2, -P.278-280.
98. Laborde F. Video thoracoscopy surgical interruption of patent ductus arteriosus in infants and children / F. Laborde, P. Noirhomme // J.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1992.- Vol.33, -P.74.
99. Laborde F. Video-assisted thoracoscopic surgical interruption: the technique of choice for patent ductus arteriosus / F. Laborde, P. Folliguet, A. Balisse // J.Thorac.Cardiovasc.Surg.-1995.- Vol.92,№2. -P.2245-2251.
100. Latson L.A., Residual shunts after transcatheter closure of PDA. A major concern of benign "techno-malady" / L.A. Latson, P.J. Hofschire, J.D. Kugler et al. // Circulation. 1991. Vol. 84, №5. - P. 591-593.
101. Lavoie J. Video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of congenital cardiac defects in the pediatric population / J. Lavoie, F.A. Burrows, D.D. Hansen // Anesth.Analg.-1996.-Vol.82, №3.-P563-567.
102. Ledesma Vlasco M. Transcatheter closure of PDA with Rashkinds occluder / M.Ledesma Vlasco, F.David-Gomes // Arch-Inst-Kardiol-Mex.-1995.-Vol.65, №4,-P.349.
103. Levinson M.M. Minimally invasive ASD closure using the subxyphoid approach / M.M. Levinson, J.F. Fonger // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery.-1998. .-Vol.72, №2,-P.l 19 123.
104. Lexer Erich Общая хирургия русское издание 3-е / Lexer Erich. -Ленинград: Изд-во Практическая медицина, 1988. - 474 с.
105. Lin PJ. Minimally invasive cardiac surgery for intracardiac congenital lesions / P.J. Lin, C.H. Chang, J.J. Chu // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery.-1998.-Vol.43, №8. -P.l 18-122.
106. Lin P.J. Minimally invasive cardiac surgical techniques in the closure of VSD: an alternative approach / P.J. Lin, J.J. Chu, C.H. Chang // Ann.Thorac.Surg.-1998.- Vol.65, -P.165-167.
107. Lin P.J. Video-assisted cardiac surgery: preliminary experience on the center / P.J. Lin, JJ. Chu // Circulation.-1996.- Vol.94, -P.174.
108. Liu Y.L. Correction of cardiac defects through a right thoracotomy children / Y.L. Liu, H.J. Zhahg, S.J. Li // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1998.-Vol.116, №7. -P.359-361.
109. Lytie B.W. Minimally invasive cardiac surgery / B.W. Lytie // J.Thorac.and Cardiovasc.Surg.-Surg.-1996.-Vol.l 11, №12. P.554-555.
110. Magnetic Vascular Port in Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting / U. Klima, H. MacVaugh, E. Bagaev et al. // Circulation. -2004. Vol. 110, № 2. - P. 55-60.
111. Masiello P. Surgical results of aortic valve replacement via partial upper sternotomy: comparison with median sternotomy / P. Masiello, P. Coscionio, A. Panza//J. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol.19, №72. - P. 333-338.
112. Mayhall C.G. Prevention and control of nosocomial infections / C.G. Mayhall. Baltimore: Ed. Wenzel R.P., 1987. - P.344-384.
113. Mc. Carthy J.F. Imaged thoracoscopic surgery-PDA ligation / J.F. Mc.Carthy, J.P. Hurley, A.N. Wood // Eur.J.Cardio-thorac.Surg.-1994.-Vol.8, №2.-P.108-109.
114. Minimally invasive mitral valve repair suggests earlier operations for mitral valve disease / James P. Greelish, Lawrence H. Cohn, Marzia Leac-che et al.// J. Thorac.Cardiovasc.Surg. 2003. - Vol.126, №2. - P.365-371.
115. Mitchell R. Simplified lateral chest incision for most thoracotomies other than sternotomy / R. Mitchell, W. Angell, D. Wuerflein // Ann. Thorac. Surg.-1976.- Vol.22, №3.- P. 284-286.
116. Monitoring considerations for Port-Access™ cardiac surgeiy / L.C. Siegel, FJ. St. Goar, J.H. Stevens // Circulation. 1997. - Vol.96, №2. - P. 562-568.
117. Moore J.F. Percutaneous closure of the small PDA using occluding spring coil / W. Moore, L. George // J.Am.Coll.Cardiol.-1994.-Vol.23.-P.759-761.
118. Moreno-Cabral R. Mini-T sternotomy for cardiac operations (Letter) / R. Moreno-Cabral // J.Thorac. Cardiovasc.Surg. -1997.-Vol.l 13, №8. -P810-811.
119. Murakami T. Cosmetic approach for correction of simple CHD in female patients / T. Murakami, M. Kuinose, Z. Masuba // Jpn J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2004. 52. P. 456-459.
120. Nykanen D.G. Transcatheter cPDA occlusion: application in the small child / D.G. Nykanen, A.M. Hayes // J.Am.Coll.Cardiol.- 1994.-Vol.23, №7. -P.1666-1668.
121. Occlusion of large atrial septal defects with a centering buttoned device: early clinical experience / E.B. Sideris, M. Leung, J.H. Yoon // Am. Heart J. -1996.-Vol. 131, №2. P. 356-359.
122. Off-Pump coronary artery bypass grafting: initial experience at one Community Hospital / F. Hernandez, R.A. Clough, J.D. Klempere, J.M. Blum // Ann. Thorac. Surg. 2009 - Vol. 7, № 3. - P. 1070-1072.
123. Okada H. Thoracoscope closure of PDA for children: two case report / H. Okada, H. Tsuboi, H. Ito // Kyobu-Geka.-1996.-Vol.49. №11.-P.930-932.
124. Okutani R. Effekt of hypotermic hemodilutional cardiopulmonary bypass on plasma sufential and catecholamine concentration in humans / R. Okutani, D.M. Philbin, C.W. Rosow, G. Koski, R.C. Scheider // Anesth Analg. 1998. -Vol.67, №5.-P. 667-670.
125. On the experimental surgery of the thoracic aorta and heart / Carrel A. // Am. J. Surg. 2009. - Vol. 52, № 5, - P. 83-95.
126. Onorato E. Percutaneous closure of interatrial defect using the buttoned double-disk prosthesis // E. Onorato, P. Festa, C. Bertucci // G.Ital.Cardiol.-1994. Vol.24, №1. - P.27-33.
127. Pain and quality of life after minimally invasive versus conventional cardiac surgery / T. Walter, V. Falk, // Ann. Thorac. Surg. 1999. -Vol.67, №6. -P. 1643-1647.
128. Palder S.B. Management of PDA: a comparison of operative versus pharmacologic treatment / S.B. Palder, M.Z. Schwartz// J.Pediatr.Surg.-1987.-Vol.22, №6.-P. 1171-1174.
129. Pedro S. del Nido. Developmental and neurologic outcomes late after neonatal corrective surgery / Pedro S. del Nido // J. Thorac.Cardiovasc.Surg. -2002. Vol. 124, №3. - P.425-427.
130. Rao P.S. International experience with secundum ASD occlusion by the buttoned device / P.S. Rao, E.F. Sideris, G. Hausdorf // Am.Heart J.-1994.-Vol.l28.-№5.-P.1022-1035.
131. Rao P.S. Transcatheter closure of ASD by "buttoned" devices /P.S. Rao, A.D. Wilson, P.S. Chopra//Am J.Cardiol.- 1992. Vol. 69, № 7. P.1056-1061.
132. Rao V. Minimally invasive surgery with cardioscopy for CHD / V. Rao, R.M. Freedom, M.D. Black // Ann.Thorac.Surg.-1999.-Vol.68. №5.-P.1742-1745.
133. Risk stratification for cardiac valve replacement: national cardiac surgery database / W.R. Jamieson, F.H. Edwards, M. Schwarts et al. // J.Ann.Thorac.Surg. 1999: - Vol.67, №11. - P. 943-951.
134. Rome J.J. Dauble-umbrella closure ASD. Initial clinical applications / J.J. Rome, J.F. Keane, S. Perry // Circulation. 1990. - Vol. 82, №10. - P.751-758.
135. Rothenherg S.S. Thoracoscopic closure of patent ductus arteriosus: a less traumatic and more cost-effective technique /S.S. Rothenherg, J.K. Chang, W.H. Toews // J. Pediatr. Surg.- 1995.- Vol.30, №7.- P. 1057-1060.
136. Rothenherg S.S. Thoracoscopic closure of PDA: a less traumatic and more cost-effective technique /S.S. Rothenherg, J.K. Chang, W.H. Toews // J. Pediatr. Surg. 1995. - Vol.30.№7. - P.1057-1060.
137. Seraf A. The mini right posteriolateral thoracotomy for closure of intracardiac defects / A. Serraf, E. Belli, F. Lacour // World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery, 1998. Vol.21, №7. -P.21-29.
138. Shader R. Transvenosus closure of PDA with ivalon plags. Multicenter experience with a new technique / R. Shader, A. Hofstetter // Invest. Radiol.-1999.-Vol.34, №l.-P.65-70.
139. Shivaprakasha K. Role of limited posterior thoracotomy for open heart surgery in the current era / K. Shivaprakasha, K. Murthy, R. Coeltho // Ann.Thorac.Surg. -1999.-Vol.68, №7-P.2310-2313.
140. Shreekanth V. Simplified Muscle-Sparing Thoracotomy for Patient Ductus Arteriosus Ligation in Neonates / V. Shreekanth, L. Karwande, R. John // Ann. Thorac. Surg.- 1992.- Vol.54, №6. P. 164-165.
141. Siegel L.C. Monitoring consideration for Port-Access cardiac surgery / L.C. Siegel, F.J. St.Goar, J.H. Stevans // Circulation.-1997.-Vol.96, №2.-P.562-568.
142. Sim E.F. Videothoracoscopic ligation of PDA a case report / E.F. Sim, M.L. Wong // Ann. Acad. Med. Singapore. 1996. - Vol.25.-P.728-729.
143. Stark J. Surgical approach / J. Stark. Surgery for congenital heart defects. -New- York: Grune and Stratton, 1994. - P. 37-58.
144. Svensson L.G. Mini-access "J" or "j" sternotomy for valvular, aortic and coronary operations or reoperations / L.G. Svensson // Ann.Thorac.Surg.-1997.-Vol.64, №2.-P.1501-1503.
145. Tatebe S. Limited vertical skin incision for median sternotomy / S. Tatebe, S. Eguchi, H. Miyamura // Ann.Thorac.Surg.-1992. Vol. 54, №5. - p. 787 -788.
146. Tevaearai H.T. "Minimally invasive" surgical closure of the patent foramen ovale / H.T. Tevaearai, X.M. Mueller, P. Ruchat // Swiss.Surg. -1998.-Vol.2, №1. -P.14-17.
147. Thoracoscopic pericardial fenestration, a first experience of a new approach / G.P. Van der Schelling, D. Michielsen, L. Hendrix // Acta. Chir. Belg.- 2008.-Vol.94, №5. P. 272-273.
148. Tirone E. David. Is degenerative calcification of the native aortic valve similar to calcification of bioprosthetic heart valves / Tirone E. David // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol. 126, №4. - P.939-941.
149. Transcatheter closing of PDA using detachable coils / A. Agnetti, N. Cano, A. Barone // Pediatr. Med. Chir. 1999.- Vol.21, №2. - P. 57-61.
150. Transkatheter closing of PDA using detachable coils / A. Agnetti, N. Cano, A. Barone //Pediatr.Med.Chir. 1999.-Vol.21, №2.-P.57-61.
151. Tsuboi H. Video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of PDA / H. Tsuboi, N. Ikeda, Y. Minarni // Surg.Today. 1997. - Vol. 27, №5.-P439-442.
152. Valdes M.P. Video-assisted thoracoscopic ligation of PDA in children / M.P. Valdes, S.A.Boudreau // AORN J.-1996.-Vol.64, №4.-P.526-531.
153. Van der Schelling G.P. Thoracoscopic pericardial fenestration, a first experience of a new approach / G.P. Van der Schelling, D. Michielson, L.Hendrix//Acta.Chir.Belg.-1994.-Vol.94, №5.-P. 272-273.
154. Ventricular aneurysms, shock, and late follow-up in patients with heart failure/ Patrick M. McCarthy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. - Vol. 126, №2. - P.323-325.
155. Videothoracoscopic surgical interruption of PDA / E. Le Bret, A. Thierry // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.64, №4. -P.1492-1494.
156. Vincze K. Endoscopic pericardium fenestration / K. Vincze // Orv.Hetil.-1995.- Vol.136, №12. -P.661-664.
157. Walterbusch G. Partial median sternotomy for routine cardiac operations / G. Walterbusch // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -Vol.115, №9 P.256-257.
158. Willman V.L. Median sternotomy using a transverse submammary skin incision / V.L. Willman, C.R. Hanlon // Am.J.Surg. -1960. -Vol.100, №1. -P. 170-184.
159. Wilson W.R. Partial median sternotomy for repair of heart defects: a cosmetic approach / W.R. Wilson, M.N. Ilbavi, S.Y. De Leon // Ann.Thorac.Surg. -1992. -Vol.54, №5. -P.892-893.
160. Wimmer-Greinecker G. Patent selection for Port-Access multi vessel revascularization / G. Wimmer-Greinecker, G. Matheis, S. Dogan // Eur.J.Cardio-thorac.Surg.-1999.-Vol.l6.-P .43-48.
161. Wu Y.C. Minimally invasive cardiac surgery for intracardiac congenital lesions / Y.C. Wu, C.H. Chang, PJ. Lin // Eur.J.Cardio-thorac.Surg.-1998.-Vol.14, №5. P. 54-59.