Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая прецизионная техника формирования анастомозов при резекции желудка по Бильрот-1

на правах рукописи

УДК 616-089.86:616.33-03

МАКАРОВ ИГОРЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРЕЦИЗИОННАЯ ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-1.

(Экспериментально-клш I ческое исследование)

диссертации па соискание ученой степени кандидата

14.00.27. - Хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

медицинских наук

/

Самара, 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Галкин P.A.

Научный консультант по гистологии - доктор медицинских наук, профессор Махова А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор-СтоляровЕ.А. доктор медицинских наук,профессор-ГоловачевB.JI.

\

Ведущая организация:Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита состоится " ¿Up jy<2y)Sl 1997 г. на заседании диссертационного совета Д.084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете (г.Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан " ъд 1997 г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук,

профессор Иванова В.Д.

В ВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.В последние годы в России и за рубежом наблюдается увеличение числа больных с различными "заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и, прежде всего, язвенной болезни и рака желудка (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Панфилов Ю. А., ОсадчукМ. А., 1991). Ежегодно в нашей стране выполняется более 100 тысяч операций по поводу этих заболеваний, из них около 60 тысяч резекций желудка (Кузин М.И. и соавт., 1980). Послеоперационная летальность при этом составляет 5-8 %, а послеоперационные осложнения возникают у 12,8-27% больных (Белов И.Н. и соавт., 1985;3аверный Л.Г. и соавт., 1991).

Наибольший интерес, на наш взгляд, представляют осложнения, связанные с техникой формирования желудочно - кишечных анастомозов. Прежде всего это нарушения функции оперированного желудка, различные моторно-эвакуаторные расстройства, а также несостоятельность швов анастомоза (НША), анасто-мозиты, рубцовые сужения и язвы соустий. По данным разных авторов, частота осложнений, связанных с наложением анастомоза, колеблется от 6,2 до 15,2% (Вилявин Г.Д. и соавт., 1984; Корепанов В.И. и соавт.; 1995; ГодлевскийА.И., Шапринский В.А., 1995;Ногп-Юп Л., Кеип^еН., 1983). При этом летальностьпо стране после плановых резекций желудка остается практически неизменной и составляет 2 - 4,5% (Скатин Л.И., Чирков Ю.В., 1992). По литературным данным, несостоятельность швов желудочно-кишечных анастомозов колеблется от 0,2 до 20 % (Бачев И.И., 1982;Орлов А.И.,Панкратоа П.А., 1985; Спивак В.П. и соавт., 1985; Белоконев В.И., 19989, Чернышов В.Н. и соавт., 1993; Тгуш Т.Т. ее а1., 1973; Магевсаих I. е1 а1., 1986). При этом, летальность от перитонита, развив-

шегося в результате этого осложнения, поданным М.П. Постолова и П.М. Постолова (1988), достигает 66,6 %.

Более частым осложнением резекций желудка является нарушение эвакуации из культи желудка. По данным разных авторов, моторно-эвакуаторные расстройства встречаются от 1,5 до 65% случаев (Бачев И.И.,1980; Бытка П.Ф. и соавт., 1984; Мышкин К.И. и соавт., 1987; Чернышов В.Н. и соавт., 1988 ) При этом, все нарушения эвакуации из резецированного желудка делятся на функциональные (парез кишечника и атония культи желудка) и механические, к которым относятся анастомозит и рубцовые сужения соустий (Бачев И.И., 1986 ; Павлишин Л.Б., 1993 ). Частота анастомозитов, по данным литературы, достигает 43,6% (Ермолов A.C.,Уткин В.В., 1983 ; Жерлов Г.К. и соавт., 1989 ; Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Аристов Г.В., Иванов С.И., 1992; Годлевский А.И., Шапринский В.А., 1995 ), причем, воспаление в области желудочно-кишечных анастомозов может привести к рубцеванию и стойкому сужению соустья, а это, как следствие, к повторной операции (Петров В.Ю., Королев М.П., 1984; Витебский Я.Д., 1984; Hardy J.D., 1981; Niederle В. et al., 1984).

Несколько особое место в структуре послеоперационных осложнений занимает образованиеязвы анастомоза. Обычно язвы в области соустья появляются в течении первого года после операции (Шалимов A.A., Саенко В.Ф., 1987 )Однако,возникновение язв соустий достаточно часто наблюдается и в раннем послеоперационном периоде. Причинами их образования, как впрочем и всех вышеперечисленных осложнений, являются некроз и воспалениев зоне наложения швов, кото-рыеявляются следствием грубого и травматичного оперирования и препятствуют полной эпителизации дефекта в области анастомоза. Немаловажную роль,

при этом, играет качество шовного материала (Буянов В.М. и соавт., 1993; Mutsheke Н., 1981).

Одним из перспективных путей улучшения результатов операций на желудке и кишечнике является совершенствование техники шва. Работами И.Д. Кир-патовского (1964) в эксперименте показана возможность заживления кишечного шва по типу первичного натяжения при послойном сшивании и тщательной адаптации анастомозируемых слоев кишечной трубки. В дальнейшем, ряд авторов на основании эндоскопических исследований доказали преимущественное заживление желудочно - кишечных соустий вторичным натяжением при традиционных видах кишечного шва. В случае послойного наложения швов, отмечено заживление желудочно - кишечной раны по типу первичного натяжения, что значительно снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений. (Чибис O.A., 1985 ; Полуэкгов Л.В., 1990 ; Полуэктов В.Л., 1993 ; Разафинджатуву У.К., 1993 ).

В этом направлении новые перспективы открывает внедрение микрохирургической техники и принципов прецизионности при операциях на органах желудочно-кишечного тракта (Черноусов А.Ф. и соавт., 1978; Лебедев Л.В. и соавт., 1985; Гусев В.И., 1994; Галкин P.A. и соавт., 1996). Имеются единичные работы о применении микротехники и прецизионных швов в хирургии пищевода, толстой кишки и нет исследований, связанных с использованием микрохирургической техники в хирургии желудка. Вышеизложенное определяет актуальность^ целенаправленных тактических и технических разработок, направленных на снижение послеоперационных осложнений при резекции желудка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов хирургического лечения заболеваний желудка и

двенадцатиперстной кишки путем внедрения микрохирургической прецизионной техники формирования желудочно-кишечных анастомозов при резекции желудка по Бильрот - 1.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. В условиях эксперимента изучить особенности использования микрохирургической техники при формировании прецизионных желудочно-кишечных анастомозов.

2. Провести сравнительную оценку активности регенераторных процессов, протекающих при заживлении раны, и наилучшего морфофункционального восстановления оболочек в зоне желудочно-кишечных соустий, при их формировании по прецизионной методике и без нее.

3. Обобщить опыт клинического использования микрохирургического прецизионного шва в хирургии желудка и внедрить его в клиническую практику.

4. Дать рентгенологическую, эндоскопическую и морфологическую оценку заживления желудочно-кишечных соустий и функции оперированного желудка, после их формирования по прецизионной и общепринятой методиках.

5. Разработать рекомендации для практического применения микрохирургической техники в желудочной хирургии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые предложено использовать прецизионный желудочно-кишечный шов при формировании анастомоза после резекции желудка по Бильрот - 1.

Впервые в эксперименте проведен структурный морфологический анализ и дана сравнительная оценка течения процессов регенерации в области желудочно-кишечных соустий, выполненных с использованием микрохирургической прецизионной техники и без нее.

Проведена сравнительная морфологическая оценка степени выраженности деструктивных изменений и активности репаративных процессов, протекающих в зоне экспериментально сформированных гастродуоде-нальных соустий, наложенных по прецизионной методике и без нее.

Впервые, в экспериментальных условиях, изучена механическая прочность анастомозов и дана подробная характеристика спаечному процессу в брюшной полости, при наложении гастродуоденальных соустий швами Альберта-Ламбера, Пирогова-Матешу-ка и прецизионным швом.

Проведен сравнительный рентгенологический и эндоскопический анализ репаративных процессов и функции желудочно-кишечных соустий, сформированных по общепринятой и прецизионной методиках, с использованием видео-системы "EVIS"-100 (Olympus) и морфологическим исследованием биопсионного материала.

В сравнительном аспекте изучены послеоперационные осложнения, возникающие при формировании гастродуоденальных анастомозов после резекций желудка по общепринятой и прецизионной методиках.

Доказано в клинической практике, при значительном снижении частоты ранних послеоперационных осложнений, преимущество микрохирургической прецизионной техники формирования желудочно-кишечных соустий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

В эксперименте и клинической практике детально разработан и внедрен прецизионный способ формирования желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка по Бильрот-1 с использованием микрохирургической техники.

Выработана наиболее оптимальная методика формирования желудочно-кишечных соустий с исполь-

зованием микрохирургической техники и прецизионного принципа наложения анастомозов.

Использование прецизионного шва при наложении гастродуоденальных соустий сводит к минимуму вероятность возникновения послеоперационных осложнений, втом числе моторно-эвакуаторных расстройств, а также несостоятельности швов анастомозов, анасто-мозитов, рубцовых сужений и язв соустий.

Применение микрохирургической техники при резекции желудка значительно сократило ( в среднем на 4,26 койко-дня) время пребывания больного в стационаре.

Предложенный вариант прецизионного желудочно-кишечного шва в техническом отношении прост, обеспечивает заживление желудочно-кишечных соустий по типу первичного натяжения и, поэтому, более предпочтителен, по сравнению с традиционными видами швов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты исследования вне'дренны в работу кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Самарского государственного медицинского университета, хирургических отделений МСЧ №4 и МСЧ №9 г.Самары. На основании проведенных исследований реализованы рационализаторские предложения: " Способ формирования концевого гастродуоденального анастомоза " (№14/ 95) и " Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки " (№15/95).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы диссертации доложены на научной конференции врачей Самарского областного госпиталя ветеранов войн "Новое в геронтологии и гериатрии" (1994); на итоговых годичных конференциях НИЦ СГМУ (1995, 1996); на 743 заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И. Разумовского (1996).

Публикации: по материалам исследования опубликовано 7 статей, из них 6 в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 161 отечественных и 87 иностранных источников. Работа содержит 10 таблиц и 57 рисунков.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При резекциях желудка по Бильрот-1 предпочтительнее применять прецизионный желудочно-кишечный шов и микрохирургическую технику.

2. Надежность гастродуоденальных анастомозов, сформированных с использованием микрохирургической техники, существенно выше традиционных методов, что доказано с помощью оценки их структурной организации в эксперименте и клинической практике.

3. Использование микротехники и прецизионного принципа формирования желудочно-кишечных анастомозов является надежной профилактикой возникновения функциональных нарушений со стороны резецированного желудка, а также несостоятельности швов анастомоза, анастомозитов, Рубцовых сужений и язв соустий, что позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения больных.

4. Рентгенологическое и эндоскопическое исследование оперированного желудка, с использованием видеосистемы EVIS" -100 (Olympus) и морфологическим контролем биопсионного материала, является надежным критерием оценки заживления желудочно-кишечных соустий и функции оперированного желудка в целом.

5. Применение микрохирургической прецизионной техники формирования желудочно-кишечных анастомозов позволяет значительно уменьшить сроки лечения и пребывания больных в хирургическом стационаре.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа носит экспериментально-клинический характер. Экспериментальная часть работы , заключавшаяся в разработке, изучении и сравнительной оценке прецизионного желудочно-кишечного шва, выполнена на базе НИЦ СГМУ. Клинические наблюдения проведены на базе хирургических отделений МСЧ №4 и МСЧ №9, являющимися клиническими базами кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, и заключались в анализе результатов внедрения в клиническую практику микрохирургической прецизионнойтехники формирования гастродуоденальных анастомозов при резекции желудка по Бильрот-1.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эксперименты выполнены на 63 беспородных собаках. После проведения адекватного обезболивания животным производили лапаротомию и резекцию желудка по Бильрот-1 с формированием-концевого гас-тродуоденального анастомоза.

Проведены 3 серии экспериментов, с применением различного способа наложения соустий. Животных выводили из опыта путем передозировки гексенала или тиопентала-натрия на 3, 5, 7, 14, 21, 28 и 35 сутки после операции. В каждой серии наблюдали по 21 животному, на каждый срок оперировали по 3 собаки.

В первой серии опытов анастомоз формировали наиболее принятым в среде хирургов двухрядным узловым швом Альберта-Ламбера.

Во второй серии соустье накладывали однорядным швом Пирогова-Матешука.

В третьей серии экспериментов гастродуоденоа-настомоз формировали разработанным нами прецизионным швом (рис.1). Прецизионная техника формирования соустий заключалась в следующем. Первый ряд швов накладывали путем проведения нити через мышечный и подслизистый слои с тангенциальным (не сквозным) прокалыванием слизистой оболочки. При этом создавался внутренний непроникающий шов ели-

чЧиШ1' 11ЩШ,/ -н щт

рЧ г мм

Рис. 1. Схема прецизионного шва.

1.серозная оболочка; 3. подслизистая оболочка;

2. мышечная оболочка;4. слизистая оболочка.

зистого слоя,узелки которого были расположены внутри и надежно прикрывались соприкасающимися краями слизистой оболочки. Второй ряд формировали наложением узловых серо-серозных швов. Сформированное таким образом соустье обеспечивало точное послойное соприкосновение одноименных анастомозиру-емых слоев желудка и кишки. При этом не создавался валик, суживающий прЬсвет соустья, минимально травмировались ткани и ;сосуды микроциркуляторно-го русла (рационализаторское предложение 14/95).

Во всех сериях опытрв использовали увеличение операционного поля в 4,5 раза (бинокулярная лупа-очки), атравматический шовный материал ( пролей, супрамид, перлон, суржилеп) от 3/0 до 6/0 и микрохирургический инструментарий (зажимы, иглодержатель, пинцет).

При релапаротомии оценивали спаечный процесс в брюшной полости по 4-х бальной системе (Юрлов В.В., 1988 ), после чего забирали часть желудка и двенадцатиперстной кишки с анастомозом для испытания последнего на прочность методом пневмопрес-сии. Для гистологического изучения проводили забор материала из области гастродуоденальных соустий и прилежащих участков, фиксировали в 12% растворе формалина и жидкости Шабадаш, заливали в парафин.

Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон. Гистохимически выявили кислые и нейтральные мукополисахариды. Морфометрический анализ процентного соотношения тканевых компонентов и патоморфологических изменений в области анастомоза проводили с помощью точечного метода (шаблон Вейбеля), с последующим статистическим анализом. Статичстиескую обработку результатов производили общепринятым способом (Углов Б.А., Углова М.В., 1987; Углов Б.А. и соавт., 1994)

Для получения полутонких срезов и материала для электронной микроскопии кусочки фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида с последующей фиксацией 1% раствором 0з04, заливали в аралдит. Полутонкие срезы, толщиной 1 мк, получали на ультратоме "икгасиГ (Австрия) и окрашивала тионином. Для электронной микроскопии контрастирование проводили уранилацетатом в 70% спирте и цитратом свинца. Электронограммы получали на электронном микроскопе ЭВМ-100В.

Анализ результатов, полученных в ходе экспериментальных исследований различных видов анастомозов, позволил выявить как'общие, так и индивидуальные особенности каждого из них. Спаечный процесс в брюшной полости наибольшим, часто достигавшим 4-х баллов, был в первой серии экспериментов. Умеренно был выражен во второй. И отсутствовал в третьей серии опытов. При сравнении динамики изменений прочности анастомозов, в третьей серии экспериментос!, сразу после наложения соустья прецизионным швом, показатели прочности приближались к максимальным значениям манометра, и равнялись-300 мм рт.ст. Во второй серии - только к 5 суткам показатели прочности становились равными показателям третьей серии. В первой серии экспериментов показатели прочности соустий были несколько выше, чем во второй, но уступали значениям третьей серии опытов (табл.1)

Биомеханические показатели прочности гастродуо-денального анастомоза (мм рт.ст.)

Табл.1

Сутки Серии эксперимента

эксперимента 1 2 3

0 270 ;260 ;250 240; 210; 230 280; 300;260

3 300;290; 280 260; 270; 280 300; 300;300

5 300;300;300 300; 300; 300 300;300;300

Сравнительное морфофункциональное исследование структурной организации гастродуоденальных соус-тии подтвердило выявленные тенденции. Так, в первой серии экспериментов, где соустье формировалось швами Альберта-Ламбера, в ранние сроки в области анастомоза отмечались выраженные деструктивные и воспалительные изменения. Участки некроза и дистрофии, лейкоцитарной инфильтрации захватывали все слои анастомозируемых оболочек желудка и кишки, способствовали инфицированию брюшной полости и образованию выраженного спаечного процесса. По мере созревания грануляционной ткани, в зоне соустья формировалась широкая полоса грубого соединительно-тканевого рубца, деформирующего ткани и суживающего просвет соустья. Отмечались выраженные нарушения со стороны микроциркуляторного русла и воспалительные изменения в области шовного материала. Эпителизация и восстановление слизистой оболочки в области анастомоза протекали крайне медленно. Даже на 35 сутки после операции наблюдали диастаз и деформацию слизистой оболочки.

Во второй серии опытов, где для наложения соустий применяли однорядный шов Пирогова-Матешу-ка, степень выраженности некротических и деструктивных измененийтканей в зоне анастомоза была меньшей, чем в первой серии. Однако замедленная регенерация слизистой оболочки,заканчивающаяся к 21-28 суткам, образование грубого соединительно-тканного рубца в зоне соустья и выраженная воспалительная

реакция вокруг шовного материала являлись объективными показателями равноценной результативности шва Пирогова-Матешука и шва Альберта-Ламбе-ра.

В третьей серии экспериментов воспалительные и деструктивные процессы были минимальными, а процессы восстановления развивались наиболее эффективно. Некротические изменения при прецизионном шве отсутствовали. В зоне сопоставления тканей формировался тонкий соединительно-тканный рубец, при этом сохранялась тканевая специфичность всех оболочек стенок желудка и кишки. Сопоставление одноименных слоев желудка и кишки происходило стык в стык, без подворачивания и смещения тканей. Элементы микроциркуляторного {гусла были хорошо развиты. Эпптелизация слизистой в переходной зоне от желудка к двенадцатиперстной кишке завершалась к 14 суткам. Все вышеизложенное "свидетельствует о том, что заживление в области соустья протекало по типу первичного натяжения.

Морфометрические исследования зоны анастомоза на 3 и 28 сутки после операции (рис.2, 3) дали возможность выразить в цифровых значениях и объективно оценить степень деструктивных изменений и восстановительных процессов в области соустий. Благодаря количественной оценке участия в анастомозе различных тканевых компонентов и степени выраженности патоморфологических изменений было доказано, что по сравнению с традиционными способами наложения соустий, при формировании анастомоза прецизионным швом, отмечается лучшая сохранность и регенерация слизистой и мышечной оболочек, микроциркуляторного русла. При этом менее выражены деструктивные изменения, сохраняется послойность строения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки и , следовательно, быстрее нормализуется функция анастомоза.

Положительные результаты экспериментов позволяй применить микрохирургическую прецизионную технику формирования желудочно-кишечных соустий в клиническую практику.

Рпс.2 Рпс.З

Диаграммы морфометримеских показателей морфофун-кционального состояния зоны гастродуоденальных соустий на 3 (рис.2) и 28 (рис.3) сутки после операции в процентах.

A. Шов Альбсрта-Ламбсра. 1 .соединительнаяткань,

B.Шов Пирогова-Матсшука. 2.гладкая мышечная ткань,

C.Прецизионныйшов. 3.эпителиальная ткань слизистой и желез,

4. со суд и сил й компонент.

Проведен анализ 34 историй болезни пациентов (табл.№2) с различными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, подвергшихся в 1992-1996 годах резекции желудка по Бильрот-1. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первой (основная группа) желудочно-кишечные соустья были наложены с применением микрохирургической прецизионной техники. Во второй (контрольная группа) - формирование анастомозов производилось традиционным методом, швами Альберта-Ламбера.

Введение до-и послеоперационного периода в 1 и 2 группах проводилось по единой методике. В план обследования входили клинические и биохимические анализы крови и мочи, ЭК2, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ФГДС и рентгеноскопия желудка.

Распределение оперированных больных по полу и

возрасту

Табл. №2

Группы больных Пол Возраст Всего больных Средний возраст

муж жен до 40 40-60 61-70 старш 70

основная группа 11 4 7 6 2 - 15 45,36+ 3,26

контрол. группа 17 2 2 14 2 1 19 47,89+ 2,87

Обязательным считался осмотр терапевта. Перед операцией желудок промывали с помощью толстого зонда вечером и утром накануне операции. .

После оперативного вмешательства больные получали интенсивную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных, кислотно-щелочных и белковых нарушении. При необходимости, назначались антибиотики. Отмечено, что послеоперационный период у больных основной группы протекал намного легче, чем у пациентов контрольной группы.

Сравнительный клинический анализ субъективных ощущений больных основной и контрольной групп показал, что болевой симптом в эпигастри после операции в первой группе сохранялся в течении 2-3 дней, в то время как во второй - 4-6 дней. Восстановление моторно-эвакуаторнои функции оперированного желудка у больных основной группы происходило на 23 сутки, причем, фактически отсутствовало застойное содержимое в культе желудка. В контрольной группе, подобные функции восстанавливались к 4-6 суткам после резекции. При этом, в течении 2-3 суток промывали культю желудка и аспирировали застойное содержимое. Крометого, сравнительное изучение среднесуточной температуры тела и количества лейкоцитов крови в послеоперационном периоде показало, что в основной группе эти показатели приходили к норме к 2-3 суткам, а у больных контрольной группы - к 5-6.

Таким образом, при использовании прецизионной микрохирургической техники значительно повышалась надежность создаваемых желудочно-кишечных

соустий, в первые 1-2 дня восстанавливалась двигательная функция оперированного желудка, быстрее купировались реактивные воспалительные явления. Все это позволило избежать несостоятельности швов анастомозов и развитие анастомозитов. Так, если в контрольной группе несостоятельность швов без разлитого перитонита отмечена у 3 больных, а анастомо-зиты у 6, в том числе у 2 больных наблюдали полную непроходимость соустья, то у пациентов основной группы подобных осложнений не было.

Необходимо отметить, что среднее время, затраченное на операцию и в первой, и во второй группах было примерно одинаковым, и составляло 114+ 10 мин.

Функцию оперированного желудка изучали на основании рентгенологических, эндоскопических и морфологических данных.

При рентгенологическом исследовании, в основной группе, соустье было ориентировано в вертикальной плоскости,-имело ровные, четкие контуры, при этом, угол между вертикальной осью желудка и ДПК составлял от 95 до 120°, что способствовало наиболее быстрому восстановлению функции анастомоза и синхронности работы резецированного желудка и двенадцатиперстной кишки. В контрольной группе соустье было ориентировано в косо-вертикальной плоскости, контуры анастомоза нечеткие, угол между желудком и ДП < составлял 115-130°, что благоприятствовало возникновению моторно-эвакуаторных расстройств. '

При фиброгастродуоденоскопии и биопсией из зоны анастомозов, в основной группе воспалительные и деструктивные изменения в области соустья были незначительными. Эпит^лизация отмечалась на 8 сутки после операции. При этом, сократительная и замы-кательная функции прёцизионного анастомоза полностью сохранялась, а рефлюкс желчи в культю желудка отмечался только в 1 наблюдении. Контуры соустья были ровными и четкими, форма анастомоза - округлая или овальная, а диаметр составлял 2-2,5 см. В контрольной группе воспалительные явления были выявлены и на 30 сутки после операции, проявляющиеся гиперемией и инфильтрацией области соустья.

Рентгенологические, эндоскопические и морфологические критерии сравнительной оценки функции резецированного желудка при использовании прецизионной и общепринятой методики формирования анастомозов.

Табл.№3

Критерии оценки

1 .Рентгенологическое исследование

а) скелетотопическое расположение соустья н его ориентации в брюшной полости

б)угол между продольной осью желудка и ДПК 2. Эндоскопическое исследование

(8 сутки после операции)

а)паличне признаком воспаления по линии соустья и и культе желудка

б) форма, диаметр, контуры анастомоза

и) сократительная и замыкателыши функции соустья

г) дуодено-гастраль-пый рсфлюкс

3. Морфологическое исследование

а) эпителизация слизистой соустья

б)желудочные железы

Прецизионный шов

анастомоз на уроне 2-3 поясничных позвоиков.орпентн -рован в вертикальной плоскости; величина угла колебалась от 95 до 120°

слизистая соустья розовая, отека и инфильтрации нет; слизистая культи рыхлая,очаговая гиперемия;

округлой или опальной формы, диаметром 2-2,5 см, четкие ровные контуры; анастомоз полностью смыкается, зияние соустья не отмечено

и 1 наблюдении

полная эинтелипация умеренно деформированы;

Шов Альбера-Ламбера

анастомоз на уровне 1-3 поясничных позвонков,ориентирован в косо-вертикальной плоскости; величина угла колебалась от 115 до 130°

слизистая соустья отечная.пшеремиров анная,кровоточит при контакте,участки с налетом фибри-на;слнзнстая культи-рыхлая гиперемиро-панная, отечная; неправильной или овальной формы, диаметром 2-3 см,неровные,нечеткие контуры;

и половине случаев соустье зияет, а остальных - либо полное, либо частичное смыкание анастомоза; н 7 наблюдениях

неполная, местами

отсутствует

резко деформированы

икистообразио

изменены;

в) сгрома слизистой и подслизистой оболочек

г)КЛСТОЧШ.1С ипфпль-траты слизистой

и подслизистой оболочек

д)микроциркуля-торное русло

очаговый фибрОЗ н склероз

подслизистого слоя; очагоныс

круглоклеточиые н лимфргнстноцитар-ные инфильтраты;

расцшреипе артернол и венул, стаз|в веиулах, единичные, очаговые кровоизлияния.

диф(1)узный и очаговый склероз;

диффузные и очаговые

пошшорфноядерные и гистиоцитарные инфильтраты; выраженное полнокровие, престазы и стазы, свежие и организующиеся кровоизлияния.

Форма анастомоза была неправильной, контуры соустий - неровные, диаметр - 2-1 см. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде обнаружены язвы анастомоза. В половине наблюдений отмечалось полное зияние анастомоза, у 7 больных - рефлюкс желчи в культю желудка.

Полученные данные свидетельствуют о том, что основная часть ранних послеоперационных осложнений связана с методикой формирования анастомоза и способом наложения швов.

Таким образом, применение прецизионного шва и микрохирургической техники при формировании желудочно-кишечных анастомозов значительно уменьшило степень воспалительных и деструктивных изменений в области соустий, способствовало лучшей сохранности тканей и микроциркуляторного русла. Заживление в зоне анастомозов протекало по типу первичного натяжения. Точное, послойное соединение анастомозируемых слоев желудка и кишки позволило избежать моторно-эвакуаторных нарушений и реф-люкса желчи в культю желудка, способствовало раннему и полному восстановлению функции анастомозов. При использовании микрохирургической прецизионной техники удалось избежать несостоятельности швов анастомозов, анастомозитов, рубцовых сужений и язв соустий. Сократилось среднее время пребывания больного в хирургическом стационаре на 4,26 суток. Непосредственные результаты резекций желудка существенно улучшились, а это позволяет считать микрохирургическую прецизионную технику формирования гастродуоденешьных соустий более предпочтительной 1

ВЫВОДЫ

1. При использовании микрохирургической прецизионной техники формирования концевых гастро-дуоденальных анастомозов, заживление соустий происходит по типу первичного натяжения.

2. Механическая прочность прецизионных анастомозов выше, чем сформированных по общепринятой методике, предложенный способ, наложения желудочно-кишечных соустий значительно уменьшает вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости.

3. Сравнительная гистологическая и морфометри-ческая оценка различных видов гастродуоденальных соустий в эксперименте показала меньшую степень выраженности деструктивных и воспалительных изменений, высокую активность регенераторных процессов в тканях в области прецизионного анастомоза, что приводит к полному функциональному их восстановлению при этом виде соустья.

4. Формирование желудочно-кишечных соустий с помощью микрохирургической прецизионной техники не сопровождается развитием моторно-эвакуатор-ных расстройств, способствует раннему восстановлению сократительной и замыкателыюй функции соустья, синхронности работы желудка и двенадцатиперстной кишки и функции оперированного желудка в целом.

5. При применении микрохирургической прецизионной техники формирования желудочно-кишечных анастомозов при резекции желудка по Бильрот-1 сводится к минимуму вероя тность возникновения несостоятельности швов анастомоза и перитонита, а также анастомозитов, рубцовых сужений и язв соустий. Это приводит к качественному улучшению непосредственных результатов резекций желудка.

6. Использование прецизионного желудочно-кишечного шва и микрохирургической техники в желудочной хирургии позволяет сократить среднее время

пребывания больного на койке в среднем на 4,26 суток, что приносит выраженный экономический эффект.

7. Проведенное экспериментальное и клиническое изучение гастродуоденальных соустий, сформированных с помощью прецизионной микрохирургической техники, показало высокую эффективность прецизионного шва при оперативном лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При формировании желудочно-кишечных соустий рекомендуется использовать двухрядный прецизионный узловой шов с применением микрохирургической техники и атравматического шовного материала.

2. С целью обработки микрохирургической техники формирования анастомозов рекомендуется проводить подготовку хирургов в экспериментальной операционной.

3. В качестве микрохирургического инструментария при резекции желудка может быть использован специальный набор инструментов для микрохирургии желчных протоков и сосудистых операций, а также увеличительная оптика.

4. Анастомозы, сформированные с использованием микрохирургической прецизионной техники, надежны и не требуют укрепления другими тканями, а также дополнительной разгрузки желудочным зондом.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Формирование прецизионного анастомоза при резекции желудка поБильрот-1 //Современные проблемы гастроэнтерологии. Материалы мемориальной научной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Я.Д. Витебского. Курган, 1994, с. 113114. (Соавт. Р.А.Галкин, В.И.Гусев, О.А.Колиниченко.)

2.Прецизионное формирование желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот-1 у больных пожилого и старческого возраста //Геронтология и гериатрия. Сборник научных работ. Самара, 1994, с.62-63. (Со-авт. Р.А.Галкин, В.И.Гусев, О.А.Колиниченко).

3. Микрохирургическая прецизионная техника формирования анастомозов при резекции желудка по Бильрот-1 // 8 Всероссийский съезд хирургов. Тезисы докладов. Краснодар, 1 995, с.55-56. (Соавт. Р.А.Галкин, В.И.Гусев, О.А.Колиническо).

4.Применение прецизионного кишечного шва при операциях на толстой кишке и желудке // Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы научной конференции. Нижний Новгород, 1995, с. 181-182. (Соавт. Б.Н.Жуков, В.И.Гусев, О.А.Колиниченко).

5. Микрохирургическая прецизионная техника формирования анастомозов при резекции желудка по Бильрот-1. //Вопросы геронтологии. Материалы Всероссийской научной конференции по геронтологии и гериатрии. Самара, 1995, с. 162-164. (Соавт. Р.А.Галкин, В.И.Гусев).

6. Применение прецизионного кишечного шва в желудочной хирургии // Самарский медицинский архив. Сборник научных трудов. Самара, 1996, с. 18-19. (Соавт. Р.А.Галкин, В.И.Гусев).

7. Сравнительная морфологическая характеристика желудочно-кишечных анастомозов, сформированных однорядными, двухрядными швами и по предложенной презиционной методике // Самарский медицинский архив. Сборник научных трудов. Самара, 1996, с.20-21.