Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомо-экспериментальное обоснование гастрогастрального и гастродуоденального антирефлюксных анастомозов при трубчатой резекции желудка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.02
Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомо-экспериментальное обоснование гастрогастрального и гастродуоденального антирефлюксных анастомозов при трубчатой резекции желудка
На правах рукописи
ВОРОНОВ Дмитрий Юрьевич
АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГАСТРОГАСТРАЛЬНОГО И ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО АНТИРЕФЛЮКСНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ТРУБЧАТОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
14.00.02 Анатомия человека 14.00.27 Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Оренбург-2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия МЗ РФ"
Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Чукичев Александр Викторович
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Нузов Борис Григорьевич
Ведущая организация: Уральская государственная
медицинская академия
Защита диссертации состоится « 2004 года в_
часов на заседании диссертационного совета К208.066.01 ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ» по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, Зал заседаний диссертационного совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ».
Автореферат разослан
2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Семченко Ю.П.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В настоящее время все большую актуальность приобретает развитие реконструктивно-восстановительной хирургии желудка, что связано с увеличением количества оперативных вмешательств на этом органе и ростом частоты пост-гастрорезекционных осложнений (А.И. Горбашко, О.Х. Бат-чаев, 1980; В.Н. Чернышев с соавт., 1993; B.C. Помелов, Г.Г. Брамидзе, 1994; В.Н. Бордуновский с соавт., 1996; W. Tacke, L. Husmann, 1990; Н. Yang et al., 1993). По сообщениям ряда авторов (Я.Д: Витебский, 1991; Н.А. Майстренко, П.В. Еременко, 1996; А.П. Михайлов с соавт., 1999; В.П. Еременко, 2003; J.Vecht, 1997; F. Eckhauser et al., 1998) у 25-80% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются патологические синдромы органической или функциональной природы, значительно снижающие качество жизни пациентов. Нередко заболевания, возникающие после резекции желудка, такие как демпинг-синдром, синдром приводящей петли и рефлюкс-гастрит, превышают степень страдания, вызываемого первичным заболеванием, по поводу которого выполнена операция.
В настоящее время, несмотря на явную тенденцию к разработке и внедрению в клиническую практику при гастро-дуоденальных язвах операций органосохраняющего характера, основной операцией при язвах желудка является классическая резекция желудка по Бильрот-I. Однако одним из основных недостатков этой операции является возникновение у 14%—56% пациентов дуоденогастрального рефлюкса, что связано с удалением самого важного антирефлюксного устройства, каким является привратник здорового человека (Я.Д. Витебский, 1988). Рефлюкс желчи оказывает неблагоприятное воздействие на клеточные структуры слизистой оболочки желудка, способствует появлению атрофиче-ского гастрита и дисплазии эпителия, повышая тем самым митотическую активность клеток и их тенденцию к малигни-
зации (А.А. Русанов, 1979; В.В. Уткин, P.P. Рибениекс, 1985; Я.Д. Витебский, 1988, 1991; H.W. Davenport, 1971; R.S. Mason et al., 1988; P. Lointer et al., 1993; Y. Morii et al., 2000). В профилактике дуоденогастрального рефлюкса. и демпинг-синдрома, не последнюю роль играют методика и техника формирования анастомозов. В этой связи заслуживает внимания разработка как органосохраняющих операций на желудке, к которым относятся пилоросохраняющие резекции (А.Г. Земляной, 1982; В.Ф. Наумов, 1986; В.Н. Бордуновский с со-авт.,1996), так и резекции желудка с формированием искусственного пилорического жома (Г.К. Жерлов с соавт., 1997). Однако достаточного распространения надпривратниковая резекция не получила. Сдержанное отношение к этой операции можно объяснить опасениями, вызванными сохранением высокого уровня кислотообразования в том случае, если остается слизистая антрального отдела, или возможностью развития рубцового сужения и даже полного стеноза пилорическо-го канала, если на этом участке удаляется слизистая оболочка (Л.В. Попков, 1971; В.Ф. Саенко с соавт., 1985; В.Н. Чернышев с соавт., 1993). В то же время попытки закрыть демукозированную поверхность пилорического канала путем низведения слизистой оболочки культи желудка традиционными общехирургическими способами технически оказались необычайно трудными и ненадежными (А.Г. Земляной, 1982; А.И. Горбашко, 1994).
Предложенные различные способы наложения клапанных гастродуоденальных анастомозов с поперечным сечением стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (Я.Д. Витебский, 1991) или создание жомно-клапанных анастомозов в области желудочно-кишечных соустий (Г.К. Жерлов с соавт., 1997, 2000; СВ. Козлов, 1997) также полностью не решают проблему постгастрорезекционных синдромов, так как выполняются с использованием традиционной макроскопической техники. Такая методика нарушает соотношение слоев сшиваемых отрезков и увеличивает массу соединительной ткани, развивающейся в зоне швов, что приводит к относи-
тельной недостаточности функции жомного анастомоза.
Важнейшим направлением совершенствования техники оперативных вмешательств является внедрение микрохирургических приемов при выполнении резекции желудка (Б.В. Петровский, B.C. Крылов, 1979; В.И. Оноприев с соавт., 1995; А.С. Саидханов с соавт.,1995; Р.А. Галкин, 1998). Однако образованные с помощью микрохирургической техники обычные классические желудочно-кишечные анастомозы не обладают в достаточной степени антирефлюксными свойствами и, следовательно, не предупреждают развития патологических синдромов. Между тем микрохирургическая техника расширяет возможности оператора и открывает перспективы выполнения принципиально новых способов желудочно-кишечных соустий с антирефлюксными свойствами.
Все вышеизложенное предопределило целевую установку нашей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования - экспериментальная разработка и анатомическое обоснование новых вариантов гастрогастраль-ного и гастродуоденального антирефлюксных анастомозов при трубчатой резекции желудка с применением микрохирургической техники.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать в эксперименте на животных способ пилоросохраняющей резекции желудка и микрохирургическую технику низведения подслизисто-слизистого футляра культи желудка в демукозированный пилорический канал.
2. Разработать в эксперименте на животных технику формирования в области гастродуоденального анастомоза мышечного жома, обладающего сфинктерными и антиреф-люксными свойствами.
3. Провести морфологический и функциональный анализ вариантов гастрогастрального и гастродуоденального
анастомозов в ближайшем и отдаленном периодах после операций, выполненных с помощью микрохирургической техники.
4. Апробировать на нефиксированных трупах людей гастрогастральный и гастродуоденальный анастомозы и дать топографо-анатомическое обоснование применения их в клинике.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В эксперименте на основе применения микрохирургической техники, с учетом принципов футлярного строения полых органов желудочно-кишечного тракта разработаны два новых способа трубчатой резекции желудка: с сохранением привратника и с формированием сфинктеромоделирующего гастродуоденального анастомоза.
Дано анатомическое обоснование применения анастомозов в клинике.
Показана возможность создания из серозно-мышечных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне соустья этих органов искусственных сфинктероподобных структур.
Получены новые сведения о морфрлогическом и функциональном состоянии гастродуоденального и гастрога-стрального анастомозов в различные сроки после операции -от. самых ранних до отдаленных.
Доказана возможность замещения иссеченной слизистой пилорического канала подслизисто-слизистым футляром, мобилизованным из дистальной части желудочной трубки, при пилоросохраняющей резекции желудка
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Важным для клинической хирургии является разработка и апробация в эксперименте двух новых способов резекции желудка со сфинктерными и антирефлюксными свойствами.
Доказано, что использование микрохирургической техники позволяет выполнять все сложные манипуляции - от
мобилизации серозно-мышечных и слизисто-подслизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки до создания из них искусственных сфинктероподобных структур с минимальной травматизацией тканей, что обеспечивает профилактику развития несостоятельности швов, рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома.
Прикладное значение работы заключается в возможности использования полученных результатов исследования микрохирургических оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке в работе хирургических отделений и микрохирургических центров.
Разработанные в эксперименте принципы формирования функционально--активных желудочно-кишечных анастомозов имеют практическое значение для дальнейшего развития реконструктивной микрохирургии желудочно-кишечного тракта.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Анатомические параметры стенки пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки позволяют с применением микрохирургической техники создавать сфинк-тероподобные структуры.
2. Применение микрохирургической техники при формировании в зоне желудочно-кишечных анастомозов искусственных сфинктероподобных структур обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую прочность, герметичность анастомозов и заживление их первичным натяжением.
3. Формирование из серозно-мышечных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне соустья этих органов искусственного пилорического жома или сохранение естественного привратника обеспечивает анастомозам высокую функциональную активность, антирефлюксные и сфинктерные свойства.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты исследования представлены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых Оренбургской государственной медицинской академии (2000, 2002, 2003), на III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2002), на 3-й межобластной конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Современная техника и новые технологии в экстренной и плановой хирургии» (Бугуруслан, 2002), на VI конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на Пироговской научной конференции (Москва, 2002).
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, получены 2 патента на изобретение, диплом лауреата областной выставки научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2003», диплом, участника конкурса «Наука -народному хозяйству» (Оренбург, 2003).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 244 источник, в том числе 149 работ отечественных и 95 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 9 таблицами, 2 схематическими рисунками и 80 цветными и черно-белыми фотографиями с гистотопограмм, рентгенограмм и эндовидеосъемки.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все исследование выполнено на 60 объектах, в том числе на 32 животных (собаках) и 28 трупах людей. Экспериментальная часть исследования выполнена на 32 беспородных
собаках обоего пола весом от 7 до 22 кг. На них проведены 2 серии экспериментов.
Животных наблюдали от 1 суток до 18 месяцев после операции. Выведение животных из эксперимента производили передозировкой рометара.
Раздел по анатомическому обоснованию микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов выполнялся на органокомплексах, полученных от 28 трупов людей обоего пола возраста от 26 до 75 лет. Проводилось морфометриче-ское и гистотопографическое исследование желудочно-кишечных анастомозов у человека, определение их герметичности и механической прочности.
Методики микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов
Операции выполнялись под внутримышечным ромета-ровым наркозом. Доступ к органам брюшной полости осуществлялся путем выполнения верхнесрединной лапаротомии. Микрохирургические этапы выполнялись при помощи бинокулярной лупы с оптическим увеличением 6-крат. Использовались инструменты для микрохирургических операций ТУ 25-1962. 052-87 НПО «Мединструмент» ПСК «Микрон». Формирование анастомозов на органокомплексах трупов людей и на животных выполнялись атравматическим шовным материалом условных номеров 5/0 и 6/0 фирмы БТИГСОМ. Для гемостаза использовали биполярный микродиатермокоа-гулятор.
Методика микрохирургического гастрогастроанастомоза
(патент на изобретение №2201714 от 22.06.2001)
Выполняется трубчатая резекция желудка в объеме 2/3, с сохранением кровоснабжения и иннервации привратника. С дисталыюй желудочной культи иссекается слизистая
оболочка и подслизистая основа, отсепаровывается 0,3-0,5 см подслизистой основы двенадцатиперстной кишки, с дисталь-ной части желудочной трубки иссекается серозно-мышечный футляр, равный длине демукозированного пилорического канала, сшиваются края подслизистой основы культи желудка и двенадцатиперстной кишки микрошвом «конец в конец», накладывается второй ряд микрохирургических швов, захватывая края дистальной и проксимальной частей желудка, сопоставляя их также «конец в конец» (рис.1).
Рис.1 Схема формирования микрохирургического гастрога-строанастомоза
Методика микрохирургического гастродуоденоанастомоза
(патент на изобретение №2212195 от 18.04.2002).
Выполняется резекция желудка с формированием из большой кривизны трубки длиной 6-8 см, с диаметром, равным диаметру начального отдела двенадцатиперстной кишки. Ниже привратника на 0,5-0,7 см производят циркулярный разрез серозно-мышечного футляра, который отсепаровыва-ется от подслизистой основы в дистальном направлении на 1 см, создают дупликатуру из отсепарованного серозно-мышечного футляра двенадцатиперстной кишки путем подворачивания его кнаружи, и фиксируют края непрерывным швом к серозе кишки. С дистальной части культи желудка иссекается слизисто-подслизистый футляр на протяжении 1,52 см, равный длине дупликатуры серозно-мышечного футляра двенадцатиперстной кишки, затем микрошвом встык сопоставляются края подслизистых основ культи желудка и двенадцатиперстной кишки. Мобилизованным серозно-мышечным футляром культи желудка закрывается дупликатура двенадцатиперстной кишки, путем сшивания края футляра с серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки (рис.2).
Методики морфологических и функциональных исследований
Морфофункционалыюе состояние разрабатываемых анастомозов оценивалось следующими методиками:
1. Фиброгастроэндоскопический метод с видеозаписью работы анастомоза.
2. Рентгенографические методы:
а) контрастная рентгенография желудка (контроль пассажа бария);
б) ретроградная контрастная дуоденография - проба на дуоденогастральный рефлюкс с монометрией.
3.Метод гидропрессии.
4.Морфологические методы:
а) макроскопическое изучение анастомоза;
б) гистотопография с окраской срезов гематоксилинэози-ном и по Ван-Гизону;
в) морфометрия анатомических структур желудочно-кишечных анастомозов.
5. Вариационно-статистические методы.
Рис.2 Схема формирования микрохирургического гастро-дуоденоанастомоза
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ГАСТРОГАСТРАЛЬНОГО И ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗОВ
По предложенным новым способам микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов сначала выполнялись операции на органокомплексах трупов людей. При трубчатых резекциях желудка возможно сохранение пилорического жома, низведение подслизисто-слизистого футляра желудка проксимальной культи в демукозированный пилорический канал, анастомозирование его с подслизистой основой двенадцатиперстной кишки. В области пилорического жома толщина серозно-мышечного слоя составляет - 76,6% общей толщины стенки, что в 2 раза больше, чем на желудке и двенадцатиперстной кишке.
При формировании гастродуоденоанастомоза возможно создание искусственного привратника, который представляет собой валик из утроенных серозно-мышечных футляров желудка и двенадцатиперстной кишки, выступающий в просвет соустья. Серозно-мышечный слой в области искусственного сфинктера составляет 66,6% общей толщины стенки, в то время как на желудке он составляет 45,5%, а на двенадцатиперстной кишке - 34,21 % от общей толщины стенки.
Микрохирургические желудочно-кишечные анастомозы обладают высокой герметичностью и механической прочностью, основную роль в обеспечении которых выполняет непрерывный подслизисто-подслизистый шов. Средний показатель герметичности гастрогастроанастомоза, определенный пробой с гидропрессией, составляет 200±6,2 мм рт ст, а показатель механической прочности 215±4,5 мм рт ст. Эти показатели для гастродуоденоанастомоза имели большее значение и составили соответственно 220±6,3 и 235±3,7 мм рт ст. Основную роль в сохранении герметичности и механической прочности играет микрохирургический шов подслизистых основ
желудка и двенадцатиперстной кишки, что доказано при проведении проб на гидропрессию соустий, при формировании которых сшивались только подслизистые основы. Показатель герметичности составил в обоих случаях 190±4,5 мм рт ст., а механической прочности - 205±2,6 мм рт ст.
При операциях на органокомплексах выявлены некоторые особенности работы с тканями желудка и двенадцатиперстной кишки:
1) при отсепаровывании подслизисто-слизистого футляра от привратника следует придерживаться ближе к под-слизистой основе, чтобы не повредить пилорический жом;
2) соединительнотканные прослойки между серозно-мышечным футляром и подслизистой основой двенадцатиперстной кишки менее выражены, а подслизистая основа тоньше. Поэтому при разделении футляров соединительную ткань нужно рассекать, придерживаясь ближе к мышечному слою; .
3) гладкая мышца отсепарованная от соединительнотканной основы подслизистого слоя, не имея второй точки фиксации, сокращается на желудке в 2,5 раза, а на двенадцатиперстной кишке в 2 раза, поэтому сшивать серозно-мышечные оболочки нужно с легким натяжением;
4) вколы следует производить по краю подслизистой основы и серозно-мышечного футляра, чтобы избежать деформации анастомоза и добиться точного сопоставления одноименных тканей.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ГАСТРОГАСТРАЛЬНОГО И ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО АНТИРЕФЛЮКСНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Результаты микрохирургического гастрогастро-анастомоза «конец в конец» (1-я серия опытов)
Из 15 собак, участвовавших в первой серии экспери-
мента 13 животных хорошо перенесли операцию и были выведены из опыта в намеченные сроки. В первые сутки после операции животные начинали пить воду, с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений им назначался антибиотик - гентамицин 80 мг 3 раза в день. На 3-4 сутки животные были активны, подвижны, получали жидкую пищу. На 5-6 сутки им начинали давать легко усваиваемую высококалорийную твердую пишу (творог, колбасный фарш, измельченное вареное мясо). С 10 суток ограничения в еде снимались. Животные оставались клинически здоровыми во все сроки наблюдения, рвоты не наблюдалось. В соответствии с намеченными сроками животные выводились из опыта и подвергались функциональным и морфологическим исследованиям.
В период освоения методики погибло двое животных, у одного на 10-е сутки произошла эвентерация петель тонкой кишки с летальным исходом от интоксикации и прогрессирующего перитонита. У другого экспериментального животного летальный исход наступил в конце первых суток от внутрибрюшного кровотечения. Анастомоз при этом был состоятелен, проходим, воспалительные изменения в нем не были выражены.
При фиброгастродуоденоскопии соустье имело овальную или округлую форму. Содержимое и желчь в просвете культи отсутствовали. Слизистые оболочки имели розовый цвет, эластическую консистенцию, соприкасались между собой в области анастомоза. Линия анастомоза дифференцировалась нечетко и различалась только по направленности складок желудка и двенадцатиперстной кишки. Пилорический жом активно функционировал: он полностью смыкался, постепенно раскрывался, затем вновь начинал закрываться и плотно смыкался. Во всех случаях отмечена III (самая высокая) степень функциональной активности - в среднем 4-5 сокращений за 1 минуту.
При рентгенографии культя желудка в дисталыюй части напоминает конусовидную трубку длиной 6 см. На границе
с двенадцатиперстной кишкой хорошо визуализируется сохраненный привратник. Начальная эвакуация наступает через 30 минут, контраст порционно продвигается по псевдопило-рической трубке и поступает в двенадцатиперстную кишку. Длительность эвакуации из желудка составила 3,5-4 часа.
Следует отметить, что результаты контрастной рентгенографии желудка у собак, перенесших операцию 1 и 18 месяцев назад, практически не отличались.
При проведении ретроградной контрастной дуодено-графии в условиях внутрикишечной пшертензии (проба на дуоденогастральный рефлюкс) выявлено, что заброс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в культю желудка через анастомоз происходит при давлении 190 ±1,8 мм ст. На рентгенограммах четко дифференцируется привратник.
Результаты микрохирургического гастродуоденоанастомоза «конец в конец» (2-я серия опытов)
Из 17 животных участвовавших во второй серии эксперимента, 15 хорошо перенесли послеоперационный период. Они начинали есть и пить в те же сроки, что животные из первой серии опытов.
В ранние сроки после операции погибло 2 животных. Летальный исход в обоих случаях наступил на 7-е сутки от острого панкреонекроза, причиной которого послужила ин-траоперационная травма поджелудочной железы, возникшая в ходе мобилизации двенадцатиперстной кишки. В двух случаях послеоперационный период осложнился нагноением раны.
При проведении фиброгастродуоденоскопии содержимое в культе желудка отсутствовало, слизистая была обычной окраски, эрозий, гиперемии и лигатур не определялось. Анастомозы работали подобно пилорическому жому, имели II и III степени функциональной активности - в среднем сокращались 3-4 раза в минуту. Различий функциональной активности в разные сроки не было выявлено.
Контрастная рентгенография показала, что эвакуация бариевой взвеси из культи желудка начиналась на 40-й минуте, проходила порционно. Полная эвакуация контраста из культи желудка наступала через 4,5-5 часов.
При проведении ретроградной дуоденографии в условиях внутрикишечной гипертензии (проба на дуоденогаст-ральный рефлюкс) было выявлено, что заброс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в культю желудка через анастомоз происходит при давлении 197±2,8 мм вод ст. На рентгенограммах хорошо дифференцируется искусственный привратник.
ГИСТОТОПОГРАФИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
При гистотопографическом исследовании экспериментальных гастрогастрального и гастродуоденального анастомозов в сроки от 1 суток до 18 месяцев после операции было выявлено, что динамика процесса заживления обоих видов микрохирургических анастомозов практически одинакова.
Раньше всего слипаются серозные поверхности - уже через несколько часов после операции, придавая анастомозу герметизм. Следующим слоем, который слипается в первые сутки, является слизистая оболочка, в результате чего первый ряд швов оказывается изолированным от воздействия содержимого желудка и кишки. В первые 2-3 суток после операции отмечаются незначительные признаки асептического воспаления тканей вокруг раны в виде умеренного отека и поли-морфноклеточной инфильтрации, которые являются реакцией на операционную травму. В последующие дни признаки воспаления уменьшаются и исчезают к 14 суткам. Подслизистые основы начинают срастаться на 4 сутки и обеспечивают прочность сформированного анастомоза, что исключает развитие несостоятельности. Место срастания однородных по гистологическому строению подслизистых основ определяется по наличию лигатур и дуоденальных желез.
Эпителизация анастомозов происходит к 6-7 суткам. На этом же сроке начинают срастаться мышечные слои желудка в месте наложения серозно-мышечного шва. Слизистые оболочки срастаются между собой на всю глубину к 14 суткам; границу можно определить только по швам на подслизи-стых основах, по разнице в строении слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и нежному соединительнотканному рубцу.
Формирование анастомозов выполнялось непрерывным микрошвом без захвата слизистой, что позволило достичь хорошего сопоставления тканей. Ни в одном случае не было деформации стенки органа в области непрерывного шва. К 14 суткам заканчивался процесс заживления анастомоза и картина его оставалась неизменной в последующие сроки.
При гистологическом изучении гастрогастроанастомо-за хорошо дифференцируются серозный, мышечный, подсли-зистый, слизистый слои и сохраненный привратник, протяженностью в среднем 7,0±0,005 мм и толщиной 3,5±0,16 мм, что составляет 71,4% общей толщины стенки желудка. Наблюдается точное и плотное сопоставление однородных слоев стенок сшиваемых органов. Изучение уровня расположения швов подслизистых основ желудка и двенадцатиперстной кишки выявило следующие особенности. В 6 случаях шов подслизистых основ располагался в дуоденальной части пи-лорического жома, при этом низведенный подслизисто-слизистый футляр желудка плотно прилегал к подслизистой основе пилорического канала и полностью покрывал область пилоруса. В области соединения подслизистых основ имелось незначительное количество соединительной ткани. В 4 случаях место соединения подслизистых основ располагалось в области середины пилорического жома, при этом низведенный футляр желудка покрывал пилорус лишь до середины. В 2 случаях область соединения подслизистых основ располагалась в желудочной части пилорического жома, при этом пи-лорус был полностью покрыт слизисто-подслизистым футляром двенадцатиперстной кишки. Данная особенность гисто-
топографической картины обусловлена двумя причинами: а) подвижностью серозно-мышечного и слизисто-подслизистого футляров по отношению друг к другу за счет прослойки рыхлой соединительной ткани; б) уровнем расположения места перехода слизистой желудка в слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, так как методика пилоросохраняющей резекции предусматривает демукозацию пилорического канала до начала слизистой двенадцатиперстной кишки, в результате чего уровень соединения швов подслизистых основ также может иметь различное расположение.
При формировании гастродуоденоанастомоза искусственный сфинктер представляет собой валик, выступающий в просвет анастомоза, состоящий из серозно-мышечного футляра желудка и дупликатуры двенадцатиперстной кишки, которые срастаются к 14 суткам. Со стороны просвета искусственный пилорический жом покрыт подслизисто-слизистым футляром двенадцатиперстной, кишки. Сформированный искусственный привратник имеет толщину 4,5±0,16 мм. Сероз-но-мышечный футляр в области искусственного сфинктера составляет 67,2% общей толщины стенки, в то время как в желудке - 46,7%, а в двенадцатиперстной кишке - 32,1%. Гистологическая структура искусственного пилорического жома остается неизменной и в отдаленные сроки после операции.
Таким образом, заживление микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов происходит по типу первичного натяжения без развития нагноения, некротических и Рубцовых процессов. Между слоями сшиваемых органов образуется, тонкая прослойка соединительной ткани. Благодаря заживлению соустья первичным натяжением привратник и искусственный жом сохраняют свою структуру во все сроки наблюдения после операции и не подвергаются некротическим и рубцовым изменениям.
***
Проведенное исследование показало, что применение микрохирургической техники на всех этапах формирования
желудочно-кишечных анастомозов позволяет создавать функционально-активные соустья, способные обеспечить порционную эвакуацию содержимого желудка, минимизировать травматизацию тканей, осуществлять хорошую адаптацию гистологически однородных слоев сшиваемых органов с учетом их футлярного строения, что предупреждает проникновение желудочного содержимого в зону швов, способствует снижению степени альтерации, быстрому началу пролифера-тивных процессов и эпителизации, раннему заживлению анастомозов первичным натяжением.
ВЫВОДЫ
1. Применение микрохирургической техники при формировании функционально-активных гастродуоденального и гастрогастрального анастомозов позволяет создавать из се-розно-мышечных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки искусственные сфинктероподобные структуры, функционирующие как естественные сфинктеры, и сохранять привратник, не нарушая его сократительной функции.
2. При трубчатых резекциях желудка с сохранением привратника анатомически доказана возможность иссечения слизистой пилорического канала (гастринпродуцирующей зоны) и замещения его демукозированной части подслизисто-слизистым футляром, мобилизованным из дистальной части проксимальной культи желудка.
З.Заживление микрохирургического гастрогастрально-го анастомоза при пилоросохраняющей резекции происходит первичным натяжением с сохранением анатомии и гистотопо-графии привратника, без морфологических и клинических проявлений анастомозита, что обеспечивает нормальную функцию пилорического канала и привратника, порционную эвакуацию содержимого желудка в течение 2-4 часов.
4. При формировании гастродуоденоанастомоза возможно создание искусственного сфинктера в области соустья за счет наложения мышечной манжетки из демукозированного
конца желудочной трубки на сформированную мышечную дупликатуру двенадцатиперстной кишки. Средняя толщина такого сфинктера составляет 4,5±0,16мм при его протяженности 9,25±0,1мм.
5. Анатомическими исследованиями стенки сфинкте-ромоделирующего гастродуоденального анастомоза установлено, что при наложении мышечной манжетки из демукози-рованного конца желудочной трубки на сформированную ду-пликатуру двенадцатиперстной кишки образуется утроение мышечных слоев с полным соприкосновением мышечных футляров и слизистых оболочек, сопоставленных подслизи-сто-подслизистым швом.
6. При трубчатых резекциях желудка с сохранением привратника и формированием сфинктеромоделирующего гастродуоденоанастомоза сохранение основных стволов правой желудочно-сальниковой и правой желудочной- артерии обеспечивает достаточное кровоснабжение культи желудка, пилорического жома и искусственного привратника, а сохранение дистальных ветвей нерва Латерже - нормальную сократительную функцию привратника.
7. Анатомические исследования показали, что гастро-дуоденальный и гастрогастральный анастомозы обладают высокой герметичностью и механической прочностью, основную роль в обеспечении которых выполняет микрохирургический подслизисто-подслизистый шов.
8. Использование принципов микрохирургической техники оперирования при формировании гастрогастрального и гастродуоденального анастомозов обеспечивает срастание однородных гистологических структур по типу первичного натяжения. Эпителизация соустий происходит к 6-7 суткам, полное срастание стенок сшиваемых органов к 14 суткам, между мышечными слоями развивается тонкая соединительнотканная прослойка, не наблюдаются некротические изменения в ранние сроки и развитие рубцовой ткани в поздние сроки операции, что обеспечивает функциональную активность анастомоза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении трубчатой пилоросохраняющей резекции желудка с дистальной части желудочной трубки следует иссекать серозно-мышечный футляр, равный длине де-мукозированного пилорического канала. Края подслизистых основ культи желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо сшивать микрошвом «конец в конец» без захвата слизистой оболочки.
2. При создании гастродуоденального сфинктеромоде-лирующего анастомоза следует формировать желудочную трубку с диаметром, равным диаметру двенадцатиперстной кишки, при этом с дистальной ее части иссекать слизисто-подслизистый футляр, равный длине дупликатуры серозно-мышечного футляра двенадцатиперстной кишки (1,5-2см). При наложении серозно-мышечного футляра культи желудка на дупликатуру двенадцатиперстной кишки следует сшивать край футляра с серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки без натяжения.
3. При мобилизации наружного футляра на конце желудочной трубки от подслизистой основы следует пересекать соединительно-тканные прослойки между этими слоями ближе к мышечной оболочке, так как в этом случае не повреждаются сосуды подслизистой основы.
4. При создании микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов на всех этапах операций - от мобилизации серозно-мышечных и подслизисто-слизистых футляров до создания из серозно-мышечных футляров желудка и двенадцатиперстной кишки искусственных сфинктероподобных структур - необходимо использовать оптическое увеличение в 6 крат, микрохирургический инструментарий и атравмати-ческие шовные материалы условных номеров 5/0 и 6/0.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Реконструктивные операции при постгастрорезек-ционных синдромах // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбуржья. Сборник материалов. - Оренбург, 2000. - С. 118-119. (соавт. Щетинин А.Ф.).
2. О значении микрохирургической прецизионной техники при резекции желудка // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбуржья. Сборник материалов. - Оренбург, 2000. - С. 91. (соавт. Щетинин А.Ф.).
3. Постгастрорезекционный синдром // Современные технологии обучения в последипломной подготовке специалистов. Сборник трудов к 15-летию факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской медицинской академии. - Оренбург, 2001. - С. 349-356. (соавт. Третьяков А.А., Щетинин А.Ф.).
4. Способ гастродуоденоанастомоза со сфинктерными свойствами при резекции желудка // Достижения современной науки и практики в здравоохранении. Сборник трудов к 15-летию факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии. - Оренбург, 2001. - С. 194-199. (соавт. Третьяков А.А., Каган И.И., Щетинин А.Ф.).
5. Способ пилоросохраняющей резекции желудка // Достижения современной науки и практики в здравоохранении. Сборник трудов к 15-летию факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии. - Оренбург, 2001. - С. 199-202. (со-авт. Третьяков А.А., Каган И.И.).
6. Способ гастроеюноанастомоза // Достижения современной науки и практики в здравоохранении. Сборник трудов к 15-летию факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской акаде-
мии. - Оренбург, 2001. - С. 210-214. (соавт. Щетинин А.Ф.).
7. Метод формирования гастродуоденоанастомоза с применением микрохирургической техники // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2001. - С. 139-142. (соавт. Третьяков А.А., Каган И.И., Щетинин А.Ф.)
8. Применение микрохирургической техники при формировании желудочно-кишечных и тонко-толстокишечных анастомозов с антирефлюксными свойствами в эксперименте // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - №8. - С. 173176. (соавт. Щетинин А.Ф., Никитенков А.Г.).
9. Микрохирургический гастрогастральный и гастро-дуоденальный анастомозы со сфинктерными свойствами при резекции желудка // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Сборник материалов. Ч.З. - Оренбург: ИПК ОГУ, 2002. -С. 80-81.
10. Перспективные методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при резекции желудка // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - М.; РГМУ. - 2002. - №1 (22). - С. 40-41.
11. Гистотопографический метод в анатомо-экспери-ментальном обосновании новых микрохирургических желудочно-кишечных и тонко-толстокишечных анастомозов // Морфология. - 2002. - Т. 121. №2-3. - С. 61. (соавт. Каган И.И., Третьяков А.А., Щетинин А.Ф., Никитенков А.Г.).
12. Пилоруссохраняющая и пилорусмоделирующая резекция желудка // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2002. - С. 188-189. (соавт. Каган И.И., Третьяков А.А.).
13. Гистотопографический анализ желудочных и кишечных антирефлюксных анастомозов // Морфология. - 2003. - Т. 124. №5. - С. 51-52. (соавт. Каган И.И., Третьяков А.А.,
Никитенков А.Г.).
14. Хирургические методы профилактики постгастро-резекционного синдрома // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Сборник материалов. - Оренбург: ИПК ОГУ, 2003. - С. 84-86.
15. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических желудочно-кишечных и тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктерными свойствами // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - Вып. 3. -Оренбург, 2003. - С. 81-86. (соавт. Каган И.И., Третьяков И.И., Никитенков А.Г., Щетинин А.Ф.).
16. Способы гастрогастрального и гастродуоденально-го анастомозов с сохранением и моделированием привратника // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. -Вып. 3. - Оренбург, 2003. - С. 256-257.
ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ
1. Способ пилоросохраняющей резекции желудка. Патент на изобретение № 2201714 от 22.06.2001 г. (соавт. Третьяков А.А., Каган И.И.).
2. Способ гастродуоденоанастомоза. Патент на изобретение № 2212195 от 18.04.2002.Г. (соавт. Третьяков А.А., Каган И.И.).
Издательство общий отдел ОГМА Лицензия 021239 от 22.08.97 г. Подписано в печать 24.06.2004. Заказ № 2199 Формат бумаги А-4. Тираж 150 экз. тел. 77-24-59
04-14*95
Оглавление диссертации Воронов, Дмитрий Юрьевич :: 2004 :: Оренбург
Введение.
Глава I. Современное состояние проблемы профилактики ноетгастрорезекционных расстройств при оперативном лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы). Ю
1.1. Значение методики и техники формирования желудочно-кишечных анастомозов в возникновении постгаст-рорезекционных расстройств. Ю
1.2. Основные сведения о нарушениях моторно-эвакуаторной функции культи желудка и функциональной активности гастрогастральных и гастродуоде-нальных анастомозов при резекциях желудка.
1.3. Сведения о разработке и анатомическом обосновании функционально-активных желудочно-кишечных анастомозов при резекции желудка.
1.4. Данные литературы о морфологических основах и использовании микрохирургической техники при создании желудочно-кишечных соустий.
1.5. Общая оценка данных литературы.
Глава II. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика объекта исследования.
2.2. Методики микрохирургических надпривратникового гастрогастрального соустья и гастродуоденального анастомоза со сфинктерными свойствами при резекции желудка.
2.2.1 .Способ пилоросохраняющей резекции желудка.
2.2.2.Способ гастродуоденоанастомоза.
2.3. Методики морфологических и функциональных исследований.
2.4. Документирование данных.
Глава III. Анатомическое обоснование микрохирургических гастрогастрального и гастродуоденального анастомозов.
3.1. Техника формирования микрохирургического гастро-гастралыюго анастомоза.
3.2. Техника формирования микрохирургического гастро-дуоденального анастомоза у человека.
3.3. Анатомическая и гистотопографическая характеристика микрохирургических гастрогастралыюго и гастродуоденального анастомозов.
3.4. Параметры герметичности и механической прочности гастрогастралыюго и гастродуоденального анастомозов.
3.5. Резюме.
Глава IV. Экспериментальное обоснование микрохирургических гастрогастрального и гастродуоденального антнрефлюксных анастомозов.
4.1. Гастрогастральный анастомоз с сохранением привратника (1-серия опытов).
4.2. Гастродуоденоанастомоз со сфинктерными свойствами (2-я серия опытов).
4.3. Резюме.
Глава V. Гистотопографня гастрогастралыюго и гастродуоденального анастомозов в эксперименте.
5.1. Гистотопографня микрохирургического гастрогастралыюго анастомоза.
5.2. Гистотопографня микрохирургического гастродуоденального анастомоза.
5.3. Резюме.
Глава VI. Возможности применения микрохирургической техники при выполнении пилоросохраняющсй и пилоромоделнрующей резекции желудка (обсуждение результатов исследования).
Выводы.
Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Воронов, Дмитрий Юрьевич, автореферат
Актуальность темы.
В настоящее время все большую актуальность приобретает развитие реконструктивно-восстановительной хирургии желудка, что связано с увеличением количества оперативных вмешательств на этом органе и ростом частоты постгастрорезекционных осложнений (А.И. Горбашко., О.Х. Бат-чаев, 1980; W. Tacke , L. Husmann, 1990; Н. Yang et al.,1993; B.H. Чернышев с соавт., 1993; B.C. Помелов, Г.Г. Барамидзе, 1994; В.Н. Бордунов-ский с соавт., 1996). По сообщениям ряда авторов Я.Д. Витебский, 1991; H.A. Майстренко, П.В. Еременко, 1996; J.Vecht, 1997; F.E. Eckhauser et al., 1998; А,П. Михайлов с соавт., 1999; В.П. Еременко, 2003) у 25-80% больных, перенесших резекцию желудка развиваются патологические синдромы органической или функциональной природы, значительно снижающие качество жизни пациентов. Порой заболевания, возникающие после резекции желудка, такие как демпинг-синдром, синдром приводящей петли и рефлюкс-гастрит превышают степень страдания, вызываемого первичным заболеванием, по поводу которого выполнена операция.
Сегодня, несмотря на явную тенденцию к разработке и внедрению в клиническую практику при гастродуоденальных язвах операций органосо-храняющего характера, основной операцией при язвах желудка является классическая резекция желудка по Бильрот-I. Однако одним из основных недостатков этой операции является возникновение у 14-% - 56% пациентов (Я.Д. Витебский, 1988) дуоденогастрального рефлюкса, что связано с удалением самого важного антирефлюксного устройства, каким является привратник здорового человека. Рефлюкс желчи оказывает неблагоприятное воздействие на клеточные структуры слизистой оболочки желудка, способствует появлению атрофического гастрита и дисплазии эпителия, повышая тем самым митотическую активность клеток и их тенденцию к малигнизации (II.W. Davenport, 1972; A.A. Русанов, 1979; В.В. Уткин, P.P. Рибениекс, 1985; Я.Д. Витебский, 1988, 1991; R.S. Mason et al.,1988;
P. Lointer et al., 1993; Y. Morii et al., 2000). В профилактике дуоденогаст-рального рефлюкса и демпинг-синдрома не последнюю роль играют методика и техника формирования анастомозов. В этой связи заслуживает внимания разработка как органосохраняющих операций на желудке, к которым относятся пилоросохраняющие резекции (А.Г. Земляной, 1982; В.Ф. Наумов, 1986; В.Н. Бордуновский с соавт., 1996) так и резекции желудка с формированием искусственного жомно-клапанного функционально активного соустья (Г.К. Жерлов с соавт., 1997). Однако достаточного распространения надпривратниковая резекция не получила. Сдержанное отношение к ней можно объяснить опасениями сохранения высокого уровня кислотообразования, в том случае, если остается слизистая ан-трального отдела, или возможностью развития рубцового сужения и даже полного стеноза пилорического канала, если на этом участке удаляется слизистая оболочка (JI.B. Попков, 1971; В.Ф. Саенко с соавт., 1985; В.Н. Чернышев с соавт., 1993). В то же время попытки закрыть демукози-рованную поверхность пилорического канала путем низведения слизистой оболочки культи желудка традиционными общехирургическими способами технически оказались необычайно трудными и ненадежными (А.Г. Земляной, 1982; А.И. Горбашко, 1994).
Предложенные различные способы наложения клапанных гастро-дуоденальных анастомозов с поперечным сечением стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (Я.Д. Витебский, 1991) или создание жомно-клапанных анастомозов в области желудочно-кишечных соустий (Г.К. Жерлов с соавт., 1983, 1997, 2000; C.B. Козлов, 1997) также полностью не решают проблем постгастрорезекционных синдромов, так как выполняются традиционной макроскопической техникой. Такая методика нарушает соотношение слоев сшиваемых отрезков и увеличивает массу соединительной ткани, развивающейся в зоне швов, что приводит к относительной недостаточности функции жомного анастомоза.
Важнейшим направлением совершенствования техники оперативных вмешательств является внедрение микрохирургических приемов выполнения гастродуодено- и гастроеюноанастомозов при резекции желудка (Б.В.Петровскии, В.С Крылов, 1979; В.И. Оноприев с соавт., 1985; A.C. Саидханов с соавт., 1995; P.A. Галкин, 1997). Однако образованные с помощью микрохирургической техники обычные классические желудочно-кишечные анастомозы не обладают в достаточной степени антиреф-люксными свойствами и не обеспечивают автономности различных отделов желудочно-кишечного тракта, а следовательно не предупреждают развития патологических синдромов. Между тем, микрохирургическая техника расширяет возможности оператора и открывает перспективы выполнения принципиально новых способов желудочно-кишечных соустий с анти-рефлюксными свойствами.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является разработка, экспериментально-морфологическое и анатомическое обоснование новых вариантов гастрогастралыюго и гастродуоденального антирефлкжсных анастомозов при трубчатой резекции желудка с применением микрохирургической техники.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Разработать в эксперименте на животных способ пилоросохраняю-щей резекции желудка и микрохирургическую технику низведения под-слизисто-слизистого футляра культи желудка в демукозированный пило-рический канал.
2. Разработать в эксперименте на животных технику формирования в области гастродуоденального анастомоза мышечного жома, обладающего сфинктерными и антирефлюксными свойствами.
3. Провести морфологический и функциональный анализ вариантов гастрогастралыюго и гастродуоденального анастомозов в ближайшем и отдаленном периодах после операций, выполненных с помощью микрохирургической техники.
4. Апробировать на нефиксированных трупах людей гастрогастраль-ный и гастродуоденальный анастомозы и дать топографо-анатомическое обоснование применения их в клинике.
Научная новизна.
В эксперименте на основе применения микрохирургической техники, с учетом принципов футлярного строения полых органов желудочно-кишечного тракта разработаны два новых способа трубчатой резекции желудка: с сохранением привратника и формированием сфинктеромодели-рующего гастродуоденального анастомоза.
Дано анатомическое обоснование применения анастомозов в клинике.
Показана возможность создания из серозно-мышечных футляров желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне соустья этих органов искусственных сфинктероподобных структур.
Получены новые сведения о морфологическом и функциональном состоянии гастродуоденального и гастрогастрального анастомозов в различные сроки после операции - от самых ранних до отдаленных.
Доказана возможность замещения иссеченной слизистой пилорическо-го канала подслизисто-слизистым футляром, мобилизованным из дисталь-ной части желудочной трубки при пилоросохраняющей резекции желудка
Научно-практическое значение.
Важным для клинической хирургии является разработка и апробация в эксперименте двух новых способов резекции желудка со сфинктерными и антирефлюксными свойствами.
Доказано, что использование микрохирургической техники позволяет выполнять все сложные манипуляции - от мобилизации серозно-мышечных и слизисто-подслизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки до создания из них искусственных сфинктероподобных структур с минимальной травматизацией тканей, что обеспечивает профилактику развития несостоятельности швов, рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома.
Прикладное значение работы заключается в возможности использования полученных результатов исследования микрохирургических оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке в работе хирургических отделений и микрохирургических центров.
Разработанные в эксперименте принципы формирования функционально-активных желудочно-кишечных анастомозов имеют практическое значение для дальнейшего развития реконструктивной микрохирургии желудочно-кишечного тракта.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Анатомические параметры стенки пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки позволяют с применением микрохирургической техники создавать сфинктероподобные структуры.
2. Применение микрохирургической техники при формировании в зоне желудочно-кишечных анастомозов искусственных сфинктероподоб-ных структур обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую прочность, герметичность анастомозов и заживление их первичным натяжением.
3. Формирование из серозно-мышечных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне соустья этих органов искусственного пилорического жома или сохранение естественного привратника обеспечивает анастомозам высокую функциональную активность, антирефлюксные и сфинктерные свойства.
Апробация работы и публикации.
Основные результаты исследования представлены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых Оренбургской государственной медицинской академии 2000, 2002 и 2003 годов, на III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2002), на 3-й межобластной конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Современная техника и новые технологии в экстренной и плановой хирургии» (Бугуруслан, 2002), на VI конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на Пироговской научной конференции (Москва, 2002).
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, получены 2 патента на изобретения, диплом лауреата областной выставки научно-технического творчества молодежи «НТТМ-2003», диплом участника конкурса «Наука - народному хозяйству» (Оренбург, 2003).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 244 источника, в том числе 149 работ отечественных и 95 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Анатомо-экспериментальное обоснование гастрогастрального и гастродуоденального антирефлюксных анастомозов при трубчатой резекции желудка"
ВЫВОДЫ:
1. Применение микрохирургической техники при формировании функционально-активных гастродуоденального и гастрогастрального анастомозов позволяет создавать из серозно-мышечных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки искусственные сфинктероподобные структуры, функционирующие как естественные сфинктеры, и сохранять привратник, не нарушая его сократительной функции.
2. При трубчатых резекциях желудка с сохранением привратника анатомически доказана возможность иссечения слизистой пилорического канала (гастринпродуцирующей зоны) и замещения его демукозированной части подслизисто-слизистым футляром, мобилизованным из дистальной части проксимальной культи желудка.
3.Заживление микрохирургического гастрогастрального анастомоза при пилоросохраняющей резекции происходит первичным натяжением с сохранением анатомии и гистотопографии привратника, без морфологических и клинических проявлений анастомозита, обеспечивает нормальную функцию пилорического канала и привратника, порционную эвакуацию содержимого желудка в течение 2-4 часов.
4. При формировании гастродуоденоанастомоза возможно создание искусственного сфинктера в области соустья за счет наложения мышечной манжетки из демукозированного конца желудочной трубки на сформированную мышечную дупликатуру двенадцатиперстной кишки. Средняя толщина такого сфинктера составляет 4,5±0,16мм, при его протяженности 11,75±0,08мм.
5. Анатомическими исследованиями стенки сфинктеромоделирую-щего гастродуоденального анастомоза установлено, что при наложении мышечной манжетки из демукозированного конца желудочной трубки па сформированную дупликатуру двенадцатиперстной кишки образуется утроение мышечных слоев с полным соприкосновением мышечных футляров и слизистых оболочек, сопоставленных подслизисто-подслизистым швом.
6. При трубчатых резекциях желудка с сохранением привратника и формированием сфинктеромоделирующего гастродуоденоанастомоза сохранение основных стволов желудочно-сальниковой и правой желудочной артерии обеспечивает достаточное кровоснабжение культи желудка, пило-рического жома и искусственного привратника, а сохранение дистальных ветвей нерва Латерже — нормальную сократительную функцию привратника.
7. Анатомические исследования показали, что гастродуоденальный и гастрогастральный анастомозы обладают высокой герметичностью и механической прочностью, основную роль, в обеспечении которых выполняет микрохирургический подслизисто-подслизистый шов.
8. Использование принципов микрохирургической техники оперирования при формировании гастрогастралыюго и гастродуоденального анастомозов обеспечивает срастание однородных гистологических структур по типу первичного натяжения. Эпителизация соустий происходит к 67 суткам, полное срастание сшиваемых органов к 14 суткам, между мышечными слоями развивается тонкая соединительнотканная прослойка, не наблюдается некротических изменений в ранние и развития рубцовой ткани в поздние сроки операции, что обеспечивает функциональную активность анастомоза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении трубчатой пилоросохраняющей резекции желудка с дистальной части желудочной трубки следует иссекать серозно-мышечный футляр, равный длине демукозированного пилорического канала. Края подслизистых основ культи желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо сшивать микрошвом «конец в конец» без захвата слизистой оболочки.
2. При создании гастродуоденального сфинктеромоделирующего анастомоза следует формировать желудочную трубку диаметром, равным диаметру двенадцатиперстной кишки, с дистальной части ее иссекать сли-зисто-подслизистый футляр, равный длине дупликатуры серозно-мышечного футляра двенадцатиперстной кишки (1,5-2см). При наложении серозно-мышечного футляра культи желудка на дупликатуру двенадцатиперстной кишки следует сшивать край футляра с серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки без натяжения.
3. При мобилизации наружного футляра на конце желудочной трубки от подслизистой основы следует пересекать соединительно-тканные прослойки между этими слоями ближе к мышечной оболочке, в этом случае не повреждаются сосуды подслизистой основы.
4. При создании микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов все этапы операций - от мобилизации серозно-мышечных и подсли-зисто-слизистых футляров до создания из серозно-мышечных футляров желудка и двенадцатиперстной кишки, искусственных сфинктероподоб-ных структур необходимо использовать оптическое увеличение в 6 крат, микрохирургический инструментарий и атравматические шовные материалы условных номеров 5/0 и 6/0.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Воронов, Дмитрий Юрьевич
1. А. Литература на русском языке
2. Александрович Г.Л. Пилоросохраняющая резекция желудка при язвенной болезни.//Хирургия. 1978.-№3.-С. 11-14.
3. Аристов Г.В., Иванов С.И. Комбинированное лазероблучение в комплексной терапии осложненных форм анастомозитов в раннем послеоперационном периоде. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1993. -Т. 148.-№1-2.-С. 18-20.
4. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев A.C. Болезни оперированного желудка. М.: Медпрактика. - 1998. - 152 с.
5. Атясов Н.И., Жуков Б.Н., Власов А.П., Савинков А.И. Варианты формирования межкишечного соустья без захвата слизистой. // Хирургия. 1992.-№2. - С. 127-129.
6. Байтингер В.Ф. Классификация сфинктеров пищеварительной системы. // Сфинктеры пищеварительного тракта. Томск, 1994. - С. 14-16.
7. Баранов А.И. Новые хирургические технологии в лечении язвенной болезни желудка. — Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Томск, 2000. -26 с.
8. Батчаев О.Х. Пилоросохраняющие операции в лечении заболеванийжелудка и двенадцатиперстной кишки. Научный доклад на соискание ученой степени доктора мед. наук. СПб., 1993. - 42с.
9. Белоконев В.И., Павлишин Л.Б., Морозова О.В., Сидаш Б.В., Богданов В.Е. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операции при язвенной болезни. // Хирургия. 1998. - №3. - С. 17-20.
10. Белоконев В.И., Чернышев В.Н. Поперечный гастродуоденоанастомоз при органосохраняющих операциях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. 1988. - №5. - С. 110-114.
11. Биличенко, В.Б. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни и профилактика постгастрорезекционных синдромов. — Авто-реф. дисс. . докт. мед. наук. Курск, 2000. - 25 с.
12. Богомолов Н.И. Эндоскопическая, функционально-морфологическая характеристика постгастрорезекционных синдромов у язвенных больных и определение показаний к их лечению. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Иркутск, 1987. - 20 с.
13. Буянов В.М., Егоров В.И., Удотов О.Л. Хирургический шов. Москва, 1993.- 101 с.
14. Буянов В.М., Егоров В.И., Счастливцев И.В., Турусов P.A., Прут Э.В., Баранов А.О. О значении продслизистого слоя при сшивании органов желудочно-кишечного тракта. // Анналы хирургии. — 1999. — №4. С.28.33.
15. Бытко П.Ф. Резекция с сохранением привратника при язвах желудка. // Актуальные вопросы современной клинической хирургии. — Чебоксары, 1983.-С. 112-113.
16. Вагнер Е.А. Функциональные результаты резекции желудка с созданием пилорического канала. // Хирургия. 1980. -№2. - С. 30-35.
17. Витебский Ü.Д. Патогенез, хирургическая профилактика и терапия демпинг-синдрома. // Советская медицина. — 1976. — №2. С. 68-73.
18. Витебский Я.Д. Обоснование и методика применения клапанных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта. Свердловск, 1983.-73 с.
19. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1988. - 110 с.
20. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск, 1991.-304 с.
21. Гаджиев A.C. Патогенез демпинг-синдрома. // Хирургия. 1990. - №3. -С.66-70.
22. Галкин P.A., Гусев В.И., Колиниченко O.A. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике. // Хирургия. 1997. -№8.- С. 37-39.
23. Галкин P.A., Макаров И.В. Использование микрохирургической прецизионной техники наложения гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот-1. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. -Т.157. -№4. - С. 92-96.
24. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г., Макаров В.А. Анастомозит после резекции желудка по Бильрот-П с поперечным гастроэнтероанастомо-зом.//Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1992. - Т. 148. - № 1-2-3. — С. 221-225.
25. Годлевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1995. — Т . 154. №2. - С. 110-111.
26. Голдин В.А. Первичная и реконструктивная резекция желудка. Москва, 1990.- 176 с.
27. Голофеевский В.Ю., Майстренко H.A. Болезни и синдромы оперированного желудка. // Клиническая медицина и патофизиология. — 1996. -№1. С. 117-123.
28. Горбашко А.И. Обоснование и результаты поперечной резекции желудка с сохранением пилорического жома. // Советская медицина. — 1980. -№1. С. 68-71.
29. Горбашко А.И., Батчаев О.Х. Резекция желудка с сохранением пилорического жома в лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - Т. 139.-№11. - С. 3541.
30. Горбашко А.И. Эндоскопическая оценка рефлюкс-гастрита у больных оперированных по поводу язвенной болезни желудка. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - Т. 141. - №10. - С. 22-26.
31. Гортфинкель И.В., Чирков Ю.В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте. // Хирургия. — 1991. -№3. — С.72-75.
32. Дегтяренко В.М. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка поеле резекции желудка по Топроверу при гастродуоденальных язвах. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Волгоград, 1971. - 23 с.
33. Демидов Г.И., Алленов A.B. Сравнительная оценка оперированного желудка по поводу гастродуоденальных язв по данным эндоскопии. // Тезисы докладов VI научной конференции. — Пенза, 1988. С. 53-54.
34. Джубаев М.О., Ионов П.Ш. Ранние эвакуаторные нарушения после резекции желудка. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - Т. 142 - №3. - С.72-73.
35. Долгушин Н.Е. Клинико-экспериментальная характеристика однорядного кишечного шва. Автореф. . дисс. докт. мед. наук. - Саратов, 1987.-25 с.
36. Доценко А.П., Зайчук А.И., Сербул М.М. Пилоросохраняющие резекции желудка при гастродуоденальных язвах. // Хирургия. 1993. -№4. - С.15-19.
37. Егиев В.Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. М. : Медпрактика, 2002. — 100 с.
38. Егоров В.И. Однорядный непрерывный шов гастроэнтероанастомоза при резекции желудка. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Москва, 1995.-20 с.
39. Егоров В.И., Счастливцев И.В., Турусов P.A. Что происходит при прошивании кишечной стенки? Соотношение толщины подслизистого слоя, игл и шовного материала. // Анналы хирургии . 2001. — №3. — С. 54-58.
40. Ефетов В.М. Предраковые заболевания и рак оперированного желудка.-Киев, 1986.- 141 с.
41. Ефимов Н.П. Замыкательиая функция привратника в норме и после пилоросохраняющей резекции желудка. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. - Курган, 1992.— 21 с.
42. Жерлов Г.К. Резекция желудка с созданием жома в области анастомоза при язвенной болезни. // Клиническая хирургия. 1983. - №8. - С. 33-36.
43. Жерлов Г.К., Козлов С.В., Баранов А.И. Способ арефлюксного гастро-дуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1997. — Т.156. - №3. - С. 57-60.
44. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Габадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: МЗ Пресс, 2000. - 224с
45. Жижин Ф.С., Капустин Б.Б., Кузнецов Е.П., Кузнецов П.А. Патомор-фологические и клинико-эндоскопические особенности регенерации желудочно-кишечных анастомозов. // Медицинский вестник. — 2001. -№2 (9).-С. 6-9.
46. Жижин Ф.С., Капустин Б.Б. Клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции желудка. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова . 2002. - Т. 161. - №6. - С. 49-52.
47. Жуков Е.А., Рыжаков А.Б.,Катаргин A.B. Прецизионные швы в желудочно-кишечной хирургии. // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии: Материалы Российской научной конференции. Оренбург, 1997.-С. 12-13.
48. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Мельник В.М. Частота возникновения и результаты лечения послеоперационного перитонита. // Клиническая хирургия. 1991.-№4.-С. 30-32.
49. Земляной А.Г. Резекция желудка с сохранением привратника. // Клиническая хирургия. — 1982. №8.-С. 11-15.
50. Земляной А.Г., Хорошилов П. М., Левашова Н. В. Патогенез вторичной регенерации желудочно-кишечных анастомозов. СПб., 1993.1. С. 20
51. Ибадов И.Ю. Модификация резекции желудка по Ру и Ридингеру. // Хирургия. 1991. - №3. - С. 76-78.
52. Иджян И.Р. Аиатомо-экспериментальное обоснование применения микрохирургической техники на тонкой кишке. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург, 2003. - 22 с.
53. Каган И.И. Анатомо-экспериментальные основы и применение микрохирургических швов полых органов и кровеносных сосудов. // Хирургическая анатомия, техника и патофизиология. СПб., 1995. - С. 87-89.
54. Каган И.И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеностных сосудов. СПб.: Эскулап, 1996. - 122 с.
55. Капустин Б.Б., Колударова Е.М. Особенности регенерации желудочно-кишечного анастомоза при различных вариантах его формирования. //Российские морфологические ведомости. 2000. - №1-2. — С. 122-125.
56. Карабасов А.Е. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических холедохо- и гепатикоеюноанастомозов. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Оренбург, 2000. - 27 с.
57. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М.: Медицина, 1964. 175 с.
58. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Микрохирургические операции в современной гастроэнтерологии. // Хирургическая анатомия и восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта. — Киев, 1974.
59. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Основы микрохирургической техники. М.: Медицина, 1978. - 135 с.
60. Клименков A.A., Патютко Ю.И., Поляков М.А. Первичный рак резецированного желудка. // Хирургия. — 1983. №11. - С. 68-73.
61. Клименков A.A., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Опухоли желудка. — М.: Медицина, 1988. 225 с.
62. Клинкевич В.Ю. Три способа наложения однорядного послойно-эвентерированного кишечного шва. // Клиническая хирургия. 1992. — №8.-С. 18-21.
63. Козлов C.B. Арефлюксный гастродуоденоанастомоз при хирургическом лечении пилоробульбарных язв. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Томск, 1997. - 24 с.
64. Коновалов Ю.Д. Экспериментальное и анатомическое обоснование микрохирургической техники реконструктивных операций на внепе-ченочных желчных путях. — Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Тюмень, 1993.-24 с.
65. Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш. Новые виды кишечного шва (обзор зарубежной литературы). // Хирургия. 1991. - №9. — С. 165-172.
66. Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Макаров И.Н., Васильев И.Т. Кишечный шов. М., 1995. - 74 с.
67. Кубышкин В.А., Помелов C.B., Будаев К.Д. О выборе метода хирургического лечения язвенной болезни желудка. // Тезисы научно практической конференции. «Язвенная болезнь желудка». - Краснодар, 1996.-С. 90-92.
68. Курыгин A.A. Моторная и эвакуаторная функция пищеварительного тракта после операции на желудке. Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-СПб, 1997.-27 с.
69. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенаднадцатиперстной кишки. //Хирургия. 2001. -№1.- С. 28-31.
70. Лохвицский C.B., Прошин A.B., Тургунов Е.М. Хирургическая профилактика пострезекционного рефлюкс-гастрита. // Хирургия. — 2001. №4. - С. 22-26.
71. Лубянский В.Г., Леонтьев C.B., Кузнецов Г.Л. Лечение осложнений резекций желудка с сохранением привратника. // Хирургия. — 2002. — №4.-С. 40-43.
72. Лященко С.Н. Анатомо-экспериментальное обосновавние применения микрохирургической техники при операциях на двенадцатиперстной кишке и большом дуоденальном сосочке. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Оренбург, 2000. - 24 с.
73. Мазурик М.Ф. Варианты пилоросохраняющей резекции желудка при язвенной болезни желудка. // Клиническая хирургия . 1988. - №8. -С. 34-36.
74. Майстренко H.A., Еременко П.В. Клиническая оценка некоторых способов резекции желудка. // Язвенная болезнь желудка. Тезисы научно-практической конференции. Краснодар, 1996. - С. 90-92.
75. Майстренко H.A., Курыгин A.A. Моторно-эвакуаторные расстройства пищеварительного тракта в ранние сроки после операций на желудке. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова . 1998. - Т. 157. - №4. - С. 3237.
76. Михайлов А.П., Данилов A.M., Акимов В.П., Напалков А.Н., Шульгин B.JI. Лечение больных с постгастрорезекционными синдромами. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999. - Т. 158. - №4. - С. 5659.
77. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Романенко O.A. Отдаленные результаты пилоросохраняющих резекций желудка. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161.-№3.-С. 87-90.
78. Михаськив И.Н. Роль рефлюкса дуоденального содержимого в генезе рака культи желудка после резекции желудка. // Хирургия. 1980. — №2. - С. 44-45.
79. Мышкин К.И., Франкфурт Л.А., Чернышев В.Н. Терминолатеральный гастродуоденальный анастомоз в хирургии язвенной болезни. // Хирургия. 1982. -№3. - С. 3-6.
80. Мышкин К.И., Долгушин Н.Е., Франкфурт Л.А. Использование однорядного шва в хирургии желудочно-кишечного тракта. // Хирургия. -1991.-№3.-С. 57-59.
81. Наумов В.Ф. Способ резекции желудка. Патент на изобретение №1273063. Бюлл.: Изобретения. Полезные модели. - М., 1978. №39.
82. Наумов В.Ф. Клиническая оценка функции привратникового сфинктера при различных вариантах его денервации. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1985.-Т. 138.-№4.-С. 32-37.
83. Наумов В.Ф. Способ резекции желудка. Патент на изобретение №628899. Бюлл.: Изобретения. Полезные модели. - М., 1986. №44.
84. Негирев A.B., Халов Ю.Н. Способ резекции желудка в эксперименте. Патент на изобретение №2159583. Изобретения. - 2000. - №33. - С. 124.
85. Некрасов Л.П., Бабинов Б.Н. Эндоскопическая оценка различных способов наложения анастомозов после резекции желудка. // Хирургия. -1991. -№3.- С. 83-85.
86. Нестеренко Ю.А., Черкова Т.Г. Выбор метода резекции желудка при дуоденальном рефлюксе у больных с язвенной болезнью. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда хирургов. — Краснодар, 1995. С.189-190.
87. Николаев М.О., Гришин С.Г. Роль способа формирования гастроэнте-роанастомоза при резекции желудка по Б-Н в развитии демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли. // Хирургия. 1985. — №10. — С. 6-10.
88. Никульшин С.С. Способ резекции желука. // Клиническая хирургия.-1988.-№8.-С. 72-73.
89. Никульшин С.С. Результаты применения пилоросохраняющей резекции желудка в хирургическом лечении сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. //Хирургия. 1998. -№2. - С. 14-16.
90. Королев Б.А., Овчинников В.А. Первичная резекция желудка при язвенной болезни с анастомозом по Ру как профилактика щелочного гастрита и его последствий. // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. Кисловодск, 1996.-С. 19-22.
91. Оноприев В.И., Караваев В.Л. Трубчатая резекция желудка по Бильрот-II. // Клиническая хирургия. 1979. - №8. - С. 40-42.
92. Оноприев В.И. Прецизионная хирургия органов пищеварительного тракта и медикотехническое ее обеспечение. // Применение медицинской техники в хирургии. — Иркутск, 1985.-С. 105-106.
93. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. -Краснодар, 1995. 293 с.
94. Панцырев Ю.М., Эттингер А.И. Моторная активность желудка после пилоросохраняющей резекции по данным электрогастромиографии. // Экспериментальная хирирургия. 1975. - №1 - С. 27-32.
95. Патютко Ю.И., Шеренкшева H.H., Лагошний А.Т. Рак оперированного желудка в клинике и эксперементе. // Вопросы онкологии. 1982. -№1.- С. 91-92.
96. Пащенко A.A., Крюков В.В., Соболь A.A. Микрохирургический шовный материала «Металлатравм». Технология получения, номенклатура и свойства (проблема микрохирургии). // Тезисы II Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. Москва, 1985.-С. 173-174.
97. Петров В.П., Рожков А.Г., Попандопуло С.И., Вець В.В. Морфо-функциональная характеристика инвагинационного пищеводножеледочного анастомозов. // Хирургия. — 1991. — №3. С. 8-13.
98. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Дуоденогастральный рефлюкс и его последствия после резекции желудка по способам Бильрот-П и Ру. // Хирургия. 1998. - №4. - С. 9-12.
99. Петровский Б.В., Крылов B.C. Микрохирургия. М.; Наука, 1976. -187.
100. Подильчак М.Д. Анастомозиты после резекции желудка и их лечение. // Хирургия. 1989. - №4. - С. 120-122.
101. Подолужный В.И., Служаева А.П., Чуркин М.В., Подолужная И.В. Сравнительный анализ поперечной и продольной гастроеюностомии в поздние сроки после резекции желудка по Бильрот-П. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1996.-Т.155.-№2. -С. 18-19.
102. Поздняков Б.В., Трунин М.А., Зуборовский И.Н. Выбор шовного материала при формировании желчеотводящих анастомозов. // Клиническая хирургия. 1989. - №9. - С. 23-24.
103. Помелов B.C., Барамидзе Г.Г. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного рефлюкс-гастрита. // Хирургия. 1994. - №5. -С. 32-35.
104. Помелов B.C., Кубышкин В.А., Будаев К.Д. Результаты органосохра-няющих операций при язвенной болезни желудка. // Хирургия. 1995. -№3. - С. 34-40.
105. Помелов B.C., Смагин В.А. Надпривратниковая резекция желудка у больных язвенной болезнью. // Хирургия. — 1999. — № 1. С.21 -24.
106. Попков JI.B. Оценка клинического состояния больных после резекции желудка по Троповеру, оперированных по поводу гастродуоде-нальныхязв. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Волгоград, 1971. - 22с.
107. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Полит Г.Г. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. — Разань, 1994 —
108. Руденко A.C. Ошибки и осложнения после пилоросохраняющей резекции желудка. // Клиническая хирургия. 1991. - №8. - С. 59.
109. Русанов A.A. Рак желудка. Л.: Медицина, 1979. - 232 с.
110. Саенко В.Ф., Тутченко Н.И. Хирургическая тактика при щелочном послеоперационном рефлкжс-гастрите. // Клиническая хирургия. — 1981.-№2.-С. 25-29.
111. Саенко В.Ф., Барамия Н.Н, Диброва Ю.А. Неудаленная антральная слизистая в культе двенадцатиперстной кишки и желудка — причина пептической язвы анастомоза. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -Т.138. 1985. — №1. — С. 46-49.
112. Саенко В.Ф., Лаврик A.C. Сегментарная резекция желудка с сохранением иннервируемого антрального отдела. // Клиническая хирургия. — 1988.-№3.-С. 78-79.
113. Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Однорядный шов при перитоните. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Сборник научных трудов. 1994. - С. 98.
114. Саидханов A.C., Тажимамедов Б.Т., Гафуров Ф.Х., Тулеметов С.Х. Микрохирургический способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки. // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. -Краснодар, 1995. С. 254.
115. Самоделкина Т.К. Различия в анатомическом строении и микротопографии гастродуоденалыюго перехода и их клиническое значение. // Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Оренбург. - 2002. — 20 с.
116. Сахаутдинов В.Г., Резбаев Б.Ш., Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М. Пути профилактики дуоденогастрального рефлюкса после резекции желудка при язвенной болезни. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1990.-№12.-С. 62-65.
117. Соломко A.B. Применение микрохирургической техники в хирургии желудка и кишечника. // Клиническая хирургия. — 1999. №6. — С. 3738.
118. Степанян С.Х. Кишечный шов. Ереван, 1991. - 45 с.
119. Сумин В.В. Трубчатая резекция желудка. М.: Медицина, 1972. — 112с.
120. Топровер Г.С. Новый метод резекции желудка при язвенной болезни. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1966. - №4. - С. 151.
121. Третьяков A.A. Клинико-экспериментальное обоснование комплексного лечения холангита при механической желтухе. //Автореф. дисс. .докт. мед. наук, Оренбург, 1998. 27 с.
122. Уртюков Б.А., Новиков Б.М., Мухин В.И. Клапанные анастомозы в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. — Красно- дар, 1995.-С. 284-285.
123. Ус В.Т., Миляев М.М., Зайкина И.Д., Кузнецов С.С., Газазян.Б.Р. Выбор метода восстановления непрерывности желудочно — кишечного тракта при резекции желудка желудка по поводу язвенной болезни. //Хирургия. 1991.-№3.-С. 76- 78.
124. Уткин В.В., Рибениекс Р.Р. Диагностика и лечение пострезекционного рефлюкс-гастрита. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1985. — Т. 138.-№4.-С. 37-40.
125. Хоромский Л.Н., Бенедикт В.В. Механизмы эвакуаторной функции культи желудка после резекции по Гофмейстеру-Финстереру. // Хирургия. 1992. - №4. - С. 58-59.
126. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - 256 с.
127. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара. - 1993 - 213с.
128. Чернышев В.Н., Павлишин Л.Б. Функция желудочно-кишечных соустий после операций по поводу гастродуоденальных язв. // Хирургия. — 1997.-№8.-С. 32-36
129. Чибис O.A., Ромашов Ф.Н., Гавриленко Я.В. Эндоскопическая оценка регенерации анастомоза после операций на верхнем отделе пищеварительного тракта. // Хирургия. 1984. - №10. - С. 146.
130. Чибис O.A., Грабовская O.E., Бахилова H.H. Современные аспекты техники кишечного шва. М.: Издательство Российского Университета дружбы народов, 1996. - 53 с.
131. Шалимов A.A. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка.
132. Клиническая хирургия . 1963. - №8. - С. 1-4.
133. Щетинин А.Ф. Анатомо-эксперименталыюе обоснование микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов со сфинктерными свойствами при резекции желудка. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Оренбург, 2002. - 23 с.
134. Б. Литература на иностранных языках.
135. Ablassmaier В., Jacobi С.A., Said S., Muller J.M. Laparoscopic Billroth-I and Billroth-II operation. // Minimally Invasive Therapy. 1995. - V.6, №4.-P. 59-162.
136. Anderson D.L. Laparoscopic gastrointestinal anastomoses. // Can. J. Surg. 1993. - V.36, №2. - P .72-74.
137. Arlt G., Peiper C., Winkeltau G., Schumpelick V. Billroth-I hemigastrec-tomy in complicated recurrent ulcer after selective proximal vagotomy. // Langenbecks Arch. Chir. 1993. - V. 378, № 6. - P. 341-345.
138. Atanassova E., Kornovski В., Burlefinger R. J., Sanden H., Ottenjann R., Schmitt W. Changes in the electrical activity of the gastric remnant after Billroth-II gastrectomy in dogs. // Acta. Physiol. Pharmacol. Bulg. 1993. -V.19, №4. - P. 91-96.
139. Beker H.D., Caspary W.F. Postgastrectomy and Postvagotomy Syndromes. //Berlin.- 1990.-P. 60.
140. Belgrano E. Microsurgery in urology. New-York.:Thinc. Jnc. - 1985. — 324 p.
141. Cal I., Szivos J., Balint A., Hejjel L., Nagy B. Laparoscopic gastric surgery. Early experiences. // Acta Chir. Hung. 1999. - V.38, №2. - P. 163165.
142. Cano I.J. Microsurgery of the bili ducte. // Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig. -1983. V.63, №1. - P. 28-32.
143. Capretti P.G., Huscher C. II controllo a ditanza nei gastroresecati secondo Roux. Conforto coni gastrorecati secondo Billroth-I e Billroth-II. // Vin. Chir. 1991. - V.46, №12. - P.671-677.
144. Collard J.M., Romagholl R. Roux-en-Y jejunal loop and bill reflux. //Am. J. Surg. 2000. - V.179, №4. - P298-303.
145. Cullen J.J., Kelly K.A. Functional characteristics of canine pylorus in health, with pyloroplasty, and after pyloric reconstruction. // Dig. Dis. Sei. 1996. -V. 41, № 4. - P. 711-719.
146. Cullen J.J., Kelly K.A. Gastric motor physiology and pathophysiology. // Surg. Clin. North. Am. 1993. - V. 73, №6 - P. 1145-1160.
147. Davenport H.W. The gastric mucosal harries. // Digestion. 1972. - V.5, №6-P. 162-165.
148. Delcore R., Cheung L.Y. Surgical options in postgastrectomy syndromses. // Surg. Clin. North. Amer. 1991. - V. 71, № 1. - P. 57-75.
149. Demikol K., Cilingiroglu K., Ktactr M. Magen-karzinom nach Gastroenterostomie.//Zbl. Chir. 1988.-V. 113, №22.-P. 1472-1475.
150. Di Vita G., Costa R., Siragusa G., Asaro M., Aragona S., Scaffidi A., Di Pace G. Lo svuotamento gastrico dopo resezione duodeno-gastrica. // Ann. Ital. Chir. 1991. - V.62, №2. - P. 159-163.
151. Di Vita G., Siroqusa Q., Scocia A.S. Indagine comparativa tra Billrot-II gastrodigiunostomia ad. Y secondo Ruox. La mucosa del moncone gastrico. // Minerva Chir. 1991. - V.46, № 5. - P. 169-173.
152. Duca S., Bugnarin C., Pasca T. Ruox-en-Y gastrectomy: Early and late result. // Acta Chir. Belg. 1987. - V.45, №4. - P.219-224.
153. Duca S., Bugnarin C., Pasca T. Rezectia gastrica Billrot-II Roux: Resultate imediate si tardive. // Chirurgia (Buc.). - 1986. - V.35, №6. - P.830-834.
154. Eagon J.C., Miedema B.W., Kelly K.A. Postgastrectomy syndromses. // Surg. Clin. North. Amer. 1992. - V.72, №2. - P.445-465.
155. Eckhauser F.E., Conrad M., Knol J.A., Mulholland MAV., Colletti L.M. Safety and long-term durability of completion gastrectomy in 81 patientswith postsurgical gastroparesis syndrome. //Am. Surg. 1998. - V.64, №8. -P. 711-716.
156. Frankel L.A. Primary Roux-Y gastrojejunostomy versus gastroduo-denostomy after antrectomy and selective vagotomy. // Comment On: Ref. Source: Am. J. Surg. 1990. - V.159, № 6. - P.546-548.
157. Goh P., Kum C.K. Laparoskopic Billroth-II gastrectomi: a rivier. // Surg. Oncol. 1993. - V.55, №2. - P.13-18.
158. Hermaner P., Wittekind Ch. Laparoscopic Billroth-II resection. //Chirurg. 1994. - V.65, №6. - P.23-28.
159. Holle G.E., Hahn D., Forth W. Innervation of pylorus in control of motility and gastric emptying. //Am. J. Physiol. 1992. - V.263, № 2. - P. 161 -168.
160. Horiuchi T., Shimomatsuya T., Chiba Y. Laparoscopically assisted pylorus-preserving gastrectomy. // Surg. Endosc. 2001. - V.3, №3. - P. 325328.
161. Isozaki H., Okajima K., Momura E., Ichinona T., Fuji K., Izumi N., Ta-keda Y. Postoperative evaluation of pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer. // Br. J. Surg. 1996. - V.83, №2. - P. 266-269.
162. Jacobson J.H. Micorosurgical technique. // The Graft of surgery Boston: Little, Brown and Compary. - 1964. - P. 799-819.
163. Kaminishi M., Shimizu N., Shiomoyam S. Etiology of gastric remnant cancer with special reference to the effects of denervation of the gastric mucosa. // Third Departament of Surgery, University of Tokyo. Cancer.1995. V.75, №6. - P. 1490-1496.
164. Kodama M., Koyama K. Indications for pylorus preserving gastrectomy for early gastric cancer located in the middle third of the stomach. // World. I. Surg. 1991. - V.15, № 5. - P. 628-633.
165. Lointer P., Leroux S., Ferrier C., Dapoigny M. Kinetic changes and experimental carcinogenesis after Billroth-I and II gastrectomy. // Br. J. Surg. 1993. - V.80, №7. - P.893-896.
166. Loperfidos S. Duble pylorus. // J. Gastroenterology 1992. - V.24, №2. -P. 12.
167. Lu Y.F. Gastrectomy preserving pylorus and pyloric vagus. // Chung. Hua. Wai. Ko. Tsa. Chih. 1991. - V.29, №6. - P.365-368.
168. Lu Y., Hoa Y., Jia S., Gao C. A new reserve cutting sphincterotome for endoscopic sphincterotomy after Billroth-II gastrectomy. // Endoscopy. -1993. V.25, №2. - P. 191-192.
169. Lu Y., Hoa Y., Jia S., Gao C. Experimental study of pylorus and pyloric vagus preserving gastrectomy. // World J. Surg. 1993. - WAI, № 4. - P. 525-529.
170. Maeda K. Stomal ulcer. // Nippon Rinsho. 2002. - V.60, №2. - P. 587591.
171. Maki T., Shiratori T., Hatafuku T. Pylorus-preserving gastrectomy as an improved operation for gastric ulcer. // Surgery. 1967. - V.61, №6. - P. 838-845.
172. Martinez-Ramos C., Nunez Pena J., Sanz Lopez R., Tamames Escobar. Roux-en-Y syndrome after surgical treatment of alkaline reflux gastritis. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1999. - V. 91, № 11. - P. 748-758.
173. Mason R.S., Taylor P.R., Filipe M.I. Pancreatoduodenal secretions and the genesis of gastric stump carcinoma in the rats. // Gut. 1988. - V. 29, №6.- P. 830-834.
174. Matheson N., Irving A. Single-layer anastomosis in the gastrointestnal tract. // Surg. Gynecil. Obstet. 1976. - V.30, №5. - P. 619-624.
175. Matsumoto Y. Mutagenicity of gastric and duodenal juce on gastric carcinogenesis in rats with duodenal reflux. // School of Medicine, Kanazawa University Nippon-Gakkai-Zasshi. 1994. - V.95, №6. - P.368-375.
176. McDonald C.C., Baird R.L., Heath A.L. Intestimel anastomosis with one-layer absorbable suture. // Am .J. Surg. 1981. - V. 47, №7. - P.439-440.
177. Melotti G. Resection laparoscopique de Lestomac pour cancer in Actualities digestives medico-chirurgicales. // Ed. J. Mouiel. Masson. Paris 1994.- V.20, №2 P. 15-20.
178. Metzger J., Degen L.P., Beglinger C., Siegemund M., Studer W., Heberer M., Harder F., von Flue M.O. Ileocecal valve as substitute for the missing pyloric sphincter after partial distal gastrectomi. // Ann. Surg. 2002. - V. 236, №1.-P. 28-36.
179. Metzger J., Degen L.P., Harder F., von Flue .M. Subjective and functional results after replacement of the stomach with on ileoceocecal segment: prospective study of 20 patients // Int. J. Colorectal. Dis. 2002. - V.17, №4.- P.268-274.
180. Miedema B.W., Rtlly K.A. The Ruox operation for postgastrectomy syndromes. // Am. J. Surg. 1991. - V. 161, №2. - P.256-261.
181. Miwa K., Kamata T., Miyazaki I., Hattori T. Kinetic changes and experimental carcinogenesis afte Billroth-I and II gastrectomy. // Br. J. Surg. -1993. V.80, №7. - P. 893-896.
182. Morii Y., Arita T., Shimoda K., Yasuda K., Matsui Y., Inomata M., Kita-no S. Multiple gastric carcinomas 21 years after gastrojejunostomy without gastrectomy. Report of a case. // Dig. Surg. 2000. - V.17, №5. - P. 531537.
183. Morii Y., Arita T., Shimoda K., Yasuda K., Matsui Y., Inomata M., Kita-no S. Jejunal interposition to prevent postgastrectomy syndromes. // Br. J. Surg. 2000. - V. 87, №11. - P. 1576-1579.
184. Motson R.W. One-layer colonig anastomosis with poluglycilic acid (Dexon) suture: a 3-year. Prospective onfit. // Ann. R. Eoll. Surg. Engl. -1984.-V.66,№1.-91-21.
185. Murty T.V., Bhargava R.K., Rakas F.S. Gastroduodenal duplication. // J. Pediatr Surg. 1992. - V.27, №4. - P.515-517.
186. Nakane Y., Akehira K., Inoue K., Iiyama H., Sato M., Masuya Y., Oku-mura S. Postoperative evacuation of pylorus-preserving gastregtomy for early gastric cancer. // Hepatogastroenterology. 2000. - V.47, №32. - P. 590 -595.
187. Nakatani K., Watanabe A., Savada H., Okumura T., Yamada Y., Nakano H., Shiratar I. Pylorus preserving gastrectomy for early gastric cancer: preliminary report. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1991. - V.92, №6. -P.763.
188. Neven K., Dymek M., Le Grange D., Maasdam H., Boogerd A., Alverdy J. The effects of Roux-en-Y gastric bupass surgery on body image. // Obes. Surg. 2002. - VI2, №2. - P.265-269.
189. Ohgami M., Otani Y., Kumai K., Kubota T., Kim YI., Kitajima M. Gura-tive laparoscopic surgery for early gastric cancer: five years experience. // World. J. Sur. 1999. - V. 23, №2. - P. 187-192.
190. Ohya T., Ohwada S., Iesato H., Takeyosi I., Kawashima Y., Ogawa T., Yokomori T., Morishita Y. Jejunal pouch interposition after pylorus-preserving gastrectomy. // J. Surg. Res. 1999. - V. 86, №2. - P. 117-182.
191. Olsen G., Letwin E., Williams H.T. Clinical experience with the use ofa single lajer intestinal anastomoses. // Can. J. Surg. 1968. - V.l 1, №8. - P. 97-100.
192. Orr N. W. A single-layer intestinal anastomosis. // Br. J. Surg. 1969. -V.58, №4. - P.771-774.
193. Ortega Bevia J.M., Jimener Garcia A., Naranjo Capitan M. Postoperative gastritis due to alkaline reflux. Our results. // Rev. Esp. Enferm. 1991. — V.80, №6. P.365-369.
194. Pagnanelli D.M. Scaning electrone micrographic study of vascular leasons146 Vcaused by microvascular leadles and suture. // J. Nourosung. 1980. - V. 53, №1. -P.32-36.
195. Palletto A.E., Boltri F. Nnovi fili in chirurgia // Acta chir. Ital. 1986. -V.42, №5. - P. 999-1003.
196. Pezzole F., Generra V., Lorusso D. Morbidity and mortality aftef elective Billroth-II gastric resection in duodenal ulcer. // Min. Chir. 1993. - V. 48, №3. — P. 125-126.
197. Picardi N., Santeusanio E., Tucci G. Study of the antireflux function of the Roux-en-jejunal loop in reconstruction following gastrectomy. // Ann. Ital. Chir. 2002. - V.73, №3. - P.263-266.
198. Rieu P.N. Short-term reults of gastregtomy with Roux-en-Y or Bilroth-II anastomosis for peptic ulcer. A prospective comparative study. // Hepato-gastroenterology. 1992. - V.39, №1. - P. 22-26.
199. Rieu P.N. A comparative study of gastrectomy without vagatomy with either Roux-en-Y or Billroth-II anastomosis in peptic ulcer. // Ibid. 1994. -V.41, №8. - P. 294-297.
200. Sasaki I., Fukushima K., Naito H., Matsuno S., Shiratori T., Maki T. Long-term results of pylorus-preserving gastrectomy for gastric ulcer. // To-hoku. J. Exp. Med. 1992. - V. 168, №4. - P. 539-548.
201. Sasaki I., Shiiba K., Naito H., Matsuno S. Pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1996. - V.97, №4.-P. 291-296.
202. Sawai K., Takahashi T., Fujioka T., Minato H., Taniguchi H. Pylorus-preserving gastrectomy with radical lymph node dissection based on anatomical variations of the infrapyloric artery. // Am. J. Surg. 1995. - V. 170, №3. - P. 285-288.
203. Radiol. Clin . North. Am. 1994. - V.32, №6. - P. 1275-1291
204. Siedek M., Lindecken K.D., Birter F.S. et al. B-II-Y-Roux-Anastomose. Resektionverfahren der wqhl bei der komplizierteb uicuskrankheit. // Lan-genbecks. Arch. Chir. 1984. - V.362, №1. - P. 61-68.
205. Sinibaldi G., Manzini L., Manicardi L., Sgarbi G. The Roux loop syndrome: a postgastrectomy syndrome. Description of 2 clinical cases. // Minerva Chir. 1992. - V.47, №15-16. - P. 1309-1310.
206. Sinibaldi G., Marzini L., Manicardi L., Sgarbi G. Sindrome dtll ansa alia Roux: una sindrome postgastrectomia. Segnalazi di due casi clinici. // Min.Chir. 1992. - V.47, №15-16. - P. 1309-1310.
207. Svab J., Horejs J., Lukas M. Postresection dumping syndrome (case report). // Rozhl. Chir. -2001. V.80, №10. - P.521-524.
208. Tacke W., Husmann L. Postgastrectomy syndrome. // Med. Klin. -1990. V.85, № 10. - P.616-621.
209. Takeno S., Noguchi T., Sato T., Uchida Y., Yokoyama S. A technique of laparoscopic gastrectomy and Billroth-II gastrojejunostomy. // J Laparoen-dosc Surg. 1993. - V.3, №4. - P. 353-364.
210. Treacy P.J., Jamieson G.G., Dent J., Devitt P.G., Heddle R. Duodenal intramural nerves in control of pyloric motility and gastric genesis? //Anticancer Res. -2000. V.20, №3. - P.2197-2201.
211. Tu B.L., Kelly K.A. Surgical treatment of Roux stasis syndrome. //Gastrointest Surg. 1999. - V.3, №6. - P.613-617.
212. Vc Carthy II. B., Rucker R.D., Chan E.K. et al. Gastritis after gastric bypass surgery. //Surgery. 1985. - V. 98, №1.-P. 68-71.
213. Vecht J., Masclee A.A., Lamers C.B. The dumping syndrome. Current insights into pathophysiology, diagnosis and treatment. // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1997. - V. 223. - P. 21-27.
214. Viswaneth Y.K., Clark G.W. Jejunal interposition to prevent postgastrectomy syndromes. // Br. J.Surg. 2001. - V.88, №6. - P. 891-894.
215. Walgenbach S., Junginger T. Ergebnisse der Magenresektion mit Gastroje-junostomie nach Ruox wegen gastroduodenaler Ulcera. // Chirurg. V.63, №6. - P.511-516.
216. Watanobe K., Shinozaki N. Experience with laparoscopic management of early gastric cancer. // Surg. Laparosc. Endosc. 1992. - V.2, №2 P. 170.
217. Westting A., Ohzvall M., Gustavsson S. Roux-en-Y gastric bypass after previous unsuccessful gastric restrictive surgery. // J. Gastrointest. Surg. -2002 V6, №2. - P.206-211.
218. Woodward E.R., Hocking M.P. Postgastrectomy syndromses. // Surg. Clin. North. Amer. 1987. - V. 67, №3. - P.509-520 .
219. Yang H., Yan C.J., Zhao Y., Guo P. The effect of reconstruction after subtotal gastrectomy on release of vasoactive intestinal peptide. // Chin. Med. -1993. -V. 106, №8. P. 19-22.
220. Yunfu L., Qinghua Z., Yongjia W. Pylorus and pyloric vagus preserving gastrectomy treating 125 cases of peptic ulcer. // Minerva Chir. 1998. -V. 53,№ll.-P.889-893.
221. Zhang D., Shimoyama S., Kaminishi M. Feasibility of pylorus-preserving gastrectomy with a wider scope of lymphadenectomy. // Arch. Surg. -1998.-V.133, №9. P. 993-997.