Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в закрытии дефектов покровных тканей кисти

На правах рукописи

004611609

Мехтиханова Гэлена Рагимовна

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в закрытии дефектов покровных тканей кисти

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Москва-2010

004611609

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Евгений Иванович Трофимов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Константин Георгиевич Абалмасов

доктор медицинских наук, профессор Алексей Борисович Столярж

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «2» ноября 2010г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02. Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день в общем травматизме повреяедение кист составляет 3085,5%, что связано с основной ролью киста в трудовой деятельности (Карим-Заце ГД, 2002; Сухишн ТЮ, 2006; Lundboig G., 2000). Среди всех травм киста особый интерес представляют открытые травмы, удельный вес которых составляет от 16,8-21% (Нельзина З.Ф.,1980; Усольцева Е.В.,1986; Васильев С.Ф.,1988) до50-75%(Чу дакова Т.Н., Нельзина З.Ф.,1994; Пенаев A.A., 1995; Богов A.A.,1999). В большинстве случаев такие травмы носят производственный характер и редко быва!От изолированными. Кроме обширных дефектов покровных тканей в 55,1%-85,5% случаев травмы кисти сопровождаются размозжением мягких тканей, нарушением целостности сосудов, нервов, сухожилий, костей и в 8,2% случаев - инфицированием (Карим-Заде Г.Д., Орлов А.Ю., 2000). Хирургическая тактика кисш в 30-50% случаев требует пластического замещения (Козлов A.B., 2000). Частота осложнений при открытых повреждениях кисти составляет 20-51,3%, а инвалидность - 30-60%, причем в 21,6% это связано с тактическими ошибками и в 12% - с ошибками оперативного лечения (Корнилов Н.В., 2004). В большинстве это люди молодого возраста от 20 до 40 лет, которые часто становятся инвалидами и неспособны возвратиться к прежней специальности. В связи с этим восстановление функции кисш важно не только в эстетическом, но и в социально-экономическом аспекте (Фоминых A.A., Репин И.В., 1997; Новиков A.B., Щедрина М.А., 2001; Карим -Заде Г.Д., 2002; Токарев А.Е., 2003; Фоминых A.A., 2004; Сухинин Т.Ю., 2006). Успех реконструкции сочетанных повреждений кисти зависит от восстановления кожных покровов, своевременность которого позволяет сохранить поврежденные структур,], предупредить развшие инфекции, препятствовать избыточному образованию рубцовой ткани и создавать необходимые условия для проведения в дальнейшем реконструктивных вмешательств.

Цепь работы - изучить возможносш применения и эффективность микрохирургической ауготрансплантации комплексов тканей доя закрытия дефектов покров11ых тканей кисти.

Задачи исследования:

1. Определить показания к использованию метода микрохирургической ауготрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов покровных тканей кисти в зависимости от характера и локализации дефекта.

2. Разработать критерии выбора свободною микрохирургического и/или ротированного/перемещенного васкуляризированного аутотрансплантатов в зависимости от характера дефекта покровных тканей киста.

3. Выявить особенности хирургической техники микрохирургической ауготрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пласшки дефектов покровных тканей кисти.

4. Провести сравнительный анализ результатов после восстановительных операций на кисти с использованием микрохирургической ауготрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пласшки дефектов покровных тканей с позиции дальнейшей функциональной реабилитации.

Научная новгона работы

Впервые систематизирован и проанализирован опыт закрытия дефектов гояфовных тканей киста с использованием микрохирургической аутотрансшшгации комплексов тканей и традиционных методов пласшки в рамках одною лечебного учреждения, на основании которого выявлены преимущества и определена роль метода микрохирургической ауготрансплантации комплексов тканей. Выявлены показания к применению микрохирургической ауготрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики для устранения дефектов покровных тканей киста.

Практическая значимость

В ходе работы разработана тактика предоперационного обследования и подготовки пациентов к реконструктивным операциям по устранению дефектов покровных тканей кисти. Определены особенности хирургической техники различных методов пластики: устранения дефектов галфовных тканей кисти с помощью васкуляризированных ротированных/перемещенных и метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Изучены отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплатации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов кожных покровов кисти.

Реалюацня работы

Основные положения, результаты и рекомендации проведенной научной работы внедрены в практику и реализуются в лечебной деятельности отделений восстановительной микрохирургии и пластической и челюсгао-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика БВ. Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы

Апробация работы проведена на научной конференции отделения восстановительной микрохирургии и пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного ципра хирургии им. академика БВ. Петровского Российской академии медицинских наук 17 июня 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в отечественных и зарубежных научных сборниках, из которых 2 публикации - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 160 отечественных и 104 иностранных работы. Научная работа иллюстрирована 46 фотографиями, 22 таблицами и схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 130 пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти и пальцев в отделении микрохирургии РНЦХ им. акац. Б.В.Пстровского РАМН за период с 1983 по 2010 г.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных функций пакета программ Statistica 6.0. Для анализа данных использовались описательная статистка, непараметрические критерии критерий "ХИ-КВАДРАТ" (£), точный критерий Фишера, критерий Z.

Большинство составили пациешы работоспособного возраста, при этом количество пациентов мужского пола -111 (85,4 %), женского пола -19 (14,6%). Возраст пациентов колебался от 6 до 63 лет (таблица 1). Таблица 1. Распределение imuiieirron по попу и возрасту в группах

Группы Пол Вшрасг(лег) ■ Всего:

доЮ 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Абс. %

I М 6 15 18 15 8 5 1 68 523

Ж 1 3 2 1 2 1 - 10 7,7

П М 3 8 11 6 10 4 1 43 33,1

Ж 1 2 1 1 2 2 9 6,9

Итого: 11 28 32 23 22 12 2 130 100%

% 8,5 21,5 24,6 17,7 16,9 9Д 15

Дня решения задач, поставленных в исследовании, мы рассматривали метод микрохирургической ауплрансплангации комплекса тканей в сравнении с традиционными методами. В зависимости от метода устранения дефекта кисти все пациенты были разделены на две группы:

Группа 1 - дефект покровных тканей кисти устраняли с помощью метода микрохирургической ауплрансплангации комплекса тканей (78 пациентов - 60%).

Группа 2 - дефект покровных тканей кисти устраняли с помощью ротированных/перемещенных васкуляризованных аутогрансплантатов (52 пациента-40%). Все использованные аутотрансплантаты ю второй группе имели или осевой тип кровоснабжения - ротированные с предплечья, пальцевые или паховые, шш имели хаотичный (гапскнти - рандомизированный) тип кровоснабжения без определенной

сосудистой ножки - модификации итальянской пластики, Филатовский стебель, варианты индийской и традиционной кросо-пласшки.

90% дефектов покровных тканей кисти были последствиями различных травм (механической, электрической, химической, термической, лучевой и тд.) - рубцовые деформации в сочетании с ограничением функции сухожилий и повреждением нервов, дефекты по экстренным поступлениям составили 6%, также были пациенты с различными новообразованиями (фиброма, олеогранулема и т д.) - 3%.

Втаблицах2иЗ представлены аутсггрансплшпаты, которые были использованы для устранения дефектов покровных тканей кисти у пациентов первой и второй групп.

Таблица2 Распределение микрохирургических рсваскулярюируемых аутгрансплаигатов, пересаженных пациентам первой группы (Согласно систематизации ЕЛТрофимова).

Группа Т)Ш V. Ввд ., Лбе. / %

Паховый 1 1,1

Кожно-жироюй Морнссона 1 Ы

Простой составной 1-й межпальиевой промежуток стопы 6 6,7

аугслрансплангаг Лигшеровский 2 2,2

Оргашый Большой сальник 1 1,1

Фасинальный Лопагоч1ия фасиия 2 2Д

Кожно-мышечный Торакшсрсальный 8 8,9

Дгльтовцаный 7 7,8

С тыла стопы 7 7,8

Кожно-фаииапьный Латеральный бедра 2 22

Сложный оосгавной Лучевой 8 8,9

ауго1рансплан1аг Лопаточный 32 35,6

Заднедастальный предалечья 1 1,1

1-гопальиа стопы 2 2Д

Кожно-сухожильный С тыла стопы с сухожилиями разгибателей пальцев 2 2,2

Комбинированный составной аутотрансплакгаг Мышечда-фалщалыю-кожный Зу&игая мышца + подмышечный кожно-фааиальный 1 1,1

Лопастная фасиия 2 2Д

Префабрикованный ауплрансплаигаг На основе фашин Фасиия зубчатой мышцы 4 4,4

Фасция зубчатой мышиьН- сухожилия разгибателей пальцев стопы 1 1,1

Итого: 90 100

ТпйгищаЗ. Варианты васкулярюованных аушграпсплангагос, использованных у патентов вгороП группы дня устранения дефектов покров) >ых тканей кисти.

Тии кровоснабжения Вариант ауго^еггангага Лбе %

Ауготрансплангаы с хаотичным типом кровоснабжения Филаговский стебель 6 11,5

Итальянская ппаггикаи модификации 4 7,6

Перекрестная+шшийская ппааика 13 25

Аугшранстиашагы с осевым типом кровоснабжения Ротированные с предплечья 14 26,9

Островювые пальцгвые 11 21

Паховый (осевой) 4 7,6

Итого; V- 52 ; 100%

Площадь дефектов покровных тканей кисти и пальцев в группах варьировала от 2 смг (в случаях мелких дефектов кожи функциональных поверхностей фаланг) до 150-300 см2.

В обеих грушах повреждение покровных тканей сочеталось с повреждением глубжележащих структур, при этом в первой группе сочетанные обширные повреждения были зафиксированы у большего числа пациентов по сравнению со второй группой. В первой группе более чем у 21 пациента (27%) имею место сочленение и разрушение сегментов кисти и пальцев и 24 (29,2%) пациента имели повреждение двух и более анатомических структур. Во второй группе у 15 (21,2%) пациентов были повреждение двух и более анатомических структур, у 7- ампутация первого пальца и повреждения области тенара (13,4%) и у 10 пациентов (5,2%) - отчленение и разрушение сегментов кисти и пальцев.

Операции были выполнены как в экстренном, так и в отсроченном порядке. Большинство пациентов 1-ой группы оперированы в сроки от полугода до 5 лег после травмы - >50%. В тоже время, 42% пациентов второй группы прооперированы в течение первого месяца после травмы, а 65% в течение первого полугодия после травмы.

К выбору метода замещения дефектов покровных тканей киста подходили строго индивидуально, учитывая локализацию, размеры, характер повреждения и объем утраченных при травме тканей, подлежащих пластике.

Статистически достоверных различий по попу и возрасту мевду группами не обнаружено (х2 с поправкой Уэйтса=0,21, р=0,65 и ^=3,76, рЮ,39 соответственно). Достоверные различия выявлены между группами 1 и 2 по этиологическим механическим, лучевым и термическим фактором {■£ с поправкой Уэйтса=5р5, р=0,02). По взрывным и другим видам травм различие между группами недостоверно (р>0,05 критерий Фишера).

В первой группе сочетанные обширные повреждения и повреждения двух анатомических структур (41%) достоверно отличаются от второй группы (19%) (р=0,04 критерий х2).

Различие 1 и 2 групп по срокам оперативного вмешательства после наступления травмы до месяца включительно и более 1 месяца достоверно (р=0,0001 критерий ■£).

Методы обследования

Всем пациентам проводили предоперационное обследование, ишраоперациоиный мониторинг, послеоперационное наблюдение.

Предоперационное обследование больных проводили по общепринятым методикам клинического исследования

При планировании мшфохирургической аутотрансплантации для оценки состояния кровообращения в реципиентной и донорской областях проводили ультразвуковую допплерофлоуметрию и дуплексное сканирование. При недостаточной информативности ультразвуковой допплерофтюумегрии, а также при наличии в анамнезе повреждений сосудистого пучка или неудачной мшфохирургической пересадки, вследствие артериального тромбоза, проводили ангиографию.

С помощью радиоизотопной ецшпиграфии проводили качественный и количественный анализ кровообращения пораженного аутотрансплатша или оценивали его жизнеспособность. При наличии косшой паталоти или анатомической близости костей к раневому дефекту выполняли рентгенологическое исследование.

Всем пациентам с повреждением нервных структур, нарушением функции мышц, выраженными гипо- и атрофией отдельных мышечных групп проводили элекфонейромиографию.

Показания и критерии выбора метода устранения дефектов покровных тканей кисти

Мы выделили следующие критерии выбора метода устранения дефектов покровных тканей кисти:

1. Обширность и глубина повреждения покровных тканей кисти

2. Сроки после получения травмы кисти

3. Анатомические и физиологические возможности для выполнения того или иного метода пластики

4. Общее соматическое состояние пациента, позволяющее выполнение оптативного вмешательства тем или иным методом пластики

5. Наличие умений, навыков и технического оснащения дая выполнения операции по устранению дефекта покровных тканей кисти

6. Согласие пациента и/или его родственников для выполнения того или иного метода пластики

Абсолютным показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутспрансплангатов считаем обширный тканевой дефект, когда ресурсы местных, окружающих его тканей недостаточны и замещение дефекта за счёт местных тканей невозможно.

Выбор типа и ввда ^трансплантата определяли в каждом случае с учетом местных и общих факторов. К общим факторам мы относили возраст, состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, психологический статус пациента. Основными местными факторами являлись: локализация, размеры, глубина дефекта, необходимость восстановления функциональных струюур, технические особенности забора аутотрансплангата, степень ущерба наносимого донорской области.

Кожно-фасциальные лоскуты использовали при дефектах только кожно-жирового слоя, кожно-мьпиечный аутотрансплангат в случаях более глубоких обширных дефектов с повреждением сухожилий, мышц, скелета киста. Когда характер и локализация дефекта требовали особо тонкого аутотрансплангата, использовали лопаточную или зубчатую фасции.

Показаниями для использования «префабрикованных» лоскутов была необходимость создания лоскута с заданными свойствами и наличие обширных дефектов, укрытие которых невозможно традиционными аутотрансплантатами.

Основными показаниями для применения ротированного лучевого лоскута (27%) служили дефееты кожного покрова ладонной и тыльной поверхности кисти и пальцев, 1 пальца и области тенара, 1-го межпальцевого промежутка кисти при сохранности одной или обеих артериальных дуг (поверхностной или глубокой) кисти, что определялось с помощью теста Алена. Площадь дефектов обычно не превышали 100 см2.

При более массивных повреждениях, дефектах гшошадью 100-150 см2, предпочтение отдавали вариантам с использованием Филаговского стебля (6 пациентов-11,5%), итальянской пластике (4 пациента-7,6%) и/или пахового с осевым кровообращением лоскута (4 пациеша- 7,6%), когда можно было использовать большое количество пластического материала Пластика лоскутами на пшшощей ножке из отдаленных участков тела (ротационные лоскуты) была показана также в случаях обширного поражения оосудов в зоне дефоаа, когда применение микрохирургической техники не представлялось возможным. Показаниями к применению Филаговского стебля были также циркулярные дефекты мягких тканей дисгальных фаланг пальцев, при жизнеспособных костных структурах.

Наиболее часто для восстановления кожного покрова длинных пальцев кисти применяли лоскуты, имеющие случайный тип кровоснабжения: перекрестная пластика с соседнего пальца, пластика лоскутом с области возвышения большого пальца, ряд других. -13 пациентов (25%). Данные лоскуты применяли при не глубоких дефектах с плошадыо повреждения в пределах 5-15 см2, преимущественно на уровне фаланг длинных пальцев и 1 пальца кисти, культи пальцеа

Наличие глубоких, но небольших по размеру дефектов от 5 до 15 см2 преимущественно на уровне фаланг, ладонной поверхности кист, области тенара и тыла кисти было показанием к применению региональных лоскутов с осевым кровоснабжением -11 пациентов (21%) (ладонно-боковые с 34 пальцев на центральной сосудистой ножке, лоскут на 1-ой тыльной пястной артерии и тд.).

Особенности методики и хирургической техники различных способов устранения дефектов покровных тканей кисти

Учшывая многофункциональность кисти, хирургическая обработка последней носит строго сберегательный характер.

Вое микрохирургические пересадки проводили согласно классической схеме данных оперативных вмешательств, которая включала следующие этапы:

1. Подготовка реципиентной области

2. Забор микрохир>ргаческого а)тотрансплатяга в донорской области

3. Собственно пересадка аутотрансплантага в реципиешную область с его реваскуляризацией и, при необходимости, реиннервацией

4. Закрытие до! юрского дефекта

В 69 наблюдениях дефекты кожных покровов кисти и пальцев сочетались с дефектами глубжележащих структур, что составляет 88,4%. В таких случаях мы выполняли реконструкцию подлежащих анатомических струиур (70 оперативных вмешательств), как с применением микрохирургической техники, так и без нее (нейропластика, кожно-косгная реконструкция пальцев, тенолиз, невропиз и тд). Затем укрывали их покровными тканями, восстановленными с использованием микрохирургических аутотрансплантатов. Одномоментную пластику кожных покровов и мышц, костей, сухожилий выполняли сложными трансплантатами, содержавшими гомологичные ткани необходимые для реконструкции.

Схема закрытия дефекта с помощью васкуляризированных аутотрансплантатов выглядит также как и при микрохирургической пересадке.

Во 2-ой группе пациентов дефекты кожных покровов кисти и пальцев сочетались с дефектами глубжележащих структур в 37 наблюдениях (71%). В 15 наблюдениях (40,5%) мы одномоментно производили устранение дефекта кожных покровов кисти, и реконструкцию глубжележащих анатомических структур (тенолиз, артродез, кожно-косгная реконструкция пальцев и тд.).

Анализ ближайших результатов

Ближайший результат мы оценивали в течение 2-3-х недель после операции по следующим критериям:

1. Приживление аутотрансплантата

2. Заживление раны реципиентной области

3. Заживление раны донорской области

Проведенный ретроспективный анализ результатов лечения в ближайшем послеоперационном периоде показал, что осложнения отмечались в 26 наблюдениях (20%) у 21,7% пациентов основной группы (после свободной микрохирургической ауготрансплангации комплексов тканей) и у 17,3% пациентов котрольной группы (лоскуты на пгааюшей ножке). Из 130 оперированных пациентов в 76,2% наблюдений раны зажили первичным натяжением, и отмечалось приживление пересаженных лоскутов и комплексов тканей. Приживление в 1-ой группе составило 96%, во 2-ой - 99%.

Таблица 4. Ближайшие послеоперационные оскшгашя в рсштненпюй облает в 2-х группах пациентов.

Хг^ршстер 1-ая группа 2-ая группа Итого

осложнения ; (n=7|8fc% (п=52),% (п=130),%

Краевой некроз 7(8,9%) 5(9,6%) 12(92%)

Раоссвдениешгов 6(7,6%) 2(3,8%) 8(6,1%)

Полный некров 4(5,1%) 1(1,9%) 5(3,8%)

Гематома - 1(1,9%) 1(0,7%)

Итого: 17(21,7%) 9(173%) 26(20%)

Большинство осложнений было связано с тяжестью (лучевая - 21%, раздавленная -21%, взрывная - 11%, отморожение и ожоги - 18%), и обширностью травм (площадь дефекта ~ 50-300 см2), также имели место технические и тактические погрешности.

В первой группе пациентов наиболее частыми были оосудистые осложнения (153%), которые в 8,9% привели к частичному некрозу аушгрансплантагов и в 5,1% к полному некрозу ауютрансплантагов (таблица 4).

Некрозы аутатрш гсапш гигов отмечались в группе пациентов с тяжелой травмой (рвано-раздавленная с отчленением и разрушением сегментов кист и пальцев-З наблюдения, лучевая-1 наблюдение) после аутотрансплангации кожно-мышечного торакодорсальнош аутотрансплангага (Наблюдение), кожно-фасциальных дельтовидных ауготрансплантагов (2 наблюдения) и префабрикопш шой фасции зубчатой мышцы саугодермой (1 наблюдение).

Дальнейшая тактика ведения этих пациентов включала в себя повторную свободную микрохирургическую ауплрансплангацию в 2-х наблюдениях. В одном наблюдении выполнена пластика дефекта лоскутом из пахово-подвздошной области и в 1 -ом наблюдя ши выполнено укрьпие расщепленным кожным лоскутом.

Расхождение швов в реципиентной области было успешно ликвидировано наложением вторичных швов.

Ротация лучевого аутотрансплангага, когда не пересекается сосудистая ножка, значительно уменьшает вероятность тромбозов. В этой группе у 5-ти пациентов отечен частичный некроз с образованием гранулирующей раны. Поскольку некрозы были поверхностными, лечение проводили консервативно. Преходящие сосудистые нарушения отмечены у 4-х пациентов. Причиной явилось нарушение венозного оттока из-за едавления сосудистой ножки. Сняше швов над сосудистой ножкой привело к устранению отека. Размеры дефекта в данной подгруппе варьировали от 15 до 50 см*.

Основным осложнением, возникшим при пересадке островковых дигитальных лоскутов, явилось (давление сосудистой ножки с последующим нарушением венозного опока. Оно встретилось в 2-х наблюдениях, что потребовало снятия швов по ходу сосудистой ножки. Размеры дефектов в данной подгруппе варьировали от 5 до 15 см2.

В одном наблюдении после пластики Филатовским стеблем возник полный некроз лоскута, в другом частичный некроз, что можно объяснил, тяжестью повреждения и плохим кровоснабжением дисгальных краев стебля. После полного иссечения некротизированных тканей и пластики местными тканями в 1-ом и аутодермопластики во 2-ом наблюдении получен хороший исход лечения. В одном наблюдении после пластики итальянским методом образовалась подлоскугная гематома, что потребовало

дренирования, у другого отечен частичный некроз дистальной части лоскута, что было следствием чрезмерного натяжения.

Статистический анализ не показал статистически достовер! гого различия между 1 -ой и 2-ой группами по характеру осложнений реципиентной области. Краевой некроз, расхождение швов р=0,816 (критерий Т), по полному некрозу рН),642 (критерий 7), по общему количеству осложнений рЮ,696 (критерий '£).

Несомненно, важно проводить оценку ущерба в донорской области (таблица 5).

Таатищ 5. Кппжшшне послеоперационные осюкнсния в донорской обпасш в 2-х группах пацнаггоа

Х^актср 1-ая группа 2-ая группа Итого

осложнения (п=78),% (п=52),% (n=130i%

Кревой некроз 5(6,4%) 2(3,8%) 7(53%)

Расхождение швов 11(14,1%) 3(5,7%) 14(10,7%)

Трофическая язва 102%) - 1(0,7%)

Итого: 17(21%) 5(9,6%) 22(17%)

Как видно из таблицы 5 подавляющее большинство пациентов обеих групп имели расхождение краев раны в донорской области. Причем больший процент наблюдений этого осложнения отмечался в 1-ой группе пациентов.

Расхождение швов было следствием чрезмерного натяжения краев раны, так как плошадь послеоперационных ран в донорской области после забора аутотрансплантата в 1-ой группе доходила до 280 см2.

Различия между 1-ой и 2-ой группами по характеру осложнений донорской области по общему количеству осложнений недостоверно (р=0,14 критерий Z).

Аналш отдаленных результатов

Отдаленные результаты прослежены в сроки 5-28 лет после операции по данным карг обследования 49 пациентов явившихся на осмотр, что составило 37,6%. В 1-ой группе - у 30 пациентов (23%), во 2-ой группе - у 19 пациентов (14,6%).

При оценке отдаленных результатов начальным этапом выясняли жалобы

пациентов. Мы также проводили субъективную оценку отдаленных результатов лечения дефектов кожных покровов кисти и пальцев, используя опросник DASH. Пациенты заполняли опросники самостоятельно. В дальнейшем мы производили анализ ответов, и расчет баллов по каждому из параметров.

Объективными критериями оценок отдаленных результатов были функциональные и эстетические показатели.

Функциональные результаты оценивали по степени восстановления основных видов захвата- хороший - восстановлены все виды захвата (боковой, цилиндрический, кончиковый);

- удовлетворительный- 2-3 вида захвата (боковой, цилиндрический);

- неудовлетворительный - нет захвата или нарушение большинства видов захвата.

По степени восстановления движений:

- хорошее - пальцы упираются в ладонную складку, нет ограничения движений;

- удовлетворительное - конец пальца во всех пальцах при максимальной флексии отстоит на 1 ,5 см от ладони и может разогнуться до 30 градусов;

- неудовлетворительное - конец пальца отстоит на Зсм от ладони и может разогнуться до 45 грацуоов.

По степени восстановления чувствительности:

хороший результат - полное воостановление чувствительности (дискриминационная);

- удовлетворительный - частичное восстановление (частично поверхностная бэлевая и такгальная);

- неудовлетворительный - значительное нарушение чувствительности (наличие только глубокой или анестезия).

Оценивая эстетический результат, мы учитывали толщину, цвет пересаженного аутотрансплантата, состояние послеоперационных рубцов, степень ущерба в донорской области, необходимость корригирующих вмешательств.

Важно отметить, что практически всем пациентам бьши выполнены корригирующие операции в течение 6 мес.-3 лет после замещения дефекта покровных тканей кисти. Всего 35 пациентам (44,8%) в основной группе было выполнено 60 корригирующих операций для улучшения эстетического и функционального результата. В 15-ти наблюдениях (19%) потребовалось выполнение коррекции мягких тканей лоскута из-за избыточной толщины аутотрансплантата, разделение синдактилии и формирования межпальцевых промежутков. Потребность в коррекции чаще возникала, когда дефект располагался на ладонной поверхности кисти, и невозможно было сжать кисть в кулак. У15 пациентов (19%) после обширных повреждений с ампутацией пальцев кисти отмечалось отсутствие функции захвата В связи, с чем в отдаленном периоде (срок 2-3 года) была осуществлена пересадка пальца или блока пальцев стопы на кисть. 25 пациентам (32%), у которых отмечалась контраетура различного генеза, были выполнены операции по устранению контрактуры - ъ- пластика, пластика встречными треугольными лоскутами, тенолиз и другие виды вмешательств.

Корригирующие операции во 2-ой группе пациентов потребовались в 11-та наблюдениях (21%).

Статистический га гализ показал статистически достовср1 юе различие между 1 -ой и 2-ой группой по количеству корригирующих операций на кисти (р=0,00001 критерий 2).

Сравнительный анализ жалоб в двух группах, показал, что нарушение холодовой толерантности присутствовал в 1-ой и во 2-ой группах с частотой 23,3% и 26,3% соответственно. Причем во 2-ой группе это были пациенты с хаотичным типом кровообращения. Ожоги были отмечены у 6% пациентов, что свидетельствует об отсутствии чувствительности. Столь низкий процент данного осложнения в 1-ой группе (1%) связан с тем, что большинство аутотрансплантатов были реиннервированы. 10,2% предъявляли жалобы на избыток мягких тканей в области пересаженного лоскута и рост волос. Причем жалобы на внешний вид кисти практически одинаково бьши у пациентов как в 1-ой, так и по 2-ой группе. На рост волос жаловались пациенты, которым закрьши дефект свободным или перемещенным лучевым аутотрансплантатом.

У 123% пациентов пришедших на осмотр были жалобы на ограничение или отсутствие функций (сгибательные или разгибательные кошрактуры, отсутствие захвата).

17

Отсутствие жалоб наблюдали у 32,8% пациентов. Причем в первой группе отсутствие жалоб как функционального, так и эстстичоского характера отметили в большинстве наблюдений - 22,4%. Данный факт является подтверждением хорошей устойчивости свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов к механическим, температурным и химическим воздействиям и низким уровнем дегенеративно-дистрофических измене1 шй в тканях.

Статистический анализ не показал сшшстически достоверных различий между 1-ой и 2-ой группой по жалобам пациентов (р> 0,05, точный критерий Фишера).

За основу субъективной оценки отдаленных результатов лечения дефектов кожных покровов кисти и пальцев мы использовали опросник DASH. Основной раздел опросника состоит из 30 вопросов связанных с состоянием функции кисти за последнюю неделю. Из них 21 выявляют степень трудности выполнения различных физических действий по причине ограничения функции плеча или кисти; 6 вопросов касаются выраженности некоторых симптомов и 3 социально-ролевых функций. Каждый пункт имеет 5 вариантов ответа и оценивается в баллах от 1 до 5, сумму баллов по всем пунктам преобразовываем на 100 бальную шкалу по специальной формуле:

DASH=

[сумма п ответов] _ j П

х 25. где п количество заполняемых ответов

Таким образом, DASH оценивает неспособности верхних конечностей от 0 — отсутствие неспособностей (хорошая функциональность) до 100 — чрезмерная неспособность. При этом если более чем 10% пунктов (т.е. более чем 3 пункта) оставлены незаполненными или заполнены неправильно, подсчет баллов невозможен.

Из 130 пациентов, которым эти анкеты были разосланы, ответ прислали 49 пациентов. Распределение показателей DASH в 1-ой и во 2-ой группах показал, что наилучшая субъективная оценка функции кисти в исследуемой выборке представлена во 2-ой группе. Это может быть связано с меньшей травматичностью повреждений ю 2-ой группе.

Также мы провели анализ показателей DASH внутри каждой группы. В 1-ой группе выоокий показатель DASH наблюдался у пациентов с тяжелыми и обширными травмами

(ампутации, отчленешя, разрушения кисти). 2-ая группа пациентов показала, что наименьшей показатель DASH получен у пациентов с травмами только фаланг пальцев кисти без повреждения анатомических структур и пластики дефекта лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Несколько больший показатель получен у пациентов с повреждением двух и более анатомических структур и у пациентов с обширными травмами (отчленения, размозжение, ампутацди пальцев) после пластики лоскутами оо случайным типом кровоснабжения.

При осмотре пациентов мы оценивали результат контурной пластики кисти. Мы акцентировали внимание на оценку результатов пациентом, а также выполнение коррегирующих операций, направла шых на улучшение эстетического результата.

Эстетические результаты операций в 1-ой группе оценены нами как отличные в 6-ти (20%), хорошие - в 8-ми (26,6%), удовлетворительные - в 13-ти (43,3%) наблюдениях и неудовлетворительные - в 3-х наблюдениях (10%). Во 2-ой группе отличные результаты отмечены в 5-ти (26,3%), хорошие - в 9-ти (473%), удовлетворительные - в 3-х (15,7%) наблюдениях и неудовлетворительные- в 2-х наблюдениях (10,5%).

Наилучшие эстетические результаты (57,1%) получены при закрытии дефектов покровных тканей кисти ротированным лучевым лоскутом предплечья, свободными реваскуляризируемыми кожно-жировыми трансплантатами пальцев и межпальцевых промежутков кисти и стопы, кожно-фасциальным лоскутом тыла стопы и островковыми нейроваскулярными лоскутами кисти. Площадь дефектов у этих пациентов не превышала 15-20 см2. Неудовлетворительные эстетические результаты (10,2%) получены при использовании свободного торокодорсалыюго аутотрансплантага

(1 наблюдение), лопаточного аутогрансплантата (2 наблюдения) (площадь дефекта- 200240 см2), Филаговского стебля (1 наблюдение) из-за заживления раны вторичным натяжением, а также несоответствия цвета и толщины трансплантата воспринимающему ложу и роста волос в случае ротированного лучевого лоскута предплечья (1 наблюдение).

При оценке удовлетворенности пациентов внешним вцдом послеоперационного рубца в донорской области выяснилось, что 4 пациента (13,3%) в 1-ой группе и 3 пациента

(15,7%) во 2-ой группе отмечали грубые гипертрофические рубцы в области забора ауютрансплаггата. Остальные были удовлетворены результатом.

Статистический анализ показал статистически достоверное по эстетическим результатам различие между 1-ой и 2-ой группой (р= 0,05 точный критерий Фишера).

Положительные функциональные результаты получены у подавляющего большинства пациентов (96%)-в 1-ой группе у 96,6%, во 2-ой группе -94,7%.

Под отличным и хорошим результатом лечения подразумевалось значительное улучшение функции кисти или пальца, способность к основным видам захватов, наличие вех ввдов чувствительности - в 1-ой группе у 46,6%, во 2-ой группе - 57,8%. Защитная и болевая чувствительность была восстановлена практически у всех пациентов обеих группах

При неполной реабилитации, ограниченной возможности трудоустройства, но с полноценными навыками самообслуживания мы расценивали результат, как удовлетворительный - в 1-ой группе -50%, ю 2-ой группе -36,8%. При утраченной способности эффектив! юго захвата, нарушении чувствительной функции, а также в случаях рецидива деформации и контрактуры, результаты лечения оценивались, как неудовлетворительные. Неудовлетворительные результаты были в 1-ой группе у 3,3%, во 2-ой группе - 5,2%. Результаты лечения признавали неудовлетворительными в основном газа отсутствия функции схвата, недостаточной амплитуды движений пальцев и невосстановленной чувствительной функции кисти, которые возникали из-за неправильного выбора показаний к операции и наруша гий методики лечения.

Статистический анализ по функциональным результатам не показал статистически достоверных различий между 1-ой и 2-ой группой (р= 0,57 критерий Хи-квадрат).

Как показал анализ, лучшие результаты были получены у пациентов без повреждения глубжележащих структур или с повреждением кожных покровов и одной глубжележащей струюуры (44,8%), с повреждением 2-х и более глубжележащих анатомических структур получены удовлетворительные результаты (163%). Худшие результаты получены у пациентов с обширными повреждениями (18,3%) (оггчленение и разрушение сегментов кисти и пальцев (ампутации полные и неполные, размозжение, отрыв)).

Сшшсгический анализ показал, что достоверно при повреждении только покровных тка юй больше хороших результатов, чем при повреждении покровных тканей и двух структур (р=0,007 точный критерий Фишера). Так же больше удовлетворительных результатов при повреждении покровных тканей и более двух структур, чем при повреждении трех и более структур и обширных повреждения (рЮ,02 точный критерий Фишера). При повреждении трех и более анатомических структур и при отчленении и разрушении сегментов кисти и пальцев достоверных различий нет (р=1 >0,05 точный критерий Фишера).

ВЫВОДЫ

1. Абсолютным показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплш патов считаем обширные дефекты покровных тканей кисти (100-300 см1) с обнажением глубоких анатомических структур или дефекты покровных тканей после иссечения грубых патологических рубцов, когда по тем или иным причинам не может быть применена несвободная пластика. Противопоказанием считаем тяжелое соматическое состояние пациента

2. Аугогрансплшпация свободных реваскуляризируемых лоскутов при лучевых травмах позволяет в один этап воссоздавать полноценные, хорошо кровоспабжаемые кожные покровы, что создает оптимальные условия для дальнейшей реабилитации кисти и пальцев. Традиционные методы пластики не могут дать желаемого результата в силу особенностей патологического процесса

3. Устранение обширных дефектов покровных тканей на кисти над функциональными структурами с помошью фасциальных ауготрансплантатов вследствие их толщины, пластичности и малой ад гезивной способности дает лучший функциональный и косметический результат в отличие от традиционных методов пластики. Небольшая толщина фасциального ауготрансплантата особенно выгодна для замещения дефекта на ладони. Отсутствие в его составе кожи позволяет забрать лоскут большого размера без значительного дефекта донорской области.

4. Ротированный лучевой васкуляризированный лоскут является наиболее оптимальным для замещения сложных дефектов кисти в оочегании с повреждением

21

сухожилий и нервов как ладонной, так и тыльной поверхности кисти. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении реабилитации, сокращении сроков лечения пациентов, как и при свободной микрохирургической аутотрансплантации комплексов ткана}.

5. Выбор метода традиционной или свободной пересадки лоскутов целесообразно осуществлять индивидуально для каждого пациента на основе анализа достаточно большого числа факторов (наличие умений, навыков и технического оснащения для выполнения операции по устранению дефекта покровных тканей кисти, общее соматическое состояние пациента к выполнению оперативного вмешательства тем или иным методом, анатомические и физиологические возможности для выполнения того или иного метода, обширность и глубина повреждения покровных тканей кисти, сроки после получения травмы кисти).

Практические рекомендации

1. При множества шых циркулярных дистальных дефектах пальцев кисти паховый лоскут и итальянская пластика являются наиболее эффективными методами устранения. Они дают возможность сохранить пальцы кисти при оголенных костных структурах.

2. Пересадка кожно-мышечного торакодорсального васкуляризированного ауготрансплантага на кисть при обширных травмах кисти с повреждением глубжележащих структур создает избыток тканей, требующий повторной коррекции. Аутотрансплантация лопаточного кожно-фасциального лоскута при подобных травмах дает приемлемый эстетический и функциональный результат. ТДЛ рекомендуем для пластики обширных дефектов покровных тканей кисти и костей (наличие осгеомиелитических очагов) и для восстановления кинематической функции верхней конечности.

3. При наличии небольших по размеру (5-15 см1), но глубоких дефектов на уровне

дистальных фаланг 1-2 пальцев рекомендуем применение реиннервированных островковых

лоскутов кисти. При не глубоких травмах пальцев кисти в основном дистальных фаланг,

терминальных отделов или культи пальцев площадью 5-10 смг рекомендуем применение

лоскутов, имеющих случайный тип кровоснабжения: перекрестная пластика с соседнего

22

пальца или индийская пластика. При дефектах 100-300 см2 рекомендуем применение итальянской пластики или осевого пахового лоскута.

4. Необходим индивидуальный подход к выбору методики реконструкции дефекта в зависимости от локализации, глубины и обшир1 юсги повреждения дефекта. Для корректного планирования операции необходимо использовать ультразвуковые методы исследования предполагаемых да юрских областей.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Устранение мягшгканных дефектов и рубцовых деформаций дисгальных отделов верхних конечностей/ Е.И. Трофимов, ТЮ. Гурджидае, ГР. Мехтиханова, НА. Суворов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2010 №2 С. 66-72.

2. Применение микрохирургических аутотрансплантагов в лечении больных с обширными мягкотканными дефектами дисгальных отделов верхних конечностей / Т.Ю. Гурджидзе, ГР. Мехтиханова, А.И. Христенко //Международный конгресс по пласгическо й, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван 2009. Медицинский вестник «Эребуни» № 3(39) С. 20-21.

3. Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами кисти и области лучезапясгного сустава свободными микрохирургическими аутатрансплантатами/ Трофимов Е.И, Гурджцдзе ТЮ., Мехтиханова Г.Р.// Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Тбилиси 2010.

4. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в закрытии дефектов покровных тканей кисти / Е.И. Трофимов, Г.Р. Мехтиханова, Т.Ю. Гурджидзе//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2010 №4.

Tun. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 353 тир -100 экз.

24

Актуальность темы

На сегодняшний день в общем травматизме травма кисти составляет 30-85,5%, что связано с основной ролью кисти в трудовой деятельности [64,132,223]. Среди всех травм кисти особый интерес составляют открытые травмы, удельный вес которых составляет от 16,8-21% [36,92,140] до 50-75% [24,91,108]. В большинстве случаев такие травмы носят производственный характер и редко бывают изолированными. Кроме обширных дефектов покровных тканей в 55,1%-85,5% случаев они сопровождаются размозжением мягких тканей, нарушением целостности сосудов, нервов, сухожилий, скелета и в 8,2% случаев - инфицированием. [63,103]. Хирургическая обработка таких травм кисти в 30-50% случаев требуют пластического замещения [68]. Частота осложнений при открытых повреждениях кисти составляет 20-51,3%, а инвалидность - 30-60%, причем в 21,6% это связано с тактическими ошибками и в 12% - с ошибками оперативного лечения [72]. В большинстве это люди молодого возраста от 20 до 40 лет, которые часто становятся инвалидами и неспособны возвратиться к прежней специальности. В связи с этим, восстановление функции кисти важно не только в эстетическом, но и в социально-экономическом аспекте [49,63,132,133,143].

Одной из проблем при таких травмах кисти является замещение дефектов покровных тканей кисти, без которого невозможно дальнейшее выполнение реконструктивных операций на функционально-важных анатомических структурах кисти. Несмотря на успехи, достигнутые в реконструктивной хирургии кисти, остается целый ряд нерешенных вопросов. На сегодняшний день существует много традиционных способов пластического закрытия дефектов покровных тканей кисти: пластика лоскутом на сосудистой ножке (ротационный лоскут), пластика на широкой питающей ножке (итальянская пластика), аутодермопластика. Эти способы менее трудоемки, но более рискованны для хирурга из-за низкой предсказуемости результата операции. При этом процесс реабилитации для пациента зачастую оказывается более тяжелым и длительным. Пластика аутотрансплантатами на питающей ножке или расщепленной кожей не могут конкурировать по косметической и функциональной эффективности с трансплантацией микрохирургических лоскутов. В особенности это касается верхних конечностей, где возможности местной пластики ограничены из-за дефицита площади покровных тканей [2].

При применении традиционных методов пластики частота неудовлетворительных результатов в ближайшем послеоперационном периоде в виде частичного (15,8%-50%) или полного некроза (14,3%-41,7%), нагноения раны (11%) растет, а отдаленные результаты в виде склерозирования, сгибательных контрактур вынуждают пациентов повторно прибегнуть к оперативному вмешательству [2,44,94]. К сожалению, традиционные методы восстановления кожных покровов и сухожилий не всегда могут обеспечить восстановление функции, а порой и неприемлемы. Зачастую они позволяют решить лишь одну из существующих проблем (например, восстановление таких структур, как сухожилия, или восстановления покровных тканей). Поэтому до сих пор остается открытым вопрос одномоментного восстановления, как покровных тканей, так и глубжележащих структур. Одномоментные операции значительно улучшают результаты лечения [63].

Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в восстановительной микрохирургии кисти, являясь наиболее современным методом, дает возможность одномоментного восстановления сухожилий в составе кожно-сухожильных лоскутов, пястных костей в составе кожно-костных лоскутов, а также возможность предотвращения таких осложнений, как нагноение раны, остеомиелит, и создание избытка мягких тканей для последующих реконструкций, что значительно улучшает результаты лечения [34,50,129].

Отсутствие на сегодняшний день концепции по определению оптимального метода пластического устранения дефектов покровных тканей кисти и необходимость подготовки кисти для дальнейшей функциональной реабилитации предопределили настоящее исследование.

Цель работы

Изучить возможности применения и эффективность микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей для устранения дефектов покровных тканей кисти.

Задачи исследования:

1. Определить показания к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов покровных тканей кисти в зависимости от характера и локализации дефекта.

2. Разработать критерии выбора свободного микрохирургического и/или ротированного/перемещенного васкуляризированного аутотрансплантатов в зависимости от характера дефекта покровных тканей кисти.

3. Выявить особенности хирургической техники микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов покровных тканей кисти.

4. Провести сравнительный анализ результатов после восстановительных операций на кисти с использованием микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов покровных тканей с позиции дальнейшей функциональной реабилитации.

Научная новизна:

Впервые систематизирован и проанализирован опыт закрытия дефектов покровных тканей кисти с использованием микрохирургической 6 аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики в рамках одного лечебного учреждения, на основании которого выявлены преимущества и определена роль метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

Выявлены показания к применению микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики для устранения дефектов покровных тканей кисти. Практическая значимость

В ходе работы разработана тактика предоперационного обследования и подготовки пациентов к реконструктивным операциям по устранению дефектов покровных тканей кисти.

Определены особенности хирургической техники различных методов пластики: устранения дефектов покровных тканей кисти с помощью васку ляризированных ротированных/перемещенных и метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

Изучены отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей и традиционных методов пластики дефектов кожных покровов кисти.

Реализация работы

Основные положения, результаты и рекомендации проведенной научной работы внедрены в практику и реализуются в лечебной деятельности отделений восстановительной микрохирургии и пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы:

Апробация работы проведена на научной конференции отделения восстановительной микрохирургии Учреждения РАМН «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского» 17 июня 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в отечественных и зарубежных научных сборниках, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 160 отечественных и 105 иностранных работ. Научная работа иллюстрирована 50 фотографиями, 23 таблицами и диаграммами.

Выводы

1. Выбор метода традиционной или свободной пересадки лоскутов целесообразно осуществлять индивидуально для каждого пациента на основе анализа достаточно большого числа факторов (наличие умений, навыков и технического оснащения для выполнения операций по устранению дефекта покровных тканей кисти, общее соматическое состояние пациента к выполнению оперативного вмешательства тем или иным методом, анатомические и физиологические возможности для выполнения того или иного метода, обширность и глубина повреждения покровных тканей кисти, сроки после получения травмы кисти).

2. Абсолютным показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов считаем обширные дефекты покровных тканей кисти (100-300 см2) с обнажением глубоких анатомических структур или дефекты покровных тканей после иссечения грубых патологических рубцов, когда по тем или иным причинам не может быть применена несвободная пластика. Противопоказанием считаем тяжелое соматическое состояние пациента.

3. Устранение обширных дефектов покровных тканей на кисти над функциональными структурами с помощью фасциальных ауготранспланшгов вследствие их толщины, пластичности и малой ад гезивной способности дает лучший функциональный и косметический результат в отличие от традиционных методов пластики. Небольшая толщина фасциальното аутотрансплантата особенно выгодна для замещения дефекта на ладони. Отсутствие в его составе кожи позволяет забрать лоскут большого размера без значительного дефекта донорской области.

4. Ротированный лучевой васкуляризированный лоскут является наиболее оптимальным для замещения сложных дефектов кисти в сочетании с повреждением сухожилий и нервов как ладонной, так и тыльной поверхности кисти. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении реабилитации, сокращении сроков лечения пациентов, как и при свободной микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

Практические рекомендации

1. При множественных циркулярных дистальных дефектах пальцев кисти паховый лоскут и итальянская пластика являются наиболее эффективными методами устранения. Они дают возможность сохранить пальцы кисти при оголенных костных структурах.

2. Пересадка кожно-мышечного торакодорсального васкуляризированного аутотрансплантата на кисть при обширных травмах кисти с повреждением глубжележащих структур создает избыток тканей, требующий повторной коррекции. Аутотрансплантация лопаточного кожно-фасциального лоскута при подобных травмах дает приемлемый эстетический и функциональный результат. Торакодорсальный аутотрансплантат рекомендуем для пластики обширных дефектов покровных тканей кисти и костей (наличие остеомиелитических очагов) и для восстановления кинематической функции верхней конечности.

3. При наличии небольших по размеру (5-15см2), но глубоких дефектов на уровне дистальных фаланг 1-2 пальцев рекомендуем применение реиннервированных островковых лоскутов кисти. При не глубоких травмах пальцев кисти в основном дистальных фаланг, терминальных отделов или культи пальцев площадью 5-10 см2 рекомендуем применение лоскутов, имеющих случайный тип кровоснабжения: перекрестная пластика с соседнего пальца или индийская пластика. При дефектах 100-300 см2 рекомендуем применение итальянской пластики или осевого пахового лоскута.

4. Необходим индивидуальный подход к выбору методики реконструкции дефекта в зависимости от локализации, глубины и обширности повреждения дефекта. Для корректного планирования операции необходимо использовать ультразвуковые методы исследования предполагаемых донорских областей.