Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

I 1 и

На правах рукописи

АРТЫКОВ КАРИМ ДЖОН

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

14.00.27 — «хирургия»

АВТО РЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Научном центре хирургии РАМН и в Таджикском центре сердечно-сосудистой хирургии.

Научный консультант — лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук, профессор Н. О. Миланов,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. X. Кичемасов;

доктор медицинских наук, профессор В. Г. Голубев;

доктор медицинских наук, профессор В. К. Миначенко Ведущая организация; Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. ^

Защита диссертации состоится « 199 5 г

в часов на заседании специализированного Ученого со

вета Научного центра хирургии РАМН (119435, Москва, Аб рикосовский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ> РАМН. ^

Автореферат разослан ^ » ^ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук Е. Б. Свирщевский

Актуальность темы. Микрохирургическая техника оперирования дала возможность отдаленного переноса различных юмплексов тканей с немедленной реваскуляризацией их в ;еципиентной зоне. Это в такой степени расширило возмож-юсти пластической хирургии, революционизировало ее, что одержание и перспективы этой специальности оказались в вной зависимости от состояния микрохирургической мето-ики (Б. В. Петровский н В. С. Крылов, 1976, 1981; В. С. Кры-ов с соавт.,

1974, 1975, Serafín D. and Voci V. Е„ 1983; Ale Lean D. nd Buncke H. J., 1972; Harii K. and Ohmori S., 1973; Dani-1 R. K. and Taylor G. I. 1973).

В первое десятилетие существования метода критерием ус-еха операции считали приживление аутотрансплантата. Ос~ овное внимание исследователей было направлено на поиск ¡акро- и микрогемодинамических факторов, ведущих к тром-озу или спазму сосудов ножки лоскута или периферического уела. Прогресс в этом плане был достигнут за счет улучше-ия техники оперирования и внедрения новых трансплантатов, олее надежных в смысле кровоснабжения. Подтверждением тому жзляется то, что во многих микрохирургических центах мира достигнут и удерживается на протяжении нескольких оследних лет уровень успеха пересадки 93—98% (В. С. Кры-:ов с соазт., 1985; А. И. Неробеев, 1988; Shaw W. W., 1983; larashina Т., 1988, Hidalgo D. A. and Iones С. S„ 1990; vhouri R. K. et al., 1990).

По мере улучшения результатов приживления ,на первый лан стала выходить проблема оптимизации эстетических результатов аутотрансплантации. Поскольку пластическая хи-ургия была одной из первых специальностей, воспринявших, аряду с травматологией, микрохирургическую методику, то и энная проблема эстетичности результата, свойственная пла-гической хирургии изначально, стала со временем также и роблемой микрохирургической аутотрансплантации. Более это, сложные микрососудистые операции могли завоевывать раво на существование только благодаря тому, что обещали пучшение результатов пластики по сравнению с традицион-ыми методиками. Можно сказать, что заведомое превосход-

•ство эстетического результата — обязательное условие npi установлении показаний к микрохирургической аутотранс плантации. Отсюда ясна актуальность этой проблемы именн< .для микрохирургии.

Эстетический исход операции определяется восприятие? пациентом (и окружающими) результатов хирургического пре образования своего тела, его способностью к свыканию этим новым образом, а также тем, в какой степени оказалис •оправданы ожидания пациента. На эстетический исход влияю такие факторы как приживление трансплантата, обоснован ность его выбора, наличие ошибок во время операции и по слеоперационных осложнений, .необходимость повторных кор ротирующих -вмешательств. В настоящее время отсутствуе цельное освещение этой проблемы, в литературе имеютс лишь разрозненные сведения по отдельным ее аспекта? (А. Е. Белоусов и С. С. Ткаченко, 1988; С. X. Кичемасов, 1990 Shaw W W., 1986; Irons G. В. et al, 1987; Toth В. А. ап< Elliot L. F., 1989; Harii К., 1988; Hidalgo D. A., 1990) Необходимость синтеза этих сведений, на наш взгляд, такж весьма актуальна.

Микрохирургическую аутотрансплантацию комплексо тканей условно разделяют на покровную и функциональную Если достижение утраченной функции ценою незначительно го донорского ущерба допустимо, то при покровной пластик донорские затраты должны быть минимальными, т. к. в прс тивном случае теряется смысл выполненного вмешательств; Поэтому важной задачей является соотнесение пластическог выигрыша с донорскими затратами.

Донорский ущерб может быть значительно уменьшен, есл знать пределы возможностей местной пластики в конкретны донорских областях. Как показали наши наблюдения, недс оценка или, напротив, переоценка возможностей местной пл; стики приводит к серьезным осложнениям и как следствие -повторным реконструктивным вмешательствам. Взятие лосю тов без кожи (мышца, фасция с подкожно-жировой клетча' кой и т. д.) с укрытием их дерматомным кожным лоскуто после реваскулярггзации в реципиентной зоне в значительна степени уменьшает донорские проблемы. Однако потребност в лоскутах с собственным кожным покрытием остается слип ком большой. Предварительное растяжение тканей донорскс области является перспективным методом уменьшения доно; ского ущерба. Но этот метод же нашел широкого распрос ранения, так как при нем удлиняются сроки лечения и hi редки осложнения.

Несмотря на успехи в развитии микрохирургии, пластич ские операции все же выполняются редко, хотя потребность них огромна. В перспективе ожидается возрастание актуал ности этой проблемы в связи с общим повышением внимаш

[едиков к проблемам улучшения качества жизни. Перечис-енные факторы определяют актуальность дальнейшего совершенствования методики и техники микрохирургической пла-тики, особенно в той ее части, которая касается эстетическо-о результата в целом и в зоне пересадки в частности, донор-кого ущерба и корригирующих операций по их устранению.

Цель работы: определить возможности, преимущества и ерспективы микрохирургической аутотрансплантации комп-ексов тканей при пластике покровных тканей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 — обобщить опыт микрохирургической аутотранспланта-ии мягкотканных комплексов для эстетической пластики по-ровных тканей;

2 — изучить влияние приживляемое™ аутотранспланта-ов на общую результативность эстетической пластики;

3 — определить ущерб, возникающий в донорских зонах. ри заборе различных сложных лоскутов покровных тканей;

4 — внести коррективы в процесс выработки показаний к. ересадкам свободных лоскутов на основе прогнозирования онорского ущерба;

5 — изучить результаты первичной пластики кожи в наибо-ее часто используемых донорских зонах и определить пре-елы возможностей первичного закрытия этих дефектов ме-г.кыми тканями;

6 — изучить показания к повторным вмешательствам, кор-игирующим непосредственные результаты микрохирургиче-ких пересадок свободных лоскутов, и их исходы;

7 — дать анализ эстетических результатов микрохирурги-еской пересадки свободных лоскутов и определить пути их пучшения.

Научная новизна работы.

Впервые на большом количестве клинических наблюдений зучены возможности эстетической пластики покровных тка-ей в различных областях человеческого тела свободными икрохирургичеекмми аутотрансплантатами.

Изучены отдаленные результаты эстетической пластики азличными микрохирургическими свободными лоскутами и а основе полученных результатов определено их значение в эзличных клинических ситуациях.

Определены показания к использованию различных ви-зв и типов лоскутов для ликвидации дефектов покровных саней с позиции конечного эстетического результата.

На основании анализа методов местной пластики и ре-'льтатов первичного укрытия донорских дефектов определе->1 пределы возможностей закрытия донорских дефектов ме-'ными тканями.

Оценка эстетических результатов, анализ ошибок и осложнений при пластике покровов микрохирургическими свобод ными лоскутами позволили разработать ряд мер по пред} преждению и устранению ошибок технического и такгичс ского характера.

Практическая значимость работы.

Приведенные в работе способы микрохирургической пле стики покровов при обширных дефектах позволяют в оди этап осуществить полноценное, с точки зрения эстетики, и восстановление. Это не только избавляет пациента от страд г ний, связанных с болезнью, но и снимает с него значительны физические и материальные нагрузки, присущие иным спс собам. лечения. Введено в повседневную хирургическую праь тику большое разнообразие различных по типам и вида1 микрохирургических свободных лоскутов, что открывает im рокие возможности.эстетической пластики обширных покрог яых дефектов.

Показана нецелесообразность эстетической покровно пластики микрохирургическими свободными лоскутами, есл донорский дефект потребует самостоятельного лечения.

При инфицированных дефектах тканей использование мь; шечных и кожно-мышечных трансплантатов является методо! выбора, так как надежность приживления — необходимая о( нова хороших эстетических результатов.

Результаты первичного укрытия донорских дефектот а значит и всей эстетической пластики целиком, во много! зависят от правильного учета возможностей и точного испох нения методов местной пластики. Там, тде резервы местно: пластики неадекватны площади дефекта, необходимо обрг титься к альтернативным способам компенсации донорског ущерба, таким, например, как использование большого салг ника или мышечных лоскутов, покрытых расщепленным ко» ным трансплантатом. Эстетические результаты таких пересг док во многих клинических ситуациях не уступают кожны.г лоскутам.

Строгие показания, рациональный выбор трансплантат; освоение все большего числа донорских зон и методов ст жения или возмещения донорского ущерба, профилактик -ошибок и осложнений, достаточный опыт работы и индивр дуальное мастерство хирурга — эти факторы определяю эстетические результаты пластики покровов микрохирургичс •скими свободными лоскутами.

Апробация работы. Материалы диссертации были доле жены: на II и Ш Всесоюзных симпозиумах по микрохирурги (Москва. 1985, Саратов, 1989); на XXXI Всесоюзном съезд

хирургов Ташкент, 1986); на II съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 1989); на I Советско-Американском симпозиуме по микрохирургии (Москва, 1988); на Международном съезде ангиологов (Афины, 1985); на Х1Х-ом ежегодном съезде Американской Ассоциации хирургии кисти (Сан-Франциско, 1989); на ХУШ-й ежегодной научной конференции Амег риканского общества реконструктивных и пластических хирургов (Сан-Франциско, 1989); на научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН (Москва, 1993).

Объем н структура работы. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 74 отечественных и 268 иностранных источников. Работа изложена на машинописных страницах, содержит таблиц и рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящей работе представлены результаты 485 микрохирургических пересадок свободных лоскутов у 428 пациентов для замещения обширных дефектов тканей различных локализаций. Несоответствие числа больных количеству пересаженных лоскутов связано с тем, что у 39 больных мы использовали по два разных лоскута, а у 18 больных после неудачной пересадки предпринимали повторную попытку. 106 пациентов оперированы в отделении микрохирургии г. Душанбе. Неретламентированный поток больных из различных источников включал в себя тяжелый контингент пациентов с обширными дефектами мягких тканей различной локализации, 220 пациентов ранее оперированы не были, а 208 пациентов до поступления подверглись неоднократным хирургическим вмешательствам, которые окончились безрезультатно.

Распределение оперированных больных по этиологическим факторам, приведшим к образованию дефектов тканей, представлено в таблице 1.

Наиболее частой причиной возникновения дефектов тканей явились последствия тразм —189 пациентов (44,2%). Степень травматизма, как известно1, не одинакова для каждой области. Так, у 134 из 189 пациентов дефекты тканей вследствие механической травмы локализовались на верхней конечности. Дефекты тканей в результате термических поражений в основном локализовались на верхней и нижней конечностях. Инфицированные дефекты были преимущественно на -нижней конечности. Все покровные дефекты вследствие онкологических заболеваний были на голове и шее.

Таблица 1.

Причины и локализация дефектов

Локализация

Причины голова и шея верхняя конеч- нижняя конеч- Всего

ность ность

Последствия травм 14 134 41 189

Последствия ожогов 11 20 29 60

Электротравма — 18 17 35

Огнестрельная травма — 11 12 23

Последствия онкологических заболе- 49 — — 49

ваний

Врожденные пороки 2 — И 13

'Сосудистые заболевания — — 7 7

Последствия перенесенной инфекции 21 — 31 52

Всего: 97 183 148 428

По тканевому составу использованы 5 типов аутотранс-тшантатов, которые в таблице 2 распределены в зависимости •от области пересадки. Наиболее часто были использованы кожно-мышечные и кожно-фасциальные аутогрансплантаты.

Таблица 2.

"Типы использованных тканей в зависимости от локализации дефектов

Локализация

Тип трансплантата

по тканевому составу голова верхняя нижняя Всего

и шея кон-сть кон-сть

Мышечный н кожно-мышечный Кожно-жировой Кожно-фасцнальный Костный и кожно-костный Большой сальник

Всего:

33 111 131 275

9 13 8 33

26 75 43 144

20 — — 20

1.3 — — 13

101 202 182 485

При анализе результатов лечения покровных дефектов микрохирургическими аутотрансплантатами следует иметь в виду три основные проблемы: приживление, донорские затраты и непосредственно эстетический результат пластики. Эти проблемы тесно взаимосвязаны между собой и определяют конечный результат лечения в каждом конкретном случае.

Приживления аутотрансплантатов определяется многими факторами. Важное значение имеет правильное планирование операции и выбор показаний «а основе учета всех неблагоприятных факторов общего и местного значения, совершенство хирургической тактики и микрохирургической техники.

Результаты приживления аутотрансплантатов в зависимости о г локализации дефектов тканей приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты приживления лоскутов

ВСЕГО ПЕРЕСАДОК (% успеха) 485 (87,1)

РЕОПЕРАЦИП 129 (62,1)

На голову к шею 101 (85,2)

На верхнюю конечность 202 (39,1)

На нижнюю конечность 182 (85,2)

Причиной лучшей приживляемости лоскутов на верхней конечности по отношению к другим реципиентным зонам является большое число и доступность надежных реципиентных сосудов на плече, предплечье и кисти. Это особенно заметно при сравнении результатов приживления лоскутов на верхней конечности с другими реципиентными зонами.

При всех 129 экстренных реоперациях, как правило, находили хирургическую причину осложнения — искривление или перекрут сосудистой ножки, гематому, ошибки операционной тактики и др. Характер сосудистых осложнений, выявленных при этих реоперациях приведен в таблице 4.

Таблица 4.

Характер сосудистых осложнений, выявленных при 129 экстренных

реоперациях

Кол-во наблюдений

|Пд осложнении

одна реоперация — 94 (73%)

Спазм или торы

Тромбоз артериальный венозный сочетанный Не установлен

экстравазальныс фак-31 (24%)

28 (22%)

23 (18%)

9 (7%)

3 (2%)

две . реоперация 25 (19%) гри реопорации —10 (8%)

артериальный и/ил н сочетанный • тромбоз при обеих реоперациях '

то же . .

При первой реоперации «наиболее часто встретились тром-ботические осложнения, причем артериальный тромбоз мы встретили в 28 наблюдениях (22%), а венозный—в 23 наблюдениях (18%). Реоперации по поводу осложнений, не связанных с просветом сосудов (артериальный спазм и экстравазаль-ная компрессия) при, своевременном выполнении и устранении причин, как правило, завершались удачно. При возникнове-•нии повторных осложнений, вслед за первой, в 25 (19%) наблюдениях потребовалась вторая реоперация. Причины повторных реоперации были связаны в основном с неадекватным устранением тактических и технических погрешностей при первой реоперации. Наиболее неблагоприятную группу, с точки зрения приживления, составили пациенты, которые перенесли по три последовательных реоперации. Длительность ишемии трансплантатов в данной группе составила от 8 до 13 часов. Из 10 трансплантатов некрозу подверглись 7 (70%).

Мы проанализировали количество неудачных результатов реоперации по видам пересаженных аутотрансплантатов (Табл. 5). Разработка и внедрение новых и более совершенных аутотрансплантатов позволили не только улучшить приживление, но и отказаться от менее надежных трансплантатов. Например, один из самых первых аутотрансплантатов — паховый лоскут, в настоящее время, с целью свободной пересадки, практически не применяется. К сожалению, таблица 5

Таблица 5.

Результату экстренных реопераций по видам аутотрансплантированных

тканей

Вид, пересадки Реоле-рацчя Некроз Всего пересадок

Торакодорсальный лоскут 39 12 ( 5% 234

Лопаточный лоскут ¡5 7 (11%) 64

Лоскут с тыла стопы 14 9 (21%) 43

Паховой лоскут 9 8 (24%) 33

Тонкая мышца бедра 13 4 (13%) 31

Дельтовидный лоскут 8 3 (13%) 23

Лучевой лоскут 2 1 ( 9%) 11

Гребень подвздошной кости 7 1 ( 8%) 13

Большой сальник 9 3 (23%) 13

Прочие 3 1 ( 5%) 20

не может полностью отразить пропорцию реопераций между

видами пересадок, так как в различные периоды нашей работы количество используемых аутотрансплантатов изменялось в сторону расширения. Кроме этого, со временем улуч-

шалась оперативно-техническая сторона, что также имеет важное значение для снижения числа неудачных исходов.

В работах, вышедших из отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМИ в предыдущие годы (Е. И. Трофимов 1985, Б. Л. Шилов 1988, Р. М. Гайнуллин 1989, Г. С. Пинский 1990), очень подробно проанализированы результаты аутэт-рансплантащш, причины артериальных и венозных тромбозов микроанастомозов, наступивших во время и в послеоперационном периоде, типы использованных микроанастомозов в зависимости от аутотрансплантата и реципиент-ной артерии.

Результаты приживления пересадок комплексов тканей с целью покровной пластики приведены в таблице 6. Свободная пересадка 485 аутотрансплантатов завершилась полным приживлением 422 (87,1%) из них. Кроме того, после 29 (5,9%) пересадок отмечались краевые некрозы трансплантатов, которые не вошли в эту таблицу. Эти осложнения отмечены при использовании кожных в отличие от погружных трансплан-|татов.

Как видно из таблицы 7, по мере приобретения опыта свободных пересадок, частота неудачных исходов неуклонно-снижалась — с 21,1% в начале, до 2,7% в последние годы (р<0,01).

Таблица 6.

Результаты приживления ло видам аутотрансплантатов

Тип лоскута % приживления

Виды лоскутов

Кол-во перссадок (нел'чачи)

[мышца и кожно-.мышс; ные 91 %

т. Ьа1 Бога п. йгасШэ т. Тепвог Р. Ьа1а т. КесШэ Ретопз т. Бегга^з АгЦепог

| кожне-фаецмльные 84,7%

Лопаточный Дельтовидный Лучевой Сафенный Латеральный бедра Латеральный плеча Задний предплечья Тыла стопы

229 (19)

31 (5)

2 (1)

2 (0)

64 (8)

23 (4)

П (!)

4 (0)

3 (0)

1 (0)

1 (0)

43 (10)

(кожножировые 7п.1% Паховый - , 48 (П)

■Прочие 73,4% 15 (4)

|всего 87,1% ¿85 (63)

Частота неудачных исходов свободных пересадок в 1987— 89 годах по сравнению с данными за 1980—1986 годы уменьшилась почти в четыре раза.- с 21% до 5,4%, а в 1990— 1991 годах — в восемь раз, составляя 2,7% (Табл. 7).

Таблица 7.

Данные об исходах пересадок свободных лоскутов за 12 лет

1980— 1986 1987— 198Э 199 С— 1992 всего

Всего трансплантатов % некрозов 155 21,1% 148 5,4% 181 2,7% 485 12,9 %

Это прежде всего связано с улучшением оперативно-технической стороны пересадки, освоением новых и более надежных донорских зол и разработкой системы показаний к выбору того или иного трансплантата. Следует отметить, что частота краевых и полных-некрозов была наибольшей при пластике инфицированных дефектов тканей на нижних конечностях в период «раннего опыта» (1980—1986 г.г.).

Опыт 485 свободных пересадок различных комплексов тканей с целью покровной пластики позволяет разделить все встречавшиеся ошибки, опасности и осложнения на три группы: 1) на этапе планирования,- 2) при выполнении операции; .3) в послеоперационном периоде.

Наиболее часто отмечались следующие ошибки:

1. На этапе планирования: нераспознанная до операции патология сосудов; неправильный выбор реципиентных сосудов; неучтенный вариант анатомического развития сосудов донорской и реципиентной областей.

2. При выполнении операции: повреждение сосудистой ножки или осевых сосудов внутри лоскута при его выкраивании; технические погрешности при анасгомозировании сосудов; ошибки в определении размеров лоскута; плохой гемостаз в ране.

3. В послеоперационном периоде: несвоевременная диагностика острых нарушений кровоснабжения лоскута; профуз-ное кровотечение из сосудистой ножки; нагноение раны.

Мы проанализировали результаты закрытия дефектов в восьми наиболее часто используемых донорских зонах у 118 пациентов. Это те пациенты, у которых из-за больших размеров донорского дефекта местная пластика была сопряжена с техническими трудностями или были использованы различные кожные трансплантаты. Количество пациентов и распределение их по донорским зонам приведены в таблице 8.

1.0

Таблица £Г.

Донорские дефекты, первичное ушивание которых было затруднительно

Торакодорсальпьш 32

Лопаточный 27

Дельтовидный 0

Латеральный плеча 4

Паховый 8

Предплечья 24

Латеральный бедра 2

Тыл стопы 15

Всего 118

Как видно из этой таблицы, половина обширных донорских дефектов приходится «а лопаточную область и область широчайшей мышцы спины. Это объясняется тем, что при пластике обширных дефектов эти донорские зоны позволяют выкраивать большие по размерам трансплантаты с надежным кровоснабжением. У одной трети наблюдаемых нами пациентов имели место обширные донорские дефекты области предплечья и тыльной поверхности стопы (39 пациентов — 33%). Другие донорские дефекты (дельтовидный, латеральный лоскут плеча и бедра, паховый) составили оставшиеся 17% иа общего числа наблюдаемых пациентов.

Местная пластика для закрытия донорских дефектов' была выполнена у 87 (74%) пациентов, в остальных случаях использован свободный кожный трансплантат (31 пациент — 26%). Преимущественно применяли свободный расщепленный кожный трансплантат, а у 4 пациентов донорский дефект с гыла стопы закрыт свободным реваскуляризированным ло~ ;кутом.

Площадь дефекта и выбор метода пластики имеют важное~ шачение для ее успеха. Однако необходимо учитывать и фор-иу донорского дефекта. Даже в одной и той же анатомиче-жой зоне схожие по площади дефекты, но имеющие раз-шчную форму, представляют неодинаковую сложность для 1ервичного закрытия. При эллиптическом дефекте, если его )сь расположена перпендикулярно линии минимального на-•яжения, то простая мобилизация кожи, окружающей дефект, гозволяет первично закрывать дефект шириной до 14 см в •О|ракодорсальной та лопаточных областях. В то же время та--:ое закрытие дефекта сопровождается чрезмерным натяже-тем линии шва, что отрицательно сказывается на первичном аживлении и формировании послеоперационного рубца. Кро-ie того, при сильном натяжении отмечается и выраженная

И

деформация донорской области, что значительно ухудшает ^эстетический результат пластики.

"При пластике обширных донорских дефектов, как правило, использовали какой-либо лоскутный метод местной пластики; смещенный, ротационный или обменно-треугольный. Осложнения, связанные с техническими погрешностями при использовании этих методов, чаще наблюдались в начальном периоде нашей работы. Со временем эти методы местной пластики были освоены применительно к различным донорским зонам.

Однако пределы местной пластики в известной степени ограничены, а закрытие дефекта ценою чрезмерного натяжения линии швов приводит к формированию широких, хотя и ги-потрофичных в большинстве случаев послеоперационных рубцов, которые не только малоприемлемы с эстетической позиции, но и приводят к деформации донорской области. Поэтому, одной из задач нашего исследования и являлось определение пределов возможностей первичного закрытия дефектов местными тканями.

С целью стандартизации и разработки критериев эффективности закрытия различных донорских дефектов мы измеряли площадь донорского дефекта, окружность туловища или конечности соответственно донорской зоне, проводили щипковую пробу для определения эластичности кожи, измеряли разницу между площадью лоскута и дефекта после сокращения окружающей кожи и наконец, проводили измерения силы натяжения кожи краев раны перед ушиванием. Полученные данные пытались сопоставить с результатами различных методов местной пластики, Однако, выработать каких-либо достоверных критериев для практического руководства нам не удалось. Это объясняется тем, что все измеряемые параметры зависели от индивидуальной степени эластичности кожи и ее резервов в зоне, окружающей дефект. Эластичность кожи во многом зависит от возраста, пола и конституции. Это привело к тому, что полученные данные измерений для одной и той же зоны имели значительные отличия у /разных индивидуумов даже при одинаковой площади и форме дефектов. Тем не менее мы обнаружили, что у .наблюдаемы* нами пациентов более 70% дефектов имели эллиптическую I округлую форму. Другие формы дефектов были схожи с ними.

На основании измерений параметров донорского дефекта анализа непосредственных результатов местной пластики и е£ осложнений нам удалось разработать допустимую ширину эллиптического и радиус округлого дефекта, которые позво ляют получить оптимальные результаты местной пластики Эти величины представлены в таблице 9.

Разработанные величины не могут считаться абсолютными. Будучи примерно рассчитаны для взрослого мужчины среднего телосложения, они, естественно, будут значительно варьировать в зависимости от конституции, возраста, пола, развития подкожно-жировой клетчатки. Кроме того, у пациентов пожилого возраста возможности местной пластики, как известно, ниже. Тем не менее, соблюдение разработанных допустимых величин, вместе с рациональным выбором метода пластики и правильным его техническим исполнением в большинстве случаев обеспечивает первичное эстетичное укрытие донорской зоны. Нарушение же этих принципов может привести к различным осложнениям.

При оценке результатов закрытия дефектов донорской зоны учитывали субъективные и объективные данные, а имен-

Таблида 9.

Размеры донорских дефектов эллиптической и круглой формы, предельные для местной пластики

«0: формирование послеоперационного рубца, деформацию контуров донорской области, боли и неприятные ощущения, ограничения движений и тугоподвижность близлежащих суставов, самооценку состояния пациентом. Учитывали также и осложнения в донорской области, которые требовали консервативного лечения или корригирующих вмешательств.

При оценке результатов закрытия донорских дефектов в области широчайшей мышцы спины оценивали степень двигательных нарушений в плечевом суставе. Обследовали 20 пациентов в сроки от 2 месяцев до 3 лет после операции. Мужчин было —14, женщин—6. Возраст колебался от 17 до 49 лет. Объем движения плеча измеряли с помощью гониометра, который регистрировал сгибание и .разгибание плеча, приведение и отведение, внутреннюю и наружную ротацию. Выясняли, наступили ли изменения в профессиональной деятельности и в повседневном быту, которые могли быть связаны с перенесенной операцией.

Зона

Поперечник эл- Диаметр

лнпса (см) круга (см)

Торакодорсальлая Лопаточная .Дельтовидная Латеральная плеча Паховая Предплечье ■Латеральная бедра Тыл стопы

10

8 6 6 8 3 6 3

10 8 4 6 10 3 8 3

Общий объем движений плеча на донорской стороне-уменьшился у 16 пациентов в пределах от 1,8 до 40,8%, остался таким же у одного и возрос у трех пациентов в пределах от 1,5 до 6,5% (р<0,01). Интересным и неожиданным было то, что движения, в которых широчайная мышца спины ле участвует, а именно сгибание, отведение и наружная ротация, также были уменьшены (соответственно 8,7; 10,8 и 5,4%) (р<0,01). Движения, в которых широчайшая мышца спины принимает участие, а именно разгибание, приведение и внутренняя ротация были нарушены несколько меньше (соответственно 5,4; 0,0 и 2,4%) (р<0,01), Потерю движений мы объясняем формированием послеоперационных рубцов и ригидностью суставной капсулы. Использование мышцы с доминантной или недоминантной конечности не влияло ,на изменение объема движений.

Следует отметить, что нарушения движений в плечевом суставе у большинства пациентов со временем убывали. С привлечением мышц синергиегов потери движений постепенно сводятся к минимуму. Однако, для полного выяснения того, насколько мышцы синергисты берут яа себя функцию широчайшей мышцы спины, необходим сравнительный анализ данных сразу после операции и в отдаленном периоде, через 2—3 года.

Объем движений в плечевом суставе также зависит от состояния послеоперационного рубца донорской области. Выраженность операционного рубца варьировала в зависимости от возраста пациентов, но ситуация всегда ухудшалась, когда рана ушивалась с чрезмерным натяжением кожи. Это приводило к широким, часто обезображивающим рубцам. Следует отметить, однако, что большинство пациентов <не придавали большого значения состоянию рубца в донорской зоне, хотя; четверо жаловались на онемение или болезненность при пальпации вокруг рубца.

В целом, донорская рана беспокоила пациентов чаще всего лишь в сроки до 2—4 месяцев после операции. В различные сроки после операции 14 пациентов вернулись к прежней профессии. У 9 из этих 14 пациентов работа была сидячей и только 5 вернулись к физической работе. Однако со временем, 2 пациента были вынуждены перейти на более легкий труд. Из 6 пациентов, которые еще не вернулись к работе, 5 имели инвалидность по поводу основного заболевания на момент обследования. Один пациент вышел на пенсию еще до операции.

У 16 пациентов не было проблем с физической активностью при ведении домашнего хозяйства, то есть они могли делать все, что делали до операции. Трое пациентов отмечали трудности при поднятии тяжелых предметов, а 1 пациент-

все еще был неактивным после травмы нижней конечности. Все пациенты легко смогли адаптироваться к тем видам повседневной деятельности, где требовалась компенсация функций плечевого пояса. 19 из 20 пациентов были удовлетворены исходом операции и рекомендовали бы эту операцию для других при сходных обстоятельствах. Один пациент не имел конкретного мнения по этому вопросу на момент обследования, так как еще не был активен.

Оценка результатов пластики донорских дефектов проводилась по трехбальной системе: «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно». Результаты пластики считались неудовлетворительными, когда донорский ущерб проявлялся эстетическими и функциональными недостатками, которые требовали корригирующих операций. В эту группу вошли и те пациенты, которые из-за значительной инвалидизации сменили свою профессию.

Результаты пластики были признаны удовлетворительными, когда эстетический или функциональный недостатки либо носили временный характер, либо корригирующая операция позволяла достичь хорошего результата. В ряде случаев пациенты не обращали внимания на имеющийся эстетический недостаток, но в то же время, по мнению хирурга, этот недостаток отрицательно влиял на общий эстетический результат пластики.

Таблица 10.

Результаты пластики донорских дефектов

Результат

Донорская зона Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Всего

Торакодорсальная 14 ¡0 8 32

Лопаточная 14 9 4 27

Дельтовидная 3 1 2 С

Латеральная плеча 3 I — 4

Паховая 5 2 1 8

Предплечье 12 8 4 24

Латеральная бедра 1 1 — 2

Тыл стопы 4 6 5 15

Всего 56 38 24 118

% 48% 32% 20% 100%

При отсутствии вышеназванных эстетических и функциональных недостатков результаты пластики донорских дефектов относили к хорошим. Результаты пластики обширных дефектов различных донорских зон представлены в таблице 10.

Следует отметить, что сказанное относится лишь к тем пациентам, у которых во время закрытия донорского дефекта из-за обширности последнего были технические трудности и потенциальная возможность развития осложнений была высока, Поэтому, представленные данные не отражают общую ситуацию, поскольку в эту группу не включены те наблюдения, где закрытие донорской раны не представляло никаких трудностей. Столь высокий процент неудовлетворительных (20%) и удовлетворительных (32) результатов пластики именно этим и объясняется.

Осложнения в донорской ране после закрытия обширных донорских дефектов были выявлены в 55 (46%) случаях. Осложнения разделены на большие и малые и суммированы в таблице 11. Большие •; осложнения, которые требовали реконструктивных вмешательств, выявлены у 24 (20%)) пациентов. Малые осложнения, задерживающие процесс заживления отмечены у 31 (20%) пациента. Хотя число осложнений не зависело от типа лоскута, но большие осложнения в два раза чаще встречались при использовании кожно-фасциальных лоскутов по сравнению с кожно-мышечными. Это было связано с тем, что лучевой лоскуг и лоскут с тыльной поверхности стопы в 88% случаев оставляли после мобилизации такие донорские дефекты, которые нуждались в кожных трансплантатах. Малые осложнения включали серому (4), инфекцию (8), расхождение швов (9), боли и парестезию (3), анестезию (4) и задержанное заживление (3). Эти осложнения у 14 пациентов потребовали различных корригирующих операций, которые заключались в наложении вторичных швов, иссечении деформирующих рубцов и пересадке небольших участков расщепленной кожи.

Таблица 11

Количество осложнений в донорских зонах среди наблюдаемых нами

пацигнтоз

Донорская зона Количество наблюдений Осложнения 1 большие | всего

Торакодорсальпая 32 8 18

Лопаточная 27 4 10

Дельтовидная 6 2 3

Латеральная плеча 4 — 1

Паховая 8 1 3

Предплечье 24 4 10

Латеральная бедра 2 — 1

Тыл стопы 1? 5 9

Всего 118 20 (20%) 55 (46%)

Корригирующие вмешательства выполняли, не выписывая больных из стационара, или амбулаторно. Как видно, результаты пластики обширных донорских дефектов зависят от многих причин. Это прежде всего — выбор метода пластического закрытия и знание его возможностей, правильное использование методики и совершенство хирургической техники, предупреждение и лечение осложнений.

Эстетические результаты покровной пластики различными микрохирургическими трансплантатами мы оценили у 189 пациентов. По локализации они распределились на три группы: голсва и шея — 83 (44%); верхняя конечность — 50 (26%) и нижняя конечность — 56 (30%). Было использовано 16 видов аутотрансплантатов (табл. 12).

Таблица 12

Распределен«? аутотрансплантатов в зависимости от области пересадки

Локализация

Вид аутотрансплаитата Голова Верхи. Нижняя Всего

п шея конеч- конеч-

ность ность

Широчайшая мышца спины 3 3 13 19

Передняя зубчатая мышца 1 4 3 8

Тонкая мышца бодра 2 1 — 3

ЛШМС 16 5 17 38

Лопаточный 10 8 9 27

Дельтовидный ' 1 3 6 10

Лучевой 11 2 4 17

Сафенный — — 2 2

Паховой 7 5 2 14

С тыла стопы 4 19 — 23

Большой салышк 9 — — 9

Лопаточный кояшо-костный 3 — — 3

Лучевой кожно-костный 2 — — 2

Гребень подвздошной кос та 11 — — и

2-я плюсневая кость 1 — — 1

Плюснефаланговый сустав 2 — — 2

ВСЕГО: 83 50 56 189

При пластике покровов волосистой части головы испэльзо-Еаны 7 видов различных аутотравсплангатов. Кожно-мышеч-ньш лоскут широчайшей мышцы спины был самым первым среди использованных аутотрансплантатов (5). Однако в последующем этог трансплантат утратил свою лидирующую роль

из-за избыточной толщины, то есть именно из-за косметических недостатков. Эта смена предпочтений при выборе показаний была, пожалуй, первым в нашей практике примером того, как соображения микрохирургической техники (удобство мобилизации лоскута, надежность его сосудов и т. д.) отступили пе.ред пониманием необходимости обеспечить эстетичность пластики.

При относительно небольших дефектах были использозаны паховой (2) и лоюкут с тыла стопы (2), которые в дальнейшем также не нашли широкого применения. Паховый лоскут оказался недостаточно надежным из-за короткой сосудистой ножки и небольшого диаметра сосудов, а лоскут с тыла стопы наносил значительный донорский ущерб. Кроме того, размеры лоскута с тыла стопы ограничены и он не пригоден для закрытия обширных дефектов.

Лопаточный лоскут (2) имеет многочисленные преимущества перед этими трансплантатами с точки зрения эстетичности покровной пластики. Б последнее время широко используется лучевой лоскут (4), также обеспечивающий предсказуемые оптимальные эстетические результаты в сравнении с другими лоскутами, несущими кожный покров. Однако этот выигрыш достигается ценою донорского ущерба, что необходимо учитывать при планировании операции.

Использование большого сальника и мышечных лоскутов, покрытых сверху расщепленным кожным трансплантатом, улучшило эстетические результаты покровной пластики, причем ценою значительно меньших донорских затрат. У всех 7 пациентов после пластического закрытия обширных дефектов волосистой части головы большим сальником, покрытым сверху расщепленным кожным трансплантатом, эстетические результаты были лучше по сравнению с лоскутами, которые имели кожный покров. Расщепленный кожный трансплантат постепенно приобретал естественный цвет и не отличался от окружающей кожи.

Общим недостатком всех аутотрансплантатов, использованных с целью покровной пластики волосистой части голо- 1 вы, является отсутствие волосяного покрова. Использование ! предварительного тканевого растяжения может решить эту проблему. Однако, при обширных дефектах, когда раны инфицированы или имеется такая опасность, возможности рас- ; тяжения ограничены. Кроме того, тканевое растяжение требует времени, возможно также развитие осложнений, связанных с самим методом.

Обширные дефекты лица представляли наиболее сложную проблему с точки зрения достижения должных эстетических результатов. Свидетельством этому является то, что у 46 пациентов с различными дефектами лица были использованы 15 видов различных тканевых комплексов. В зависимости от

характера дефекта пластические задачи можно разделить на три группы; 1) восстановление покровов,- 2) костная и кож-но-ксстная реконструкция; 3) пластика сквозных дефектов ; лица.

При закрытии только покровных дефектов лица были использованы 7 видов различных кожных трансплантатов. Кожно-мышечный лоскут из области широчайшей мышцы спины был пересажен у б пациентов при глубоких покровных дефектах, когда требовалось достаточное количество пластического материала. Все эти пересадки в последующем потребовали повторной хирургической коррекции.

Покровные дефекты на лице чаще всего нуждаются в тонких аутотрансплантатах, и с этой целью были апробированы различные их виды. В разные периоды нашей работы, с неодинаковой частотой, использовались паховый (3), лопаточный (4), дельтовидный (1), лучевой (2) и лоскут с тыла стопы (2). Несмотря на адекватное возмещение утраченных тканей и восстановление контуров лица, не все вышеперечисленные лоскуты нашли одинаково широкое применение. Так, из-за несоответствия цвета кожи от использования пахового лоскута и лоскута с тыла стопы пришлось отказаться. У некоторых тучных пациентов толщина лопаточного и пахового лоскутов может быть чрезмерной, что и органичиваег их использование. В этом плане, лучевой лоскут оказался наиболее перспективным. Однако пластический выигрыш достигался ценою донорских рубцов, что было нежелательно у молодых женщин.

Сквозные дефекты лица требовали различные по составу тканей, т. к. для достижения желаемого эстетического результата пластики необходимо было одномоментно решать несколько задач: восстановление внутренней выстилки той или иной полости, реконструкция костного дефекта, воссоздания утраченных контуров в один этап и пр. С этой целью мы использовали.- кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины (2), деэпкдермизированная кожа которого выстилала полость рта; лопаточный (3) и лучевой (2) кожно-кост-ный комплекс. Складывание кожно-мышечного трансплантата вдвое оказался менее удобным из-за чрезмерной толщины и отсутствия чувствительного нерва.

Костную и кожно-костную реконструкцию на лице выполняли при дефектах нижней челюсти. При небольших костных дефектах нижней челюсти трансплантат из гребня подвздошной кости был методом выбора (11). Для достижения хорошего эстетического результата важное значение имеет моделирование костного трансплантата. Пренебрежение этим не позволило достичь желаемого результата у 4 пациентов. У двух пациентов на фоне измененных тканей вследствии облучения и обострения остемиелитического процесса сфор-

мировался ложный сустав, что потребовало повторной реконструкции.

С целью пластики покразных дефектов шеи были использованы 5 видов различных аутотрансплантатов. Избыточная толщина мышечного лоскута широчайшей мышцы спины не позволяет широко рекомендовать этот трансплантат для закрытия дефектов данной локализации. При небольших дефектах использовали лучевой лоскут. Результаты таких пересадок прослежены у двух пациентов и признаны хорошими. Паховый (2) и лопаточный (4) лоскуты позволили получить наиболее хорошие эстетические результаты.

При обширном лучевом поражении мягких тканей шеи у одного пациента выполнена пересадка большого сальника, покрытого сверху расщепленным кожным трансплантатом. Такая пластика позволяет закрыть обширные дефекты сложной конфигурации. Расщепленный кожный трансплантат постепенно приобрел естественный цест кожи, и конечный результат пластики .расценен как хороший. Ретроспективный анализ результатов закрытия дефектов шеи различными ¡кожными трансплантатами показал, что наиболее оптимальный эстетический результат получен при использовании лучевого и пахового лоскута.

Дефекты прокровных тканей предплечья, не сопровождающиеся ¡нарушением функции, встречаются редко. Тем не менее, если помимо пластики покровов не требовалась реконструкция подлежащих структур, то такие дефекты мы относим к только покровным. Результаты пластического закрытия таких дефектов на предплечье прослежены у 24 пациентов. Было использовано 8 видов различных аутотрансплантатов: кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины (5); мышечные лоскуты из широчайшей мышцы спины (1), передней зубчатой мышцы (3), тонкой мышцы бедра (1); лопаточный лоскут (2); дельтовидный (1) и лоскут с тыла стопы (11). Результаты пластики были признаны хорошими у—49, удовлетворительными у—2 и неудовлетворительными у —3 пациентов.

При обширных дефектах по внутренней поверхности предплечья кожго-мышечный лоскут из области широчайшей мышцы спины может быть методом выбора. Этот аутотранс-плантат позволяет не только восстановить покровы с хорошим эстетическим результатом, но и при необходимости реиннер-вированную мышцу лоскута можно включить в позицию утраченных мышц. Лопаточный, паховый, лоскут с тыла стопы и кожно-мышечный лоскут передней зубчатой мышцы пересаживали при небольших дефектах дефектов тканей. Анализ эстетических результатов показал, что закрытие дефекта дельтовидным лоскутом и лоскутом с тыла стопы достигается ценою значительного донорского ущерба, поэтому

мы не можем рекомендовать их использование, т. к. такой же эстетический результат может быть достигнут с помощью других методов пластики, сопровождающихся меньшими донорскими затратами.

С целью пластики покровов кисти у 26 пациентов были пересажены 8 видов свободных трансплантатов. Удовлетворительные (3) и неудовлетворительные (2) результаты были связаны с чрезмерной толщиной лоскута, формированием грубых рубцов или частичным некрозом лоскута. У двух пациентов отсутствие чувствительности на лоскуте привело к термическому ожогу пересаженных тканей. Поэтому не все трансплантаты одинаково широко нашли свое применение Так, например, свободная пересадка пахового лоскута нео-правдана, так как использование этого лоскута на временной питающей ножке более надежно, а свободной пересадке лучевого лсскута с противоположной руки альтернативой может послужить перемещение лучевого лоскута на той же конечности. Кожный лоскут с тыла стопы оказался слишком дорогим из-за донорского ущерба.

5 Результаты пересадок на область голени и стопы прослежены в 56 наблюдениях. На голени были использованы 5, а на стопе 8 видов различных тканевых комплексов. Наличие или опасность развития инфекционного процесса при пла-I стике дефектов на нижней конечности оргаиичивает свободу выбора трансплантата. Так, на долю мышечных и кожно-мышечных трансплантатов приходится 33 из 56 пересадок. Кожно-мышечный лоскут из области широчайшей мышцы спины был пересажен в 17 наблюдениях (на голень—10, на стопу—7). Мышечные лоскуты, покрытые расщепленным кожным трансплантатом использованы в 16 наблюдениях (на голень —7, на стопу —9). Эти трансплантаты в последнее время мы стали использовать достаточно широко, так как пластический выигрыш достигается с минимальными донорскими затратами.

Среди других трансплантатов наиболее часто использовали лопаточный лоскут (на голень —3, на стопу —6 пересадок). Прослежены результаты пересадок и других трансплантатов; дельтовидный—6, лучевой—4, сафенный—2 и паховый лоскут — 2. В основном они были пересажены на стопу. Если на голени причиной удовлетворительных (2) и неудовлетворительных (2) результатов были избыток тканей и обострение остеомиелитического процесса, то на стопе чаще развивались грубые послеоперационные рубцы и трофические язвы. По этой причине на стопе удовлетворительные результаты были у —5, и неудовлетворительные у—2 пациентов. Кроме того, у женщин эстетически донорский дефект

после использования дельтовидного и лучевого лоскутов надо расценивать как более значимый, что необходимо учитывать при суммарной оценке результативности такой операции.

Нередко после достижения основной цели лечения — закрытия обширных дефектов тканей п спасения конечности, те или иные эстетические дефекты могли быть обнаружены. Но подавляющее большинство наших пациентов были довольны результатами лечения и эстетическим недостаткам не придавали значения.

Для улучшения конечного эстетического результата пластики после микрохирургической аутотрансплантации у 42 (22,2%) пациентов потребовались различные корригирующие вмешательства. Причины этих повторных вмешательств в зависимости от области пересадки приведены в таблице 13.

Таблица 13

Показания к корригирующим операциям

Голова н шея Конечности

Характер осложнений верхняя нижняя Всего

Краевой некроз 2 1 3 6

Длительно незаживающие рапы 2 1 4 7

Грубые рубцы 3 1 3 7

Трофические язвы — — 2 2

Инфекция — — 2 2

Неприжшленис расщепленной кожи 5 — 2 7

Избыток тканей лоскута 4 2 5 11

Всего 16 5 21 42

Корригирующие вмешательства преимущественно выполняли на голове и шее (16) и на нижней конечности (21). Все корригирующие вмешательства в зависимости от причины мы разделили на две группы: 1) с целью устранения ошибок и осложнений; 2) для уменьшения объема пересаженных тканей, что, как правило, было запланировано уже при операции пересадки. Виды корригирующих операций в зависимости от области пересадки приведены в таблице 14. Корригирующие операции для устранения ошибок и осложнений потребовались у одной трети оперированных. Им было выполнено три вида различных вмешательств. Избыток

Виды корригирующих операций

Таблица 14

Характер вмешательств

Голова к шея

Конечности

верхняя

Всего

Вторичные швы 2

Пластика местными тканями 3

Пластика расщепленный 7 кожным трансплантатом

Иссечение избытка тканей лоскута 4

Всего 16

5 14 12

11

21

42

тканей пересаженного лоскута наблюдался после пластики кожно-мышечным комплексом. Корригирующие вмешательства выполняли через 8—12 месяцев, так как это время было необходимо для полной атрофии денервированной мышечной порции лоскута.

Эстетические результаты пластики покровных тканей микрохирургическими аутотрансплантатами в сроки от б месяцев до 10 лет прослежены у 189 больных (Табл. 15). Оценка результатов лечения проводилась по трехбалльной системе.

Таблица 15

Эстетические результаты пластического закрытия дефектов покровных тканей в различных зонах

Результат

Зона пересадки | удовлет-хорошяй ¡верительный неудов-летво-рителъ-ный Всего

Волосистая часть головы 19 2 2 23

Лицо 39 4 3 46

Шея 12 2 — 14

Предплечье 19 2 3 £4

Кисть 21 3 2 20

Голень 18 2 2 22

■Стопа 27 5 2 S 4

Всего %

155 82,0%

20

10,6%

14 7,4%

189 100%

Хорошими они были признаны у 155 (82%), удовлетворительными— у 20 (10,6%) и неудовлетворительными — у 14 (7,4%) пациентов. При оценке эстетических результатов пла-

стики микрохирургическими аутотрансплантатами важное значение имеет сроки наблюдения после операции. Пластическая хирургия, развиваясь с каждым годом, предъявляет все больше требований к совершенству результатов. Так оценка результата как хороший в начальный период работы, со временем может быть изменена на удовлетворительный. Кроме того, сценка результатов хирургом тоже изменяется по мере накопления ■индивидуального опыта.

Таким образом, микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей имеет уникальные возможности при пластике различных дефектов тканей. Одноэтапность вмешательства и сокращение сроков лечения привлекает внимание многих хирургов. Однако, эстетические результаты этих операций во многом зависят от правильного определения показаний, выбора микрохирургического трансплантата, опыта работы и индивидуального мастерства хирурга. Пластическое закрытие дефектов покровных тканей ценой значительного донорского ущерба неоправдано, и пересадка лоскута должна сопровождаться минимальными донорскими затратами. Анализ результатов пластического закрытия дефектов микрохирургическими аутотрансплантатами показал, что требования к эстетическим результатам растут с каждым годом по мере развития самой пластической хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Уникальные и еще не до конца освоенные возможности микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей при пластическом закрытии дефектов покровных тканей с точки зрения эстетического результата позволяют считать этот метод наиболее перспективным, превосходящим своими результатами все известные способы дистантной пластики, содействующим наиболее быстрому, экономичному и эффективному восстановлению качества жизни пациента.

2. Наиболее весомым в общей результативности эстетической пластики до настоящего времени остается вклад такого показателя, как приживление аутотрансплантата. Значение этого показателя уменьшается по мере совершенствования микрохирургической методики и техники, накопления индивидуального и коллективного опыта работы.

3. Свободная микрохирургическая пластика всегда сопровождается появлением донорского дефекта с эстетическим ущербом. Масштабы ущерба должны быть соизмеримы с важностью пластической задачи. План микрохирургической реконструкции должен изначально включать местно-пласти-ческие или иные методы минимизации донорского ущерба.

4. Выбор размеров и взаиморасположения составных частей аутотрансплантата должен отвечать требованиям первичного ушивания дефекта кожи без натяжения или с помощью местной пластики. При необходимости пересадки на обширные поверхности оправдана мобилизация аутотранс-плантантов без кожной порции, которая возмещается расщепленным кожным трансплантатом в реципиентной зоне. Пластика донорского дефекта расщепленным кожным лоскутом должна применяться лишь по строгим показаниям.

5. Местные, «традиционные» способы укрытия донорской раны способны ликвидировать кожные дефекты в большинстве случаев и должны считаться методом выбора. Установлены относительные пределы возможностей местной пластики для наиболее употребимых донорских зон. Альтернативные способы борьбы с донорским ущербом — предварительное сгягивание, растяжение экспандерами и другие — усложняют и удлиняют лечение, и имеют поэтому органичен-ное применение. Необходимость отсроченной хирургической коррекции в донорской зоне (20%) является следствием нерационального планирования операции или технических погрешностей местной пластики.

0. Отсроченная хирургическая коррекция пересаженного лоскута может быть запланированной в отдельных, наиболее сложных, клинических ситуациях (инфицированные, сквозные, комбинированные дефекты —5,7%). В остальных случаях эстетическая коррекция в реципиентной зоне свидетельствует о нерациональном планировании пересадки.

7. Эстетические результаты закрытия дефектов покровных тканей микрохирургическими аутотрансплантатами определяются такими факторами, как выбор вида аутотрансплантата, оптимального с точки зрения пластической задачи и наиболее экономного в отношение донорского ущерба,- профилактика и борьба с сосудистыми осложнениями, техническое совершенство микрохирургической пластики в реципиентной и местной пластики в донорской зонах; своевременная диагностика и борьба с общехирургическими осложнениями.

8. Критерии оценки эстетических результатов не могут быть постоянными: они ужесточаются по мере накопления опыта и повышения стандартов пластической хирургии. Пластика микрососудистыми трансплантатами остается, тем не менее, средством достижения наивысших на сегодняшний день косметических результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Успех эстетического пластического закрытия дефектов покровных тканей микрохирургическими аутотрансплантатами во многом зависит от освоения как можно большего чис-

ла донорских зон, рационального выбора аутотрансплантата: и совершенства хирургической техники.

2. Эстетическое пластическое закрытие дефектов покровных тканей ценой значительного донорского ущерба, требующего самостоятельного лечения, нецелесообразна. При выборе аутотрансплантата необходимо соизмерять пластический выигрыш и донорские затраты. Использование большого сальника и мышечных аутотрансплантатов, покрытых расщепленным кожным трансплантатом, позволяет значительно уменьшить донорские затраты.

3. Результаты первичного пластического закрытия донорских дефектов прежде всего зависят от определения возможностей конкретного метода местной пластики, правильного его исполнения и индивидуального мастерства хирурга. Закрытие донорских дефектов ценой чрезмерного кожного натяжения, как правило, приводит к неудовлетворительным эстетическим результатам и влечет за собой необходимость отсроченных коррекций.

4. Планирование окончательного эстетического результата пластического закрытия дефектов покровных тканей микрохирургическими аутотрансплантатами требует знания их тканевого состава, прогнозирования хода трансформации тканей лоскута после пересадки (деиннервационная атрофия мышечной порции и т. д.).

5. Мышечные и кожно-мышечные аутотрансплантагы отличаются надежностью приживления при пластическом закрытии инфицированных дефектов. В сочетании с экономными способами кожной пластики (малый кожный остров трансплантата или расщепленный кожный лоскут) они позволяют одномоментно добиться эстетического результата ценой минимальных донорских потерь.

6. Неудовлетворительные результаты пластического закрытия дефектов микрохирургическими аутотрансплантатами, в основном, приходятся на период накопления опыта. Их главными причинами являются ошибки микрохирургической техники, влекущие за собой неудачу всей пересадки, и нерациональный выбор трансплантата. Эстетическое пластическое закрытие дефектов покровных тканей микрохирургическими аутотранаплантатами остается одним из наиболее сложных разделов современной пластической хирургии и требует большого личного и коллективного опыта.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интраоперациюнный и послеоперационный монитор-ный контроль кровообращения в пересаженных аутотранс-плантатах//Хирургия.—1985.— С. (соавт. В. С. Крылов, А. Н. Веткин, Н. М. Кривицкий, Н. О. Миланов).

2. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на верхние конечности//Клинич. хирургия.—1989.— № 2.— С. 66—67 (соавт. Н. У. Усманов, Г. М. Ходжамурадов, У. А. Курбанов).

3. Восстановительная микрохирургия при последствиях травм верхних конечностей//Здравоохран. Таджикистана.—

1988.—№ 4.—> С. 71—75 (соавт. Г. М. Ходжамурадов, У. А. Курбанов).

4. Организации и перпективы развития микрохирургии в Таджикистане//Мат. II съезда хирургов Таджикистана.—

1989.— С. 22.

5. Контурная пластика лица и шеи микрохирургическими аутотрансплантатами//Мат. IV Всесоюз. симп. по микрохирургии.— М., 1991.— С. 10—11. (соавт. Г. М. Ходжамурадов, У. А. Курбанов).

6. Микрохирургическая аутотрансплантация при заболеваниях и последствиях травм головы и шеи//Мат. IV Всесоюз. симп. по микрохирургии.— М., 1991.— С. 8—10. (соавт. Г. М. Ходжамурадов, У. А. Курбанов).

7. Синдром отсутствия оттока как осложнение микрохирургической аутотрансплантации//В сбор. Применение медицинской техники в хирургии.— Иркутск.— С. 53—54. (соавт. В. С. Крылов, Н. О. Миланов, А. М. Боровиков).

8. Возможности изучения гемодинамики аутотранспланти-рованных и реплантированных тканей//В сбор. Применение медицинской техники в хирургии.— Иркутск.— С. 188—189. (соавт. Н. О. Миланов, Е. Б. Свиргцевский, С. В. Усова).

9. Современные возможности контроля жизнеспособности аутотрансплантатов//Мат. II Всесоюз. симп. по микрохирургии.— М., 1985.— С. 66—68. (соавт. Н. О. Миланов, А. М. Боровиков).

10. Мониторное наблюдение за аутотрансплантатами//Мат. II Всесоюз. симп. по микрохирургии.— М., 1985.— С. 203— 204. (соавт. В. С. Крылов).

11. Реконструкция дефектов нижней челюсти реваскуля-ризированными костными аутотрансплантатами//Научн. труды Таджикского госмединститута.— Душанбе., 1989.— С. 57— 59. (соавт. К. С. Кадыров, В. Т. Баев).

12. Оценка различных методов косметической пластики обширных дефектов кисти и предплечья/Ддравоохранение Таджикистана.—1991.—№ 4.— С. 59—62. (соавт. У. А. Курбанов, Г. М. Ходжамурадов).

13. Microsurrical transplants viability control.' (Kry-lov V. S. Milanov N. O., Borovikov A. M., Peradze T. Ya„ Krivitsky N. M. coauthors).— In «Abstracts. Internationa] Congress of Angiology, Athens, 1985, pp. 38—38.

14. Impedance plethysmography — new method of the blood flow monitoring of toe-to-hand transfers.— (Krivitsky M. N., VetKin A. N.— coauthors).— In «Abstracts. International Congress of Angiology, Athens, 1985, pp. 114—114.

15. Greater omentum microsurgical autotransplantation to both upper extremities in obliterating vascular disease. (Us-manov N., Kurbanov U., Hodzamuratov G. coauthors).— J. re-constr. microsurgery, 1989. Vol. 5, N 4, pp. 386—387.

3aK. 6C0

The. rCny An P®

Tup. 120