Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Мезиальная окклюзия зубных рядов. Клиника, диагностика и морфофункциональное обоснование тактики лечения

На правах рукописи

Гиоева Юлия Александровна

УДК 616.314.25- 007.4- 089. 23- 07

МЕЗИАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И МОРФО ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗСР РФ.

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ, член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ПЕРСИИ Леонид Семенович.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна доктор медицинских наук, профессор Гвоздева Людмила Михайловна.

Ведущее учреждение - Смоленская государственная медицинская академия МЗИСР РФ.

сертационного Совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗСР РФ (127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Дойников Алексей Иванович

Защита состоится

часов на заседании дис-

Автореферат разослан

М, (Ж 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доцент

Н.В. Шарагин.

Актуальность исследования.

Мезиальная окклюзия зубных рядов является одной из наиболее сложных зубочелюстных аномалий. По данным различных авторов она встречается у 1%-16% населения и во многом зависит от этнической принадлежности обследуемых [Абалмасов Н.Г, 1970; Каламкаров Х.А., 1978; Виноградов Е.С., 2001; Ковалевский A.M., 2001; Бедняков АЛ., 2002; Graber L., 1977; Jacobson A., 1974].

Уже на ранних этапах формирования прикуса, мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождается значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, что отрицательно сказывается как на физическом, так и на психоэмоциональном состоянии детей, подростков и взрослых.

Диагностике и лечению мезиальной окклюзии у детей, подростков и взрослых посвящены работы А.И.Бетельмана (1972), Ф.Я.Хорошилкиной (1972, 1982, 1999), Н.Г. Аболмасова (1978, 1980, 1981,. 1982), В.М. Безрукова (1981) , Е.С. Бимбас (1990), Л.С. Персина (1998), F. Frenkel (1971), L. Graber (1977), A. Jacobson (1975), S.E. Bishara (1983), W.R. Proffit (2000) и др.

В работах, посвященных изучению размеров черепа у пациентов с мезиаль-ной окклюзией, сведения об особенностях строения основания черепа единичны [Moss M. L., 1971].

Недостаточно отражены морфологические особенности лицевого отдела черепа в зависимости от периода формирования прикуса. Мало изучена интенсивность изменений, происходящих с возрастом [Аникиенко А.А., Камышева Л.И., 1997] и взаимосвязь нарушений размеров лицевого отдела, основания черепа, мягких тканей лица [Польма Л.В., 1996]. Мало известно об особенностях функций мышц челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии [Кукушкин В.А., 2002], сведения об их влиянии на размеры челюстей, положение зубов и окклюзионной плоскости отсутствуют.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ Г БИБЛИОТЕКА |

oTzt^jA

Недостаточно данных об изучении особенностей нарушения осанки и деформаций позвоночника у пациентов с мезиальной окклюзией [Кукушкин В.А., 2002]. Сообщения о взаимосвязи нарушенной осанки и аномалий окклюзии в специальной литературе основываются в основном на клинических наблюдениях и не могут считаться достаточно обоснованными [Хорошилкина Ф.Я.,1982,1999, Зубкова Л.П., 1996, Кукушкин В.А., 2002]

Данные о влиянии языка на размеры зубных рядов и челюстей у таких пациентов весьма малочисленны [Криштаб СИ:, 1975, 1977; Chia -Fen Cheng, Chien-Lun Peng , 1988; Wolford L.M., Cottrell DA, 1994; Buschang P. H., Gandini L. G., 2002; Yuki Chiba et al, 2003.].

В литературе встречаются единичные сведения об устойчивости зубов к горизонтальной нагрузке [Косенко С.Э., 1991], а при такой аномалии они отсутствуют. Недостаточно освещены особенности формирования окклюзионной плоскости при таких аномалиях [Картон Е.А., 2002].

Выбору метода лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов посвящены работы многих авторов, однако, данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), разноречивы [Богацкий В.А., 1971; Аболмасов А.Г. 1978, 1981; Гунько В.И., Сукачев В.А., 1979; Хорошилкина Ф.Я. 1982, 1987, 1999; Безруков, 1983; Володацкий М.П., 1984, 1987, 1999; Персии Л.С., 1990, 1999; Frankel F. 1971; Graber L. 1977; Sperry T.P. et al., 1977; Carlotti G., 1981; Di Paolo R., 1984; Graber T.M., Vanersdall R.R., 1994; Proffit W.R., 2000; Bishara S.E., 2001; Hideo Mitani, 2002; Michael Edward Hiller, Baton R., 2003].

Отсутствует четкий алгоритм диагностических и лечебных мероприятий. Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией не содержит сведений о вероятности изменений, происходящих в челюстно-лицевой области в результате ортодонтического и комплексного лечения, а также данных по прогнозированию возможных изменений профиля лица при ортодонтическом лече-

нии. Анализ данных специальной литературы свидетельствует о необходимости более углубленного изучения морфофункциональных нарушений при мези-альной окклюзии для научного обоснования врачебной тактики. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования: разработать новые диагностические критерии и алгоритм выбора показаний к ортодонтическому лечению пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, научно обосновать тактику лечения. Задачи исследования:

1. На основании результатов современных высокоэффективных методов исследования дать морфофункциональную характеристику челюстно-лицевой области пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в различные периоды формирования прикуса.

2. Проанализировать возрастные изменения, происходящие в основании и лицевом отделе черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, и определить их интенсивность.

3. Изучить взаимосвязь нарушений функционального состояния мышц челю-стно-лицевой области, осанки, объема языка с размерами зубных рядов и челюстей.

4. Дать сравнительный анализ изменений, происходящих в основании черепа, лицевом отделе черепа и мягких тканях лица в результате лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, и определить их вероятность.

5. Научно обосновать показания к выбору методов лечения пациентов с мези-альной окклюзией зубных рядов.

6. Разработать оптимальную тактику ортодонтического лечения пациентов с различной степенью выраженности мезиальной окклюзии зубных рядов.

7. Внедрить современный эффективный алгоритм определения показаний, методов и тактики лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов

для оптимизации ортодонтического лечения и стабильности полученных результатов. Научная новизна

1. Комплексное использование новых высокоэффективных методов исследования позволило сформулировать и научно обосновать показания к выбору методов терапии мезиальной окклюзии зубных рядов.

2. В результате детального анализа особенностей морфофункционального состояния органов челюстно-лицевой области дано обоснование тактики врача при ортодонтическом и комплексном лечении больных с мезиальной окклюзией зубных рядов.

3. Выработана концепция взаимозависимости и вероятности, изменений параметров лицевого отдела черепа и мягких тканей лица, происходящих в результате ортодонтического лечения мезиальной окклюзии зубных рядов.

4. Установлена корреляция нарушений функционального состояния мышц че-люстно-лицевой области, осанки, объема языка с размерами зубных рядов и лицевого отдела черепа.

5. Определены особенности строения основания и лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и интенсивность изменений, происходящих с возрастом.

6. Предложенная концепция диагностики и лечения мезиальной окклюзии позволяет достичь полной медицинской и социальной реабилитации пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.

Практическая значимость.

1. Предложен алгоритм врачебных действий при выборе показаний, методов и тактики лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов для оптимизации ортодонтического лечения и стабильности полученных результатов.

2. Предложена схема тактики врача - ортодонта при лечении пациентов с мези-альной окклюзией зубных рядов в зависимости от степени выраженности аномалии и от ее обусловленности.

3. Обоснованы принципы определения показаний для удаления отдельных зубов на нижней челюсти при лечении пациентов с мезиальной окклюзией.

4. Предложен новый ортодонтический аппарат для устранения мезиальной окклюзии зубных рядов (Патент РФ № 2172149 от 20 августа 2001 г.).

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Персии.

Результаты исследования внедрены в ортодонтическом отделении Стомат-комплекса МГМСУ.

Апробация работы. Основная концепция работы изложена на Всероссийских Съездах профессионального общества ортодонтов (1997,1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 г.г.), на научно-практических конференциях Беларуси (2000, 2001, 2002 и 2003 г.г.), на межрегиональных научно-практических конференциях (Новосибирск 1998, Липецк 1999, 2001, Новокузнецк 2000, 2002, Санкт-Петербург 2003, Омск 2003, 2004, Волгоград 2003, Краснодар 2003). Стендовые доклады по теме диссертации были представлены на 77, 78 и 79 съездах Европейской ассоциации ортодонтов (Гент, Бельгия, 2001; Сорренто, Италия, 2002; Прага, Чехия, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 статьи.

Получен Патент РФ на изобретение съемного ортодонтического аппарата для лечения мезиальной окклюзии № 2172149 от 20 августа 2001 г. За разработку и внедрение в практику этого аппарата отмечена Золотой медалью Всероссийского выставочного центра.

Объем и структура работы. Диссертация содержит Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, Выводы, Практические рекомендации, Список литературы (125 источников отечественных авторов и 93 зарубежных) и Приложение.

Работа изложена на 366 страницах машинописного текста, иллюстрирована

97 рисунками и 26 таблицами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Функциональные и морфологические нарушения зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, формирующиеся на уровне зубов, зубных рядов, челюстей зависят от функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, осанки, размеров языка.

2. Разработанный нами алгоритм врачебных действий позволяет улучшить качество диагностики зубочелюстных аномалий и лечения пациентов с мезиаль-ной окклюзией.

3. Научно обоснована тактика врача - последовательность врачебных действий, которые при обязательном и последовательном их выполнении в зависимости от степени выраженности аномалии и ее обусловленности приводят к решению поставленной терапевтической задачи.

4. Сокращение размеров нижнего зубного ряда при лечении пациентов с мези-альной окклюзией целесообразно за счет удаления резца, т.к. удаление премо-ляров усугубляет язычный наклон нижних резцов и клыков, а удаление третьих моляров приводит к смещению нижней челюсти вперед и дисфункции ВНЧС.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

В исследовании обобщены данные, полученные нами в течение 20 лет (1982 - 2002 г.г.) работы в клиниках кафедры ортодонтии ЦОЛИУВ (1982-

1990г.г.) - зав. кафедрой профессор Ф.Я. Хорошилкина и кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1990-2003 г.г.)- зав. кафедрой член-корр. РАМН профессор Л.С. Персии.

Нами обследованы 240 человек с мезиальной окклюзией в возрасте 4-48 лет, из них 179 были приняты на лечение (табл.1.).

Таблица 1. Распределение больных принятых на лечение с учетом периода формирования прикуса, пола и степени выраженности мезиальной окклюзии

Период формирования прикуса

Степени Молочных зубов, Постоянных зубов Итого

выраженности смены зубов

аномалии Мужской Женский - Мужской Женский

(группы) пол пол пол пол

I 6 10 14 18 48

II 18 21 26 31 96

III 6 8 8 13 35

Итого: 30 39 48 62 179

У 98 пациентов активное лечение закончено, у 76 из них терапия сочеталась с удалением отдельных зубов на нижней челюсти. 35 пациентов после обследования направлены на хирургическое лечение: 8 из них оно было проведено, 27 от него отказались и ограничились ортодонтическим. Проанализированы отдаленные результаты лечения 56 пациентов сроком до 14 лет.

Все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от степени выраженности мезиальной окклюзии.

Первая группа - 48 пациентов (30 мужчин и 28 женщин) с I степенью выраженности мезиальной окклюзии, которая характеризуется нарушением соотношения первых постоянных моляров по III классу Энгля до трех мм, отсутствием сагиттальной щели между резцами; нарушением соотношения передних

точек апикальных базисов челюстей: Wits-число до -8, <ANB - до - 3°; обратное резцовое перекрытие может быть минимальным, умеренным или глубоким. Лечение этих пациентов проведено с помощью ортодонтического метода.

Вторая группа - 96 пациентов (52 женщины и 44 мужчины) - II степень выраженности мезиальной окклюзии, характеризовались соотношением первых постоянных моляров по III классу Энгля от 3 до 6 мм, сагиттальная щель между резцами до 3 мм, ретрузия резцов нижней челюсти - уголы наклона осей центральных резцов к плоскости ее основания (наружные) 90° - 95°, нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей до 5 мм, Wits - число до -11, <ANB до -5°. У таких пациентов ортодонтический метод лечения сочетался с удалением отдельных зубов на нижней челюсти.

В третью группу вошло 35 пациентов (14 мужчин и 21 женщина) с III степенью выраженности мезиальной окклюзии, у которых нарушение соотношения первых постоянных моляров по III классу Энгля превышало 6 мм, сагиттальная щель между резцами более 3 мм с протрузией верхних резцов (углы наклона осей ее центральных резцов к спинальной плоскости менее 60°) и ретру-зией нижних (углы наклона осей ее центральных резцов к плоскости её основания 95° и более), нарушение квадрилатерального соотношения апикальных базисов челюстей более 5 мм, Wits - число от -11 и более, <ANB от -5°, <N/Go/Gn более 80°.

Их лечение предполагало оперативное вмешательство на челюстях.

Для получения наиболее объективных данных в исследовании применен широкий спектр клинических и лабораторных методов: клинический (с использованием компьютерной истории болезни, разработанной на кафедре ортодон-тии и детского протезирования МГМСУ), антропометрический (измерение головы, диагностических моделей челюстей, объема языка), лучевая диагностика (рентгенологический: ортопантомография челюстей, телерентгенография головы, томография висчно-нижнечелюстного сустава; компьютерная оптическая

топография позвоночника), функциональное исследование (электромиография собственно жевательных, височных и группы надподъязычных мышц, периоте-стометрия зубов).

Изучены 326 пар диагностических моделей челюстей и 528 фотографий лица. Проведено изучение 370 боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы обследованных с мезиальной окклюзией.

Анализ ТРГ проводили с применением компьютерной программы "DentoFacial Planner v.4.22a" фирмы "Dentofacial Software Inc." (Канада) по методике, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ(рис.1.).

^ti.'jj'ii'-jc—,—■-'■■ ■ uasa ! osina (SEfflum i »г г f* М. < Щ/М. 69.8 d«§ (78.1) 2 82. < U/KL 88.9 d«g (93.B) Щ 83. < l/l"»H»" 137.7 i*s (135.4) i> 84. Ul-КЙ 2.4 nn (4.8) 13 85. U-U .2.6 m (5.8) £ 8G. Ue-rtV 14. E m <16.«) K. R-S 78.5 m (71.8) ? 88. < l/S/Sa 128.7 d<g (133.8) 89, fl'-Sep 47.4 m (45.5) 18. tj'-Ьа ft.г m (73.8) 11. Co-Бе 55.8 m (54.9) 1Z. Pj-ИВ , 1.8 rm (1.3) 13. < S/K/Pj C8.S dee (78.4) 14. < K/S/ftr 126.8 itз (123.8) 15. < S/ftr/&> 142.8 dtj (143.8) IS. < ftr/fe/lfc 123.4 dej (138.8) 17. Sim. Bjork 391.3 (396.8) 18. Ш-Ю. 28.5 m , (38.5) 19. U-Kt 38.5 m (4S.8) 28. US-HL 21.7 m (28.2)

>. J.'.i.ii*.—..... .........— ---------------------------

Рис. 1. Выходная форма компьютерного анализа ТРГ головы.

Анализ включал изучение 31 линейных и 22 угловых параметров, характеризующих костные образования черепа, 13 линейных параметров, характеризующих основание черепа и 29 параметров, характеризующих мягкие ткани профиля лица (рис.2.).

линии для проведения анализа.

Дополнительно применили анализ по Varjanne и Koski (1982) для изучения основания черепа и квадрилатеральный анализ по R. di Paolo (1968), который позволяет определить нарушение гармонии нижней части лицевого отдела черепа.

Основу квадрилатерального анализа составляют 4 параметра: длина апикального базиса верхней челюсти (А'- М'), длина апикального базиса нижней челюсти передняя высота нижней части лица задняя высота нижней части лица (рис 3.).

Рис.3. Квадртлатеральный анализ ТРГ головы по Di Paolo.

Точки А* и В* - проекции точек А и В соответственно на спинальную (NL) и

мандибулярную (ML) плоскости, точка М* соответствует точке PNS а J' - точка

на границе между телом и ветвью нижней челюсти.

В норме A'-M^B'-J'KA'-B'+M'-J')^:

Для изучения соотношения базисов челюстей в сагиттальном направлении продолжали линии А'-М* И B'-J* до их пересечения (точка X). В результате образуются треугольники: А'ХВ', и M'XJ. Эти треугольники в норме являются подобными и равнобедренными.

Уровень расположения окклюзионной плоскости определяется зубоальве-олярными высотами: f- передней верхней, к- передней нижней, 1- задней верхней, m-задней нижней. В норме 1=P:(1+A/P); f=A:(l+A/P); m= M*J'-1;

k=A'B'- f, где А = А'-В', Р= M'-J\

Получены и проанализированы 184 ортопантомограммы челюстей и S3 томограммы вис очно--нижнечелюстных суставов,- 204 электромиограммы жевательных, височных и группы надподьязычных мышц..

Изучена с помощью Periotest устойчивость к горизонтальной нагрузке 354 зубов детей с данной аномалией.

Определен объем подвижной части языка у 26 пациентов с мезиальной окклюзией по методу, предложенному Н.Е Bandy и W.S Hunter. (1969г.). Проведено компьютерное оптико-топографическое исследование позвоночника: у 39 таких пациентов (рис.4). Обследование бесконтактное, с использованием цифровой видеокамеры. Измерительная сетка проецируется на спину пациента, сигнал переносится в компьютер и обрабатывается с помощью компьютерной программы. (Евразийский патент № 000111 от 15.06.98.;сертификат соответствия РОСС RUME 24.335)

Рис.4. Выходные формы компьютерной оптической топографии.

Результаты обработаны статистически, проведен многофакторный анализ с целью определения симптомокомплеса зубочелюстных аномалий, характерных для пациентов с мезиальной окклюзией и определена интенсивность роста костей черепа (Д.Сенелев, 1968).

Эффективность предложенного алгоритма определяли сравнивая полноту обследования наших пациентов и время затраченное на него, врачами ортодонтами с использованием карты ввода информации и с использованием медицинской карты стоматологического больного (форма № 043/у). Результаты собственных исследований.

Мезиальная окклюзия зубных рядов относится к сагиттальным аномалиям окклюзии. Она характеризуется мезиальным положением коронок нижних первых постоянных моляров и клыков по отношению к коронкам верхних. Первые моляры смыкаются по Ш классу Энгля. Резцы нижней челюсти располагаются впереди от верхних резцов (64%), при этом они могут контактировать - обратная резцовая окклюзия или не контактировать - обратная резцовая дизокклю-зия. Глубина резцового перекрытия была различной: у 46% - глубокой; у 21,3% была вертикальная резцовая дизокклюзия, у 12,3% - прямая. У 64 % пациентов мезиальная окклюзия сочетается с перекрестной «палатиноокклюзией».

Мезиальная окклюзия носит наследственный характер: у 45,97 % обследованных имелись аналогичные нарушения окклюзии у близких родственников.

Сведения о распространенности мезиальной окклюзии разноречивы. Она варьирует от 3% до 16 % у детей и взрослых в зависимости от этнической принадлежности. По нашим данным распространенность ее среди нуждающихся в ортодонтическом лечении составляет 16,8% от общего числа аномалий окклюзии.

Анализ результатов комплексного обследования таких пациентов с применением современных высокоэффективных методов диагностики позволил определить, что эта патология является сложной полиэтиологической аномалией окклюзии и характеризуется значительными функциональными и морфологическими нарушениями зубочелюстной системы, которые могут формироваться как на уровне зубов и зубных рядов, так и на уровне челюстей и даже основания черепа. С возрастом степень выраженности аномалий увеличивается и зависит

от размеров языка, нарушения функционального состояния собственно жевательных, височных и группы надподъязычных мышц, изменения положения тела, выраженности грудного кифоза и поясничного лордоза. Мезиальная окклюзия сопровождается значительными нарушениями размеров зубов и зубных рядов. Степень их выраженности и локализация разнообразны и не соответствуют степени выраженности аномалии. У 63 % обследованных наблюдали макродентию нижних резцов - индекс Тона у них уменьшен и составил в среднем 1,26, у 28 % обследованных — макродентию верхних резцов -индекс Тона = 1,42. Только у 2 % лиц наблюдалась гармония в размерах резцов. При изучении размеров зубов по методу Болтона определили, что у 61,5% пациентов с мезиальной окклюзией отмечена макродентия всех зубов верхней

челюсти — полное соотношение равнялось 89±1,54%, у 57,7% — макродентия в переднем отделе нижней челюсти (резцов и клыков) — значение переднего соотношения 79,4+1,87%. У 27% от общего числа обследованных наблюдали уменьшение полного соотношения и увеличение переднего, из этого следует, что сокращать нижний зубной ряд у большинства больных необходимо в переднем сегменте.

Измерение размеров зубных рядов, показало: что у 41,12% пациентов I группы верхний зубной ряд сужен в области первых премоляров в среднем на 2,5 ±0,3 мм (р>0,001) и укорочен за счет ретрузии резцов в среднем на 2,1+0,4 мм (р>0,05); у 58,88% пациентов размеры верхнего зубного ряда соответствовала норме, а длина нижнего увеличена за счет протрузии резцов в среднем на 1,97±0,7мм (р<0,05). Скученное положение передних зубов верхней челюсти наблюдали у 11,76% обследованных этой группы. Ширина апикального базиса верхней челюсти у обследованных этой группы была незначительно (на 16%) сужена, а ширина апикального базиса нижней челюсти находилась в пределах нормы.

У 40% обследованных со II степенью выраженности мезиальной окклюзии (II группа) был расширен верхний зубной ряд в области первых постоянных моляров в среднем на 2,87±0,95 мм (р<0,01), нижний - удлинен на 1,82 ± 1,1 мм (р>0,05) за счет протрузии резцов и расширен в области премоляров на 2,17 ±1,3мм (р>0,05). У 60% укорочение верхнего зубного ряда в среднем на 2,02±1,3 мм (р>0,05) взаимосвязано с сужением базиса верхней челюсти в среднем на 21,3%, нижний зубной ряд был шире нормы на 3,3±01,12 мм (р<0,05) в области премоляров и моляров, а апикальный базис расширен на 11,5%.

У пациентов с III степенью выраженности верхний зубной ряд был укорочен на 1,8±0,72 мм (р<0,05), нижний зубной ряд был укорочен в среднем на 2,05±0,72 мм (р<0,01) за счет ретрузии резцов. Наряду с ретрузией резцов нижней челюсти, и их скученным положением у 14,29% лиц наблюдали тремы в области премоляров, что может свидетельствовать об избыточном давлении на нижнюю челюсть увеличенного языка (52,78% пациентов), при его переднем расположении в результате гипертрофии небно-глоточных миндалин (27,78%) или укороченной уздечки языка (у 31,6% пациентов). Ширина апикального базиса верхней челюсти у обследованных этой группы была уменьшена до 30%, а нижней челюсти увеличена в среднем на 19,5%. (рис.5.)

120-^---

100 80 60< 40 20' 0'

Верхняя Нижняя чолюстъ челюсть

□норма а 1 группа □ 2 группа 03 группа

Рис.5. Ширина апикальных базисов челюстей у пациентов с физиологической и мезиальной окклюзией (%).

Верхние резцы, клыки и моляры наклонены мезиально, нижние резцы имеют выраженный дистальный наклон коронок (ретрузию), о чем свидетельствует увеличение углов <Ы/ N8 и <Ь1/ МЬ, однако, положение режущих краев коронок по отношению к точке К и к линии NB не отличается от средней нормы. Это можно объяснить тем, что увеличение длины апикального базиса и тела нижней челюсти определяют переднее положение верхушек корней резцов, что приводит при их нормальном наклоне к образованию трем. Под давлением нижней губы коронки зубов наклоняются орально, т.е. происходит их ретрузия. Отсутствие контакта между верхними и нижними резцами способствует этому -угол наклона увеличивается с расширением сагиттальной щели между резцами от 91,5° у пациентов 1-й группы (без сагиттальной щели) до 101° у пациентов 3-й (с сагиттальной щелью более 3 мм).

Нарушения размеров основания черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в основном отмечаются в области переднего и заднего отрезков переднего отдела основания черепа в среднем на 3,95± 1,7 мм и 3,85± 1,65 мм в периоде смены зубов и 6,55±1,54 мм и 4,30±1,38 мм у взрослых. Рост основания черепа у таких пациентов достоверно происходит за счет заднего отдела в среднем на 4,35±1,04 мм, переднего отрезка переднего отдела и переднего отрезка среднего отдела основания черепа.

С возрастом достоверно увеличиваются длина переднего отрезка среднего отдела с интенсивностью 10,76% и высота переднего отдела основания черепа с интенсивностью 12,53%.

Рост нижней челюсти является основным фактором в развитии зубочелюст-ных аномалий, приводящим к усугублению мезиальной окклюзии. Она увеличивается в размере при перемещении зачатков третьих моляров из ветви в тело: длина тела - на величину, равную их мезиодистальному размеру, а высота ветви — до 2-х мезиодистальных размеров коронок третьих моляров.

У взрослых пациентов с данной патологией в 95% случаев определили индивидуальную микрогнатию верхней челюсти в среднем на 4,94+0,74 мм (р<0,001), в 40% — ретроположение верхней челюсти - увеличение <N/S/PNS. Верхняя челюсть увеличивается при прорезывании третьих моляров на величину, меньшую, чем величина их мезиодистального размера.

Уменьшение длины тела верхней челюсти является причиной вестибулярного прорезывания этих зубов у 80 % пациентов с мезиальной окклюзией.

Определена интенсивность роста челюстей (IE) у обследованных с мезиальной окклюзией по формуле, предложенной Д.Сенелевым (1968): процентное отношение средней величины параметра в постоянном прикусе к средней величине параметра в периоде смены зубов. Верхняя челюсть у обследованных с I и II степенями выраженности мезиальной окклюзии увеличивается с интенсивностью, равной в среднем 4,8 %, с III степенью — 12% (рис.6).

200 160 100 50 0

Верхняя Нижняя челюсть челюсть

□ Норма □ 1 группа П2 группа Ш группа

Рис. 6. Диаграмма интенсивности роста апикальных базисов челюстей у пациентов с физиологической и мезиальной окклюзией (%).

Апикальный базис нижней челюсти интенсивнее растет у пациентов с I степенью выраженности - его прирост составляет 16,77 %, со II степенью — 9,2 %, а с Ш — 13,9 % (рис. 1). Длина ветвей нижней челюсти меняется у обследованных с I и II степенью выраженности на 7,8 % и 6 % соответственно. У пациен-

—

III i ¡F

ш Т 1

тов с III степенью выраженности мезиальной окклюзии интенсивность роста ветви нижней челюсти намного выше - 23,4 % (рис.7). Диспропорция в размере апикального базиса нижней челюсти сохраняется с возрастом у пациентов всех трех групп. Более интенсивный рост ветвей является, на наш взгляд, следствием того, что у детей с III степенью выраженности мезиальной окклюзии в периоде смены зубов ветвь нижней челюсти меньше по сравнению с таковой при степенях, а у взрослых размер ветвей примерно одинаков у всех пациентов независимо от степени выраженности аномалии. Достоверного различия в интенсивности роста челюстей у лиц мужского и женского пола нами не найдено.

ISO 100 50 О

□Норма В1 группа D2 группа D3 группа

Рис.7. Диаграмма интенсивности роста ветви нижней челюсти у пациентов с физиологической и мезиальной окклюзией (%).

Объем языка у пациентов с мезиальной окклюзией был больше чем в норме в среднем на 4,62 ± 1,21 см1 (р<0,05) (тах38 см*, rain 21 см').

Определена корреляционная зависимость между объемом языка и параметрам, изученными на боковых ТРГ головы суммарным углом (<Sum), определяющим направление роста челюстей, и углами, определяющими положение апикальных базисов челюстей по отношению к переднему отделу основания черепа (<SNA И <SNB), высотой ветви нижней челюсти (Co-Go), размерами апикальных базисов челюстей и наклоном центральных резцов по отношению к основанию соответствующей челюсти

НИ

1 I ■ »V t 1 1

У пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов выявлены аномалии размеров мягких тканей профиля лица. Преобладание прямого и выпуклого профиля у обследованных обусловлено тем, что величина угла выпуклости лица зависит от положения не только подносовой и подбородочной точек, но и от точки п, которая смещена назад вследствие уменьшения длины переднего отдела основания черепа, поэтому < n/sn/pg уменьшается (рис.8).

1« 6,%

80,%

В Прямой ■ Выпуклый □ Вогнутый

Рис. 8. Диаграмма соотношения типов профиля лица у пациентов с мезиальной окклюзией.

Между костными структурами и мягкими тканями существуют сложные взаимоотношения, поэтому нельзя прогнозировать изменения профиля, изучая только цефалометрические параметры, т.к. губы имеют пространственные, функциональные и структурные особенности. Коэффициент вероятности изменения мягкотканных параметров профиля лица в зависимости от изменения положения зубов в процессе ортодонтического лечения является умеренным (30 -50%).

У обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов регистрируются значительные нарушения биоэлектрической активности мышц, участвующих в жевании: снижение активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть (височных и собственно жевательных), и увеличение активности группы надподъя-

зычных мышц, что в свою очередь значительно изменяет коэффициент координации мышц синергистов и антагонистов (табл.2.).

Размеры и конфигурация нижней челюсти и размеры верхней зависят от биоэлектрической активности мышц, участвующих в жевании. На длину тела верхней челюсти оказывает влияние амплитуда и биопотенциал собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц (г =от -0,57 до -0,7).

Таблица 2. Средние значения электромиаграфических параметров мышц челю-

стно-лицевой области у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.

Параметры Норма (М±т) Мез. Оюсл СМ± т) 0±пм1 Р

ВИСОЧНАЯ МЫШЦА.

А 49,1 ± 10,43 258,27 ±25,41 233,10 ±27,47 < 0,001

Та 0,35 ± 0,01 0,26 ±0,02 0,09 ±0,02 > 0,005

Тп 0,30 ±0,01 0,35 ± 0,04 0,05 ±0,04 > 0,005

БП 266,9 ±11,71 117,13 ±15,51 149,8 ± 19,43 < 0,001

ЖЕВАТЕЛЬНАЯ МЫШЦА

А 402,9 ±10 222,92 ± 27,03 180 ±28,82 <0,001

Та 0,36 ± 0,01 0,29 ± 0,03 0,07 ±0,03 > 0,005

Тп 0,29 ±0,01 0,35 ±0,04 0,06 ± 0,04 >0,005

БП 227,3 ± 10,57 107,96 ±18,26 119,3 ±21,10 <0,001

НАДНОДЪЯЗЫЧНАЯ МЫШЦА

А 91,86 ±4,86 160,05 ±22,68 68,19 ±23,19 <0,005

Та 0,28 ±0,01 0,27 ±0,02 0,01 ±0,02 >0,005

Тп 0,26 ±0,01 0,33 ±0,03 0,07 ±0,03 > 0,005

БП 55,14 ±3,71 70,35 ±11,40 15,21 ±11,99 > 0,005

Длина тела нижней челюсти зависит от амплитуды жевательных мышц, времени активности жевательной, височной и надподъязычных мышц и времени покоя надподъязычных и височной

Наличие сильных корреляционных связей амплитудных, временных показателей и биопотенциалов жевательных и височных мышц с зубоальвеолярными высотами объясняет изменения положения окклюзионной

плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, а именно, ее ротацию против часовой стрелки по сравнению с нормой, на что указывает достоверное уменьшение зубоальвеолярных высот в области верхних моляров.

У всех пациентов- с мезиальной окклюзией определено нарушение гармоничности строения костей черепа не было ни одного случая, при котором в "рамке границ толерантности" находились 6 или 5 параметров.

Величины межрезцового угла, угла наклона первых моляров верхней челюсти к плоскости ее основания и "М18-число не различаются у обследованных с разными типами роста челюстных костей, т.е. тип роста челюстей не влияет на взаиморасположение ни резцов, ни передних точек апикальных базисов челюстей. Но степень выраженности мезиальной окклюзии возрастает с увеличением вертикального типа роста челюстей.

Неправильная осанка - привычное положение тела непринужденно стоящего человека - один из факторов, способствующих возникновению и усугублению мезиальной окклюзии. Все обследованные дети с данной аномалией имеют деформации позвоночника: 9% - в сагиттальной плоскости (выраженный кифоз), 27% - сколиозы различной степени выраженности (предсколиозное состояние, сколиоз I, II степени), 64% - сочетанные нарушения во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис.9).

Рис.9. Нарушение осанки у детей с мезиальной окклюзией:: И нарушения осанки в сагиттальной плоскости, сколиозы, -сочетанные нарушения.

Для определения влияния осанки на формирование лицевого скелета изучены осанка и деформации позвоночника у детей с мезиальной окклюзией и проведен корреляционный анализ между данными компьютерной оптической топографии, измерения моделей челюстей и ТРГголовы (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициент корреляции между параметрами, изученными на боковых ТРГ головы, и данными сагиттального анализа компьютерной оптической топографии у пациентов с мезиальной окклюзией.

Осанка А'-ввр Со-во ««ЧА вот <МЛ1Ь <U1.NL

В (мм) ■ -025 -020 0.02 0.16 -0.17 -0.04 0.02

УО -033 -0.17 -028 -0.01 -0.15 -0.16 -0.17

•ев УВ -0.59 -0.49 -0.17 -0.17 0.12 -0.01 -027

а- УП -0.50 -0.45 0.04 -0.13 024 033 0.09

И (мм) -0.47 -0.40 -0.07 -0.07 0.08 0.101 -0.13

•> 8 вт -0.67 -0.58 -0.04 -0.60 0.80 0.46 -0.35

Й Я 1 5 ЭК -0.67 -0.58 0.02 -0.57 0.81 0.57 -0.18

з с -0.62 -0.53 -0.10 -0.59 0.73 030 -0.51

Больше всего корреляционных связей определено между параметрами, характеризующими положение тела в состоянии покоя (БК), угловое положение вершины поясничного лордоза относительно VII шейного позвонка (БТ) и угловое положение вершины шейного кифоза относительно межъягодичной складки (БК). Параметр, характеризующий положение тела в состоянии покоя (БК), влияет на длину тела верхней и нижней челюстей, высоту

ветвей нижней челюсти (Со-Оо). Положительные связи средней силы обнаружены с величиной сагиттальной щели и параметрами, характеризующими наклон (<Ш/МЪ) и зубоальвеолярную высоту (и1 - КЬ) верхних резцов, сильную положительную корреляцию определили с суммарным углом характе-

ризующим направление роста челюстей. Размеры апикального базиса верхней челюсти и высота ветвей нижней зависят как от нарушения положения тела, так и от величины грудного кифоза: высоты дуги (В), описанного (УО) и вписанного угла раскрытия (УВ), проективного угла (УП), и интегральной нормированной высоты дуги (ИВ)- отрицательная связь средней силы. Влияние последних на длину тела нижней челюсти несколько слабее. Положительные корреляционные связи средней силы тех же параметров и величиной сагиттальной щели -между резцами могут свидетельствовать о том, что увеличе-

ние отклонения оси тела в сагиттальном направлении приводит к увеличению щели. Следовательно, нарушение осанки в сагиттальном направлении способствует развитию и усугублению мезиальной окклюзии, а увеличение отклонения оси тела в сагиттальном направлении приводят к задержке роста верхней челюсти.

Положительные корреляционные связи средней силы тех же параметров и величиной сагиттальной щели между резцами (г от 0,55 до 0,68) могут свидетель ствовать о том, что увеличение отклонения оси тела в сагиттальном направлении приводит к увеличению щели. Следовательно, нарушение осанки в сагиттальном направлении способствует развитию и усугублению мезиальной окклюзии,- а увеличение отклонения оси тела в сагиттальном направлении приводят к задержке роста верхней челюсти.

На основании данных комплексного обследования (клинического, антропометрического, телерентгенометрического, функционального), а также результатов лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов выделены 3 степени ее выраженности. Последующие наблюдения за вылеченными пациентами подтвердили правильность предложенных нами признаков, характеризующих степени выраженности аномалии. Различают как клинические признаки нарушения окклюзии (величина нарушения смыкания первых постоянных моляров -расстояние между вершиной переднего щечного бугорка первого постоянного

моляра верхней челюсти и поперечной фиссурой первого постоянного моляра нижней челюсти при смыкании зубов в привычном положении нижней челюсти (в норме они смыкаются); так и телерентгенометрические, определяющие нарушения гармоничности (соразмерности) в гнатической части лицевого отдела черепа (нарушение соотношения передних точек апикальных базисов челюстей: ^%-число (N=0,78 ± 0,26 ), <А1*ГО (N=3,38 ± 0,33); нарушение квадрилатераль-ного соотношения размеров апикальных базисов челюстей (в норме они равны); нарушение наклона резцов по отношению к плоскости основания соответствующей челюсти:

Определение степени выраженности мезиальной окклюзии не ставит целью выявление зубочелюстно-лицевых аномалий, лежащих в основе формирования мезиальной окклюзии у конкретного пациента. Речь идет только о выяснении степени нарушения гармонии (соразмерности) в гнатической части лицевого отдела черепа.

Знание степени выраженности мезиальной окклюзии позволяет выбрать метод терапии, тактика лечения зависит от обусловленности аномалии и возраста больного. Критерии выбора метода и тактики лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов можно условно разделить на 2 группы: субъективные: жалобы больного и его ожидания относительно результатов лечения и объективные: степень выраженности мезиальной окклюзии и ее обусловленность.

На основании анализа морфологических, функциональных и эстетических нарушений зубочелюстной системы, определенных у пациентов с мезиальной окклюзией, разработаны алгоритм обследования (последовательность действий врача при оказании ортодонтической помощи (рис. 10.) и схема тактики лечения таких больных (табл.4.) в зависимости от обусловленности патологии. В основе этой схемы лежит карта ввода компьютерной истории болезни, разработанная

на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (А.Ю. Порохин, 2000). Применение этой схемы - последовательности врачебных действий» которые при обязательном и последовательном их выполнении в зависимости от степени выраженности аномалии и ее обусловленности позволяет врачу избежать ошибок, связанных с недостаточной диагностикой, правильно поставить и обосновать диагноз, осознать терапевтическую задачу и выбрать верный способ ее решения.

На основании клинического обследования ставится предварительный, или клинический, диагноз, после чего, оценив клиническую картину, врач может выбрать дополнительные методы диагностики, необходимые для постановки полного диагноза.

При этом за врачом остается право использовать все перечисленные методы диагностики или ограничиться необходимым минимумом, который включает антропометрическое измерение моделей челюстей, ортопантомограмму челюстей, ТРГ головы и клинические, функциональные пробы. Использование схемы помогает не пропустить те виды обследования, которые позволяют определить клинико-морфофункциональные особенности обследованного и спланировать лечение.

У всех обследованных с мезиальной окклюзией нарушена гармоничность лицевого скелета. Основными факторами несоразмерности у детей с мезиальной окклюзией являются не только уменьшение апикального базиса верхней челюсти, но и снижение высот гнатической части лицевого отдела черепа..

Основываясь на данных квадрилатерального анализа по di Paolo, можно достаточно точно выявить причину нарушения гармонии гнатической части лицевого отдела черепа (увеличение апикального базиса верхней челюсти, уменьшение апикального базиса нижней, изменение высот или их сочетание), определить терапевтическую задачу и выбрать метод ее решения.

Применение алгоритма позволило повысить качество обследования наших пациентов: без использования алгоритма (применение ортодонтами амбулаторной медицинской карты стоматологического больного форма № 043/у) ошибки в диагностике достигают 48 %. В основном, это касается оценки аномалий челюстей (48%), зубов (36%) и зубных рядов (24%), и окклюзии (20%). Сокращается время, потраченное на диагностику в среднем на 14,5 минуты.

Таблица 4. Терапевтические задачи и методы их решения при лечении пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.

BuuoNuaa □рофаль ляпа Терааеггвчеекве Метопы реше-задача ваа Метод лечевая Ввды ортодоата-ч ее vol техавкв

Авомаляа аерхвего зубаого put» верхвей челюетв

Умевьвеаае с размера верхвего зубасто рада за счет мвкро-деатваи< адеятав Ретрогва« твческвК Нормалязаявв размера верхвего зубного ряда» вор аваля-зацая окклю-звв Увелвчевве размера' верхвего зубаого ряда с яоеяедующши вротезвроваввем ала еокращеаяе размера авжаего зуба»» го рала Орган оятвческвй, ортоледвческвй. 11ласгваочвые аваараты, брекег* еветема

Верхяяа макрогаатва Ретрогва* тяческвй - Ствмулврова-вве роста верхвей челюетв, вормала-зацва окклао-зав Увелвчевве размера верхаего зубвого рада.Сокрашеяае размера ваша его зубвога ряда. Ортмоатвчмкв!, хврургвческвй -уадлсяяе зубов ва ввжвей челюетв. А в параты: FR-Ш Персваа, адаставочаые, брекет-саетема

Верхваа р«т« рогаатва Ретрогва-таческай Нормалазацаа валоагевва вер хае! челюетв, вормалв-заааа екклю-зяв СиецеввеаерхвеЙ -челюетв, верхаего зубаого рада во сред Ортодоатвческв!, хврургвческвй • хврургвческав ортодовтаа А в пара ты: FR-Ш» Персааа» властввочаые, лацеаые маска, брекет-евегема

Ааомалаа напегазубеогфрада,amaei челюетв

Увслвчевве размера ввж* вето зубеого рада за счст макродеатав а (верим* алеет вы к зубов JUporeaa-чееасвй Сокравсвае размера ввж-аега зубаого ряда, вор мал в-зацаа опелю-звв Уд ал сане еверхком-■лемтвых зубов в, врв макродеатав, увал ев ве асомалеагг» вых зубов ва в/ч Ортакоатвческай, хврургвческвй* хврургвческав ортодовтаа Аввараты: FR-III Персвва, властааочвые, брекег-саегема

Нижняя маагрогаатня □porta в« чееасвй Сокрапеаве размера в/«, вормалвзацвя, оагклюзва Удадеаве отдельных зубов» умеяывевве тела важней челюетв Ортов овтвчееквй» харургвчееквй -хврургвческав ортодовтаа Пласта вочвые аввараты« брекег-саетема.

Няжияя пропитая Прогеав-ческай Смещеаае ввжвей чел куста вазад, вор-малвзаааа опелмма Возиажао удадеаве зубов ввжвай чела»-ста Ортщоятвческвй, хврургвческвй • хврургвческаа ортодоатяа Авврараты: FR-Ш» Персвва, шавочка с водбородочвой в рамой, брекет-саегема

Анализ результатов комплексного обследования помогает выявить также сопутствующие заболевания, а, следовательно, избежать осложнений, возникающих в процессе лечения и сократить сроки.

Выявленные нами корреляции лежат в обосновании необходимости проведения предортодонтического лечения, которое помимо общепринятых мероприятий -устранения вредных привычек, санации полости рта и носоглотки, восстановления носового дыхания, пластики преддверия полости рта, уздечек языка и

верхней губы, должно включать комплекс лечебной гимнастики, направленный в первую очередь на нормализацию положения тела и устранение «кифотиче-ской» осанки, что у растущих пациентов может способствовать саморегуляции. Для лечения детей с мезиальной окклюзией зубных рядов I степени выраженности с обратной резцовой окклюзией и привычным смещением нижней челюсти нами в соавторстве с Персиным Л.С. и Е.А. Картон был предложен съемный аппарат Патент РФ на изобретение № 2172149 от 20 августа 2001 г. (рис. 11).

Аппарат состоит из пластмассового базиса (а) с кламмерами (б) на нижние моляры, вестибулярной дуги (в) для нижних резцов и протрагирующей небной дуги (г) для верхних резцов.

Рис.11. Аппарат для лечения мезиальной окклюзии.

Действие предложенного аппарата по сравнению с аналогичными (аппарат Брюкля и др.) состоит в следующем: используя силу жевательных мышц про-трагирующая небная дуга, пружиня, отклоняет верхние резцы вестибулярно и одновременно устраняет привычное смещение нижней челюсти. Конструкция дуги позволяет провести дополнительное активирование (а при необходимости и дезактивирование), не требуя перебазировки с использованием быстротвер-деющей пластмассы, облегчает адаптацию к аппарату, что позволяет использовать его даже у 3-х летних детей. Сокращаются сроки лечения - они составили в среднем от 1 до 2 недель. В неактивном состоянии аппарат может использоваться в качестве ретенционного.

Мы считаем целесообразным использование шапочки с пращой только при мезиальной окклюзии, сочетающейся с привычным смещением нижней челюсти. Обязательным условием ее применения является устранение обратной резцовой окклюзии (разобщающая пластинка, каппа, и т. д.). Перед устранением привычного смещения нижней челюсти следует провести клиническое (пальпация) и рентгенологическое обследование височно-нижнечелюстных суставов, т.к. в ряде случаев максимальное смещение челюсти назад может привести к их нарушениям. Если движение нижней челюсти происходит свободно, без затруднений и дискомфорта для обследуемого, то риск возникновения нарушений в ВНЧС при применении таких ортодонтических аппаратов меньше.

При лечении пациентов со II степенью выраженности мезиальной окклюзии (41% среди обследованных) возникают трудности при выборе способа сокращения нижнего зубного ряда. Удаление отдельных зубов на нижней челюсти при лечении пациентов с мезиальной окклюзией позволяет сократить зубной ряд, создать правильные фиссурно-бугорковые контакты между верхними и нижними зубами, восстановить функцию, улучшить состояние пародонта зубов и эстетику лица.

Традиционно считается наиболее рациональным удаление первых премоляров, т.к. они несут меньшую функциональную нагрузку и чаще подвергаются кариесу. После удаления этих зубов происходят следующие изменения (рис.12).

Во-первых, нижние клыки перемещаются назад по зубной дуге в более широкую ее часть, а, следовательно, ширина между ними увеличивается. Для создания правильного контакта с зубами-антагонистами врач вынужден наклонить клыки орально, что приводит к функциональной перегрузке.

Во-вторых, для резцов создается больше места, что приводит к образованию трем. Наличие трем во фронтальном отделе способствует еще большей ретрузии резцов под давлением нижней губы.

Рис.12. Схема изменений, происходящих после удаления первых премоляров на нижней челюсти.

В-третьих, после удаления премоляров правильно располагающиеся первые моляры могут наклониться мезиально.

Следовательно, удаление первых премоляров показано только в том случае, если нижние клыки наклонены мезиально, что сопровождается сужением в области клыков. В противном случае вероятность рецидива слишком высока.

Третьи моляры часто удаляют для предупреждения роста нижней челюсти. Но основной рост происходит во время перемещения их зачатков из ветви в тело. В то время, когда зачатки этих зубов находятся в ветвях, операция по их удалению технически трудна, и с учетом возраста пациентов может быть проведена только в условиях стационара. При удалении третьих моляров возможны следующие изменения (рис. 13).

Рис.13. Схема изменений, происходящих после удаления третьих моляров на нижней челюсти.

Из-за мезиального соотношения боковых зубов третьи, а иногда и вторые моляры верхней челюсти остаются без антагониста, со временем они опускаются (феномен Попова - Годона) и, скользя по дистальной поверхности вторых нижних моляров, смещают нижнюю челюсть вперед. В этом случае развивается дисфункция височно-нижнечелюстных суставов.

У большинства пациентов обнаружили относительную макродентию нижних резцов, расширение нижнего зубного ряда в области премоляров и клыков,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА С. Петербург 09 ЮО иг

сужение верхнего зубного ряда в области клыков, ретрузию нижних резцов и дистальный наклон коронок нижних клыков. Верхние резцы, клыки и моляры наклонены мезиально. Нарушение соотношения апикальных базисов челюстей у таких пациентов больше выражено в переднем отделе.

Исходя из вышесказанного, для нормализации положения зубов и окклюзи-онных контактов следует уменьшать ширину нижнего зубного ряда, его длину во фронтальном отделе, ретрузию нижних и протрузию верхних резцов. Все перечисленное можно достичь при сочетании ортодонтического лечения с удалением одного резца на нижней челюсти (рис. 14).

Во-первых, при его удалении не возникает ретрузии резцов, т.к. уменьшается размер апикального базиса, и как следствие этого, имевшаяся ретрузия в большинстве случаев уменьшается. Во-вторых, уменьшается ширина нижней зубной дуги в области клыков, что позволяет улучшить их ангуляцию, создать правильные контакты по трансверсали и восстановить «клыковую защиту». В-третьих, устраняется скученность резцов и уменьшается риск возникновения ее рецидива

Рис. 14. Схема изменений, происходящих после удаления нижнего резца.

У обследованных пациентов устойчивость нижних резцов к горизонтальной нагрузке по данным Регю1е81 значительно снижена по сравнению с нормой: центральных - на

Устойчивость остальных зубов как верхней, так и нижней челюстей превышает данные средней нормы, у некоторых значительно. Отсутствие достоверной разницы в показателях периотестометрии боковых зубов у обследованных нами детей может быть косвенным доказательством того, что перекрестная окклюзия, присутствующая у 64% пациентов, не приводит к перегрузке зубов и снижению их устойчивости к нагрузке, а, следовательно, может рассматриваться как вариант допустимой нормы. Следовательно, в результате лечения таких больных допустимо оставить перекрестную окклюзию в области боковых зубов при условии фиссурно-бугорковых контактов. Это не относится к тем случаям, когда она обусловлена смещением нижней челюсти, т.к. при этом, как правило, присутствуют нарушения в ВНЧС.

Морфологические изменения зубочелюстной системы, происходившие в результате ортодонтического лечения пациентов с мезиальной окклюзией, мы оценивали непосредственно после окончания лечения и при проверке отдаленных результатов сроком от 1 до 12 лет, изучая клиническую картину, диагностические модели челюстей, ортопантомограмму челюстей, ТРГ головы. Для оценки функционального состояния мышц проводили электромиографическое исследование.

Эффективность лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов определяли исходя из цели лечения: нормализации функций откусывания, жевания, смыкания губ, коррекции окклюзионных контактов и создания красивой улыбки - восстановление эстетики. Учитывали также стабильность полученных результатов и психологический аспект - совпадение ожидаемого и полученного результата лечения пациента.

Анализ результатов лечения проведенного в периодах подготовки к смене зубов и периоде смены зубов показал, что произошло не только изменение положения зубов, но и увеличение размеров верхнего зубного ряда и его апикального базиса (табл. 5.)

Таблица 5.Статистически достоверные различия, полученные при сравнении параметров лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов до лечения проведенного в периодах подготовки к смене зубов, периоде смены зубов и после окончания лечения.

Параметры с1±т<1 Р Параметры й±т<Л Р

1,54°+ 0,58° <0,05 тга 2,42 ± 0,82мм <0,05

<Ш/М. 3,94°+ 1,01° <0,05 1и 2,6 + 0,69 мм <0,05

<1Л/МЬ 2,48 °± 0,8° <0,05 ММ 2,64 + 0,61 мм <0,05

И-Ме 4,54 +2,27мм <0,05 Ви 3,2 + 0,9мм <0,05

\Мй-число 2,66 ±0,86 <0,01 <п/т/р% 9,68 "±2,54" <0,01

Результаты лечения, проведенного в периоде прикуса постоянных зубов, анализировали с учетом степени выраженности аномалии.

У пациентов с I степенью выраженности мезиальной окклюзии в результате лечения произошли изменения в наклоне и положении резцов (верхних и нижних) и нижних моляров, это сопровождалось увеличением передней морфологической высоты и угла наклона окклюзионной плоскости к плоскости основания нижней челюсти. С высокой степенью достоверности улучшилось взаиморасположение апикальных базисов челюстей (табл.6.). У пациентов со II степенью выраженности мезиальной окклюзии в результате лечения произошли такие же изменения в наклоне и положении резцов (верхних и нижних) и нижних моляров, однако увеличение передней морфологической высоты достоверно сопровождалось увеличением ее нижней гнатической части.

Таблица 6. Статистически достоверные различия, полученные при сравнении параметров лицевого отдела черепа у пациентов с I степенью выраженности ме-зиальной окклюзии до лечения и после его окончания

Параметры а±тс1 Р Параметры <1+тс1 Р

<АКВ 1,54+0,58 <0,001 Ы-Ме 4,54+2,27 <0,05

-5,86+2,11 <0,05 Ш-АРд 2,44+0,52 <0,001

<Ь1/МЬ 3,92+1,58 <0,05 Ы-А-Рё 1,31+0,58 • <0,05

<Ьб/МЬ 4,00+2,00 <0,05 2,66+0,86 • <0,01

<Ос17МЬ 2Д5±1,11 <0,05

У 50 % пациентов с мезиальной окклюзией квадрилатеральное соотношение нормализовалось за счет изменения полусуммы высот, а именно, уменьшения задней ее составляющей в среднем на увеличении

передней нижней высоты. ВЧГ в среднем на 3,41+1,51 (<0,05) и за счет улучшения взаиморасположения апикального базиса челюстей;- а у остальных 50% изменились все составляющие в разной степени (табл.7.).

Таблица 7.Статистически достоверные различия, полученные при сравнении параметров лицевого отдела черепа у пациентов со степенью выраженности мезиальной окклюзии до лечения и после.

Параметры а±та Р Параметры <1±пк1 Р

<А№ 1,37+0,50 <0,01 Ы-Ме 4,28+2,07 <0,05

<Ш/МЬ -4,70±2,28 <0,05 ВЧГ 3,41+1,51 <0,05

<1Л/МЬ 6,20+1,35 <0,001 3,00+0,68 <0,001

<\лмъ -4,32+1,51 <0,05 1Л-АР8 -1,83+0,64 <0,05

<ОсЬШ, 2,28+138' <0,05 1,62+0,77 <0,05

Таким образом, можно сказать, что изменение зубоальвеолярной высоты имеет большое значение при достижении гармонии в гнатической части лицевого отдела черепа пациентов с мезиальной окклюзией. Этим можно косвенно объяснить и то, что степень выраженности мезиальной окклюзии возрастает с увеличением вертикального типа роста челюстей. Несмотря на ухудшение положения зубов при горизонтальном типе роста челюстей по сравнению с нейтральным и вертикальным, он является более благоприятным для лечения мезиаль-ной окклюзии т.к. при этом больше возможности для изменения зубоальвео-лярных высот.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что ортодонтическое лечение благоприятно влияет на эстетику лица: происходит увеличение угла выпуклости мягких тканей лица (А §1 вп pg')» толщина и длина верхней и нижней губ (бп-йш, 81ш-зш, А-бп), общая длина нижней губы и подбородка ^т-Ме') после лечения увеличивается (табл.8.)

Табл. 8. Статистически достоверные различия, полученные при сравнении параметров мягких тканей профиля лица пациентов с мезиальной окклюзией до лечения и после его окончания.

Параметры а±ша Р Параметры а+та Р

ПОЖ БП 1-5 -5,67+1^4 р<0,05 2,93 + 1,04 Р<0,05

Я1 pg, 6,38 ±1,28 р< 0,01 Ьв (БП-РЯ)' 1,93 ±0,66 р<0,05

Бп-зип 3,14 + 0,86 р<0,001 Li(sn-pg), -1,52 ±0,73 р<0,01

БЬИ - эш 3,08 ±1,72 р<0,05 эт-Ьв 131 +0,33 р<0,001

рг/ г-Ы' 1,81 ±1,12 р<0,05 А-от 2,11 +0,98 р<0,01

рг-Ьз -1,83 ±0,97 р<0.05 У 1,67 ±0,77 р<0,05

Проанализированы отдаленные результаты лечения 56 пациентов с мезиальной окклюзией сроком до 14 лет. Частота возникновения рецидивов была

различной в 1 и 2 группах и зависела от возраста, в котором проведено лечение.

В 1 группе пациентов (I степень выраженности аномалии), лечение которых проводили в периоде смены зубов, частичный рецидив наблюдался у 27,78%; у тех, которых лечили с помощью несъемной аппаратуры в периоде прикуса постоянных зубов, отдаленные результаты лечения оказались устойчивыми.

Во 2 группе пациентов (II степень), которые использовали функциональные аппараты, после смены зубов в 66,67% возник частичный рецидив аномалии, обусловленный ростом нижней челюсти; в периоде прикуса постоянных зубов пациенты, лечение которых проводили с помощью несъемной аппаратуры в сочетании с удалением первых премоляров доля рецидива составила 75%. У 12 пациентов, которым в процессе лечения был удален нижний резец, рецидив был у одного пациента.

Проанализировав отдаленные результаты терапии, мы пришли к выводу, что причины рецидивов мезиальной окклюзии можно условно разделить на 2 группы.

К 1-й относятся субъективные причины, которые связаны с нежеланием или невозможностью пациентов выполнять предписания врача по пользованию ре-тенционными аппаратами, с отказом пациентов от удаления зубов при II степени выраженности аномалии, а также те случаи, когда больные с мезиальной окклюзией III степени выраженности отказываются от хирургического лечения.

Ко 2-й группе относятся объективные причины: продолжающийся рост нижней челюсти, обусловленный генетически или перемещением зачатков третьих моляров в тело челюсти, если лечение было закончено до этого; смещение нижней челюсти вперед как следствие смещения вниз третьих моляров верхней челюсти, не имеющих антагонистов; расширение нижнего зубного

ряда в области клыков, дистальный наклон их коронок и ретрузия нижних резцов больше, чем на 10°; увеличенный размер языка - макроглоссия.

Выводы:

1. Мезиальная окклюзия зубных рядов является сложной полиэтиологичес -кой аномалией зубочелюстной системы и характеризуется существенными функциональными и морфологическими нарушениями, которые могут формироваться на уровне зубов и зубных рядов, челюстей и основания черепа.

У 64% обследованных мезиальная окклюзия сочетается с обратной резцовой окклюзией, в том числе у 46 % - с глубокой; у 21,3% - с вертикальной резцо -вой дизокклюзией, у 12,3% - с прямой. У 64 % пациентов мезиальная окклюзия сочетается с перекрестной.

2. Размеры основания черепа у пациентов с мезиальной окклюзией отличаются от таковых у обследованных с физиологической окклюзией.

У детей с мезиальной окклюзией его передний отдел укорочен в среднем на 4,44+0,78 мм (р< 0,001) независимо от степени выраженности аномалии. Нарушения локализуются в области переднего (увеличение) и заднего (уменьшение) отрезков переднего отдела основания черепа.

Рост основания черепа у пациентов с мезиальной окклюзией происходит за счет переднего отрезка переднего отдела (р<0,05), переднего отрезка среднего отдела (р<0,05) и заднего отдела основания черепа (р<0,01). С возрастом длина переднего отдела основания черепа в среднем нормализуется, за исключением пациентов с I степенью выраженности аномалии: статистически достоверно увеличиваются длина переднего отрезка среднего отдела с интенсивностью 10,76% и высота переднего отдела основания черепа с интенсивностью 12,53%.

3. У 95% больных с мезиальной окклюзией зубных рядов определена индивидуальная верхняя микрогнатия, что является причиной вестибулярного прорезывания третьих моляров у 80 % пациентов. У 40% лиц с мезиальной окклюзией наблюдается ретроположение верхней челюсти. Интенсивность роста

верхней челюсти у пациентов с I и II степенью выраженности мезиальной окклюзии - 4,8 %, у пациентов с III степенью -12 %.

4. Установлен факт значительного роста нижней челюсти и ее передней ротации, что приводит к усугублению мезиальной окклюзии. Нижняя челюсть увеличивается при перемещении зачатков третьих моляров из ее ветви в тело: длина тела — на величину, равную мезиодистальному размеру, а высота ветвей — на величину до 2-х мезиодистальных размеров третьих моляров. Апикальный базис нижней челюсти интенсивнее растет у пациентов с I степенью выраженности аномалии - его прирост составляет 16,77 %, у пациентов со II степенью - 9,2 %, с Ш степенью -13,9 %.

Интенсивность роста ветвей нижней челюсти у пациентов с I и II степенями выраженности составляет 7,8 % и 6 % соответственно, с III степенью - 23,4 %. У 63 % обследованных наблюдают макродентию нижних резцов, у 28 % - мак-родентию верхних. У 61,5% пациентов с мезиальной окклюзией отмечена макродентия всех верхних зубов; у 57,7% - макродентия только передних зубов нижней челюсти.

5. У пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов выявлены аномалии размеров мягких тканей профиля лица. Преобладание прямого и выпуклого профиля у них обусловлено тем, что величина угла выпуклости зависит от положения не только подносовой (зп) и подбородочной точек, но и носовой точки (п), которая смещена назад вследствие уменьшения длины переднего отдела основания черепа.

Коэффициент вероятности изменения мягкотканных параметров профиля в зависимости от изменения положения зубов в процессе ортодонтического лечения является умеренным: 30% - 50%.

6. У обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов наблюдают значительные нарушения биоэлектрической активности мышц, участвующих в жевании: снижение активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть (височ-

ных и собственно жевательных), и увеличение активности группы надподъя-зычных мышц. Это в свою очередь значительно изменяет коэффициент координации мышц-синергистов и антагонистов.

На длину тела верхней челюсти оказывает влияние амплитуда и биопотенциал собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц. Длина тела нижней челюсти зависит от амплитуды жевательных мышц, времени активности жевательной, височной и надподъязычных мышц и времени покоя надподъязычных и височной.

7. Величины межрезцового угла, угла наклона продольной оси первого моляра верхней челюсти к плоскости ее основания и Wits-числа не различаются у обследованных с разными типами роста челюстных костей, т.е. тип роста челюстей не влияет на взаиморасположение резцов и передних точек апикальных базисов челюстей.

8. Объем языка у пациентов с мезиальной окклюзией больше, чем в норме в среднем на на 4,62 ±1,21 см3 (р<0,05) (тах.38 см3, min 21 см3).

Ширина нижнего зубного ряда в области клыков и премоляров, ширина верхнего зубного ряда в области премоляров и моляров и проекционная площадь верхнего зубного ряда и неба зависят от объема языка - прямые корреляционные связи средней силы. Установлена корреляционная зависимость между объемом языка и параметрами, изученными на боковых ТРГ головы: суммарным углом (<Sum), <SNAи <SNB.

9. У детей с мезиальной окклюзией устойчивость нижних резцов, к горизонтальной нагрузке значительно снижена по сравнению с нормой. Устойчивость боковых зубов, верхних и нижних, выше данных средней нормы. Отсутствие достоверной разницы в показателях периотестометрии боковых зубов у обследованных нами детей с нормой может быть косвенным доказательством того, что перекрестная окклюзия, присутствующая у 64% пациентов, является допустимой нормой.

10. У детей с мезиальной окклюзией выявлены нарушения осанки и деформации позвоночника: у 9% - изменения осанки в сагиттальной плоскости (выраженный кифоз), у 27% - нарушения во фронтальной плоскости - сколиозы различной степени выраженности (предсколиозное состояние, сколиоз I, II степени), у 64% - сочетанные отклонения во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Длина апикального базиса верхней челюсти и высота ветвей нижней зависят от нарушения положения тела - корреляционная зависимость отрицательная средней силы: увеличение отклонения оси тела вперед приводит к задержке роста верхней челюсти, увеличению сагиттальной щели, а следовательно, развитию и усугублению мезиальной окклюзии.

11. Применение алгоритма диагностических мероприятий позволяет повысить качество обследования пациентов до 38% и сократить время обследования на 14,5 минуты.

Практические рекомендации.

1. При обследовании и лечении пациентов с мезиальной окклюзией рекомендуем пользоваться алгоритмом врачебных действий.

2. При лечении пациентов с мезиальной окклюзией рекомендуем использовать разработанную нами схему тактики врача.

3. Предортодонтическое лечение помимо общепринятых мероприятий, таких как устранение вредных привычек, санации полости рта и носоглотки, пластики преддверия полости рта, уздечек языка и верхней губы, должно включать комплекс лечебной гимнастики, направленный в первую очередь на нормализацию положение тела и устранение «кифотиче-ской» осанки - нормализации положения головы, что у растущих пациентов может способствовать саморегуляции. Дети с мезиальной окклюзией должны наблюдаться у врача вертебролога.

4. Сокращать нижний зубной рад по ортодонтическим показаниям у большинства пациентов целесообразно за счет удаления резца, а не премоля-ров, т.е. в переднем отделе. Удаление первых премоляров показано только в том случае, если нижние клыки наклонены мезиально. В противном случае высока вероятность рецидива.

5. Экстракция третьих моляров может в последующем привести к смещению нижней челюсти вперед и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

6. Коэффициент вероятности изменения мягкотканных параметров профиля в зависимости от изменения положения зубов является умеренным -от 30 до 50%, следовательно, нельзя гарантировать больному изменение его профиля в результате лечения.

7. Для объективного определения положения верхней челюсти в пространстве черепа следует учитывать величину <К/8/Р№ - положение задней точки апикального базиса верхней челюсти (К = 70°±2,3). При верхней ретрогнатии (<N/^N8 > 73°) точку приложения внеротовой тяги при использовании лицевой маски можно размещать в области моляров. В этом случае лечебный ортопедический эффект достигается быстрее..

8. В результате лечения пациентов с мезиальной окклюзией можно оставить перекрестную окклюзию в области боковых зубов как вариант допустимой нормы при условии фиссурно-бугорковых контактов, кроме случаев, когда она обусловлена смещением нижней челюсти, т.к. при этом, как правило, присутствуют нарушения в височно-нижнечелюстных суставах.

9. Для лечения детей с мезиальной окклюзией I степени выраженности, обусловленной привычным смещением нижней челюсти, рекомендуем применять предложенный нами ортодонтический аппарат.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Гиоева Ю.А., Савина И.В. Диагностика нарушений лицевого скелета при зубоальвеолярных и гнатических формах мезиального прикуса // 1-ая Всесоюзная ортодонтическая конференция. - Полтава, -1990. - С. 17.

2. Гиоева ЮЛ., Польма Л.В., Попова И.В., Браху А.К. Анализ мягких тканей лица на боковых телерентгенограммах головы пациентов с мезиаль-ной окклюзией // Проблемы стоматологии детского возраста: Сб. науч. тр./ ММСИ. - М., 1994. - С.105-106.

3. Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Браху А.К. Анализ данных изучения фотографий лиц пациентов с мезиальной окклюзией. // Проблемы стоматологии детского возраста: Сб. науч. тр. / ММСИ. - М., 1994. - С.106-108.

4. Гиоева Ю.А., Польма Л.В. Анализ мягких тканей профиля лица пациентов с дистальной окклюзией // Новое в стоматологии: спец. вып. - 1995. - № 3. - С.33-34.

5. Гиоева Ю.А. Алексеева Т.А., Усток М.Б., Харран Р.М., Щеголютина ОЛ. Анализ данных обследования пациентов 7-10 лет с мезиальной окклюзией зубных рядов // Сборник научных трудов 1-й Республиканской конференции «Стоматология и здоровье ребенка»: М., 1996. - С. 32.

6. Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Ефремова Л.Б. Анализ мягких тканей лица подростков с физиологической окклюзией // Стоматология и здоровье ребенка: Сборник научных трудов 1-й Республиканской конференции «Стоматология и здоровье ребенка»: - М., 1996. - С. 33.

7. Гиоева Ю.А., Персии Л.С., Польма Л. В. Взаимосвязь параметров мягких тканей лица и костей лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии зубных рядов // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. -1997. -№ 1.- С12-16.

8. Гиоева Ю.А., Персии Л.С., Польма Л. В., Михайлова А. Ю., Леонова Э.Л. Применение метода Di Paolo для определения уровня окклюзионной

плоскости на ТРГ головы в боковой проекции // Новое в стоматологии. -1998.-№2.-С. 57-59.

9. Гиоева Ю.А., КуршиевЛ.М. Применение кефалозета у пациентов с мезиальной окклюзией. // Отродент-Инфо -1998 - №3 - С.39 - 42

10. Арутюнов СД., Персии Л.С., Копей кин В.Н., Каплан Б.М., Гиоева Ю.А. Польша Л.В. Определение уровня окклюзионной плоскости на телерентгенограмме головы, выполненной в боковой проекции // Проблемы нейростоматологии и стоматологии.-1998.-№1. - С.41-43.

11. Гиоева Ю.А., Толстунов Л.Г., Польма Л.В. Изменение параметров основания черепа у пациентов с мезиальной и дистальной окклюзией // Проблемы стоматологии и нейростоматологии. -1999. -№ 4. -С.20-23.

12. Гиоева Ю.А., Картон ЕА, Толстунов Л.Г. Особенности расположения, резцов у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов с возрастом и в процессе ортодонтического лечения. Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний: Сб. тез.: Междунар. На уч.-практ. конф. "Стоматология 2000"/ МОРАГ-Экспо; МГМСУ, - М., 2000.-С.20-21.

13. Gioeva Y.A., Karton EA, The ectopic position ofcanines and third molars in patients with mesial malocclusion. (Гиоева Ю.А., Картон Е.А. Анализ положения клыков и третьих моляров у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов) 77-th Congress of the European Orthodontic Society/ Gent -Belgium-2001. P.151.

14. Gioeva Y.A., Tolstunov L.G., Dushenkova M.P/ Cranial base growth rate in Russian boys and girls with Class III malocclusion (Гиоева Ю.А., Толстунов Л.Г., Душенкова М.П. Рост основания черепа у российских девочек и мальчиков с мезиальной окклюзией) // 77-th Congress of the European Orthodontic Society, Gent, Belgium, 2001, № 188, p. 161.

15. Гиоева Ю.А., Картон Е.А., Бухлал А. Особенности положения клыков и третьих моляров у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов // Ортодонт - Инфо. - 2001. - № 1 - С. 9.

16. Патент № 2172149. РФ. МПК 7 А 61 С 7/20. Ортодонтический аппарат для лечения мезиальной окклюзии / Персии Л.С, Гиоева Ю.А., Картон Е.А. - Мос. Мед. Стомат. Ин-т; Опубл. в Б.И. 2001, № 23.

17. Гиоева Ю.А., Бирюкова О.П., Акинфиева А.А., Гордина Е.С. Анализ функционального состояния мышц челюстно - лицевой области у обследованных с мезиальной окклюзией в период смены зубов. // Ортодонт - Инфо. - 2001: - № 4 - С. 43-48.

18. Гиоева Ю.А., Польма Л.В.„Прогнозирование изменения профиля лица как результата ортодонтического лечения мезиальной окклюзии. // «Ортодонт - Инфо» //М. 2002, дек., с.46 - 47.

19. Гиоева Ю.А., Бирюкова О.П. Взаимосвязь нарушений осанки с сагиттальными аномалиями окклюзии. //Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии». М.,-2002.С. 331-332.

20. Польма Л.В., Гиоева Ю.А Анализ вероятности изменения профиля лица, происходящие при лечении пациентов с мезиальной окклюзией. //Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии». М.,-2002.С. 270 -271.

21. Гиоева ЮЛ., Прохорова Е.В., Сургуладзе А.М. Влияние объема языка на размеры зубных рядов. // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии». М.,-2002 С.332-333.

22. Гиоева ЮЛ., Картон Е.А., Гордина Е.С. Взаимосвязь направления роста челюстных костей и окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов. // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии». М.,-2002. С.333-334.

23. Гиоева Ю.А., Гордина Е.С, Куртаков А.Б., Сивко И.В. Взаимосвязь между прорезыванием третьих моляров и рецидивом скученного положения резцов нижней челюсти. // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии». С.334-335. М.,-2002.

24. Gioeva Y.A., Polma L.V. Karton E,A, Determination of the degree of class III malocclusion. (Гиоева Ю.А, Польма Л.В. Картон Е.А.Степени выраженности мезиальной окклюзии зубных рядов) 78-th EOS Congress. European Orthodontic Society. Sorrento - Italy 2002. P. 163.

25. Gioeva Y.A Karton E.A., Gordina E.S. Influence of growth pattern on tooth position. (Гиоева ЮА, Картон Е.А., Гордина Е.С. Влияние направления роста челюстей на положение зубов // 79-th Congress of the European Orthodontic Society/ Prague, Cheh Republic - 2003. P.434.

26. Persin K.S., Gioeva Y.A. Karton E.A., Influence of growth pattern on slope ofthe occlusal plane. (Персии Л.С., Гиоева Ю. А., Картон Е.С. Влияние направления роста челюстей на положение окклюзионной плоскости). //79-th Congress of the European Orthodontic Society/ Prague, Cheh Republic -2003.- P.493.

27. Tolstunov L.G., Gioeva Y.A Morphometry of the cranial base in subjects with Class I occlusion and Class III malocclusion. (Толстунов Л.Г., Гиоева Ю.А. Сравнение размеров основания черепа у обследованных с I и III

классом Энгля) // 79-th Congress of the European Orthodontic Society, Prague, Cheh Republic, 2003, №4, p. 524.

28. Persin K.S., Gioeva Y.A., Birukova O.P. Fanctional muscle actiyiti in mixed dentition subjects with class II Malocclusions. (Персии Л.С., Гиое-ва Ю.А., Бирюкова О.П. Функциональное состояние мышц у детей со II классом Энгля в периоде смены зубов). // Eur. J. Orthod. - 2003.' -Vol. 25.-P. 542.

29. Гиоева Ю.А., Прохорова Е.В., Сургуладзе А.М. Взаимосвязь объема языка и размеров зубных рядов. // Эпидемиология, профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей./ Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста ТГМА РФ и 80-летию профессора Р.Д. Новоселова. 2003-С.220-222.

30. Гиоева Ю.А., Гордина Е.С., Куртаков А.Б., Сивко И.В. Влияние третьих моляров на положение резцов нижней челюсти. // Эпидемиология, профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей./ Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста ТГМА РФ и 80-летию профессора Р.Д. Но-воселова.-2003- С. 218-220.

31. Гиоева Ю.А, Картон Е.А, Гордина Е.С. Влияние направления роста челюстных костей на формирование окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов. //Мат-лы конференции "VIII Международная конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов".- С- Пб-2003.-С.49.

32. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Томина СВ. Профиль лица пациента после лечения лицевой маской. // Российский стоматологический журнал, - М.- 2003.- №3- С. 44-45.

Заказ № 267. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО « Петроруш» Москва, ул. Палиха 2А. тел. 250-92-06

Ш13059

Мезиальная окклюзия зубных рядов является одной из наиболее сложных зубочелюстных аномалий. По данным различных авторов она встречается у 1%-16% населения и во многом зависит от этнической принадлежности обследуемых [Аболмасов Н.Г, 1970; Каламкаров Х.А., 1978; Виноградов Е.С., 2001; Ковалевский A.M., 2001; Бедняков А.А., 2002; Graber L., 1977; Jacobson А., 1974].

Уже на ранних этапах формирования прикуса, мезиальная окклюзия зубных рядов сопровождается значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, что отрицательно сказывается как на физическом, так и на психоэмоциональном состоянии детей, подростков и взрослых.

Диагностике и лечению мезиальной окклюзии у детей, подростков и взрослых посвящены работы А.И. Бетельмана (1972), Ф.Я. Хорошилкиной (1972, 1982, 1999), Н.Г. Аболмасова (1978, 1980, 1981, 1982), В.М. Безрукова (1981) , Е.С. Бимбас (1990), Л.С. Персина (1998), F. Frenkel (1971), L. Graber (1977), A. Jacobson (1975), S.E. Bishara (1983), W.R. Proffit (2000) и др.

В работах, посвященных изучению размеров черепа у пациентов с мезиальной окклюзией, сведения об особенностях строения основания черепа единичны [Moss М. L., 1971].

Недостаточно отражены морфологические особенности лицевого отдела черепа в зависимости от периода формирования прикуса. Мало изучена интенсивность изменений, происходящих с возрастом [Аникиенко А.А., Камышева Л.И., 1997]. Сообщения о взаимосвязи нарушений размеров лицевого отдела, основания черепа, мягких тканей лица скудны [Польма Л.В., 1996]. Мало известно об особенностях функций мышц челюстно-лицевой области при мезиальной окклюзии [Кукушкин В.А., 2002], сведения об их влиянии на размеры челюстей, положение зубов и окклюзионнои плоскости отсутствуют.

Недостаточно данных об изучении особенностей нарушения осанки и деформаций позвоночника у пациентов с мезиальной окклюзией [Кукушкин В.А., 2002]. Сообщения о взаимосвязи нарушенной осанки и аномалий окклюзии в специальной литературе основываются в основном на клинических наблюдениях и не могут считаться достаточно обоснованными [Хорошилкина Ф.Я.,1982,1999, Зубкова Л.П., 1996, Кукушкин В.А., 2002]

Данные о влиянии языка на размеры зубных рядов и челюстей у таких пациентов весьма малочисленны [Криштаб С.И., 1975, 1977; Chia -Fen Cheng, Chien-Lun Peng , 1988; Wolford L.M., Cottrell D.A., 1994; Buschang P. H., Gandini L. G., 2002; Yuki Chiba et al., 2003.].

В литературе встречаются единичные сведения об устойчивости зубов к горизонтальной нагрузке [Косенко С.Э., 1991], а при такой аномалии они отсутствуют. Недостаточно освещены особенности формирования окклюзионной плоскости при таких аномалиях [Картон Е.А., 2002].

Выбору метода лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов посвящены работы многих авторов, однако, данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), разноречивы [Богацкий В.А., 1971; Аболмасов А.Г. 1978, 1981; Гунько В.И., Сукачев В.А., 1979; Хорошилкина Ф.Я. 1982, 1987, 1999; Безруков, 1983; Володацкий М.П., 1984, 1987, 1999; Персии Л.С., 1990, 1999; Frankel F. 1971; Graber L. 1977; Sperry T.P. et al., 1977; Carlotti G., 1981; Di Paolo R., 1984; Graber T.M., Vanersdall R.R., 1994; Proffit W.R., 2000; Bishara S.E., 2001; Hideo Mitani, 2002; Michael Edward Hiller, Baton R., 2003].

Отсутствует четкий алгоритм диагностических и лечебных мероприятий. Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией не содержит сведений о вероятности изменений, происходящих в челюстно-лицевой области в результате ортодонтического и комплексного лечения, а также данных по прогнозированию возможных изменений профиля лица при ортодонтическом лечении.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Цель исследования: разработать новые диагностические критерии и алгоритм выбора показаний к ортодонтическому лечению пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, научно обосновать тактику лечения.

Задачи исследования:

1. На основании результатов современных высокоэффективных методов исследования дать морфофункциональную характеристику челюстно-лицевой области пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, в различные периоды формирования прикуса.

2. Проанализировать возрастные изменения, происходящие в основании и лицевом отделе черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, и определить их интенсивность.

3. Изучить взаимосвязь нарушений функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, осанки, объема языка с размерами зубных рядов и челюстей.

4. Дать сравнительный анализ изменений, происходящих в основании черепа, лицевом отделе черепа и мягких тканях лица в результате лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, и определить их вероятность.

5. Научно обосновать показания к выбору методов лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.

6. Разработать оптимальную тактику ортодонтического лечения пациентов с различной степенью выраженности мезиальной окклюзии зубных рядов.

7. Внедрить современный эффективный алгоритм определения показаний, методов и тактики лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов для оптимизации ортодонтического лечения и стабильности полученных результатов.

Научная новизна

1. Комплексное использование новых высокоэффективных методов исследования позволило сформулировать и научно обосновать показания к выбору методов терапии мезиальной окклюзии зубных рядов.

2. В результате детального анализа особенностей морфофункционального состояния органов челюстно-лицевой области дано обоснование тактики врача при ортодонтическом и комплексном лечении больных с мезиальной окклюзией зубных рядов.

3. Выработана концепция взаимозависимости и вероятности изменений параметров лицевого отдела черепа и мягких тканей лица, происходящих в результате ортодонтического лечения мезиальной окклюзии зубных рядов.

4. Установлена корреляция нарушений функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, осанки, объема языка с размерами зубных рядов и лицевого отдела черепа.

5. Определены особенности строения основания и лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и интенсивность изменений, происходящих с возрастом.

6. Предложенная концепция диагностики и лечения мезиальной окклюзии позволяет достичь полной медицинской и социальной реабилитации пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.

Практическая значимость.

1. Предложен алгоритм врачебных действий при выборе показаний, методов и тактики лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов для оптимизации ортодонтического лечения и стабильности полученных результатов.

2. Предложена схема тактики врача - ортодонта при лечении пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в зависимости от степени выраженности аномалии и от ее обусловленности.

3. Обоснованы принципы определения показаний для удаления отдельных зубов на нижней челюсти при лечении пациентов с мезиальной окклюзией.

4. Предложен новый ортодонтический аппарат для устранения мезиальной окклюзии зубных рядов (Патент РФ № 2172149 от 20 августа 2001 г.).

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой заслуженный деятель науки РФ,член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор JI.C. Персии.

Результаты исследования внедрены в ортодонтическом отделении Стоматкомплекса МГМСУ.

Апробация работы. Основная концепция работы изложена на Всероссийских Съездах профессионального общества ортодонтов (1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 г.г.), на научно-практических конференциях Беларуси (2000, 2001, 2002 и 2003 г.г.), на межрегиональных научно-практических конференциях (Новосибирск 1998, Липецк 1999, 2001, Новокузнецк 2000, 2002, Санкт-Петербург 2003, Омск 2003, 2004, Волгоград 2003, Краснодар 2003). Стендовые доклады по теме диссертации были представлены на 77, 78 и 79 съездах Европейской ассоциации ортодонтов (Гент, Бельгия, 2001; Сорренто, Италия, 2002; Прага, Чехия, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 статьи, в том числе 7 в центральной печати, получен Патент на изобретение съемного ортодонтического аппарата для лечения мезиальной окклюзии (соавторы: Л.С. Персии, Е.А. Картон ) № 2172149 от 20 августа 2001 г, награждена за разработку и внедрение в практику этого аппарата Золотой медалью Всероссийского выставочного центра.

ВЫВОДЫ

1. Мезиальная окклюзия зубных рядов является сложной полиэтиологической аномалией зубочелюстной системы и характеризуется существенными функциональными и морфологическими нарушениями, которые могут формироваться на уровне зубов и зубных рядов, челюстей и основания черепа.

У 64% обследованных мезиальная окклюзия сочетается с обратной резцовой окклюзией, в том числе у 46% - с глубокой; у 21,3% - с вертикальной резцовой дизокклюзией, у 12,3% - с прямой.

У 64 % пациентов мезиальная окклюзия сочетается с перекрестной.

2. Размеры основания черепа у пациентов с мезиальной окклюзией отличаются от таковых у обследованных с физиологической окклюзией.

У детей с мезиальной окклюзией его передний отдел укорочен в среднем на 4,44±0,78 мм (р< 0,001) независимо от степени выраженности аномалии. Нарушения локализуются в области переднего (увеличение) и заднего (уменьшение) отрезков переднего отдела основания черепа. Рост основания черепа у пациентов с мезиальной окклюзией происходит за счет переднего отрезка переднего отдела (р<0,05), переднего отрезка среднего отдела (р<0,05) и заднего отдела основания черепа (р<0,01). С возрастом длина переднего отдела основания черепа в среднем нормализуется, за исключением пациентов с I степенью выраженности аномалии: статистически достоверно увеличиваются длина переднего отрезка среднего отдела с интенсивностью 10,76% и высота переднего отдела основания черепа с интенсивностью 12,53%.

3. У 95% больных с мезиальной окклюзией зубных рядов определена индивидуальная верхняя микрогнатия, что является причиной вестибулярного прорезывания третьих моляров у 80 % пациентов. У 40% лиц с мезиальной окклюзией наблюдается ретроположение верхней челюсти. Интенсивность роста верхней челюсти у пациентов с I и II степенью выраженности мезиальной окклюзии - 4,8 % , у пациентов с III степенью -12 %.

4. Установлен факт значительного роста нижней челюсти и ее передней рота ции, что приводит к усугублению мезиальной окклюзии. Нижняя челюсть увеличивается при перемещении зачатков третьих моляров из ее ветви в тело: длина тела — на величину, равную мезиодистальному размеру, а высота ветвей — на величину до 2-х мезиодистальных размеров третьих моляров.

Апикальный базис нижней челюсти интенсивнее растет у пациентов с I степенью выраженности аномалии - его прирост составляет 16,77 %, у пациентов со II степенью - 9,2 %, с III степенью -13,9 % . Интенсивность роста ветвей нижней челюсти у пациентов с I и II степенями выраженности составляет 7,8 % и 6 % соответственно, с III - 23,4 %. У 63 % обследованных наблюдают макродентию нижних резцов, у 28 % - макродентия верхних. У 61,5% пациентов с мезиальной окклюзией отмечена макродентия всех верхних зубов; у 57,7% -макродентия только передних зубов нижней челюсти.

5. У пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов выявлены аномалии размеров мягких тканей профиля лица. Преобладание прямого и выпуклого профиля у них обусловлено тем, что величина угла выпуклости зависит от положения не только подносовой (sn) и подбородочной (pg) точек, но и носовой точки (п), которая смещена назад вследствие уменьшения длины переднего отдела основания черепа.

Коэффициент вероятности изменения мягкотканных параметров профиля в зависимости от изменения положения зубов в процессе ортодонтического лечения является умеренным: 30% - 50%.

6. У обследованных с мезиальной окклюзией зубных рядов наблюдают значительные нарушения биоэлектрической активности мышц, участвующих в жевании: снижение активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть (височных и собственно жевательных), и увеличение активности группы надподъязычных мышц. Это в свою очередь значительно изменяет коэффициент координации мышц-синергистов и антагонистов.

На длину тела верхней челюсти оказывает влияние амплитуда и биопотенциал собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц.

Длина тела нижней челюсти зависит от амплитуды жевательных мышц, времени активности жевательной, височной и надподъязычных мышц и времени покоя надподъязычных и височной.

7. Величины межрезцового угла, угла наклона продольной оси первого моляра верхней челюсти к плоскости ее основания и Wits-числа не различаются у обследованных с разными типами роста челюстных костей, т.е. тип роста челюстей не влияет на взаиморасположение резцов и передних точек апикальных базисов челюстей.

8. Объем языка у пациентов с мезиальной окклюзией больше, чем в норме в среднем на 4,62 ±1,21 см3 (р<0,05) (max.38 см3, min 21 см3). Определены его прямые корреляционные связи средней силы с шириной нижнего зубного ряда в области клыков и премоляров, с шириной верхнего зубного ряда в области премоляров и моляров и с проекционной площадью верхнего зубного ряда и неба. Установлена корреляционная зависимость между объемом языка и параметрами, изученными на боковых ТРГ головы: суммарным углом (<Sum), <SNA и <SNB.

9. У обследованных устойчивость нижних резцов, особенно к горизонталь ной нагрузке значительно снижена по сравнению с нормой. Устойчивость остальных зубов, как верхних, так и нижних, -превышает данные средней нормы. Отсутствие достоверной разницы в показателях периотестометрии боковых зубов у обследованных нами детей может быть косвенным доказательством того, что перекрестная окклюзия, присутствующая у 64% пациентов, не приводит к снижению их устойчивости к нагрузке, т.е. является разновидностью допустимой нормы.

10. У детей с мезиальной окклюзией выявлены нарушения осанки и деформации позвоночника: у 9% - изменения осанки в сагиттальной плоскости (выраженный кифоз), у 27% - нарушения во фронтальной плоскости -сколиозы различной степени выраженности (предсколиозное состояние, сколиоз I, II степени), у 64% - сочетанные отклонения во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Размеры апикального базиса верхней челюсти и высота ветвей нижней зависят от нарушения положения тела — корреляционная зависимость отрицательная средней силы: увеличение отклонения оси тела вперед приводит к задержке роста верхней челюсти, увеличению сагиттальной щели, а следовательно, развитию и усугублению мезиальной окклюзии. 11. Применение алгоритма диагностических мероприятий позволяет повысить качество обследования пациентов до 38% и сократить время обследования на 14,5 минуты.

Практические рекомендации.

1. При обследовании и лечении пациентов с мезиальной окклюзией рекомендуем пользоваться алгоритмом врачебных действий.

2. При лечении пациентов с мезиальной окклюзией рекомендуем использовать разработанную нами схему тактики врача.

3. Предортодонтическое лечение помимо общепринятых мероприятий: устранению вредных привычек, санации полости рта и носоглотки, пластики преддверия полости рта, уздечек языка и верхней губы, должно включать комплекс лечебной гимнастики, направленный в первую очередь на нормализацию положение тела и устранение «кифотической» осанки - нормализации положения головы, что у растущих пациентов может способствовать саморегуляции. Дети с мезиальной окклюзией должны наблюдаться у врача вертебролога.

4. Сокращать нижний зубной ряд по ортодонтическим показаниям у большинства обследованных целесообразно за счет удаления резца, а не премоляров, т.е. в переднем отделе. Удаление первых премоляров показано только в том случае, если нижние клыки наклонены мезиально, что сопровождается сужением в области клыков. В противном случае высока вероятность рецидива.

5. Экстракция третьих моляров может в последующем привести к смещению нижней челюсти вперед и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

6. Коэффициент вероятности изменения мягкотканных параметров профиля в зависимости от изменения положения зубов является умеренным - от 30 до 50%, следовательно, нельзя гарантировать больному изменение его профиля в результате лечения.

7. Для объективного определения положения верхней челюсти в пространстве черепа следует учитывать величину <N/S/PNS -положение задней точки апикального базиса верхней челюсти (N = 70°±2,3). При верхней ретрогнатии (<N/S/PNS > 73°) точку приложения внеротовой тяги при использовании лицевой маски можно размещать в области моляров. В этом случае лечебный ортопедический эффект достигается быстрее.

8. В результате лечении таких пациентов допустимо оставить перекрестную окклюзию в области боковых зубов как вариант допустимой нормы при условии фиссурно-бугорковых контактов, кроме случаев, когда она обусловлена смещением нижней челюсти, т.к. при этом, как правило, присутствуют нарушения в височно-нижнечелюстных суставах.

9. Для лечения детей с мезиальной окклюзией I степени выраженности, обусловленной привычным смещением нижней челюсти, рекомендуем применять предложенный нами ортодонтический аппарат.