Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Межокулярная асимметрия структурно-функционального состояния переднего отрезка глаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи

Аль-мррани Абдулгави Мохамед Али

МЕЖОКУЛЯРНАЯ АСИММЕТРИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА В НОРМЕ И ПРИ

ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.01.07 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

з MAP Z015

Москва - 2015

005559669

005559669

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Алексеев Виктор Вадимович Официальные оппоненты:

Алексеев Игорь Борисович — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии.

Антонов Алексей Анатольевич — кандидат медицинских наук, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ведущий научный сотрудник отдела глаукомы.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится « 20 » апреля_2015 г. в 14-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» по адресу 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11-А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.niigb.ru Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук М.Н. Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Актуальность ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) подчеркивается ее нарастающей распространенностью в мире (Егоров Е.А. 2000; Еричев В.П. 2004; Волков В.В. 2008). Несомненно, в понимании проблемы ПОУГ важно учитывать, что заболевание имеет двусторонний характер поражения с асимметричным течением (Страхов В.В., с соавт. 2008; Ермакова A.B., с соавт. 2008; Вургафт Я.М., с соавт. 2008 и др.). В этих условиях исследования асимметричности глаукомного поражения, как функции, так и структуры оболочек глаза, может иметь самостоятельное диагностическое значение и требует детального изучения.

Цель работы — изучить межокулярную асимметрию структурно-функционального состояния роговицы, склеры и радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме.

Задачи исследования

1. Исследовать ультразвуковую толщину радужки, склеры и роговицы в норме и у пациентов с ПОУГ различных стадий, а также определить величину межокулярной асимметрии УБМ параметров у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.

2. Выявить межокулярную асимметрию корнеального гистерезиса и её выраженность у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.

3. Изучить взаимосвязь биометрических показателей роговицы, склеры и радужки и величины корнеального гистерезиса при ПОУГ по данным ультразвуковой биомикроскопии и анализатора биомеханических свойств глаз.

4. Выявить межокулярную асимметрию ширины зрачков у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ различных стадий.

5. Исследовать степень выраженности ирифринового мидриаза в норме и при ПОУГ, а также определить величину асимметрии ширины зрачков парных глаз

после инсталляция фенилэфрина (ирифрин 2,5%) у здоровых лиц и пациентов с

з

ПОУГ различных стадий.

Научная новизна

1. Впервые, по результатам УБМ исследования установлено уменьшение толщины склеры и радужки при ПОУГ в сравнении с нормой, впервые изучены показатели асимметрии толщины склеры и радужки парных глаз в норме и при ПОУГ.

2. Впервые установлено увеличение показателей асимметрии корнеального гистерезиса парных глаз при ПОУГ по сравнению с нормой. Обнаружена положительная прямая корреляционная связь биометрических показателей склеры и радужки с величиной корнеального гистерезиса при ПОУГ.

3. Показано, что величина медикаментозного расширения зрачка в группе ПОУГ является меньшей, чем в контрольной группе. Впервые разработана оценка межокулярной асимметрии ширины зрачков на фоне инсталляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%). Впервые установлено, что межокулярная асимметрия при ирифрИн-индуцированной анизокории совпадает с асимметрией корнеального гистерезиса парных глаз при ПОУГ.

Практическая значимость

1. Выявленная ирифрин-индуцированная анизокория может использоваться в клинической практике для диагностики глаукомы ввиду своей выраженной специфичности.

2. Предложены количественные критерии оценки внутрииндивидуумной изменчивости (асимметрии) - показатель асимметрии (ПА) параметров парных глаз, выраженный в процентах, и цифровое выражение асимметрии в виде простой разницы пупиллометрических, биомеханических и биометрических значений показателей радужки, склеры и роговицы парных глаз.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Пупиллометрический статус конкретного индивидуума следует оценивать не только средними регистрируемыми значениями диаметра зрачка, но и величиной межокулярной асимметрии ширины зрачка после применения

4

симпатомиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%), которая в норме не должна превышать 0,5 мм («ирифриновая проба»). Предлагаемая «ирифриновая проба» обладает высокой специфичностью и чувствительностью и может быть использована в диагностике первичной открытоуголыюй глаукомы.

2. Диагностическая ценность исследования корнеальпого гистерезиса (КГ) при ПОУГ может быть повышена, если оценивать количественные значения величины асимметрии КГ в парных глазах, опираясь на нормативные показатели, установленные в группах здоровых лиц.

3. Межокулярная асимметрия ультразвуковых биомикроскопических параметров, характеризующих толщину радужки, склеры и роговицы, возрастает у пациентов с ПОУГ, по сравнению с нормой.

Внедрение в практику Измерение диапазона величины асимметрии диаметра зрачка с применением «ирифрин-индуцированной анизокории», а также асимметрии величины корнеального гистерезиса и биометрических параметров парных глаз с целью диагностики ПОУГ, внедрены в практику офтальмологических отделений ГБУЗ ЯО ОКБ г. Ярославля.

Личный вклад соискателя в проведенное исследование Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в проведении всех клинических исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных данных выполнена лично автором.

Реализация и апробация результатов работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии ЯГМУ; заседаниях Ярославского научного медицинского офтальмологического общества; научно-практической конференции с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012г). Диссертация апробирована на межкафедральной

конференции кафедр офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии ЯГМУОЗ марта 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 3 - в научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК).

Структура и объем работы Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 274 источников: 142 отечественных и 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 12 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

В исследовании принимали участие 168 пациента (336 глаз). В

соответствии с поставленными задачами пациенты были распределены на

группы. В группе нормы обследовано 83 человека (166 глаз), возраст составил

62,7 (57-69) лет. При обработке полученной в ходе исследования информации

использовались методы описательной статистики: определение медианы (Ме),

квартили первый и третий (межквартильный интервал), при этом медиана

является аналогом среднего значения. Для исследования биомеханических

параметров исследовались 30 здоровых лиц (60 глаз) в возрасте от 38 до 83 лет

- возраст составил 64,5 (58-70) года - со значениями внутриглазного давления

(ВГД) в пределах нормативного диапазона, без изменений в полях зрения или

структурных признаков глаукомного поражения диска зрительного нерва. Для

оценки функционального состояния переднего отдела глаза и определения

диапазона характеризующих его параметров дополнительно включались в

обследование ещё 43 (86 глаз) здоровых добровольца в возрасте 38 - 83 лет. С

целью изучения переднего отрезка глаза с помощью ультразвуковой

биомикроскопии обследованы 10 пациентов (20 глаз) с ПОУГ из общей группы

б

и дополнительно 10 здоровых лиц (20 глаз) без глазной патологии и с нормальными значениями ВГД.

Обследовано 85 пациентов с ГТОУГ в возрасте от 40 до 80 лет (возраст 64,0 (57-71) лет), при этом ВГД (тонометрия по Гольдману с использованием аппарата Ocular Response Analyzer ORA) находилось в диапазоне от 10,4 до 23,5 мм рт. ст., ее значение составило 18,1 (14,4-20,8) мм рт. ст. Среди обследованных пациентов с ПОУГ 88 глаз с первой стадией, 48 глаз со второй стадией и с третьей - 30 глаз. При подборе групп пациентов, мы исключали лиц как с общей соматической патологией (сахарный диабет, тяжелая гипертоническая болезнь, тяжелые неврологические, сосудистые, и онкологические заболевания), а также пациентов, имеющих следующие глазные заболевания: псевдоэксфолиативный синдром, клинически диагностируемая набухающая катаракта, наличие в анамнезе офтальмохирургических операций, травм, увеитов. Кроме того, мы исключали из исследования пациентов, имеющих патологию глазного дна (диабетическая ретинопатия, возрастная макулодистрофия, атрофия зрительного нерва, воспалительные процессы сетчатки и зрительного нерва), а также аметропию более 3,0 диоптрий. Исключались также пациенты, использующие капли, влияющие на ширину зрачка (пилокарпин и его аналоги).

Методы исследования 1. Измерение ширины зрачка проводилось на авторефрактометре (Nidek RKT-7700). Для выявления величины асимметрии ширины зрачков парных глаз всем пациентам проводилась «ирифриновая проба». Инсталляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) проводились трижды с интервалом в 5 минут. Величина зрачка оценивалась после 3-х кратного закапывания препарата через 45 минут после последней* инсталляции. Величина асимметрии в абсолютных значениях рассчитывались путем простого математического вычитания показателя одного глаза из другого в контрольной группе, а в группе пациентов с ПОУГ путем

вычитания показателя на худшем глазу из его величины на лучшем.

2. Для изучения биомеханических показателей упругости роговичной оболочки глаза (корнеальный гистерезис) и оценки межокулярной асимметрии данного показателя использовали аппарат Ocular Response Analyzer (Reichert, США).

3. Для изучения структур переднего отрезка глаза применялась ультразвуковая биомикроскопия (УЗ-биомикроскоп фирмы Humphey Instruments, Inc. (USA), модель 840) с частотой колебания датчика 50 MHz, глубиной сканирования 5,0 и 2,5 мм.

4. Статистические методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при ПОУГ Ультразвуковое (УБМ) исследование периангулярных тканей роговицы,

Рисунок„№ 1. Схема измерения толщины роговицы, склеры и радужки глаза.

Результаты выполненных исследований демонстрируют влияние патологического глаукомного процесса на состояние всех оболочек переднего сегмента глаза, включая радужку. При ультразвуковом сканировании было обнаружено достоверное (р<0,001) уменьшение толщины радужки, склеры и роговицы в группе глаукомных пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 1).

Мы придавали большое значение оценке межокулярной асимметрии различных показателей. По данным ультразвуковой биомикроскопии была выявлена межокулярная асимметрия толщины роговицы, склеры, радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме (табл. №2). Следует отметить, что даже в разных зонах измерения толщины радужки при ПОУГ значения её межокулярной асимметрии находились практически в одинаковом диапазоне. Ее величина в точках измерения у глаукомных пациентов заметно выше, чем в здоровой популяции (табл. 2).

Таблица 1.

Биометрические параметры роговицы, склеры и радужки в норме и при ПОУГ, Ме (м. и.)

Параметры / группы Норма ПОУГ

Толщина роговицы в 4000 мкм от шпорной борозды, мм 0,61 (0,60-0,63) 0,56 (0,54-0,59)'

Толщина склеры, (от шпорной борозды к поверхности склеры), мм 1,31 (1,29-1,35) 1,20 (1,02-1 ¿б)2

Толщина радужки в прикорневой зоне, мм 0,39 (0,38-0,40) 0,34 (0,30-0,37)2

Толщина радужки в 500 мкм от прикорневой зоны, мм 0,44 (0,42-0,46) 0.37 (0,33-0,42)2

Толщина радужки в 1000 мкм от прикорневой зоны, мм 0,48 (0,46-0,49) 0,40 (0,36-0,44) 2

Толщина радужки в 1500 мкм от прикорневой зоны, мм 0,50 (0,48-0.52) 0,42 (0.39-0.46)2

толщины роговицы, склеры и радужной оболочки.

2- р<0,001 при сравнении нормы и глаукомы по различным точкам измерения толщины роговицы, склеры и радужной оболочки.

Нами был рассчитан показатель асимметрии (ПА) (табл. 2), показывающий величину асимметрии данных признаков в зависимости от их внутрииндивидуумных средних значений в парных глазах. Показатель асимметрии рассчитывался по формуле:

ПА =

пЛГ-пХГ

(пЛГ + пХГ): 2

хЮО

где ПА - показатель асимметрии; пЛГ - значение параметра лучшего глаза; пХГ - значение параметра худшего глаза;

В здоровой популяции величина показателей асимметрии толщины радужки, склеры и роговицы парных глаз оказалась небольшой и не превышала 5%, а у глаукомных больных наблюдалось в 5-6 раз большее значения ПА, что отражено в табл. 2.

Таблица 2.

Межокулярная асимметрия и показатель асимметрии (ПА) ультразвуковых биометрических параметров роговицы, склеры и радужки парных глаз в норме и при ПОУГ

Параметры / Группы Норма ПОУГ

Асимметрия парных глаз (Ме (м. и.), мм) ПА, % Асимметрия парных глаз (Ме (м. и.), мм) ПА, %

Толщины роговицы 0,02 (0,0-0,03) 4,2 0,06 (0,03-0,09)1 8,82

Толщины склеры 0,02 (0,0-0,02) 1,3 0,17 (0,05-0,24)1 31,б2

Толщины радужки в прикорневой зоне 0,02 (0,0-0,02) 3,1 0,06 (0,04-0,08)1 30,12

Толщины радужки в 500 мкм от прикорневой зоны 0,02 (0,01-0,02) 4,2 0,07 (0,02-0,10)1 29,82

Толщины радужки в 1000 мкм от прикорневой зоны 0,02 (0,0-0,02) 3,2 0,06 (0,02-0,08)1 26,82

Толщины радужки в 1500 мкм от прикорневой зоны 0,02 (0,01-0,03) 3,7 0,06 (0,03-0,08)' 28,б2

глаукомы по различным точкам измерения толщины роговицы; склеры и радужной оболочки. 2- р<0,001 при сравнении ПА нормы и глаукомы по различным точкам измерения толщины роговицы, склеры и радужной оболочки.

Таким образом, было установлено, что имеющаяся в норме межокулярная асимметрия УЗ - параметров толщины всех оболочек переднего сегмента глаза

в периангулярной зоне - радужки, периферии роговицы и склеры не превышает 5%, в то время как эти показатели при ПОУГ были многократно выше.

Состояние корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ Кроме структурных изменений переднего сегмента глаза, вовлеченного в асимметричный для парных глаз глаукомный процесс, вполне могут рассматриваться и их функциональные изменения в парных глазах. Для оценки состояния роговицы и степени её вовлечения в патологический глаукомный процесс, был исследован параметр, характеризующий вязко-эластичные свойства роговицы - корнеапьный гистерезис (КГ). В ходе нашего исследования величина корнеального гистерезиса у здоровых пациентов, составила 11,5 (10,9-12,4) мм рт ст., у пациентов с ПОУГ этот показатель достоверно (р<0,05) оказался ниже, и величина КГ составила 9,2 (8,5-9,8) мм рт ст. Наши данные в целом подтверждают обнаруженную разными авторами (Арутюнян Л.Л. 2009; Иомдина E.H. с соавт. 2009; Luce D., et al.2006; Bochmann F., Et al. 2008; и др.) тенденцию потери эластичности корнеосклералыюй оболочки при первичной глаукоме.

Таблица 3.

Величина корнеального гистерезиса при различных стадиях ПОУГ, Ме (м.и.).__

Показатели Норма I стадия ПОУГ 11 стадия ПОУГ III стадия ПОУГ

ВГД (мм рт. ст.) 14,9 (12,6-16,9) 17,8 (14,4-20,5) 18,5 <15,1-21,9) 18,9 (13,1-19,8)

роговично-компенсированное внутриглазное давление (мм рт. ст.) 15,7 (14,1-18,2) 18,2 (15,9-20,3) 18,8 (17,15-20,9) 19,6 (18,7-20,5)

толщина роговицы (микрон) 534,7 (529-540) 525,2 (504-569) 532,2 (508-563) 519,5 (500-540)

КГ (мм рт. ст) 11,5' (10,1-12,3) 9,6' (8,3-10,8) 9,5' (8,2-10,7) 8/7W (7,0-10,6)

1 - р<0,05 при сравнении групп с нормой. 2 - р<0,05 при сравнении групп с пациентами I стадии - р<0,05 при сравнении групп с пациентами II стадии.

Мы также установили, что в зависимости от стадии глаукомного поражения происходит снижение КГ параллельно прогрессированию заболевания (табл. 3). При этом различия КГ в разных стадиях ПОУГ регистрировались при фактически одинаковом ВГД.

Вместе с тем, принимая во внимание факт асимметричности глаукомного течения, а именно, наличия асимметрии поражения переднего отдела парных глаз при ПОУГ, важное значение приобретает исследование выраженности межокулярной асимметрии величины корнеального гистерезиса у глаукомных пациентов.

Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ

В группе нормы было отмечено наличие асимметрии КГ парных глаз,

однако её величина у здоровых лиц была незначительна (не более 0,5 мм рт.ст). У глаукомных пациентов была отмечена более значительная межокулярная асимметрия величины корнеального гистерезиса, которая в большинстве случаев была более 1,0 мм рт. ст. (табл. 4). Кроме этого, в группе разностадийной глаукомы показатели межокулярной асимметрии величины КГ увеличиваются в 2 - 3 раза по сравнению с нормой.

Таблица 4

Величина межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса в норме

и при ПОУГ, Ме (м.и.).

Показатели/группы Норма ПОУГ

КГ лучших глаз (мм рт. ст.) 11,6(10,9-12,5) 9,8(9,4-10,2)

КГ худших глаз (мм рт. ст.) 11,1 (10,8-12,3) 8,5 (8,0- 8,9)

Величина межокулярной асимметрии КГ (мм рт. ст.) 0,5 (0,3-0,7) 1,3(1,4-1,6)'

Показатели асимметрии КГ (%) 4,6(3,1-5,9) 15,6 (12,1-17,9)2

1 - р<0,05 при сравнении нормы и ПОУГ. р<0,001 при сравнении нормы и ПОУГ.

Этот факт, на наш взгляд, является важным для дифференциальной диагностики нормы и глаукомы, так как величина межокулярной асимметрии корнсального гистерезиса 1,0 мм рт.ст в здоровой популяции встречалась очень редко (не более 7,1% случаев), а значение асимметрии более 1,0 мм рт. ст. в норме не встречалось совсем, в отличие от глаукомных пациентов, где подавляющее большинство (84,6%) имело значение асимметрии величины корнеального гистерезиса парных глаз превышающее 1,0 мм рт.ст. Мы считаем, что при исследовании корнеального гистерезиса необходимо обращать внимание на асимметрию КГ парных глаз, только в тех случаях, когда она превышает 1,0 мм рт. ст. После статистического анализа было выявлено, что чувствительность оценки асимметрии КГ парных глаз равнялась 81%, а её специфичность равнялась 83%, что свидетельствуют о возможности использования данного показателя в диагностике первичной глаукомы.

Таким образом, было установлено, что наряду со структурными изменениями оболочек переднего сегмента глаза в виде их истончения дистрофического характера, имеются и соответствующие функциональные расстройства в виде потери эластичности ткани роговицы и склеры, и, следовательно, с большой долей вероятности и радужки, что отражено в уменьшении величины показателя КГ. При этом оказалось, что межокулярная асимметрия КГ весьма показательна в своих диагностических возможностях в виду очевидной высокой специфичности и чувствительности (более 80%) при ПОУГ. Межокулярная асимметрия КГ нормального и глаукомного глаза различается в 2-3 раза.

Взаимозависимость биометрических показателей склеральной и радужной ткани и биомеханических свойств роговичной тканн

С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей толщины склеры и радужки, был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки глаукомных пациентов (табл. 5). При использовании

ранговой корреляции по Спирмену корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что имеется положительная прямая зависимость толщины роговицы и склеры, а также склеры и радужки во всех четырёх точках измерения при ПОУГ.

Полученные результаты указывают на наличие умеренной прямой связи между толщиной корнеосклеральной структуры угла передней камеры (УПК) и толщиной радужки. Это, в определенной мере, позволяет рассматривать собственно роговицу, склеру и радужку как единый комплекс соединительнотканных структур угла передней камеры.

Таблица 5.

Корреляционный анализ по Спирмену биометрических показателей толщины роговицы, склеры и радужной оболочки в группе с ПОУГ по данным ультразвуковой биомикроскопии

Параметры Я Р

Роговица и склера 0,55 <0,01

Склера и радужка в прикорневой зоне 0,27 <0,01

Склера и радужка в 500 микрон от прикорневой зоны 0,26 Р = 0,057

Склера и радужка в 1000 микрон от прикорневой зоны 0,23 Р = 0,052

Склера и радужка в 1500 микрон от прикорневой зоны 0,33 <0,01

С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей склеры, радужки и показателя, характеризующего вязко-упругие свойства роговицы (КГ), был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радуж Таким образом, тесная прямая зависимость параметров, отражающих состояние соединительнотканных структур переднего отрезка глаза, а именно склеры, радужки и роговицы подтверждает однонаправленную и синхронную утрату этими оболочками своих свойств при глаукоматозном повреждении, ки и КГ у глаукомных пациентов (табл. 6).

Таблица 6.

Корреляционный анализ по Спирмену биометрических показателей склеры и радужки с величиной корнеального гистерезиса при ПОУГ по данным ультразвуковой биомикроскопии и анализатора биомеханических свойств глаз.

Параметры Я Р

КГ и толщина склеры 0,48 <0,05

КГ и толщина радужки в прикорневой зоне 0,36 Р = 0,057

КГ и толщина радужки в 500 микрон от прикорневой зоны 0,36 Р = 0,052

КГ и толщина радужки в 1000 микрон от прикорневой зоны 0,44 <0,05

КГ и толщина радужки в 1500 микрон от прикорневой зоны 0,48 <0,01

Ширина зрачка в стандартных условиях в группе нормы и при ПОУГ

Очевидно, что структурные изменения в радужной оболочке в виде потери эластичности и нарастания ригидности могут повлиять на функцию зрачка. При исследовании ширины зрачка у здоровых пациентов в стандартных условиях освещённости (300 лк) показатель диаметра составил 5,0 (4,5-5,5) мм. В группе глаукомных пациентов ширина зрачка в стандартных условиях составила 4,5 (4,0-5,0) мм, что достоверно (р<0,01) отличалась от группы здоровых лиц. Обнаруженный факт уменьшения ширины зрачка у глаукомных пациентов представляется достаточно интересным, учитывая практически одинаковый возрастной состав обследованных групп (р>0,05). При этом, у пациентов с ПОУГ различных стадий было отмечено несколько более заметное уменьшение ширины зрачка на стороне с более выраженной стадией глаукомы (рис. 2).

В стандартных условиях

норма ! стадия II стадия III стадия

Рис. 2. Диаметр зрачка у здоровых лиц и глаукомных пациентов различных стадий в стандартных условиях освещённости.

Однако мы отметили, что реакция зрачков на свет, например, при

исследовании щелевой лампой у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ была

различной, как и степень межокулярной асимметрии реакции зрачков. Хотя

факт более вялой реакции зрачков при ПОУГ известен, но межокулярная

асимметрия реакции и её причины остаются неизученными.

Межокулярная асимметрия ширины зрачков в норме и при ПОУГ

У здоровых пациентов межокулярная асимметрия ширины зрачков в

стандартных условиях освещённости составила 0,5 (0,0-0,5) мм. Выявленная

межокулярная асимметрия ширины зрачков в группе нормы указывает на

наличие асимметрии у пациентов с нормальным офтальмотонусом, которая

лишний раз подтверждает, что в организме человека каждый парный орган

функционирует асимметрично, однако, имеет свой диапазон нормальных

значений, за пределами которого можно заподозрить нарушение функции. У

пациентов с ПОУГ также отмечено наличие межокулярной асимметрии

ширины зрачков в стандартных условиях освещённости, и при этом её

величина в группе пациентов с ПОУГ оказалась практически одинаковой с

группой здоровых пациентов и равнялась 0,5 (0,0-0,5) мм. Совсем по- другому

выглядела асимметрия ширины зрачков парных глаз при медикаментозном

мидриазе у больных ПОУГ.

1б

Влияние симпатомиметика на расширение зрачка в норме и при первичной глаукоме

В группе контроля величина медикаментозного мидриаза на фоке фенилэфрина (ирифрин 2,5%) оказалась равна 8,5 (8,0-9,0) мм. В группе глаукомных пациентов после закапывания фенилэфрина наблюдалось менее выраженное расширение зрачка, чем у здоровых лиц. Исследование показало, что экскурсия зрачка при ПОУГ находится в достоверно меньшем диапазоне при сравнении со здоровыми лицами (табл. 7).

между группой контроля и группой пациентов с ПОУГ различия в диаметре зрачков после инсталляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) и диапазон расширения отличались с более высокой достоверностью (р<0,001), чем диаметр зрачка в стандартных условиях освещённости (р<0,01). На наш взгляд, это свидетельствует о большей значимости функциональной оценки именно расширения зрачка в ответ на использование фенилэфрина, чем его сравнение в стандартных условиях освещённости.

Таблица 7 .

Ширина зрачка до и после инсталляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) и диапазон расширения в группах пациентов, Ме (д.и.), мм

Группы пациентов Норма ПОУГ

Ширина зрачка до фенилэфрина (ирифрин 2,5%), Ме (м.и.), мм 5,0 (4.5-5.5) 4,5 (4,0-5,0)'

Ширина зрачка после фенилэфрина (ирифрин 2,5%), Ме (м.и.), мм 8,5 (8,0-9,0) 6,5 (6,0-7,0)2

Диапазон расширения зрачка, Ме (м.и.), мм 3,5 (3,0-4,0) 2,0 (1,5-2,5)2

группах нормы и ПОУГ; 2 - р<0,001 при сравнении диаметра зрачка после фенилэфрина (ирифрин 2,5%) и диапазона расширения зрачка в группах нормы и ПОУГ.

Мы 'обнаружили, что величина медикаментозного мидриаза при ПОУГ заметно меньше чем в контроле, и уменьшается с прогрессированием заболевания (рис. 3).

Рис.3 Диаметр зрачка у здоровых лиц и глаукомных пациентов различных стадий после инсталляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%).

Обнаруженное нами статистически значимое (р<0,05) уменьшение

диаметра зрачка и диапазона его расширения после закапывания

симпатомиметика в группе глаукомы различных стадий, позволяет

рассматривать этот симптом как признак ригидности радужки глаза, вероятно,

связанной с её дистрофическими изменениями. Однако, сама по себе ширина

зрачков в популяции достаточно вариабельна, может зависеть от множества

факторов. В связи с этим особое значение приобретает исследование

асимметрии ширины зрачков у конкретного индивидуума.

Межокулярная асимметрия ширины зрачка в группе нормы и при ПОУГ на фоне инсталляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) В ходе нашего исследования мы придавали большое значение не столько собственно реакции зрачка на адреномиметик, сколько оценке межокулярной асимметрии его ответа на фенилэфрин (ирифрин 2,5%) как в здоровой популяции, так и у глаукомных пациентов, что позволило нам определить нормативные значения асимметрии ширины зрачков парных глаз и показатели, выходящие за её пределы. Для исследования межокулярной асимметрии ширины зрачков мы предлагаем достаточно простую пробу, позволяющую выявить ригидность зрачка и степень её выраженности при ПОУГ -«ирифриновую пробу». Для этого в начале исследования проводилось измерение диаметра зрачка пациента в стандартных условиях освещённости

(300 лк) при помощи авторефрактометра на аппарате ТШек ЯКТ-7700. Затем закапывали трехкратно адреномиметик фенилэфрин (ирифрин 2,5% Рготес!) с интервалом в 5 минут одновременно в оба глаза. Далее через 45 минут после последнего закапывания производилась повторная оценка ширины зрачка с использованием того же самого прибора. Мы использовали адренэргический препарат фенилэфрин (ирифрин 2,5%) в группах пациентов с ПОУГ разных стадий. Контролем была аналогичная по возрасту группа здоровых лиц.

Следствием применения данной пробы у больных ПОУГ являлась реакция зрачков на препарат в виде медикаментозной анизокории, превышающая данный показатель в группе контроля настолько существенно, что это было заметно клинически. Под «ирифриновой пробой» мы понимаем величину межокулярной асимметрии диаметра зрачка после применения фенилэфрина (ирифрин 2,5%) в соответствии с вышеприведенным описанием. После инстилляции адренэргического препарата межокулярная асимметрия ширины зрачков в контрольной группе существенно не изменилась и составила 0,5 (0,0-0,5) мм. У пациентов с ПОУГ после проведения «ирифриновой пробы» выявлено наличие более значимой асимметрии, которая составила 1,0 (0,5-1,5) мм. «Ирифриновую пробу» считаем положительной, если величина межокулярной асимметрии после применения симпатомиметика превышает 0,5 мм. Такой ответ характерец для пациентов с ПОУГ.

После статистического анализа полученных данных было выявлено, что специфичность «ирифриновой пробы» составила 94%, а её чувствительность -76%. Высокие показатели чувствительности и специфичности «ирифриновой пробы» свидетельствуют о возможности применения метода в клинической практике врача. Диагностическая ценность «ирифриновой пробы» в ранней диагностике ПОУГ подтверждается низкой межокулярной асимметрией ширины зрачков в норме и увеличением её в группе первичной глаукомы.

Для большей наглядности нами был рассчитан и показатель асимметрии

ширины зрачков до и после закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%). При

19

математическом анализе установлено, что в норме ПА ниже, чем в группе с ПОУГ и величина показателя асимметрии в стандартных условиях освещённости в контрольной группе составила 5,5%. У глаукомных пациентов, величина ПА составила 9,2%, что существенно отличалось от нормы.

После закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%) величина асимметрии в группе контроля существенно не изменилась и составила 4,6%. В группе пациентов с ПОУГ, разница была значительной по сравнению с ПА в естественных условиях и достоверно отличалась от группы нормы (р<0,001). Величина ПА в группе глаукомы равнялась 17,6%. Полученные нами данные позволяют заподозрить нарушение функции радужной оболочки, проявляющееся в увеличении показателей асимметрии на фоне закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%), связанное с патологическим глаукомным процессом.

Взаимосвязь медикаментозного мидриаза и корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ

В ходе исследований мы обратили внимание на частое совпадение выраженности асимметрии КГ и межокулярной асимметрии ширины зрачков парных глаз под действием адреномиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%). Повышение ригидности радужной оболочки у глаукомных пациентов по сравнению со здоровыми лицами клинически проявлялось в снижении реакции зрачка на фоне закапывания адреномиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%) в данной группе. Снижение эластичности роговичной ткани при ПОУГ отражалось в снижении величины КГ в группах пациентов с ПОУГ различных стадий. На наш взгляд, природа этих изменений, вероятно, имеет общие патологические механизмы, а именно обусловлена повреждением соединительной ткани глазного яблока при ПОУГ. Поэтому мы стали связывать возникновение ригидности зрачка при ПОУГ, прежде всего, с нарушением эластичности радужки. Корреляционный анализ полученных в ходе

исследования данных показал, что у глаукомных пациентов имеется

20

положительная прямая умеренной силы зависимость ширины зрачка, измеренного после закапывания феннлэфрина (ирифрин 2,5%), и величины корнеального гистерезиса (11=0,39 (р<0,05)). Также у глаукомных пациентов присутствует статистически значимая взаимосвязь между величиной ширины зрачка в стандартных условиях освещённости и величиной корнеального гистерезиса, однако, надо отметить. что степень положительной корреляционной связи здесь слабее, чем предыдущая - 11=0,18 (р<0,05). В группе с ГТОУГ нами была выявлена статистически достоверная прямая зависимость межокулярной асимметрии величины КГ и величины межокулярной асимметрии ширины зрачка на фоне фенилэфрина (ирифрин 2,5%), положительная корреляционная связь составила 11=0,43 (р<0,05). Таким образом, глаукомное поражение роговицы и радужной оболочки с большой долей вероятности вызывается действием общих патологических факторов ц имеет однонаправленный характер. В целом, все исследованные нами параметры: пупиллометрические, биомеханические, а также биометрические параметры, отражающие структурно-функциональное состояние радужки, роговицы и склеры показали наличие асимметрии показателей как в группе нормы, так и в группе ПОУГ. При этом стало очевидным, что подобно тому, как разброс абсолютных значений признака отражает его межиндивидуумную изменчивость, так и величина асимметрии параметров парных глаз и значения показателей асимметрии показывает внутрииндивцдуумную изменчивость признаков, что может иметь большое клиническое значение в диагностике и мониторинге заболеваний парных глаз, каким и является первичная открытоугольная глаукома.

ВЫВОДЫ

1. Изучена межокулярная асимметрия структурно-функционального

состояния роговицы, склеры и радужки в норме (83 человека (166 глаз)) и при

первичной открытоугольной глаукоме (85 пациентов (170 глаз)). Установлено,

что величина показателей асимметрии в норме составляет для толщины

21

роговицы не более 5%, для толщины склеры не более 1,3%, для толщины радужки не более 5%, для корнеального гистерезиса не более 5%, для ирифрин-индуцированной анизокории не более 5%.

2. При первичной открытоугольной глаукоме с помощью ультразвуковой биометрии выявлено уменьшение толщины корнеосклеральной и радужной оболочек глаза, а также нарастание межокулярной асимметрии этих структур, превышающее 5%.

3. Установлено, что первичная открытоугольная глаукома характеризуется нарастанием межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса: для показателя асимметрии более 5%, для абсолютных значений асимметрии более 1,0 мм рт. ст. При первичной глаукоме обнаружена положительная прямая корреляционная связь между ультразвуковыми биометрическими показателями структур переднего отрезка глаза и величиной корнеального гистерезиса.

4. Установленная величина асимметрии ширины зрачков парных глаз в группе здоровых лиц, как в стандартных условиях освещённости, так и при применении симпатомиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%) не превышает 0,5 (0,0-0,5) мм. При первичной открытоугольной глаукоме величина межокулярной асимметрии ширины зрачков в стандартных условиях освещённости не отличается от нормальной, а при применении симпатомиметика существенно возрастает. У пациентов с ПОУГ ирифрин-индуцированной анизокория составляет 1,0 (0,5-1,5) мм.

5. Предложена диагностическая «ирифриновая проба», основанная на оценке ирифрин-индуцированной анизокории, которая в норме не превышает 0,5 мм.

6. Определена межокулярная асимметрия структурно-функциональных

показателей роговицы, склеры и радужной оболочки и их диапазон в норме и

при первичной открытоугольной глаукоме. Чувствительность оценки

асимметрии корнеального гистерезиса парных глаз в диагностике первичной

глаукомы составляет 81%, а её специфичность - 83%. Чувствительность

22

«ирифриновой пробы» в диагностике первичной глаукомы составляет 76%, а ее специфичность - 94%.

Практические рекомендации

1. В клинической практике при обследовании пациентов с подозрением на глаукому желательно применять «ирифриновую пробу», а также учитывать асимметрию ширины зрачков парных глаз. Стабильно регистрируемая асимметрия диаметра зрачка в парных глазах выше 0,5 мм при медикаментозном мидриазе фенилэфрином (ирифрин 2,5%) является превышением нормальных значений.

2. При исследовании корнеального гистерезиса необходимо обращать внимание на асимметрию КГ парных глаз, особенно в тех случаях, когда разница в КГ парных глаз превышает 1,0 мм рт. ст.

3. При анализе межокулярной асимметрии для унификации оценки целесообразно использовать показатель асимметрии, который рассчитывается по формуле:

пЛГ-пХГ

ПА =_хЮО

(пЛГ + пХГ): 2

где ПА - показатель асимметрии параметров; пЛГ - значение параметра

лучшего глаза; пХГ - значение параметра худшего глаза;

пЛГ - пХГ - разности параметров парных глаз (лучший и худший глаз).

Величина ПА в норме для ирифрин-индуцированной анизокории менее

5%, корнеального гистерезиса менее 5%, толщины радужки менее 5%, толщины

склеры менее 1,3%, толщины роговицы менее 5%.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, A.M. Аль-мррани. Взаимосвязь межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса и ирифрин-индуцированной анизокории в норме и при первичной глаукоме. // Российский офтальмол. журнал. - 2012. -N4.-с. 74-78.

2. B.B. Страхов, B.B. Алексеев, A.M. Аль-мррани. Исследование медикаментозного мидриаза в норме и при первичной открьггоугольной глаукоме. // Офтальмологические ведомости. - 2012. - № 3 - С. 36-41.

3. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, A.M. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия корнеального гистерезиса в норме и при первичной открьггоугольной глаукоме. //Практическая медицина.-2012.-том 1 №3-С. 36-41.

4. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, A.A. Попова. A.M. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. // Клиническая офтальмология. - 2012. - Т. 13. - №4. - С. 118-120.

5. Н.В. Корчагин, В.В. Страхов, В.В. Алексеев, Аль-мррани Абдулгави. Зависимость объемного внутриглазного кровотока и его асимметрии в парных глазах от условий системной гемодинамики. // XI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. Тр. -М., 2012. - С. 311-316.

6. A.M. Аль-мррани, В.В. Страхов, В.В. Алексеев. Функциональная асимметрия ширины зрачка парных глаз в норме и при первичной глаукоме. // X Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2012»: Сб. науч. тр. - М. - 2012. - С.166-167.

7. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, A.M. Аль-мррани. Функциональная медикаментозная анизокория в норме и при первичной глаукоме. // Всеросс. научно-практическая конференция с международным участием «Невские горизонты - 2012»: Сб. науч. тр. - Санкт-Петербург. - 2012. - С.324-328.

8. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, A.A. Попова, A.M. Аль-мррани. Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // X международная конференция «Глаукома теории, тенденции, технологии». HRT клуб, Россия. Сборник научных трудов - М., 2012.- С. 379-384.

9. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, A.M. Аль-Мррани. Асимметрия корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ // Новые технологии в офтапьмол. Материалы Всерос. научно-практ. конф - Казань, 2011,- С.283-286.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ВГД - внутриглазное давление;

• ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома;

• УБМ - ультразвуковая биомикроскопия;

• КГ - корнеальный гистерезис;

• ПА - показатель асимметрии;

• ORA - Ocular Response Analyzer