Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Методы реконструкции устьев коронарных артерий при расслоении восходящего отдела аорты
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Методы реконструкции устьев коронарных артерий при расслоении восходящего отдела аорты
На правах рукописи
ХАЧАТРЯН ГАРИК ИШХАНОВИЧ
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ УСТЬЕВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАССЛОЕНИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ
(14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2008
□03454
003454192
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук
Научный руководитель:
Член-корр. РАМН, профессор Анатолий Иванович Малашенков
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор ФГУ Научно-исследовательского института трансплантологии и
искусственных органов Росздрава Моисей Львович Семеновский
Член-корр. РАМН, профессор ГУ Российского научного центра хирургии
им. акад. Б.В. Петровского РАМН Юрий Владимирович Белов
Ведущее учреждение:
ФГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологии.
Защита диссертации состоится "26 " декабря 2008 г. в "14°°" часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан "11 " ноября 2008г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук
Д.Ш. Газизова
Актуальность проблемы
Острая ишемия и инфаркт миокарда, вследствие расслоения восходящего отдела аорты, достигающего устьев коронарных артерий -потенциально фатальное состояние. Частота возникновения ишемии миокарда при расслоении восходящей аорты составляет по клиническим данным от 5,7% до 11,3% (А.И. Малашенков и соавт. 2006; Е. Neri at all, 2001; P.M. Pego-Fernandes et all, 1999) и 7% по данным аутопсии (К. Kawahito et all, 2003).
По мере совершенствования методов диагностики и возрастания внимания со стороны кардиологов, данное заболевание перестало быть в числе редких пороков (Ю.В. Белов и соавт., 2004; M.JI. Семеновский с соавт., 2006; A.M. Караськов и соавт., 2006 и др.). Несмотря на широкие возможности трансторакальной - и, особенно чрезпищеводной эхокардиографии в сочетании с электрокардиографическими данными, золотыми стандартами диагностики расслоений восходящей аорты и коронарных артерий являются селективная аорто - и коронарография (M.J. Kern et all, 1990). Однако, по данным R.J. Rizzo at all (1994), дооперационная коронарография сопряжена с возрастанием летальности, из-за задержки хирургической коррекции и возможного разрыва аорты. С другой стороны, по данным M.S. Penn, et all (2000г.), предоперационная ангиография венечных артерий не оказывает влияние на выживаемость пациентов. В последние годы в развитых странах магнитно - резонансная томография приобретает все большее значение в диагностике данной патологии, благодаря её неинвазивности, высокой чувствительности и специфичности (К.А. Eagle et all, 1999; M.R. Prince et all 1996).
В настоящее время наиболее распространенной и универсальной классификацией расслоения устьев коронарных артерий (КА) является классификация Е. Neri at all, предложенной в 2000г., в которой выделяются
3 типа расслоения коронарных артерий.
Метод хирургической реконструкции расслоенной коронарной артерии в большинстве случаев определяется типом её расслоения, анатомическими особенностями корня аорты и состоянием аортальной стенки.
По сообщениям Н. G. Borst (1996) при расслоении КА должна быть применена любая попытка для восстановления антеградного кровотока по коронарному руслу. По мнению Е. Neri at all (2000,2001гг.) у таких пациентов в первую очередь должна рассматриваться локальная пластика КА, в тоже время R.Tominaga at all.(1999) и К. Kawahito at all (2003) считают, что аортокоронарное шунтирование является наиболее безопасным и приемлемым вариантом восстановления кровотока по КА, особенно в случаях острого расслоения аорты.
До настоящего времени нет единого подхода в выборе тактики и метода восстановления нарушенной перфузии миокарда при расслаивающих аневризмах восходящей аорты (РАВА), а в русскоязычной литературе работы, освещающие эту проблему, отсутствуют, в связи с чем, настоящее исследование в нашей стране является первым обобщающим опытом по данной проблеме.
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН накоплен опыт 131 операции реконструкции устьев коронарных артерий при расслаивающих аневризмах восходящего отдела аорты различной этиологии. Представляется целесообразным оценить непосредственные результаты операций с акцентом на выбор оптимального варианта реконструкции устьев КА при их расслоении.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящей работы - Оценить результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с распространением на коронарные артерии.
В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:
1. Определить диагностические критерии распространения расслоения на коронарные артерии.
2. Определить показания к применению различных методов восстановления кровотока по коронарным артериям.
3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с расслоением коронарных артерий.
Научная новизна исследования Проведенная автором работа является первым отечественным исследованием, в котором обобщен опыт хирургической коррекции расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты в сочетании с поражением устьев коронарных артерий у 131 пациента.
На основании проведенного анализа представлены предпочтительные методы хирургической коррекции расслоенных устьев коронарных артерий. Даны рекомендации по особенностям хирургической техники. Приведены основные методы и критерии диагностики диссекции устьев коронарных артерий.
Практическая ценность работы
Проведенное исследование направлено на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с расслаивающей аневризмой восходящей аорты с распространением на устья и/или коронарных артерий. В клиническую практику внедрен и обобщен подход к
диагностике, лечению патологии восходящей аорты с расслоением устьев и коронарных артерий. Даны рекомендации по диагностической и лечебной тактике у этой категории больных, разработаны показания к различным методам коррекции отслоенных устьев и/или коронарных артерий.
Внедрение в практику Основные положения диссертационной работы Г.И. Хачатряна находят применение в практике Центра сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Они могут быть использованы в работе других кардиохирургических клиник страны.
Положения, выносимые на защиту
1. Метод электрокардиографии при расслоении восходящего отдела аорты с переходом на устья коронарных артерий не всегда является специфичным, особенно в случаях с сопутствующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования: Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная); аорто - и коронарография или компьютерная томография.
2. Наиболее информативным в диагностике расслоений устьев коронарных артерий являются чрезпищеводная эхокардиография, аорто - и коронарография. Специфичность которых составила 81% и 75%, соответственно.
3. Выбор метода реконструкции устьев коронарных артерий при их расслоении или отрыве зависит от состояния интимы и адвентиции, а так же распространенности расслоения. Реконструкция устьев должна быть максимально анатомической и обеспечивать антеградный кровоток по коронарному руслу.
При невозможности выполнить реконструкцию устьев коронарных артерий, показано их шунтирование.
4. Ведущей причиной госпитальной летальности в исследуемой группе явилась острая сердечная недостаточность, но лишь в 2,3% случаев она была связана с техникой реконструкции.
Применение различных методик реконструкции расслоенных устьев коронарных артерий позволило снизить госпитальную летальность с 21,2% до 10,7%.
Применение различных методик реконструкции расслоенных устьев коронарных артерий позволило получить удовлетворительные результаты. Снижение госпитальной летальности и отсутствие ишемии миокарда подтвердили правильную тактику в выборе подходов и методов реконструкции.
Публикации
Основные положения были изложены в журналах : Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, сердечно - соусдистые заболевания, т. 8, №4, с.101 - 112. август, 2007г.; Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, №4, с.25 - 31, ноябрь, 2007г.; Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, т.7, №3, с.287. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, май, 2006г; на X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 187 источника (14 отечественных и 173 иностранных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 52 рисунками и 12 диаграммами.
Основное содержание работы.
Материал и методы.
В основе представленной работы лежат результаты клинического исследования. В НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН выполнено более 850 радикальных операций на восходящей аорте и дуге. С 1995 по 2006гг. в отделении хирургии корня аорты Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (заведующий отделением член корр. РАМН, проф. А.И. Малашенков) из 412 пациентов 131 выполнена реконструкция устьев КА при расслаивающих аневризмах аорты, в связи с их расслоением.
Среди них было 97(74 %) мужчин и 34 (26%) женщины. Возраст пациентов колебался от 18 до 77 лет и в среднем составил 46,2 ± 2,7лет.
При исследовании стенки восходящей аорты у большинства больных обнаружены врожденные заболевания стенки аорты. Синдром Марфана (п=32) и генерализованный медианекроз (п=53) послужили причиной развития расслаивающей аневризмы восходящей аорты в 64,8% случаев. Атеросклероз и различные травмы грудной клетки были обнаружены в 32% и 3,2% наблюдений, соответственно.
Большинство пациентов (90,8%) находились в трудоспособном возрасте, причем 56,5% из них, были моложе 50 лет.
По клиническому течению, в зависимости от сроков расслоения, мы, как и большинство кардиологов и кардиохирургов, выделили две стадии: острую (до 2 недель от момента расслоения) и хроническую (свыше 2 недель) (Малашенков А.И. и соавт., 2006г.). В нашем исследовании в острой стадии расслоения оперировано 52 (39,7%) пациента, а в хронической - 79 (60,3%).
В определении степени расслоения мы руководствовались классификацией, предложенной М. De Bakey в 1961 году. Однако в данной классификации не отражается распространенность расслоения на дугу
аорты. Учитывая важность этого фактора при выборе хирургической тактики, нами второй тип расслоения по М. De Bakey был разделен на два: тип II - без перехода расслоения на дугу, и IIA - расслоение восходящей аорты распространяется на дугу (Г.И. Цукерман с соавт. 1990).
При обследовании больных в хронической стадии расслоения аорты нами использовался весь спектр диагностических методов: электрокардиография(ЭКГ), рентгенография, эхокардиография (ЭхоКГ) , аорто - и коронарография (АГ и КГ), компьютерная - и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ).
Диагностическая тактика при остром расслоении аорты имела свои особенности: всех пациентов госпитализировали в отделение реанимации и в максимально короткие сроки осуществлялась прикроватная диагностика, которая включала в себя электрокардиографию, рентгенографию и трансторакальную, а в отдельных случаях, при затрудненной визуализации, чрезпищеводную эхокардиографию, после предварительной премедикации и интубации больного.
Несмотря на то, что электрокардиография не являлась специфичным методом диагностики расслоения аорты, проявления ЭКГ признаков ишемии миокарда (изменения в комплексе QRST - патологический зубец Q, аномалии сегмента ST, остро возникшие нарушения внутрижелудочковой проводимости) у некоторых пациентов, особенно в молодом возрасте позволяли заподозрить распространение расслоения на коронарные артерии с одной стороны, и проводить дифференциальную диагностику с ишемической болезнью сердца с другой.
В течение последних лет стремительное развитие неинвазивных методов диагностики, таких как ЭхоКГ, КТ и МРТ, позволило более четко диагностировать расслоение аорты и её ветвей.
При использовании вышеуказанных методов, положительными критериям расслоения аорты и устьев коронарных артерий считались визуализация истинного и ложного просветов, отслоенной интимы в виде линейной структуры проходящей по проекции устья коронарной артерии, оторванного от истинного просвета коронарной артерии, а при использовании контрастного вещества - легкое окрашивание ложного просвета и задержка контрастирования отходящей от нее коронарной артерии.
I тип расслоения аорты по классификации М. DeBakey диагностирован у 80 (60,1%) больных, II тип - у 21 (16%), IIA тип (по классификации НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) - 30 (22,9%) пациентов.
Для определения степени вовлечения КА артерий в процесс расслоения, нами была применена классификация E.Neri (2000г.), в которой выделены три типа: 1. расслоение устья, 2. расслоение устья с образованием слепого канала, 3. расслоение коронарной артерии с отрывом устья.
I тип поражения устьев коронарных артерий по Е. Neri обнаружен у 92 пациентов (70,2%), II тип - у 27 (20,6%), III тип - у 12 (9,2%).
У большинства оперированных пациентов имелись I тип расслоения аорты (60,1%) и I тип поражения устьев коронарных артерий по Е. Neri (70,2%). При этом изолированное поражение ПКА было обнаружено у 49,6% больных, ЛКА - 17,6%. Одновременное вовлечение в процесс расслоения обеих КА встретилось в 32,8% случаев (диаграмма №1). В общем, поражение ПКА встретилось в 62,1% случаев, что объясняется ее анатомическими особенностями (А.И. Малашенков и соавт. 2003г.).
В ПКА (изолированное) ИПКА + ЛКА ИЛКА (изолированное)
80%
ЛКА (общее)
60%
40%
ПКА (общее)
20%
0%
Диаграмма №1. Частота поражения КЛ
Все пациенты отмечали болевой синдром в анамнезе. Артериальная гипертензия была выявлена у 79 (60,3%). У всех больных была выявлена гемодинамически значимая недостаточность аортального клапана (АК). В анамнезе инфаркт миокарда (ИМ) с патологическим зубцом 0 был у 4 (3,2%) и остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса - у 1(0,8%) больного, признаки субендокардиальной ишемии задней и передне-перегородочной стенок левого желудочка (ЛЖ) при электрокардиографическом исследовании было обнаружено в 6 (4,8%), и 3 (2,4%) случаях, соответственно. Синусовый ритм и фибрилляция предсердий (ФП) было выявлено у 84% и 16% пациентов. Различные виды желудочковых нарушений ритма и проводимости отмечались у 14 (10,7%) пациентов.
Для оценки тяжести исходного состояния мы пользовались классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЪГУНА) и классификацией Н.Д. Стражеско и Х.В.Василенко, отражающей степень нарушения кровообращения.
Представленные данные свидетельствуют о значительной тяжести оперированных пациентов. К моменту операции 107 (81,7%) из них имели признаки нарушения кровообращения ПА или 1ГБ степени, при этом 57 (43,5%) относились к 1У функциональному классу по КУНА. У части операция выполнялась с повышенными факторами риска: сопутствующие пороки, ишемическая болезнь сердца, острая стадия расслоения и обширность поражения аорты и миокарда.
Помимо основного заболевания у 17 (13%) пациентов диагностированы сопутствующие пороки, потребовавшие одномоментной коррекции: у 8 (6,1%) 1 порок митрального клапана; у 6 (4,6%) -недостаточность трикуспидального клапана; и у 3 (2,4%) - дефект межжелудочковой перегородки.
У 4 больных ранее выполнялись оперативные вмешательства на сердце с применением искусственного кровообращения.
В представленной группе операция по методике Бенталла - Де Боно выполнена 101(77,1%) пациенту, одномоментное протезирование восходящей аорты и дуги - 20 (15,3%), реконструкция корня аорты и супракоронарное протезирование - 8 (6,1%); операция Каброля - 2 (1,6%)
Все 52 пациента с острым расслоением к моменту операции находились в тяжелом или в крайне тяжелом состоянии, что у 23 больных было обусловлено внезапно развившейся недостаточностью аортального клапана, послужившей причиной острой левожелудочковой недостаточности и отека легких, ишемией миокарда. У 20 пациентов диагностирован различной степени выраженности гемоперикард; 2-е больных оперированы в острой стадии расслоения после реанимационных мероприятий.
Хирургическая техника реконструкции устьев коронарных артерий
Для восстановления целостности устьев коронарных применялись следующие методы:
• частичное выкраивание с последующей имплантацией устьев коронарных артерий в кондуит - 77 (58,8%) пациентов;
• укрепление линии шва тефлоновой полоской - 36 (27,5%);
• реконструкция корня аорты-8 (6,1%); '
• шунтирование ПКА после восстановления сердечной деятельности -7(5,3%);
• Имплантация полностью оторванного устья в кондуит 3 (2,5%).
Частичная мобилизация устья с последующей имплантацией в кондуит: При наличии удовлетворительного адвентициального слоя стенки аорты отслоенное устье коронарной артерии частично мобилизировали (отсекали отслоенную интиму, при этом оставляли лишь участок вокруг устья 1,5 - 2,0 мм) соответственно проекции устьев коронарных артерий, острым путем в стенках кондуита выкраивали отверстия диаметром 1-1,5 см, при этом противоположная стенка защищалась от возможного повреждения. Отверстия в кондуите выкраивали на 0,5 см выше расположения устьев коронарных артерий. Созданный таким образом запас стенки, после восстановления сердечной деятельности предупреждает натяжение и прорезывание швов коронарного анастомоза. Устья коронарных артерий имплантировали непрерывным обвивным швом проленовыми нитями 5/0. Направление линии шва начинали от правого края устья левой коронарной артерии по нижнему краю с выколом снаружи во внутрь ксеноперикардиальной трубки. Устье правой коронарной артерии анастомозировали аналогичным образом.
Верхний ее край подшивали на коронарном буже с целью профилактики сужения или подшивания задней стенки устья правой коронарной артерии (рис.1; 2).
Подобная методика применена у 77 больных. Ни в одном случае после реконструкции повышенная кровоточивость в этой области и ишемия миокарда не наблюдалась.
Рисунок 1. Интраоперационное фото. Рисунок 2. Интраоперационное фото.
Имплантт/ия устья ЛКА в синтетический Имплантация устья ЛКА в синтетический кондуит «СагЬотесЧсз» кондуит «СагЬотесИся»
Имплантация устья в кондуит с помощью тефлоновой полоски: В тех
случаях, когда имелась опасность прорезывания швов коронарного анастомоза из-за резкого истончения интимы и адвентиции аорты и рыхлости тканей, мы укрепляли линию коронарного шва с помощью тефлоновой прокладки. Для наложения анастомоза применялась нить "Рго1еп-5/0". Устье имплантировали в кондуит непрерывным обвивным швом захватывая слои тканей в следующей последовательности -адвентиция-медия + тефолоновая полоска + интима + кондуит (рис. 3 и 4). После завершения имплантации устья, линия анастомоза обрабатывалась двухкомпонентным биоклейем, состав которого разработан в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Имплантация устья в кондуит на тефлоновой полоске нами применена у 36 пациентов. После завершения операции признаки ишемии миокарда отсутствовали у всех 36 больных, а так же не было никаких проблем с гемостазом в этой области.
Рисунок 3. Интраоперационное фото. Рисунок 4. Интраоперационное фото.
Имплантация устья ПКА на тефлоновой Имплантация устья ПКА на тефлоновой полоске полоске
Реконструкция корня аорты с супракоронарным протезированием восходящего отдела аорты:
В последние годы, в связи с развитием проблемы клапаносохраняющих операций, в ситуациях, когда была возможность сохранить аортальный клапан, мы применили реконструкцию корня аорты с супракоронарным протезированием восходящей аорты у 8 больных: После пережатия аорту вскрывали "Т"-образным разрезом и выполняли кардиоплегию по стандартной методике (В устье коронарных артерий, а при невозможности - ретроградно в коронарный синус). Из ложного просвета тщательно удаляли сгустки крови и при этом для предупреждения попадания их в полость левого желудочка аортальный клапан тампонировали салфеткой. Оценивали состояние створок аортального
клапана, диаметр и состояние стенок корня аорты, характер и распространенность расслоения. После чего аорту пересекали поперечно на 1,5 - 2,0 см выше устьев коронарных артерий, как показано на рисунках №5 и 6.
Рисунок 5. Интраоперационное фото.
Реконструкция расслоенного корня аорты
Рисунок 6. Интраоперационное фото.
Реконструкция расслоенного корня аорты
Рисунок 7. Интраоперационное фото. Рисунок 8. Интраоперационное фото.
Устранение проксимального ложного просвета Устранение проксимального ложного просвета
(достигнута хорошая кооптация створок)
Проксимально ложный просвет ушивали на тефлоновых прокладках с помощью проленовой нитью, предварительно достигая адекватной коаптадии створок, путем фиксации комиссур в анатомической позиции
(рисунок 7 и 8). Следующим этапом в супракоронарную позицию имплантировали синтетический трубчатый протез по стандартной методике (рисунок №9; 10; 11). Ни у одного больного ишемия миокарда в послеоперационном периоде не наблюдалась.
Рисунок9. РисунокЮ. Рисунок11.
Интраоперационное фото. Интраоперационное фото. Интраоперационное фото.
В супракоронарную позицию Вид кондуита изнутри после Наложение дистального
имплантирован имплантации в анастомоза
синтетический кондуит супракоронарную позицию «СагЬотесИсз»
Имплантация устья в кондуит с последующим АКШ:
У больных, где имелся полный отрыв ПКА от истинного просвета, оценивали состояние устья артерии. Убедившись в невозможности его имплантации в кондуит по одной из вышеуказанных методик реконструкции из-за продолжающегося расслоения по ходу артерии, рыхлой и истонченной интимы и адвентиции, устье артерии ушивали изнутри «П»-образным швом на прокладке. Следующим этапом выполняли аортокоронарное шунтирование (рисунок №12). Методика АКШ не отличалась от стандартной техники её выполнения.
Ушивание устья с имплантацией в кондуит выполнено у 7 пациентов. Ишемия миокарда на контрольной ЭКГ не фиксировалась.
Для профилактики возникновения перикоронарной гематомы во всех случаях мы надсекаем мягкие ткани вдоль ствола ПКА и адвентицию заднебоковой стенки аорты рядом с устьем ЛКА.
Рисунок 12. Интраоперационное фото.
А КШ после имплантации устья в кондуит
Имплантация оторванного устья непосредственно в кондуит нами применялась у 3 больных, показанием для которой являлись удовлетворительное состояние адвентиции, отсутствие расслоения по ходу артерии и наличие дополнительных гемодинамически значимых устьев коронарных артерий. Техника имплантации не отличается от таковой, описанной выше (рисунок №13).
Рисунок 13. Интраоперационное фото.
Имплантация оторванного устья в кондуит
Непосредственные результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящего отдела с распространением на устья коронарных артерий
Объективными показателями правильности выбора тактики и метода хирургического вмешательства являются результаты. Они в свою очередь включают несколько составляющих: адекватность коррекции пороков, нелетальные осложнения и госпитальную летальность.
В нашей группе больных с расслоением устьев коронарных артерий за исследуемый период госпитальная летальность составила 10,9%, а в группе без диссекции аналогичный показатель составил 12 %, что оказалось достоверно выше, чем в группе с поражением коронарных артерий (р> 0,5).
Причинами смертельных исходов явились: острая сердечная недостаточность, кровотечение, гнойно-септические осложнения, полиорганная недостаточность. Ведущей причиной госпитальной летальности была острая сердечная недостаточность, которая в структуре госпитальной летальности составила 64,3%.
В одном случае причиной развития острой сердечной недостаточности явилось интраоперационное расслоение левой коронарной артерии с распространением на переднюю межжелудочковую ветвь, а в 2-х - перикоронарная гематома, что было выявлено на аутопсии. В остальных случаях, каких либо проблем связанных с реконструированными устьями коронарных артерий не было выявлено.
Исходная тяжесть состояния и объем оперативного вмешательства стали причиной более длительного пребывания пациентов в клинике. С этим были во многом связаны нелетальные осложнения в послеоперационном периоде, встретившиеся у
36(27,4%) больных.
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода явились острые нарушения мозгового кровообращения, нарушение сердечного ритма в виде пароксизмов фибрилляции-трепетания предсердий, кровотечения, дыхательная недостаточность и почечная недостаточность (диаграмма №2)
Диаграмма №2 Нелетальные осложнения
В ближайшем послеоперационном периоде общее состояние больных во всех группах оценено, как хорошее. Все пациенты к моменту выписки относились к I или II ФК по ЫУНА.
Следует отметить, что у 117 выписанных из клиники пациентов на госпитальном этапе ни в одном случае электрокардиографических признаков и клинических проявлений ишемии миокарда не было отмечено.
В последние годы, в России увеличилось количество операций, выполняемых по данной патологии, что обусловлено в основном такими факторами, как стремительное развитие кардиохирургии и методов лучевой диагностики, отсутствием альтернативных методов лечения этого грозного заболевания. Следует подчеркнуть, что хирургическая коррекция
на сегодняшний день является единственным способом спасения жизни этого тяжелого контингента больных (Бокерия JT.A и соавг., 2002; Ю.В. Белов и соавт., 2004; М.Л. Семеновский и соавт., 2006; A.M. Чернявский и соавт., 2006; Г.Г. Хубулава и соавт., 2004).
Конечно, хирургическое лечение такой сложной патологии, как расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты, коронарных устьев и артерий, требуют продолжения поиска путей дальнейшего улучшения результатов.
Данное исследование выполнено впервые в нашей стране и на сегодняшний день является единственным обобщающим материалом по этой проблеме.
Мы не исключаем, что по мере накопления клинического опыта, результатов, возможно, будут внесены коррективы в комплексную оценку хирургического подхода к коррекции расслаивающей аневризмы восходящей аорты с вовлечением устьев коронарных артерий.
Полученные нами результаты вполне сопоставимы и даже превосходят результаты зарубежных авторов.
Выводы
1. Метод электрокардиографии при расслоении восходящего отдела аорты с переходом на устья коронарных артерий не всегда является специфичным, особенно в случаях с сопутствующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования: Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная); аорто - и коронарография или компьютерная томография.
2. Наиболее информативным в диагностике расслоений устьев коронарных артерий являются чрезпищеводная эхокардиография, аорто - и коронарография. Специфичность которых составила 81% и 75%, соответственно.
3. Выбор метода реконструкции устьев коронарных артерий при их расслоении или отрыве зависит от состояния интимы и адвентиции, а так же распространенности расслоения. Реконструкция устьев должна быть максимально анатомической и обеспечивать антеградный кровоток по коронарному руслу.
При невозможности выполнить реконструкцию устьев коронарных артерий, показано их шунтирование.
4. Ведущей причиной госпитальной летальности в исследуемой группе явилась острая сердечная недостаточность, но лишь в 2,3% случаев она была связана с техникой реконструкции.
Применение различных методик реконструкции расслоенных устьев коронарных артерий позволило снизить госпитальную летальность с 21,2% до 10,7%.
Практические рекомендации
1. В острой стадии расслоения аорты применение методов диагностики требующих продолжительного времени обследования - аортография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, нецелесобразно, в связи с повышенным риском фатальных исходов.
2. Для пациентов с расслоением аорты в острой стадии, методом выбора неинвазивной диагностики является эхокардиография -как трансторакальная, так и чрезпищеводная.
3. Учитывая безусловные преимущества анстградного кровотока по коронарному руслу, предпочтение целесообразно отдать прямым методом реконструкции устьев коронарных артерий.
При частичном расслоении устьев КА целесообразно применение техники прямой имплантации в кондуит.
4. При истонченной стенке аорты и рыхлости тканей, имплантацию устьев КА в кондуит следует выполнять с применением тефлоновой полоски для укрепления коронарного анастомоза и профилактики возможного кровотечения.
5. При отрыве устья коронарных артерий от истинного просвета и удовлетворительном состоянии интимы и адвентиции целесообразно применить прямую имплантацию, а при невозможности - аортокоронарное шунтирование.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хачатрян Г.И. Варианты реконструкций устьев коронарных артерий при расслоения восходящего отдела аорты. // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы докладов X ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева. 2006 .- т.7 .- №3 .- с.287.
2. Русанов Н.И., Рычин Н.И, Паджев М.А„ Мовсесян P.A., Хачатрян Г.И, и др. Реконструкция устьев коронарных артерий при расслоении восходящего отдела аорты // Материалы докладов Юбилейной
конференции и первого съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа. Новосибирск. 2006г.- стр 111.
3. Хачатрян Г.И. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты с реконструкцией устьев коронарных артерий. // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы докладов XII ежегодного всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2006 .- т.7 .- №5 .- с.384.
4. Хачатрян Г.И. Расслоение восходящей аорты с распространением на устья коронарных артерий. II Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно - сосудистые заболевания.- 2007г.- т.8 .- №4 .- с.101 -112.
5. Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Мовсесян P.A., Русанов Н.И., Рычин C.B., Терещенко В.И., Хачатрян Г.И. и др. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты с распространением на устья коронарных артерий. // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия,- 2007 .- №4 .- с.25 - 31.
6. Хачатрян Г.И. Результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с реконструкцией коронарных артерий // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы докладов XIII ежегодного всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2007.- т.8 .- №5. - с.287.
Подписано в печать 1011 2008 г
Печать трафаретная
Заказ № 1140 Тираж. 100 экз.
Типография «11 -й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru
Оглавление диссертации Хачатрян, Гарик Ишханович :: 2008 :: Москва
Список принятых сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА И.
Клиническая характеристика больных
Методы исследования.
Обсуждение.
ГЛАВА III.
Хирургическая техника.
Варианты реконструкции устьев КА.
Обсуяедение.
ГЛАВА IV.
Результаты.
Обсуждение.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Хачатрян, Гарик Ишханович, автореферат
Хирургия расслаивающих аневризм восходящей аорты (РАВА) остается сложной и во многом не решенной проблемой. По мере накопления опыта формируются отдельные положения, касающиеся диагностики и методов хирургической коррекции. Темпы развития хирургии РАВА в течение последних двух десятилетий впечатляющие: количество выполняемых операций во многих клиниках исчисляются тысячами. Вместе с тем, в этом сложном разделе хирургии, остается много нерешенных вопросов, среди которых определенное место принадлежит выбору метода восстановления адекватного миокардиального кровотока при вовлечении в процесс расслоения устьев коронарных артерий. Острая ишемия и инфаркт миокарда, из-за расслоения восходящего отдела аорты, достигающего устьев коронарных артерий - потенциально фатальное состояние.
По данным Hirst А.Е. и соавт. (1958г.) расслоение восходящей аорты достигающего устьев, коронарных артерий было отмечено« в< 7 % вскрытий. По мере совершенствования методов диагностики и возрастания внимания со стороны кардиологов, данное заболевание перестало быть в числе редких пороков. Несмотря на широкие возможности чрезпищеводной эхокардиографии* и электрокардиографические данные, золотыми стандартами диагностики расслоений восходящей аорты и устьев коронарных артерий' долгое время, считались селективная аорта - и коронарография. По данным Rizzo R.J. и коллег (1994г.) дооперационная коронарография сопряжена с возрастанием летальности из-за задержки хирургической коррекции и разрыва аорты. С другой стороны, по мнению Penn M.S. и соавт. (2000г.) предоперационная ангиография венечных артерий не оказывает влияние на выживаемости пациентов. Нередко сопутствующие РАВА другие сердечные патологии еще более утяжеляют состояние пациентов, и подчеркивают ургентность хирургической коррекции.
Хирургическое лечение этих пациентов предполагает восстановление адекватного коронарного кровотока и спасение подвергнутого опасности миокарда.
Цель настоящего' исследования: Оценить результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с распространением на коронарные артерии.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Определить диагностические критерии распространения расслоения, на КА.
2. Определить показания к применению различных методов восстановления кровотока по КА.
3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с расслоением КА.
Данное исследование является фрагментом комплексной целевой исследовательской программы " Хирургическое лечение осложненных и неосложненных форм аневризм восходящей аорты и дуги", разрабатываемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН< в течение 30 лет, вначале в отделе хирургического лечения приобретенных пороков сердца (руководитель отдела - Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Цукерман), а с 1999 года в отделении хирургии корня аорты (руководитель - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.И.Малашенков), совместно с отделом медицинской биотехнологии (руководитель - к.б.н. В.Т.Костава), рентгено-дианостическим отделением (руководитель - пофессор В.П.Макаренко), отделением РХИСиС (руководитель - д.м.н. Б.Г.Алекян), лабораторией патологической анатомии с прозектурой (руководитель - профессор Р.А.Серов). За эти годы в Центре накоплен опыт более 750 операций при аневризме восходящей аорты.
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность директору НЦССХ. им. А.Н. Бакулева, академику РАМН, проф. JI.A. Бокерия, своему научному руководителю член-корр. РАМН, д.м.н., профессору А.Н. Малашенкову, к.м.н. H.H. Русанову и коллективу ОХКА за неоценимую помощь, внимание и поддержку оказанные при выполнении данной работы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Методы реконструкции устьев коронарных артерий при расслоении восходящего отдела аорты"
Выводы
1. Метод электрокардиографии при расслоении восходящего отдела аорты с переходом на устья коронарных артерий не всегда является специфичным, особенно в случаях с сопутствующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования: Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная); аорто - и коронарография или компьютерная томография.
2. Наиболее информативным в диагностике расслоений устьев коронарных артерий являются чрезпищеводная эхокардиография, аорто - и коронарография. Специфичность которых составила 81% и 75%, соответственно.
3. Выбор метода реконструкции устьев коронарных артерий при их расслоении или отрыве зависит от состояния интимы и адвентиции, а так же распространенности расслоения. Реконструкция устьев должна быть максимально анатомической и обеспечивать антеградный кровоток по коронарному руслу.
При невозможности выполнить реконструкцию устьев коронарных артерий, показано их шунтирование.
4. Ведущей причиной госпитальной летальности в исследуемой группе явилась острая сердечная недостаточность, но лишь в 2,3% случаев она была связана с техникой реконструкции.
Применение различных методик реконструкции расслоенных устьев коронарных артерий позволило снизить госпитальную летальность с 21,2% до 10,7%.
Практические рекомендации
1. В острой стадии расслоения аорты применение методов диагностики требующих продолжительного времени обследования - аортография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, нецелесобразно, в связи с повышенным риском фатальных исходов.
2. Для пациентов с расслоением аорты в острой стадии, методом выбора неинвазивной диагностики является эхокардиография — как трансторакальная, так и чрезпищеводная.
3. Учитывая безусловные преимущества анетградного кровотока по коронарному руслу, предпочтение целесообразно отдать прямым методом реконструкции устьев коронарных артерий.
При частичном расслоении устьев КА целесообразно применение техники прямой имплантации в кондуит.
4. При истонченной стенке аорты и рыхлости тканей, имплантацию устьев КА в кондуит следует выполнять с применением тефлоновой полоски для укрепления коронарного анастомоза и профилактики возможного кровотечения.
5. При отрыве устья коронарных артерий от истинного просвета и удовлетворительном состоянии интимы и адвентиции целесообразно применить прямую имплантацию, а при невозможности - аортокоронарное шунтирование.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Хачатрян, Гарик Ишханович
1. Барбараш Л.С., Барбараш H.A., Журавлева И.Ю. Биопротезы клапанов сердца. Проблемы и перспективы. - Кемерово. — 1995. - с. 224.
2. Белов Ю. В., Степаненко А. Б., Гене А. П., Григорян Г. Р. Хирургическое лечение посттравматических аневризм грудной аорты // Грудная и серд-сосуд. хир. -2000. №2. — С.ЗО.
3. Белов Ю. В., Чарчян Э. Р. Клапаносохраняющие операции у больных аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью // Грудная и серд-сосуд. хир. -2004. №1. - С. 59.
4. Белов Ю.В., Богопольская О.М., Гене А.П. Аневризма восходящейаорты при ее коарктации Хирургия // Журнал им. Н.И.Пирогова. —2004. -№2.
5. Бокерия Л. А., Малашенков А. И., Русанов Н. И., Быкова В. А., Соболева Н. Н., Рычин С. В. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты и дуги // Аналы хир. -2001. — №1. С. 39.
6. Бокерия Л. А., Цукерман Г. И., Скопин И. И. и др. Грудная и серд.сосуд. хир. -1999. —№ 6. с. 113-115.
7. Бокерия Л.А. История сердечно сосудистой хирургии. По материалам
8. Международной конференции, посвященной памяти В.И.
9. Бураковского //Серд.- Сосуд. Заболев. 1997. — том 2. - с. 196.
10. Ю.Бокерия Л.А., Малашенков А. И.,'Русанов Н. И., Быкова В. А., Борисов
11. В. И., Соболева Н. Н., Паджев М. А., Кондратьев В. Г., Мовсесян Р. А.
12. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмывосходящей аорты и дуги // Аналы хир. —2001. — №1. С. 39.-121
13. П.Бокерия Л.А. Диагностика и лечения расслоения аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Сердечно сосудистые заболевания. - 2002. - том 3 №12. - с. 31.
14. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия// Медицина. 1996. - с.768.
15. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия // Медицина. -1996. с. 608- 646.
16. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Посудневскии В.И. Реконструктивная хирургия при аневризмах аорты. // Новое и актуальное в хирургии сердца и сосудов. 1990. - с.33-34.
17. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Аневризма аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика // Кардиология. -1999. №11.
18. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Чарчян Э.Р. Хирургическая тактика у больных с аневризмами восходящего отдела аорты//Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, №3
19. Макаренко В.Н. Диагностика хирургических заболеваний аорты и её ветвей с помощью спиральной компьютерной томографии // Дисс. докт. мед. наук. -2001.
20. Малашенков А.И. Русанов Н.И., Быкова В.А. Реконструкция устьев- 122коронарных артерий при расслаивающих аневризмах восходящего отдела аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2003. -т.4, №11. - с. 26.
21. Малашенков А.И., Русанов Н.И., Фаминский Д.О. и др.Хирургическое лечение раасслаивающих аневризм восходящей аорты с аортальной и митральной недостаточностью Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - №8. - с.68-69.
22. Мовсесян P.A. Хирургия аневризм восходящей аорты. // Дисс. докт. мед. наук. -1991.
23. Русанов Н.И. Кондуиты из ксеноперикарда в хирургии аневризм восходящей аорты // Дисс. канд. мед. наук . — 2006.
24. Семеновский М.Л., Акопов Г.А. Супракоронарное протезирование аорты при расслаивающей аневризме и остро возникшей аортальной недостаточности // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. -том № 4. - с. 37-44.
25. Семеновский М.Л., Мякишев В.Б., Соколов В.В. и др. Непосредственные и отдаленные результаты операции Бенталла- Де Боно. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. -N 4. С. 12-16.
26. Семеновский М.Л., Мякишев В.Б., Соколов В.В. и др. Перспективные направления в хирургии восходящей аорты. // В сб.: Материалы V-ro Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, . 1999.
27. Семеновский M.JI., Соколов В.В., Мякишев В.Б. и др. Расслаивающая аневризма восходящей аорты: проблема дистального анастомоза (ДА). // В сб.: Материалы 6-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2000. - с. 32
28. Цукерман Т.И., Малашенков А.И., Гаприндашвили Т.Е. и др. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты. // Грудная хирургия. -1988. -N1. с. 57-63.
29. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хасан Али, и др. Хирургия аневризм восходящей аорты: ретроспективная оценка. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. -1996. —№ 3. с. 61-64.
30. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хассан Али и др. Острое расслоение аорты: проблемы и перспективы. // Грудная и серд.-сосуд. хир. — 1996. — №3. с.61- 64.
31. Abbott OA. Clinical experiences with application of polythene cellophane-124upon aneurysms of thoracic vessels// J. Thorac. Surg. -1949. -Vol. 18. P. 435.
32. Adkins M.S., Gaines W.E., Anderson W.A., et al. Chronic type A aortic dissection: An unusual complication of cocaine inhalation // Ann. Thorac. Surg. -1993. Vol. 56. - P. 977.
33. Agnes E. et al. // J. Magn. Res. Imag. 2000. - Vol. 11 (3) . - P. 324-326.
34. Akyola S., Memduh Basa M.,. Hazarb A, Demirbaga R.et al. The large and multiple spontaneous coronary artery dissections of a 54-year-old man // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. - Vol. 34. - P. 453.
35. Almeda F., Barkatullah S., Kavinsky C. Spontaneous coronary artery dissection // Rev. Clin. Cardiol. 2004. - Vol. 27. - P. 377-380.
36. Alvarez J., Deal C.W. Spontaneous dissection of the left main coronary artery: case report and review of the literature // Aust. N. Z. J. Med. 1991. -Vol. 21.-P. 891-892.
37. Anagnostopoulos C.E. Acute aortic dissections// University Park Press. — 1975.
38. Ashida K., Arakawa K., Yamagishi T., et al. A case of aortic dissection with transient ST-segment elevation due to functional left main coronary artery obstruction // Jpn. Circ. J. 2000. - Vol. 64. - P. 130-134.
39. Bavaria J.E., Brinster D.R, Gorman R.C., Woo Y.J, Gleason T., Pochettino A. Advances in the treatment of acute type A dissection: an integrated approach // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 1848-1852.
40. Bavaria J.E., Pochettino A., Brinster D.R., Gorman R.C., McGarvey M.L.,
41. Gorman J.H., Escherich A., Gardner T.J. New paradigms and improved results for the surgical treatment of acute type A dissection // Ann. Surg. — 2001.-Vol. 234.-P. 336-342.
42. Beller C.J., Labrosse M.R., Thubrikar M.J., Robicsek F. Role of aortic root motion in the pathogenesis of aortic dissection // Circulation. 2004. - Vol. 109(6).-P. 763-769.
43. Bernard Y., Zimmermann H., Chocron S., Litzler J.F., Kastler B., Etievent J.P., Meneveau N., Schiele F., Bassand J.P. False lumen patency as a predictor of late outcome in aortic dissection // Am. J. Cardiol. 2001. -Vol. 87.-P. 1378-1382.
44. Bingley J.A, Gardner M.A., Stafford E.G., Mau T.K., Pohlner P.G., Tam R.K. et al. Late complications of tissue glues in aortic surgery // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 1764-8.
45. Borst H.G., Heinemman M.k., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection //Churchill. Livingstone Inc. 1996. -P. 357.
46. Borst H.G., Laas J., Heinemann M. Type A aortic dissection: diagnosis and management of malperfusion phenomena // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1991.-Vol.3.-P. 238-241.
47. Cambria R. P., Brewster D. C., GertlerJ. et al. // J. Vase. Surg. 1988. -Vol. 7.-P. 199.
48. Carey J.S., Skow J.R., Scott C. Retrograde aortic dissection during cardiopulmonary bypass: "nonoperative" management // Ann. Thorac. Surg. -1977.-Vol. 24.-P. 45-48.
49. Cigarroa J.E., Isselbacher E.M., DeSanctis R.W., Eagle K.A. Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection // N. Engl. J. Med. — 1993: — Vol. 328.-P. 35-43
50. Crawford E. S., Svensson L. G., Coselli J. S. et al. Acute coronary syndrome following repair of aortic dissection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. -Vol. 98.-P. 659-673.
51. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S. et al. Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms// Ann. Surg. 1988. -Vol. 208. - P. 254.
52. Creswell L.L., Kouchoukos N.T., Cox J.L., et al. Coronary artery disease in patients with type A aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. -1995. — Vol. 59.-P. 585-90.
53. Crowell P.D. Dissecting aneurysms of the aorta: report of cases and review of the literature// JAMA. -1921. -Vol. 77. P. 2114.
54. David T.E., Armstrong S., Ivanov J., Barnard S. Surgery for acute type Aaortic dissection //Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. - P. 1999-2001.
55. Davies M.J., Treasure T., Richardson P.D. The pathogenesis of spontaneous arterial dissection // Heart. 1996. - Vol. 75. - P. 434-435.
56. DeBakey M.E., Beall A.C Jr, Cooley D.A., et al. Dissecting aneurysms of the aorta // Surg. Clin. North. Am. 1966. - Vol. 46. - P. 1045-55.
57. DeBakey M.E., McCollum C.H., Crawford E.S. et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically// Surgery. -1982. -Vol. 92. -P.1118.
58. Deeb G.M., Williams D.M., Boiling S.F., Quint L.E., Monaghan H., Sievers J., Karavite D., Shea M. Surgical delay for acute type A dissection withmalperfusion // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. - P. 1669-1677.
59. Demaria R.G., Fortier S., Malo O., Carrier M., Perrault L.P. Influence of intracoronary shunt size on coronary endothelial function during off-pump coronary artery bypass // Heart. Surg. Forum. 2003. - Vol. 6(3) . - P. 160168.
60. Deutsch H.J., Sechtem U., Meyer H., Theissen P., Schicha H., Erdmann E. Chronic aortic dissection:comparison of MR imaging and transesophageal echocardiosiraphy // Radiology. 1994. - Vol. 192. - P. 645-50.
61. Eagle K.A. Current management of aortic dissection: data from the International Registry for aortic Dissection (IRAD) // Eur. Heart. J. -1999. -Vol. 20.-P. 229.
62. Edmund. Cardiac surgery in the adult // McGraw Hill. 1998. - P. 11251197.
63. Edwards W.D., Leaf D.S., Edwards J.E. Dissecting aortic aneurysm associated with congenital bicuspid aortic valve // Circulation. 1978. -Vol.3.-P.114.
64. Ehrlich M.P, Ergin M.A., McCullough J.N., Lansman S.L., Galla J.D., Bodian C.A., Apaydin A., Griepp R.B. Results of immediate surgical treatment of all acute type A dissections // Circulation. 2000. - Vol. 102(111).-P. 248-252.
65. Elefteriades J A. Beating a Sudden Killer // Scientific American. 2005. -Vol. 293(2) . - P. 52-59.
66. EliotR. S., Baroldi G. // Circulation. 1974. - Vol. 49. -P. 1127-1131.
67. Eltzschig H.K., Kallmeyer I.J., Mihaljevic T., Alapati S., Shernan S.K. A practical approach to a comprehensive epicardial and epiaortic echocardiographic examination // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. — 2003. -Vol. 17.-P. 422-429.
68. Erasmi A.W., Stierle U., Bechtel J.F.M., Schmidtke C., Sievers H.H., Kraatz E.G. Up to 7 years' experience with valve-sparing aortic rootremodeling/reimplantation for acute type A dissection // Ann. Thorac. Surg.- 128-2003. Vol. 76. - P. 99-104.
69. Erbel R., Alfonso F., Boileau C., et al. Diagnosis and management of aortic dissection//Eur. Heart. J. 2001. - Vol. 22. - P. 1642-81.
70. Erbel R., Mohr-Kahaly S., OelertHet&l. Diagnostic strategies in suspected aortic dissection; comparison of computed tomography, aortography and transesophageal echocardiography // Am. J Card. Imaging. 1990. - Vol. 4. -P. 157-72.
71. Erbel R., Oelert H., Meyer J. si al. Influence of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography // Circulation. 1993. - Vol. 87. -P. 1604-15.
72. Estrera A.L., Miller 3rd C.C., Villa M.A., Lee T.Y., Meada R., Irani A., Azizzadeh A., Coogan S., Safi H.J. Proximal reoperations after repaired acute type A aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. 2007. -Vol. 83. -P. 1603-1608.
73. Etter L.E., Glover L.P. Arachnodactyly complicated by dislocated lens and death from rupture of dissected aneurysm of the aorta// JAMA. 1943. -Vol.123.-P. 88.
74. Eugenio N., MD., Thomas T., MD, PhD. Proximal aortic dissection with coronary malperfusion: Presentation, management, and outcome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 121. - P. 552-560.
75. Farhat F., Durand M., Boussel L., Sanchez I., Villard J., Jegaden O. Should a reimplantation valve sparing procedure be done systematically in type A aortic dissection? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. - Vol. 31. - P. 3641.
76. Fattori R., Bacchi-Reggiani L., Bertaccini P., Napoli G., Fusco F., Longo M., Pierangeli A., Gavelli G. Evolution of aortic dissection after surgicalrepair // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 86. - P. 868-872.
77. Fusco D.S., Shaw R.K., Tranquilli M.T., Kopf G.S., Elefteriades J.A. Femoral cannulation is safe for type A dissection repair // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 78. - P. 1285-1289.
78. Gersh B. J., Charanijt S. R., Rooke T. W., Ballard D. J. //.J. Amer. Coll. Cardiol. 1991. -Vol. 18. - P. 203-2
79. Girardi L.N., Krieger K.H., Lee L.Y., Mack C.A., Tortolani A .J., Isom O.W. Management strategies for type A dissection complicated by peripheral vascular malperfusion // Arm. Thorac. Surg. 2004. -Vol. 77 . -P. 13091314.
80. Gleason T.G. Heritable disorders predisposing to aortic dissection // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. - Vol. 17(3) . - P. 274-281.
81. Halstead J.C., Spielvogel D., Meier D.M., Rinke S., Bodian C., Malekan R., Ergin M.A., Griepp R.B. Composite aortic root replacement in acute Type A dissection: time to rethink the indications? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2005.-Vol. 27.-P. 626-63.
82. Hangler H.B., Pfaller K., Ruttmann E., Hoefer D., Schachner T., Laufer G., Antretter H. Effects of intracoronary shunts on coronary endothelial coating in the human beating heart // Ann. Thorac. Surgery. 2004. - Vol. 77(3). — P. 776-780.
83. Haverich A., Miller D. C., Scott W. C. et al. // Circulation. -1985. Vol. 72 (Suppl. 2).-P. 1122.
84. Heyea T., Karckb M., Richtera G., Hoscha W. Visualization of entry and reentry tears in a complex type A aortic dissection by 64-slice dual-source computer tomography // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. - Vol. 32. - P. 935.
85. Hirst A.E., Johns V.J., Kime S.W. Dissecting aneurysms of the aorta: a review of 505 cases//Medicine. -1958. -Vol. 37. P. 217.
86. Honda T., Hamada M., Matsumoto Y., Matsuoka H., Hiwada K. Diagnosisof thrombus and blood flow tagging cine magnetic resonance imaging // Int. J. Angiol. -1999. Vol. 8. - 57-61.
87. Hone T. Aortic dissection // Jap. Circ J. -1993. -Vol. 57(4. P. 1283-1286.
88. Hoschtitzky J.A., Crawford L., Brack M., Au J. Acute coronary syndrome following repair of aortic dissection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. — Vol. 26.-P. 860-862.
89. Hufnagel C., Conrad P. Repair of dissecting aneurysms of the aorta// Circulation. -1969. -Vol. 25. -P. 568.
90. Hufnagel C.A. Conrad P.W. Dissecting aneurysm of the ascending aorta: direct approach to repair// Surgery. -1962. -Vol. 51. -P. 84.
91. Ilnoue Y., Ueda T., Tagushi S., Kashima I., Koizumi K., Takahashi
92. R., Kiso I. Ascending aorta cannulation in acute type A aortic dissection // Eur. J. Cardio-thoracic Surg. 2007. - Vol. 31. - P. 976-979.
93. Immer F.F., Hagen U., Berdat P.A., Eckstein F.S., Carrel T.P. Risk factors for secondary dilatation of the aorta after acute type A aortic dissection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. - Vol. 27. - P. 654-671.
94. Islamoglu F., Atay Y., Can L. et al. Perioperative risk factors for mortality in patients with acute type A aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 2034-2039.
95. J. Elefterriades et al. Perspectives on diseases of the Thoracic Aorta // Advances in Cardiology. -2004. -Vol.41 . P. 75-86.- 131
96. J. Elefterriades et al. Weight lifting and rupture of silent aortic aneurysms //Journal of the American Medical Association . 2003. - Vol. 290(21) .-P. 2803.
97. Jaffe B.D., Broderick T.M., Leier C.V. Cocaine-induced coronary artery dissection // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 510-511.
98. Januzzi J.L., Isselbacher E.M., Fattori R., et al. Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. -Vol. 43. - P. 665-9.
99. Kallenbach K., Pethig K., Leyh R.G., Baric D., Haverich A., Harringer W. Acute dissection of the ascending aorta: first results of emergency valve sparing aortic root reconstruction // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22. - P. 218-222.
100. Kamp T.J., Goldschmidt-CIermont P.J., Brmker J.A., ResarJ.R. Myocardial infarction, aortic dissection, and thrombolytic therapy // Am. Heart J. 1994. -Vol. 128. - P. 1234-7.
101. Kawahito K., H. Adachi, S. Murata, A. Yamaguchi, T. Ino. Coronary malperfusion due to type a aortic dissection: mechanism and surgical management // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 76. - P. 471-1476.
102. Kazui T., Washiyama N., Bashar A.H., Terada H., Suzuki T., Ohkura K., Yamashita K. Surgical outcome of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 75- 81
103. Kearney P., Singh H., Hutter J., Khan S., Lee G., Lucey J. Spontaneous coronary artery dissection: a report of three cases and review of the literature // Postgrad Med. J. 1993. - Vol. 69. - P, 940-945.
104. Kern M.J., Serota H., Callicoat P. et al. Use of coronaryarteriography in the preoperative management of patients undergoing urgent repair of the thoracic aorta//Am. Heart. J. 1990.-Vol. 119.-P. 143-8.
105. Kersting-Sommerhoff B. A., Higgins C.B., White R.D., Sommerhoff C.P., Upton M.J. Aortic dissection: Sensitivity and specificity of MR imaging //Radiology. 1988. - Vol. 166. - P. 651-5.
106. Khandheria B.K. Aortic dissection: the last frontier // Circulation. -1993.-Vol. 87.-P. 1765-8.
107. Kirsch M., Soustelle C., Houel R., Hillion M.L., Loisance D. Risk factor analysis for proximal and distal reoperations after surgery for acute type A aortic dissection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 123. -P. 318-325.
108. Krinsky G.A., Rolsky N.M., DeCorato D.R. et al. Thoracic aorta comparison of gadolinium enhanced three-dimensional MR angiography with conventional MR imaging // Radiology. -1997. -Vol. 202. - P. 183-93.
109. Laennec R. De l'Auscultations Médiate, on Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur, Fondé Principalemente sur ce Nouvean Moyen d'Esploration. Brosson & Chaude// Paris. 1819.
110. Lai D.T., Robbins R.C., Mitchell R.S., et al. Does profound- 133hypothermic circulatory arrest improve survival in patients with acute type A aortic dissection? // Circulation. 2002. - Vol. 106 (I) . - P. 1218-28.
111. Levinson D.C., Edmeades D.T., Griffith G.C. Dissecting aneurysm of the aorta: its clinical electrocardiographic and laboratory features A report of fifty-eight autopsied cases//Circulation. -1950. Vol. 1. -P. 360.
112. Diagnosis of aneurysm of the thoracic aorta. Comparison between two non invasive techniques: two-dimensional echocardiography and computed tomography // Eur. Heart. J. 1984. - Vol. 5. - P. 545-55.
113. Maraj R., Rerkpattanapipat P., Jacobs L.E., et al. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma // Am. J. Cardiol. 2000. -Vol. 86. - P. 664-8.
114. Maresta A., Varani E., Balducelli M., Vecchi G. Spontaneous coronary dissection of all three coronary arteries: a case description with medium-term angiographic follow-up // Ital. Heart. J. 2002. - Vol. 3(12) . -P. 747-751.
115. Maunoir J.P., J.J. Paschoud. Mémoires Physiologiques et Practiques sur l'Aneurysme et la Ligature des Arteres// Géneva . — 1802.
116. McKhann G.M., Grega M.A., Borowicz Jr. L.M., Baumgartner W.A., Seines O.A. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update // Stroke. 2006. - Vol. 37. - P. 562-571.
117. Mehta R.H., O'Gara P.T., Bossone E, et al. Acute type A aortic dissection in the elderly: clinical characteristics, management, and outcomes in the current era // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 40. - P. 685-92.- 134
118. Meszaros I., Morocz J., Szlavi J., et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection // Chest. — 2000. -Vol. 117. P. 1271— 8.
119. Michael F. Coady et al. Surgical Intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneyrisms: a study of Growth Rates and Complications // Annals of Thoracic Surgery .- 1999. Vol.67, (6). - P. 1922-1926;.
120. Minayota K., Karck M., Szpakowski E., Harringer W., Haverich A. Ascending aorta cannulation for Stanford type A acute aortic dissection: another option // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. -Vol. 125. - P. 952953.
121. Mintz G.S., Kotler M.N., Segal E.L., Parry W.R. Two-dimensional hocardiographic recognition of the descending thoracic aorta // Am. J. Cardiol. 1979. -Vol. 44. - P. 232-8.
122. Moizumi Y., Motoyoshi N., Sakuma K., Yoshida S. Axillary artery cannulation improves operative results for acute type a aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 80. - P. 77-83.
123. Muller W.H., Dammann J.F., Warren W.D. Surgical correction of cardiovascular deformities in Marfan's syndrome // Ann. Surg. -1960. -Vol. 152.-P. 506.
124. Nakashima Y. Kuroami T. et al. Dissecting aneurysm: a clmicopathologic and histopathologic study of 111 autopsied cases // Hum. Pathol. -1990. -Vol. 21.-P. 291-6.
125. Neri E., Barabesi L., Buklas D., Vricella L.A., Benvenuti A., Tucci E., Sassi C., Massetti M. Limited role of aortic size in the genesis of acute type A aortic dissection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2005. Vol. 28(6) . - P. 857-863.
126. Neri E., M. Massetti, C. Sassi et al. Bypassing a dilemma: intraoperative coronary angiography in acute aortic dissection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 21. - P. 363-364.
127. Nienaber C.A., Eagle K.A. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies // Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 628-35.
128. Nienaber C.A., Eagle K.A. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part II: therapeutic management and follow-up // Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 772-8.
129. Nienaber C.A., Richartz B.M., Rehders T., et al. Aortic intramural haematoma: natural history and predictive factors for complications // Heart. 2004. - Vol. 90. - P. 372-4.
130. Nienaber C.A., von Kodolitsch Y. Diagnostic imaging of aortic diseases // Radiologe. 1997. - Vol. 37. - P. 402-9.
131. Nienaber C.A., Von Kodolitsch Y. Therapeutic management of patients with Marfan syndrome: focus on cardiovascular involvement // Cardiol. Rev. 1999. - Vol. 7. - P. 332-41.
132. Nienaber C.A., von Kodolitsch Y., Nicolas K. et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures // N. Engl. J. Med.- 1993.-Vol. 328.-P.1-9.
133. Oda K., Akimoto H., Hata M., Akasaka J., Yamaya K., Iguchi A., Tabayashi K. Use of cuffed anastomosis in total aortic arch replacement // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 76(3). - P. 952-953.
134. Paidipaty B.B., Husain M., Puri V.K. Right coronary artery occlusion after acute proximal dissection (hematoma) // Crit. Care Med. 2001. -Vol. 11.-P. 574-575.
135. Pansini S., Gagliardotto P.V., Pompei E., et al. Early and late risk factors in surgical treatment of acute type A aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 779-84.
136. Pasic M., Shubel J., Bauer M., Yankah C., Wen Y.G., Hetzer R.- 136
137. Cannulation of the right axillary artery for surgery of acute type A aortic dissection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - Vol. 24. - P. 231-235.
138. Pate J.W., Richardson R.L. et al. Acute aortic dissection// Am. Surg. -1976. -Vol. 42. -P. 395.
139. Paullin J.E., James D.F. Dissecting aneurysms of the aorta// Postgrad Med. -1948. -Vol. 4. -P. 291.
140. Pego-Fernandes P.M., Stolf N.A., Hervoso C.M., Silva J.M., Arteaga
141. E., Jatene A.D. Management of aortic dissection that involves the right coronary artery// Cardiovasc Surg. 1999. -Vol. 7. - P. 545-548.
142. Prince M.R., Narasimham D.L., Jacoby W.T. et al. Three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography of the thoracic aorta // Am. J. Roentgenol. 1996. -Vol. 166. - P. 1387-97.
143. Rahbeck-Serensen H.R., Olsen H. Ruptured and dissecting aneurysms of the aorta// Acta. Chir. Scand. -1964. -Vol. 128. -P. 644.
144. Ramboldi V., Trimarchi S., Eagle K.A., Nienaber C.A., Oh J.K.,
145. Report of the American College of cardiology. 1998. -Vol. 32. - P. 1486-1488.
146. Rignano A., Keller G.C., Carmo M., Anguissola G.B., Settembrini P.G. A new approach for proximal anastomosis in type 'A' acute aortic dissection: prosthesis eversión // Ann. Thorac. Surg. — 2003. Vol. 76(3) . —1. P. 949-951.
147. Rignano A., Keller G.C., Carmo M., Anguissola G.B., Settembrini P.G. A new approach for proximal anastomosis in type 'A' acute aortic dissection: prosthesis eversion // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 76(3) . -P. 949-951.
148. Robb G.P., Steinberg I. Visualization of chambers of heart, pulmonary circulation and great blood vessels in man: a practical method // Am. J. Roentgenol. 1939. -Vol. 41. - P. 1-17.
149. Sabik J.F., Lytle B.W., Blackstone E.H., et al. Long-term effectiveness of operations for ascending aortic dissections // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 119. - P. 946-62.
150. Sanders C. Current role of conventional and digitalaortography in the diagnosis of aortic disease // J. Thorac. Imaging. 1990. - Vol. 5. - P. 4859.
151. Schäfers H., Kunihara T. et al. Towards safer reoperations: specialaspects in aortic dissection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. Vol. 33. - P.700.702.
152. Shennan T. Dissecting aneurysms. Special report // Medical Research Council. 1934.
153. Shinohara T., Suzuki K., Okada M., et al. Soluble elastin fragments in serum are elevated in acute aortic dissection // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.-2003.-Vol. 23.-P. 1839-44.
154. Slater E.E., DeSanctis R.W. The clinical recognition of dissecting aortic aneurysm // Am. J. Med. 1976. - Vol. 60. - P. 625-33.
155. Sommer T., Fehske W., Holzknecht N., et al. Aortic dissection: a comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplanar transesophagealechocardiography, and MR imaging // Radiology. 1996. - Vol. 199. - P. 347-452.
156. Spencer F.C., Blake H. A report of the successful surgical treatment of aortic regurgitation from dissecting aortic aneurysm in a patient with the Marfan syndrome// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1962. -Vol. 44. -P. 238.
157. Strauch J.T., Spielvogel D., Lauten A. Axillary artery cannulation:routine use in ascending aorta and aortic arch replacement // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 78. -P. 103-108.
158. Strong W. et al. // Ibid. 1974. - Vol. 68. - P. 815.
159. Suzuki T., Katoh H., Nagai R. Biochemical diagnosis of aortic dissection: from bench to bedside // Jpn Heart J. 1999. -Vol. 40(5) . - P. 527-34.
160. Svensson L.G., Labib S.B., Eisenhauer A.C., Butterly J.R. Intimal tear without hematoma // Circulation. -1999. Vol. 99. - P. 1331-6.
161. Takahara Y., Sudo Y., Mogi K., Nakayama M., Sakurai M. Total aortic arch grafting for acute type A dissection: analysis of residual false lumen // Ann. Thorac. Surg. 2002. -Vol. 73. - P. 450-454.
162. Tan M., Dossche K., Morshuis W.J. et al. Operative risk factors of type A aortic dissection analysis of 252 consecutive patients // J. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol. 11. - P. 277-285.
163. Tan M.E., Morshuis W.J., Dossche K.M., Kelder J.C, Waanders F.G., Schepens M.A. Long-term results after 27 years of surgical treatment of acute type A aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 80. - P. 523-529.
164. Tan M.E., Morshuis W.J., Dossche K.M., Kelder J.C., Waanders F.G., Schepens M.A. Long-term results after 27 years of surgical treatment of acute type A aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. — 2005. Vol. 80. - P. 523-529.
165. Teruhisa K., MD, PhD. Invited commentary // Ann. Thorac. Surg. -2003.-Vol. 76.-P. 1476.
166. Tominaga R., Tomita Y., Toshima Y., et al. Acute type A aortic dissection involving the left main trunk of the coronary artery a report of two successful cases // Jpn. Circ. J. - 1999. - Vol. 63. - P. 722-724.
167. Van Arsdell G.S., David T.E., Butany J. Autopsies in acute type A aortic dissection. Surgical implication // Circulation. -1998. Vol. 98 (II). -P. 299-304.
168. Van Rossum A.C., Post J.C., Visser C.A. Coronary imaging using MRI//Herz.- 1996.-Vol. 21.-P. 97-105.
169. Warren W.D., Beckwith J., Muller W.H. Problems in the surgical management of acute dtissecting aneurysms of the aorta // Ann. Surg. -1944. -Vol. 144. -P. 530.
170. Weintraub A.R., Erbel R., Gorge G. al. Intravascular ultrasound imaging in acute aortic dissection // J. Am. Cardiol. 1994. - Vol. 24. - P. 495-503.
171. Westaby S. Regarding 'Composite aortic root replacement in acute Type A dissection: time to rethink the indications?' // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. - Vol. 27. - P. 632-633.
172. Westaby S., Saito S., Katsumata T. Acute type A dissection: conservative methods provide consistently low mortality // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 707-731.
173. Wheat M.W. Acute dissecting aneurysms of the aorta: diagnosis and treatment // Am. Heart J. -1980. -Vol. 99. P. 373.
174. Williams D.M., Lee D.Y., Hamilton B. Het al. The dissected aorta: part III. Anatomy and radiologic diagnosis of branch vessel compromise // Radiology. 1997. - Vol. 203. - P. 37-44.
175. Wilson S.K., Hutchins G.M. Aortic dissecting aneurysms: Causative factors in 204 subjects // Arch. Pathol. Lab. Med. 1982. - P. 341.
176. Yoshitatsu M., Nomura F., Toda K., Katayama A., Tamura K., Katayama K., Ihara K. The 'eaves' technique for distal anastomosis in aortic arch replacement // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 79(4). - P. 14221424.
177. Yung P.C., Ker A.B., Liu A.C. et al. Mew real-time interactive cardiac magnetic resonance imaging system complements echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. -1998. Vol. 32. -2049-56.
178. Zapolanski A. Ascending aorta cannulation in type A dissection (letter) // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. - Vol. 127. - P. 305.
179. Zbtz R., Stern H., Mohr-Kahaly S. et al. Coronary insufficiency in type II aortic dissection // Z. Kardiol. 1987. - Vol. 76. - P. 784-6.