Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Методические подходы к оценке качества ортопедического СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при ПОЛНОМ И ЧАСТИЧНОМ отсутствии зубов

На правах рукописи

ТЕРЕНТЬЕВ АЛЕКСЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ПОЛНОМ И ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-4 АВГ 2011

Москва-2011г.

4851979

Работа выполнена на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

ЛЕБЕДЕНКО Игорь Юльевич

КИЦУЛ Игорь Сергеевич

Миргазизов Марсель Закеевич Ибрагимов Танка Ибрагимович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат разослан « »_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема улучшения качества медицинской помощи на протяжении десятилетий находится в центре внимания специалистов. Формирование рынка стоматологических услуг, развитие организаций с различными формами собственности ставят проблему качества в число первоочередных. В ряде публикаций последних лет представлены данные о прогрессивном росте жалоб и судебных исков, связанных с качеством ортопедической стоматологической помощи (Лебеденко И.Ю., 2006; Арутюнов С.Д., 2005, Трезубое В.Н., 2004 и др.).

По данным последних исследований, уровень распространенности патологии зубочелюстной системы среди взрослого населения России достигает 95-96 %, а в возрастных группах старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место, причем потребность в зубопротезировании достигает 60-100 % (Кицул И.С., 2002 и др. По данным ВОЗ частичное отсутствие зубов, наряду с кариесом и болезнями пародонта, относится к наиболее часто встречающейся патологии зубочелюстной системы. Ею страдают до 75 % населения в различных регионах земного шара. Распространённость заболевания и числа отсутствующих зубов заметно увеличивается в старших возрастных группах (ПакА.Н., 1991; Леонтьев В.К., 1997). Исследованиями Э.М.Кузьминой (2009) показано, что полное отсутствие зубов в возрасте 40-49 лет наблюдается у 1 % обследованных, в возрасте 50-59 лет у 5,5 %, старше 60 лет у 25 %. Все это определяет необходимость поиска наиболее оптимальных, как с клинической, так и с экономической точек зрения способов восстановления утраченных функций зубочелюстной системы.

Цель исследования

Профилактика осложнений ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов больных с отсутствием зубов путем разработки методических подходов к оценке качества этапов проведенного лечения.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1.Дать теоретико-методологическое обоснование системы оценки качества ортопедического лечения пациентов с частичным и/или полным отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов.

2.Провести ретроспективный анализ качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов на базе областной стоматологической поликлиники г. Орла.

3.Методом анкетированием врачей стоматологов изучить современные проблемы обеспечения качества оказания стоматологической помощи больным, нуждающимся в ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов

•«.Предложить критерии качества ортопедического этапа лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов при использовании дентальных имплантатов 5.Разработать систему оценки качества ортопедического лечения на основе дентальной имплантации пациентов с отсутствием зубов и оценить эффективность ее внедрения на базе областной стоматологической поликлиники г.Орла.

Научная новизна исследования

С применением современных методов (статистически и экспертно) обоснованы факторы возникновения осложнений ортопедического лечения с применением дентальной имплантации.

Обоснованы показания и противопоказания к ортопедическому лечению с применением имплантатов, которые были использованы для включения их в критерии качества.

Предложены общие и частные критерии качества зубного протезирования, при частичной и полной адентии, которые дифференцированы в зависимости от вида дефекта зубного ряда и позволяют осуществлять экспресс диагностику клинической ситуации.

Разработан экспертный протокол оценки качества случая ортопедического лечения отсутствия зубов с опорами на дентальные имплантаты при отсутствии одного зуба, при концевых дефектах, при включенных дефектах зубных рядов и при полном отсутствии зубов.

Проведено изучение профессионального мнения врачей-стоматологов-ортопедов об основных проблемах, возникающих в системе оказания ортопедической стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов.

Осуществлены: научное обоснование, разработка и внедрение системы оценки качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов, проведена оценка эффективности ее внедрения.

Практическая значимость работы

Изученные факторы возникновения осложнений, показания и противопоказания к проведению протезирования на основе зубных имплантатов могут быть использованы в практической работе врачей-стоматологов-ортопедов для оценки клинической ситуации и выбора оптимальной технологии ортопедического лечения отсутствия зубов. Эти данные, также как и разработанные критерии качества при различных клинических ситуациях могут быть применены для разработки стандартов (протоколов) ортопедического лечения пациентов с отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов. Разработанный экспертный протокол оценки качества случая ортопедического лечения пациентов с

отсутствием зубов с применением дентальных имплантатов может быть рекомендован, как для внутреннего контроля качества, так и в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества. Разработанная система оценки качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов может быть использована в работе стоматологических организаций любых форм собственности как информационная основа профилактики осложнений лечения, улучшения качества оказываемых стоматологических услуг, снижения рисков для пациентов и инструмент управления.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предложены критерии для оценки качества ортопедического лечения больных с отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов.

2. Разработанный экспертный протокол является объективным инструментом сбора информации о качестве ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты пациентов с отсутствием зубов .

3. Организационная технология оценки качества ортопедического лечения отсутствия зубов с использованием дентальных имплантатов является основой для непрерывного улучшения качества и повышения эффективности лечения больных с дефектами зубных рядов.

Личное участие автора Автором лично осуществлен отбор и анализ информации, полученной путем выкопировки из амбулаторных карт пациентов, получивших ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов в областной стоматологической поликлинике г. Орла, проведено анкетирование 120 врачей-стоматологов ортопедов и хирургов-имплантологов по проблемам качества ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов больных с частичной и полной адентией, предложен экспертный протокол оценки качества оказания

данного вида стоматологической помощи в ортопедическом отделении областной стоматологической поликлиники г. Орла. Материал, представленный в диссертации и автореферате, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Внедрение результатов исследования Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии, на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ и в областной стоматологической поликлинике г.Орла.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 статей в журналах из перечня ВАК РФ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

- Научной конференции молодых ученых по ортопедической стоматологии, приуроченной к дню рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 6 декабря 2007 г.);

-Межрегиональной научно-практической конференции "Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении" (г.Иркутск, 2008)

- XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 19 марта

2009 г.);

- XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 17 марта

2010 г.);

-Совместном заседании кафедры сотрудников госпитальной ортопедической стоматологии и кафедры общей стоматологии и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ (г.Москва,4 мая 2011 года);

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 158 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 17 таблицами. Указатель литературы включает 231 источник, из которых 116 отечественных и 115 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В обзоре литературы приведены сведения об имеющихся в отечественной и зарубежной литературе данных по обеспечению качества ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов, о существующих в ортопедической стоматологии критериях контроля качества, применительно к случаям использования в качестве искусственных опор внутрикостных дентальных имплантатов. Изучены существующие методологические подходы к оценке качества медицинской помощи и опыт практической реализации подобных систем в здравоохранении в целом, и в стоматологии. Установлено, что данный опыт в здравоохранении в целом носит распространенный характер, однако практически отсутствуют сведения об оценке качества дентальной имплантации убедительно показана фрагментарность имеющихся исследований в данной области и актуальность темы диссертационной работы.

Материалы и методы исследования Объектом исследования на разных этапах явились, пациенты, получающие ортопедическое лечение отсутствия зубов на основе применения зубных имплантатов, врачи-стоматологи ортопеды, законченные случаи лечения.

Программа исследования: Таблица 1

Задачи исслеловани

Дать теоретико-методологическое обоснование системы оценки качества ртогтедического сто-матологического лечения пациентов с частичным и/или попным отсутствием зубов и использованием дентальных имплантатов

и провести системный анализ состояния данной проблемы в современных условиях

Провести ретроспективный анализ качества ортопедического лечения пациентов с использованием

дентальных имплантатов при отсутствии зубов

Провести социологическое изучение современных проблем обеспечения качества оказания стоматологической помощи больным, нуждающимся в ортопедическом лечении

с использованием дентальных имплантатов

Дать обоснование и разработать критерии качества ортопедического этапа лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов при использовании дентальных имплантатов

Разработать систему оценки качества ортопедического лечения пациентов при отсутствии

зубов на основе дентальной имплантации и оценить эффективность ее внедрения

Разработать рекомендации по интеграции результатов исследования в деятельность стоматологических

организаций, осуществляющих управление качеством стоматологической помощи.

Методы исслеловани

Контент-анализа

Клинический

Экспертных оценок

Социологический

Статистический

Моделирования

Комплексная методика исследования предполагала использование следующих основных методов: клинического, статистического, социологического, экспертных оценок, контент-анализа, моделирования. Единицей наблюдения в зависимости от этапов работы явились: стоматологическая организация, врач-стоматолог-ортопед, законченный случай ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов, эксперт, пациент.

При помощи социологического метода было опрошено 148 врачей стоматологов-ортопедов, работающих в государственных и частных стоматологических структурах. Анализ результатов анкетного опроса врачей производился по принципиальным признакам сравнения: стаж работы по специальности «стоматология ортопедическая», возраст врача и место работы (государственные (муниципальные) или частные структуры).

Опрос пациентов производился на основе «Анкеты изучения мнения пациентов, получивших ортопедическое лечение на имплантатах» Всего было опрошено 132 пациента. Это позволило выявить ряд аспектов их поведенческих установок при выборе данного метода лечения, взаимодействия с врачами-стоматологами и стоматологическими организациями.

Разработанный в исследовании «Экспертный протокол...» был использован как инструмент сбора информации о качестве ортопедического лечения, а его данные использовались для расчета коэффициента качества в рамках разработанной и внедренной системы. За трехлетний период было заполнено 227 протоколов.

В исследовании было применено несколько вариантов метода экспертных оценок. Для экспертной оценки наиболее значимых факторов, влияющих на возникновение осложнений при проведении лечения с использованием дентальных имплантатов пациентов с отсутствием зубов,

для оценки возможных осложнений, возникающих при лечении с помощью зубных имплантатов, обоснования показаний и противопоказаний, а также для выделения наиболее значимых общих и частных критериев качества протезирования, которые дифференцировались в зависимости от вида дефекта зубного ряда. Нами использовался метод индивидуальной аналитической экспертизы, который предполагал тщательную работу эксперта по анализу поставленных перед ним задач.

При разработке «Экспертного протокола оценки качества случая ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов с опорами на дентальных имплантатах» нами использовалась одна из модификаций метода экспертной оценки - метод «Дельфи», или метод анонимного опроса эксперта.

Результаты исследования и их обсуждения

В третьей главе представлены обоснование и разработка критериев и инструментов оценки качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов, проведен ретроспективный анализ качества. В целях проведения оценки качества зубной имплантации были выделены факторы, влияющие на осложнения, и собственно осложнения,и оценена их значимость. Путем проведения мета-анализа источников литературы производился поиск информации и идентификация из массива доступных источников.

При этом были разработаны чувствительные критерии сортировки заголовков статей, относящихся к теме поиска. Отобранные работы подвергались анализу и ступенчатому отбору.

В результате были идентифицированы основные осложнения зубной имплантации и факторы, влияющие на них, что потом было подтверждено групповыми экспертными оценками их значимости (табл.2)

Таблица 2

Экспертные оценки факторов, влияющих на возникновение осложнений зубной

имплантации

ФАКТОР Коэффициент конкордации (W) Групповая средняя арифметическая, баллы (М±т)

Недостаток имплантационной конструкции 0,883 8,9±0,03

Ограниченные возможности в выборе вида, размера имплантатов и способа протезирования 0,715 8,1±0,22

Низкий уровень квалификации врача, отсутствие необходимых знаний и навыков 0,902 9,6±0,18

Ошибки планирования на этапах лечения 0,804 7,9±0,32

Ошибки расчета ортопедической конструкции и нагрузки на имплантат 1,000 10,0

Высокая степень сложности оперативного вмешательства, выявленная в ходе операции 0,733 6,8±0,13

Несоблюдение техники формирования ложа под имплантат 0,798 8,3±0,36

Неадекватное поведение пациента 0,756 7,2±0,42

Несоблюдение правил личной гигиены полости рта 1,000 10,0

Несвоевременная явка на диспансерный осмотр 0,857 7,8±0,24

Отказ от контрольного динамического наблюдения и обследования 1,000 10,0

Отсутствие преемственности в работе врача-стоматолога ортопеда, хирурга и зубного техника 0,971 9,4±0,27

Выявлено, что в среднем на врача приходится 7,8 случаев лечения с применением имплантатов в год, независимо от места его работы, стажа, возраста и других характеристик. Данные расчетов показывают, что у врачей частных структур данный показатель на 38,6% больше такового по сравнению с врачами государственных (муниципальных) организаций, что составляет 10,1 и 6,2 случаев на 1 врача в год соответственно. Учитывая тот факт, что официальная статистика объемных показателей деятельности частного сектора стоматологии в настоящее время практически отсутствует, представленные данные могут служить основанием для проведения прогнозных расчетов потребности населения в дентальной имплантации.

При опросе пациентов значительный интерес представило выяснение того, что явилось источником информации о необходимости постановки имплантатов и последующем протезировании на их основе. Для этой цели респондентам был задан вопрос: «Укажите, как Вы узнали о возможности постановки Вам имплантатов и последующем протезировании зубпых рядов на их основе?». В результате были получены следующие ответы:

- порекомендовал врач-стоматолог-терапевт - (2,4%);

- порекомендовал врач-стоматолог-хирург - (6,7%);

- порекомендовал врач-стоматолог-ортопед - (78,9%);

- узнал от знакомых - (8,3%);

- узнал из рекламы - (3,7%).

Структура ответов на данный вопрос показывает, что существуют разные источники информации для пациентов о дентальной имплантации.

Следующий блок вопросов анкеты имел отношение к оценке удовлетворенности пациентов качеством и результатами проведенного лечения. Результаты анализа показали следующее: 36,7% были полностью удовлетворены, 20,4% высказали свою неудовлетворенность и 42,9% опрошенных затруднились с ответом. Суммарно высокий удельный вес неудовлетворенных результатами лечения и затруднившихся с ответом указывает на то, что в системе оказания ортопедической стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации имеют место проблемы невысокого качества лечения (подробно изложено в четвертой главе диссертации).

Респондентами были выделены причины, по которым они не были удовлетворены результатами протезирования:

- стоимость лечения не была оправдана - 34,5;

- не удовлетворили эстетические результаты лечения -41,1;

- функция жевания восстановлена не достаточно полноценно - 12,4;

- протез мешает в полости рта - 13,3 на 100 опрошенных из числа неудовлетворенных соответственно.

Данные результаты позволяют предположить, что фактор высокой стоимости лечения изначально предполагает высокие требования к его результату, что может быть не во всех случаях оправданным.

В пятой главе представлены результаты разработки системы оценки качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов и анализ эффективности ее внедрения.

Разработаны механизмы организационно-правового обеспечения, которые являются необходимым условием для внедрения и эффективного функционирования, а также поддержания в рабочем состоянии системы оценки качества.

В качестве показателей в исследовании использовались измерители, которые позволяют дать количественную характеристику применяемым критериям.

В целом методика расчета показателей представлена ниже. Все показатели рассчитываются в среднем для отдельного специалиста и по организации в целом за оцениваемый период (месяц, квартал, полугодие, год).

1 .Коэффициент качества печения (для отдельного врача)

1Ккп - сумма индивидуальных коэффициентов качества протезирования врачом за оцениваемый период;

п - число оцениваемых случаев лечения за период.

п

, где

Данный коэффициент рассчитывается в среднем для всей организации за отчетный период (Кк).

После обследования пациента и постановки диагноза врач-стоматолог-ортопед планирует процесс лечения и предполагаемый результат (производится расчет числа и топографии зубных имплантатов, объема и сроков функционального нагружения зубных имплантатов, выбор конструкции и конструкционного материала для изготовления протеза). Данный раздел работы врача оценивается коэффициентом результативности.

2.Коэффициент результативности (для отдельного врача)

N6

Крв =

п ,где

N6 - число больных, при лечении которых достигнут запланированный результат лечения отдельным врачом (учитывая функциональные и эстетические результаты);

п - число оцениваемых случаев лечения за период.

Коэффициент соблюдения технологии протезирования с опорами на имплантаты рассчитывается в среднем для всей организации за отчетный период (Кр).

Ъ.Коэффициент соблюдения технологии протезирования с опорами на зубные имплантаты (для отдельного врача)

N6

Кспв =

п 'где

N6 - число больных, у которых соблюдена технология проведения протезирования с опорами на зубные имплантаты;

и - число оцениваемых случаев за период.

Расчет коэффициента социальной удовлетворенности работой врача производится также в среднем для всей организации за отчетный период (Key).

А.Коэффщиент социальной удовлетворенности работой врача

Ny

Key в =

п 'где

АТу - число больных, удовлетворенных взаимодействием с врачом-стоматологом-ортопедом и результатами лечения;

п - число опрошенных пациентов, лечившихся у данного врача.

5.Коэффициент соблюдения обоснованных сроков лечения

N6

Кслв

п 'где

N6 - число больных, у которых соблюдены обоснованные сроки лечения; п - число оцениваемых случаев за период.

Данный коэффициент рассчитывается в среднем для всей организации за отчетный период (Key).

Обобщающей характеристикой в разработанной системе является интегральный коэффициент эффективности (Иэ) ортопедического лечения отсутствия зубов с использованием дентальных имплантатов, который рассчитывается как произведение всех вышеперечисленных коэффициентов:

Иэ = Кк*Кр*Кспв*Ксу*Кслв

По результатам расчета представленных выше показателей формируются аналитические таблицы, позволяющие проанализировать и оценить в динамике работу каждого отдельного специалиста и организацию в целом, что позволяет принимать адекватные управленческие (в случае необходимости корригирующие) решения с целью повышения качества ортопедической стоматологической помощи больным с отсутствием зубов.

На следующем этапе исследования нами было проведено моделирование системы оценки качества, с учетом разработанных критериев и показателей, а также организационно-правового обеспечения.

Разработанная нами модель представляет собой совокупность структурных элементов системы и их взаимосвязи. Управление системой предполагает воздействие на данные взаимосвязи с использованием соответствующего информационного обеспечения и управленческих воздействий. Информационное обеспечение включает в себя: статистические документы, компьютерную базу данных результатов экспертизы, аналитические таблицы.

Таблица 3

Основные структурные элементы системы оценки качества ортопедического лечения пациентов с отсутствием зубов на основе дентальных имплантатов

Структурные элементы системы Содержание

Критерии Характеристики лечебно-диагностического процесса, отраженные в экспертном протоколе

Объекты экспертизы Законченные случаи ортопедического лечения отсутствия зубов с использованием зубных имплантатов

Источники информации -Экспертный протокол -Первичная медицинская документация -Данные опросов пациентов

Показатели -Коэффициент качества -Коэффициент результативности -Коэффициент соблюдения технологии протезирования -Коэффициент социальной удовлетворенности -Коэффициент соблюдения обоснованных сроков лечения -Интегральный коэффициент эффективности

Информационное обеспечение -Статистические документы -Компьютерная база данных -Аналитические таблицы

Организационное обеспечении -Локальные нормативно-правовые акты по оценке качества ортопедического лечения отсутствия зубов с использованием искусственных опор (дентальных имплантатов) -Управленческие воздействия (корректирующие и предупреждающие действия)

Экспертиза качества должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию. Оценка качества должна быть максимально объективной, в противном случае ее проведение теряет смысл, так как не дает необходимой информации об имеющихся недостатках и резервах для их устранения.

За трехлетний период функционирования системы (2007-2009 гг.) в областной стоматологической поликлинике г. Орла была произведена оценка ее эффективности. Для этой цели проведен сравнительный анализ разработанных в исследовании показателей за период внедрения.

Таблица 4

Динамика показателей качества и эффективности ортопедического лечения пациентов с отсутствием зубов различными конструкциями зубных протезов с опорами на дентальные имплантаты за период 2007-2009 гг.

Коэффициент Годы

2007 2008 2009

Кк 0,89 0,93 0,96

Кр 0,85 0,91 0,95

Кспв 0,91 0,94 0,98

Ксу 0,88 0,93 0,97

Кслв ,0,87 0,92 0,96

Иэ 0,56 0,68 0,83

Данные таблицы наглядно показывают, что за период исследования существенным образом произошло увеличение коэффициента качества (Кк) с 0,89 в 2007 г. до 0,96 в 2009 году. За этот период повысилось качество диагностики и лечения, соблюдение стандартов (протоколов ведения

больных) по дентальной имплантации. Влияние на положительную динамику оказали корректирующие действия в отношении выявляемых в работе врачей дефектов. Положительная динамика выявлена и по коэффициенту результативности (Кр), отражающему степень достижения запланированного результата лечения (с 0,85 в 2007 г. до 0,95 в 2003 г.).

Коэффициент соблюдения технологии протезирования с опорами на зубные имплантаты также выявил свою положительную динамику за период исследования и составил в 2007 г. 0,91, в 2008г. - 0,94, в 2009 г. - 0,98. Повышение качества стоматологического обслуживания пациентов соответствующим образом сказалось и на динамике коэффициента социальной удовлетворенности (Key), значение которого увеличилось с 0,88 в 2007 г. до 0,97 в 2009 г. Отмечена положительная динамика коэффициента соблюдения обоснованных сроков лечения с 0,87 в 2007 г. до 0,96 в 2009 г.

Интегральным выражением эффективности внедренной системы является интегральный коэффициент эффективности (Иэ), представляющий собой произведение всех представленных выше коэффициентов. Его динамика, представленная в таблице, свидетельствует о существенном повышении качества ортопедического лечения пациентов (с 0,56 в 2007 г. до 0,83 в 2009 г.).

Таким образом, использование на практике разработанной в настоящем исследовании системы позволило повысить качество ортопедического лечения пациентов с отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов, что нашло свое достоверное отражение в соответствующих показателях. Результаты исследования показывают, что разработанная система является объективной информационной базой и адекватным ресурсом для управления качеством лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии на учрежденческом уровне.

Выводы

1. Научный анализ, литературных данных, статистической, социологической и экспертной информации, позволил сформулировать проблему качества ортопедической реабилитации пациентов с отсутствием зубов на основе применения дентальных имплантатов, как одну из наиболее актуальных в системе оказания стоматологической помощи населению.

2. Ретроспективный анализ качества ранее проведенного ортопедического лечения с использованием зубных имплантатов выявил, что наиболее частыми осложнениями из них на момент начала исследования были: рецессия десны с обнажением имплантата (7,6), резорбция костной ткани вокруг имплантата (7,3), переломы имплантатов и ортопедических конструкций, фиксированных на них (6,2 на 100 законченных случаев лечения соответственно).

3. Разработан экспертный протокол для объективного сбора информации о качестве ортопедического лечения отсутствия зубов у пациентов с использованием дентальных имплантатов.

4. Система оценки качества ортопедического лечения больных с отсутствием зубов на основе дентальной имплантации, базирующаяся на разработанных критериях, качественных и количественных показателях, современном организационном, и правовом обеспечении.

5. Об информационном обеспечении.

6. Оценить все составляющие качества работы врача-стоматолога и является объективной и адекватной информационной базой в системе управления качеством ортопедической стоматологической помощи.

7. Результаты внедрения в деятельность учреждения системы управления качеством ортопедического лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации показывают высокую эффективность ее функционирования за период исследования. Отмечено статистически достоверное увеличение интегрального коэффициента эффективности ортопедического лечения (с

0.56.в 2007 г. до 0,83 в 2009 г.). При этом существенно (Р<0,05, Р<0,01,) снизилось число дефектов в работе врачей, увеличился показатель результативности, степень соблюдения технологий ортопедического лечения, обоснованных сроков лечения и удовлетворенность пациентов.

Практические рекомендации

1. Экспертно обоснованно выделенные факторы возникновения осложнений, показания и противопоказания к проведению протезирования на основе зубных имплантатов могут быть использованы в практической работе врачей-стоматологов-ортопедов для оценки клинической ситуации и выбора технологии ортопедического лечения отсутствия зубов. Эти данные, также как и разработанные критерии качества при различных клинических ситуациях могут быть применены для разработки стандартов (протоколов) ортопедического лечения пациентов с отсутствием зубов с использованием зубных имплантатов.

2. Разработанный экспертный протокол оценки качества случая ортопедического лечения отсутствия зубов с опорами на дентальные имплантаты может быть рекомендован как для внутреннего контроля качества, так и в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества.

3. Разработанная система оценки качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов может быть использована в работе стоматологических организаций любых форм собственности как информационная основа улучшения качества оказываемых стоматологических услуг, снижения рисков для пациентов и инструмент управления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Грачев Д.И., Терентьев A.B., Орджоникидзе З.Р. Проблемные аспекты в обеспечении качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции - М.: МГМСУ. - 2009. - С. 117-119.

2.Терентьев A.B., Грачев Д.И., Саркисян М.С. К вопросу об оценке качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВА, - 2008. - С. 191-193.

3.Грачев Д.И., Терентьев A.B., Арутюнов С.Д. Современные особенности применения дентальных имплантатов // Сб. трудов XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - М., 2010. - С.83-84.

4.Терентьев A.B., Грачев Д.И. Основные направления в оценке качества ортопедической помощи населению // Сб. трудов XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - М., 2010. - С.395-396.

5.Терентьев A.B., Грачев Д.И., Кицул И.С., Юн Т.Е., Тарнуев В.В., Лебеденко И.Ю. Экспертная оценка ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов протезами, опирающимися на зубные имплантаты// Ортодонтия. - 2010. - №2. - С.24-27.

6.Святненко Б.И., Терентьев A.B., Грачев Д.И. Организационно-методические основы оценки качества ортопедической стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов//Проблемы управления здравоохранением. - 2010. -№4(53). - С.60-65.

7.Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Кицул И.С., Терентьев A.B., Грачев Д.И. Опыт разработки критериев качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов//Российский вестник дентальной имплантологии. -2010. - №1(21). - С.107-112.

8.Кицул И.С., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Грачев Д.И., Терентьев A.B. Прогнозирование потребности населения российской федерации в ортопедическом стоматологическом лечении полного отсутствия зубов//Российский вестник дентальной имплантологии. -2010. - №1(21). - С.113-117.

9.Кицул И.С., Терентьев A.B., Грачев Д.И., Юн Т.Ю., Тарнуев В.В. Экспертные оценки в изучении осложнений, показаний и противопоказаний к ортопедическому лечению больных с дефектами зубных рядов с использованием зубных имплантатов. //Российский стоматологический журнал-М.,2010-№4.-С.37-40.

Ю.Кицул И.С., Терентьев A.B., Грачев Д.И., Лебеденко А.И., Арутюнов С.Д. Социологические аспекты современной дентальной имплантации//Сибирский медицинский журнал -Иркутск., 2010. -№2(23). - С.113-115.

Формат А5 Бумага офсетная 80гр/м2 Усл. печ. листа 0,8 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии: ООО "Эрфольг-А" 127030, г. Москва, ул. Сущевская 21.

Проблема улучшения качества медицинской помощи на протяжении десятилетий находится в центре внимания специалистов. Формирование рынка стоматологических услуг, развитие организаций с различными формами собственности ставят проблему качества в число первоочередных. В ряде публикаций последних лет представлены данные о прогрессивном росте жалоб и судебных исков, связанных с качеством стоматологической помощи (Лебеденко И.Ю., 2006; Арутюнов С.Д., 2005, Трезубов В.Н., 2004 и

ДР-)

По данным последних исследований, уровень распространенности патологии зубочелюстной области среди взрослого населения России достигает 95-96%, а в возрастных группах старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место, причем потребность в зубопротезировании достигает 60-100% (Кицул И.С., 2002 и др.). Потребность населения в зубном протезировании варьирует в пределах от 60 до 100 %, в разных возрастных группах. При этом нуждаемость в ортопедическом стоматологическом лечении значительно увеличивается с возрастом (Курьянов А.К., 1979; Набиев У.М., 1989; Ковалёв В.А., 1991; Пак А.Н., 1991; ВусатыйВ.С., 1993; КопейкинВ.Н. с соавт., 1993; Делендик А.И., 1998; Порада Н.Е. с соавт., 1999; Галонский В.Г., 2002).

Демографический кризис, постигший Россию в последнее десятилетие, соответствующим образом сказался на возрастной структуре населения, где удельный вес пожилого населения ежегодно увеличивается. Многочисленные работы по изучению стоматологического статуса демонстрируют значительную распространённость основных стоматологических заболеваний среди этой части населения, а так же высокую нуждаемость в ортопедическом стоматологическом лечении

Вернадский Ю.И. с соавт., 1976; Глейзнис А.К., 1988; ЛуцкаяИ.К., 1995; Юшманова Т.Н. с соавт., 1998 и др.).

По данным ВОЗ частичное отсутствие зубов, наряду с кариесом и болезнями пародонта, относится к наиболее часто встречающейся патологии зубочелюстной системы. Ею страдают до 75 % населения в различных регионах земного шара. При этом увеличение распространённости заболевания и числа отсутствующих зубов заметно увеличивается в старших возрастных группах (ПакА.Н., 1991; Леонтьев В.К., 1997). Исследованиями Г.В. Базияна (1971) показано, что полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет наблюдается у 1 % обследованных, в возрасте 50—59 лет у 5,5 %, старше 60 лет у 25 %. Все это определяет необходимость поиска наиболее оптимальных, как с клинической, так и экономической точек зрения способов восстановления утраченных функций зубочелюстной системы. Кроме того, повышение качества и эффективности лечения больных с частичным и полным отсутствием зубов с использованием современных технологий является актуальной задачей современной стоматологии.

Дентальная имплантация как метод лечения в данном случае является одним из эффективных методов восстановление жевательной функции и устранения эстетических проблем. Имплантация искусственных опор в качестве основного метода дентальной имплантологии значительно расширяет возможности стоматологической практики (Арутюнов С.Д., 2004; Безруков В.М. с соавт., 2004; Гветадзе Р.Ш., 2005; Кулакова A.A. с соавт., 2006; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2002 и др.)

К настоящему времени имеется значительное количество исследований и научных сведений, касающихся показаний к проведению имплантации, обоснованию и выбору имплантатов, материаловедения в этой части, клинической эффективности тех или иных конструкций при различных дефектах зубных рядов (Миргазизов М.З. с соавт., 2003; Параскевич В.Л., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Трезубов В.Н., 1999 и др.).

Однако до настоящего времени не разработаны критерии качества ортопедического стоматологического лечения с использованием имплантатов, недостаточно изучены факторы, влияющие на качество. Достаточно серьезной проблемой остается выбор конкретных технологий лечения на этой основе. Отдельными авторами предприняты попытки обоснования клинических алгоритмов (протоколов ведения больных) лечения больных с частичным и полным отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов (Широков Ю.В., 2007). Вместе с тем данные работы носят ограниченный характер из-за отсутствия методических применения данных алгоритмов, в частности интеграции их в системы обеспечения качества стоматологической помощи. Практические отсутствуют системные исследования, позволяющие предложить в порядке практической реализации механизмы оценки качества ортопедического лечения больных с частичным и полным отсутствием зубов на основе дентальной имплантации для внедрения их в учрежденческие системы управления качеством. Потребность в подобных системах на сегодняшний день очевидна, так как их применение должно способствовать предупреждению, своевременной коррекции дефектов (несоответствий) в работе врачей-стоматологов-ортопедов профилактике рисков для пациентов. Таким образом, все выше представленное определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Научно обосновать, разработать, внедрить и оценить эффективность внедрения системы оценки качества лечения больных с использованием дентальным имплантатов при отсутствии зубов для совершенствования оказания данного вида медицинской помощи

Задачи исследования:

1. Дать теоретико-методологическое обоснование системы оценки качества ортопедического стоматологического лечения пациентов с частичным и/или полным отсутствием зубов и использованием дентальных имплантатов и провести системный анализ состояния данной проблемы в современных условиях.

2. Провести ретроспективный анализ качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов

3. Провести социологическое изучение современных проблем обеспечения качества оказания стоматологической помощи больным, нуждающимся в ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов

4. Дать обоснование и разработать критерии качества ортопедического этапа лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов при использовании дентальных имплантатов

5. Разработать систему оценки качества ортопедического лечения пациентов при отсутствии зубов на основе дентальной имплантации и оценить эффективность ее внедрения

6. Разработать рекомендации по интеграции результатов исследования в деятельность стоматологических организаций, осуществляющих управление качеством стоматологической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые с применением современных методов статистически и экспертно обоснованы факторы возникновения осложнений дентальной имплантации. Произведено обоснование показаний и противопоказаний к протезированию с применением имплантатов, которые были использованы для включения их в критерии качества. Разработаны общие и частные критерии качества протезирования, которые дифференцированы в зависимости от вида дефекта зубного ряда и позволяют осуществлять экспресс диагностику клинической 7 ситуации. Произведена разработка экспертного протокола оценки качества случая ортопедического лечения отсутствия зубов с опорами на дентальные имплантаты при отсутствии одного зуба, при концевых дефектах, при включенных дефектах зубных рядов и при полном отсутствии зубов, а также математический аппарат для анализа результатов экспертизы качества.

Проведено изучение профессионального мнения врачей-стоматологов об основных проблемах, возникающих в системе оказания имплантологической помощи пациентам и факторах, влияющих на ее качество. Изучены поведенческие установки пациентов при выборе данного метода лечения, взаимодействия с врачами-стоматологами и стоматологическими организациями.

Осуществлены научное обоснование, разработка и внедрение системы оценки качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов, проведена оценка эффективности ее внедрения.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что экспертно обоснованные выделенные факторы возникновения осложнений, показания и противопоказания к проведению протезирования на основе зубных имплантатов могут быть использованы в практической работе врачей-стоматологов-ортопедов для оценки клинической ситуации и выбора технологии ортопедического лечения отсутствия зубов. Эти данные, также как и разработанные критерии качества при различных клинических ситуациях могут быть применены для разработки стандартов (протоколов) ортопедического лечения пациентов с отсутствием зубов с использованием зубных имплантатов.

Разработанный экспертный протокол оценки качества случая ортопедического лечения отсутствия зубов с опорами на дентальные имплантаты может быть рекомендован, как для внутреннего контроля качества, так и в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества.

Разработанная система оценки качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов может быть использована в работе стоматологических организаций любых форм собственности как информационная основа улучшения качества оказываемых стоматологических услуг, снижения рисков для пациентов и инструмент управления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Критерии качества ортопедического лечения отсутствия зубов с использованием дентальных имплантатов должны являться основой для оценки качества проведенного лечения

2. Экспертный протокол как объективный инструмент сбора информации о качестве ортопедического лечения отсутствия зубов у пациентов с опорой на дентальные имплантаты \

3. Организационная технология оценки качества ортопедического лечения отсутствия зубов с использованием дентальных имплантатов— основа для непрерывного улучшения качества и повышения эффективности лечения дефектов зубных рядов.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС МГМСУ, в учебный процесс

выводы

1. Научный анализ, основанный на мета-анализе литературных данных, статистической, социологической и экспертной информации, позволил сформулировать проблему качества ортопедической реабилитации пациентов с отсутствием зубов на основе применения дентальных имплантатов, как одну из наиболее актуальных в системе оказания стоматологической помощи населению.

2. Ретроспективный анализ качества ранее проведенного ортопедического лечения с использованием зубных имплантатов выявил, что наиболее частыми осложнениями из них на момент начала исследования были: рецессия десны с обнажением имплантата (7,6), резорбция костной ткани вокруг имплантата (7,3) и переломы имплантатов и ортопедических конструкций, фиксированных на них (6,2 на 100 законченных случаев лечения соответственно).

3. Разработанный в исследовании экспертный протокол является объективным инструментом сбора информации о качестве ортопедического лечения отсутствия зубов у пациентов с опорой на дентальные имплантаты.

4. Система оценки качества ортопедического лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации, базирующаяся на разработанных критериев, качественных и количественных показателях, современном организационном, правовом и информационном обеспечении, позволяет комплексно оценить все составляющие качества работы врача-стоматолога и является объективной и адекватной информационной базой в системе управления качеством ортопедической стоматологической помощи.

5. Результаты внедрения в деятельность учреждения системы управления качеством ортопедического лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации показывают высокую эффективность ее функционирования за период исследования. Отмечено статистически достоверное увеличение интегрального коэффициента эффективности ортопедического лечения (с 0,56 в 2007 г. до 0,83 в 2009 г.). При этом существенно (Р<0,05, Р<0,01,) снизилось число дефектов в работе врачей, увеличился показатель результативности, степень соблюдения технологий ортопедического лечения, обоснованных сроков лечения и удовлетворенность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Экспертно обоснованные выделенные факторы возникновения осложнений, показания и противопоказания к проведению протезирования на основе зубных имплантатов могут быть использованы в практической работе врачей-стоматологов-ортопедов для оценки клинической ситуации и выбора технологии ортопедического лечения отсутствия зубов. Эти данные, также как и разработанные критерии качества при различных клинических ситуациях могут быть применены для разработки стандартов (протоколов) ортопедического лечения пациентов с отсутствием зубов с использованием зубных имплантатов.

Разработанный экспертный протокол оценки качества случая ортопедического лечения отсутствия зубов с опорами на дентальные имплантаты может быть рекомендован, как для внутреннего контроля качества, так и в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества.

Разработанная система оценки качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов может быть использована в работе стоматологических организаций любых форм собственности как информационная основа улучшения качества оказываемых стоматологических услуг, снижения рисков для пациентов и инструмент управления.