Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Метаболический статус и инсулинсвязывающая активность клеток крови и печени при экстремальных состояниях (Экспериментально-клиническое исследование)

а о

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ 1ШЕНИ ПЛТРИСЛ Л УЛ1УЛ1БЫ

На правах рукописи

УДК 615.38 : 615.24.2/ : 616.45-001.1/.3

МИКЛЕЛЯН Нина Погосовна

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС И ИНСУЛИНСВЯЗЫВАЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ КЛЕТОК КРОВИ И ПЕЧЕНИ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ состояниях (Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.03 — эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Москва 1992

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

На у чн ы й консультант доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Князев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П. П. Голиков, доктор биологических наук, профессор В. Н. Бабичев, доктор медицинских наук, профессор В. П. Кулик.

Ведущая организация — Центральный институт усовершенствования врачей.

Заншта состоится « .Д . » . . . 1992 года

в « /Р. » часов на заседании специализированного совета

Д 053.22.01 при Университете дружбы народов имени Патри-са Лумумбы (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы. Адрес: 117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Г. А. Дроздова

. jU" '^í Актуальность проблемы. Экстремальные состояния, такие как : ожоговая травма, синдром длительного раздавливания (СДР) шг-J ких [тканей до сих пор остаются одной из малоизученных проблем ..теоретической и практической медицины, хотя частота подобных ...поражений в последние годы возрастает (И.И.Шманко, К.А.Адаль-беков и др., 1988; А.Л.Кричевский, Г.А.Красильников, .1989; Н.Н.КЗЛИШЩ, Г.А.Коновалов Й др., I990;<f.Arturson, I.A.Hjelm, Í|984 ; M.E.Faymonville et al.,1987 и др»). Печальный опыт землятрясений и других катастроф, происшедших в последние года, подтвердил медицинскую актуальность проблемы экстремальных состояний.

Однако многие вопросы ожоговой травмы и СДР и превдв всего механизмы, лежащие в основе их патогенеза, окончательно не разре""зны. В настоящее время не вызывает сомнений, что деструкция тканей в области самого поражения при ожоговой травме и СДР и поток ноцицептивных сигналов из зоны повреждения в дентальную нервную систему приводят к возбуждению гипоталами-ческих нейронов, стшулирунцих гипофизарно-надпочичниковую систему результатом чего является гормональный дисбаланс (М.И. Кузин и соавт., 1981; В.Н.Ельский и соавт., 1983; Н.И.Нигуля- ' ну и соавт., 1984; В.П.Балуда и соавт., 1985; С.М.Секамова, . 1987;!«. Hambergçr, 1983¡ G. Pagano, 1983j S. ïïallner,, R.Vbut-rin et al,19ВД), Гипер- и гипосекроция ряда гормонов и усиление продукции многих биологически активных соединений, поступление в кровь аз пораженных участров токсинов приводят к метаболическим расстройствам, сопровождающимся эндотоксикозом, Патофизиологическая и патохгаетческая интерпретация этих состояний представляется весила важной.

j .Стрессовое состояние цри ожоговой травме и длительном раздавливания мягких тканей в зависимости от периода посттрав-иатического синдрома сопровождается каскадным развитием при, опбообателышх и патологических реакций, в основе которых лежат изменения всех метаболических процессов в органах и тка- • пях, а такао нарушения норфофункционаяьных свойств клеток.

| Важным патофизиологическим механизмом системной реакции на воздействие ожоговой травмы и СДР являются развитие гипергликемии - (Ю.П.Федо^ов, 1980; В.Б.Слободин, 1982; Н.И.Нигуляну и соавт., 1984; И.Н.Бутвин, .1986; АД.Гильманов, 1987) D. Ва-logh.M. Вапег et al.,1980{D.Wllmore et al., 1980 )-И дру-

гих нарушений углеводного обмена и регуляции. Гипергликемия при экстремальных состояниях и стрессовых ситуациях может быть обусловлена изменением инсулинсвязываодей активности клеток. крови, что до настоящего времени остается практически неизученным ( Между тем, инсулиновый рецептор, как интегральный белок, расположенный в липидном бислое мембраны, сам подвергается метаболическим стрессовым воздействиям и изменениям в структурной организации мембраны,

При стрессовых воздействиях (тем более экстремальных) особое значение имеет состояние инсулиновых рецепторов гепатоци-тов, так как печени принадлежит основная дезинтоксикационная роль, и, кроме того, печень осуществляет ауторегулирувдую роль в поддержании нормогликемии цри состояниях, характеризующихся недостаточной продукцией инсулина б -клетками Сет.т^е^.теи -сЫкига, 1972). '

Среди большого числа еще нерешенных вопросов важное меото занимают механизмы структурно-функциональных и метаболических нарушений в клетках крови и развития гипергликемии при инсулин-зависимом сахарном диабете (ИЭСД), как "естественной модели" хронического метаболического стрессора, характеризующегося метаболическим эндотоксикозом, дефицитом инсулина, а также при "остром" стрессорном состоянии, обусловленном родами у женщин с ИЭСД.

Исходя из сказанного, мы включили в работу различные патологические состояния, каждое йз которых представляет и самостоятельный интерес. Но в то хе время их объединят1 общие закономерности развития адаптационных в патологических структурно-функциональных и патохимических сдвигов, что имеет место, при экстремальных и других стрессовых ситуациях»

Цель работы: представить интегральную характеристику метаболических и структурно-функциональных нарушений в клетках крови и печени при ожоговой травме и длительном раздавливании мягких тканей в. эксперименте; установить основные стороны патогенеза гипергликемич еского синдрома, зависящего от инсулинсвязы-ванцей активности клеток; исследовать указанные параметры у беременных женщин при ИЭСД, как хроническом метаболическом стрессе.

Для реализации цели поставлены следующие задачи: I) провести комплексное изучение закономерностей приспосо

йлтельных п патологических (метаболических я г?орфофункциональных) изменений в периферической 1фовп в различные периоды развития экспериментальной ожоговой травмы и СДР, оценить патофизиологическое значение инсулиновых рецепторов, мононуклеаров, эрптооцстов я гепатоцитов при указанных состояниях;

2) выявить адаптационные изменения углеводного и белкового обменов веществ, играющих ведущую роль в развитии и углублении псстрецепторных нарушений,, оценить их место в патогенезе гкперглинемпиеского синдрома;

3} последовать инсулшсвязывавдую активность клеток крови т неченя у япвотннх в зависимости от содержания инсулина, кор-■глзола и глюкозы в крови в разные периода ожоговой травш и СДР; установить связь мевду сдвигами обмена углеводов, повышением активности перекисного окисления липидов (ГОЛ) в мембранах клеток я нарушением инсулинорецепции;

4) определить основные метаболические синдромы, характе-■ ризущие эндотоксемию и влияющие на гормонсвязывавдую активность клеток крови в различные сроки экстремалышхвоздействий и после дето:;сикацш1 организма методом гемосорбцил;

5) изучить структурн&яупкцшнальные изменения мембран

''эритроцитов и мононуклеаров в зависимости от концентрации инсулина в крови ясенщпн, больных ИЕСД в Ш тршестре беременности с позиций поотстрессорных нарушений инсулинорецепции и функции , мембранно-рецепторного комплекса;

! 6) установить особенности инсулинрецепторного взаптлодей-! отвпя в эритроцитах и хжмунокомпетентяых клетках крови (моноциты, лимфоциты я их фракции) у аенщин в Ш триместре беремен, кости в норма, при разных стадиях компенсации ИЗЗД я в родах;

.7) предложить патофизиологическую й патохшлпческуо концепция развития хтшергликешиеского синдрома при ожоговой травме и СДР мягких тканей*.' :: -

Нь.тчпая новизна- Исследования. Показано. что ожоговая трюма и длительное раздавливание мягких тканей конечности характеризуются каскадным развитием приспособительных и патологических реакций в зависимости от периода травш, в основе которых ленат нарушения метаболических процессов и морфофункцио-налышх свойств клеток; В ранние сроки (I, 3 сутки) после травмы метаболические п шрфофункциональные нарушения обусловлены острыми стрессовыми изменениями и носят адаптивный харак-2-79

тер. В поздние сроки травмы (7, 14 сутки) вследствие прогредп-ентности эндотоксемии, метаболические сдвиги принимает более стойкий характер и становятся патологическими синдромам!. Помимо известных метаболических синдромов СДР (гипермиоглобине-г.тш, гяперкалиемия, гиперальдолаземия, повышение степени азотемии, катепсинемкя, повышение концентрации свободного гемоглобина и др.) установлена важная роль повышения активности липидной пероксидации и снижения антиокислительной активности иОА) в патогенезе указанных экстремальных состояний. Доказано, что подавление системы АОА приводит к уменьшению продукции АТФ, структурнофункционал ьным изменениям в липидном бислое мембран клеток 1фови и печени и дисфункции инсулиновых рецепторов.

Получены новые факты в пользу того, что длительное воздействие нейрогормональных влияний (болевая реакция, гипоинсу-линемия, пшеркортизолеми* и др.) и токсических продуктов нарушенного метаболизма при СДР и ожоговой травме сопровоздается выраженными изменениями углеводного обмена и гипергликешей. Установлено» что гипергликемия обусловлена, во-первых, снижением концентрации инсулина в крови и нарушением инсулинрецзп-торных взаимодействий в клетках, что приводит к подавлению "входа" клыкозн в клетки фови и печени; во-вторых, нарушением процессов гликолиза в результате снижения активности гексоки-назной реакции, что отражается на интенсивности всех последующих ферментативных реакций превращения глюкозы.

Впервые установлено, что при СДР реакция инсулиновых рецепторов мононуклеаров, эритроцитов и гепатоцитов характеризуется фазностью соответственно фазноехв развивающихся метаболических сдвигов и степени их выраженности. Важнейшую роль в нарушении инсулшсвязываадэй активности клеток крови в ранний период после нанесения травмы пгравт: гипоинсулинемия, накопление в тканях метаболитов ПОЛ, лактата и снижение гексокиназ-ной активности; на поздпкх этапах существенное значение имеют гиперинсулинемия, уменьшение уровня АТФ и ингибирование анти-оксидантной защиты клеток (сникехше пероксидазной активности в нейтрофилах и снижение активности ЛДГ, Г-6-ВДГ и глутатионре-дуктазы в эритроцитах). Возникает "стрессовая инсулинрезистен-тность" вследствие ухудшения чувствительности клеток к инсулину на рецепторном уровне и снижения действия инсулина па пост-

рецепторном уровне.

Предложена патофизиологическая и патохимическая концепция развития гипергликемического синдрома при ожоговой травме и СДР.

Впервые установлено, что у беременных женщин с ИЭСД спиленная тгсулшсвязшзащая активность в эритроцитах и мононук-леарах нормализуется в зависимости от концентрации инсулина

in vitro ,.улучшается чувствительность клеток к инсулину. Однако, большие концентрации инсулина (80 пг/мл и более) вызывает изменение структурнофункциональных свойств клеток, выражающиеся значительным увеличением микровязкости и гидрофильности мембран эритроцитов, а также выраженной активацией пероксида-ггли лишдов. В родах и через сутки после родов инсулинсвязыва-кцая и антиокислительная активности эритроцитов и мононуклеа-ров у аенщин с И2СД снижается еще больше, концентрация малоно-:;ого диальдегида достигает максимального уровня. Через 5-7 суток после родов значения этих параметров восстанавливаются до исходного значения.

Обнаружено, что при различных стадиях компенсации ИЭСД клетки крови по чувствительности к инсулину резко различаются. Чувствительность к инсулину неодинакова и в разных популяциях лимфоцитов: при ИЭСД в стадии декомпенсации и гестационном сахарном диабете отмечается дефицит Т-супрессоров в периферической крови женщин в Ш триместре беремешгости при нормальном содержании Т-хелперов. Дисбаланс отмечается не только при количественной, по и функциональной оценке Т-клеток, т.е. по аффинности рецепторов к инсулину. Более стабильные изменения получены на эритроцитах, поэтому применение эритроцитов для получения. ¡шсулинрецепторных характеристик при сахарном диабете у беременных являются предпочтительным.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования и следующие из них теоретические положения позволяют сформулировать представление о гормональных, метаболических, структурнофункциональных механизмах дезорганизации углеводного обмена при ряде экстремальных состояний: ожоговой травме, синдроме длительного раздавливания мягких тканей, а также при стрессовых ситуациях в родах у женщин с ИЭСД; в основе развития патологических и адаптационных изменений при указанных стрессовых состояниях лежат общие закономерности

морфофункциональных к патохишческих реакций»

В результате проведенной работы обоснованы научные положения, совокупность которых можно трактовать как создание нового перспективного научного направления в области регуляции инсулиновыми рецепторами метаболизма при экстремальных состояниях, иыоющее существенное значение для теоретической и практической медицины, - ыеглбранно-рэцзпторные механизмы включения инсулиновых рецепторов в процесс приспособления и повреждения организма при стрессе.

Выявленные при гешсорбции морфофункционалыше и метабол лические сдвиги в периферической крови должны учитываться при лечении больных с ожоговой травмой и СДР, для дифференццровки сдвигов, вызываемых основный заболеванием, от изменений, обусловленных применением экстракорпоральной детокслкации кровз: методом гемосорбции. ■

Результаты исследов|ш^т^нсулшрецспторньгх взаимодействий и структуриофункциональшх мембран клеток крови внедрены в клиническую практику Московского областного научно-исследовательского института акушерства и пшекологин СМОНИИАГ) к Дог-ской клинической больницы К 1,г. Москва в качестве дополкк-тельных лабораторных методов контроля за сосхаявига берелешшг, детей и подростков, больных ИЗЗД и адекватностью пр1шгняе::о:': дозы инсулина. • • ' .

• Апробация работы. Основные положения. диссертации огршижп в докладах на 2-ой Всесоюзной йонференцшглеяиатров-эндощхЕсг-логов (г. Москва, 1988); на 3-м Всесоюзном съезде анД01фШ0ла-гоэ (г.-Ташкент, 1989); на 1У Всесоюзном съезде.патофизиологов (г. Кишинев, 1989); на республиканской научной конференции "Иммунодефицита и система крови" (г. Ташкент, 1989); на Всесоюзном •симпозиуме "Биохимия рецопторных систем"" (г. Таллинн,

1990); на международном конгрессе патофизиологов (г. Мооква,

1991); на конференции эндокринологов Эстонии (г. Таллинн» -

1990); на Всероссийском-съезде эндокринологов (г. Челябинск,

1991); на заседаниях Ученого Совета МЛК 2 МШ (1937, 1990, . .1991). '

Публикации; По материалам диссертации опубликованы 33 статьи и тезисы, получено I авторское свидетельство. '

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на -• 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзо-

ра литературы, главы, посвященной материалу и методам исследования, 3 глав, в которых представлены собственные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 235 отечественных и 221 иностранных источников. Диссертация содержит 40 таблиц, 40 рисунков.

ОБЫМ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на 140 взрослых беспородных собаках обо-ого пола, массой 12-20 кг и 400 крысах-самцах линии "Вистар", массой 180-200 г.

Клиническая часть работы выполнена у 155 женщин, болышх ИЭСД в Ш триместре беременности и в родах.

Экспериментальная часть

W

Методика воспроизведения ожоговой травмы. На собаках и гсрысах ожог Ша-Шб степени, составляющий 25-30$ общей поверхности тела, вызывали наложением горящего спиртово-ватного тампона на предварительно этилированную спину и боковые части туловища. В результате воздействия термичеокого фактора в течение 50 о возникала ожоговая поверхность, покрывающаяся позднее струпом, который ,у большей чаоти животных отторгался без нагноения и расплавления подлежащих тканей. Во избежание шокоген-иого эффекта ожоговая травма наносилась под эфирным рауш-нар-козом. Контролем служили животные ,(20) с аналогичным эпилиро-вэнным участком кожи в состоянии рауш-наркоза.

Методика воспроизведения длительного раздавливания мягких тканей (СДР).* Длительное раздавливание мягких тканей задней правой конечности у собак производили с помощью полуавтоматического пресса специальной конструкции с дозированной нагрузкой по методу М.И.Кузина (1959), Раздавливанию подвергалось 3/4 бедра, большая часть голени с силой 500-600 кг (4-10 кг/см^) в течение 6 часов.

i Длительное раздавливание мягких тканей задней правой лапы крысы производили специальными тисками с площадью пластин, равной 5 см^ и со специальными вырезами на внутренней поверхности для предупреждения переломов костей (В.К,{0№тин, 1961).

s Эксперименты проведены совместно с сотрудниками кайедры оперативной.хирургии и топографической анатомии (зав. акад. РАМН, профессор Ю.М.Лопухин) Российского государственного медицинского университета. 3-79

Исследование параметров крови и печени проводили как во время компрессии, так и в стадии токсемии, когда после декомпрессии из области травмы в общий iq?OBOTOK поступают различные токсические вещества (генерализация поступления токсических веществ). В соответствии с задачами работы, под эфирным рауш-нар-козом тиски или пресс накладывали на I и 6 часов, артериальное давление jr крыс определяли в сонной артерии предварительно калиброванным двухколенным ртутным манометром диаметром 0,3 см; частоту дыхания и сердечных сокращений измеряли в I мин; температуру тела определяли в прямой кишке ртутным термометром,

У собак центральное венозное давление определяли аппаратом Вальдмана, частоту пульса и дыхания - хронометром. Равновесие кислот и оснований венозной крови исследовали по методу sig -gard - Anderson с помощью электродов Кларка и газового монитора РНА-928 аппарата "Микро-Аструп" (Дания).

Контрольная группа включала животных, которые в течение 6 часов были фиксированы к станку под рауш-наркозом.

Мы отдавали себе отчет в том, что нанесение ожоговой травмы и длительное раздавливание мягких тканей под кратковременным рауш-наркозом в определенной мере снимало болевые ощущения. Однако, этот методический прием, используемый многими авторами, изучающими особенности метаболизма при.ожоговой травме и крат- . сщщроме ( А. Speotor, W.Pauli,1965; F.TrusSjigee; R.Dolecek, B.Magoffey,i970 и др.), представлялся нам адекватным и целесообразным, так как не делал'эксперимент столь жестоким и полностью отвечал дополнению к "Правилам проведения работ с использованием лабораторных животных", внесенному Приказом Министра Здравоохранения СССР (1977).

Учитывая, что характер, направленность и интенсивность нарушений метаболизма и морфофункциональных свойств клеток крови после ожоговой травмы и СДР существенно зависят от стадии посттравматического синдрома, исследования мы проводили до нанесения травмы, на 1,3,7,14 и 21 сутки после начала эксперимента. Это давало возможность оценить наблюдаемые сдвиги в различные периоды ожоговой травмы; в период ожогового шока (I сутки), стадию токсемии (3,7 и 14 сутки) и стадию выздоровления (21 сутки).

При длительном раздавливании мягких тканей исследования проводили до нанесения травмы, I и 6 часов компрессии, через

2 часа после декомпрессии, затем через 1,3,7,14,21 и более суток после раздавливания.

Методы исследования. Основное внимание в работе уделено изучению особенностей метаболизма и инсулинсвязываклцей активности клеток периферической 1фови; в большинстве случаев исследуемые показатели в эксперименте определялись также в печени.

Получение гомогената печени проводилось следующим образом: здоровые и опытные животные забивались путем быстрой де-капитации. Печень извлекалась и промывалась в зависимости от условия эксперимента охлажденным 0,9^-ным раствором ЫаСЬ или 0,25М раствором сахарозы. Навески тканей, освобожденные от соединительнотканных элементов, быстро разрезались на мелкие кусочки и после пропускания через капроновую ткань гомогенизировались в стеклянном гомогенизаторе типа Поттера-Эльвегейма с ■гефлоновым пестиком (зазор 0,2 мм) при 1000-1200 об/мин. Суспензирующей средой был 0,25М раствор сахарозы (pH - 7,4) с 0,001 М ЭДТА. Конечное разведение гомогената соответствовала 1:9 (масса:объем).

Оценка гликолитического распада глюкозы осуществлялась путем изучения степени прироста уровня глюкозы глюкозооксидазным методом с помощью стандартных наборов фирмы "Böehribger " (ФРГ), а также на автоанализаторе "Centrifichem -400"; концентрацию лактата крови определяли колориметрическим методом на спектрофотометре с помощью применения фермента " LDH ", используя наборы фирмы " Böehringer ", а, также на автоанализаторе фирмы "Technicon "; активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ, шифр I.I.I.27), используя наборы фирмы ". Böehringer", а также на автоанализаторе "Centrifichem -400"; глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы (Г-6-ЗЩГ, 3.1.3.9) - используя наборы фирмы "Böehringer".; активность гексокиназы (ГК, шифр 2.7.I.I), определяемой по нарастанию величины оптической плотности при 340 нм в результате восстановления НАДФ, - в реакции сопряженного окисления глюкозы глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой (-D.G. Wacker, 1963); активность фруктозо-1-фосфат-альдолазы (шифр 4.1.2.13) определяли с 2,4-Д1Шитрофенилгидразином по методике В.И.Товарницкого и Е.Н.Валуйской в модификации В.А.Свешникова (1965). Абсолютное и относительное содержание АТФ, АДФ и АМФ определяли с помощью наборов фирмы " Böehringer "..

Особенности белкового обмена в разные периоды после нанесения травмы оценивали по количеству общего белка сыворотки

крови, определяемого по биуретовой реакции, в гепатоцитах - по методу Лоури (ОД!.. Ьотмгу , 1951). Концентрацию белка в препарата* плазматических мембран определяли методом м»к.м*г1я»е11; Б.М.Наав и др*., являющимся модификацией метода о.н.Ьсмгу (1951); белковые фракции сыворотки крови определяли методом электрофореза на бумаге в описании В.Г.Колб и В.С.Камышникова (1976); активность аланиновой (АЛТ, шифр 2.6.1.2) и аспарагино-вой (АСГ, шифр 2.6.1.2) траноаминаз исследовали с помощью наборов "Хшреактивкомплект", а также на автоанализаторе " Сеаьп-ИсЬет -400"; содержание аминного азота определяли по методу Г.А.Узбекова в модификации З.С.Чулковой (в описании В.Г.Колб и В.С.Камышникова, 1976). Активность катепсина "Д" определяли по методу А.А.Покровского и соавт. (в описании Ф.И.Комарова и соавт., 1976); активность лейцинаминотранопептидазы (ЛАП) изучали с помощью наборов " ЬасЬета " (ЧООР). Концентрацию миогло-бина, мышечного белка в сыворотке крови определяли по методу М.С.ваковского (1968).

Концентрацию общих лигшдов и триглпцеридов определяли с помощью наборов фирмы 'ЬасЬета " (ТОР), а также на автоанализаторе ". СеаЬг:Ш. сЬет-400"; суммарную концентрацию и пре р-липопротевдов определяли по методу Бурштейна и Самаил (1956). Об интенсивности ПОЯ в сыворотке крови и мембранах эритроцитов судили по содержанию гидроперекисей и малонового диальдегида • (ВДА), исрользун колориметрический метод с тиобарбитуровой кислотой ( т:0вакатей,Б.Макзи8ЫЪа,198О ); АОА крови определяли в модификации Г.И.Клебанова и соавт. (1988). Состояние окислительно-восстановительных процессов в клетках крови оценивали по миелопероксидазной активности в нейтрофилах и сукцинатдегидро-; геназной (СДГ) активности в лимфоцитах (метод ИаЮаз , 1957, модифицированный Р.П.Нарциссовым, 1965). '

Исследование гемограммы проводили по общепринятым методам в описании Е.А.Кост (1975), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по лейкограыме методом Кальф-Калифа (1949). Концентрацию свободного гемоглобина плазмы 1фови определяли по методу Г.В.Дервиза и Н.К.Бялко (1966), характеризующий степень токсичности плазмы крови, а также резистентность мембран эритроцитов.

Получение чистых взвесей мононуклеаров (МН) из крови осуществляли в одноступенчатом градиенте фиколла-верографина по

методу в'оит (1974)..Эритроциты выделяли из периферической крови, взятой с 2,8$ раствором ЗДТА, троекратным центрифугированием в изотоническом растворе хлорида натрия. Выделение плазматических мембран (ПМ) из печени проводили по методу Koizuni и др. (1975). Выделение лимфоцитов и количественную оценку суб-пс^пуляции Т-лимфоцитов проводили методом розеткообразования по L.Morretta,M. Ferrarini и соавт; (1975).

Содержание инсулина (ИРИ) и кортизола определяли с помощью радиогадлунных методов стандартными наборами.

Связывание 1-инсулина с моноцуклеарами, лимфоцитами и эритроцитами последовали по методу i. Roth (1983). Для изучения шсулгафецепторного'взаимодействия в плазматических мембранах печени использовали метод вытеснения ^251-инсулина из комплекса с рецептора',та возрастающими количествами немеченного гормона в условиях равновесия ( C.R,Kohn,P.Preychet et al.» 1974). Общее количество инсулинсвяэываших мест и сродство рецепторов к гормону определяли по зависимости Скэтчарда (1949), Мейтса и Рота (1975). Чувствительность клеток к инсулину оценивали по степени утилизации глюкозы клетками. Структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов оценивали по изменению в мембранах эритроцитов концентрации ЩА, гидроперекисей, АОА, а также путем измерения микровязкости и тидрофобности эритроцитарных мембран методом ЭПР-спектроскопии с помощью спиновых зондов (на радиоспектрометре Е-4 (Varian , США)) совместно с А.Г.Макси-ной. .

Клиническая часть. Инсулинсвязыващую активность клеток щюви, структурно-функциональше свойства мембран эритроцитов н Некоторые метаболические параметры изучали у поступивших в МОНИИАГ 155 женщин детородного возраста,' которые были распределены на 9 груш: 1-я группа (контрольная) включала-30" женщин в Ш триместре беременности без эндокринной патологии; 2-я груша - 35 женщин, больных НЭСД, в Ш триместре беременности. Суточная доза инсулина у них колебалась от 62 до 90 ЕД; длительность ИЭСД была от 5 до 14 лет. Больные получали различные сочетания инсулина короткого и пролонгированного действия. У 14 больных этой группы обследование проводили в стадии компенсации, а 13 -в стадии субкомпенсации и у 8 - декомпенсации. 3-я группа - беременные в родах; 20 женщин. 4-я- группа включала ? женщин после кесарева сечения; 5-я ipynna - через I сутки после родов - 15 4-79

женщин с ИЭСД; 6-я группа - небеременные, больные ИЭСД - 8 женщин; 7-я группа - П период родов, больные ИЭСД (пуповинная кровь) - 8 женщин; 8-я группа - небеременные женщины детородного возраста (20); 9-я группа - 15 женщин с гестационным сахарным диабетом в Ш триместре беременности.

Статистический анализ данных проводили на ЭВМ ВИ-1055 в отделе математических методов исследования РГМУ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные наш исследования позволяют считать, что патогенез экстремальных состояний, таких как ожоговая травма, синдром длительного раздавливания мягких тканей не ограничивается только местным повреждением мягких тканей или дисфункцией некоторых органов'вследствие токсемии. Эти нарушения являются -лишь компонентом в сложной цепи изменений метаболизма, регуляции метаболических процессов и корфофункциональных свойств клеток крови и печени.

Нарушения метаболизма и структурнофункциональных свойств клеток при ожоговой травме и СДР, степень их выраженности зависят, прежде всего, от периода заболевания, специфики пораженной ткани и исследуемого объекта. Все установленные нами- " изменения характеризуются тесной взаимосвязью и взаимообусловленностью, приводят к существенной перестройке обменных процессов в организме, нарушают систему регуляции метаболизма и служат тем пусковым моментом,, который вызывает целый каскад метаболических сдвигов, 'включающихся последовательно, усугубляя первоначальные изменения, обусловливая функциональные нарушения органов и систем и формируя ведущие синдромы экстремальных состояний.

Ожоговая травма и СДР, наряду с'типичными клиническими проявлениями экстремальных состояний, характеризовались гемо-концентрацией, эритроцитозоы и плейохромией, обусловленными сгущением крови; лейкоцитоз имел нейтрофильный характер с па-лочкоядерным сдвигом; характерными изменениями в лейкопрофиле были также эозино- и лимфоцитопения.

В ранние сроки ожоговой травмы и СДР обнаруживаются дис-птютоинемия и фазовое снижение белкового коэффициента (Р^-0,05). Посттравматический период сопровождается сдвигами в белковой формуле крови, повышением уровня Л-глобулиповой фрак-

ции (в ранние сроки после воздействия) и увеличения содержания ,и ^-глобулинов (Ра 0,05) в более поздние сроки. Усиление распада белков при ожоговой травме достигает максимума в поздние сроки, в так называемый второй токсемический период (7-10 сутки), период интенсивного катаболизма.

Один из наиболее характерных некробиотических эффектов, возникающих при ожоговой травме, длительном раздавливании мягких тканей конечности является повреждение лнзосомальннх мембран и либерация лизосомальных ферментов, в частности, катепси-на "Д". Содержание аминного азота достигает высоких значений через сутки (Р ¿- 0,05). Протеаземия сопровождается разрушением эритроцитов ( i.laasner, 1970), что может являться одной из причин эритроцитопении и повышения степени гемолиза, что еще в большей степени усиливает токсические свойства крови, о чем свидетельствует резкое возрастание ЛИИ. Гиперферментемия АСТ и АЛТ, а также Ф-1-Ф-альдолази и катепсина "Д" свидетельствуют о повреждении мембран эритроцитов, особенно гепатоцитов и их мембранно-рецепторного аппарата.

Одним из важных механизмов реакции органов и тканей на стрессовое воздействие при ожоговой травме и СДР является развитие гипергликемии (Н.И.Нигуляну и соавт., 1984; И.Н.Бутвин, 1986; А.Ж.ГиЛЬМанов, 1987; D.Balogh,M.Baner et al., 1980). Гипергликемия обусловливается изменением инсулинсвязнвающей активности клеток и пострецепторной регуляции действия инсулина.

В сериях экспериментов с ожоговой травмой мы установили, что в первые сутки после экстремального воздействия у крыс возрастает содержание кортизола в крови в 1,8 раза (Р 0,05) и снижается концентрация инсулина (Р/_ 0,01). Начиная с 3-х суток содержание инсулина в сыворотке крови возрастает в 2,3 раза (РЛ 0,05), оставаясь на высоких значениях в течение 3-х недель наблюдения (табл. J). Отмечаются 2 пика гипергликемии: 1-е и 14-е сутки. I пик гипергликемической реакции (Р 1 0,05) обусловлен как снижением концентрации инсулина в крови в результате угнетения биосинтеза инсулина (С.А.ГЛоренкова, 1985), так и понижением % специфического связывания инсулина с собственными рецепторами в клетках. На фоне гиперинсулинемии П пик гипергликемии является отражением резистентности к инсулину, обусловленной нарушением инсулинсвязывающей активности меток.

Таблица I

.-Измененпе-иысулинрецепторных-взаимодейстзий в разные периоды.окоговой травмы-____П .!' п )_;__

Сроки исследо-

Исследуеыые показатели

: ИШ в сыво-: % специфичес-: Кортизоле- : Гиикемия, {.Утилизация глюкозы Ш,-.

; КоК иия'нмоль/л: «моль/л •лина клетками : : Мкмоль(6,0-8x10^/клеток/ч без"инсулина : с инсулином

Контрольная группа : 60,2+ 7,5 : 28,6+ 4,3 : 430+41,0 : 9,7+ 1,2 • • • • • • • 0,36+0,02 : О^ЭчО.ОЗ**

I : 32,5+2,91х : 15,7+ 0,6х : 8Ю + 98,1х: 18,5+ 2,1х « ♦ . • • 0,19 + 0,03х: 0,08+ 0,01х

3 : 143,0+ 12,3х 13,2 ¿0,8х. : 780+ 91,0х : 1^5+ 3,1х • • • • • * * -Li.Ll.-U 1 * ■ 0,31 + 0,64 : 0,45+ 0,05

• 7 : 134,0+18,3х: 15,1+ 6,35е : 630+ 47,0х : 9,4+ 0,8 0,30+ 0,06 : 0,43+ 0,03

14

: 120,0+ 9,7х: 19,3+ 7,2 х : 510+ 41,0 : 17,2+ 2,7х: 0,31+ 0,04 : 0,27+ 0,03*

21

: 105,0+2,6 : 24,г+5,1 : 503+ 59,0 : 10,2+ 3,2 : 0,39+ 0,05 : 0,46+0,05

Примечание: достоверные значения по отношению к контрольной группе;

Х*)-П0 отношению к пробе без инсулина ( 111 "Л^0 );достоверг ность изменений по суткам исследования указана в тексте.

Наш установлено, что уже в первые сутки после ожога на фоне пшергликемии снигается % специфического связывания I-инсулша о собственными. рецепторами, достигая низких значений на 3-м сутки (13,2+0,8$, при контроле 28,6+4,3£, Р*- 0,01). В последующие сроки наблюдения отмечается тенденция к восстановлению шсулинсвязываящей активности мононуклеаров.

Следовательно, обнаруженное снижение специфического связывания 1-инсулша с рецепторами мононуклеаров при гипергли-кемпп после ожоговой травмы является отражением резистентности к инсулину, возшшшцей на рецепторком уровне, вследствие снижения аффинитета рецепторов к инсулину. Через I сутки после травмы в мононуклеарах снпжается im базалыюе (Р 0,05), так п стимулируемое (Р L. 0,05) инсулшюм потребление глюкозы, т.е. снижается чувствительность клеток к инсулину (Р L. 0,01). Однако, уже на 3 сутки отмечается тенденция к нормализации, затем я 14 суткам происходит полное восстановлениедэ нормы базально-го потреблеши глюкозы, стимулируемое инсулином потребление глюкозы стабилизируется лшяь к 21 суткам после травми.

Что касается патофизиологического значения обнаруженных сдвигов можно отметить, что измененный ответ меток на действие инсулина в рагаше сроки обусловлен стрессовой реакцией, вызванной ожоговой травмой, приводящей к гпперпродукщш контр-инсулшговых гормонов (в частности кортизола) в результате активации гипоталомо-ггипофизарной системы ( 9„Do;ecek, U.Adam-koya, Lsikep et;al.,1979» E.Diea, П.Sobald, N. Schneider et al., 1979 )« Установленная нами гшеркортизолемия и гипер-продутацш ряда других гормонов наряду с утпетенисм биосинтеза инсулина (С.А.Иоренкова, IS85) мопет обусловить резистентность Т.'саней К икоулшту ( I,М.Olefaky, I.XohnnoR, P.Lin 0b al., 1975) и развитие гипергликещя. В период резко выраженной ток-салгга (3,7 сутки), по данным JEffi, ускорешм парам ецийного вре-bieira, повшвошы пяазматнзоцин лимфоцитов и моноцитов, инсулин-епязнвагтщя активность пононуглеароэ на фоне гппершюушгаемии смеет тепдоншю к попгллекгш в результате адаптации клеток к пзглетшвпЕлся условиям шпфоокруяецая. В восстановительный период (14-21 сутки) после ожоговой травмы отмечается нормализация уровня изучаемых показателей.

Развитие гипергликемкческого синдрома обусловлено также 55£11^5дп?дР1ПШ-Нарушен1ЦПД1 регуляции метаболизма глюкозы, ин-5-79

сулиновымк рецепторами в ранние сроки после травш, о чем свидетельствует повышение уровня лактата (Р 0,01) и снижение концентрации АТФ в периферической кровп (Р и 0,05) и печени .■ (Р 0,05). Увеличение концентрации лактата в печени поддерживается низкой концентрацией гексокиназы, обеспечивающей использование митохондриального АТФ для нормальной функции ннсулнно-вых рецепторов плазматических мембран. Вторы?,! лимитирующим фактором гликолиза является Г-6-ФДГ, которая находится под контролем механизмов клеточной и гормональной регуляции, нарушегаш взаимоотношений между которыми при экстремальных состояниях отражается на активности фермента, и следовательно, всего процесса в целом. Повышенная активность Г-Б-чЩ1 к 3 суткам (Р ¿- 0,05) травш сменяется постстрессорным снижением (Р ¿- 0,05) ее активности по сравнению с контролем, т.е. изменение активности Г-6-ЩГ имеет волнообразный характер (табл. 2). ЛДГ-азная активность характеризуется стабильным сшкешем в- периферической крови (Р/. 0,05) и повышением (Р^- 0,05) активности в печени, что имеет адаптивную направлешюсть, стимулирующую гликонеоге-нез в печени. Стабильная &-1-Ф-альдолаземия свидетельствует о цитолитических изменениях в печеночной ткани в результате дестабилизации мембран и нарушений функции мембранно-рецепторно-го комплекса клеток, в том числе вследствие нарушений инсулин-рецепторного взаимодействия в плазматических мембранах гепато-цитов. Действительно, посла ожоговой травмы, резко снижается инсулинсвязывающая активность Гепатоцитов в ранний стрессовый период; на 3 сутки поело ожоговой травмы инсулинсвязывающая активность гепатоцитов снижалась почти в 3 раза (Р/- 0,01). При обработке полученных данных во Скэтчарду выявлено, что понижение шсулинсвязывающей активности гепатоцитов обусловлено уменьшением числа••инсулинсвязывгдацйХ мест, а параллельный ход кривых свидетельствует о том, что сродство рецепторов к инсулину цри этом не меняется (рис. I).

Таким образом, на модели ожоговой травш нами установлено, что ведущими патофизиологическими механизмами развития ги-пергликемического синдрома вследствие нарушений углеводного обмена и его регуляции при экстремальных состояниях является изменение всех звеньев рецепции инсулина с собственными рецепторами в плазматических мембранах, что приводит к подавлению "входа" глюкозы в клетки, снижению активности гексокиназы пе~

Таблица 2

Активность некоторых гликолмтических ферментов в крови и печон:; при ояоговой травме

(М+я)

Сроки исследо- В периферической крови : , В печ. ни '

_ваният-сутки-. .. -: ЛДГ,.Е/Л_____1Ч6-ФДГ,. : Е/Л : Ф-1-Ф-аль- :долаза,Е/Л : ГК,1Жиолъ/НАДФ.Н/:ЛДЕ,Мкмоль/НАДФ.Н/ :/мг белка в час : /иг белка в час

Контрольная.группа .;2604,6+429,6 .': 381,23+20,3- ":0,5+0,01 : 0,38+ 0,02 : 0,149+0,06

.. - -Л._________ :2061,5+272,0х: 303,1+12,7^ : 2,72+0,03* : 0,22+0,02* : 0,153+0,006

3 :2090,0+804,0 : 835,7+59,9х : 1,7+0,025* : 0,28+0,04 : 0,173+ 0,021*

_______7......... : 699,5+209,0*1.374т3±71г0-- 3,5+.0,049*. 1.0,27+0,03* . ... 0,178+0,02?

......14.......... ¿..409т0+_36,2?1_725т0+20,1*- :-3,3+-0,051х. :.0,51+_0,04*..... .-;.0,Ш+.0,013_____

.....21 ..... :1!70^б+325^0хГ393,4+П ,8' : 2,7+0,042* : 0,47+0,01" ":'0Д65±0Д6

*)-Различия достоверны по отношению к контролю.

м

Количество немеленгога ЕЕсугпна в пробе (кг) в, флешь (150 мкг белка)

то с

Рис. I . Специотческое езязкззазо 3 -инсулина плазматсческими мембранами клеток печени крыс после ожогоэоЗ трака.

а - сатурацзснннз кзлвкз; 6 - зазисзкосп! Скэтчарда; . со

I - контрольная группа; 2 - опытная группа.

чени, изменениям интенсивности последующих ферментативных реакций, принимающих участие в превращениях глюкозы (Г-6-ЗДГ, Ф-1-Ф-альдолазы и ЛДГ). Возникает "стрессовая инсулинрезистен-тность", вследствие ухудшения чувствительности клеток к инсу--лину й снижения действия инсулина на пострецепторном уровне.

Указанные выше изменения взаимосвязаны с нарушениями обмена пуриновых нуклеотидов, что отражается на соотношении отдельных компонентов адешшовой систеш в пбчени и 1фози: существенное падение содержания АТФ (Р 0,05) к ?-м суткам после нанесегаш травмы. Существует тесная прямая корреляция между уровнем АТФ и % специфического связывания 1-инсулина с гепа-тоцитами (г = -0,979) и иснонуклеарами (<1* -0,95). Причиной уменьшения концентрации АТФ является ее интенсивная утилизация в интактннх органах, адаптивно абеспечивавдая течение биосинтетических процессов и в начальные периоды поело травш (Р.И.Лиф-шиц и соавт.» 1972). Снишше содержания АТФ в печени и крэви сопровождается гипергликемией (х, а -0,927; г « -0,87) и свидетельствует о значительны;: изменениях энергетического обмена в печени животных при экстремальных состоятся, что сопряжено с нарушением фосфорилированияе АТЭ в условиях гипоксии и преобладанием скорости гидролиза ЛТЗ над сз ресшггезом.. Эти нарушения ведут к значительному падешпэ сноргзтичсского потенциала клеток печени, выполнявшей не только лззпптокстищшшуо функцию, но и потерла:алцуз кор:.сог.с:кс:.',ги Ди:г.о при недостаточной продукции писулпга при стрсссоглг-г сстуагс:®:.

Бажо озамздяь, что пожила шгокеш как при ожоговой травме, так и при дяительнск раадазгаеааяи шгкюс тканей, приводит г; усилсшсэ "окспгенаспого пути" утилизации кислорода в клетке п попмаешяэ активности ПОЛ« Что касается увеличения кон-центрацш НДА. как в емворотко :а:с:г.!, так в орктроцитах и гепа-тоцптах, ц синение АОА сяяороткй лфовп цри изучаемых нами экстремальных состояниях мокко высказать вполне мнение об интенсификации ПОЛ в гятактннх тканях з с;тенш АОА в ензоротке крови, мембранах ерптроцптез и печззя в равняо периоды травш (I, 3 сутки) п тенденция к нормализации показателей в поздние сроки (14,21 сутки),

В раняяз сроки СДР актимюзк, глутйтионредуктазы в эритроцитах й г.гт;слоперокс:щаг<н а нейтрофилах, являющихся ферментами с функцией эндогенных антиокелдантов в клетках, т.е.

участвующих б регуляции соотношения окисленных: и восстановленных эквивалентов антиокислительной системы, падает. Нарастание инсулинрезистентности сопровождается ингибировашем интенсивности метаболизма в клетке, о чем свидетельствует снижение активности Г-6-ЩЦГ в эритроцитах, активно участвущей в катаболизме глюкозы.

В результате нарушения равновесия ПОЛ-АОА в сторону накопления перекисей липидов повреждается не только фосфолшщд-ный бкслой, но и белки клеточных мембран ( Bartosz et al., 1985.; K.Kojiaa, 1936). Бри этом происходит полимеризация белков, в том числе инсулинового рецептора, нарушение ферментативной активности, значительное повышение проницаемости ли-пидного бислоя. Окисление белков осуществляется, в основном промежуточными продуктами ПОЛ (свободными радикалами, перекисями), а в реакции полимеризации мембранных белков ведущую роль играют вторичные продукты окисления (ВДА).

Таким образом, процессам ПОЛ принадлежит важная роль в повреждении мембран при ожоговой травме и СДР. Во-первых, активация его способствует повыиешюй проницаемости биомембран и их гидрофильности; во-вторых, увеличение микровязкости мембран, особенно эритроцитарных, с развитием гипоксии тканей ( M.Sharabani, 1984) способствует нарушению микроциркуляции. В этих условиях подобно другим интегральным белкам, инсулино-вый рецептор испытывает на себе влияние физико-химических сдвигов в липидном бислое, что приводит к нарушению гормональных взаимоотношений в плазматической мембране. Этим объясняется взаимосвязь повышения степени липидной пероксидации и снижения инсулинсвязывавдей'активности клеток при"ожоговой травме {'•с » -0,92, VL 0,05) и СДР ( ъ « -0,86, Р ¿. 0,05). Повышение степени липидной пероксидации при СДР приводит также к снижению механической резистентности эритроцитов и резкому возрастанию концентрации свободного гемоглобина плазмы крови; выявляется тесная корреляционная взаимосвязь между содержанием ЩА в эритроцитах и степенью их цитолиза ( = 0,95). Мы полагаем, что этим объясняется продолжительность посттравматической анемии при ожоге и СДР; эритроцитарный дефицит при этом может играть большую роль в патогенезе вторичной гипоксии, развивающейся при экстремальных состояниях.

Таким образом, в ранние периода экстремальных состояний общий балаио факторов регуляции гликолиза, повышают!« или тормозящих активность отдельных гликолитических ферментов, как правило, индуцирует отрицательные эффекта, В условиях сниженной активности гексокиназпой реакции вовлечение Г-6-Ф в глюко-зо-6-фосфатдегпдрогеназную реакцию отвлекает его с пути гликолиза, что иглеет компенсаторный характер.

Компенсаторные механизмы развиваются и в кроветворных органах, так, например, анемия гипохромпого типа в ранние сроки ожоговой травмы и СДР сопровождается резким увеличением количества микроцитов, что частотно определяет и сниженную инсу-линсвязывающую активность эритрош1тов. Этот процесс свидетельствует о том, что костный мозг для устранения развивающейся вторичной обменно-гемической формы гипоксии, компенсаторно, выбрасывает молодые формы эритроцитов. Адаптивный характер имеет Tairae посттравматичес1шй лейкоцитоз, происхождение которого можно объяснить функциональной (гормонсвязыващей и ферментативной) неполноценностью лейкоцитов и компенсаторным их ■ выбросом из костного мозга.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить новую сторону патогенеза СДР, а именно выраженную реакцию ип-сулшовнх рецепторов на травму и нарушение путей метаболизма, сопряженных с эффектами инсулина» Если учесть, что. па ранних этапах травмирования явления токоемии минимальны, то метаболи-чеокая дисадаптация и нарушение шгсулгшрецепторных взаимоотно-шепий в клетках крови и печени в большой степени обусловлены пейроэндокршпшми влиятимп. Реакция инсулиновых рецепторов, судя по изменениям гогсулштязываплей активности лимфоцитоз, эритроцитов и гепатоцитов. характеризуется фазпостью изменений (соответственно фазностп метаболических п морфологических сдвигов в клетках крови), a таете ткано- и питоспецифичпостью. Важную роль п нарупкпшп инсуляпсвязнвпадей активности плазматических мембран на ранних стадиях травмирования играет накопление в тканях продуктов ПОЛ, лактата и развитие ацидоза; на поздних этапах существенное значение молот талзть уменьшение уровня АТФ и 1шгибирование антиоксидантной защиты, Всо это приводит к заключению о том, что попок средств коррекции'метаболизма при ожоговой травме и СДР, должен осковшзаться на четком представлении об основных метаболических синдромах, характеризующих

различные периоды экстремальных состояний, и разграничение патологических и адаптационных изменений метаболизма, первые из которых требуют коррекции, а вторые - создания оптимальных условий для,их наиболее ранней интенсификации.

Таким образом, ожоговая травма и длительное раздавливание мягких тканей конечности сопровождаются каскадным развитием приспособительных и патологических реакций, в основе которых лежат глубокие расстройства метаболических процессов и морфо-функшюнальных свойств мембран. Нам:1 установлено также, что одним из узловых механизмов реакции органов на стрессовое воздействие является развитие гипергликемического синдрома, зависящего от инсулинсвязывающей активности клеток. Инсулинсвязывавдая активность клеток при ожоговой травме и СДР ассоциируется не только колебаниями уровня инсулина в периферической крови, но и с нарушениями метаболизма в метках, в результате чего развивается "стрессовая инсулинрезистентность", обусловленная ухуд-шенйем чувствительности клеток к инсулину на рецепторном уровне и снижением пострецепторного действия инсулина.

Установив при ожоговой травме и СДР наличие стрессорной инсулинрезистеитности, определяемой многими параметрами, и учитывая определенную аналогию с инсулшовым дефицитом, мы и провели подобные исследования при сахарном диабете, Инсулинэависи-мый сахарный диабет (ИЕСД) является, как известно, "естественной моделью" хронического метаболического стрессорного воздействия "эндогенного (дефицит инсулина, гипергликемия, гиперлиш-демия, кетоацидоз и т.д.) п экзогенного (ипьекщш инсулина) характера. Острое метаболическое стрессорное ссстояшю при ИЕСД связано с гипергликемкей, декомпенсапней процесса£ а также с родами у женщин с ИЕСД,

Абсолютная инсулиновая недостаточность при ИЗСД вторично вызывает инсулштрсзпстентнссть из-за кярунений мюулппрецептор" них взаимодействий в клетках крови 1; структуриофункцнональшх свойств мембран.

При яаучвиш -параметров езруктурной организации мембран и факторов, да-них влшедпх (0Ш1, ЛОЛ сыворотки и мембран эритроцитов); ш установили, что у беречешшх аенщии с ИЭСД по сравнение с контрольно!! группой, значительно увеличивается шперо-вязкость эрптроцнтарных мембран. Повышенна'! "жесткость" липид-ного бпелш мембраны мог.ет слусить одной из причин нарушения

инсулинрецепторных взаимодействий з мембранах клеток больных ИЭСД. При инкубации эритроцитов беременных с И32Д с разными концентрациями инсулина (рис. 2) мы выявили, что в прямой за- ' висимости от"дозы инсулина происходит возрастание коэффициента урорядоченности и снижение гидрофобности мембран эригроцитоз, по сравнению с интактными клеткам (Р/. 0,05), Следовательно, применение инсулина приводит к повышению "жесткости" и гидро-фильности мембран, особенно в больших дозах (80 пг/мл и более). Повышение микровязкости мембран эритроцитов связано с глубокими метаболическими нарушениями, в частности, усилением процессов ПОЛ. У всех больных ИЭСД беременных женщин, по сравнению с контролем, происходило усиление процессов ПОЛ и снижение АОА, как в сыворотке крови, так и мембранах эритроцитов. 2-х-часо-вая инкубация эритроцитов беременных женщин с ИЗЗД с высокими концентрациями инсулина приводила к повышению концентрации ЗДА в 2,2 раза (Pi. 0,05) и ГП - в 2,6 раза (Pz. 0,05) в клетках, и не вызывало изменения в содержании АОА, т.е. инсулин, в высоких концентрациях, оказывал у беременных с ИЭСД прооксидант-ное действие. В то же время инсулин, в больших концентрациях (80 пг/мл и 1000 пг/мл)-усиливает процессы утилизации глюкозы -эритроцитами (Р L. 0,05); причем существует тесная корреляционная связь при указанных дозах гормона между АОА и степенью утилизации глюкозы ( 0,65 и f 0,75, Р 0,05, соответственно дозе инсулина).

Аналогичные эксперименты мы провели с отмытыми МНК, установив, что внесение инсулина в систему in vitro в больших концентрациях (1000 пг/мл) приводит к повышению утилизации-глюкозы ГШ, возрастанию % специфического связывания (Р*. 0,05), а также к.повышению«сукцинатдегидрогеназной активности в лимфоцитах (Р и 0,05). Повышение степени утилизации глюкозы МНК находится в прямой зависимости от показателей инсулинорецепшш (*.= 0,78; Р ^ 0;05) и уровня инсулина в сыворотке крови (t» 0,82, Р/. 0,01).

Таким образом, эксперименты с клетками крови беременных женщин с ИЭСД свидетельствуют о том, что ИЭСД характеризуется относительной инсулинрезист.ентностью, вследствие нарушения чувствительности меток к"пороговым физиологическим и субмаксимальным дозам инсулина, тогда как максимальные дозы гормона приводят к нормализации Потребления глюкозы клетками крови и

I отн. е;

0,702 0,694

0,686

0,678 .0,670

0,72

0,64 -

0,56

0,48 -0,4

! стн. ед. 0,80 -

&

(коэффициент упорядоченности)

ХК-Х

ш

-.ж

¿г

У/,

щ

V/

ш

г

п ш

(коэффициент гидрофобноети)

кхк р

(

тг

жгх

Рис.& . Структурная организация эритроцетарных мембран

беременных при инкубации клеток инсулином.

$ - интактные эритроциты; 1,П,Ш - эритроциты, подвергнутые действию инсулина в дозе 20 пг/мл, 80 пг/мл и 1000 пг/мл соответственно; зжх - Р ¿- 0,001 достоверность по отношению к группе здоровых беременных.

и нормализации клеточного-метаболизма; однако, при этом усиливается пероксидация липидов, повышается микровязкость и гпдрофиль-ность мембран.

Исследование инсулинрецепторных характеристик и метаболических сдвигов в клетках крови з различные периоды родов у женщин с И32Д позволило выявить значительные различия. Это обусловлено тем, что весь комплекс нейрогормональных и эндокргашых изменений в организме беременных, а танке з матке перед родами, составляющих, так называемую родовую доминанту, вызывает стрессовую реакцию компонентом которой и является сам.

Несмотря на удовлетворительное течение диабета - субкомпек-сацкя и компенсация (нормогликемия натощак и в течение дня, отсутствие кетоацидоза), связывание инсулина рецепторами эритроцитов было значительно снижено по сравнению со здорозгети женщинами при беременности таких же сроков. Это снижение обусловливалось в большей степени уменьшением концентрации рецепторов на клетках и в меньшей степени - снижением стюдстза рецепторов к инсулину. Зо время родов в венозной крови % связывания • 1-ин-сулина с эритроцитами снижался еще больше. Через I час, и особенно через I сутки после родоразрешення, у больных ИЗЗД отмечалось возрастание % специфического связывания шсулина до исходных значений за счет повышения как количества, так и сродства свободных и максимально занятых инсулинозых рецепторов. Через 5-7 суток после родоз $ связывания инсулина вновь падает по сравнению со значениями у женщин с ИЭСД перед родами (? а 0:С5) и по сравнению с контролем (Р и 0,05).

На фоне гиперлипидсмии перед родами отмечается напряженке процессов ПОЛ. Коэффициент корреляции между уровнем МДЛ и показателями АОЛ колеблется б пределах от -0,63 до -0,67 (Рг.0,05). Необходимо отметить, что для беременности наиболее значимым является тот факт, что появление продуктов переокисления л. тидоз является одним из этапов образования простагландиноз и стероидных гормонов, об изменении синтеза которых при гестапии общеизвестно (Е.Т.ГЛихаеленко, М.Я.Чернега, 1986; s> Xovatz ,1985). Немаловажным является участие продуктов ПОЛ в регуляции проницаемости клеточных мембран ( D. Glanes st al., 1985), что необходимо для трансплацентарного обмена. Неслучайно, что активация Гфоцссссв ПСЛ наиболее выря-кепа в период, характеризующиеся стадией зрелости плагденты (36 нсд.), когда особенно зозрас-

тас- зЗфекпанцй обмен з гиаценте к узелкчизаатсл скорость ее I пгрфуз;:;:. Актквац;;.* ас. ^е^л родоз и иосле них протекает при высокой АОА клеток крови, связана со стрессовыми изменениями к носит адаптивный характер в общем метаболизме клетки.

Исследование инсулинсвязывающей активности (ИСА) в МНК, выяснение взаимосвязи инсулинрезистентности и состояния инсули-новых рецепторов, а также влияние процесса родов на ИСА в моно-нуклеарах показало, что беременные женщины с ЙЭЗД по характеру связывания ^^-инсулина с МН различаются на ?, группы - о повышенным (1-я) и пониженным (2-я) связыванием инсулина (табл. 3). Параметры инсулш-рецепторного взаимодействия, определенные с помощью построения .графических зависимостей ь.О.Зса^Ьахд, (1949) и МеуЪа, ьноъь (1975) для каждого больного, .а также средние значения величины для обеих групп больных, свидетельствуют о том, что снижение связывания инсулина определяется количеством инсулиновых рецепторов, а повышение связывания -сродством свободных и занятых рецепторов. У больных с повышенной ИСА нарушение активности инсулиновых рецепторов играет в ■• патогенезе ИЗЗД большую роль, чем у больных с повышенным сродством инсулиновых рецепторов, которое может быть следствием -нарушения метаболизма из-за инсулиновой недостаточности. Полученные данные свидетельствуют о гетерогенности инсулинзависи-мой формы диабета у беременных женщин.

Снижение ИСА и утилизация глюкозы'МП перед ■родами у боль- ' ных с'низким значением метаболитов ПСЛ, липидов, инсулина и • глюкозы во время родов нормализуется и даже повышается, тогда как в мононуклеарах пуповинной крови ИСА снижается еще значи- * тельнее. Во все сроки исследования после родов усвояемость глюкозы мононуклеарами снижена. Повышение связывания инсулина ■ МН при'низком уровне потребления глюкозы," на наш взгляд,'носит компенсаторный характер (в эритроцитах при тех же ситуациях, напротив, ИСА во время-родов резко снижается). \.......

Качественное своеобразие обнаруженных изменений отмечается и' в метаболических-параметрах мембран эритроцитов". Следовательно, оценка результатов доследований структурнофункциональ-ных свойств клеток крови в разные периоды родов у женщин с ~ ИЗЗД по сравнению с дородовым периодом должна быть качественно иной.

Клетки крови на разные стрессорные воздействия реагируют

Таблица 3

Параметры инсулинрецепторного взаимодействия в Ш беременных женщин, больных сахарным диабетом (М + го)

¡Связывание 1 сулина Но • 1 ? ! V | 10V1 \ 107Г1

Группа обследуемых }Максималь|Неспеци-;ное специфическое ¡фическое ; нмоль/мг

\% к общему количеству 1-инсулина ? 1 • Г '

1-я (повышенная ИСА) Р1 Р2 30,4+3,4 ? 0,05 ¿0,05 7,4+0,9 ¿0,01 ¿0,01 0,53+0,1 >0,01 ¿0,05 31,0+4,9 ¿0,01 ¿ 0,01 8,7+1,2 ¿0,05 ¿0,05

2-я (пониженная ПСА) Р1 Р2 13,9+1,8 0,01 г.0,01 3,3+1,09 0,1&+0,03 >0,1 ¿.0,01 ¿0,05 ¿0,05 16,3+1,1 > 0;1 ¿0,01 5,9+0,4 >0,1 ¿0,05

Контроль 29,3+2,9 3,2+0,9 0,55+0,07 18,0+2,3 5,1+0,9

Примечание. р£ - достоверность различий по сравнению с группой контроля;

Р2 - достоверность различий между 1-й и 2-й группами;

н0 - количество инсулшсвязывакщих мест;

Ке - свободные" места связывания;

К£ - максимально занятые места связывания.

неодинаково. Об этом свидетельствуют нагл данпае по изучению ипсулинрецепторных характеристик при разных формах и стадиях компенсации диабета в лимфоцитах и их фракциях: по чувствительности к инсулину субпопуляции Т-лимфоцитов существенно различались (Р ¿- 0,05).

Исследования, проведенные в настоящей работе, позволяют считать, что патогенез ожоговой травмы и СДР нельзя ограничить местным повреждением мягких тканей или расстройством деятель-

нсстч органов вследствие токсемии. Указанные нарушения являются лишь компонентом в сложной цепи изменений регуляции метаболизма и деятельности разных физиологических систем. Установлено, что одним из узловых механизмов реакции органов на травму, а также нарушения функции их клеток является дезорганизация углеводного обмена и развитие гипергликемического синдрома, зависящего от инсулинсвязывавдей активности ¡слеток 1ф0ви и печени и состояние ферментов, участвующих в гликолизе (см. схему). При ожоговой травме и СДР возникает синдром "стрессовой инсулинрезистентности" вследствие снижения чувствительности клеток к инсулину на рецепторном уровне и нарушений пострецеп-торной метаболической регуляции.

ВЫВОДЫ

1. Ожоговая травма и длительное раздавливание мягких тканей :.онечности характеризуются поэтапным развитием приспособительных г: патологических реакций в зависимости от периода посттравматического синдрома, в основе которых лежат нарушения метаболических процессов и морфофункциоиалыщх свойств клеток.

2. Общие механизмы развития морфофункциональных и метаболических нарушений при ожоговой травме и синдроме длительного раздавливания (СДР) мягких тканей носят универсальный характер. Вне зависимости от модели экстремального воздействия в периферической крови развиваются однонаправленные сдвиги: гемо-концентрация, эритроцитоз и плейохромия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозино- и лимфоцитопения; в ранние сроки после травмы имеют место гипергликемия на фоне гипоинсулинемии • и снижение инсулинсвязывапцей активности мононуклеаров, эритроцитов и гепатоцитов; в поздние сроют - умеренная гипергликемия на фоне гиперинсулинемии и снижения инсулинсвязывающей активности клеток.

3. Ведущими патофизиол1 ическими механизмами развития нарушений углеводного обмена и его регуляции при ожоговой травме и ■СДР.являются изменения всех звеньев рецепции инсулина в плазматических мембранах, что приводит к подавлению "входа" глюкозы в к., а тки, снижению активности гексокиназы печени, что отражается на интенсивности последующи: ферментативных реакций, принимающих участие в превращениях глюкозы (Г-6-ВДГ, Ф-1-Ф-альдолаза и ЛДГ).

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ГППЕРГЛИШШЧЕСКОГО СШ1ДГОМА ПРИ ОКОГОВО;. ТРАВМЕ (ОТ) И СДР МЯГКИХ ТКАНЕЙ( на основе собственных данных).

4. После ожоговой травмы через I сутки и при СДР мягких тканей через I час компрессии возникающие гипоинсулинемия, ги-перлактащ£це;лш, снижение уровня ЛТФ и нарушения в системе "пе-рекисное окисление лшидов - антиокислительная система" в сторону накопления перекисей в мембранах клеток крови и печени приводят к-снижению аффинности инсулиновых рецепторов мононук-леаров, эритроцитов, гепатоцитов и гипергликемии.

Синдром "стрессовой инсулинрезистентпости" обусловлен снижением чувствительности клеток к инсулину на рецепторном уровне и нарушениями пострецепторной регуляции; связывание инсулина рецепторами при синдроме длительного раздавливания тканей тесно коррелирует с интенсивностью метаболизма глюкозы в эритроцитах.

5. На 7 и 14 сутки после ожоговой травмы и через 6 часов посл^ компрессии при СДР на фоне гиперинсулинемии и умеренной гликемии снижаются концентрация АТ§ и показатели активности антиокислительной системы крови. На фоне гиперинсулинемии и энергетического дефицита'компенсаторно происходит ослабление влияния инсулина на собственные рецепторы с целью экономии затраты энергии в форме АТФ.

6. Вне 'зависимости от модели экстремального воздействия имеют место гипоцротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов, гипер-л -глобулинемия и гиперферментемия; эти измене- ■ ния особенно выражены в первые сутки после транш и в период резко выраженного катаболизма белков (14 сутки), что совпадает

с пиками гипергликемии. Изменение инсулинсвязываицей активное- . ти мононуклеаров, эритроцитов и гепатоцитов характеризуется фазностью соответственно метаболическим сдвигам.

При СДР мягких тканей не обнаруживается однонаправленности изменений состояния инсулиновых рецепторов клеток крови и печени, что обусловлено ткап- и цитоспецифичностью.

7. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЭСД), как хроническое метаболическое стрессовое состояние, характеризуется эндо-токсикозом и следующими основными патофизиологическими синдромами: гиперглнкемией, гипоиясулинемией, резким увеличением уровня метаболитов перекисного окисления липидов и снижением анти--окислительной активности сыворотки крови и мембран эритроцитов; повышением микровязкости и снижением пщрофобности мембран эритроцитов, снижением инсулинсвязываицей активности и утилизации глюкозы эритроцитами и мононуклеарами.

8. У беременных яегацин с ИЭЗД сниженная инсулинсвязывал-щая активность эритроцитов и мононуклеаров in vitro нормали- ' зуется в прямой зависимости от концентрации инсулина (20, 80, 1000 пг/мл), улучшается чувствительность клеток к инсулину. Большие концентрации инсулина (1000 пг/мл) вызывают изменеши структурно-функциональных свойств мембран клеток, выражающиеся в значительном увеличении микровязкости и гидрофобности мембран эритроцитов, выраженной активации перокспдации липвдов.

Во время стресса в родах и через сутки после родов инсу-лшсвязывающая активность и антиокислительная активность эритроцитов и мононуклеаров у женщин с ИЭСД снижается еще в большей степени, концентрация малонового•диальдегида л гидроперекисей достигает максимального уровня. Через 5-7 суток после родов значегаш этих параметров восстанавливаются до исходного уровня.

9.'Клетки крови по чувствительности к инсулину при разных формах сахарного диабета не равнозначны: чувствительность лимфоцитов к инсулину не одинакова и в разных популяциях лимфоцитов; при ИЭСД в стадии декомпенсации и гестационном сахарном диабете отмечается дефицит Т-супрессоров в периферической крови у женщин в Ш триместре беременности при нормалх-ноч содержании-Т-хелперов. Дисбаланс отмечается не только при количественной, но и функциональной оценке Т-клеток, т.е. по а'Тфгпысст:: рецепторов к инсулину.

ПРА1Ш1Ч1ПКИЕ РЕКОМЕВДАЦЕ:

1. На модели СДР мягкие: тканей копечности проведено метаболическое п морсрйухжцпональное обоснование профилактики пост-стрессорйы;: расстройств пзтаболизма, сопряженных с эндотоксеми-ей, метода* текосопуттпп.' ' ...

, После однократного сеанса темосорбцип снижается не только уровень токсичных метаболитов в крови (миоглобин, свободный гемоглобин и др.), но и компенсаторно активизируется энергетический обмен в лимфоцитах.

2. Поиск средств коррекции метаболизма при ожоговой травме и СДР мягких тканей должен основываться на конкретном представлении об основных метаболических синдромах, характеризующих различные периоды стрессовых состояний, п разграничение патологических н адаптационных изменений метаболизма, первые

из которых требуют коррекции, а вторые - оптимальных условий для их наиболее ранней интенсификации.

Авторское свидетельство № 1329154 "Способ получения гемо-сорбента для связывания холестерина" зарегистрировано 8 апреля 1987 г.

3. При ИЗСД у беременных необходима полная компенсация метаболических нарушений и ранняя интенсифицированная инсулиноте-рапия для нормализации всех звеньев инсулинорецепции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о влиянии гемосорбции на форменные элементы 1фови// Гемосорбция. Тезисы докладов. - М., 1977. - С.170-175 (соавт. М.И.Ульянов),

2. О .гематологических сдвигах при гемосорбции с применением сорбента МХТИ-2А// Гемосорбция. Тезисы докладов. - М., 1977. - С. 175-178 (соавт. М.И.Ульянов).

3. Некоторые гематологические сдвиги при гемосорбции с применением угольных сорбентов// Анестезиол. и реаниматология. - 1978. - $ I. - С. 77-80 (соавт.: А.О.Машков, М.И.Ульянов, Т.А.Осьминина). .

4. Применение гемосорбции для лечения СДР конечности в эксперименте// Хирургия. - 1984. - В I. - С. 118-120 (соавт.: Ю.М.Лопухин, Э.М.Халилов).

5. Изменение некоторых биохимических и гематологических показателей при гемосорбции в остром периоде СДР мягких тканей . // Бгалл. эксп. биол.и мед. - 1984. - $ 5. - С. 551-554 (соавт.: М.И.Ульянсв, О.Ф.Муранов).

6. Изменение гематологической и белковой картины крови при применении гемосорбции на фоне ожоговой интоксикации в.'эксперименте//-Хирургия. - 1984. - К II. - С. 3-5 (соавт.: Ю.М. Лопухин, Э.М.Халилов, З.И.Ильина, Г.А.Почепцова).

7. Способ получения гемосорбента душ связывания холестерина ? Авт. свидет. й 1329154 от 8 апреля 1987 г. (соавт.:• И.П. Андрианова, В.В.Зуевский, А.А.Рабовский, О.А.Машков, Д.В.Кула-ев, М.Н.Молоденков).

8. Ртаяние гемосорбции на некоторые биохимические и гематологические показатели крови при травматическом токсикозе// Патофиз. и эксп. терапия. - 1987. - № 3. - С. 45-47.

Э. Влияние гемосорбции не некоторые биохимические и морфологические показатели крови при СДР мягких тканей// Сорбцион-ные методы детоксикации и иммунокоррекцип в Х1фургии. - Ташкент, 1984. - С. 92-93 (соавт.: О.Ф.Муранов, М.И.Ульянов, О.В. Комаров, А.Г.Марчук).

10. Морфометрические показатели эритроцитов при гемосорб-ции после термического ожога в эксперименте// Патофиз. и эксп. терапия. - 1988. - 1Ь 4. - С. 35-38 (соавт.: З.И.Илыша, Т.В. Ростапшова).

11. Оценка функционального состояния печени по ферментному спектру крови после гемосорбции в связи с ожоговой интоксикацией// Вопр. мед. химии. - 1988. - 15 2. - С. 75-78 (соавт. З.И. Ильина);

12. Сорбционная коррекция биохимических нарушений при синдроме длительного раздавливали мягких тканей// Гемосорбция.• Респ. сб. научн. трудов. - М., 1988. - С. 79-82 (соавт.: О.Ф. Муранов,■З.И.Ильина; Э.М.Халилов, Е.С.Фортинская, В.Г.Островер-хов, А.Б.Комаров, М.В.Марчук).

13. Роль инсулиновых рецепторов при ожоговой болезни//Ме-таболическио факторы риска при зндокринопатиях у детей. - Респ. сб. научн. тр. - П., 1988. - С. 145-146.

14. Изучение взаимодействия инсулина с его рецепторами в плазматических мембранах лимфоцитов при ожоговой травме у крыс // Вопр. мед. химии. - 1988. - й 5, - С. 96-98.

15. Инсулкновые рецепторы и инсулиносекреция при сахарном-диабете у детей// Метаболические факторы риска при зндокринопатиях у детей. - Респ. сб. научных трудов. - М., 1988. -

С. 150-151 (соавт.: Л.Л.Вахрушева, Н.А.Сергеева).

16. Значение нарушения перегисного окисления липпдов у ■ больных сахарнш» диабетом с ангиспагпями ншшх копечностеЯ//-Изв. АН Азерб. ССР. - 1988; - й 8. - С. 133^138 (соавт.: 'Т.А. Алиев, Р.М.Мамедгасанов, ЛЛ.Вахруаева, Т.Г.Дкафарова, З.И.Ильина, А.К.Гей).- •........ . - - -

17. функция инсулиновых рецепторов при сахарном диабете у детей// 2-я Всесоюзн. конф. педиатр, п эндокринологов. Тезисы докладов. - М., 1988. - С. 71 (ссавт.: Ю.А.Князев, ЛД.Вахру-шева). ■ '

18. Метаболиты арахидоновой кислоты и функция инсулиновых рецепторов при сахарном диабете у детой и подростков// Педоат-

рия. - 1938. - II. - С. 11-12 (соавт.: Л.Л.Вахрушева, Н.Р. Старкова

19. Изучение шсулпнрецепторкого взаимодействия с плазматическими ^мембранами лимфоцитов после экспериментальной ожоговой травмы// Патофиз. и эксп; терапия. - 1389. - Уг I. -С. 42-45 (соавт. Ю.Л.Князев). ■ .

• 20. Состояние перекисного окисления лпшнов у больных сахарным диабетом I и П типов с ангиопатиями нижних конечностей ' // Лзерб. мед. журнал. - 1989. - № 8. - С. 3-2-36 (соавт.: Т.Д. Алиев, Р.М.Мамедгасанов, Ю.М.Рязанов). -■

21. Инсулинсвязывшадая активность и экспрессия Рс^-рецеп-торов у беременных женщин,- больных сахарным диабетом// Материалы 3-го Всесоюзного съезда эндо!финологов. -•Ташкент, 1989. -С. 274-275 (соавт.: Ю.Л.Князев, А.Н.Чередеев, Г.Д.Кумагалиева).

22. О нарушении инсулинрецепторного взаимодействия плазматических мембран клеток крови при краш-сшщроме// Нарушение механизмов регуляции и их коррекция. - Тез. докл. 1У Всесоюзн. съезда патофизиологов. ~М., 1989. - С. 191 (соавт. Ю.Л.Князев).

23. Состояние инсулиновых рецепторов и углеводного обмена у детей, больных сахарным диабетом// Педиатрия. - 1989. - & II. - С. 16-18 (соавт.: Л.Л.Вахрушева, Ю.А.Князев).

24. Показатели клеточного иммунитета и инсулинсвязывавдая активность лимфоцитов беременных, больных ИЭСД// Тез, докл. • респ. научн. конф. ' Иммунодефицита и Н1А -система..И 1989. -С. 48-49 (соавт.: Г.Д.Жумагалиева, Э.Г.Скрябина, А.Н.Чередеев).

25. Влияние 1фаш-синдрома на пнсулинрецепторное взаимодействие в клетках// Бюлл. эксп. биол. и мед. - 1930, - Т. 109, -Я I. - С. 23-25.

26. Инсулшовые рецепторы, клеток крови п экспрессия Г«.^ -рецепторов беременных, больных инсулинзависимым сахарным диабетом// Всесоюзн. симпозиум Биохимия рецепторных систем- . - Тез; докл. - Таллин1990. - С. 44-45 (соавт.: Ю.А.Князев, Г.Д.Вума-галиева).

27. Состояние инсулиновых рецепторов в мононуклеарах у леченных инсулином беременных женщин, больных ИЭСД// Пробл. эндо-^ кринол. - 1990. - Т. 36. - П '¿„ - С. 28-31 (соавт.: Ю.А.Князев, Н.П.Кирбасова, В.А.Петрухин).

28. Оценка состояния мембран эритроцитов методом ЭПР-спек-троскошш при сахарном диабете// Лабор. дело. - 1391. В 9. -

¡C. 41-44 (соавт.: А.ГЛлаксики, Й.А.Шшзеь). I 29. Инсулпнсвязывавдая активность Т-лимфоцитов 1фови беременных, больных инсулинзависимым сахарным диабетом// Матери-|алы П Всеросс.' съезда эндокринологов. - Челябинск, 1991. -С. 95-95 (соавт.: Г.Д.Жумагалиева, Э.Г.Скрялина, В.А.Петрухин). | 30. Значение структурно-функциональных изменений клеточных мембран и инсулинорецепция при сахарном диабете// Материалы П Всеросс. съезда эндокринологов. - Челябинск, 1991. -'с. I3I-I32 (соавт.: Л.Л.Вахрушева, А.К.Гей, А.Т.Максина, Т.Ю. |Ширяева).

• 31. Влияние 1шсулинемии, плацентарных гормонов и кортизо-ла на активность инсулиновых рецепторов у беременных, больных сахарным диабетом// Материалы П Всеросс. съезда Эндокринологов. - Челябинск, 1991. - С. 62 (соавт.: В.Л.Беспалова, Н.П. Кирбасова).

J2.Tha state of insulin receptora in insulin dependent Diabetes Mellitua (IDDM) // Acta Endocrinologica XIJI.Abstracts Estonian.Endocrinology Conferónos»22-Noveaber«-Tal-lin,1990.-P.78.

33. Receptors to-insulin and Po у -receptor expression on peripheral,blood оells in pregnant woaen with Diabetes Ucllitus.Proc, international soijiety for Pathophysiology.1// Abstracta.- U.,199^.- P.204-205.

ЗБ

Список сокращении АД'5-a екозицди^сс^ориая кислота АЛТ^альниновак траг.сим.-.наза - A'.l'!> -а'енозинмоко^ос^оркая к..слотг. АОА - антиокпслктельная активность ACT г- аспарагинозая трги.саминаэа ATi> - аяенозинтри^ос^орная кислота Гхб-ФДГ - глюкозо-6-гос'*атдегидрогеназа ГК - гексолт.каза ГР - глутатионредуктаза ГЛ-гидропорекися МП -желточное липопротевдьг »ЬСД - йнсулинзаьусимык сахарны:'- диабет 'ИР - инсулиновый рецептор /¡Р.! - ишунореактивнкк инсулин ИСА - инсулиневязывающан активность ЛАП - лейнинаминотранспептвдааа ДДГ - лактатдегидрогеназа' Лйй - лейкоцитарный глщенс интоксикации МДА- молоновый диальдегид МН г мононуклеары ТТЛ - плазматическая мембрана ПОЛ - перекисное окисление лкпг.дов СД - сахарный диабет СДГ - сукцинатдегидрогеназа СДР - синдром длительного раздавливания ТБК - тиобарбктуроьая к»:слота ТГ - триглицериды ТХУ - грихлоруксусная кислота Ф-1-.t- альдолаза - фрутоао-аонофос$ат -альдолаза ХС - холестерин ' ,

ЗДТА - этилецциаминтетраэтаноламин ЭПР - электронный парамагнитны;:, резонанс \ .

Подписано к печати 14.02.92 г. Тираа 100, эак. 201

Типография МЮ РФ