Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:МЕТА-АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

005001367 У

КУЛАГА ОЛЕСЯ ИГОРЕВНА

МЕТА-АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

(14.01.05 - кардиология)

1 О НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005001367

Работа выполнена в Научном А.Н. Бакулева РАМН

центре

сердечно-сосудистой хирургии им.

Научные руководители: Академик РАМН Д.м.н., профессор

Бокерия Лео Антонович Бокерия Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор, заместитель главного врача Городской клинической больницы №4 по медицинской части по сердечно-сосудистой хирургической помощи

Член-корр. РАМН, руководитель отделения хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится « 25 .» . ноября. 2011 года в « 14...» часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, г. Москва, Рублевское шоссе, дом 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « 24 » октября 2011 года.

Жданов Андрей Михайлович

Ревишвили Амиран Шотаевич

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Газизова Д.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечная недостаточность у детей это клинический синдром, отражающий неспособность миокарда обеспечить метаболические потребности организма, включая те, которые относятся к растущему организму. Об актуальности детального изучения данного заболевания говорит то, что в педиатрической практике 10% трансплантаций сердца выполняются по поводу терминальной сердечной недостаточности. У новорожденных из группы высокого риска для жизни именно сердечная недостаточность в 80% случаев приводит к смерти ребенка. В США распространенность застойной сердечной недостаточности в детской кардиологии составляет 1,13 на 100 000 пациентов, а двухлетняя выживаемость среди детей, страдающих кардиомиопатией и сердечной недостаточностью, составляет всего лишь 13,6%.

Сердечная ресинхронизирующая терапия как один из методов лечения сердечной недостаточности начал внедряться в клиническую практику в начале 90-х годов прошлого столетия. Предпосылкой успешной сердечной ресинхронизации по мнению большинства авторов является наличие патологической диссинхронии миокарда, а именно меж- и внутрижелудочковой задержки проведения.

В мире уже завершено несколько крупных рандомизированных многоцентровых исследований по оценке эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии у взрослых пациентов, в которых ярко продемонстрирована ее эффективность. Однако результаты этих исследований не могут быть полностью экстраполированы на пациентов детского и подросткового возраста в силу большего разнообразия у них врожденной патологии сердечно-сосудистой системы, в т.ч. наличия у /

многих пациентов системной правожелудочковой недостаточности и недостаточности единственного желудочка, а также значительной возрастной неоднородности.

На сегодняшний день в связи с новизной применения ресинхронизации в педиатрической практике все опубликованные исследования пока крайне разносортны, в большинстве работ выборки недостаточно репрезентативны: они слишком малы и/или включают в себя пациентов с разными показаниями к ресинхронизации и разными вариантами предшествующих кардиохирургических манипуляций. К тому же авторы используют различные способы представления итоговых данных. Такая разнородность влечет за собой определенные трудности в объективной интерпретации опубликованных результатов. Очевидно, что для систематизации этих данных необходимо проведение мета-анализа, который позволит существенно увеличить выборку и, таким образом, повысить статистическую мощность анализа и точность оценки эффекта лечения.

В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН на базе отделения хирургического лечения интерактивной патологии (научный консультант - академик РАМН Л.А. Бокерия) уже накоплен определенный опыт по лечению детей, страдающих сердечной недостаточностью, методом ресинхронизирующей терапии. Полученные результаты, будучи включенными в общий мета-анализ, смогут внести немалый вклад в международный массив информации по данной тематике.

Цель исследования

Провести мета-анализ результатов применения сердечной ресинхронизирующей терапии для лечения сердечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста, включив в него опыт Научного центра

сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также определить показания к проведению эффективной ресинхронизации у пациентов детского возраста.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты практического применения ресинхронизирующей терапии для лечения сердечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

2. Проанализировать имеющиеся в мировой литературе данные о результатах применения сердечной ресинхронизации для лечения детей и лиц молодого возраста, страдающих сердечной недостаточностью, и отобрать работы для включения в мета-анализ.

3. Выполнить мета-анализ имеющихся результатов ретроспективных исследований, включая собственный опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

4. Выявить различия и описать особенности лечения сердечной недостаточности методом ресинхронизирующей терапии у детей по сравнению со взрослыми пациентами.

Научная новизна

В настоящей работе впервые в отечественной практике обобщены данные мировой литературы по использованию ресинхронизирующей терапии при лечении сердечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста. Также впервые в России описан собственный опыт применения сердечной ресинхронизации у пациентов детского возраста, страдающих сердечной недостаточностью. На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации.

Работа выполнялась в отделении хирургического лечения интерактивной патологии. Научный консультант отделения - академик РАМН Л.А. Бокерия, ведущий научный сотрудник - д.м.н., профессор О.Л. Бокерия.

Практическая значимость

Подтверждена на примере мировых данных и собственного клинического опыта НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН безопасность и клиническая эффективность применения ресинхронизирующей терапии для лечения сердечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста. Сформулированы показания и противопоказания для применения этого метода у пациентов данной возрастной группы.

Положения, выносимые на защиту

Сердечная ресинхронизирующая терапия является эффективным методом лечения сердечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста.

Имеющийся опыт по применению ресинхронизации у взрослых пациентов с сердечной недостаточностью не может быть использован в педиатрической практике в силу ряда причин. Применение этого метода у детей имеет определенные особенности по сравнению со взрослыми пациентами в силу анатомических особенностей, иной структуры этиологических факторов, а также выраженности клинического ответа на данный вид лечения.

Накопленный к настоящему времени ретроспективный мировой и отечественный опыт по использованию сердечной ресинхронизирующей терапии у детей и лиц молодого возраста, страдающих сердечной недостаточностью, свидетельствует об эффективности данного метода,

однако, для признания этой эффективности с точки зрения доказательной медицины необходимо проведение проспективных многоцентровых исследований.

Эффективность и безопасность применения данного метода у пациентов детского и молодого возраста удалость подтвердить собственным клиническим опытом НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, достаточно полно отражающие содержание диссертации, в том числе 3 статьи в центральной печати.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены и находят применение в отделении хирургического лечения интерактивной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать к использованию в других кардиохирургических, кардиологических и педиатрических центрах.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пятнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.), Hie 59th International Congress of the European Society for Cardiovascular in conjunction with the 6th Congress of Update in Cardiology and Cardiovascular Surgery (Турция, 2010 г.) и XTV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н; Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.). Апробация работы состоялась 07 июля 2010 года в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка изложенной литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 32 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 125 источников, из них 26 работ отечественных авторов и 99 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа проведена в два этапа. Первым этапом выполнен анализ результатов применения ресинхронизирующей терапии у детей, страдающих сердечной недостаточностью, полученных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Вторым этапом проведен мета-анализ имеющихся в мировой литературе данных, включивший в т.ч. и опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Первый этап.

В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с 2006 по 2010 годы накоплен опыт применения ресинхронизирующей терапии для лечения сердечной недостаточности у 6 детей и лиц молодого возраста (3 женского и 3 мужского пола). Средний возраст составил 8,83+8,64 лет (от 2,4 до 24,1 лет). Период наблюдения отдаленных результатов составил в среднем 10,63+3,02 месяцев.

Анализ данных проводился с помощью программы «Статистика 6.0». Т.к. в исследование вошли всего 6 пациентов, при оценке эффективности

сердечной ресинхронизации использовался непараметрический критерий Уилкоксона для парных измерений.

Проведенный анализ доказал эффективность лечения сердечной недостаточности у детей методом ресинхронизирующей терапии:

• Фракция выброса левого желудочка достоверно увеличилась с 29,0+11,8 до 37,2+11,6 % (р=0,0277);

• Конечный систолический объем левого желудочка достоверно снизился с 155,2 ±90,2 до 112,7±64,3 мл (р=0,0277);

• Конечный диастолический объем левого желудочка достоверно снизился с 238,7 ±149,6 до 171,7+93,4 мл (р=0,0277);

• Межжелудочковая механическая задержка по данным пульсовой допплерографии достоверно снизилась с 42,7+24,9 до 12,8±20,6 мсек (р=0,0431);

• Внутрижелудочковая механическая задержка, измеренная в М-режиме, достоверно снизилась с 210,8±72,7 до 61,5±57,0 мсек (р=0,0277);

• Пиковая скорость нарастастания давления в левом желудочке достоверно возросла с 345,7±144,2 до 749,0±70,7 мм.рт.мт./сек (р=0,0277).

В работе описаны два клинических случая успешной имплантации устройств для бивентрикулярной стимуляции пациенткам С. в возрасте 2 лет 5 месяцев и Ф. в возрасте 5 лет 6 месяцев.

Второй этап

Мета-анализ результатов применения ресинхронизирующей терапии для лечения сердечной недостаточности у детей проводился с помощью программы "Comprehensive Meta Analysis V2" (США).

Для мета-анализа был проведен отбор публикаций о результатах применения ресинхронизирующей терапии для лечения сердечной недостаточности у детей. Для поиска использовались термины heart failure, cardiac resynchronization, pediatric, in the young, children, pacemaker, pacing, biventricular pacing, left ventricular pacing, multi-site pacing. Поиск проводился в базе данных MEDLINE (1985-2010). При поиске отбирались публикации только на английском языке. Последний поиск был выполнен в декабре 2010 г.

В результате изучения имеющегося массива публикаций были отобраны 57 статей. Из них в качестве потенциально подходящих были оставлены 15 исследований, из которых позже были исключены 8 из-за несоответствия содержания тематике запланированного исследования. Для подробного изучения были оставлены 7 работ, вошедших в последствии в мета-анализ. Опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, был включен в мета-анализ 8-м исследованием по счету.

В таблице 1 представлены характеристики пациентов и результаты исследований, вошедших в мета-анализ.

Автор и год проведения >со4 ,! ■ ШУ.....■ Л./ ? . I ■ Л Средняя ; продолжит-ть наблюдения ' отдаленных результатов , ) Количество ; :. пациентов с . ,/ч „I. проводимой стимуляцией традиционной лйкализедий До;-начала РТ Коли^бстгао о швтш^шйх

Strieper et al, „ 2004 1 16 5 (71%) 5 (71%)

lanousek et al., 2004 8 17,4 б (75%) 8 (100%)

Dubin et al., 2005 103 4 ._ 46 (45%) 92 (89%)

Веек е1 а1., 2006 3 (2-12) 3 (100%) 3 (100%)

Моак й а1., 2006 6 10 6 (100%) 6 (100%)

1аноивек ы а1., 2009 109 7,5 84 (77%) 89 (82%)

СЬессЫп й а1., 2009 60 8,4 33 (55%) 52 (87%)

Воскепае! а1., 2010 6 10,6 1 (17%) 6 (100%)

Всего 302 - 190(61%) 261 (86%)

Таблица 1. Характеристики пациентов и результаты исследований, вошедших в мета-анализ (РТ - ресинхронизирующая терапия)

Для оценки методом мета-анализа были отобраны четыре показателя. Критериями отбора послужила полнота информации, представленной в статьях, включенных в мета-анализ. Итак, оценивались следующие показатели:

• средний возраст пациентов на момент начала ресинхронизирующей терапии;

• доля пациентов с длительно проводимой стимуляцией традиционной локализации;

• доля пациентов, ответивших на ресинхронизируюгцую терапию;

• динамика фракции выброса системного желудочка после начала ресинхронизирующей терапии.

При анализе среднего возраста пролеченных пациентов метод мета-анализа позволил обобщить результаты исследований, объем выборки которых оказался относительно мал (менее 10 пациентов). Таких исследований оказалось 5 из 8 отобранных. Не вошли в данный мета-анализ 3 крупных исследования с объемом выборки 60 и более пациентов, т.к. в этих 3 работах результаты были представлены в формате «медиана,

минимальное и максимальное значения показателя», тогда как для проведения мета-анализа требовалось, чтобы результаты были представлены в формате «среднее значение ± стандартное отклонение».

По результатам мета-анализа суммарный эффект оказался равен 11,2±1,1 годам (р«0,001). В ходе проведенного мета-анализа не было выявлено клинически значимой гетерогенности (12=18,8), что сделало возможным использование для мета-анализа модели «fixed». Рассчитанные показатели и графический результат представлены на рмсуншх 1 и 2 соответственно.

Mode!

Ruec!

.г

Sfrispst et Jsnoweket Seek est A. MoaketaL Bockeriael

' u,roo

15.000 5,300 11.300 8,800 11163

Standaid ' Aot' 3,433 1652 3,811 1.470 3,511 1.0S1

Vatanoe

11.830 7,031 14,520 2.160 12,327 1,131

' ; ■ ' Щ

1 .

Lew©? iffM

4259 Э.80Э -2.168 wis

1,913 8,024

17,741 20.197 12,768 14,181 15,681 13,302

1138 " 5,857 1,391 7,689 2,506 10,229

0,001 0,000 0,164 ОЛОО 0,012 0,800

Рисунок 1. Средний возраст пациентов на момент начала ресинхронюмрующей терапии (расчетные результаты мета-анализа)

Средний карает пациентов

зшишш

Strlepereta!., 2Ш4 j3nousek«al.,2t>« BeeKrtal.,200e Moak eta!,, 2306 BDClceris etal.,2010

Mean aid 65% CI

Рисунок 2. Средний возраст пациентов на момент начета ресинхронизирующей терапии (графические результаты мета-анализа)

Для удобства наглядного сравнения в таблице 2 представлены результаты 3 крупных исследований- в их исходном виде + обобщенные с помощью мета-анализа результаты остальных 5 исследований, в которых объем выборки не превысил 10 пациентов.

Авторы я год исследования ■ показателя (лет)

Dubin et al., 2005 12,8 (медиана) 0,3/55,4

JanouseketaL, 2009 16,9 (медиана) 0,24/73,8

Checchin et al., 2009 15,0 (медиана) 0,5/47,0

Meta-analysis: Strieper et al., 2004 Janousek et al., 2004 Beek et al, 2006 Moak et al., 2006 Bockeria et al., 2010 11,2±1,1 2,4/24-

Таблица 2. Средний возраст пролеченных пациентов (обобщенные данные)

По результатам мета-анализа доли пациентов, которым на момент начала ресинхронизации длительно проводилась стимуляции традиционной локализации, суммарный эффект оказался равен 60,0±6,0% (р=0Д04). В ходе проведенного мета-анализа была выявлена клинически значимая гетерогенность (12=78,6), что потребовало использования для мета-анализа модели «random». Рассчитанные показатели и графический результат представлены нарисунках 3 и 4 соответственно.

Model Study name Toggle display Is: far e&h study

Event rate Lowet limit Upperlimii ZVatue p-Value

Strieper et 0,714 0.327 0,928 1.095 0,273

Jarouseket 0.944 0,495 0,997 1,947 0,052

Dubin et al,. 0,447 0,354 0,543 •1,082 0,279

Beeketal.. 0,875 0,266 0,993 1,287 0,198

Moak et al.. 0,929 0,423 0,996 1,748 0Я81

Janousek et 0,771 0,683 0,840 5,320 0.000

Cheechin et 0,550 0,424 0,670 0,773 0,439

B.ockeria et 0.167 0,023 0,631 -1,469 0,142

Random. 0,648 0,469 0.793 1,624 0,104

Рисунок 3. Доля пациентов с длительно проводимой стимуляцией традиционной локализации (расчетные результаты мета-анализа)

Доля пациентов с длительно проводимой стимуляцией традиционной локализации

Study fame Stri*p«r« а!.. 2S04 JanwMk «t al. 200» ОиЫп et al„ 200« SsiM м а!., 2005 fttoak st а!.. ШИ Jnnou:e-V et з!.. 2008 Oetwft.'n « al.. 20S9 Bethels « li., 2010

6wil rate and MT> CI

-S-

—m

Рисунок 4. Доля пациентов с длительно проводимой стимуляцией традиционной локализации (графические результаты мета-анализа)

По результатам мета-анализа доли пациентов, ответивших на ресинхронизирующую терапию, суммарный эффект оказался равен 85,4±4,6% (р<0,001). В ходе проведенного мета-анализа не было выявлено клинически значимой гетерогенности (12<0,001), что сделало возможным

использование для мета-анализа модели «fixed». Рассчитанные показатели и графический результат представлены на рисунках 5 и б соответственно.

Model Study гите Statistics fot each study

Event fate Lower limit Upper limit Z-Vafue j p-Value

Г Strieper et 0.71* 0.327 0.928 1,095 0273

Janousek et 0.944 0,495 0,997 1,947 0.052

1 Dubin et at., 0,893 0,817 0.940 6.657 0.000

Beek et al.. 0,875 0,266 0.393 U87 0,138

Moak et al.. 0,929 0.423 ода 1.748 0,081

Janousek et 0,817 0,733 0,878 6.033 0,000

Checchinet 0,867 0,755 0,932 4,929 0,000

Bockeria. 0.929 0,423 0,996 1.748 0,081

| Fixed 0,854 0,908 0,890 10,632 0,000

Рисунок 5. Доля пациентов, ответивших на ресинхронизирующую терапию (расчетные результаты мета-анализа)

Доля пациентов, ответивших на ресинхронизирутощею терапию

Study pan* 6xnt rate Bnd 88% CI

StiUiperet al.. 20Й4 Janousek м sf., IBB4 CiiKn «tl.. 3006 B«ek ft si.. 2Ю9 MMk«ai..2000 JanoussU ег tl., 30M> ChwoWn et el.. 260« Boehirta. 20Ml

-1,00 -U.00 0,01}

Рисунок 6. Доля пациентов, ответивших на ресинхронизирующую терапию (графические результаты мета-анализа)

По результатам мета-анализа динамики фракции выброса системного желудочка суммарный эффект показал достоверное увеличение фракции выброса на 17,2±3,6 % (р<0,001) после начала ресинхронизирующей

терапии. В ходе проведенного мета-анализа была выявлена клинически значимая гетерогенность (12=86,6), что потребовало использования дга мета-анализа модели «random». Рассчитанные показатели и графический результат представлены на рисунках 7 и 8 соответственно.

аш

Random

States for <жЬ slutfei

OA,ni ► j Sk1 clara , м^ййК:}; '^faSOSvJ limit 1 .?-V<*« J

SUteper et 20,000 3.257 10,610 13,616 26,384 6,140 6,000

Jamsusek et 4,000 3,486 12,155 ■2,833 10,833 1,147 0,251

Bubin et aL. 13.800 1.536 2,353 10,790 16,810 6.935 0,000

Beeksial,, 32700 5,951 34,1327 21,133 44,267 SMI 0,000

Moak st El.. 26,000 2,24 4.947 21,641 30,359 11,650 0.QB0

Jancusek et 11.5D0 25.5S1 653,37? -33,593 61,593 0,450 ада

Bodiena et 3,170 5.351 35,412 -3,493 гаеэз 1,373 0,170

17,183 3.640 ,13,252 1ОД40 24,318 4,720 0,000

Рисунок 7. Динамика фракции выброса системного желудочка после начала ресинхронширующей терапии (расчетные результаты мета-анализа)

Динамика фракции в&йбрееа системного желудочка после начала ресинхронизации

Giuiy name Шагеяга in ma Епзик! 9S15 Ci

SMwretsLSm ~Sh

Jarmseb йй., 2204

Dubm о! в1„ 2Ш *

aaah el al., 2AM -

toakaal ,,'jm jwuwise!« «a., am Вог1«йа«зэ1..2(»Ш H g-

—я—

•50.00 -29.00 0.00 28,00 50,00

Рисунок 8, Динамика фракции выброса системного желудочка после начала ресинхронширующей терапии (графические результаты мета-анализа)

В ходе исследования была показана эффективность и безопасность сердечной ресинхронизации в педиатрической практике, а также были выявлены главные особенности и отличия использования этого метода у детей по сравнению с взрослыми пациентами.

По данным мета-анализа у детей, страдающих сердечной недостаточностью, ресинхронизирующая терапия крайне эффективна. Известно, что у взрослых пациентов около 20-30% пациентов остаются резистентными к сердечной ресинхронизации. У детей эффективность сердечной ресинхронизации терапии оказалась выше, чем у взрослых: мета-анализ доли пациентов, ответивших на сердечную ресинхронизацию, показал положительный ответ у 85,4±4,6% пациентов (р<0,001). При этом в ходе проведенного мета-анализа не было выявлено клинически значимой гетерогенности (12<0,001), что является хорошим показателем достоверности полученных результатов. Наибольший вес в выполненном мета-анализе имеют результаты трех наиболее объемных ретроспективных исследований, в которых доля детей, ответивших на ресинхронизирующую терапию, составила от 82 до 89% [50,61, 76] (рисунок 9).

Американское Европейское Исследование на базе

мультицентровое мультицеитровое Бостонской

исследование (ОиЬт сч исследование (Ьпешек детской клиники

а1., 2005) 61 а!., 2009) (СессЫп е* а1., 2009)

Ш Ответили на ресинхронизацию Не ответили на ресинхронизацию

Рисунок 9. Эффективность ресинхронизирующей терапии у детей с сердечной недостаточностью по данным трех крупных ретроспективных исследований

Одно из объяснений этого факта состоит в следующем. Сердечная недостаточность у детей зачастую связана с наличием желудочковой диссинхронии, причинами которой являются в т.ч. длительно проводимая кардиостимуляция типично расположенными правожелудочковым и правопредсердным электродами и/или повреждение проводящих путей миокарда желудочков во время выполнения операции по поводу врожденного порока сердца. По данным разных авторов доля детей, которые до начала ресинхронизации уже получали электрическую терапию стандартной локализации, составляет от 45 до 84%. По данным мета-анализа суммарный эффект оказался равен 60,0±6,0% (р=0,104). Необходимо отметить, что данные разных авторов значительно разнятся -в ходе проведенного мета-анализа была выявлена клинически значимая гетерогенность (12=78,6), однако тенденция прослеживается достаточно четко: в 4 исследованиях, имеющих наибольший вес в проведенном мета-

анализе, доля таких пациентов составляет 50% и более. На рисунке 10 представлены характеристики пациентов детского возраста, вошедших в три крупных ретроспективных исследования по применению постоянной сердечной ресинхронизации у детей, страдающих сердечной недостаточностью. Хорошо заметно, насколько велика доля детей с постоянной стимуляцией стандартным правожелудочковым электродом (на рисунке - столбец желтого цвета).

Американское Европейское Исследованием мультоцвитровоа мулимцвитроаое ваза Воекжетвй

исследование исеяадовамм® детской клиники

(0иЫпв1а1.,2С05) (МпомакМа!., (С®с«Ып 21 а1.,

2099) 2009)

й Всего пациентов

Е-] Пациенты с системным левым желудочком

@ Пациенты с системным правым желудочном

0 Пациенты с единственным желудочком

□ Пациенты с Ж и ИНД

Рисунок 10Характеристики пациентов детского возраста, вошедших е три крупных ретроспективных исследования, по применению постоянной сердечной ресинхронизации у детей, страдающих сердечной недостаточностью.

Сердечная недостаточность у таких пациентов становится следствием приобретенной дисинхронии миокарда, вызванной постоянной стимуляцией правожелудочковым электродом. Согласно опубликованным данным о влиянии длительной стимуляции из области верхушки правого желудочка на функцию левого желудочка у 10% детей впоследствии развивается сердечная недостаточность. Известно, что у пациентов

детского возраста с сердечной недостаточностью, сочетающейся с полной атриовентрикулярной блокадой и дилатационной кардиомиопатией, удалось добиться значимого улучшения функции и обратного ремоделирования левого желудочка после устранения межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии миокарда с помощью бивентрикулярной стимуляции, заменившей стимуляцию из области верхушки правого желудочка В случае сердечной недостаточности, вызванной унифокальной стимуляцией у детей, диссинхрония, как правило, является приобретенной и сочетается с отсутствием патологических изменений миокарда - в противоположность вторичной диссинхронии и сердечной недостаточности из-за идиопатической и ишемической кардиомиопатий у взрослых пациентов. Именно поэтому у маленьких пациентов эффективность сердечной ресинхронизации выше, чем у взрослых. Результаты исследований, посвященных ресинхронизирующей терапии, начатой после длительной стандартной правожелудочковой стимуляции у пациентов детского и молодого возраста с системным левым желудочком подтверждают это предположение: после начала сердечной ресинхронизации фракция выброса левого желудочка у таких детей увеличилась в среднем с 21 до 53%, что отразило обратное развитие ремоделирования левого желудочка.

При этом у детей, которым до начала ресинхронизирующей терапии не были имплантированы электрокардиостимуляторы, таюке был получен более выраженный, чем у взрослых, эффект. Этот феномен пока не нашел четких объяснений. Возможно, такие благоприятные результаты связаны с дизайном имеющихся исследований (ретроспективный анализ, недостаточно четкие критерии ответа на ресинхронизацию) а, возможно являются отражением специфических особенностей пациентов детского возраста, требующих дальнейшего изучения.

Какова бы ни была причина, хороший ответ на сердечную ресинхронизацию у пациентов детского и молодого возраста диктует необходимость более частого, чем у взрослых, контроля состояния ребенка, поскольку обратное ремоделирование приводит к улучшению систолической и диастолической функции желудочка, что требует коррекции дозы лекарственных препаратов, особенно диуретиков. По опыту НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН детям с имплантированной системой для бивентрикулярной стимуляции сердца необходимо не мене 1 раза в 2-3 месяца проходить контрольное обследование у врача-кардиологи с целью коррекции получаемой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Собственный опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по применению сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов детского возраста, свидетельствуют об эффективности и безопасности применения этого метода для лечения для пациентов указанной возрастной группы.

2. Из достаточного большого пула публикаций, посвященных применению сердечной ресинхронизации у детей, страдающих сердечной недостаточностью, лишь в 8 работ могут быть включены в мета-анализ.

3. Мета-анализ доказал эффективность использования сердечной ресинхронизации у пациентов детского и молодого возраста.

4. По сравнению со взрослыми пациентами у детей и лиц молодого возраста положительный ответ на ресинхронизирующую терапию ярче выражен, крайне велика доля пациентов с ранее налаженной

кардиостимуляцией типичной локализации и значительно чаще используется эпикардиальный способ имплантации желудочковых электродов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продемонстрированная безопасность и клиническая эффективность ресшхронизирующей терапии у детей и лиц молодого возраста с сердечной недостаточностью позволяет рекомендовать более широкое её применение у пациентов данной возрастной группы.

2. Для оценки патологической диссинхронии миокарда целесообразно использовать тканевую допплерографию, которая является достаточно простым неинвазивным методом исследования.

3. Хороший ответ на сердечную ресинхронизацию у пациентов детского и молодого возраста диктует необходимость более частого (не менее 1 раза в 2-3 месяца), чем у взрослых, контроля состояния ребенка, поскольку обратное ремоделирование приводит к улучшению систолической и диастолической функции желудочка, что требует коррекции дозы лекарственных препаратов, особенно диуретиков.

4. У детей и лиц молодого возраста следует чаще применять эпикардиальный способ имплантации желудочковых электродов в виду малого веса пациентов, аномальной кардиальной анатомией при врожденных пороках, а такйсе частым сочетанием операций на открытом сердце с процедурой имплантации устройства и электродов для ресинхронизации.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бокерия JI.A. и др. Трехмерная эхокардиография в диагностике клапанов сердца у пациентов с ВПС / Бокерия JI.A., Плахова В.В., Кулага О.И. // Сборник тезисов Второй всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии раннего детского возраста». - М. -2006.-С.20

2. Бокерия JI.A. и др. Современное состояние вопроса и клинический случай хронической сердечной ресинхронизации у детей со сниженной фракцией выброса левого желудочка / Бокерия JI.A., Бокерия O.JL, Базаев В.А., Соболева H.H., Кислицина О.Н., Кулага О.И. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М. - 2009. -Т.10.-№6. - С. 91

3. Бокерия Л.А. и др. Синдром внезапной смерти новорожденных: этиология, патогенез, современные диагностические подходы и методы профилактики / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Кулага О.И. П Анналы аритмологии. - М. - 2009. - Т.З. - С.5-15

4. Бокерия Л.А. и др. Применение ресинхронизирующей терапии при лечении сердечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста: современное состояние проблемы / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Кулага О.И.//Анналы аритмологии.-М. -2009.- №2. - С. 12-23.

5. L.A. Bockeria et al. Cardiac resynchronization therapy and mechanical circulatory support as a bridge to cardiac transplantation in pediatric patients / L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, K.V. Shatalov, V.A. Bazaev, N.N. Soboleva, O.N. Kislitsina, N.N. Koloskova, O.I. Kulaga. // Interactive cardiovascular and thoracic surgery. - Abingdon. - 2010. V.10, suppl.l. - P. S78

6. Бокерия JI.A. и др. Эффективность ресинхронизирующей терапии при лечении сердечной недостаточности у детей / Бокерия Л.А., Бокерия O.JL, Соболева Н.Н., Кислицина О.Н., Кулага О.И. // Сердечнососудистые заболевания. XIV ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -М. - 2010. - Т.П. -№3. - С.42

7. Бокерия JI.A. и др. Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства с эпикардиальной системой электродов у детей с дилатационной кардиомиопатией (клинический случай) / Бокерия JI.A., Бокерия O.JL, Ким А.И., Кислицина О.Н., Кулага О.И. // Анналы аритмологии. - М. - 2010. -Т.1. - С.43-54

8. Бокерия JI.A. и др. Применение ресинхронизирующей терапии при лечении сердечной недостаточности у детей / Бокерия JI.A., Бокерия O.JL, Кулага О.И. // Информационный сборник. Новости науки и техники. Сердечно-сосудистая хирургия. - М. - 2010. - Т.З. - С.41-53

Для заметок

Отпечатано в НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН "Гкраж 100 экз

7. ВЫВОДЫ

1. Собственный опыт НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по применению сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов детского возраста, свидетельствуют об эффективности и безопасности применения этого метода для лечения для пациентов указанной возрастной группы.

2. Из достаточного большого пула публикаций, посвященных применению сердечной ресинхронизации у детей, страдающих сердечной недостаточностью, лишь в 8 работ могут быть включены в мета-анализ.

3. Мета-анализ доказал эффективность использования сердечной ресинхронизации у пациентов детского и молодого возраста.

4. По сравнению со взрослыми пациентами у детей и лиц молодого возраста положительный ответ на ресинхронизирующую терапию ярче выражен, крайне велика доля пациентов с ранее налаженной кардиостимуляцией типичной локализации и значительно чаще используется эпикардиальный способ имплантации желудочковых электродов.

8. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продемонстрированная безопасность и клиническая эффективность ресинхронизирующей терапии у детей и лиц молодого возраста с сердечной недостаточностью позволяет рекомендовать более широкое её применение у пациентов данной возрастной группы.

2. Для оценки патологической диссинхронии миокарда целесообразно использовать тканевую допплерографию, которая является достаточно простым неинвазивным методом исследования.

3. Хороший ответ на сердечную ресинхронизацию у пациентов детского и молодого возраста диктует необходимость более частого (не менее 1 раза в 2-3 месяца), чем у взрослых, контроля состояния ребенка, поскольку обратное ремоделирование приводит к улучшению систолической и диастолической функции желудочка, что требует коррекции дозы лекарственных препаратов, особенно диуретиков.

4. У детей и лиц молодого возраста следует чаще применять эпикардиальный способ имплантации желудочковых электродов в виду малого веса пациентов, аномальной кардиальной анатомией при врожденных пороках, а также частым сочетанием операций на открытом сердце с процедурой имплантации устройства и электродов для ресинхронизации.