Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и травматических повреждений позвоночника

004600725

На правах рукописи

ЛОКТИОНОВ Андрей Геннадьевич

МЕСТНАЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Специальность 14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2010

Москва, 2010

004600725

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О.Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

КОЛОБОВ Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ИВАНОВ Петр Алексеевич

доктор медицинских наук

ЯРЕМА Василий Иванович

Ведущая организация: медицинский университет

Российский

государственный

Защита диссертации состоится: «Л7 »л^4и<_2010г. в 14:00 часов на заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан «

^ С

„Ч чф М-.

2010г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Гнойно-воспалительные осложнения у оперированных больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника значительно отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания больного в стационаре и могут приводить к летальному исходу. Внедрение в хирургическую практику технологий стабилизации позвоночника, а также новых перевязочных материалов и антибактериальных препаратов не приводит к снижению количества осложнений (Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., Полюшков Д.Ю., 2001; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт. 2003).

Больные с острой травмой позвоночника в структуре всех госпитализируемых в нейрохирургические отделения г. Москвы составляют 3,5-4 %. У 75% имеется осложненная травма позвоночника, у 50% из них встречаются сочетанные повреждения (Ниренбург К.Г., 2000; Качесов В.А., 2005). С прежней частотой встречаются гнойно-воспалительные осложнения, возникающие при лечении больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, которые заметно отягощают течение заболевания, приводят к инвалидности больных, и кроме того, требуются значительные финансовые затраты на лечение и реабилитацию больных (Jlycc Л.В. и соавт.. 2000; Евдокимова Н.В. и соавт., 2006; Mattoes Н.М. et al., 2004). По данным литературы, у больных, с травмой позвоночника и спинного мозга частота нагноений послеоперационной раны составляет 2,6-8,6%, образование ликворного свища 1,6-4,7%, нагноение металлоконструкций в 0,8-3,2%, образование абсцесса в области операции в 0,6-4,2% (Беляев В.И., 2001; Полищук Н.Е. и соавт.,2001; Аганесов А.Г. и соавт., 2003; Качесов В.А., 2005). Тяжесть гнойно-воспалительных осложнений и частота их развития в послеоперационном периоде зависят от состояния иммунного статуса больного, травматизации тканей в области оперативного вмешательства, длительности операции, бактерионосительства, микробной загрязненности кожи, сопутствующей соматической патологии (Колобов C.B., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. 2001; Качесов В.А., 2005). Количество пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга не снижается, а высокий процент инвалидизации и

большие финансовые затраты на лечение и реабилитацию диктуют актуальность темы.

На долю дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника приходится до 76% всех случаев и до 72 % дней нетрудоспособности (амбулаторно), а в стационарах неврологического профиля 56% и 48% соответственно (Мусалтов Х.А., Аганезов А.Г., 1998; Жулев Н. М., 1999; Bosacco S.J., Berman А.Т., Bosacco D.N. et al 1995). В развитых странах хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника требуется 2-7 пациентам на 10 ООО населения в год (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков E.H., 1998г.) При этом, количество осложнений после хирургического лечения межпозвонковых грыж остается высоким и колеблется от 15 до 50% (Боброва М.И., Варварин О.П., Зайцев A.B. и соавт. 1996; Гиоев П.М., Кокин Г.С. 1998). Одним из наиболее тяжелых осложнений является дисцит, развитие которого связанно с инфицированием полости межпозвонкового диска во время операции или с проникновением инфекции в рану гематогенным путем из не санированных к моменту операции гнойных очагов в организме больного (кариес, пиодермии, постинъекционные инфильтраты). Дисцит, как правило, сопровождается перидуральным и периневральным воспалением, в итоге завершающимся формированием грубого эпидурального рубца, стенозом позвоночного канала и компрессией нервных структур.

Другими факторами, имеющими важное значение в развитии послеоперационных хирургических осложнений, являются также травматизация тканей в области оперативного вмешательства, длительность проведения операции, функциональная истощаемость иммунной системы, общее состояние . больного, бактерионосительство, микробная загрязненность кожи и сопутствующие заболевания (Карахан В.Б., Холодов С.А., 2000). Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений (Ярема И.В., 1993; Хаитов P.M., Пинегин Б.В. 2000; Коновалов А.Н. и соавт., 2004). Отмечено, что среди интраоперационных факторов иммунодепрессивное действие оказывают внутривенные и ингаляционные анестетики, кровопотеря, тяжесть и длительность хирургического вмешательства (Кириллов В.И. 1998; Колобов С.В., 2001).

Несмотря на внедрение деэскалационной терапии и новых технологий с использованием микрохирургической техники, количество послеоперационных осложнений не снижается, а гнойно-воспалительные осложнения ухудшают течение заболевания и увеличивают сроки пребывания больного в стационаре. По данным большинства авторов, у больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков частота нагноений послеоперационной раны колеблется в пределах от 2,1 до 4,8% (Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998; Коновалов Н.А..1999; Dowd G. С., Rusich G. P., Connolly E. E., 1998); частота развития дисцита колеблется в пределах от 1,7 до 4,8% (Коновалов Н.А., 1999; Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., 2001; CasparW., 1986; Bosacco S.J., Berman А.Т., Bosacco D.N., 1995; Ebeling U., Reichenbach W., Reulen H.J., 1998). Среди многих факторов, имеющих важное значение в развитии послеоперационных хирургических осложнений являются: травматизация тканей в области операционного действия, длительность проведения операции, функциональное состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания. Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений (Jlycc Л.В. и соавт.,2000; Колобов C.B. и соавт., 2001; Добрица В.П. и соавт.,2001; Зайратьянц О.В. и соавт., 2006; Dale М.М. et al., 1989; Roin I. Et al., 1998). Доказано, что с каждым часом операции частота нагноений чистых ран увеличивается (Разоренов В.Л., Соколов Г.Ф., 2000). Применение микрохирургической техники, без которой немыслима современная нейрохирургия, также удлиняет продолжительность операции.

Иммунопрофилактика у больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в отечественной и иностранной литературе представлена недостаточно, что подчеркивает актуальность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений из-за высокого процента инвалидизации и больших финансовых затрат на лечение и реабилитацию. Не достаточно изучены возможности коррекции местного иммунитета. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных на позвоночнике по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, с помощью местной иммуномодулирующей терапии.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

2. Изучить и систематизировать наиболее частые послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

3. Разработать и обосновать способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при дискэктомии и у больных с позвоночно-спинномозговой травмой с применением местной иммуномодулирующей терапии тактивином.

4. Оценить результаты разработанной методики местного интраоперационного введения тактивина у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Научная новизна исследования

1. Изучена и систематизирована структура гнойно-воспалительных осложнений, чаще всего встречающихся у больных после дискэктомий и операций по поводу травмы позвоночника.

2. Определена оптимальная методика введения иммуномодулятора (тактивина) для профилактики гнойно-воспалительных осложнений во время оперативных вмешательств по поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

3. Доказана эффективность местного интраоперационного применения тактивина при операциях по поводу грыж межпозвонковых дисков, а также при стабилизирующих и декомпрессивных операциях на позвоночнике.

4. Проведена оценка влияния местной интраоперационной иммунотерапии тактивином на снижение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении

больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Научно-практическая значимость

Разработана методика проведения интраоперационной иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Проведен анализ результатов интраоперационной иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Оценена эффективность интраоперационной местной иммунотерапии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту

Частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, связаны с развитием синдрома вторичного иммунодефицита.

Для коррекции иммунного статуса при операциях по поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника целесообразно местное интраоперационное введение тактивина, что позволяет улучшить общий и . местный иммунный ответ и снизить риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Применение тактивина в комплексной терапии травматических повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника позволило уменьшить частоту развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, улучшить общие клинические и иммунологические показатели, уменьшить время пребывания больного в стационаре, ускорить период реабилитации больного.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

-V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов. Казань 2005г.

-Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005г).

-Всероссийской научной конференции ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006г).

-II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 1114 апреля 2006 г).

-IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006г).

-III Съезде лимфологов России (Москва, 25-27 сентября 2008г).

-совместной научно-практической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета; патологической анатомии, гастроэнтерологии, лаборатории оперативной. хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; сотрудников хирургических и реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова и ГКБ №40 департамента здравоохранения города Москвы (Москва, «27» ноября 2009г).

Внедрение результатов в практику

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ. Результаты исследований используются при операциях у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и позвоночно-спинномозговой травмой в ГКБ №33 имени профессора A.A. Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в материалах всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 3 научные статьи изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Структура и объем диссертации

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. С.В.Колобов) МГМСУ (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) на базе городской клинической больницы № 33 имени профессора A.A. Остроумова.

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 37 рисунками (включая 16 графиков, 4 диаграммы) и 17 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 80 отечественных и 58 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала

В исследование был включен 181 больной, оперированный на позвоночнике. Из них 94 больных оперированы по поводу дискогенных заболеваний позвоночника (в плановом порядке) и 87 больных, оперированных по поводу переломов позвоночника (в экстренном порядке) в условиях нейрохирургического отделения Московской городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова. Все оперированные больные распределены по следующим клиническим группам.

1-я клиническая группа (группа сравнения-1 [С-1]) - 51 оперированный больной с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника; больным проводилась стандартное периоперационное лечение

П-я клиническая группа (основная группа-1 [0-1]) - 43 оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым стандартную терапию дополняли интраоперационным местным введением иммуномодулятора - тактивина (таблица 1).

Ш-я клиническая группа (группа сравнения-2 [С-2]) - 48 оперированных больных с травмой позвоночника и спинного мозга, которым проводилась общепринятая терапия по стандартной схеме;

IV-я клиническая группа (основная группа-2 [0-2]) - 39 оперированных больных с травмами позвоночника и спинного мозга, стандартную терапию дополняли интраоперационным местным введением иммуномодулятора - тактивина (таблица 2).

Обследование больных в клинических группах проводилось с учетом Московских городских стандартов. Больные в клинических группах были репрезентативны: по возрасту, полу, длительности заболевания, по времени поступления и сегменту поражения позвоночного столба.

Наибольшее количество больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым необходимо было оперативное вмешательство, составляли больные мужского пола, среднего, наиболее трудоспособного возраста.

Таблица 1

Распределение оперированных больных с дегенеративно-

дистрофическими заболеваниями позвоночника

ВОЗРАСТ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1 ВСЕГО ОСНОВНАЯ ГРУППА-1 ВСЕГО

МУЖ ЖЕН МУЖ ЖЕН

18-30 лет 2(3,9) 1(2,0) 3 (5,9) 1(2,3) - 1 (2,3)

31-40 лет 8(15,7) 5(9,8) 13 (25,5) 7(16,3) 4(9,3) 11 (25,6)

41-50 лет ' 11(21,6) 8(15,7) 19 (37,3) 9(20,9) 6(14,0) 15 (34,9)

51-60 лет 4(7,8) 3(5,9) 7(13,7) 7(16,3) 5(11,6) 12 (27,9)

61-69 лет 5(9,8) 4(7,8) 9(17,6) 3(7,0) 1(2,3) 4(9,3)

ИТОГО: 30(58,8) 21(41,2) 51(100) 27(62,8) 16(37,2) 43(100)

Примечание: в скобках % больных

Наибольшее количество больных с травмами позвоночника (таблица 2) составляли лица среднего возраста и преобладали больные мужского пола: в основной группе мужчин - 64,1%, женщин - 35,8 %, в группе сравнения мужчин 64,5%, женщин - 35,5%, что подчеркивает социально-экономическую значимость.

Таблица 2.

Распределение оперированных больных в клинических группах с

позвоночно-спинномозговой травмой

ВОЗРАСТ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2 ВСЕГО ОСНОВНАЯ ГРУППА-2 ВСЕГО

МУЖ ЖЕН МУЖ ЖЕН

18-30 лет 5 (10,4) 3 (6,3) 8(16,7) 4(10,2) 3 (7,7) 7 (18,0)

31-40 лет 9(18,8) 6(12,5) 15(31,2) 9 (23,1) 4 (10,2) 13(33,3)

41-50 лет 7(14,6) 5(10,4) 12 (25,0) 5 (12,8) 4(10,2) 9(23,1)

51-60 лет 8 (16,7) 2(4,2) 10 (20,8) 5 (12,8) 3 (7,7) 8 (20,5)

61-69 лет 2(4,2) 1 (2,1) 3 (6,3) 2(5,2) - 2(5,1)

ИТОГО: 31 (64,5) 17 (35,5) 48(100) 25 (64,1) 14(35,8) 39 (100)

Примечание: в скобках % больных

В процессе выполнения диссертационной работы применялась компьютеризированная формализованная история болезни больного, где отражались: анамнез заболевания, результаты клинических и инструментальных методов исследования, сведения о лечении, осложнениях, исходах. Использованы следующие методы исследования: клинические; ультразвуковые; рентгенологические; компьютерная (спиральная) рентгеновская и магнитнорезонансная томографии; рентгеновская денситометрия и лабораторные исследования.

Статистическая обработка материала. С помощью вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней квадратичной величины. Полученный материал подвергли вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами. В случае малых выборок нами использовались непараметрические критерии статистики (Малета Ю.С., Тарасов В.В., 1982). Сравнивали достоверности различий признака между отдельными группами с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при 5% уровне значимости и р<0,05. Кроме того, использовался пакет статистических программ «81а1^арЫх».

Больным во всех клинических группах выполнялись по показаниям стандартные оперативные вмешательства, и проводилась общепринятая терапия по следующей схеме:

1) инфузионная терапия и нутритивная поддержка;

2) клинико-мониторо-диагностический комплекс (биохимические показатели крови и КЩС, общие анализы крови и мочи, УЗ исследования и доплерография, посевы, контроль иммунного статуса; асептические повязки);

3) профилактика уроинфекции и санация естественных резервуаров возбудителей;

4) деэскалационная антибактериальная терапия в периоперационном периоде, затем антибактериальная терапия применялась в соответствии с результатами посева биологических сред и с последующим назначением пробиотиков;

5) больным с неврологическим дефицитом проводили мероприятия по профилактике развития пролежней (применение противопролежневых матрацов, ватно-марлевых «баранок», ограничение контакта кожи с резиной, пластмассой, повороты

больного в кровати, вибромассаж или ручной массаж тела, кварцевание кожи и помещения);

6) восстановление функции нервных корешков потенциировали назначением дибазола 0,02-0,05 г 1-2 раза/день и неотона 1 г/сутки; улучшали нервную проводимость в/м введением В12 500 мкг/сутки, В6 1%-2 мл/сутки, АТФ 1%-2 мл/сутки;

7) уменьшение выраженности развития рубцово-спаечного процесса достигали назначением лидазы по 64 ед в/м и прозерина 0,05%-1-2мл;

8) болевой синдром снижали назначением ненаркотических анальгетиков в/м и/или в/в;

9) применялась противоязвенная терапия (омепразол, лосек) и, по показаниям, противоязвенная квадротерапия;

10) профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксицарин 0,4 мл 1-2 раза/сутки и эластическое бинтование нижних конечностей.

Интраоперационная местная иммуномодулирующая терапия тактивином. В клинических группах II и IV после завершения основного этапа оперативного вмешательства интраоперацинно вводили местно 0,01% такативин 2мл. Тактивин, (200мг) после окончательного гемостаза в ране, разводили 8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Раствор приготовлялся интраоперационно в стерильном одноразовом шприце, затем обкалывали мышцы и орошали твердую мозговую оболочку, после чего рана ушивалась наглухо.

В клинических группах (1-1У) динамика иммунной реактивности оценивалась с учетом рекомендаций Р.В. Петрова и соавт. (1984) «Оценка иммунного статуса человека»: общее количество лимфоцитов периферической крови; Т-лимфоциты (общее количество клеток в популяции, содержание их в общей массе (%)), также определяли процентное и абсолютное содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и их соотношение; В-лимфоциты (содержание в общей массе в %); сывороточные М, в и А. Иммунный статус в клинических группах (1-1У) контролировался в предоперационном периоде, а также на 1-е, 5-7 и 10-12 сутки послеоперационного периода.

В клинических группах (1-П) исключены больные с первичным и вторичным остеопорозом (с помощью денситометрии двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии).

Показаниями для хирургического вмешательства являлось наличие грыжевого выпячивания диска в позвоночный канал на 5мм и более с компрессией дурального мешка и корешков спинного мозга, а также наличие в клинической картине болевого синдрома, не купируемого на фоне консервативной терапии более месяца лечения, а также выявляемые симптомы выпадения в неврологическом статусе (угнетение рефлексов, снижение чувствительности в зоне иннервации корешков, слабость мускулатуры, снижение мышечного тонуса и др.) В клинических группах у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника при магнитно-резонансной томографии выявлены грыжи межпозвонковых дисков следующих размеров (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по размерам грыж межпозвонковых дисков

РАЗМЕРЫ ГРЫЖИ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1 ОСНОВНАЯ ГРУППА-1

от 5 до 8 мм 15(29,4) 13 (30,2)

более 8 мм 24 (47,1) 21 (48,8)

Секвестрированные 12 (23,5) 9 (21,0)

ВСЕГО 51 (100,0) 43 (100,0)

Примечание: в скобках % больных.

У большинства больных (70,6% в группе сравнения (С-1) и 69,8% в основной группе (0-1)) грыжи диска превышали размер 8мм или формировался секвестр. Следует отметить, что чаще всего встречались поражения межпозвонковых дисков (таблица 4) на уровне Ь4-Ь5 и 1 (более 60% случаев в обеих клинических группах).

Таблица 4

Уровень поражения межпозвонковых дисков_

УРОВЕНЬ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1 ОСНОВНАЯ ГРУППА-1

Ь3-Ь4 5 (9,8) 4 (9,3)

Ь4-Ь5 16 (31,4) 15 (34,9)

.Ь5-Б1 18 (35,3) 16 (37,2)

Несколько уровней 12 (23,5) 8 (18,6)

ВСЕГО 51 (100,0) 43 (100,0)

Примечание: в скобках % больных.

Клиническими проявлениями заболевания у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника являлись:

1) интенсивный болевой синдром (у 100% больных);

2) гипестезия в зоне иннервации компремированного корешка Ь5 выявлена у 13-ти (25,5%) больных в группе сравнения и у 10-ти (23,4%) больных в основной клинической группе; корешка Б1 соответственно у 14-ти (27,5%) больных в группе сравнения и у 11-ти (25,6%) больных в основной группе;

3) снижение или выпадение ахиллова рефлекса отмечено у 14-ти (27,5%) больных в группе сравнения и у 11-ти (25,6%) больных в основной группе;

4) полирадикулярное поражение встретилось у 10-ти (19,6%) больных в группе сравнения и у 7-и (16,3%) больных в основной группе;

5) слабость мышц разгибателей стопы в сочетании с выраженными симптомами натяжения у 9-ти (17,6%) больных в группе сравнения и у 8-и (18,6%) больных в основной группе;

6) нарушение контроля над тазовыми функциями выявлены у 8-и (15,7%) больных в группе сравнения и у 6-ти (13,9%) больных основной группы.

Больным в клинической группе 1-П выполнялась отработанная в ■ клинике методика хирургического вмешательства -микрохирургическая дискэктомия по Каспару. Операции проводились с обязательным применением операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. В редких случаях (при более распространенном дискогенном процессе, а также при наличии выраженных явлений деформирующего спондилеза) во время операции допускалось выполнение краевой аркотомии.

У больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в группе сравнения в послеоперационном периоде отмечалось снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, а также хелперно-супрессерного индекса, падал уровень иммуноглобулинов (значительно О). Это является иммунологическим проявлением вторичного 'иммунодефицитного состояния.

Таблица 5

Иммунный статус у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника

ПОКАЗАТЕЛЬ ДО ОПЕРАЦИИ СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

1 5-7 10-12

С-1 0-1 С-1 0-1 С-1 0-1 С-1 0-1

Т-лимфоциты (х109/л) 1,20± 0,101 1,199± 0,121 1,196± 0,112 1,202± 0,124 1,186± 0,101 1,211± 0,126 1,191± 0,114 1,224± 0,128

Т-лимф., % 61,2± 2,8 60,8± 3,5 58,6± 3,8 61,0± 5,5 55,7± 2,7 60,9± 4,6 57,8± 4,2 61,1± 5,8

Т-супрессоры (х109/л) 0,3 96± 0,19 0,385± 0,016 0,464± 0,020 0,436± 0,013 0,564± 0,033 0,545± 0,010 0,616± 0,018 0,536± 0,016

Т-хелперы (х109/л) 0,665± 0,18 0,63 9± 0,021 0,723± 0,023 0,702± 0,023 0,462± 0,027 0,643± 0,035 0,529± 0,019 0,675± 0,031

Т-х/с (усл. ед.) 1,68 1,66 1,56 1,61 0,82 1,18 0,86 1,26

В-лимф.,% 14,1± 1,9 13,9± 1,8 13,8± 1,6 13,6± 1,7 14,2± 1,6 13,8± 1,5 13.6± 1,9 13,9± 1,8

1§А (МЕ/мл) 124,2± 17,6 123,8± 21,6 123,7± 19,40 124,3± 23,5 118,0± 23,9 142,5± 18,5 112,40± 25,6 150,55± 14,60

1йМ (МЕ/мл) 141,9± 20,6 143,3± 17,6 138,9± 19,80 146,7± 21,8 126,2± 25,5 156,2± 15,8 134,90± 23,30 165,00± 31,50

ДО (МЕ/мл) 140.1± 21.6 139,9± 18.1 127,1± 22,50 136,1± 15,6 117,8± 16,1 144,8± 24,7 114,90± 15,70 151,50± 17,80

Примечание: *С-1 - клиническая группа сравнения -1 (51 больной), **0-1 -основная клиническая группа-1 (43 больных); р<0,05

Сравнительный анализ данных иммунного статуса на 5-7-е сутки у больных (I и II клиническая группа) показал, что на фоне проведенной интраоперационной местной терапии тактивином у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в основной группе (0-1) по отношению к группе сравнения (С-1) значительно увеличилось абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, повысилось количество I% А, М и в; количество В-лимфоцитов осталось без изменения. Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника способствовала усилению клеточного и гуморального иммунитета без прогрессирования вторичного иммунодефицитного состояния (таблица 5).

Патоморфологические исследования у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в клинических группах не проводились, так как не было летальных

исходов. Характер осложнений у оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Осложнения у больных, оперированных по поводу дегенеративно-

дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника

ОСЛОЖНЕНИЕ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1 | ОСНОВНАЯ ГРУППА-1

Дисцит 3(5,9) | 1(2,3)

Нагноение послеоперационной раны 2(3,9) 1(2,3)

Всего осложнений 5(9,8) 2(4,6)

Примечание: в скобках % больных

В послеоперационном периоде у 5 больных (9,8%) в группе сравнения возникли следующие гнойно-воспалительные осложнения: нагноение послеоперационной раны у 3,9% (2) больных; дисцит у 5,9% (3) больных.

Местное применение тактивина во время операции у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника позволило снизить количество гнойно-воспалительных осложнений до 4,6 %. Среднее время пребывания больного в стационаре, оперированного по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составило: группа сравнения 28,9±2,1 (койко-день); основная клиническая группа - 20,4±1,8 (койко-день).

В Ш-ей и 1У-ой клинических группах оперативные вмешательства производились на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника превалировали над всеми остальными (таблица 7).

Таблица 7.

Распределение больных по уровню повреждения позвоночника

ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2 ОСНОВНАЯ ГРУППА-2

Шейный 12 (25,0) 9 (23,0)

Грудной 15 (31,2) 12 (30,8)

Поясничный 21 (43,8) 18(46,2)

Крестцовый - -

ВСЕГО 48 (100) 39(100)

Примечание: в скобках % больных

В обеих клинических группах (группа сравнения-2 и основная группа-2) были больные как с осложненными, так и неосложненными

переломами позвоночника (таблица 8).

Таблица 8.

Распределение больных по уровню повреждения спинного мозга

ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2 ОСНОВНАЯ ГРУППА-2

Ушиб или сдавление корешков конского хвоста 2 (4,2) 1 (2,6)

Ушиб или сдавление конуса - 2 (5,0)

Ушиб или сдавление эпиконуса 3 (6,3) 1 (2,6)

Ушиб или сдавление поясничного утолщения 5 (10,4) 4(10,3)

Ушиб или сдавление грудного отдела спинного мозга 6 (12,5) 4 (10,3)

Ушиб или сдавление шейного утолщения 6 (12,5) 5 (12,8)

Без неврологической симптоматики 26 (54,1) 22 (56,4)

ВСЕГО 48(100) 39(100)

Примечание: в скобках % больных

У больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой выявлена следующая неврологическая симптоматика:

-У 5-ти больных (10,4%) в группе сравнения и у 4-х больных (10,3%) в основной группе осложненная травма шейного отдела позвоночника проявлялась нижней параплегией, верхним дистальным парапарезом, нарушениями функции тазовых органов и выпадением чувствительности по проводниковому типу с уровня пораженного сегмента спинного мозга; у 1-го больного (2,1%) в группе сравнения и у 1-го больного (2,6%) в основной группе осложненная травма шейного отдела позвоночника проявлялась в виде верхнего монопареза;

-При травме грудного отдела позвоночника у 6-и (12,5%) больных в группе сравнения и у 4-х (10,3%) в основной группе осложненная травма проявлялась нижним парапарезом разной степени выраженности вплоть до плегии, нарушением функции тазовых органов и выпадением чувствительности по проводниковому типу с уровня пораженного сегмента спинного мозга;

-У 5-и (10,4%) больных в группе сравнения и у 4-х (10,3%) больных в основной группе с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника в неврологическом статусе определялся вялый

нижний парапарез разной степени выраженности вплоть до плегии, нарушение чувствительности на нижних конечностях, в области промежности, расстройство функции тазовых органов по центральному типу; у 3-х (6,2%) больных в группе сравнения и у 1-го (2,6%) больного основной группы в неврологическом статусе выявлялся парез сгибателей нижних конечностей, параанестезия всех видов чувствительности на голенях, стопах, ягодицах и промежности, задержка мочи и кала; у 2-х (5,0%) больных основной группы клиническая картина проявлялась в виде анестезии в аногенитальной зоне, утрата анального рефлекса, недержание мочи и кала; у 2-х (4,2%) больных группы сравнения и у 1-го (2,6%) больного основной группы отмечалась выраженная корешковая боль, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушение функции тазовых органов с истинным недержанием мочи и кала.

В клинических группах (III и IV) характер повреждения позвоночного столба по Denis (таблица 9) был сопоставим.

Таблица 9.

Повреждения позвоночного столба по Denis в клинических группах

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2 ОСНОВНАЯ ГРУППА-2

Повреждение переднего столба 7(14,6) 6(15,4)

Повреждение среднего столба 5 (10,4) 3 (7,8)

Повреждение заднего столба 3 (6,2) 2 (5,1)

Повреждение переднего и среднего столбов 17 (35,4) 16 (41,0)

Повреждение среднего и заднего столбов 9 (18,8) 7 (17,9)

Повреждение всех трех столбов 7 (14,6) 5 (12,8)

ВСЕГО 48(100) 39(100)

Примечание: в скобках % больных

Показаниями для проведения оперативного вмешательства являлись нестабильность позвоночника (при переломо-вывихах, разрывах связочного аппарата, многооскольчатых переломах с внедрением осколков в позвоночный канал) и компрессия спинного мозга и его корешков. Целью оперативного вмешательства являлось устранение сдавления структур спинного мозга и его корешков (ляминэктомия, удаление костных отломков, дискэктомия и т.д.). При

наличии признаков нестабильности в области перелома позвоночника или повреждения 2-х и более столбов (по Denis) операции завершались выполнением переднего или заднего металло-спондилодеза. Выбор метода стабилизации и фиксации определялся хирургическим доступом.

Имплантация металлоконструкции облегчала уход за больным, наиболее раннюю его активизацию и создавала условия для быстрой регенерации соединительной ткани и консолидации костных фрагментов.

При травме шейного отдела позвоночника оперативное вмешательство осуществляли передним доступом в двух вариантах: при изолированном повреждении дисков осуществляли дискэктомию, с последующей установкой кейджа или завершали операцию передним металло-спондилодезом. При переломах удаляли поврежденное тело позвонка, производили репозицию, формировали аутотрасплантат из кости пострадавшего (чаще использовали крыло подвздошной кости) и завершали вмешательство установкой импланта по типу распорки на место удаленного позвонка с последующим передним металло-спондилодезом.

При травмах поясничного и грудного отделов позвоночника приоритетным методом стабилизации был задний металло-спондилодез транспедикулярным способом. Первым этапом выполняли ламинэктомию с целью декомпрессии, затем ревизию эпидурального и, при необходимости, субдурального пространств, удаляли костные отломки, производили реклинацию и восстановление оси позвоночного столба. Завершали операцию стабилизацией металлоконструкцией.

У больных в группе сравнения-2 в послеоперационном периоде отмечалось снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-хелперов, снижался уровень иммуноглобулинов, что соответствовало иммунологическим признакам вторичного иммунодефицита. Сравнительный анализ данных иммунного статуса на 5-7-е сутки показал, что на фоне проведенной интраоперационной местной терапии тактивином у больных в основной группе (2) по отношению к группе сравнения (2) значительно увеличилось абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, повысилось количество Ig А, М и G; количество В-лимфоцитов осталось без изменения (таблица 10).

Таблица 10.

Иммунный статус оперированных больных в клинических группах с

травмой позвоночника

ПОКАЗАТЕЛЬ ДО ОПЕРАЦИИ СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

1 5-7 10-12

С-2 0-2 С-2 0-2 С-2 0-2 С-2 0-2

Т-лимфоциты (х109/л) 1,195± 0,111 1,194± 0,108 1,194± 0,115 1,202± 0,110 1,182± 0,105 1,210± 0,113 1,189± 0,109 1,219± 0,117

Т-лимф., % 60,20± 2,60 59,70± 2,40 57,50± 3,90 61,00± 4,60 54,80± 4,20 60,50± 3,50 56,50± 4,20 61,30± 4,90

Т-супрессоры (х109/л) 0,382± 0,017 0,378± 0,015 0,458± 0,018 0,421± 0,012 0,561± 0,033 0,540± 0,011 0,607± 0,014 0,539± 0,013

Т-хелперы (х107л) 0,628± 0,018 0,621± 0,019 0,724± 0,019 0,682± 0,021 0,443± 0,027 0,626± 0,035 0,510± 0,022 0,657± 0,024

Т-х/с (усл. ед.) 1,64 1,64 1,57 1,62 0,79 1,16 0,84 1,22

В-лимф.,% 13,70± 1,90 13,50± 1,80 13,50£ 1,40 13,40± 1,30 14,10± 1,60 13,60± 1,20 135,00± 1,50 13,80± 1,70

^ (МЕ/мл) 123,20± 17,90 122,80± 19,60 122,70± 17,50 123,40± 20,40 115,00± 18,90 138,30± 15,30 109,70± 22,60 149,25± 12,50

1ёМ (МЕ/мл) 140,90± 16,80 140,20± 17,40 137,60± 17,60 145,60± 19,50 125,10± 19,20 153,80± 14,70 131,70± 20,80 163,40± 21,40

ДО (МЕ/мл) 138,20± 20,10 137,80± 19,20 124,20± 20,40 135,40± 17,80 115,20± 14,10 142,70± 17,40 112,60± 16,40 147,90± 13,60

Примечание: *С-2 - клиническая группа сравнения -1 (48 больных), **0-2-основная клиническая группа-2 (39 больных); р<0,05

В группе сравнения-2, где больным местная иммуномодулирующая терапия не проводилась в послеоперационном периоде у 9(18,8%) больных возникли гнойно-воспалительные осложнения (таблица 11):

1) нагноение послеоперационной раны у 8,3 % больных

2) образование ликворного свища - 4,2%,

3) нагноение металлоконструкций - 4,2%,

4) образование абсцесса в области операции - 2,1%

Местная иммуномодулирующая терапия тактивином у больных (основная группа-2), оперированных по поводу травмы позвоночника способствовала усилению клеточного и гуморального иммунитета без прогрессирования вторичного иммунодефицитного состояния.

Таблица 11.

Характер осложнений в клинических группах с травмой позвоночника

ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2 ОСНОВНАЯ ГРУППА-2

Нагноение послеоперационной раны 4(8,3) 1 (2,6)

Образование ликворного свища 2(4,2) 1 (2,6)

Образование абсцесса в области операции 1 (2Д) -

Нагноение металлоконструкции 2(4,2) 1 (2,6)

ВСЕГО ОСЛОЖНЕНИИ 9(18,8) 3 (7,8)

Примечание: в скобках % больных

Патоморфологические исследования в клинических группах не проводились, так как в клинических группах не было летальных исходов.

Местная иммуномодулируюгцая терапия тактивином у больных, оперированных по поводу травмы позвоночника позволила снизить возникновение гнойно-воспалительных осложнений с 18,8% (9 больных) до 7,7% (3 больных), в том числе нагноения послеоперационной раны с 8,3% до 2,6%, образование ликворного свища с 4,2% до 2,6%, нагноение металлоконструкции с 4,2% до 2,6% и образование абсцесса в области операции с 2,1% до 0%. В результате местного применения тактивина снизилось время пребывания больного в стационаре:

- оперированного по поводу неосложненного перелома позвоночника в основной группе снизилось и составило 21,4±1,4 койко-дня (в группе сравнения 27,6±1,3);

- время пребывания больного в стационаре, оперированного по поводу осложненного перелома позвоночника в основной группе снизилось и составило 38,2±2,3 койко-дня (в группе сравнения 49,5±1,8).

ВЫВОДЫ

1. Оперативные вмешательства у больных с травмой позвоночника и спинного мозга, с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника сопровождаются развитием вторичного иммунодефицитного состояния.

2. Наиболее частым осложнением у оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника является: нагноение послеоперационной раны и дисцит; а у оперированных больных с позвоночно-спинномозговой травмой -нагноение послеоперационной раны, нагноение металлоконструкций, образование абсцесса в области операции и ликворного свища.

3. Применение местной интраоперационной иммунотерапии тактивином позволило предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений:

- при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (нагноение послеоперационной раны у 1,6% больных, дисцита у 3,6% больных);

- при операциях по поводу травмы позвоночника и спинного мозга (нагноение послеоперационной раны у 5,7% больных, образование ликворного свища у 1,6% больных, нагноение металлоконструкции у 1,6% больных, образование абсцесса в области операции у 2,1% больных).

4. Местная интраоперационная иммунотерапия тактивином позволила сократить койко-день и интенсифицировать период реабилитации:

-при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (в среднем на 8,5 койко-дня);

-при операциях при травме позвоночника и спинного мозга (оперированных по поводу неосложненного перелома позвоночника в среднем на 6,2 койко-дня, оперированного по поводу осложненного перелома позвоночника в среднем на 11,3 койко-дня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стандартную схему лечения больных, оперированных по поводу травмы позвоночника и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника необходимо включать интраоперационное введение иммуномодулятора тактивина, что позволяет активировать систему регионарного и общего иммунитета, уменьшить проявления вторичного иммунодефицитного состояния.

2. Оптимальным способом интраоперационной местной иммунотерапии является введение раствора иммуномодулятора в мышечные ткани в области операции и орошение твердой мозговой оболочки. Раствор для местной иммунотерапии приготовляется интраоперационно: 200 мг тактивина (2мл) в стерильном одноразовом шприце разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл после окончания основного этапа оперативного вмешательства интраоперационно местно производится введение иммуномодулятора после окончательного гемостаза в ране, затем обкалываются мышцы (тактивин 100мг) и орошается твердая мозговая оболочка (эпидурально 100 мг) после чего рана ушивается наглухо.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Локтионов А.Г. Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных с дискогенными заболеваниями позвоночника // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Курск, - 2005. - С. 210 (ЛюбимовС.Н., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г., Сердюк О.М.).

2. Локтионов А.Г. Профилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на позвоночнике // Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ: Клиническая медицина Центросоюза. Москва, - 2006. - С. 61 (Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г.).

3. Локтионов А.Г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу позвоночно-спинномозговой травмы // Материалы IV съезда нейрохирургов России. Тезисы докладов. Москва. - 18-22 июня 2006. - С. 69 (Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г.).

4. Локтионов А.Г. Позвоночно-спинномозговая травма и местная иммунопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных // Медицина Катастроф. -М, - № 3(63), - 2008. - С. 20-22 (Колобов C.B., Любимов С.Н., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г.).

5. Локтионов А.Г. Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных с травмами позвоночника // Хирург. -

2008. - № И, - С. 32-36 (Колобов C.B., Любимов С.Н., ШевченкоВ.П., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г., Суряхнн B.C., Попутчикова Е.А., Алилов P.A.).

6. Локтионов А.Г. Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника // Хирург. - 2009. - №1, - С. 48-53 (Колобов С.Н., Любимов С.Н., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Локтионов А.Г., Попутчикова Е.А., Мухамеджанова Д.М.).

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 32

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1