Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений после влагалищных операций по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов

и/

_ ..у,-А

Ц ^

На правах рукописи ПЛЕШКОВА Юлия Владимировна

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВЛАГАЛИЩНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Иванян.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А. Е. Доросевич.

доктор медицинских наук, профессор И. Б. Манухин; доктор медицинских наук, профессор Р. И. Шалина.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится 1999 года

в ^Рчасов на заседании диссертационного совета К 084.34.02 Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « М- .» __ 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного

совета к. м. наук, доцент Т. Г. СТЕП И НА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ

Опущения и выпадения внутренних половых органоз являются одними из наиболее частых заболеваний полового аппарата женщины. В структуре гинекологических заболеваний их частота составляет 12-30,9%. а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения - 28-40% (Краснопольский В.И. с соавт., 1993, 1998; Голдина А.Я., Погасов А.Г.. 1996). Опущения и выпадения внутренних половых органов часто осложняются функциональной и органической несостоятельностью различных органов и систем, приводящих к временной, а в ряде случаев и к стойкой утрате трудоспособности.

Ведущим методом лечения данной патологии является применение различных видов хирургической коррекции. В. то же время при изучении результатов оперативного лечения обращает на себя внимание достаточно высокий процент послеоперационных инфекционных осложнений и рецидивов заболевания, достигающих 9,6-14% и 33% соответственно (Рогозин И.А. и соавт., 1988; Созанский А.М.. 1988; Краснопольский З.И. и соавт., 1993, 1996).

Высокий процент рецидивов заболевания зависит от патогенетических механизмов заболевания,■ возрастных особенностей женского организма, сопутствующей гинекологической и соматической патологии, инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода. Индивидуальный подход в ведении больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов с' учетом-'вышеперечисленных Факторов позволит значительно улучшить результаты лечения данной патологии.

Заживление послеоперационной раны является сложным биологическим процессом, в котором принимают участие как клеточные элементы соединительной ткани, так и многочисленные факторы иммунной системы, состояние которых определяет течение раневого процесса (Кетлинский С.А. и соавт., 1992).

Факторами, инициирующими первичный иммунный ответ организма в ответ на механическое повреждение, являются естественные иммуномодуляторы или цитокины. В настоящее время получен комплекс естественных цитокинов ксеногенного происхождения - "Суперлимф" (Ковальчуи Л.В., Ганковская Л.В.. 1993).

Местное применение комплекса естественных цитокинов после пластических операций по поводу опущений и выпадений внутренних половых органов, по нашему мнению. позволит снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений и. 'повысить эффективность корригирующих влагалищных операций.

В доступной литературе работ, посвященных применению комплекса естественных цитокинов для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после влагалищных операций нами не обнаружено, что и определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов оперативного лечения опущений и выпадений внутренних половых органов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возрастной состав пациенток с опущениями и выпадениями внутренних половых органов.

2. Изучить морфологические особенности стенок влагалища при опущении и выпадении внутренних половых органов в зависимости от возрастных особенностей женского организма и сопутствующей гинекологической патологии.

3. Разработать индивидуальный подход к предоперационной подготовке больных различных возрастных групп.

4. В эксперименте изучить влияние местного применения комплекса естественных цитокинов - суперликфа на механическую прочность и особенности регенерации послеоперационного рубца.

5. Изучить влияние суперлимфа на течение репаративных процессов в ране, бактериальную обсемененность влагалища и иммунный статус пациенток, прооперированных по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов.

6. Проанализировать результаты оперативного лечения опущений и выпадений внутренних половых органов в зависимости от методов пред-, интра- и послеоперационного ведения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые:

- разработан дифференцированный подход к предоперационной

подготовке больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов в зависимости от возрастных особенностей женского организма, сопутствующей гинекологической патологии.

- экспериментально доказано. что местное интра- и послеоперационное введение суперлимфа в область асептической раны приводит к значительному увеличению разрывного напряжения регенерирующих участков кожи у животных и регенерации тканей оптимальным и коротким путем.

- разработан комплексный метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений после влагалищных операций по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов с использованием комплекса естественных цитокинов - препарата "Суперлимф".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Проведение дифференцированной предоперационной подготовки больных в зависимости от возрастных особенностей женского организма позволяет улучшить результата оперативного лечения' опущений и выпадений внутренних половых- органов.

2. Местное применение суперлимфа ускоряет репаративные процессы в послеоперационных ранах.

3. Дифференцированный подход к - пред- интра- ' и послеоперационному ведению больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов . позволяет- снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений после влагалищных операций.

ПОЛОЖЕНИЯ. выносиид: НА ЗАЩИТУ ■

- дифференцированный подход к предоперационной подготовке больных с опущениями и выпадения.® внутренних половых органов различных возрастных групп способствует уменьшению выраженности дистрофических изменений стенки влагалища, очагов папилломатоза и хронического воспаления.

- местное применение , суперлимфа для заживления послеоперационных асептических ран в эксперименте повышает механическую прочность рубца и способствует активации регенеративных процессов в ране.

- интра- и послеоперационное введение суперлимфа у больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов позволяет

снизить процент послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений за счет активации репаративных процессов в ране и стимуляции местного иммунитета.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанные 'методы и методические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику . женской консультации и гинекологического отделения - муниципальное лечебно-профилактическое учерехдение клиническая больница N 1 и гинекологического отделения областной клинической больницы г. Смоленска.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС. кафедры акушерства и гинекологии, института патологии Смоленской Государственной медицинской академии, конференции молодых ученых СГМА (1997. 1998), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской медицинской академии и заседании ассоциации акушеров-гинекологов Смоленской области (1999).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, внедрено 1 рационализаторское предложение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 работ отечественных и 64 работы зарубежных авторов. Иллюстрирована 24 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено комплексное обследование и лечение 120 пациенток, страдающих опущениями и выпадениями внутренних половых органов, которые находились на лечении в гинекологических отделениях областной и 1 клинической больниц г. Смоленска в 1996-1999 гг.

На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта обследования. которая позволяла учитывать данные ■анамнеза, объективного исследования и дополнительных методов обследования.

Все пациентки были разделены на 2 клинические группы.

Контрольную группу составили 46 больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов ведение пред-, интра- и послеоперационного периода у которых проводилось по общепринятой методике.

Основную группу составили 74 пациентки с пролапсом гениталий, ведение которых включало индивидуальную предоперационную подготовку с учетом гистологических результатов, полученных при обследовании больных контрольной группы.

В зависимости же от особенностей ведения послеоперационного периода пациентки основной группы слепым■ рандомизированным методом были подразделены на 3 подгруппы - А. В. С.

Подгруппу-A составили больные с традиционным ведением послеоперационного периода, аналогичным контрольной группе.

Подгруппу-В составили пациентки с' опущениями и выпадениями внутренних половых органов, которым во вреда и после операции с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений местно влагалищно применялся естественный иммуномодулятор ксеногенного происхождения - суперлимф. . * .

Подгруппу-С составили больные, которым во время и после операции аналогично пациенткам подгруппы-В вводился . раствор полиглюкина в качестве плацебо.

В предоперационном периоде всем больным проводилось общеклиническое и общегинекологическое обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, цитологическое исследование мазков с шейки матки, бактериоскопическое изучение содержимого Цервикального канала и

влагалища, обязательное ультразвуковое сканирование органов малого таза с целью исключения опухолей матки и придатков.

Во время операции у 28 пациенток контрольной и у 23 основной групп брались кусочки стенок влагалища, которые в дальнейшем подвергались обязательному гистологическому исследованию, проводимому по общепринятой методике.

В послеоперационном периоде назначались антибактериальные, десинсибилизирующие препараты, инфузионная терапия с целью коррекции нарушений гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений и местная послеоперационная санация влагалища.

Для оценки эффективности профилактических мероприятий проводилось клиническое наблюдение за пациентками. учитывались особенности течения послеоперационного периода, выраженность и длительность лихорадки, восстановление функции смежных органов (в частности, спонтанного мочеиспускания), состояние послеоперационной раны в области влагалища, промежности и передней брюшной стенки.

Кроме клинического наблюдения, у всех пациенток исследуемых групп изучались в динамике клинико-биохимические показатели крови и бактериоскопическое исследование мочи.

Для контроля за течением и скоростью репаративных процессов в послеоперационных ранах и дачи объективной оценки эффективности заживления и проводимого нами лечения был использован цитологический анализ мазков-отпечатков по М.П.Покровской и М.Г.Макарову (1942).

Для оценки изменения микроценоза влагалища. пациенткам проводилось бактериоскопическое исследование влагалищных мазков до операции и на 3 и 7 сутки после операции и бактериологическое исследование влагалищного отделяемого, йля изучения видового состава микрофлоры производили посевы на кровяной, молочно-солевой агар, среду Эндо, бульон Хотингера с последующей идентификацией выделенных культур с помощью биохимических тестов. Дифференциацию стафилококков на виды производили согласно классификации Ва1гй-Рагкег (1974).

Для обоснования местного применения суперлимфа проведено экспериментальное исследование на 21 белой крысе-самке линии "Вистар" весом 220±10 грамм. Крысам под эфирно-масочным наркозом в области спины наносилась линейная рана длиной 1,5 см, на всю глубину кожи, справа параллельно позвоночнику, шерсть предварительно удалялась. Результаты опытов оценивались на 4-е и 7-е сутки после проведенной операции с помощью следующих методов: клинических

наблюдений за состоянием раны, тензометрии с помощью установки для изучения механических свойств биотканей. силоизмерительнш устройством которой является "механотрон 6MXIC", изготовленный на кафедре медбиофизики СГМА и гистологического исследования послеоперационного рубца и прилегающих участков кожи, проводимого по общепринятой методике.

Для изучения влияния местного применения суперлимфа на иммунную систему больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов проводились иммунологические исследования. Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основании активности клеток по общепринятым методикам (Р.В.Петров 1984). В частности определял;! содержание Т-лимфоцитов' (абсолютное и процентное) в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК). а также субпопуляций теофиллин-резистентных и теофиллин-чувствительных клеток (Етфр-РОК и ЕтфЧ-РОК).

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов проводили с использованием реакции радиальной иммунодиффузии по Manchlnl et al. (1965).

Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле (ПЭГ-6000) •с* учетом результатов на спектрофотометре'.- результаты выражали в условных единицах.

Неспецифическую иммукорезистентность ■ оценивали на основании исследования фагоцитарной ' активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в тесте с латексом. Об активности фагоцитоза судили по числу фагоцитированных микробов (ФЧ) и учитывали процент фагоцитирующих лейкоцитов (ФИ).

Для оценки местного иммунитета производилось определение секреторного иммуноглобулина A (slg А) в вагинальном отделяемом и цервикальной слизи. Количественное и качественное определение slg А производилось с помощью диагностической моноспецифической сыворотки против slg А. Для качественного определения slg А использовалась моноспецифическая сыворотка связанного и свободного секреторного компонента при ионоэлектрофорезе. Количественное определение slg А определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchlnl.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ-IBM при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту-Фишеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Так как известно, что опущение и выпадение внутренних половых органов заболевание полиэтиологичное и в основе его развития лежат дистрофия и несостоятельность мышц связочного аппарата матки и тазового дна, то при анализе анамнестических данных в исследуемых группах обращали .'внимание на возраст пациенток, неблагоприятные социальные условия. экстрагенитальные и гинекологические заболевания, особенности репродуктивной функции.

Анализ распределения пациенток в подгруппах по возрастному составу показал, что в структуре опущений и выпадений внутренних половых органов больные, детородного возраста составляют 22,5%, перименопаузального - 25,035, постменопаузального - 52,5%. Наибольшее количество больных находилось в постменопаузальном возрасте, в то же время обращает на себя внимание довольно высокий процент пациенток детородного возраста,.страдающих опущениями и выпадениями внутренних половых органов. Начинающаяся в перименопаузе эстрогенная недостаточность, возрастные изменения - структуры мышечной и соединительной ткани, нарушения микроциркуляции влагалища и иммуннодефицитное состояние в постменопаузе значительно ухудшают репаративные процессы при .заживлении ран после корригирующих операций,по поводу пролапса гениталий.

Изучение преморбидного фона . показало, что у пациенток контрольной и основной групп. с ОВВПО(опущения и выпадения внутренних половых органов) наблюдался достаточно высокий процент эндокринных заболеваний (6,7% и 6.8%) и связанного с ними ожирения (19,6% и 22,9%). заболеваний сердечно-сосудистой системы (19,6% и 29,7%), гипертонической болезни (23.5% и 22,9%). хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы (58,7% и 54,1%), бро'нхо-легочной (39.0% и 39.3%) и мочевыделительной системы (13,0% и 10,8%). варикозной болезни вен нижних конечностей (13.0% и 16,2%) и геморроя (13,0% и 10,8%), аллергических дерматитов и кожных заболеваний (10,9% и 16,2%), грыж различной локализации (10,9% и 6,81):

Большой процент заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы приводит к нарушению их функций, длительному повышению внутрибрюшного давления и способствует возникновению пролапса гениталий и прогрессированию заболевания.

Аллергические дерматиты, кожные . заболевания. полиартриты.

ревматизм, бронхиальная астма свидетельствуют об иммунологических сдвигах в организме и, кроме того, являются наследственно детерминированными заболеваниями, что может являться косвенным признаком системных заболеваний соединительной ткани.

Заболевания сердечно-сосудистой системы приводят к ухудшению микроциркуляции, что в свою очередь является неблагоприятным фоном для течения послеоперационного периода, особенно у больных с длительным течением ОВВПО. которое сопровождается ухудшением микроциркуляции стенок влагалища.

Хронические заболевания бронхо-легочного аппарата. ■ почек и мочевыводящих путей свидетельствуют о наличии очагов эндогенной инфекции в организме женщин, приводящих к иммуносупрессивным состояниям. что может способствовать развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Таким образом, ' характер акстрагенитальной патологии свидетельствует о несостоятельности соединительной ткани, наличии эндогенной инфекции у большинства пациенток,с ОВВПО, что является неблагоприятным фоном для • течения заболевания. проведения оперативного вмешательства « течения послеоперационного периода.

Анализ основных гинекологических ; забшеваний у женщин с ОВВПО показал, что 2'8.3% пациенток контрольной и- 43.2% основной групп имели инфекционно-воспалительные заболеваний влагалища, шейки матки, матки и придатков. Почти у каждой 5 пациентки обеих групп отмечалось сочетание нескольких заболеваний гениталий. •

Высокая частота инфекционных заболевания наружных и внутренних половых органов свидетельствует . .- о высоком- риске развития гнойно-воспалительных осложнений-в послеоперационном периоде.

Так как одну из ведущих ролей в формировании ОВВПО имеет несостоятельность мышц тазового дна и тазовой диафрагмы, к которой чаще всего приводят травматические повреждения во время родов или выкидышей, то при изучении репродуктивной функции мы обращали-внимание на паритет родов, осложнения и травмы в родах, массу новорожденных.

Анализ детородную функцию показал, что среди пациенток с ОВВПО процент повторноберемзнных и повторнородящих женщин значительно выше, чем первобременных и первородящих. Причем отмечается достаточно высокий процент нногорожавших женщин (5 и более родов в анамнезе) - 4.3% в контрольной и 6,8% в основной, роды двойней -

4. 3% и 2,3% соответственно.

Наиболее частыми осложнениями в родах являлись: аномалии родовой деятельности в виде слабости или чрезмерной родовой деятельности, травмы мягких тканей " родовых путей, а также оперативные вмешательства: акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, эпизиотомия или перинеотомия.

Обращает на себя внимание очень высокий процент травматичных родов, достигающий 52,2% в контрольной и 50% в основной группах, что связано с аномалиями родовой деятельности, большой массой родившихся детей и возможно нерациональным ведением родов.

Масса родившихся детей зависела от гестационного возраста и колебалась в пределах допустимых норм. Основное количество детей имело массу при рождении 3000-3500 гр - 47.8% в контрольной и 43.2% в основной. В то же время, довольно высокий процент родившихся детей с массой от 3500 до 4000 гр - 34,8% и 32,4%- соответственно и более 4000 гр - 8,7% и 10,8% также имеет несомненное значение в возникновения ОВВПО.

В основном хирургическому лечению подвергались женщины с запущенными стадиями заболевания: в контрольной группе у 39.1% больных наблюдалось опущение стенок влагалища, в основной - у 36,5%, неполное выпадение матки - у 39,1% и у 29,7% соответственно, причем рецидив заболевания после пластической операции на влагалище возник у 6.5% пациенток контрольной и 2,2% основной групп. У 28,3% пациенток контрольной и у 27.1% основной групп пролапс гениталий сочетался с цистоцеле, у 10.9% и 9,5% - с ректоцеле. Полное выпадение матки наблюдалось у 17,4% контрольной и у 29.7% больных основной групп. ' '

Стрессовое недержание мочи было диагностировано почти у трети пациенток контрольной и основной групп, причем наряду со стрессовым недержанием мочи у 11% больных отмечалось затрудненное мочеиспускание вследствие перегиба и ущемления мочевого пузыря в грыжевом мешке.

Наибольшая длительность заболевания была у пациенток постменопаузального возраста.

Таким образом, практически у всех больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов имелись неблагоприятные факторы, вызвавшие развитие заболевания и повышающие риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и

рецидивов заболевания после корригирующих операций.

Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что выработка индивидуального подхода к предоперационной подготовке женщин в зависимости от возрастных особенностей женского организма, стадии и длительности заболевания, сопутствующей гинекологической патологии, позволит снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Для уточнения особенностей дифференцированной предоперационной подготовки проведено гистологическое исследование биоптатов стенок влагалища у 28 пациенток контрольной группы, которое выявило ряд особенностей.

У больных детородного возраста выявлено преобладание гиперпластических процессов. В покроеном эпителии определялись от 20 до 25-30 слоев с очагами папилломатоза и койлоцитоза. В верхней части стенки влагалища, где многослойный плоский эпителий имеет прямое гистогенетическое сходство с муцинозным эпителием цервикального канала, он сохранен, неравномерно утолщен с явлениями выраженного койлоцитоза. В нижней части стенки "влагалища количество сЛоев уменьшалось до 15-20, с увеличением числа клеток в базальном и шиповатом слое. В собственной пластине слизистой наблюдались хорошо сохранившиеся сосудистые сплетения при длительности заболевания до 5 лет. При более длительном течении заболевания наблюдались изменения сосудистых сплетений. появление сосудов кавернозного типа. Соединительная ткань в основном была представлена выраженной сетью коллагеновых и эластических волокон. Отмечалось усиление воспалительных изменений и увеличение частоты папилломатозных поражений, которые наблюдались в 60% исследований.

При исследовании материала в подгруппе перименопаузального возраста отмечались мозаичность и неоднородность изменений стенки влагалища даже у одной и той .же пациентки. Наряду с наличием атрофии, десквамации эпителия, явлениями акантоза и папилломатоза определялись участки неизмененной слизистой. В 27,3% случаях определялись очаги ороговевания эпителия и в 18,2% - выраженный паракератоз. Частота выявления очагов папилломатоза и лимфоплазмоцитарной инфильтрации в данной подгруппе достигала 25%. Также было выявлено наличие большого числа огрубевших коллагеновых волокон, окруженных обильными сосудистыми сплетениями с преобладанием сосудов вентильного типа различного калибра. В случае

атрофии покровного эпителия в собственной пластине слизистой определялись тонкие коллагеновые и эластические волокна, очаги отека, мелкие сосудистые сплетения.

При морфологическом исследовании материала у пациенток постменопаузального возраста неоднородность изменений слизистой влагалища сохранялась. Отмечалось усиление процессов атрофии, количество слоев эпителия уменьшилось до 5-10, . иногда с формированием дефектов в виде язв, пролежней, выполненных грануляционной тканью. В собственной пластине наблюдались явления отека, склероза, снижение васкуляризации. атрофичные гладкомышечные волокна. Очаги папилломатоза и хронического воспаления выявлены в 18,2% проведенных исследований.

Обобщая полученные данные гистологических исследований, можно сделать вывод, что при опущении и выпадении внутренних- половых органов наблюдаются различные сочетания инволютивных, атрофических. воспалительных и приспособительных изменений стенки влагалища. Ведущим . фактором является состояние васкуляризации. характеризующееся перестройкой кровоснабжения влагалища. Тяжесть атрофических и воспалительных изменений обусловлена снижением васкуляризации и соответственно изменениями слизистой ободочки в связи со смещением внутренних органов и изменением сосудистого русла.

Выраженность и распространенность изменений непосредственно зависела от возраста больной, длительности и от стадии заболевания.

Наличие папилломовирусной инфекции и. хронического воспаления, на фоне дистрофических изменений стенок влагалища и нарушений микроциркуляции монет способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, .поэтому к предоперационной подготовке больных основной группы мы подошли с учетом вышеполученных данных.

Всем пациенткам детородного возраста в предоперационном периоде в обязательном порядке проводилось кольпоскопическое исследование влагалища и шейки матки. В случае выявления патологии бралась прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием материала и в зависимости от ее результатов - адекватное лечение шейки матки и влагалища, за 2-3 дня до операции проводилась обязательная санация влагалища дезинфицирующими растворами.

Больным перименопаузального возраста, наряду с

вышеперечисленным обследованием и санацией влагалища, при клинически выраженном климактерическом синдроме назначались эстрогенные препараты в виде системной заместительной гормональной терапии, а при наличии декубитальных язв - в сочетании с местным вагинальным применением фолликулина или овестина.

Пациенткам постменопаузального возраста назначались вагинально свечи с овестином или фолликулином в сочетании с санацией влагалища.

Важно отметить, что при местном применении эстрогенных препаратов обеспечивается их оптимальное воздействие в месте введения. Такой способ введение препаратов данной группы позволяет избежать таких неблагоприятных эффектов, как повышение артериального давления, угнетающее воздействие яа функцию печени и почек, изменение гормонального статуса больных, что особенно важно у женщин постменопаузального периода. Кроме этого овестин обладает тем преимуществом, что действует кратковременно, не вызывает пролиферации эндометрия и кровянистых выделений после его отмены.

Местное применение эстрогенов у больных пери- и постменопаузального возраста уже непосредственно в процессе лечения приводило к исчезновению сухости и зуда в области влагалища и промежности.

Гистологическое исследование кусочков стенки влагалища, взятых во время операции у женщин основной группы подтвердило целесообразность дифференцированной ' предоперационной подготовки больных с опущениями и выпадениями половых органов.

В группе детородного возраста частота обнаружения очагов папилломатоза и лимфоплазмоцитарной инфильтрации снизилась с 60 до 4055. .

У больных перименопаузального возраста выявлено увеличение слоев эпителия влагалища и лишь в единичных случаях обнаруживались очаги койлоцитоза и хронического воспаления.

У пациенток постменопаузального возраста также, отмечено увеличение слоев эпителия, отсутствие его дефектов, усиление васкуляризации собственной пластины.

Особенно благоприятное действие эстрогенов на стенку влагалища выявлено у пациенток, получавших местно фолликулин и овестин.

Обобщая полученные данные, можно сделать вывод о том. что проведение противовоспалительной терапии и санации влагалища в плане предоперационной . подготовки приводит , к снижению процента

воспалительных и папилломатозных поражений слизистой влагалища, а назначение гормоносодержащих препаратов улучшает васкуляризацию и способствует снижению дистрофических изменений в стенке влагалища, что в свою очередь оказывает благоприятное влияние на течение послеоперационного периода.

Всем пациенткам исследуемых групп была проведена идентичная хирургическая коррекция пролапса гениталий, объем которой зависел от возраста больной, стадии заболевания, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Следует отметить что при проведении хирургических операций у больных, получавших местно или системно эстрогенные " препараты, отмечалась большая эластичность лоскутов слизистой влагалища, тогда как у пациенток контрольной группы слизистая была истончена, хуже отслаивалась, легко отрывалась при наложении зажимов.

Так как послеоперационное ведение больных контрольной и основной А группы не отличалось, то эффективность дифференцированной предоперационной подготовки оценивалась в этих группах.

При анализе результатов установлено, что в основной группе отмечалось более гладкое течение послеоперационного периода, характеризующееся более кратковременной и менее ■ выраженной температурной реакцией, более быстрым восстановлением уродинамики и значительным снижением частоты гнойно-воспалительных осложнений.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 6 (13%) пациенток контрольной и у 4 (9,1%) основной А группы.

' Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированной предоперационной подготовки больных различных возрастных групп, страдающих опущениями и выпадеттш внутренних половых органов. • '

В то же время довольно высокая частота гнойно-воспалительных осложнений показывает необходимость поиска новых методов профилактики, которые бы позволили оказывать стимулирующее воздействие на течение репаративных процессов в послеоперационной ране на фоне нарушений микроциркуляции и снижения местного иммунитета часто встречающихся у больных с пролапсом гениталий. Таким эффектом обладают инициаторы первичной воспалительной реакции - эндогенные иммуномодуляторы. в частности - суперлимф.

Суперлимф представляет собой стандартизированный по физико-химическим и иммунобиологическим свойствам, апирогенный.

лиофилизированный комплекс полипептидов с молекулярной массой от 10 до 80 кД, среди которых определена активность цитокинов: ИЛ-1, -2, -6. ФНО. МИФ, ТФР. Естественный комплекс иммунопептидов - суперлимф является мощным стимулятором клеток фагоцитарной системы и фибробластов. Активация фагоцитоза. цитокинового каскада, цитотоксичности, антиоксидантная активность суперлимфа вызывают положительные эффекты, заключающиеся в быстрой ликвидации воспаления, активации репаративных процессов у больных с нарушениями иммунной системы (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, иммунодефицита).

Для обоснования местного применения суперлимфа с целью активации репаративных процессов в- послеоперационных ранах нами проведено экспериментальное исследование на крысах линии "Вистар", которые были были разделены на 3 подгруппы:

- без воздействия лекарственного препарата (контрольная подгруппа)

- с воздействием полиглюкина (подгруппа "плацебо").

- с воздействием препарата "Суперлимф" (основная подгруппа)

Проведенное тензометрическое исследование показало значительное

увеличение разрывного напряжения регенерирующих участков кожи у животных с местным интра- и послеоперационным применением суперлимфа по сравнению с традиционным ведением послеоперационного периода почти в 2 раза на 4-е и в 2,5 раза на 7-е сутки.

При гистологическом исследовании биоптатов на 4-е сутки в контрольной группе и группе "плацебо" определялась краевая эпителизация, образующая очаги частичного перекрытия, выраженная лейкоцитарная инфильтрация, большое количество эритроцитов, умеренно выраженная пролиферация фибробластов стенки раневого канала, очаги юной грануляционной ткани, расширение кровеносных сосудов со слабо выраженной пролиферацией адвентициальных клеток.

При гистологическом исследовании биоптатов на 4-е сутки в основной группе отмечалось полное закрытие раневой поверхности плоским- эпителием состоящим из 1-3 слоев, раневой канал был заполнен преимущественно фибробластами и гистиоцитами, а также тонкими коллагеновыми волокнами мелкосетчатого строения. расположенными горизонтально, преимущественно в сетчатом слое дермы. Встречались единичные макрофаги, лимфоциты. гигантские клетки, небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов и эритроцитов. Кроме этого.

отмечалась выраженная пролиферация эпителия наружных влагалищ волосяных фолликулов. гиперкератоз и акантоз вблизи раны, пролиферация адвентициальных клеток вокруг мелких сосудов в виде "муфт".

На 7-е сутки в контрольной группе и группе "плацебо" отмечалась полная эпителизация. количество слоев достигало 5-10. наблюдались выраженный акантоз и слабо выраженное ороговение эпителия. В раневом канале преобладали фибробласты с толстыми коллагеновыми волокнами, резко отличающимися от коллагеновых волокон окружающей ткани. В отдельных случаях встречались очаги лейкоцитарной инфильтрации, эритроциты, островки грануляционной ткани.

В основной группе к 7-м суткам также отмечалась полная эпителизация, однако количество слоев плоского эпителия достигало 15-20 с выраженным акантозом и слабо выраженным ороговением эпителия. Раневой канал был представлен фибробластами. сохраняющими поперечное расположение, разделенными прослойками тонких коллагеновых волокон по своей структуре сходных с коллагеновыми волокнами окружающей ткани. Вокруг раны выявлялась выраженная пролиферация адвентициальных клеток вокруг мелких кровеносных сосудов (пролиферативные центры), а также пролиферация эпителия наружных влагалищ волосяных фолликулов и большое количество сальных желез.

Полученные данные морфологического исследования свидетельствуют об ускорении эпителизации раны, снижении экссудативной фазы за счет уменьшения лейкоцитарной инфильтрации и микроциркуляторных изменений. Под воздействием суперлимфа не отмечается образование грануляционной ткани, усиливается пролиферативная активность клеток фибробластного ряда, приводящая к стимуляции коллагенообразования. Под воздействием суперлимфа регенерация раны происходит оптимальным и коротким способом с формированием изначально органоспецифической ткани, по ряду морфологических и функциональных признаков, приближающаяся к интактной. Опережающий рост фибробластов из краев раны над формированием грануляционной способствует полноценной регенерации раневой поверхности.

На основании полученных в эксперименте данных нами с целью профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после корригирующих операций на влагалище у 15 пациенток (подгруппа-В) был местно применен препарат "Суперлимф" в виде

орошения раны влагалища перед ее ушиванием и введения во влагалище тампона, пропитанного суперлимфом на 3-4 часа в течение 3 суток.

Группу сравнения составили 46 пациенток (подгруппа-А) с традиционным ведением послеоперационного периода, и 15 пациенток (подгруппа-С), которым местно интра- и послеоперационно в качестве плацебо вводился раствор полиглюкина.

Контроль за эффективностью профилактики осуществлялся на основании клинического течения послеоперационного периода, бактериальной обсемененности послеоперационной раны, цитологии мазков-отпечатков с поверхности ран влагалища и промежности, изучения местного и системного иммунитета.

При проведении анализа полученных данных учитывались длительность и интенсивность лихорадки в послеоперационном периоде, восстановление спонтанного мочеиспускания, частота послеоперационных осложнений.

Отсутствие лихорадки в послеоперационном периоде отмечалось у 40% больных с применением суперлимфа по сравнению с 25% и 27,7% подгруппы с традиционным ведением и с применением плацебо. Повышение температуры выше 38 С отмечалось соответственно у 26,7% с введением суперлимфа по сравнению с 36,4% и 40%. Длительность лихорадки в подгруппе с применением суперлимфа не превышала 4-х дней, а у 2,3% с традиционным ведением и 6,7% с введением плацебо сохранялась более 7 сут.

Восстановление спонтанного мочеиспускания в течение 1 суток в подгруппе с применением суперлимфа наблюдалось у 20%, а в подгруппе с традиционным ведением послеоперационного периода - у 9.1% пациенток, на 2 сутки - у 53,3% и - у 47,7%, а на 3 сутки - у 26. 7% и - у 36,4% пациенток соответственно. Восстановление спонтанного мочеиспускания в подгруппе с плацебо существенно не отличалось от подгруппы с традиционным ведением послеоперационного периода.

При проведении бактериологического исследования, выявлено, что обсемененность влагалища как до, так и после операции у пациенток всех подгрупп достоверно не отличалась. В то же время после операции был несколько выше процент условно-патогенной и патогенной микрофлоры в подгруппе с традиционным ведением послеоперационного периода и введением, плацебо.

Наряду с бактериологическим, проводилось цитологическое исследование мазков-отпечатков влагалищного отделяемого в

послеоперационном периоде.

В подгруппах с традиционным ведением и применением "плацебо" цитологический фон мазков-отпечатков был представлен кейтрофильными лейкоцитами, при этом большинство из них находились или в состоянии клеточного распада, или в стадии дистрофических изменений. В небольшом количестве присутствовала кокковая флора. В единичных препаратах встречались профибробласты и гистиоциты.

В подгруппе с суперлимфом отмечено уменьшение или исчезновение кокковой флоры, статистически достоверное уменьшение скоплений нейтрофильных лейкоцитов, увеличение количества профибробластов и гистиоцитов, что свидетельствовало о более быстром снижении или исчезновении воспалительных изменений в ране и активации сепаративных процессов.

Поскольку эффективная антибактериальная защита обеспечивается нормальным функционированием отдельных звеньев иммунной системы, то проведенное нами иммунологическое исследование имело основной целью выявить влияние местного применения суперлимфа на изменения иммунного статуса больных, прооперированных по поводу пролапса гениталий.

иммунологические исследования выявили незначительное повышение общего количества Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса С, статистически достоверное повышение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и секреторного иммуноглобулина А в подгруппе-В по сравнению с подгруппами-А и С. То есть был доказан умеренный иммуномодулирующий эффект локального применения суперлимфа, наиболее выраженный со стороны местного иммунитета. Не исключено, что именно активизация местной защиты в ответ на применение суперлимфа играет одну из ведущих ролей в повышении резистентности организма прооперированных пациенток к бактериальной инфекции.

При анализе особенностей течения послеоперационного периода у пациенток с традиционным ведением и с применением суперлимфа обращает на себя внимание значительное снижение частоты инфекционных осложнений в подгруппе-В с 9,1 до 6.6%.

Таким образом, проведенные исследования позволили решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с профилактикой гнойно-воспалительных осложнений после влагалищных операций по поводу опущений и выпадений внутренних половых органов, доказали

целесообразность дифференцированного подхода к предоперационной подготовке пациенток различных возрастных групп и высокую эффективность местного интра- и послеоперационного применения иммуномодулятора - суперлимфа, что позволило снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений с 13,0 до 6.6%, сократить сроки пребывания больных в стационаре с 12+1,5 до 9+1 суток.

ВЫВОДЫ

1. В возрастной структуре опущений и выпадений внутренних половых органов больные детородного возраста составляют 22.5%. перименопаузального - 25,ОХ, постменопаузального - 52,5%..

2. При опущении и выпадении внутренних половых органов наблюдается различное сочетание инволютивных. атрофических. и воспалительных изменений стенок влагалища, выраженность и распространенность которых зависит от возраста больной, длительности и стадии заболевания.

3. Применение индивидуального подхода к предоперационной подготовке больных с учетом возрастных особенностей женского организма позволяет улучшить результаты оперативного лечения.

4. Местное интраоперационное применение суперлимфа в эксперименте повышает механическую прочность послеоперационного рубца на разрыв за счет активации процессов коллагенообразования.

5. Применение суперлимфа у пациенток с опущениями и выпадениями внутренних половых органов ускоряет течение репаративных процессов послеоперационных ран, стимулирует местный иммунитет и снижает бактериальную обсемененность влагалища.

6. Дифференцированный подход к пред-, интра- и послеоперационному ведению пациенток с опущениями и выпадениями внутренних половых органов позволяет снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 13,1% до 6,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений после корригирующих операций по поводу опущений и выпадений внутренних половых органов ' рекомендуется дифференцированный подход к предоперационной подготовке больных в зависимости от возрастных особенностей женского организма:

- пациенткам .детородного возраста в предоперационном периоде

необходимо проводить кольпоскопическое исследование влагалища и шейки матки, при выявлении патологии 1 - прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием материала и в зависимости от ее результатов - адекватное лечение шейки матки и влагалища, за

2-3 дня до операции обязательную санацию влагалища.

- больным перименопаузального возраста наряду с вышеперечисленным обследованием и санацией влагалища при клинически выраженном климактерическом синдроме применять эстрогенные препараты в виде системной заместительной гормональной терапии, а при наличии декубитальных язв - в сочетании с местным вагинальным применением фолликулина или овестина.

- пациенткам постменопаузального возраста требуется назначение вагинально овестина или фолликулина в сочетании с санацией влагалища.

2. Для ускорения репаративных процессов и стимуляции местного иммунитета влагалища рекомендуется во время операции проводить орошение ран влагалища и промежности раствором суперлимфа с последующим введением во влагалище смоченного суперлимфом тампона на

3-4 часа в течение 3 суток послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Профилактика осложнений после влагалищных операций// Материалы конференции, посвященные ю-летию акушерско-гинек. клинике МЛПУ КБ1 г. Смоленска.- Смоленск 1997,- С. 168-169.

2. Использование комплекса антиоксидантов в профилактике нагноения ран промежности// Тезисы докладов 6 Межд. научно-практической конференции.- Смоленск 1997,.- С. 80-82. (в соавторстве с Иваняном А.Н., Крюковским С.Б., Густоваровой Т.А.)

3. Особенности течения послеоперационного периода у пациенток различных возрастных групп с опущением и выпадением внутренних половых органов// Сборник науч.трудов. Вестник. Смоленской медицинской академии - Смоленск, 1998,- С.110-112 (в соавторстве с Абузяровым P.P., Крюковским С.Б., Густоваровой Т.А.).

4. Морфологические 'изменения стенок влагалища у больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: Материалы Респ. науч. практич. конференции - ИжеЕск, 1999. - С. 62-65.

Формат бумаги 60х84'/|б- Тираж 100. Зак. 124. Печ. листов 1,0.

Смоленская городская типография. Индекс 214000, ул. Маршала Жукова, 16.