Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Механизмы развития люмбоишалгий у больных с регионарными структурными изменениями межпозвонковых дисков и суставов

ИИ4ь@0477 На правах рукописи

г/Г

Хусаинова Эльмира Растямовна

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЛЮМБОИШАЛГИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕГИОНАРНЫМИ СТРУКТУРНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ И СУСТАВОВ

14.01.11. - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2010

1 АПР 2010

004600477

Работа выполнена на кафедре неврологии и реабилитации Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хасанова Дина Рустемовна, доктор медицинских наук, профессор Акберов Ринат Фазылович,

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа

нии ,, \ в ГОУ ДПО «Казанская государст-

венная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Алтунбаев Рашид Асхатович

2010 г., ъ ?О часов на заседа-

Автореферат разослан » 2010

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хорошо известна широкая распространенность в различных популяциях обозначаемых как вертеброгенные заболеваний нервной системы. Предопределяя значительную инвалидизацию и потерю трудоспособности, они имеют важное научно-медицинское и социально-экономическое значение (Антонов И.П., 1992; Скоромец A.A., Скоромец Т.А., Шумилина А.П., 2001; Матвеева О.В., 2006). Многообразие клинических проявлений вертебральной патологии наиболее частой пояснично-крестцовой локализации объединяет болевой, вертебральный и нередко корешковый синдромы, проявляющиеся заболевания при интермитирующем или рецидивирующем характере и прогредиентном или непрогредиентном типах течения.

Вертеброгенность невральных поражений определяется дистрофически-дегенеративными (Schmorl G., Junghahs Н., 1968) поражениями позвоночного столба, которые выражаются спондилезом, спондилоартрозом, остеохондрозом. В определении остеохондроза позвоночника (Попелянский Я. Ю., 1983; Епифанов В.А., 2006) признается первичность дисковых нарушений в позвоночно-двигателыгом сегменте, что не получило патоморфологических доказательств. Вероятно, не менее значимую роль в формировании клинических проявлений принимают и другие элементы позвоночно-двигательного сегмента - мышцы, фасции, связки (Никифоров A.C., 2006; Иваничев Г.А., 2007), но также - как костно-хрящевая основа позвоночника - межпозвонковые суставы, образуя вместе с межпозвонковым диском - непарным суставом - трехсуставной вертебральный комплекс.

С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитной резонансной томографии (МРТ) стала возможной диагностика дистрофически-дегенеративных изменений вертебральных структур (Бокарев B.C., 1990; Васильев Н.П., 1993; Клюшкин И.В., 1998; Алтунбаев P.A., Камалов И.И., 1998; Акберов Р.Ф. 2001; Михайлов М.К., 2002; Apostolaki Е, 2000; Weishaupt D,2000; Xiong L„ Zeng Q.Y, Jinkins J, 2001; Pfirrmann C.W, 2004).

Методом РКТ на поперечных и реконструктивных срезах достаточно точно дифференцируются костные, хрящевые, связочные, а также интравертеб-

ральные структуры позвоночника: спинной мозг, дуральный мешок, спинномозговые корешки (Бокарев B.C., Савченко А.П., Терновой С.К., 1989; Ях-но H.H., Маняхина И.В., Тарасова И.Е., 1992; Проценко В.Н., 2007).

При достаточной научной разработке анатомических и физиологических обстоятельств корешковых и некорешковых ЛИ и доминировании парадигмы первичности дискового поражения не уделяется достаточного внимания другим элементам позвоночно-двигательного сегмента - межпозвонковым суставам, связкам, состоянию позвоночного канала, изменениям дурального мешка и спинномозговых корешковых нервов (Жарков А. П., Жарков П. Л., 1998; Козлов Э. С., 1999; Паневин А. И., 2002; Алексеев A.A., 2008; Ruetten S., Meyer О., Godolias G., 2002, Winkelstein B.A., Weinstein J.N., De Leo J.A., 2002). Не разработана стадийность формирования изменений позвоночно-двигательного сегмента и как костно-хрящевой основы его — взаимосвязанных изменений межпозвонкового диска и пары дугоотростчатых суставов, обозначаемых как трехсус-тавной комплекс. Не исследованы клинико-морфологические корреляции топики невральных нарушений, характера их течения с выраженностью и распространенностью дистрофических изменений межпозвонковых дисков и суставов пояснично-крестцового уровня.

Цель исследования

Определение клинико-компьютерно-томографических вариантов взаимосвязей у больных с корешковыми и некорешковыми люмбоишиалгиями при регионарных дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвонковых дисков и суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Задачи исследования

1. Определить характер и тип течения хронических люмбоишиалгий у больных с различными вариантами дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков и суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. У больных с корешковыми и некорешковыми люмбоишиалгиями определить варианты дисковых и суставных дегенеративно-дистрофических изменений с помощью РКТ-исследования.

3. Определить особенности радикулопатических и люмбоишиалгических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях различных поясничных диско-суставных комплексов.

4. Определить особенности дегенеративно-дистрофических поражениий поясничных диско-суставных комплексов и внутрипозвоночных невральных образований при различных по топике радикулопатических проявлениях и люмбоишиапгиях..

5. С помощью клинико-КТ сопоствлений выявить закономерности формирования вертебральных статических нарушений при различных вариантах изменений поясничных диско-суставных комплексов.

Научная новизна

У больных с вертеброгенными радикулопатиями и люмбоишиалгиями выявлены варианты дегенеративно-дистрофического поражения элементов диско-суставного комплекса: изолированные (суставные или дисковые) и сочетанные (суставно-дисковые), на одном или одновременно на двух или трех нижнепоясничных вертебральных уровнях.

Впервые определена связь характера течения заболевания с уровнем, характером и распространенностью дегенеративно-дистрофических диско-суставных изменений.

Представлены особенности клинических проявлений при различных вариантах дегенеративно-дистрофических изменений на разных вертебральных поясничных уровнях.

Определена связь клинических радикулопатических, люмбоишиалгических и вертебральных нарушений с характером и локализацией дистрофических изменений поясничных диско-суставных комплексов.

Практическая значимость

Выявленные варианты дистрофических изменений диско-суставных комплексов у больных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными повреждениями и люмбоишиалгиями позволяют в клинической практике учитывать значимость каждого из элементов диско-суставного комплекса, много-

уровневость и топическую принадлежность определенного вертебрального уровня поражения.

Выявленные закономерности соотношения дегенеративно-дистрофических изменений диско-суставных комплексов с различными клиническими проявлениями радикулопатий и люмбоишиалгий позволяют определять категории больных с возможным прогредиентным течением заболевания для выбора адекватной тактики лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными нарушениями и некорешковыми люмбоишиалгиями на поясничном вертеб-ральном уровне выявляются различные варианты дегенеративно-дистрофического поражения элементов диско-суставного комплекса: изолированные (суставные или дисковые) и сочетанные (суставно-дисковые), на одном или одновременно на двух или трех уровнях. Наиболее часто дегенеративно-дистрофическому изменению подвергается диско-суставной комплекс LIV-V, в котором преобладают как сочетанные, так и изолированные дисковые и суставные изменения.

2. Для больных с непрерывным интермиттирующим характером течения заболевания, в отличие от больных с рецидивирующим течением, характерны морфологические изменения в диско-суставном комплексе LIII-IV, а также одновременное поражение диско-суставных комплексов всех трех нижнепоясничных уровней. Изменения на уровне LIII-IV, в отличие от нижерасположенных, положительно коррелируют с фактом прогредиентности заболевания.

3. Вертебральный уровень изменений диско-суставного комплекса, комплектность дистрофического поражения его элементов, многоуровневость изменений корреляционно связаны с топикой корешковых клинических проявлений и некорешковыми люмбоишиалгическими. расстройствами.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Мен-зелинской ЦРБ и используются в учебном процессе кафедры неврологии и pea-

билитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006) и межкафедральном совещании сотрудников кафедр неврологии и рефлексотерапии, детской неврологии, вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; неврологии с курсом медицинской генетики, неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования, неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 319 источников (212 отечественных и 107 зарубежных). Работа иллюстрирована 14 диаграммами, 16 таблицами, 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Всего в исследовании было включено 100 человек (59 мужчин и 41 женщина) с различными клиническими проявлениями люмбоишалгий (ЛИ) в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 44,7 лет).

Обследование и наблюдение пациентов проводилось в стационарных и амбулаторных условиях. Срок наблюдения за больными составил 1-2 месяца, начиная с прогредиентного или стационарного этапа проявления заболевания (его обострения или дебюта) до стадии регресса до значительного уменьшения или нивелирования клинических проявлений.

Среди ЛИ-проявлений выделялись корешковые и некорешковые ЛИ, причем первые клинически характеризовались как симптомами выпадения, так и раздражения. Всего было обследовано 75 пациентов с корешковыми синдромами и 25 пациентов с некорешковыми ЛИ. Корешковые синдромы характеризовались наличием различной степени выраженности клинических проявлений поражений одного, в ряде случаев одновременно двух или трех корешков у одного пациента, при этом иногда в случае бирадикулярных нарушений - различной степени и характера нарушений каждого из корешков. Наиболее часто встречались случаи моно- и бирадикулярных поражений (соответственно у 45 и 29 пациентов), 1 пациент имел поражения трех корешков. Из всех больных с корешковыми нарушениями у 3 наблюдались сочетание симптомов раздражения одного корешка с выпадением функций других, у 72 пациентов диагностировали выпадение функций одного или двух корешков (таблица 1.).

Таблица 1

Клинические неврологические проявления у исследованных больных

Клинические проявления

L4 L4,L5, L4,L5, SI L5 L5, SI SI Некорешковые ЛИ

Всего 3 1 1 24 28 18 25

случаев

В соответствии с задачами исследования клинически обследованные пациенты были разделены в различные подгруппы. Критерием включения больного в ту или иную подгруппу была принята топическая принадлежность корешковых нарушений. В первую подгруппу из-за малой выборки включались пациенты во всех случаях с наличием корешковых L4 поражений (всего 5 пациентов). Отдельные две подгруппы составили совокупности пациентов с облигатным поражением корешка L5 или корешка S1.

Одним из условий включения пациента в число исследованных являлось отсутствие иной - кроме корешковой - значимой органической патологии периферической и центральной нервной систем, которые могли бы оказать влияние на клиническую экспрессию радикулярных нарушений.

У исследованных больных выявлялись моно- (46 больных), би- (28). трира-дикулярные (1) поражения и ЛИ без радикулярых изменений (25). С превали-

рующей частотой определялись поражения корешков L4,L5,S1 - соответственно в 4%,24%,18% случаев

Методы исследования

Для проведения исследования использовались методы: клинический, компьютерно-томографический и статистический.

Клинический метод включал в себя анамнестическое, неврологическое, вертебрологическое обследование и клиническое наблюдение. При выяснении истории заболевания выяснялись обстоятельства появления и течения ишиал-гических болей, стаж заболевания, тип течения заболевания.

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике (Скоромец А. А., 1989; Гусев Е, И, Коновалов А.Н., Бурд Г. С., 2000; Калинина Е.В., 2006) со стандартной оценкой выявленных невральных нарушений. Вертебрологическое исследование проводилось по методике, представленной В.П. Веселовским, В.М. Романовой, В.П. Третьяковым (1982), Я.Ю. Попелянским (1983), О.Г. Коган (1981); Ф.А. Хабировым, P.A. Хабировым (1995); Г.А. Ива-ничевым (1997).

(Уценка радикулопатических нарушений. Корешковыми нарушениями квалифицировались расстройства с парезами в мышцах соответствующего миото-ма, снижением или отсутствием поверхностной или глубокой чувствительности, нарушением рефлекторной деятельности, признаками гипотрофии и гипотонии в пораженных мышцах.

Оценка вертебралъного синдрома. К совокупности больных с вертебраль-ным синдромом относились больные с той или иной выраженностью нарушений сгатико-динамической функции позвоночника (Веселовский В. П., 1991; Попелянский А. Я., 1991; Торчинов И.А., 2008): ограничением движений позвоночника в пояснично-крестцовом отделе объема (Коган О.Г.,1981), уплощением поясничного лордоза или его деформацией до степени кифоза, сколиозом, выявляющимся стоя, лежа и при разгрузке в висе; болью усиливающейся при незначительных движениях (Хабиров Ф. А., 1989; Хабиров Ф. А., Хабиров Р. А., 1995), анталгическими позами и установками (Веселовский В. П., 1991; Лиев A.A., 2005), затруднением передвижения в пределах комнаты.

Оценка болевого синдрома. Интенсивность боли определялась в сравнительной количественной оценке болезненных ощущений больного — по вербальной оценочной шкале (Белова А. Н., 2004). Оценивалась пространственная характеристика боли с последующим сопоставлением ее с картами дермато-, миотомов с целью дифференциации топического источника возникновения боли (Дзяк А., 1981; Попелянский Я. Ю., 1983). Оценивались болевые симптомы натяжения, болевые тонические рефлексы. Исследовалась болезненность мышц при пассивном растяжении (Попелянский Я. Ю., 1983; Иваничев Г. А., 1997; Зиняков Н.Т., 2005),активном растяжении (Веселовский В. П., Хабиров Ф. А., Тарасова М. В., 1990), степень общего реагирования больного на проводимое исследование (Иваничев Г. А., 1997; Чехленкова Т.Р., 2007).

Компьютерно-томографический метод заключался в исследовании с помощью компьютерного томографа рентгеноанатомических особенностей пояс-нично-крестцового отделов позвоночника с невральными образованиями. Исследование проводилось на компьютерных томографах вЕ ЫБреес! ЫХ/1 и СТ Расе. Планирование аксиального сканирования заключалось в определении угла сканирования - от 00 до 200, толщины КТ-ческого среза, "шага" последующих срезов, количества срезов, мощности и продолжительности рентгеновского излучения, способов реконструкции изображения.

Толщина КТ-срезов выбрана в размере 2-3 мм, что было необходимо для исследования хода нервных корешков. Количество срезов зависело от индивидуальных особенностей размеров высоты трехсуставных комплексов. Сканирование захватывало практически все три нижние поясничные комплексы: 1ЛН-1ЛУ , ЫУ-ЬУ и ЬУ-81, что позволяло исследовать их анатомические особенности, а также вертебро-невральных взаимоотношений внутри ПК.

При получении КТ- изображений проводились оценка межпозвонкового диска (МПД), связочного аппарата (желтых и задней продольной связок), межпозвонковых суставов, эпидуральной клетчатки, межпозвонковых отверстий, остефитов, а также ПК в латеральной и центральной его частях.

При исследовании МПД определялся характер его выпячиваний (протрузия или пролапс), зоны распространения секвестрированного диска (Охрименко Н. Н., Жильцов В.К., Коваленко П.А., 1986; Липай Е.В., 2007)изменение рентге-

и

новской плотности в его центральной (Huber P., Reulen H. J., 1989) и периферических частях. При исследовании связочного аппарата определялась их форма и положение, факт утолщения и обызвествление задней продольной и желтых связок.

При исследовании межпозвонковых суставов определялись форма суставов (плоская или цилиндрическая), состояние суставной щели, ее симметричность с двух сторон, деформация щели, гипертрофия суставов, наличие остеоитов. При исследовании клетчатки определялось ее уплотнение. При исследовании позвоночного канала (ПК) определялся размер ПК в латеральной и центральной частях (Алтунбаев P.A., 2002; Богданов Ш.Э., Иваничев Г.А., 2009; Ulrich С. G., Binet Е. F., Saneski M. G., et al., 1980). Сагиттальный размер исследовался на уровне тела вышележащего позвонка и на уровне МПД. Исследование невраль-ных образований заключалось в оценке состояния дурального мешка (ДМ), экс-трасаккальных порций корешков спинномозговых нервов, спинномозговых ганглиев. При исследовании ДМ отмечались варианты изменения его формы, оценивалось влияние на ДМ патологически измененных вертебральных образований. При исследовании экстрасак-кальных порций корешков спинномозговых нервов различные варианты их вертеброгенных изменений и взаимоотношений с вертебральными факторами.

Статистический метод использовался при расчете доли от общего числа объектов с определенным признаком с выявлением достоверности разности выборочных долей в исследованных группах и между группами (Гланц С., 1999, Кучеренко В. 3, 2004). Использовался анализ с определением непараметрических показателей связи качественных признаков (Лакин Г. Ф., 1980, Ма-муйлов В. Г., 1996; Галиуллин А. Н., Блохина М. В., 2003). Для выявления связи визуализационных вариантов поражения трехсуставных комплексов и клинических проявлений выполнялось сравнение долей больных с определением разности выборочных долей, стандартной ошибки разности выборочных долей (Гланц. С., 1999). Для сравнения вариантов клинического симптомокомплекса при поражении вертебральных структур использовался критерий у2 (Гланц С., 1999; Петри А., Сэбин К, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Варианты изменений диско-суставных комплексов.

Патологические изменения элементов диско-суставных комплексов выражались в нарушениях нормальной структуры суставов и межпозвонковых дисков, связанных с этими нарушениями стенозированием позвоночного канала и вторичными изменениями мешка твердой мозговой оболочки и корешковых нервов.

Изменения межпозвонковых суставов характеризовались уменьшением ширины суставной щели, нарушения плавности контура суставных поверхностей, их конгруэнтности и появления остеофитов. Изменения межпозвонковых дисков характеризовались у разных больных увеличением их сагиттального размера равномерно по всему контуру (циркулярная протрузия), локальным ограниченным выпячиванием с сохранением целостности задней продольной связки (пролапс), локальным выпячиванием с нарушением целостности задней продольной связки (экструзия), секвестрированием диска.

Различали изолированные изменения только межпозвонковых суставов, только межпозвонкового диска или сочетанные изменения обоих анатомических образований. На диаграмме 1 представлена частота изолированных и соч-ктанных изменений на трех нижнепоясничных уровнях.

Етолько суставные изменения

Н только дисковые изменения

□ сочетанные диско-суставные изменения

□ нет изменений

Диаграмма 1 . Варианты изолированных и сочетанных суставных и дисковых изменений диско-суставных комплексов.

Изолированные суставные изменения почти одинаково встречались на уровне ЬШ-1У и ЬУ-51 (в 25% и 26% соответственно), значительно реже - на уровне ЫУ-У (11%, р<0,05). Изолированные дисковые изменения (протру-зии, пролапсы, экструзии) на всех трех нижнепоясничных уровнях встречались значительно реже других вариантов нарушений в диско-суставных комплексах (сверху вниз - в 9%, 14% и 14%), не имея достоверных различий в частоте.

Показательными в плане различий представленности на каждом из уровней оказался вариант сочетаниых изменений диска и суставов. Наиболее частым такой вариант был характерным для уровня ЫУ-У (в 71% случаев), реже для ЬУ-Б1 (в 51%, р<0,05), и значимо реже - для ЫН-1У (в 33% , р<0,05) для сравнения с каждым из уровней). Диско-суставной комплекс ЫУ-У наиболее редко оказался интактным - только в 4% больных, ЬУ-Б1 -в два раза чаще - в 9% (р<0,05), а ЫП-1У - в 33% р<0,05 для сравнения с каждым из уровней).

Изменения межпозвонковых дисков и суставов на трех исследованных уровнях, суммарно представлены в таблице 2.

Таблица 2

Суставные и дисковые изменения на исследованных поясничных уровнях

Изменения элементов ДСК Ы11-1У ЫУ-У ЬУ-81

Суставные 58 82 77

Дисковые 42 85 65

Без изменений 33 4 9

Как следует из приведенных в таблице данных, самым «неблагоприятным» уровнем как для суставных, так и для дисковых патологических изменений является уровень ЫУ-У, на котором заметно чаще возникали названные изменения в сравнении с уровнем ЬУ-81 (р<0,05) и еще более заметнее - с уровнем ПИ-1У(р<0,01).

Изменения суставов и межпозвонкового диска в трехсуставном комплексе определялись как на одном, так и на двух и даже одновременно трех иссле-

дованных уровнях. Число пациентов, у которых с помощью КТ обнаружены изменения только на одном уровне оказалось 8 человек. Изменения одновременно на двух уровнях обнаружены у 28 больных. Изменения одновременно на трех уровнях обнаружены у 63 больных. Число вариантов сочетания изменений трехсуставного комплекса у них оказалось значительно больше (таблица 3).

Характер течения хронических люмбоишиалгий при различных вариантах изменений диско-суставных комплексов.

Комплектность поражения диско-суставных комплексов при разных вариантах течения хронических люмбоишиалгий.

Значимые различия диско-суставных изменений между выделенными по характеру течения группами больных оказались связанными с уровнем ЫП-ГУ (диаграмма 2)

57,5

31,7 38,3 г I

13,3 НН шшШШ I 15 _ и

25 | в

Интермиттирующее Рецидивирующее

Ш только суставные изменения ® только дисковые изменения ш сочетанные сустаено-дисковые изменения □ изменения отсутствуют

Диаграмма 2. Варианты изменений диско-суставного комплекса 1ЛИ-1У у больных с различным характером течения заболевания

Выявлено преобладание суставных, дисковых и суставно-дисковых изменений при непрерывном интермитирующем характере течения заболевания в отличие от рецидивирующего. Для уровня ЬУ-81 у больных с интермитти-рующим течением оказались более значимым сочетанные изменения диско-суставного комплекса (р< 0,05) в сравнении с больными с рецидивирующим течением.

Таблица 3

Трехуровневые суставные и дисковые изменения на поясничных уровнях

Вариант изменения элементов ДСК Изменения диска Всего

ЬШ-1У 1ЛУ-У ЬУ-Б1

Только С на всех трех уровнях 0 0 0 0

Только Д на всех уровнях 1 1 1 1

Д на одном + С на другом + С на третьем 0 0 1 1

Д на одном + С на всех трех 2 6 2 10

Д на двух + С на третьем 1 1 0 1

Д на двух + С на одном из них + С на третьем 2 4 4 5

Д на двух + С на всех трех 11 18 11 20

Д на трех + С на одном 3 3 3 3

Д на трех + С на двух 4 4 4 4

Д на трех + С на трех 18 18 18 18

Всего 63

При рассмотрении групп больных с прогредиентным и непрогредиентным течением сложилась следующая картина (диаграмма 3). Изменения на уровне 1ЛП-1У, в отличие от нижерасположенных, оказались значимыми для факта прогредиентности заболевания: только у 28% больных с прогредиентным типом течения было выявлено отсутствие изменений, в отличие от 50% больных с

непрогредиентным течением (р< 0,05). Для уровней ЫУ-У и ЬУ-81 такой закономерности не было выявлено.

Многоуровневость поражения диско-суставных комплексов при разных вариантах течения хронических люмбоишиалгий.

При анализе полученных данных оказалось, что для больных с интермитти-рующим характером течения значительно чаще (в 80% случаев), в отличие от больных с рецидивирующим течением (в 52,5 % случаев) (р < 0,05), характерно поражение диско-суставных комплексов одновременно всех трех нижнепоясничных уровней.

Прогредиентное Непрогредиентное

О только суставные изменения Ш только дисковые изменения ■ сочетанные суставно-дисковые изменения □ изменения отсутствуют

Диаграмма 3. Варианты изменений диско-суставного комплекса 1ЛИ-1У у больных с различным типом течения заболевания

Отдельно для уяснения роли патологических изменений дисков и межпозвонковых суставов были рассмотрены случаи трехуровневых изменений, где на каждом из уровней имелись дисковые изменения и случаи, где на каждом из уровней имелись суставные изменения (диаграмма 4).

Оказалось, что интермиттирующий характер течения заболевания был связан с более частыми как суставными, так и дисковыми изменениями, имеющимися одновременно на трех нижнепоясничных уровнях (р <Д05). При этом эти изменения не определяли прогредиентности заболевания (рисунок 11), хотя недостоверно чаще все же были зафиксированы у больных с прогредиентным течением.

Интермиттирующее Рецидивирующее

0 дисковые трехуровневые изменения ■ суставные трехуровневые изменения

Диаграмма 4. Распространенность трехуровневых дисковых и трехуровневых суставных изменений у больных с разным характером течения заболевания

Характер клинических проявлений радикулярных и нерадикулярных ЛИ при различных вариантах изменений диско-суставных комплексов.

Тенденции преобладания сочетанных диско-суставных изменений (над изолированными суставными или дисковыми) на уровнях ЫУ-У и ЬУ-Б1 (р < 0,05) были характерны для всех категорий больных. Обращает на себя внимание особая значимость сочетанных диско-суставных изменений уровня ЫУ-У также для всех категорий пациентов с поражениями корешков Ь5 , Б1 и ЛИ (р < 0,05 при сравнении с выше- (для Ь 5 - на 44,5 % , для 81 - 46,8 , для ЛИ -20%) и нижележащим (для Ь 5 - на 20,4 % , для 81 - 17,1 , для ЛИ -24%) уровнями).

При сравнении двух групп пациентов - с монорадикулярными поражениями корешков Ь5 и 81 - выявляется схожесть характера их изолированных суставных изменений на исследованных вертебральных уровнях, при некотором преобладании суставных изменений на уровне ЬУ-81 у больных с радикулопатия-ми Ь5 (р<0,05) и таковых же на уровне ЫУ-У у больных с радикулопатаями (р<0,1). Изолированные дисковые нарушения демонстрировали обратную тенденцию: они преобладали на уровне ЬУ-81 у больных с радикулопатиями 81 (р <0,05) и оказались чаще на уровне ЫУ-У у больных с радикулопатиями Ь5 (р < 0,05). Различия определились в частоте сочетанных диско-суставных изменений на уровне ЬУ-81: у больных с корешковым поражением 81 они встречались на 19,4% чаще (р < 0,05), чем у больных с поражением корешка Ь5, а на уровне ЫУ-У - на 11,1% (р < 0, 1). В целом у больных с радикулопатиями 81 , в отличие от пациентов с поражениями корешка Ь5 , отмечен факт несколько более

частых сочетанных диско-суставных изменений на каждом из трех исследованных уровней. Также имелись различия в случаях отсутствия диско-суставных изменений: пациенты с — корешковыми поражениями чаще не имели нарушений в диско-суставном комплексе ЫП- IV (р < 0,05) и, напротив, имели нулевые показатели отсутствия изменений на двух нижних уровнях (р < 0,1).

У больных с некорешковыми ЛИ отмечено особенное значение сочетанных диско-суставных нарушений уровня 1ЛН-1У : таковые выявлены у более, чем половины этой группы больных (р < 0,05) при сравнении с любой другой категорией больных); соответственно, среди больных с некорешковыми ЛИ оказалось мало (20%) тех, у кого на уровне 1Л11-1У не обнаружено изменений (р < 0,05 в сравнении с любой другой, за исключением группы больных с корешковыми поражениями 81).

Характер клинических проявлений радикулярных и иерадикулярных ЛИ и КТ-признаки поражения невральных внутрипозвоночных образований.

На уровне ЬШ-1У из 100 обследованных пациентов только у 5 были выявлены изменения дурального мешка и (или) корешков, причем в большинстве (в трех случаях) изменения наблюдались у пациентов с некорешковыми ЛИ. На уровне ЬГУ-У были выявлены изменения невральных структур у 30 больных; наиболее часто они определялись у пациентов с бирадикулярными Ь5, 81 клиническими проявлениями (33,3% всех случаев изменений), что чаще, чем у пациентов с монорадикулярными поражениями Ь5 (20%) (р < 0,05) и 81 (13,3%) (р < 0,05), а также ЛИ (26,7%) (р > 0,05). На уровне ЬУ-81 изменения дурального мешка и корешков определялись у 39 пациентов: одинаково часто у пациентов с бирадикулярными Ь5, 81 клиническими проявлениями и некорешковыми ЛИ (по 25,6% всех случаев изменений) и несколько меньше - у пациентов с монорадикулярными поражениями Ь5 и 81 (р > 0,05).

Характер вертебрального синдрома и КТ-варианты изменений диско-суставных комплексов.

При рассмотрении значимости в отдельности распространенности дисковых и суставных изменений (когда фиксируется патология диска не менее, чем на двух уровнях или патология суставов не менее, чем на двух уровнях) обнаружилось, что у больных с кифотической деформацией поясничного отдела на

14,1% чаще - в сравнении с больными, имеющими гиперлородическую деформацию (р < 0,05), - выявляется патология диска не менее, чем на двух уровнях.

При присоединении к трехуровневым суставным изменениям дисковых изменений на двух (вариант ДС-ДС-С) и трех уровнях (вариант ДС-ДС-ДС) приоритет переходит к кифотическим деформациям. Этот факт свидетельствует о значимости дисковых изменений для формирования кифоза.

ВЫВОДЫ

1. У больных с корешковыми и некорешковыми ЛИ выявляются различные варианты дистрофического поражения элементов диско-суставного комплекса: изолированные (суставные или дисковые) и сочетанные (суставно-дисковые), на одном (у 8% больных) или одновременно на двух (у 28%) или трех (у 63%) вертебральных уровнях. Из трех нижнепоясничных комплексов, достоверно, дистрофически измененным оказался уровень 1ЛУ-У (в 71% случаев сочетан-ных и 25% случаев изолированных изменений).

2. Для больных с интермиттирующим характером течения заболевания, в отличие от больных с рецидивирующим течением, характерны достоверно более частые изменения:

- в сегменте 1Л11-1У (83,3% случаев против 42,5%) с преобладанием изолированных суставных поражений (в 2,1 раза), дисковых (в 5,3 раза) и сочетанных суставно-дисковых изменений (в 1,5 раза);

- диско-суставных комплексов одновременно всех трех нижнепоясничных уровней (в 80% случаев против 52,5 %).

Для больных с прогредиентным типом течения, в отличие от больных не-прогредиентным течением, характерно более облигатное дистрофическое поражение комплекса 1Л11-1У (72% случаев против 50%).

3. У пациентов с радикулопатиями Ь5 , и некорешковыми ЛИ при КТ-исследовании выявлена актуальность дистрофического комплектного поражения диско-суставного комплекса ЫУ-У (большая частота сочетанных диско-суставных изменений при сравнении с выше- (для Ь5 - на 44,5 % , для -46,8, для ЛИ -20%) и нижележащим (для Ь5 - на 20,4 % , для Б1 - 17,1 , для ЛИ - 24%) уровнями.

Для больных с некорешковыми ЛИ выявлено особенное значение сочетан-ных диско-суставных нарушений уровня 1ЛП-1У: таковые выявлены более, чем у половины этой группы больных, что достоверно чаще, чем у больных с ради-кулопатиями.

4. Клинико-КТ сопоставления показывают достоверную значимость у больных:

- с радикулопатиями Ь5- суставных поражений ЬУ-81 и дисковых поражений ЫУ-У;

- с радикулопатиями 81 - суставных поражений ЫУ-У , дисковых поражений ЬУ-81 , сочетанных диско-суставных изменений на всех трех нижепоясничных уровнях, облигатных изменений элементов трехсуставных комплексов на двух нижнепоясничных уровнях .

- с бирадикулярными поражениями Ь5, 81- изменений уровня ЫУ-У.

Определена высокая частота невральных нарушений на всех исследованных

уровнях у больных с «нерадикулярными» ЛИ: 12% на уровне ЫП-1У, 32% - на ЫУ-У, 40% - на ЬУ-81, что сопоставимо с радикулопатическими случаями и указывает на схожесть механизмов формирования радикулярных и нерадику-лярных ЛИ.

5. У больных с кифотической деформацией поясничного отдела на 14,1% чаще - в сравнении с больными, имеющими гиперлородическую деформацию, -выявляется патология диска не менее, чем на двух уровнях.

Вариант преимущественно трехуровневых суставных изменений диско-суставного комплекса у больных с гиперлордозом оказался в три раза более частым (21,1% против 6,7% при кифотических деформациях), что указывает на значимость распространенных преимущественно суставных патологических изменений для формирования статического гиперлородического искривления поясничного отдела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с корешковыми и некорешковыми люмбоишиалгиями необходимо оценивать состояние диско-суставного комплексов на трех нижнепоясничных уровнях, определяя изолированные дисковые, суставные и сочетанные изменения его элементов.

При интермиттирующем характере течения заболевания в связи с более частым вовлечением диско-суставного комплекса LIII-IV важно выявление характера его изменений для определения способов терапевтического воздействия.

Ввиду особой значимости патологических изменений уровня LIV-V для формирования бирадикулярных поражений L5, S1 целесообразно определять его ключевым при выборе тактики ведения больного.

В связи со схожестью невральных нарушений, выявляемых при KT на вер-тебральных уровнях LIII-SI у больных с радикулярными и нерадикулярными люмбоишиалгиями, при их лечении могут избираться сходные способы терапевтического воздействия на дистрофически измененный позвоночник.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алтунбаев P.A. Клинико-компьютерно-томографическая оценка изменений поясничных диско-суставных комплексов у больных с корешковыми и некорешковыми люмбоишалгиями / P.A. Алтунбаев, Э.Р. Хусаинова, М.М. Сибга-туллин, М.З. Сабирова, Т.Г. Саковец, // Боль.- Москва, 2009.-№3(24)-С.52-53.

2. Алтунбаев P.A. Сравнительная оценка функциональных показателей поясничной боли при использовании катадолона и диклофенака у больных с различными клиническими типами люмбалгии и люмбоишалгии / P.A. Алтунбаев, Т.Г. Саковец, Э.Р. Хусаинова, // Практическая медицина.- Казань, 2006.-Ns2.-C. 40-41.

3. Алтунбаев P.A. Различия в динамике клинических проявлений корешкового, болевого вертебрального синдромов у больных с вертеброгенными моно-и полирадикулярными поражениями пояснично-кресцового уровня / P.A. Алтунбаев, Т.Г. Саковец, Р.Ш. Мингатина, Д.Г. Алтунбаева, Э.Р. Хусаинова // Тез. докл. IX всероссийского Съезда неврологов, Ярословль, 2006. - С. 237.

4. Саковец Т.Г. Особенности клинического регресса при вертеброгенном поражении корешков пояснично-кресцового уровня в условиях центрального стеноза позвоночного канала / Т.Г. Саковец, М.М. Сибгатуллин, Э.Р. Хусаинова, P.A. Алтунбаев // Тез. докл. Российской научно-практической конференции, «Хронические болевые синдромы».- Новосибирск, 2007.- С.112-115.

5. Саковец Т.Г. Болевой и вертебральный синдром у больных с различной степенью вертеброгенного поражения пояснично-кресцовых корешков / Т.Г. Саковец, Э.Р. Хусаинова // Тез. докл. Научно-практической конференции молодых ученых, Казань, 2007. - С.239-240.

6. Алтунбаев P.A. Люмбо-пельвио-мембральные дисфункции у больных люмбоишалгиями / P.A. Алтунбаев, Т.Г. Саковец, М.М. Сибгатуллин, М.А. Хайруллов, Э.Р. Хусаинова // Тез. докл. Международного междисциплинарного симпозиума, Нижний Новгород, 2008.- С. 1-2.

7. Саковец Т.Г. Особенности клинического течения радикулярных нарушений при вертеброгенном поражении корешков L5 и S1 в регредиентной стадии различными вертебральными факторами / Т.Г. Саковец, С.И. Шарифисламова, Э.Р. Хусаинова, М.М. Сибгатуллин, М.З. Сабирова // Тез. докл. XIV Всероссийской научно-практической конференции, «Молодые ученые в медицине»,-Казань, 2009.- С.71.

8. Саковец Т.Г. Особенности течения болевых и радикулопатических нарушений при различных нейровизуализационных вариантах поражения корешков у больных люмбоишалгией / Т.Г. Саковец, Э.Р. Хусаинова, М.М. Сибгатуллин, P.A. Алтунбаев // Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции, Казань, 2009,- С.47.

9. Саковец Т.Г. Динамика болевых и вертебральных нарушений у больных с вертеброгенными пояснично-кресцовыми корешковыми поражениями в регре-диентный период при центральном стенозе позвоночного канала / Т.Г. Саковец, М.А. Хайруллов, Э.Р. Хусаинова, Р.Х. Закиров // Тез. докл. XIII Всероссийской научно-практической конференции, «Молодые ученые в медицине».-Казань, 2009.-С.92.

10. Саковец Т.Г. Особенности течения радикулопатических нарушений при вертеброгенном многофакторном поражении корешков L5 и S1 / Т.Г. Саковец, Э.Р. Хусаинова, Д.Я. Зарипов, М.М. Сибгатуллин, М.З. Сабирова // Тез. докл. Научно-практической конференции молодых ученых, Казань, 2009.- С.192-193.

Подписано в печать 23.03.10. Тираж 110 экз. Заказ 10-45

Отдел оперативной полиграфии РМБИЦ МЗ РТ. 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125