Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами

На правах рукописи

БАРНАЦКИЙ Владимир Владимирович

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СЕРОНЕГАТИВНЫМИ СПОНДИЛОАРТРИТАМИ

И 00 51 — Восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 39 - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003169392

Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Григорьева Валерия Дмитриевна Бунчук Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Балабанова Римма Михайловна

Князева Татьяна Александровна

Илларионов Валерий Евгеньевич

Ведущая организация:

исследовательский

клинический институт им. М Ф Владимирского

Московский областной научно-

Защита диссертации состоится « »_2008 г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 060 01 при

ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу 121069, г Москва, Борисоглебский пер , дом 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу 121069, г Москва, Борисоглебский пер , дом 9 Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук,

профессор Фролков В К

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы В последние годы в Российской Федерации активно развивается восстановительная медицина, одним из приоритетных направлений которой является медицинская реабилитация, разрабатывающая преимущественно немедикаментозные технологии восстановления функциональных возможностей организма, нарушенных в результате болезни [Разумов А Н и соавт 2003, 2007] Развитие этого направления восстановительной медицины особенно актуально при воспалительных ревматических болезнях, которые часто приводят к выраженным функциональным нарушениям, ограничивающим способности пациентов к передвижению, самообслуживанию, выполнению трудовой и повседневной деятельности, физической, психической и социальной дезадаптации [Насонов Е JI и соавт, 2007]

Серонегативные спондилоартриты/ спондилоартропатии (ССА) - группа хронических системных воспалительных заболеваний, объединенных общностью клинико-рентгенологических проявлений, отсутствием ревматоидного фактора и наличием антигена гистосовместимости HLA В27, к которой относят анкилозирующий спондилоартрит/спондилит (АС), реактивные артриты (РеА), включая болезнь/синдром Рейтера, псориатический артрит, энтеропатические артриты (при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона), недифференцированные спондилоартропатии [Dougados М et al, 1991, Amor В et al, 1995, Агабабова Э Р, 1997,2003, Khan М А, 2002]

Высокая распространенность ССА (0,6-1,9%), преимущественное развитие заболеваний у лиц молодого трудоспособного возраста и хроническое прогрессирующее течение, нередко приводящее к ранней инвалидизации больных, определяют актуальность изучения этой группы заболеваний [Агабабова Э Р, 2003, Бадокин В В , 2004]

Прогрессировали ССА, в особенности АС, характеризующееся нарастающей тугоподвижностью позвоночника и его деформацией, тяжелым поражением суставов (в особенности тазобедренных), постепенно приводит к выраженным функциональным нарушениям и снижению качества жизни больных [Ward М М, 1999,2007]

Лечение больных ССА, основу которого традиционно составляет фармакотерапия, продолжает оставаться трудной задачей, что обусловлено относительно небольшим спектром лекарственных средств (в том числе биологических агентов), и у многих больных недостаточно эффективно или плохо переносится [Бунчук Н В , 2007]

Представляется актуальным разработка и научно-практическое обоснование применения безопасных и эффективных реабилитационных технологий при ССА на базе естественных и преформированных физических факторов, не только улучшающих течение заболеваний, но и направленных на повышение функциональных и адаптационных возможностей больных, продление периода ремиссии и повышение качества жизни пациентов

Опубликованы исследования, касающиеся применения бальнео- и физиотерапии у больных АС [Царфис ПГ и соавт , 1980,1983, Herold М, Gunther R., 1988, Van Tubergen A et al, 2001 и др ] Работ, посвященных медицинской реабилитации больных ССА, в которых систематизирован опыт применения > j

курортных и физических факторов и на доказательном уровне проведена оценка эффективности современных реабилитационных технологий у больных ССА, в том числе при АС и РеА, явно недостаточно [Григорьева В Д и соавт, 1998, 2005, Van der Linden S et al, 2002, Mihai В et al, 2005, Dagfínrud H et al, 2005] Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки, научного обоснования и доказательства эффективности методов и программ медицинской реабилитации больных ССА, основанных на использовании современной, стандартизированной и комплексной оценке результатов применяемых технологий

Предпосылками к назначению методов радоно- (РТ), пелоидотерапии (ПТ) и аппаратной физиотерапии (сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн - ЭМП ДМВ, низкочастотного ультразвука — НУЗ, ультрафонофореза гидрокортизона - УФФГ) и их комплексов больным ССА являются современные представления об их лечебном действии [Давыдова О Б, 1998, 2002, Гусаров ИИ и соавт , 2000, 2006, Григорьева В Д и соавт, 2001, 2006, Зубкова С.М., Боголюбов В М., 2003, Улащик В С, 2003 и др ]

Цель исследования Научно-методическое обоснование и разработка системы патогенетически направленных технологий и комплексов медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами на основе радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии, определение их эффективности с использованием современных методов оценки, установление преимущественной направленности лечебного действия и разработка дифференцированного подхода к назначению Задачи исследования

1 Дать объективное обоснование и доказать эффективность применения РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и реабилитационных комплексов у больных ССА

2 На основании динамики общей клинической активности и основных клинических синдромов ССА, оценки функциональных возможностей, уровня адаптации, состояния иммунной системы и качества жизни пациентов выявить преимущественную направленность лечебного действия бальнео-, грязелечения, аппаратной физиотерапии и их комплексов у больных ССА

3 В сравнительном аспекте с помощью сопоставительного анализа разработать дифференцированный подход к использованию отдельных технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных ССА с учетом разных нозологических форм заболеваний (РеА и АС), основных клинических проявления ССА (артрит, энтезит, спондилит), степени общей клинической активности, уровня адаптации, функционального состояния (ФС) и выраженности лабораторной активности воспаления

4 Проанализировать отрицательные результаты, определить дифференцированные показания к назначению и установить факторы риска развития обострения при применении бальнеофизиотерапевтических технологий и их комплексов в медицинской реабилитации больных ССА

5 Оценить изменения качества жизни пациентов под влиянием реабилитационных технологий и изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ССА

6 Создать комплексные программы и разработать алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным РеА и АС с включением бальнео-, грязелечения, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и медикаментозных средств

Научная новизна В результате проведенных исследований получены научные обоснования системы дифференцированного и комплексного применения технологий РТ, ПТ и аппаратной физиотерапии у больных ССА, внедрение которых вносит значительный вклад в оптимизацию медицинской реабилитации больных этими заболеваниями

С помощью комплекса унифицированных методов проведена объективная оценка эффективности бальнео-, грязелечения, аппаратной физиотерапии у большой группы больных ССА, что позволило систематизировать опыт применения курортных и физических факторов при ССА и продемонстрировать их преимущества у больных АС и РеА

Показано, что клиническое течение ССА, степень общей клинической активности, ФС, выраженность лабораторной активности воспаления, уровень адаптации и состояние иммунной системы играют определяющее значение в получении лечебного эффекта нелекарственных технологий у больных ССА, что нами показано на примере РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и их комплексов Это позволяет индивидуализировать назначение физических факторов больным ССА, что имеет существенное значение для ревматологии Разработаны новые технологии медицинской реабилитации суховоздушные радоновые ванны (СРВ) концентрацией 1,5 кБк/л, водные радоновые ванны (ВРВ) концентрацией 4,5 кБк/л, аппликации пелоидов низких температур (ПНТ), ПУЗ и доказана их эффективность у больных ССА Реабилитационные технологии защищены 2 патентами Российской Федерации

В сравнительных исследованиях определены характерные особенности влияния различных методик РТ, грязелечения и аппаратной физиотерапии на основные клинические проявления ССА Установлено, что СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы, а ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л - на общую клиническую активность ССА и подвижность позвоночника Показано, что ПНТ по сравнению с ПВТ оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит, а ПВТ по сравнению с ПНТ -на подвижность позвоночника Благоприятное влияние аппликаций ПНТ, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л - на периферический артрит и энтезит значимо превосходили действие одного симптоматического медикаментозного лечения (MJI) При сопоставлении с действием НУЗ, выявлено положительное влияние ДМВ-терапии на воспалительные изменения позвоночника Установлено, что ЭМП ДМВ по сравнению с МЛ оказывали существенное положительное действие на проявления спондилита, а НУЗ и УФФГ - на периферический артрит.

Изучение СРВ и ВРВ различных концентраций позволило определить, что оптимальной технологией РТ являются ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, которые характеризуются меньшей лучевой нагрузкой, оказывают благоприятное влияние

на основные клинические проявления ССА и эффективны как у больных РеА, так и АС

Предложены и проанализированы бальнеофизиотерапевтические комплексы, включающие назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ (ВРВ + ПНТ), ЭМП ДМВ (ВРВ + ЭМП ДМВ), НУЗ (ВРВ + НУЗ) и УФФГ (ВРВ + УФФГ), применение которых достоверно повышало эффективность реабилитации больных ССА по сравнению с изолированным применением этих физических факторов

Установлены существенные преимущества комплексного назначения ванн, грязелечения и методов аппаратной физиотерапии у больных ССА Комплекс ВРВ + ПНТ уменьшал клиническую активность ССА, оказывал более выраженное общее противовоспалительное и анальгетическое действие, способствовал коррекции изменений иммунной системы, повышал функциональные возможности и уровень адаптации больных и улучшал их качество жизни по сравнению с изолированным применением ВРВ и аппликаций ПНТ Комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы, иммунную систему, а комплексы ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ оказывали большее положительное влияние на клиническую активность ССА и более выраженное общее противовоспалительное действие, достоверно улучшали состояние иммунной системы по сравнению с отдельным применением этих методов

Важным с точки зрения восстановительной медицины явилось установленное благоприятное влияние РТ, ЭМП ДМВ и реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ и ВРВ + ЭМП ДМВ на адаптационные возможности больных ССА

Практическая значимость и реализация результатов работы Для практического здравоохранения и курортной практики предложены современные технологии РТ, ПТ, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые являются эффективными средствами медицинской реабилитации больных ССА

Разработаны и апробированы технологии СРВ и ВРВ различных концентраций, аппликаций ПНТ и ПВТ, аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) и реабилитационные комплексы ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ Предложенные методы и методики медицинской реабилитации в дополнение к медикаментозной терапии расширяют показания к использованию курортных и физических факторов при ССА и способствуют включению нелекарственных технологий в перечень методов, применяемых в лечении больных ССА

Проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных ССА и установлены факторы риска развития обострения при назначении РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и реабилитационных комплексов у больных этими заболеваниями.

Разработаны дифференцированные показания к назначению технологий медицинской реабилитации у больных ССА в зависимости от преобладания суставного и энтезитного (РеА, АС с преимущественным поражением суставов -АСПС) или позвоночного синдромов (АС с преимущественным поражением

позвоночника - АСПП), степени общей клинической активности, ФС, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности

Созданы комплексные программы и разработан алгоритм назначения реабилитационных технологий больным ССА с включением РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и лекарственных средств

Результаты исследований реализованы в виде 2 патентов на изобретение. № 2158579 «Способ лечения больных реактивным артритом» (М, 2000), № 2191050 «Способ лечения больных серонегативными спондилоартритами» (М, 2002), 2 пособий для врачей, утвержденных на Федеральном уровне «Физические факторы в реабилитации больных заболеваниями суставов», «Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами»

Полученные данные используются в клинической практике ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава, ГУ Институт ревматологии РАМН, в программе последипломной подготовки на циклах усовершенствования в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава и кафедры восстановительной медицины ФППО ММА имени И М Сеченова Основные положения, выносимые на защиту

1 Включение бальнеофизиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами существенно повышает эффективность симптоматического медикаментозного лечения на 14-33%, улучшает течение заболеваний, способствует повышению качества жизни пациентов

2 Основой эффективного применения радоно- и пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии у больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом является общее и локальное противовоспалительное и анальгетическое действие (артриты, энтезиты, спондилит), улучшение состояния иммунитета и системы адаптации

3 Выявлена преимущественная направленность лечебного действия отдельных методов медицинской реабилитации и их комплексов на основные клинические проявления заболеваний, что позволяет применять их дифференцированно у больных серонегативными спондилоартритами при преобладании суставного и энтезитного синдромов (реактивный артрит и анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением суставов) или позвоночного синдрома (анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением позвоночника), в зависимости от степени общей клинической активности, выраженности лабораторной воспалительной активности, функционального состояния и уровня адаптации больных

4 Результативность комплексного применения радоновых ванн с пелоидотерапией и аппаратной физиотерапией при серонегативных спондилоартритах выше по сравнению с использованием отдельных лечебных методов, что обусловлено синергизмом и потенцированием их действия на воспаление, боль, функциональное состояние больных, изменения иммунной системы и адаптацию Это позволяет с эффектом применять комплексы медицинской реабилитации при высокой клинической активности заболеваний,

пролонгировать длительность клинического эффекта, у части больных уменьшить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, или полностью их отменить

5 Для эффективной реабилитации и повышения качества жизни больных серонегативными спондилоартритами необходимо проведение комплекса мероприятий с включением лекарственных средств, бальнео-, грязелечения, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики и массажа

Апробация работы Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на 33-м Всемирном конгрессе международного общества по медицинской гидрологии и климатологии (Карловы Вары - Прага -Лухачевице, Чехия, 1998), научно-практической конференции «Реабилитация Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 1998); международной конференции «Курортная медицина и реабилитация Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины» (Мальта - Куавра - Москва, 1999), международной конференции «Актуальные вопросы радонотерапии» (Минск -Дятлово, 1999); П международном конгрессе по курортологии «Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника» (Москва, 2000), Ш и IV съездах ревматологов России (Рязань, 2001, Казань, 2005), международных конгрессах «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница - 2001-2003, 2005» (Москва, 2001, 2002, 2005, Кисловодск, 2003), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), I и IV международных конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004, 2007), III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты немедикаментозной терапии в практической медицине» (Москва, 2004), конференции «Всемирный день борьбы с артритом» (Москва, 2006), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), VIII Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, физиотерапии и курортологии «РеаСпоМед - 2008» (Москва, 2008)

Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического Совета по курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава 14 декабря 2006 года

Публикации По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 2 патента на изобретение и 2 пособия для врачей

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 345 наименований (126 отечественных и 219 иностранных) Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 484 больных с достоверным диагнозом ССА согласно критериям Amor В et al, 1995

У 181 больного был установлен диагноз Ре А согласно критериям, предложенным Агабабовой Э Р и соавт, 1984, 2003 и Sieper J et al, 2002 У 303 больных диагностировали АС согласно модифицированным Нью-йоркским критериям по Van der Lmden S et al, 1984 y 145 больных АС в клинической картине преобладало поражение позвоночника (АСПП) и у 158 - периферических суставов (АСПС) Больные РеА и больные АС были сопоставимы (U1, р>0,05) по полу, возрасту, выраженности клинической активности (СИА) с общей группой больных ССА У больных РеА отмечалась меньшая (U, р<0,05) длительность заболевания и степень ФН, что обусловлено меньшей склонностью этого заболевания к хронизации и, как следствие, развитию функциональных нарушений

Методы исследования

Клиническое состояние больных ССА оценивали по длительности утренней скованности (УС) в минутах, суставному (СИ), сухожильному (СхИ) и позвоночному (ПИ) индексам, симптому Томайера (СТ) и показателю подвижности позвоночника (ППП) О состоянии периферических суставов и энтезисов судили по СИ и СхИ (использовался принцип Ritchie D M и соавт, 1968) Для оценки интенсивности болезненности в позвоночнике использовался ПИ (Keely KD , 1948) Оценку двигательной функции позвоночника проводили с учетом СТ и ППП, который вычислялся путем сложения симптомов Шобера, Отта, экскурсии грудной клетки и расстояния «подбородок-грудина»

Функциональная недостаточность (ФН) больных градуированось следующим образом ФН 0 - функциональные способности сохранены, ФН 1 -сохранена профессиональная способность, ФН 2 - утрачена профессиональная способность, ФН 3 - утрачена способность к самообслуживанию {Насонова В А, Бунчук H В, 1997]

Для более детальной клинической характеристики ССА у 37% больных использовались показатели, рекомендуемые Международной группой экспертов (ASAS) глобальная оценка самочувствия (ГОС), длительность УС, боль в целом, функциональный индекс BASFI, индекс активности BASDA1 (все показатели оценивались с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы, ВАШ) [Van der Heijde D et al, 1999], a также функциональный индекс DFI [Dougados M et al, 1988] Величина индекса BASFI > 40 мм свидетельствовала о наличии выраженных функциональных нарушений [Câlin A et al, 1994] Индекс BASDAI считался высоким, если его величина составляла > 40 ед [Calm A et al, 1999]

Динамику лабораторных показателей воспаления оценивали по изменениям СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка (С-РБ), фибриногена, церулоплазмина и серомукоида Уровень С-РБ определяли преципитатным методом, концентрацию фибриногена -колориметрическим методом, активность церулоплазмина - модифицированным методом Ревина, содержание серомукоида - турбидиметрическим методом

Определение степени общей клинической активности проводили согласно суммарному индексу активности (СИА), который оценивался у всех больных СИА вычислялся путем сложения градуированных значений СИ, СхИ, ППП, ПИ,

1 U - U-критерий Манна - Уитни (Mann - Whitney U Test)

СОЭ, С-РБ и серомуковда. Если СИА составлял от 1 до 10 баллов, то степень общей клинической активности расценивали как низкую, если СИА находился в пределах от 11 до 21 балла - как высокую

Для оценки глобальной эффективности медицинской реабилитации мы использовали три метода анализа суммарных показателей клинической активности ССА предложенные нами критерии СИА и (у части больных) унифицированные международные критерии улучшения ASAS20 и BASDAI20 [Anderson J J et al, 2001, Calm A et al, 1999]

Уменьшение величины СИА > чем на 25% расценивали как улучшение, уменьшение СИА менее чем на 25% - как состояние без динамики, а увеличение СИА > чем на 15% - как ухудшение Кроме того, снижение СИА с исходно высокой до низкой степени расценивали как значительное улучшение

Улучшение, обозначающееся как ASAS20, определялось в случае уменьшения как минимум трех из четырех показателей (ГОС, боль в целом, индекс BASFI, среднее значение выраженности и длительности УС по индексу BASDAI) > на 20% и одновременно > на 10 мм по ВАШ, при отсутствии отрицательной динамики четвертого показателя (> на 20% и одновременно > на 10 мм по ВАШ) [Anderson J J et al, 2001] Улучшение, обозначающееся как BASDAI20, определялось в случае уменьшения этого индекса на > 20% [Câlin A et al, 1999]

Качество жизни больных ССА оценивали по открытому опроснику EQ-5D, состоящему из 5 вопросов, характеризующих подвижность, уход за собой, привычную повседневную деятельность, наличие боли/дискомфорта и присутствие тревоги/депрессии, и шкале состояния здоровья на сегодняшний день по ВАШ, напоминающей термометр (EQ-VAS), Европейской группы по изучению качества жизни [The EuroQol Group, 1990, русскоязычная версия - Белова А H и соавт, 1998, Воробьев П А и соавт, 2004] Дополнительно определяли величину модифицированного индекса хронической нетрудоспособности (МИХН) (использовался принцип Waddell G et al., 1993; русскоязычная версия - Шостак НА, Шеметов ДА, 2001), позволяющего, кроме оценки самообслуживания и повседневной деятельности, проводить оценку общественной активности, сна и сексуальной жизни В процессе динамического наблюдения за больными ССА учитывался процент больных, вернувшихся к своей трудовой деятельности или учебе, а также количество больных, поменявших работу

Изучение неспецифической адаптационной реакции проводили по методу Гаркави JI.X и соавт, 1975, с определением в периферической крови соотношения лимфоцитов (ЛФ) и сегментоядерных нейтрофилов (СяН) - ЛФ/СяН, которое характеризует уровень адаптационных реакций у больных- «тренировки» и «активации» При величине соотношения ЛФ/СяН в пределах 0,30-0,50 ед уровень адаптации соответствовал реакции «тренировки», при величине 0,50-0,70 ед -реакции «активации»

Изучение иммунного статуса было проведено у 280 (58%) больных ССА и у 30 здоровых доноров Количество Т- и B-лимфоцитов определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК, ЕАС-РОК) [Jondel M. et al, 1972], и по данным об их количестве вычисляли пул нулевых клеток (0-лимфоциты) С помощью субпопуляционного анализа [Moretta L. et al,

1975] выявляли иммунорегуляторные субклассы Т-лимфоцитов Ту (цитотоксические/супрессоры), Тц (хелперы) и ТО (лимфоциты, не несущие соответственных маркеров), вычисляли иммунорегуляторный индекс (ПРИ) Тц/Ту Идентификацию активированных фитогемагглютинином лимфоцитов проводили в реакции бластгрансформации (РБТЛ) [Шютг X, 1979] Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (ИГ) классов G, А, М определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических сывороток [Mancim G et al, 1965], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом, основанном на осаждении их с помощью полиэтиленгликоля [Digeon М. et al., 1977] Титр ревматоидного фактора определяли в реакции Ваалер-Розе

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2003 и STATISTICA 6 0 (StatSoft Inc, США)

Методики лечебного воздействия

Наблюдаемые нами больные ССА, были последовательно разделены на 5 групп, полностью сопоставимых (U, р>0,05) с общей группой больных по полу, возрасту, длительности болезни, степени ФН и величине СИА

1-ую группу составили 193 больных ССА, которым назначалась РТ Из них у 52 больных лечебное воздействие осуществлялось в виде СРВ с концентрацией радона 1,5 кБк/л, 76 больных получали общие ВРВ с концентрацией радона 1,5 кБк/л, 45 больных - 3,0 кБк/л, 20 больных - 4,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 10-15 мин, ежедневно (или 4 раза в неделю), курсом в 10-12 процедур

Больные 2-ой группы (51 человек), получали ПТ в виде аппликаций иловой сульфидной грязи на пораженные суставы, места прикрепления сухожилий и связок, соответствующие отделы позвоночника в виде «носков», «высоких сапог», «трусов», «брюк», «перчаток», «куртки» и др 31 больной ССА получал аппликации IIHT - 22-24°С и 20 больных - пелоиды высоких температур (ПВТ) -38-40°С, продолжительностью 20-30 мин, курсом в 10-12 процедур, проводимых ежедневно

В 3-ей группе 100 больным ССА назначали методы аппаратной физиотерапии. Из них 30 больным проводилось воздействие ЭМП ДМВ от стационарного аппарата «Волна-2» (частота колебаний 460 МГц) Прямоугочьный (размер 16x35 см или 20х 10 см) или цилиндрический излучатель располагали поперечно над пораженными периферическими суставами, местами прикрепления сухожилий и связок, вдоль пораженной части позвоночника с зазором 3-4 см Использовали интенсивность, вызывающую слабое ощущение тепла (30-50 Вт), продолжительность воздействия до 30 минут на одну процедуру 40 больных получали НУЗ по стабильной методике, контактно на суставы, энтезисы, паравертебрально на соответствующие отделы позвоночника, частотой 44 кГц, амплитудой 2 мкм, в импульсном периодическом режиме, продолжительностью 60-90 секунд на поле 30 больным проводили УФФГ Лечебное воздействие осуществляли ультразвуковой головкой площадью 4 см на суставы, места прикрепления сухожилий и связок, паравертебральные зоны, соответствующие локализации поражения позвоночника по лабильной методике в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4-0,8 Вт/см2 и продолжительностью - по 4-6 минут на

каждую область В качестве контактной среды использовали официнальную 1% гидрокортизоновую мазь (Unguentum Hydrocortisoni 1%) Курс аппаратной физиотерапии составлял 10-12 процедур, проводимых ежедневно

4-ую группу составили 120 больных ССА, разделенных на 4 исследовательские подгруппы по 30 человек в каждой, которым назначалась реабилитационные комплексы в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и аппликаций ПНТ или методов аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) по методикам, описанным выше

Больные в 3-ей и 4-ой группах, разделенные на подгруппы в зависимости от метода воздействия, также были полностью сопоставимы (U, р>0,05) по основным исходным клиническим показателям с общей группой больных ССА

85% больных ССА в четырех исследовательских группах принимали симптоматическую медикаментозную терапию, которая в процессе проведения реабилитации нами не изменялась 74% больных принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВГТ) и 11% больных - НПВП в комбинации с сульфасалазином (10%, 1,0-2,0 г/сут) или метотрексатом (1%; 7,5 мг/нед) 15% пациентов медикаментозную терапию не получали.

В 5-ой группе (группе сравнения) 20 больных ССА получали только МЛ 17 (85%) больных - НПВП и 3 (15%) - НПВП и сульфасалазин

Все наблюдаемые больные ССА в 5-ти исследовательских группах получали лечебную гимнастику и массаж

Больные РеА и АСПС, у которых ранее был обнаружен инфекционный очаг в урогенитальном тракте или кишечнике, поступали на реабилитацию после проведения специфической антибактериальной терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ССА

Под наблюдением находились 484 больных ССА молодого трудоспособного возраста - медиана (Ме) и межквартильный размах (МКР) возраста больных и длительности заболевания на момент обращения составили 33 (25, 42) и 7 (4; 12) года, соответственно Среди заболевших преобладали мужчины - соотношение мужчин и женщин - 7.1

При поступлении 86% больных ССА предъявляли жалобы на боли воспалительного характера и скованность преимущественно в поясничном отделе позвоночника, 49% больных - на ночные боли в позвоночнике У 42% больных ССА отмечались изменения грудного и шейного отделов позвоночника, грудино-реберных соединений, сочленений грудины, грудино-ключичных и реберно-позвоночных суставов Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника у 29% больных отмечалось напряжение мышц спины, уплощение физиологических изгибов позвоночника, и как следствие, нарушение осанки в виде «доскообразной» спины У 50% больных ССА наблюдались моно- или олигоартриты преимущественно нижних конечностей (тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, мелких суставов стоп) Гипотрофия мышц вблизи воспаленных суставов была выявлена у 35% больных. У 65% больных отмечались энтезиты различной локализации Наиболее часто (41%) встречались энтезиты в области пяток (ахиллобурсит, ахиллотендиниг, подошвенный апоневрозит), реже -

бурсит в области большого вертела бедренной кости, тендовагинит отдельных пальцев стоп - «палец-сосиска», теносиновиты в области лодыжек

Сакроилеит отмечался у 97% больных CCA I стадия по Kellgren J была выявлена у 17% больных, II стадия - у 18%, III стадия - у 32%, IV стадия - у 30% больных Рентгенологические изменения в позвоночнике у больных ССА характеризовались наличием переднего спондилита (у 26% больных), синдесмофитов и паравертебральных оссификатов (соответственно, у 20% и 3% больных) I стадия рентгенологических изменений периферических суставов а отмечалась у 21% больных, П стадия - у 32%, III стадия - у 9%, IV стадия - у 1% больных У 37% больных рентгенологических изменений периферических суставов выявлено не было У 56% больных ССА в области пораженных энтезисов отмечались костная пролиферация, субхондральный остеосклероз, эрозии и периостит

Висцеральные проявления ССА были выявлены меньше чем у четверти больных конъюнктивит - у 13% больных, иридоциклит - у 7%, уретрит (цистит) -у 25%, баланит (баланопостит) - у 3%, энтероколит - у 4%, кератодермия - у 1%, паховая лимфаденопатия - у 8% больных

Выраженная ФН (утрачена профессиональная способность) отмечалась у 21% больных ССА 8% больных ССА имели инвалидность 2-ой группы - 5%, 3-ей группы - 3% Высокие значения функционального индекса BASFI (> 40 мм) отмечались у 24% больных

Общая клиническая активность (по данным СИА) была низкой у 309 (64%) больных ССА и высокой у 175 (36%) больных Выраженность клинической активности ССА в общей группе наблюдаемых больных соответствовала 9 (7, 12) баллам

У 88% больных ССА было выявлено ухудшение качества жизни, что проявлялось повышением уровня тревоги и депрессии, уменьшением мобильности, ухудшением способности к самообслуживанию, снижением повседневной активности и способности к трудовой деятельности, нарушением сна и снижением либидо

Согласно величине соотношения ЛФ/СяН [0,45 (0,38; 0,55)], уровень адаптации соответствовал реакции «тренировки», что свидетельствовало о снижении адаптационных возможностей у больных ССА

Повышение ряда клинико-биохимических показателей «острофазового ответа» (СОЭ, С-РБ, серомукоид, фибриноген, церулоплазмин) по сравнению с нормой (р<0,05) свидетельствовало о наличии воспалительной активности у больных ССА. Титр ревматоидного фактора у наблюдаемых нами больных соответствовал нормальным значениям

У больных ССА по сравнению с нормой отмечалось повышение фоновой (р<0,001) и снижение митогениндуцированной (р<0,01) активности Т-лимфоцитов, количественные изменения внутри Т-субпопуляций лимфоцитов в виде увеличения содержания Ту (цитотоксических/супрессоров) (р<0,05) и снижения численности Тц (хелперов) (р<0,001), усиление выраженности опосредованных аутоиммунокомплексных реакций в виде повышения уровня ЦИК (р<0,001) и увеличения концентрации сывороточных ИГ классов G, А, М (р<0,05)

Многообразие воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата (артрит, спондилит, энтезит), наличие общей клинической и лабораторной воспалительной активности, изменение состояния иммунной системы, снижение функциональных возможностей и уровня адаптации у больных ССА, а также ухудшение их качества жизни диктовало необходимость разработки и научного обоснования дифференцированного применения методов медицинской реабилитации С этой целью были привлечены современные, стандартизированные методики комплексной оценки результатов применяемых технологий и статистические тесты, позволяющие доказательно оценить эффективность каждого из методов, сравнить их между собой, установить преимущественную направленность лечебного действия и, в итоге, создать программы реабилитации больных РеА и АС

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. РАДОНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ССА

Больные ССА, получавшие РТ, СРВ, ВРВ различных концентраций и МЛ, были сопоставимы (U, р>0,05) по полу, возрасту, длительности заболевания, степени ФН и величине СИА Подгруппы больных, у которых проводились анализ дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, изучение качества жизни и анализ состояния иммунной системы были сопоставимы (U, р>0,05) по основным исходным клиническим показателям с общей группой больных, получавших РТ, и с подгруппой больных, получавших МЛ, где проводился анализ этих же показателей

Частота глобальной эффективности РТ согласно критериям СИА, ASAS20 и BASDAI20, составила, соответственно, 63,7%, 66,1% и 67,7% Статистически значимых отличий (%2, р>0,05) между применявшимися международными критериями улучшения ASAS20 и BASDAI20 и предложенными нами критериями СИА вьивлено не было При сопоставлении частоты улучшения (критерии СИА) у больных, получавших РТ и МЛ, было установлено, что улучшение развивалось в основной группе достоверно чаще (х2, р<0,05), чем в группе сравнения (соответственно, 63,7% и 50,0%) Значительное улучшение, которое оценивалось нами по снижению СИА с исходной высокой до низкой степени, было установлено у 23,8% больных ССА

Применение РТ благоприятно (р<0,005) влияло на основные симптомы ССА снизилась общая клиническая активность (СИА), уменьшилась продолжительность УС, выраженность воспаления и болезненность суставов, энтезисов и позвоночника и увеличился объем выполняемых движений в нем Одновременно уменьшилась лабораторная активность воспаления (С-РБ, церулоплазмин, р<0,05) Использование дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, позволило установить положительное влияние РТ на самочувствие больных ССА (ГОС, р<0,0001), выраженность боли в целом (р<0,005), ФС пациентов (BASFI, р<0,01, DFI; р<0,05) и общую клиническую активность ССА (BASDAI, р<0,005) (Рис 1)

Рис. 1.: Динамика отдельных клинических и лабораторных показателей у больных ССА, получавших РТ (в % до и после лечения)

Под влиянием РТ происходило улучшение качества жизни больных ССА (EQ-5D; р<0,001; EQ-VAS; р<0,0001; МИХН; р<0,05).

Сравнение действия радоновых процедур и MJI показало, что РТ превосходила (U; р<0,05) контрольный метод лечения по снижению интенсивности воспаления периферических суставов (СИ; р=0,038311) и энтезисов (СхИ; р=0,032499) и динамике качества жизни больных ССА (EQ-VAS; р=0,008017).

Под влиянием РТ, по данным соотношения ЛФ/СяН, повысился уровень адаптации больных с реакции «тренировки» до «активации» (р<0,05), что было тесно связано с улучшением состояния суставов и энтезисов и повышением подвижности позвоночника (СИ; г=-0,17; СхИ; г=-0,28; ППП; г=0,21; р<0,05).

У больных ССА, получавших РТ, отмечались благоприятные изменения иммунной системы, что проявлялось увеличением относительного числа Тц (р<0,0005) и снижением относительного количества ТО клеток (р<0,01). Увеличение относительной численности Т-хелперов коррелировало со снижением СИ, СхИ и СИА (г=-0,42; г=-0,51; г=-0,49; р<0,05), а снижение относительного количества Т-нулевых клеток находилось в тесной связи с уменьшением ПИ (г=0,28; р<0,05). При сравнении всех достоверно изменившихся показателей у больных, получавших РТ и МЛ, было установлено, что контрольный метод лечения не оказывал значимого влияния на состояние иммунной системы больных ССА (р>0,1).

Полученные данные свидетельствовали, что РТ достоверно превосходила эффективность МЛ, оказывала благоприятное действие на периферический артрит и энтезит, положительно влияла на состояние клеточного звена иммунной системы и существенно повышала качество жизни больных ССА по сравнению с симптоматической медикаментозной терапией.

Анализ результатов применения отдельных технологий РТ позволил установить, что применение СРВ и ВРВ концентрацией 1,5, 3,0 и 4,5 кБк/л приводило к развитию улучшения, соответственно, у 59,6%, 63,2%, 66,7% и 70,0% больных ССА. Значительное улучшение отмечалось у 26,9% больных, получавших

СРВ, у 17,1% - ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, у 26,7% - ВРВ 3,0 кБк/л и у 35,0% больных - ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л (Табл 1)

Таблица 1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ РТ У БОЛЬНЫХ ССА (КРИТЕРИИ СИА)

Лечебный фактор Результаты лечения (абсолютное число и % больных)

(число больных) Улучшение Без эффекта Ухудшение

СРВ (п=52) ВРВ 1,5 кБк/л (п=76) ВРВ 3,0 кБк/л (п=45) ВРВ 4,5 кБк/л (п=20) МЛ (п=20) 31 (59,6%) 114 (26,9%)] 48 (63,2%) [13 (17,1%)] 30 (66,7%) [12 (26,7%)] 14 (70,0%) [7 (35,0%)] 10 (50,0%) [5 (25,0%)] 14 (26,9%) 14 (18,4%) 3 (6,7%) 0 (0%) 9 (45,0%) 7 (13,5%) 14 (18,4%) 12 (26,6%) 6 (30,0%) 1 (5,0%)

Примечание в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

Сравнение действия СРВ и ВРВ между собой показало, что частота глобальной эффективности при использовании отдельных методик РТ не отличалась (х, р>0,05) Значительное улучшение чаще (в 35,0% случаев) отмечалось у больных, получавших ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, что превосходило (р<0,01) соответствующий эффект ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л

Как показал ранговый анализ по Краскелу - Уоллису, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5, 3,0 и 4,5 кБк/л различались (Н2, р<0,05) между собой по влиянию на состояние суставов (СИ), периартикулярных тканей (СхИ) и лабораторные показатели активности воспаления (С-РБ, серомукоид)

На основании парного сравнения действия СРВ и ВРВ различных концентрацией с учетом поправки Бонферрони (U, р<0,008) были установлены характерные особенности влияния различных технологий РТ на основные клинические проявления ССА СРВ оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы (р=0,001533) и энтезисы (р=0,000091) по сравнению с ВРВ концентрацией 3,0 кБк/л и существенно уменьшали проявления энтезитов по сравнению с ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л (р=0,003609) ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное влияние на общую клиническую активность ССА по сравнению с СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л (р=0,006871, р=0,003947) и существенно улучшали двигательную функцию позвоночника по сравнению с СРВ (р=0,005900)

При сравнении действия различных технологий РТ и МЛ было выявлено, что клинический эффект ВРВ концентраций 1,5, 3,0 и 4,5 кБк/л по сравнению с группой, в которой применялось МЛ, развивался чаще, соответственно, на 13,2%, 16,7% и 20,0% (х2, р<0,05), а СРВ - на 9,6% (р>0,05) Сопоставление динамики основных клинико-лабораторных показателей позволило установить, что СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л по сравнению с медикаментозным методом лечения достоверно уменьшали (U, р<0,05) интенсивность воспаления периферических суставов (СИ, р=0,003329, р=0,000988) и энтезисов (СхИ, р=0,042833, р=0,040131)

2 Н - Н-критерий Краскела - Уоллиса (Kruskal - Wallis Н Test)

Вопрос о целесообразности назначения курортных факторов больным ССА с высокой степенью активности до сих пор остается открытым В связи с этим, была проанализирована эффективность РТ у больных с исходно низкой (п=127) и высокой (п=66) клинической активностью ССА У больных с высокой степенью активности была выше (U, р<0,05) степень ФН, что обусловлено активностью ССА, а по полу, возрасту, длительности болезни больные были сопоставимы (U, р>0,05) между собой

Частота глобальной эффективности РТ (критерии СИА) у больных с низкой (61,4%) и высокой (68,2%) активностью ССА статистически значимо не различалась ("/2, р>0,05) Под влиянием РТ у больных независимо от степени клинической активности отмечалась сходная положительная динамика (р<0,05) большинства клинико-лабораторных показателей, которая свидетельствовала об улучшении состояния периферических суставов, энтезисов и позвоночника и повышении адаптационных возможностей пациентов Следовательно, РТ была эффективна как у больных с исходно низкой, так и с высокой клинической активностью ССА

Был проведен анализ результатов применения РТ при разных нозологических формах ССА Больные РеА (п=82) и АС (п=111, АСПП - 55, АСПС - 56) были сопоставимы (U, р>0,05) по полу, возрасту, ФН и СИА с общей группой больных, получавших РТ У больных РеА отмечалась меньшая (U, р<0,05) длительность болезни по сравнению с больными АС, что было обусловлено меньшей склонностью этого заболевания к хронизации

Улучшение после курса РТ было отмечено у сходного (у?, р>0,05) процента больных РеА, АС и АСПП (соответственно, у 63,4%, 64,0% и 65,5%)

При использовании рангового анализа было выявлено, что больные РеА, АС и АСПП различались (Н, р<0,05) по влиянию РТ на состояние периферических суставов (СИ), энтезисов (СхИ) и позвоночника (ПИ, СТ) На основании парного сравнения с учетом поправки Бонферрони было установлено, что РТ у больных РеА оказывала (U, р<0,017) преимущественное положительное воздействие на суставной (р=0,000003, р=0,000001) и энтезитный синдромы (р=0,000002, р=0,000002), а у больных АС и АСПП - на проявления спондилита (р=0,000105, р=0,000016, р=0,009101)

Сравнение результатов применения СРВ и ВРВ при различных формах ССА показало, что СРВ в большей степени (%2; р<0,01) эффективны при РеА (частота улучшения 70,0%), ВРВ концентрацией 3,0 кБк/л - при АС (80,0%) ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л были эффективны у одинакового (63,0%) количества больных РеА и АС, а ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л - у 71,4% больных РеА и у 69,2% больных АС (уД р>0,05)

Сопоставительный анализ частоты значительного улучшения (Рис 2) позволил установить, что наилучшие индивидуальные результаты у больных РеА были получены при назначении СРВ (у2, р<0,02) и ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л (р<0,01) (соответственно, 26,7% и 42,9%), а у больных АСПП - ВРВ концентрацией 3,0 кБк/л и 4,5 кБк/л (соответственно, 53,3% и 50,0%, р<0,01)

О 10 20 30 40 50 60 %больных

■ ВРВ 4,5

ШВРВЗ.СГ,

а врв 1,5 0СРВ

АСПП

Рис. 2.: Сравнение частоты значительного улучшения у больных РеА и АСПП, получавших различные технологии РТ (% больных)

У 39 (20%) больных ССА, получавших РТ, отмечалось обострение заболевания (См. табл. 1). При сопоставлении

исходных клинико-

лабораторных показателей у больных, завершивших курс РТ с ухудшением, с общей группой больных, получавших этот метод лечения, было установлено, что больные значимо (U; р<0,05) различались по исходной степени ФН и величине СОЭ. Сравнительный анализ показал, что наличие 2-ой степени ФН приводило к развитию обострения заболеваний более чем у каждого третьего больного. Установлено, что частота развития ухудшения достоверно повышалась (х2; р<0,01) при увеличении исходной величины СОЭ > 50 мм/ч. Т.е., степень ФН > 2 и высокая лабораторная активность (СОЭ > 50 мм/ч) являются факторами риска развития обострения при назначении РТ у больных ССА.

В общей сложности, у 9 больных ССА с ухудшением (8 - РеА, 1 - АСПС), получавших РТ, грязелечение и методы аппаратной физиотерапии, был рецидив урогенитального хламидиоза. Поэтому, нельзя исключить, что наличие хламидийной инфекции, может играть дополнительную роль в развитии ухудшения у больных РеА и АСПС, получающих РТ и другие технологии медицинской реабилитации.

Оценка отдаленных результатов РТ была проведена у 104 (54%) больных ССА, у которых отмечалось значимое улучшение клинической симптоматики (СИА; ФН; KB3; р<0,05). МКР длительности сохранения благоприятной клинической симптоматики составил 3-9 мес. (Me - 5 мес.). У 25 (13%) больных удалось снизить поддерживающую дозу НПВП, как минимум, на 50% от первоначальной. При этом, у 22 (11%) больных СС.А, по нашему мнению, был отмечен «эффект последействия РТ» [Пратцель Х.Г. и соавт., 1993], проявившийся в дальнейшем снижении активности ССА и степени ФН (р<0,05). МКР длительности улучшения клинической симптоматики у этих больных увеличился до 5-10 мес. (Me - 7 мес.), в результате чего у 7 больных удалось отменить НПВП.

Таким образом, установлено, что РТ является эффективным методом медицинской реабилитации больных ССА, который оказывал положительное влияние на общую клиническую активность заболеваний и интенсивность болевого синдрома, снижал воспаление периферических суставов и энтезисов, уменьшал проявления спондилита, улучшал состояние иммунной системы, повышал адаптационные возможности больных ССА, улучшал общее состояние и ФС пациентов и повышал их качество жизни.

3 KB - критерий Вижоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test)

2. ПЕЛОИДОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ CCA

Больные CCA, получавшие ПТ, аппликации ПНТ, ПВТ и МЛ были полностью сопоставимы (U; р>0,05) по полу, возрасту, длительности заболевания, степени ФН и величине СИА. Больные, у которых с целью более детальной оценки эффекта грязелечения проводились анализ дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, изучение качества жизни и анализ состояния иммунной системы, были также сопоставимы по основным исходным клиническим показателям (U; р>0,05) с общей группой больных, получавших ПТ, и с подгруппой больных, получавших МЛ.

Улучшение после завершения курса ПТ, согласно критериям СИА, наблюдалось у 66,7% больных, а в случае использования международных критериев ASAS20 и BASDAI20 - у 75,0% больных ССА. Статистически значимых отличий между тремя применявшимися методологическими подходами оценки глобальной эффективности получено не было (х2; р>0,05). При сопоставлении частоты глобальной эффективности (критерии СИА) оказалось, что частота развития улучшения у больных, получавших ПТ (66,7%), была достоверно (Х2; р<0,02) выше, чем в группе больных, получавших контрольный метод лечения (50,0%). Значительное улучшение было установлено у 17,6% больных ССА.

Под влиянием ПТ у больных отмечалось снижение продолжительности УС (р<0,005), уменьшение болезненности и выраженности воспаления суставов (р<0,005), энтезисов (р<0,005) и позвоночника (р<0,05), улучшение объема движений в позвоночнике (ППП; р<0,0005; СТ; р<0,05), снижение общей клинической (СИА; р<0,05) и лабораторной воспалительной активности (церулоплазмин; 0,05<р<0,1). Использование дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, позволило установить положительное влияние ПТ на общее самочувствие пациентов (ГОС; р<0,005), выраженность боли в целом (р<0,001), ФС (BASFI; р<0,0005) и клиническую активность ССА (BASDAI: р<0,01) (Рис. 3.).

Рис. 3.: Динамика отдельных клинических и лабораторных показателей у больных ССА, получавших ПТ (в % до и после лечения); Примечание: ЦП - церулоплазмин

Применение грязелечения сказалось на улучшении качества жизни больных (EQ-5D, р<0,01, EQ-VAS, р<0,0001)

Полученные данные свидетельствовали о благоприятном влиянии ПТ на основные проявления ССА и подтверждали улучшение состояния здоровья больных

Сравнение динамики юшнико-лабораторных показателей и качества жизни в группах больных, получавших ПТ и МЛ, позволило установить, что грязелечение оказывало существенное (U, р<0,05) влияние на воспаленные энтезисы (СхИ, р=0,047556) и значимо превосходило (р<0,05) медикаментозный метод лечения по влиянию на качество жизни (EQ-VAS, р=0,024186) больных ССА

Влияние ПТ на состояние иммунной системы больных характеризовалось количественными изменениями внутри субпопуляций Т-лимфоцитов, проявляющиеся увеличением относительной численности Тц (р<0,001), и снижением концентрации ЦИК (р<0,05) Уменьшение выраженности изменений иммунной системы у больных ССА, получавших ПТ, коррелировало со снижением общей клинической активности (СИА, ЦИК, г=0,49, р<0,05) и улучшением состояния энтезисов (СхИ, Тц, г=-0,37; р<0,05). Сравнительный анализ достоверно изменившихся иммунологических показателей у больных ССА, получавших грязелечение и медикаментозную терапию, позволил установить, что ПТ, вероятно, обладает более выраженным влиянием на иммунную систему по сравнению с действием симптоматического МЛ

Полученные данные свидетельствовали, что по глобальной эффективности ПТ достоверно превосходила МЛ, оказывала существенное положительное влияние на энтезит и состояние иммунной системы больных ССА и значимо повышала их качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией.

Нами были проанализированы результаты применения технологий ПТ различных температурных режимов (22-24°С и 38-40°С) у больных ССА Использование аппликаций ПНТ и ПВТ приводило к улучшению (критерии СИА), соответственно, у 74,2% и 55,0% больных и значительному улучшению - у 16,1% и 20,0% больных (Табл 2)

Таблица 2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПТ У БОЛЬНЫХ ССА (КРИТЕРИИ СИА)

Лечебный фактор Результаты лечения (абсолютное число и % больных)

(число бопъныхj Улучшение Без эффекта Ухудшение

ПНТ (п=31) ПВТ (п=20) МЛ (п=20) 23 (74,2%) [5 (16,1%)] 11 (55,0%) [4 (20,0%)] 10 (50,0%) [5 (25,0%)] 2 (6,4%) 2(10 0%) 9 (45,0%) 6 (19,4%) 7 (35,0%) 1 (5,0%)

Примените в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

При сравнение результатов применения ПНТ и ПВТ было выявлено, что глобальная эффективность грязелечения была существенно выше (%2, р<0,01) при использовании аппликаций ПНТ

Между технологиями ПТ разных температурных режимов имелись достоверные различия (и, р<0,05) по таким важным клиническим показателям как СИ и СТ, отражающим состояние периферических суставов и объем движений в

поясничном отделе позвоночника Установлено, что ПНТ по сравнению с ПВТ оказывали более выраженное положительное влияние (U, р<0,05) на течение суставного синдрома (р=0,047986), а ПВТ по сравнению с ПНТ - на подвижность позвоночника (р=0,039911).

Сравнительный анализ действия различных технологий ПТ и МЛ показал что, глобальная эффективность ПНТ (74,2%) превышала (%2, р<0,01) частоту улучшения в группе сравнения (50,0%), а эффективность применения ПВТ (55,0%) и МЛ оказались близки (р>0,05) При сопоставлении динамики основных клинико-лабораторных показателей было установлено, что применение аппликаций ПНТ превосходило (U, р<0,05) контрольный метод лечения по снижению интенсивности воспаления и болезненности периферических суставов (СИ, р=0,037196).

Нами была проанализирована эффективность ПТ (в целом), ПНТ и ПВТ у больных с исходно низкой и высокой клинической активностью ССА, которые были полностью сопоставимы между собой по полу, возрасту, длительности болезни и степени ФН (U; р>0,05)

Частота эффективности у больных с низкой активностью ССА (71,4%), получавших ПТ (в целом), была выше (х2, р<0,05) частоты улучшения (56,3%) у больных с высокой активностью У больных с низкой активностью частота улучшения при применении ПНТ (81,8%) превышала (%2, р<0,05) на 28% эффективность аппликаций ПВТ (53,8%), а у больных с высокой активностью частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой (55,6%, 57,1%, р>0,05) и значимо не отличалась от эффективности МЛ (р>0,05)

Динамика клинико-лабораторных показателей свидетельствовала об эффективности ПТ в целом (р<0,05) и ее отдельных технологий (1ШТ, р<0,05, ПВТ, 0,05<р<0,1) преимущественно у больных с низкой активностью отмечалось снижение общей клинической активности, улучшение состояния суставов, энтезисов и позвоночника и повышение его подвижности На основании комплексной оценки было установлено, что аппликации ПНТ и ПВТ показаны больным при исходной низкой активности ССА

Оценка результатов ПТ была проведена у 16 больных РеА и 35 больных АС (15 - АСПП, 20 - АСПС), которые были сопоставимы (U; р>0,05) по основным исходным клиническим показателям с общей группой больных, получавших ПТ

Действие грязелечения имело свои особенности в зависимости от преобладания в клинике ССА сусташого (РеА) или позвоночного синдрома (АСПП) Под влиянием ПТ у больных РеА улучшалось (р<0,05) состояние суставов и периартикулярных тканей, повышалась подвижность позвоночника (р<0,05) У больных АСПП кроме благоприятной динамики энтезитного синдрома (р<0,05) и повышения объема движений в позвоночнике (р<0,05) было выявлено уменьшение длительности УС (р<0,05) и повышение уровня адаптации (ЛФ/СяН, реакция «активации», 0,05<р<0,1)

Полученные данные побудили к поиску различий во влиянии ПТ на больных РеА, АС и АСПП Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису позволил выявить, что больные РеА, АС и АСПП различались (Н, р<0,01) между собой по состоянию их адаптационных возможностей (ЛФ/СяН) На основании проведения

парного сравнения было установлено, что под влиянием ПТ происходило повышение (U; р<0,017) уровня адаптации только у больных АС (р=0,010877) и АСПП (р=0,004425), что не отмечалось у больных РеА.

Раздельная оценка результатов применения технологий ПТ разных температурных режимов при РеА и АС выявила наибольшую эффективность аппликаций ПНТ у больных РеА (80,0%; -£\ р<0,01) и АС в целом по группе (71,4%; р<0,05) по сравнению с больными АСПП (55,6%). Эффективность ПВТ была существенно выше (р<0,01) у больных АС в целом (71,4%) по сравнению с больными РеА (16,7%).

Наилучшие результаты применения аппликаций ПНТ (развитие значительного улучшения) были получены у больных РеА (30,0%; р<0,01), а в случае применения аппликаций ПВТ - у больных АСПП (33,3%; р<0,01) (Рис. 4.). Это подтверждалось динамикой основных клинико-лабораторных показателей,

т/члтг\г\т га гт<~» гг лппгттго«» I I Ц Т ~»тто ггттт *гч тпитпяпил! i sC\ \т йлпг tniv Do Д о тт/"чп

iVCiWjyAJiV ilV/Л JJJAJÜ/llXilVivi IUI 1 01AU Ч. JE 11*1. V UJlVlWli/UUiVU yy-^-KJ^K/^J J WW lUliWA 1 ViJ.) u. ич;д

влиянием ПВТ - у больных АСПП.

Рис. 4.: Сравнение частоты значительного улучшения у больных РеА и АСПП, получавших различные

технологии ПТ (% больных)

Анализ отрицательных результатов ПТ показал, что ухудшение наблюдалось, в общей сложности, у 13 (25,5%) больных, получавших грязелечение (См. табл. 2). Частота развития ухудшения была существенно выше у больных с высокой активностью (37,5%; 20,0%; х2; Р<0>05), что свидетельствует о нецелесообразности назначения грязелечения при высокой активности ССА. Детальный сопоставительный анализ позволил установить, что больные РеА и АСПС, завершившие ПТ с ухудшением, отличались (U; р<0,05) от общей группы больных, получавших грязелечение, большей интенсивностью воспаления периферических суставов (СИ), а больные АСПП - большей пальпаторной болезненностью позвоночника (ПИ), снижением его подвижности (ППП, СТ) и большей выраженностью воспалительной активности (СОЭ). Частота развития ухудшения была существенно выше при наличии выраженных экссудативных изменений суставов (х2; р<0,01), величине ППП < 4 см (р<0,02) и СОЭ > 30 мм/ч (р<0,05). Т.е., выраженные экссудативные изменения суставов, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП < 4 см) и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ > 30 мм/ч) являются факторами риска развития обострения при назначении ПТ у больных ССА.

Оценка отдаленных результатов ПТ была проведена у 28 (55%) больных ССА. МКР длительности улучшения у больных ССА, получавших ПТ, составил 59 месяцев (Me - 7 мес.). В течение этого времени у больных отмечалось снижение клинической активности ССА и степени ФН (KB; р<0,05) и 10 (19,6%) больным

удалось уменьшить дозу НПВП более чем на 50% У 9 (17,6%) больных ССА улучшение (критерии СИА) дополнительно возросло, как минимум, на 25% (р<0,05), из которых 3 (6%) больным удалось отменить НПВП.

Таким образом, ПТ является эффективным методом медицинской реабилитации больных ССА Установлена преимущественная направленность лечебного действия ПТ, которая уменьшает клиническую активность ССА и снижает интенсивность болевого синдрома в целом, уменьшает воспаление и болезненность суставов, энтезисов и позвоночника, увеличивает его подвижность, уменьшает изменения иммунной системы, улучшает общее состояние, функциональные возможности и повышает качество жизни больных Важным с точки зрения восстановительной медицины было существенное повышение адаптационных возможностей больных АС и АСПП под влиянием ПТ, что не отмечалось у больных РеА

3. МЕТОДЫ АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ССА

По основным исходным клиническим показателям (полу, возрасту, длительности заболевания, степени ФН и величине СИА) больные ССА, получавших методы аппаратной физиотерапии, были сопоставимы как между собой (Н, р>0,05), так и с больными в группе сравнения (U, р>0,05)

Методы аппаратной физиотерапии назначались больным ССА в зависимости от преобладания клинических проявлений заболеваний локально на периферические суставы, энтезисы, вдоль пораженной части позвоночника (ЭМП ДМВ) или паравертебрально (НУЗ и УФФГ)

Согласно критериям СИА4, улучшение после завершения курса ЭМП ДМВ наблюдалось у 56,7% больных, а НУЗ и УФФГ - у 60,0% больных ССА Значительное улучшение отмечалось у 16,7% больных, получавших ЭМП ДМВ и УФФГ, и у 17,5% больных - НУЗ (Табл. 3) Сравнение частоты глобальной эффективности ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ между собой не выявило преимуществ какого-либо метода (х2, р>0,05), в том числе, и при сравнении частоты значительного улучшения (р>0,05).

Таблица 3

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ И МЛ У БОЛЬНЫХ ССА

(КРИТЕРИИ СИА)

Лечебный фактор Результаты лечения (абсочютное число и % больных)

(число больных) Улучшение Без эффекта Ухудшение

ЭМПДМВ(п=30) НУЗ (п=40) УФФГ (п=30) МЛ (п=20) 17 (56,7%) [5 (16,7%)] 24 (60,0%) [7 (17,5%)] 18 (60,0%) [5 (16,7%)] 10 (50,0%) [5 (25,0%)] 12(40,0%) 9 (22,5%) 10 (33,3%) 9 (45,0%) 1 (3,3%) 7 (17,5%) 2 (6,7%) 1 (5,0%)

Примечание в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

4 в связи с тем, >гго критерии ASAS20 и BASDAI20 были опубликованы лишь на позднем этапе нашего исследования, для оценки глобальной эффективности методов аппаратной физиотерапии и реабилитационного комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ у больных ССА они не использовались

При сравнении эффективности аппаратной физиотерапии и MJI было установлено, что частота улучшения в подгруппах ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ значимо не отличалась от эффективности лечения в группе сравнения р>0,05). При сравнении частоты значительного улучшения также не было получено достоверных различий (р>0,05) (См. табл. 3).

Локальное назначение методов аппаратной физиотерапии благоприятно влияло на основные клинические проявления ССА. У больных отмечалось снижение продолжительности УС (р<0,05), уменьшение пальпаторной болезненности и выраженности воспаления суставов, энтезисов и позвоночника (р<0,05; при НУЗ - ПИ; 0,05<р<0,1), улучшение объема движений в позвоночнике (р<0,05; при НУЗ и УФФГ - СТ; 0,05<р<0,1). У больных, получавших методы аппаратной физиотерапии, было установлено снижение активности ССА (СИА; р<0,05) (Рис, 5.).

эмпдмв

СИ СхИ ппп пи СИА

■ До лэчения ЕЗ После лечения

НУЗ

СИ СхИ ППП ПИ СИА

3 До лечения □ После лечения

УФФГ

I , «I,, ait,

СИ СхИ ППП ПИ СИА

э До лечения 0 После лечения!

Рис, 5.: Динамика отдельных клинических показателей у больных ССА, получавших методы аппаратной физиотерапии (в % до и после лечения)

ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ, как показал ранговый анализ по Краскелу -Уоллису, различались (Н; р<0,05) между собой по влиянию на ПИ. Путем проведения парного сопоставления методов аппаратной физиотерапии с учетом поправки Бонферрони было установлено (U; р<0,017), что ЭМП ДМВ по сравнению с НУЗ оказывали более выраженное положительное действие на проявления спондилита (р=0,005005).

Сопоставление динамики отдельных клинико-лабораторных показателей позволило установить, что ЭМП ДМВ по сравнению с МЛ оказывали существенное (U; р<0,05) влияние на воспалительные изменения позвоночника (ПИ; р=0,021611), а НУЗ и УФФГ - на периферический артрит (СИ; р=0,049978; р=0,043394).

У больных, получавших ЭМП ДМВ, повышался уровень адаптации (ЛФ/СяН; р<0,05), что было не характерно для действия НУЗ и УФФГ. Улучшение адаптационных возможностей больных, получавших ЭМП ДМВ, было тесно связано (г=-0,47; р<0,05) с уменьшением продолжительности УС, одного из показателей активности ССА.

Изучение состояния иммунной системы у больных ССА, получавших ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ (по основным исходным показателям эти больные были сопоставимы с общими подгруппами больных, получавших такие же методы аппаратной физиотерапии; U; р>0,05), позволило выявить, что под влиянием ЭМП

ДМВ отмечалось снижение концентрации сывороточных ИГ G и М (р<0,05) Существенных изменении показателей иммунной системы у больных, получавших ультразвуковые методы аппаратной физиотерапии (НУЗ и УФФГ), выявлено не было (р>0,1) Проведенный анализ позволил установить, что ЭМП ДМВ, в отличие от НУЗ и УФФГ, оказывали положительное влияние на состояние гуморального звена иммунитета

Нами изучена эффективность методов аппаратной физиотерапии при различной активности ССА Больные с исходно низкой и высокой клинической активностью были сопоставимы (U, р>0,05) между собой по полу, возрасту, длительности болезни и степени ФН

Частота улучшения у больных с низкой активностью, получавших ЭМП ДМВ (60,0%), НУЗ (62,1%) и УФФГ (63,2%), была выше, чем у больных с высокой активностью, получавших эти же методы аппаратной физиотерапии, соответственно, на 10,0%, 7,6% и 8,7%, однако статистически значимых различий получено не было (%2, р>0,05) В то же время установлены существенные различия (р<0,05) в динамике отдельных клинико-лабораторных показателей при использовании ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ у больных с низкой и высокой активностью, подтверждавшие наибольшую эффективность методов аппаратной физиотерапии у больных с исходно низкой активностью ССА

С учетом различных нозологических форм ССА был проведен раздельный анализ результатов применения аппаратной физиотерапии у 35 больных РеА и 65 больных АС (32 - АСПП, 33 - АСПС) Больные РеА и АС, получавшие ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ, были сопоставимы (U, р>0,05) по основным исходным клиническим показателям с больными ССА, получавших эти же методы лечения

Сравнительный анализ глобальной эффективности аппаратной физиотерапии выявил, что наибольший эффект применения ЭМП ДМВ отмечался у больных АС (в целом) и АСПП (частота улучшения, соответственно, 65,0% и 70,0%, х2, р<0,01), НУЗ - у больных РеА (73,3%, р<0,01), а УФФГ - как у больных РеА (60,0%), так и АС (60,0%, р>0,05)

Общая эффективность применения преформированных физических факторов при РеА и АС подтверждалась динамикой основных клинико-лабораторных показателей (р<0,05) наибольший эффект ЭМП ДМВ был получен у больных АСПП, НУЗ - у больных РеА и АСПС, а УФФГ - у больных РеА, АС и АСПП

Значительное улучшение у больных РеА чаще отмечались при назначении НУЗ и УФФГ (20,0%), а у больных АСПП - ЭМП ДМВ (30,0%, р<0,01) и УФФГ (20,0%, р<0,02)

На основании оценки суммарной эффективности методов аппаратной физиотерапии (критерии СИА) было установлено, что к концу лечения улучшение отсутствовало, общей сложности, у 31 больного, а ухудшение отмечалось у 10 больных (См. табл 3) При сопоставлении исходных клинико-лабораторных показателей у этих больных с больными ССА, получавшими эти физические факторы в целом, было установлено, что низкая эффективность ЭМП ДМВ чаще отмечалась при наличии выраженных экссудативных изменений периферических суставов (х2, р<0,01) и энтезитов в области пяток (р<0,01) Отсутствие эффекта от применения НУЗ у больных ССА чаще наблюдалось при выраженных

ограничениях подвижности позвоночника (111111 < 4 см; р<0,02), а экссудативные изменения суставов и энтезисов (р<0,05) и низкий уровень адаптации (ЛФ/СяН < 0,45 ед, р<0,02) существенно увеличивали риск обострения ССА Снижение эффективности УФФГ у больных ССА ассоциировалось с выраженными экссудативными изменениями суставов (р<0,01), длительностью заболевания свыше 10 лет (р<0,01) и величиной СТ > 30 см (р<0,02)

Оценка отдаленных результатов аппаратной физиотерапии показала, что МКР длительности улучшения у больных ССА, принимавших ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ, составлял от 1 до 5 мес (Me - 3 мес)

Таким образом, в результате проведенных исследований нами обосновано применение методов аппаратной физиотерапии при ССА, установлена преимущественная направленность лечебного действия ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ у больных ССА

4. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ КОМПЛЕКСЫ У БОЛЬНЫХ ССА

Сложность этиопатогенеза ССА диктует необходимость применения у больных одновременно нескольких патогенетически направленных методов медицинской реабилитации, позволяющих наиболее полно воздействовать на основные клинические проявления заболеваний

Изучение влияния РТ, ПТ и преформированных физических факторов на больных ССА позволило разработать реабилитационные комплексы, включающие назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ

Определение оптимальной технологии РТ основывалось на двух основных положениях Во-первых, исходя из показателей общей поглощенной дозы и уровня облучения кожи при применении ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л и СРВ концентрацией 1,5 кБк/л по сравнению с использованием ВРВ такой же концентрации (1,5 кБк/л), происходит увеличение уровня облучения организма а-частицами радона и его дочерних продуктов [Андреев С В, 1969, 1977] Поэтому, принимая во внимание установленную нами сходную эффективность отдельных технологий РТ, назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л является предпочтительным Во-вторых, выбор ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л обосновывался установленной эффективностью этого метода как у больных РеА, так и АС. Среди изучавшихся методик ПТ было отдано предпочтение аппликациям ПНТ ввиду их большей эффективности у больных ССА Как показали результаты наших исследований, грязевые аппликации температурой 22-24°С не целесообразно рекомендовать больным ССА с преимущественным поражением позвоночника, поэтому при составлении реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ мы не назначали пелоиды на позвоночный столб, а ограничивались аппликациями на воспаленные периферические суставы и энтезисы Выбор методов аппаратной физиотерапии при ССА был обусловлен эффективностью локального воздействия ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ на пораженные периферические суставы, энтезисы и позвоночник

Была установлена высокая глобальная эффективность реабилитационных комплексов у больных ССА Согласно критериям СИА, ASAS20 и BASDAI20, улучшение после завершения комплекса ВРВ + ПНТ наблюдалось, соответственно, у 83,4%, 84,6% и 76,9% больных При включении в

реабилитационный комплекс ВРВ и ЭМП ДМВ улучшение по критериям СИА отмечалось у 76,7% больных ССА После завершения курса ВРВ + НУЗ улучшение (согласно критериям СИА) было выявлено у 80,0% больных, а в случае использования критериев ASAS20 и BASDAI20 - у 77,8% больных ССА Комплекс ВРВ + УФФГ окончили с улучшением по критериям СИА 80,0% больных, по критериям ASAS20 - 88,2% больных и по критериям BASDAI20 -82,3% больных Статистически значимых отличий между тремя применявшимися методами оценки глобальной эффективности изучавшихся реабилитационных комплексов получено не было р>0,05)

Снижение СИА с исходной высокой до низкой степени позволило установить высокую индивидуальную эффективность реабилитационных комплексов у больных ССА значительное улучшение, отмечалось у 40,0% больных, получавших комплекс ВРВ + ПНТ, у 30,0% - комплексы ВРВ + ЭМП ДМВ и ВРВ + НУЗ и у 33,3% больных - комплекс ВРВ + УФФГ (Табл 4 )

Таблица 4

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕАБИЛИТАЩЮННЫХ КОМПЛЕКСОВ У БОЛЬНЫХ ССА (КРИТЕРИИ СИА)

Лечебный фактор (число больных) Результаты лечения (абсолютное число и % больных)

Улучшение Без эффекта Ухудшение

ВРВ + ПНТ(п=30) ВРВ+ЭМПДМВ(п=30) ВРВ + НУЭ(п=30) ВРВ + УФФГ (п=30) 25 (83,4%) [12 (40,0%)] 1 (3,3%) 4 (13,3%) 23 (76,7%) [9 (30,0%)] 5 (16,7%) 2 (6,6%) 24 (80,0%) [9 (30,0%)] 2 (6,7%) 4 (13,3%) 24 (80,0%) [10 (33,3%)] 2(6,7%) 4(13,3%)

Примечание в квадратных скобках - [количество больных со значительным улучшением]

На основании динамики отдельных клинических5, клинико-лабораторных и иммунных показателей, а также изучения качества жизни больных было установлено, что применявшиеся реабилитационные комплексы уменьшали общую клиническую активность ССА (СИА, BASDAI, р<0,001), снижали интенсивность болевого синдрома (р<0,01), воспаление периферических суставов, энтезисов и позвоночника (р<0,01), увеличивали подвижность позвоночника (ППП, CT, р<0,05), оказывали иммуномодулирующее действие (р<0,05), улучшали общее состояние (р<0,001) и функциональные возможности больных ССА (BASFI, р<0,001; DFL р<0,05) и повышали их качество жизни (EQ-5D; EQ-VAS, МИХН, р<0,01) Повышение адаптационных возможностей (р<0,05) отмечалось только при применении реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ и ВРВ + ЭМП ДМВ

С целью выявления преимуществ комплексного назначения ВРВ с ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ больным ССА нами было проведено сравнение действия реабилитационных комплексов и изолированных физических факторов, входящих в их состав Больные сравнивавшихся групп были сопоставимы (U, р>0,05) по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию ФН и величине СИА

Сравнение действия комплекса ВРВ + ПНТ и отдельного назначения ВРВ и аппликаций ПНТ показало, что частота улучшения при использовании этого

! у больных ССА, получавших комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ, анализ дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, не проводился в связи с тем, что эти критерии были опубликованы лишь на позднем этапе нашего исстедования

реабилитационного комплекса (83,4%) была существенно выше (х ; р<0,01), чем при изолированном назначении ВРВ (63,2%) и была сопоставима (р>0,05) с эффективностью аппликаций ПНТ (74,2%) (Рис. 7.).

Частота значительного улучшения при применении комплекса бальнео- и грязелечения (40,0%) была значимо выше (р<0,01), чем при отдельном назначении ВРВ и ПНТ, соответственно, на 23% и 24%, что свидетельствовало о высокой индивидуальной эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ (См. Рис. 7.).

Рис. 7.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ПНТ и изолированного применения ВРВ и аппликаций ПНТ.

При сопоставлении динамики основных клинико-лабораторных показателей (ранговый анализ по Краскелу - Уоллису, Н; р<0,05) и последовательном проведении парного сравнения с использованием непараметрического U-критерия Манна - Уитни (с учетом поправки Еонферрони) было установлено, что реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ оказывал большее положительное влияние на клиническую активность ССА, обладал более выраженным общим противовоспалительным эффектом и существенно улучшал адаптационные возможности больных ССА по сравнению с изолированным применением ВРВ и аппликаций ПНТ (Табл. 5.).

Таблица 5.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И АППЛИКАЦИИ ПНТ

Показатель ВРВ + ПНТ ВРВ ПНТ Р2-3 Р2-4 РЗ-4

(п=30) (п~76) (п=31)

СИ, баллы 3 (-2; 5) 2(1; 5,5) 3(1; 5) НД нд нд

СхИ, баллы 2(1; 3) 2(1:4) 2 (1; 3) НД нд нд

ппп, см -3 (-4; -2) -2,75 (-4;-!) -2 (-4; -1) нд нд НД

СТ, см 6 (0; 14) 4(0; 10) 0 (-2; 9) НД НД нд

ПИ, баллы 1(1; 2) 1(0; 2) 1(0; 2) нд нд нд

ДФ/СяН, ед. -0,17 -0,115 0,01 НД *** ***

(-0,26; -0,08) (-0,27; 0,25) (-0,07: 0,16)

СОЭ, мм/ч 4 (2; В) 1 (0; 5) 1 (0; 5) *** нд нд

С-РБ, усл. ед. 1 (0; 1) 0(-1;0) 0(0; 1) *** нд нд

Серомукоид, ед. 0,045 (0,01; 0,08) 0,005 (-0,02; 0,03) 0,02 (-0,03; 0,05) *** нд нд

СИА, баллы 3,5 (3; 5) 2 (-0,5; 3) 2(1; 4) *** *** нд

Примечание: здесь и далее в таблицах б, 7, 8, 9, 10 приведены медианы значений (в скобках - нижний и верхний квартили); уровень значимости (р) оценивался по Ц-критерию Манна - Уитни; *** - р<0,017 -уровень значимости с учетом поправки Еонферрони; нд - р>0,017 - результаты не достоверны

О 20 40 60 80 100

%

■ Частота улучшения □ Частота значительного улучшения !

Нами также было проведено сопоставление динамики дополнительных клинических показателей, входящих в критерии ASAS, и показателей качества жизни у больных, получавших ВРВ, аппликации ПНТ и их комплекс

Между комплексом ВРВ + ПНТ и изолированным назначением этих методов имелись достоверные различия (Н, р<0,05) в пользу реабилитационного комплекса в отношении влияния на боль в целом и индекс активности BASDAI

Парное сравнение динамики клинических показателей ASAS установило, что реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ существенно уменьшал (U, р<0,017) выраженность активности ССА (BASDAI), оказывал большее влияние на ФС больных (BASFI) и боль в целом по сравнению с изолированным применением этих лечебных факторов (Табл 6)

Таблица 6

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ВХОДЯЩИХ В КРИТЕРИИ ASAS, У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И АППЛИКАЦИИ ПНТ

Показатель ВРВ + ПНТ ВРВ ПНТ Р2-3 Р2-4 РЗ-4

(п=2б) (п=29) (п=26)

ГОС, мм 20 (14, 23) 17 (-4, 23) 10 (6, 22) нд нд нд

Боль в целом, мм 19(12,21) 12(1,19) 11,5 (10,16) ид *** нд

УС по ВАШ, мин 30(10,55) 30 (0, 60) 16(0,35) нд нд нд

BASFI, мм 11,5 (6,14) 9 (-4; 11) 10(5,12) *** нд нд

DFI, баллы 2(2,4) 2(1,3) 1(1,3) нд нд нд

BASDAI, ед 13 5 (9,17) 10 (-2,14) 9 (7,12) *** НД

Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису (Н, р<0,05) и проведение парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) позволили установить, что комплекс ВРВ + ПНТ оказывал более выраженное (U, р<0,017) благоприятное влияние на качество жизни (МИХН) больных ССА по сравнению с отдельным назначением ПНТ (Табл 7)

Таблица 7

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И АППЛИКАЦИИ ПНТ

Показатель ВРВ + ПНТ ВРВ ПНТ Р2-3 Р2-4 РЗ-4

(п=20) (п=15) (п-18)

EQ-5D, баллы 2 (2, 2,5) 2(1,2) 2(1,3) нд нд нд

EQ-VAS, баллы -35,5 (-41, -26) -27 (-31,-20) -25 (-40, -15) ВД НД нд

МИХН, баллы 1,5(1.2) 1 (0,1) 0,5(0,1) НД *** нд

Учитывая интегральный характер использовавшихся показателей иммунной системы, нами было проведено сравнение всех достоверно изменившихся показателей у больных, получавших ВРВ, грязевые аппликации температурой 22-24°С и их комплекс Под влиянием ВРВ у больных ССА отмечалось (р<0,05) увеличение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, снижение их уровня сенсибилизации и уменьшение процентного содержания нулевых клеток, а под влиянием аппликаций ПНТ - только увеличение относительного числа Тр (р<0,05) В то же время, под действием комплекса ВРВ + ПНТ динамика иммунных показателей у больных ССА менялась более существенно, что

подтверждалось снижением численности низкодифференцированных клеток (р<0,05), увеличением количества Т-лимфоцитов (р<0,05), повышением пула Т-хелперов (Тц; р<0,05), и снижением концентрации ЦЖ (р<0,05). Проведенный анализ позволил установить, что, комплекс ВРВ + ПНТ оказывал более выраженное иммуномодулирующее действие, чем каждый из этих методов по отдельности.

Рис. 8.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ и изолированного применения ВРВ и ЭМП ДМВ у больных ССА.

При сравнении действия комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ и отдельного назначения этих физических факторов было выявлено, что глобальная эффективность этого комплекса (76,7%) у больных ССА была существенно выше (Х2; р<0,01) по сравнению с изолированным применением ВРВ (63,2%) и ДМВ-терапии (56,7%). Индивидуальная эффективность комплекса (30,0%) превосходила (р<0,05) частоту значительного улучшения при применении ВРВ и ЭМП ДМВ, соответственно, на 12,9% и 13,3% (Рис. 8.).

Применение рангового анализа по Краскелу - Уоллису позволило выявить, что действие комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ отличалось (Н; р<0,05) от изолированного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ЭМП ДМВ в отношении влияния на периферические суставы и позвоночник, включая подвижность поясничного отдела. Проведение парного сравнения с использованием 13 -критерия Манна - Уитни и учетом поправки Бонферрони установило, что реабилитационный комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ, по сравнению с изолированным применением этих лечебных факторов, оказывал большее положительное влияние (U; р<0,017) на суставной синдром и проявления спондилита (Табл. 8.).

Таблица 8.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И ЭМП ДМВ

Показатель ВРВ + ЭМП ДМВ ВРВ ЭМП ДМВ Р2-3 Рг-4 РЗ-4

(п=30) (п=7б) (п=30)

СИ, баллы 2(1;3) 2(1; 5,5) 1,5 (1;2) нд *** ***

СхИ, баллы 2(1;3) 2(1; 4) 2(1; 2) НД нд нд

ГОШ, см -3 (-4; -1,5) -2,75 (-4; -1) -2,5 (-4;-1,5) НД нд нд

СТ, см 8,5 (3; 13) 4(0; 10) 8(4; 12) *** нд нд

ПИ, баллы 2(1; 3) 1(0; 2) 2(ЦЗ) *** нд ***

ЛФ/СяН, ед. -0.11 (-0,27; 0,01) -0,115 (-0,27; 0.25) -0.10 (-0,27; 0,01) нд НД нд

СОЭ, мм/ч 3,5(1; б) 1(0; 5) 3 (0; 6) НД НД нд

С-РБ, усл. ед. 0(0; 1) 0(-1;0) 0 (0; 1) НД нд нд

Серомукоид, ед. 0,01 (0,00; 0,03) 0,005 (-0,02; 0,03) 0,01 (-0,01; 0,03) ВД нд нд

СИА, баллы 2(1; 4) 2 (-0,5; 3) 2(0; 4) НД нд нд

100

Я Частота улучшения щ Частота значительного улучшения

Иммуномодулирующий эффект комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ у больных ССА заключался в уменьшении напряженности иммунной системы (снижение уровня сенсибилизации Т-лимфоцитов; р<0,05), численном преобладании Т-клеток с хелперной активностью (Тц; р<0,05) и в уменьшении выраженности иммунокомплексных реакций (снижение концентрации ЦИК и ИГ G; р<0,05); это действие было более выраженным по сравнению с изолированным применением

методов (См. разделы 3 и 4).

Рис. 9.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + НУЗ и изолированного применения ВРВ и НУЗ у больных ССА.

Сравнение лечебного действия реабилитационного комплекса ВРВ + НУЗ и отдельного назначения этих методов у больных ССА позволило выявить, что эффективность данного комплекса (80,0%) была выше (х2; р<0,01) по сравнению с изолированным применением ванн (63,2%) и НУЗ (60,0%). Частота значительного улучшения при использовании комплекса ВРВ + НУЗ (30,0%) у больных ССА превосходила (р<0,05) эффект отдельного применения ВРВ и НУЗ, соответственно, на 12,9% и 12,5% (Рис. 9.).

Проведение рангового анализа по Краскелу - Уоллису (Н; р<0,05) и последовательного парного сравнения динамики основных клинико-лабораторных показателей с использованием U-критерия Манна - Уитни (с учетом поправки Бонферрони) позволило установить, что реабилитационный комплекс ВРВ + НУЗ оказывал большее положительное влияние на клиническую активность ССА (U; р<0,017) и обладал более выраженным общим противовоспалительным эффектом (р<0,017) у больных ССА по сравнению с изолированным применением ВРВ и НУЗ (Табл. 9.).

Таблица 9.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И НУЗ

Показатель ВРВ + НУЗ ВРВ НУЗ Р2-1 Р%4 РЗ-4

(п=30) (п-16) (п=4П)

СИ, баллы 3(2; 4) 2(1; 5,5) 2 (0; 4) нд НД нд

СхИ, баллы 2(1;3) 2(1; 4) 2 (0,5; 3) нд нд нд

ППП, см -2,25 (-3,5; -1,5) -2,75 (-4: -1) -2,25 (-3: -1,25) нд нд нд

СТ, см 7 (5; 9) 4(0; 10) 5 (0; 8) нд НД нд

ПИ, баллы 2 (1; 3) 1(0; 2) 1 (0; 2) нд нд нд

ЛФ/СяН, ед. -0,05 -0,115 0,015 нд нд нд

(-0,12; 0,08) (-0,27; 0,25) (-0,18; 0.12)

СОЭ. мм/ч 3 (-1; 7) 1 (0; 5) 1(-1;6) нд нд нд

С-РБ, усл. ед. 1 (0; 1) 0(-1;0) 0(0; 1) *** *** нд

Серомукоид, ед. 0,01 (0,00; 0,04) 0,005 (-0,02: 0,03) 0,01 (-0,01; 0,04) нд нд нд

СНА, баллы 4(2; 5) 2 (-0,5; 3) 3 (-0,5; 5) *** нд нд

Сравнительный анализ влияния комплекса ВРВ + НУЗ на иммунную систему больных ССА позволил установить более выраженную динамику анализировавшихся показателей - изменения касались клеточного (Тц; р<0,05), и гуморального звеньев (ЦИК; ИГ М; р<0,05) - по сравнению с больными, получавшими эти физические факторы по отдельности (См. разделы 3 и 4).

Нами проведено сравнение действия комплекса ВРВ + УФФГ у больных ССА и каждого из этих методов, применявшихся изолированно. Было установлено существенное повышение эффективности (%2; р<0,01) при использовании комплекса ВРВ + УФФГ (80,0%) по сравнению с изолированным применением ВРВ (63,2%) и УФФГ (60,0%), в том числе и при сравнении частоты значительного улучшения (соответственно, 33,3%, 17,1%, 16,7%; р<0,01) (Рис. 10.).

Рис. 10.: Сравнение эффективности реабилитационного комплекса ВРВ + УФФГ и изолировагшого применения ВРВ и УФФГ у больных ССА.

Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису динамики основных клинико-

лабораторных показателей (Н; р<0,05) и проведение последовательного парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) позволило установить, что реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ оказывал большее положительное влияние (U; р<0,017) на клиническую активность ССА и обладал более выраженным (р<0,017) общим противовоспалительным эффектом по сравнению с изолированным применением ВРВ (Табл. 10.).

Таблица 10.:

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ССА, ПОЛУЧАВШИХ ВРВ И УФФГ

показатель ВРВ + УФФГ (п-30) ВРВ (п=76) уффг (п=30) Р2-3 Р2-4 РЗ-4

СИ, баллы 2 (1; 3) 2(1; 5,5) 2,5 (0; 4) нд нд нд

СхИ, баллы 2 (0; 3) 2(1; 4) 2(1; 2) нд нд нд

ППП, см -3 (-3; -1) -2,75 -2 (-3; 1) нд нд нд

(-4;-1)

СТ, см 7 (4; 9) 4(0; 10) 5,5 (0; 8) нд нд нд

ГИ, баллы 2 (1; 3) 1(0; 2) 1 (0; 3) нд нд нд

ЛФ/СяН, ед. -0,01 -0,115 -0.05 нд нд нд

(-0,11; 0,11) (-0,27: 0,25) (-0,17: 0,09)

СОЭ, мм/ч 1,5 (-1; 5) 1(0; 5) 1,5 (-1; 7) нд нд нд

С-РБ, усл. ед. 0 (0; 1) 0 (-1; 0) 0 (0: 0) нд нд нд

Серомукоид, ед. 0,04 (0,01; 0,09) 0,005 (-0,02; 0,03) 0,035 (-0,01; 0.09) * ** нд ***

СИА, баллы 3 (2; 4) 2 (-0,5; 3) 3 (-1; 4) *** нд нд

Иммуномодулирующее влияние комплекса ВРВ + УФФГ на больных ССА проявлялось снижением численности Т-цитотоксических/супрессоров (Ту, р<0,05), увеличением содержания В-лимфоцитов (р<0,05) и снижением концентрации ЦИК (р<0,05); это действие было более выраженным по сравнению с изолированным применением методов (См разделы 3 и 4)

Таким образом, в результате проведенного сопоставительного анализа были установлены существенные преимущества комплексного применения ВРВ, аппликаций ПНТ и методов аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ) у больных ССА

Нами была проанализирована эффективность изучаемых реабилитационных комплексов у больных ССА с исходно низкой и высокой клинической активностью (больные в сравниваемых подгруппах были сопоставимы по основным исходным клиническим показателям, U, р>0,05)

Частота глобальной эффективности комплекса ВРВ + ПНТ при низкой и высокой активности ССА составляла, соответственно, 80,0% и 86,7%, ВРВ + ЭМП ДМВ - 73,7% и 81,8%, ВРВ + НУЗ - 79,0% и 81,8% и комплекса ВРВ + УФФГ - по 80,0% Эффективность комплексного назначения ВРВ с ПНТ и методами аппаратной физиотерапии при низкой и высокой активности была примерно одинаковой (х2, р>0,05), в том числе при сравнении с эффективностью реабилитационных комплексов в целом (р>0,05) Достаточно высокая эффективность реабилитационных комплексов у больных с низкой и с высокой активностью ССА подтверждалась и динамикой отдельных клинико-лабораторных показателей (р<0,05) Таким образом, изучавшиеся реабилитационные комплексы были одинаково эффективны как у больных с исходно низкой, так и с высокой клинической активностью

Был проведен анализ результатов комплексного применения ВРВ с ПНТ и методами аппаратной физиотерапии при разных нозологических формах ССА Больные РеА и АС, получавшие реабилитационные комплексы, были сопоставимы (U, р>0,05) по основным и сходным клиническим показателям с больными ССА в целом, получавшими эти же комплексы

Глобальная эффективность комплекса ВРВ + ПНТ была существенно выше у больных РеА частота развития улучшения при РеА (91,7%) превышала (х2, р<0,01) частоту эффективности при АС (77,8%) и АСПП (75,0%) Частота значительного улучшения у больных РеА (41,7%, р<0,02) и АС (38,9%, р<0,05) была значительно выше по сравнению с больными АСПП (25,0%) Это свидетельствовало о наибольшей индивидуальной эффективности комплекса ВРВ + ПНТ при РеА и АСПС, что подтверждалось динамикой основных клинико-лабораторных показателей (р<0,05) Проведение рангового анализа выявило достоверные (Н, р<0,05) отличия по влиянию комплекса ВРВ + ПНТ на интенсивность воспаления и болезненность суставов (СИ) у больных РеА, АС и АСПП. На основании парного сравнения (с учетом поправки Бонферрони) было установлено, что действие комплекса ВРВ + ПНТ оказывало значимое (U, р<0,017) благоприятное влияние на периферический артрит у больных РеА по сравнению с действием этого комплекса на больных АС и АСПП

Глобальная и индивидуальная эффективность комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ были существенно выше (х2; р<0,01) у больных АС (соответственно, 85,7% и

38,1%) и АСПП (90,0% и 40,0%) по сравнению с больными РеА (55,6% и 11,1%) Наибольшая динамика клинико-лабораторных показателей (р<0,05) под влиянием этого комплекса отмечалась у больных АС и АСПП Ранговый анализ по Краскелу - Уоллису не выявил существенных различий динамики клинико-лабораторных показателей у больных РеА, АС и АСПП, получавших ВРВ + ЭМП ДМВ (Н, р>0,05) Однако, принимая во внимание результаты оценки эффективности с применением всех использовавшихся показателей, мы считаем, что совместное применение ВРВ и ЭМП ДМВ было наиболее эффективно у больных АС и АСПП С улучшением завершили курс ВРВ + НУЗ, соответственно, 91,7%, 72,2% и 62,5% больных РеА, АС и АСПП Глобальная эффективность этого комплекса была существенно выше у больных РеА (у2, р<0,01), хотя по частоте индивидуальной эффективности достоверных различий между подгруппами установлено не было (соответственно, 33,3%, 27,8% и 25,0%, р>0,05) Результаты анализа клинических и лабораторных показателей (р<0,05) указывали на то, что комплекс, включающий назначение ВРВ и НУЗ, был эффективен у больных РеА и АСПС В тоже время, ранговый анализ динамики этих показателей достоверных различий (Н, р>0,05) между больными РеА, АС и АСПП не выявил Однако, учитывая весь спектр анализировавшихся показателей, мы пришли к заключению, что комплекс ВРВ + НУЗ был наиболее эффективен у больных РеА и АСПС

Глобальная эффективность комплексного применения ВРВ и УФФГ у больных РеА, АС и АСПП была одинаковой - улучшение отмечалось в 80,0% случаев Значительное улучшение наблюдалось у 40,0% больных РеА и 30,0% больных АС и АСПП (различия не значимы, %2, р>0,05). Оценка динамики клинико-лабораторных показателей (р<0,05) показала примерно одинаковую эффективность комплекса ВРВ + УФФГ у больных РеА, АС и АСПП В результате рангового анализа по Краскелу - Уоллису (Н, р<0,05) и последовательного применения парного сравнения с учетом поправки Бонферрони было установлено, что действие реабилитационного комплекса ВРВ + УФФГ улучшало периферический суставной синдром у больных РеА (U, р<0,017) и оказывало благоприятное влияние на проявления спондилита у больных АС (р<0,017) На основании этих данных, мы пришли к выводу, что реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ был эффективен как у больных РеА, так и больных АСПП

Анализ отрицательных результатов применения реабилитационных комплексов у больных ССА показал, что ухудшение наблюдалось у 6,6% больных, получавших комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ, и по 13,3% больных, получавших комплексы ВРВ + ПНТ, ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ (См табл 4)

С клинической точки зрения, риск развития обострений у больных ССА при назначении комплекса ВРВ + ПНТ увеличивался в случае выраженных экссудативных изменений периферических суставов и значительного снижения подвижности позвоночника (111111 < 4 см), выраженной степени ФН (> 2) и высокой клинической активности по BASDAI (> 50 ед), а при назначении комплекса ВРВ + УФФГ - в случае выраженных экссудативных изменений суставов, наличии двустороннего коксита (III-IV рентгенологической стадии) и существенного уменьшения объема движений в поясничном отделе позвоночника (СТ > 50 см) На основании сравнительного анализа и клинического наблюдения

больных нами было установлено, что выраженные экссудативные изменения суставов (х2, р<0,01), двухсторонний коксит (III-IV рентгенологической стадии) и энтезиты в области пяток (р<0,05) могут рассматриваться в качестве факторов риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ больным ССА, а значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ > 30 см, /Д р<0,01), снижение уровня адаптации (ЛФ/СяН < 0,45 ед, р<0,02), выраженные экссудативные изменения суставов и двусторонний коксит II-III стадии - в качестве факторов риска обострения при назначении комплекса ВРВ + НУЗ

Оценка отдаленных результатов показала, что у больных ССА, получавших реабилитационные комплексы, отмечалось снижение общей клинической активности и степени ФН (KB, р<0,05) У больных, получавших комплекс ВРВ + ПНТ, клиническое улучшение (МКР) сохранялось в течение 6-10 мес (Me - 8 мес), у больных, получавших комплекс ВРВ + ДМВ, - 6-И мес (Me - 8,5 мес), у больных, получавших ВРВ + НУЗ, - 9-12 мес (Me - 9 мес) и у больных, получавших комплекс ВРВ + УФФГ, - 8-12 мес (Me - 10 мес ) Применение реабилитационных комплексов на 3-5 мес пролонгировало длительность клинического эффекта по сравнению с изолированным применением РТ, на 1 мес - по сравнению с ПТ, на 5,5 мес - по сравнению с ЭМП ДМВ, на 6 мес - по сравнению с НУЗ и на 7 мес — по сравнению с изолированным применением УФФГ (сравнивались Me значений) В результате применения реабилитационных комплексов у 29 (24,2%) больных ССА удалось снизить поддерживающую дозу НПВП более чем на 50% У 36 (30%) больных улучшение по критериям СИА дополнительно возросло (р<0,05), как минимум, на 25%, что было расценено как «эффект последействия» медицинской реабилитации, в результате чего у 16 (13%) больных удалось отменить НПВП

Таким образом, проведенные нами исследования показали большие возможности медицинской реабилитации, включающей бальнео-, грязелечение, методы аппаратной физиотерапии, лечебную гимнастику и массаж, у больных ССА Дифференцированное назначение отдельных технологий медицинской реабилитации и их комплексов в зависимости от преимущественной направленности лечебного действия и с учетом разных нозологических форм заболеваний (РеА и АС), основных клинических проявления ССА (артрит, энтезит, спондилит), степени общей клинической активности, уровня адаптации, ФС и наличия лабораторной воспалительной активности повышает эффективность реабилитационных мероприятий, улучшает функциональные возможности и качество жизни больных На основании проведенной работы созданы комплексные программы и разработаны алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным РеА и АС с включением симптоматической медикаментозной терапии, физических и курортных факторов (Рис 11)

Представленные программы медицинской реабилитации больных ССА рекомендованы для применения в центрах восстановительной медицины и реабилитации, больницах и отделениях восстановительного лечения и санаторно-курортных учреждениях

Больные ССА

il__1L

Низкая Высокая

активность активность

i i

Программы Программы

1.3,4,7,8, 1.3,9,

9,11,12 11,12

iLJ

Низкая активность

Высокая активность

Программы Программы

2,3,5, 6, В, 10,12 2, 3,10,12

AC

—N -V

АСПС

Низкая активность

И

Высокая активность

Программы Программы

1. 3,4,7,8, 9,11,12 I,3,9, II,12

Программа 1 НПВП СРВ ЛГ Массаж Программа 2 НПВП ВРВ 3,0 ЛГ Массаж Программа 3 НПВП ВРВ 4,6 ЛГ Массаж Программа 4 НПВП ПНТ ЛГ Массаж Программа 5 НПВП пвт ЛГ Массаж Программа 6 НПВП ДМВ ЛГ Массаж

Программа 7 НПВП НУЗ ЛГ Массаж Программа 8 НПВП УФФГ ЛГ Массаж Программа 9 НПВП ВРВ+ПНТ ЛГ Массаж П/ЮРамщ jp НПВП ВРВ+ДМВ ЛГ Массаж Программа 11 НПВП ВРВ+НУЗ ЛГ Массаж ПмшмгмИ НПВП ВРВ+УФФГ ЛГ Массаж

Рис 11 Алгоритм назначения реабилитационных технологий больным ССА Примечание 1) при высокой клинической активности ССА и наличии соответствующих показаний должны назначаться сульфасалазин и/или другие лекарственные средства, 2) при выраженном воспалешш периферических суставов и эггтезисов могут применяться локальные инъекции кортикостероидов, 3) массаж назначается индивидуально при отсутствии высокой клинической активности заболеваний и выраженного воспаления периферических суставов и энтезисов (если назначается массаж мышц конечностей)

ВЫВОДЫ:

1 Разработаны и научно обоснованы современные технологии радоно-, пелоидотерапии, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые существенно повышают результативность медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами, улучшают состояние пациентов, способствуют повышению их качества жизни и позволяют уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов у 13-24% больных

2. Применение комплекса унифицированных методов, всесторонне характеризующих отдельные клинические проявления серонегативных спондилоартритов, общее состояние, иммунный статус и уровень адаптации больных, позволило провести объективную оценку эффективности отдельных бальнеофизиотерапевтических технологий у большой группы больных серонегативными спондилоартритами (п=484), сравнить эти методы с медикаментозной терапией и обосновать выбор оптимальных реабилитационных технологий при реактивном артрите и анкилозирующем спондилите.

3 Установлено, что применение радонотерапии у больных серонегативными спондилоартритами приводило к развитию улучшения в 64% случаев, что на 14% превосходило (р<0,05) эффективность одного медикаментозного симптоматического лечения Радоновые процедуры по сравнению с лекарственной терапией оказывали более благоприятное действие на периферический артрит (р<0,05) и энтезит (р<0,05), улучшали состояние иммунной системы (р<0,05) и повышали качество жизни (р<0,05) больных

4 Преимущественная направленность лечебного действия радонотерапии состояла в положительном влиянии (р<0,05) на общую клиническую активность заболеваний и интенсивность болевого синдрома, снижении воспаления периферических суставов, энтезисов, уменьшении проявлений спондилита, улучшении клеточного звена иммунной системы, повышении уровня адаптации, улучшении общего состояния, функциональных возможностей и повышении качества жизни больных серонегативными спондилоартритами Клиническое улучшение у больных после курса радонотерапии сохранялось в течение 3-9 мес Установлено, что радонотерапия у больных реактивным артритом оказывала преимущественное положительное влияние на суставной и энтезитный синдромы (р<0,017), а у больных анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника - на проявления спондилита (р<0,017)

5 В результате апробации четырех технологий радонотерапии -суховоздушных и водных радоновых ванн различных концентраций -установлены особенности их влияния на клинические проявления серонегативных спондилоартритов Суховоздушные радоновые ванны оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 3,0 кБк/л (р<0,008) и существенно уменьшали проявления энтезитов по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 4,5 кБк/л (р<0,008) Водные радоновые ванны концентрацией 4,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное влияние на общую клиническую активность заболеваний по сравнению с суховоздушными и водными радоновыми ваннами концентрацией 1,5 кБк/л (р<0,008) и существенно улучшали двигательную функцию позвоночника по сравнению с суховоздушными радоновыми ваннами (р<0,008) Благоприятное влияние суховоздушных и водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит и энтезит значимо превосходило действие медикаментозного симптоматического лечения (р<0,05)

6 Применение пелоидотерапии приводило к улучшению у 67% больных серонегативными спондилоартритами, что на 17% превосходило эффективность лекарственной терапии (р<0,02) Установлено, что грязелечение по сравнению с симптоматической медикаментозной терапией оказывало существенное положительное влияние на энтезит (р<0,05), улучшало состояние иммунной системы (р<0,05) и повышало качество жизни (р<0,05) пациентов Лечебный эффект пелоидотерапии проявлялся уменьшением клинической активности серонегативных спондилоартритов и снижением интенсивности болевого синдрома в целом, улучшением состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уменьшением воспаления и болезненности суставов, периартикулярных тканей и позвоночника, увеличением его подвижности,

улучшением общего состояния, функциональных возможностей и повышением качества жизни больных (все изменения достоверны, р<0,05) После окончания грязелечения клиническое улучшение сохранялось в течение 5-9 мес

7 Разработаны методические подходы для назначения грязелечения различных температурных режимов больным серонегативными спондилоартритами Пелоиды низких температур (22-24°С) по сравнению с пелоидами высоких температур (38-40°С) оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит (р<0,05), а пелоиды высоких температур по сравнению с пелоидами низких температур - на подвижность позвоночника (р<0,05) Благоприятное влияние пелоидов низких температур на периферический артрит значимо превосходило действие симптоматического медикаментозного лечения (р<0,05)

8. Обосновано применение методов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами Использование сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн приводило к улучшению у 57% больных, низкочастотного ультразвука и ультрафонофореза гидрокортизона - у 60% больных, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% больных). Показано, что электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с медикаментозным методом лечения оказывали существенное положительное влияние на воспалительные изменения позвоночника (р<0,05), а низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона - на периферический артрит (р<0,05). Сверхвысокочастотные электромагнитные поля дециметрового диапазона волн, низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона в основном оказывали местное действие - снижали болезненность и выраженность воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, увеличивали объем выполняемых движений в позвоночнике, что приводило к уменьшению общей клинической активности (все изменения достоверны, р<0,05) Электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с низкочастотным ультразвуком оказывали более выраженное положительное действие на проявления спондилита (р<0,017). Клинический эффект методов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами сохранялся в течение 1-5 мес

9 На основании проведенных исследований по изучению лечебных возможностей радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии предложены и проанализированы реабилитационные комплексы водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями пелоидов низких температур, электромагнитными полями дециметрового диапазона волн, низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона, использование которых приводило к развитию улучшения, соответственно, у 83%, 77%, 80% и 80% больных серонегативными спондилоартритами, что значимо (р<0,05) повышало эффективность медицинской реабилитации по сравнению с изолированным применением данных методов

10 Установлены преимущества реабилитационных комплексов по сравнению с отдельным назначением физических факторов Комплекс водных радоновых ванн с пелоидами низких температур уменьшал клиническую активность

серонегативных спондилоартритов (р<0,017), оказывал более выраженное общее противовоспалительное (р<0,017) и анальгетическое (р<0,017) действие, способствовал коррекции изменений иммунной системы (р<0,05), повышал функциональные возможности (р<0,017) и уровень адаптации (р<0,017) больных и улучшал их качество жизни (р<0,017) по сравнению с изолированным применением ванн и грязелечения. Реабилитационный комплекс водных радоновых ванн с электромагнитными полями дециметрового диапазона волн оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы (р<0,017), иммунную систему (р<0,05), а комплексы водных радоновых ванн с низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона - уменьшали клиническую активность серонегативных спондилоартритов (р<0,017), оказывали более выраженные общее противовоспалительное действие (р<0,017) и способствовали улучшению состояния иммунной системы (р<0,05) по сравнению с изолированным применением этих физических факторов Применение вопных радоновых ванн совместно с аппликациями пелоидов низких температур, электромагнитными полями дециметрового диапазона волн, низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона позволило использовать эти реабилитационные комплексы у больных с высокой активностью серонегативных спондилоартритов и пролонгировало длительность клинического эффекта до 8-12 мес

11 Наиболее выраженное влияние на адаптационные возможности больных серонегативными спондилоартритами (по данным соотношения лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов - индекс Гаркави Л X, р<0,05) оказывали радонотерапия, электромагнитные поля дециметрового диапазона волн и реабилитационные комплексы водных радоновых ванн с аппликациями пелоидов низких температур и ДМВ-терапией Под влиянием пелоидотерапии происходило существенное повышение адаптационных возможностей больных анкилозирующим спондилитом и анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника (р<0,017) по сравнению с больными реактивным артритом Установлено, что значительное понижение уровня адаптации (индекс Гаркави Л X < 0,45 ед, р<0,02) являлось прогностически неблагоприятным фактором, способствующим развитию обострения у больных серонегативными спондилоартритами, получавших низкочастотный ультразвук и реабилитационный комплекс водных радоновых ванн с низкочастотным ультразвуком

12 Впервые проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных серонегативными спондилоартритами Установлены факторы риска развития обострения, и разработаны дифференцированные показания к назначению технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных серонегативными спондилоартритами в зависимости от преобладания суставного и энтезитного (реактивный артрит, анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением суставов) или позвоночного синдромов (анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением позвоночника), степени общей клинической активности, функционального состояния, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности

13 В результате сопоставительного анализа индивидуальной эффективности технологий радоно-, пелоидотерапии и аппаратной физиотерапии (р<0,05) определены наиболее эффективные методики воздействия в случае преобладания в клинике серонегативных спондилоартритов воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, что позволило создать комплексные программы и разработать алгоритмы медицинской реабилитации больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Представленные технологии и комплексы медицинской реабилитации назначаются больным ССА в дополнение к медикаментозной терапии, лечебной гимнастике и массажу.

РТ показана больным с низкой и высокой активностью ССА В случае преобладания суставного и энтезитного синдромов рекомендуется применение СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, при преобладании клинических проявлений спондилита - ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, при высокой клинической активности ССА - ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л Больным РеА и АСПС показано назначение СРВ и ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, больным АСПП - ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 15 мин, курсом в 10-12 процедур, проводимых ежедневно (или 4 раза в неделю) Факторами риска развития обострения при назначении РТ больным ССА являются степень ФН > 2 и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ > 50 мм/ч)

ПТ рекомендуется больным ССА с низкой клинической активностью При воспалении периферических суставов и энтезисов назначаются аппликации ПНТ в виде «носков», «высоких сапог», «трусов», «перчаток» и др, при наличии спондилита - аппликации ПВТ на область пораженных отделов позвоночника. Больным РеА и АСПС рекомендуется назначение аппликаций ПНТ, больным АСПП - аппликаций ПВТ, продолжительностью 20-30 минут, курсом в 10-12 ежедневных процедур Факторами риска обострения при назначении ПТ больным ССА являются выраженные экссудативные изменения суставов, значительные нарушения подвижности позвоночника (111111 < 4 см) и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ > 30 мм/ч)

Методы аппаратной Физиотерапии рекомендуются больным с низкой активностью ССА локально на воспаленные суставы, энтезисы и пораженные отделы позвоночника. В случае преобладания признаков спондилита целесообразно назначение ЭМП ДМВ вдоль пораженной части позвоночника с зазором 3-4 см, при Преобладании суставного и энтезитного синдромов - НУЗ и УФФГ на суставы и места прикрепления сухожилий и связок УФФГ проводят по лабильной методике, в качестве контактной среды ' используют 1% гидрокортизоновую мазь (Unguentum Hydrocortisoni 1%) Больным РеА и АСПС рекомендуется назначение НУЗ и УФФГ, больным АСПП - ЭМП ДМВ и УФФГ Курс аппаратной физиотерапии состоит из 10-12 процедур, проводимых ежедневно Отсутствие эффекта при назначении ЭМП ДМВ и УФФГ больным ССА чаще наблюдается при выраженных экссудативных изменениях суставов, при назначении НУЗ и УФФГ - в случае значительных нарушений подвижности позвоночника (ППП < 4 см, СТ > 30 см), при назначении ЭМП ДМВ - в случае

выраженных экссудативных изменений энтезисов в области пяток, при назначении УФФГ - в случае значительной длительности ССА (свыше 10 лет) Факторами риска развития обострения при назначении НУЗ больным ССА являются экссудативные изменения суставов и энтезисов и снижение адаптационных способностей больных (при ЛФ/СяН < 0,45 ед)

Реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ рекомендуется больным с низкой и высокой клинической активностью ССА в случае преобладания артритов периферических суставов и энтезитов (РеА и АСПС) Лечебное воздействие осуществляется в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и аппликаций ПНТ на пораженные суставы и периартикулярные ткани в виде «носков», «высоких сапог», «трусов», «перчаток» и др, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно Факторами риска обострения при назначении комплекса ВРВ + ПНТ больным ССА являются выраженные экссудативные изменения суставов, степень ФН > 2, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП < 4 см) и высокая клиническая активность по BASDAI (> 50 ед)

Реабилитационный комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ показан для назначения больным с низкой и высокой активностью ССА в случае преимущественного поражения позвоночника (АСПП) Лечебное воздействие проводится путем последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ЭМП ДМВ вдоль пораженной части позвоночника, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно Факторами риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ больным ССА являются, наличие выраженных экссудативных изменений суставов, двухсторонний коксит Ш-IV рентгенологической стадии и энтезиты в области пяток

Реабилитационный комплекс ВРВ + НУЗ рекомендуется больным с низкой и высокой клинической активностью ССА при преобладании периферического суставного и энтезитного синдромов (РеА и АСПС) Лечебное воздействие осуществляется в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и НУЗ контактно на пораженные суставы и места прикрепления сухожилий и связок, курсом по 10-12 ежедневных процедур Факторами риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + НУЗ больным ССА являются значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ > 30 см), снижение адаптационных возможностей больных (ЛФ/СяН < 0,45 ед), экссудативные изменения суставов и двусторонний коксит П-Ш стадии

Реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ показан больным с низкой и высокой активностью ССА в случае воспаления периферических суставов и энтезисов и наличии клинических проявлений спондилита (РеА, АСПС и АСПП) Лечебное воздействие проводится путем последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и УФФГ на воспаленные суставы, энтезисы, паравертебральные зоны, соответствующие локализации поражения позвоночника, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно Факторами риска обострения при назначении комплекса ВРВ + УФФГ больным ССА являются выраженные экссудативные изменения периферических суставов, двусторонний коксит III-IV стадии и значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ > 50 см)

Противопоказаниями для назначения медицинской реабилитации больным ССА являются общие противопоказания для физио- и бальнеотерапии (в т. ч тяжелые поражения внутренних органов, наличие инфекции урогениталыюго тракта и кишечника)

Учитывая сходство клинической симптоматики, больньм РеА и АСПС рекомендуется назначение СРВ, ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, аппликаций ПНТ, НУЗ и УФФГ, реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ, ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ Больным АСПП целесообразно назначение ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л, аппликаций ПВТ, ЭМП ДМВ и УФФГ, реабилитационных комплексов ВРВ + ЭМП ДМВ и ВРВ + УФФГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Реактивный артрит и его лечение физическими факторами // Вопр курортол -1997 -№3 -С.39-41 (соавт Григорьева В Д )

2 Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом //Вопр курортол -1998.-№4 - С 11-15 (соавт Григорьева В Д )

3 Радонотерапия больных реактивным артритом / Матер научн-практ конф «Реабилитация Новые технологии восстановительной медицины» - M ,1998 // Паллиативная медицина и реабилитация - 1998 - №4-5 - С 23 (соавт Григорьева В Д)

4 Radon Therapy in the Patients with Reactive Arthritis // 33rd World Congress of the International Society of Medical Hydrology and Climatology - Karlovy Vary, Prague, Luhacovice - Czech Republic - 1998 - P 81 (Gngoryeva V D , на англ яз )

5 Использование радоновых процедур и грязевых аппликаций в лечении больных реактивным артритом // Матер межд конф «Курортная медицина и реабилитация Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины», Мальта - Куавра -М., 1999 - С 16-17 (соавт В Д Григорьева)

6 Радонотерапия больных серонегативными спондилоартритами // Матер межд конф «Актуальные вопросы радонотерапии», Минск - Дятлово - 1999 - С 910 (соавт Григорьева В Д, Калюшина Е H )

7 Физические факторы в реабилитации больных заболеваниями суставов Пособие для врачей - M, 1999 - 16с (соавт Григорьева В Д, Суздальницкий ДВ ,ШавианидзеГО идр)

8 Способ лечения больных реактивным артритом Патент РФ на изобретение № 2158579 от 10 11 2000 - M, 2000 (соавт Григорьева В Д, Гусаров И И )

9 Использование радоновых ванн и ультразвука в комплексном лечении больных серонегативными спондилоартритами // Матер II межд конгресса по курортологии «Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника» - M ,2000 - С 42-43 (соавт Григорьева В Д, Калюшина Е H, Кончугова ТВ)

10 Возможности пелоидотерапии у больных с ревматическими заболеваниями / Тез III съезда ревматологов России -Рязань, 2001.//Научн-практ ревматол -2001 - №3 - С29 (соавт Григорьева В Д, Мамиляева ДР., Федорова НЕ и ДР)

11 Расширение возможностей пелоидотерапии применением аппликаций различных температурных режимов // Матер межд. конгресса «Здравница -2001 Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - М ,2001 - С 62-63 (соавт Григорьева В Д, Калюшина Е Н., Гуляева ЕН и др.)

12.Физические и курортные факторы в восстановительном лечении больных реактивным артритом // Матер межд конгр «Здравница - 2002 Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» -М ,2002 - С 40 (соавт В Д Григорьева)

13 Способ лечения больных серонегативными спондилоартритами Патент РФ на изобретение № 2191050 от 20 10 2002 - М, 2002 (соавт Григорьева ВД, Кончугова ТВ)

14 Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами Пособие для врачей — М, 2002 - 18с (соавт Григорьева В Д, Калюшина Е.Н, Гуляева Е Н, Бадалов Н Г)

15 Повышение качества жизни больных серонегативными спондилоартритами / Тез I конгресса ревматологов России - Саратов, 2003 // Научн-практ ревматол - 2003 - №2 (Приложение) - С 27 (соавт Григорьева В Д, Калюшина Е Н)

16 Улучшение качества жизни больных серонегативными спондилоартритами путем применения физических и курортных факторов П Матер межд конгр «Здравница - 2003 Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», Кисловодск - М,2003 - С43-44 (соавт Григорьева В Д , Калюшина Е Н )

17 Терапевтические возможности радоновых ванн, сверхвысокочастотных электромагнитных колебаний дециметрового диапазона, ультрафонофореза гидрокортизона и низкочастотного ультразвука в комплексном восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами // Тез I межд конгр «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» -М ,2004 - С 94-95 (соавт Григорьева В Д, Калюшина Е Н)

18 Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами с включением новых немедикаментозных технологий // Вопр курортол - 2004 - №6 - С 5-10 (соавт Григорьева ВД, Калюшина ЕН)

19 Современная оценка влияния радоно- и пелоидотерапии на клиническое течение, интегральную степень активности и функциональный статус больных серонегативными спондилоартритами // Матер III межрегион, научн -практ конф «Современные аспекты немедикаментозной терапии в практической медицине» - М ,2004 - С 4-5 (соавт Григорьева В Д)

20 Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами с включением естественных и преформированных физических факторов // Матер межд конгр «Здравница - 2005 Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - М.,2005 -С 47 (соавт Григорьева В Д)

21 Оценка эффективности радоно- и пелоидотерапии на этапе медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами / Тез IV съезда

ревматологов России - Казань, 2005. // Научн -практ ревматол - 2005 - №3. -С 16 (соавт Григорьева В Д)

22 Изменение иммунной системы больных серонегативными спондилоартритами под влиянием комплексного восстановительного лечения с включением новых немедикаментозных технологий // Вопр курортол - 2005 - №2 - С 20-24 (соавт Григорьева В Д, Першин С Б , Деревнина Н А, Гонтарь ЕВ)

23 Влияние радоно- и пелоидотерапии на функциональное состояние и качество жизни больных серонегативными спондилоартритами // Вопр курортол -2005. -№3 - С 26-30

24 Современная оценка эффективности радоновых ванн различных концентраций на этапе медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами // Вопр курортол - 2005 - №4 - С13-17 (соавт Григорьева В Д, Калюшина Е Н)

25. Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами. // Физиотер., бальнеол и реабил - 2006 - №3 - С 49-54 (соавт. Григорьева В Д, Гуляева Е Н, Бадалов Н Г и др )

26 Суховоздушные и водные радоновые ванны в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами // Матер I Всероссийского Съезда врачей восстановительной медицины - М ,2007. - С 22-23

27 Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами // Вопр. курортол - 2007 - №1 - С 45-50 (соавт Григорьева В Д, Бадалов Н Г, Калюшина Е Н и др )

28 Методы аппаратной физиотерапии (электромагнитные поля дециметрового диапазона волн, низкочастотный ультразвук, ультрафонофорез гидрокортизона) в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами // Матер. IV межд конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» - М ,2007 - С 14

29 Пелоидотерапия различных температурных режимов в восстановительном лечении больных серонегативными спондилоартритами // Вопр курортол -2007.- №2 - С 7-12

30 Радонотерапия больных серонегативными спондилоартритами дифференцированные принципы назначения при реактивном артрите и анкилозирующем спондилите // Матер VIII Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, физиотерапии и курортологии «РеаСпоМед - 2008» - М ,2008 - С 24

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АС - анкилозирующии спондилит

АСПП - АС с преимущественным поражением позвоночника АСПС - АС с преимущественным поражением суставов ВАШ - визуальная аналоговая шкала ВРВ - водные радоновые ванны

ВРВ + НУЗ - комплекс ВРВ с низкочастотным ультразвуком

ВРВ + ПНТ - комплекс ВРВ с аппликациями пелоидов низких температур

ВРВ + У ФФГ - комплекс ВРВ с ультрафонофорезом гидрокортизона

ВРВ + ЭМП ДМВ - комплекс ВРВ с электромагнитными полями дециметрового

диапазона волн

ИГ - иммуноглобулины

ЛФ/СяН - соотношение лимфоцитов (ЛФ) и сегментоядерных неитрофилов (СяН) Me - медиана

МИХН - модифицированный индекс хронической нетрудоспособности МКР - межквартильный размах MJI - медикаментозное лечение

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НУЗ - низкочастотный ультразвук

ПВТ - пелоиды высоких температур

ПИ - позвоночный индекс

ПНТ - пелоиды низких температур

ППП - показатель подвижности позвоночника

ПТ - пелоидотерапия

РБТЛ - реакция бластсраисформации лимфоцитов

Ре А - ре активный артрит

РТ - радонотерапия

СИ - суставной индекс

СИА - суммарный индекс активности

С-РБ - С-реакгивный белок

СРВ - суховоздушные радоновые ванны

ССА - серонегативные спондилоартриты/ спондилоартропатии

СТ - симптом Томайера

СхИ - сухожильный индекс

УС - утренняя скованность

УФФГ - ультрафонофорез гидрокортизона

ФН - функциональная недостаточность

ФС - функциональное состояние

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭМП ДМВ - электромагнитные поля дециметрового диапазона волн

ASAS - Международная группа экспертов по изучению АС

ASAS20 - 20% улучшение по критериям ASAS

BASDAI - индекс активности АС

BASDAI20-20% улучшение BASDAI

BASFI - функциональный индекс BASFI

DFI - функциональный индекс Даугадоса (DFI)

EQ-5D - опросник Европейской группы по изучению качества жизни

EQ-VAS - шкала состояния здоровья Европейской группы по изучению качества жизни

Актуальность проблемы. В последние годы в Российской Федерации активно развивается восстановительная медицина, одним из приоритетных направлений которой является медицинская реабилитация, разрабатывающая преимущественно немедикаментозные технологии восстановления функциональных возможностей организма, нарушенных в результате болезни [61, 96, 97]. Развитие этого направления восстановительной медицины особенно актуально при воспалительных ревматических болезнях, которые часто приводят к выраженным функциональным нарушениям, ограничивающим способности пациентов к передвижению, самообслуживанию, выполнению трудовой и повседневной деятельности, физической, психической и социальной дезадаптации [80].

Серонегативные спондилоартриты/ спондилоартропатии (ССА) — группа хронических системных воспалительных заболеваний, объединенных общностью клинико-рентгенологических проявлений, отсутствием ревматоидного фактора и наличием антигена гистосовместимости HLA В27, к которой относят анкилозирующий спондилоартрит/спондилит (АС), реактивные артриты (РеА), включая болезнь/синдром Рейтера, псориатический артрит, энтеропатические артриты (при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона), недифференцированные спондилоартропатии [1, 2, 131, 195, 236].

Высокая распространенность ССА (0,6-1,9%), преимущественное развитие заболеваний у лиц молодого трудоспособного возраста и хроническое прогрессирующее течение, нередко приводящее к ранней инвалидизации больных, определяют актуальность изучения этой группы заболеваний [2, 11].

Прогрессирование ССА, в особенности АС, характеризующееся нарастающей тугоподвижностью позвоночника и его деформацией, тяжелым поражением суставов (в особенности тазобедренных), постепенно приводит к выраженным функциональным нарушениям и снижению качества жизни больных [330, 331].

Лечение больных CCA, основу которого традиционно составляет фармакотерапия, продолжает оставаться трудной задачей, что обусловлено относительно небольшим спектром лекарственных средств (в том числе биологических агентов), и у многих больных недостаточно эффективно или плохо переносится [24, 25].

Представляется актуальным разработка и научно-практическое обоснование применения безопасных и эффективных реабилитационных технологий при ССА на базе естественных и преформированных физических факторов, не только улучшающих течение заболеваний, но и направленных на повышение функциональных и адаптационных возможностей больных, продление периода ремиссии и повышение качества жизни пациентов.

Опубликованы исследования, касающиеся применения бальнео- и физиотерапии у больных АС [5, 9, 10, 43, 112, 113, 220 и др.]. Работ, посвященных медицинской реабилитации больных ССА, в которых систематизирован опыт применения курортных и физических факторов и на доказательном уровне проведена оценка эффективности современных реабилитационных технологий у больных ССА, в том числе при АС и Ре А, явно недостаточно [40, 41, 46, 259, 321, 324]. Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки, научного обоснования и доказательства эффективности методов и программ медицинской реабилитации больных ССА, основанных на использовании современной, стандартизированной и комплексной оценке результатов применяемых технологий.

Предпосылками к назначению методов радоно- (РТ), пелоидотерапии (ПТ) и аппаратной физиотерапии (сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн — ЭМП ДМВ, низкочастотного ультразвука — НУЗ, ультрафонофореза гидрокортизона - УФФГ) и их комплексов больным ССА являются современные представления об их лечебном действии [18, 19, 39-41, 53, 54, 58, 62, 89, 107-109].

Цель исследования. Научно-методическое обоснование и разработка системы патогенетически направленных технологий и комплексов медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами на основе радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии, определение их эффективности с использованием современных методов оценки, установление преимущественной направленности лечебного действия и разработка дифференцированного подхода к назначению.

Задачи исследования:

1. Дать объективное обоснование и доказать эффективность применения РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и реабилитационных комплексов у больных ССА.

2. На основании динамики общей клинической активности и основных клинических синдромов ССА, оценки функциональных возможностей, уровня адаптации, состояния иммунной системы и качества жизни пациентов выявить преимущественную направленность лечебного действия бальнео-, грязелечения, аппаратной физиотерапии и их комплексов у больных ССА.

3. В сравнительном аспекте с помощью сопоставительного анализа разработать дифференцированный подход к использованию отдельных технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных ССА с учетом разных нозологических форм заболеваний (РеА и АС), основных клинических проявления ССА (артрит, энтезит, спондилит), степени общей клинической активности, уровня адаптации, функционального состояния (ФС) и выраженности лабораторной активности воспаления.

4. Проанализировать отрицательные результаты, определить дифференцированные показания к назначению и установить факторы риска развития обострения при применении бальнеофизиотерапевтических технологий и их комплексов в медицинской реабилитации больных ССА.

5. Оценить изменения качества жизни пациентов под влиянием реабилитационных технологий и изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ССА.

6. Создать комплексные программы и разработать алгоритмы назначения реабилитационных технологий больным РеА и АС с включением бальнео-, грязелечения, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и медикаментозных средств.

Научная новизна. В результате проведенных исследований получены научные обоснования системы дифференцированного и комплексного применения технологий РТ, ПТ и аппаратной физиотерапии у больных ССА, внедрение которых вносит значительный вклад в оптимизацию медицинской реабилитации больных этими заболеваниями.

С помощью комплекса унифицированных методов проведена объективная оценка эффективности бальнео-, грязелечения, аппаратной физиотерапии у большой группы больных ССА, что позволило систематизировать опыт применения курортных и физических факторов при ССА и продемонстрировать их преимущества у больных АС и РеА.

Показано, что клиническое течение ССА, степень общей клинической активности, ФС, выраженность лабораторной активности воспаления, уровень адаптации и состояние иммунной системы играют определяющее значение в получении лечебного эффекта нелекарственных технологий у больных ССА, что нами показано на примере РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и их комплексов. Это позволяет индивидуализировать назначение физических факторов больным ССА, что имеет существенное значение для ревматологии.

Разработаны новые технологии медицинской реабилитации — суховоздушные радоновые ванны (СРВ) концентрацией 1,5 кБк/л, водные радоновые ванны (ВРВ) концентрацией 4,5 кБк/л, аппликации пелоидов низких температур (ПНТ), НУЗ и доказана их эффективность у больных ССА. Реабилитационные технологии защищены 2 патентами Российской Федерации.

В сравнительных исследованиях определены характерные особенности влияния различных методик РТ, грязелечения и аппаратной физиотерапии на основные клинические проявления ССА. Установлено, что СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы, а ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л — на общую клиническую активность ССА и подвижность позвоночника.

Показано, что ПНТ по сравнению с ПВТ оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит, а ПВТ по сравнению с ПНТ — на подвижность позвоночника. Благоприятное влияние аппликаций ПНТ, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит, СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л - на периферический артрит и энтезит значимо превосходили действие симптоматического медикаментозного лечения (MJI). При сопоставлении с действием НУЗ, выявлено положительное влияние ДМВ-терапии на воспалительные изменения позвоночника. Установлено, что ЭМП ДМВ по сравнению с MJI оказывали существенное положительное действие на проявления спондилита, а НУЗ и УФФГ — на периферический артрит.

Изучение СРВ и ВРВ различных концентраций позволило определить, что оптимальной технологией РТ являются ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, которые характеризуются меньшей лучевой нагрузкой, оказывают благоприятное влияние на основные клинические проявления ССА и эффективны как у больных РеА, так и АС.

Предложены и проанализированы бальнеофизиотерапевтические комплексы, включающие назначение ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ (ВРВ + ПНТ), ЭМП ДМВ (ВРВ + ЭМП ДМВ), НУЗ (ВРВ + НУЗ) и УФФГ (ВРВ + УФФГ), применение которых достоверно повышало эффективность реабилитации больных ССА по сравнению с изолированным применением этих физических факторов.

Установлены существенные преимущества комплексного назначения ванн, грязелечения и методов аппаратной физиотерапии у больных ССА. Комплекс ВРВ + ПНТ уменьшал клиническую активность ССА, оказывал более выраженное общее противовоспалительное и анальгетическое действие, способствовал коррекции изменений иммунной системы, повышал функциональные возможности и уровень адаптации больных и улучшал их качество жизни по сравнению с изолированным применением ВРВ и аппликаций ПНТ. Комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы и иммунную систему, а комплексы ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ оказывали большее положительное влияние на клиническую активность ССА и более выраженное общее противовоспалительное действие, достоверно улучшали состояние иммунной системы по сравнению с отдельным применением этих методов.

Важным с точки зрения восстановительной медицины явилось установленное благоприятное влияние РТ, ЭМП ДМВ и реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ и ВРВ + ЭМП ДМВ на адаптационные возможности больных ССА.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Для практического здравоохранения и курортной практики предложены современные технологии РТ, ПТ, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые являются эффективными средствами медицинской реабилитации больных ССА.

Разработаны и апробированы технологии СРВ и ВРВ различных концентраций, аппликаций ПНТ и ПВТ, аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ, УФФГ) и реабилитационные комплексы ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями ПНТ, ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ. Предложенные методы и методики медицинской реабилитации в дополнение к медикаментозной терапии расширяют показания к использованию курортных и физических факторов при ССА и способствуют включению нелекарственных технологий в перечень методов, применяемых в лечении больных ССА.

Проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных ССА и установлены факторы риска развития обострения при назначении РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии и реабилитационных комплексов у больных этими заболеваниями.

Разработаны дифференцированные показания к назначению технологий медицинской реабилитации у больных ССА в зависимости от преобладания суставного и энтезитного (РеА, АС с преимущественным поражением суставов — АСПС) или позвоночного синдромов (АС с преимущественным поражением позвоночника - AC1IL1), степени общей клинической активности, ФС, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности.

Созданы комплексные программы и разработан алгоритм назначения реабилитационных технологий больным ССА с включением РТ, ПТ, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и лекарственных средств.

Результаты исследований реализованы в виде 2 патентов на изобретение: № 2158579 «Способ лечения больных реактивным артритом» (М., 2000), № 2191050 «Способ лечения больных серонегативными спондилоартритами» (М., 2002); 2 пособий для врачей, утвержденных на Федеральном уровне: «Физические факторы в реабилитации больных заболеваниями суставов», «Комплексное восстановительное лечение больных серонегативными спондилоартритами».

Полученные данные используются в клинической практике ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава, ГУ Институт ревматологии РАМН, в программе последипломной подготовки на циклах усовершенствования в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава и кафедры восстановительной медицины ММА имени И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение бальнеофизиотерапевтических технологий в комплекс медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами существенно повышает эффективность симптоматического медикаментозного лечения на 14-33%, улучшает течение заболеваний, способствует повышению качества жизни больных.

2. Основой эффективного применения радоно- и пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии у больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом является общее и локальное противовоспалительное и анальгетическое действие (артриты, энтезиты, спондилит), улучшение состояния иммунитета и системы адаптации.

3. Выявлена преимущественная направленность лечебного действия отдельных методов медицинской реабилитации и их комплексов на основные клинические проявления заболеваний, что позволяет применять их дифференцированно у больных серонегативными спондилоартритами при преобладании суставного и энтезитного синдромов (реактивный артрит и анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением суставов) или проявлений спондилита (анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением позвоночника), в зависимости от степени общей клинической активности, выраженности лабораторной воспалительной активности, функционального состояния и уровня адаптации больных.

4. Результативность комплексного применения радоновых ванн с пелоидотерапией и аппаратной физиотерапией при серонегативных спондилоартритах выше по сравнению с использованием отдельных лечебных методов, что обусловлено синергизмом и потенцированием их действия на воспаление, боль, функциональное состояние больных, изменения иммунной системы и адаптацию. Это позволяет с эффектом применять комплексы медицинской реабилитации при высокой клинической активности заболеваний, пролонгировать длительность клинического эффекта, у части больных уменьшить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, или полностью их отменить.

5. Для эффективной реабилитации и повышения качества жизни больных серонегативными спондилоартритами необходимо проведение комплекса мероприятий с включением лекарственных средств, бальнео-, грязелечения, методов аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики и массажа.

Апробация работы. Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на: 33-м Всемирном конгрессе международного общества по медицинской гидрологии и климатологии (Карловы Вары - Прага - Лухачевице, Чехия, 1998); научно-практической конференции «Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 1998); международной конференции «Курортная медицина и реабилитация. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины» (Мальта - Куавра - Москва, 1999); международной конференции «Актуальные вопросы радонотерапии» (Минск -Дятлово, 1999); II международном конгрессе по курортологии «Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника» (Москва, 2000); III и IV съездах ревматологов России (Рязань, 2001; Казань, 2005); международных конгрессах «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница — 2001-2003, 2005» (Москва, 2001, 2002, 2005; Кисловодск, 2003); конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); I и IV международных конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004, 2007); III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты немедикаментозной терапии в практической медицине» (Москва, 2004); конференции «Всемирный день борьбы с артритом» (Москва, 2006); I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического Совета по курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава 14 декабря 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 2 патента на изобретение и 2 пособия для врачей.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 345 наименований (126 отечественных и 219 иностранных). Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Разработаны и научно обоснованы современные технологии радоно-, пелоидотерапии, аппаратной физиотерапии и их комплексы, которые существенно повышают результативность медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами, улучшают состояние пациентов, способствуют повышению их качества жизни и позволяют уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов у 13-24% больных.

2. Применение комплекса унифицированных методов, всесторонне характеризующих отдельные клинические проявления серонегативных спондилоартритов, общее состояние, иммунный статус и уровень адаптации больных, позволило провести объективную оценку эффективности отдельных бальнеофизиотерапевтических технологий у большой группы больных серонегативными спондилоартритами (п=484), сравнить эти методы с медикаментозной терапией и обосновать выбор оптимальных реабилитационных технологий при реактивном артрите и анкилозирующем спондилите.

3. Установлено, что применение радонотерапии у больных серонегативными спондилоартритами приводило к развитию улучшения в 64% случаев, что на 14% превосходило (р<0,05) эффективность одного медикаментозного симптоматического лечения. Радоновые процедуры по сравнению с лекарственной терапией оказывали более благоприятное действие на периферический артрит (р<0,05) и энтезит (р<0,05), улучшали состояние иммунной системы (р<0,05) и повышали качество жизни (р<0,05) больных.

4. Преимущественная направленность лечебного действия радонотерапии состояла в положительном влиянии (р<0,05) на общую клиническую активность заболеваний и интенсивность болевого синдрома, снижении воспаления периферических суставов, энтезисов, уменьшении проявлений спондилита, улучшении клеточного звена иммунной системы, повышении уровня адаптации, улучшении общего состояния, функциональных возможностей и повышении качества жизни больных серонегативными спондилоартритами. Клиническое улучшение у больных после курса радонотерапии сохранялось в течение 3-9 мес. Установлено, что радонотерапия у больных реактивным артритом оказывала преимущественное положительное влияние на суставной и энтезитный синдромы (р<0,017), а у больных анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника - на проявления спондилита (р<0,017).

5. В результате апробации четырех технологий радонотерапии — суховоздушных и водных радоновых ванн различных концентраций -установлены особенности их влияния на клинические проявления серонегативных спондилоартритов. Суховоздушные радоновые ванны оказывали более выраженное положительное действие на воспаленные периферические суставы и энтезисы по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 3,0 кБк/л (р<0,008) и существенно уменьшали проявления энтезитов по сравнению с водными радоновыми ваннами концентрацией 4,5 кБк/л (р<0,008). Водные радоновые ванны концентрацией 4,5 кБк/л оказывали более выраженное положительное влияние на общую клиническую активность заболеваний по сравнению с суховоздушными и водными радоновыми ваннами концентрацией 1,5 кБк/л (р<0,008) и существенно улучшали двигательную функцию позвоночника по сравнению с суховоздушными радоновыми ваннами (р<0,008). Благоприятное влияние суховоздушных и водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л на периферический артрит и энтезит значимо превосходило действие медикаментозного симптоматического лечения (р<0,05).

6. Применение пелоидотерапии приводило к улучшению у 67% больных серонегативными спондилоартритами, что на 17% превосходило эффективность лекарственной терапии (р<0,02). Установлено, что грязелечение по сравнению с симптоматической медикаментозной терапией оказывало существенное положительное влияние на энтезит (р<0,05), улучшало состояние иммунной системы (р<0,05) и повышало качество жизни (р<0,05) пациентов.

Лечебный эффект пелоидотерапии проявлялся уменьшением клинической активности серонегативных спондилоартритов и снижением интенсивности болевого синдрома в целом, улучшением состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уменьшением воспаления и болезненности суставов, периартикулярных тканей и позвоночника, увеличением его подвижности, улучшением общего состояния, функциональных возможностей и повышением качества жизни больных (все изменения достоверны; р<0,05). После окончания грязелечения клиническое улучшение сохранялось в течение 5-9 мес.

7. Разработаны методические подходы для назначения грязелечения различных температурных режимов больным серонегативными спондилоартритами. Пелоиды низких температур (22-24°С) по сравнению с пелоидами высоких температур (38-40°С) оказывали более выраженное положительное действие на периферический артрит (р<0,05), а пелоиды высоких температур по сравнению с пелоидами низких температур — на подвижность позвоночника (р<0,05). Благоприятное влияние пелоидов низких температур на периферический артрит значимо превосходило действие симптоматического медикаментозного лечения (р<0,05).

8. Обосновано применение методов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами. Использование сверхвысокочастотных электромагнитных полей дециметрового диапазона волн приводило к улучшению у 57% больных, низкочастотного ультразвука и ультрафонофореза гидрокортизона - у 60% больных, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% больных). Показано, что электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с медикаментозным методом лечения оказывали существенное положительное влияние на воспалительные изменения позвоночника (р<0,05), а низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона — на периферический артрит (р<0,05). Сверхвысокочастотные электромагнитные поля дециметрового диапазона волн, низкочастотный ультразвук и ультрафонофорез гидрокортизона в основном оказывали местное действие — снижали болезненность и выраженность воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, увеличивали объем выполняемых движений в позвоночнике, что приводило к уменьшению общей клинической активности (все изменения достоверны; р<0,05). Электромагнитные поля дециметрового диапазона волн по сравнению с низкочастотным ультразвуком оказывали более выраженное положительное действие на проявления спондилита (р<0,017). Клинический эффект методов аппаратной физиотерапии у больных серонегативными спондилоартритами сохранялся в течение 1-5 мес.

9. На основании проведенных исследований по изучению лечебных возможностей радоно-, пелоидотерапии, методов аппаратной физиотерапии предложены и проанализированы реабилитационные комплексы водных радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л с аппликациями пелоидов низких температур, электромагнитными полями дециметрового диапазона волн, низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона, использование которых приводило к развитию улучшения, соответственно, у 83%, 77%, 80% и 80% больных серонегативными спондилоартритами, что значимо (р<0,05) повышало эффективность медицинской реабилитации по сравнению с изолированным применением данных методов.

10. У станов лены преимущества реабилитационных комплексов по сравнению с отдельным назначением физических факторов. Комплекс водных радоновых ванн с пелоидами низких температур уменьшал клиническую активность серонегативных спондилоартритов (р<0,017), оказывал более выраженное общее противовоспалительное (р<0,017) и анальгетическое (р<0,017) действие, способствовал коррекции изменений иммунной системы (р<0,05), повышал функциональные возможности (р<0,017) и уровень адаптации (р<0,017) больных и улучшал их качество жизни (р<0,017) по сравнению с изолированным применением ванн и грязелечения. Реабилитационный комплекс водных радоновых ванн с электромагнитными полями дециметрового диапазона волн оказывал большее положительное влияние на суставной и позвоночный синдромы (р<0,017), иммунную систему р<0,05), а комплексы водных радоновых ванн с низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона — уменьшали клиническую активность серонегативных спондилоартритов (р<0,017), оказывали более выраженные общее противовоспалительное действие (р<0,017) и способствовали улучшению состояния иммунной системы (р<0,05) по сравнению с изолированным применением этих физических факторов. Применение водных радоновых ванн совместно с аппликациями пелоидов низких температур, электромагнитными полями дециметрового диапазона волн, низкочастотным ультразвуком и ультрафонофорезом гидрокортизона позволило использовать эти реабилитационные комплексы у больных с высокой активностью серонегативных спондилоартритов и пролонгировало длительность клинического эффекта до 8-12 мес.

11. Наиболее выраженное влияние на адаптационные возможности больных серонегативными спондилоартритами (по данным соотношения лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов — индекс Гаркави JI.X.; р<0,05) оказывали радонотерапия, электромагнитные поля дециметрового диапазона волн и реабилитационные комплексы водных радоновых ванн с аппликациями пелоидов низких температур и ДМВ-терапией. Под влиянием пелоидотерапии происходило существенное повышение адаптационных возможностей больных анкилозирующим спондилитом и анкилозирующим спондилитом с преимущественным поражением позвоночника (р<0,017) по сравнению с больными реактивным артритом. Установлено, что значительное понижение уровня адаптации (индекс Гаркави JI.X. < 0,45 ед.; р<0,02) являлось прогностически неблагоприятным фактором, способствующим развитию обострения у больных серонегативными спондилоартритами, получавших низкочастотный ультразвук и реабилитационный комплекс водных радоновых ванн с низкочастотным ультразвуком.

12. Впервые проведен детальный анализ отрицательных результатов применения бальнеофизиотерапевтических технологий у больных серонегативными спондилоартритами. Установлены факторы риска развития обострения, и разработаны дифференцированные показания к назначению технологий и комплексов медицинской реабилитации у больных серонегативными спондилоартритами в зависимости от преобладания суставного и энтезитного (реактивный артрит, анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением суставов) или позвоночного синдромов (анкилозирующий спондилит с преимущественным поражением позвоночника), степени общей клинической активности, функционального состояния, уровня адаптации и наличия лабораторной воспалительной активности.

13. В результате сопоставительного анализа индивидуальной эффективности технологий радоно-, пелоидотерапии и аппаратной физиотерапии (р<0,05) определены наиболее эффективные методики воздействия в" случае преобладания в клинике серонегативных спондилоартритов воспаления периферических суставов, энтезисов и позвоночника, что позволило создать комплексные программы и разработать алгоритмы медицинской реабилитации больных реактивным артритом и анкилозирующим спондилитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Представленные технологии медицинской реабилитации и реабилитационные комплексы назначаются больным ССА в дополнение к медикаментозной терапии, лечебной гимнастике и массажу.

РТ показана больным с низкой и высокой активностью ССА. В случае преобладания суставного и энтезитного синдромов рекомендуется применение СРВ и ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л, при преобладании клинических проявлений спондилита — ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, при высокой клинической активности ССА - ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л. Больным РеА и АСПС показано назначение СРВ и ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, больным АСПП - ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 15 мин., курсом в 10-12 процедур, проводимых ежедневно (или 4 раза в неделю). Факторами риска развития обострения при назначении РТ больным ССА являются: степень ФН > 2 и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ >50 мм/ч).

ПТ рекомендуется больным ССА с низкой клинической активностью. При воспалении периферических суставов и энтезисов назначаются аппликации ПНТ в виде «носков», «высоких сапог», «трусов», «перчаток» и др., при наличии спондилита - аппликации ПВТ на область пораженных отделов позвоночника. Больным РеА и АСПС рекомендуется назначение аппликаций ПНТ, больным АСПП - аппликаций ПВТ, продолжительностью 20-30 минут, курсом в 10-12 ежедневных процедур. Факторами риска обострения при назначении ПТ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения суставов, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП < 4 см) и высокая лабораторная воспалительная активность (СОЭ > 30 мм/ч).

Методы аппаратной физиотерапии рекомендуются больным с низкой активностью ССА локально на воспаленные суставы, энтезисы и пораженные отделы позвоночника. В случае преобладания признаков спондилита целесообразно назначение ЭМП ДМВ вдоль пораженной части позвоночника с зазором 3-4 см, при преобладании суставного и энтезитного синдромов — НУЗ и УФФГ на суставы и места прикрепления сухожилий и связок. УФФГ проводят по лабильной методике, в качестве контактной среды используют 1% гидрокортизоновую мазь (Unguentum Hydrocortisoni 1%). Больным РеА и АСПС рекомендуется назначение НУЗ и УФФГ, больным АСПП - ЭМП ДМВ и УФФГ. Курс аппаратной физиотерапии состоит из 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Отсутствие эффекта при назначении ЭМП ДМВ и УФФГ больным ССА чаще наблюдается при выраженных экссудативных изменениях суставов, при назначении НУЗ и УФФГ - в случае значительных нарушений подвижности позвоночника (ППП < 4 см, СТ >30 см), при назначении ЭМП ДМВ — в случае выраженных экссудативных изменений энтезисов в области пяток, при назначении УФФГ — в случае значительной длительности ССА (свыше 10 лет). Факторами риска развития обострения при назначении НУЗ больным ССА являются: экссудативные изменения суставов и энтезисов и снижение адаптационных способностей больных (при ЛФ/СяН < 0,45 ед.).

Реабилитационный комплекс ВРВ + ПНТ рекомендуется больным с низкой и высокой клинической активностью ССА в случае преобладания артритов периферических суставов и энтезитов (РеА и АСПС). Лечебное воздействие осуществляется в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и аппликаций ПНТ на пораженные суставы и периартикулярные ткани в виде «носков», «высоких сапог», «трусов», «перчаток» и др., курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска обострения при назначении комплекса ВРВ + ПНТ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения суставов, степень ФН > 2, значительные нарушения подвижности позвоночника (ППП < 4 см) и высокая клиническая активность по BASDAI (> 50 ед.).

Реабилитационный комплекс ВРВ + ЭМП ДМВ показан для назначения больным с низкой и высокой активностью ССА в случае преимущественного поражения позвоночника (АСПП). Лечебное воздействие проводится путем последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ЭМП ДМВ вдоль пораженной части позвоночника, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + ЭМП ДМВ больным ССА являются: наличие выраженных экссудативных изменений суставов, двухсторонний коксит III-IV рентгенологической стадии и энтезиты в области пяток.

Реабилитационный комплекс ВРВ + НУЗ рекомендуется больным с низкой и высокой клинической активностью ССА при преобладании периферического суставного и энтезитного синдромов (РеА и АСПС). Лечебное воздействие осуществляется в виде последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и ПУЗ контактно на пораженные суставы и места прикрепления сухожилий и связок; курсом по 10-12 ежедневных процедур. Факторами риска развития обострения при назначении комплекса ВРВ + НУЗ больным ССА являются: значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ >30 см), снижение адаптационных возможностей больных (ЛФ/СяН < 0,45 ед.), экссудативные изменения суставов и двусторонний коксит II-III стадии.

Реабилитационный комплекс ВРВ + УФФГ показан больным с низкой и высокой активностью ССА в случае воспаления периферических суставов и энтезисов и наличии клинических проявлений спондилита (РеА, АСПС и АСПП). Лечебное воздействие проводится путем последовательного применения ВРВ концентрацией 1,5 кБк/л и УФФГ на воспаленные суставы, энтезисы, паравертебральные зоны, соответствующие локализации поражения позвоночника, курсом по 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Факторами риска обострения при назначении комплекса ВРВ + УФФГ больным ССА являются: выраженные экссудативные изменения периферических суставов, двусторонний коксит III-IV стадии и значительные нарушения подвижности позвоночника (СТ >50 см).

Противопоказаниями для назначения медицинской реабилитации больным ССА являются: общие противопоказания для физио- и бальнеотерапии (в т. ч. наличие инфекции урогенитального тракта и кишечника, тяжелые поражения внутренних органов).

Учитывая сходство клинической симптоматики, больным РеА и АСПС рекомендуется назначение СРВ, ВРВ концентрацией 4,5 кБк/л, аппликаций ПНТ, НУЗ и УФФГ, реабилитационных комплексов ВРВ + ПНТ, ВРВ + НУЗ и ВРВ + УФФГ. Больным АСПП целесообразно назначение ВРВ концентрацией 3,0 и 4,5 кБк/л, аппликаций ПВТ, ЭМП ДМВ и УФФГ, реабилитационных комплексов ВРВ + ЭМП ДМВ и ВРВ + УФФГ.