Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медицинская и социально-экономическая эффективность реабилитации больных с язвенной болезнью после оперативного лечения

На правах рукописи

Тихомирова Галия Имамутдиновна

МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иио44а137

Москва-2008

003448137

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Проничев Вячеслав Викторович

доктор медицинских наук, профессор Комаров Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович

ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 15 октября 2008 года, в 10— часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01 при ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1 корп. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Автореферат разослан «_»_2008 г. '

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Овечкина Ж.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема язвенной болезни и ее осложнений до настоящего времени сохраняет свою актуальность. В развитых странах, в том числе и в России, распространенность данной патологии достигает 7-10% (Я.С. Циммерман, 2000; Я.М. Вахрушев, 2003). Рецидивы заболевания возникают в течение 1-5 лет у 20-25% больных (О.Н. Минушкин, 2006). При этом у многих рецидив сопровождается развитием опасных для жизни осложнений -кровотечения, перфорации, стенозы и требует хирургических вмешательств (М.И. Кузин, Н.М. Кузин, A.B. Егоров, 1991; A.A. Шептулин, 1998; Ozmen V., Muslumanoglu М., Jgci А., Bugra D., 1995; Tobi М., 1995). По данным Я.М. Вахрушева и Л.А. Иванова (1998) в 16,4% случаев рецидивы заболевания являлись показанием к хирургическому вмешательству.

Поскольку язвенная болезнь поражает чаще людей молодого, наиболее трудоспособного возраста, а тяжелые осложнения ведут к преждевременной инвалидизации больных, необходим поиск новых эффективных способов лечения, оптимальных форм ранней и отдаленной реабилитации оперированных с целью предупреждения развития повторных осложнений и предотвращения социально-экономических потерь общества в связи с этой патологией.

В современных социально-экономических условиях при общем дефиците финансирования отрасли здравоохранения стационарозамещающие формы лечения больных получают всё большее распространение (В.И Стародубов, А. А.Калининская, С.И.Шляфер, 2001, 2007). Эффективность дневных стационаров (ДС), как формы организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе и восстановительного лечения в послеоперационном периоде, отмечена рядом исследователей (H.A. Алексеев и соавт., 2000; P.A. Галкин и соавт., 2000; В.И. Стародубов, 2001). Однако имеющиеся в литературе данные о реабилитации больных после оперативного лечения не носят комплексной оценки. А публикации, отражающие возможности долечивания оперированных больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной

кишки в стационарозамещающих условиях практически отсутствуют. В связи с этим, сравнительный анализ эффективности реабилитации данной категории пациентов в специализированном отделении санатория, дневном стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и разработка алгоритма выбора оптимальной организационной формы, являются актуальными и перспективными, что и определило тему нашего исследования.

Цель исследования. Разработка рекомендаций по совершенствованию реабилитации пациентов с язвенной болезнью в послеоперационном периоде.

Основные задачи исследования:

1. Оценить медицинскую эффективность реабилитационных мероприятий оперированных больных в условиях отделения реабилитации, дневного стационара и поликлиники.

2. Изучить условия жизни, психологический статус, гигиеническую грамотность и медицинскую активность больных язвенной болезнью.

3. Изучить динамику содержания оксипролина и его дериватов в плазме крови и электрофоретической подвижности эритроцитов в переменном электрическом поле у больных язвенной болезнью при различных формах реабилитации.

4. Оценить социальную и экономическую эффективность восстановительного лечения в отделении реабилитации санатория, дневном стационаре и поликлинике.

Научная новизна. Впервые проведён комплексный сравнительный анализ эффективности реабилитации больных язвенной болезнью в послеоперационном периоде при различных организационных формах. Исследован психологический статус пациентов в зависимости от места реабилитации. Установлена связь между уровнем оксипролина и его дериватов в плазме крови и эффективностью медицинской реабилитации. Обосновано определение электрофоретической подвижности эритроцитов в переменном электрическом поле как скринингового метода оценки эффективности реабилитации. На основании изучения степени влияния клинических, медико-

биологических и социальных факторов на течение и исход ЯБЖ и ЯБДПК выработаны критерии выбора оптимальной организационной формы реабилитации и определены показания к их выбору. Проведён сравнительный анализ социальной и экономической эффективности реабилитационных мероприятий при различных вариантах стационарозамещающих технологий.

Научно-практическая значимость. Применение разработанных рекомендаций по выбору оптимальной формы организации восстановительной помощи оперированным больным с язвенной болезнью в деятельности хирургов, гастроэнтерологов, реабилитологов обеспечивает повышение качества лечения и профилактики осложнений у данной категории больных. Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с язвенной болезнью могут быть использованы врачами отделений (кабинетов) реабилитации при организации выполнения индивидуальной программы восстановительного лечения, профилактических и оздоровительных мероприятий. Более широкое использование реабилитации больных язвенной болезнью после оперативного лечения в условиях дневного стационара позволит получить социально-экономический эффект за счёт снижения прямых и непрямых затрат и сокращения объёмов дорогостоящей стационарной помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рациональная, индивидуально разработанная программа реабилитации больных язвенной болезнью после оперативного лечения с учётом социального статуса, возраста, длительности заболевания, объёма выполненной операции, развившихся осложнений, наличия сопутствующих заболеваний приводит к улучшению состояния здоровья пациентов вне зависимости от формы организации медицинской помощи.

2. Дневной стационар как форма организации медицинской помощи больным язвенной болезнью в послеоперационном периоде имеет

ряд преимуществ в медицинском, социальном и экономическом аспектах по сравнению с отделением реабилитации санатория и поликлиникой.

3. Наиболее оптимальным для больных после ушивания и прошивания язвы является восстановительное лечение в условиях дневного стационара. После резекции желудка - в отделении реабилитации санатория. В условиях поликлиники возможно проведение восстановительного лечения после паллиативных операций при достаточном материально-техническом обеспечении и наличии дифференцированной программы реабилитации. Медицинская активность, гигиеническая грамотность и психоэмоциональный статус оказывают влияние на эффективность проведённых реабилитационных мероприятий.

4. В качестве экспресс-методов оценки эффективности реабилитации могут быть использованы определение оксипролина и его дериватов в плазме крови и электрофоретической подвижности эритроцитов в переменном электрическом поле.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику реабилитации больных язвенной болезнью после оперативного лечения в дневном стационаре МУЗ ГП №3, БКА г. Ижевска, отделенческой больницы ст. Ижевск ГЖД, гастроэнтерологическом отделении ОАО санатория «Металлург». Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 информационных письма.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» (пос. Ува, Удмуртская Республика, 2007), на II съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Ижевск, ОАО санаторий «Металлург», 2008).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 19 рисунков. Состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Указатель литературы содержит 282 отечественных и 106 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объект исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборки (О.В. Гринина, 1980; Л.Ф. Молчанова, 1990). Объем выборки на всех ступенях исследования обоснован статистически. Материалы исследования больных были получены в период с 2003-2007 гг. На первой ступени на основе ретроспективного наблюдения была получена краткая характеристика 702 оперированных больных с осложненными формами язвенной болезни в хирургической клинике МУЗ МСЧ №3, БКА, 2ГКБ, 8ГКБ г.Ижевска; мужчины составили 80,9%, женщины - 19,1%. Средний возраст - соответственно 42,9+0,7 и 44,0+1,4 лет. Показанием к операции в 40,7% клинических наблюдений явилась перфорация язвы, в 24,1% -сочетание нескольких осложнений одновременно, в 19,7% - кровотечение, в 14,2% - стеноз выходного отдела желудка различной степени выраженности, в 1,3% - пенетрация и рецидив язвы. Всем наблюдаемым пациентам было выполнено радикальное или паллиативное оперативное вмешательство в

зависимости от формы развившегося осложнения и общего состояния организма.

Программа проспективного исследования была реализована по результатам наблюдения, обследования и реабилитации 234 оперированных, получавших восстановительное лечение в гастроэнтерологическом отделении ОАО санатория «Металлург», в дневных стационарах и поликлиниках по месту медицинского обслуживания больных. Пациенты были разделены на 3 группы наблюдения: в I группу вошли 80 пациентов после радикальных операций, реабилитируемых в ОРС, II - составили 69 больных после паллиативных операций, которым проведено восстановительное лечение в ДС, 85 пациентов после паллиативных вмешательств III группы реабилитационную помощь получали в условиях поликлиники. Группы были уравновешены по возрасту, полу, длительности заболевания, его осложнениям. Частота сопутствующей патологии составляла соответственно 140,6; 145,3 и 134,3 на 100 больных, среди которой преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта.

Все исследования проводились с информированного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP -Good Clinical Practice), предъявляемым к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

При обследовании больных, помимо общеклинических, биохимических, рентгенологических, ультразвукового методов наблюдения за состоянием пациентов использовались методики изучения психологического статуса больного, определения уровня оксипролина и его дериватов в сыворотке крови и электрофоретической подвижности эритроцитов в переменном электрическом поле.

Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с последующим определением ошибок репрезентативности (ш). Для оценки достоверности разницы показателей и средних, определения связи между влияющим и результативным признаком использовали параметрические и непараметрические критерии. Для

математического моделирования частоты обострений ЯБ был применен метод многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса). Статистический анализ результатов исследования осуществлялся с помощью оригинального продукта, выполненного на базе Fox Pro 2.6 for Windows на основании методик В.Я. Гельмана (2001).

В первой группе наблюдения в качестве базисной восстановительной терапии назначался прием маломинерализованной сульфатно-гидрокарбанатно-хлоридно-натриевой минеральной воды, диеты I-II варианта строго по показаниям, лечебной физкультуры по единой методике.

Комплексная терапия пациентов второй группы в условиях дневного стационара включала щадящее одноразовое питание, эрадикационную медикаментозную терапию, комплекс физических упражнений в малом режиме, физиопроцедуры.

При выписке из стационара больным третьей группы наблюдения были даны рекомендации по применению медикаментозной терапии и срокам профилактических осмотров в амбулаторно-поликлинических условиях.

Результаты исследований и их обсуждение.

В раннем послеоперационном периоде у всех обследованных нами больных ведущим был диспепсический синдром, который требовал медикаментозной коррекции. Тошноту отмечали 11,1%, рвоту - 9,3%, нарушение аппетита -23,5%, отрыжку - 13,0%, метеоризм - 19,5%, нарушение стула - 8,0% больных. Болевой синдром различной степени интенсивности был отмечен у всех пациентов. Боли носили ноющий характер у 16,7% пациентов, у 35,8% -они были постоянными, у 19,7% - периодическими, у 27,8% - в виде ощущения тяжести в эпигастрапьной области. У большинства больных устранение вздутия живота происходило на 3-4 сутки, стул нормализовался на 5-6 сутки, исчезла общая слабость, повысились настроение, работоспособность к 7-9 суткам. Проведенное медикаментозное симптоматическое лечение в послеоперационном периоде привело к тому, что у 85,0 пациентов из 100

обследованных произошло значительное статистически достоверное снижение выраженности диспепсических симптомов к 5-6 дню. Средние сроки купирования болевого синдрома представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Динамика купирования болевого синдрома у больных ЯБ в раннем послеоперационном периоде (дни), М±т

Характеристика болевого синдрома ОРС ДС П

Полностью купировался 13,8±1,2 7,6±0,4 13,5±1,3

Сохранялся в эпигастральной области 9,5±0,8 5,6±0,3 7,8±1,2

Имел периодический характер 11,3±0,9 6,5±0,2 12,6±0,7

Как видно из таблицы, у пациентов группы ОРС и П выявлено замедленное купирование болевого синдрома (р<0,05).

Болезненность при пальпации живота исчезла у больных после паллиативных операций на 8-9 сутки, при радикальных - на 13-15 сутки. Незначительная болезненность в области послеоперационной раны наблюдалась к моменту выписки из стационара у 38,0 из 100 пациентов.

После выписки из стационара все наблюдаемые нами больные были направлены на реабилитацию в соответствующие лечебно-профилактические учреждения. Средние сроки реабилитации больных в ОРС составили 24, в ДС в соответствии с МЭС они варьировали от 12 до 14 дней. В условиях П, где невозможно было оказать весь комплекс лечения в связи со слабым материально-техническим оснащением, больные принимали лечебно-реабилитационные процедуры в течение 24-28 дней.

После восстановительного лечения в условиях ОРС и ДС у больных были устранены полностью или достоверно уменьшилась частота диспепсических расстройств, улучшился аппетит у 39,0% больных I группы и у 18,0% - II группы. Больные этих групп прибавили массу тела на 1,5-2 кг. Больные,

наблюдаемые в поликлинике, продолжали длительное время предъявлять жалобы на изжогу, тошноту, отрыжку, снижение аппетита, слабость. Это было связано с низкой медицинской активностью части пациентов - отказом от противорецидивного лечения, несоблюдением режима питания, отдыха, а порой и злоупотреблением алкогольными напитками.

Кроме субъективных изменений происходила положительная динамика и в лабораторных исследованиях (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика показателей крови (М+ш)

Показатель ОРС ДС П

ДО реабилитации после реабилитации ДО реабилитации после реабилитации до реабилитации после реабилитации

Лейкоциты, 109/л 5,9±0,1 5,5±0,1 5,7±0,1 5,2±0,1 5,8±0,1 5,6±0,1

Эритроциты 10'2/л 3,2 ±0,2 4,6±0,1 3,5±0,2 4,6±0,1 3,4±0,1 4,8±0,1

НЪ г/л 113,3±4,7 133,4±2,7 116,2±5,6 134,2±2,5 114,2±5,9 126,Ш,8

СОЭ, мм/ч 22,1±1,8 14,1±2,2 18,2±0,7 12,3±1,8 19,4±3,3 16,3±2,1

Как видно из таблицы, достоверное изменение показателей периферической крови происходило во всех группах, однако более выраженные положительные сдвиги отмечены у проходивших восстановительное лечение в ОРС и ДС.

Нами в процессе наблюдения за репаративными процессами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки использовалась методика определения маркеров биополимеров соединительной ткани в биологических жидкостях. Динамика показателей обмена коллагена до и после реабилитации больных с ЯБ в сравнении с практически здоровыми лицами представлена в табл. 3.

Таблица 3.

Показатели обмена коллагена в сыворотке крови больных язвенной _болезнью в процессе восстановительного лечения (М+т)_

Группа больных СГОП (мкмоль/л) ПСГОП (мкмоль/л) ПСГОП/СГОП (мкмоль/л

ОРС 44,4±2,9* 33,4±3,2** 27,7±3,3 1,2

ДС 32,5±1,2* 28,2±2,2 1,2

П 39,9±1,7* 35,5±3,1 * 30,1±2,7 1,2

Здоровые 12,2±0,4 8,6±0,3 1,4

Примечание в числителе - показатели до реабилитации, в знаменателе - после нее, * -достоверность различий по сравнению со здоровыми, ** - достоверность различий в динамике

Из таблицы видно, что до комплексного восстановительного лечения в сыворотке крови больных имело место значительное увеличение СГОП и ПСГОП (р<0,001) по отношению к здоровым, а коэффициент соотношения ПСГОП/СГОП имел тенденцию к снижению. После реабилитации у больных отмечалось достоверное снижение в сыворотке крови СГОП. В то же время снижение уровня ПСГОП и показателя соотношения ПСГОП/СГОП было незначительно.

При анализе отдаленных результатов установлено, что через 6 месяцев у 87,2 из 100 больных уровень оксипролина составил в среднем от 16,7 до 18,6 мкмоль/л, что соответствует уровню здоровых лиц. Через 1 год уровень СГОП варьировал от 21,8 до 26,1 мкмоль/л у лиц с рецидивирующим течением заболевания и от 9,7 до 17,2 мкмоль/л - у пациентов, соблюдавших рекомендации врача. Через 2 и более лет существенных изменений в плазме крови на содержание оксипролина отмечено не было. Это свидетельствует о том, что реабилитационный период в основном завершается через 6 месяцев, а содержание оксипролина и его дериватов в сыворотке крови напрямую зависит от наличия обострения Ж, проведённого противорецидивного лечения и соблюдения пациентом рекомендаций врача.

Нами также определялась ЭФПэр, которая позволяет констатировать наличие и степень выраженности эндотоксикоза в организме пациента до и после реабилитационных мероприятий. Это позволяет выработать индивидуальную программу восстановительного лечения больного и определить его клиническую эффективность. Динамика ЭФПэр представлена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика ЭФПэр у больных ЯБ после операции в зависимости от

формы оказания медицинской помощи (мкм-см/в-сек), М±т

Вид реабилитации Период наблюдения.

до реабилитации после реабилитации через 6 месяцев 1-2 года свыше 2 лет

ОРС 21,4±2,8 23,5±2,4 30,0±3,0 14,0±2,4 14,5±2,5

дс 17,7±2,1 20,0±2,2 20,5±2,4 22,8±2,2 17,3±3,8

п 28,8±7,6 33,0±3,0 40,5±4,5 20,5±2,1 18,7±1,7

Как видно из таблицы, нормализация показателей ЭФПэр в крови больных происходила значительно быстрее в дневном стационаре по сравнению с реабилитируемыми в условиях ОРС и поликлиники.

По результатам обследования и опроса по специально разработанной анкете в отдаленные сроки было установлено, что у большинства пациентов после проведённого комплекса реабилитации возникает стойкий терапевтический эффект, который сохраняется в течение 6-18 месяцев. Так же установлено, что пациенты из первых двух групп более внимательно относились к своему здоровью и более строго выполняли рекомендации врача. Пациенты третьей группы оказались менее дисциплинированными, большинство из них рекомендации врача не выполняли, за медицинской помощью не обращались, и поэтому среди этой категории больных было зарегистрировано достоверно (р<0,01) больше случаев обострения заболевания, чем в первых двух (рис. 1). Кроме того, в этой группе у 14,1 из 100 констатированы повторные осложнения язвенной болезни, среди которых имели место кровотечения у 8,2, перфорации язвы - у 4,7, рубцовое сужение

анастомоза с нарушением эвакуаторной функции желудка - у 1,2 из 100 обследованных.

ИЗ Наблюдались □ Не наблюдались

Рис. 1. Частота обострений заболевания в отдаленные сроки (на 100 обследованных)

Частота обострений ЯБ после реабилитации в ДС была достоверно меньше, чем в ОРС, а в ОРС - меньше, чем в поликлинике (рис. 1). Данный факт мы считаем принципиально важным, заслуживающим пристального внимания, как свидетельство того, что более эффективными формами комплексной реабилитации являются специализированное отделение санатория и дневной стационар.

Изучение уровней личностной и реактивной тревожности позволило нам выявить наличие у пациентов с язвенной болезнью личностной угрозы или фрустрации из-за невозможности достичь желаемой цели — здоровья, что в свою очередь поддерживало имеющееся у них стрессовое состояние. Это создавало условия для поддержания дезадаптивного поведения личности и формирования хронического стрессового состояния. Уровни тревожности пациентов в процессе реабилитации представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Уровни тревожности пациентов в процессе реабилитации (баллы)

Показатель Форма реабилитации Здоровые

ОРС ДС П

РТ 28,8±0,1 35,0±0,1 37,3±1,2 25,8±1,3

ЛТ 41,1±0,9 42,2±1,2 48,8±0,1 32,8±1,4

Как видно из таблицы, уровень реактивной и личностной тревожности больных ЯБ был достоверно выше, чем у практически здоровых лиц. Высокий уровень тревожности, как показали наши исследования, связан с отсутствием у больных знаний о своём заболевании и опасением за своё здоровье и жизнь.

При изучении социальной эффективности реабилитационных мероприятий нами использованы специально разработанные карты для оценки пациентами своего самочувствия и удовлетворённости их организацией и отношением персонала в ОРС, ДС и поликлинике (рис. 2).

I"5"баллов I "4" балла" Е2"3" балла

ОРС ДС п

Рис. 2. Удовлетворённость медицинским персоналом (на 100 опрошенных)

По данным опроса, все пациенты, получавшие восстановительное лечение в ОРС и ДС, отметили улучшение состояния здоровья и самочувствия; результаты лечившихся в П были значительно хуже - 21,2 из 100 переведены в связи с ухудшением состояния в стационар. Были удовлетворены режимом работы и внутренним распорядком в ОРС и ДС в среднем 93,7 из 100 респондентов. Диагностическим исследованием и проведенной терапией были удовлетворены все без исключения пациенты в ОРС и ДС. Важным моментом реабилитации больных в ДС явилось то, что они находились в домашней обстановке в кругу семьи, при сохранении привычного режима, что, по нашему мнению, явилось немаловажным фактором более быстрого заживления язвенного дефекта. В условиях поликлиники, удовлетворёнными организацией реабилитации остались только 42,3 из 100 пациентов, а проведённым курсом

лекарственной терапии - половина лечившихся, т.к. необходимо было приобретать дорогостоящие лекарственные препараты за свой счёт, что могли себе позволить не все.

Уровень ЗВУТ также является критерием социальной эффективности медицинской помощи, поэтому проведён анализ длительности нетрудоспособности у пациентов, прошедших восстановительное лечение в ОРС, ДС и П (табл. 6).

Таблица 6

Средняя длительность нетрудоспособности пациентов при различных организационных формах реабилитации в зависимости от вида

Вид операции ОРС ДС П Р

Резекция желудка 24,0±0,1 - 28,0±0,2 <0,001

Пилоропластика 24,0±0,1 - 26,0±0,2 <0,001

Ушивание перфоративного отверстия 24,0±0,1 14,0±0,1 24,8±0,2 <0,001

Прошивание язвы 24,0±0,1 15,9±0,1 25,2±0,8 <0,001

Как видно из таблицы, уровень нетрудоспособности в дневном стационаре был достоверно ниже, чем в отделении реабилитации, где она определялась длительностью путевки и большим объёмом оперативного вмешательства. В поликлинике средняя длительность нетрудоспособности больных превысила таковую в ДС, несмотря на то, что больным был выполнен одинаковый объём операции. Это объясняется не только снижением качества реабилитационных мероприятий вследствие недостаточного ресурсного обеспечения поликлиник, как уже было отмечено, но и отсутствием комплексной программы восстановительного лечения и тем, что в большинстве случаев больными не выполнялись рекомендации врача. Следовательно, выбор оптимальной формы реабилитации должен проводиться с учетом социальных условий пациентов и уровнем их гигиенической грамотности и медицинской активности.

Более быстрое выздоровление оперированных больных после реабилитации в ДС и возвращение их к трудовой деятельности, по сравнению с долечивающимися в поликлинике, дало нам возможность рассчитать экономический эффект от внедрения этой организационной формы за счет снижения ЗВУТ.

Стоимость реабилитационной помощи больным оценивалась путём анализа затрат по статьям сметы, средней стоимости одного дня лечения в ОРС и ДС. Для определения затрат на лечение больных в П использовались данные о стоимости одного посещения, согласно статьям сметы и количеству посещений.

В результате исследования установлено, что средняя стоимость лечения одного больного, реабилитируемого в ДС в 3,7 раза меньше, чем в ОРС, что связано с сокращением в ДС непрямых затрат, не связанных непосредственно с лечением и менее продолжительным восстановительным лечением после паллиативных операций. Средняя стоимость реабилитации одного больного в амбулаторно-поликлинических условиях была в 1,2 раза меньше по сравнению с дневным стационаром, за счёт меньшей стоимости одного амбулаторного посещения.

Ориентировочный экономический ущерб при реабилитации в условиях поликлиники составил 141338,0 руб., за счет повторных операций, лечения в стационаре и дальнейшего наблюдения в поликлинике части больных.

С целью выявления резервов улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие заболеваемости ЯБ и оперативного лечения ее осложнений нами проведен анализ гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов, получавших восстановительное лечение. В процессе исследования установлен низкий уровень этих характеристик, оказывающих большое влияние на течение заболевания и эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Так, 77,8 из 100 пациентов являлись злостными курильщиками; злоупотребляли алкоголем 19,2 из 100 опрошенных. При этом, не смотря на

тяжёлые осложнения в связи с заболеванием (кровотечение, перфорация, стеноз, возможность малигнизации язвы) только 15,8 из 100 опрошенных прекратили курить, а употреблять алкоголь - 6,2 из 100 пациентов. Также было установлено, что всего 11,1 из 100 пациентов строго выполняли рекомендации врача по лечению и оптимизации образа жизни. О низкой медицинской активности свидетельствовали такие показатели, как поздняя обращаемость к врачу и нерегулярная явка диспансерных больных на контрольные обследования. Своевременно обращались к врачу только треть опрошенных, 43,1 из 100 диспансеризированных ни разу в течение года не были на приеме у врача и только 5,6 из 100 пациентов регулярно в назначенные сроки посещали поликлинику.

Источники получения больными информации о своем заболевании представлены на рис.3, из которого видно, что медицинские работники являлись источником информации далеко не для всех опрошенных.

60,0|'

50,0

40,0

30,0

20,0! 10,0 0,0

медицинские популярная средства другие больные |

работники литература массовой '{

информации

Рис.3. Основные источники информации о заболевании (на 100 опрошенных).

Для того, чтобы представить важность повышения гигиенической грамотности и медицинской активности населения в повышении уровня общественного здоровья, на что направлена реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» нами проведено математическое | моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) частоты осложнений ЯБ и потребности в связи с ними в хирургической помощи. При этом установлено,

медицинские популярная средства другие больные работники литература массовой

информации

что если бы все оперированные, проживающие в г. Ижевске выполняли рекомендации врача, то частота рецидивов снизилась бы более чем в 2,3 раза, а потребность в оперативном лечении - на 32,4%.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о больших резервах в улучшении здоровья населения и повышении качества реабилитационной помощи больным с ЯБ после оперативного лечения путем совершенствования ее организации и выбора оптимальной формы, индивидуализации программы восстановительного лечения с учетом объема оперативного вмешательства, общего состояния пациента, его материального обеспечения, уровня гигиенической грамотности, медицинской активности и психологического статуса. При этом достигается высокий медицинский и социально-экономический эффект от реабилитации больных в ДС, качество оказания реабилитационной помощи в котором не уступает таковому в условиях санатория.

Выводы.

1. Применение комплекса восстановительного лечения оперированных больных по поводу осложнений язвенной болезни при различных организационных формах привело к стойкому терапевтическому эффекту, который сохранялся у большинства пациентов в течение 6-18 месяцев. При сравнительной оценке медицинской, социальной и экономической эффективности выявлено наличие преимуществ восстановительного лечения пациентов с язвенной болезнью в условиях дневного стационара. Восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется низкой медицинской эффективностью (21,2 из 100 оперированных переведены для лечения в круглосуточный стационар).

2. Выявлена высокая социальная эффективность реабилитации больных в отделении санатория и дневном стационаре, выразившаяся в удовлетворенности восстановительным лечением у 93,7 из 100 опрошенных. Из

числа лечившихся в поликлинике были удовлетворены организацией реабилитации 42,3 из 100 пациентов.

3. Разработанный способ определения функционального состояния организма, основанный на выявлении нарушения коррелятивных отношений между ЭФПэр и уровнем СГОП и ПСГОП отличается высокой чувствительностью и может быть использован при изучении механизмов развития осложнений язвенной болезни.

4. Для оценки медицинской эффективности реабилитации при разных организационных формах необходимо использование методики определения уровня СГОП и ПСГОП в сыворотке крови и ЭФПэр как маркеров репаративной способности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Гигиеническая грамотность и медицинская активность оперированных больных находится на низком уровне: своевременно обращались к врачу только треть опрошенных, 43,1 из 100 диспансеризированных ни разу в течение года не были на приёме у врача и только 5,6 из 100 пациентов регулярно и в строго назначенные сроки посещали поликлинику. Математическое моделирование по формуле Байеса показало, что при строгом выполнении всех рекомендаций врача по оптимизации режима труда и отдыха, питания и отказу от вредных привычек у больных язвенной болезнью в г. Ижевске, потребность в оперативном лечении снизилась бы на 32,4%, а частота обострений после реабилитации - в 2,3 раза.

6. Установлена высокая социально-экономическая эффективность реабилитации в ДС за счёт сокращения затрат, не связанных непосредственно с лечением пациентов. Средняя стоимость реабилитации одного больного в санатории составила 19411,2 руб., в дневном стационаре - 5175,0 руб., в поликлинике - 4267,0 руб.

Практические рекомендации.

1. Лучшими организационными формами реабилитации больных язвенной болезнью после оперативного лечения являются отделение санатория и дневной стационар. В условиях поликлиники возможно проведение восстановительного лечения после паллиативных операций при достаточном материально-техническом обеспечении и наличии дифференцированной программы реабилитации.

2. При увеличении длительности реабилитации до 24 дней в дневных стационарах возможно проведение восстановительного лечения пациентов после радикальных операций

3. Наряду с оценкой состояния слизистой оболочки желудка и ДПК необходимо дополнять проводимые исследования измерением ЭФПэр для изучения клеточного иммунитета и маркеров неспецифической защиты от агрессивных факторов.

4. Оптимальными сроками определения уровней СГОП и ПСГОП для оценки репаративной способности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и белковосинтезирующей функции печени следует считать 9 сутки после резекции желудка, при прошивании и ушивании язвы -6-7 сутки.

5. При реабилитации больных ЯБ независимо от организационных форм следует особое внимание уделять повышению уровня их гигиенической грамотности и медицинской активности. В комплекс программ по реабилитации больных язвенной болезнью ввести мероприятия обязательного обучения в школах для гастроэнтерологических больных, которое позволит пропагандировать различные варианты стационарозамещающих форм реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тихомирова Г И Оценка уровня реактивной и личностной тревожности у пациентов с

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Г.И Тихомирова //

Вестник хирургической гастроэнтерологии, - Москва - 2006 -С.133-135

2 Злобина ГМ Современные сестринские технологии в практике терапевтического обучения больных с язвенной болезнью и оценка их эффективности / Г М Злобина, Г И Тихомирова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - Москва. - 2006 -С 108-109

3 Тихомирова Г И Проведение этапной реабилитации у больных после операции по поводу осложненных форм язвенной болезни / Г И. Тихомирова, В В Проничев // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины, тез. докл Международной научно-практической конференции. - п Ува - 2007.-С.258-261.

4 Тихомирова Г И. Вопросы реабилитации больных с язвенной болезнью, перенесших оперативное вмешательство / Г И Тихомирова, В В Проничев // тез. докл научно-практической конференции к 85-летию I Республиканской клинической больницы -Ижевск - 2007 - С 431-433

5. Тихомирова Г.И. На этапах поиска эффективных форм реабилитации больных с язвенной болезнью. / Г.И. Тихомирова, В В Проничев, Э А Халимов // Амбулаторная хирургия. - СПб - 2007 - С 229-331

6. Тихомирова Г И Реабилитация больных с язвенной болезнью после операции в специализированном отделении санатория / Г И. Тихомирова, В В. Проничев, Р Т Чуракова//научно-практическая конференция - Ижевск -2008 - С 39-40

7 Тихомирова Г И Реабилитация больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией / Г И Тихомирова, В В Проничев, С В Зубкова // научно-практическая конференция - Ижевск - 2008 - С 37-39

8 Тихомирова Г.И Электрофоретическая подвижность эритроцитов в подборе оптимальной формы реабилитации оперированных больных с язвенной болезнью / Г.И Тихомирова, В В Проничев // научно-практическая конференция - Ижевск -2008 - С.27-29

9 Проничев В.В Реабилитация больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после оперативного лечения / ВВ. Проничев, ЛФ Молчанова, Г И Тихомирова и др. // Информационное письмо - Ижевск, 2008 - 9с

10. Молчанова Л Ф. Организация реабилитации больных язвенной болезнью вопросы преподавания / Л Ф Молчанова, Г И. Тихомирова, С.А. Петрова // Республиканская конференция «Инновационные технологии в педагогике» - Ижевск - 2007. - С.22-23.

11 Молчанова Л Ф Эффективность реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях санатория, дневного стационара и поликлиники / Л Ф Молчанова, В В Проничев, Г.И. Тихомирова и др // Информационное письмо - Ижевск - 2008 - 7с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДС дневной стационар

ЗВУТ заболеваемость с временной утратой

трудоспособности

ОРС отделение реабилитации санатория

П поликлиника

ПСГОП пептидносвязанный гидроксипролин

СГОП свободный гидроксипролин

СОДПК слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОЖ слизистая оболочка желудка

ЭФПэр электрофоретическая подвижность эритроцитов

ЯБ язвенная болезнь

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 06.08.2008. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1417.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4