Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-методические принципы совершенствования хирургической помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

АБРАМОВ АРТЕМ АМБАРЦУМОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ

14.00.33.- Социальная гигиена

и организация здравоохранения 14.00.27. - Хирургия

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург - 1994

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинском институте.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Вальтер; доктор медицинских наук, профессор Ю.Г.Яковлев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.П.Боярский; доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Ежова; доктор медицинских наук, профессор Б.А.Исаичев.

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится

■■ $ " 199^0да в

А?часов на заседании Специализированного совета Д 084.51.01 при Оренбургской государственной медицинской академии (460014 г.Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии (г.Оренбург, Парковый проспект, 7, корпус 3).

Автореферат разослан

и / .. АЛхЬ^/Ы 199^0да.

Ученый секретарь Специализированного совета Д 084.51.01, •

доктор мед.наук,профессор М.Н.Вашшик

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность изучаемой темы определяется медицинскими, социальными, экономическими и статистическими факторами, ежегодно в стране производится 60-100 тысяч радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, в основном, по поводу язвенной болезни (Кузин С.И.,1978). При этом, не отмечается тенденции к снижению показателя заболеваемости данной патологией, напротив, имеются сведения об его увеличении.

Частота язвенной болезни за последнее столетие возросла более чем в 100 раз. Считают, что этим заболеванием в течение жизни хотя бы один раз заболевают 10-15% мужчин и 4-15% женщин в странах Западной Европы н Северной Америки (Кузнецов В.К., 1973).

По данным В.М. Успенского (1982), в. нашей стране под диспансерным наблюдением находится свыше 1 млн. больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Заболеваемость этим недугом в бывшем СССР составляла в среднем 5,1-5,7 на 1000 населения.

Склонность к хроническому течению заболевания с частыми рецидивами и развитием более чем у половины больных грозных хирургических осложнений ( кровотечения, перфорации, пенетрации, стеноза, малигнизации) делает проблему диагностики и более совершенного лечения язвенной болезни актуальной не только с медицинской точки зрения, но и с социально-экономической (Верушкин Ю.И.,1989; Браилски X., 1976; ЕЬшИе Я.С.,1990).

Известно, что частота рецидивов после резекции достигает 0,8-7% (Иоселиани Г.Д.,1987; Кобыляцкий. И.Т.,1984; Кошелев В.Н.,1986), а у 14-19% больных развиваются постгастрорезекциошше расстройства (Горбашко А.И.,1983,1985; Кузин М.И.,1982; Левин М.М., 1961), требующие настойчивого консервативного, а иногда и оперативного ' лечения (Юшминский И.В., 1984; Панцырев Ю.М., 1983). По данным М.И. Кузина (1978), после обширной резекции желудка 10,1-14,8% больных переводят на III группу инвалидности, а 9,2-28% - на II группу (Кузин С.И., 1978). В.С.Маят с соавт.(1971) обнаружили,что 42,3% больных вынуждены по состоянию здоровья перейти на более легкую работу (Мухамедова Р.Г., 1988).

Остается высокой частота послеоперационной летальности при р< кции желудка, которая колеблется от 2,4% до 8% (Горбашко А. 1985; Мыш Г.Д.,1985; Мышкин К.И.,1975; Панцырев Ю.М.,1983); г операциях по поводу прободения язвы от 15-20% до 25-30% (Бере: Ю.Е.,1974; Горбашко А.И., 1985; Маят B.C.,1978; La Rosa G.,1990).

Будучи неудовлетворенными такими исходами, многие xiipyi идут по пути совершенствования традиционных методов хирургичес] го лечения язвенной болезни, создания новых видов операций на желу* (Вальтер В.Г.,1966,1992; Ганичкин A.M.,1973; Постолов П.М., 1982; ( нютович В.Ф.,1974; Тоскин К.Д.,1980; Годоров Т.,1990), использован принципов лазерной хирургии (Кошелев В.Н.,1986; Скобелкин О.. 1987, 1989).

Нерациональный выбор метода лечения осложнений язвенной £ лезни желудка и двенадцатиперстной кишки послужил основной при1; ной роста количества послеоперационных осложнений от 4 до 1( после выполнения органосохраняюших вмешательств в сочетании дренирующими операциями (Горбашко А.И.,1985; Гравировская Н. 1988; Поляк Р.И., 1970), не говоря уже о рецидивах язвенной болезни развитии вторичных язв (Абакар М.М.,1984; Помелов B.C., 1982,19Í Русанов А.А., 1981; Коо L., 1983; Simmons R.L., 1966; Toit D.F., 197' приводящих, в конечном итоге, к инвалшдазации оперируемых больны число которых постоянно растет с каждым годом.

В литературе все чаще дискутируются вопросы, встающие в связи возросшими требованиями к качеству хирургической работы: дает определение контроля и обеспечения качества работы хирурга, в кот рое входит оптимальная медицинская помощь ( эффективность ш результативность); оправдываются затраты (отдача) и удовлетворен! больного. Данная система уже существует в США, Канаде, Нидерла] дах, а в 1990 году должна была быть введена в большинстве стран 3¡ падной Европы и Великобритании.

Однако, до настоящего времени нет работ, в которых бы было пр< слежено влияние комплекса социально-гигиенических факторов на во: никновение и течение тяжелых осложнений язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки. Кшшико-социальные аспекты исследовг ния этого заболевания до сих пор не привлекали внимание исследс вателей.

Отличием клинико-социальных исследований является прежде вс< го то, что за единицу комплексного наблюдения берется изучаемое забс левание у конкретной личности определенного возраста, пола и социаль ного положения, и обследуется данный индивид как социально гигиеническими, так и клинико-социальными методами ( Гринина О.В, 1973; Лисицын Ю.П., 1972).

4

В связи с этим, в нашей работе основным явился клинико-1 сйЦйа'льный анализ больных, госпитализированных по поводу хирурги ческих осложнений язвенной болезни, предпринятый с целью определе-' ния сош1альной обусловленности возникновения этих осложнений, выявления степени риска отдельных факторов, вызвавших их и разработки лечебно-профилактических мероприятий по снижению частоты их проявления.

На кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ММУ имени Н.И.Пирогова разработана методика социально-гигиенического исследования здоровья различных групп больных хроническими заболеваниями, которая позволяет выявить факторы, влияющие на структуру, уровень и характер заболевания, что имеет большое значение при социальном планировании и осуществлени и конкретных мероприятий медико-социальной помощи., (Григаша О.В.,1967; Кудрявцева Е.Н.,1973; Лисицын Ю.П., 1973). Эти методические характеристики были использованы в нашем исследовании при изучении госпитализированной заболеваемости хирургических осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось разработать систему мероприятий для дальнейшего улучшения организации медицинской помощи больным с осложненными гастродуоденальными язвами, требующими хирурга ческого вмешательства, на основе проведения комплексного клинико-социального исследования.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. Определить уровень госпитализированной заболеваемости острой и хронической формой язвенной болезни, требовавшей хирургического лечения среди взрослого населения Астраханской области с учетом возрастно-половых особенностей и профессиональных групп населения.

2. Выявить социально-гигиенические факторы, оказывающие влияние на возникновение и течение хирургических осложнений этого заболевания.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни в стационарных учреждениях города Астрахани с выявлением причин общей и послеоперационной летальности.

4. Провести сравнительную оценку некоторых методов хирургического лечения язвенной болезни, применяемых в городе Астрахани:

а) способов резекции желудка; б) методов ушивания прободных гастро-дуоденальных язв.

5. Разработать комплекс научно-обоснованных мероприятий по совершенствованию системы организации медицинской помощи боль-

ным язвенной болезнью с осложнениями, требующими хирургически лечения, а также выработать новые принципы медико-социального экономического обоснования организации специализированного хиру] гического отделения для больных с этой патологией.

Научная новизна исследования.

Новизна исследования заключается в разработке, создании внедрении принципиально новой системы организации медицинской п< мощи больным с осложненными гастродуоденальными язвами, требу» щими хирургического вмешательства, на основе проведения комплексн< го клинико-социального исследования. Впервые разработаны кошере-ные схемы анализа и оценки эффективности хирургического лечен* язвенной болезни, а также показатели по оценке качества лечебного пр< цесса, что обеспечит получение объективной информации о причина неблагоприятных исходов и, вместе с тем, позволит достигнуть оптим! зации подготовительного предоперационного периода.

Практическая ценность работы.

Практическая значимость исследования состоит в том, что ос; ществление предложенных принципов улучшения результативности ж чебной работы обеспечивает высокий эффект излечения и сохранени трудоспособности. Этим практически уменьшается возникновени столь частых осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.

Комплексный подход, положенный в основу проведенного исследс вания, позволяет разработать систему научно-обоснованных меропрш тий по хирургической помощи больным с язвенной болезнью и оргат зации специализированного хирургического гастроэнтерологическог отделения в городе Астрахани.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в деятельность клиник город Астрахани (Центральная бассейновая больница Нижне-Волжског водного бассейна, МСЧ "Астраханьгазпрома", клиническая больниц МПС, МСЧ "АСПО"), районов области, Старопольского края (г.Че кесск), Твери, Санкт-Петербурга (МСЧ завода "Большевик", Академи последипломной подготовки врачей), а также используются в учебно] процессе на кафедрах хирургии ФУВа, хирургии N 2, хирургии N 3, сс циальной гигиены и организации здравоохранения, поликлиническог дела с курсом скорой медицинской помощи, при проведении практич( ских занятий с клиническими ординаторами Астраханского медицинскс

го института и на кафедре хирургических болезней Волгоградской медицинской академии.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены: на научно-практических конференция и сессиях Астраханского медицинского института (Астрахань, 1986, 1987, 1990); на заседании коллегии Астраханского областного отдела здравоохранения (Астрахань,, 1987); на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 1992); на заседании Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 1993); на межкафедральной конференции Астраханского медицинского института (Астрахань, 1993).

Публикации материалов исследования.

По теме исследования опубликовано 13 работ в журналах, сборниках, трудах съездов и конференций.

На защиту выносятся следующие положения

1. Принцип непрерывного динамического наблюдения лежите основе клинико-социального исследования с поддержанием обратной связи между оперированными больными и исследователями-хирургами.

2. Клинико-социальное исследование является действенным методом оценки качества медицинской помощи и, следовательно, оптимальной коррекции методологии хирургического лечения больных язвенной болезнью.

3. Клинико-социальное исследование позволяет при этом точно:

- установить распространенность язвенной болезни с осложнениями в любом регионе страны;

- вскрыть социально-гигиенические факторы, оказывающие влияние на возникновение и течение этого заболевания;

- проанализировать отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни в стационарах г. Астрахани с выявлением причин общей и послеоперационной летальности;

- получить сравнительную оценку некоторых методов хирургического лечения язвенной болезни, включая различные способы резекции желудка и ушивания прободных гастродуоденальных язв.

Объем и структура диссертации.

Объем диссертации 224 страницы машинописного текста, в том числе основного текста - 140 страниц. Работа состоит из введения, пяти

глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Список литературы включает 235 отечественных и 128 зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 29 рисунками. В приложении приведены отдельные материалы, не вошедшие в основной текст диссертационной работы.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении к диссертации кратко излагаются актуальность проблемы, необходимость данного исследования, изложены цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу материалов литературы, официальных источников, диссертационных исследований, касающихся медико-социальных, медико-демографических аспектов осложнений язвенной болезни и представленных в виде исторических очерков хирургического лечения язвенной болезни, развития хирургии желудка. Подчеркивается, что в последние годы изучаются причины неудачных исходов после различных хирургических операций на желудке и результаты этих исследований побуждают хирургов к поиску более совершенных видов оперативного лечения язвенной болезни, так как она представляет со; бой важную в социальном плане проблему.

Поскольку язвенная болезнь является важной клинико-социальной проблемой, а также из-за отсутствия в регионе данных о заболеваемости ею, медико-демографических параметров этого заболевания и научно обоснованных подходов по организации специализированной хирургической помощи, - решение этой проблемы возможно на основе комплексного подхода совместно со специалистами в области социальной медицины.

Аналитический обзор литературы показал, что комплексных клинико-социальных исследований по проблеме хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не проводилось. Между тем, они наиболее эффективны для понимания вопроса о сочетанием воздействии социальных и биологических факторов на возникновение и течение таких осложнений язвенной болезни как пенетрация, перфорация, кровотечение, стенозирование и малигннзация, а также в улучшении профилактики и организации медицинской помощи больным язвенной болезнью, прогнозированию заболеваемости, что открывает новое направление в исследовании язвенной болезни.

Вторая глава посвящена программе и методам исследования по указанной комплексной проблеме. В ней изложены разделы программы исследования, этапы его проведения, методы сбора, обработки и ана-

лиза материала, указаны источники информации, объект, единицы и объемы наблюдения.

В соответствии с целью и задачами исследования была разработана программа по изучению и разработке организационно-методических путей улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни, состоящая из четырех разделов (схема 1).

В первом разделе программы исследования - "Клинико-экспериментальная характеристика объекта исследования" - анализировался клинический диагноз, длительность заболевания, особенности его течения и другие клинические характеристики в зависимости от пола и возраста больного. Проводился анализ непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения язвенной болезни в стационарных учреждениях города Астрахани с выявлением причин общей и послеоперационной летальности. Все перечисленные данные о больном получались с помощью выборки нужной информации из отчетов органи зационно-методического центра, из историй болезни, протоколов операций, листков нетрудоспособности. Кроме того, как часть первого раздела, включена "Характеристика медицинской помощи больным язвенной болезнью", где также использовались перечисленные источники информации, анализировалась эффективность стационарного лечения больных язвенной болезнью: приведены результаты экспериментальных исследований по оценке двух способов резекции желудка (по Гофмейсте-ру-Финстереру и в модификации профессора В.Г.Вальтера), трех вариантов пластического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв; проводилась оценка некоторых методов хирургического лечения язвенной болезни, применяемых в г. Астрахани: способов резекции желудка, методов ушивания прободных гастродуоденальных язв.

Второй раздел программы - "Клинико-социальная характеристика больных язвенной болезнью" - включал в себя медико-статистическуюи демографическую характеристику больных с изучаемой патологией. Предусматривалось получение информации о всех случаях заболевания, его распространенности, уровне госпитализированной заболеваемости острой и хронической формой язвенной болезни, требовавших хирургического лечения среди взрослого населения Астраханской области с учетом возрастно-половых особенностей у лиц изучаемой группы (19681991 гг.). Представлен анализ частоты случаев смерти от заболеваний органов пищеварения с акцентированием внимания на уровне и структуре летальных исходов от язвенной болезни и ее форм среди взрослого населения области (1968-1991 гг.) на основании данных Областного управления статистики (уч. форма N 5). Подраздел "Социальный состав госпитализированных больных" включал в себя "изучение всех сторон здоровья, условий жизни лиц, объединенных общностью патологии, что создает возможность определения факторов риска заболеть данным заболеванием" (Лисицын Ю.П., Кудрявцева Е.Н.,1972). Необходимые

Схема 1.

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ ОРГАНИЗАЦИОННО - МЕТОДИЧЕСКИХ ПУТЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

данные получены из медицинской учетной документации и опроса больных о профессии, уровне образования, начала трудовой деятельности, характере и условиях труда, вредных привычках, состоянии здоровья.

В третьем разделе дана медико-социальная характеристика больных язвенной болезнью с осложнениями, требовавшими оперативного лечения. - Этот раздел программы включал в себя решение вопросов определения степени влияния факторов "риска" на возникновение и течение хирургических осложнений язвенной болезни. Проводился анализ влияния комплекса медико-биологических и социальных факторов: а) факторов, связанных с производственной деятельностью; б) метеорологических факторов. Из медико-биологических аспектов этого заболевания исследовалось значение следующих факторов: а) возраста б) пола; в) особенностей анамнеза заболевания.

В четвертом разделе представлен комплекс научно обоснованны* мероприятий по совершенствованию системы организации медицинско? помощи больным язвенной болезнью с осложнениями, требовавшими хи рургического лечения. Даны конкретные схемы анализа и оценки эф фективности хирургических тактик и разработаны показатели по оп ределению качества лечебного процесса для возможности получение объективной информации о причинах неблагоприятных исходов. Разде1 содержит обоснование организации специализированного хирурги чЬского гастроэнтерологического отделения. •

Объектом исследования явилось население Астраханской облас ти. Единицей наблюдения взят госпитализированный больной язвенно! болезнью с осложнениями, требовавшими хирургического лечения. Пр! изучении летальных исходов единицей наблюдения являлся каждый слу чай смерти, причиной которой являлись нозологические формы, свя занная с органами пищеварения.

Исследование проводилось методом поэтапного изучения госпита лизированной заболеваемости больных, оперированных по поводу яз венной болезни и ее осложнений в хирургических отделениях города Аст рахани за периоде 1978 по 1991 годы. Причем, предварительное знаком ство с количеством госпитализированных больных за последние 7-лет показало приблизительно одинаковую ежегодную численность это го контингента (150-180 человек).

Работа основана на наблюдении и анализе историй болезни 130 госпитализированных больных с осложнениями язвенной болезни и и отдаленными последствиями после хирургического лечения.

Анализ госпитализированной заболеваемости этих лиц дает воз можность вскрыть основные закономерности возникновения и течени как самого заболевания, так и его тяжелых осложнений. В стационар наиболее обоснованно ставится диагноз болезни, проводится квалиф*

цированное хирургической лечение и динамичное наблюдение за течением заболевания й последствий оперативного вмешательства.

Учитывая результаты вычислений, для выборочного наблюдения была взята заведомо большая группа больных, состоящая из 700 человек, подвергшихся хирургическому лечению осложнений язвенной болезни.

Нами наблюдались больные язвенной болезнью с осложнениями, требовавшими хирургического лечения и анализировались их истории болезни в пяти стационарах города Астрахани: хирургическое отделение больницы имени З.П.Соловьева (60 коек), БСМП (60 коек), областной клинической больницы (60 коек), городской больницы имени С.М.Кирова (60 коек), больницы МПС (60 коек), что составляло 71,4% от всего хирургического коечного фонда г. Астрахани (420 хирургических коек по состоянию на 01 января 1983 года). Сбор материала исследования проводился с января 1988 года по январь 1991 года. Для сбора информации было использовано более 12578 первичных документов.

Единым для исследования взятой группы больных явились методы сбора статистической информации о состоянии здоровья и условиях жизни. Особенностью методики явилось проведение исследования по этапам (схема 2).

На первом этапе проведен анализ госпитализированной заболеваемости больных язвенной болезнью с применением выкопировки из истории болезни; карты выбывшего из стационара (уч. ф. N 066), протоколов операций, выписок из медицинской карты стацис^нарногс больного (уч.ф.И 027/у) на перфокарты типа К-2 с двухрядной краевой перфорацией. Сплошное ретроспективное наблюдение охватило 130( больных за период с 1978 по 1991 гт.6 включившее клиническое наблю дение, обследование и лечение больных. При выполнении этой часп первого этапа было проанализировано 5200 первичных документов.

Наряду с этим, первый этап включал наблюдение за групшн больных, ранее оперированных по поводу язвенной болезни и е осложнений за период с 1978 по 1991 годы с применением выборочной единоврмененного наблюдения.

В задачи клинической части исследования входило изучение резуль татов оперативного лечения больных с осложненными гастродуоденаль ными язвами, с акцентированием внимания на тактике хирурга при ле чении этих больных, способов резекции желудка, обработке культ двенадцатиперстной кишки, различных вариантов ушивания пробох ных язв, гастроэнтеростомии, профилактике и лечении послеоперацио* ных парезов кишечника, возможности раннего перорального питани больных после резекции желудка. Для решения этой задачи была создг на специальная группа врачей (хирургов, терапевтов и эндоскопистов которые занимались изучением этого контингента больных. При это»

Схема 2.

СПОСОБЫ СБОРА ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ТРЕБОВАВШИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Наименование этапа Источник информации Метод сбора информации

1 ЭТАП 1 .Определение уровня госпитализированной заболеваемости взрослого населения (1978-1991 гг.). 2. Клиническое наблюдение, обследование и лечение больных в стационарах г. Астрахани (1978 -1991 гг.). 3. Наблюдение за. группой лиц, ранее оперированных в хирургических отделениях ( 1978 - 1991 гг.). Выкопировка данных из документации органов здравоохранения. Выкопировка данных из документации органов здравоохранения. Выкопировка данных из документации органов здравоохранения. Сплошное ретроспекти вное наблюдение Выборочное единовремен ное наблюдение.

11 ЭТАП Медико-демографическая характеристика Распространенность "летальных исходов язвенной болезни, в том числе - в структуре заболеваний органов пищеварения взрослого населения ( 1968 -1991 гг.). Выкопировка данных из документации органов демографической статистики Сплошное ретроспекти вное наблюдение

111 ЭТАП Медико - социальная характеристика больных язвенной болезнью (1978 - 1991 гг.). Выкопировка данных из историй болезни. Анализ анкеты. Выборочное единовремен ное наблюдение

1У ЭТАП Выявление основных факторов "риска" для осложнений язвенной болезни, требовавших хирургического лечения. Данные заболеваемости, анкет. Выборочное наблюдение. Опрос-интервью

была определена,группа хирургов, которым было поручено выполнен] сложных операций.

Проведена сравнительная оценка способов' резекции желудка 260. больных, в том числе - оперированных по методике Гофмейстер Финсгерера (130 больных) и в модификации В.Г.Ваяьтера (130 больны} а также способов ушивания прободных гастродуоденальных язв: прост ушивание (271) и пластическое ушивание (126) с изучением непосре ственных и отдаленных результатов. Информация выкопировывалась ] историй болезни, выписок из медицинской карты стационарного бол ного, карты выбывшего из стационара, протоколов операций. При этс было проанализировано 1400 Первичных документов.

На втором этапе проводилось медико-демографическое исследовам язвенной болезни и ее осложнений по данным о причинах смерти по о ласти за период с 1968 по 1991 годы среди взрослого населения. Анализ ровалась распространенность летальных исходов язвенной болезни, том числе - в структуре смертности заболеваний органов пшцеварени Анализ проводился на основании выхопировки данных из сведений < умерших по полу, возрасту и причинам смерти (учетная форма N ЦСУ). Сплошным ретроспективным способом было проанализирова! 4578 случаев смерти с вычислением интенсивных И экстенсивных пок зателей по полу, возрасту.

Третий этап был посвящен медико-социальной характерисги больных язвенной болезнью. Анализировался социально-медицинсю анамнез жизни лица, прошедшего хирургическое лечение язвенной б лезни и ее осложнений, с учетом трудового анамнеза, на основании bi борочного единовременного наблюдения за период с 1978 по 1991 год Исследовано 1400 единиц наблюдения.

Завершающий, четвертый, этап был направлен на выявление hobi факторов "риска" для осложнений язвенной болезни, требовавших х рургического лечения. Определялся "вклад" комплекса медик биологических и социально-гигиенических факторов в формироваш провоцирование тяжелых осложнений язвенной болезни, требовавш] оперативного вмешательства (Плохинский Н.А.,1970). Многоплан вость поставленных задач потребовала использования в работе ко плекса методов: наблюдения, клинического, экспертной оценки, анам! стического, статистического. Применены такие способы сбора к сплошное и выборочное наблюдение, многоступенчатый отбор, мет единовременного поперечного наблюдения. При проведении клиник социального исследования использован принцип динамического набл дения за специально выделенной группой больных по поводу язвен» болезни. Статистическая обработка полученной информации ос ществлялась при помощи персонального компьютера IBM АТ-386.

В качестве нормативного документа при проведении медик демографической части исследования был использован адаптированш

вариант Международной классификации болезней, травм и при^гИн смерти Девятого пересмотра (МКБ-9, 1975).

Основные групповые свойства были измерены средним уровнем признака, характерным для всей группы в целом, его разнообразием, распределением признака, имеющего различную величину, репрезентативностью выборочной группы. Сопряженные групповые свойства оценивались с помощью коэффициента регрессии (Я хУу), коэффициента корреляции и их ошибок. Сила и достоверность влияния факторов, определяющих развитие признака, изучаемого в качестве функции этих факторов, была измерена показателями дисперсионного анализа одно-, двух- и трехфакторных комплексов для качественных признаков (Н.А.Плохинский, 1970).

Третья глава посвящена медико-социальным и медико-демографическим аспектам осложнешш язвенной болезни.

На основе данных, полученных в результате статистической обработки истории болезни, тест-анкет больных, госпитализированный по поводу осложненных гастродуоденальных язв выявлено, что госпитализированная заболеваемость, в среднем, находилась в пределах 1,6%о.

Анализ структуры больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом административно-территориального деления показал, что наибольший удельный вес поступивших на стационарное лечение составляли жители города (54,5% и 52,1% - соответственно) по сравнению с сельскими жителями (45,5% и 47,9%). При этом, в городском населении с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки была выше доля мужчин (79,4% и 72,3% - соответственно), в сельском - преобладали женщины (75% и 72%).

Свойственная этому заболеванию длительность течения, наклонность к цикличности и рецидивированию определили контингент больных, поступавших в хирургические отделения: из всех больных, прооперированных по поводу осложненных гастродуоденальных язв - 52% лечились в стационаре впервые, а остальные 48% - наблюдались амбула-торно или лечились в терапевтических отделениях. Среди больных было 92,5% мужчин.

Хирургическая койка в условиях городского стационара в среднем работала 332,5+17,6 дней; сельского - 344,4+30,9 дня. Средняя продолжительность пребывания хирургического больного по поводу осложнений гастродуоденальных язв составила 20+0,7 дней; в том числе, 19,6+0,4-у мужчин и 20,4+0,3 - у женщин. При этом, около половины всех прооперированных (46%) находилось в стационаре после операции до 15 дней. Летальность в 1978-1991 гг. на 100 выбывших из стационаров по Астраханской области составляла 1,2+0,2.

Временная нетрудоспособность, вызванная хирургическими-осложнениями язвенной болезни, составила 0,3 случая и 53,4 дня на 100 работающих.

Возраст больных колебался от 15 до 80 лет. Удельный вес возрастные групп при'этом составлял 5,7% в 15-19 лет, по 9% - в 20-24 и 25-29 лет по 11% - в пяти возрастных интервалах - 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 и 50-5< лет. Затем удельный вес больных снижался пропорционально увеличении их возраста до исходных 5,9% (больные старше 65 лет). Среднш возраст больных был равен 39,3+0,8+2,1 годам, что было на один го; младше среднего возраста взрослого населения города Астрахаш (40+0,1+3,1 лег).

В результате сплошного изучения госпитализированной заболевае мости по поводу хирургических осложнений язвенной болезни выявлено что тенденция нарастания и спада госпитализированной заболеваемост находилась в тесной зависимости от возраста больных, что было по; тверждено положительным коэффициентом корреляции, свидетельство вавшем о наличии прямой (г = 0,97 в возрасте от 15 до 44 лет) и обрат ной (г = -0,85 в возрасте от 45 до 80 лет), в высшей степени достоверно! связи. Средняя длительность заболевания у лиц с язвенной болезнью с( ставляла 7,8 лет. ••

Возрастные показатели начала заболевания язвенной болезнью бь ли особенно высоки во второй половине третьего и первой половин четвертого десятилетия жизни. При этом, имелись и возрастно-половь различия в нарастании числа случаев заболевания: резкое, скачкообра ное увеличение числа случаев заболеваний приходилось на возраст 25-1 лет - у мужчин и постепенное, плавное - у женщин. Полученные даннь выявили следующую закономерность: с возрастом до 32 лет, колич ство Заболевших резко увеличивается, после 32 лет - уменьшается. Док зана существенная прямая связь между длительностью заболевания временем появления первых симптомов. Число рецидивов в среднем I одного больного с "язвенным" анамнезом равнялось 9,8 (9,8+0,2 раз* Выявлено, что у одного больного, имевшего "язвенный" анамнез, среднем за год было 0,7 обострений. Два и более рецидивов в год име. 42,7% больных.

По суммированным данным месячный показатель сезонных колеС ний поступления больных в хирургические стационары был наиболыли в апреле, и наименьшим - в июле. На погоды, характерные для 6-классов, то есть холодное время года, приходится 82,5% госпитали-рованных больных, на остальные месяцы (летние)- 17,5%. Перфо{ тивные язвы, развивающиеся на неизмененной слизистой оболоч встречались почти в 40% у лиц 15-29 лет. Во всех возрастных групг больных в 40-50% наблюдались язвы с выраженным периульцерозн] воспалением при средней ширине отечного воспалительного вал; 2,83+0,5 см.

*9 л'*

Рис. 4. Швозрастной уровень летальных исходов от всех болезней органов пиаеварения, язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мужчин трудоспособного возраста

города Астрахани за 1978-1991 годы. Цифровые обозначения: 1 - все заболевания органов пищеварения. 2 - язвенная болезнь яелудка, 3 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Гчл К>

¿Г Л- 29 В* Л> Л

РИС 5 Повозрастной уровень летальных исходов от всех болезней органов пищеварения, язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки женщин трудоспособного возраста

города Астрахани за 1978-1991 годы. Цифровые"обозначения: 1 - все заболевания органов пищеварения. 2 - язвенная болезнь телудка. 3 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

/г /э г* г? м 39

Рис. 3. Повозрастной уровень летальных исходов от всех болезней органов пищеварения, язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хениин трудоспособного возраста

Астраханской области за 1978-1991 годы. Цифровые обозначения: 1 - все заболевания органов пищеварения, 2 - язвенная болезнь хелудка. 3 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

и>

ной кишки (5,8%). Резекция желудка проводилась по Гофмейстеру-Финстереру (18,2%), Бильрот-1 (1,1%), Райхель-Полиа-В.Г.Вальтеру (11,3%), Кронляйну-В.Г.Вальтеру (2%), Бильрот-2 в модификации В.Г.Вальтера (1,1%), Бальфуру в модификации В.Г.Вальтера (2,3%) и другим методикам (6%).

Проведенный сравнительный анализ двух наиболее распростра -ненных в Астраханской области способов резекции желудка - по Гоф-мейстеру-Финстереру и резекции в модификации профессора В.Г.Вальтера - показал, что в техническом плане был выявлен ряд преимуществ операции резекции желудка по В.Г.Вальтеру перед резекцией по Гофмейстеру-Финстереру.

Так, при резекции по Гофмейстеру-Финстереру при формировании малой кривизны культи желудка образуется "ишь", который в последующем некротизируется, а на его месте образуется рубцовая соединительная ткань, отрицательно влияющая на моторно-эвакуаторную функцию культи желудка, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. Применение жомов является негативным моментом в выполнении данного способа резекции, т.к. их использование ведет к ишемии и некрозу стенки желудка. Кровотечение из анастомоза, а также из сформированного "киля" в ближайшем послеоперационном периоде, несостоятельность анастомоза, особенно в месте соединения 3-х швов является существенным недостатком резекции по Гофмейстеру-Финстереру.

Преимущества же резекции желудка в модификации профессор! В.Г.Вальтера заключаются как в простоте выполнения операции, так I в сокращении ее продолжительности. Наложение гофрирующих гемо статических швов на желудок исключает кровотечение из анастомоза суживает культю желудка до размеров просвета кишки, создает мышеч ный валик-анасгомоз, напоминающий по своему анатомо-гисггологи ческому строению привратник.

При обработке культи двенадцатиперстной кишки применени погружного кисетного или блоковидного шва предотвращает образова ние "замкнутого септического пространства", а использование серозно мышечного лоскута, выкроенного из удаляемой части желудка дл пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки, уменьшае риск операции и ее травматичность. При этом, в послеоперационно] периоде помимо общепринятых мероприятий проводилась профилают ка пареза желудочно-кишечного тракта и раннее пероральное питани больных, что значительно уменьшило число моторно-эвакуаторных нг рушений резецированного желудка.

В зависимости от способа резекции желудка имелись особенности структуре послеоперационных осложнений. После операции резекци желудка по Гофмейстеру-Финстереру удельный вес больных с о сложи

ниями составлял 27,6%, в то время как при резекции в модификации В.Г.Вальтера - 6,1%.

Моторно-эвакуаторные нарушения культи желудка в ранние сроки после операции чаще были у больных, оперированных по способу Гоф-мейстера-Финстерера и составили 15,3%, тогда как при резекции желудка в модификации В.Г.Вальтера эти нарушения встречались в 3 раза реже (5,4%), что связано с наличием анастомозитов, доля которых была равна 9,2% и 2,3% соответственно.

Кротовечение из анастомоза в раннем послеоперационном периоде возникало у 6,1% больных после резекции по Гофмейстеру-Финстереру, а после резекции в модификации В.Г.Вальтера подобного рода осложнения не было.

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнте-роанастомоза встретились после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру соответственно у 3 (2,3%) и у 2 (1,6%) больных, а после резекции в модификации В.Г.Вальтера только у 1 (0,7%) больного возникла недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, а недостаточности швов анастомоза не было.

Синдром приводящей петли наблюдался у 3 (2,3%) больных после резекции по Гофмейстеру-Финстереру.

Летальность после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру составила 1,5%, а после резекции в модификации В.Г.Вальтера - 0,7%.

Из анализа непосредственных результатов оказалось, что лучшие результаты получены у больных после резекции желудка в модификации профессора В.Г.Вальтера, что несомненно связано с техникой формирования гастроэнтероанастомоза, избирательным подходом к обработке культи двенадцатиперстной кишки и особенностями ведения послеоперационного периода.

Изучение отдаленных результатов показало, что при резекции по Гофмейстеру-Финстереру отличные и хорошие результаты составили 72%, а при резекции в модификации В.Г.Вальтера - 83,3%; удовлетворительные - 11,2% и 15% соответственно; плохие 16,8% и 1,7%, т.е. при резекции в модификации В.Г.Вальтера плохих результатов выявлено в 9 раз меньше, чем при резекции по Гофмейстеру-Финстереру.

Таким образом, при сравнительной оценке двух способов резекции желудка, наилучшие результаты получены после резекции желудка в модификации В.Г.Вальтера, при которой коррекция желудочно-кишечного анастомоза осуществляется путем наложения гофрирующих гемостатиче-ских швов через все слои стенок желудка и кишки. Создаваемый "жом" в области анастомоза обеспечивает порциальную эвакуацию из культи желудка, что способствует снижению в послеоперационном периоде патологических состояний, а применение раннего перорального питания больных несомненно способствует улучшению пищеварения. Все это позволяет считать, что при соблюдении правильной техники выполнения

резекции желудка в модификации В.Г.Вальтера и предлагаемого ведения послеоперационного периода возможно достижение наилучших непосредственных и отдаленных результатов, предотвращение и уменьшение осложнений, сокращение среднего пребывания больного на койке в послеоперационном периоде на 4,3 дня, что снизит стоимость лечения одного больного на 10 105 рублей (исходя из расценок 1 квартала 1993 г.).

Сравнительный анализ 4-х способов ушивания перфоративных язв показал, что после простого ушивания перфоративной язвы летальность составила 7,3%. В отдаленные сроки у больных в возрасте до 20 лет через один год с момента ушивания не отмечалось плохих результатов, а хорошие составляли 84,3%; в возрасте от 20 до 29 лет хорошие исходы снижались до 78,7%. Было отмечено, что с увеличением возраста больных результаты этого вида ушивания ухудшались.

Имела место зависимость результатов операции ушивания от локализации язвы: лучшие результаты были выявлены при ушивании пилори-ческих язв (80,1%) и язв двенадцатиперстной кишки (76%). Через 5 лет после операции происходило значительное увеличение количества больных с плохими результатами с 10,4% до 22,1% . Увеличение доли прооперированных больных, имеющих плохие результаты в связи с возрастом ( до 20 лет - 15,6%; 20-29 лет - 18,3%) свидетельствовало о необходимости более радикальной тактики у лиц старше 40 лет.

Таким образом, в группе больных после простого ушивания через 5 лет 61,1% больных признаны практически здоровыми, в 16,8% случаев результаты были удовлетворительными и в 22,1% - плохими. Во всех случаях применения вынужденного ушивания ( перитонит, сопутствующие заболевания) имели место плохие результаты.

Группа больных с различными вариантами пластического ушивания ( с использованием серозно-мышечного лоскута желудка, полно-слойного лоскута желудка с предварительным иссечением язвы ) в отдаленные сроки отличные и хорошие результаты были получены у 81,1%, удовлетворительные у 8,4% и у 10,5% - плохие. При этом плохие исходы наблюдались у больных с вынужденным ушиванием язвы.

Следует отметить, что при локализации язв в желудке исходы пластического ушивания были лучше, чем при дуоденальных язвах (87,5% и 76,4% соответственно). Это косвенно указывает на то, что одной из важных причин, поддерживающей существование язвы желудка, является нарушение регионарного кровообращения в стенке желудка с последующим снижением барьерной функции слизистой оболочки в этой зоне. И только улучшение местного кровообращения за счет серозно-мышечногс лоскута на сосудистой ножке привело фактически у всех больных к заживлению язвы. При этом в случаях с хорошим исходом, уровень желудочной секреции не превышал физиологической нормы, что указывает на уменьшение показателей желудочной секреции при мобилизации большой кривизны желудка при формировании сосудистой ножки желу

дочного лоскута, подтвержденными экспериментальными исследованиями.

Таким образом, можно предположить, что благотворное влияние на течеше язвенной болезни при пластическом ушивании перфоративных гастродуоденалъных язв серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке складывается из двух факторов: фактора реваскуляриза-ции зоны поражения и фактора снижения уровня желудочной секреции.

Сравнивая отдаленные результаты "простого" ушивания перфора-тивных гастродуоденалъных язв и пластического ушивания на 20% получены лучшие исходы при пластическом ушивании, что свидетельствует о предпочтении, при одинаковых условиях, различным вариантам пластического ушивания прободных язв с использованием желудочного лоскута на сосудистой ножке ( без иссечения язвы или с предварительным иссечением ее, с дренирующими желудок операциями или без них).

Таким образом, проведенный анализ хирургического лечения осложнешшх гастродуоденалъных язв показал, что лучшие не посредственные и отдаленные результаты имели место в отделениях, занимающихся разработкой вопросов желудочной хирургии. Это приводит к выводу о необходимости организации в Астраханской области специализированного отделения для хирургического лечения больных язвенной болезнью. Основными направлениями деятельности этого от деления станут уменьшение числа осложнений язвенной болезни, своевременная госпитализация больных и совершенствование профессионального мастерства хирургов.

В пятой главе научно обоснованы принципы организации совершенствования хирургической помощи больным с язвенной болезнью. Основными направлениями улучшения качества организации хирургической помощи больным язвенной болезнью являются уменьшение числа ее осложнений, своевременная госпитализация этих больных в специализированные хирургические отделения и совершенствование профессионального мастерства хирургов.

Первые два положения являются наиболее перспективными, так как снижение уровня осложнений язвенной болезни зависит, прежде всего, от своевременной плановой санации больных в специализированных хирургических отделениях. Именно этот контингент является основным "поставщиком" прободных и кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, и от планомерного эффективного выявления и лечения хронических больных: будет зависеть снижение интенсивного показателя заболеваемости и летальности в этой группе пациентов. В организационной работе основной упор должен делаться на максимальное выявление такой категории больных, то есть лиц с факторами риска возникновения тяжелых хирургических осложнений язвенной болезни, своевременное направление их на консультацию к соответствующим

специалистам, или на стационарное лечение в специализированное' хирургическое отделение.

В таком случае, тесное содружество терапевтов и хирургов в лече нии этой группы больных, совместный отбор пациентов* для плановой оперативного лечения, увеличение доли органосохраняющих операцга на желудке, специально оборудованное хирургическое отделение помогу: увеличить соотношение плановых и экстренных операций до 4:1, улуч шить результаты хирургического лечения, снизив летальность с 1,2% д< 0,8%.

Обоснованием организации такого специализированного хирурги ческого отделения явились следующих результаты проведенного ис следования.

Так, сравнительная оценка структуры видов операций при перфора тивной язве желудка и двенадцатиперстной кишке по Астраханско области в целом и по клинике кафедр хирургии ФУВа и хирургии N показала, что доля органосохраняющих операций была выше в клиник« занимающейся вопросами желудочной хирургии (69,1%), чем в осгаш пых стационарах Астраханской области (58%). Доля резекций желудк имела обратное соотношение - 30,9% и 42% соответственно. Различи сравниваемых показателей были статистически достоверными (t = 3,5 Рассмотренные особенности подтверждают то, что чем ближе функци стационара к специализированному отделению, чем больше Bbinoj няется органосохраняющих операций, требующих высокой квалифию ции врача-хирурга и более приемлемых для пациента.

При сопоставлении двух способов резекции желудка выявлен наилучшие результаты, полученные после резекции желудка в модиф] кации профессора В.Г.Вальтера по сравнению с резекцией желудка г Гофмейстеру-Финстереру: отличные и хорошие результаты составлю 83,3% и 72% соответственно; плохие - 1,7% и 16,8%.

Сравнительный анализ способов ушивают перфоративных язв отдаленные сроки показал преимущество пластического ушивания с розно-мышечным лоскутом желудка перед простым ушиванием: удельнь вес отличных и хороших результатов был равен соответственно 81,1% 61,1%; удельный вес плохих результатов - 10,5%и 22,1%.

Следует отметить, что применение таких эффективных способ оперативного лечения язвенной болезни, как резекция желудка в модиф кации профессора В.Г.Вальтера и различные варианты органосохр няющих операций, возможно в условиях специализированного отде: ния, занимающегося вопросами желудочной хирургии. Такое отделен (мощностью 25-30 коек) может быть открыто на базе клиники, в< главляемой профессором В.Г.Вальтером, где сложились традиции и i коплен богатый опыт в лечении б9льных с заболеваниями желудка, ч позволит, в зависимости от показаний, выполнять операции с прш нением четырех способов резекции желудка, трех способов ушиваи

перфоративных язв, наложения гастроэнтероанастомоза, пластического укрытия культи двенадцатиперстной фшпси, пищевода о -желудочных и пищев одно-кишечных анастомозов, двух способов пило-ропластики, эзофагокардиопластики, которые разработаны в клинике и подтверждены авторскими свидетельствами и удостоверениями на рационализаторские предложения отраслевого и местного значения.

На основании результатов клинической части исследования с учетом накопленного клиникой ФУВа хирургического опыта выработана тактика в лечении и показания к выполнению различных операций при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстой кишки.

Вместе с тем, проблема полноценного восстановительного лечения может быть решена при условии преемственности и последовательности реабилитации - ранней стационарной - в специализированном отделении - с последующей поликлинической при этом же отделении и стационарной поочередно. Это позволит предотвратить возникновение стойких необратимых анатомических и функциональных нарушений, снижение трудоспособности и инвалидности.

В методическом отношении открытие специализированного стационара позволит реализовать основные требования, предъявляемые к функционально-восстановительному лечению, заключающемуся в непрерывности и длительности восстановления нарушенной функции, в ранних реабилитационных мероприятиях: комплексном характере лечения, заключающемся не только в использовании медикаментозной и функциональной терапии, но и в привлечении к участию в реабилитации психолога, трудотерапевта; разработке индивидуальных программ реабилитационных мероприятий; создании условий для социальной адаптации больных.

Организационные особенности развертывания специализированного хирургического отделения для санации и лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки заключается в оборудовании оперативного блока с новейшей медицинской аппаратурой, наличии санитарного транспорта для доставки больных домой и из дома, в осуществлении активного патронажа больных на дому хирургом и средним медицинским персоналом. Обязательно наличие в специализированном отделении картотеки или банка данных об этих больных, собираемого по специальной программе для компьютерной обработки.

В организацию совершенствования хирургической помощи этим больным должно входить их амбулаторное предоперационное обследование в амбулатории при специализированном отделении или по месту жительства. После чего, для исключения или выявления сопутствующих заболеваний - осмотр терапевта. Важность предоперационного осмотра терапевтом обосновывается результатами проведенного исследования, согласно которым 43,8% больных имели сопутствующие

заболевания, что имеет важное значение для прогноза и результатов последующего хирургического лечения.

В предоперационную подготовку больных должна входить психологическая подготовка к предстоящему оперативному вмешательству: больному необходимо рассказать об операции и особенностях послеоперационного периода. При этом, необходимо разъяснить безопасность раннего вставания, его положительное воздействие на организм, необходимо подчеркивать важность строго соблюдения всех назначений, определенной диеты и предписаний врача во время пребывания в специализированном хирургическом стационаре и в домашних условиях.

Диспансерный осмотр больных, прошедших хирургическое лечение гастродуоденальных язв, должен осуществляться в течение 1-го года один раз в квартал, в течение 2-го и 3-го года - один раз в 6 месяцев, а начиная с 4-го года - один раз в год. Комплекс реабилитационных мероприятий и сроки их проведения должны подбираться индивидуально. Наиболее приемлемо лечение больных врачом-терапевтом или гастроэнтерологом совместно с оперировавшим больного хирургом.

В "Заключении" дается общая характеристика социально-гигиенических, клинико-экспериментальных, организационных аспектов, касающихся проблемы осложнений язвенной болезни. Подчеркивается, что лечебные мероприятия у больных гастр о дуоденальными язвами должны быть комплексными, направленными на поддержание состояния компенсации функций организма в течение длительного времени. Кроме того, необходимо продолжать разработку и совершенствование методов хирургической реабилитации больных, а также стремиться к выполнению операций, направленных на сохранение больного органа. Подводятся итоги возможности создания в городе Астрахани специализированного отделения для хирургического лечения больных язвенной болезнью, отмечается, что эти принципы организации и совершенствования хирургической помощи будут способствовать снижению заболеваемости, частоты осложнений и послеоперационной летальности при осложненных формах язвенной болезни.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс методов клинико-социального исследования выявил наличие скрытых условий возникновения и развития тяжелых хирурги ческих осложнений гастродуоденальных язв , подтвердил многофакторность патогенеза этих осложнений, что послужило основой дш формирования научно обоснованных мероприятий по их профилактик« и прогнозированию.

2. Длительность заболевания (в 7,8+0,6 лет рецидивирующего тече ния к моменту изучаемого случая госпитализации) и продолжитель

ность каждого случая (35 дней), нарастающая у лиц в зрелом и позднем зрелом трудоспособном возрастах, входящих в категорию активного населения, выдвигает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в большую социально-экономическую проблему.

3. Наибольшая частота проявления осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки была отмечена в возрастном интервале 35-44 года, а максимальный уровень таких проявлений приходился на возраст 39,3+0,8 лет.

4. Язвенная болезнь регистрировалась у 1,3% взрослого населения Астраханской области. Частота ее колебаемости была выше в сельских районах » от 4 до 16 случаев 1000 человек сельского населения, без колебаний в городе Астрахани - 11 случаев на 1000. Доля ежегодных рецидивов по области достигала 67%. Из числа больных язвенной болезнью теряли трудоспособность 81% мужчин и 76% женщин, более 40% больных пользовались больничными- листками повторно. Частота осложнений язвенной болезни, ведущих к длительной и стойкой нетрудоспособности колебалась от 2,8% до 4,1%.

5. Анализ структуры больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом административно-территориального деления показал, что наибольший удельный вес поступивших на стационарное лечение составляли жители города (54,5% и 52,1% - соответственно) по сравнению с сельскими жителями (45,5% и 47,9%). При этом, в городском населении с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки была выше доля мужчин (79,4% и 72,3% - соответственно), в сельском - преобладали женщины (75% и 72%).

6. Структура возникновения осложнений язвенной болезни, требовавших хирургического лечения, связана с погодными условиями и подвержена сезонным колебаниям: весной 31,9% из числа всех больных, зимой - 29,2%; осенью - 21,5%; реже - летом -17,5%.

7. Язвенная болезнь как причина смерти взрослого населения Астраханской области в значительной степени, после циррозов печени, определяла уровень смертности среди всех заболеваний органов пищеварения. Особенно это проявлялось в таких социально и экономически важных возрастных группах, как в 15-24 и 30-44 года. Основными принтами смертности при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц обоего пола являлись перитонит (32,4%) и кровотечения (27,6%).

8. Выявлена особенность в распространенности летальных исходов язвенной болезни по Астраханской области. Лица обоего пола чаще погибали от язвенной болезни желудка (44,5%о - у мужчин; 0,014%о-у женщин), чем от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (0,016%о и 0,004%о - соответственно). При этом, у мужчин по области случаи смерти от язвенной болезни независимо от локализации язвы отмечались

с возраста 20,0+0,4 лет; по городу летальные исходы от язвенной болез ни двенадцатиперстной кишки - с 35,0+0,6 лет. У женщин случаи смерп в целом от язвенной болезни были отмечены в более старших возраста? язвенная болезнь желудка приводила к смерти по области с 25,0+0,3 лет по городу - с 40,0+0,7 лет; язвенная болезнь двенадцатиперстной кииш как по области, так и по городу, с 45,0+0,4 лет. За трудоспособный во: растной период уровень смертности от язвенной болезни желудка п области увеличивался у мужчин в 20 раз, у женщин - в 6 раз; от язве* ной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин - в 13,6 раза; у женщи снизился в 3 раза.

9. Лечение рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатт перстной кишки целесообразно проводить в условиях стационара связи с тем, что у пациентов, которым проводилось лечение в амбулато] ных условиях, в последующие два года потери от временной нетруд< способное™ были в два раза выше, чем у больных, леченных в стацт паре - соответственно 88,9 случая и 2256,1 дня; 48,9 случая и 1089,9 дня у 100 работающих.

10. Сравнительный анализ двух наиболее распространенных Астраханской области способов резекции желудка по Гофмейстер Финстереру и по В.Г.Вальтеру выявил преимущество последнег Удельный вес непосредственных осложнений в послеоперационном л риоде при резекции по Гофмейстеру-Финстереру составил 27,6%, в ' время, как при резекции по В.Г.Вальтеру - 6,1%. При этом, проявлен! таких осложнений как анастомозиты и несостоятельность культи да надцатиперстной кишки возникали чаще при резекции желудка ] Гофмейстеру-Финстереру, чем при резекции по В.Г.Вальтеру. Таю осложнений как кровотечение, несостоятельность анастомоза и си дром приводящей петли при резекции по В.Г.Вальтеру не было.

11. Резекция желудка по В.Г.Вальтеру дает лучшие отдаленные { зультаты, чем по Гофмейстеру-Финстереру. Так, удельный вес отличга и хороших результатов при резекции по В.Г.Вальтеру составил 83,3 удовлетворительных - 15%, плохих - 1,7%; а при резекции по Гофмейс ру-Финстереру - 72%, 11,2% и 16,8% - соответственно.

12. Применение различных вариантов пластического ушиван прободных гасгр о дуоденальных язв (с использованием серозно-м шечного лоскута желудка на сосудистой ножке, полнослойного лоскут предварительным иссечением язвы) в отдаленные сроки дало отличны! хорошие результаты в 81,1% случаях, удовлетворительные в 8,4%, го хие - в 10,5% и имели на 20% лучшие исхода, чем при простом уши

нии.

13. Для своевременного хирургического лечения язвенной болез] адекватного выбора метода оперативного лечения и квалифицирован» реализации его в современный переходный период медицинского ст хования, обоснована потребность и создание дополнительных услоЕ

для организации специализированного лечебно-диагностического центра и отделения для хирургического лечения язвенной болезни.

14. Операция, являясь одним из ведущих звеньев лечения больных с тяжелыми осложнениями гастродуоденалькых язв, не может считаться заключительным ее этапом. В связи с чем, проблема полноценного восстановительного лечения может быть решена только при условии преемственности и последовательности реабилитации - ранней стационарной - в специализированном отделении с последующей поликлинической (при этом отделении) и стационарной поочередно.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В основе решения вопроса профилактики язвенной болезни и ее осложнений должен быть принцип избирательного подхода в динамическом наблюдении с программами мероприятий по охране здоровья соответствующих групп населения. Избирательный подход позволяет концентрировать внимание на факторах риска возникновения заболеваний, обуславливаемых причинами различного характера (социально-гигиенических, медико-биологических, производственно-профессиональных), а также ограничить применение методов исследования и оперирования с низкой диагностической ценностью, низкой лечебной эффективностью и высокой трудоемкостью.

2. Первичная профилактика язвенной болезни должна основы -ваться на акцентировании внимания к той группе населения, в которой заметно выше факторы риска заболеваемости данной патологией: с наследственной предрасположенностью; характером трудовой деятельности, не позволяющей соблюдать четкий режим питания; видами работ, связанных с частыми и длительными командировками, стрессовыми ситуациями и включать вопросы по рациональной организации образа жизни. '

3. В целях ранней активной диагностики язвенной болезни возникает необходимость в организации диагностических центров на базе специализированных отделений, осуществляющих проведение лабораторных и инструментальных исследований (исследование желудочного сока, рентгеноскопии, рентгенографии,/гастродуоденоскопии и др.).

4. При безуспешности койсервативного лечения язвенной болезни необходима своевременная передача больных для хирургического лечения, не дожидаясь появления опасных для жизни осложнений. Такая плановая санация позволит сократить уровень заболеваемости и летальности от таких осложнении, как перфорация язвы и кровотечение.

5. Необходим адекватный выбор оперативного пособия при хирургическом лечении язвенной болезни. При показаниях к резекции проводить эту операцию по модификации В.Г.Вальтера, а при показаниях к

ушиванию перфоративных язв отдать предпочтение различным вариантам пластического ушивания с использованием серозно-мышечного ло-, скута на питающей ножке.

6. Организация специализированного хирургического отделения мощностью 25-30 коек с предварительным совместным отбором пациентов терапевтами и хирургами для планового оперативного лечения позволит шире и эффективнее применять новые методы хирургического лечения язвенной болезни, что приведет к увеличению соотношения плановых и экстренных операций до 4:1 и снижению послеоперационной летальности.

7. Создание лечебно-диагностического и консультативного центра направлено на отбор и направление в специализированное хирургическое отделение больных язвенной болезнью. Концентрация больных язвенной б.олезнью в одном специализированном хирургическом отделении - приведет к быстрому накоплению опыта и выбору наиболее рациональных методов хирургического пособия в каждом отдельном случае; позволит обеспечить плановыми консультациями; позволит проводить декадники и семинары для хирургов города и области по актуальным вопросам желудочной хирургии и обучения их современным методам лечения данной категории больных.

8. Введение нового хозяйственного механизма в стране, самостоятельность в решении проблем в сочетании с экономической ответственностью, заинтересованностью в конечных результатах, формирование "фонда здоровья" в условиях страховой медицины позволит практически реализовать мероприятия по формированию и функционированию предлагаемого специализированного хирургического стационара для лечения язвенной болезни.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Медико-социальные аспекты смертности населения Астраханской области от злокачественных новообразований //Комплексные ме дико-социальные исследования: Сб. науч. тр.- Саратов, 1984 (соавт. Сер дюков А,Г., Кульков В.Н.)Г

2. Смертность населения - показатель состояния здоровья на селения // Сб. науч. тр. - Астрахань, 1986 (соавт. Сердюков А.Г.)

3. Раннее пероральное питание больных после резекции же лудка//Вестн.хир.. - 1987.-М1. - С. 23-27 (соавт. Кутуков В.Е., Валы^ В.Г., Чичков Ю.Ф.).

4. Медико-демографический анализ закономерностей смертносл трудоспособного населения Астраханской области // Сб. науч. тр. - Аст рахань, 1987 (соавт. Сердюков А.Г.).

5. Состояние здоровья населения Астраханской области // Мате риалы к заседаниям коллегии. - Астрахань, 1987 (соавт. Ничога A.M. Яковлев Ю.Г., Вязгин В.В.).

'6. Клинико-социальная характеристика больных, перенесши: перфорацию язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Сб. науч. тр. Астрахань, 1990. - С.40-41 (соавт. Яковлев Ю.Г.).

7. Использование большой кривизны желудка с целью аутопла стоки в абдоминальной хирургии И Актуальные вопросы хирурги ческой гастроэнтерологии: Сб. науч. тр. - Курск, 1987 (соавт. Baльтq В.Г., Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.Е.).

8. Опыт социально-гигиенического изучения группы больных i пенеграции язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Здравоохр Туркменистана. - 1988. - N 12. - С. 33-34 (соавт. Яковлев Ю.Г.).

9. К вопросу об эффективности комплексной программь "Здоровье" // Сб. науч. тр. - Астрахань, 1990 ( соавт. Александров: JI.M., Атаманенко И.Ф.).

10. Отдаленные результаты резекции желудка при язвенной болез raí И Тр. Всерос. конф. хирургов. - Астрахань, 1992 (соавт. Вальтер В.Г. Зурнаджьянц В.А., Большаков А.Е.).

11. Медико-демографическая характеристика язвенной болезни i заболеваний органов пищеварения /Астрахан. гос. мед. ин-т. - Астрахань 1993. - 12 с. -Деп. в НПО "Медсоцэкономинформ" 26.07.93 г.,КД-23496,

12. Медико-социальные аспекты язвенной болезни / Астра хан.гос.мед.ин-т. - Астрахань, 1993. - 16 с. - Деп. в НПО "Медсоцэконо минформ" 26.07.93 г., N Д-23497.

13. Факторы риска в вероятности возникновения язвенной болез ни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений / Астра хан.гос.мед.ин-т. - Астрахань, 1993. - 6 с. - Деп. в НПО "Медсоцэконо минформ" 26.07.93 г., N Д-23498.