Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы

На правах рукописи

РГБ ОД

МАЛЮГИН

Борис Эдуардович

МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КАТАРАКТОЙ НА ОСНОВЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ

(14.00.08 - глазные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА, 2002

Диссертация выполнена в ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова

Научный консультант:

академик РАМН и РАЕН, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 24 июня 2002 г. в 13ю часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при государственном учреждении научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо д. НА

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан « ¿4 » чХл-С,^_2002 года

Ученый секретарь

диссертационного совета БАЯНДИН Д.Л.

С.Н.ФЕДОРОВ

Официальные оппоненты: •

Доктор медицинских наук, профессор Р.А.ГУНДОРОВА Доктор медицинских наук, профессор В.Н.ТРУБИЛИН Доктор медицинских наук Ю.ЮСЕФ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В историческом аспекте отчетливо прослеживается стремление офтальмо-тогов различными методическими приемами раздробить катарактально измененный хрусталик и извлечь его по частям через малый разрез, объективно паимосвязанное со снижением степени операционной травмы. В реализации *анной идеи C.Kelman (1967) оказался более удачлив, чем другие исследовате-ти. Волей случая судьба дала ему в руки инструмент для деструкции хруста-тика, каковым оказался ультразвук. Однако, как это нередко бывает, оптимистические надежды сменились длительным периодом разочарования. Эпите-мально-эндотелиальная дистрофия роговицы развивалась у каждого пятого тциента (Kelman С., 1973; Kratz R., 1974; Emery J. etal., 1978 и др.) и была обусловлена ультразвуковой фрагментацией ядра в передней камере глаза.

Современная философия факоэмульсификации заключается в сочетан-:ом воздействии на ядро хрусталика ультразвуковой и механической фрагментации, а также использовании вакуума в качестве основной экстрагирующей :илы. Это существенно преобразило всю технологию оперативного вмешатель-:тва и создало предпосылки для его более широкого внедрения в клиническую фактику.

Отечественными офтальмологами была воплощена идея A.DeVoe (1974), читавшего факоэмульсификацию и одновременную имплантацию интраоку-шрной линзы, идеальным решением вопроса медицинской и социальной реа-¡илитации больного с катарактой (Нарбут Н.П., 1974; Краснов М.М. и соавт., 975; Федоров С.Н. и соавт., 1977; Бочаров В.Е., 1977; Егорова Э.В. и соавт., 1979; ундорова P.A. и соавт., 1980; Коростелева Н.Ф., 1982; Коссовский JI.B., 1983; Содзов М.Б., 1988; Фридман Ф.Е., 1989 и др.). Большинство из них склонно к тению, что ультразвуковая факоэмульсификация катаракты оптимизирует 'словия для интраокулярной коррекции и позволяет провести имплантацию ГОЛ атравматично для глаза и, соответственно, при минимальном числе ос-южнений.

Как ни одно из научных направлений в катарактальной хирургии, ульт-(азвуковая факоэмульсификация перенасыщена всевозможными вариантами 1етодических и технических решений, которые подчас неоднородны и проти-¡оречивы, в силу чего перед офтальмохирургом возникает серьезная проблема ыбора. Сюда следует отнести вопросы селекции прибора, методики капсулоре-:сиса, фрагментации ядра, уровня аспирации и вакуума, характера модуляций льтразвуковой энергии, выбор вискоэластика и ряд других не менее важных ¡опросов (WilbrandtH., 1993; Allen Е., 1995).

Настоящий этап развития проблемы ультразвуковой факоэмульсифика-(ии характеризуется значительным количеством вариантов ультразвуковой [эакофрагментации (Maloney W., 1988; SteinertR., 1995; Fine I., 2001). И в этом тожестве только малая часть включает в себя оригинальные конструктивам элементы (Sheperd J., 1990; Nagahara К., 1993; Koch Р., Katzen L. 1994; Lkachoshi Т. 1997 и др.). Основная же масса предложенных методических ре-1ений не имеет принципиальных отличий и в своем большинстве персонали-ируег чей-либо авторский прием.

На наш взгляд, создалась своеобразная ситуация, когда определенные становки, принятые в клинике и опыт хирурга, накопленный в области льтразвуковой факоэмульсификации, в конечном результате приводят к эормированию специфичного только для него варианта. Перед остальными

офтальмологами остается открытым вопрос выбора более приемлемой и уни фицированной методики оперативного вмешательства, поскольку достаточ но сложна оценка того множества индивидуальных решений, публикациям» которых насыщена специальная литература (Buratto L., 1998, 1999).

Совершенно очевидно, что каждый методический подход в катаракталь ной хирургии, и ультразвуковая факоэмульсификация в частности, ограничь соответствующими рамками, за пределами которых его возможности исчерпы ваются. Недостаточность наших представлений об этио-патогенетических про цессах, которые присутствуют в биологических системах глаза при ультразву ковом воздействии, являются тем ограничивающим моментом, который не по зволяет в полной мере использовать весь спектр возможностей ультразвуков«» факоэмульсификации в рамках катарактальной хирургии. В результате д( сих пор остаются несовершенными методы защиты внутриглазных структур тормозится разработка адекватных способов предупреждения и лечения их npi ультразвуковых, ирригационных и механических повреждениях.

Степень плотности ядра хрусталика, слабость цинновых связок, отсут ствие кортикальных масс или их разжижение, истончение капсульной сум ки — вот тот неполный перечень основных факторов, осложняющих конечны! результат вмешательства (Коростелева Н.Ф., 1982; Gills J., 1995). Сопутству ющая глазная патология и осложненные формы катаракты создают особы« условия, манифестирующие негативные последствия критических составля ющих факофрагментации. В то же время разработка патогенетически обос нованной и функционально целесообразной технологии факоэмульсифика ции, несомненно, будет способствовать большей экстраполяции данного мето да в хирургии катаракты.

В соответствии с вышеизложенным, целью работы стало: разработай медико-технологическую систему хирургического лечения пациен тов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы с позиций оптимизации уело' вий оказания хирургической помощи, минимизации операционные и послеоперационных осложнений, повышения клинико-функцио' нальных результатов.

Для реализации поставленной цели были проведены эксперименталь но-теоретические и клинические исследования, задачами которых явилис! следующие:

1. Создать модель ультразвуковой иглы, обладающую наиболее благопри ятными гидродинамическими характеристиками, обеспечивающую сниженж акустической травмы и термической нагрузки на структуры глаза при одно временном повышении эффективности эмульгирования вещества хрусталика Изучить в эксперименте in vitro и in vivo особенности и степень повреждение тканей глаза при использовании предложенной модели иглы.

2. Провести анализ гидродинамических процессов в передней камер* глаза при различных режимах ирригации/аспирации, разработать способы пре дотвращения пиковых гидростатических нагрузок и определить границы без опасного расположения наконечника факоэмульсификатора.

3. Изучить структурно-морфологические изменения заднего эпителш роговицы в условиях in vitro и in vivo при использовании сбалансированного i комплексного солевых растворов.

4. На экспериментально-клиническом материале оценить эффективное« вискоэластиков Визитона-ПЭГ стандартного и повышенной вязкости, а такж£ их комбинации с позиций защиты эндотелия роговицы от ультразвукового

механического и ирригационного воздействий в ходе факоэмульсификации с использованием предложенной нами модели ультразвуковой иглы.

5. Провести экспериментально-клиническое обоснование метода сочетан-ного использования вискоэластика и местного анестетика - вискоанестезии -в процессе ультразвуковой факоэмульсификации.

6. Оптимизировать технологию ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ для использования при различных нозологических формах катаракт.

7. Проанализировать причины развития осложнений в различные сроки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интра-окулярной линзы.

8. Провести комплексную оценку клинико-функциональных результатов ультразвукового метода удаления хрусталика в динамике послеоперационного периода.

9. Разработать систему индивидуального прогнозирования рефракционных результатов ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на основе выбора вида и локализации туннельного операционного доступа, а также одномоментного выполнения факоэмульсификации и циркулярной кератотомии.

10. Создать в эксперименте и апробировать в клинике новую модель ин-траокулярной линзы с фиксацией за край капсулорексиса для имплантации в случаях осложненного течения операции.

11. Обосновать и сформулировать комплексные критерии показаний и противопоказаний к ультразвуковому методу удаления катаракты.

Научная новизна

Впервые на основе широкого спектра теоретико-математических, экспериментальных и клинических исследований проведены научно обоснованные и патогенетически ориентированные разработки по оптимизации принципиальных моментов технологии факоэмульсификации, создающие условия для полноценной медико-социальной реабилитации пациентов с катарактой.

Впервые установлены закономерности повреждения эндотелиального слоя роговицы при использовании вискоэластических препаратов с различными физико-химическими свойствами. Разработан вискоэластический препарат Визитон-ПЭГ/ПВ, обладающий повышенной вязкостью и когезивными свойствами. Доказана целесообразность сочетанного послойного введения двух видов вискоэластиков Визитона-ПЭГ и Визитона-ПЭГ/ПВ для наиболее эффективной и полноценной защиты эндотелиального слоя роговицы в ходе факоэмульсификации.

Предложен и детально разработан принципиально новый метод внутри-камерной анестезии, предполагающий использование композиции из вискоэ-ластического препарата и местного анестетика. В эксперименте и в клинике доказана безопасность и высокая эффективность вискоанестезии при факоэмульсификации.

Впервые создана система оценки ультразвуковых игл с позиций ультразвукового повреждения реактивных структур глаза и термической нагрузки на них, 1 также эффективности эмульгирования вещества хрусталика и характера гидродинамических процессов, что позволяет дать объективную характеристику уже имеющимся и вновь предлагаемым моделям.

С учетом законов термодинамики и физической акустики в процессе математического моделирования разработана новая модель ультразвуковой иглы,

позволяющая свести к минимуму побочное влияние ультразвука на ткаш глаза и повысить эффективность деления хрусталика.

Создана математическая модель, описывающая движение жидкости в пе редней камере глаза, выявлены зоны высоких и низких скоростей ирригаци онного потока, определены оптимальные границы безопасного расположение наконечника факоэмульсификатора по отношению к топографо-анатомическил образованиям переднего отрезка глазного яблока.

Исследованы гидростатические процессы в передней камере глаза пр! факоэмульсификации и на их основании разработаны методы регулирование офтальмотонуса путем использования специально созданных ирригационныз инструментов, обеспечивающих оптимальные условия для удаления хрустали ков высокой плотности и при наличии у пациента микроциркуляторных нару шений сосудистого тракта глаза.

Доказано, что использование комплексного солевого раствора в эксперимен те сопровождается значительно меньшей травмой эндотелия роговицы в ответ на ирригационное и ультразвуковое воздействия. Обоснована целесообразной! использования данного препарата в ирригационно-аспирационных системах фа коэмульсификаторов в клинической практике.

Впервые на большом клиническом материале изучены характер и часто та осложнений факоэмульсификации в зависимости от плотности хрусталико-вого ядра, этиологии катаракты, наличия сопутствующей офтальмопатологтш Определены оптимальные методы профилактики и борьбы с интра- и послеоперационными осложнениями.

Выявлены количественные и качественные особенности состояния клеточного монослоя роговицы у пациентов в динамике послеоперационного периода в зависимости от плотности хрусталиковой субстанции. Детальный 1 всесторонний анализ параметров эндотелиального слоя доказал достоверную зависимость между степенью операционной травмы, снижением плотности эндотелиальных клеток и возрастанием их качественных изменений.

Впервые создана методика дооперационной оценки плотности ядра хру сталика и разработана классификация катаракт, базирующаяся на анализе эхо-денситометрической картины акустического среза хрусталика, на основе которой создана система количественных критериев оценки показаний и про тивопоказаний к факоэмульсификации. Разработан метод прогнозирование состояния эндотелиального монослоя роговицы в послеоперационном перио де в зависимости от уровня денситометрического показателя.

Обоснован принцип использования передней капсулы хрусталика и кап сулотомического отверстия в качестве опоры для интраокулярной линзы и ж его основе создана новая модель ИОЛ.

Практическая значимость

В основе практической значимости дайной работы лежат полученные I ходе её реализации высокие клинико-функциональные результаты.

Систематизирована техника факоэмульсификации для различных нозоло гических форм катаракты, в том числе и осложненных сопутствующей патоло гией. Это, наряду с многочисленными разработками новых моделей инструмен тов и оборудования, используемых в ходе операции, и внедренных в клиниче скую практику, обеспечивает нивелирование операционных осложнений, раннюк реабилитацию пациентов и стабильные клинико-функциональные показатели

В клинике апробирована новая модель ультразвуковой иглы, позволяющая эффективно фрагментировать катаракты с различным спектром плотност*

ядра при существенно меньшей акустической и термической нагрузке на ткани глаза.

Создана система клеточно-тканевой защиты реактивных внутриглазных структур от энергетического, гидравлического и механического воздействий на основе применения вискоэластических композиций повышенной вязкости (Визитон-ПЭГ/ПВ). Предложена методика послойного введения комбинации двух вискоэластиков с различными физико-химическими свойствами, которая является эффективной мерой профилактики дестабилизации клинических и функциональных показателей особенно в хирургии катаракт осложненных и с высокой плотностью, а также при малом исходном уровне эндотелиальных клеток роговицы.

Четко обоснованы критерии, позволяющие прогнозировать результаты хирургического вмешательства с позиций гидродинамики, микроциркуляции, функционального состояния сетчатки и эндотелиального слоя роговицы, что существенно расширило рамки использования ультразвуковой факоэмульсификации в клинике и обеспечило качественную медико-социальную реабилитацию пациентов с катарактой в наиболее короткие сроки после операции.

Разработанный метод вискоанестезии обладает очевидными клиническими преимуществами с позиций оказания пролонгированного обезболивающего и антистрессорного эффекта и одномоментной эффективной защиты тканей переднего отрезка глаза, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в офтальмологии.

Создана система прогнозирования и моделирования рефракционного результата факоэмульсификации катаракты на основе пространственной эриентации оптимального варианта операционного доступа с учетом особенностей топографии роговицы. Индивидуализация подхода, основывающаяся та анализе вида и степени исходного астигматизма, позволила минимизировать индуцированные аметропии в послеоперационном периоде и получить вы-;окую остроту зрения.

Разработан новый вид операционного доступа для факоэмульсификации - гиперболический разрез. Эксцентричное расположение и минимальная литейная проекция его по отношению к лимбу обеспечили эффективную профи-тактику послеоперационного астигматизма в случаях имплантации жестких иоделей ИОЛ, а также линз с большим диаметром оптической части.

Предложенная модель ИОЛ с фиксацией за край капсулорексиса, позво-1яет хирургам использовать её при разрывах задней капсулы в ходе факоэмульсификации, а также отказаться от применения других моделей линз -щи оперативно-технических приемов, несущих угрозу серьезных осложнений.

Дан четкий диагностический критерий прогностической оценки состоя-тя эндотелия роговицы и показаний к ультразвуковой факоэмульсификации сатаракты по уровню денситометрического показателя.

Положения, выносимые на защиту

Созданная нами медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на базе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, включающая следующие ключевые аспекты: эффективную защиту тканей глаза от повреждающего акустического, ирригационного и механического воздействий, минимизацию операционной травмы путем индивидуализации оперативно-технических приемов в зависимости от вида катаракты, степени плотности ядра и наличия сопутствующей офтальмопатологии, а также профилактику

и борьбу с операционными осложнениями, позволяет выполнять хируг гическое лечение катаракты различной этиологии у больных в широко] возрастном диапазоне. Комплекс предложенных хирургических мерс приятии существенно расширил границы использования факоэмульсифг кации, повысил её безопасность и в результате позволил достичь высс ких и стойких клинико-функциональных результатов.

2. Сформирована новая концепция в хирургии катаракты малых разрезо1 обозначенная как «рефракционная хирургия катаракты» при которо акцент оперативного лечения перенесен на конечный функциональны: результат. Данная концепция базируется на использовании различны операционных доступов сложной пространственной конфигурации, обла дающих свойством самогерметизации и на индивидуальном их подбор для каждого пациента. Наш методологический подход, основывается н профилактике послеоперационного астигматизма путем использование склеро-роговичного гиперболического разреза и коррекции астигматш ма при помощи рефракционно активных роговичных туннельных разре зов и их сочетания с лимбальной циркулярной кератотомией, что обеспе чивает максимальные зрительные функции в раннем послеоперационно: периоде.

3. Гидравлические и ультразвуковые составляющие факоэмульсификаци) при использовании предложенной нами модели ультразвуковой иглы, обу сдавливают эффективность и безопасность удаления с ее помощью ядер ных катаракт высокой плотности, а также осложненных катаракт.

4. Сохранность эндотелия роговицы от травмы, имеющей место при факоэ мульсификации, оптимально осуществляется при использовании комп лексного сбалансированного солевого раствора, содержащего компоненты способствующие патогенетически обоснованной защите гомеостаза эндоте лиоцитов.

5. Методика использования вискоэластических препаратов для защиты эн дотелия роговицы путем поглощения акустической энергии, повышения по рога кавитации, создания защитного барьера для ирригационных потоко: и демпфирования механических воздействий в процессе оперативного вме шательства наиболее полно реализуется при послойном введении в перед нюю камеру вискоэластиков с различными физико-химическими свойства ми. Клиническая эффективность комплекса препаратов Визитон-ПЭГ 1 Визитон-ПЭГ/ПВ основана на оказании специфического протектигшог действия на клеточно-тканевые составляющие глаза.

6. Принципиально новый метод внутрикамерной вискоанестезии для офталь мохирургии является оправданным с экспериментальной и клиническо] точек зрения, а его медико-биологическая дозволенность доказана с по зиций безопасности и высокой эффективности.

7. Ультразвуковая классификация катаракты, а также основанная на ее кри териях система прогнозирования операционных и послеоперационны; осложнений, позволяют четко определить показания и противопоказани: к ультразвуковому методу удаления катаракты.

8. Новый метод фиксации интраокулярной линзы за край капсулотомическо го отверстия и модель ИОЛ обеспечивают полноценную функциональну* реабилитацию пациентов с осложненным течением факоэмульсификаци] при разрывах задней капсулы в ходе операции.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию проф. Т.И.Брошевского (Самара, 1997г.), научно-практической конференции НИИГБ им. Гельмгольца «Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения» (Москва, 1998г.), научно-практической конференции офтальмологов «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург-Орск, 1998г.), IV международной конференции по офтальмологии (Киев, 1998г.), научно-практической конференции офтальмологов Дальневосточного региона и Восточной Сибири «Новые технологии в повышении качества лечения заболеваний глаз в Приамурье» (Хабаровск, 1998 г.), научно-практической конференции «Диабет глаза» (Оренбург, 1999г.), научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения» (Уфа, 1999г.), конференции «Боевые повреждения органа зрения» (С.Петербург 1999г.), конференции молодых ученых «Реконструкция- основа современной хирургии» (Москва, 1999г.), межрегиональной научно-практической конференция по офтальмологии (Челябинск, 1999г.), VII Съезде офтальмологов России (Москва, май 2000 г.), на I и II Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель 1998 г.; апрель 2001г.), на II и III Российских симпозиумах по рефракционной хирургии (Москва, ноябрь 2000г., ноябрь 2001г.), на конференциях «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, сентябрь 2000г. и декабрь 2001г.), на научно-практических конференциях, проводимых в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001гг.), на VI Международном симпозиуме по рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации» (Москва, июнь 2001г.), XIX конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Амстердам, сентябрь 2001г.), Московском обществе офтальмологов (апрель 2002 г.).

Внедрение п практику

Разработанная технология ультразвуковой факоэмульсификации внедрена в практику работы ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова и его филиалов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 85 научных работ из них 16 - в центральной печати. Получено 19 патентов РФ и 25 свидетельств на полезные модели. Дополнительно подано 16 заявок на патенты и полезные модели, по 5 из которых имеются положительные решения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 418 страницах, содержит 124 рисунка, 69 таблиц. Работа состоит из введения, 11 глав собственных исследований, включающих обзоры литературных данных по излагаемой проблеме, а также заключения и выводов. Список литературы состоит из 508 источников, в том числе 54 отечественных и 454 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академик; С.Н.Федорова, руководимом доктором мед. наук Х.П.Тахчиди. Расчеты флзи ческих характеристик ультразвука при факоэмульсификации выполнены со вместно с ведущим научным сотрудником ГНЦ ФГУП Акустический институ имени академика Н.Н.Андреева кандидатом физ.-мат. наук И.П.Голяминой математические выкладки и расчеты произведены при участии ведущего на учного сотрудника ВЦ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» кандидата техниче ских наук А.Н.Бессарабова. Экспериментальная часть работы выполнена на ба зе Научно-экспериментального производства «Микрохирургия глаза», где про изведены ирригационные растворы и вискоэластики. Новый инструментари] и интраокулярные линзы созданы на Экспериментально-техническом произ водстве «Микрохирургия глаза».

Материал диссертации базируется на результатах экспериментально теоретических исследований, опытах на лабораторных животных (46 кроли ков, 92 глаза), кадаверных глазах человека (33 глаза) и животных (12 евины; глаз), а также на клиническом опыте автора в хирургическом лечении паци ентов с различными формами катаракты и сопутствующей патологией гла: методом ультразвуковой факоэмульсификации (1389 пациентов, 1493 глаз).

В соответствии с поставленными задачами наше исследование представ лено в виде двух составляющих. Одно из них базируется на экспериментально теоретических исследованиях, другое - на результатах оперативного леченш катарактальпых больных. Такое деление носит искусственный характер, посколь ку подчинено единой цели - созданию теоретических предпосылок и экспери ментальному обоснованию приемлемости предлагаемых технологических при емов по оптимизации основных критических составляющих ультразвуковое факоэмульсификации с последующей апробацией и внедрением их в практику лечения пациентов с различными формами катаракты и сопутствующей пато логией глаз. Каждое такое решение было реальным только при использованш адекватных поставленной задаче и информативных методов исследования.

Экспериментально-теоретические исследования Материал и методы

На базе экспериментально-технического производства «Микрохирурги* глаза» было произведено конструирование и изготовление первых образцо! предложенных нами ультразвуковых игл. Свойства последних оценивали i сравнительных аспектах с уже существующими иглами (стандартной i MicroFlow). При этом исследовали интенсивность ультразвука, амплитуду ко лебаний и оценивали звуковое давление. Термоиндифферентность выявлял! на тепловизионном комплексе «Иртис 2000» (Россия). Сравнительную оцешц фрагментирующей способности игл проводили на хрусталиках больных, полу ченных в процессе традиционной экстракапсулярной экстракции катаракты.

Влияние различных ирригационных солевых растворов (сбалансированно го и комплексного) изучали на глазах кроликов породы Шиншилла в процесс! трехчасовой перфузии и инкубации роговиц, а также при ирригации/аспирацш (20 мл/мин, 5 мин) и при ирригации/аспирации в течение 10 мин дополненное ультразвуковым воздействием (50% мощности, 1 мин). Использовали факоэмуль сификатор Opticon Phacovisc-2 (Италия). Результаты опытов оценивали нг основании данных сканирующей и трансмиссионной микроскопии, препарать для которых изготовляли по общепринятой методике.

Экспериментально-математическое обоснование профилактики осложнений, связанных с гидродинамическими процессами в передней камере глаза выполнены на аутопсированных глазах доноров. Параметры факоэмульсифи-кации включали аспирацию 25 мл/мин, вакуум 100 mmHg, высоту емкости с ирригационным раствором 65 см над уровнем глаза. В опытах с использованием ирригационного манипулятора дополнительная система для подачи раствора соединялась с той же емкостью, в которой находился ирригационный раствор. Система мониторинга ВГД включала в себя сенсор Gould P231D (США), монитор Datex (Финляндия) и записывающее устройство. Экспериментальную окклюзию создавали пережатием аспирационной трубки у наконечника факоэмульсификатора с достижением максимально установленного режима вакуума. При прекращении окклюзии, определяли пиковую волну давления, которая была составляющей постокклюзионного пика. Серии опытов предполагали стандартизацию параметров при дифференциации тех нововведений, которые были предложены нами.

В дополнение данного раздела работы нами создана математическая модель движения жидкости в передней камере глаза, включая продукты факоэ-мульсификации, вискоэластики и жидкости из ирригационной системы. С этой целью использовали методы механики сплошных сред, базовым инструментом которого является уравнение Навье-Стокса (Ландау Л. Д., Лифшиц В.М., 1988).

Экспериментальную оценку защитных свойств Визитона ПЭГ и Визитона ПЭГ/ПВ проводили как в стендовых условиях, когда исследовались физико-химические свойства ряда вискоэластиков, так и на глазах кроликов породы Шиншилла. В эксперименте оценивали реакцию эндотелия роговицы при воздействии ультразвука, ирригации/аспирации и их сочетании в условиях введения Визитона ПЭГ и Визитона ПЭГ/ПВ. Состояние эндотелия роговицы контролировали то результатам электронной трансмиссионной и сканирующей микроскопии.

Расчет коэффициента затухания ультразвука во внутриглазной влаге и зискоэластиках проводили согласно формуле И.П.Голяминой (1979), а коэффи-диент поглощения ультразвука рассчитывали по рекомендации Л.Д.Ландау и В.М.Лифшица (1988).

Сравнительную оценку влияния различных концентраций водных раство-эов лидокаина гидрохлорида и бупивакаина гидрохлорида и их композиций с водорастворимыми производными метилцеллюлозы на эндотелий роговицы про-зодили на глазах лабораторных животных in vivo. Ультраегруктурные повреждения оценивали на основании трансмиссионной и сканирующей микроскопии.

Полученные во всех разделах работы данные обрабатывали методом ва-)иационной статистики согласно общепринятым рекомендациям.

Результаты экспериментально-теоретических исследований

Критическое осмысление существующих вариантов игл и опыт их ис-юльзования в различных клинических ситуациях дали нам основание кон-:труктивно разработать и изготовить несколько моделей игл. В результате по-:ледующей стендовой и экспериментальной оценки мы отдали предпочтение :ому варианту из них, который наиболее отвечал сформулированным нами тре-юваниям (св-во на полезную модель №13152 от 17.11.1999 г.).

К достоинствам данной модели ультразвуковой иглы мы относим сле-1ующее:

- наличие канавок на наружной поверхности рабочей части, предотвра-цающих перерыв тока ирригационной жидкости при несоответствии линейных шраметров разреза и иглы (тесный разрез);

- спиралевидная форма канавок, увеличивающая площадь поверхности иглы и улучшающая её теплоотдачу;

- канал рабочей части малого диаметра (0,7 мм), позволяющий исполъзо вать значения вакуума до 300 mmHg в режиме работы факоэмульсификаторЕ «ирригация-аспирация-ультразвук»;

- оригинальная форма рабочей части, имеющая расширение аспирацион того канала на конце иглы, что концентрирует ультразвуковую энергию внут ри иглы, повышает эффективность и скорость эмульсификации хрусталика при одновременном снижении акустической нагрузки на окружающие ткани;

- тонкая кромка кончика иглы, обеспечивающая более эффективное ее вре зание в вещество хрусталика, наиболее очевидное при плотных катарактах;

- возможность варьировать углом среза рабочей части иглы в широки} пределах (0°-45°).

Экспериментальные исследования подтвердили соображения, которыми мь руководствовались, модернизируя ультразвуковую иглу. Прежде всего, в срав нительном аспекте она оказалась термоиндиферентной не только по отношеник к стандартной, но и к игле MicroFlow. В модифицированной игле площадь кон такта корпуса с жидкостью увеличена до 63,3 мм2. В силу этого теплоотдача т 59,5% превышает стандартную иглу и на 18,7% - MicroFlow. Таким образом, ве роятность термического повреждения глазных тканей при работе факоэмуль-сификатора существенно снижается.

Результаты наших исследований позволили установить, что линейное из менение мощности на панели факоэмульсификатора фактически приводит и соответствующему изменению амплитуды генерируемых колебаний его иглы В результате при постоянной частоте и увеличенной экскурсии иглы возрастает скорость её движения, а соответственно и сила, с которой реализуется воздействие на ткань хрусталика.

Экспериментальные исследования и математические расчеты показали что конструктивными особенностями модифицированной ультразвуковой иглы достигается достаточный уровень интенсивности ультразвука в рабочей зоне который составляет 1,8-2,0 Вт/см2, при амплитуде колебаний 55 мкм (100% мощности по шкале прибора), что позволяет в полной мере использовать кави-тационную эрозию в ультразвуковом разрушении ядра хрусталика и его фрагментов. В силу чего на 25,2% сокращается время ультразвукового компонента факоэмульсификации (37,3±1,5 сек. по сравнению с 46,7±2,1 сек., р<0,01).

Интересные данные были получены нами при исследовании перепадов гидравлического давления в передней камере глаза. При использовании стандартной иглы постокклюзионный пик характеризовался резким снижением уровне внутриглазного давления. Его амплитуда достигала 45,1 ±2,3 mmHg. Последующее восстановление до уровня равновесного давления занимало 600 миллисекунд. При испытании модифицированной нами иглы ликвидация окклюзю: также приводила к снижению ВГД, хотя и менее значительному по амплитуде (38,3±1,9 mmHg). Восстановление давления до состояния равновесного достигалось за 540 миллисекунд.

Неоспорим тот факт, что большие значения гидродинамических показателей, являются неоправданными и неэффективными. Наибольшие колебания воз никают по окончании окклюзии, т.е. при прохождении хрусталикового фрагмен та по аспирационному каналу ультразвукового наконечника. Предлагаемое г реализованное нами в работе решение этой проблемы заключалось в использо вании дополнительных инструментов. К последним относятся устройства дл5 манипуляций с фрагментами хрусталика (свидетельства на полезную модел!

№ 12007 и № 12009, приоритет от 24.06.1999 г.). Они имеют корпус-рукоятку с центральным каналом по всей длине и два отверстия на конце рабочей части, выходящие в ирригационный канал, а рабочая часть выполнена в виде раздвоенного шпателя или микрокрючка. Такая конструкция обеспечивает двойное функциональное назначение, а именно, позволяет фрагментировать ядро в процессе факоэмульсификации и одновременно подавать жидкость в переднюю камеру глаза. При этом система для подачи жидкости соединяется с основной емкостью, содержащей раствор для ирригации.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при работе факоэмульси-фикатора в режиме «ирригация», уровень ВГД был на 26,1 % ниже, чем при отсутствии манипуляционно-ирригационного инструмента (40,3±1,2 mmHg по сравнению с 50,8+0,7 mmHg, р<0,05). При этом постокклюзионный пик статистически достоверно уменьшался на 76,2%, достигая 25,6±1,5 mmHg. Преимущество двойной системы подачи инфузионной жидкости, проявилось также в увеличении нижнего порога офтальмотонуса (14,5+1,3 mmHg по сравнению 5,7+1,6 mmHg) и в более быстром (в 1,3 раза) восстановлении равновесного давления в передней камере глаза.

Результаты расчетов скорости циркуляции жидкости при факоэмульсификации показали, что максимальные значения модуля скорости лежат в диапазоне 120-400 мм/сек. Наиболее неблагоприятными для эндотелия являются зихревые составляющие, когда вектор скорости имеет компонент, направленный здоль задней поверхности роговицы. Возникающая при этом сила трения про-торциональна градиенту скорости в пристеночном слое. При осевом расположена наконечника указанные направления вектора скорости циркулирующей жид-сости находятся в телесном углу, соответствующем плоскому углу в 30°-40°.

В режиме работы системы «ирригация-аспирация-ультразвук» зона вы-:оких скоростей в радиусе 4,0 мм сосредоточена у наконечника в створе угла 30-40° и занимает по сечению площадь 7,1%, зона средних скоростей - 28,4%, 1 зона малых скоростей - 64,5% (соотношение 1:4:9). В режиме работы системы «ирригация-аспирация» без ультразвука зона высоких скоростей в радиксе 4,0 мм также сосредоточена у наконечника в створе угла 30°-40° и занижает по сечению площадь 12,5%, зона средних скоростей- 31,3%, а зона малых жоростей- 56,2% (соотношение 1:2,5:4,5).

При математическом моделировании гидравлических процессов, происходящих при ультразвуковой факоэмульсификации, нами определены безопаснее границы использования ирригационно-аспирационного и ультразвуково-•о наконечников с точки зрения анатомических ориентиров передней камеры. Оптимальным следует признать их расположение по центру передней каме->ы глаза ниже плоскости радужки при минимальных осевых и латеральных мещениях. Допустимыми границами использования ультразвукового наконеч-шка, способными обеспечить безопасность для эндотелиального слоя роговицы точки зрения распределения турбулентных потоков в процессе эмульсифи-:ации хрусталика, является зона его перемещений, напоминающая усеченный :онус, обращенный основанием к задней капсуле хрусталика.

Ирригационные растворы явились другой составляющей нашего комплекс-юго подхода к проблеме оптимизации технологии ультразвуковой факоэмуль-ификации. Функциональное назначение ирригационных растворов состоит ¡е только в механическом поддержании офтальмотонуса и глубины передней :амеры, но и в протективном действии на метаболический статус субклеточных, л сточных и тканевых структур, в его содействии быстрому восстановлению био-нергетических и биопластических процессов в тканях глаза.

Данная концепция легла в основу по разработке нового ирригационноп комплексного солевого раствора (КСР). Он представляет собой устойчивы! буферный раствор, приближенный по солевому составу к камерной влаге \ обладающий физиологическими значениями рН (7,2-7,4). В качестве буфер ного ингредиента ирригационный раствор содержит одно- и двузамещенньн фосфаты натрия, которые являются компонентами естественного буферной механизма влаги передней камеры. Дополнительно содержится L-карнозин выполняющий роль антиоксиданта и протектора биологических мембран, дек стран и водорастворимые производные метилцеллюлозы, представляющие со бой коллоидно-осмотические агенты, препятствующие набуханию роговицы v поддерживающие водную буферную оболочку на поверхности клеток. В со став раствора также включены гликозаминогликаны и гепарин, обладающие выраженным противовоспалительным эффектом. Все компоненты ирригаци онного раствора устойчивы и выдерживают стерилизацию автоклавировани ем, не изменяя своих физико-химических свойств. В качестве контрольного, ис пользовали сбалансированный солевой раствор (ССР), представляющий собое" физиологический раствор с фосфатной буферной системой.

При перфузии изолированных роговиц экспериментальных животньц (кролики) в течение трех часов путем введения в переднюю камеру исследуе мого раствора со скоростью 60-70 мкл/мин, было выявлено постепенно прогрес сирующее увеличение толщины роговицы. Отек роговицы индуцированный ССР был более выраженным, его динамика составила 22±3 мкм/час, при исполь зовании КСР - 10±4 мкм/час.

Следующая группа экспериментов, включала ирригацию-аспирацию с по мощью наконечника факоэмульсификатора соединенной с предложенной нам! моделью УЗ иглы на глазах кроликов iti vivo. Исследования показали, что по ме ре увеличения травмирующей нагрузки на структуры передней камеры глаза нарастала степень выраженности морфологических изменений эндотелиальньи клеток, что также коррелировало с видом раствора. Так, режим «ирригации-ас пирации» раствором КСР в течение 5 минут позволил констатировать невыраженный отек и мелкие вакуоли в цитоплазме. В то время как использование CCí приводило к расширению межклеточных контактов, обнаруживались повреж денные клетки с проминирующим ядром. Изменения ультраструктуры выра жались в отеке матрикса и нарушении строения митохондрий, расширение мембран цитоплазматической сети, вакуолизации цитоплазмы.

Более значительные деструктивные процессы в эндотелиальном слос имели место при сочетанном травмирующем воздействии (режим «ирригации аспирации» в течение 10 минут и акустическая нагрузка при мощности 509Í продолжительностью одна минута). Такое воздействие приводило к. появле ник» дефицита клеток в центральной зоне роговицы, оголению десцеметовоё мембраны. В окружающих участках находили клетки на различных стадиям деструкции, что особенно демонстративно выявлялось при трансмиссионное микроскопии.

Оценка степени повреждения эндотелиального слоя в зависимости от ис пользуемого для ирригации раствора (ССР или КСР) представляла определен ную сложность, из-за полиморфной картины возникших ультраструктурных i клеточных изменений. Однако суммарная площадь зоны повреждения, соста вила 8,2±1,6% при использовании КСР по сравнению с 14,7+2,1 % в группе с ССР что свидетельствует о предпочтительности первого раствора.

Дополнительно были проведены серии экспериментов по инкубации изо лированных роговиц человека и экспериментальных животных в исследуемыз

растворах, с последующим изучением эндотелия методами электронной сканирующей и трансмиссионной микроскопии, которые также подтвердили высокую биологическую совместимость комплексного солевого раствора и целесообразность его использования в ирригационных системах в ходе факоэмульсификации.

При комплексном подходе к технологии ультразвуковой факоэмульсификации, не следует идеализировать возможности вновь создаваемых ирригационных растворов, а разрабатывать новые подходы к защите эндотелия роговицы по отношению к каждому из составляющих компонентов сочетанного повреждающего воздействия. Одним из таких подходов явилось использование вискоэластиков и их композиций.

В МНТК «Микрохирургия глаза» с начала 90-х годов, широко применяется вискоэластик на основе водорастворимых производных метилцеллюлозы (протектор эндотелия гелевый Визитон-ПЭГ). Многолетний опыт клинических испытаний позволил дать положительную оценку данному препарату, как надежному и эффективному протектору внутриглазных тканей при экстракции катаракты и имплантации ИОЛ. Дальнейшее совершенствование Визитона-ПЭГ, при нашем участии, привело к созданию Визитона-ПЭГ/ПВ, отличающегося повышенной вязкостью, возросшей по сравнению с Визитоном-ПЭГ в пять раз, и увеличенным контактным углом смачивания - в 1,8 раза (до 55,6°), что было достигнуто увеличением концентрации действующего вещества (заявка на патент РФ № 2000123842 от 20.09.2000г.). Это дало нам основание отнести Визитон-ПЭГ/ПВ к группе когезивных вискоэластиков. Нами также установлено, что по характеристике контактного угла он практически не отличается от Хеало-на ив 1,5 раза превосходит Вискоат (37,4е). Поэтому мы сочли целесообразным использовать Визитон-ПЭГ/ПВ для поддержания передней камеры при интраокулярных манипуляциях (капсулорексис, имплантация ИОЛ и т.д.).

Визитон-ПЭГ в большей мере способствует защите эндотелия роговицы в процессе ирригации/аспирации и ультразвуковой фрагментации ядра. В то же время проведенные математические расчеты показали преимущества более вязкого Визитона-ПЭГ/ПВ в поглощении ультразвуковых волн. Из расчетов следует, что при отражении ультразвука от границ эмульсия/вискоэластик и вискоэластик/зндотелий, а также при прохождении его через защитный слой препарата теряется 19-26% интенсивности. За счет рассеивания на частицах эмульсии (ирригационный раствор, фрагменты хрусталика и вискоэластика и т.д.) дополнительно теряется 18% интенсивности. Вследствие взаимодействия с циркулирующей жидкостью, из-за потери импульса интенсивность ультразвука снижается на 4-13%. В результате при наличии вискоэластика эндотелия достигает 43-58% от заданной мощности ультразвукового излучения. Наши данные позволяют утверждать, что использование вискоэластиков повышенной вязкости с целью защиты эндотелиальных клеток несет реальный физический смысл и, следовательно, оправдано с клинической точки зрения.

Также оказалось, что Визитон-ПЭГ с вязкостью 2Па.с в объеме одного миллилитра за 160 секунд полностью выводится из передней камеры ирригационным раствором. В то время, как для выведения 1 мл Визитона-ПЭГ/ПВ с вязкостью 16 Па.с, необходим в два раза больший объем ирригационной жидкости. Более длительный период полной эвакуации Визитона-ПЭГ/ПВ из передней камеры глаза, обуславливает большую вероятность оставления фрагментов препарата и оседания их в трабекулярной зоне, что может привести к развитию послеоперационной гипертензии.

В силу этого, мы сочли необходимым и целесообразным использовать одновременно оба вискоэластика, что позволяет суммировать их положительные

свойства при одновременном нивелировании нежелательных побочных эффектов. И действительно, введение Визитона-ПЭГ/ПВ в центральную зоны передней камеры глаза при одновременном расположении Визитона-ПЭГ в виде тонкого слоя, обволакивающего внутреннюю поверхность роговицы, позволяет защитить эндотелий от турбулентных потоков ирригационной жидкости. Для смывания слоя Визитона-ПЭГ толщиной 0,05 мм требуется воздействие струи ирригационной жидкости в течение одной минуты. При послойном введении вискоэластиков толщина пласта Визитона-ПЭГ составляет 0,5-1,0 мм. что обеспечивает защиту эндотелия роговицы в течение всего цикла работы факоэмульсификатора в режиме ирригация-аспирация.

С целью подтверждения установленных при математическом расчете закономерностей, нами в эксперименте на лабораторных животных оценена степень повреждения эндотелиальных клеток роговицы при нанесении ультразвукового, ирригационного и сочетанного видов воздействий, а также дифференцированы возникшие нарушения в зависимости от используемого вис-коэластического препарата и их комбинации.

При исследовании эндотелиальных клеток во всех сериях опытов данногс раздела работы обращало на себя внимание то, что направленность патомор-фологических изменений имела сходный характер и не зависела от вида воздействия. Однако степень выраженности этих изменений варьировала в широком диапазоне. Комплексный анализ полученных результатов позволяет нам дать их сравнительную оценку и акцентировать внимание читателя на ряде принципиальных фактов.

Прежде всего, проведенные исследования свидетельствуют о том, что Ви-зитон-ПЭГ эффективно защищает эндотелий роговицы по всей её поверхности в условиях ирригаци-аспирации. Вторым, не менее важным фактом, является то, что Визитон-ПЭГ/ПВ, обладая большими, чем предыдущий препарат вязкостными характеристиками, обеспечивает надежную защиту внутренней поверхности роговицы от ультразвукового воздействия, снижая его интенсивность. В то же время его способность противостоять ирригационной травме не велика в силу более низкой способности адгезии к клеткам эндотелия. Так, при работе факоэмульсификатора в режиме «ирригация-аспирация» в течение 5 минут, при скорости потока 25 мл/мин, происходит вымывание из передней камеры большей части введенного Визитона-ПЭГ/ПВ. В результате степень повреждения клеток в периферических отделах роговиц?,I более значительна, чем в центре и больше, чем в опытах с Визитоном-ПЭГ.

Использование смеси вискоэластиков позволяет усилить эффект гашения ультразвуковых колебаний на границах раздела двух сред: более вязкого Визитона-ПЭГ/ПВ и менее вязкого Визитона-ПЭГ. Результаты электронно-микроскопических исследований эндотелиальных клеток подтвердили данное положение. Морфологическая картина эндотелия при акустическом воздействии, как в центральной, так и периферической зонах роговицы, была практически идентичной. Встречались лишь размытость границ и отек отдельных клеток, остатки вискоэластика.

Сочетанное повреждение (ультразвук-ирригация-аспирация) смягчалось предварительным введением Визитона-ПЭГ и Визитона-ПЭГ/ПВ. В центре роговицы основная масса клеток не была изменена, в ряде из них отмечали незначительный отек цитоплазмы и единичные вакуоли. На периферии роговицы ультраструктурных изменений было меньше, присутствовали отдельные вакуоли и расширение мембран эндоплазматического ретикулума.

Такая сохранность клеток обусловлена рядом следующих причин:

- на начальных этапах операции Визитон-ПЭГ/ПВ, находясь в центре передней камеры, предотвращает ее измельчение и опорожнение при введении ультразвуковой иглы, а также оберегает от нежелательного контакта ее с задней поверхностью роговицы;

- при удалении центральных частей хрусталика и больших мощностных характеристиках ультразвука, Визитон-ПЭГ/ПВ защищает слой Визитона-ПЭГ, находящийся в непосредственном контакте с роговицей, от смывания. Последующее постепенное вымывание Визитона-ПЭГ/ПВ с током аспирируемой жидкости и сохранный слой Визитона-ПЭГ обеспечивают адекватную защиту эндотелиального слоя на завершающих этапах операции.

В заключение следует обратить внимание на тот факт, что одним из основных повреждающих составляющих ультразвукового воздействия служит кавитация, а также то, что при повышении вязкости среды, имеющем место при введении впскоэластических препаратов, порог возникновения кавитации существенно повышается. Кроме того, вискоэластик, располагаясь поверхностно и адгезируясь к реактивным структурам передней камеры глаза, не только демпфирует механические колебания и акустические микропотоки, но и препятствует прямому контакту клеток со свободными радикалами и биологически активными молекулами, образующимися при ультразвуковой факоэмульсификации.

Выявленные и изложенные закономерности, предложенная модификация вискоэластика (Визитон-ПЭГ/ПВ) и методические особенности его использования в ходе операции, послужили основанием для внедрения данных разработок в практику катарактальной хирургии.

Однако только вышеупомянутым не ограничивалась роль вискоэластиков в технологии ультразвуковой факоэмульсификации. Одним из принципиально новых направлений стал впервые предложенный нами метод вискоанестезии. Он основан на применении вискоанестетика, представляющего собой вискоэла-стический препарат с растворенным в нём одним или несколькими анестетиками (патенты РФ № 2161464 от 02.07.1998 г. и № 2147876 от 02.12.1999 г.). Препарат в концентрации 2% применяют для элибульбарной анестезии, а в концентрации 0,1-0,5% для внутрикамерного введения. Нами были изучены вискоанестетики созданные на основе водорастворимых производных метил-целлюлозы (висколидокаин, вискобупивакаин).

В экспериментальном разделе работы проведен сравнительный анализ влияния на эндотелиальные клетки роговицы водных растворов анестетиков, наиболее часто применяемых для внутрикамерной анестезии в клинике, и ви-скоанестетиков. В результате было установлено, что водные растворы лидока-ина гидрохлорида (1%) и бупивакаина гидрохлорида (0,25%), оказывают повреждающее действие на эндотелий роговицы кроликов, как в ранние, так и в поздние сроки после введения. Отёк и вакуолизации эндотелиальных клеток, нарушение их формы было подтверждено ранее проведенными исследованиями (Judge A., et al., 1997; Edelhauser Н., 2000). Однако, в отличие от указанных авторов, мы определили, что альтерация эндотелия этим не ограничивается, характерным для внутрикамерного введения анестетиков является частичная или полная потеря связи клеток с десцеметовой мембраной и отслоение от неё. Выраженность этих изменений, зависит от продолжительности контакта анестетика с тканями глаза. Тем самым детерминируется повышенная «чувствительность» эндотелиальных клеток к операционной травме наносимой фрагментами ядра, ультразвуковыми вибрациями, инструментами, элементами ИОЛ и т.д. Напротив, использование вискоанестетиков (висколидокаин,

вискобупивакаин) в эксперименте было лишено побочного действия на эндотелий роговицы, о чем свидетельствуют данные сканирующей и трансмиссионной микроскопии.

Клинические наблюдения

Результаты исследований, практические рекомендации и выводы данной работы основаны на статистическом анализе 1389 пациентов (1493 глаза) с возрастной и осложненной катарактой различной степени зрелости, которым была выполнена факоэмульсификация с одномоментной имплантацией ИОЛ. Все операции были выполнены автором самостоятельно за период с 1995 по 2001 год на базе отдела экспериментальной офтальмохирургии ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова.

Предоперационное обследование пациентов включало в себя определение остроты зрения, офтальмометрию, периметрию, тонометрию и тонографию, ультразвуковую биометрию и эхо-сканирование, биомикроскопию, офтальмоскопию, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, эн-дотелиальную микроскопию и компьютерную кератотопографию. Для чего использовалась нижеследующая аппаратура: рефракционный комбайн (Rodenstock, Германия), авторефрактометр Humphrey (США), щелевая лампа Opton 20-S1 (Германия), прямой и обратный бинокулярный офтальмоскопы фирмы Heine (Германия), периметр Маджиора, кератотопограф TMS-1 (Computed Anatomy, США), A-scan-803, А-В scan System-835 (Humphrey, США), тонограф ТНГ-6М (Россия) и т.д. Эхосканирование хрусталика выполняли прибором "Advent" (Mentor, США) в режиме работы датчика 15 Mili, при глубине зондирования до 20 мм. Функциональное состояние пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки оценивали при помощи электроретинографии (ЭРГ) и центральной электрооку-лографии (цЭОГ) на аппарате МК-15 фирмы "Amplaid" (Италия). Порог электрической чувствительности (ЭЧ) и лабильности (ЭЛ) изучали автоматическим офтальмостимулятором АС-02 (Россия). Эндотелиальную микроскопию проводили при помощи контактного микроскопа HS-CEM-4 (США) с анализом следующих ключевых характеристик: плотность эндотелиальных клеток (кл/мм2), коэффициент вариации размеров клеток и доля гексагональных клеток. Флюоресцентную ангиографию (ФАГ) проводили на установке «САРИ» (Россия) и фотощелевой лампе SL-75 "Opton" (ФРГ).

Комплекс предоперационного обследования также включал в себя: сбор анамнеза, анализ крови общий, на сахар, СПИД, австралийский антиген и реакцию Вассермана исследование свертывающей системы крови, анализ мочи, флюорографию грудной клетки, электрокардиографию, консультации стоматолога, отоларинголога и терапевта.

Общая характеристика опериропанных больных

Анализ результатов операций в общей группе пациентов был проведен с целью выяснения частоты и характера операционных и послеоперационных осложнений, а также изучения клинико-функциональных исходов факоэмуль-сификации. Дополнительно по принципу однородности подбора больных по критериям этиологии катаракты, поло-возрастного состава, плотности ядра хрусталика и отсутствия сопутствующей офтальмопатологии, были сформированы группы для изучения эффективности метода вискоанестезии (139 пациентов, 151 глаз) и послойного введения комплекса препаратов - Визитон-ПЭГ и Визитон ПЭГ/ПВ (93 пациента, 96 глаз).

По этиологии катаракты все оперированные пациенты распределились следующим образом: сенильная-955 глаз (64%), осложненная - 462 глаза (31%),

травматическая - 67 плаз (4,4%), врожденная - 9 глаз (0,6%). У пациентов, оперированных по поводу осложненной катаракты, сопутствующая патология глазного яблока была разнообразной: открытоугольная глаукома I-II(A) стадии (74 случая), миопия высокой или средней степени (109 глаз), травматическая катаракта после проникающих ранений глазного яблока — 39 глаз, контузион-ная - 28 глаз. У 32 больных (2,3%) выявили периферические рубцы роговицы травматической этиологии. Задние синехии встречены у пациентов после травмы, перенесенного увеита и при глаукоме (49 глаз).

Большинство пациентов (69%) имело низкую исходную остроту зрения - от правильной светопроекции до 0,1. При биомикроскопии основную массу (56%) составили больные с незрелой катарактой и остротой зрения 0,02-0,3. На 478 глазах (32%) выявили зрелую или почти зрелую катаракту. У них острота зрения варьировала от светоощущения с правильной светопроекцией до 0,01. Начальная катаракта с остротой зрения более 0,3 имела место на 179 глазах (12%). Полные катаракты выявлены на 1468 глазах (98,3%), полурассосавшиеся - на 25 (1,7%).

У 623 больных (658 глаз) с незрелой сенилыгой катарактой имелись водяные щели и вакуоли в переднем субкапсулярном слое. Ядро было крупным или средних размеров, чаще всего желтого или бурого цвета с хорошо различимой слоистостью. У 271 пациента (296 глаз) со зрелой возрастной катарактой хру-сталиковая субстанция была однородно мутной, без слоистости. Интенсивность окраски ядра, как правило, отличалась от окружающих хрусталиковых масс и была более выражена у больных пожилого возраста.

Катаракты осложненной этиологии у 448 пациентов (462 глаза), были представлены чашеобразными - 94 случая (21%), слоистыми— 211 случаев (47%), гомогенно мутными - 143 случая (32%). При полных травматических катарактах (39 пациентов) помутнения хрусталика носили диффузный характер, а размеры и окраска ядра варьировали от серого до желто-бурого. При осложненных катарактах глаукомной этиологии (74 глаза), встречались преимущественно незрелые формы: ядерная и заднекапсулярная.

Степень плотности ядра хрусталика является одним из основных критериев, позволяющих, при прочих равных условиях, отобрать пациентов для фа-коэмульсификации, прогнозировать мощность и продолжительность ультразвукового воздействия. Мы в своей работе использовали классификацию, основанную на колориметрической характеристике хрусталикового вещества и имеющую пять градаций плотности (Emery J., Little J., 1979). Согласно указанной классификации, I степень плотности - мягкая катаракта - характеризовалась прозрачным или слегка серым ядром небольших размеров, чаще всего сочетающимся с кортикальными или субкапсулярными помутнениями. IX степень - катаракта малой плотности - имела серое или серовато-желтое ядро, чаще встречаемое при пресенильных катарактах, в основном заднекапсулярных. III степень — катаракта средней плотности - была желтого цвета при ядерной катаракте с большим ядром или серого цвета при кортико-капсулярной катаракте у пациентов старше 60-65 лет. IV степени- плотной катаракте- соответствовал янтарно-желтый цвет ядра, сочетающийся, как правило, с большими его размерами. При V степени - сверхплотной катаракте - отмечалось коричневое или бурое ядро с оттенками от янтарного до черного. В соответствии с приведенной классификацией более 22% наших пациентов имели катаракту с высокой плотностью ядра хрусталика.

Среди пациентов преобладали люди преклонного возраста, что обусловило отягощенность общесоматического статуса ишемической болезнью сердца

(211), гипертонической болезнью (287), атеросклеротическим кардиосклерозом (198), сахарным диабетом 1-П типа компенсированным, легкого или средней тяжести течения (39).

Техника факоэмульсификации

Наша хирургическая тактика во всех случаях строилась с учетом индивидуальных особенностей и исходного состояния глаза пациента. При этом принимали во внимание плотность ядра хрусталика, наличие исходного рогович-ного астигматизма или иной сопутствующей патологии, возможность достижения адекватного мидриаза, прочность связочно-капсулярного аппарата хрусталика и ряд других.

Комплексный, многосторонний подход к усовершенствованию технологии ультразвуковой эмульсификации хрусталика в клинических условиях позволил создать логически оправданную систему оперативно-методических приемов, необходимых для эффективной и безопасной ультразвуковой фрагментации катаракт различных по нозологической форме и имеющих неоднозначную плотность ядра. Нами сконструирован ряд инструментов не только облегчающих выполнение различных этапов операции, но и позволяющих раздвинуть рамки метода ультразвуковой факоэмульсификации в хирургии катаракт, осложненных сопутствующей офтальмопатологией. Дополнительно определена тактика хирурга в нестандартных клинических ситуациях, позволяющая ориентировать его в лечении различного рода операционных осложнений.

Одним из важных нововведений в технику операции стала разработка и внедрение в клиническую практику склеро-роговичного гиперболического туннельного разреза (способ проведения хирургического разреза при экстракции катаракты, приоритет по заявке на изобретение №2000126947 от 27.10.2000 г.; устройство для разметки склеры при экстракции катаракты и имплантации ИОЛ, свидетельство на полезную модель № 18343, приоритет от 27.12.2000 г.). Предложенный нами разрез имеет дугообразную наружную часть склерального канала, расположенную эксцентрично по отношению к лимбу. При этом один край дуги расположен на расстоянии 1-1,5 мм от лимба, другой - в 4,0-4,5 мм. Сам туннель в склерокорнеальной зоне имеет треугольную форму и основанием обращен к лимбу.

Проведенные математические расчеты показали, что гиперболический разрез, за счет минимизации линейной проекции на область лимба наружной части склерального канала, позволяет уменьшить эффект «соскальзывания» поверхностных склеральных слоев по отношению к глубоким. Тем самым, его выполнение сопровождается минимальными изменениями топографии центральной зоны роговицы. Меньшая площадь склеральной части разреза снижает вероятность повреждения интрасклеральных сосудов в ходе расслаивания, помимо этого отсутствует необходимость в полной ротации ИОЛ на этапе проведения через туннель. Выполнение разреза наилучшим образом обеспечивается при использовании предложенного нами алмазного микрохирургического расслаива-теля (свидетельство на полезную модель №16338, приоритет от 10.08.2000 г.).

При наличии у пациента исходного роговичного астигматизма нами разработана методика операции, при которой роговичный туннельный разрез располагается исключительно в проекции главного меридиана. При астигматизме с горизонтальной осыо это были 3 и 9 часов соответственно для левого и правого глаз. В случае прямого астигматизма, разрез располагали на 12 часах. Операцию начинали с обозначения границ разреза устройством для разметки роговичного туннеля (свидетельство на полезную модель N917420 от 10.04.2001г.)

после чего дозированным алмазным ножом по лимбу в бессосудистой зоне проводили надрез роговицы протяженностью 3,5-4,0 мм, на глубину 350 мкм. Формирование туннеля и вскрытие передней камеры осуществляли копьевидным алмазным лезвием шириной 2,8 мм (свидетельство на полезную модель №12016 от 16.08.1999 г.). В верхней части лезвие имеются две грани заточки, которые устраняют вероятность перфорации поверхностного роговичного лоскута. Его использование исключает необходимость дополнительного этапа расслаивания роговичного разреза, а трапециевидная конфигурация формирует туннель, внутренние размеры которого (место входа в переднюю камеру) меньше внешних. Такая конфигурация разреза облегчает манипуляции ультразвуковым наконечником в ране и повышает его герметичность.

При выполнении роговичного туннеля мы всегда исходили из того, что наружную часть его целесообразно начинать вблизи перикорнеальной сосудистой сети, поскольку это ускоряет заживление и дает более раннюю стабилизацию рефракционного эффекта. С другой стороны, увеличение внутрироговичного канала более 2,5 мм вне зависимости от ширины туннеля увеличивает травму эндотелия, повышает вероятность появления отека и складчатости десце-метовой мембраны в центральной оптической зоне и индуцирует неправильный астигматизм.

После завершения операционного разреза, переднюю камеру глаза заполняли вискоэластиком, для этого вводили канюлю до противоположного угла передней камеры и, по мере возвратного движения, впрыскивали вискоэластик, вытесняя камерную влагу. Как уже было отмечено, в качестве вискоэластиков использовали препараты Визитон-ПЭГ и Визитон-ПЭГ/ПВ. При послойном введении двух различных вискоэластиков сначала вводили Визитон-ПЭГ, после чего в центр передней камеры инъецировали Визитон-ПЭГ/ПВ, в результате обеспечивалось периферическое распределение Визитона-ПЭГ в виде тонкого слоя.

Непрерывный круговой капсулорексис выполняли ирригационным цисто-томом или специальным капсульным пинцетом. Диаметр капсулорексиса варьировал в пределах 5-6 мм. При зрелой катаракте и отсутствии рефлекса с глазного дна капсулотомию проводили радиочастотным наконечником прибора Oertli (Швейцария). В таких случаях диаметр капсулотомического отверстия увеличивали до 6-7 мм, поскольку при этом методе снижается механическая прочность края капсулорексиса.

Для выполнения гидродиссекции нами предложена специальная канюля (свидетельство на полезную модель № 12014 от 16.08.1999 г.). Она отличается плоским сечением и отверстием овальной формы на конце, что позволяет получить тонкую и одновременно достаточно широкую струю жидкости, наиболее эффективно обеспечивающую гидропрепаровку хрусталика.

Большинство операций проведено на приборах Premier (Storz, США) и Legacy 20000 (Alcon, США) при следующих параметрах: высота ёмкости с ирригационным раствором 65 см над уровнем операционного поля, величина вакуума при факоэмульсификации 80-125 mmHg, при ирригации/аспирации -500 mmHg, при очистке задней капсулы - 5-10 mmHg. При использовании прибора Legacy устанавливали величину аспирации при факоэмульсификации - 20 мл/мин, при ирригации/аспирации — 25 мл/мин.

Одной из важнейших задач, стоящих перед хирургом, является выбор оптимальной мощности ультразвука. Как правило, решение ее основывается на сугубо субъективном подходе, исходя из клинического опыта оператора, что далеко не всегда соответствует реальной клинической ситуации. Для этой цели нами предложен соответствующий методический прием (способ экстракции

катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, патент №2149613 от 25.11.1997 г.). Отличительная его особенность заключается в том, что в качестве тестера плотности ядра используют ультразвуковую иглу без ирригационного канала, присоединенную к ультразвуковому наконечнику факоэмульсифи-катора. Длина иглы составляет 20 мм, у основания с целью термоизоляции она покрыта тефлоновой оболочкой. Площадь торца иглы равна площади торца стенок полой (стандартной) ультразвуковой иглы и варьирует от 0,56 мм2 до 1,1 мм5 для игл с заточкой от 0° до 60°.

Практическая реализация данного предложения сводится к следующему:

- на консоли факоэмульсификатора выставляют 100% мощность;

- через основной операционный разрез вводят иглу и плавным поступательным движением ведут по направлению к центру хрусталика;

- активируют педаль прибора в ультразвуковом режиме;

- по началу смещения хрусталика, плавно увеличивают мощность ультразвука;

- при достижении центра ядра, иглу извлекают, а полученные при этом значения мощности принимают за максимальные.

Многочисленные клинические испытания показали, что данный способ не только полезен при сомнительной биомикроскопической оценке плотности ядра хрусталика, но и позволяет ориентировать хирурга в выборе адекватных параметров ультразвуковой энергии в конкретной клинической ситуации, уменьшить травму эндотелия и вероятность возникновения операционных и послеоперационных осложнений.

Методику основного этапа операции - ультразвукового разрушения ядра хрусталика - варьировали в зависимости от его плотности. Не зависимо от техники фрагментации, обязательными правилами были: однократное введение ультразвукового наконечника, предпочтительность работы в задней камере, расположение иглы по центру передней камеры с наклоном вниз или реже - параллельно радужке, минимум движений наконечником, направление среза иглы кверху или вбок, использование дополнительного инструмента для механического деления ядра и манипуляций с его фрагментами. В подавляющем большинстве операций применяли разработанную нами ультразвуковую иглу.

При мягком ядре, чаще всего встречавшемся при травматических и врожденных катарактах, большую его часть удаляли в режиме ирригации/аспирации. С тем, чтобы уменьшить расход ирригационной жидкости и сократить продолжительность операции, в некоторых случаях считали целесообразным практиковать дробную подачу ультразвука. Дополнительный инструмент (раздвоенный шпатель), введенный через парацентез служил для направления хрусталиковых масс к отверстию иглы и защиты задней капсулы на завершающих стадиях удаления ядра. В некоторых ситуациях формировали канавку глубиной 1,5-2,5 мм в направлении от разреза к 6 часам. Затем движением двух инструментов по направлению друг к другу или в противоположных направлениях осуществляли деление ядра. После чего каждую его половину поочередно подвергали ультразвуковой аспирации.

Ядра большей плотности удаляли с использованием техники фако-чоп, характерной особенностью которой является деление ядра специальным инструментом, служащим для рассечения хрусталика на фрагменты треугольной формы. Для повышения эффективности этого этапа нами предложен инструменг-сплиттер (свидетельство на полезную модель № 12011 от 6.07.1999 г.). Его отличие заключается в конфигурации режущей кромки, которая выполнена перпендикулярно к продольной оси корпуса, а угол заточки варьирует в диапазоне

50°-70°. Инструмент с большим углом заточки использовали при наиболее плотных катарактах.

Вариант вмешательства при ядре средней плотности, используемый нами, предполагает формирование четырех фрагментов ядра и их последовательную эмульсификацию. Для этого в верхней части хрусталика формировали мини-канавку, которая распространялась от периферической зоны ядра до его центра. После чего ультразвуковой наконечник погружали в канавку, фиксировали ядро при помощи аспирации и делили сплиттером на две части, затем каждую половину также фрагментировали пополам и аспирировали.

При плотном ядре техника факоэмульсификации заключалась в формировании глубокой бороздки от 12 до 6 часов, по которой ядро делили надвое. После ротации на 90° нижнюю половину ядра фиксировали при помощи аспирации УЗ наконечником, делили сплиттером на три части и поочередно удаляли. Оставшуюся половину ядра также ротировали и фрагментировали указанным выше способом.

Техника при сверхплотных ядрах отличалась тем, что в его центральной части выбирали с помощью ультразвука овальное чашеобразное углубление. Длинная ось овала располагалась перпендикулярно операционному разрезу. Глубина просечения слоев ядра была максимально возможной (95-98% толщины). Полученную чашу последовательно делили с помощью сплиттера и ультразвукового наконечника на восемь или более фрагментов, после чего удаляли.

У пациентов с катарактой осложненной микроциркуляторной патологией для манипуляций с ядром и деления его на фрагменты использовали ирригационный манипулятор. Показаниями служили диабет, сенильные макулярные дегенерации, осложненная миопия высокой степени, развитая и далекозашед-шая глаукома.

Как правило, после удаления ядра в капсульном мешке оставался эпину-клеус - вязкая наружная часть ядра. При мягких катарактах эпинуклеус легко удаляли ирригационно-аспирационным наконечником факоэмульсификато-ра. Более плотный эпинуклеус захватывали ультразвуковым наконечником на 6 часах, при помощи аспирации выводили к центру зрачка, создавая дублика-туру. Тем самым происходило его отделение от капсульной сумки. Последующую эвакуацию эпинуклеарных масс осуществляли в основном при помощи вакуумной аспирации и небольших импульсах ультразвука.

Сложности при удалении хрусталиковых масс чаще всего возникали в ходе их аспирации из-под разреза. Мы предпочитали бимануальную технику, для чего предложили ирригационный и аспирационный наконечники (свидетельства на полезную модель №12787 и №12786 от 17.11.1999 г.). Рабочая часть этих инструментов имеет коническую форму, позволяющую интубировать отверстие операционной раны. Благодаря этому эвакуация содержимого хрусталиковой сумки не сопровождается микроколлапсами передней камеры, существенно снижается вероятность ее несанкционированного опорожнения. Бимануальная ирригационно-аспирационная техника предпочтительна при узком зрачке, малом диаметре капсулорексиса, зонулолизисе, повышенном давлении в передней камере и недостаточно герметичном разрезе. Разработанные инструменты позволили полностью эвакуировать остатки хрусталика в труднодоступных отделах капсульного мешка.

При имплантации жесткой модели ИОЛ из полиметилметакрилата (Т-26 или М-1), разрез расширяли соответственно диаметру её оптической части до 5,0-5,5 мм. Линзу вводили в капсульный мешок, а затем ирригационно-аспирационным наконечником удаляли остатки вискоэластического препарата из

передней камеры. Периферическую иридэктомию не проводили, швы на склеральный разрез не накладывали. Операцию завершали коагуляцией конъюн-ктивального лоскута (при склеро-роговичном разрезе) и инъекцией антибиотика и кортикостероида субконъюнктивально.

При имплантации гибкой ИОЛ (Флекс, КО-2, КО-3) туннель предварительно расширяли до 3,8 мм. Для введения эластичных линз нами преложен инжектор, внутренний поршень которого устроен по принципу телескопической антенны, что обеспечивает плавное продвижение линзы вдоль рабочего канала и ее постепенное разворачивание при выходе из устройства (устройство для имплантации гибких искусственных хрусталиков глаза, патент №2139019 от 22.04.1998 г.).

Наличие у пациента сопутствующей патологии требовало проведения специальных оперативно-технических приемов направленных на ее коррекцию и профилактику операционных осложнений. Так узкий, не расширяющийся зрачок является одним из относительных противопоказаний к проведению ультразвукового удаления хрусталика. При отсутствии достаточного эффекта от подконъюнктивальных инъекций мидриатиков, в емкость с ирригационной жидкостью добавляли 0,1% раствор адреналина из расчета 4,0 мл на 500 мл раствора. Оперативно-технические мероприятия по расширению зрачка осуществляли по следующей схеме:

- при наличии синехий, разделяли сращения между передней капсулой хрусталика и радужкой, зрачковую мембрану удаляли ирис-пинцетом;

- расширяли поле зрения путем изменения угла наклона головки операционного микроскопа на 30° (тем самым при ротации ядра на 90° на этапе фрагментации и при зрачке диаметром 4,0 мм, обзор операционного поля увеличивался до 6,3 мм);

- при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий и диаметре зрачка менее 4,0 мм, проводили его механическое растяжение.

Для этого использовали ирис-ретрактор (устройство для расширения зрачка, свидетельство на полезную модель №9720, приоритет от 15.09.1998 г.), который представляет собой полый цилиндр, внутри которого проведены упругие металлические проволоки, рабочие концы которых имеют У-образную форму обеспечивающую захват зрачкового края. При выдвижении из цилиндра, рабочие части расходятся, при этом зрачок растягивается. Другим вариантом техники выполнения растяжения зрачка было использование двух ирис-крючков. Для этого один из них проводили через парацентез, другой —через основной разрез и захватывали зрачковый край радужки. При движениях инструментов в противоположных направлениях, зрачок расширяли сначала в вертикальном (612 часов), а затем в горизонтальном (3-9 часов) меридианах. Как правило, при этом зрачок достигал диаметра 5 мм и более.

При атрофичном и истонченном крае радужки считали показанным наложение на радужку микрокрючков (производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза»), выполненных из полимерной нити (5/0) с изгибом на конце и снабженных скользящей силиконовой муфтой, служащей для фиксации. В качестве альтернативы микрокрючкам нами было предложено устройство для расширения зрачка (патент№2103966, приоритет от 09.08.1995 г.). Устройство представляет собой разомкнутое кольцо, выполненное из гибкого, упругого полимера и снабженное пазом по наружному краю в котором фиксируется зрачковый край радужки. Размеры паза соответствуют толщине зрачкового края радужки, диаметр кольца — 6,0 мм. Его вводят через основной операционный разрез с помощью пинцета, захватывая край радужки в паз и по мере продви-

жения, проворачивают часовой стрелке. Под действием упругих сил зрачок расширялся и его диаметр становится равным внешнему диаметру кольца. После факоэмульсификации и имплантации ИОЛ, кольцо удаляют, при этом зрачок самостоятельно сужается. Использование данной методики позволяет избежать таких осложнений, как кровотечение, разрывы сфинктера зрачка и травматизация зрачкового края радужки, что нередко имеет место при имплантации полимерных микрокрючков. Кольцо дополнительно защищает зрачковый край радужки от гидроакустической травмы и от аспирации в ультразвуковой наконечник.

На основании нашего клинического опыта по проведению факоэмульсификации на глазах с недостаточным мидриазом (112 пациентов), мы рекомендуем воздержаться от манипуляций по расширению зрачка, связанных с частичным или полным рассечением ткани радужки. Высокий риск кровотечения, травматичность процедуры и необходимость дополнительных вмешательств по сшиванию фрагментов радужки, значительно увеличивают вероятность кровотечения, гифем и экссудативной реакции.

Слабость цинновых связок встречается при многих глазных заболеваниях, включая глаукому, псевдоэксфолиативный синдром, увеиты, миопию высокой степени и ряд других и вносит ряд специфических особенностей в технологию факоэмульсификации. В таких случаях при проведении капсулорексиса целесообразно пользоваться пинцетом, что позволяет избежать излишнего давления на капсулу и связки. Снизить избыточную подвижность хрусталика возможно с помощью вспомогательного инструмента, введенного через парацентез. При локальном диализе связок хрусталика, капсулорексис следует начинать в квадранте капсульного мешка противоположном разрыву с тем, чтобы тракции, передаваемые на капсулу, были направлены в сторону разрыва и не увеличивали его. Гидродиссекцию и гидроделинеацию выполняли крайне осторожно. При ультразвуковой фрагментации ядра использовали ббльшие на 5-10% значения мощности УЗ, чем обычно применяемые при аналогичной плотности ядра. Разделение ядра на фрагменты проводили in situ при минимальной ротации. Избыточная подвижность капсульного мешка на этапе ирригации-аспирации обуславливала целесообразность имплантации ИОЛ с последующим удалением кортикальных масс.

Нами разработана и изготовлена модель разомкнутого капсульного кольца из ПММА выполненная в виде эллипса диаметром 10x11,5 мм (11x12,5 мм для миопического глаза) и толщиной 0,1 мм. На его концах имеются наплывы с отверстиями, облегчающими имплантацию (свидетельство на полезную модель № 9157 приоритет от 15.07.1998 г.). Овальная форма предпочтительна при наличии локального диализа цинновых связок, при этом кольцо устанавливают таким образом, чтобы больший диаметр был перпендикулярен участку разрушенных связок. В результате имплантации капсульный мешок расправляется и растягивается, что в свою очередь препятствует появлению грыжи стекловидного тела.

При значительной мобильности хрусталика внутрикапсульный имплан-тат вводят в хрусталиковую сумку сразу после капсулотомии, до начала фрагментации ядра, в других случаях - перед эвакуацией хрусталиковых масс. Кап-сульное кольцо фиксирует последние, прижимая их к капсульному мешку в сводах, что значительно затрудняет последующую эвакуацию. Избежать данного осложнения возможно путем установки кольца перед кортикальными массами. Для чего после гидродиссекции под капсулу инъецируют вискоэластик, разделяя кортико-капсулярные сращения, таким образом, формируется щель, в

которую вводят кольцо. Имплантация последнего значительно облегчается при использовании предложенного нами устройства (свидетельство на полезную модель №9582 от 15.09.1998 г.). Оно представляет собой трубку овального сечения, внутри которой расположен поршень с реверсной пружиной, снабженный захватом для отверстия на кончике кольца. Наш клинический опыт показал, что имплантация кольца с помощью инжектора эффективна и безопасна. В процессе выполнения работы было установлено 58 капсульных колец, при этом отсутствовали специфические осложнения.

При выраженной слабости цинновых связок или при их дефекте, превышающем 90° по дуге окружности, имплантация кольца не устраняет децентра-цию капсульного мешка и искусственного хрусталика в послеоперационном периоде. При шовной фиксации кольца к склере нарушается целостность капсульного мешка, что нередко приводит к его разрывам. Учитывая это, нами предложено внутрикапсульное кольцо, специально предназначенное для склеральной фиксации с помощью швов (устройство для расширения капсульного мешка, заявка на №2000119879, приоритет от 26.07.2000 г., положительное решение от 18.03.2002 г.). Сущность изобретения заключается в том, что один из концов капсульного кольца выполнен в виде петли с ушком на конце. Указанная петля при имплантации кольца располагается на наружной поверхности передней капсулы и посредством полимерной не рассасывающейся нити фиксируется к склере в области цилиарной борозды.

Суммируя наш подход к проблеме взаимоотношений ультразвуковой фа-коэмульсификации и патологии связочного аппарата хрусталика, следует подчеркнуть зависимость тактических решений от распространенности зонулярно-го дефекта:

- при наличии небольшого зонулярного дефекта до 30° по дуге окружности свода капсульного мешка, выполнение факоэмульсификации возможно без дополнительных приемов;

- при большем дефекте от 30° до 100° перед удалением ядра целесообразно имплантировать капсульное кольцо;

— если дефект превышает 100°, необходима имплантация модели капсульного кольца с возможностью шовной фиксации к склере;

— в тех ситуациях, когда размеры зонулолизиса превышают 180°, целесообразно рассмотреть вопрос об интракапсулярном методе удаления катаракты.

Особенности техники факоэмульсификации при заднеполярных катарактах связаны с нарушением целостности капсульной сумки и представляют для хирурга серьезную проблему. Одним из путей решения является использование временного протектора задней капсулы (способ экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика глаза, патент №2149612 от 25.11.1997 г.). Сущность операции заключается в том, что после выполнения круговой капсу-лотомии и гидроделинеации хрусталика, для защиты задней капсулы за ядро хрусталика устанавливают временный полимерный глайд-протектор. Это позволяет тампонировать отверстие в задней капсуле и избежать выпадения стекловидного тела в ходе операции. После выполнения ультразвуковой фрагментации ядра и аспирации масс, протектор удаляют, операция завершается имплантацией ИОЛ в капсульную сумку.

Следующая особенность факоэмульсификации при заднеполярных катарактах, заключается в отказе от гидродиссекции, поскольку в ходе её проведения повышается внутрикапсульное давление, что нередко приводит к разрыву задней капсулы. При этом гидроделинеацию ядра проводят в обязательном

порядке, так как отделение компактной части ядра от эпинуклеуса не только уменьшает его объем, но и формирует защитный слой, демпфирующий воздействие на капсульный мешок при фрагментации. Критическим моментом при зад-неполярных катарактах было также удаление хрусталиковых масс, которые захватывали с периферии и вытягивали к центру капсульного мешка. Это позволяло уменьшить силы тракционного воздействия на истонченную центральную часть задней капсулы. При наличии остаточных помутнений задней капсулы от вакуумной чистки капсулы воздерживались, интенсивный центральный фиброз служил основанием для выполнения заднего кругового капсулорексиса.

К сожалению, до сих пор не преодолена выжидательная тактика отечественных офтальмологов поликлинического звена по отношению к «созреванию» катаракты. В силу чего имеет место высокий удельный вес больных со зрелыми формами катаракты. Многообразие клинических вариантов зрелых катаракт, встреченных нами в ходе выполнения работы укладывается в три основные разновидности:

- зрелая катаракта, характеризующаяся полным помутнением всех слоев хрусталика, при нормальных глубине передней камеры и офтальмо-тонусе;

- перезрелая катаракта, с частичным лизисом хрусталикового вещества и фиброзно-измененной передней капсулой;

- набухающая катаракта с резким обводнением содержимого капсульной сумки, сопровождающаяся измельчением передней камеры, блокадой путей оттока и повышением внутриглазного давления.

Зрелые катаракты могут иметь разную плотность хрусталикового ядра -от мягкого в молодом возрасте до сверхтвердого в пожилом. Перезрелые катаракты, как правило, имеют небольшое ядро высокой плотности при разжиженных хрусталиковых массах. Непрерывный круговой капсулорексис в этих случаях весьма затруднен. Сложности в его выполнении возникают из-за повышенного внутрикапсульного давления и отсутствия рефлекса глазного дна. При пункции капсулы разжиженное содержимое капсульной сумки, как правило, выходит в переднюю камеру. В таких случаях требуется промывание передней камеры, что восстанавливает прозрачность оптических сред. Более предпочтительным является использование вискоэластика повышенной вязкости (Визитон-ПЭГ/ПВ), который, не только предотвращает распространение содержимого капсульного мешка по передней камере, но и углубляет её, одновременно ослабляя натяжение цинновых связок.

С нашей точки зрения, наиболее удобный вариант вскрытия передней капсулы при перезрелых катарактах, заключается в следующем. Производят точечное вскрытие передней капсулы иглой или цистотомом и выпускают разжиженные хрусталиковые массы. После декомпрессии, вводят под капсулу окрашенный вискоэластический препарат и отслаивают им капсулу. Затем проводят непрерывный круговой капсулорексис по краю лоскута, контрастирован-ного окрашенным препаратом. Такое методическое решение, предложенное нами (патент №2135130, приоритет от 24.12.19Э6г.), выгодно отличается от вариантов окраски капсулы жидкими препаратами, поскольку предотвращает растекание препарата по передней камере и уменьшает вероятность контакта с ее анатомическими структурами. Это достигается, во-первых, связью красителя с вискоэластиком, и, во-вторых, нанесением под переднюю капсулу, внутрь хрусталиковой сумки.

У части пациентов (12 глаз) набухание хрусталика приводило к факоморфи-ческой глаукоме, гипертензия была достаточно стойкой и не компенсировалась

даже при интенсивной медикаментозной терапии. В таких случаях выполняли склеротомию в проекции плоской части цилиарного тела и выпускали разжиженное стекловидное тело, при необходимости дополняли эту манипуляцию передней ви-трэктомией. При зрелых катарактах гидродиссекцию и гидроделинеацию не проводили, поскольку плотная часть ядра в таких случаях практически не связана с разжиженными кортикальными массами. Кроме того, форсированное введение жидкости в истонченный капсульный мешок может привести к его разрыву, а вымывание кортекса, увеличивает мобильность ядра, затрудняя эмульсификацию.

Ультразвуковая факоэмульсификация при бурой катаракте и cataracta nigra чрезвычайно сложна, что обусловлено плотностью ядра, отсутствием рефлекса и резким истончением хрусталиковой сумки. Обычно хрусталик занимает весь объем капсулы и окружен лишь тонкой прослойкой кортикальных масс. Кортико-капсулярные сращения прочны, что затрудняет их разделение. Тонкая капсула требует весьма деликатной гидродиссекции, а гидроделинеация технически невозможна.

В этих ситуациях использовали максимальную мощность ультразвука (80100%). Для профилактики термического повреждения краев разреза, увеличивали его ширину (до 3,2 мм) и устанавливали высокие значения аспирации (более 25 мл/мин) и вакуума (более 150 mmHg). В ходе фрагментации даже при вырезании глубокой борозды, оставшиеся глубокие слои ядра противостоят попыткам разделения, что весьма затрудняет этап фрагментации. В таких случаях предпочитали использовать ультразвуковую иглу Кел-мана (Kelman tip), имеющую на конце 30° изгиб, что позволяло работать в глубоких слоях хрусталика без перегиба роговицы и образования её складок. Учитывая большую продолжительность операции и увеличенный расход ирригационной жидкости на этапе дробления ядра, использовали многократные введения вискоэластика.

Тактика хирурга при факоэмульсификации катаракты на глаукомиых глазах может быть одномоментной или этапной, когда сначала проводится ан-тиглаукомная операция, затем - экстракция катаракты. На глазах ранее оперированных по поводу глаукомы решали следующие вопросы: выбор оптимальной локализации разреза, достижение мидриаза, сохранение в функциональном состоянии созданных путей оттока внутриглазной жидкости, борьба с послеоперационным повышением внутриглазного давления. Как правило, выполняли роговичный туннельный разрез с височной стороны. Всего проведено 74 операции (74 глаза) у пациентов с глаукомой. Из них 41 глаз ранее подвергался антиглаукомным оперативным вмешательствам, 33 операции проведены на глазах пациентов с IA стадией глаукомы и медикаментозно компенсированном офтальмотонусом.

Интраоперационная картина помутнений задней капсулы сгруппирована нами в следующие четыре нозологические группы:

I степень — гомогенный слой волокон, равномерно распределенный по поверхности капсулы;

II степень — неоднородные помутнения серовато-белого цвета интегрированные в структуру капсулы и незначительно снижающие равномерность рефлекса с глазного дна;

III степень — более плотные напластования линейной или округлой формы, хорошо контурирующиеся на фоне розового рефлекса;

IV степень - фиброзно-измененная капсула в виде соединительнотканной шварты, рефлекс глазного дна в области помутнения отсутствует.

В соответствии с представленной классификацией избирали адекватную с нашей точки зрения тактику. При первой степени помутнений напластования

не были интегрированы в структуру капсулы, поэтому их удаляли методом вакуумной очистки ирригационно-аспирационным наконечником при значениях вакуума в 5-10 mmHg. У 126(8,4%) пациентов интраоперационно был отмечен фиброз задней капсулы второй степени, который не устранялся с помощью вакуумной или механической очистки. По нашим наблюдениям снижение зрения в послеоперационном периоде у данной категории больных не превышало 0,1-0,2, поэтому предпочитали отсроченную на 3-4 месяца ИАГ-лазерную кап-сулотомию. 47 пациентам (3,2%) с третьей степенью помутнений, у которых фиброзные изменения в капсуле локализовались в центральной оптической зоне, был выполнен задний круговой капсулорексис диаметром 3,0-3,5 мм, после чего имплантирована ИОЛ и аспирирован вискоэластик. Четвертая степень помутнения капсулы не позволяла провести задний капсулорексис в связи с резким уплотнением и фиброзным перерождением её структуры. В таких случаях после имплантации жесткой модели ИОЛ капсулу рассекали под линзой цистотомом Федорова или микроножницами.

Нарушение целостности задней капсулы является одним из наиболее серьёзных осложнений катарактальной хирургии, поскольку значительно увеличивает риск возникновения вторичной глаукомы, кистозного макулярного отека и отслойки сетчатки. Мы диагностировали нарушение целостности задней капсулы в 15 случаях. Тактика хирурга в подобных ситуациях была кристаллизована нами, исходя из следующих ключевых моментов:

- этап операции, на котором произошло осложнение;

- вид используемого операционного доступа;

- количество и величина фрагментов ядра, расположенных в передней камере;

- пролапс стекловидного тела и наличие его волокон в передней камере.

Наибольшую сложность представляли случаи разрыва задней капсулы

в присутствии остатков ядра. При наличии единичного, небольшого фрагмента ядра и отсутствии волокон стекловидного тела, допустимым считали продолжение факоэмульсификации. При этом уменьшали высоту емкости с ирригационным раствором и устанавливали минимальные значения аспирации (10-15 мл/мин) и вакуума (60-70 mmHg). Как правило, фрагмент ядра перед эмульсификацией выводили в переднюю камеру и дополнительно поддерживали снизу манипулятором, введенным через корнеоцентез или плоскую часть цилиарного тела.

При наличии одного большого или нескольких малых фрагментов, переходили к экстракапсулярной мануальной экстракции. Если фрагменты ядра были опутаны волокнами стекловидного тела, их в первую очередь удаляли вит-реотомом. Извлечение фрагментов ядра через расширенный роговичный туннель технически сложнее, чем через склеро-корнеальный разрез. Конструкция роговичного туннеля способствует попаданию фрагментов ядра под нижнюю губу раны, поэтому их депонировали при помощи струи вискоэластика канюлей, введенной через парацентез, и эвакуировали через основной операционный разрез.

Если разрыв задней капсулы возникал при отсутствии фрагментов ядра в передней камере, основное внимание уделяли аспирации хрусталиковых масс и ограничению разрыва. Его, как и выпадение волокон стекловидного тела, предотвращали введением вискоэластика высокой вязкости. При небольшом центрально расположенном разрыве капсулы, выполняли задний круговой капсулорексис.

При разрыве задней капсулы, сопровождающемся выпадением стекловидного тела основными целями считали наиболее полное удаление его волокон

из переднего сегмента и максимальное сохранение капсульного мешка для последующей фиксации ИОЛ. При этом руководствовались следующим:

- ирригация гидратирует стекловидное тело и увеличивает его объем, поэтому при небольшом количестве выпавших волокон предпочтительна виско-витрэктомия;

- введение иглы витреотома через плоскую часть цилиарного тела наиболее целесообразно, поскольку позволяет оттянуть волокна стекловидного тела от раны.

После завершения витрэктомии, аспирировали оставшиеся хрусталико-вые массы: экваториальные в первую очередь, находящиеся вокруг разрыва -в последнюю.

Осложнения операции и течение послеоперационного периода

Осложнения в процессе операции возникли в 53 случаях (3,54%). Причем преобладали разрывы передней (1,13%) и задней (1,0%) капсул хрусталика, выпадение стекловидного тела (0,53%), а также повреждение зрачкового края радужки (0,46%). Последнее, особенно небольшое, как правило, не имело клинических последствий и возникало у пациентов с ригидным, плохо расширяющимся зрачком. Микронадрывы сфинктера при механическом расширении зрачка не влияли на анатомический и функциональный исходы вмешательств. Адекватная дилятация зрачка и технические нововведения (ирис-ретракторы, полимерные микрокрючки и т.д.) явились основными и оптимальными составляющими выработанного нами подхода по предотвращению травматического повреждения радужки. Неполная эвакуация хрусталиковых масс была диагностирована у 3-х больных (0,2%) и во всех случаях была связана с выпадением стекловидного тела.

К наиболее тяжелому осложнению факоэмульсификации следует отнести дислокацию ядра или его фрагментов в полость стекловидного тела. Частота его по данным литературы достигает 1,1% (Pande М., DabbsT. etal., 1996; Stilma J. et al., 1997). В нашей практике данная ситуация возникла у одного пациента (0,07%) с миопией высокой степени и дефектом капсульной сумки в экваториальной зоне хрусталика после неоднократных витреоретинальных вмешательств.

Удаление дислоцированного ядра с использованием переднего доступа через основной разрез на сегодняшний день не может считаться приемлемым. Сообщения в литературе о возможности подъема ядра или его фрагментов с помощью ирригационного раствора или вискоэластика (Thruhlsen S., 1991) спорны, нередко приводят к ретинальным тракциям и последующим разрывам сетчатки. Мы считаем наиболее оптимальной тактику выполнения субтотальной витрэктомии с использованием жидких перфторогранических соединений, вводимых в полость стекловидного тела (способ удаления хрусталика из полости стекловидного тела, патент № 2173127, приоритет от 24.06.1999 г.).

При анализе нашего материала отчетливо прослеживается взаимосвязь между количеством осложнений в ходе операции и степенью плотности ядра хрусталика. Если при I-III степени плотности процент осложнений колебался в пределах 2-3%, то при Y степени резко возрастал до 25,9%. Основная причина этого кроется в критических компонентах факоэмульсификации и степени выраженности травматичности каждого из них.

Клиническое течение послеоперационного периода оценивали согласно 3-х балльной классификации (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1979). Из особенностей послеоперационного периода обращало на себя внимание ареактивное его тече-

ние у большинства больных (93,4%). Феномен Тиндаля отсутствовал, либо был слабо выражен. Радужка была структурна, иногда отмечалась слабая гиперемия, реакция зрачка на свет оставалась живой, рефлекс глазного дна был розовый, острота зрения составляла более 0,5.

В таких случаях антибиотики отменяли обычно через 7-10 дней после операции, а кортикостероидные препараты в инсталляциях применяли до полного клинического выздоровления (3-4 недели). При ведении пациентов с осложненными катарактами использовали мидриатики, инсталляции нестероидных противовоспалительных препаратов, десенсибилизирующие средства, инъекции кортикостероидов под конъюнктиву и реже - внутривенно.

В раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением была офтальмогипертензия (3,81 %). У таких пациентов обычно присутствовала III степень ответной реакции на операционную травму. Повышение внутриглазного давления (до уровня 28-34 мм.рт.ст.), как правило, носило транзиторный характер и было купировано назначением гипотензивных препаратов. В меньшем количестве случаев имели место отек роговицы — 23 глаза (1,5%) и экссудатив-ная реакция - 14 глаз (0,93%). Отек роговицы у пяти пациентов был детерминирован исходно низкой плотностью эндотелиальных клеток. Из сопутствующих заболеваний, приведших к данному осложнению необходимо отметить проникающее ранение роговицы с формированием рубца в парацентральной зоне, начальную дистрофию Фукса, далекозашедшую глаукому, псевдоэксфолиатив-ный синдром.

Осложненные формы катаракты, также как и избыточные, длительные манипуляции в передней камере в ряде случаев приводили к экссудативной реакции. Экссудат в виде нитей или фибринозного сгустка, как правило, располагался на радужке и ИОЛ. Срок купирования данного осложнения колебался от 1-2 до 10-14 дней. Для чего проводилась интенсивная противовоспалительная терапия, включавшая подконъюнктивальное и внутривенное введение кортикостероидов, десенсибилизирующих препаратов и антибиотиков.

При анализе осложнений выявляется причинно-следственная связь между энергетическими параметрами ультразвука и частотой встречаемости рого-вичных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Эти параметры, также как и расход ирригационной жидкости, находились в зависимости от степени плотности ядра хрусталика. При эмульсификации очень плотных ядер (V степень) значительно (в 7 раз) возрастала использованная мощность ультразвука, время озвучивания (в 10,5 раз) и объем ирригационного раствора (в 3,3 раза). Аналогичная динамика прослеживалась при увеличении возраста пациентов с 30-40 до 70-80 лет.

В позднем послеоперационном периоде наиболее часто (21,9%) встречали помутнение задней капсулы, что послужило основной причиной снижения зрительных функций. Практически половина (8,6%) фиброзных изменений задней капсулы установлена нами в процессе оперативного вмешательства. С нашей точки зрения развитие такого осложнения в послеоперационном периоде не связано с параметрами ультразвукового воздействия и в этом мы солидарны с мнением других офтальмохирургов (Коростелева Н.Ф., 1982; Apple D. et al., 1992). Ультразвуку и его параметрам следует отвести роль одного из многих факторов, определяющих уровень прогрессирования процесса помутнения кап-сульной сумки в отдаленном периоде после операции, включая возраст больного, сопутствующую глазную патологию, полноту удаления хрусталиковых масс, метод фиксации ИОЛ, конструктивные особенности и материал, из которого изготовлена оптическая часть линзы.

Образование вторичной катаракты потребовало проведения у 168 больных (11,8%) ИАГ-лазерной капсулотомии в сроки от 5 до 37 месяцев (9,2±5,2 мес.) после основной операции. В результате у всех пациентов данной категории было достигнуто существенное повышение зрения.

Отслойка сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде развилась у 6 (0,45%) пациентов. Из них у двух (0,15%) произошел разрыв задней капсулы в ходе операции, потребовавший выполнения витрэктомии, у остальных пациентов задняя капсула была интактной. Сроки возникновения отслойки сетчатки варьировали от семи месяцев до 4 лет. При этом обращает на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства пациентов (5 глаз) с отслойкой сетчатки имела место миопия средней или высокой степени.

Макулярный отек был диагностирован у четырех пациентов (0,3%), а эн-дотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы - у двух (0,15%). У всех больных наличие макулярного отека верифицировано методом флюоресцентной ангиографии сетчатки. В результате проведенного лечения удалось добиться регрессии заболевания и улучшения зрительных функций. При ЭЭД роговицы выполняли сквозную кератопластику в сроки от 6 до 15 мес. после первой операции. Во всех случаях было получено прозрачное приживление донорского материала.

Описывая характер и частоту осложнений при ультразвуковой факоэмуль-сификации у наших пациентов, следует подчеркнуть, что большинство из них встречается и при экстракапсулярной экстракции. Эти осложнения носят неспецифический характер и, хотя встречаются при факоэмульсификации значительно реже, полностью избежать их, к сожалению, не возможно, так как они, как правило, обусловлены сопутствующей патологией глазного яблока. К данной категории осложнений относятся воспалительные и геморрагические, макулярный отек, отслойка сетчатки, помутнение задней капсулы, вторичная гипертензия и ряд других.

В результате внедрения комплекса предложенных конструктивных решений и оперативных приемов у наших пациентов удалось снизить степень тяжести оперативного вмешательства, как в обычном варианте выполнения, так и в осложненных случаях. Итогом чего стало снижение количества операционных и послеоперационных осложнений, на фоне того, что число больных со зрелыми формами катаракты и плотным ядром хрусталика было значительным.

Функциональные результаты операций

В итоге проведенного нами лечения, уже на момент выписки высокие зрительные функции от 0,4 и выше были достигнуты в 92% случаев (1374 пациентов). Острота зрения 0,3 и ниже у ряда больных явилась результатом снижения оптических свойств роговицы, а также сопутствующей патологии глазного яблока, включая сенильные, диабетические и миопические изменения центральной области сетчатки, атрофию зрительного нерва глаукомного генеза, посттравматические рубцы роговицы. Последующее постепенное нарастание и стабилизация зрительных функций, как правило, достигались в течение 3-4 недель после операции и в дальнейшем не претерпевала существенных изменений. Показатели её оставались высокими (более 0,4) у большинства исследованных больных (96%) и через год после операции. Статистический анализ функциональных результатов всех наших пациентов свидетельствует о том, что в различные периоды после операции острота зрения от 0,7 и выше имеет место в 76-85% случаев.

Интересные данные были получены при исследовании гидродинамики. В раннем послеоперационном периоде она характеризовалась увеличением

истинного внутриглазного давления на фоне снижения коэффициента легкости оттока. 'Гранзиторная гипертензия идентифицировалась, как правило, уже через 6-8 часов после операции. Амплитуда колебаний основных показателей у пациентов IV-V групп была выше, чем на глазах пациентов I-III групп. Если через 24 часа после операции ВГД у последних повысилось на 2125,6%, то в IV и V группах - соответственно на 45% и 64%. Коэффициент легкости оттока снизился в V-й группе по сравнению с 1-й в 1,3 раза. Через сутки после факоэмульсификации в первых трех группах уровень продукции камерной влаги не превысил 50% от исходных значений, в IV и V группах этот прирост составил соответственно 67% и 95%.

Патогенез повышения уровня внутриглазного давления после факоэмульсификации, прежде всего, обусловлен механической блокадой трабекулярной сети остатками вискоэластика и хрусталиковых масс, форменными элементами крови, фрагментами пигмента радужки, отеком трабекулярной ткани. Существенная роль также принадлежит повышению проницаемости гематоофталь-мического барьера и выделению белка во влагу передней камеры. Ультразвуковое воздействие, особенно при высоких энергетических параметрах, на ранних этапах вызывает раздражение беспигментного эпителия, реактивную функциональную перестройку цилиарного тела и его гиперемию, которые приводят к повышению влагопродукции. Анализ пациентов IV-V групп, с очевидностью подтверждает значительное повышение продукции внутриглазной жидкости, сопровождающееся снижением минутного объема влагопродукции в отдаленные сроки после операции, что, по-видимому, связано с дистрофическими изменениями цилиарного эпителия.

Показатели гидродинамики у подавляющего большинства больных были близки к исходным уже через 1 мес. после вмешательства. К 1-3 месяцам определилась тенденция к увеличению коэффициента легкости оттока. В более отдаленные сроки (6-12 мес.) снижение уровня офтальмотонуса в среднем составило 2-4 mmHg. Последний факт представляет определенный научный и клинический интерес. В основе отсроченного понижения ВГД могут лежать несколько механизмов, включая механическое раскрытие угла передней камеры, облегчающие отток жидкости, не исключены деструктивные процессы в цилиарном теле под действием операционной травмы, а также фиброз капсульного мешка, приводящий к тракции цилиарных отростков и, возможно, гипосекреции камерной влаги. Гипотензивный эффект, имеющий место при факоэмульсификации, позволяет рекомендовать данную операцию пациентам с катарактой и начальной стадией глаукомы с компенсированным офтальмотонусом.

Анализ результатов исследований электроретинографии и центральной электроокулографии у пациентов с малой плотностью хрусталиковой субстанции (I-III степени) свидетельствуют о практической идентичности их послеоперационных значений. У части больных имелось небольшое увеличение исходного постоянного потенциала глаза, повышение амплитуды волн ЭРГ, которое носило транзиторный характер и полностью возвращалось к доопераци-онным значениям к концу первого месяца наблюдения.

Оценка электрофизиологических данных до и после операции у больных с IV-V степенями плотности ядра указывает на то, что операционная травма и интенсивное ультразвуковое воздействие, по-видимому, усугубляют состояние пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки, что особенно манифестируется на фоне имеющихся дистрофических изменений. Несмотря на значительный реактивный период, последующая регрессия индуцированных изменений происходила к 3-6 месяцам послеоперационного периода.

В тоже время, нашими исследованиями установлено, что выраженность перестройки электрофизиологических показателей при возрастной и осложненной формах катаракт была различной. У последней категории больных до операции на фоне сенильной макулярной дегенерации и миопии средней и высокой степени были констатированы дегенеративные изменения сетчатки, заключающиеся в снижении ключевых параметров ЭРГ и цЭОГ. Последующие наблюдения позволили установить не только замедление процессов репарации электрофизиологических показателей, но и нередко усугубление исходных изменений, выражающееся в снижении амплитуды ЭРГ и постоянного потенциала глаза. При этом степень функциональных сдвигов коррелировала с интенсивностью операционной травмы.

Таким образом, изучение динамики изменений показателей ЭРГ и цЭОГ, убедительно показывает, что характер и степень дестабилизации функциональных показателей у оперированных пациентов зависят от двух наиболее существенных факторов: плотности катарактального ядра и наличия сопутствующей офтальмопатологии. Найденные закономерности позволяют утверждать, что степень операционной травмы при факоэмульсификации определяет направленность и скорость последующих репаративных процессов.

Нами был изучен характер изменений микроциркуляции радужки с помощью флюоресцентной ангиографии. В результате выявлено, что динамика микроциркуляторной перестройки зависит от исходного ее состояния. Вторым определяющим фактором является травматичность интраоперационных манипуляций, которые также тесно связаны с исходным офтальмостатусом. Операции на глазах с осложненной или возрастной катарактой на фоне исходных гемодинамических нарушений, ведут к более выраженной и длительной сосудистой реакции в послеоперационном периоде. В отдаленные сроки после операции у таких больных оставалось значительно возросшим циркуляторное время (17,9+0,5 сек. по сравнению с 16,3±0,5 сек.). Восстановление исходных значений большей части количественных показателей происходило через 6-8 месяцев после вмешательства.

Качественные критерии ангиоархитектоники у этих же пациентов характеризовались повышенной проницаемостью сосудов в цилиарной зоне радужки, выходом флюоресцеина в ее строму в течение всех периодов исследования. Следует отметить, что у данной категории пациентов экстравазация флюоресцеина присутствовала до операции, следовательно, хирургическое вмешательство не являлось основной причиной гемодинамических сдвигов, а лишь усугубило имеющиеся изменения.

Анализ временных параметров у пациентов с возрастной катарактой, при практически нормальных исходных иридограммах подтвердил тот факт, что ми-кроциркуляторное русло глаза при усовершенствованной технике факоэмульсификации реагирует на операционную интервенцию незначительно. Времен-нь'ге параметры и качественные показатели архитектоники микроциркулятор-ного русла свидетельствуют о минимальной заинтересованности сосудов переднего отрезка глаза, что обеспечивало полноценную реабилитацию уже в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем следует отметить, что в случаях возникновения осложнений и повышения травматичности вмешательства, степень заинтересованности региональной гемодинамики возрастает. При этом восстановление основных параметров микроциркуляции (время «рука-радужка», полное контрастирование зрачкового края и циркуляторное время) наступает к третьему месяцу после операции. Характер нарушений и их степень свидетельствуют о том, что сосудистая реакция в таких случаях локализована

и не сопровождается вовлечением в процесс Других отделов увеального тракта глазного яблока.

Операционная травма, наносимая эндотелиальным клеткам в ходе фако-эмульсификации, носит сочетанный характер. В нашем исследовании, мы уделили основное внимание характеристике хрусталикового ядра и ключевым параметрам факоэмульсификации. Корреляционный анализ показал, что плотность ядра, возраст больного, мощность и длительность ультразвукового воздействия и объем ирригации играют наиболее существенную роль в возникновении послеоперационного дефицита заднего эпителия роговицы (ЗЭР).

Позитивная статистически значимая связь была выявлена между плотностью ядра хрусталика и потерей ЗЭР (г=0,68; р<0,01). При этом отмечена прямая зависимость: чем плотнее ядро, тем больше потеря клеток. Именно характеристика ядра определяет наиболее существенные параметры операции: величину ультразвуковой энергии, длительность операции и расход ирригационной жидкости. Помимо этого, при твердом ядре сложнее предотвратить контакт фрагментов хрусталика с эндотелиальным слоем, а соответственно и механическую травму клеток.

Наши исследования показали наличие положительной корреляционной связи между энергетическим эквивалентом ультразвуковой энергии и потерей эндотелиальных клеток после факоэмульсификации. Была выявлена важная особенность: влияние средней мощности ультразвука на потерю клеток больше (г=0,57; р<0,01), чем влияние на этот показатель времени озвучивания внутриглазных структур (г=0,43; р<0,01). Это позволяет сделать весьма важный с практической точки зрения вывод о том, что для эффективной защиты эндотелия в ходе операции, предпочтительной является тактика, когда хирург использует меньшие значения мощности при более длительной операции, по сравнению с эмульсификацией на высокой мощности и меньших временных затратах.

Ирригационная травма эндотелия при факоэмульсификации находится в фокусе дискуссии на протяжении долгого времени. Статистический анализ, проведенный в нашем исследовании, показал взаимосвязь между величиной потери эндотелиальных клеток и объемом ирригационной жидкости. Коэффициент корреляции при анализе взаимосвязи указанных компонентов был третьим по значимости (г=0,54; р<0,01). Причина этого, по-видимому, в том, что, несмотря на наличие защитного слоя вискоэластика в процессе операции, происходит его постепенное смывание и частичная утрата протективного действия. Кроме того, степень ирригационной травмы возрастает при увеличении продолжительности операции. Повышенный расход жидкости нередко является следствием неправильной конструкции операционной раны и тенденции передней камеры к измельчанию.

Не вызывает сомнения тот факт, что степень плотности ядра хрусталика является одним из основных, если не ключевым составляющим, всего оперативного вмешательства по ультразвуковой фрагментации катаракты. В процессе работы для нас становилась все более очевидной несовершенность биомикроскопической классификации, дающей нередко сомнительные результаты, особенно в условиях сочетанной офтальмопатологии. Все это явилось побудительным мотивом для поиска метода с более высокой степенью информативной достоверности.

Нами для прогнозирования механических свойств хрусталика использован метод количественной оценки его ультразвуковых изображений путем компьютерной денситометрии. Он разработан в сотрудничестве с коллегами из

отдела функциональной диагностики ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (зав. отделом д.м.н. Шпак A.A., врач Захарова Н.К.).

Всего обследовано 135 пациентов (148 глаз) с катарактой различной этиологии и степени плотности в возрасте от 47 до 83 лет. Качественный анализ ульт-расонограмм позволил классифицировать изменения в хрусталиках, разделив их на четыре группы: с ядрами малой, средней, высокой и сверхвысокой плотности. При заднекапсулярных и кортикальных катарактах с небольшим и неплотным ядром, содержимое капсульной сумки было темного гомогенного цвета, контурировались только акустические тени от передней и задней капсул (I группа). При повышении плотности ядерной субстанции непосредственно за передней капсулой отмечали акустически выраженную тень в виде вертикальной полосы, ширина полосы кореллировала с плотностью ядра (II группа). По мере созревания катаракты, акустическая тень появлялась также перед задней капсулой хрусталика (III группа). При наличии ядерной катаракты, имеющей высокую плотность хрусталиковой субстанции, отмечали практически полное его контрастирование (IV группа). При Cataracta nigra акустическая тень на границе раздела ядро/кортикальные массы не определялась, поскольку хрусталик занимал весь объём капсульной сумки, а кортикальные массы практически отсутствовали (2 из 148 больных).

Изложенные данные явились основанием для создания собственной ультразвуковой классификации катаракт и применения её в клинической практике. Однако такой подход представлялся нам недостаточно надежным из-за субъективизма оценки сканограмм. В силу чего задачей последующих разработок стала объективизация характеристик плотности хрусталика на основе количественных критериев оценки получаемого изображения.

Было установлено, что в хрусталиках с различной степенью зрелости катаракты и, соответственно, плотностью ядра, его центральная часть, эмбриональное ядро, остается акустически неизмененной. В отличие от этого, по мере созревания катаракты, пропорционально повышается акустическая плотность участка, соответствующего границе раздела взрослого ядра и кортикальных слоев. Данный участок размерами 1x2 мм, расположенный по анатомической оси глаза был выбран нами для денситометрического анализа сканограмм.

Проведенная математическая обработка результатов и сравнение параметров факоэмульсификации с данными эходенситометрии и биомикроскопии показали, что с наибольшей точностью предсказать необходимые для удаления катаракты мощность и время акустического воздействия в ходе операции позволяет средняя оптическая плотность выбранного участка эхограммы или ден-ситометрический показатель (ДП). Последний линейно связан со средней мощностью ультразвукового воздействия при факоэмульсификации, при этом коэффициент корреляции Пирсона составил г=0,88 (р<0,01). Сходная зависимость прослеживается и по отношению к количественной характеристике дефицита плотности эндотелиальных клеток роговицы (г=0,79; р<0,01) (Рис. 1).

На основании полученных данных, были разработаны показания для факоэмульсификации с позиции минимизации травмы эндотелиалыюго слоя роговицы, базирующиеся на исследовании денситометрического показателя (способ определения показаний к факоэмульсификации, патент РФ №2173957 приоритет от 08.07.1999 г.). Мы считаем целесообразным проведение оперативного лечения путем факоэмульсификации катаракты при денситометриче-ском показателе, варьирующем в пределах 26-100 относительных единиц (ОЕ). Факоэмульсификация возможна при ДП от 100 до 140 ОЕ, однако сопровождается повышенным риском травмы эндотелиального слоя роговицы. При ДП

2. з

20 40 60 80 100 120 140 160 180 Денситометрический показатель (ОЕ)

Рис.1. Графическое отражение взаимосвязи потери эндотелиальных клеток роговицы (%) и денситометрического показателя (ОЕ).

превышающем 140 ОЕ факоэмульсификация затруднена, а более 160 ОЕ - не показана. В этих клинических ситуациях разумнее прибегнуть к альтернативным экстракапсулярным методикам - туннельной экстракции или традиционной ЭЭК.

Большинство офтальмологов придерживаются того мнения, что восстановление дефектов эндотелия происходит от 6 до 12 мес. после операции, после чего наступает период стабилизации функционального состояния эндо-телиального пласта. Наши исследования показали, что после неосложненной факоэмульсификации, необходимое время для полного замещения дефектов эндотелиального слоя составляет около 2-х лет. При этом на глазах с умеренной плотностью хрусталиковой субстанции потеря эндотелиоцитов к исходу указанного срока в среднем была равна 9,9%, а с поправкой на физиологическую - 8,62%. Через два года после операции, не происходит дальнейшей потери клеток эндотелия, связанной с хирургической травмой. На основании полученных данных, мы считаем целесообразным долгосрочное (до 2-х лет) наблюдение за состоянием эндотелия роговицы в послеоперационном периоде. Выводы работ, базирующихся на результатах исследований, полученных в более ранние сроки недостаточно точны для реальной оценки степени травмы эндотелиального слоя при клинической апробации новых методов хирургии катаракты.

Современный этап развития катарактальной хирургии характеризуется приоритетным распространением малых разрезов. При этом центр внимания офтальмохирургов постепенно перемещается от технических оперативных приемов на максимально полное и наиболее раннее восстановление зрения. Одним из основных препятствий на пути достижения этой цели, при отсутствии сопутствующей патологии глазного яблока, является астигматизм. В литературе неоднократно поднимался вопрос выбора наилучшего варианта операционного доступа при факоэмульсификации. Чаще всего исследователи противопоставляли эффективность и безопасность роговичного и корнеосклерального доступов. С нашей точки зрения, данный спор является бесперспективным, поскольку совершенно очевидно, что в арсенал хирурга должны входить

различные разрезы, которые он варьирует в зависимости от целей и задач конкретной клинической ситуации.

Мы исходили из следующих предпосылок. Первое, влияние склеро-ро-говичных туннелей различной конфигурации протяженностью 3,0-3,5 мм на топографию роговицы минимально, поэтому, в большинстве случаев рефракционным эффектом данного варианта операционного доступа можно пренебречь. Второе, при протяженности склеро-роговичного разреза более 5,0 мм, имеют значение локализация и форма наружной его части. Третье, разрезы, расположенные в косом меридиане, наиболее астигматически нейтральны, поскольку в минимальной степени подвержены компрессионным силам со стороны век, прямых мышц и действию гравитации, их воздействие на топографию роговицы равномерно распределяется по главным меридианам. Четвертое, при склеро-роговичных туннелях больше 5,0 мм, которые используются для имплантации жестких моделей интраокулярных линз, избежать индуцированного астигматизма не удается.

Проведенные исследования подтвердили обоснованность позиции хирургов предпочитающих склеро-роговичные разрезы, как наиболее астигматически нейтральные. При этом удалось выявить ряд закономерностей. Склеральный туннель линейной формы, выполняемый на 12 часах, уже в ранние сроки после операции сопровождается ослаблением рефракции вертикального меридиана. Однако, сразу после операции, это выражено в меньшей степени и в последствии обратный астигматизм имеет тенденцию к нарастанию. Динамика астигматизма заставляет предположить, что в этом случае на его индукцию влияет объем коагуляции склеральной зоны, которая выполняется с гемостатической целью.

Склеро-роговичный разрез, располагающийся в косой оси и имеющий профиль обратно концентричный лимбу, в значительно меньшей степени влияет на возникновение астигматизма. Интересно, что направленность изменений цилиндрического компонента рефракции, кардинально меняется в ходе послеоперационного периода. Так, в ранние сроки происходит усиление рефракции вертикальной оси, что, по-видимому, связано с воздействием диатермо-коагуляции. В последствии указанный эффект снижается и астигматизм меняет направление, переходя из прямого в обратный. В целом, дуговой разрез индуцирует астигматизм в значительно меньшей степени, чем линейный, что связано с профилем наружной части склерального канала, позволяющего уменьшить сдвиг поверхностных слоев разреза по отношению к глубоким.

Сравнительный анализ цилиндрического компонента рефракции выполненный с использованием векторных расчетов показал, что предложенный нами гиперболический разрез в послеоперационном периоде сопровождался наименьшей величиной индуцированного астигматизма (0,38±0,19 дптр). Его стабилизация происходила в сроки от 1 недели до 1 месяца после операции. Полученные результаты дали основание сделать вывод, что использование гиперболического разреза наиболее оптимально для профилактики послеоперационного астигматизма.

Учитывая, что бесшовные роговичные туннели, которые можно отнести к рефракционно активным операционным доступам, интересны с точки зрения возможности уменьшения исходного астигматизма, нами изучена величина индуцированного цилиндра при использовании роговичных разрезов различной локализации и длины. Дополнительно были определены сроки стабилизации рефракции в зависимости от параметров разреза. Своей рефракционной целью мы считали полное исправление обратного астигматизма или минимизацию прямого.

Анализ показал, что все роговичпые туннели сопровождаются релаксацией оптического меридиана, перпендикулярного тому в котором они проводились. При верхнем расположении разреза отмечали индукцию обратного астигматизма, при височном - прямого. При прочих равных условиях и верхнем расположении роговичного туннеля происходила индукция большего по величине цилиндра, чем при горизонтальном расположении.

Также варьировали и сроки стабилизации рефракции. При длине роговичного туннеля 3,8 мм она наступала через месяц, при большей длине (5,2 мм)-этот срок удлинялся до 3-6 месяцев после операции. Интересно отметить, что в наиболее раннем послеоперационном периоде от 1 суток до 1 недели происходило довольно резкое снижение индуцированного астигматического эффекта, что мы относим за счет уменьшения отека операционной раны. Более поздние изменения связаны с процессами заживления и рубцевания.

Рефрактометрия и математический анализ результатов применения рого-вичных доступов показали, что при использовании туннеля шириной 3,8 мм хирург имеет возможность скорректировать обратный астигматизм, не превышающий 0,5 дптр или прямой астигматизм в 0,75 дптр. Рефракционные возможности разреза длиной 5,2 мм несколько выше и позволяют исправлять прямой астигматизм до 1,25 дптр и обратный - до 0,9 дптр. Дальнейшее увеличение линейных размеров туннеля не представляется нам целесообразным, поскольку нарушает его способность к самогерметизации.

К сожалению, корригирующие возможности роговичного туннеля ограничены астигматизмом слабой степени. При сочетании катаракты с астигматизмом средней и высокой степени нами одномоментно выполнялась факоэмуль-сификация и циркулярная кератотомия. Функциональные результаты такого комбинированного вмешательства прослежены на 41 глазу (38 пациентов).

Одним из существенных этапов лечения, стала разработанная нами предоперационная маркировка оси сильного меридиана роговицы иттербий-эрби-евьш инфракрасным лазером с длиной волны 1,54 мкм. Лазерная метка, помимо точного расположения, хорошо контрастировалась, была стойкой, а методика нанесения бесконтактной, что устраняло вероятность инфицирования.

Существует точка зрения, что наилучший результат может быть достигнут в случае, если кератотомия выполняется в начале операции. Мы, напротив, выполняем кератотомию вторым этапом, после фрагментации ядра и имплантации ИОЛ. Наша позиция базируется на том, что при осложненном течении основной операции, хирург имеет возможность отказаться от выполнения второго этапа, тем самым, снизив объем операционной травмы.

При факоэмульсификации с одномоментной кератотомией после заполнения передней камеры и восстановления офтальмотонуса, разметчиком (устройство для разметки циркулярных разрезов, свидетельство на полезную модель № 11702 от 27.05.1999 г.) наносили отпечаток тангенциального циркулярного надреза, который располагали симметрично операционному доступу. Дозированным алмазным ножом выполняли надрез на 90% толщины роговицы. Расположение разреза варьировали в зависимости от величины астигматизма. Так, при астигматизме менее 2,0 дптр разрез проводили у лимба в зоне 10-11 мм, а при астигматизме более 2,0 дптр., в зонах 6,0 и 8,0 мм в сильном меридиане роговицы. Длина разреза составляла 30°, 45" или 60° по дуге окружности.

Было выявлено, что воздействие туннельного разреза в сочетании с кератотомией на сферический эквивалент рефракции минимально, в связи с чем, отсутствует необходимость в поправочных коэффициентах при расчетах ИОЛ. Нами также не отмечено увеличения дефицита эндотелиальных клеток,

который в среднем был равен 7,5%, что свидетельствует о безопасности одномоментной операции. Номограммы эффекта одномоментной операции, полученные на основе анализа ее рефракционных результатов, представлены на рис. 2 и 3.

©

Рис. 2. Номограмма операции факоэмульсификации с одномоментной циркулярной кератотомией при прямом астигматизме.

0

Рис. 3. Номограмма операции факоэмульсификации с одномоментной циркулярной кератотомией при обратном астигматизме.

Таким образом, проведенные исследования топографии роговицы в зависимости от варианта операционного доступа, дают нам основания определить ультразвуковую факоэмульсификацию как «рефракционную хирургию катаракты», чем подчеркивается не только высокая эффективность и безопасность данного вмешательства, но и его направленность на конечный функциональный результат. В основе концепции рефракционной хирургии катаракты лежат профилактика послеоперационного астигматизма путем использования скле-ро-роговичных самогерметизирующихся разрезов и направленное дозированное изменение цилиндрического компонента рефракции применением роговичных туннельных разрезов различных по форме и пространственному расположению с подбором, осуществляемым индивидуально для каждого пациента.

Как уже было сказано, в задачи клинического раздела работы входила апробация метода вискоанестезии. При прочих равных условиях, мы отдали предпочтение сочетанному использованию вискоэластика и лидокаина, а не бу-пивакаина, так как первый обладает меньшей потенциальной токсичностью. Для этого нами был использован вискоанестетик «Эндовиск», представляющий собой сочетание 0,5% лидокаина гидрохлорида и 2% гидроксипропилметилцел-люлозы (рН 7,2-7,4).

Клинический анализ эффективности метода вискоанестезии проведен у 139 пациентов (151 глаз) с катарактой в возрасте от 45 до 78 лет. В опытной группе внутрикамерно вводили «Эндовиск», контролем служили больные, которым вмешательство проводили по традиционной методике эпибульбарно-внутрика-

Длина циркулярного разреза Диаметр оптической зоны

6 мм 8 мм 10 мм

30° по дуге 2,25 дптр 1,75 дптр 1,5 дптр

45° по дуге 2,80 дптр 2,25 дптр 1,75 дптр

60° по дуге 3,10 дптр 2,75 дптр 2,0 дптр

Длина циркулярного разреза Диаметр оптической зоны

6 мм 8 мм 10 мм

30° по дуге 1,90 дптр 1,40 дптр 1,15 дптр

45° по дуге 2,45 дптр 1,90 дптр 1,40 дптр

60° по дуге 2,65 дптр 2,15 дптр 1,65 дптр

мерной анестезии. Результаты исследований показали, что у подавляющего большинства больных в ходе оперативного вмешательства отсутствовали жалобы на болевые ощущения. Пациенты в единичных случаях отмечали чувство «давления» или прикосновения. Таким образом, достаточно полная анальгезия имела место на всех этапах ультразвуковой факоэмульсификации. Этот факт подтвержден не только скринингом субъективных ощущений пациентов, но и методом вариационной пульсометрии с использованием компьютерного комплекса «Реакард». Проведенные исследования дают основание утверждать, что предложенная методика вискоанестезии в достаточной мере отвечает требованиям полноценной антистрессовой защиты.

Динамический мониторинг эндотелиального слоя роговицы свидетельствовал о большей потере клеток при внутрикамерном введении 1% водного раствора лидокаина гидрохлорида без консерванта по сравнению с вискоане-стетиком (8,4±0,53% и 6,9±0,46% соответственно). Быстрота наступления, углубление и пролонгирование обезболивающего эффекта обусловлены увеличением времени контакта анестетика с тканями глаза, а также меньшей скоростью вымывания в процессе ирригации-аспирации. В силу этого конечный результат достигается при меньших концентрациях действующего вещества, что дополнительно расширяет границы безопасности и снижает вероятность побочных эффектов.

Клинико-функциональная оценка результатов использования вископроте-кторов (Визитона ПЭГ и Визитона ПЭГ/ПВ) проведена на 93 больных (96 глаз). В опытную группу были включены пациенты, которым в ходе ультразвуковой фрагментации ядра и имплантации ИОЛ для защиты эндотелиального слоя роговицы в переднюю камеру глаза послойно вводили оба вископротектора. В ходе оперативного вмешательства больных контрольной группы использовали только Визитон ПЭГ. Наблюдение за оперированными пациентами показало, что течение послеоперационного периода было ареактивным у подавляющего большинства больных. Повышение остроты зрения произошло у всех пациентов контрольной и опытной групп. Подводя итог клинической апробации, необходимо подчеркнуть, что преимущество комплексного использования вискоаластиков выражалось в статистически достоверном уменьшении потери эндотелиальных клеток роговицы (8,4+1,12% по сравнению с 11,2±0,75%), что было особенно демонстративно ввиду высокого удельного веса пациентов с высокой плотностью ядра хрусталика в обеих исследуемых группах. Дополнительно при комплексном введении препаратов отмечали снижение индуцированных изменений качественных показателей клеточного монослоя (плеоморфизм и полимегетизм) и более раннее восстановление толщины роговицы в послеоперационном периоде.

В то же время к недостаткам данной методики следует отнести больший уровень офтальмотонуса в послеоперационном периоде. Данный факт связывается нами с повышенной вязкостью Визитона-ПЭГ/ПВ, эвакуация которого в процессе ирригации-аспирации замедлена. Увеличив продолжительность вымывания вискоэластика, мы при последующих операциях практически полностью нивелировали этот негативный момент. И хотя повышение офтальмотонуса было кратковременным, носило преходящий характер и не отразилось у наших больных на уровне послеоперационного восстановления зрительных функций, мы, тем не менее, не рекомендуем использование данной композиции при операциях на глазах с нарушением функций трабекуляр-ной зоны (начальная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, оперированная глаукома и др.).

Совершенно очевидно, что имплантация ИОЛ в капсульный мешок является наиболее атравматичным и физиологичным методом, который не имеет альтернатив при экстракапсулярном методе экстракции катаракты, включая и факозмульсификацию. Однако, в осложненных случаях, таких, например, как разрыв задней капсулы хрусталика в ходе удаления катаракты, перед хирургом встает проблема выбора оптимальной модели ИОЛ и метода её фиксации в глазу. С.Н.Федоров (1965) впервые высказал идею о целесообразности использования механических свойств передней капсулы в качестве опоры ИОЛ. Оригинальная методика предполагала вскрытие капсулы цистотомом в виде треугольника или «консервной банки», что провоцировало появление радиальных разрывов. В результате имплантированная линза могла дислоцироваться в стекловидное тело, смещаться от центра зрачка и травмировать радужную оболочку.

Возможность надежной фиксации за край капсулорексиса стала реальной благодаря конструкции предложенной нами линзы (модель Ч-1) и способа ее имплантации. Особенность ИОЛ заключается в наличии трех галтических элементов в виде замкнутых петель, имеющих шарнир первого рода на вершине (свидетельство на полезную модель № 13317 приоритет от 16.12.1999 г.) (Рис. 4).

Линза устанавливается таким образом,что край капсулы упруго фиксируется в опорных элементах по типу «скрепки».

В контексте развития этой идеи мы в эксперименте на кадаверных глазах человека установили, что физическая прочность кругового капсулорексиса, выполняемого механическим способом в шесть раз превышает таковую при ди-атермокапсулотомии по К1ой (1984). Также неоднозначны показатели эластичности, которые при последнем варианте вскрытия капсулы в 2,1-2,9 раза ниже. Результаты электронно-микроскопических исследований подтвердили, что при механическом капсулорексисе, его край сохраняет микрофибриллярную структуру коллагеновых волокон и плотность их упаковки. В то же время, радиочастотная методика приводит к дезорганизации волокон и нарушению их пространственной ориентации.

Другим, не менее важным фактом, выявленным в ходе экспериментальной работы, явилось то, что усилие деформации гаптических элементов ИОЛ модели 4-1 в три раза меньше той силы, которую необходимо приложить к краю капсулы для его разрыва. Также нами определено, что капсулорексис выполненный радиочастотным способом, является противопоказанием к данному методу фиксации ИОЛ, ввиду низкой прочности капсулы.

Рис.4. Интраокулярная линза (модель 4-1).

Клинический опыт, полученный при имплантации предложенной модели ИОЛ (14 пациентов, 14 глаз), выявил следующие ее преимущества: само-центрация линзы за счет пружинящих опорных элементов; стабильное положение в результате прочного захвата передней капсулы шарнирами опорных элементов; отсутствие контакта с цилиарным телом и радужной оболочкой и, соответственно, ограничения подвижности зрачка; устранение возможности возникновения зрачкового блока а, в связи с этим, и необходимости в выполнении базальной иридэктомии.

Все вышеизложенное позволило сформулировать показания к имплантации ИОЛ с фиксацией за край капсулорексиса. Основное показание - это разрыв задней капсулы в ходе факоэмульсификации. Условием, необходимым для имплантации представленной ИОЛ, является наличие интактного непрерывного кругового капсулорексиса. Мы также считаем, что данный вариант линзы применим для вторичной имплантации при пленчатой катаракте и в случае необходимости имплантации дополнительной ИОЛ с целью коррекции аметропии высокой степени при артифакии.

В заключение следует отметить, что в подавляющем большинстве проанализированных нами научных публикаций проблема определения показаний к ультразвуковой факоэмульсификации трактуется узко и подчас в отрыве от общего вопроса - показаний к хирургии катаракты. Его решение в историческом аспекте тесно связано с совершенствованием технологии всех базовых составляющих вмешательства, а также коренного пересмотра ряда рудиментарных подходов, и, в частности, направленности на выжидательную тактику и «созревание» катаракты. Предложенная нами совокупность оперативно-технических приемов позволила существенно раздвинуть рамки использования метода и проводить факоэмульсификацию у пациентов с недостаточным мидриазом, мелкой передней камерой, слабостью связочного аппарата хрусталика, наличием плотного ядра, низким исходным количеством эндотелиальных клеток, а также при сочетании катаракты с другими заболеваниями глазного яблока.

Наш подход к проблеме определения показаний к хирургии катаракты заключается в том, что мы основываемся на симптомокомплексе, включающем жалобы больного на снижение зрения, данные офтальмологического осмотра и функциональные тесты. При этом наличие у пациента катаракты является показанием к оперативному лечению, с учетом пороговой величины зрительной функции, которая определяется социальными и профессиональными требованиями.

Обобщение экспериментально-теоретических разработок и полученного клинического материала позволило сформировать системный комплексный подход к проблеме, определяющий границы использования ультразвуковой факоэмульсификации в катарактальной хирургии. При этом мы считаем необходимым определить следующие абсолютные противопоказания к факоэмульсификации:

• помутнение или дистрофические изменения роговицы в центре, затрудняющие визуализацию в ходе операции;

• глаукома с некомпенсированным офтальмотонусом;

• рубеоз радужки;

• травматическое повреждение хрусталика с нарушением целостности его задней капсулы;

• люксация хрусталика 3-5 степени;

• бурая катаракта и cataracta nigra;

• денситометрический индекс более 160 ОЕ.

К относительным противопоказаниям целесообразно отнести:

• выраженные изменения функциональных показателей сетчатки в сочетании с высокой плотностью хрусталиковой субстанции;

• плотность эндотелиальных клеток ниже 1000 кл/мм2;

• денситометрический показатель от 140 до 160 ОЕ.

Выводы

1. На основе анализа составляющих ультразвуковой факоэмульсифика-ции с имплантацией заднекамерной ИОЛ и оптимизации ключевых ее компонентов создана современная медико-технологическая система, представляющая собой комплекс патогенетически обоснованных оперативно-методических приемов, повышающих уровень безопасности фрагментации хрусталика при катарактах различных нозологических форм и неоднозначных по плотности ядра. Это позволило расширить рамки данного метода катарактальной хирургии при сопутствующей офтальмопатологии, а также определить тактику хирурга в нестандартных ситуациях, ориентирующую на логически оправданный подход к профилактике и лечению различного рода операционных и послеоперационных осложнений.

2. Разработанная система технологических усовершенствований ультразвукового дробления катарактального хрусталика позволила добиться быстрой стабилизации и улучшения зрительных функций у оперированных нами 1389 пациентов (1493 глаза) на всех этапах наблюдения (до пяти лет). У основной массы больных (92%) острота зрения от 0,4 и выше достигала постоянства в течение первых 3-4 недель после факоэмульсификации и оставалась таковой у большинства обследованных (96%) через год. В отдаленном периоде острота зрения 0,7 и более имела место у 76-85% больных. Основной причиной снижения зрительных функций различной степени служило помутнение задней капсулы хрусталика.

3. Созданная и внедренная нами в клиническую практику модель ультразвуковой иглы превосходит по своим акустическим и термодинамическим критериям существующие модели, характеризуется меньшей амплитудой гидродинамических сдвигов в передней камере глаза при постокклюзионном пике (на 15%) и существенно сокращает время ультразвукового компонента дробления хрусталика (на 25,2%).

4. Математическое моделирование гидравлических процессов, происходящих в передней камере глаза, позволило четко идентифицировать критерии безопасности для её реактивных структур и рекомендовать границы дозволенности использования ирригационно-аспирационного и ультразвукового наконечников. Последний в процессе внутриглазных манипуляций, необходимо располагать по центру передней камеры, ниже плоскости радужки при минимальных осевых и латеральных смещениях. Безопасность эндотелия роговицы по отношению к турбулентным потокам ирригационной жидкости максимально обеспечивается при нахождении наконечника в зоне усеченного конуса, обращенного основанием в сторону задней капсулы хрусталика.

5. Ирригация, аспирация и ультразвук являются ведущими факторами альтерации эндотелия роговицы при факоэмульсификации. Их сочетанное воздействие характеризуется выраженными ультраструктурными изменениями клеток в центральной зоне роговицы, оголением десцеметовой мембраны. Ультразвуковое воздействие на реактивные структуры глаза по степени выраженности превосходит ирригационную травму и в результате нивелирует различия в электронно-микроскопической картине эндотелиальных клеток при исследовании комплексного (КСР) и сбалансированного солевого растворов. Последний, по

отношению к КСР, характеризовался большей суммарной площадью повреждения эндотелия роговицы в эксперименте (14,7±2,1% по сравнению с 8,2+1,6%).

6. Вискоанестетик, представляющий собой композицию водорастворимых производных метилцеллюлозы с растворенным в нем анестетиком, целесообразно использовать в клинической практике при внутрикамерном введении в концентрации 0,1-0,5%. Сканирующая и трансмиссионная электронная микроскопия подтвердили сохранность эндотелия роговицы лабораторных животных при использовании висколидокаина и вискобупивакаина. В клинических условиях введение 0,5% раствора висколидокаина («Эндовиск») на всех этапах фа-коэмульсификации приводило к полной анальгезии у подавляющего большинства больных (95,5%), что было обусловлено увеличением времени контакта ви-. скоанестетика с тканями глаза и меньшей скоростью вымывания из передней камеры в процессе ирригации-аспирации.

7. Предложенный нами Визитон-ПЭГ/ПВ по своим вязкостным свойствам и способности поглощения ультразвуковую энергию превосходит Визитон-ПЭГ. При использовании первого эндотелия роговицы достигает 43-58% от затраченной мощности ультразвукового излучения. Сочетанное послойное введение Визитона-ПЭГ и Визитона-ПЭГ/ПВ наиболее эффективно защищает эндоте-лиальный монослой роговицы при ультразвуковой факоэмульсификации. Расположение Визитона-ПЭГ на внутренней поверхности роговицы и Визитона-ПЭГ/ПВ в центральной зоне передней камеры позволяет достаточно надежно оградить эндотелий от турбулентных потоков ирригационной жидкости, а также усилить эффект гашения ультразвука на границе раздела сред. При слое Визитона-ПЭГ толщиной 0,5-1,0 мм смывание его током ирригационной жидкости не наступает в течение всего периода, необходимого для факоэмульсификации ядра хрусталика. Комплексное использование двух вискоэла-стиков у пациентов характеризуется существенным снижением уровня потери эндотелиальных клеток, минимальным изменением их качественного состава (плеоморфизм, полимегетизм) и раним восстановлением толщины роговицы в послеоперационном периоде.

8. Наши конструктивные и методические варианты решения технологических проблем базовых составляющих ультразвуковой факоэмульсификации снизили травматичность оперативного вмешательства как в обычном (неослож-ненном) варианте его выполнения, так и в осложненных случаях. Выявлено, что степень плотности ядра и количество осложнений находятся в прямой зависимости. Ультразвуковая факоэмульсификация очень плотных ядер (V степень) характеризовалась значительным ростом затраченных значений мощности ультразвука (в 7 раз), времени акустической нагрузки (в 10,5 раз) и объема ирригационного раствора (в 3,3 раза). Сходная динамика имеет место при увеличении возраста пациентов. При значительном удельном весе пациентов с высокой плотностью ядра нами достигнуты позитивные результаты, выразившиеся в снижении количества операционных и послеоперационных осложнений.

9. При ареактивном течении раннего послеоперационного периода у 93,4% больных, к наиболее частым осложнениям следует отнести офтальмогипертен-зию (3,8%), которая обусловлена блокадой трабекулярной сети остатками вис-коэластика, хрусталиковыми массами и форменными элементами крови, отеком трабекулярной ткани, нарушением гематоофтальмического барьера. Раздражение беспигментного эпителия и функциональная перестройка цилиарного тела на ранних этапах сопровождаются повышением выработки внутриглазной жидкости, а на более поздних — уменьшением влагопродукции. Снижение уровня

офтальмотонуса в отдаленные сроки (6-12 мес.) после факоэмульсификации в среднем составило 2-4 мм.рт.ст.

10. Характер и степень дестабилизации электрофизиологических показателей у оперированных пациентов зависят от плотности катарактального ядра и сопутствующей офтальмопатологии. Объём операционной травмы при ультразвуковой факоэмульсификации определяет направленность и скорость последующих репаративных процессов. Уровнем функциональных нарушений электрофизиологической активности пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки следует руководствоваться при выборе тактики лечения катарактального больного.

11. Временные параметры и качественные показатели архитектоники ми-кроциркуляторного русла при усовершенствованной нами технологии ультразвуковой факоэмульсификации свидетельствуют о минимальной степени реакции его в ответ на хирургическую интервенцию. Восстановление показателей микроциркуляции имеет место к исходу первого месяца послеоперационного периода. Развившиеся осложнения и их травматичность повышают заинтересованность региональной гемодинамики, полное восстановление которой в таких случаях наступает к третьему месяцу наблюдения.

12. Корреляционный анализ подтвердил, что плотность ядра, возраст больного, мощность и длительность ультразвукового воздействия, а также объем ирригации, являются ведущими причинами послеоперационного дефицита эндотелия роговицы. Средняя мощность ультразвука оказывает больший эффект на потерю клеток, чем время озвучивания внутриглазных структур. Объем ирригационной жидкости является третьим по значимости фактором, повреждающим эндотелий роговицы. При неосложненной факоэмульсификации наибольшая потеря эндотелиальных клеток прослеживается в течение первых шести месяцев после операции. В дальнейшем динамика снижения плотности клеток замедляется и через год после операции превышает физиологическую на 1-2%. Двухлетним сроком наблюдений следует руководствоваться при оценке состояния эндотелия в послеоперационном периоде при анализе новых и модификации уже существующих методов хирургии катаракты, поскольку к этому периоду времени происходит полное замещение эндотелиальных дефектов и распределение эндотелиоцитов по внутренней поверхности роговицы.

13. Создана система прогнозирования и моделирования результатов факоэмульсификации на основе выбора локализации и пространственной ориентации оптимального варианта операционного доступа, а также сочетанного выполнения факоэмульсификации и кератотомии. Учет индивидуальных особенностей топографии роговицы пациента, позволяет минимизировать индуцированные аметропии в послеоперационном периоде и получить высокий функциональный результат. Нами предложен и внедрен в клиническую практику гиперболический склеро-роговичный туннельный разрез. Эксцентричное расположение и минимальная линейная проекция разреза по отношению к лимбу обеспечивают эффективную профилактику послеоперационного астигматизма при имплантации моделей ИОЛ с различным диаметром оптической части. Рефрактометрический и математический анализ роговичных доступов свидетельствует о том, что при ширине туннеля 3,8 мм возможна коррекция обратного астигматизма величиной 0,5 дптр. или прямого - 0,75 дптр. Рефракционные возможности разреза длиной 5,2 мм выше и позволяют исправить прямой астигматизм до 1,25 дптр. и обратный - до 0,9 дптр. Дальнейшее увеличение линейных размеров туннеля нарушает способность к самогерметизации и ведет к индукции неправильного астигматизма. При меньшей длине туннеля

(3,8 мм) полная стабилизация рефракции наступает через месяц, при большей (5,2 мм) — через З-б месяцев после операции.

14. Механические свойства края непрерывного кругового капсулорексиса позволяют использовать его в качестве опоры для фиксации созданной нами модели интраокулярной линзы. В экспериментальных условиях отработана техника имплантации данной ИОЛ. В клинике у пациентов с разрывом задней капсулы хрусталика в ходе факоэмульсификации получены позитивные результаты, отсутствовали специфические осложнения, была достигнута надежная центрация и стабильное положение в глазу в долгосрочном периоде.

15. Предложенный нами денситометрический метод оценки эхо-скано-грамм ядра хрусталика позволяет с наибольшей точностью предсказать мощность и продолжительность акустического воздействия при факоэмульсификации, а также определить показания к ней. С позиций сохранения эндотелиаль-ного слоя роговицы ультразвуковая факоэмульсификация катаракты показана при денситометрическом показателе 26-100 относительных единиц (ОЕ), характеризуется риском травмы эндотелия при 100-140 ОЕ, повышенным травматизмом внутриглазных структур при 140 ОЕ, а выше 160 ОЕ - не показана.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малюгин Б.Э., Тимошкина Н.Т., Андронов С.И., Верзин A.A., Джндоян Г.Т. Результаты факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в сочетании с непроникающей тоннельной склерэктомией//Офтальмохирургия- 1997.-№ З.-С. 49-57.

2. Малюгин Б.Э., Тимошкина Н.Т., Чуприн В.В., Лившиц С.А. Результаты факоэмульсификации осложненных катаракт после сквозной кератопластики // Офтальмохирургия- 1997.- №4.- С. 28-33.

3. Малюгин Б.Э., Игнатьев С.Г., Комарова М.Г. Комбинированная операция: факоэмульсификация, склеральное пломбирование, субтотальная витрэктомия и имплантация заднекамерной ИОЛ // Новое в офтальмологии.- 1997.-N°l-2.-C.44-46.

4. Золоторевский A.B., Куман И.Г., Вартанян М.В., Лившиц С.А., Малюгин Б.Э. Функциональное состояние пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ //Офтальмохирургия-1997.-№4.- С. 40-49.

5. Золоторевский A.B., Ронкина Т.И., Лившиц С.А., Малюгин Б.Э., Куман И.Г., Узунян Д.Г., Вессарабов А.Н. Результаты экспериментальной и клинической оценки оптимальных параметров ультразвукового воздействия при проведении факоэмульсификации катаракты//Офтальмохирургия.-1998-№ 1- С. 14-22.

6. Федоров С.Н, Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов А.Г., Узунян Д.Г. Комбинированная операция - факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ и тотальной витрэктомией с использованием микроэндоскопа // Офтальмохирургия.-1998.- №1.-С. 55-59.

7. Малюгин В.Э., Тимошкина Н.Т., Лазарева Л.Ю. Динамика астигматизма после факоэмульсификации с использованием склеро-корнеальных тоннельных разрезов различной величины // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 1-я: Материалы-Екатеринбург, 1998 - С. 21.

8. Тимошкина Н.Т., Малюгин В.Э., Андронов А.Г., Свердлова З.Ю. Сочетание факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и эндоскопической лазеркоагуляции цилиарных отростков при глаукоме // Международная конференция по офтальмологии, IV-я: Тез. докл.- Киев, 1998,- С. 78-79.

9. Малюгин Б.Э., Тимошкина Н.Т., Андронов С.И., Верзин A.A. Современные аспекты анестезиологического пособия при факоэмульсификации//Новое в офтальмологии,- 1998,- №3- С.33-39.

10. Золоторевский А.В., Андронов С.И., Малюгин Б.Э., Середняков В.А., Лобо-динская И.А. Результаты использования эпибульбарно-внутрикамерной анестезии в катарактальной хирургии // Офтальмохирургия.- 1999.- № 3.- С. 37-43.

11. Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э., Андронов С.И., Джндоян Г.Т., Верзин А.А. Способ профилактики повышения внутриглазного давления после факоэмульсифи-кации катаракты с имплантацией ИОЛ // Офтальмохирургия - №4 - 1999 - С.63.

12. Maklakova I.A., Bagrov S.N., Ronkina T.I., Maliugin B.E., Khojayev N.S. Visiton-viscoelastic with biological active components // International Symposium on Ocular Pharmacology and Pharmaceutics (ISOPP), 3rd: Abstracts - Lisbon, 2000.

13. Федоров C.H., Тимошкина H.T., Малюгин Б.Э., Ходжаев Н.С., Захлкж М.И. Клинико-экспериментальное обоснование метода интраоперационной защиты стекловидного тела и сетчатки при факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на ми-опических глазах // Офтальмохирургия,—2000,- Nel- С. 14-21.

14. Федоров С.Н., Ходжаев Н.С., Малюгин Б.Э., Андронов С.И., Узунян Д.Г. Тоннельная экстракция катаракты: клинико-математическое обоснование // Офтальмохирургия.-2000.-№2.-С. 19-23.

15. Maliugin В., El Maataoui L. Limbal and corneal relaxing incisions for correcting astigmatism during phacoemulsification // Congress of the ECSRS, XVIII: Abstracts.-Brussels, 2000-P. 149.

16. Малюгин Б.Э., Филиппов B.O., Латыпов И.А. Интраокулярная линза с фиксацией за край капсулорексиса // Съезд офтальмологов России, VII-й: Тез. докл.- Москва, 2000,- С. 59.

17. Малюгин В.Э., Верзин А.А. Вискоанестетик - новая фармацевтическая композиция для обезболивания в хирургии катаракты // Съезд офтальмологов России, VII-й: Тез. докл.- Москва, 2000,- С. 60

18. Федоров С.Н., Малюгин Б.Э., Семикова М.В. Особенности техники факоэмульсификации при ослолсненной катаракте на глаукомных глазах И Съезд офтальмологов России, VII-й: Тез. докл.- Москва, 2000 - С. 79.

19. Малюгин В.Э., Багров С.Н., Новиков С.В.. Узунян Д.Г., Эль Маатауй Л.М. Стимуляция репаративных процессов в роговице при проведении факоэмульсификации роговичным доступом с помощью сульфатированных гликозаминогликанов// Съезд офтальмологов России, VII-й: Тез. докл.-Москва, 2000.- С. 319.

20. Малюгин Б.Э. Факоэмульсификация - рефракционная хирургия катаракты // Российский симпозиум по рефракционной хирургии, 2-й: Тез. докл.- Москва, 2000 — Ч.1.- С.56-57.

21. Золоторевский А.В., Малюгин Б.Э., Багров С.Н. ссоавт.. Клинико-эксперимен-тальное обоснование и результаты использования вискоанестетиков при факоэмульсификации // Офтальмохирургия - 2000.- № 4 - С. 58-71.

22. Малюгин Б.Э., Эль-Маатауй Л .М., Филиппов В.О. Техника и функциональные результаты коррекции астигматизма слабой и средней степени в ходе факоэмульсификации // Офтальмохирургия - 2000,- № 4,- С. 22-2.

23. Малюгин Б.Э., Семикова М.В. Сравнительная клиническая оценка хирургических способов расширения зрачка при различных методах экстракции катаракты // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. ст.- М., 2000-С.116-123.

24. Малюгин Б.Э., Филиппов В.О. Первый опыт коррекции роговичного астигматизма при факоэмульсификации с помощью сфероцилиндрической ИОЛ // Новое в офтальмологии-2001 1.-С. 15-16.

25. Малюгин Б.Э., Андронов С.И., Ходжаев Н.С., Филиппов В.О., Бессарабов А.Н. Гиперболический разрез- новый астигматически нейтральный операционный доступ в хирургии катаракты // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, И-я: Материалы-Екатеринбург, 2001.-Т.1.- С. 31.

26. Maliugin В. Capsulorhexis fixated posterior chamber IOL: clinico-experimental approbation // Congress of the ECSRS, XlXth: Abstracts.- Amsterdam, 2001.- P.237.

27. Малюгин Б.Э., Багров С.Н., РонкинаТ.И. ссоавт. Клинико-эксперименталь-ное обоснование использования вискомидриатика при факоэмульсификации осложненных катаракт // Офтальмохирургия.- 2002.- №1.- С.29-36.

Список основных изобретений по теме диссертации

1. Способ имплантации заднекамерного искусственного хрусталика. Патент №2070013 от 26.02.1993 г. Соавторы Мороз З.И., Чуприн В.В.

2. Способ расширения зрачка при офтальмохирургических операциях. Патент №2102952 от 11.04.1995 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Багров С.Н., Новиков C.B., Калинников Ю.Ю.

3. Способ расширения зрачка при офтальмохирургических операциях. Патент №2103966 от 09.08.1995 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Тимошкина Н.Т.

4. Способ профилактики повышения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Патент №2134090 от 27.09.1996 г. Соавторы Тимошкина Н.Т., Андронов С.И., Джндоян Г.Т., Верзин A.A.

5. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Патент №2155566 от 30.10.1996 г. Соавторы Тимошкина Н.Т., Андронов С.И., Джндоян Г.Т., Верзин A.A.

6. Способ имплантации искусственного хрусталика. Патент №2135130 от 24.12.96 г. Соавторы Линник Л.Ф., Багров С.Н., Новиков C.B., Джндоян Г.Т., Лозинская О.Л.

7. Способ экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика. Патент №2149612 от 25.11.1997 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Филиппов В.О., Захлук М.И.

8. Способ экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика. Патент №2149612 от 25.11.1997 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Тимошкина Н.Т.,Филиппов В.О., Захлук М.И.

9. Способ экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика. Патент №2149613 от 25.11.1997 г. Соавтор Чуприн В.В.

10. Устройство для имплантации гибких искусственных хрусталиков глаза. Патент №2139019 от 22.04.1998 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Тюляев А.П.

11. Способ хирургического лечения астигматизма высокой степени и катаракты. Патент №2165248 от 24.04.1998 г. Соавторы Тимошкина Н.Т., Филиппов В.О., Захлук М.И., Эль Маатауй Л.М.

12. Способ экстракции катаракты путём факоэмульсификации. Патент № 2172154 от 02.07.1998 г. Соавторы Тимошкина Н.Т., Филиппов В.О.

13. Способ обезболивания в офтальмологии. Патент №2161464 от 02.07.1998 г. Соавторы Тимошкина Н.Т., Багров С.Н., Маклакова И.А., Верзин A.A.

14. Способ имплантации искусственного хрусталика глаза при нарушении целостности капсульной сумки. Патент №2173126 от 15.09.1998 г. соавторы Тимошкина Н.Т., Верзин A.A.

15. Способ медикаментозного расширения зрачка в офтальмологии. Патент № 2172151 от 29.10.1998 г. Соавторы Тимошкина Н.Т., Багров С.Н., Маклакова И.А., Верзин A.A., Андронов А.Г.

16. Способ удаления хрусталика глаза из полости стекловидного тела. Патент № 2173127 от 24.06.99 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Шкворченко Д.О., Филиппов В.О.

17. Фармацевтическая композиция для медикаментозного расширения зрачка в офтальмологии. Патент № 2148404 от 08.07.1999 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Багров С.Н., Маклакова И.А., Верзин A.A.

18. Фармацевтическая композиция для обезболивания в офтальмологии. Патент № 2147876 от 08.07.1999 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Багров С.Н., Маклакова И.А., Верзин A.A.

19. Способ определения показаний к факоэмульсификации. Патент № 2173957 эт 08.07.1999 г. Соавторы Фёдоров С.Н., Шпак A.A., Захарова Н.К., Моисеенко Г.Л.

АВТОБИОГРАФИЯ

Малюгин Борис Эдуардович родился в 1965 году в Москве. В 1988 г. с отличием окончил лечебный факультет ММСИ имени Н.А.Семашко. В том же году поступил в клиническую ординатуру в МНТК «Микрохирургия глаза». После окончания ординатуры проходил обучение в очной аспирантуре в отделе Хирургии роговицы МНТК «Микрохирургия глаза», в 1995 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Хирургическая коррекция астигматизма после сквозной кератопластики». С 1993 г. по 1994 г. работал в МНТК «Микрохирургия глаза» в должности врача-офтальмохирурга отдела Хирургии роговицы, а с 1994 по 1998 г. — отдела Экспериментальной офтальмохирургии. В 1998 г. назначен на должность заведующего отделом Экспериментальной офтальмохирургии. С 2001 г. по настоящее время является заместителем генерального директора по научной работе ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.