Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медико-социальные и функциональные факторы риска развития перинатальной патологии, состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни у жительниц северных территорий Иркутской области

На правах рукописи

Петухов Андрей Алексеевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ У ЖИТЕЛЬНИЦ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

Работа выполнена в «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

профессор

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Колесникова Любовь Ильинична

Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук Кравчук Нина Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию Росздрава» (г. Томск)

я ¿ф

Защита состоится « 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан « »

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья женщины, решение вопросов рациональной тактики ведения беременности, родов и неонаталь-ного периодов, определение путей снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности (Гайдуков С.Н., Бурмистрова Р.П., Хащен-кова В.И., 1999; Абрамченко В.В., 2004; Козловская A.B., 2005; Кошеле-ва Н.Г., Гаврилова Е.Г., 2005; David A. Leon, Debbie A. Lawbor et al., 2005; Cbinter H.H., Schart A. et al., 2007). С медико-биологической точки зрения имеется несколько факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на человеческий организм в условиях севера: фактор холода, геомагнитный, контрастная фотопериодика (Панин Л.Е., 1983; Ткачев A.B., 1990; Хаснулин В.И., 1998; Пшениннкова И.Ю., 1999; Коваль И.П., 2000; Hassi J., SikkilaK., RuokonenA. et al., 2001). Частота осложнений беременности в северных территориях значительно выше, что связано с высоким процентом экстрагенитальных заболеваний (Шамина И.В., Рудакова Е.Б., 2007), осложненным течением беременности (Васильева Т.П. и соавт., 1998; Бобряшова Э.В., 2000; Стрижаков А.Н., Баев O.P., Муса-ев З.М. и др., 2000; Бандеева Э.Б., Филиппов О.С., 2005; Колейчик С.А., 2006). Все беременные, проживающие в условиях севера, составляют группу высокого риска по формированию хронической фетоплацентарной недостаточности и невынашивания беременности (Тимохина Т.Ф., 2003; Таликова Л.В., Vaktskjold A. et al., 2004; Козловская A.B., 2007; Мельников В.Н. и соавт., 2007).

По данным Б.П. Бруй, В.И.Дмитриева (1998), М.В.Мухиной, Е.П. Кокориной (2005) значительное влияние на рост частоты осложнений беременности и родов оказывают социально-экономические факторы. Несмотря на разнообразие и противоречивость данных литературы об исходах беременности и родов у жительниц севера, практически всеми авторами признается наличие адаптационных особенностей проживания на севере. Принимая во внимание вышеизложенное, считаем необходимым продолжить научные исследования по проблеме оптимизации рационального ведения гестационного периода и улучшения перинатальных исходов у беременных севера.

Цель исследования: выявить наиболее значимые медико-социальные факторы риска, определить энергетическую устойчивость адаптационных процессов у беременных, их влияние на течение беременнос-

ти, исход родов и состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни в северных территориях Иркутской области.

Задачи исследования

1. Выявить основные медико-социальные факторы риска у беременных жительниц севера Иркутской области.

2. Установить особенности течения беременности и родов у жительниц северной территории Иркутской области.

3. Изучить состояние фетоплацентарного кровотока у жительниц северной территории, в зависимости от показателей центральной гемодинамики у матери и места локализации плаценты.

4. Оценить характер функциональных резервов внешнего и внутреннего дыхания для определения энергетической устойчивости адаптационных процессов при беременности у жительниц северных территорий.

5. Установить особенности состояния здоровья новорожденных и детей первого года жизни у жительниц северных территорий.

Научная новизна

Установлены основные медико-социальные факторы риска у жительниц северных территорий Иркутской области: преобладание среднего образования, низкий доход семьи, употребление алкоголя, отягощенная наследственность по заболеваниям органов кровообращения, эндокринной патологии. Установлено, что невынашивание беременности и преждевременные роды наиболее часто встречаются в центральной части области. Для северной территории характерным был короткий интервал между беременностями (до одного года), а также увеличение числа осложнений по мере прогрессирования беременности. Дана характеристика напряженности процессов адаптации, клинических признаков вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Установлено отсутствие различий в физическом и нервно-психическом развитии детей первого года жизни. У детей, проживающих в северной территории, чаще диагностировалась анемия. Впервые установлено, что у беременных, проживающих в северной территории, формируется достаточный энергетический ресурс, что подтверждается стабильностью показателей аэробной производительности и тканевого дыхания. Установлено, что состояние основных показателей гемодинамики у матери, а также гемодинамики в системе маточно-плацентарного кровообращения зависит в основном от локализации плаценты.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость исследования состоит в изучении характера функционального резерва внешнего и внутреннего дыхания и установлении энергетической устойчивости у жительниц севера при беременности, взаимосвязи материнской и плодовой гемодинамики в зависимости от локализации плаценты. Установлены критерии для выявления груп-. пы высокого риска по возникновению осложнений беременности и родов у жительниц севера. Предложены основные рекомендации по совершенствованию ведения беременности, родов у жительниц севера.

Положения, выносимые на защиту

1. Энергообеспечение адаптационных реакций в течение всего срока гестации в северных территориях сохраняется на достаточном уровне и характеризуется устойчивостью функции как внешнего, так и внутреннего дыхания, условиями поддержания рН среды и устойчивостью буферной системы организма.

2. Локализация плаценты в полости матки определяет состояние гемодинамики в системе маточно-плацентарного кровообращения и основные показатели гемодинамики у матери, вне зависимости от места проживания.

3. Состояние здоровья новорожденных в северных территориях характеризуется напряжением процессов вегетативно-висцеральной адаптации, перинатальными поражениями ЦНС, анемией. Физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни соответствует нормативным показателям.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждались на научных конференциях «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии» (г. Иркутск, 2005, 2007, 2008 гг.), на заседании общества врачей акушеров-гинекологов г. Иркутск (2006, 2007 гг.), на VII Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2005). Обсуждение диссертации проводилось на заседании проблемной комиссии Иркутского Государственного Медицинского Университета. По теме опубликовано 6 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных к публикациям ВАКом Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Иркутской области. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИГМУ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения научных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 165 источников на русском и иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач, нами изучено течение беременности и исходов родов для матери и плода у 205 женщин. Оценка медико-биологичесих данных, особенностей клинико-лабораторных показателей гестационного процесса и родоразрешения проводилась в сравниваемых группах.

Формирование групп проводили на основании паритета беременности и климатогеографических условий проживания беременных.

Исследования проводились в следующих группах:

■ 1 группа - 102 беременные, проживающие на севере Иркутской области (п. Чунский, г. Братск);

■ 2 группа - 103 повторнобеременные, проживающие в центральной части Иркутской области (п. Дзержинск, г. Иркутск).

Для оценки состояния здоровья новорожденных обследовано: 71 новорожденный в п. Чунский и 72 новорожденных в г. Иркутске. Физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни, состояние здоровья изучено по их индивидуальным картам.

Анализ полученных результатов проводился в 2 этапа.

На первом этапе, из общего числа обследованных беременных женщин формировались сравниваемые группы. Для оценки течения беременности исследования во всех группах беременных проводились в соответствии с клиническими протоколами. На втором этапе изучались особенности течения беременности, исследовалась система внешнего дыхания и газообмена, состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни. Функция системы внешнего дыхания изучалась в динамике беременности в I, II и III триместрах. Кислотно-основное состояние крови изучалось как в динамике беременности, так и в сравнении от места проживания.

При исследовании функции внешнего дыхания использовались: спирография, бодиплетизмография, спироэргометрия. Для изучения функциональной готовности кардиореспираторной системы применялась непре-

рывно-возрастающая ступенчатая физическая нагрузка. Параллельно проводился анализ выдыхаемого воздуха и определялись параметры функции внешнего дыхания, исследовались газы крови. Все исследования функции внешнего дыхания проводились на оборудовании компании «Erich Jaeger»: «Master2ab+body», «Oxycon Champion» (Германия). Для изучения газов крови использовали оборудование «AVT-1» (США), с использованием стандартных кассет. Ультразвуковое исследование состояния фе-топлацентарного комплекса проводили на аппаратах «Hitachi-565» и «Aloka 5500» (Япония). В работе специалисты использовали ультразвуковые трансдьюсеры с рабочей частотой 3,5-5,0 Мгц. Методика УЗИ заключалась в проведении фетометрии плода, оценки структурности плаценты и ее толщины, определении амниотического индекса, проведении доп-плерометрии. Для оценки показателей центральной гемодинамики проводилась эхокардиография. При анализе морфофункционального состояния новорожденных нами использовался клинический метод с оценкой соматического и неврологического статуса по схемам, разработанным М.Б. Шабаловым, В.В. Гаврюшовым (1989), JI.O. Базаляном, JI.T. Журбой (1991).

Для решения поставленных задач были сформированы базы данных:

• о социально-учетных сведениях беременных женщин, информация о семейной жизни, экстрагенитальной патологии, характеристики течения настоящей беременности, родов, послеродового периода;

• показатели функции внешнего дыхания и газов крови;

• о состоянии новорожденного ребенка и здоровья детей первого года жизни.

Методической основой информационной системы служили медико-биологические, клинические, функциональные исследования с применением методов системного анализа, прикладной математики, математической статистики и моделирования, реализованные на компьютерах с использованием типового программного обеспечения. Обработка, анализ и предметное изучение материалов исследования проводились с использованием статистических пакетов: SPSS, Statgraff, MS Excel, Statistica 6.0 (StatSoft). Количественные показатели представлены средним (M), среднеквадратичным отклонением (ст), медианой с указанием 95 % доверительного интервала. Осуществлялась проверка распределения наблюдаемых вариационных рядов на близость к нормальному закону распределения с помощью критериев согласия. Оценка межгрупповых различий по количественным, нормально распределенным показателям, проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента, в противном случае,

применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовались критерий у}, двусторонний точный метод Фишера и ¿-критерий. Для анализа связи признаков проводился корреляционный анализ. Уровень доверительной вероятности а = 0,05. Обработка материалов исследования производилась Лабораторией эпидемиологии, моделирования и прогнозирования системного анализа ВСНЦ СО РАМН (Зав. лаб. д.б.н. В.П. Ильин). Использовались программы:

- вычисления статистических характеристик одномерных и многомерных совокупностей;

- сравнение показателей исследованных групп по Г-критерию Стью-дента, включая проверку гипотезы о равенстве дисперсий групп;

- расчет таблиц сопряженности признаков и у} статистики.

Наблюдение и обследование беременных проводилось на базе Областного перинатального центра ГУ Иркутской орд. «Знак почета» Областной клинической больницы (гл. врач к.м.н. П.Е. Дудин), Областного диагностического центра (гл. врач к.м.н. И.В. Ушаков), МУЗ Чунская ЦРБ (гл. врач А.Г. Онуфриади).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проведен клинико-эпидемиологический анализ особенностей течения беременности и исхода родов у женщин северных территорий Иркутской области, анализ 200 основных пренатальных факторов риска во время беременности. Анамнестически было исследовано несколько основных социальных факторов риска: возраст, срок проживания в данной местности, этническое происхождение, уровень образования. Средний возраст первобе-ременных составлял 20,7 ± 3,4 года, повторнобеременных 26,6 ± 5,6 лет. Соответственно количество прожитых лет в северной местности составляло 11,2 ± 1,5 лет и 13,0 ± 1,9 лет у перво- и повторнобеременных (р < 0,05). В исследование были включены беременные, проживающие на севере свыше семи лет, родившиеся в данной местности. При анализе по фактору национальности, длительности проживания в условиях севера Иркутской области группы обследованных были сопоставимы. Возраст перво- и повторнобеременных женщин статистически значимо не отличался. Если в северной местности первая беременность наступала в возрасте 20,7 ± 0,5 лет, то в центральном регионе в 22,3 ± 0,7 года (р < 0,05), повторная беременность соответственно в 26,6 ± 0,9 лет и 27,8 ± 0,7 лет. Статистически значимые различия имелись по уровню образования. Начальное и среднее образование статистически значимо чаще (р < 0,05) имели женщины, проживающие в се-

верных территориях области. У жительниц центра статистически значимо чаще было высшее образование (р < 0,05).

В северных территориях 51,9 % женщин не работали (р < 0,05). В центральной части Иркутской области не работали только 14,5 % женщин. Учитывая высокий уровень образования, у женщин основным профессиональным фактором риска являлось эмоциональное напряжение (75 %, р < 0,05). Среднемесячный доход семьи в северных территориях в 2,2 раза ниже, что объясняется, прежде всего, тем, что 51,9 % женщин не работали (табл. 1).

Нами проведен анализ анамнестических данных состояния здоровья пациенток перед наступлением беременности. Общее число вообще небо-левших в предшествующие беременности два года составило 8,8 % в северных территориях и 34,9 % - центральной части области. Из перенесенных заболеваний статистически значимо чаще в северных территориях был грипп (60,7 %), в центральной части области другие инфекционные заболевания (31,3 %). У беременных, проживающих в северных территориях, статистически значимо чаще выявлялись сердечно-сосудистые заболевания. Среди обследованных пациенток, проживающих в северных территориях 52,9 % (54) имели отягощенную наследственность - указания у родственников на гипертоническую болезнь, ожирение. В центральной части области отягощенную наследственность по гипертонической болезни, ожирению имели 12,6 % (13) женщин (р < 0,05). Первое место на севере среди всех экстрагенитальных заболеваний занимала патология щитовидной железы, второе место - анемия. В северных территориях только 11,7 % беременных не имели экстрагенитальных заболеваний (р < 0,05). На одну беременную на севере в среднем приходилось 1,4 заболевания, в центральной части области - 1,0.

Таблица 1

Некоторые социальные показатели обследованных беременных

Показатель Группа 1 л = 102 Группа 2 л = 103 Р

Профессиональные факторы не работают 53 (51,9%) 15 (14,5 %) р < 0,05

холод 6 (5,8 %) -

физическая нагрузка 10(9,8%) 10(9,7%)

эмоциональное потрясение 33 (32,5 %) 78 (75,8 %) р < 0,05

Среднемесячный доход семьи (руб.) 9 466,7 ± 1 067,8 21 176,3 ± 1 176,2 р < 0,05

При анализе гинекологической патологии имелись статистически значимые различия в распространении заболеваний шейки матки, бесплодия и

миомы матки. Бесплодие диагностировалось в северных территориях в 4,3 раза чаще, миома матки в 5,4 раза, что вероятно связано с неблагоприятным влиянием климатогеографических условий проживания на гормональную функцию репродуктивной системы. Исследования вредных привычек показали, что только 11,7 % пациенток в северных территориях не употребляли алкоголь, в центральной части области - 47,6 % (р < 0,05) соответственно. В основном женщины указывали на ограниченный прием алкоголя - 85,3 % и 52,4 %. Учитывая неблагоприятное влияние алкоголя и никотина на исход беременности, полученные результаты свидетельствуют о широкой распространенности вредных привычек среди молодых женщин, приеме алкоголя в северных территориях и никотина в центральной части области. При анализе интервала между предыдущей и настоящей беременностью также выявлены различия у женщин, проживающих в северных территориях области и ее центральной части. Интервал до одного года между беременностями в 8,4 чаще был у женщин северных территорий. В центральной части области в 77,7 % случаев интервал между беременностями был оптимален, и составлял 2-5 лет (р < 0,05). Интервал между беременностями у 51,43 % женщин в северных территориях не превышал двух лет. У женщин центрального района в 16,5 % такой интервал между беременностям встречался в 3,1 раз реже (р < 0,05). Осложнений при предыдущей беременности не имели 37,15 % беременных в северных территориях и 75,3 % беременных, проживающих в центральной части области. Структура осложнений при предыдущей беременности различалась только по течению первой половины беременности. Так, у 42,86 % пациенток, проживающих в северных территориях, течение первого триместра беременности осложнялось тошнотой и рвотой, а у жительниц центральной части области тошнота и рвота сопровождала беременность в 5,1 раза реже, составляя 8,3 %(р< 0,05).

Самопроизвольное прерывание беременности и преждевременные роды не оказались характерными для северной территории. Так, не имели выкидышей в анамнезе 80 % женщин, роды в срок закончились в 97,14 % наблюдений. У жительниц центральной части области роды в срок составили 86,2 %; преждевременные роды были у 13,8 % женщин, что в 4,8 раза выше, чем в северном районе (р < 0,05). Вероятно, на исход преждевременных родов оказывают влияние не только климатические и географические условия, но и образ жизни, честые стрессовые состояния, которые и определили высокий процент преждевременных родов. Качество наблюдения и оказания медицинской помощи во время беременности и родов определяют такой показатель, как мертворождаемость и младенческая смертность. Несмотря на высокий процент преждевременных родов в центральной ча-

ста области нет потерь детей. В северной территории потери детей составили 8,57 %.

Таким образом, для жительниц северной территории характерны: частые аборты, перинатальные потери, короткий интервал между беременностями, высокая частота осложнений в первом триместре беременности, низкий процент преждевременных родов. Для жительниц центральной части области характерно: планирование последующей беременности с оптимальным интервалом в 2-5 лет, высокая частота преждевременных родов, аномалии сократительной деятельности матки и дистресс плода в родах.

При беременности развитие плода происходит в оптимальных условиях внешней среды, которой является материнский организм. При патологических изменениях материнского организма условия для развития плода существенно изменяются, при этом в начале страдают функции плаценты, затем нарушается и развитие плода. Нами проведен анализ течения беременности и исхода родов при настоящей беременности у жительниц, проживающих в северной и центральной территориях Иркутской области. В северном районе при анализе течения беременности как у перво-, так и у повторнобеременных отмечалось уменьшение до 35,2% неосложненного течения беременности. У жительниц центра области по мере прогрессирова-ния беременности, отмечается увеличение частоты неосложненного течения беременности до 75,7 %. Существенное влияние на течение последующей беременности оказывает интервал между беременностями и общее количество беременностей. Как у перво-, так и у повторнобеременных в северной территории беременность протекала в первом триместре без осложнений в 41,1 % случаев соответственно. У женщин центральной части области в 60,2 % первый триместр беременности также протекал без осложнений. У первобе-ременных на севере статистически значимо чаще встречался токсикоз первой половины беременности (тошнота, рвота), составляя 28 %. У беременных центра ранний токсикоз отмечался только у 13,8 % пациенток (р < 0,05). Угроза прерывания беременности чаще требовала лечения у повторнобеременных северных районов - 14,3 % по сравнению с пациентками центральных районов -5,5 %{р< 0,05). Угроза прерывания беременности в северных территориях в 2 раза чаще диагностировалась в первом триместре по сравнению с центральной частью области (рис. 1). Во втором триместре у беременных северных районов беременность только в 40,2 % протекала без осложнений по сравнению с центральным районом - 61,1 %. Ведущим осложнением была анемия беременных, составляющая 26,4 % (р < 0,05) (рис. 2). В третьем триместре беременности ведущим осложнением как у перво-, так и у повторнобеременных были анемия и гестоз (р < 0,05). Благоприятное тече-

ние третьего триместра в северных территориях отмечалось только в 35,2 % беременных. Для жительниц центрального района данный показатель составлял 75,7 %. По мере развития беременности в северной территории увеличивалось число пациенток, имеющих акушерские осложнения с 58,9 до 64,8 % соответственно.

Для жительниц центрального района наиболее напряженным триместром являлся первый, а к третьему триместру процент беременных с осложненным течением беременности несколько снижался до 24,3 % соответственно (рис. 3). Роды без осложнений наиболее часто проходили при повторной беременности - 34,3 % в северных районах, и 41,1 % в центральной части

области. Наиболее часто дородовое излитие вод было у первобеременных на севере -38,9%. Аномалии родовой деятельности статистически значимо чаще диагностировались у первобеременных женщин центра и составляли 33,5 % (р < 0,05). Дистресс плода диагностировался одинаково часто во всех группах. Сочетания осложнений в родах статистически значимо чаще определялись у повторнобеременных женщин севера и составляли 31,4 % (р < 0,05) (рис. 4).

0 группа 1 □ группа 2

70 60 50 40 30 20 10 0

у ¿Щ

1 в /У.

* 1

У' 1 7Л ! * -

Рис. 3. Течение третьего триместра беременности. * -р < 0,05.

Рис. 4. Особенности течения родов в зависимости от места проживания. * -р < 0,05.

Наш анализ показал, что роды без осложнений встречались с одинаковой частотой как в северной территории (31,3 %), так и в центральной части области (32,0 %); дистресс плода 9,8 и 9,7 % соответственно.

Система дыхания изменяется при беременности под влиянием метаболического, гормонального и механического факторов. Функция внешнего и внутреннего дыхания сохраняет устойчивость такого основополагающего показателя как рН. Сохранение стабильности на различных этапах гестации достигается увеличением уровня функционирования системы: изменением механики дыхания и вентиляционных способностей легких. Все показатели находились в зоне допустимых колебаний, отсутствовали статистически значимые различия по группам (табл. 2). При анализе основных параметров кислотно-основного состояния крови нами установлено, что парциальное давление углекислого газа РС02 было статистически значимо выше у беременных, проживающих на севере области.

Таблица 2

Основные параметры кислотно-основного состояния крови _у беременных в состоянии покоя_

Показатели 1 группа Беременные севера п = 45 2 группа Беременные центра л = 42

рН крови (усл. ед) N = 7,37-7,45 7,44 ± 0,02 Pi—2 > 0,05 7,46 ±0,02

Парциальное давление углекислого газа рС02 (мм рт.ст.) N = 32-43 34,82 ± 0,73 Pi_2 < 0,05 32,82 ± 0,53

Парциальное давление кислорода рОг (мм рт.ст.) N = 71-104 79,19 ±3,46 Pi_2 > 0,05 77,19 ± 1,16

Насыщение кислорода Sat 02 (%) N = 94-98 94,71 ± 0,68 Pi—2 > 0,05 93,22 ± 0,34

Общая емкость буферных систем ВВ (моль/л) N = 45-52 42,24 ± 0,83 Pi_a > 0,05 41,37 ±0,52

Избыток (дефицит) оснований BE (моль/л) N = -2 - +3 -1,83 ±0,03 P1-2 > 0,05 -2,03 ± 0,01

Истинный бикарбонат НСОз- (мэкв/л) N = 21-26 21,16 + 0,77 Pi-2 < 0,05 29,16 ±0,77

Истинный бикарбонат НСОэ~ статистически значимо был ниже и составлял 21,16 ± 0,77 моль/л, что соответствовало нижним показателям нормы. Чтобы определиться в устойчивости выявленных тенденций, была рассмотрена реакция на физическую нагрузку основных параметров кислотно-основного состояния крови (табл. 3). При физической нагрузке у беременных северных территорий отмечались более высокие показатели

РС02, Р02, НС03". У беременных, проживающих в центральных территориях, отмечалось чрезмерное выведение углекислоты из организма и показатель РС02 составлял 29,25 ± 0,67 мм рт.ст. (табл. 3).

Таблица 3

Основные параметры кислотно-основного состояния крови _у беременных после физической нагрузки_

Показатели 1 группа Беременные севера п = 45 2 группа Беременные центра л = 42

рН крови (усл. ед.) N= 7,37-7,45 7,35 ±0,01 р,-2 > 0,05 7,32 ± 0,02

Парциальное давление углекислого газа рС02 (мм рт.ст.) N = 32—43 33,51 ± 0,23 Р1-2 < 0,05 29,25 ± 0,67

Парциальное давление кислорода рОг (мм рт.ст.) N = 71-104 89,15 ±2,97 р,_2 < 0,05 81,43 ± 1,21

Насыщение кислорода Sat 02 (%) N = 94-98 95,35 ± 0,68 Р1-2 > 0,05 94,56 ± 0,91

Общая емкость буферных систем ВВ (моль/л) N = 45-52 42,24 ± 0,83 pi_2 > 0,05 41,37 ±0,52

Избыток (дефицит) оснований BE (моль/л) Л/ = -2 - +3 -1,83 ±0,03 pi_2 > 0,05 -2,03 ± 0,02

Истинный бикарбонат НСОз- (мэкв/л) N = 21-26 21,16 ±0,77 Р1-2 < 0,05 18,4710,53

У жительниц северных территорий показатель РС02 составлял 33,51 ± 0,23 мм рт.ст., что соответствовало нормативным показателям и незначительно ниже, чем было в покое (34,82 ± 0,73 мм рт.ст.). Парциальное давление кислорода также в северных территориях у беременных было выше, чем в центральных территориях и составляло 89,15 ± 2,97 мм рт.ст. При физической нагрузке статистически значимо Р02 повышалось у беременных северных территорий. В покое Р02 составляло 79,19 ± 3,46 мм рт.ст., при физической нагрузке - 89,15 ± 2,97 мм рт.ст. (р < 0,005). Различия были обнаружены в содержании истинного бикарбоната у беременных центральных территорий, который в состоянии покоя составляет 29,16 ± 0,77 моль/ л, при физической нагрузке - 18,47 ± 0,53 моль/л. Исследования показали, что буферные системы организма играют первостепенную роль в поддержании стабильности значения рН. Анализ соотношения показателя РС02 и НС03~, которые действуют как во внеклеточной и внутриклеточной среде показал, что буферная система организма в целом стабильна, как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке. Тенденция формирования компенсаторного метаболического ацидоза у жительниц центральных терри-

торий области свидетельствует о снижении функционального резерва данной системы при физической нагрузке (табл. 3).

Для изучения особенностей некоторых показателей системной гемодинамики нами проводилось эхокардиографическое исследование у беременных в различные сроки беременности, проживающих в центральной и в северной территории области. Установлено, что уцарный объем сердца во время беременности достигает максимальных значений в 28-33 недели геста-ции. Частота сердечных сокращений увеличивалась до 83,8 ± 1,92 уц./мин в 36-40 недель. К сроку 28-33 недели происходило снижение общего периферического сопротивления до 1078,6 ±42,41 кПас/л, с последующим увеличением в 36-40 недель беременности. Статистически значимых различий в исследуемых группах не установлено (табл. 4). Сравнительный анализ показателей сердечнососудистой системы в динамике беременности в зависимости от локализации плаценты показал, что при правосторонней и левосторонней локализации плаценты в 65-88 % наблюдений отсутствовали нарушения гемодинамики в системе МПК. При правосторонней локализации плаценты в обеих группах обследованных беременных II степень нарушения кровообращения диагностировалась в 3,8-4 % наблюдений.

При левосторонней локализации плаценты II степень нарушения гемодинамики диагностировалась у беременных в 3 раза чаще. Наиболее часто НФПК II степени выявлялось при амбилатеральном расположении плаценты. Так, в группах обследованных беременных НФПК II степени определялось в 16 и 24 % наблюдений. При анализе показателей гемодинамики нами не установлено статистически значимых различий в исследуемых группах, в зависимости от климатических условий проживания. Установлено, что при амбилатеральном расположении плаценты определялись наиболее высокие показатели ОПСС, достигающие в 36-40 недель 1702,77 ± 188,66 кПас/л, наиболее часто диагностировались и нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод (табл. 4). Можно высказать предположение, что локализация плаценты оказывает влияние на регуляцию сердечного выброса и емкость сосудистого русла.

А.П. Берсеневой (1991) для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационного потенциала был предложен индекс функциональных изменений (ИФИ). ИФИ определяется в условных единицах (баллах). Для вычисления ИФИ требуются данные о частоте пульса (ЧП), артериальном давлении (САД - систолическое, ДАД - диастолическое), росте (Р), массе тела (МТ) и возрасте (В):

ИФИ = 0,011 ЧП + 0,014 САД + 0,008 ДАД + 0,014 В + 0,009 МТ -0,009 Р - 0,27

Значения ИФИ позволяют выделять четыре группы лиц с: удовлетворительной адаптацией (до 2,59 балла); напряжением механизмов адаптации (значение ИФИ 2,6-3,0 балла); неудовлетворительной адаптацией (значение ИФИ от 3,1 до 3,5 балла); срывом адаптации (значение ИФИ -3,5 балла и выше). При оценке показателей ИФИ срыва адаптации в исследуемых группах не определялось. Неудовлетворительная адаптация диагностировалась только у 3 беременных. НМПК I и II степени определялось в группе беременных с напряжением механизмов адаптации системы кровообращени. При оценке уровня функционирования системы кровообращения у всех беременных имелся достаточный ее адаптационный потенциал, который сопровождался в 40,8-48,6 % удовлетворительной и 56,3-50,0 % - напряженной адаптацией (табл. 4). При анализе ИФИ у 143 беременных было обнаружено, что при неудовлетворительной адаптации в 3 случаях имелось амбилатеральное расположение плаценты.

Таблица 4

Изменения некоторых показателей гемодинамики у беременных _северной и центральной территорий области_

Показатели До 16 недель 28-33 недели 36-40 недель

УО мл/мин. 1 л = 71 68,40 ± 4,62 73,44 ± 1,46 58,6212,48 р(_з < 0,05

2 л = 72 69,32 ± 3,48 74,4812,12 61,4814,14 Р1-з < 0,05

ОПСС кПа с/л 1 Л = 71 1268,4 ±48,43 1148,6126,78 1678,4 1 28,64 р2-з < 0,05

2 л = 72 1278,6 + 36,44 1078,6142,41 1686,5131,46 р2-з < 0,05

ЧСС уд/мин. 1 Л = 71 76,7 1 0,76 72,411,01 83,811,92 рг-з < 0,05

2 Л = 72 77,6 ± 1,12 74,81 1,16 82,511,11 р2-з < 0,05

ЧДД в мин. 1 л = 71 17,8 + 0,74 18,81 1,68 19,912,06

2 л = 72 18,1+0,96 19,41 1,64 18,91 1,94

Нами также было изучено состояние 71 новорожденного севера области и 72 новорожденных центральной части. При оценке состояния новорожденных мы учитывали данные шкалы Апгар, показатели роста и веса. В группе первородящих, проживающих в северной территории, дети, родившиеся с оценкой в 8 и более баллов составили 86,2 %, в остальных группах 94,3,94,5 и 97,3 % соответственно. В асфиксии родилось 9,8 % детей из группы «а», и только 4,1 % детей из группы «б» (р < 0,05). Дети, родившиеся от повтор-

нородящих матерей, проживающих в центральной части области имели в среднем большую массу тела, которая составляла 3867,3 ± 120,6 г. Максимальная потеря массы тела новорожденных в северной территории составила 13 6,8 ± 13,4 г. Для новорожденных, родившихся в ОПЦ, потеря массы тела составила 115,8 ± 10,1 г.

Симпатическая напряженность была более выражена у детей, родившихся в северных территориях. Так, срыгивание встречалось у 8,4 % детей в северной территории и 5,5 % в центре области; вздутие живота у 14,1 % детей в северной территории и 8,3 % - в центре области; беспокойство и раздражительность у 14,1 % детей в северной территории и у 11,1 % - в центре области. Парасимпатические реакции кожных покровов (акроцианоз и дистальный цианоз) наблюдались нами у 5,6 % детей в северной территории и у 4,1 % детей в центре области.

Неврологический осмотр показал, что у 26 (36,6 %) новорожденных в северной территории был выявлен синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и у 5 (7,04 %) - синдром угнетения ЦНС. У новорожденных центра области у 18 (25 %) был выявлен синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и у 3 (4,2 %) - соответственно синдром угнетения ЦНС. Статистически значимых различий в исследуемых группах не выявлено.

В процессе исследования были изучены основные антропологические данные у детей первого года жизни. Статистически значимых различий в увеличении массы тела в течение года жизни у впервые и повторно рожденных детей нами не установлено. Также не установлено статистически значимых различий в основных антропометрических показателях детей севера области и центральных районов. Среднее увеличение массы тела детей к 6 месяцам жизни составляло 4742,5 г, к 12 месяцам жизни -7292,0 г. Физическое развитие детей первого года жизни в основном соответствовало нормативным показателям.

В первый месяц жизни задержка физического развития детей была отмечена у 3 (4,2 %) детей северных территорий и у 2 (2,7 %) детей в центральной части области. У 3 детей в северных территориях отмечалось опережение параметров в физическом развитии и у 2 детей в центральной части области соответственно. К 3 месяцам жизни физическое развитие детей в 95,7 % в северных территориях и в 100 % наблюдений в центральной части области соответствовали нормативным показателям. К 12 месяцам жизни физическое развитие детей в северных территориях и в центральной части области соответствовало нормативным показателям в 97,2 и 98,6 %. Нервно-психическое развитие детей к 1 месяцу жизни соответствовало нормативным в 97,2 % случаев, к 12 месяцам жиз-

ни - 97,2 % в северных районах и 98,6 % в центральных районах. У детей северных территорий в 4,1 раз чаще на первом году жизни диагностировалась анемия, в 2 раза чаще проявлялись перинатальные поражения ЦНС и в 2 раза чаще имелся конъюнктивит. Острые респираторные инфекционные заболевания перенесли 81,6 % детей в северных территориях, в центральной части области -50 %. У детей, проживающих в северной территории, статистически значимо чаще диагностировалась анемия (табл. 5). На одного ребенка в северных территориях приходилось 1,3 заболевания, в центральной части области - 0,6 заболеваний. Статистически значимых различий в физическом и нервно-психическом развитии детей первого года жизни не установлено.

Таблица 5

Заболевания детей первого года жизни_

Показатели 1 группа Л = 71 2 группа п = 72

Анемия 16 22,5 % 4 5,5 % Pi_2< 0,05

Кривошея 1 1,4% -

ВПС (открытый артериальный поток) 1 1,4% -

Перинатальные поражения ЦНС 12 16,9% 6 8,3 % р,.г< 0,05

Пиелонефрит 1 1,4% -

ОРВИ 58 81,6% 36 50%

Коньюктивит и дакриоцистит 4 5,6 % 2 2,7 %

Выводы

1. Наиболее значимыми медико-социальными факторами риска у беременных, проживающих в северных территориях Иркутской области являются: невысокий уровень образования (ts = 2,115), отягощенная наследственность по артериальной гипертонии и ожирению; употребление алкоголя (ts = 2,315), наличие соматической патологии (гипертоническая болезнь ts = 3,518), короткий интервал между беременностями (ts = 3,149).

2. Течение беременности у пациенток северных территорий характеризуется увеличением ее осложненного течения во II и III триместрах до 64,8 %. Наиболее частные осложнения беременности: угрожающее прерывание беременности, гестоз (21,5 %), анемия (26,4 %). У беременных, проживающих в центральной части Иркутской области, по мере прогрессировать беременности отмечается увеличение неосложненного ее течения с 60,2 % в I триместре, до 75,7 % в III триместре.

3. Роды без осложнений встречаются с одинаковой частотой в северной и в центральной территориях области в 31,3 и 32,0% соответ-

ственно, дистресс плода - в 9,8 и 9,7 %. Аномалии сократительной деятельности матки в 2,6 раза чаще диагностировались в центральной территории области.

4. Состояние показателей гемодинамики у матери зависят от локализации плаценты в полости матки. К концу III триместра (36-40 недель) при правостороннем расположении плаценты выявлены наиболее оптимальные показатели гемодинамики: УО 68,43 ± 9,26 мл/мин, ОПСС -1409,78 ± 209,76 кПа с/л; при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты имелось снижение показателей УО и одновременное увеличение ОПСС.

5. При левосторонней локализации плаценты НФПКII степени диагностировалось у 16 % беременных, при амбилатеральной - у 24 % беременных, при правосторонней локализации плаценты 3,8 % соответственно.

6. У детей, рожденных в северных территориях, наиболее часто в неонатальном периоде встречаются вегетативно-висцеральные нарушения, в 4,1 раза чаще анемии, в 2 раза чаще перинатальные поражения ЦНС. Физическое и нервно-психическое развитие детей к первому году жизни в 98,6 % наблюдений в северных территориях соответствовало нормативным показателям. Из заболеваний ведущее место занимала анемия (22,5 %) и острые респираторные инфекционные заболевания (81,6 %).

7. Изучение основных параметров кислотно-основного состояния крови при беременности показало: устойчивость показателя рН; наиболее высокие показатели парциального давления кислорода (80,22 ± 2,16 мм рт.ст.) во втором триместре беременности; снижение показателей истинного бикарбоната НСОЗ (21,16 ± 0,77 мэкв/л) у беременных, проживающих в северных территориях области.

8. При беременности формируется достаточный энергетический ресурс, что подтверждается стабильностью показателей аэробной производительности и тканевого дыхания: при физической нагрузке у беременных северных территорий отмечаются высокие показатели РС02, Р02,

нсо3-

Практические рекомендации

1. Беременность в условиях северных территорий Иркутской области следует относить к высокой степени риска для матери и плода по совокупности климато-географических, медицинских факторов.

2. Высокая частота осложненного течения беременности в II и 111 триместрах требует составления индивидуальных программ наблюдения, консультирования пациенток Северных районов в перинатальном центре.

3. При составлении индивидуальных планов ведения беременных необходим более тщательный подход к формированию групп риска по развитию ФПНК, особенно с учетом выявленного амбилатерального и левостороннего расположения плаценты.

4. Беременные группы высокого риска должны направляться на ро-доразрешение в крупные ЛПУ III уровня, имеющие круглосуточные посты врачей неонатологов, отделения реанимации для новорожденных.

5. При наблюдении детей первого года жизни разрабатывать индивидуальные программы оздоровления по профилактике острых вирусных инфекционных заболеваний и своевременной диагностики анемии.

6. Организовать в северных территориях работу по вопросам профилактики непланируемой беременности, своевременной диагностики бесплодия в браке, заболеваний репродуктивной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кравчук Н.В. Прогнозирование развития гестоза по функциональному состоянию кардиореспираторной системы / Н.В. Кравчук, Н.И. Фай-зуллина, В.П. Хохлов, A.A. Петухов // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума, 11-14 октября 2005. -М., 2005. -С. 112-113.

2. Протопопова Н.В. Влияние изменений реактивности организма женщины на формирвание адаптивных реакций у беременной и у новорожденного в неонатальном периоде / Н.В. Протопопова, Б. Наранцэцэг, A.A. Петухов и др. // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума, 11-14 октября 2005. - М., 2005. - С. 210-211.

3. Протопопова Н.В. Сравнительная характеристика течения беременности и родов у перво- и повторнобеременных женщин в условиях северных районов Иркутской области / Н.В. Протопопова, A.A. Петухов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 3 (49). - С. 230-233.

4. Сравнительная характеристика показателей КЩС и газов крови у перво- и повторнобеременных в динамике беременности // A.A. Петухов, Н.В. Кравчук, Н.В. Протопопова и др. // Сиб. мед. журн. - 2005. - № 7, Прил. 1.-С. 57-59.

5. Сравнительная характеристика показателей эхографии и ультразвуковой доплерометрии у перво- и повторнобеременных в динамике беременности / В.П. Хохлов, Н.В. Кравчук, A.A. Петухов и др. // Сиб. мед. журн. - 2005. - № 7, Прил. 1. - С. 68-70.

6. Сравнительная характеристика течения беременности и исхода родов у жительниц севера и юга Иркутской области / Н.В. Протопопова, A.A. Петухов // Сиб. мед. журн. - 2008. - № 4. - С. 88-92.

Список условных сокращений

В - возраст

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИФИ - индекс функциональных изменений

ЛПУ - лечебно-профилактическое учереждение

МПК -маточноллацентарный кровоток

МТ - масса тела

НФПК - нарушение фетоплацентарного кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОПЦ - областной перинатальный центр

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

Р - рост

САД - систолическое артериальное давление

СЗРП - синдром задержки развития плода

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

УПБ - угроза прерывания беременности

УПР - угрожающие преждевременные роды

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧП - частота пульса

ЧСС - частота сердечных сокращений

BE - избыток / дефицит оснований

ВВ - общая емкость буферных систем

НСОЗ - истинный бикарбонат

рСОг(мм рт.ст.) - парциальное давление углекислого газа

рОг (мм рт.ст.) - парциальное давление кислорода

рН - рН крови

ts - критерий Стьюдента

Sat 02 (%) - сатурация (насыщение) крови кислородом

Подписано в печать 02.09.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84'/| Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 195-09.

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

Основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья женщины, решение вопросов рациональной техники ведения беременности, родов и неонатального периода, определение путей снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности [2, 30, 44, 48, 141, 149].

С медико-биологической точки зрения имеется несколько факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на человеческий организм в условиях севера: холод, геомагнитный и контрастная фотопериодика [43, 71, 90, 108, 116, 160]. Частота осложнений беременности в северных территориях значительно выше, что связано с высоким процентом экстрагени-тальных заболеваний, осложненным течением беременности [14, 17, 23, 46, 101, 118].

Беременные, проживающие в условиях севера, составляют группу высокого риска по формированию хронической фетоплацентарной недостаточности и невынашивания беременности [44, 107, 143, 150, 160].

По данным Б.П. Бруй, 1998, Т.В. Мухиной, 2005, значительное влияние на рост осложнений беременности и родов, оказывают социально-экономические факторы [21, 63]. Несмотря на разнообразие данных литературы об исходах беременности и родов у жительниц севера, практически всеми авторами признается наличие адаптационных особенностей при проживании на севере. Принимая во внимание вышеизложенное, считаем необходимым продолжить проведение научных исследований по проблеме рационального ведения гестационного периода и улучшения перинатальных исходов у беременных, проживающих на севере.

Цель исследования:

Выявить наиболее значимые медико-социальные факторы риска, определить энергетическую устойчивость адаптационных процессов у беременных, их влияние на течение беременности, исход родов и состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни в северных территориях Иркутской области.

Задачи исследования:

1. Выявить основные медико-социальные факторы риска у беременных жительниц севера Иркутской области.

2. Установить особенности течения беременности и родов у жительниц северной территории Иркутской области.

3. Изучить состояние фетоплацентарного кровотока у жительниц северной территории в зависимости от показателей центральной гемодинамики у матери и места локализации плаценты.

4. Оценить характер функциональных резервов внешнего и внутреннего дыхания для определения энергетической устойчивости адаптационных процессов при беременности у жительниц северных территорий.

5. Установить особенности состояния здоровья новорожденных и детей первого года жизни у жительниц северных территорий.

Научная новизна

Установлены основные медико-социальные характеристики жительниц северных территорий Иркутской области: преобладание среднего образования, низкий доход семьи, употребление алкоголя, отягощенная наследственность по заболеваниям органов кровообращения, эндокринной патологии.

Выявлено, что невынашивание и преждевременные роды наиболее часто встречаются у населения центра области. Для северных территорий характерным был короткий интервал между беременностями (до одного года), а также увеличение числа осложнений по мере прогрессирования беременности.

Впервые установлено, что у беременных, проживающих в северной территории, формируется достаточный энергетический ресурс, что подтверждается стабильностью показателей аэробной производительности и тканевого дыхания.

Установлено, что состояние основных показателей гемодинамики у матери, а также гемодинамики в системе маточно-плацентарного кровообращения зависит в основном от локализации плаценты.

Дана характеристика напряженности процессов адаптации, клинических признаков вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Установлено отсутствие различий в физическом и нервно-психическом развитии детей первого года жизни. У детей, проживающих в северной территории, чаще диагностировалась анемия.

Теоретическое и практическое значение

Теоретическая значимость исследования состоит в изучении характера функционального резерва внешнего и внутреннего дыхания и установлении энергетической устойчивости у жительниц севера при беременности, взаимосвязи материнской и плодовой гемодинамики в зависимости от локализации плаценты. Установлены критерии для выявления группы высокого риска по возникновению осложнений беременности и родов у жительниц севера. Предложены основные рекомендации по совершенствованию ведения беременности и родов у жительниц севера Иркутской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Энергообеспечение адаптационных реакций в течение всего срока гестации в северных территориях сохраняется на достаточном уровне и характеризуется устойчивостью функции как внешнего, так и внутреннего дыхания, условиями поддержания рН-среды и устойчивостью буферной системы организма.

2. Локализация плаценты в полости матки определяет состояние гемодинамики в системе маточно-плацентарного кровообращения и основные показатели гемодинамики у матери, вне зависимости от места проживания.

3. Состояние здоровья новорожденных в северных территориях характеризуется напряжением процессов вегетативно-висцеральной адаптации, перинатальными поражениями ЦНС, анемией. Физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни соответствует нормативным показателям.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждались на научных конференциях «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии» (г. Иркутск, 2005, 2007, 2008 гг.), на заседании общества врачей акушеров-гинекологов г. Иркутск (2006, 2007 гг.). Обсуждение диссертации проводилось на заседании проблемной комиссии Иркутского государственного медицинского университета. По теме опубликовано 6 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных к публикациям ВАК Минобразования и науки РФ. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Иркутской области, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ИГМУ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения научных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 165 источников на русском и иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми медико-социальными факторами риска у беременных, проживающих в северных территориях Иркутской области являются: невысокий уровень образования (ts = 2,115), отягощенная наследственность по артериальной гипертонии и ожирению; употребление алкоголя (ts = 2,315), наличие соматической патологии (гипертоническая болезнь ts = 3,518), короткий интервал между беременностями (ts = 3,149).

2. Течение беременности у пациенток северных территорий характеризуется увеличением ее осложненного течения во II и III триместрах до 64,8 %. Наиболее частные осложнения беременности: угрожающее прерывание беременности, гестоз (21,5 %), анемия (26,4 %). У беременных, проживающих в центральной части Иркутской области, по мере прогрессирования беременности отмечается увеличение неосложненного ее течения с 60,2 % в I триместре, до 75,7 % в III триместре.

3. Роды без осложнений встречаются с одинаковой частотой в северной и в центральной территориях области в 31,3 % и 32,0 % соответственно. Дистресс плода в 9,8 % и 9,7 %. Аномалии сократительной деятельности матки в 2,6 раз чаще диагностировались в центральной территории области.

4. Состояние показателей гемодинамики у матери зависят от локализации плаценты в полости матки. К концу III триместра (36-40 недель) при правостороннем расположении плаценты выявлены наиболее оптимальные показатели гемодинамики: УО 68,43 ± 9,26 мл/мин., ОПСС -1409,78 ± 209,76 кПа с/л; при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты имелось снижение показателей УО и одновременное увеличение ОПСС.

5. При левосторонней локализации плаценты НФПК II степени диагностировалось у 16 % беременных, при амбилатеральной — у 24 % беременных, при правосторонней локализации плаценты 3,8 % соответственно.

6. У детей, рожденных в северных территориях, наиболее часто в неона-тальном периоде встречаются вегетативно-висцеральные нарушения, в 4,1 раза чаще анемии, в 2 раза чаще перинатальные поражения ЦНС. Физическое и нервно-психическое развитие детей к первому году жизни в 98,6 % наблюдений в северных территориях соответствовало нормативным показателям. Из заболеваний ведущее место занимала анемия (22,5 %) и острые респираторные инфекционные заболевания (81,6 %).

7. Изучение основных параметров кислотно-основного состояния крови при беременности показало: устойчивость показателя рН; наиболее высокие показатели парциального давления кислорода (80,22 ±2,16 мм рт.ст.) во втором триместре беременности; снижение показателей истинного бикарбоната НС03 (21,16 ± 0,77 мэкв/л) у беременных, проживающих в северных территориях области.

8. При беременности формируется достаточный энергетический ресурс, что подтверждается стабильностью показателей аэробной производительности и тканевого дыхания: при физической нагрузке у беременных северных территорий отмечаются высокие показатели рСОг, р02, НС03.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременность в условиях северных территорий Иркутской области следует относить к высокой степени риска для матери и плода по совокупности климатогеографических, медицинских факторов.

2. Высокая частота осложненного течения беременности в II и III триместрах требует составления индивидуальных программ наблюдения, консультирования пациенток Северных районов в перинатальном центре.

3. При составлении индивидуальных планов ведения беременных необходим более тщательный подход к формированию групп риска по развитию ФПНК, особенно с учетом выявленного амбилатерального и левостороннего расположения плаценты.

4. Беременные группы высокого риска должны направляться на родораз-решение в крупные ЛПУ, III уровня, имеющие круглосуточные посты врачей неонатологов, отделения реанимации для новорожденных.

5. При наблюдении детей первого года жизни разрабатывать индивидуальные программы оздоровления по профилактике острых вирусных инфекционных заболеваний и своевременной диагностики анемии.

6. Организовать в северных территориях работу по вопросам профилактики непланируемой беременности, своевременной диагностики бесплодия в браке, заболеваний репродуктивной системы.