Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медико-социальные аспекты раннего социального сиротства и роль акушерско-гинекологической службы в оптимизации его первичной профилактики

На правах рукописи

0034В5526

Денисов Олег Витальевич

Медико-социальные аспекты раннего социального сиротства и роль акушерско-гинекологической службы в оптимизации его первичной профилактики

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Челябинск-2009

003485526

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и общественного здоровья и здравоохранения

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Тесленко Виталий Ремович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хамадьянов Ульфат Рахимьянович доктор медицинских наук Круглякова Ирина Петровна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава»

Ж

Защита диссертации состоится _

заседании диссертационного совета образовательном учреждении высшего

Д 208.117.0

/2

час. на

[42009 г _

7.01 при Государственном профессионального образования

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

Автореферат разослан

илл^хРгооч г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последние десятилетия в Российской Федерации характеризовались глубоким кризисом в социально-экономической, общественно-политической жизни общества. В настоящее время глубокие изменения в социально-демографической структуре населения являются отражением депопуляционных процессов во всех регионах страны. Рождаемость в стране в 1,5 раза ниже, чем требуется для простого воспроизводства населения [Прокопьевич О.Щ., Тишук Е.А., 2005; Римашевская Н.М., 2005; Василенко И.Я., Василенко О.И., 2006]. Социальным аспектом депопуляции является кризис такого важнейшего общественного института, как семья [Медков В.М., 2003]. Кризис семьи, нарушение ее структуры и функций, падение жизненного уровня, обесценивание морально-нравственных идеалов, изменение ориентиров ведут к значительному росту социальной дезадаптации людей, которая, прежде всего, проявляется в утрате социальных связей в семье и порождает проблему социального сиротства [Жуков В.И., 2003].

За последние сто лет Россия переживает третью волну сиротства. Сейчас детей-сирот насчитывается больше, чем после окончания Великой Отечественной войны. Так, в 1945 году их было около 600 тысяч. Согласно официальным статистическим данным, в Российской Федерации проживает около 800 тысяч детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Из них, по состоянию на 1 января 2005 года, 545 тысяч детей (68%) находятся на воспитании в семьях граждан: 375 тысяч — под опекой (попечительством), 11 тысяч - в приемных семьях, 159 тысяч — усыновлены посторонними гражданами. Остальные (более 260 тысяч) воспитываются в государственных учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также в негосударственных учреждениях [Мельников В.П., Холостова Е.И., 2006]. Сиротство как социальное явление существует столько же, сколько само человеческое общество, и является неотъемлемым элементом цивилизации. Войны, эпидемии, стихийные бедствия, другие причины приводили к гибели родителей, вследствие чего дети становились сиротами. Одновременно с возникновением классового общества ответвляется и так называемое «социальное сиротство», когда дети лишаются попечения родителей в силу нежелания или невозможности осуществлять последними родительские обязанности, когда родители отказываются от ребенка или устраняются от его воспитания [Сафонова TJL, 1995]. В нашей стране, начиная с 1997 года, прирост числа социальных сирот составлял от 5000 до 10000 детей за год, и на 2006 год их число достигло 127096 детей [Платонова Н.М., 2003; Варывдин В.А., Клемантович И.П., 2004; Мельников В.П., Холостова Е.И., 2006]. Одной из актуальных медицинских и социально значимых задач является поиск путей повышения эффективности профилактики социального сиротства. Под профилактикой социального сиротства понимаются научно обоснованные и своевременно предпринимаемые действия, направленные на предотвращение возможных физических, психологических или социо-культурных коллизий у

отдельных индивидов группы риска, сохранение правильных репродуктивных и материнских установок. Выделяют три уровня профилактики социального сиротства [Гогоева A.B., 2003]. Общесоциальный уровень предусматривает деятельность государства, общества, их институтов, направленную на разрешение противоречий в области экономики, социальной жизни, в нравственно-духовной сфере. Специальный уровень состоит в целенаправленном воздействии на негативные факторы, связанные с отдельными видами отклонений или проблем. Индивидуальный уровень представляет собой профилактическую деятельность в отношении конкретных лиц, поведение которых имеет черты отклонений или проблемности. Главный акцент нужно сделать на первичную профилактику - комплекс мер, направленный на предотвращение негативного воздействия биологических и социально-психологических факторов, влияющих на формирование отклоняющегося поведения у матери, которое приводит к раннему социальному сиротству.

Вопросы первичной профилактики раннего социального сиротства разработаны недостаточно. Государственные институты и общество активно включаются в работу уже после того, как факт оставления новорожденного без родительской опеки произошел. В вопросах первичной профилактики раннего социального сиротства служба родовспоможения часто оставлена один на один с проблемой. В то же время разработка и внедрение новых организационных технологий взаимодействия акушерско-гинекологической службы с государственными и общественными организациями, специализированными лечебно-профилактическими учреждениями и поддержка женщин группы риска на этапе беременности позволили бы избежать больших моральных и материальных издержек в будущем.

Цель исследования — оптимизация системы первичной профилактики раннего социального сиротства на основе комплексного медико-социального исследования.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную медико-социальную характеристику матерей, оставивших своих новорожденных без попечения родителей.

2. Провести сравнительный анализ уровня и структуры заболеваемости матерей, оставивших своих новорожденных без попечения родителей.

3. Исследовать особенности заболеваемости новорожденных, оставленных без попечения родителей.

4. Изучить причины отказов матерей от собственных новорожденных.

5. Разработать и внедрить на базе учреждений здравоохранения крупного промышленного города модель городской системы первичной профилактики раннего социального сиротства и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная медико-гигиеническая, и социально-экономическая характеристика матерей города Челябинск, закончивших беременность родами и забравших своих детей из роддома, и женщин, оставивших своих новорожденных без попечения родителей. Для последних ха-

рактерны: молодой возраст, материально зависимый статус, нестабильное семейное положение, многодетность, низкая медицинская активность, наличие вредных привычек и социально обусловленных заболеваний.

Установлено, что уровень заболеваемости женщин, оставивших своих новоржденных в роддоме, выше, чем в популяции матерей, забравших своих детей из роддома. При этом структура заболеваемости особых отличий не имеет: преобладают анемия, осложняющая беременность, инфекции, передающиеся, преимущественно, половым путем, гестозы.

Выявлено, что общая заболеваемость данних социальных сирот достоверно выше, чем у детей, взятых матерями домой. В ее структуре доминируют внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, а также гипотрофия плода. Второе место занимает ВИЧ - инфекция, третье - врожденные аномалии развития плода. Изучены и классифицированы причины раннего социального сиротства. Установлено, что подавляющее большинство из них являются устранимыми. Разработана модель городской системы первичной профилактики раннего социального сиротства, показана ее эффективность.

Практическая значимость

Создана структура, координирующая взаимодействие службы родовспоможения, специализированных лечебно-профилактических учреждений, государственных и общественных организаций - «Комиссия по профилактике отказов родителей от новорожденных детей в акушерских стационарах». Разработана и адаптирована технология исследования беременной женщины для определения группы риска по вероятности отказа от воспитания своего ребёнка. Разработаны и внедрены на уровне акушерско-гинекологической службы города Челябинск методические рекомендации по проведению первичной профилактики раннего социального сиротства.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Женщины, оставившие своих новорожденных детей без попечения, имеют существенные медико-социальные отличия.

2.3аболеваемость новорожденных - социальных сирот не имеет каких либо принципиальных негативных характеристик, которыми можно было бы оправдать отказы матерей от своих новорожденных детей.

3.На современном этапе подавляющее большинство причин раннего социального сиротства являются устранимыми.

4.Предложенная модель городской системы первичной профилактики раннего социального сиротства является эффективной.

Апробация работы

Результаты исследования представлены и доложены на научно-практических конференциях «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2007, 2008), «Роль семьи в современном обществе» (Челябинск, 2008). Материалы диссертации представлены на итоговых научно - практических конференциях акушерско-гинекологической службы области (Челябинск, 2007, 2008).

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Росзд-рава». Материалы исследования внедрены в работу Управления здравоохранения администрации города Челябинск. Разработанные технологии используются в деятельности женских консультаций города Челябинск. По материалам исследования подготовлены, утверждены Управлением здравоохранения администрации города Челябинска и изданы методические рекомендации «Первичная профилактика раннего социального сиротства».

Публикации

По результатам исследования опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 165 страницах машинописного текста, иллюстрировано 24 таблицами, 29 рисунками, 2 схемами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика материала, программа и организация исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 250 источника, в том числе, 64 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проводили в 2003-2008 годах в городе Челябинск, являющемся типичным промышленным городом с населением более миллиона жителей. Первичный материал собирали с 2003 года, а для применения методов прогнозирования (с необходимой статистической достоверностью) — ретроспективно с 2000 года.

Базой настоящего диссертационного исследования явилась вся городская акушерско-гинекологическая служба города Челябинск.

Научной основой диссертационной работы была методика комплексного социально-гигиенического исследования, разработанная на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета под руководством академика РАМН Ю.П. Лисицына [Лисицын Ю.П., 1982], дополненная и усовершенствованная учёными школы профессора Л.Г. Розенфельд А.Н. Коваленко (1994), Г.Н. Барановой (1999), С .Л. Кремлёвым (1999), A.C. Бастрон (2001), И.П. Кругляковой (2004), а также адаптированная нами в соответствии со спецификой решаемых задач, изучаемого контингента и местных особенностей.

Под термином «раннее социальное сиротство» мы понимали отказ матери от своего новорожденного ребенка в роддоме [Филькина О.М., 2008].

Объектом исследования явилось женское население репродуктивного возраста города Челябинск, имевшее роды в 2003-2008 годах, новорожденные, в том числе, дети, оставленные в роддоме, врачи акушеры-гинекологи и неонато-

логи учреждений родовспоможения, медицинские и социальные работники лечебно-профилактических учреждений, оказывающих профильную помощь беременным женщинам.

В основе формирования статистической совокупности лежали следующие критерии: обращение в женскую консультацию города Челябинск по поводу беременности; получение помощи при родовспоможении в родильных домах города Челябинск; новорожденные пациенты отделений неонатологии родильных домов города Челябинск; факт отказа родителей (матерей) от воспитания новорожденных детей; работа врачей акушеров-гинекологов и неонато-логов в учреждениях родовспоможения города Челябинск по профилактике раннего социального сиротства.

Единицей наблюдения явились: беременные женщины, обратившиеся в женскую консультацию, родильницы в родильных домах, новорожденные, дети, в том числе, оставленные в роддоме, медицинские и социальные работники Челябинских лечебно-профилактических учреждений, оказывающих профильную помощь беременным женщинам (схема 1).

Предмет исследования:

-социально-демографическая, материально-экономическая, психологическая характеристики беременных женщин крупного промышленного города, их условия и образ жизни во взаимосвязи с репродуктивным поведением;

-объективная характеристика здоровья женщин репродуктивного возраста, имевших беременность и роды в 2003-2008 годах на основании показателей заболеваемости по обращаемости и по данным гинекологических осмотров;

-сравнительная характеристика здоровья новорожденных, взятых домой, и детей, оставленных без попечения родителей в родильных домах;

-участие акушеров-гинекологов, неонатологов и врачей других специальностей в профилактике раннего социального сиротства.

Поставленные задачи обусловили использование комплекса методов, среди которых: социологический — в форме полустандартизованного интервью, социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной медицинской документации), клинический, экспертных оценок и математи-ко-статистический.

В диссертационной работе были использованы сплошной и выборочный методы исследования. Выборочная статистическая совокупность формировалась с помощью многоступенчатого и целенаправленного отбора материала.

В рамках математико-статистического метода рассчитывались относительные (интенсивные и экстенсивные показатели) и средние величины, их ошибки репрезентативности, критерии достоверности различия сравниваемых величин, осуществлялся анализ динамического ряда с помощью расчетов темпа роста и темпа прироста, проводился корреляционный анализ методами квадратов Пирсона и рангов Спирмена, прогнозирования с учетом теории вероятности, графический метод.

Схема 1. Программа исследования

Для разнесения в таблицы, сводки первичного собранного материала, а также проведения статистического анализа использовались возможности Microsoft Office и программного комплекса Statistica 5.0. Статистическая обработка полученной информации осуществлялась с применением персонального компьютера и использованием пакетов анализа данных Statistica 5,0.

Источниками информации в нашем исследовании служили:

-учетные формы № 016-у, №111-у, №112-у, №113-у, №133-у за 20032008 годы;

- отчетная документация учреждений родовспоможения: формы №12, №13, №14, № 14ДС, № 17-02 № 30, №32, №35 за 2003-2008 годы;

- разработанные автором бланки-выкопировки из первичной учетной документации врача акушера-гинеколога и неонатолога;

- полустандартизованная анкета, разработанная автором, для изучения медико-социальной и психологической характеристик родильниц, женщин, оставивших детей без попечения родителей;

-данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области ;

- разработанные автором бланки метода экспертных оценок роли аку-шерско-гинекологической службы в профилактике раннего социального сиротства.

Программа исследования строилась в соответствии с поставленной целью и решаемыми задачами. Исследование проводилось в четыре этапа, которые соответствовали разделам программы.

В задачи первого этапа входили:

- изучение состояния проблемы по данным отечественных и зарубежных источников;

- разработка плана и программы исследования;

- разработка пилотного варианта анкеты для обследуемых контин-

гентов;

- осуществление пилотного социологического исследования;

- отработка окончательного варианта анкеты.

Общий объем статистической совокупности на первом этапе составил 150 единиц наблюдения и 404 единиц информации.

Задачами второго этапа исследования были следующие:

- обследование беременных женщин и родильниц с желанной беременностью по разработанной нами анкете;

- анализ медико-социальной, материально-экономической характеристики и образа жизни женщин города Челябинск, имевших роды в 2003-2007 годах, забравших и оставивших своих новорожденных в роддомах.

- обследование беременных женщин и родильниц, планирующих оставить ребёнка в роддоме, по разработанной нами анкете;

Всего на втором этапе было обследовано и обработано 560 единиц наблюдения и проанализировано 560 единиц информации. При этом первую

группу составили 170 женщин, оставивших своих новорожденных в роддоме, вторую — 390 пациенток, забравших своих новорожденных детей из роддома.

В задачи третьего этапа исследования входили:

-определение уровня и структуры заболеваемости по обращаемости и по данным гинекологических осмотров женского населения репродуктивного возраста, имевших беременность и роды в 2003-2008 годах;

-сравнительная характеристика заболеваемости женщин, забравших и оставивших своих детей в род доме;

-исследование заболеваемости новорожденных, выписанных из роддома вместе с матерями, и детей, оставленных в роддоме без попечения родителей;

-проведение статистического анализа и прогнозирование уровней заболеваемости в каждой выделенной нами группе женщин и детей.

Исследование проводилось сплошным методом на генеральной совокупности всех женщин, получавших помощь в городских учреждениях родовспоможения, и их новорожденных. Среди исследуемых контингентов были выделены 65748 женщин, забравших своих детей из роддома, и 803 - отказавшихся от новорожденных, соответственно были выделены и группы новорожденных детей.

Динамическое наблюдение беременных женщин, лабораторные и другие исследования проводились в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №50 от 10.02.2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

Объем статистической совокупности на третьем этапе составил 132906 единиц наблюдения, на которые собрано 398718 единиц информации.

На четвертом этапе были реализованы следующие задачи:

-изучены причины отказов матерей от собственных новорожденных;

-разработана модель городской системы первичной профилактики раннего социального сиротства и оценена ее эффективность.

Объем статистической совокупности на четвёртом этапе составил 72 единицы наблюдения, на которые собрано 216 единиц информации.

За четыре этапа исследования, охвативших период 2003-2008 гг., общий объём статистической совокупности составил 133688 единиц наблюдения, на которые собрано и проанализировано 399898 единиц информации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведённого нами исследования установлено, что женщины, отказывающиеся от своих детей в родильном доме (первая группа), отличаются более молодым возрастом, чем пациентки, воспитывающие своих детей (вторая группа) (59,3% в возрасте моложе 25 лет против 51,4% - соответственно).

Женщины славянских национальностей (русские, украинки) реже оставляют своих детей без попечения родителей (29,3% и 16,7% соответственно), чем женщины тюркоязычных национальностей (татарки и башкирки) -

61,9% и 65,0% соответственно. Среди матерей, оставивших своих детей в родильных домах, много иностранных гражданок, прибывших в Челябинск в результате трудовой миграции.

Контингент пациенток первой группы отличается более высокими показателями детности. Так, для 31,1% из них настоящий ребёнок уже третий, для 28,0% - второй, для 25,0% - первый. Каждая десятая женщина, решившаяся на раннее социальное сиротство своего ребёнка, имеет уже трёх детей, а каждая двадцатая - четырёх. В то же время для 54,2% матерей, воспитывающих своих детей, настоящий ребенок - первый, для 35,4% - второй и только для 10,4% - третий.

Женщины, оставившие детей в родильных домах, отличаются нестабильностью своего семейного положения. Среди них лишь 15,3% проживают в зарегистрированном браке (против 54,8% среди матерей второй группы). Практически каждая вторая (48,3%) - одинокая и не может рассчитывать на помощь отца ребёнка (против 6,3% во второй группе). Ещё 36,5% женщин первой группы находятся в гражданском браке, что, с учётом совершившегося факта раннего социального сиротства их ребёнка, свидетельствует о бесперспективности подобных отношений.

Среди женщин, отказавшихся от детей в роддоме, много материально зависимых групп населения: домохозяек - 62,4%. Гарантированный доход имеет только 34,1%. В то же время во второй группе 64,1% являются материально независимыми. Подавляющее большинство (81,0%) женщин, оставивших своих детей без попечения, трудятся в сфере обслуживания, на должностях уборщиц, рабочих, продавщиц. Второе место по привлекательности (14,8%) для этого контингента занимают расположенные в пригороде Челябинска предприятия, производящие и перерабатывающие сельскохозяйственную продукцию.

Пациентки, оставившие новорожденных в родильном доме, отличаются более низким уровнем образования. Так, высшее образование имеет 12,8%, каждая третья - среднее образование (34,0%), среднее специальное образование получили всего 29,8% женщин, а 17,0% вообще не смогли окончить среднюю школу, и 2,2% образования не имеют. В то же время во второй группе уровень образования достаточно высок: 39,3% имеют высшее образование, 15,7% - неполное высшее, 35% - среднее специальное и 10% - среднее образование.

Отказавшиеся от детей женщины критически оценили своё здоровье. Так, здоровыми себя считают менее 1%, часто отмечают у себя простудные заболевания -22%, а две трети имеют хронические заболевания, причём 19,3% - с частыми обострениями. Во второй группе здоровыми и практически здоровыми считает себя каждая вторая, каждая третья имеет хронические заболевания с редкими обострениями и каждая десятая — хронические заболевания с частыми обострениями.

Уровень абортов у женщин, отказавшихся от детей, на две трети меньше, чем среди женщин, забравших детей из роддома. В то же время настоя-

щая беременность была нежеланной у 98,6% женщин первой группы и только у 1,4% - второй группы, запланированной — у 0,7% первой группы и у 71,8% женщин второй группы. Вышеизложенное сведетельствует о необходимости усиления работы по планированию семьи и контрацепции.

Среди пациенток, оставивших детей в родильных домах, 83,5% за весь срок беременности вообще не посетили женскую консультацию. Оставшаяся часть данных беременных (16,5%) вставали на учёт, как правило, в поздние сроки беременности и посещали врача крайне нерегулярно. В то же время пациентки второй группы в 72,5% встали на учет по беременности до 12 недель.

Уровень подушевого дохода в семьях женщин, оставивших своих детей в родильных домах, невысок, и они в 100% стремятся к дополнительному заработку. Постоянно подрабатывают 23,5%, периодически - 24,5% и каждая вторая - эпизодически. Во второй группе стремились к дополнительному заработку 57,7% женщин.

Исследование жилищных условий пациенток двух групп не выявило худших условий проживания у женщин, оставивших новорожденных в роддоме (К2).

Вредные привычки наиболее полно представлены в семьях, отказавшихся от воспитания детей. Курение распространено у 79,2% отцов социальных сирот, а каждая вторая их мать не отказалась от этой привычки даже в период беременности. На диспансерном учете в наркологическом диспансере состоят 45,2 % отцов и 10,0% матерей по поводу алкогольной болезни. Ещё 15,0% мужчин и 2,2% женщин подвергают себя и свою семью систематическим психо-эмоциональным стрессам, находясь в зависимости от азартных игр, а 4,0% отцов и 2,2% матерей, оставивших детей в родильных домах, употребляют наркотики. В семьях, где воспитывают своих детей, весь спектр вредных привычек свойственен только отцам: курит каждый второй, 4,0% склонны к азартным играм, 1,0% употребляет наркотики, 15,0% страдает алкогольной болезнью. У матерей второй группы отмечены курение - 5,0% и алкогольная болезнь - 2,0%. Взаимосвязь между распространенностью в семьях вредных привычек и раннего социального сиротства сильная и прямая (г=0,95±0,05).

Уровень заболеваемости женщин, оставивших своих детей в учреждениях родовспоможения, за все годы исследования был достоверно выше, чем в популяции женщин, закончивших беременность родами и забравших своих детей из роддома, он колебался в пределах от 2704,0 на 1000 беременных в 2003 году до 2693,4 на 1000 беременных в 2005 году. Прогноз дальнейшей динамики показателя общей заболеваемости женшин, отказавшихся от своих детей, до 2008 года давал его стабилизацию на уровне 2574,3- 2562,3 на 1000 беременных. Реальные показатели заболеваемости женшин, оставивших своих детей в учреждениях родовспоможения, в 2008 году составили - 2560,5 на 1000 беременных. В то же время уровень заболеваемости среди родивших и забравших детей из роддома женщин в 2008 году составлял - 2464,0 на 1000 беременных.

В структуре заболеваемости матерей, оставивших детей в роддоме, при ранжировании по средним показателям за период исследования особых отличий не выявлено. Определяющую роль (53,5%) имеет группа заболеваний беременных и родильниц, обозначаемых в практической работе акушерами - гинекологами как «экстрагенитальная патология». Среди этих болезней преобладают анемия, осложняющая беременность (26,0%), инфекции, передающиеся, преимущественно, половым путем (25,4%), болезни системы кровообращения (9,1%), болезни органов дыхания (9,0%), острые вирусные инфекции, осложняющие беременность (8,3%), болезни эндокринной системы (7,9%). В структуре патологии, непосредственно связанной с беременностью (46,5%), у женщин, отказавшихся от детей, ведущее место занимают отеки, протеинурия и гипер-тензивные расстройства во время беременности (39,5%), хроническая плацентарная недостаточность (25,9%). В структуре заболеваемости женщин, воспитывающих своих детей, превалируют инфекции, передающиеся, преимущественно, половым путем (31,8%); анемия, осложняющая берменность (17,5%); острые вирусные инфекции (12,1%); болезни системы кровообращения (11,7%); болезни эндокринной системы (8,5%) и инфекции мочеполовых путей (7,2%). В структуре патологии, непосредственно связанной с беременностью, ведущее место также занимают отеки, протеинурия и гипертезивные рсстройства (41,7%); хроническая плацентарная недостаточность (18,4%).

Исследование заболеваемости новорожденных за 2003-2008 годы показало, что общая заболеваемость детей, оставленных в родильных домах, была существенно выше (о2) за период исследования и составляла от 1041,7 до 1265,3 на 1000 родившихся живыми (против 429,5 - 532,4 на 1000 родившихся живыми среди детей, взятых из роддома матерями домой).

Общая заболеваемость в популяции новорожденных, взятых из роддома домой, определяется на 86,0 - 89,0% XVI классом "Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде". У детей, оставленных в родильных домах, значимость данного класса болезней также колеблется от 97,0% до 87,0% в структуре общей заболеваемости.

Анализ структуры ведущего класса патологии у ранних социальных сирот показал, что она представлена всего пятью нозологическими группами. Причем все ранговые места этих групп совпадают с местом данных нозологических групп в структуре основного класса заболеваний новорожденных, взятых домой. Самой значимой является группа внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах(41,2% против 40,6% в группе новорожденных, взятых домой), на втором месте - гипотрофия плода (37,3% и 33,0% соответственно), на третьем месте - неонатальная желтуха (10,9% и 21,2% соответственно). Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, составляли в структуре ведущего класса заболеваний новорожденных, оставленных в роддоме, 9,1% против 5,2% среди детей, взятых домой, а респираторные нарушения - 10,5% против 5,2% соответственно.

Подводя итог исследованию заболеваемости матерей, оставивших своих детей в родильных домах, и самих социальных сирот, можно отметить,

что их заболеваемость не имеет каких-либо принципиально негативных характеристик, которыми можно было бы однозначно оправдать социальное сиротство.

В 90,2% отказов от собственных новорожденных детей фигурировал мотив материальных затруднений в воспитании ребёнка. Доля девиантных личностей среди родителей, оставивших собственных детей в родильных домах, составляла всего 3,1%, матери с психическими заболеваниями встречались среди подобных родителей в 2,0% случаев. Тяжелые заболевания ребёнка явились причиной его раннего социального сиротства в 2,3% случаев. Все оставшиеся причины раннего социального сиротства были названы только в 2,4% отказов от новорожденных детей.

Таблица 1

Причины раннего социального сиротства

Устранимые

Условно устранимые

Неустранимые после рождения ребёнка, но требующие устранения на этапе беременности

Неустранимые при современном состоянии общественной морали

1 .Несовершеннолет ний возраст матери.

2.Социальная незрелость матери.

3.Низкая грамотность женщины в вопросах планирования семьи.

4.Наличие других детей в семье.

5.Плохое состояние здоровья матери.

1 .Нежелание матери воспитывать ребёнка по причинам материальных затруднений.

2.0тсутствие жилья.

3.Религиозные предрассудки, связанные с рождением внебрачных детей. 4.0тдельные заболевания ребёнка.

5.Отказ в помощи со стороны отца ребёнка._

1.Терминальная стадия ВИЧ-инфекции у матери.

2.Психическое заболевание матери.

3.Тяжелые аномалии развития ребёнка.

1 .Девиантное поведение матери.

2.Алкогольная болезнь матери.

3.Наркомания матери.

4.Целенаправле иное рождение ребёнка иногородними женщинами и иностранками в родильных домах не по месту жительства с целью сокрытия «греха».

Все причины раннего социального сиротства нами были разделены на четыре группы (табл.1). Данная классификация легла в основу организации первичной профилактики раннего социального сиротства. Классифицирование беременных, потенциально опасных по оставлению своих детей в учреж-

дениях родовспоможения, помогло адресной работе с каждой группой женщин, определило необходимость привлечения смежных общественных и государственных организаций, сроки и объём профилактической работы.

К устранимым с точки зрения здравоохранения причинам нами были отнесены те, которые можно ликвидировать изменением только психологического состояния беременной женщины в результате вербальных контактов с медицинскими работниками, в первую очередь, с акушерами-гинекологами, психологами, работающими в социально-правовых кабинетах женских консультаций.

Условно устранимыми причинами мы считаем те, искоренить которые система здравоохранения самостоятельно не могла, и для решения которых нужна была помощь со стороны государства, его социальных институтов и негосударственных организаций. Так, затруднения материального порядка и жилищные проблемы не могли быть решены без государственной поддержки. Для ликвидации религиозных предубеждений требовалось участие деятелей религиозных конфессий. Без поддержки со стороны органов социальной защиты матерям, чьи дети родились с врождёнными заболеваниями, невозможно снять остроту проблемы социального сиротства для таких детей. Без привлечения, с одной стороны, службы занятости для решения проблем трудоустройства отцов новорожденных, и, с другой стороны, органов внутренних дел для отцов, уклоняющихся от выполнения родительского долга, всё большая часть матерей оставались бы один на один с проблемой воспитания детей в сложных экономических условиях современной жизни.

К неустранимым причинам раннего социального сиротства на современном этапе, исходя из реального положения современной общественной морали и психического здоровья нации, мы отнесли девиантное поведение матери, алкогольную болезнь и наркоманию матери и целенаправленное рождение ребёнка иногородними женщинами и иностранками в родильных домах не по месту жительства с целью сокрытия "греха".

Еще одна группа причин раннего социального сиротства, которые являются неустранимыми после рождения ребенка: терминальная стадия ВИЧ-инфекции и психическое заболевание матери, тяжелые аномалии развития ребёнка. Но они могут и должны быть устранены на этапе беременности женщины. Для решения данных проблем уже созданы и функционируют специальные лечебно-диагностические учреждения и имеется законодательная база.

На основании результатов изучения медико-гигиенической, социально-экономической характеристик, заболеваемости матерей, воспитывающих своих детей, и женщин, отказавшихся от своих новорожденных в роддоме, особенностей заболеваемости последних, анализа причин раннего социального сиротства разработана и внедрена модель первичной профилактики раннего социального сиротства (схема 2).

Создан единый координирующий и методический орган-«Комиссия по профилактике отказов родителей от новорожденных детей в акушерских ста-

Молодые женщины, потенциально способные на отказ от своего ребёнка в акушерском стационре

Схема 2. Действующая модель системы первичной профилактики раннего социального сиротства в городе Челябинск

ционарах». В состав комиссии вошли ведущие организаторы акушерско-гинекологической службы города, врачи-неонатологи и психологи. Задачами комиссии явились:

- раннее выявление во время беременности матерей и их семей, потенциально угрожаемых по отказу от новорожденного ребёнка в роддоме;

- индивидуальная работа на всех этапах оказания помощи во время беременности и родов с каждой пациенткой с целью предотвращения отказа от ребёнка;

- создание в женских консультациях реестра женщин и семей, которые могут отказаться от ребёнка после родов;

- обеспечение индивидуальной работы с такими семьями по планированию семьи и контрацепции;

- обеспечение обмена положительным опытом по профилактике раннего социального сиротства между акушерами-гинекологами города Челябинск;

- координация работы по профилактике раннего социального сиротства с другими организациями и ведомствами.

Организована работа по выявлению семей, находящихся в социально опасном положении, по месту жительства. Для этого во всех детских поликлиниках города организован учёт фактически безнадзорных детей, проживающих в семьях. Работниками органов внутренних дел, в частности, участковыми милиционерами, участковыми врачами взяты на учёт семьи, находящиеся в социально опасном положении. Определены приказами главных врачей ответственные за данный раздел работы в лечебно-профилактических учреждениях города. Информация о выявленных семьях, находящихся в трудной жизненной ситуации, сведена в реестр и передана в «Комиссию по профилактике отказов родителей от новорожденных в акушерских стационарах». Сверяется банк данных ежемесячно.

Медицинские работники амбулаторного звена на участках выявляли и направляли сообщения о семьях, в которых родители репродуктивного возраста не в полной мере выполняют обязанности по воспитанию детей. В органы опеки и попечительства, в органы внутренних дел, в органы социальной защиты передавалась информация о семьях, оказавшихся в трудных жизненных ситуациях. В акушерско-гинекологических лечебно-профилактических учреждениях города был организован круглосуточный прием беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации: оказавшихся без помощи, попавших в социально-опасное положение и нуждающихся в медицинской помощи.

Для охвата большой части женщин, игнорирующих диспансерное наблюдение в женской консультации, был привлечен Центр медицинской профилактики. В перечень ежегодно проводимых семинаров, лекций и бесед на различные медицинские темы в обязательном порядке были включены вопросы профилактики раннего социального сиротства. Лекторам было предложено целенаправленно выходить на подобную тематику и моделировать её

обсуждение, учитывая молодой возраст многих матерей, оставляющих своих детей в родильных домах. Помимо Центра медицинской профилактики, к работе по профилактике раннего социального сиротства был привлечен Центр детской и подростковой гинекологии, который работает в МУЗ ГКБ №8 под руководством профессора В.Ф. Долгушиной. В женских консультациях к работе по профилактике раннего социального сиротства были подключены специализированные кабинеты по детской и подростковой гинекологии. Центр медицинской профилактики, Центр детской и подростковой гинекологии, наряду с женскими консультациями, играют главную роль в первичной профилактике раннего социального сиротства у женщин,имеющих устранимые причины последнего.

В женских консультациях для каждого района города были созданы кабинеты медико-социальной помощи. В основе их деятельности - индивидуальная профилактическая работа с каждой женщиной, способной отказаться от ребенка, прогноз её дальнейшего поведения относительно новорожденного, установка женщины на воспитание собственного ребёнка в своей семье. В случае отсутствия эффекта от этой работы решается вопрос о прерывании беременности на поздних сроках по немедицинским и, реже, медицинским показаниям.

В основные функции медико-генетической консультации было включено обеспечение преемственности в работе с кабинетами пренатальной диагностики при женских консультациях и родильных домах путём передачи информации о выявленных пороках развития плода во время беременности.

Для раннего выявления факта беременности и ее прерывания у жен-шин, имеющих собственные серьёзные проблемы со здоровьем и состоящих на учёте у врачей соответствующих специальностей, была установлена дополнительная взаимосвязь психиатров, наркологов и врачей - инфекционистов с акушерами-гинекологами. При подозрении на наличие беременности у данного контингента женщин производилась передача информации е женскую консультацию, и пациентку осматривал акушер-гинеколог.

В плане оценки работы по первичной профилактике раннего социального сиротства можно отметить следующее.

За годы исследования возрастная структура женщин, оставивших своих детей без попечения родителей, претерпела существенные изменения. Так, доля женщин молодых возрастов неуклонно снижалась: с 3,4% в 2003 году до 0,8% в 2008 году у родивших моложе 16 лет и с 26,3% до 12,1% соответственно у родивших в возрасте с 16 до 20 лет. Традиционно наибольшая часть женщин отказывается от своих детей, находясь в возрастном интервале от 21 года до 25 лет. Доля этих женщин также уменьшилась с 52,0% в 2003 году до 41,8% в 2008 году. В 2,5 раза снизилось число женщин славянских национальностей, оставляющих детей в родильных домах. Динамика детно-сти матерей, которые пошли на раннее социальное сиротство своих детей, наглядно свидетельствует о положительных сдвигах в предупреждении социального сиротства детей от матерей, не имеющих детей. Доля этого контин-

гента начала резко снижаться с 2007 года, и к 2008 году она уменьшилась вдвое, составив 21,3%. Наиболее эффективна работа по профилактике раннего социального сиротства среди студенток и учащихся школ, колледжей. У первых снижение произошло вдвое, а у вторых, в среднем, на две трети^ 2,2% и 6,2% в 2003 году против 6,0% и 4,4% в 2008 году).

К серьёзным успехам по сокращению раннего социального сиротства следует отнести исчезновение с 2007 года такой причины отказа от ребёнка, как плохое здоровье матери.

Таким образом, за 2007-2008 год в городе Челябинск сложилась эффективная модель первичной профилактики раннего социального сиротства. При подведении итогов двухгодичного функционирования действующей модели городской системы первичной профилактики раннего социального сиротства можно констатировать, что сокращение числа детей, оставленных матерями в родильных домах, получило устойчивую тенденцию только с момента начала работы модели городской системы первичной профилактики раннего социального сиротства, т.е. с 2007 года. Доля детей, оставленных матерями в родильных домах, снизилась в 2008 году практически вдвое в сравнении с 2005 годом и составила 0,6% от общего числа новорожденных против 1,3% в 2005 году (рис. 1).

Но одновременно с этим стало очевидно, что среди женщин, оставивших своих детей в родильных домах, большинство не попадают в поле зрение акушеров-гинекологов и специалистов смежных центров в период беременности либо по причине отсутствия российского гражданства, либо вследствие девиантного поведения. Для ликвидации данной проблемы необходимы совместные усилия всего общества и государственных институтов, в том числе, с нашей точки зрения, российских пограничной и миграционной служб, религиозных конфессий.

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рисунок 1. Динамика численности социальных сирот и их удельного веса среди всех новорожденных города Челябинск за 2003-2008 годы (%)

ВЫВОДЫ

1. Женщины, оставившие в родильных домах своих новорожденных детей, имеют медико-социальные особенности: молодой возраст (59,3% в возрасте моложе 25 лет), материально зависимый статус (62,4% - домохозяйки), нестабильное семейное положение (48,3% одиноки и 36,5% имеют гражданский брак), многодетность, низкая медицинская активность (83,5% не посещали женскую консультацию), наличие вредных привычек и социально обусловленных заболеваний (каждая вторая курит, каждая десятая состоит на диспансерном учете в наркологическом диспансере по поводу алкогольной болезни, 2,2 % употребляют наркотики и 1,2% ВИЧ-инфицированы). Среди них большая доля мигрантов тюркоязычных национальностей.

2. Уровень заболеваемости по обращаемости матерей, отказавшихся в роддоме от рожденного ими ребенка, достоверно выше, чем у пациенток, воспитывающих своих детей (2335 против 2074 на 1000 беременных соответственно). Определяющую роль (53,5%) в заболеваемости данных пациенток имеет «экстрагенитальная патология». Среди этих состояний преобладают анемия, осложняющая беременность (26,0%), инфекции, передающиеся, преимущественно, половым путем (25.4%), болезни системы кровообращения (9,1%). В структуре патологии, непосредственно связанной с беременностью (46,5%), ведущее место занимают гестоз (39,5%), хроническая плацентарная недостаточность (25,9%).

3. Общая заболеваемость новорожденных, оставленных без попечения родителей, на 87,0 - 97,0% определяется отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, гипотрофия плода, неонатальная желтуха, инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, и другие). На втором месте в структуре заболеваемости этих детей находится ВИЧ- инфекция, уровень которой превосходит в пять раз распространенность ВИЧ-инфекции в популяции новорожденных, находящихся на попечении родителей. Третье место у социальных сирот занимают врожденные аномалии развития.

4. В 90,2% случаев отказов от собственных новорожденных детей фигурирует мотив материальных затруднений в воспитании ребёнка. Доля лиц с девиантным поведением среди оставивших собственных детей в родильных домах составляет 3,1%, с психическими заболеваниями-2,0%. Тяжелые заболевания ребёнка явились причиной его раннего социального сиротства в 2,3% случаев. На современном этапе большинство причин раннего социального сиротства являются устранимыми. Условно неустранимыми причинами раннего социального сиротства являются: девиантное поведение, алкогольная болезнь и наркомания матери, а также целенаправленное рождение ребёнка иногородними женщинами и иностранками в родильных домах не по месту жительства с целью сокрытия «греха». Такие причины раннего социального сиротства, как терминальная стадия ВИЧ-инфекции и психическое заболевание матери, грубые врожденные аномалии развития ребёнка, могут и должны быть устранены на этапе беременности женщины.

5. В результате реализации мероприятий первичной профилактики раннего социального сиротства значительные изменения претерпела медико-социальная характеристика женщин, оставляющих в роддомах своих новорожденных детей: доля этих пациенток в возрасте до 16 лет сократилась в 4 раза, с 16 до 20 лет-в 2 раза; в 2,5 раза уменьшилось число женщин славянских национальностей; в 2 раза реже стали оставлять своих детей в родильных домах бездетные матери; на две трети сократилась численность учащихся и студентов.

6. Внедрение разработанной модели первичной профилактики раннего социального сиротства позволило сократить численность социальных сирот, оставленных матерями в роддоме, с 159 в 2005 году до 98 в 2008 году, а также снизить их долю среди новорожденных с 1,3% до 0,6% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая положительный эффект деятельности городской системы первичной профилактики раннего социального сиротства, рекомендуется распространение опыта работы этой системы во главе с «Комиссией по профилактике отказов родителей от новорожденных детей в акушерских стационарах» в лечебно-профилактические учреждения области.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Денисов, О.В. Состояние акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / О.В.Денисов, В.Р.Тесленко // Челябинский гуманитарий.- 2006,- № 1. - С.70-74.

2. Денисов, О.В. Некоторые эпидемиологические характеристики врожденных пороков развития у детей и проблемы организации профилактики / О.В.Денисов, В.Р.Тесленко, О.М.Кретова // Челябинский гуманитарий. - 2007.- №4. - С.29-31.

3. Гесленко, В.Р. Состояние и меры совершенствования медицинской гинекологической помощи девочкам и девушкам подросткам в городе Челябинске / В.Р.Тесленко, О.В.Денисов // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр.- Челябинск, 2007.- Вып. 6 -С.148.

4. Тесленко, В.Р. Состояние и пути дальнейшего развития акушерско-гинекологической службы города Челябинска / В.Р.Тесленко, О.В. Денисов, Е.В.Кабанова // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр.- Челябинск, 2007.- Вып. 6 - С.149-152.

5. Денисов, О.В. Методические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / О.В.Денисов, И.Р.Костян. - Челябинск, 2008. - 24с.

6. Денисов, О.В. Оценка состояния плода во время беременности и в период родов: метод, рек. для врачей / О.В.Денисов, Е.Ю.Земина. - Челябинск, 2008,- 22с.

7. Денисов, О.В. Первичная профилактика раннего социального сиротства: метод, рек. для врачей / О.В.Денисов, Э.А.Казачкова. - Челябинск, 2009.-20с.

8. Денисов, О.В. Медико-социальные аспекты «социального сиротства» и особенности реализации акушерско-гинекологической службой Национального проекта «Здоровье» в решении данной проблемы / О.В. Денисов // Уральский медицинский журнал. -2009.-№10(64). -С.133-139.

На правах рукописи

Денисов Олег Витальевич

Медико-социальные аспекты раннего социального сиротства и роль акушерско-гинекологической службы в оптимизации его первичной профилактики

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 2009

Подписано в печать 12.11.2009. Формат60x841/16. Отпечатано на «RISO». Уч.-изд. л. 1,00 Тираж 100 экз. Заказ 1004 Отпечатано с файла заказчика в типографии СтандАРТ (ИП Ериклинцева Е.В.), св-во 002839968 ИМНС РФ по Калининскому р-ну г. Челябинска,

454076, Челябинск, ул. Рылеева, 10, т/ф. 268-17-13, E-mail: wp74@list.ru