Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное исследование рака кожи (распространенность, факторы риска, совершенствование специализированной помощи)

Все возрастающий интерес к проблемам организации онкологической службы обусловлен как непрерывно увеличивающейся в последние десятилетия социальной значимостью заболеваний опухолевой природы, так и появившимися, наконец, обоснованными надеждами на реальный успех в противораковой борьбе.

В последние годы отмечается тенденция к росту злокачественных опухолей кожи. Ежегодно в РФ регистрируется более 50 тыс. новых случаев рака кожи. За последние 10 лет заболеваемость возросла на 30%. Наибольшие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи в РФ регистрируются в Южном Федеральном округе: Республике Адыгея, Астраханской области, Ставропольском и Краснодарском крае. Рост заболеваемости во многом предопределяется региональными климатическими особенностями (высокой инсоляцией), так и сложившейся демографической ситуацией (увеличение контингентов лиц старшего и преклонного возраста), но в не меньшей мере - улучшением прижизненной диагностики рака, а также истинным ростом заболеваемости, особенно в женской популяции. Так, в структуре заболеваемости женского населения Краснодарского края рак кожи вышел на 1-е место (2004 г.), оттеснив на 2-е место самую распространенную злокачественную опухоль среди женщин -рак молочной железы. Возраст является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие заболевания. Рак кожи встречается преимущественно в пожилом возрасте. По данным Черенкова В.Г. (1999), почти у каждого второго человека старше 65 лет может развиться рак кожи, и у каждого четвертого он развивается. Даже с учетом низкой смертности высокая заболеваемость обуславливает значительное число пациентов, погибающих от рака. Несмотря на его визуальную доступность, высоким остается удельный вес запущенных форм злокачественных новообразований кожи среди впервые обратившихся к врачам пациентов как взрослого, так и детского населения. В связи с высокой заболеваемостью злокачественными опухолями кожи актуален вопрос о факторах риска, способствующих возникновению данной патологии.

В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за динамикой показателей здоровья, выявление тенденций роста заболеваемости, что необходимо для принятия обоснованных решений, определения стратегии, разработки и постоянного совершенствования механизмов, обеспечивающих улучшение здоровья населения, оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий, способствуя совершенствованию онкологической помощи. Совершенствование отдельных компонентов организации противораковой борьбы, направленных на снижение заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них, увеличение числа выздоровевших и обеспечение им полноценной жизни - несомненно одна из главных задач практического здравоохранения.

Цель настоящего исследования - выявить современные тенденции распространенности рака кожи в Краснодарском крае и на их основе разработать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию системы оказания специализированной онкологической помощи при этой патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить экологическую обстановку и медико-демографическую характеристику населения Краснодарского края.

2. Провести анализ уровней, динамики, возрастных и территориальных особенностей заболеваемости и смертности от рака кожи городского и сельского населения за 10 лет (1995 - 2004 гг.).

3. На основании исследования и анализа роли отдельных медико-социальных факторов выявить наиболее выраженную их связь с риском развития рака кожи.

4. Провести анализ организации онкологической помощи больным раком кожи и наметить пути ее улучшения.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, направленные на повышение эффективности специализированной онкологической помощи населению края при раке кожи.

Научная новизна. Работа является комплексным многоплановым исследованием и посвящена многостороннему изучению проблем заболеваемости и смертности от рака кожи в Краснодарском крае - в одном из крупнейших по численности населения регионов России. Выявлены возрастно-половые особенности заболеваемости раком кожи и смертности от него в зависимости от типа расселения населения. На основании территориального анализа частоты рака кожи впервые дана общая закономерность территориального распределения данной онкопатологии по административным образованиям края. Проведено изучение организации онкологической помощи больным при раке кожи, дана оценка ее эффективности и разработаны мероприятия по ее оптимизации. Полученные результаты исследования позволили разработать алгоритм ранней диагностики рака кожи, а также уравнение дискриминантного анализа расчета риска по комплексу медико-социальных факторов, которое может быть использовано для индивидуальной оценки и прогнозирования риска возникновения рака кожи. На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака кожи.

Научно-практическая значимость. Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволили обосновать концептуальные позиции организации онкологической помощи больным раком кожи в онкологических учреждениях края; внести предложения по совершенствованию системы специализированной медицинской помощи в крупном регионе на примере Краснодарского края; принять меры по совершенствованию профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием разработанного алгоритма ранней диагностики рака кожи, пропаганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации. Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях административных районов, а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика и тенденции заболеваемости раком кожи в различных возрастных группах населения Краснодарского края за 10 лет (1995-2004гг.).

2. Территориальные особенности распространения рака кожи в Краснодарском крае.

3. Роль отдельных медико-социальных факторов в возникновении риска развития рака кожи.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком кожи.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования, проведено анкетирование больных (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала составлялась и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 75%). Автором разработан алгоритм ранней диагностики рака кожи (личное участие - 100%). Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем. Анализ, изложение и интерпретация данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия - 100%).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на коллегии департамента здравоохранения Краснодарского края (Краснодар, 2005); заседаниях Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар, 2005, 2006); на XXXII научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа (Краснодар 2005); совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения и онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КГМУ (2005); на XXXIII научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа (Краснодар 2006), на Всероссийской конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, характеристики методов и материала исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Работа изложена на 179 страницах компьютерного набора, содержит 28 таблиц и 6 рисунков. Указатель использованной литературы включает 208 источников, в том числе 83 иностранных.

ВЫВОДЫ t

1. Анализ полученных данных свидетельствует, что с 1995 по 2004 г. в крае происходило нарастание показателей заболеваемости раком кожи. Интенсивный показатель вырос за данный период на 34,1% и достиг в 2004 г. 61,3 на 100 тыс. населения, а стандартизованный - на 24,6% и составил 34,9 на 100 тысяч населения. Выявленная тенденция носит достоверный (р<0,05) и устойчивый характер и затрагивает как городское, так и сельское население.

2. Рост заболеваемости раком кожи произошел за счет всех возрастных групп населения (за исключением мужчин до 30 лет), но особенно в возрасте 60-69 и 70 лет и старше (на 30-35%:): у мужчин - на 30,4% и 37,4% соответственно, у женщин - на 32,3% и 35,1% соответственно. Максимальные показатели заболеваемости как у мужчин, так и у женщин наблюдались в возрастной группе старше 70 лет. Выявленная закономерность проявляется как среди городских, так и сельских жителей.

3. Выявленные результаты территориального анализа частоты рака кожи среди населения Краснодарского края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения рака кожи на территории края. Закономерность эта состоит в том, что уровень заболеваемости повышается с севера на юг.

4. В структуре анатомической локализации первичной опухоли плоскоклеточного рака как у мужчин, так и у женщин превалирует рак кожи области лица (42,8% и 66,7% соответственно). На втором месте у мужчин рак кожи нижних конечностей (23,8%), у женщин - волосистой части головы -11,5% (р<0,05). Базальноклеточный рак волосистой части головы в 1,9 раз чаще поражает мужчин, чем женщин (р<0,05). У женщин чаще, чем у мужчин, опухоль данной гистологической структуры локализуется в области нижних конечностей (р<0,05).

5. Уровень смертности населения Краснодарского края от рака кожи находится на уровне среднего показателя по России и составил в 2004 г. 2,0 на 100 тыс. населения. Смертность от рака кожи в течение анализируемого времени росла со среднегодовым темпом прироста 1,2% у мужчин, 3,7% - у женщин.

6. Отмеченный рост заболеваемости и смертности населения от рака кожи, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающегося влияния неблагоприятных факторов внешней среды, но и отсутствия эффективных путей первичной профилактики.

7. Проведенные расчеты свидетельствуют о том, что при исключении влияния смертности населения вследствие рака кожи средняя продолжительность жизни увеличилась бы в 2003-2004 гг. у мужчин с 60,9 до 61,4 года, т.е. на 0,5 года, у женщин - с 73,4 до 74,1 года, т.е. на 0,7 года.

8. Изучение факторов риска развития рака кожи подтвердило важную роль эндогенных и экзогенных факторов в этиологии данной онкопатологии (вид трудовой деятельности, профессиональные вредности, особенно работа, связанная с длительным пребыванием под солнцем, травмы, ожоги, ранения, заболевания кожи в анамнезе, использование защитных от УФ-излучения средств, радиационный фон). В результате исследования получена дискриминантная функция для определения риска возникновения рака кожи у населения.

9. Сравнительный анализ заболеваемости раком кожи и некоторых показателей радиационного климата в пяти климато-географических зонах края выявил наличие прямой сильной корреляционной связи между данными о радиационном климате и показателями заболеваемости (г=0,8; р<0,05), что указывает на существенную роль солнечной ультрафиолетовой радиации в этиологии рака кожи.

10. На фоне роста заболеваемости раком кожи и смертности от данной онкопатологии показатели, характеризующие состояние онкологической помощи этим больным в крае, нельзя признать хорошими. Показатель выявляемое™ рака кожи при профилактических осмотрах зафиксирован на уровне 6,8%. Показатели активной выявляемости рака кожи в крае свидетельствует о полном отсутствии во многих районах системы профилактических и скрининговых обследований населения. Показатель одногодичной летальности имеет слабую тенденцию к снижению (1,2% в 1995 г. и 1,0% в 2004 г.). Представленный алгоритм расчета риска по комплексу медико-социальных факторов может быть использован для индивидуальной оценки и прогнозирования риска возникновения рака кожи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости раком кожи, поздняя диагностика, огромные экономические потери выдвигают эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения. Снижение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в настоящее время решается в нескольких направлениях. Ключевым является изучение этиологических факторов, в решении которого существенная роль отводится эпидемиологическим исследованиям.

Изучение причин, обусловливающих заболеваемость и смертность от рака кожи в различных территориях, показывает влияние многочисленных факторов, во многом зависящих от географических, климатических, экологических особенностей. Установление связи с указанными факторами и механизма действия может быть использовано для дальнейшего выяснения этиологии рака кожи. Большое значение в этом плане имеет изучение краевых особенностей распространения рака кожи в различных социально-экономических и эколого-географических зонах. Важность проведения подобных исследований подчеркивают ведущие ученые мира (Трапезников Н.Н., 1999; Чиссов В.И., 2002; Мерабишвили В.М., 2004).

Разработка различных аспектов этой важной проблемы имеет значение для Краснодарского края, где злокачественные опухоли кожи занимают ведущее место в структуре общей онкологической заболеваемости населения. Результаты проведенных нами исследований показали, что на территории Краснодарского края уровень заболеваемости раком кожи высокий и составил в 2004 г. В интенсивном исчислении 54,0 на 100 000 населения, что значительно выше, чем соответствующий показатель по России в целом (38,0). За 10 исследуемых лет (1995 - 2004 гг.) на территории Краснодарского края наблюдалось повышение уровня заболеваемости раком кожи, о чем свидетельствуют стандартизованные показатели, которые возросли с 26,1 в 1995 г. до 34,9 в 2004 г. (на 100 тыс. населения). Стандартизованная заболеваемость раком кожи в крае в 2004 гг. в 1,7 раза превосходит аналогичный показатель в целом по России (22,8), а также в ряде территорий Южного Федерального округа, в которых наблюдаются высокие уровни заболеваемости: Волгоградской и Ростовской областях (25,1 и 28,6 на 100 тысяч населения, соответственно), в Республиках: Кабардино-Балкарии (25,6), Северной Осетии (23,3), Дагестане (16,5), Ингушетии (8,0).

В структуре общей онкологической заболеваемости населения Краснодарского края рак кожи в течение многих лет занимает лидирующую позицию (в 2004 г. - 17,4%), у мужчин он составил в 2004 г. '15,0%, занимая второе место после рака лёгкого, а у женщин - первое место (18,6%).

Значительный рост показателей заболеваемости раком кожи в Краснодарском крае можно объяснить как факторами демографическими (регрессивный тип возрастной структуры населения), так и экологическими (вредным воздействием солнечной инсоляции).

Среди городского населения заболеваемость раком кожи за указанные годы была более высокой, по сравнению со среднекраевыми, как в обычных, так и в стандартизованных показателях (75,9 и 43,2 на 100 тысяч населения соответственно). По сравнению с 1995 г. в 2004 г. число больйых раком кожи увеличилось на 37,3%). Среди сельского населения заболеваемость раком кожи была ниже, чем среди городского и составила в среднем за 10 лет в обычных показателях - 39,0, стандартизованных - 27,0 на 100 тысяч населения. Число заболевших раком кожи среди селян увеличилось за исследуемый период на 43,9 %, т.е. в 1,3 раза больше, чем среди горожан.

Следовательно, на протяжении всего изучаемого периода заболеваемость раком кожи среди селян была ниже, чем среди горожан, а рост заболеваемости наиболее значителен среди селян.

По сравнению со средними показателями по России более высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком кожи имеют место на территории: Лабинского (89,4), Крымского (76,7) районов, в гг.Новороссийске (84,6), Краснодаре (77,5). Можно предположить, что одной из причин столь высоких показателей заболеваемости раком кожи в указанных территориальных образованиях, кроме указанных выше причин, является низкая результативность профилактических осмотров. Не последнюю роль играет недостаточная грамотность и слабая онкологическая настороженность врачей и средних медицинских работников, работающих на фельдшерских пунктах, низкая онкологическая культура населения. Изложенные выше обстоятельства в значительной мере осложняют и затрудняют организацию и проведение профилактической работы, всеобщей диспансеризации, с особой остротой выдвигают необходимость быстрейшего решения вопроса по изучению факторов риска возникновения рака кожи, с целью ограничения контингента, нуждающегося в цитологическом скрининге. Формирование групп высокого риска имеет особое значение для улучшения диагностики рака кожи.

Среди современных проблем эпидемиологии рака важное место занимает проблема «возраст и рак». Считается, что риск заболевания раком увеличивается пропорционально возрасту. По нашим данным, такая зависимость действительно имеет место, но в пределах определенных возрастных границ. Для рака кожи такой верхней границей увеличения заболеваемости является возраст 65-75 лет. За пределами указанных границ (с увеличением возраста) прямой зависимости между возрастом и заболеваемостью не наблюдается, а, напротив, как правило, происходит снижение заболеваемости. Заболеваемость раком кожи резко увеличивается с 50-55 лет. Наибольший риск заболеть раком кожи приходится на возраст 5559 и 65-69 лет. Указанные возрастные различия наибольшего риска обусловлены, на наш взгляд, специфичностью канцерогенных факторов, временем начала и продолжительностью их действия, состоянием организма, агрессией гистологического типа опухоли.

За все исследуемые годы уровень заболеваемости раком кожи во всех возрастных группах неуклонно возрастал, достигнув максимума в 2004 г. У женщин заболеваемость нарастает более высокими темпами. Только за последние четыре года прирост обычных показателей составил 22,4% (с 56,6 на 100 тысяч в 2001 г. До 69,3 в 2004 г.), стандартизованных - 25,4% (с 20,9 в 2001 г. До 26,2 в 2004 г.). У мужчин они увеличились с 44,6 в 2001 г. До 53,0 в 2004 г. В интенсивном исчислении и с 23,6 до 28,7 на 100 тысяч в стандартизованном.

Динамика возрастных показателей заболеваемости раком кожи как у мужчин, так и у женщин Краснодарского края аналогична таковой по Росси в целом (Чиссов В.И. с соавт., 2005) с той лишь разницей, что уровень их в возрасте 55-59 и 65-69 лет в Краснодарском крае значительно выше. Отмеченная закономерность проявляется как в городской, так и в сельской местности. В настоящее время соотношение впервые заболевших раком кожи мужчин и женщин в РФ составляет 1:1,6.

Рост показателей заболеваемости раком кожи сопровождается ростом смертности, хотя темпы роста смертности значительно ниже, чем темпы роста заболеваемости. Установлено, что среднегодовые темпы прироста с 1995 по 2004 гг. составляли 1,2% у мужчин и 3,7% - у женщин. При этом прирост стандартизованных показателей за 10 лет составили 0% для мужчин и 28,6% для женщин. Средний возраст умерших практически не изменился за рассматриваемый период времени и составил 59 лет у мужчин и 65 лет у женщин. Уровень смертности вследствие рака кожи среди мужчин более высокий (1,4 на 100 тысяч населения, мировой стандарт), чем среди женщин (0,8). Изучение показателей смертности населения в пяти природно-климатических и экологических зонах края вследствие рака кожи показало, что в среднем за последние 5 лет самые высокие показатели смертности характерны для Западной (1,3 на 100 тысяч населения, мировой стандарт) и Северной (1,9) зон края. Следовательно, в тех зонах края, где установлены самые высокие показатели заболеваемости раком кожи (Причерноморской -49,8 и Южно-Предгорной - 50,6), отмечается низкий уровень смертности от рака кожи (0,9 на 100 тысяч населения) - «эффект ножниц». Таким образом, в этих районах накоплен большой опыт радикального лечения рака кожи.

Несмотря на сравнительно низкую смертность при раке кожи, социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью, достаточно высок, чтобы привлечь внимание организаторов здравоохранения и общественности. Так, из 1000 новорожденных в 2004 г. в Краснодарском крае мальчиков на протяжении предстоящей жизни 21 рискуют заболеть и 0,5 -умереть от рака кожи, девочек - 26 и 1 соответственно. При исключении влияния смертности населения от рака кожи средняя продолжительность жизни увеличилась бы в 2003-2004 гг. у мужчин с 60,9 до 61,4 года, т.е. на 0,5 лет, у женщин - с 73,4 до 74,1 года, т.е. на 0,7 лет.

Одним из важных этапов эпидемиологических исследований является изучение географических различий распространения злокачественных опухолей в зависимости от природно-климатических особенностей различных территорий. Полученные нами результаты картографического анализа с учетом данных о распределении показателей заболеваемости населения отдельных районов свидетельствуют о наличии общей закономерности ее территориального распределения. Эта закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости раком кожи постепенно повышается в направлении с севера на юг территории Краснодарского края.

Обнаружение эпидемиологического сходства и различия злокачественных опухолей кожи имеет большое значение с точки зрения понимания их этиологии с учетом эндогенных и экзогенных воздействий на здоровых людей. В то же время по существу - это эпидемиологическое обоснование профилактики и ранней диагностики рака кожи.

Основные факторы этиологии опухолей кожи большей частью неизвестны. По мнению Петрова Н.Н. (1916), опухоль - полиэтиологическое заболевание, однако патогенез его является одинаковым. Таким образом, несмотря на большое количество злокачественных новообразований кожи, только в 1% случаев удается более или менее достоверно определить этиологический фактор. Это побудило нас к собственным исследованиям.

Для изучения факторов, связанных с возникновением и развитием рака кожи, использован ретроспективный метод эпидемиологического обследования.

В качестве источников информации в исследовании использовались специально разработанные анкеты. За основу был взят метод исследования по типу «случай-контроль». Условия формирования опытных и контрольных групп описаны в главе «Материалы и методы исследования». Основным методом для обработки изученных факторов и выделения среди них наиболее значимых для возникновения рака кожи был выбран метод многомерного шкалирования. Он дал возможность осуществить прогнозирование индивидуального риска развития рака кожи с учетом наличия наиболее значимых из выделенных факторов.

Путем применения метода многомерного шкалирования мы определили информативный комплекс медико-социальных показателей, играющих первостепенную роль в возникновении рака кожи: вид трудовой деятельности, профессиональные вредности, работа, связанная с длительным пребыванием на солнце, возникновение заболевания на месте травмы, ожога, ранения, наличие заболеваний кожи в анамнезе, использование защитных от ультрафиолетового излучения средств.

Особое место в изучении факторов, способствующих возникновению рака кожи, принадлежит взаимосвязи солнечной радиации и рака кожи. Изучение указанного фактора для Краснодарского края актуально в силу географического его расположения (суммарная солнечная радиация, продолжительность солнечного сияния, высота солнечного стояния, сельскохозяйственный регион и т.д.), а также особенностей миграционных процессов.

Сравнительный анализ заболеваемости раком кожи и некоторых показателей радиационного климата в пяти климато-географических зонах края выявил наличие прямой сильной корреляционной связи между данными о радиационном климате и показателями заболеваемости (г=0,8; р<0,05). Следовательно, приведенные корреляционные соотношения позволяют сделать вывод о том, что солнечной ультрафиолетовой радиации принадлежит существенная роль в этиологии рака кожи.

Выявленные факторы риска развития рака кожи могут быть использованы для выработки рекомендаций по первичной профилактике этого заболевания.

Организация онкологической помощи на современном этапе предполагает дальнейшее совершенствование профилактической работы, разработку и внедрение территориальных комплексных целевых программ противораковой борьбы. Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Низкая выявляемость рака кожи в I стадии и достаточно высокий процент прироста II стадии рака кожи (23,5%) в сельской местности говорит как об удалённости специализированной помощи от населения, так и о недостаточном уровне подготовки врачей общей лечебной сети в сельских районах по диагностике рака кожи и о плохом качестве проведения профилактических осмотров.

Во многих районах края, где не проводятся регулярные профилактические осмотры населения, выявляются самые высокие показатели заболеваемости раком кожи. Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли при профилактических осмотрах в среднем по краю рак кожи выявлен в 2003 - 2004 гг. в 6,8% случаев, что в 2,0 раза ниже уровня 1995 - 1996 гг. (13,8%). Анализ показателей активной выявляемое™ рака кожи в крае свидетельствует о полном отсутствии во многих районах системы профилактических и скрининговых обследований населения. Сложившаяся ситуация позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей малоэффективны. Причины этого, на наш взгляд, в следующем: профилактические осмотры населения проводятся формально, без учета принятых при их проведении стандартов; недостаточный уровень контроля за результативностью профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявляемое™ рака кожи. Значительный рост заболеваемости раком кожи свидетельствует о неотложной необходимости усиления мер по ранней диагностике и профилактике этого заболевания. Необходима более совершенная организация повышения квалификации врачей общей лечебной сети по онкологии; проведение для терапевтов, дерматологов и хирургов тематических семинаров по диагностике рака кожи, выявлению ранних стадий.

Нами предложен алгоритм первоначальной диагностики рака кожи. Ведущая роль для ранней диагностики злокачественных новообразований кожи принадлежит врачу-дерматологу. При первичном осмотре врач-дерматолог определяет группу здоровых лиц, осмотр которых проводится через год, группу больных различными дерматозами, в том числе опухолевидными, требующими наблюдения и лечения в зависимости от нозологической принадлежности и состояния больного; и группу повышенного риска рака кожи. Активное наблюдение за лицами, включенными в группу повышенного онкологического риска, должно осуществляться дерматологами, путем их осмотра 2 раза в год или более в зависимости от природы заболевания. При необходимости к осмотру привлекается онколог, при показаниях проводится морфологическое исследование. Пациенты с облигатными предраковыми дерматозами должны направляться на обследование и лечение к онкологу и наблюдаться у него.

Таким образом, разработанная нами система эффективной профилактики и ранней диагностики рака кожи включает три этапа оказания медицинской помощи (три уровня). На первом уровне медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей лечебной сети: хирургом, терапевтом, врачом общей практики, семейным врачом. На этом уровне решаются следующие задачи: организация и проведение регулярных массовых профилактических осмотров населения с целью своевременного выявления рака и предраковых заболеваний кожи; учет больных с выявленной патологией и контроль за дальнейшим лечебно-диагностическим процессом; организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по различным аспектам сохранения онкологического здоровья.

На втором уровне медицинская помощь оказывается как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в хирургических отделениях многопрофильных больниц - районными онкологами и дерматологами в поликлиниках и центральных районных больницах. На этом уровне решаются следующие задачи: проведение высокоинформативной уточняющей диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний кожи; направление больных с выявленным раком и облигатным предраком на третий уровень медицинской помощи; организация и проведение диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями кожи.

На третьем уровне медицинская помощь оказывается специалистами в учреждениях онкологической службы. Здесь решаются следующие задачи: завершение диагностического процесса, проведение противоопухолевого лечения, проведение эффективной диспансеризации больных со злокачественными заболеваниями кожи, организационно-методическое руководство мероприятиями по борьбе со злокачественными новообразованиями кожи, проводимыми лечебно-профилактическими учреждениями административных территорий края. Технология использования предлагаемой системы профилактики и ранней диагностики предполагает стандартизацию мероприятий, тактики и способов решения задач на каждом уровне медицинской помощи.

За последние два десятилетия произошли существенные изменения в лечении больных. Сложившиеся ранее взгляды и установки на методику лечения рака кожи пересматриваются. Считается, что лечебная тактика должна быть строго индивидуализирована с учетом целого ряда факторов влияющих на прогноз: стадия заболевания, темпов роста опухоли, возраста больного, иммунологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния больного. В зависимости от этих факторов и планируется лечение, которое может быть хирургическим, лучевым, комбинированным и др.

В ГУЗ КОД на диспансерно - поликлиническом этапе с 2001 г. начали внедряться новые методы хирургического лечения рака кожи. К этим методам относятся радиохирургия, криогенное лечение, вапоризация высокоинтенсивными лазерами и фотодинамическая терапия.

Состояние диагностики и лечения больных раком кожи нашло свое отражение и в таком показателе, как удельный вес больных, состоящих на учете в краевом онкологическом диспансере 5 лет и более (на конец 2004 г.). В целом по краю этот показатель составил 53,9%. За последние 10 лет численность контингентов больных раком кожи в крае увеличилась на 0,2%. Накопление контингентов больных раком кожи (с учетом того, что больные с базалиомой через 5 лет снимаются с диспансерного наблюдения) среди населения Краснодарского края дает основание думать' о правильно проводимой профилактике и лечении этой категории пациентов. Подтверждением сказанного является снижение одногодичной летальности больных раком кожи. Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза рака кожи из числа впервые взятых на учет в предшествующем году, за исследуемое десятилетие снизилась в целом по краю на 16,7%. В городской местности снижение этого показателя было более значительным (на 33,3%), чем в сельской (8,3%). Это объясняется приближением специализированной онкологической помощи жителям городов, более ранней диагностикой рака кожи среди них, по сравнению с сельскими жителями. Одногодичная летальность как среди мужчин, так и среди женщин, в основном отмечалась от рака кожи в III и IV стадиях, причем в старших возрастных группах (после 40 лет). Снижение одногодичной летальности говорит о верности выбранной нами тактики лечения впервые выявленных больных раком кожи I-II стадий заболевания. Всем им проводились при первичном обращении возможные варианты радикального хирургического лечения. Конечно, такое лечение должно проводиться только в высокоспециализированных онкологических учреждениях. г

Таким образом, тенденция к росту заболеваемости раком кожи на территории Краснодарского края сохраняется, несмотря на очевидные успехи в области диагностики и лечения. Это косвенно свидетельствует о том, что решающее значение в противораковой борьбе принадлежит его профилактике. Первичная профилактика должна быть основополагающей, так как защита организма от воздействия канцерогенных факторов внешней среды предполагает не только уменьшение частоты злокачественных опухолей, но и снижение тех предопухолевых состояний, предупреждение которых является областью клинической профилактики.

Основные усилия должны быть направлены, прежде всего, на разработку более четких, научно обоснованных критериев формирования групп «повышенного онкологического риска». В качестве таких критериев должен выступать комплекс средовых, профессиональных, социально-бытовых, медицинских и генетических факторов риска.

С целью повышения онкологической грамотности населения в первичную профилактику должна быть положена пропаганда научных знаний. Необходима осведомленность населения о том, что только ранняя диагностика сопровождается полным излечением рака, обеспечивая безрецидивное дальнейшее течение процесса. Поэтому, активное, осознанное участие каждого в проводимой всеобщей диспансеризации является важным профилактическим мероприятием, обеспечивающим раннюю диагностику предраковых заболеваний и рака, снижение заболеваемости и смертности. В пропаганде онкологических знаний необходимо освещение вопроса о возрастных различиях заболевания раком. На территории Краснодарского края наибольший риск заболеть раком кожи приходится на возраст 65-75 лет. Следовательно, при организации и проведении профилактических осмотров обязательному скринингу должны подлежать контингента населения, начиная с 60-летнего возраста с обращением особого внимания на неорганизованное население старших возрастных групп.

Современный этап развития онкологии в нашей стране характеризуется поиском путей для более раннего выявления онкологических больных. Одним из таких направлений, отраженных в Национальном проекте «Здоровье», является проведение всеобщей диспансеризации населения.

Исходя из имеющихся ресурсов здравоохранения на сегодняшний день, наиболее оптимальной формой организации своевременного выявления рассматриваемой патологии все-таки остаются профилактические осмотры. Наибольшая эффективность профилактических онкологических осмотров обеспечивается: достаточным охватом обслуживаемого населения (не менее 90%); регулярность проведения (не реже 1 раза в год); преемственностью диагностического процесса между доврачебным, врачебным и специализированным этапами медицинской помощи. Одной из причин низкой результативности профилактических осмотров является недостаточная эффективность скрининга в связи с тем, что обследованию подвергается, в основном, организованное население. Поэтому, одним из путей повышения эффективности профилактических осмотров, является максимальное ограничение контингентов, подлежащих всеобщей диспансеризации, путем выделения групп повышенного риска. Уточнение критериев для формирования групп повышенного риска заболевания раком комитет экспертов ВОЗ считает одним из основных профилактических мероприятий по предотвращению этой патологии. Необходимым условием формирования групп риска является предварительное эпидемиологическое исследование с целью выявления патогенетических факторов риска, характерных для обследуемого населения. Такое исследование проведено на популяции Краснодарского края и на их основе выделен ряд факторов, более тесно связанных с возникновением рака кожи.

В систему мероприятий по профилактике рака кожи должно входить повышение онкологической настороженности, как у населения, так и у медицинских работников. В это понятие входит: издание информационно-методических рекомендаций и проведение семинаров для врачей и средних медицинских работников по эпидемиологии рака кожи и методике формирования групп повышенного риска; включение тематики о патогенетических факторах риска заболевания раком кожи в УИРС со студентами старших курсов на кафедрах кожных болезней, онкологии с курсом торакальной хирургии, общественного здоровья и здравоохранения; г проведение санитарной пропаганды среди населения с указанием на конкретные факторы, повышающие и снижающие риск заболевания (лекции, беседы, выступления по радио, телевидению).

В целях совершенствования онкологической помощи населению необходимо: укрепление материально-технической базы онкологической службы; увеличение мощности коечного фонда онкологических диспансеров; значительное повышение обеспеченности онкологических больных лечением в условиях специализированной сети; завершение переоснащения радиологических отделений современной аппаратурой; внедрение в практику t новых методик комбинированного и комплексного лечения онкологических больных; усовершенствование преподавания онкологии. Следует повысить роль таких диагностических мероприятий как обязательное обследование кожи при всех видах медицинских осмотров населения; расширить число смотровых кабинетов; обязательное определение групп риска.

Рассматривая в целом перспективы дальнейшего развития онкологической службы края, следует предусмотреть в первую очередь максимальную концентрацию больных со злокачественными новообразованиями в государственных учреждениях здравоохранения «Онкологических диспансерах» (как в краевом, так и в межтерриториальных) с целью их адекватного и эффективного лечения на современном уровне. Необходимо продолжить интенсивную работу по укреплению материально-технической базы существующих диспансеров, созданию в межтерриториальных диспансерах узкопрофильных отделений и отделений реабилитации. В онкологических диспансерах края необходимо организовать отделения профилактики.

Новые возможности специальных методов лечения дадут результат только в условиях совершенствования организационных форм медицинского обслуживания и, прежде всего диспансерного метода, показавшего свою эффективность в прошлом. Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений и в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи.