Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Медико-патогенетическое и фармакоэкономическое обоснование диагностики, лечения и системы организационно-реабилитационных мероприятий среди больных хронической обструктивной болезнью легких

07-4 3473

На правах рукописи

ШАКИРОВА Ольга Викторовна

МЕДИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14. 00. 43 - пульмонология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в научно-исследовательском институте медицинской климатологии и восстановительного лечения - Владивостокском филиале ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»__2007 г. в__ часов на заседании

Диссертационного совета Д. 208.090.02 по защите диссертаций в научно-исследовательском институте пульмонологии при ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александров Альберт Леонидович

Журавская Наталья Сергеевна Лучкевич Владимир Станиславович

Кокосов Алексей Николаевич Серебрякова Валентина Ивановна

Юрьев Вадим Кузьмич

р о с. с и й с; к а я

Т С У л А Р С Т S Е H H А Я БИБЛИОТЕКА _ 2 0 07_([]

БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важных направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; Лисицын Ю.П., 2003; Кучеренко В.З., 2003; Щепин В.О., 2003; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; 2003; Чучалин А.Г., 2004; Илькович М.М., 2004; Поляков И.В., 2004; Вишняков Н.И., 2004; Филатов В.Н., 2004 и др.).

Актуальным является изучение распространенности и факторов риска формирования хронической патологии среди взрослых и детей (КичаД.И., 2000; Михайлова Ю.В., 2002; Юрьев В.К., 2003; Орел В.И., 2003; Микиртичан Г.Л., 2004; Петрова Н.Г., 2005; Лучке-вич B.C., 2005; Бойцова Е.В., 2005 и др.).

Болезни органов дыхания (БОД) до настоящего времени остаются одной из значимых проблем здравоохранения и являются широко распространенными заболеваниями, о чем свидетельствуют сравнительно высокие показатели болезненности, инвалидности и смертности (Федо-сеевГ.Б, 2004; Чучалин А.Г., 1997; Кокосов А.Н., 1998; Павлов Ю.В., 1999; Журавская Н.С., 2002; Илькович М.М., 2005; Antonisen N., 1997; DeanN.C., 1999; Sllivan S.D., 2000). Эти заболевания характеризуются длительным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами и за последние 10 лет имеют тенденцию к росту (Федосеев Г.Б., 2000; Трофимов В.И., 2001; Поляков И.В., 2003; Собченко С.А., 2005; Илькович М.М., 2005; Антонов Н.С., 2005; Воинов В.А., Орлов C.B., 2005; Janssens J.P., 1996; Sajfakas N.M., 1998 и др.)

За последние 15 лет распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) увеличилась в 2 раза и через 15-20 лет это заболевание займет лидирующее положение среди хронической патологии (Шмелев Е.И., 2003; Журавская Н.С., 2003; Лещенко И.В., Овчарен-ко С.И., 2004 и др.). Высоки экономические затраты на медицинское обеспечение больных ХОБЛ (Rutten-van Molken M., Oostenbrink J., 2000).

Современные требования при реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований, использования показателей качества жизни, фармакоэкономического анализа и др.

Отмечается важность патогенетической направленности, своевременности, преемственности (зтапность) медицинской реабилитации (Зонис Я.М., 2000; Кокосов A.M., 2001; Боголюбов В.М., 2003; Поно-

маренко Г.Н., 2004; Айрапетова Н.С., 2004; Малявин А.Г., 2005 и др.), что позволяет при обострении заболевания снизить медикаментозную нагрузку и ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушенные функции и улучшить качество жизни. Однако, роль и место физических лечебных факторов в лечении и реабилитации больных ХОБЛ окончательно не определены. Практически целесообразно внедрение патогенетически ориентированных методов реабилитации с преимущественным использованием немедикаментозных лечебных факторов. Нуждаются в совершенствовании методы медико-социального и клинико-экономического анализа всех расходов, связанных с терапией респираторной патологии.

Необходима разработка комплексной программы маркетинговых исследований и медико-экономического обоснования системы медицинской реабилитации в современных условиях. Медико-экономический анализ комплексной реабилитации и профилактики ХОБЛ ни на региональном, ни на федеральном уровне ранее не проводился. Изучение клинических и экономических преимуществ немедикаментозных методов и схем восстановительного лечения (является одним из новых направлений в экономике здравоохранения. В современных условиях исследование результатов физио- и фармакоэкономического анализа может позволить уменьшить затраты на лечение ХОБЛ без снижения его эффективности. При этом, актуальным является изучение проблем рационального использования технологий лечения, корригирующих нарушения процессов взаимодействия систем иммунитета, системы «перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита», вторичных дислипидемий при ХОБЛ с оценкой медицинской и экономической эффективности лечебно-реабилитационных программ и разработкой клинико-организационных мероприятий.

Цель исследования - медико-патогенетическое и фармако-экономическое обоснование организационно-реабилитационных мероприятий и оценка эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

- разработать программу и методику клинического, клинико-статистического, иммунометаболического, физиофармакоэкономи-ческого и медико-социологического анализа качества и эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ;

- определить группы клинического, иммунологического и медико-социального риска;

-дать клиническое и патогенетическое обоснование комплексного лечения и использования медицинских технологий на различных эта-

пах лечебно-реабилитационного воздействия при хронической об-структивной болезнью легких;

- на основе математического моделирования определить приоритетность и информативную значимость клинико-функциональных и организационно-экономических методов;

- представить медико-экономический анализ (с использованием классических монетарных и немонетарных методов) применения альтернативных схем восстановительного лечения больных ХОБЛ;

- разработать территориальную формулярную систему и модель клинико-организационных и экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ.

Работа выполнена в рамках Федеральной научной программы «Восстановительные технологии терапии органов дыхания» и НИР научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения - Владивостокского филиала ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН № 036 «Патогенетическое и экономическое обоснование рациональных технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ» (гос. регистр. № 01200408169).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования состоит в том, что впервые проведен комплексный фармакоэкономический анализ иммунокорригирующей лекарственной терапии ХОБЛ с использованием количественных и качественных характеристик. Установлены дополнительные диагностические критерии нарушений неспецифической резистентности, которые позволили расширить представление о механизмах патогенеза ХОБЛ. На основе многофакторной модели определен алгоритм фармакоэкономической оценки восстановительного лечения больных. Разработана система медицинской реабилитации, направленная на коррекцию важных патогенетических нарушений (вторичные дислипидемии, системы иммунитета и «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита»), позволяющая достичь стойкой ремиссии и сократить расходы на лечение заболевания. Впервые проведен комплексный физио- и фармакоэкономический анализ восстановительного лечения больных ХОБЛ с использованием классических монетарных и немонетарных методов. Определены наиболее информативные экономические методики при изучении ХОБЛ (оценка стоимости заболевания, минимизация издержек и эффективность затрат). Впервые апробированы методы оценки рациональности шансов и NN1, проведено моделирование способом «построения дерева решений». Впервые дано клиническое и патогенетическое обоснование комбинированного лечения и использования медицинских технологий на различных этапах лечебно-

реабилитационного воздействия. Представлен анализ качества и эффективности лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий при ХОБЛ. Впервые на основе использования методов моделирования клинических ситуаций определена приоритетность и информативная значимость клинико-функциональных методов. Впервые разработана и научно обоснована территориальная формулярная система лекарственного и медико-технического обеспечения этапной медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Обоснованы клинико-организационные формы совершенствования системы медицинской реабилитации больных.

Российским агентством по патентам и товарным знакам (Федеральный институт промышленной собственности) выдан патент на изобретение № 2198003 по материалам диссертационного исследования «Способ лечения хронического бронхита» от 10.02.03. Получено свидетельство об официальной регистрации базы данных «Электронная история болезни больных хроническим бронхитом» № 2006620148 о 25.05.06.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу и алгоритм диагностики и скрининга ХОБЛ с учетом медико-географических, клинико-организационных и медико-социальных особенностей административной территории Приморского края. Использование методики фармакоэкономической оценки восстановительного лечения позволяет врачам поликлиник, специализированных стационаров и учреждений медико-социальной экспертизы унифицировать и объективизировать диагностику, лечение и реабилитационные мероприятия. Практическое значение для улучшения качества диагностики и восстановительного лечения имеет представленное патогенетическое обоснование использования технологий восстановительного лечения для больных ХОБЛ с различными вариантами иммунометаболических изменений. Выявленная приоритетность и информативная значимость клинических, функциональных и лабораторных методов позволяет врачам-пульмонологам и другим специалистам совершенствовать и индивидуализировать клинико-реабилитационные мероприятия. Выявленные закономерности медико-экономического анализа практически целесообразно применять при оценке эффективности поликлинического, стационарного и реабилитационного этапов восстановительного лечения больных ХОБЛ. Результаты моделирования клинических ситуаций могут быть использованы для определения рациональности альтернативных схем комплексного лечения ХОБЛ. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение современные немедикаментозные технологии лечения, дополняющие базисную медикаментозную терапию. Применение во врачебной практике алгоритма монетарных и немонетарных методов меди-

ко-экономического и фармакоэкономического анализа позволяет при реализации программ восстановительной терапии рационально распределять материальные ресурсы и кадровый потенциал на приоритетных направлениях деятельности лечебно-профилактических учреждений. На основе построенной многофакторной клинико-экономической модели по совокупности критериев может быть проведена медико-экономическая оценка эффективности лечения. Мероприятия по совершенствованию организационных форм этапной реабилитации больных ХОБЛ способствуют обеспечению взаимосвязи и преемственности в деятельности специалистов различных ведомств при проведении медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения в городах Приморского края, представлены в 2-х методических пособиях: «Комплексная квантовопелоидная терапия больных хроническим бронхитом» и «Фонофорез пихтового масла в комплексном лечении заболеваний органов дыхания», утвержденных на федеральном уровне, и в 2-х методических пособиях: «Липотропные технологии восстановительного лечения заболеваний бронхолегочной системы» и «Территориальные стандарты санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ», утвержденных Департаментом здравоохранения Приморского края.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на VII Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2000); международных конгрессах «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005, 2006); Дальневосточных региональных конгрессах с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2004, 2005, 2006); Международных научных чтениях «Приморские зори» (Владивосток, 2001); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифак-ториальной патологии» (Курск, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Проблемы профилактики, лечения и восстановительной терапии кардиореспираторной патологии» (Владивосток, 2006); I Национальном конгрессе «Качество жизни и здоровья» (Санкт-Петербург, 2000); V Национальном конгрессе по курортологии и натуральной терапии (Санкт-Петербург, 2000); VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов, III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006); V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001); XV Национальном Кои-

грессе по болезням органов дыхания, 1-м Учредительном Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006); региональных научно-практических конференциях (Владивосток, Томск,' Новосибирск и др., 2001-2006 гг.).

Итоги проведенного исследования доложены на расширенном совместном заседании научно-клинической лаборатории медицинских проблем респираторной системы, научно-клинической лаборатории медицинских проблем сердечно-сосудистой и выделительной систем, лаборатории биомедицинских исследований, лаборатории медицинской экологии и информатики ВФ ДНЦ физиологии и патологии дыханий СО РАМН - НИИ МКВЛ (протокол № 1 от 28.04.06.).

Фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий со студентами Владивостокского государственного медицинского университета и Дальневосточного государственного университета, факультета последипломного образования врачей в НИИ МКВЛ СО РАМН.

Публикации. Основные положения и выводы исследования в 53 печатных работах, в том числе 19 в ведущих рецензируемых медицинских журналах, 1 монография, 4 методических пособия федерального и регионального уровней.

Личный вклад автора. Автором разработана специальная программа исследования, определены основные направления и алгоритм ее выполнения. Проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование (выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в поликлиниках, стационарах и реабилитационных учреждениях г. Владивостока). Проведено клиническое обследование и скрининг-анкетирование больных ХОБЛ. Доля участия автора в накоплении и анализе данных составляет около 75%. Изучение качества жизни больных ХОБЛ проводилось лично автором с использованием специально разработанного респираторного опросника. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной математико-статистической обработкой (доля участия до 90%).

Автор выражает искреннюю благодарность за участие в работе сотрудникам лаборатории медицинских проблем респираторной системы, коллегам из других лабораторий и клиники НИИ МКВЛ СО РАМН, фармакоэкономическому комитету департамента здравоохранения администрации Приморского края.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность, клиническое течение ХОБЛ и лечебно-реабилитационные мероприятия определяются специфическими медико-географическими, эколого-гигиеническими, социально-экономическими и клинико-организационными особенностями административных территорий Приморского края. Выявленные закономерности формирования ХОБЛ предусматривают необходимость применения патогенетически ориентированных методов лечения и реабилитации, стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований и современных методов медико-экономического анализа.

2. На поликлиническом этапе наблюдения за больными ХОБЛ установлено несоответствие объема и качества использования базисной медикаментозной терапии (несоответствие формулярному перечню; несвоевременное начало лечения; неадекватное назначение антибиотиков и гормональных препаратов; использование монотерапии в повышенных дозах вместо комбинированных методов; недостаточное использование адекватной бронхолитической терапии; не всегда учитывается тяжесть заболевания, наличие сопутствующей патологии и др.).

3. Динамика клинических, гематологических, биохимических и иммунологических показателей свидетельствует о недостаточной эффективности базисной медикаментозной терапии ХОБЛ. Для обеспечения адекватного восстановительного лечения необходимо дополнительное использование комбинированного воздействия природных и преформированных физических факторов и рекомендованных технологий лечебно-реабилитационного комплекса. Программа синдромно-патогенетической восстановительной терапии должна предусматривать не только анализ динамики клинико-физиологических и функциональных показателей, но также использование обладающих высокой информативностью методов фармакоэкономического анализа.

4. Использование алгоритма комплексной реабилитации, направленной на коррекцию важных патогенетических нарушений приводят к нормализации иммунных реакций, перекисных процессов, липидно-го спектра крови, позволяет достичь стойкой клинической ремиссии в течение полугода у половины пролеченных пациентов. Установлены выраженные преимущества комбинированного использования методов аппаратной физиотерапии по сравнению с базисной лекарственной монотерапией по продолжительности заболевания, количеству и длительности стационарного лечения, числу обращений за медицинской и скорой помощью при ухудшении состояния, клинико-физиологическим изменениям и показателям качества жизни.

5. Разработанный на основе многофакториой модели алгоритм экономической оценки позволяет провести комплексный физио- и фармако-экономический анализ программ медицинской реабилитации больных ХОБЛ. При этой патологии наиболее специфичными и информативными методами являются классические монетарные методы (оценка стоимости заболевания, минимизация издержек и эффективности затрат) и немонетарные методы (оценка рациональности шансов и NN1, информационное моделирование путем построения «дерева решений» и др.).

6. Доказана эффективность и практическая целесообразность региональной, территориальной формулярной системы и модели совершенствования клинико-организационных и медико-экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ.

Структура и объем диссертации. Состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации комплексного клинического, медико-социалы-юго и фармакоэкономического анализа, 4 глав с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Исследование содержит 55 таблиц и 31 рисунок, текст диссертации изложен на 322 страницах. Список литературы включает 457 источников (в том числе - 145 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость и апробация работы, личный вклад автора, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных клинико-патогенетическим и организационно-экономическим особенностям восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Проанализирована существующая система организации медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы и необходимости разработки клинико-организационных форм ее дальнейшего совершенствования.

Во второй главе представлена программа, объект, методика и организация комплексного клинического, медико-социального и фарма-ко-экоиомического анализа. Исследование проводилось на базе амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных учреждений г. Владивостока и других административных территорий Приморского края (1998......2004 гг.). Из общего числа пролеченных пульмонологических

больных были отобраны пациенты с установленным клиническим диагнозом ХОБЛ (1920 человек), среди которых проводились дополнительные клинико-диагностические, лабораторные, иммунологические и другие исследования. Полный комплекс обследования был установлен (при поэтапном отборе) у 1035 больных (60,7% мужчин и 39,3% женщин), преимущественно в возрастной группе 20-49 лет (76,1%). Если группа старше 60 лет (17,3%) в возрастной структуре была значимой, то удельный вес пациентов в возрасте 50-59 лет составил только 6,6%. Основным критерием отбора явилось наличие у обследуемых верифицированных ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ выставлялся согласно рекомендациям экспертов международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD, 2004). Комплексное исследование проводилось поэтапно (табл. 1). С учетом индивидуально-дифференцированного подхода лечебно-восстановительный и реабилитационный комплекс мероприятий проводился в специализированной клинике научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения - Владивостокском филиале ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН.

Таблица 1

Основные этапы исследования

Этапы исследования Задачи этапа

1 2

1 этап. Проведение скрининг-диагностики по специально разработанной программе при обращении пациентов в поликлинику или поступлении в санаторий Обследовано 4618 жителей, активно выявлено с факторами риска и больных ХОБЛ 412 человек 1

2 этап. Углубленное клинико-диагкостичес-кое и лабораторное обследование больных ХОБЛ при поступлении на восстановительное лечение; проведение клинико-статистичес-кого и медико-социального анализа Углубленное клииико-диагностическое обследование 1035 пациентов с ХОБЛ

Распределение больных по стадиям и группам риска развития ХОБЛ

Анализ динамики показателей качества жизни у больных ХОБЛ

Изучение анамнестических данных и результатов медико-социологического а пал иза.

Продолжение; таблицы 1

I 2 —"

3 Tran. Динамическое клиническое стационарное веление больных Назначение пациентам базисной медикаментозной терапжГв соответствии с рекомендациями Федеральной программы

Дифференцированное патогенетически обоснованное использование технологий восстановительного лечения у больных с различными вариантами иммуиометаболических нарушений

Изучение особенностей медико-психологической адаптации с использованием специальных психологических программ Изучение уровня медицинской информированности и медико-соцналыюн активности у обучающихся в «Пульмошколе» (52 больных ХОБЛ)

4 этап. Сравнительный анализ качества и эффективности базисной медикаментозной терашш и использования комбинированных методов лечебно-реабилитационного воздействия Оценка противовоспалительного, дезинтоксикационного и бронхорасшнряющсго эффекта технологий восстановительного лечения

Иммуномодулнрующий и иммунокорригирующий эффекты восстановительного лечения

Динамика липндмодулирующнх и липидкорригирующих показателей

Сравнительный анализ антноксидантмого и прооксидантного эффектов восстановительного лечения

Влияние интенсивного восстановительного лечения на структурно-функциональные изменения клеточных мембран

Выявление клинических особенностей, медицинской, социальной и экономической эффективности

5 этап. Клнппко-статнстическнй и фар-м а коэ к о н о м и ч ее к и й анализ комплексного лечебного и органпза-ционно-реабилнтацп-онного воздействия ири хронических заболеваниях органов дыхания Оценка качества и эффективности лечения больных ХОБЛ в амбулаторно-полнклпнических условиях

Определение приоритетности и информативной значимости клинических, функциональных и лабораторных методов при комплексном клнннко-реабнлитацпонном воздействии у больных ХОБЛ

Медико-экономический анализ стоимости комплексного восстановительного лечения больных ХОБЛ (с использованием классических монетарных методов)

Обоснование практической целесообразности использования немонетарных методов (отношения шансов нШ'Г) при оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при ХОБЛ

Определение рациональности использования альтернативных схем восстановительного лечения больных ХОБЛ путем моделирования клинических ситуаций. Использование динамики показателей качества жизни пациентов как критериев клинической и экономической эффек-тишюстн комплексного восетаноннтельнога лечения больных ХОБЛ

Продолжение таблицы 1

1 2

6 этап. Разработка и обоснование клинико-организационных форм совершенствования системы пульмонологической помощи и медико-социальной реабилитации больных ХОБЛ Оценка приоритетности программ первичиой профилактики факторов риска ХОБЛ

Оценка качества системы поликлинического ведения пульмонологических больных (современная диагностика, обследование, лечение, диспансеризация)

Создание математических моделей и прогнозирование вероятностных клинических изменений и эффективности лечения ХОБЛ

Разработка клинико-организационной модели мероприятий по совершенствованию клинико-консультативной пульмонологической помощи больным ХОБЛ в Приморском крае

Разработка и внедрение территориальной формулярной системы и модели клинико-организационных и экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Оценка эффективности организационного эксперимента по внедрению системы этапной системы медицинской реабилитации с алгоритмом дифференцированного и индивидуализированного программирования для больных ХОБЛ

Комплексность исследования предусматривала необходимость полного обследования пациентов (клинического, диагностического, лабораторно-инструментального, физиологического, иммунологического, биохимического, клинико-статистического, медико-социологического и оценки качества жизни).

Специально разработанная программа скрининг-диагностики включала данные экспресс-диагностики по субъективным оценкам (анкетирование), клиническое объективное освидетельствование, фи-зикальное и флюорографическое исследование, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), клинический анализ крови и др. Верификация проводилась на основании анамнестических данных, оценки симптомов и объективного статуса, результатов измерения ограничения воздушного потока и др. При этом приоритетным критерием являлось снижение такого показателя как объем форсированного выдоха за 1 мин (ОФВ1)/жизиенная емкость легких (ФЖЕЛ) менее 70% от должной величины. После установления окончательного диагноза больному назначалось комбинированное восстановительное лечение, включающее базисную лекарственную терапию в сочетании с рекомендованными немедикаментозными методами. Значительная часть считающихся здоровыми лиц на скрининге продемонстрировала величину ОФВ1 ниже нормальных значений. Показатели пиковой скоро-

ста выдоха (ПСВ) < 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, несмотря на высокую специфичность оказались недостаточно чувствительными методами (часто больные ХОБЛ имели нормальные значения этого индекса). Наиболее чувствительным диагностическим тестом по результатам скрининга установлен ОФВ1 < 80%.

Второй, третий и четвертый этапы работы потребовали углубленного клинического обследования больных ХОБЛ в динамике.

Лабораторные исследования крови больных включали развернутый клинический анализ с подсчетом лейкоцитарной формулы, форменных элементов крови, определением уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, времени кровотечения и свертываемости крови по общепринятым методикам. Определялось количество сиаловых кислот, С-реактивного белка и общего белка сыворотки крови.

Методы функционального исследования включали изучение функции внешнего дыхания, пульсовую оксиметрию, фибробронхо-скопию, компьютерную электрокардиотопографию, рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

С целью оценки функционального состояния организма, признаков и времени восстановления функций системы кровообращения и дыхания проводились тесты с физической нагрузкой (проба Мартине, ортостатическая проба по Шеллонгу, тест с 6-минутной ходьбой).

Иммунологические методы исследования включали: фенотипиро-вание лимфоцитов периферической крови, анализ фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного резерва (ФР), фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного числа резервов (ФЧР), изучение метаболической активности нейтрофилов, определение концентрации ^ классов А, М, в в сыворотке крови, оценку содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Были дифференцированы ЦИК разного размера - крупные (С3) и мелкие (С4). Соотношение С3/С4 выражали коэффициентом (К). Оценивалась реактивная способность иммунокомпетентных клеток по уровню цитокинов: туморнек-ротизирующего фактора (ЮТа) и интерлейкина-8 (11,-8).

Для получения представления об адаптационных реакциях организма и объективности определения степени выраженности воспалительного процесса у обследуемых больных оценивались количественно-качественные изменения лейкоцитарной формулы периферической крови. Рассчитывались интегральные показатели эндогенной интоксикации (показатель лабораторный (ПЛ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), ядерный индекс (ЯИ) интоксикации). Определялся уровень общих неспецифических адаптационных реакций организма.

В исследование липидного обмена в сыворотке крови входило определение общего холестерина сыворотки крови (ОХС), триглицери-дов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛГТВП). Для оценки структурно-функционального состояния клеточных мембран определяли уровень отдельных классов фосфолипидов (ФЛ) эритроцитов: фосфатидилхолина (ФХ), фосфатидилсерина (ФС), фос-фатидилэтаноламина (ФЭ) и сфингмомиелина (СМ). Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) изучали по уровню активных продуктов ПОЛ, восстановленного глутатиона (ГЛ) в крови, интегральному показателю общей антиоксидантной активности (АОА), активности ферментативного звена АОЗ. Был рассчитан интегральный показатель АОА и количество восстановленного глютатиона. Ферментативное звено АОС было представлено глутатионредуктазой (ГР), глутатионпероксидазой (ГПО) и каталазой.

Исследование качества жизни (КЖ) проводилось в соответствии с многокомпонентной методологией, включающей: разработку протокола исследования; выбор инструмента исследования; обследование больных; сбор данных; формирование базы данных; шкалирование данных опросника SF-36; статистическую обработку материалов и анализ результатов.

В процессе исследования возникла необходимость в экономической оценке эффективности разработанной комплексной медицинской программы или используемых методов лечения, представляющей собой соотношение затрат на их проведение (включая в себя прямые и непрямые затраты) и их эффективности. Был проведен количественный фар-макоэпидемиологический анализ базисной медикаментозной терапии. Для проведения комплексного фармако- и физиоэкономического анализа использовались классические монетарные (анализ стоимости болезни (cost of illness analysis); анализ минимизации затрат (cost - minimization analysis); анализ «затраты - эффективность» (cost - effectiveness analysis); анализ «затраты - полезность (утилитарность)» (cost - utility analysis)) и немонетарные (анализ отношения шансов, величина показателя NNT) методы. Проводилось фармакоэкономическое исследование методом моделирования клинических ситуаций для определения рациональности схем восстановительного лечения. Использовали анализ эффективности затрат (СБА) и моделирование путем "построения дерева решений" в виде трех альтернативных блоков (схем).

С целью практической реализации программы совершенствования пульмонологической помощи и системы восстановительного лечения больных ХОБЛ была разработана специальная клипико-организационная

модель. На основе использования неоднородной последовательной процедуры распознавания Вальда была построена математическая модель диагностического прогнозирования возникновения обострения течения ХОБЛ. Выявление закономерности и информативной значимости лекарственных и восстановительно-реабилитационных методов позволило разработать территориальную (для Приморского края) формулярную систему этапной медицинской реабилитации с алгоритмом дифференцированного и индивидуализированного программирования для больных ХОБЛ. В работе были использованы общеклинические, клинико-функциональные, лабораторные, иммунологические и биохимические методы исследования, информационное моделирование, фармакоэконо-мический анализ и оценка экономической эффективности восстановительного лечения, изучение особенностей образа жизни и динамики качества жизни у больных ХОБЛ.

В процессе клинико-статистического анализа рассчитывались интенсивные и экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, двухвыборочный t-критерий Стьюдента, использовались коэффициенты вариаций, корреляционный, факторный, кластерный регрессионный анализы. В каждой из сравниваемых групп выполнялась проверка нормальности распределения с помощью коэффициентов асимметрии, эксцесса, F-критерия Фишера. Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персональном компьютере на основе банка базы данных с использованием прикладных программ «Statistica 5.5» и «STADIA 6.0». Достоверность результатов определялась с помощью вычисления отношения шансов (OR), доверительных границ, вероятности ошибки (Р).

В третьей главе «Клиническое и патогенетическое обоснование комплексного лечения и использования медицинских технологий лечебно-реабилитационного воздействия при хронической обструктив-ной болезни легких» представлен клинико-статистический анализ и распределение больных по стадиям заболевания и группам риска развития ХОБЛ.

Дана оценка уровня медицинской информированности и медико-социальной активности больных ХОБЛ с оценкой степени коррекции при специальном обучении в «Пульмошколе». Представлена динамика показателей качества жизни как критерия социально-гигиенического функционирования, социально-психологического благополучия и субъективной оценки своих клинико-функциональных состояний. Выявлены клинические особенности использования базисной медикаментозной терапии как основы восстановительного лечения. Патогенетически обосновано использование технологий восстанови-

тельного лечения для больных ХОБЛ с различными вариантами им-мунометаболических изменений.

В процессе исследования была определена прогностическая значимость основных факторов риска развития ХОБЛ (коэффициент ассоциации Юла). Среди статистически значимых сопряженных факторов риска (в соответствии с ранжированием) выделены такие как: индекс курящего человека; частота острых респираторных заболеваний; дебют курения до 10 лет; патология ЛОР-органов; контакт с поллю-тантами; остеохондроз; отягощенная наследственность; прием лекарственных препаратов и возраст. Отмечен высокий коэффициент корреляции для такого фактора риска, как прием лекарственных препаратов (г=0,86). Среди этой группы пациенты принимали по назначению врача седативные препараты (барбитураты), лекарственные средства по поводу сопутствующих заболеваний системы кровообращения, заболеваний органов пищеварения и др. Установлено, что прием лекарственных препаратов в условиях дополнительных нагрузок в виде респираторных инфекций, курения, работы в обстановке активных поллютантов является важным фактором дестабилизации функционирования бронхолегочной системы. С нашей точки зрения, факторы с доказанной сопряженностью с ХОБЛ (коэффициент Юла выше 0,5) можно рассматривать как маркеры предрасположенности к развитию заболевания и учитывать при формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий.

Оценивая больного ХОБЛ как «потребителя лечебно-оздоровительных услуг» и значительного объема лекарственных препаратов, следует отметить высокую значимость для них уровня социально-экономического благополучия в семье. Данные свидетельствуют, что основная часть опрошенных (80,0%) продолжают работать, причем 53,5% из них работают на прежнем месте, остальные вынуждены сменить работу по причине ограничения нетрудоспособности. Международные программы Всемирной Организации Здравоохранения по профилактике, лечению и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания особенно выделяют необходимость повышения уровня медицинской информированности и медико-социальной активности больного. Однако, в результате анализа было установлено, что только 5,1% больных проходили обучение в «Пульмошколе». Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности, обращаемости за медицинской (особенно профилактической) помощью к врачам (особенно к пульмонологам). Только 80,4% обращается не менее 1 раза в год к врачам (в основном на фоне обострения заболевания). Эта закономерность проявляется одинаково во

всех возрастных группах. Только незначительная часть обследованных больных и членов их семей обладают практическими навыками неотложной помощи при заболевании.

Профилактическая, лечебная, психологическая и социальная целесообразность активного посещения больными занятий в «Пульмошко-лах» убедительно доказывается результатами проведенного медико-социологического и клинико-статистического исследования. Дополнительное специальное обучение помогает пациентам не только быстрее адаптироваться к наличию тяжелой болезни, но и достоверно улучшает их характеристики социально-гигиенического функционирования, повышает субъективную оценку общего здоровья и степень удовлетворенности лечением. Больные ХОБЛ, выполняющие мероприятия реабилитационных программ, овладевают необходимыми практическими навыками по уменьшению жалоб, клинических симптомов, дыхательного дискомфорта (рис. 1).

До начала базисной терапии После базисной терапии с После базисной терапии без применением программы применения программы

ЖЯДневные симптомы (баллы) I IВ-агонисты (инг./сут.) ЕЛДЛ1ОФВ1 (%) —♦—Ночные симптомы (баллы)

Рис. 1. Динамика симптомов у больных ХОБЛ в процессе обучения по программе медико-психологической реабилитации «Пульмошкола».

При изучении качества жизни больных установлено, что наличие и степень тяжести заболевания в значительной мере оказывает влияние на физическое, психологическое и социальное функционирование. Женщины проявляют более высокий уровень активности и многообразия в реализации основных видов жизнедеятельности, поэтому различные функциональные ограничения, связанные с выраженностью дыхательного дискомфорта и других симптомов более резко ухудша-

ют субъективные оценки физического, социального и психического неблагополучия. При выявлении типа отношения к болезни установлено, что среди мужчин доминирует тревожный тип (46,0%), сенситивный (28,0%) и ипохондрический (12,0%) типы, а у женщин структура типов иная: тревожный тип - 31,0%, ипохондрический - 22,0% и сенситивный - 17,0%, что свидетельствует о дисгармоничном отношении к болезни.

Результаты клинико-статистического анализа свидетельствуют, что из общего числа обследованных повышенный риск развития ХОБЛ (стадия 0) был выявлен у 54,7%, легкое течение (I стадия ХОБЛ) наблюдалось у 23,9%, среднетяжелое течение (II стадия ХОБЛ) - 17,7% (183 человека), а тяжелое течение (III стадия ХОБЛ) -у 3,6%. В зависимости от фазы заболевания у 33,1% наблюдалось стихающее обострение, а у 66,9% - ремиссия ХОБЛ,

У значительной части (35,8%) обследованных выявлены осложнения основного заболевания, в том числе вторичная диффузная эмфизема легких (ЭЛ) - 9,7%, диффузный пневмосклероз - 11,0%, признаки хронического легочного сердца (ХЛС) - 12,6%, а у 2,5% больных на фоне ХОБЛ развилась внебольничная пневмония (ВП). Данные клинико-статистического исследования свидетельствуют, что среди выборочной из числа больных совокупности на фоне ведущей патологии 57,7%) больных имели сопутствующие заболевания системы кровообращения, органов пищеварения (23,1%), костно-мышечной (19,9%), мочеполовой (21,0%) системы и др..

В связи с тем, что ХОБЛ многокомпонентное заболевание, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, мукоцилиарной дисфункцией, ограничением воздушного потока, реабилитация требует комплексного поэтапного диагностического и лечебно-восстановительного процесса. Исследование показало, что при проведении восстановительного лечения 28,9% больным предпочтение отдавалось М-холиноблокаторам, позволяющим устранить ведущее патогенетическое звено бронхообструкции при ХОБЛ - холинер-гическую бронхоконстрикцию. Доказано, что чувствительность М-холинорецепторов не уменьшается с возрастом, что позволило применять М-холиноблокаторы у лиц пожилого возраста. Кроме того, у М-холиноблокаторов отсутствует кардиотоксическое действие, что делало возможным их применение у пациентов с сопутствующей патологией органов системы кровообращения. В период ухудшения состояния 31,4%) пациентов с легкой ХОБЛ назначался курс ингаляций ипра-тропия бромида по 2-4 дозы 3-4 раза в сутки длительностью не менее 3-х недель. При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ пациенты постоянно

получали ингаляции тиотропия бромида по 18 мкг 1 раз в день. Поскольку у 22,1% больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ достижение достаточного контроля бронхиальной обструкции при монотерапии М-холиноблокаторами оказалось затруднительным, им были назначены комбинированные препараты М-холиноблокаторов с р2-адреностимуляторами короткого действия (беродуал до 8 доз в сутки), что приводило к более выраженному и продолжительному увеличению ОФВ1, чем при использовании каждого препарата в отдельности, не вызывая тахифилаксии при длительном применении.

Проведенные исследования позволили установить три основных варианта иммуно-метаболических нарушений, имеющих место при ХОБЛ в стадии ремиссии: депрессия липогенеза и снижение индекса перокси-дации в сочетании с выраженной напряженностью Т-клеточных механизмов иммунной защиты (преимущественно у лиц молодого возраста); умеренная гиперхолестеринемия и гиперрлипопротеидемия в сочетании со снижением активности энзиматического звена окисления липидов на фоне функциональных нарушений клеточного звена иммунитета, характерных для пожилых пациентов; тотальная гиперлипидемия с количественным перераспределением фосфолипидов в мембране эритроцитов и выраженным дисбалансом системы ПОЛ-АОЗ на фоне вторичного иммунодефицита (чаще у пациентов трудоспособного возраста).

Выявление на каждой стадии ХОБЛ ведущего механизма расстройств и определение комплекса адекватной восстановительной терапии, позволяет предотвратить прогрессирование болезни и развитие легочно-сердечной недостаточности

В четвертой главе диссертации представлен анализ качества и эффективности комплексного лечебно-реабилитационного воздействия при хронической обструктивной болезни легких. Среди больных, которым до начала лечения не проводилась (проводилась нерегулярно) базисная монотерапия М-холиноблокаторами (в комбинации с р2-адреностимуляторами) через 1 месяц, а в последующем каждые 2 месяца, оценивалась динамика общеклинических показателей и функциональных изменений. Полученные данные свидетельствуют (табл. 2), что по истечении 6 месяцев значительно уменьшились одышка, кашель, выделение мокроты, количество сухих хрипов в легких. Ночные симптомы (кашель, одышка, приступы затрудненного дыхания) исчезли. Максимальный эффект был отмечен уже в первый месяц от начала лечения. Отмеченное улучшение в клинической симптоматике подтверждалось как данными ФВД (увеличение ОФВ1), так и результатами оценки субъективных ощущений больными.

Динамика клинических симптомов у больных ХОБЛ при использовании базисной медикаментозной терапии в течение I месяца (в баллах)

Клинические симптомы Больные легкой ХОБЛ, получавшие ипратропия бромид Больные среднетяже-лой и тяжелой ХОБЛ, получавшие тиотропия бромид Больные среднетя-желой и тяжелой ХОБЛ, получавшие беродуал

Кашель 2.11 ±0,12 1,08±0,12 2,58±0,18 1,б2±0,14 2,67±0,15 1,38±0,09

Сухие хрипы 2,04±0,14 0,64±0,08 2.4б±0.16 0,86±0,06 2,51±0.10 0,78±0,06

Одышка 1.72±0.06 0,88±0,10 2,28±0,12 0,98±0,08 2,1б±0.08 0,86±0,04

Мокрота 2,20±0,16 1,62±0,16 2,52±0,22 1,78±0,12 2,48±0.22 1,82±0,1б

Ночные симптомы 0,68±0.08 0,26±0,04 0,92±0,08 0,54±0,02 0,94±0.12 0,48±0,04

Примечание: симптомы оценивались по ранжированной 3-х балльной шкале:

0 - отсутствие симптомов;

1 - легкие симптомы (не мешают нормальной активности);

2 - умеренные симптомы (препятствуют некоторым видам деятельности);

3 - сильные симптомы (препятствуют большинству видов деятельности). В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения.

Установлено, что применение различных немедикаментозных технологий восстановительного лечения больных ХОБЛ существенно повышает эффективность реабилитации по сравнению с изолированной базисной медикаментозной терапией (табл. 3).

Признаки воспаления по интегральным гематологическим показателям отмечались у 54,7% больных ХОБЛ, поступивших на восстановительное лечение. Следовательно, показатели ПЛ, ЛИИ и ЯИ подтверждали наличие нераспознанных воспалительных процессов лёгкой и средней степени, развитие процессов аутоинтоксикации у обследуемых пациентов при поступлении и необходимость проведения восстановительной терапии с целью воздействия на механизмы сано-генеза и защитно-компенсаторные механизмы. Это обосновывает необходимость использования комбинированного лечения, направленного на обеспечение иммуномодулирующего, иммунокорригирующе-го и мембраностабилизирующего воздействия для оценки значимости предлагаемых методов.

Динамика интегральных гематологических показателей у больных ХОБЛ в процессе восстановительного лечения (усл. сд.)

Прием ПНЖК ю-З Бальнеотерапия ШМВ Пелоидо терапия

Индекс Средние дозы Большие дозы АУФОК КПТ

ПЛ 2,62 2,04 3,28 2,26 2,74 2,32 2,46 1,82 3,92 2,64 3,32 2,14

ЛИИ 1.62 1,44 1,92 0,98 1,68 1,24 1,96 0,97 2,26 0,56 2,14 0,48

ЯИ 0,32 0,09 0,58 0,07 0,51 0,08 0.54 0,09 0,76 0,06 0,66 0,06

Примечание: ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты; ШМВ - шмаковская минеральная вода; АУФОК - аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови; КПТ - квантовопелоидная терапия.

Производился подсчет интегративного показателя «со», характеризующего эффективность иммунореабилитационной терапии больных ХОБЛ по состоянию системы иммунобиологического надзора (ИБН). Проведенный анализ показал, что при поступлении на восстановительное лечение средняя величина показателя «ю» составляла - 2,92 у больных легкой ХОБЛ и - 5,16 у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ (зона положительного вмешательства составляет от - 1,80 до + 0,80). После окончания иммунореабилитационной терапии величина показателя «со» у всех пациентов с ХОБЛ вошла в зону положительного вмешательства.

Установлено, что при ХОБЛ практически целесообразно проводить профилактику и коррекцию нарушений липидного спектра крови, а выбор комплекса должен быть дифференцированным с учетом липидных нарушений, специфических для различных возрастных групп. С учетом этих особенностей был разработан алгоритм выбора вариантов комбинированного лечения.

Больные ХОБЛ с дислипопротеинемиями (ДЛП), получавшие на фоне диеты препарат холетар по 10 мг 1 раз в день в течение 4-недель, составили группу контроля. Отчетливое липидмодулирующее действие нутрициотерапии препаратом ПНЖК, выраженное в повышении ОХС, ТГ и ХС ЛПВП, выявлено у больных ХОБЛ с первым вариантом липидных нарушений, характеризуемым гипохолестеринемией и гипот-риглицеридемией (табл. 4). У пациентов с умеренной гиперхолестери-иемией, гиперрлипопротеинемией и гипоаахолестеринемией (2-й кла-

стер) наиболее выраженное мембранотропное и липотропное действие оказывает АУФОК. К концу курса лечения содержание ОХС снизилось на 14,3% (р < 0,02), ТГ - на 11,6% (р < 0,01). Значения показателей ате-рогенных и антиатерогенных липидов достигли целевых уровней: количество ХС ЛПВП повысилось в 1,5 раза (р < 0,02), существенно снизилось содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и индекса атерогенности (ИА), на 14,4% (р < 0,02) и на 20,% (р < 0,01) соответственно. Положительная динамика показателей липид-ного обмена отмечалась при использовании КПТ у больных 3-го кластера, исходно имеющих выраженную гиперхолестеринемию (ГХС), гипертриглицеридемию, гиперРлипопротеинемию.

Выявлено, что наиболее выраженное мембранотропное и липотропное действие оказывает АУФОК. После лечения содержание ОХС снизилось на 15,7% (р < 0,01), ТГ - на 12,7% (р < 0,01), показатели ХС ЛПНП и ИА уменьшились в 2 раза (р < 0,02). К концу лечебного курса значение ХС ЛПВП возросло на 17,4% (р<0,01). В контрольной группе больных ХОБЛ с ДЛП, получавших медикаментозную терапию препаратом холетар, отмечалось снижение уровня ОХС на 18,0% (р < 0,01), ТГ на 12,1% (р < 0,02).

Таблица 4

Динамика показателей липидного спектра крови у больных ХОБЛ в процессе восстановительной терапии

Контрольная группа Комплекс № 1 Комплекс №2 Комплекс №3

Показатели Больные ХОБЛ с ОХС выше 6,5 ммоль/л Больные ХОБЛ с депрессией липогенеза Больные ХОБЛ с ОХС 6,5-7,8 ммоль/л Больные ХОБЛ с ОХС выше 7,8 ммоль/л

ОХС, ммоль/л 7,11+0,19 5,9810,15 3,32+0,06 4,34+0,06 6,8±0,07 5,32±0,06 8,64+0,3 6,28+0,05

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,19±0,09 1,42±0,09 0,77±0,02 1,34+0,05 1.25±0.1 1,27±0,08 1.310.12 1,3410,1

Триглицериды, ммоль/л 2,74±0,15 1,67+0,15 0,б9±0,06 1,27+0,12 1 ,б I ±0,19 1,2810,16 2,5710,8 1,7410,12

Использование немедикаментозных методов у больных ХОБЛ с липидокорригирующей целью сопоставимы по своей клинической значимости с лекарственными препаратами группы статинов и могут рассматриваться в качестве альтернативы, особенно при наличии противопоказаний и высоком риске развития побочных эффектов от медикаментозной терапии.

Параллельно с увеличением ПОЛ отмечено снижение антиокси-дантной защиты, что оказывает существенное влияние на устойчивость эритроцитарных мембран. При ремиссии сохранялось измененное состояние процессов пероксидации, что обосновывает назначение терапевтических методов мембраностабилизирующего действия. Исследование показало, что назначение капилара, альгината натрия, имунофана, средних доз ПНЖК со-3, пелоидо- и бальнеотерапии, АУФОК у больных ХОБЛ, имеющих сбалансированные процессы ПОЛ-АОС, предотвращает развитие мембранных нарушений и может быть использовано с целью профилактики. Методы восстановительного лечения в виде курсового приема селенсодержащего препарата, пантотената кальция могут быть использованы для усиления антиоксидантного эффекта. При чрезмерной активации процессов антирадикальной защиты (выходящей за рамки физиологической) стабилизирующего влияния на систему ПОЛ-АОЗ удается добиться назначением неоселена и полиокси-дония, а также использованием курса лечения большими дозами со-3 ПНЖК и АУФОК-терагши. Применение комплексной квантовопелоид-ной терапии для восстановительного лечения больных ХОБЛ способствует ликвидации состояния оксидативного стресса, характерного для пациентов с заболеваниями органов дыхания.

С целью выяснения возможных изменений липидной компоненты мембран эритроцитов изучались состав, количество и интенсивность обновления фосфолипидных (ФЛ) фракций эритроцитов под влиянием приема больших доз со-3 ПНЖК и под воздействием больших доз АУФОК (табл. 5).

Изменения качественного состава мембран характеризовались количественным перераспределением трудноокисляемых нейтральных холиновых фосфолипидов (уменьшение ФХ), увеличением содержания СМ. Выявлено, что использование алиментарных со-3 ПНЖК и АУФОК-терапии в процессе восстановительного лечения даже в больших дозах не оказывает повреждающего воздействия на фосфо-липидную компоненту мембран эритроцитов, не нарушает стабильности фазового состояния липидного бислоя. Применение больших доз ПНЖК семейства со-3 и АУФОК-терапии оказывает модифицирующее влияние на липидный слой по показателям отдельных ФЛ, что способствует стабилизации клеточной мембраны и улучшению функциональных свойств сурфактанта. Это позволяет сделать вывод о физиологичное™ воздействия на мембраны эритроцитов используемых больших доз АУФОК-терапии и ПНЖК семейства со-3.

Динамика содержания фосфолипидов в эритроцитах крови больных ХОБЛ в процессе восстановительного лечения с включением больших доз ш-3 ПНЖК и АУФОК-терапии

ФЛ, % Уровень ФЛ Группа, получавшая твл Группа, получавшая ПНЖК Группа, получавшая АУФОК Здоровые

ФХ Сниженный 31,80±0,59 32,61 ±0,96 32.10+0.49 34,86+0,52 30,09±0.85 32,05±1,11 34,72+0,32

Нормальный 35,70+1,34 34,85±0,59 35,20+0,49 34,86±0,95 33,06±0.92 34,18+0,58

Повышенный - - -

см Сниженный - - - 26,58+0,40

Нормальный 26,30±1,52 26,51+0,69 27,30+1.67 25,95+0,54 27,43±1.26 26,52+0,48

Повышенный 28.61+0.52 27,40+0,98 28.5210.32 26,51±0,59 31,34+0.92 29,81 + 1,17

ФС Сниженный 7.54+1.30 8,91+1,54 7,74±0,73 10,57±0,56 8,48±0,36 11,05±0,62 10,74±0,27

Нормальный 10,50+0,90 9,95±1,35 10.90±0.67 10,65±0,34 11.36±0,70 11,66±0,64

Повышенный - - -

ФЭ Сниженный 26,80±0,31 27,05±0,35 26,01±0.45 27,17+0,57 24,10+1.29 26,05±1,68 27,96+0,47

Нормальный 27.4Ш.26 26,87±0,96 27,60±0,56 27,84+0,76 26,86±0.62 27,28±0,65

Повышенный - - -

Наблюдение за больными ХОБЛ в течение года после завершения курса комбинированной восстановительной терапии показало отсутствие традиционно возникающих обострений у 42,0%, а у 12,0% пациентов возникшие обострения были менее продолжительными (7-10 дней против обычных 25-30) и легко купировались при амбулаторном лечении. Выявленные закономерности позволяют считать, что комбинированная восстановительная терапия обладает достаточным периодом последействия, поэтому может применяться с профилактической

целью, для достижения стойкой ремиссии, и для предупреждения обострений заболевания.

В пятой главе «Клинико-статистический и фармакоэкоиомиче-ский анализ комплексного лечебного и организационно-реабилитационного воздействия при хронических заболеваниях органов дыхания» дана оценка качества и эффективности лечения больных ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Определена приоритетность и информативная значимость клинических, функциональных и лабораторных методов при клинико-реабилитационном воздействии. Представлен медико-экономический анализ стоимости комплексного восстановительного лечения больных ХОБЛ (с использованием классических монетарных методов). Выявлены особенности и практическая целесообразность применения немонетарных методов оценки эффективности. На основе моделирования клинических ситуаций определена рациональность альтернативных схем комплексного лечения ХОБЛ. Дана оценка динамики показателей качества жизни при реализации клинико-организационных мероприятий.

В связи с тем, что базисная медикаментозная терапия составляет до 25,0% экономических расходов при хронических формах заболеваний, проведен фармакоэкономический анализ рациональности использования бронходилататоров при ХОБЛ.

Для определения приоритетности и информативной значимости клинических, функциональных и лабораторных методов был разработан алгоритм с анализом динамики клинических, патогенетических и функциональных изменений, определением критериев оценки и их информативной значимости и др. Для оценки эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ применялись методы факторного анализа (главных компонент). Среди 7 выделенных главных компонент при оценке медико-социологических данных оценивалась продолжительность заболевания, количество и продолжительность госпитализаций, число вызовов скорой и неотложной медицинской помощи и посещений врача при обострениях или осложнениях заболевания. Установлена информативная значимость дозы ингаляционных корти-костероидов (ИКС). Среди наиболее значимых (табл. 6) были отмечены такие группы критериев, как: жалобы (кашель, одышка, потребность в бронхолитиках); дополнительные методы исследования (ПСВ, ОФВ,), ФЖЕЛ, тест с 6-мин. ходьбой); лабораторные показатели (ПЛ, уровень МДА как как индикатор интенсивности ПОЛ и проницаемости клеточных мембран, иммунологические показатели ФАН и инте-гративиый критерий «о)» с характеристикой системы ИБН).

Сравнительная оценка основных критериев оценки динамики клинического течения ХОБЛ в зависимости от вида проводимого восстановительного лечения (за календарный год) (абс. ед.)

Показатель Базисная лекарственная монотерапия Комбинированное использование лекарственных препаратов, природных лечебных факторов и современных методов аппаратной физиотерапии

Продолжительность заболевания (годы) 14,8±1,0б 12,5±1,12

Количество госпитализаций за последний год 1,26±0,06 0,82±0,04

Продолжительность госпитализаций за последний год 18,2±1,2 14,3±1,б

Количество вызовов скорой помощи за последний год 4,18±0,02 2,52±0,03

Количество посещений врача по поводу ухудшения состояния из-за ХОБЛ 5,22±0,08 3,28±0,0б

Количество посещений врача по поводу ухудшения состояния из-за сопутствующих заболеваний б,12±0,32 4,08 ±0,09

Применяющаяся доза ИКС (мкг) 912±26 78б±18

Кашель (баллы) 2,16±0,02 1,85±0,03

Одышка (баллы) 2,23±0,04 1,54±0,02

Потребность в бронхолитиках (за неделю) 12,4±0,36 9,5±0,43

пев 380±22 420±32

ОФВ, 42,8± 1,03 48,5±1,15

ФЖЕЛ 71,б±1,3 7б,5±1,2

Тест с б-минутной ходьбой 114,8±8,32 15б,5±6,18

ПЛ 2,8б±0,02 2,42±0,03

МДА 8,28±0,бЗ 5,8б±0,38

ФАН 63,8±1,2 88,5±2,3

Интегративный показатель «ш» - 1,12 0,06

Данные исследования подтверждают высокую эффективность комбинированной восстановительной терапии в отношении симптомов, функции легких, частоты госпитализаций и их длительности.

При использовании аналитических монетарных методов для экономического анализа установлено, что метод сведения к минимуму издержек оказался более легким в практическом применении, когда конечные результаты различных видов терапии совпадали, а для его использования не требовалось дополнительного лабораторного обследования пациентов. Одним из показателей целесообразности комбинированного восстановительного лечения с применением немедикаментозных методов оказался NNT, который оценивает динамику абсолютного риска врачебного вмешательства, отражает различие между изучаемым и контрольным методами лечения (клинический эффект). Динамика оценивалась по прошествии 14 дней от начала лечения по принципу «есть - нет». Наилучшие показатели эффективности были у таких методов немедикаментозной терапии, как пелоидо- и АУФОК-терапия, КПТ. В результате исследования оказалось, что вариант использования КПТ для восстановительного лечения больных ХОБЛ не только более эффективен, но и обходится дешевле, поэтому его можно определить как "доминирующую альтернативу".

Были проанализированы прямые медицинские расходы на лечение больных ХОБЛ в зависимости от наличия базисной терапии, восстановительного лечения, врачебного контроля, обученности больных на специальных семинарах. Проведено фармакоэкономическое исследование методом моделирования решений для определения рациональности трех альтернативных схем ведения больных ХОБЛ. Пациенты, страдающие среднетяжелой формой ХОБЛ, были разделены на 3 группы: с базисной медикаментозной терапией - схема А; с базисной терапией и регулярным посещением специальных семинарских занятий - схема В; с постоянной базисной терапией в сочетании с комплексной реабилитацией - схема С. Оценивалась эффективность затрат (cost - effectiveness analysis (СБА)) при осуществлении лечебно-восстановительных мероприятий (табл. 7).

Полученные данные показывают, что своевременное регулярное проведение восстановительного немедикаментозного лечения (3-я группа) значительно снижает необходимость в экстренной медицинской помощи, более затратной, чем обеспечение льготными лекарствами и амбулаторное диспансерное наблюдение. Доля затрат у пациентов из 3-й группы на амбулаторную медицинскую помощь незначительна. У пациентов 2-й группы, сумма затрат на базисную терапию была существенно ниже, чем в 1-й группе. Стоимость симптоматической терапии у пациентов 1 группы была достоверно выше, чем во 2-й и 3-й группах.

Объем прямых расходов на одного больного среднетяжелой формой ХОБЛ (руб/год)

Виды 1-я группа 2-я группа 3-я группа

медицинскои руб. % руб. %

помощи руб. %

Расходы госпитального сектора и амбулаторной помощи

Обращение в поликлинику 29983,3±102,6 4,6 21843,7±118,2 5,9 12790,5±116,1 6,4

Вызовы СМП 17403,8±98,3 2,7 9078,3± 105,6 2,5 0 0

Госпитализация в связи с обострением 483344,5±1214,7 74,1 228503,3±972,6 62,3 183264,9±114,6 90,3

Плановая госпитализация 112056,8±1250,2 17,2 98354,8±928,4 26,9 0 0

Всего: 642788,4±2бб,4 98,6 357780,1 ±531,2 97,6 196055,4±115,4 96,7

Личные расходы

Базисная терапия 8307,3±82,4 1,3 7835,8±62,7 2,1 6580,9±49,6 3,2

Симптоматическая терапия 1056,6±28,6 0,2 908,5±10,9 0,3 238,3±12,2 0,1

Итого: 652152,3±125,8 100,0 366524,4±201,6 100 202874,6±59,1 100,0

Установлено, что временной промежуток (не беспокоили обострения) составил при схеме А 4,6±0,2 месяцев, при схеме В - 7,8±0,6 месяцев, при использовании схемы С - 11,2±0,9 месяцев.

На основе расчетов методом «затраты - эффективность» проведен анализ сравниваемых схем лечения и построено «дерево решений». Результаты медико-экономического анализа показали, что прямые затраты при различных методах лечения существенно отличаются (при схеме А - 652152,3±125,0 руб.; при В - 366524,4±201,6 руб.; при С -202874,6±59,1 руб.), а показатели «затраты - эффективность» составляют (соответственно): 141772,2; 46990,3; 18113,8 руб. Доказаны преимущества схемы С (постоянная базисная терапия в сочетании с комплексной немедикаментозной реабилитацией) по сравнению с двумя другими. При этом, важное значение для клинико-организациоиного обеспечения имеет повышение уровня медицинской информированности и медико-социальной активности больных и членов их семей. Включение в комплекс восстановительно-реабилитационных мероприятий специализированного направленного обучения в «Пульмо-

школе» значительно улучшило показатели ролевого, физического, социально-гигиенического, психологического функционирования, способствовало уменьшению выраженности и частоты симптомов и болезненных субъективных ощущений. У больных ХОБЛ, которым проводился рекомендуемый курс восстановительного лечения с бальнеотерапией и квантовопелоидотерапией, более благоприятными стали функциональные и социально-психологические показатели, адаптационные возможности и общая субъективная оценка здоровья, причем эффект сохранялся и в отдаленном периоде наблюдения (через 6 месяцев), чего не было выявлено в контрольной группе.

В шестой главе дано обоснование клинико-организационных форм совершенствования системы медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Определена потребность, доступность и качество пульмонологической помощи на догоспитальном этапе. Установлена приоритетность программ первичной профилактики факторов риска ХОБЛ с учетом специфических климатических, социально-экономических и организационно-медицинских условий Приморского края. Дана оценка организационных форм донозологической и клинической диагностики ХОБЛ. Разработаны математические модели и прогноз вероятностных клинических изменений при различных схемах восстановительного лечения. Проанализированы организационные формы кли-нико-консультативной помощи больным ХОБЛ. Представлен анализ эффективности организационного эксперимента по внедрению системы трехэтапной медицинской реабилитации с алгоритмом дифференцированного и индивидуализированного программирования проводимых восстановительных мероприятий.

Однако, клинико-экспертная оценка медицинской помощи больным ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом уровне свидетельствует, что при значительно улучшенной организационно-клинической деятельности участковые врачи (общей практики), пульмонологи и врачи других специальностей не в должной мере проводят активное выявление больных с заболеваниями органов дыхания. К сожалению, отсутствуют утвержденные и стандартизованные скрининг-диагностические программы для больных ХОБЛ. Выявлена недостаточная клинико-эпидемио-логическая настороженность специалистов первичного звена на высокий уровень распространенности ХОБЛ и факторы риска, способствующие ее формированию. Установлено, что 84,6% больных ХОБЛ не обращаются к врачам-специалистам в первые 1-3 года даже при наличии выраженных признаков броихолегочной патологии. Проведенные исследования указывают на высокую потребность обследованных больных в дополнительном обращении за медицинскими услугами и

консультацией к врачам-пульмонологам и другим специалистам (особенно при наличии сочетанной патологии). Анализ объема и качества лечебно-оздоровительных услуг показал, что полнота и кратность их проведения не всегда соответствует тяжести заболевания. При первичных поликлинических обследованиях не учитываются факторы риска основных видов жизнедеятельности (особенно профессиональной) и образ жизни больного и его семьи. Значительная часть пульмонологических больных, не состоящих на диспансерном учете, остаются слабо защищенными в медицинском, социальном и экономическом отношении, имеют низкие показатели медицинской информированности, не всегда получают в полном объеме рекомендованный комплекс клинико-диагностических исследований, часто получают лекарственные препараты, не соответствующие формулярному перечню.

Данные клинико-статистического анализа свидетельствуют, что пациентам с ХОБЛ средней тяжести лишь 65,0% врачей назначали бронхорасширяющие препараты основных групп (32-адреностиму-ляторы и М-холиноблокаторы. Анализ амбулаторных карт показал, что р2-адреностимуляторы (салметерол, формотерол) длительно назначались пожилым пациентам с сопутствующей патологией системы кровообращения, что могло привести к возникновению аритмии и ги-покалиемии. В некоторых случаях М-холиноблокаторы назначались на срок менее 3-х недель, что не было оправданным с точки зрения фармакодинамики. Не учитывались преимущества М-холинолитиков перед (32-агонистами короткого действия в виде более продолжительного бронхолитического эффекта. В качестве базовых лекарственных средств 26,0% пациентов получали эуфиллин внутрь до 400 мг в сутки. Пролонгированные теофиллины назначались 30,0% пациентов в дозах, превышающих рекомендуемые, без постоянного лабораторного контроля их уровня в крови. В 32,0% случаев предпочтение отдавалось не комбинированным препаратам, а использованию монотерапии в повышенной дозе, что увеличивало риск возникновения побочных эффектов и системных реакций, особенно при использовании Р2-агонистов короткого действия. Установлено, что врачи предпочитают свободные комбинации бронходилататоров фиксированным, что могло снижать эффективность и приверженность пациентов к лечению, одновременно повышая стоимость лечения. В 34,0% случаев использовались не вполне рациональные комбинации (например, тиотропия бромида с другими М-холиноблокаторами). Главной ошибкой являлось назначение гормональной терапии вместо комбинации бронхоли-тиков при неэффективности моиотерапии максимальными дозами бронхорасширяющих препаратов. В единичных случаях для постоян-

иого длительного приема назначались таблетированные глюкокорти-коиды как монотерапия. Таким образом, 28,6% пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести в качестве базовой медицинской терапии назначались лекарственные средства, не соответствующие формулярной системе вследствие риска развития побочных эффектов, низкой комплайентности и недостаточной эффективности. На поликлиническом этапе участковым терапевтами и пульмонологами преимущественно используется монотерапия в повышенных дозах вместо комбинированных методов, выявлено частое неадекватное назначение гормональных препаратов.При невозможности использования ингаляторов, необходимости назначения высоких доз бронходилататоров только 12,0% врачей обеспечивали пользование небулайзером.

Не всегда адекватную эмпирическую антибактериальную терапию без регулярного исследования мокроты на чувствительность к антибиотикам 3-4 раза в год получали 72,0% пациентов, что не соответствует рекомендациям Федеральной программы. В качестве антибиотика выбора чаще всего назначались амоксициллин и ампициллин. При этом у 21,0% пациентов в качестве препарата выбора рассматривались гента-мицин и бисептол, которые не соответствуют современным рекомендациям, могут вызывать серьезные лекарственные реакции, а гентамицин не имеет формы для приема внутрь. Комбинированную антибактериальную терапию при лечении обострений ХОБЛ назначали 68,0% пациентов (чаще всего это были ампициллин с гентамицином - 36,0% и амоксициллин с эритромицином - 42%.) Витамины назначались 62,0% больных ХОБЛ, антигистаминные препараты - 36,0%, иммуномодуля-торы - 26,0%, нистатин - 6,0% и нестероидные противовоспалительные средства - 8,0%. При поступлении пациентов на восстановительное лечение выяснилось, что ранее антибактериальная терапия назначалась 85,0% из них при появлении гнойной мокроты и симптомов интоксикации. При этом, только 75,5%) из них назначенные препараты соответствовали формулярной системе (амоксициллин, азитромицин, кларитро-мицин), в остальных случаях назначались чаще всего гентамицин и бисептол. Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, в соответствии с рекомендациями GOLD (2004) выделяли 2 группы пациентов, для каждой из которых были определены перечень наиболее вероятных возбудителей и спрогнозирована распространенность антбиотикоустойчивых штаммов.

Выявлена высокая потребность больных ХОБЛ в лечебной и консультативной помощи иа догоспитальном этапе пульмонологов (68,4%), невропатологов (66,1%), кардиологов (36,2%), гастроэнтеро-

логов (35,5%), эндокринологов (30,2%), психологов (28,8%) и других специалистов.

Требования системного подхода к организации восстановительно-реабилитационной деятельности должны предусматривать интеграцию работы лечебно-профилактических учреждений и органов медико-социальной экспертизы. Необходима комплексность, непрерывность, преемственность и последовательность при осуществлении динамического диспансерного наблюдения за больными ХОБЛ. Выявленные клинико-организационные закономерности позволили разработать и внедрить территориальную систему медицинской реабилитации больных ХОБЛ на различных этапах восстановительного лечения, соответствующих уровню стационара, поликлиники и санатория, что обеспечивало непрерывность и преемственность комплексного восстановительного лечения ХОБЛ.

В процессе исследования (на примере г. Владивостока) выявлены закономерности влияния факторов риска окружающей среды и образа жизни на формирование и распространенность ХОБЛ. Это потребовало разработки краевой территориальной антисмокинговой программы с определение приоритетности и комплексной профилактики факторов риска. Установлены группы риска по ХОБЛ среди населения различных возрастно-половых и профессиональных групп, в которых критериями были такие показатели, как индекс курящего человека, частота острых респираторных заболеваний, наличие патологии органов дыхания и ЛОР-органов, наличие факторов риска профессиональной деятельности и среды обитания, генетическая предрасположенность и наличие сопутствующей патологии и др. Выявлен высокий уровень влияния таких факторов риска, как прием лекарственных препаратов и наличие выраженных симптомов ХОБЛ, которые рассматривались как маркеры при формировании групп риска. Использование скрининг-диагностических программ на догоспитальном этапе позволило значительно улучшить систему раннего выявления больных ХОБЛ на более легких стадиях, повысить эффективность профилактики. Нами установлено, что наиболее доступным инструментом в работе участкового терапевта является пикфлоуметр, однако отмечено, что для критерия ПСВ < 80,0% чувствительность теста невысока, несмотря на хорошую специфичность. Это позволяет рекомендовать для повседневной работы амбулаторной службы использование в качестве диагностического критерия ХОБЛ ПСВ < 70,0%), а уровень ПСВ < 90,0% как показание для исследования ОФВ|/ФЖЕЛ.

Использование методов прогнозирования и алгоритма математической модели течения ХОБЛ (неоднородная последовательная про-

цедура Вальда) позволило оптимизировать систему накопления и анализа информации, установить достоверные взаимосвязи, выбрать оптимальный метод медикаментозного и дополнительного восстановительного воздействия. Определена высокая специфичность метода (соответствие клинической реальности - 78,0%, гиподиагностика 18,2% и гипердиагностика 3,8%).

Существующая в г. Владивостоке система консультативной помощи больным ХОБЛ функционирует с учетом специфических возрас-тно-половых, климато-географических и профессиональных особенностей проживания. При организации консультативной помощи роль организатора выполняет заведующий пульмонологическим отделением, который создает оперативные группы экспертов-консультантов при наличии у больных существующей патологии или при сложностях дифференциальной диагностики (рис. 2).

Это значительно увеличивает потребность населения группы пульмонологического риска в консультациях кардиолога, аллерголога, профпатолога, невропатолога, психотерапевта и др. Доказана высокая клиническая и медико-социальная эффективность внедрения программы медико-социальной реабилитации на поликлиническом («Пульмошколы»), на стационарном (групповой тренинг) и на санаторно-курортном (групповые игровые модели) этапах. Для консультирования больных рекомендован «открытый телефон помощи и консультирования». К сожалению, отсутствие законодательно-нормативной базы, стандартизованных программ обучения и программ дополнительного обследования и консультирования, организационно-финансовое несовершенство медицинского страхования пульмонологических больных не позволяет своевременно и в полном объеме осуществлять клинико-организационные мероприятия.

В рамках организационного эксперимента были разработаны мероприятия по оптимизации управления качеством пульмонологической помощи (профилактической, консультативной, лечебно-диагностической реабилитационно-восстановительной). Совместно со специалистами кафедры поликлинической терапии Владивостокского государственного медицинского университета и фармакоэкономиче-ского комитета департамента здравоохранения администрации Приморского края были разработаны и внедрены медико-экспертные и лекарственные формуляры клинического обеспечения больных ХОБЛ. Формуляры предназначены для ведения больных в амбулаторных условиях с указанием сроков посещений, необходимых схем лечения и специфических рекомендаций на амбулаторном, стационарном и санаторном этапах.

Система консультативной помощи больным ХОБЛ

Стационарное звено

Пульмонологическое отделение (9-15 ч.)

Плановый консультативный прием специалистами из других отделений (в течение 24 часов), экстренная консультация в течение I часа

Плановый консультатив-

ный прием профсссорско- |м преподавательского состава V-. ' ВГМУ (в течение 48 часов) [

ад

Амбулаторно-ноликлинический прием

Консультация по экстренным показаниям дежурным врачом (15-9 ч.)

Экстренные консультации ; в течение дни : но рекоменда- <

ции врача-пульмонолога ; поликлиники

Плановые консультации 12 раза в год с привлечением «узких» специалистов

¡11

I

I

Рис. 2. Схема системы консультативной помощи больным ХОБЛ (г. Владивосток).

В рамках организационного эксперимента определены преимущества схемы трехэтапного восстановительного лечения и реабилитации больных ХОБЛ, которые на фоне базисной медикаментозной терапии получали специально разработанный комплекс этапного восстановительного лечения в поликлинике (3 курса по 2 недели), в стационаре (7 дней) и в санатории (3-х недельный курс) с анализом отдаленных результатов (6 месяцев). Было установлено, что в группе больных, проходивших этапную реабилитацию, достигнутое достоверное увеличение ФВД, физической работоспособности и толерантности к одышке сохранялось на протяжении полугода после окончания реабилитации (табл. 8).

Динамика состояния больных ХОБЛ средней степени тяжести в процессе трехэтанной реабилитации

Показатель До реабилитации Через 3 ее. Через б мес. Через 9 мес. Через 12 мес. Р

ОФВ1, % от должного 42±1,8 48±1,б 47±0,9 48±1,6 48±1,4 <0,05

Толерантность к одышке по шкале, ед. 61±3,6 48±3,2 42±3,9 43±2,2 43±1,8 <0,05

Тест с 6-мин. ходьбой, м 112±6,5 146±4,б 152±3,8 148,3±4,2 144±2,1 <0,05

Предложенная клинико-организационная модель восстановительного лечения включает в себя многофакторный алгоритм подбора индивидуальной схемы этапного восстановительного лечения и состоит из группы лечебных комплексов, структурированных в зависимости от варианта клинического течения ХОБЛ и наличия тех или иных осложнений воспалительного процесса. Предлагаемый дифференцированный подход к восстановительному лечению больных ХОБЛ позволяет максимально индивидуализировать схемы лечебного воздействия, обеспечить непрерывность и преемственность комбинированного лечения основного заболевания и сопутствующей патологии, интегрировать усилия врача и пациента. Внедрение принципов системного подхода в пульмонологическую практику существенно расширяет спектр немедикаментозных методов восстановительного лечения больных ХОБЛ и повышает его эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Особенности клинического течения и высокий уровень инвали-дизации больных определяют важную клинико-организационную и реабилитационно-экономическую значимость ХОБЛ. Этапность динамического наблюдения, сложности дифференциальной диагностики и выбора методов лечебно-восстановительного воздействия обуславливают необходимость выявления приоритетности информативной значимости медикаментозной и комбинированной терапии, эффективность которой достоверно, оперативно и более рентабельно можно оценить методами фармакоэкономического анализа.

2. Клииико-статистический анализ и распределение больных по группам риска свидетельствуют, что среди обследованных больных

преобладали мужчины (60,7%), преимущественного трудоспособного (19_49 Лет) возраста (76,2%) с наличием факторов риска основных видов жизнедеятельности. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности заболевших. В структуре преобладали пациенты с повышенным риском развития ХОБЛ (54,7%), легким (23,9%) и среднетяжелым (17,7%) течением, причем 66,9%) из них в стадии ремиссии ХОБЛ, а у 26,1% отмечены осложнения основного заболевания.

3. Проведенные исследования позволили выделить три основных варианта иммунометаболических нарушений при ХОБЛ в стадии ремиссии: выраженная напряженность Т-клеточных механизмов иммунной защиты в сочетании с депрессией липогенеза и снижением индекса пероксидации; функциональные нарушения клеточного звена иммунитета на фоне умеренной гиперхолестеринемии и гиперрлипопро-теидемии в сочетании со снижением активности энзиматического звена окисления липидов; вторичный иммунодефицит на фоне тотальной гиперлипидемии с количественным перераспределением фосфолипи-дов в мембране эритроцитов и выраженного дисбаланса системы ПОЛ-АОЗ. Распределение групп клинического и иммунологического риска позволяет дифференцированно комбинировать методы восстановительного лечения.

4. Предложенный алгоритм комбинированного использования лекарственных препаратов, природных лечебных факторов и методов аппаратной физиотерапии обеспечивает (по сравнению с монотерапией) более выраженный противовоспалительный, дезинтоксикацион-ный и бронхорасширяющий эффект. Наиболее выраженным противовоспалительным и дезинтоксикационным действием обладают методы лечения с использованием иммунореабилитации медикаментозными препаратами, средних и больших курсовых доз со-3 ПНЖК, бальнеотерапии ШМВ, АУФОК, грязелечения, квантовопелоидотерапии и др. При этом доказано достоверное позитивное влияние на все механизмы иммунной защиты (моделирование системы иммунитета с активизацией клеточных и неспецифических звеньев с восстановлением хел-перно-супрессорного равновесия и возрастанием фагоцитарной активности нейтрофилов), нормализующее действие на показатели ли-пидного гомеостаза (с коррекцией липидного спектра и восстановлением нарушения равновесия системы ПОЛ-АОЗ), улучшение ФВД, уменьшение длительности, частоты и болезненности симптомов, метаболических и функциональных показателей, сокращение сроков лечения и продолжительности обострений.

5. Из общего числа больных, посещавших «Пульмошколу» основная часть (84,4%) высоко оценила эффективность такой системы обучения Установлена ее профилактическая, лечебная, социальная и психологическая эффективность и практическая целесообразность. Среди обученных пациентов вырос уровень медицинской информированности и медико-социальной активности, улучшились субъективные характеристики качества жизни, активизировалась профилактическая и социальная функция улучшилась социально-психологическая адаптация к наличию тяжелого заболевания, уменьшилось число жалоб и клинических симптомов, дыхательного дискомфорта и Других проявлений основного заболевания и сопутствующей патологии. Установлено сокращение числа госпитализаций в 1,3 раза, частоты обострений ХОБЛ в 2,1 раза и вызовов неотложной и скорой медицинской помощи в 1,3 раза, снижение числа дней нетрудоспособности у работающих.

6. Анализ медицинской, социальной и экономической эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ может быть использован только при тщательном отборе критериев эффективности, определяемых путем миогофакторного анализа. При информационном моделировании определены такие критерии оценки эффективности терапии, как продолжительность заболевания; количество госпитализаций и их продолжительность за последний год; число вызовов скорой помощи; количество посещений врача по поводу ухудшения состояния из-за ХОБЛ и из-за сопутствующих заболеваний; доза ИКС; жалобы на кашель и одышку; потребность в бронхолитиках; данные инструментального исследования (ПСВ, ОФВ1, ФЖЕЛ); результаты теста с 6-минутной ходьбой; лабораторные показатели (уровень МДА, величина ФАН и интеграционного показателя со, характеризующего состояние иммуно-биологического надзора) и др.

7. Использование методов фармакоэкономического анализа и моделирование клинических ситуаций позволяет определить приоритетность и рациональность альтернативных схем восстановительного лечения. Выявлен наибольший клинический эффект восстановительного лечения ХОБЛ при использовании таких методов, как пелоидо-, АУФОК- и квантовопелоидная терапия. При восстановительном лечении наиболее рациональными методами при минимальных издержках являются иммунореабилитация неоселеном и кваитовопелоидотера-пия. Немедикаментозные методы, использованные у больных ХОБЛ с лшшдокорригирующей целыо, сопоставимы по своей клинической значимости с лекарственными препаратами группы статииов и могут рассматриваться в качестве альтернативы, особенно при наличии противопоказаний и высоком риске развития побочных эффектов от

медикаментозной терапии. При этом, предпочтение следует отдавать методам лечения, которые, наряду с положительной динамикой кли-нико-физиологических, лабораторных и других показателей, пролонгируют по времени и расширяют число показателей, улучшающих качество жизни пациентов.

8. Результаты медико-экономического анализа свидетельствуют, что стоимость средневзвешенного случая обострения среднетяжелой ХОБЛ в Приморском крае (2006 г.) составляет 30580,61 руб., при этом расходы на лечение обострения легкой стадии ХОБЛ ниже на 25,0%, тяжелой стадии - на 50,0% выше, а в общей структуре прямые и непрямые затраты составили 75,0% и 25,0% (соответственно), независимо от степени тяжести заболевания. Использование скрининг-диагностики на поликлиническом этапе и своевременное начало восстановительного лечения позволяет получить экономический эффект до 25000 руб. в расчете на одного пациента. Установлено, что наименее эффективной с экономической точки зрения является схема А (базисная медикаментозная терапия под врачебным контролем). Проведение семинарских занятий по проблемам ХОБЛ (схема В) способствует повышению эффективности лечения при незначительных дополнительных затратах. Окончательный расчет показателя «затраты -эффективность» доказал преимущества схемы С (постоянная базисная терапия в сочетании с комплексной немедикаментозной реабилитацией) по сравнению с двумя другими.

9. Система обеспечения комплексом лечебно-реабилитационных мероприятий больных ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом этапе нуждается в совершенствовании и развитии. Среди обследованных больных установлен высокий уровень потребности в дополнительных видах медицинской помощи, консультациях пульмонолога и других специалистов. Кратность, объем и качество восстановительного лечения не всегда соответствует тяжести заболевания. Отмечено неадекватное назначение антибиотиков и гормональных препаратов, недостаточное использование комбинированных методов терапии. Недостаточно налажена система учета, диспансеризации, преемственности и комплексности при реализации профилактических, лечебных и реабилитационных программ. Разработанная и внедренная в Приморском крае модель клинико-организационных и медико-экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ направлена на совершенствование организационной структуры 3-х этапной пульмонологической помощи, а прогнозируемые показатели ее реализации свидетельствуют о ее эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию РФ:

В Федеральных и территориальных программах по здравоохранению при определении объемов медицинской помощи и финансово-кадровом обеспечении следует учитывать особенности и прогноз распространенности ХОБЛ. Практически целесообразным является внедрение единых стандартов (с периодической корректировкой) лечебно-диагностической деятельности, диспансерного наблюдения, лекарственного обеспечения и реабилитации больных ХОБЛ (особенно на ам-булаторно-поликлиническом этапе). Необходимо организационно-нормативное и финансовое обеспечение разработки и реализации территориальных пульмонологических программ, массовой скрининг-диагностики, создания пульмонологического регистра больных и населения группы риска, мониторинга заболеваемости. С целью координации и преемственности в работе служб и ведомств при реализации лечебно-восстановительных программ рационально предусмотреть создание территориальных реабилитационных центров пульмонологического профиля. Основой деятельности таких центров может служить предложенная модель клинико-организационных и медико-экономических технологий при реабилитации больных ХОБЛ.

2. Руководителям департамента здравоохранения и фармакоэко-номического комитета администрации Приморского края:

Выявление закономерностей распространенности ХОБЛ и факторов риска, организационные особенности поликлинической и стационарной пульмонологической помощи и лекарственного обеспечения должны учитываться при планировании штатно-кадровой и организационной структуры при лечебно-диагностическом и реабилитационном обеспечении в лечебно-профилактических учреждениях. Рациональным является внедрение территориальной формулярной системы восстановительно-реабилитационного воздействия и медико-экономической оценки.

3. Главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений, многопрофильных больниц и заведующим специализированными пульмонологическими отделениями, участковым врачам (общей практики) и пульмонологам:

При выявлении, диспансеризации и восстановительном лечении необходимо использовать разработанный и апробированный алгоритм ведения больных ХОБЛ с оценкой эффективности на основе предложенных методов фармакоэкономического анализа. Для оптимизации

лечебно-реабилитационного процесса рекомендуется использовать модель диагностического прогнозирования формирования и клинического течения ХОБЛ.

Пациентам с ХОБЛ 0-1 степени тяжести рекомендуется назначать аутотрансфузию УФ-облученной крови (АУФОК) и со-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в малых курсовых дозах, пелоидо-и бальнеотерапию, фонофорез эфирного елово-пихтового масла (ФФ ЭЕПМ), прерывистую нормобарическую гипокситерапию, кли-матолечение, прием имунофана.

Для больных ХОБЛ II-III степени тяжести с частыми затяжными обострениями рационально использовать немедикаментозные методы, обладающие выраженным противовоспалительным, дезинтоксикаци-онным и бронхорасширяющим действием - АУФОК и со-3 ПНЖК в средних и больших дозах, квантовопелоидотерапию, прием неоселена и полиоксидония.

С целью профилактики вторичных нарушений иммунной системы и при наличии у больных ХОБЛ функциональных нарушений клеточного звена иммунной системы в качестве иммуномодулирующих технологий необходимо использовать со-3 ПНЖК в малых курсовых дозах, прерывистую нормобарическую гипокситерапию, бальнео- и пелоидотерапию, климатолечение.

У больных ХОБЛ, имеющих проявления вторичного иммунодефи-цитного синдрома, эффективно использовать иммунокорригирующую терапию (средние и большие курсовые дозы со-3 ПНЖК, неоселен, полиоксидоний, имунофан, АУФОК, квантопелоидотерапию).

При сбалансированных процессах ПОЛ-АОС у больных ХОБЛ с целью профилактики мембранных нарушений следует назначать прием капилара, альгииата натрия, имунофана, средних дозы со-3 ПНЖК, пелоидо- и бальнеотерапию, АУФОК.

Для усиления антиоксидантного эффекта у больных ХОБЛ клинически оправдано применение методов восстановительного лечения в виде курсового приема селенсодержащего препарата, пантотената кальция.

При чрезмерной активации процессов антирадикальной защиты, выходящей за рамки физиологической, стабилизирующего влияния на систему ПОЛ-АОЗ можно достигнуть назначением неоселена и полиоксидония, использованием больших доз со-3 ПНЖК и АУФОК-терапии; а применение комплексной квантовопелоидной терапии способствует ликвидации состояния оксидативного стресса, характерного для пациентов с ХОБЛ.

Выбор комплекса восстановительного лечения для коррекции дис-липопротеинемий должен быть дифференцированным и зависит от варианта липидных нарушений у больных ХОБЛ: нутрициотерапия препаратом ПНЖК у больных ХОБЛ с гипохолестеринемией и гипот-риглицеридемией, АУФОК-терапя у пациентов с умеренной гиперхо-лестеринемией, гиперрлипопротеинемией и гипоаахолестеринемией и использование квантовопелоидной терапии у больных, исходно имеющих выраженную гиперлипидемию.

4. Выявленные в исследовании закономерности формирования и лечебно-реабилитационного процесса при ХОБЛ, предложенные и апробированные клинико-организационные формы и методы фарма-коэкономической оценки эффективности могут быть использованы при подготовке врачей поликлиник и пульмонологов в системе последипломного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шакирова О.В. Пелоидо и квантовая терапия в восстановительном лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова // Современные технологии в физиотерапии и курортологии (достижения и перспективы): Матер, научн. конф. - Томск, 2000. - С. 146-147.

2. Шакирова О.В. Применение комплексной квантовопелоидной терапии больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова, И.Г. Соловьева // Вестник Национального Института здоровья: Матер. I Нац. конгресса «Качество жизни и здоровья» и V Нац. конгресса по курортологии и натуральной терапии. - СПб., 2000. - С. 30-31.

3. Шакирова О.В. Квантопелоидная терапия в реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии: Матер. VII Межд. Форума. - М., 2000. -С. 168-169.

4. Шакирова О.В. Ультрафиолетовое облучение крови и пелоидотерапия (традиционные и укороченные курсы) больных хроническим бронхитом / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Вопр. курортол., физиотерапии и лечебной физ. культуры. - 2001. -№4.-С. 13-17.

5. Шакирова О.В. Липидкорригирующие технологии с использованием аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) / О.В. Шакирова // Современные липидкорригирующие технологии: Матер, научн.-практич. конф. - Владивосток, 2001. - С. 55.

6. Шакирова О.В. Влияние аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) на состояние иммунной системы больных хроническим бронхитом / О.В. Шакирова, Е.П. Калинина // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге: Матер. V Всерос. научн. конф. -СПб., 2001.-С. 96-98.

7. Шакирова О.В. Комплексная квантопелоидная терапия в восстановительном лечении больных хроническим бронхитом / О.В. Шакирова // Фундаментальные и прикладные проблемы медицины: Матер. III Молодежной научн. конф. СО РАМН. - Новосибирск, 2001. -С. 70.

8. Шакирова О.В. Применение комплексной квантопелоидной терапии для восстановительного лечения больных хроническим бронхитом / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Межд. научн. чтения «Приморские зори»: Сб. докл. - Владивосток, 2001. - С. 149153.

9. Шакирова О.В. Восстановительное лечение больных хроническим бронхитом с применением комплексной квантопелоидной терапии / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Сб. статей к 10-летию Приморского краевого диагностического центра. - Владивосток, 2001. -С. 92-96.

10. Шакирова О.В. Применение комплексной квантопелоидной терапии для восстановительного лечения больных хроническим бронхитом / О.В. Шакирова // Терапия и фундаментальные науки - перспективы содружества в новом тысячелетии: Сб. докл. Сибирского конкурса молодых ученых. - Новосибирск, 2001. - С. 184-193.

11. Шакирова О.В. Восстановительная квантовая и пелоидотерапия больных хроническим бронхитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук/ О.В. Шакирова, - Томск, 2001.-27 с.

12. Шакирова О.В. Пелоидотерапия в комплексном восстановительном лечении больных хроническим бронхитом / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Вопр. курортол., физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 2002. - № 4. - С. 18-21.

13. Шакирова О.В. Применение аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови при хроническом бронхите / Е.М. Иванов,

О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Клинич. медицина. - 2002. - № 6. -С. 21-25.

14. Шакирова О.В. Комплексная квантопелоидная терапия больных хроническим бронхитом: методические рекомендации / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова, Н.С. Журавская. - Владивосток, 2002. - 19 с.

15. Шакирова О.В. Способ лечения хронического бронхита (пат. 2198003 Ыи, МПК 7 А 61 N 5/067) / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова, Н.С. Журавская. - 2003. - Бюл. № 4.

16. Шакирова О.В. Математические методы обработки информации в пульмонологии / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова // Терап. арх. -2004.-№3,-С. 80-83.

17. Шакирова О.В. Особенности течения и прогнозирование осложнений внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова, А.П. Кузьмин, Е.А. Романченко, Е.Е. Минеева // Здравоохр. Росс. Фед. - 2004. -№ 5. - С. 26-30.

18. Шакирова О.В. Применение климатических факторов в реабилитации пульмонологических больных / Е.М. Иванов, О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2004,-№6.-С. 31-37.

19. Шакирова О.В. Дифференцированное назначение физических лечебных факторов в реабилитации пациентов с внебольничной пневмонией на госпитальном этапе / О.В. Шакирова, Е.А. Романченко // Информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях: Матер, научн. конф. - Томск, 2004. - С. 182-186.

20. Шакирова О.В. Методологические подходы этапной реабилитации пациентов с внебольничной пневмонией / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Сб. научн. тр. института медицинской климатологии и восстановительного лечения. - Владивосток: «Дальнаука», 2004. - С.220-232.

21. Шакирова О.В. Проблемы внебольничной пневмонии / О.В. Шакирова, Е.А. Романченко, Е.П. Калинина, С.А. Гамова // Сб. научн. тр. института медицинской климатологии и восстановительного лечения. - Владивосток: Дальнаука, 2004. - С. 206-219.

22. Шакирова О.В. Лечение и реабилитация пульмонологических больных с применением климатических факторов / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская, Л.Н. Деркачева, О.Г. Кобзарь // Вопр. курортол., физиотерапии и лечебной физ. культуры. - 2005. - № 1. - С. 49-53.

23. Шакирова O.B. Технология коррекции океидативного стресса у пульмонологических больных / О.В. Шакирова // Здоровье, экология, наука. - 2005. - № 1. - С. 80-85.

24. Шакирова О.В. Иммунологические механизмы климатотерапии / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. -№ 1. - С. 28-32.

25. Шакирова О.В. Квантово-пелоидная терапия как новая методика в пульмонологии / О.В. Шакирова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 15-19.

26. Шакирова О.В. Фонофорез пихтового масла в комплексном лечении болезней органов дыхания: методические рекомендации / О.В. Шакирова, Н.В. Мельникова, Н.И. Быкова. - Владивосток, 2005. -20 с.

27. Шакирова О.В. Что Вы и Ваша семья должны знать о ХОБЛ: руководство для пациентов / О.В. Шакирова, В.А. Кудрявцева. - Владивосток, 2005. - 22 с.

28. Шакирова О.В. Применение современных видов аэрозольтера-пии в реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания / О.В. Шакирова // Вопр. курортол., физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 2005. -№ 4. - С. 43-45.

29. Шакирова О.В. Анализ экономической эффективности дифференцированных схем лечения хронической обструктивной болезни легких / О.В, Шакирова, Н.С. Журавская // Бюл. физиол. и патол. дыхания. -2005. -№ 1 (21).-С. 38-43.

30. Шакирова О.В. Проблемы экономических исследований в области реабилитации заболеваний органов дыхания / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская, A.B. Калинин // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.-2005.-№ 5. - С. 36-41.

31. Шакирова О.В. Фармакоэпидемиология хронической обструктивной болезни легких в практике амбулаторно-поликлинической службы / О.В. Шакирова // Матер, XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 76.

32. Шакирова О.В. Выбор оптимальных схем лечения хронической обструктивной болезни легких на основе анализа экономической эффективности / О.В. Шакирова // Человек и лекарство: матер. Межд. конгресса. - Владивосток, 2005. - С. 232-233.

33. Шакирова О.В. Клиническая и экономическая эффективность липотропных технологий восстановительного лечения для больных хроническим бронхитом / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Доказа-

тельная медицина - основа современного здравоохранения: матер. Межд. конгр. - Хабаровск, 2005. - С. 173-174.

34. Шакирова О.В. Липотропные технологии восстановительного лечения заболеваний бронхолегочной системы (пособие для врачей) / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова, II.В. Козявина, Е.П. Калинина, Т.П. Герасименко. - Владивосток, 2005. - 29 с.

35. Шакирова О.В. Липотропные технологии восстановительного лечения для больных хроническим бронхитом / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская, Т.П. Новгородцева // Дальневосточный мед. журн. -2005.-№4.-С. 12-16.

36. Шакирова О.В. Варианты дислипидемий у больных хроническим бронхитом / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова, Н.В. Козявина // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 1 (7). - С. 124-127.

37. Шакирова О.В. Экономическая эффективность процедуры скрининга и последующего амбулаторного лечения ХОБЛ / О.В. Шакирова // Человек и лекарство: сб. матер. XII Росс. Национального конгресса. - М., 2006. - С. 737.

38. Шакирова О.В. Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких на санаторно-курортном этапе / О.В. Шакирова // Здоровье, экология, наука. - 2006. - № I (25).-С. 47-50.

39. Шакирова О.В. Почему Вам необходимо бросить курить и как это сделать: практическое руководство для пациентов / О.В, Шакирова, Ю.А. Русина. - Владивосток, 2006. - 26 с.

40. Шакирова О.В. Территориальные стандарты санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ: методические рекомендации / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская. - Владивосток, 2006. - 33 с.

41. Шакирова О.В. Проблемы медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких: Монография / Н.С. Журавская, A.B. Калинин, О.В. Шакирова. - Владивосток, 2006. - 220 с.

42. Шакирова О.В. Выявление наиболее значимых факторов риска развития хронической обструктивной болезни легких / О.В. Шакирова // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: Матер. Рос. науч. конф. с межд. участием.- Курск, 2006. - Т. 1. -С. 223-225.

43. Шакирова О.В. База данных «Электронная история болезни больных хроническим бронхитом» / Н.С. Журавская, Н.В. Козявина,

Е.П. Калинина, O.B. Шакирова - Регистр, св-во № 2006620148 от 25.03.06.

44. Шакирова О.В. Определение тяжести течения хронической об-структивной болезни легких по уровню секреции цитокинов / Е.П. Калинина, О.В. Шакирова // Матер. VI съезда аллергологов и иммунологов СНГ, Российского национального конгресса аллергологов и иммунологов, III Российской конференции по иммунотерапии. - М., 2006. -Т. 7, № 3. - С. 288.

45. Шакирова О.В. Сравнительная медико-экономическая эффективность лекарственной и физической терапии дислипидемий у больных хронической обструктивной болезнью легких / О.В. Шакирова // Бюл. физиол. и патол. дыхания. - 2006. - Вып. 23. - С. 64-66.

46. Шакирова О.В. Патогенетические подходы в лечении вторичных дислипидемий при хроническом бронхите / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова, Е.Е. Минеева, Н.В. Козявина, Т.П. Новгородцева // Бюл. физиол. и патол. дыхания. - 2006. - Вып. 23. - С. 67-70.

47. Шакирова О.В. Курение - вредная привычка или смертельная опасность (практическое руководство для пациентов) / О.В. Шакирова, Е.П. Калинина, Н.В. Козявина. - Владивосток, 2006. - 28 с.

48. Шакирова О.В. Медико-экономическое обоснование территориальной формулярной системы медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / О.В. Шакирова, Н.С. Журавская // Человек и лекарство: Матер. III Дальневост. регион, конгр. с межд. участием. - Владивосток, 2006. - С. 51-52.

49. Шакирова О.В. Фармакоэкономическое обоснование рациональной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова // Человек и лекарство: Матер. III Дальневост. регион, конгресса с межд. участием. - Владивосток, 2006.-С. 150-151.

50. Шакирова О.В. Фармакоэкономическая оценка стоимости хронической обструктивной болезни для общества / О.В. Шакирова // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Мат. Межд. конгресса - Хабаровск, 2006. - С. 322.

51. Шакирова О.В. Клиническая и физиоэкономическая эффективность альтернативных комплексов для больных хронической обструктивной болезнью легких / О.В. Шакирова // Вопр. курортол., физиотерапии и лечебной физ. культуры. - 2006. - № 3. - С. 14-18.

52. Шакирова О.В. Анализ соответствия лечения хронической обструктивной болезни легких в амбулаторных условиях стандартам

Федеральной программы / О.В. Шакирова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006. - № 3. - С. 34-38.

53. Шакирова О.В. Рациональная лекарственная терапия хронической обструктивной болезни легких / О.В. Шакирова // Бюл. физиол. и патол. дыхания,- 2006. - № 3. - С. 8-12.

ЛР №020365

Подписано в печать 11.01.07 г. Заказ № 980 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.2

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д.З

НИ ß 1 7 5

2007522797

Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развитая здравоохранения одним из важных направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; Лисицын Ю.П., 2003; Кучеренко В.З., 2003; Щепин В.О., 2003; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; 2003; Чучалин А.Г., 2004; Илькович М.М., 2004; Поляков И.В., 2004; Вишняков Н.И., 2004; Филатов В.Н., 2004 и др.).

Актуальным является изучение распространенности и факторов риска формирования хронической патологии среди взрослых и детей (Кича Д.И., 2000; Михайлова Ю.В., 2002; Юрьев В.К., 2003; Орел В.И., 2003; Микирти-чан Г.Л., 2004; Петрова Н.Г., 2005; Лучкевич B.C., 2005; Бойцова Е.В., 2005 и др.).

Болезни органов дыхания (БОД) до настоящего времени остаются одной из значимых проблем здравоохранения и являются широко распространенными заболеваниями, о чем свидетельствуют сравнительно высокие показатели болезненности, инвалидности и смертности (ФедосеевГ.Б, 2004; Чучалин А.Г., 1997; Кокосов А.Н., 1998; Павлов Ю.В., 1999; Журав-скаяН.С., 2002; Илькович М.М., 2005; AntonisenN., 1997; DeanN.C., 1999; Sllivan S.D., 2000). Эти заболевания характеризуются длительным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами и за последние 10 лет имеют тенденцию к росту (Федосеев Г.Б., 2000; Трофимов В.И., 2001; Поляков И.В., 2003; Собченко С.А., 2005; Илькович М.М., 2005; Антонов Н.С., 2005; Воинов В.А., Орлов С.В., 2005; Janssens J.P., 1996; Sajfakas N.M., 1998 и др.)

За последние 15 лет распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) увеличилась в 2 раза и через 15-20 лет это заболевание займет лидирующее положение среди хронической патологии (Шмелев Е.И., 2003; Журавская Н.С., 2003; Лещенко И.В., Овчаренко С.И., 2004 и др.). Высоки экономические затраты на медицинское обеспечение больных ХОБЛ (Rutten-van Molken М., Oostenbrink J., 2000).

Современные требования при реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований, использования показателей качества жизни, фармакоэкономического анализа и др.

Отмечается важность патогенетической направленности, своевременности, преемственности (этапность) медицинской реабилитации (Зо-нисЯ.М., 2000; Кокосов А.Н., 2001; Боголюбов В.М., 2003; Пономарен-ко Г.Н., 2004; Айрапетова Н.С., 2004; Малявин А.Г., 2005 и др.), что позволяет при обострении заболевания снизить медикаментозную нагрузку и ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушенные функции и улучшить качество жизни. Однако, роль и место физических лечебных факторов в лечении и реабилитации больных ХОБЛ окончательно не определены. Практически целесообразно внедрение патогенетически ориентированных методов реабилитации с преимущественным использованием немедикаментозных лечебных факторов. Нуждаются в совершенствовании методы медико-социального и клшшко-экономического анализа всех расходов, связанных с терапией респираторной патологии.

Необходима разработка комплексной программы маркетинговых исследований и медико-экономического обоснования системы медицинской реабилитации в современных условиях. Медико-экономический анализ комплексной реабилитации и профилактики ХОБЛ ни на региональном, ни на федеральном уровне ранее не проводился. Изучение клинических и экономических преимуществ немедикаментозных методов и схем восстановительного лечения (является одним из новых направлений в экономике здравоохранения. В современных условиях исследование результатов физио- и фармакоэкономического анализа может позволить уменьшить затраты на лечение ХОБЛ без снижения его эффективности. При этом, актуальным является изучение проблем рационального использования технологий лечения, корригирующих нарушения процессов взаимодействия систем иммунитета, системы «перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита», вторичных дислипидемий при ХОБЛ с оценкой медицинской и экономической эффективности лечебно-реабилитационных программ и разработкой клинико-организационных мероприятий.

Цель исследования - медико-патогенетическое и фармако-экономи-ческое обоснование организационно-реабилитационных мероприятий и оценка эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

- разработать программу и методику клинического, клинико-статисти-ческого, иммунометаболического, физиофармакоэкономического и медико-социологического анализа качества и эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ;

- определить группы клинического, иммунологического и медико-социального риска;

-дать клиническое и патогенетическое обоснование комплексного лечения и использования медицинских технологий на различных этапах лечебно-реабилитационного воздействия при хронической обструктивной болезнью легких;

- на основе математического моделирования определить приоритетность и информативную значимость клинико-функциональных и организационно-экономических методов;

- представить медико-экономический анализ (с использованием классических монетарных и немонетарных методов) применения альтернативных схем восстановительного лечения больных ХОБЛ;

- разработать территориальную формулярную систему и модель кли-нико-организационных и экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ.

Работа выполнена в рамках Федеральной научной программы «Восстановительные технологии терапии органов дыхания» и НИР научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения - Владивостокского филиала ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН № 036 «Патогенетическое и экономическое обоснование рациональных технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ» (гос. регистр. №01200408169).

Научная новизна н теоретическая значимость исследования состоит в том, что впервые проведен комплексный фармакоэкономический анализ иммунокорригирующей лекарственной терапии ХОБЛ с использованием количественных и качественных характеристик. Установлены дополнительные диагностические критерии нарушений неспецифической резистентности, которые позволили расширить представление о механизмах патогенеза ХОБЛ. На основе многофакторной модели определен алгоритм фармакоэкономической оценки восстановительного лечения больных. Разработана система медицинской реабилитации, направленная на коррекцию важных патогенетических нарушений (вторичные дислипидемии, системы иммунитета и «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита»), позволяющая достичь стойкой ремиссии и сократить расходы на лечение заболевания. Впервые проведен комплексный физио- и фармакоэкономический анализ восстановительного лечения больных ХОБЛ с использованием классических монетарных и немонетарных методов. Определены наиболее информативные экономические методики при изучении ХОБЛ (оценка стоимости заболевания, минимизация издержек и эффективность затрат). Впервые апробированы методы оценки рациональности шансов и NNT, проведено моделирование способом «построения дерева решений». Впервые дано клиническое и патогенетическое обоснование комбинированного лечения и использования медицинских технологий на различных этапах лечебно-реабилитационного воздействия. Представлен анализ качества и эффективности лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий при ХОБЛ. Впервые на основе использования методов моделирования клинических ситуаций определена приоритетность и информативная значимость клинико-функциональных методов. Впервые разработана и научно обоснована территориальная формулярная система лекарственного и медико-технического обеспечения этапной медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Обоснованы клинико-оргапизационные формы совершенствования системы медицинской реабилитации больных.

Российским агентством по патентам и товарным знакам (Федеральный институт промышленной собственности) выдан патент на изобретение № 2198003 по материалам диссертационного исследования «Способ лечения хронического бронхита» от 10.02.03. Получено свидетельство об официальной регистрации базы данных «Электронная история болезни больных хроническим бронхитом» № 2006620148 о 25.05.06.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу и алгоритм диагностики и скрининга ХОБЛ с учетом медико-географических, клинико-организационных и медико-социальных особенностей административной территории Приморского края. Использование методики фармако-экономической оценки восстановительного лечения позволяет врачам поликлиник, специализированных стационаров и учреждений медико-социальной экспертизы унифицировать и объективизировать диагностику, лечение и реабилитационные мероприятия. Практическое значение для улучшения качества диагностики и восстановительного лечения имеет представленное патогенетическое обоснование использования технологий воестановительного лечения для больных ХОБЛ с различными вариантами им-мунометаболических изменений. Выявленная приоритетность и информативная значимость клинических, функциональных и лабораторных методов позволяет врачам-пульмонологам и другим специалистам совершенствовать и индивидуализировать клинико-реабилитационные мероприятия. Выявленные закономерности медико-экономического анализа практически целесообразно применять при оценке эффективности поликлинического, стационарного и реабилитационного этапов восстановительного лечения больных ХОБЛ. Результаты моделирования клинических ситуаций могут быть использованы для определения рациональности альтернативных схем комплексного лечения ХОБЛ. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение современные немедикаментозные технологии лечения, дополняющие базисную медикаментозную терапию. Применение во врачебной практике алгоритма монетарных и немонетарных методов медико-экономического и фармакоэкономического анализа позволяет при реализации программ восстановительной терапии рационально распределять материальные ресурсы и кадровый потенциал на приоритетных направлениях деятельности лечебно-профилактических учреждений. На основе построенной многофакторной клинико-экономической модели по совокупности критериев может быть проведена медико-экономическая оценка эффективности лечения. Мероприятия по совершенствованию организационных форм этапной реабилитации больных ХОБЛ способствуют обеспечению взаимосвязи и преемственности в деятельности специалистов различных ведомств при проведении медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Впсдрснпс результатов исследования в нраьггику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения в городах Приморского края, представлены в 2-х методических пособиях: «Комплексная квантовопелоид-ная терапия больных хроническим бронхитом» и «Фонофорез пихтового маела в комплексном лечении заболеваний органов дыхания», утвержденных на федеральном уровне, и в 2-х методических пособиях: «Липотропные технологии восстановительного лечения заболеваний бронхолегочной системы» и «Территориальные стандарты санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ», утвержденных Департаментом здравоохранения Приморского края.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на VII Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2000); международных конгрессах «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005, 2006); Дальневосточных региональных конгрессах с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2004, 2005, 2006); Международных научных чтениях «Приморские зори» (Владивосток, 2001); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Проблемы профилактики, лечения и восстановительной терапии кардио-респираторной патологии» (Владивосток, 2006); I Национальном конгрессе «Качество жизни и здоровья» (Санкт-Петербург, 2000); V Национальном конгрессе по курортологии и натуральной терапии (Санкт-Петербург, 2000); VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов, III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006); V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001); XV Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, 1-м Учредительном Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006); региональных научно-практических конференциях (Владивосток, Томск, Новосибирск и др., 2001-2006 гг.).

Итоги проведенного исследования доложены на расширенном совместном заседании научно-клинической лаборатории медицинских проблем респираторной системы, научно-клинической лаборатории медицинских проблем сердечно-сосудистой и выделительной систем, лаборатории биомедицинских исследований, лаборатории медицинской экологии и информатики ВФ ДНЦ физиологии и патологии дыханий СО РАМН - НИИ MKBJI (протокол № 1 от 28.04.06.).

Фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий со студентами Владивостокского государственного медицинского университета и Дальневосточного государственного университета, факультета последипломного образования врачей в НИИ МКВЛ СО РАМН.

Публикации. Основные положения и выводы исследования в 53 печатных работах, в том числе 19 в ведущих рецензируемых медицинских журналах, 1 монография, 4 методических пособия федерального и регионального уровней.

Личный вклад автора. Автором разработана специальная программа исследования, определены основные направления и алгоритм ее выполнения. Проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование (выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в поликлиниках, стационарах и реабилитационных учреждениях г. Владивостока). Проведено клиническое обследование и скрининг-анкетирование больных ХОБЛ. Доля участия автора в накоплении и анализе данных составляет около 75%. Изучение качества жизни больных ХОБЛ проводилось лично автором с использованием специально разработанного респираторного опросника. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной математико-статистической обработкой (доля участия до 90%).

Автор выражает искреннюю благодарность за участие в работе сотрудникам лаборатории медицинских проблем респираторной системы, коллегам из других лабораторий и клиники НИИ MKBJI СО РАМН, фарма-коэкономическому комитету департамента здравоохранения администрации Приморского края.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность, клиническое течение ХОБЛ и лечебно-реабилитационные мероприятия определяются специфическими медико-географическими, эколого-гигиеническими, социально-экономическими и клинико-организационными особенностями административных территорий Приморского края. Выявленные закономерности формирования ХОБЛ предусматривают необходимость применения патогенетически ориентированных методов лечения и реабилитации, стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований и современных методов медико-экономического анализа.

2. На поликлиническом этапе наблюдения за больными ХОБЛ установлено несоответствие объема и качества использования базисной медикаментозной терапии (несоответствие формулярному перечню; несвоевременное начало лечения; неадекватное назначение антибиотиков и гормональных препаратов; использование монотерапии в повышенных дозах вместо комбинированных методов; недостаточное использование адекватной бронхо-литической терапии; не всегда учитывается тяжесть заболевания, наличие сопутствующей патологии и др.).

3. Динамика клинических, гематологических, биохимических и иммунологических показателей свидетельствует о недостаточной эффективности базисной медикаментозной терапии ХОБЛ. Для обеспечения адекватного восстановительного лечения необходимо дополнительное использование комбинированного воздействия природных и преформированных физических факторов и рекомендованных технологий лечебно-реабилитационного комплекса. Программа синдромно-патогенетической восстановительной терапии должна предусматривать не - только анализ динамики клинико-физиоло-гических и функциональных показателей, но также использование обладающих высокой информативностью методов фармакоэкономического анализа.

4. Использование алгоритма комплексной реабилитации, направленной на коррекцию важных патогенетических нарушений приводят к нормализации иммунных реакций, перекисных процессов, липидного спектра крови, позволяет достичь стойкой клинической ремиссии в течение полугода у половины пролеченных пациентов. Установлены, выраженные преимущества комбинированного использования методов аппаратной физиотерапии по сравнению с базисной лекарственной монотерапией по продолжительности заболевания, количеству и длительности стационарного лечения, числу обращений за медицинской и скорой помощью при ухудшении состояния, кли-нико-физиологическим изменениям и показателям качества жизни.

5. Разработанный на основе многофакторной модели алгоритм экономической оценки позволяет провести комплексный физио- и фармакоэконо-мический анализ программ медицинской реабилитации больных ХОБЛ. При этой патологии наиболее специфичными и информативными методахми являются классические монетарные методы (оценка стоимости заболевания, минимизация издержек и эффективности затрат) и немонетарные методы (оценка рациональности шансов и NNT, информационное моделирование путем построения «дерева решений» и др.).

6. Доказана эффективность и практическая целесообразность региональной, территориальной формулярной системы и модели совершенствования клинико-организационных и медико-экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ.

Структура и объем диссертации. Состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации комплексного клинического,

выводы

1. Особенности клинического течения и высокий уровень инвалидиза-ции больных определяют важную клинико-организационную и реабилитаци-онно-экономическую значимость ХОБЛ. Этапность динамического наблюдения, сложности дифференциальной диагностики и выбора методов лечебно-восстановительного воздействия обуславливают необходимость выявления приоритетности информативной значимости медикаментозной и комбинированной терапии, эффективность которой достоверно, оперативно и более рентабельно можно оценить методами фармакоэкономического анализа.

2. Клинико-статистический анализ и распределение больных по группам риска свидетельствуют, что среди обследованных больных преобладали мужчины (60,7%), преимущественного трудоспособного (19-49 лет) возраста (76,2%) с наличием факторов риска основных видов жизнедеятельности. Выявлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности заболевших. В структуре преобладали пациенты с повышенным риском развития ХОБЛ (54,7%), легким (23,9%) и средиетя-желым (17,7%) течением, причем 66,9% из них в стадии ремиссии ХОБЛ, а у 26,1% отмечены осложнения основного заболевания.

3. Проведенные исследования позволили выделить три основных варианта иммунометаболических нарушений при ХОБЛ в стадии ремиссии: выраженная напряженность Т-клеточных механизмов иммунной защиты в сочетании с депрессией липогенеза и снижением индекса пероксидации; функциональные нарушения клеточного звена иммунитета на фоне умеренной гиперхолестеринемии и гиперРлипопротеидемии в сочетании со снижением активности энзиматического звена окисления липидов; вторичный иммунодефицит на фоне тотальной гиперлипидемии с количественным перераспределением фосфолипидов в мембране эритроцитов и выраженного дисбаланса системы ПОЛ-АОЗ. Распределение групп клинического и иммунологического риска позволяет дифференцированно комбинировать методы восстановительного лечения.

4. Предложенный алгоритм комбинированного использования лекарственных препаратов, природных лечебных факторов и методов аппаратной физиотерапии обеспечивает (по сравнению с монотерапией) более выраженный противовоспалительный, дезинтоксикационный и бронхорасши-ряющий эффект. Наиболее выраженным противовоспалительным и дезин-токсикационным действием обладают методы лечения с использованием иммунореабилитации медикаментозными препаратами, средних и больших курсовых доз со-3 ПНЖК, бальнеотерапии ШМВ, АУФОК, грязелечения, квантовопелоидотерапии и др. При этом доказано достоверное позитивное влияние на все механизмы иммунной защиты (моделирование системы иммунитета с активизацией клеточных и неспецифических звеньев с восстановлением хелперно-супрессорного равновесия и возрастанием фагоцитарной активности нейтрофилов), нормализующее действие на показатели липидного гомеостаза (с коррекцией липидного спектра и восстановлением нарушения равновесия системы ПОЛ-АОЗ), улучшение ФВД, уменьшение длительности, частоты и болезненности симптомов, метаболических и функциональных показателей, сокращение сроков лечения и продолжительности обострений.

5. Из общего числа больных, посещавших «Пульмошколу» основная часть (84,4%) высоко оценила эффективность такой системы обучения. Установлена ее профилактическая, лечебная, социальная и психологическая эффективность и практическая целесообразность. Среди обученных пациентов вырос уровень медицинской информированности и медико-социальной активности, улучшились субъективные характеристики качества жизни, активизировалась профилактическая и социальная функция, улучшилась социально-психологическая адаптация к наличию тяжелого заболевания, уменьшилось число жалоб и клинических симптомов, дыхательного дискомфорта и других проявлений основного заболевания и сопутствующей патологии. Установлено сокращение числа госпитализаций в 1,3 раза, частоты обострений ХОБЛ в 2,1 раза и вызовов неотложной и скорой медицинской помощи в 1,3 раза, снижение числа дней нетрудоспособности у работающих.

6. Анализ медицинской, социальной и экономической эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ может быть использован только при тщательном отборе критериев эффективности, определяемых путем многофакторного анализа. При информационном моделировании определены такие критерии оценки эффективности терапии, как продолжительность заболевания; количество госпитализаций и их продолжительность за последний год; число вызовов скорой помощи; количество посещений врача по поводу ухудшения состояния из-за ХОБЛ и из-за сопутствующих заболеваний; доза ИКС; жалобы на кашель и одышку; потребность в бронхолити-ках; данные инструментального исследования (ПСВ, ОФВ^ ФЖЕЛ); результаты теста с 6-минутной ходьбой; лабораторные показатели (уровень МДА, величина ФАН и интеграционного показателя о, характеризующего состояние иммуно-биологического надзора) и др.

7. Использование методов фармакоэкономического анализа и моделирование клинических ситуаций позволяет определить приоритетность и рациональность альтернативных схем восстановительного лечения. Выявлен наибольший клинический эффект восстановительного лечения ХОБЛ при использовании таких методов, как пелоидо-, АУФОК- и квантовопелоидная терапия. При восстановительном лечении наиболее рациональными методами при минимальных издержках являются иммунореабилитация неоселеном и квантовопелоидотерапия. Немедикаментозные методы, использованные у больных ХОБЛ с липидокорригирующей целыо, сопоставимы по своей клинической значимости с лекарственными препаратами группы статинов и могут рассматриваться в качестве альтернативы, особенно при наличии противопоказаний и высоком риске развития побочных эффектов от медикаментозной терапии. При этом, предпочтение следует отдавать методам лечения, которые, наряду с положительной динамикой клинико-физиологи-ческих, лабораторных и других показателей, пролонгируют по времени и расширяют число показателей, улучшающих качество жизни пациентов.

8. Результаты медико-экономического анализа свидетельствуют, что стоимость средневзвешенного случая обострения среднетяжелой ХОБЛ в Приморском крае (2006 г.) составляет 30580,61 руб., при этом расходы на лечение обострения легкой стадии ХОБЛ ниже на 25,0%, тяжелой стадии -на 50,0% выше, а в общей структуре прямые и непрямые затраты составили 75,0% и 25,0% (соответственно), независимо от степени тяжести заболевания. Использование скрининг-диагностики на поликлиническом этапе и своевременное начало восстановительного лечения позволяет получить экономический эффект до 25000 руб. в расчете на одного пациента. Установлено, что наименее эффективной с экономической точки зрения является схема А (базисная медикаментозная терапия под врачебным контролем). Проведение семинарских занятий по проблемам ХОБЛ (схема В) способствует повышению эффективности лечения при незначительных дополнительных затратах. Окончательный расчет показателя «затраты - эффективность» доказал преимущества схемы С (постоянная базисная терапия в сочетании с комплексной немедикаментозной реабилитацией) по сравнению с двумя другими.

9. Система обеспечения комплексом лечебно-реабилитационных мероприятий больных ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом этапе нуждается в совершенствовании и развитии. Среди обследованных больных установлен высокий уровень потребности в дополнительных видах медицинской помощи, консультациях пульмонолога и других специалистов. Кратность, объем и качество восстановительного лечения не всегда соответствует тяжести заболевания. Отмечено неадекватное назначение антибиотиков и гормональных препаратов, недостаточное использование комбинированных методов терапии. Недостаточно налажена система учета, диспансеризации, преемственности и комплексности при реализации профилактических, лечебных и реабилитационных программ. Разработанная и внедренная в Приморском крае модель клинико-организационных и медико-экономических технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ направлена на совершенствование организационной структуры 3-х этапной пульмонологической помощи, а прогнозируемые показатели ее реализации свидетельствуют о ее эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию РФ:

В Федеральных и территориальных программах по здравоохранению при определении объемов медицинской помощи и финансово-кадровом обеспечении следует учитывать особенности и прогноз распространенности ХОБЛ. Практически целесообразным является внедрение единых стандартов (с периодической корректировкой) лечебно-диагностической деятельности, диспансерного наблюдения, лекарственного обеспечения и реабилитации больных ХОБЛ (особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе). Необходимо организационно-нормативное и финансовое обеспечение разработки и реализации территориальных пульмонологических программ, массовой скрининг-диагностики, создания пульмонологического регистра больных и населения группы риска, мониторинга заболеваемости. С целыо координации и преемственности в работе служб и ведомств при реализации лечебно-восстановительных программ рационально предусмотреть создание территориальных реабилитационных центров пульмонологического профиля. Основой деятельности таких центров может служить предложенная модель клинико-организационных и медико-экономических технологий при реабилитации больных ХОБЛ.

2. Руководителям департамента здравоохранения и фармакоэкономи-ческого комитета администрации Приморского края:

Выявление закономерностей распространенности ХОБЛ и факторов риска, организационные особенности поликлинической и стационарной пульмонологической помощи и лекарственного обеспечения должны учитываться при планировании штатно-кадровой и организационной структуры при лечебно-диагностическом и реабилитационном обеспечении в лечебнопрофилактических учреждениях. Рациональным является внедрение территориальной формулярной системы восстановительно-реабилитационного воздействия и медико-экономической оценки.

3. Главным врачам амбулаторно-полнклинических учреждений, многопрофильных больниц и заведующим специализированными пульмонологическими отделениями, участковым врачам (общей практики) и пульмонологам:

При выявлении, диспансеризации и восстановительном лечении необходимо использовать разработанный и апробированный алгоритм ведения больных ХОБЛ с оценкой эффективности на основе предложенных методов фармакоэкономического анализа. Для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса рекомендуется использовать модель диагностического прогнозирования формирования и клинического течения ХОБЛ.

Пациентам с ХОБЛ 0-1 степени тяжести рекомендуется назначать аутотраисфузию УФ-облученной крови (АУФОК) и со-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в малых курсовых дозах, пелоидо- и бальнеотерапию, фонофорез эфирного елово-пихтового масла (ФФ ЭЕПМ), прерывистую нормобарическую гнпокситерапию, климатолечение, прием имунофана.

Для больных ХОБЛ II-III степени тяжести с частыми затяжными обострениями рационально использовать немедикаментозные методы, обладающие выраженным противовоспалительным, дезинтоксикационным и бронхорасширяющим действием - АУФОК и со-3 ПНЖК в средних и больших дозах, квантовопелоидотерапию, прием неоселена и полиоксидония.

С целью профилактики вторичных нарушений иммунной системы и при наличии у больных ХОБЛ функциональных нарушений клеточного звена иммунной системы в качестве иммуномодулирующих технологий необходимо использовать со-3 ПНЖК в малых курсовых дозах, прерывистую нормобарическую гипокситерапию, бальнео- и пелоидотерапию, климатолечение.

У больных ХОБЛ, имеющих проявления вторичного иммунодефицит-ного синдрома, эффективно использовать иммунокорригирующую терапию (средние и большие курсовые дозы со-3 ПНЖК, неоселен, полиоксидоний, имунофан, АУФОК, квантопелоидотерапию).

При сбалансированных процессах ПОЛ-АОС у больных ХОБЛ с целью профилактики мембранных нарушений следует назначать прием капи-лара, альгината натрия, имунофана, средних дозы со-3 ПНЖК, пелоидо- и бальнеотерапию, АУФОК.

Для усиления антиоксидантного эффекта у больных ХОБЛ клинически оправдано применение методов восстановительного лечения в виде курсового приема селенсодержащего препарата, пантотената кальция.

При чрезмерной активации процессов антирадикальной защиты, выходящей за рамки физиологической, стабилизирующего влияния на систему ПОЛ-АОЗ можно достигнуть назначением неоселена и полиоксидония, использованием больших доз со-3 ПНЖК и АУФОК-терапии; а применение комплексной квантовопелоидной терапии способствует ликвидации состояния оксидативного стресса, характерного для пациентов с ХОБЛ.

Выбор комплекса восстановительного лечения для коррекции дисли-попротеинемий должен быть дифференцированным и зависит от варианта липидных нарушений у больных ХОБЛ: нутрициотерапия препаратом ПНЖК у больных ХОБЛ с гипохолестеринемией и гипотриглицеридемией, АУФОК-терапя у пациентов с умеренной гиперхолестеринемией, гипер|3ли-попротеинемией и гипоаахолестеринемией и использование квантовопелоидной терапии у больных, исходно имеющих выраженную гиперлипиде-мию.

4. Выявленные в исследовании закономерности формирования и лечебно-реабилитационного процесса при ХОБЛ, предложенные и апробированные клинико-организационные формы и методы фармакоэкономической оценки эффективности могут быть использованы при подготовке врачей поликлиник и пульмонологов в системе последипломного образования.