Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Оценка эффективности образовательной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких, стабильного течения с различной степенью тяжести

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка эффективности образовательной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких, стабильного течения с различной степенью тяжести - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оценка эффективности образовательной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких, стабильного течения с различной степенью тяжести - тема автореферата по медицине
Трофимова, Александра Юрьевна Благовещенск 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.25
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности образовательной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких, стабильного течения с различной степенью тяжести

На правах рукописи

Трофимова Александра Юрьевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОКТ 2011

Благовещенск - 2011

4856798

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН (директор - д.м.н., профессор В.П. Колосов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Колосов Виктор Павлович

Официальные оппоненты: ДОКтор медицинских наук,

Мишук Владимир Прокофьевич кандидат медицинских наук, Ворончук Ольга Владимировна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится 7 октября 2011 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.003.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 675000, г.Благовещенск, ул.Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздравсоцразвития РФ (г. Благовещенск, ул. Горького, 101).

Автореферат разослан & 2011

года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Башкатов Василий Антонович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии, что связано с чрезвычайно высокой распространенностью и смертностью (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 миллионов человек, а к 2030 г. она может занять 4-е место среди ведущих причин смерти человека (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008).

В настоящее время стало очевидно, что курение является наиболее агрессивным фактором риска ХОБЛ и существенно влияет на прогрессирование болезни. На долю курения приходится 80-90% риска развития ХОБЛ (А.Г.Чучалин, 2008). Несмотря на негативную информацию о вреде курения, курильщикам бывает крайне сложно отказаться от табакокурения

(А.Г.Чучалин, 2002, 2009).

Доказано что, болезнь влияет как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его место и роль в социальной жизни (А.А.Новик, 2002; А.С.Белевский, 2008; И.Ю.Дороженок, 2009).

Результатом активного интереса к психосоциальным сторонам медицины явилась наука о качестве жизни (КЖ) - интегральном показателе, отражающем степень адаптации человека к болезни. В настоящее время КЖ, является важным и, в ряде случаев, основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях (А.А.Новик, 2002; С.А.Семенюк, 2007).

Доказано, что депрессия отмечается как наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ. Такие симптомы как пессимизм, безнадежность и безысходность указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ (А.С.Белевский, 2008;

Г.И.Ермаков, 2010).

Повышение эффективности лечения пациентов ХОБЛ - важная медико-социальная проблема современной медицины (АТО/ЕРО, 2007; А.С.Белевский, 2008). В настоящее время в мировой медицине общепризнано, что один из самых прогрессивных подходов к лечению хронических заболеваний - организация системы обучения, целью которой является формирование мотивации и новых психологических установок, изменение поведения для более грамотного и самостоятельного контроля своего заболевания (АТО/ЕРО, 2007; В.В.Архипов, 2011).

Одна из самых сложных проблем при ведении больных с хроническими заболеваниями легких - следование пациентов полученным рекомендациям. Комплаенс, или приверженность терапии, стал предметом продолжающегося обсуждения в течение больше чем четырех десятилетий. Может ли обучение больных влиять на уровень комплаенса, остается на сегодняшний день неяс-

ным. Данные о методах формирования приверженности крайне скудны (А.С.Белевский, 2008, А.Г.Чучалин, 2008).

Изучение влияния образовательной программы на КЖ больных ХОБЛ в настоящее время представлены в единичных исследованиях. В анализируемых работах нами не встречено публикаций, посвященных комплексной оценки эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ. До настоящего времени не разработаны адекватные и унифицированные методы отбора больных на обучающие программы учитывающие показатели спирометрии, параметры КЖ, а так же мотивационный компонент больных ХОБЛ.

Цель исследования: определить роль мотивации в формировании закономерностей изменений параметров качества жизни, психоэмоционального статуса и табакокурения в процессе обучения, для разработки способа прогнозирования эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ стабильного течения.

Задачи исследования:

1. Изучить комплексное влияние образовательной программы на показатели общего, специфического качества жизни, уровень психоэмоционального состояния, статус табакокурения и степень влияния заболевания на состояние здоровья по САТ-тесту у больных ХОБЛ стабильного течения с различной степенью тяжести;

2. Определить закономерности взаимосвязей мотивации и приверженности терапии в процессе прохождения обучения больных в ХОБЛ-школе;

3. Изучить закономерности изменений общих, специфических параметров качества жизни, бронхиальной проходимости с типом мотивации, для разработки способа дифференцированного отбора больных ХОБЛ на образовательные программы;

4. Определить степень влияния специфических показателей качества жизни, бронхиальной проходимости и типа мотивации на обучение у больных ХОБЛ с целью разработки прогнозирования ее эффективности.

Научная новизна исследования

Получены данные комплексной оценки эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ с позиции изучения параметров ЮК, состояния здоровья пациентов с помощью САТ-теста, психоэмоционального функционирования, мотивации и статуса табакокурения.

Показано, что образовательный процесс наиболее значимо влияет на качество жизни, психоэмоциональный статус и состояние здоровья по САТ-тесту в течение первых трех месяцев исследования.

Доказано, что тип мотивации является независимым предикторным фактором эффективности образовательного процесса.

Установлены взаимосвязи между типом мотивации, параметрами качества жизни и бронхиальной проходимости, позволяющие проводить прогнозирование эффективности обучения у больных ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Доказана необходимость использования показателей КЖ и исходной мотивации в качестве оценки критериев эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ.

Для практического здравоохранения разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики типа мотивации для дифференцированного отбора пациентов на курс образовательной программы и способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессирование ХОБЛ приводит к ухудшению качества жизни, психоэмоционального состояния и более выраженному изменению состояния здоровья по САТ-тесту у больных ХОБЛ. С утяжелением степени тяжести заболевания наблюдается увеличение процента больных с негативным типом мотивации.

2. Исходный тип мотивации у больных ХОБЛ является прогностическим фактором позволяющий дифференцированно подойти к отбору больных ХОБЛ

на образовательную программу.

3. Образовательная программа позволяет улучшить параметры качества жизни, психоэмоциональное функционирование, состояние здоровья по САТ-тесту и способствует изменению курительного поведения преимущественно у больных ХОБЛ с позитивной мотивацией.

4. Интегральная оценка показателей КЖ, степени бронхиальной обструкции и типа мотивации позволит проводить прогноз эффективности образовательного процесса.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены и применяются на клинической базе Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и

патологии дыхания СО РАМН.

В практическую деятельность внедрен способ диагностики типа мотива-ционной сферы к обучению (заявка на изобретение №2011100775 от 12.01.2011), для дифференцированного отбора больных ХОБЛ на непрерывный курс образовательной программы и способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ (заявка на изобретение №2011102719 от 25.01.2011).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ДНЦ ФПД СО РАМН (Благовещенск, 2011). Результаты диссертации представлены на 16 и 20 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 и Москва, 2010); на VIII и XI регионарных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007 и 2010); II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов, 2007); на Европейском Респираторном конгрессе (Барселона, 2010).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации в местной, центральной и зарубежной печати опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 24 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 153 работы отечественных и 95 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях пульмонологического отделения клиники Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН обследовано 126 больных ХОБЛ стабильного течения с различной степенью тяжести.

Диагностику ХОБЛ проводили в соответствии с пакетом Международного соглашения «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008г.» на основании детального комплексного клинико-психологического исследования, лабораторного и инструментального обследования, включавшего функциональные, эндоскопические и рентгенологические методы. Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с пакетом Международного соглашения «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2008г.».

Клиническое обследование и анкетирование больных ХОБЛ, с целью изучения КЖ, психосоциального статуса и статуса табакокурения проводилось при первичном поступлении до включения пациентов в образовательный процесс, а так же через 1, 3, 6 месяцев после окончания курса обучения в ХОБЛ-школе. При проведении занятий были использованы рекомендации по обучению больных ХОБЛ, разработанные в НИИ пульмонологии Минздравсоцравития РФ д.м.н., проф. А.С.Белевским под руководством академика РАМН А.Г.Чучалина.

Обучение пациентов проводилось на базе ДНЦ ФПД СО РАМН в специально оборудованном кабинете. Образовательная программа для больных ХОБЛ включала в себя: позитивное информирование о данном заболевании, рекомендации для повышения социальной активности и формирование мотивации на соблюдение назначений лечащего врача. Программа представляет собой непрерывный курс из пяти занятий, с использованием групповой формы обучения (группа от 5 до 7 человек). Занятия проводились врачом пульмонологом, длительность одного занятия составляла один час.

План занятий включал в себя следующие темы: «Строение и функционирование дыхательной системы в норме», «причины ХОБЛ», «Клиническая картина ХОБЛ», «Медикаментозное лечение ХОБЛ», «Организация поведения жизни больных страдающих ХОБЛ». Вся информация была представлена в виде лекционного материала, подкрепленного показом видеофильмов, слайдов, планшетов, муляжей лекарственных препаратов, раздачей печатного материала.

Оценка базисных знаний больных о своем заболевании проводилась в начале исследования, непосредственно после окончания ХОБЛ-школы и при повторном обследовании.

В своей работе мы выделили 3 группы больных. В 1-ю группу, состоящую из 40 (31,7%) человек, включены больные с легкой степенью тяжести ХОБЛ, 2-я группа состояла из 53 (42,1%) больных средней степени тяжести ХОБл', 3-я группа - из 33 (26,2%) больных с тяжелым течением ХОБЛ. Более половины всех больных (76%) были в возрасте 45 - 64 года. Средний возраст больных был 56,5±2,8 года. Среди обследованных чаще встречались лица физического труда 66%, по сравнению со служащими 35%. По половому признаку преобладали мужчины - 79 (62,7%), женщин - 47 (37,3%). Курильщиками являлись 97 больных (77%), из них 72 мужчин и 25 женщин. Средний стаж курения

составил 24,3±2,9 года.

Параметры функции внешнего дыхания изучались в динамике с использованием аппарата «Ultrascreen» (Эрих Егер, Германия). Вентиляционная функция легких оценивалась по данным кривой «поток-обьём» форсированного выдоха. Количественная оценка степени выраженности одышки оценивалась с помощью шкалы диспноэ MRC, Dyspnea Scale (модификация шкалы Флетчера), имеющей пять степеней градации тяжести.

Контроль над сатурацией крови кислородом проводился методом пальцевой пульсоксиметрии (Элокс-01М2, Россия).

Для реализации целей исследования КЖ больных ХОБЛ в процессе обучения нами были выбраны два наиболее распространенных инструмента изучения КЖ - общий «Краткий медицинский вопросник" (Medical Outcome Study SF-36) с 36 вопросами (J.E.Ware, 1992) и специализированный «Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия» (SGRQ) с 76 вопросами (P.W.Jones, 1991).

Вопросник SF-36 позволяет оценивать КЖ респондентов с различными нозологическими единицами и сравнивать эти показатели с таковыми у здоровой популяции. Модель, лежащая в основе конструкции вопросника, содержит 8 шкал: физическая активность (PF), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP), боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальная активность (SF), роль эмоциональных проблем (RE), психическое здоровье (МН). Оценка параметров КЖ производится по 100 балльной шкале. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ.

Специфический вопросник SGRQ состоит из 4-х частей. Первая часть включает шкалу симптомов (Symptoms), вторая - шкалу активности (Activity), третья - воздействия (Impact), четвертая - сумма (Total). Показатели выражаются в баллах, где 100 - расценивается как самое худшее состояние здоровья из возможного, а 0 - самое лучшее состояние здоровья.

Изучение влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациентов проводили с помощью стандартизированного оценочного теста CAT (COPD Assessment Test). Вопросник CAT состоит из восьми пар утверждений, которые противопо-

ложны относительно друг друга. Они охватывают такие аспекты, как кашель, отделение мокроты, затруднение дыхания, одышка, ограничение активности, уверенность, сон и энергичность. Пациенту предлагается отметить точку, которая ближе всего к его ощущениям. Каждой точке придается балл. Считается, что сумма набранных баллов от 0 до 10 означает незначительное влияние болезни на повседневную жизнь, от 11 до 20 - умеренное, от 21 до 30 - выраженное, от 31 до 40 - очень серьезное (А.С.Белевский, 2009; P.W.Jones, 2009).

Для оценки статуса табакокурения, с учетом рекомендаций ВОЗ и Российского руководства по лечению табачной зависимости (НИИ Пульмонологии, Москва, 2001) собирался подробный анамнез курильщика, оценивалась степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрома), степень мотивации к отказу от курения, факторы мотивации к курению, рассчитывался индекс курящего человека

Оценка психологических особенностей проводилась с помощью тестирования. Для измерения уровня личностной и реактивной тревожности использовался тест «Шкала самооценки» (Ch.D. Spielberger, 1975, адаптирован Ю.Л. Ха-нин, 1976). Уровень депрессивных проявлений определялся по тесту «Шкала депрессии Цунга» (W.K. Zung, 1965; адаптирован Т.И. Балашова, 1992).

Оценка мотивации к образовательному процессу проводилась с использованием общепринятого тест-опросника МУН (Мотивация успеха и мотивация боязни неудачи, А.Реан).

Статистическую обработку полученных результатов производили с использованием экспертной системы «Автоматизированная система диспансеризации» (Н.В.Ульянычев, 1993, 2006) с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента (t), с использованием корреляционного и дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе исходных показателей общего КЖ у больных ХОБЛ выявлено, что наиболее выраженные изменения затрагивают такие шкалы как GH, RE, МН, RP. Так, показатель шкалы RP составил 47,1±3,8 балла. Это говорит о том, что у больных ХОБЛ страдает физический статус КЖ, в связи с чем, происходит снижение переносимости и объема выполняемой повседневной физической нагрузки. Сниженный показатель шкалы GH (41,9±3,3 балла) указывает на то, что общее состояние здоровья у больных ХОБЛ снижено на 24,4% по сравнению с популяционным значением. Низкий уровень психосоциального статуса в целом (шкала RE равна 43,1±3,1 балла, МН - 42,7±2,1 балла, SF - 53,4±2,9 балла) показывает, что у больных ХОБЛ социальные и психологические проблемы оказывают существенное влияние на повседневную жизнь (табл. 1).

Итак, у больных ХОБЛ, по данным вопросника MOS SF 36, наиболее глубокие изменения происходят в физическом статусе и в психосоциальной сфере.

Средние значения исходных показателей КЖ больных ХОБЛ

Показатели КЖ Больные ХОБЛ (п=126) Среднепопуляционные значения по России (ИКАРОЮБЛ^гОСМ^

PF 51,4 ± 1,2 75,9

RP 47,1 ±3,8 59,7

BP 66,5 ± 2,8 67,8

GH 41,9 + 3,3 55,4

VT 53,7 + 2,3 54,5

SF 53,4 + 2,9 71,4

RE 43,1+3,1 60,7

MH 42,7 ±2,1 58,6

В нашей работе были изучены специфические параметры КЖ у больных ХОБЛ с помощью специализированного вопросника (рис. 1). Учитывая

специфичность вопросника, выявленные изменения могут однозначно трактоваться как связанные с ХОБЛ, независимо от наличия сопутствующей патологии (РЖЬпев, 2002).

баллы

Рис. 1. Исходные значения показателей КЖ у больных ХОБЛ по данным SGRQ.

Как видно из представленных данных, наиболее выраженные изменения касались шкалы Impact (66,2±0,8 балла). Это говорит о том, что влияние заболевания на психологические аспекты повседневной жизни у больных ХОЬЛ наиболее значимо, чем воздействие на другие сферы функционирования организма Так же большой дискомфорт у больных ХОБЛ вызывают симптомы заболевания. Показатель шкалы Symptoms составил 62,3±0,6 балла, что говорит о высокой степени ограничения повседневной деятельности. Кроме этого, уровень данной шкалы говорит о высокой субъективной реакции больного на на-

Symptoms

Activity

Impact

личие заболевания. Довольно высокий показатель шкалы Activity (56,2±0,9 балла), означает снижение объемов физической деятельности больных ХОБЛ.

Таким образом, все показатели вопросника SGRQ подтверждают нарушения в психосоциальном и физиологическом функционировании респондентов, что позволяет делать вывод о глубоких изменениях, как общего, так и специфического КЖ у больных ХОБЛ.

Для выяснения влияния степени тяжести ХОБЛ на уровень КЖ больных, нами выделено 3 группы: 1-я - 40 пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ (ОФВ, 80-70%), 2-я группа - 53 пациента со средней степенью тяжести ХОБЛ (ОВФ, 69-50%), и 3-я группа - 33 пациентов с тяжелым течением (ОВФ] менее 50%). В ходе изучения КЖ больных ХОБЛ с различной степенью тяжести, установлены значительные различия изучаемых показателей (рис. 2). Наиболее высокие значения всех показателей общего КЖ были выявлены в 1-й группе больных, а самые низкие значения КЖ получены в 3-й группе обследуемых. У респондентов 1-й группы большинство шкал вопросника достоверно отличались от аналогичных шкал 2-й группы (р<0,05). Средние значение шкал RP, RE и МН во 2-й группе больных были ниже на 33,5%, 32,5% и 37,6%. Уровень PF и VT у больных 2-й группы был ниже аналогичных параметров 1-й группы на 19% и 20%. В 3-й группе, достаточно низкий уровень КЖ зафиксирован по шкалам PF (pt<0,001), RP, VT и SF (р,<0,01), что на 25,3%, 18,8%, 13,9% и 12% меньше аналогичных параметров 2-й группы пациентов. С утяжелением степени тяжести заболевания увеличивается уровень субъективных болевых ощущений, так в 3-й группе обследуемых значение шкалы BP на 17% меньше аналогичной шкалы 2-й группы пациентов (р!<0,01).

h

с, ц

50

ю

80 70 60 50 40 30 20 10 0

PF RP BP GH VT SF RE МН

—*— 1-я группа --«—2-я группа группа

Рис. 2. Средние показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести по данным MOS SF 36 (баллы)

При исследовании КЖ с помощью вопросника SGRQ, выявлены выраженные изменения среди всех исследуемых параметров КЖ в 3-й группе обследуемых (табл. 2).

Исходные показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести по данным 5011(3 (баллы)

Степень тяжести ХОБЛ

1-я группа больных (п=40)

2-я группа больных (п=53)

3-я группа больных (п=33)

Показатели КЖ

Symptoms

45,5±1,2

51 ¿±1,8

64,2±1,4

Pi

Ра

<0,01

<0,01

Activity

38,4±0,9

49,4±0,4

61,5±0,7

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

Impact

35,5±1,5

45,2±1,6

69,8±1,7

<0,05

<0,001

Total

38,9±1,6

46,6±1,9

57,8±1,4

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

Примечание: р - достоверность различий между 1-й и 2-й группой; - лостоперность различий между 2-й и 3-й группой; р2 - достоверность различии между 1-й и 3-й группой.

В 3-й группе респондентов наиболее заметные изменения касались шкалы Impact (69,8±1,7 балла). Так, значения данной шкалы были хуже аналогичных параметров 2-й группы на 41%. По остальным шкалам, мы так же зафиксировали достаточно низкий уровень специфического КЖ. Шкала Symptoms у больных 3-й группы была выше на 20,1% по сравнению с 2-й группой. Значения шкалы Activity в 3-й группе были выше на 19,7% аналогичных данных 2-й группы что свидетельствует о значительном снижении объемов физическои деятельности больных ХОБЛ в данной группе. Показатель шкалы Total у больных 3-й группы был выше на 18% аналогичных параметров 2-й группы.

Итак, можно утверждать, что у пациентов с тяжелым течением болезни, с высокой степенью достоверности (р2<0,001) все шкалы специфического КЖ, были ниже аналогичных параметров респондентов 1-й группы.

Таким образом получены данные, свидетельствующие о том, что тяжелое течение ХОБЛ нарушает все составляющие нормального функционирования человека. Данная тенденция отмечена и при изучении влияния ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью оценочного теста CAT. Так, у пациентов с легким течением заболевания с помощью САТ-теста выявлено незначительное влияние ХОБЛ на здоровье пациентов, что соответствовало 7,3 суммарным баллам (31,7%). Для средней степени ХОБЛ (42,1%) характерно преимущественно умеренное влияние болезни (19,4 суммарных балла). У больных с тяжелым течением заболевания (26,2%) отмечено выраженное влияние ХОБЛ на состояние здоровья больных (29,7 суммарных балла).

При изучении корреляционной зависимости между параметрами КЖ и показателями ФВД (табл. 3) у больных ХОБЛ, удалось установить большое число достоверных связей во всех исследуемых шкалах КЖ по обеим методикам.

Таблица 3

Коэффициент корреляции между параметрами качества жизни и показателем легочной функции ОФВ1

Параметры КЖ ОФВ1 1-й группы (n=40) ОВФ1 2-й группы (n=53) ОВФ1 3-й группы (n=33)

PF 0,45** 0,56*** 0,68***

RP 0,31* 0,41** 0,55***

BP 0,24 0,26 0,34*

GH 0,32* 0,44** 0,59***

VT 0,38* 0,49*** 0,63***

SF 0,40** 0,51*** 0,59***

RE 0,26 0,45** 0,70***

МН 0,21 0,47** 0,72***

Symptoms 0,32* 0,47** 0,61***

Activity 0,34* 0,48** 0,68***

Impact 0,29 0,49*** 0,74***

Total 0,27 0,46** 0,62***

Примечание: достоверность корреляции: *-р<0,05; **-р<0,01; ***- р<0,001.

Проведенный анализ в 1-й группе больных показал существование корреляционной связи между ОФВ, и многими шкалами КЖ. Во 2-й группе больных нами выявлены корреляционные взаимосвязи со всеми шкалами, за исключением шкалы BP (г=0,26; р>0,05). В наиболее тесной взаимосвязи бронхиальная проходимость находится со следующими шкалами: PF (r=0,56; р<0,001), SF (r=0,51; р<0,001), VT (г=0,49; р<0,001) и Impact (г=0,49; р<0,001). В 3-й группе обследованных выявлено наибольшее количество тесных корреляционных связей между параметрами КЖ и показателем ОВФ1

Следовательно, можно говорить о снижение уровня КЖ с ухудшением легочной функции у больных ХОБЛ.

В ходе исследования мы изучили динамику изменения параметров КЖ, психоэмоциональной сферы, а так же курительный статус пациентов в процессе прохождения обучения в ХОБЛ-школе. С этой целью, все пациенты были объединены в две группы. В основную группу вошел 71 пациент, прошедшие курс образовательной программы в ХОБЛ-школе. Контрольную группу составили 55 пациентов, отказавшихся от прохождения обучения.

Итак, через 1 месяц после обучения в ХОБЛ-школе статистически достоверные изменения показателей по сравнению с исходными данными отмечаются по следующим шкалам: SF, МН, RP и RE (р<0,01). Через 3 месяца исследования, наиболее выраженные изменения отмечены по шкалам RE и МН, которые соответственно были выше на 30,2% и 31% исходных данных (табл. 4).

Уровень SF, VT и RP был выше аналогичных исходных параметров на 22%, 21% и 24% (р,<0,01). Менее заметные изменения выявлены по шкалам PF и GH (pi<0,05). Однако к 6-му месяцу наблюдения прослеживается четкая тенденция к снижению показателей шкал КЖ отвечающих за психоэмоциональный компонент. Показатели шкал RE и МН снизились на 12 и 11%, по сравнению с параметрами полученных к 3-му месяцу наблюдения. Так же снизился показатель шкалы PF на 13%.

Таблица 4

Динамика показателей КЖ основной группы по данным MOS SF 36 (баллы)

Параметры кж исходные данные через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев

pf 50,9+1,9 55,3+2,5 (р>0,05) 58,2+3,2 (р.<0,05) 54,4± 2,7 (Р2>0,05)

rp 46,1+2,8 58,1± 3,4 (р<0,01) 60,8+3,1 (р,<0,01) 52,9± 2,5 (Р2<0,05)

bp 65,7 + 2,5 69,3+ 2,4 (р>0,05) 70,1+2,4 (pi>0,05) 67,3+3,4 (р2>0,05)

gh 40,9 + 3,5 44,3± 3,4 (р>0,05) 48,7± 2,2 (pi<0,05) 45,1+3,6 (рз>0,05)

vt 51,9 + 2,9 55,3+2,9 (р>0,05) 65,6+ 3,7 (pi<0,01) 59,4± 2,9 (Р2<0,05)

sf 52,6 ± 3,9 64,1+3,7 (р<0,01) 67,3+ 3,4 (р|<0,01) 64,8+ 3,8 (Р2<0,01)

re 42,7 + 3,6 56,9± 2,6 (р<0,01) 61,2+3,8 (р,<0,001) 53,9+ 3,3 (р2<0,01)

МН 41,5+2,1 55,8± 3,1 (р<0,01) 60,1+2,7 (р,<0,001) 52,8+ 2,6 íp,<0,01)

Примечание (зоесь и uwivvj. у -д^шп^п^ч)^«"».....—-------——

через 1 месяц; р, -достоверность различий между исходными данными и через 3 месяца; р2 - достоверность различий между исходными данными и через 6 месяцев.

С помощью вопросника SGRQ мы выявили наиболее выраженные изменения на всем протяжении исследования со стороны показателей шкалы Impact, отвечающей за психосоциальную деятельность больных. Заметное улучшение значений данной шкалы достигается уже через месяц и составило 49,6±2,1 балла, что на 24,6% лучше исходных параметров (р<0,001). К 3-му месяцу исследования продолжается улучшение данного показателя, который стал выше на 43% (р,<0,001) исходных значений. Однако, через 6 месяцев, мы видим обратную динамику значений данной шкалы, которая ухудшилась на 29% (р2<0,01). Шкала Symptoms не имела значительных изменений во время первого месяца наблюдения, однако к 3-му месяцу данный показатель достиг статистически достоверной разницы и стал на 30% лучше исходных значений (р,<0,001). Но к

концу исследования отмечается незначительное ухудшение значений данной шкалы, которая составила 49,6± 1,9 балла (р2<0,01).

Динамика шкалы Activity проявлялась иначе. Менее заметные изменения параметров данной шкалы наблюдались к 1-му месяцу исследования (р<0,05). К 3-му месяцу показатель шкалы Activity достигает более существенной разницы и составляет 43,5±2,4 балла (р,<0,01), что ниже на 24% исходных параметров. Это говорит о меньшем влиянии заболевания на выполняемый объем физической деятельности. Однако к 6-му месяцу наблюдения показатель ухудшился и составил 52,9±2,3 балла (р2>0,05). Шкала Total, статистически достоверно изменилась только к 3-му месяцу исследования и соответствовала 35,7±2,2 баллам (pi<0,01), что лучше аналогичных исходных параметров на 25%. К 6-му месяцу исследования мы не наблюдаем улучшения данного показателя (р2<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей КЖ основной группы по данным SGRQ (баллы)

Параметры КЖ исходные данные через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев

Symptoms 61,2±1,6 58,6±2,2 (р>0,05) 42,9±2,7 (Р!<0,001) 49,6±1,9 (Р2<0,01)

Activity 57,8±1,2 52,2±1,9 (р<0,05) 43,5±2,4 (Pi<0,01) 52,9±2,3 (Р2>0,05)

Impact 65,8±1,7 49,6±2,1 (р<0,001) 37,8±2,8 (pi<0,001) 53,1±2,1 (Р2<0,01)

Total 47,5±2,1 41,4±2,4 (р<0,05) 35,7±2,2 (Pi<0,01) 38,8±2,4 (Р2<0,05)

В контрольной группе нами не выявлено статистически достоверных изменений показателей общего и специфического КЖ по сравнению с исходными параметрами на протяжении всего периода исследования.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что предложенная нами образовательная программа для больных ХОБЛ оказывает влияние на большинство показателей общего КЖ и на все параметры специфического КЖ. Положительная динамика прослеживается уже через месяц после прохождения обучения, по шкалам, отвечающих за психосоциальное функционирование пациентов, поддерживается на протяжении 3-х месяцев после обучения и начинает снижаться к 6 месяцу исследования.

Проанализировав показатели изменения КЖ в процессе обучения в зависимости от степени тяжести заболевания, нами выявлено, что у пациентов с легким течением ХОБЛ отмечается улучшение показателей характеризующих в основном степень ограничения повседневной деятельности и социальной ак-

тивности, которые наиболее глубоко изменились к 3-му месяцу исследования (р,<0,01). У больных средней степени тяжести ХОБЛ отмечены изменения показателей всех шкал общего и специфического КЖ в течение 6-ти месяцев наблюдения с высокой степенью достоверности, за исключением параметра шкалы боль, который не имел значимых изменений за весь период исследования. У пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ отмечаются изменения показателей по шкалам SF, RE, МН и Impact (р<0,05 по сравнению с исходными данными), которые сохранялись только на протяжении 3-х месяцев.

Итак, можно говорить о неоднородном влиянии образовательного процесса на изменение параметров КЖ у больных ХОБЛ с различной степенью тяжести. Наиболее ярко выраженное влияние обучения на параметры КЖ отмечается у пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести, где выявлено улучшение всех показателей с высокой степенью достоверности (р<0,01).

Изучая состояние здоровья пациентов после прохождения обучения с помощью САТ-теста, мы выявили, что у пациентов с легким течением заболевания показатель CAT улучшился на 8,6 % к 3-му месяцу наблюдения (р<0,05). К концу исследования показатель был лучше всего лишь на 2,7 % (р>0,05). У больных ХОБЛ средней степени тяжести через месяц после обучения в ХОБЛ-школе выявлено улучшение значений CAT на 8,9 % по сравнению с исходными данными (р<0,05). К 3-му месяцу уровень баллов CAT уже улучшился на 15,9 % по сравнению с исходным состоянием (р<0,01). Через 6 месяцев показатель CAT вновь стал приближаться к исходному уровню (р<0,05). У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ уровень баллов CAT достоверно изменился только к 3-му месяцу исследования и соответствовал 27,9 баллам (р<0,05). К концу наблюдения значимых изменений результатов CAT нами не зафиксировано (р>0,05). В контрольной группе на протяжении 6-ти месяцев исследования мы не выявили статистически достоверных изменений уровня баллов CAT (р>0,05).

Анализируя данные психоэмоциональной сферы, нами отмечено, что все пациенты, страдающие ХОБЛ, исходно показали достаточно высокие усредненные значения личностной и реактивной тревоги. Так у женщин мы выявили более высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) по сравнению с мужчинами (50,3±2,3 балла, р<0,05). Однако, при исследовании уровня реактивной тревожности (РТ) выявлены более высокие значения у мужчин (39,8±2,6 балла, р<0,05). Это говорит о том, что эмоциональная реакция у мужчин, страдающих ХОБЛ, как стрессовое состояние, характеризуется большими субъективными переживаниями.

Так же нами получены более высокие исходные усредненные значения уровня депрессии у мужчин по шкале Цунга (66,7±3,2 балла, р<0,05), что соответствует субдепрессивной симптоматике (53,2±3,3 балла).

Проведенный корреляционный анализ между показателем функции внешнего дыхания ОФВ, и данными психологического тестирования показал наличие тесных связей у пациентов с более тяжелым течением заболевания (табл. 6).

Коэффициент корреляции между показателями тестов аффективной сферы и ОФВ1 больных ХОБЛ

Показатель ОФВ] ЛТ РТ Депрессия

легкая степень (п=40) 0,24 0,26 0,23

средняя степень (п=53) 0,32 * 0,45 ** 0,47 **

тяжелая степень (п=33) 0,48 ** 0,71 *** 0,66 ***

Примечание: достоверность корреляции: *-р<0,05; **-р<0,01; ***- р<0,001.

С помощью психологического тестирования мы получили результаты, свидетельствующие о достаточно значимом влиянии образовательной программы на психологическую сторону больных ХОБЛ. Отмечается статистически достоверная динамика уровня РТ в течение всего периода наблюдения, это объясняется тем, что данный показатель является высокочувствительным и поэтому чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния больного. Так как ЛТ является относительно устойчивым элементом, то за весь период исследования нами не выявлено значимых изменений данного показателя в обеих наблюдаемых группах (табл. 7).

Таблица 7

Динамика уровня тревожности у больных ХОБЛ по шкале самооценки Спилбергера-Ханина

Контрольные точки исследования Основная группа (п=71) Контрольная группа (п=55)

РТ ЛТ РТ ЛТ

Исходные данные 42,9±3,7 48,6±3,4 41,4±3,8 49,9±3,7

через 1 месяц 30,4±3,8 0X0,01) 48,2±3,3 (р>0,05) 40,5±3,2 (р>0,05) 48,3±3,1 (Р>0,05)

через 3 месяца 26,3±3,4 (Р1<0,001) 46,4±3,5 (Р1>0,05) 41,3±3,1 (р.>0,05) 49,2±3,3 (Р|>0,05)

через 6 месяцев 36,8±3,6 (Р2<0,05) 47,1±3,6 (Р2>0,05) 42,6±3,6 (Р2>0,05) 50,4±3,2 (р2>0,05)

Примечание (здесь и далее): р - статистическая достоверность между исходными данными и через 1 месяц; р, - статистическая достоверность мевду исходными данными и через 3 месяца; р2 - статистическая достоверность между исходными данными и через 6 месяцев.

Через месяц после прохождения обучения отмечается снижение уровня РТ и депрессии соответственно на 23% (р<0,01) и 12,8% (р<0,05) по сравнению с исходными данными. К 3-му месяцу, данные параметры продолжают улучшаться. Уровень РТ уже лучше на 44% исходных значений (26,3±3,4 балла; р1<0,001). Шкала депрессии снизилась на 20% (р,<0,01). Полученные изменения говорят о снижении выраженности психоэмоционального напряжения пациентов прошедших обучение в ХОБЛ-школе. Однако к концу наблюдения

уровень РТ увеличился до 36,8±3,6 баллов (р2<0,05, по сравнению с исходными данными), а депрессии до 55,1±3,3 баллов (р2>0,05). В контрольной группе не выявлено улучшения показателей РТ и депрессии на протяжении всего периода

наблюдения (табл. 7, 8). Таблица 8

Динамика уровня депрессии у больных ХОБЛ по шкале Цунга

Контрольные точки исследования

исходные данные

через 1 месяц

через 3 месяца

через 6 месяцев

Основная группа (п=71)

59,2±3,7

51,6±3,4 (р<0,05)

47,4±3,6 (Р1<0,01)

55,1±3,3 (р?>0,05)

Контрольная группа (п=55)

58,9±3,8

60,4±3,7 (р>0,05)

61,3±3,4 (р|>0,05)

63,7±3,6 (Р2>0,05)

Следовательно, мы можем утверждать, что образовательный процесс оказывает явное эффективное влияние на психоэмоциональную сферу больных ХОБЛ Положительный эффект, в виде снижения уровня тревоги и депрессии, мы наблюдаем в течение 3-х месяцев после завершения обучения. Но нельзя не отметить, что к 6-му месяцу наблюдения отмечалась четкая тенденция к ухудшению психоэмоционального состояния пациентов.

Нами проведено обследование 97 курящих пациентов с различной степенью тяжести ХОБЛ, из них 72 мужчин (74%) и 25 женщин (26%).

Анализируя статус курения мужчин и женщин, установлено, что ИК у женщин был достоверно ниже, чем у мужчин, что составило 17,4±3,9 (р<0,05).

К 6-му месяцу исследования, мы выявили, что после прохождения курса обучения в ХОБЛ-школе бросили курить 17 пациентов, из которых мужчин составило И человек. Самостоятельные неудачные попытки отказа от курения

были у 44 (44,8%) больных.

По данным доказательной медицины существуют только два эффективных метода лечения табачной зависимости - формирование мотивации и нико-тинзамещающая терапия. В Российском руководстве по лечению табачной зависимости (2001) отмечается, что каждая лечебная программа, должна включать в себя мероприятия направленные на усиление мотивации пациента к отказу от курения. к

Таким образом, можно сделать вывод о положительном влиянии образовательного процесса на статус табакокурения, так как после прохождения курса обучения 18 % пациентов бросили курить и достаточно большой процент больных (44 8 %) готовы отказаться от курения. Учитывая невозможность самостоятельного отказа от курения табака, в связи с высокой степенью никотиновои и психологической зависимости, но имея высокую мотивацию к отказу от куре-

ния после обучения в ХОБЛ-школе, пациенты готовы на дальнейшее участие в антисмокинговых программах.

На сегодняшний день, единичные исследования посвящены оценке эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ (Гнездилова Е.В., 2002; Белевский A.C., 2007). Так же, достаточно сложно оценить или выявить факторы, которые бы влияли на степень эффективности образовательных инициатив у данной категории больных (Оганов Р.Г., 2002; Гаврилов A.B., 2006; Allegra L., 1995; Stewart М.А., 1995). Поэтому, мы впервые попытались изучить мотивационную сферу к образовательному процессу у больных ХОБЛ, и оценить, как исходный тип мотива может повлиять на динамику качества жизни в процессе обучения в ХОБЛ-школе.

С этой целью, с помощью тест-опросника МУН все пациенты основной группы на основании выявленного типа мотивации были разделены на 2 группы (рис. 3).

1-ю группу, у которых на основании тестирования выявлена позитивная мотивация к обучению - «мотивация успеха», образовали 48 пациентов с ХОБЛ (67,6%). Данная группа больных характеризуется инициативными, активными личностями, которые настойчивы в достижении поставленной цели.

2-ю группу, в которую вошли больные с негативной мотивацией к образовательному процессу - «мотивация боязни неудач», составили 23 пациента (32,4%). Это личности малоинициативные, избегающие ответственных заданий, отличаются, как правило, меньшей настойчивостью в достижении цели.

легкая степень ХОБЛ средняя степень ХОБЛ тяжелая степень ХОБЛ

а позитивный мотив о негативный мотив I

Рис. 3. Мотивационная сфера больных ХОБЛ

Нами отмечено, что с утяжелением степени тяжести заболевания наблюдается увеличение процента больных с негативной мотивацией к образовательному процессу. 2-я группа отличалась от пациентов 1-й группы преобладанием более старших возрастом лиц (р<0,001), более низкими средними значениями ОФВ, (р<0,00!) и более высокой степенью никотиновой зависимости (р<0,05) (табл. 9).

Средние значения основных параметров клинико-психологического исследования больных ХОБЛ в зависимости от типа мотивации

Параметры исследования

Возраст больных

Степень бронхиальной обструкции (OOBi)__

I группа (п=48)

43,5±3,1

68,1±3,2

II группа (п=23)

59,7±3,4

51,4±3,6

<0,001

Степень никотиновой зависимости

Личностная тревога

Реактивная тревога

3,1±1,6

47,5±3,1

33,1±3,2

49,3±2,8

8,7±1,9

52,8±3,3

46,1±3,2

63,4±3,1

<0,001

<0,05

>0,05

<0,01

<0,01

Депрессия ______

' Примечание (здесь и далее): р - достоверность различий между I и II группой

При анализе данных психологических тестов, выявлен более высокий исходный уровень РТ и депрессии у пациентов 2-й группы (р<0,01).

Мы провели сравнительный анализ исходных параметров КЖ больных обеих групп. При этом оказалось, что более низкие значения параметров, как общего так и специфического КЖ были зафиксированы во 2-й группе. Так у респондентов 2-й группы исходные значения всех шкал общего КЖ были статистически достоверно более низкими по сравнению с аналогичными шкалами 1-й группы, за исключением шкалы BP (р>0,05). Наиболее выраженные различия были получены по шкалам RE и МН (р<0,001). Менее глубокая разница отмечена по шкалам PF, GH и SF (р<0,01).

При анализе исходных показателей специфического КЖ наиболее заметные различия между 1-й и 2-й группой отмечены по шкале Impact (67,4±2,1 и 50,1±1,7; р<0,001). Менее значимая разница получена по всем остальным шкалам: Symptoms (р<0,01), Activity и Total (р<0,05).

Следует отметить, что все пациенты в процессе прохождения обучения в ХОБЛ-школе были ориентированы на следование полученным рекомендациям, те на соблюдение комплаентности. Была поставлена задача - «придерживаться плана лечения» с целью получения максимальной пользы от назначенной терапии.

В ходе исследования отмечено, что пациенты с позитивным мотивом показали достаточно высокий уровень приверженности лечению и предписанным рекомендациям, в отличие от респондентов 2-й группы, которые не регулярно принимали базисную бронхолитическую терапию.

Изучая изменения показателей общего и специфического КЖ в процессе обучения у больных ХОБЛ, нами зафиксированы более высокие параметры КЖ у пациентов 1-й группы на протяжении всего периода наблюдения. Так, через месяц уже отмечается статистически достоверная разница между всеми показателями КЖ у пациентов 1-й и 2-й группы, за исключением шкалы BP (р>0,05).

У пациентов 1-й группы, через месяц получены наиболее заметные изменения показателей КЖ по шкалам отвечающих за психоэмоциональное функционирование (RE, МН и Impact), которые были лучше на 29,8%, 32,3% и 39,4% (р<0,001) аналогичных параметров 2-й группы. По всем остальным шкалам у пациентов 1-й группы так же отмечен достаточно выраженный положительный эффект по сравнению с респондентами 2-й группы. Через 3 месяца у пациентов с позитивным мотивом выявлено улучшение показателей общего и специфического КЖ по всем шкалам с высокой степенью достоверности, по сравнению с больными 2-й группы (рис. 4).

80 70 60

50 § 40

30 20 10 0

PF RP BP GH VT SF RE МН —*—I гр. II гр.

Рис. 4. Показатели общего КЖ по данным MOS SF 36 (баллы) у I и II группы через 3 месяца исследования

К 6-му месяцу исследования показатели общего и специфического КЖ у пациентов 1-й группы по прежнему были лучше, по сравнению с респондентами 2-й группы (табл. 10, 11).

Таблица 10

Показатели общего КЖ по данным MOS SF 36 (баллы) у I и II группы через 6 месяцев исследования

Параметры КЖ Исходные данные через 6 месяцев P2

I группа II группа I группа II группа

PF 56,1±2,2 47,2±1,9 58,4± 2,9 49,7± 3,3 <0,05

RP 55,2±3,4 46,9±2,8 57,8±3,3 49,9±3,2 <0,05

BP 66,8±1,9 61,5±2,I 70,9± 3,6 64,3± 2,7 >0,05

GH 47,8±3,3 34,1±2,7 53,8±3,3 39,5±3,4 <0,01

VT 54,4±2,9 45,6±2,8 65,4±3,7 50,4±2,9 <0,01

SF 58,6±3,2 45,2±2,4 69,3±3,1 54,2±3,4 <0,01

RE 50,1±2,1 33,8±2,3 64,2±3,2 42,5±2,8 <0,01

МН I 47,7±2,2 31,4±2,7 59,7±3,2 40,4±3,5 <0,01

Динамика показателей КЖ по данным БОЯС? (баллы)

Параметры КЖ

Symptoms

Через 1 месяц

I группа

45,6±2,2

II группа

60,1±2,3

Activity

Impact

Total

(р<0,01)

40,1±2,1 53,6±2,6

(р<0,01)

Через 3 месяца

I группа

34,4±2,9

II группа

55,3±2,7

(р<0,001)

35,4±2,5 49,7±2,3

34,8±2,4 57,4±2,7

(р<0,001)

(Р<0,01)

30,1±2,1 52,5±2,3

(р<0,001)

38,4±2,1 50,1±2,6

(р<0,01)

Через 6 месяцев

I группа

41,3±2,1

II группа

61,9±1,9

(р<0,001)

41,4±2,8 52,7±2,6

(Р<0,05)

36,6±2,5 59,3±2,2

(Р<0,001)

33,8±2,3 45,2±2,6

(р<0,01)

39,1±2,4 48,9±2,7

(Р<0,05)

Примечание (здесь и далее): р - достоверность различий между I и II группой.

Проведя сравнительный анализ показателей тестов аффективной сферы у больных в процессе обучения, мы выявили наиболее яркие изменения эмоционального состояния в 1-й группе к 3-му месяцу исследования. Так уровень РТ у больных 1-й группы был ниже на 10,8±2,1 балла (р,<0,01), по сравнению с респондентами 2-й группы. По шкале депрессии мы так же получили выраженные изменения значений между 1-й и 2-Й группой (Д Депрессия составила 17,5±3,1 балла р,<0,001). К концу исследования тревожное состояние пациентов 1-й группы было ниже на 13,3±3,2 балла (р2<0,01). Значения по шкале депрессии Цунга были, так же, ниже у пациентов 1-й группы (табл. 12)

Таблица 12

Динамика показателей тестов аффективной сферы больных

ХОБЛ с позитивной и негативной мотивацией _

Шкалы Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

ЛТ 47,3±2,8 51,4±3,1 44,5±2,9 50,1±3,3 45,1±2,5 51,6±3,2

(1 э>0,05) (р>0,05) ( р>0,05)

РТ 25,2±3,5 38,6±3,4 20,1±3,6 30,9±2,7 23,8±3,1 37,1±3,9

( Р<0,01) (р<0,01) ( р<0,01)

Депрессия 43,1±2,9 59,2±2,7 37,8±3,4 55,3±3,6 42,8±3,3 58,2±2,6

< р<0,01) (р<0,001) (р<0,01)

Следует так же отметить, что у 18 % респондентов отказавшихся от курения после прохождения обучения в ХОБЛ-школе, исходно был выявлен позитивный тип мотивационной сферы.

Данный этап исследования, позволил определить, что тип мотивации, является одним из факторов определяющих эффективность образовательного вмешательства. Мы выявили, что пациенты с негативной мотивацией отличались более тяжелым течением заболевания, степенью никотиновой зависимости, более низким уровнем КЖ, более высокой степенью тревоги и депрессии. У данной группы больных более низкие показатели КЖ и психологического состояния сохранялись на протяжении всего периода исследования, несмотря на пройденный обучающий курс по программе ХОБЛ. Следовательно, можно говорить об эффективности образовательного процесса, который воздействует на психоэмоциональный компонент больных ХОБЛ в большей степени с выявленной позитивной мотивацией. Положительный эффект прослеживается на протяжении 3-х месяцев и начинает снижаться к 6-му месяцу исследования.

Для эффективной работы обучающих направлений нами разработан способ повышения эффективности диагностики типа мотивации у больных ХОБЛ, позволяющий проводить дифференцированный отбор пациентов на образовательный курс, что может способствовать улучшению приверженности терапии.

Проведенный ретроспективный анализ с использованием пошагового дискриминантного метода показал, что группы пациентов (I - с позитивной, И -с негативной мотивацией) изначально отличаются по общим и специфическим параметрам КЖ, по степени нарушения бронхиальной обструкции, что позволяет рассматривать выделенные факторы: шкалы МН (%2=8,8; р<0,01), SF (Х2=9.4; Р<0,01), Impact (%2=20,5; р<0,001) и ОФВ1 (%2=20,9; р<0,001) в качестве прогностических, определяющих тип мотивации больных ХОБЛ.

С этой целью, путем определения интегральной оценки степени бронхиальной обструкции (ОФВ! в %); общих (МН, SF) и специфических (Impact) параметров КЖ для диагностики типа мотивации у больных ХОБЛ решается дис-криминантное уравнение (Д):

Д = 3,495* Impact + l,876xSF + 3,039xMH- 1Л28ХОФВ,,

где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 355,16. При Д равной или больше граничного значения 355,16 у больных ХОБЛ диагностируется негативная мотивация к образовательному процессу. При Д меньше граничного значения 355,16 определяется позитивный тип мотивации.

Исходный тип мотивации у больных ХОБЛ является прогностическим фактором определяющий эффективность образовательного процесса. Результаты проверки заявленного способа показали его эффективность, правильный прогноз определялся в 89,3% случаев.

Посредством дискриминантного анализа на основании установленных закономерностей нами так же разработан способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ.

В качестве прототипа прогнозирования обучения избран способ ожидаемой эффективности обучения больных, основанный на оценке факторов: устное убеждение клинициста, информация о физиологическом состоянии, основанная на результатах контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ) и самооценке симптомов заболевания (Чучалин А.Г., 2007).

Интегральную оценку показателей специфического КЖ, бронхиальной проходимости и типа мотивации для прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ определяли с помощью решения дискриминантного уравнения (Д):

д = 4,795х ОФВ, + 2,341 хТо1а1 - 3,523><МУН где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 338,78. При Д равной или больше граничного значения 338,78 у больных ХОБЛ прогнозируется положительная эффективность образовательной программы у больных ХОБЛ. При Д меньше граничного значения 338,78 прогнозируется низкий уровень эффективности обучения.

С использованием способа проведено прогнозирование ожидаемой эффективности обучения у 41 больных хронической обструктивной болезнью легких. Результаты проверки заявленного способа показали его эффективность, правильный прогноз определялся в 88,7% случаев.

Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ в общеклинической практике.

ВЫВОДЫ

1. По мере прогрессирования заболевания у больных ХОБЛ чаще наблюдается негативный тип мотивации, низкий уровень качества жизни, высокая степень тревоги, субдепрессия, высокая степень никотиновой зависимости и более выраженное влияние заболевания на состояние здоровья по САТ-тесту.

2. Тип мотивации является независимым предикторным фактором определяющий эффективность образовательного процесса. Установлены взаимосвязи между типом мотивации, параметрами качества жизни и бронхиальной проходимости, что позволяет проводить дифференцированный отбор больных на

образовательный курс.

3. Обучение оказывает наиболее выраженное влияние на параметры качества жизни, психоэмоциональное функционирование и состояние здоровья по САТ-тесту, в первые три месяца наблюдения. К 6-му месяцу исследования отмечается четкая тенденция к снижению всех исследуемых параметров.

4. Обучение в 62% случаев влияет на статус табакокурения, так как 18% больных ХОБЛ после прохождения обучения бросили курить и 44% готовы отказаться от курения табака.

5. Прогнозирование эффективности обучения у больных ХОБЛ можно проводить с помощью решения дискриминантного уравнения путем интегральной оценки показателей специфического КЖ, бронхиальной проходимости и типа мотивации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На амбулаторном этапе наблюдения пациентов с ХОБЛ необходимо включать, кроме стандартных методов диагностики и лечения, контроль изменений параметров качества жизни на фоне проведенной терапии, учитывая психоэмоциональное функционирование.

2. Для улучшения качества жизни больных ХОБЛ необходимо включать в комплекс реабилитационных мероприятий программы непрерывного группового обучения.

3. С целью оптимизации дифференцированного отбора пациентов на непрерывный курс образования рекомендуется использовать дискриминантное уравнение, позволяющее проводить разграничение пациентов, путем интегральной оценки параметров КЖ и показателей функции внешнего дыхания ОФВ^

Д = 3,495* Impact + 1,876* SF + 3,039х МН - 1,128хОФВь

при величине Д равной или больше 355,16 прогнозируется негативная мотивация.

4. Предложен способ прогнозирования эффективности обучения больных ХОБЛ путем определения показателя специфического КЖ, бронхиальной проходимости ОФВь типа мотивационной сферы и решения дискриминантного уравнения (Д):

Д = 4,795 х ОФВ1 + 2,341* Total - 3,523 хМУН,

при величине Д равной или больше 338,78 прогнозируют положительную эффективность образовательной программы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трофимова А.Ю., Ермолаев A.A. Использование образовательной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких и их психоэмоциональный статус //16 Нац. конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2006. С.219.

2. Трофимова А.Ю., Ермолаев A.A. Влияние образовательной программы на психоэмоциональное функционирование больных ХОБЛ // Материалы Конгресса Евро-Азиатского Респираторного Общества. Астана, 2007. С.73-74.

3. Трофимова А.Ю., Ермолаев A.A. Применение образовательной программы у больных ХОБЛ на стационарном этапе восстановительного лечения // Материалы Н-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Ростов, 2007. С.78.

4. Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Использование образовательной программы у больных ХОБЛ и их психоэмоциональный статус // Молодежь XXI

века: шаг в будущее: Материалы VIII региональной межвузовской научно-практической конференции. Благовещенск, 2007. С.60-61.

5 Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Влияние образовательной программы на психосоциальный статус и качество жизни больных ХОБЛ // Молодежь XXI века: шаг в будущее: Материалы региональной межвузовской научно-практической конференции. Благовещенск, 2010. С.172-173.

6 Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Динамика качества жизни пациентов в процессе обучения в ХОБЛ-школе // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. Вып. 35. С.25-29.

7 Трофимова А.Ю. Влияние интерактивной образовательной программы на качество жизни больных ХОБЛ средней степени тяжести // Якутский медицинский журнал. 2010. №1. С.23-26.

8. Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Эффективность образовательного направления у больных хронической обструкгивной болезнью легких // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. Выпуск 37. С.37-41.

9 Trofimova A.Y., Kolosov A.V. Influence of educational program on the quality of patients with COPD of moderate severity // Eur. Resp. J. 2010. Vol. 36. P.725.

10 Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Влияние образовательной программы на психоэмоциональнй статус больных хронической обструкгивной болезнью легких II стадии, стабильного течения // 20 Нац. конгресс по болезням органов дыхания. М., 2010. С.450.

11 Трофимова А.Ю., Колосов В.П. Влияние мотивации на эффективность образовательного процесса у больных ХОБЛ стабильного течения // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. Вып. 40. С.59-63.

12. Колосов В.П., Трофимова А.Ю., Нарышкина C.B. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких // Благовещенск, 2011. 132 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BP - шкала физической боли

GH - шкала общего здоровья

МН - шкала психического здоровья

PF - шкала физической активности

RE - шкала роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедея-

тельности

RP - шкала роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности

SF - шкала социальной активности

VT - шкала жизнеспособности (жизненный тонус)

Symptoms - шкала симптомов ХОБЛ

Total - общий интегративный показатель специфического уровня КЖ

Impact - шкала воздействия ХОБЛ

Activity - шкала активности ХОБЛ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЕРО - Европейское Респираторное Общество

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИК - индекс курящего человека

КЖ - качество жизни

ЛТ - шкала личностной тревожности

МОС - максимальная скорость выдоха

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ОФВ] - объем форсированного выдоха за одну секунду

РТ - шкала реактивной тревожности

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХЛС - хроническое легочное сердце

ЭКГ - электрокардиография

Трофимова Александра Юрьевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 25.08.2011.Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,14. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100. Сверстано редакционной службой ДНЦ ФПД СО РАМН. Отпечатано в БГЦНИТ АмГУ, г.Благовещенск, Игнатьевское шоссе, 21. Заказ №155.

 
 

Оглавление диссертации Трофимова, Александра Юрьевна :: 2011 :: Благовещенск

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Хроническая обструктивная болезнь легких, как медико- 9 социальная проблема современной системы здравоохранения

1.2. Качество жизни, как основной критерий субъективной 16 оценки эффективности лечения больных с бронхолегочной патологией

1.3 Роль образовательных инициатив в системе легочной 31 реабилитации

Глава 2. Методы, дизайн исследования, клиническая 45 характеристика больных

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Анализ исходных показателей качества жизни больных 60 ХОБЛ

3.2. Влияние образовательной программы на качество жизни 70 больных ХОБЛ

3.3. Психоэмоциональное функционирование больных 87 прошедших обучение в ХОБЛ-школе

3.4. Статус табакокурения больных прошедших обучение в 93 ХОБЛ-школе

3.5.1. Влияние типа мотивационной сферы на эффективность 101 образовательного процесса у больных ХОБЛ

3.5.2. Способ диагностики типа мотивационной сферы у 110 больных ХОБЛ

3.5.3 Способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

Выводы

 
 

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Трофимова, Александра Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии, что связано с чрезвычайно высокой распространенностью и смертностью (GOLD., 2008).

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 миллионов человек, а к 2030г. она может занять 4-е место среди ведущих причии смерти человека [34].

В настоящее время стало очевидно, что курение является, наиболее агрессивным фактором риска ХОБЛ и существенно влияет на прогрессирование болезни. На долю курения приходится 80-90% риска развития ХОБЛ [64,75]. Несмотря на негативную информацию о вреде курения, курильщикам бывает крайне сложно отказаться от табакокурения [146].

Доказано что, болезнь влияет как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его место и роль в социальной жизни [14, 92, 94].

Результатом активного интереса к психосоциальным сторонам медицины явилась наука о качестве жизни (КЖ) — интегральном показателе, отражающем степень адаптации человека к болезни. В настоящее время IOK, является важным и, в ряде случаев, основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях [94, 113, 115].

Доказано, что депрессия отмечается как наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ. Такие симптомы как пессимизм, безнадежность и безысходность указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ [14].

Повышение эффективности лечения пациентов ХОБЛ — важная медико-социальная проблема современном медицины [8, 14, 113].

В настоящее время в мировой медицине общепризнано,' что один из самых прогрессивных подходов к лечению хронических заболеваний — организация системы обучения, целыо которой является формирование мотивации и новых психологических установок, изменение поведения для более грамотного и самостоятельного контроля своего заболевания [8]. Комплаенс, или приверженность терапии, стал предметом продолжающегося обсуждения в течение больше чем четырех десятилетий. Может ли обучение больных влиять на уровень комплаенса, остается на сегодняшний день неясным. Данные о методах формирования приверженности крайне скудны [14, 143].

Изучение влияния образовательной программы на КЖ больных ХОБЛ в настоящее время представлены в единичных исследованиях и охватывает небольшой контингент больных. В анализируемых работах нами не встречено публикаций, посвященных всесторонней оценки эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ. До настоящего времени не разработаны адекватные и унифицированные методы отбора больных на обучающие программы учитывающие степень тяжести заболевания, показатели спирометрии, параметры КЖ, а так же мотивационный компонент больных ХОБЛ.

Цель исследования:

Определить роль мотивации в формировании закономерностей изменений параметров качества жизни, психоэмоционального статуса и табакокурения в процессе обучения, для разработки способа прогнозирования эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ стабильного течения.

Задачи исследования:

1. Изучить комплексное влияние образовательной программы на показатели общего, специфического качества жизни, уровень психоэмоционального состояния, статус табакокурения и степень влияния заболевания на состояние здоровья по САТ-тесту у больных ХОБЛ стабильного течения с различной степенью тяжести;

2. Определить закономерности взаимосвязей мотивации и приверженности терапии в процессе прохождения обучения больных в ХОБЛ-школе;

3. Изучить закономерности изменений общих, специфических параметров качества жизни, бронхиальной проходимости с типом мотивации, для разработки способа дифференцированного отбора больных ХОБЛ на образовательные программы;

4. Определить степень влияния специфических показателей качества жизни, бронхиальной проходимости и типа мотивации на обучение у больных ХОБЛ с целыо разработки прогнозирования ее эффективности.

Научная новизна исследования:

Получены данные комплексной оценки эффективности образовательной программы у больных ХОБЛ с позиции изучения параметров КЖ, состояния здоровья пациентов с помощью САТ-теста, психоэмоционального функционирования, мотивации и статуса табакокурения.

Показано, что образовательный процесс наиболее значимо влияет на качество жизни, психоэмоциональный статус и состояние здоровья по САТ-тесту в течение первых трех месяцев исследования.

Доказано, что тип мотивации является независимым предикторным фактором эффективности образовательного процесса.

Установлены взаимосвязи между типом мотивации, параметрами качества жизни и бронхиальной проходимости, позволяющие проводить прогнозирование эффективности обучения у больных ХОБЛ.

Практическая значимость работы:

Доказана необходимость использования показателей КЖ и исходной мотивации в качестве оценки критериев эффективности образовательных программ у больных ХОБЛ.

Для практического здравоохранения разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики типа мотивации для дифференцированного отбора пациентов- на курс образовательной программы и способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессированис ХОБЛ приводит к ухудшению качества жизни, психоэмоционального состояния и более выраженному изменению состояния здоровья по САТ-тесту у больных ХОБЛ. С утяжелением степени тяжести заболевания наблюдается увеличение процента больных с негативным типом мотивации.

2. Исходный тип мотивации у больных ХОБЛ является прогностическим фактором, позволяющий дифференцированно подойти к отбору больных ХОБЛ па образовательную программу.

3. Образовательная программа позволяет улучшить параметры качества жизни, психоэмоциональное функционирование, состояние здоровья по САТ-тесту и способствует изменению курительного поведения преимущественно у больных ХОБЛ с позитивной мотивацией.

4. Интегральная оценка показателей КЖ, степени бронхиальной обструкции и типа мотивации позволит проводить прогноз эффективности образовательного процесса.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены и применяются па клинической базе Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.

В практическую деятельность внедрен способ диагностики типа мотивационной сферы к обучению (заявка на изобретение №2011100775 от 12.01.2011), для дифференцированного отбора больных ХОБЛ на непрерывный курс образовательной программы и способ прогнозирования эффективности обучения у больных ХОБЛ (заявка на изобретение №2011102719 от 25.01.2011).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены па заседании Ученого совета ДНЦ ФПД СО РАМН (Благовещенск, 2011). Результаты диссертации представлены на 16 и 20 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 и Москва, 2010); на VIII и XI регионарных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007 и 2010); II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов, 2007); па Европейском Респираторном конгрессе (Барселона, 2010).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 24 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и« библиографического списка. Библиографический список включает 153 работы отечественных и 95 иностранных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности образовательной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких, стабильного течения с различной степенью тяжести"

выводы

1. По мере прогрессирования заболевания у больных ХОБЛ чаще наблюдается негативный тип мотивации, низкий уровень качества жизни, высокая степень тревоги, субдепрессия, высокая степень никотиновой зависимости и более выраженное влияние заболевания на состояние здоровья по САТ-тесту.

2. Тип мотивации является независимым предикторным фактором, определяющим эффективность образовательного процесса. Установлены взаимосвязи между типом мотивации, параметрами качества жизни и бронхиальной проходимости, что позволяет проводить дифференцированный отбор больных на непрерывный курс образования.

3. Обучение оказывает наиболее выраженное влияние на параметры качества жизни, психоэмоциональное функционирование и состояние здоровья по САТ-тесту, в первые три месяца. наблюдения. К 6-му месяцу исследования отмечается четкая тенденция к снижению всех исследуемых параметров.

4. Обучение в 62% случаев влияет на статус табакокурения, так как 18% больных ХОБЛ после прохождения обучения бросили курить и 44% готовы отказаться от курения табака.

5. Прогнозирование эффективности обучения у больных ХОБЛ можно проводить с помощью решения дискриминантного уравнения путем интегральной оценки показателей специфического КЖ, бронхиальной проходимости и типа мотивации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На амбулаторном этапе наблюдения пациентов с ХОБЛ необходимо включать, кроме стандартных методов диагностики и лечения, контроль изменений параметров качества жизни на фоне проведенной терапии, учитывая психоэмоциональное функционирование.

2. Для улучшения качества жизни больных ХОБЛ необходимо включать в комплекс реабилитационных мероприятий программы непрерывного группового обучения.

3. С целыо оптимизации дифференцированного отбора пациентов на непрерывный курс образования рекомендуется использовать дискриминантное уравнение, позволяющее проводить разграничение пациентов, путем интегральной оценки параметров КЖ и показателей функции внешнего дыхания ОФВ1:

Д = 3,495 х Impact + 1,876 х SF + 3,039 х МН- 1,128 х ОФВь При величине Д равной или больше 355,16 прогнозируется негативная мотивация.

4. Предложен способ прогнозирования эффективности обучения больных ХОБЛ путем определения показателя специфического КЖ (Общий счет), бронхиальной проходимости ОФВ1 (в % от должного значения) и типа мотивационной сферы (сумма баллов) и решения дискриминантного уравнения (Д):

Д = 4,795 х ОФВ! + 2,341 х Total - 3,523 х МУН, при величине Д равной или больше 338,78 прогнозируют положительную эффективность образовательной программы.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Трофимова, Александра Юрьевна

1. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ / Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера. — 2008. -С.374-396.

2. Авдеев С.Н. Тиотропия бромид для терапии хронической обструктивной болезни легких: слагаемые успеха // Пульмонология. 2011. - №1. - С. 100-106.

3. Авдеев С.Н. Могут ли современные лекарственные средства модифицировать течение хронической обструктивной болезни легких? // Терапевтический архив. 2008. - №8. - С.80-86.

4. Авдеев С.Н. Выбор оптимальной терапии при ранних стадиях хронической обструктивной болезни легких // Справочник поликлинического врача. 2009. -№11.- С.27-31.

5. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (Фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева и др.. — М.: «Ньюдиамед». 2000. - 80с.

6. Айсанов З.Р. Патогенетическая терапия хронической обструктивной болезни легких: раннее назначение лучшие клинические исходы // Consilium Medium. - 2009. - Экстравыпуск. - С.5.

7. Айсанов З.Р. Исследование респираторной функции при хронической обструктивной болезни легких. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера. - 2008. - С.217-230.

8. Американское торакальное общество и Европейское респираторное общество. Объединенное соглашение по легочной реабилитации // Пульмонология. 2007. - № 1. - С. 12-44.

9. Антонов Н.С. Курение как фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера. - 2008. - С.29-40.

10. Антонов Н.С., Сахарова Г.М. Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих: ранняя стадия болезни // Терапевтический архив. 2009. №3. - С.82-84.

11. Архипов В.В. Доставка препаратов в легкие: проблемные аспекты // Пульмонология. 2011. - № 1. - С. 107-110.

12. Бабанов С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких // Терапевт. 2010. -№4. - С.59-67.

13. Белевский А.С. Формулировка диагноза / Клинические рекомендации. ХОБЛ. / под ред. А.Г. Чучалина. — М.: Атмосфера. — 2003. С.58-60.

14. Белевский А.С. Реабилитация больных с патологией легких. ХОБЛ. / под ред. А.Г. Чучалина. -М.: Изд-во "Атмосфера".- 2008. С.397.

15. Белевский А.С. Реабилитация в пульмонологии // Consilium Medium. 2006. -№10.-С.80-82.

16. Белевский А.С. Влияние тиотропия бромида на некоторые показатели здоровья у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2004. - № 6. - С.23.

17. Белевский А.С. САТ-тест диалог на одном языке с пациентом // 19-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - М. - 2009. - С.225.

18. Применение серетида-мультидиска у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Безлепко и др. // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник тезисов. М. - 2005. - С.223.

19. Беленков Ю.Н. Опредеение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 1993. - № 2. - С. 8588.

20. Роль изменений механики дыхания и системного воспаления в формировании одышки при хронической обструктивной болезнилегких / А.А. Белов и др. // Клиническая медицина. 2010. - №1. -С.41-45.

21. Борисова А.И., Борисова А.А. О контроле качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. — Т.З. — С.20-21.

22. Бордовская Н.В. Педагогика. Учебник для вузов. СПб: Издательство "Питер". - 2000. - С.304.

23. Бримкулов Н.Н. Ведение пациентов с ХОБЛ на первичном уровне здравоохранения: влияние обучения как этапа внедрения стратегии PAL ВОЗ // Респираторная медицина. 2007. - № 1. - С. 16-20.

24. Некоторые аспекты патогенеза, клинической манифестации и диагностики хронического бронхита у рабочих промышленных предприятий / Л.Ф. Буданова и др. // Медицина труда и промышленная экология. -2001. -№10. С.34-56.

25. Визель А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности эпидемиологии и фармакоэпидемиологии в Республике Татарстан // Consilium Medium. 2007. - №30. - С.66-70.

26. Визель А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез. ХОБЛ. / под ред. А.Г. Чучалипа. М.: Атмосфера. -2008. - С.480-485.

27. Применение пролонгированных холинолитиков у больных хронической обструктивной болезнью легких с гиперреактивностыо бронхов / Е.Н.Вильянская и др. // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. М. - 2005. - С.225.

28. Вишнякова Л.А. Новое представление о патогенезе хронического бронхита // Терапевтический архив. 1993. - №3. - С.31 -3 5.

29. Войнов А.И. Эпидемиология хронических обструктивных заболеваний легких // Медицина труда и пром. экология. 2003. -№4. - С.23-25.

30. Гаврилов А.В. Динамика качества жизни пациентов с ХОБЛ на реабилитационном этапе лечения // Здравоохранение РФ. 2007. -№3. - С.37-39.

31. Методологические аспекты оценки эффективности реабилитации пациентов с ХОБЛ, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных экологических факторов окружающей среды / А.В. Гаврилов и др. // Тер. архив. 2006. - №3. - С.64-66.

32. Галызина Н.Ф. Педагогическая психология. Учебное пособие для студентов. -М.: "Академия". 1998. - С.288.

33. Глота А.С. Влияние табакокурения на здоровье лиц молодого возраста // Тюменский медицинский журнал. 2002. - № 3. - С.3-5.

34. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008) / Пер. с англ. под ред. Белевского А.С. М.: «Атмосфера». - 2009. - 100с.

35. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.- М.: Изд-во "Атмосфера". 2002. - С.79-90.

36. Гнездилова Е.В. Школа для больных хроническим обструктивным бронхитом как способ медико-социальной реабилитации // Клиническая медицина. 2001. -№11. - С.63-65.

37. Гнездилова Е.В. Опыт работы "школы" для больных хроническим обструктивным бронхитом // Клиническая медицина. 2002. - №12.- С.57-60.

38. Гусейнадзе М.Г. Оценка качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тер. архив. 2006. - №2. - С.38-42.

39. Даниленко С.А., Ландышев Ю.С. Микрогемоциркуляторные нарушения в слизистой оболочке бронхов при хронической обструктивной болезни легких // Регионарное кровообращение и микроцоркуляция. -2010. -№1. -С.38-41.

40. Дворецкий Л.И. Качество жизни пожилого больного // Consilium

41. Medicum. 2009. -№11,- C.98-102.

42. Компьютерный анализ физических свойств секрета бронхов при сравнительном изучении эффективности мукоактивных лекарственных веществ / В.А. Добрых и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2002. - Вып. 12. - С.20-22.

43. Дороженок И.Ю. Депрессии, вызванные хронической соматической патологией // Справочник полик. врача. — 2009. №10. - С.78-82.

44. Дуганов В.К. Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи. -М. -2000. С. 131-134.

45. Емельянов А.В. Воспаление дыхательных путей один из элементов или основа патогенеза хронической обструктивной болезни легких? // Consilium Medium. - 2008. - Экстравыпуск. - С. 18.

46. Анализ поведенческих и эмоциональных характеристик личности больных гипертонической болезнью и влияние терапевтического обучения на качество жизни / А.Х. Еникеев и др. // Клиническая медицина. 2009. - №1. - С.58-62.

47. Ермаков Г.И. Показатели психоэмоционального состояния и качества жизни больных с ХОБЛ // Общественное здоровье и здравоохранение. 2010. - № 1. - С.90-93.

48. Ермолаев А.А. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких и факторы, влияющие на ее параметры / А.А. Ермолаев: авторефер. дис. . канд. мед. наук. Благовещенск. — 2004.-27 с.

49. Журавская Н.С. Клинико-функциональные особенности заболеваний респираторной системы у рабочих боропроизводства, практика и лечение / Н.С. Журавская: автореф, дис . канд. мед. наук. — Благовещенск. 1997. - 24с.

50. Журавская Н.С. Принципы восстановительного лечения болезней органов дыхания // Вопр. курортол. -2000. — № 6. — С. 16-19.

51. Зайцева О.В. Трудности диагностики бронхиальной астмы у детей первого года жизни // Consilium Medium. 2008. - Экстравыпуск. -С.8.

52. Качесвто жизни больных после аортокоронарного шунтирования / Ю.Н. Замотаев и др. // Клиничская медицина. 1997. -№12. - С.33-35.

53. Сложности изучения качества жизни у больных пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких / И.А. Зарембо и др. // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. -2005. -С.227.

54. Зарембо И.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: распространенность и смертность // Аллергология. 2006. - №1. -С.39-43.

55. Золотарев И.Н., Бурлачук В.Т. Качество жизни больных ХОБЛ // Медицина и качество жизни. 2010. - №4. - С.37.

56. Иванова Н.Л. Комплексная реабилитация больных с хронической обструктивной болезнью легких // Реабилитационная помощь. -2010. №1. - С.43-51.

57. Прогнозирование развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом с учетом наследственных факторов / Т.В. Ивчик и др. // Тер.архив. -2001. -№3. — С.33-37.

58. Игнатова Г.Л. Вакцинация при хронической обструктивной болезни легких. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера. - 2008. - С.367-373.

59. Илькович М.М., Кузубова Н.А. Борьба с табакокурением как основа профилактики ХОБЛ // Пульмонология. 2010. - №2. - С.37-39.

60. Казанбиев Н.К. Диагностика и лечение сердечной недостаточности при ХОБЛ // Клиническая медицина. 2011. - №2. - С.4-8.

61. Карапетян Е.И. Качество жизни у больных бронхиальной астмой васпекте физической реабилитации / Е.И. Карапетян: авторефер. дис. . канд. мед. наук. Благовещенск. - 2007. - 24 с.

62. Кешишян И.В. Исследования качества жизни важный компонент клинических исследований и клинической практики // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2009. — №10. - С.55-57.

63. Курение табака и преодоление табачной зависимости / Е.А. Киселева и др. // Аллергология. 2005. - №4. - С. 10-14.

64. Княжеская Н.П. Влияние средств доставки ингаляционных препаратов на эффективность лечения хронических обструктивных заболеваний легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2008. — №1. С.45-48.

65. Когут А.Е., Рохчин В.Е. Региональный мониторинг: качество жизни населения. СПб.: РАН Ин-т соц.-экон.пробл. - 1994. - 87 с.

66. Кокосов А.Н. Распространенность и социальное значение ХОБЛ / «Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких» / под ред. Кокосов А.Н. СПб.: «Лань». - 2002. - С.80-81.

67. Колесникова ИЛО. Качество жизни, психологический статус и особенности течения заболевания у больных при язвенной болезни // Клиническая медицина. 2001. - №6. - С.44-46.

68. Колесникова И.Ю. Качество жизни и вегетативный статус больных язвенной болезнью // Тер. архив. — 2005. №2. — С.34-38.

69. Хронический бронхит и ХОБЛ в условиях Приамурья: факторы риска, распространенность, новые аспекты диагностики / Колосов В.П. и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. - №3. - С.12-15.

70. Колпакова Е.В. Качество жизни и артериальная гипертония: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической деятельности врача // Тер. архив. 2000. - №4. - С.71-74.

71. Косарев В.В., Бабанов С.А. ХОБЛ: факторы риска, профилактика илечение // Вестник семейной медицины. 2010. - № 1. - С. 10-13.

72. Костин В.И. Качество жизни пациентов с кардиологическим синдромом X // Клиническая медицина. 2001. — №1. - С.25-27.

73. Коц Я.И. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 1993. — №5. - С.66-73.

74. Особенности внебольничных пневмоний в дальневосточном регионе / Л.В. Круглякова и др. // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. -Вып. 21.-С.14-18.

75. Кульков Ю.А. Вегетативные и эмоциональные расстройства при хроническом обструктивном бронхите. В кн.: Сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Новосибирск. 1996. С130-131.

76. Качество жизни у больных бронхиальной астмой, прошедших обучение с астма-школе / Лазуткина Е.Л. и др. // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник тезисов., М. -2005.-С.226.

77. Ландышев Ю.С., Леншин A.B. Руководство по пульмонологии. -Благовещенск. «РИО». - 2003. - 183 с.

78. Ландышев Ю.С., Щербань H.A., Лазуткина Е.Л. Влияние обучения в астма-школе на качество жизни у больных бронхиальной астмой // Дальневосточный медицинский журнал. 2006. - №1. - С.66-69.

79. Ларина B.C., Ландышев Ю.С., Алатерцева С.А. Оценка качества жизни больных бронхиальной астмой при лечении глюкокортикойдами // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург. - 2003. - С. 132.

80. Ларина B.C. Качество жизни и клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы при лечении глюкокортикоидами Текст. / B.C. Ларина: автореф. . канд. мед. наук. Благовещенск. - 2006. - 24 с.

81. Леней Дж., Инне Дж.А. Неправильное использование ингаляторов: оценка ингаляционной техники и предпочтений пациентов при сравнении семи различных ингаляционных устройств // Пульмонология. -2005. -№ 4. С.80-84.

82. Лещенко И.В. Выбор фиксированных комбинаций лекарственных средств в терапии хронической обструктивной болезни легких // Consil. Medicum. 2010. -№3. - С.5-11.

83. Системный подход к оценке психосоматических соотношений при ХОБЛ с сопутствующей патологией / А.Н. Лисова и др. // Медицина и качество жизни. 2009. - № 3. - С.39.

84. Луценко М.Т., Гладуш Л.П. Состояние здоровья населения Дальневосточного региона. — Благовещенск. 2000. - 136 с.

85. Малявин А.Г. Респираторная медицинская реабилитация. М.: Практическая медицина. - 2006. - 416 с.

86. Малявин А.Г. Проблемы медицинской реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания // Физиотер., бальнеол. и реабил. -2003. -№2. С13-21.

87. Маркова А.К., Матис Т.Д., Орлов А.Б. Формирование мотивации учения. М. - 1990. - С.68-75.

88. Межидов С.А. Качество жизни // Медицина. 2010. - №1. - С.40.

89. Мещерякова H.H., Белевский A.C. Изменение качества жизни у больных ХОБЛ на фоне физической реабилитации // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник тезисов. -М. -2005. С. 125.

90. Молчанова Л.Ф. Оценка качества жизни как критерия эффективности лечения больных с хронической патологией // Здравоохранение. 2006. -№ 10. - С.43-47.

91. Клинико-биохимические взаимосвязи при хронической обструктивной болезни легких различной степени тяжести в фазеобострения / В.Л Назифуллин и др. // Пульмонология. 2010. - №6.- С.47-50.

92. Нарышкина C.B., Колосов A.B., Колосов В.П. Прогнозирование стабильного течения хронической обструктивной болезни легких // Бюл. физиол. и патол. дыхания. -2005. Вып. 20. -С.41-44.

93. Новик A.A., Ионова Т.П., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: «Элби». - 1999. - 140 с.

94. Новик A.A. Показатели качества жизни онкологических больных Санкт-Петербурга. Исследование качества жизни в медицине. СПб. -2000.-С.102-104.

95. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский дом «Нева». - 2002. - 314 с.

96. Новик A.A. Оценка качества жизни при миелотрансплантации. Принципы трансплантации костного мозга и стволовых клеток перефирической крови.-СПб.: BMA. -2001. С. 126-140.

97. Оценка качества жизни больного в медицине / A.A. Новик и др. // Клин. мед. 2000. - №2. - С. 10-13.

98. Качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / A.A. Новик и др. // Исследование качества жизни в медицине (материалы конференции). СПб. - 2000.- С.97-98.

99. Овчаренко С.И. Психопатологические и патохарактерологические расстройства личности и контроль бронхиальной астмы // Врач. -2009. №10. - С.72-74.

100. Оганов Р.Г. Организация Школ Здоровья в первичном звене здравоохранения: Организационно-метод. письмо Минздрава РФ. М. -2002.-30 с.

101. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) /

102. В.А. Ольхин и др. // Терапевтический архив. 1996. - Т.9. - С.55-59.

103. Хронические обструктивные болезни легких / Ю.А.Осипов и др.. Учебно-методическое пособие. Самара. - 2002. - 120 с.

104. Палеев В.Н., Краснов В.Н. Взаимосвязь психосоматики и соматопсихиатрии в современной медицине // Клиническая медицина. 2009. - №12. - С.4-7.

105. Перельман Ю.М., Колосов В.П., Приходько А .Г. Влияние климатических факторов на формирование и течение хронической обструктивной болезни легких. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера. - 2008. - С.61-81.

106. Эффективность гемодиализа и качество жизни больных / H.H. Петрова и др. // Нефрология. 1997. -№3. - С.77-81.

107. Пономарева В.В. Современные методы лечебной физкультуры в практике участкового терапевта //Тер. архив. — 2007. — №1. — С.23-27.

108. Похазникова М.А. Современные подходы к изучению распространенности хронической обструктивной болезни легких // Российский семейный врач. 2010. - №2. - С.35-39.

109. Прохоров O.A. Практикум по психологии состояний. Учебное пособие. СПб: Речь. - 2004. - С. 121-122.

110. Рассулова М.А. Немедикаментозные методы восстановительного лечения пациентов с ХОБЛ //Пульмонология.- 2008. №3. - С.54-58.

111. Инфаркт миокарда у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и зависимость качества жизни от психологических особенностей личности / Е.В. Речкова и др. // Тер. архив. 2000. -№12. - С.16-18.

112. Романов A.B. Показатели качества жизни при хронической обструктивной болезни легких (реабилитационный этап лечения) // Врач. 2007. - Специальный выпуск. - С.46-48.

113. Ребров А.П. Хроническая обструктивная болезнь легких //Терапевтический архив. -2007. — №3. С.11-15.

114. Сахаров Г.М. Воздействие курения табака на организм // Качество жизни. Медицина. -2004. -№1. - С. 14-16.

115. Семенюк С.А., Белевский А.С., Мещерякова Н.Н. Эффективность обучения больных ХОБЛ // Пульмонология. 2007. - № 6. - С.43-46.

116. Семенюк С.А. Обучение пациентов с ХОБЛ и его эффективность // Клиническая геронтология. 2007. - №7. - С.22-27.

117. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии // Терапевтический архив. - 2000. -Т.З. - С.36-41.

118. Сенкевич Н.Ю. Врач и пациент: в поисках идеального лекарства // Атмосфера. 2001. - №1. - С.29-33.

119. Сенкевич Н.Ю., Амелина Е.Л. Качество жизни взрослых больных муковисцидозом: факты и гипотезы // Пульмонология. 1999. — №3. - С.51-57.

120. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М. - 1998. - 437 с.

121. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: «Геотар Медицина». - 2000. - 160 с.

122. Синопальников А.И. Фиксированные комбинации для лечения хронической обструктивной болезни легких: аксиомы и откровения // Consilium Medium. 2009. - Экстравыпуск. - С.7.

123. Синцова С.В., Чичерина Е.Н. Табакокурение эпидемия XXI века // Туберкулез и болезни легких. -2011.- №3. С.8-11.

124. Ступаков Г.П. Новый принцип лечения хронических болезней // Клиническая медицина. 2011. - № 1. - С.61 -64.

125. Старков А.Н. Влияние бронхолитической терапии на качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких Текст. / А.Н. Старков: автореф. дис. . канд. мед. наук. Благовещенск. — 2006. — 23 с.

126. Применение ВОЗКЖ-ЮО для изучения качества жизни больных хронической обструктивной болезни легких, осложненной дыхательной недостаточностью / O.A. Суховская и др. // Тюменский медицинский журнал. 2001. - №3. - С.6-8.

127. Суховская O.A. Методы исследования качества жизни в пульмонологии. Возможности и ограничения // Болезни органов дыхания. 2005. - №1. - С.50-54.

128. Сыркин A.JL, Печерина Е.А., Драница C.B. Определение качества жизни у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения // Клиническая медицина. - 1998. - №6. - С.52-58.

129. Татарский А.Р. Диагностика, дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома: место комбинированных В2-агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов // Пульмонология. 2011. -№1. - С.89-100.

130. Татькова А.Ю. К вопросу о методике оценки качества жизни, обусловленного здоровьем // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. - №4. - С.46-51.

131. Трофимов В.И. Вторичный остеопороз у больных хронической обструктивной болезнью легких. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера. - 2008. -С.513-522.

132. Ульянычев Н.В. Автоматизированная система для научных исследований в области физиологии и патологии дыхания человека. Новосибирск: Наука. - 1993. - 246 с.

133. Гормональнозависимая бронхиальная астма: эффективный подход кснижению дозы системных глюкокортикостероидов: результаты российского многоцентрового исследования ГРОЗА / Фассахов Р.С. и др. // Атмосфера. 2005. - №2. - С.56-59.

134. Федорова Т.Н., Глотов А.В. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации при ХОБЛ и профессиональном бронхите // Терапевтический архив, 2010. — №3. — С.32-36.

135. Влияние темпов реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом миокарда / А.Б. Хадзегова и др. // Терапевтический архив. 1997. - № 11. - С.62-65.

136. Хасанова Р.Б. Отдаленные результаты работы астма-школы в Перми // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник тезисов. М. - 2005. - С.60.

137. Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Этические принципы проведения биомедицинских исследований на людях // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006. — №5. - С.56-57.

138. Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации: рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований на людях // Клиническая медицина. 2000. - №9. -С.13-14.

139. Цветкова О.А., Мустафина М.Х. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин // Пульмонология. 2010. -№1. — С. 111-118.

140. Цой А.Н. Новые пролонгированные холинолитики в терапии ХОБЛ // Consilium Medicum. 2003. - № 10. - С.591 -593.

141. Черняк Б.А. Качество жизни у больных хронической обструктивной болезни легких. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. -М.: Атмосфера. 2008. - С.322-338.

142. Чучалин А.Г. Определение, классификация и диагностика ХОБЛ. Клинические рекомендации. М.: Атмосфера. - 2003. - С.7-22.

143. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких 2009: итоги первой декады нового тысячелетия // Consilium Medicum. -2009. - Экстравыпуск. - С.3-5.

144. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология / А.Г. Чучалин. М. —2003.-67 с.

145. Чучалин А.Г. Респираторная медицина. М.: ГЭО-ТАР-Медиа. -2007.-т. 1-2.-800 с.

146. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология. -М.:ГЭОТАР-Медиа,-2005.-512 с.

147. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Изд-во "Атмосфера". -2008. - 568 с.

148. Чучалин А.Г., Сахаров Г.М., Новиков К.Ю. Практическое применение программы по лечению табачной зависимости // Русский медицинский журнал. 2002. - № 4. - С. 149-153.

149. Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования / А.Г. Чучалин и др. // Пульмонология и аллергология (специальный выпуск). -Атмосфера. 2003. - С.7-12.

150. Чучалин, А.Г., Аверьянов А.В., Антонова Н.В. Концепция развития пульмонологической помощи населению российской Федерации (2004-2008 гг.) // Пульмонология. 2004. - №1. С34-37.

151. Чучалин А.Г. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. М: Атмосфера.2004.-256 с.

152. Шмелев Е.И., Визель И.Ю., Визель А.А. Изменение параметров спирометрии форсированного выдоха у больных ХОБЛ (результаты длительного наблюдения) // Туберкулез и болезни легких. 2010. -№8. - С.50-56.

153. Шмелев Е.И. Факторы риска хронической обструктивной болезнилегких, не связанные с курением. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. — М.: Атмосфера. 2008. — С.41-48.

154. Шмуклер А .Б. Проблемы использования «качества жизни» в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. - №1. — С. 100-104.

155. Юренев Г.Л. ХОБЛ. Ведение пациентов с обострением // Справочник поликлинического врача. -2010. -№12. С.22-26.

156. Allegra L. Deliberate non-compliance due to dislike of medications. Eur. Respir. Rev. 1995.-№5(28).-P. 171-172.

157. Ambrosino N., Serradori M. Pulmonary rehabilitation: a year in review // Breathe. 2006. - Vol.2, №3. - P.237-244.

158. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management: A Consensus Statement // Am. J Respir Crit Care Med. -1999. Vol.159. - P.321-40.

159. American Thoracic Society / European Respiratory Society. Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. Updated 2005. URL: http://www.thoracic.org/copd.

160. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167. - P.211 -277.

161. Annesi-Maesano I. Respiratory epidemiology in Europe // Eur. Resp. Monograph. 2000. - Vol.5. - P23-36.

162. Asthma symptoms associated with depression and lower quality of life: a population survey / Goldney R.D. et al. // Med. J. Aust. 2003. -Vol.178, №9.-P.437-441.

163. Balmes J. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease // Am. J. Respir. Care Med. — 2003. Vol.167. -P.787-797.

164. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change // Psychol. Rev. 1977. Vol.84. - P. 191-215.

165. The effects of 1 lear of specific inspiratory muscle training in patients with COPD / Beckerman M. et al. // Chest. 2005. -№128. - P.3 177.

166. Bergdahl LA. Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust // Eur. Respir. J. 2004. - 23. - P.402-406.

167. Blake R.L. A randomized controlled evaluation of a psychosocial intervention in adults with chronic lung disease // Fam Med. 1990. -Vol.22.-P.365-370.

168. Bodenheimer T. Patient self-management of chronic disease in primary care // J. A. M. A. 2002. - Vol.288. - P.2469-2475.

169. Boulet L.P. Asthma education: what has been it's impact? // Can. Respir. J. 1998. -Vol.5. -P.91A-96A.

170. Bourbeau J. Self-management and behaviour modification in COPD // Patient Educ. Couns. 2004. Vol.53. - P.271-277.

171. Bourbeau J. COPD axis of the Respiratory Network Fonds de la Recherche en Santedu Quebec. Reduction of hospital utilization in patients with COPD // Arch. Intern. Med. 2003. - Vol.163. - P.585-591.

172. Borgaonkar E. Quality of life measurement in gastrointestinal and liver disorders // Gut. 2000. - Vol.47, №3. - P.444-454.

173. Bowling A. Measuring Disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales // Bowling Buckingham: Open University Press. -1996.-208 p.

174. Brassington G.S. Intervention-related cognitive versus social mediators of exercise adherence in the eldery // Am. J. Prev. — Med. 2002. - Vol.23. - P.80-86.

175. BTS guidelines for the management of COPD. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS // Thorax. 1997. -Vol.52, №5.-P1-P28.

176. Brewin A.M. Effect of patient education on asthma management // Brit. J. of Nuring. 1995. - Vol.4, №2. - P.81-82.

177. Britton J. Helping people to stop smoking: the new smoking cessation guidelines // Thorax. 1999. - Vol.54. - P. 1-2.

178. Brooks R. The measurement and valuation of health status using EQ-5D: A European perspective // Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. -2003.-P.456

179. Translating health status questionnaires and evaluatihg their quality: the International Quality of Life Assessment Project approach / M. Bullinger et al. //J. Clin Epidemiol. M. - 1998. - Vol.51, №11. - P.913-923.

180. Canadian Thoracic Society COPD Guidelines: summary of highlights for family doctors // Can. Respir. J. 2003. - Vol. 10. - P. 183-186.

181. Expression of M3-receptors in bronchi from COPD compared to normals and smokers subjects / G. Caramori et al. // Eur. Respir. J. 2004. -Vol.24.-P.20.

182. Carone M. Quality of life evaluation and survival study: a 3-yr prospective multinational study on patients with chronic respiratory failure // Monaldi Arch. Chest Dis. 2001. - Vol.56. - P. 17-22.

183. The six-minute walk distance: long-term follow up in patients with COPD / Casanova C. et al. // Eur. Respir J. 2006. - №15. - P.67-74.

184. Celli B.R. ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD // Eur. Respir. J. 2004 - №23. - P.932.

185. Celli B.R. COPD: From unjustified nihilism to evidence-based optimism

186. Proc. Am. Thorac. Soc. -2006. Vol.3. -P.58-65.

187. Ceriana P. Pathophysiology of respiratory failure during exacerbation of COPD // Acta anaesthesiol. 2008. - №2. - P. 103-113.

188. In-hospital short-term training program for patients with chronic airway obstruction / Clini E. et al. //Chest. 2001. - Vol.120. - P. 1500-1505.

189. Cockcroft A. Controlled trial of respiratory health worker visiting patients with chronic respiratory disability // BMJ. 1987. - Vol.294. - P.225-228.

190. ILl-ra improves health-related quality of life as measured by the health assessment questionnaire / S.B. Cohen et al. // Arthritis and Rheumatism Suppl. 2000. - Vol.9. - P.744.

191. Corcoran W.E. Quality of life as an outcome-based evaluation of coronary artery bypass graft critical paths using the SF-36 // Qual. Manag. Health Care. 2000. - Vol.8(2). - P.72-81.

192. Relevance of assessing quadriceps endurance in patients With-COPD / C.Coronell et al. // Eur.Respir.J. 2004. - Vol.24, №1. - P. 129-136.

193. A step test to assess exercise-related oxygen desaturation in interstitial lung disease / Corso S. Dal et al. // Eur. Respir. J. 2007. - Vol.29 (2). -P.330-336.

194. COPD as a lung disease with systemic consequences clinical impact, mechanisms, and potential for early intervention / Decramer M. et al. // Eur. Respir. J. - 2008. - №5. - P.235-256.

195. Doherty Dennis E. A review of the role of FEV| in the COPD paradigm // COPD: J. Chron. Obstruct. Pulmonary Disease. 2008. - №5. - P.310-318.

196. Domingo-Salvany, A. Health-related quality of life and mortality in mail patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - № 166. - P.680-685.

197. Emery C.F. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trialof exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease "// Health Psychol. 1998. -№17. -P.232-240.

198. Emery C.F. Psychosocial considerations among pulmonary patients // Pulmonary rehabilitation: guidelines to success, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott. 1993. -P.279-292.

199. Long-term effects of a pulmonary rehabilitation programmer in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled study / C.P. Engstorm et al. // Scand J.Rehad. Med. 1999. -Vol31. - P.207-213.

200. Fabbri L.M. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD // Eur Respir J. 2003. - Vol.22. - P. 1-2.

201. Falvo D.R. Medical and psychosocial aspects of chronic illness and disability. 3rd ed. North Carolina: Jones and Bartlett Publishers. — 2005. -№4. - P12.

202. Feeny D. Evaluation of HRQOL in special populations: children. Adstracts Issue 7th Anuual Conference of the International Society for Quality of Life Research // Qual. Life Research. 2000. - Vol.9.- P.246.

203. Fernanda M.V. Quality of Life Measured With a Generic Instrument (Short Form-36) Improves Following Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD // Chest. 2001. - Vol.119. - P.77-84.

204. Ferrer M. Validity and reliability of the St. George's Respiratory Questionnaire after adaptation to a different language and culture: the Spanish example // Eur. Respir. J. 1996. - Vol.9, №6. - P. 1160-1166.

205. Ferrer M. Chronic obstructive pulmonary disease stage and health-related quality of life. The Quality of life of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Study Group // Ann. Intern. Med. 1997. - №127. - P. 10721079.

206. Gallefoss F. How does patient education and self-management among asthmatics and patients with chronic obstructive pulmonary disease affectmedication? 11 Am J Respir Crit Care Med. 1999. - №160. - P.2000-2005.

207. Gallefoss F. The effects of patient education in COPD in a 1-year follow-up randomized, controlled trial // Patient Educ Couns. 2004. - №52. -P.259-266.

208. Gan W.Q. Effects of inhaled corticosteroids on sputum cell counts in stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and a meta-analysis // BMC Pulm. Med. 2005. - Vol.5. - P.3.

209. Garrido P.C. Negative impact of chronic obstructive pulmonary disease on the health-related quality of life of patients. Results of the EPIDEPOC study. Health and Quality of life Outcomes. 2006. №4. - P.4-31.

210. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease / G.H. Guyatt et al. // Thorax. 1987. - Vol.42. - P.773-778.

211. Giraud V., Allaert F.-A. Improved asthma control with breath-actuated pressurized Metered Dose Inhaler (pMDI): The SYSTER survey // Eur. Rev. Med. and Pharmacol. Sci. 2009. - №5. - P.323-330.

212. Greben S.E. Psychotherapie today. Furthe consideration of the essence of psychotherapie // Br. J. Psychiatry. 1987. -№151. -P.283-287.

213. Greenberg G.D. Psychological and neuropsychological aspects of COPD // Psychosomatics. 1985. - №26. - P.29-33.

214. Jette A.M. Home-based resistance training: predictors of participation and adherence // Gerontologist. 1998. - Vol.38. - P.412-421.

215. Jones P.W. Development and first validation of the COPD Assessment Test // Eur. Respir. J. 2009. Vol.34. - P.648-54.

216. Jones P.W. Improving the process and outcome of care in COPD: development of a standardized assessment too // Prim Care Resp. J. -2009.-Vol.18.-P.208-15.

217. Hajiro T. Stages of disease severity and factors that affect the health status of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Respir. Med.2000. Vol.94, №9. - P.841-846.

218. Heim E. Dyspnea: psychophysiologic relationships // Psychosom. Med. — 1972.-№34.-P.405-423.

219. Hopp J.W. Patient and family education. Pulmonary rehabilitation. Guidelines to success // Philadelphia: JB Lippincott. 1993. №4. - P.72-85.

220. Howland J. Chronic obstructive airway disease: Impact of health education // Chest. 1986. - №90. - P.233-238.

221. Kim H.F. Functional impairment in COPD patients: the impact of anxiety and depression // Psychosomatics. 2000. - №41. - P.465-471.

222. Kolosov V. Effectiveness of Fenspirid in the initial stage of the chronic obstructive disease of lung. II Russial and China international Pharmaceutical forum. Blagoveshcensk. -2005. №12-13. - P. 105-106.

223. Lareau S.C. Patient and family education // Pulmonary rehabilitation, 3rd ed. St. Louis: Elsevier. -2000. -№3. -P. 123-124.

224. Littlejohns P. Randomised controlled trial of the effectiveness of a respiratory health worker in reducing impairment, disability, and handicap due to chronic airflow limitation // Thorax. 1991. №46. - P.559-564.

225. McCathie H.C. Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease: the importance of psychological factors // Eur. Respir. J. 2002. - №19. -P.47-53.

226. Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistics regression analysis / M.Miravitlles et al. // Respiration. 1997. -Vol.67.-P.495-501.

227. Monninkhof E. Effects of a comprehensive self-management programme in patients with chronic obstructive lung disease // Eur. Respir. J. 2003. - №22.-P.815-820.

228. Nault D. Qualitative evaluation of a disease specific self-managementprogram "Living Well with COPD" // Eur. Respir. J. 2000. - №16. -P31.

229. National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline No 12. Chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 2004. - №59. - P. 131.

230. Coded cause of death and timing of COPD diagnosis / Pickard A. et al. // COPD: J. Chron. Obstruct. Pulmonary Disease. -2009. -№1. -P.41-47.

231. Puhan M.A.J. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality: a systematic review // Respir. Res. 2005. - №6. - P.54.

232. O'Reilly J. Health utility burden for exacerbations of COPD requiring admission into hospital as measured by the EQ-5D // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167, №7. - P229.

233. Rennard S. Pathophysiological mechanisms of COPD // Eur Resp Rev. —.1997. -Vol.91. -P.2-8.

234. Rennard S. Impact of COPD in North America and/Europe in 2000;' . subjects' perspective of Confronting COPD International Survey // Eur.; Respir. J. 2002. - №20. - P.799-805.

235. Ries A.L. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol.122, №11. -P.823-832.

236. Healthrelated quality of life in chronic disorders: a comparison across studies using the MOS SF-36/ E.A. Shlenk et al. // Qual. Life Res.1998.-Vol.7.-P.57-65.

237. Seemungal Terence A.R., Wedzicha Jadwiga A. Acute exacerbation of COPD: The challenge is early treatment // Chron. Obstruct. Pulmonary Disease. 2009. - №2. - P.79-81.

238. Spencer S. The health status burden of exacerbations in COPD measured using the EQ-5D // Eur. J. 2002. - Vol.20, №38. - 249 p.

239. Spilker B. 2nd Edition. Quality of life and pharmacoeconomics in clinicaltrials. Philadelphia: New-York Lippincott raven. - 1996. - 1259 p.

240. The prevalence of COPD: using smoking rates to estimate disease frequency in the general population / P. Stana et al. // Chest. 2000. -Vol. 117, №5. - P.354S-359.

241. Stewart M.A. Effective physician patient communication and health outcomes: a review // Can. Med. Asoc. J. 1995. - №152. - P. 1423-1433.

242. Stockdale-Woolley R. Sex and COPD. East Hartford, CT: American Lung Association of Connecticut. 2002. - Vol.47. - P.887-892.

243. Trupin L. The occupational chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2003. - №22. - P.402-406.

244. Ware J.E. The MOS 36-item short form health survey: conceptual framework and item selection // Med. Care. 1992. -№30. - P.473-483.

245. Watson P.B. Evaluation of a self-management plan for chronic obstructive pulmonary disease // Eur Respir J. 1997. -№10. P. 1267-1271.

246. Windisch W. Atemmuslculatur bei COPD // Atemwegsund Lungenkrankh. -2009. №7. - P.289-295.

247. Van Manen J.G. The influence of COPD on health-related quality of life independent of the influence of comorbidity // J. Clin. Epidemiol. 2003. -Vol.56.-P. 1177-1184.

248. Van der Molen T. Measuring the success of treatment for chronic obstructive pulmonary disease — patient, physician and health-care payer perspectives // Respir. Med. 2002. - №96. - P17 -21.

249. Zheng Guo-qing Chronic hypoxia-hypercapnia influences cognitive function: A possible new model of cognitive dysfunction in COPD // Med. Hypotheses. 2008. - № 1. - P. 111 -113.

250. Zung W.W. A self-rating depression scale // Arch Gen Psychiatry. 1965. -№12. - P.63-70.