Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Медико-биологические эффекты фотодинамической терапии пациентов с возрастной макулярной дегенерацией

На правах рукописи

I7

БАЛЛЦКАЯ Наталья Владимировна

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ФОТО ДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИЕЙ

14.03.11. - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва, 2010

00460

028

004601028

Работа выполнена в Отделе клинической химии ГУП МНКЦ «Интермедбиофизхим» и ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии

Росздрава»

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор Фролков Валерий Константинович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф .Владимирского

Защита состоится « 29 » апреля 2010 г. в « 11 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Автореферат разослан « /6 » с 2010 г.

доктор медицинских наук, профессор Киселева Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук,

Юрова Ольга Валентиновна Зак Павел Павлович

Ученый секретарь диссертационного с доктор биологических наук, профессо]

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Исследования последних лет свидетельствуют о перспективности применения различных методов терапии, основанной на активизации фотосенсибилизаторов (ФС) при немедикаментозном лечении ряда заболеваний. Однако в офтальмологии эта проблема изучена в недостаточной степени (Blumenkranz M.S. et al., 2000; Aisenbrey S., 2002; Аветисов С.Э. и соавт., 2007). Остаются не ясными механизмы реализации биологического потенциала фотодинамического воздействия при патологии глазного яблока. Все это сдерживает разработку более эффективных и безопасных методов лечения и профилактики заболеваний органов зрения.

Вместе с этим, в зрелом и, особенно, в пожилом возрасте достаточно часто встречаются зрительные расстройства, в основе которых лежат процессы активизации ангиогенеза. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - одно из самых распространенных заболевании глаз, угрожающих значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни, и как причина слабовидения занимает 1-е место в структуре глазной патологии, значительно опережая глаукому и диабетическую ретинопатию (Bunce C.,Wormald R.,2008). Рост заболеваемости и значительный риск инвалидности трудоспособного населения делают ВМД серьезной медико-социальной проблемой (Мухина М.А., 2000; Либман Е.С. 2006).

Более 90% случаев слепоты от ВМД связано с развитием неоваскулярной формы заболевания - патологическим неоангиогенезом, характеризующимся пролиферацией клеток эндотелия хориокапилляров и ростом новообразованных неполноценных сосудов через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий сетчатки и/или нейроэпителий. Механизмы снижения зрительных функций при ВМД изучены не достаточно, поэтому существующие многочисленные методы лечения данной патологии (хирургические и консервативные) имеют весьма ограниченную эффективность.

Хотя причины развития субретинальной неоваскулярной мембраны при ВМД до конца не понятны, большие наделоды возлагаются на фотодинамическую терапию (ФДТ) - способ лечения, основанный на селективном накоплении в очаге поражения ФС экзо - и эндогенного происхождения, с последующей фотоактивацией их молекул светом определенной длины волны, развитием фотоцитотоксических эффектов (Schmidt-Erfurth U. et al., 1999; Blumenkranz M.S. et al., 2000). ФДТ вызывает фотодинамическую окклюзию новообразованных сосудов с сохранением окружающих тканей (фоторецепторов, пигментного эпителия, хориокапилляров). Метод выгодно отличается избирательностью поражения патологической ткани, что повышает эффективность лечения и создаёт перспективу для улучшения зрительных функций. Избирательность поражения, возможность воздействия на эндотелиальные клетки новообразованных сосудов и отсутствие теплового эффекта, губительного для фоторецепторов, позволило рекомендовать ФДТ для применения в офтальмологии, в частности, в лечении субретинальной неоваскуляризации.

Не вызывает сомнений, что разработке и внедрению эффективных методов лечения заболеваний должны предшествовать всестороннее обоснование механизмов их лечебного воздействия и диагностика, в рамках которых определяются приоритеты для полного или частичного восстановления нарушенных функций организма. Следует отметить, что патологический процесс при ВМД течет индивидуально, однако при развитии субретинальной неоваскуляризации временной фактор приобретает ключевое значение. Вероятно, что при ранней диагностике этого состояния и правильной тактике своевременно начатого лечении можно избежать потери зрительных функций, добиться длительной ремиссии или обратного развития заболевания. В этом плане особое значение приобретает исследование изменений иммуно-биохимических показателей для разработки приемов мониторинга лечения и прогнозирования течения субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

Цель настоящего исследования:

разработка комплекса параметров ранней диагностики и обоснование медико-биологических и лечебных эффектов фотодинамического воздействия на процессы субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

Задачи исследования

1. Исследовать основные функциональные системы и охарактеризовать факторы, участвующие в формировании неоваскуляризации при ВМД, на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования.

2. Оценить возможности и обосновать информативность биохимических и иммунологических параметров в диагностике и прогнозе развития субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации.

3. Проанализировать характер реализации биологического и лечебного эффекта фотодинамического воздействия.

4. Изучить отдаленные результаты фотодинамического воздействия на процессы субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

Научная новизна

Впервые проведено клинико-инструментальное обследование в комплексе с иммунологическими и биохимическими исследованиями у пациентов с неоваскуляр-ной ВМД в процессе ее развития. Выявлено, что в ходе формирования патологического очага неоваскуляризации наряду с повышением активности факторов ангиогенеза происходит усиление провоспалительных реакций при активации прооксидантных процессов на системном уровне.

Показано, что направление репаративного процесса в исходе субретинального неоангиогенеза связаны с характером изменения уровней трансформирующих факторов роста ТСБ Р],Р2В сыворотке крови и ТСБ р2 - в слезной жидкости.

Установлены доклинические критерии для ранней диагностики начала формирования субретинальной неоваскуляризации на основании выявленной активации ангиогенеза и воспалительной реакции: повышения содержания фактора роста эндоте-

лия сосудов - "\/ЕОР-А в сыворотке крови (СК), слезной жидкости (СЖ), трансформирующих факторов роста ТСБ рь и фактора некроза опухолей - а в СК.

Впервые изучено влияние фотодинамической терапии на состояние систем прооксиданты - антиоксиданты, иммунореактивности и ангиогенеза у больных с не-оваскулярной формой ВМД.

Практическая значимость

Разработаны подходы к ранней диагностике и прогнозу субретинальной неова-скуляризации при ВМД на основании разработанных и представленных в работе биохимических и иммунологических параметров. Определена эффективность применения ФДТ у пациентов с СНМ на основании проведенного анализа биологического и лечебного эффекта фотодинамического воздействия. Представлен комплекс биохимических и иммунологических параметров для прогнозирования течения субретинальной неоваскуляризации и мониторинга фотодинамической терапии пациентов, страдающих неоваскулярной формой ВМД. Обоснована целесообразность использования данных критериев в качестве контроля за эффективностью лечения субретинальной неоваскуляризации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обоснована патогенетическая роль провоспалительных реакций, экспрессии трансформирующих факторов роста и активности факторов ангиогенеза в формировании субретинальной неоваскуляризации при ВМД.

2. Доказана информативность показателей фактора роста эндотелия сосудов -\ТЮР-А, в сыворотке крови и слезной жидкости, трансформирующего фактора роста ТвР-Р!, фактора некроза опухолей ЮТ-а и активности прооксидантиых процессов в СК на раннем этапе развития субретинальной неоваскуляризации.

3. Реализация биологического и лечебного эффекта фотодинамического воздействия при субретинальной неоваскуляризации сопровождается снижением активности патологического ангиогенеза, адекватным ответом со стороны провоспалительных реакций при тенденции к восстановлению баланса в системе про- и антиокси-дантных реакций.

Внедрение результатов исследования

Разработанный комплекс клинико-лабораторных исследований внедрен в клиническую практику отделения сосудистой и витреоретинальной патологии НИИ глазных болезней РАМН. Результаты диссертационной работы используются на курсах повышения квалификации НИИ глазных болезней РАМН, ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийской научно - практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» 24-26 марта 2007г. (секции ФТД), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 23 марта 2007 г. в

ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, Н-ой Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» 13 июня 2007 г. в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, X Международной научной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» АСВОМЕД 24-26 сентября 2007 г., 10-й юбилейной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии» 5 октября 2007 г. в ФГОУ ИПК ФМБА России, Всероссийском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии «РеаСпоМед» 27 - 29 февраля 2008г., УП-й Всероссийской научно - практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» 17-19 марта 2008г. (секции ФТД). Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического совета ФГУ РНЦ ВМ и К Росздрава 22 октября 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 1 в журнале, входящем в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК, и 1 - в иностранной печати, получен патент на изобретение 1Ш 2 350 274 «Способ прогнозирования субретинальной неоваскулярной мембраны».

Структура работы

Работа изложена на 149 страницах машинописи и включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований и обсуждение результатов, заключение, выводы, указатель литературы (публикации 72 отечественных и 195 зарубежных авторов). Рукопись иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование глаза, включающее визометрию, общую и макулярную электроретинографию (ЭРГ), мор-фометрию сетчатки, флюоресцентную ангиографию, а также биохимические и иммунологические исследования - у 123 пациентов с неоваскулярной формой ВМД, средний возраст которых колебался от 54 до 87 лет и в среднем составлял 69,3±12,9 года. Диагноз установлен на основании результатов флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД). Длительность заболевания не превышала 5 лет.

Пациенты были разделены на три группы. В I (основную) группу вошли 45 пациентов (68 глаз) с неоваскулярной формой ВМД, которым был проведен курс ФДТ. Во II группу (контрольную) были включены 53 пациента (73 глаза) с неоваскулярной формой ВМД, получавших курс стандартной медикаментозной терапии. Группу без медицинского вмешательства составили 25 пациентов (25глаз) с ВМД. Группы были сопоставимы по половым, возрастным характеристикам и сопутствующей патологии. 28 человек (56 глаз) составили группу здоровых добровольцев соответствующего возраста и пола без глазной патологии.

При проведении ФДТ в качестве фотосенсибилизатора (ФС) применен отечественный препарат «Фотосенс» производства ФГУП «ГНУ НИОПИК», разрешённый для медицинского применения при проведении ФДТ и ФД злокачественных онкологических заболеваний. Препарат «Фотосенс» - 0,2% - ный раствор для инъекций, вводился внутривенно в дозе 0,05 мг/кг. Для проведения ФДТ использована щелевая лампа и отечественная «Установка лазерная для фотодинамической терапии ЛФТ-630/675-01 «Биоспек» ГОСТ Р 50460-92», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000 [Киселев Г.Л., В.Б. Лощенов., 1998.]. Сеанс проводился через трое суток после введения препарата согласно пику накопления и максимальному градиенту концентрации с использованием лазера длиной волны 675 нм, экспозиционной световой дозой 120 Дж/см2. Количество сеансов колебалось от 3 до 5 в неделю в зависимости от клинической картины СНМ. Суммарная световая доза не превышала 500 Дж/см2.

Пациенты П-й группы (контрольной) получали консервативное лечение, включавшее назначение диуретиков, стероидов, антиоксидантов, ангиопротекторов, витаминов, микроэлементов и ферментативных препаратов.

Всем бальным проведена флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) с использованием фундус камеры TRC 50 EX. В качестве контрастного вещества применятся 10 % - ный раствор флуоресцеина натрия (Флуоресцид) производства фирмы «А1соп» (США), который вводился в локтевую вену в количестве 2,0 мл в течение 2 секунд. В день проведения ФАГД зрачок расширяли мидриатиками. Через 6-7 сек. от начала инъекции начинали серийную съемку глазного дна в течение 20-25 сек. с интервалом 0,8-1,0 сек. Последующие кадры выполняли с интервалом 5 -10 сек. Поздние фазы регистрировали через 15,30 и 60 минут.

Электроретинография (ЭРГ) проводилась для оценки функционального состояния сетчатой оболочки с помощью компьютерного электрофизиологического комплекса «Электроретинограф-02» (Россия). Регистрировали максимальную (общую) и макулярную ЭРГ (функцию колбочковой системы макулярной области), для оценки результатов которых исследованы - амплитуда (мкВ) а - волны (ответ фоторецепторов) и b-волны (электрическая активность биполяров, Мюллеровских, горизонтальных и амакриновых клеток).

Морфометрия центральной зоны сетчатки выполнена с использованием анализатора толщины сетчатки RTA (Retinal Thickness Analyzer) фирмы «TALIA» (Израиль). Определялись морфометрические показатели центральной зоны сетчатки площадью 6x6 мм (в 20 градусах от точки фиксации). Согласно стандартным схемам исследования толщины сетчатки Talia Technology анализировалась толщина нейроэпи-телия без ретинального пигментного эпителия по следующим параметрам: средняя толщина парафовеолярной области, средняя толщина в фовеальной области, средняя толщина над СНМ.

Материалом для лабораторных исследований послужили сыворотка периферической крови, гемолизат эритроцитов и слезная жидкость 123 пациентов с неоваску-

лярной формой ВМД и 28 здоровых лиц. Кровь забирали с 8 до 9 часов утра натощак из локтевой вены с помощью стандартных вакуумных систем «BD VACUTAINER ™» - в пробирки для сбора плазмы крови с антикоагулянтом Li-гепарином и пробирки для сбора сыворотки крови без активатора свертывания. Слезную жидкость собирали автоматической пипеткой - дозатором из нижнего конъюнктивального свода обоих глаз без предварительной эпибульбарной анестезии в пробирки «EPPENDORP» в объеме 50 -100 мкл. Полученные образцы хранили при температуре -20°С до выполнения исследований.

Биохимические исследования. Уровень общего антиоксидантного статуса (Total antioxidant status (TAS)) определяли в реакции образца сыворотки крови с 2,2-азино-ди-3-этилбензтиазолин сульфонатом (ABTS® Boehringer Mannheim) и системы Н202-метмиоглобин по снижению интенсивности окраски образовавшегося комплекса феррилмиоглобин- ABTS® («TAS Randox» Великобритания) на автоматическом биохимическом анализаторе DAYTONA (Ирландия). Активность внутриэритроци-тарных ферментов исследовали в гемолизате: селензависимой глутатионпероксидазы (ГП) - по методу Paglia D.E. и Valentine W.N. с использованием тест-системы «Ransel» Randox Laboratory, Ltd (Великобритания) и супероксиддисмутазы (СОД) - по методу Sun Y. диагностическим набором «Ransod» Randox Laboratory, Ltd (Великобритания) на автоматическом биохимическом анализаторе DAYTONA (Ирландия). Содержание общих биопероксидов (ТВНР - total biologic hydroperoxydes) определяли в сыворотке крови с помощью тест-системы OxyStat (BIOMEDICA GRUPPE, Бельгия) колориметрическим методом на спектрофотометре «StatFax -2100» (США). Концентрацию малонового диальдегида (МДА) - продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ), активного при реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) измеряли по методу Uchiyama М., Mihara М. с использованием отечественной тест-системы фирмы «Агат-Мед» (Россия, Москва).

Иммунологические методы исследования. Провоспалительные цитокины -фактор некроза опухолей - a (TNF- а), интерлейкина - 6(IL - 6), интерлейкин - 8(IL -8) в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом (ИФА) с помощью диагностических наборов Bender MedSystems® (Австрия). Трансформирующие факторы роста TGF - pl,TGF -132 и ангиогенеза VEGF-A определяли в сыворотке крови и слезной жидкости - диагностическими тест-системами Biosourse (Бельгия), DRG Diagnostic (США) и Bender MedSystems® (Австрия) соответственно.

Статистический анализ проведен с использованием программного комплекса Stastica for Windows Version 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Неоваскулярная форма ВМД характеризуется низкой остротой зрения и прогрессирующим снижением зрительных функций. Некоторые стороны механизма этого процесса известны. Во-первых, структурные изменения в сетчатой оболочке глаза (что в нашем исследовании подтверждено изменением морфометрических показателей центральной зоны сетчатки): достоверное увеличение показателей средней толщины нейроэпителия парафовеальной и фовеальной областей у пациентов с леова-скулярной ВМД по сравнению с таковыми в группе здоровых лиц (р<0,05). Во-вторых, изменение показателей биоэлектрической активности сетчатки по данным ЭРГ. Результаты общей ЭРГ - достоверное снижение амплитуды а-волны -свидетельствовали о поражении фоторецепторов центральной зоны сетчатки, а данные макулярной ЭРГ выявили изменение функциональной активности колбочек при относительной сохранности внутренних слоев сетчатки. Значительное снижение амплитуды Ь-болны свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс клеток Мюллера и снижение активности нейронов (ON биполярных клеток).

В-третьих, общепризнанно, что основной причиной, ведущей к явным патологическим морфофункциональным перестройкам сетчатки и потере центрального зрения, является активация неоангиогенеза за счет сосудов хориоиден и прорастания последних под пигментный эпителий и/или нейросенсорную сетчатку, что в нашей работе было подтверждено данными ФАГД.

Доказано, что VEGF-A - ключевой фактор ангиогенеза вырабатывается практически всеми видами клеток, испытывающих длительное кислородное голодание [Shi-ma D.T., Adamis А.Р., Ferrara N., et al., 1995]. Мы выявили VEGF- А у пациентов с не-оваскулярной ВМД в сыворотке крови (CK), а также слезной жидкости (СЖ) и показали, что в среднем его уровень был достоверно выше по сравнению с группой здоровых лиц. (Табл. 1).

Полученные результаты исследования VEGF-A соответствовали данным кли-нико-инструментального обследования пациентов. Высокий уровень VEGF наблюдался у больных с клиническими симптомами активной СИМ. Согласно современным представлениям, процесс ангиогенеза, его начало и исход тесно сопряжены с активацией трансформирующих факторов роста, а степень рубцевания напрямую зависит от взаимодействия трансформирующих факторов TGF-ßl и TGF-ß2 [Boulton М., Gregor Z., 1997.]. Показатель сывороточного TGF-ßl повышался почти в 2 раза у пациентов с неоваскулярной ВМД по сравнению с группой здоровых лиц (табл.1).

Анализ результатов исследования провоспалительных цитокинов показал статистически значимый подъем уровней сывороточных TNF-a, 1L-6 и IL-8 у этих больных, что в определенной мере подтверждает гипотезу о возможном участии провос-палительного компонента в развитии неоваскулярной или терминальной стадии ВМД

[Ali M.H., Schlidt S.A. и др., 1999; Cohen Т., Nahari D. et al., 1996; Maruo N., Morita I. et al., 1992.] (табл. 1).

Таблица 1

Состояние ангиогенеза, иммунореактивности, системные механизмы изменения активности про- и антиоксидантных реакций у больных с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации

Показатель Здоровые лица (п=28) Больные ВМД (п=98)

TGF-ß2, пг/мл (CK) 1218 ±24,8 1493 ± 22,0**

TGF-P,, пг/мл (CK) 94 ± 5,2 179 ±8,2***

VEGF-A, пг/мл (CK) 69 ±5,2 250 ± 21,1***

VEGF-A, пг/мл (СЖ) 1005± 112,7 3515 ± 105,7***

TNF-a, пг/мл (CK) 4,63 ±0,16 13,6 ±0,46***

IL-6, пг/мл (CK) 1,91 ±0,06 2,58 ±0,05**

1L-8, пг/мл(СК) 22,3 ± 0,65 25,6 ±0,43**

Общие гидроперекиси (ТВНР), мкмоль/ 378 ± 18,6 589 ±9,4***

Малоновый диальдегид (МДА), мкмоль/л 2,13 ±0,18 2,82 ±0,06**

Антиоксиданты суммарно (TAS), ммоль/л 1,42 ±0,05 1,22 ±0,02**

Супероксиддисмутаза (СОД), U/mL 174 ±4,1 160 ±2,4*

Селензависимаяглутатионпероксидаза (Gpx/Hb), U/gHb 68,4 ±3,2 56,7 ± 1,7*

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия параметров у больных ВМД по сравнению со здоровыми лицами (** - р<0,01; *** - р<0,001)

Считают, что инициация экспрессии генов цитокинов, факторов роста и формирование в дальнейшем патогенных реакций прямо сопряжены и в большинстве случаев вторичны по отношению к нарушениям в системе прооксиданты - антиокси-данты [Janssen - Heininger Y. М. W. et al., 2000.].

У пациентов были выявлены выраженные изменения в системе про- и антиоксидантных реакций (табл. 1). Повышенные концентрации общих гидроперекисей (ТВНР) и малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови указывают на высокий уровень прооксидантных реакций и активацию процессов свободнорадикального окисления.

Значения показателя общего антиоксидантного статуса TAS у всех больных были существенно снижены по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,01), что свидетельствовало о недостаточной активности системы антиоксидантной защиты организма и целесообразности исследования ее важнейших компонентов. Анализ результатов продемонстрировал значимое снижение активности внутриэритроцитарных ферментов АОЗ селензависимой глутатионпероксидазы (ГП) и супероксиддисмутазы СС)Д(р<0,05).

При помощи корреляционного анализа установлена достоверная прямая взаимосвязь между показателями антиоксидантных ферментов СОД и ГП и уровнем TAS у пациентов с неоваскулярной формой ВМД (табл. 2). Статистически незначимые парные коэффициенты корреляции, полученные для этих показателей в группе здоровых, позволяют предполагать наличие иных, более тесных взаимосвязей антиоксидантных ферментов СОД и ГП с другими компонентами многозвеньевой системы АОЗ, что открывает целое направление для дальнейших исследований.

Таблица 2

Матрица корреляционных взаимосвязей в системе про - и антиоксидантных реакций у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации и здоровых

добровольцев

Показатели МДА TAS сод Gpx/Hb

ТВНР +0,78** -0,17 -0,42* +0,16

+0,34 +0,09 -0,16 +0,10

МДА -0,21 -0,53* -0,27

-0,13 -0,35* +0,19

TAS +0,44* +0,35*

+0,15 +0,17

СОД -0,29 -0,05

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - коэффициенты парной корреляции для показателей у больных ВМД, нижние - у здоровых лиц. Надстрочные индексы показывают достоверность коэффициентов парной корреляции (* - р<0,05; **-р<0,01)

Кроме того, выявлена высокая корреляционная взаимосвязь между показателями МДА и концентрацией ТВНР пациентов с неоваскулярной ВМД и, напротив, слабая статистически'незначимая взаимосвязь этих параметров у здоровых лиц. Полученные результаты свидетельствуют об активации прооксидантных реакций, обусловленных увеличением интегрального показателя ТВНР, в значительной мере сопряженного с реакциями перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Результаты анализа коэффициентов парной корреляции про- и антиоксидантных реакций выявили статистически значимые обратные корреляционные взаимосвязи между показателями СОД и ТВНР, СОД и МДА при неоваскулярной ВМД, а также между СОД и МДА у здоровых лиц, что, вероятно, свидетельствует об исключительной роли СОД в функционировании сложноорганизованной динамической системы прооксиданты - антиоксиданты. Данные состояния про - и антиоксвдантных реакций у пациентов с ВМД в зависимости от исходного уровня активности СОД в группах пациентов с неоваскулярной ВМД выявили явный дисбаланс ферментов системы АОЗ, связанный с разной степенью активности СОД (табл. 3) при сниженной ГП, дос-

ховерно сопряженный с повышенной концентрацией ТВНР и МДА в сыворотке крови.

Таблица 3

Состояние про- и антиоксидантных реакций у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации в зависимости от исходного уровня активности

супероксидцисмутазы

Показатель Исходный уровень СОД, ШпЬ Сила влияния фактора СОД (л2)

низкий (п=24) 133 ±5,6 норма (п=59) 169 ±3,1 высокий (п=15) 224 ±12,1

ТНВР,мкмоль/л 639 ± 18,6 613 ± 10,2 472 ±25,4 0,48**

МДА, мкмоль/л 2,48 ± 0,21 3,17 ±0,13 2,88 ±0,37 0,35*

Т'А 8, ммоль/л 1,12 ± 0,07 1,25 ± 0,04 1,33 ±0,14 0,53**

врх/НЬ,и/яНЬ 59,2 ±3,16 56,7 ±2,11 51,1 ±5,40 0,41*

Примечание: надстрочные индексы показывает вероятность ошибки (* - р<0,05; ** -Р<0,01)

Таким образом, нами бьша выявлена активация системы ангиогенеза и имму-нореактивности на фоне интенсификации прооксидантных реакций, изначально связанных с дисбалансом в системе ферментов АОЗ при разной степени активности СОД.

Полученные данные позволили предположить определенную диагностическую ценность исследованных параметров, и поэтому на следующем этапе нами были выполнены аналогичные исследования в динамике у 25 пациентов с ВМД, отказавшихся рт проведения медикаментозной терапии и других вмешательств: при первом обращении, через 3,6 и 12 мес.

Анализ результатов визометрии показал, что если при первом обращении у пациентов отмечался существенно сниженный уровень остроты зрения (в среднем 0,22±0,03), то через 3, 6 и 12 месяцев при отсутствии какого-либо лечения этот показатель снижался соответственно до 0,20±0,02; 0,17±0,02 и 0,13±0,01, то есть наблюдалось медленно прогрессирующее снижение зрения (табл. 4А).

Особо отметим, что у обследуемых при первом обращении на основании анализа СК и СЖ выявлено усиление активности со стороны ангиогенных реакций. Через 3 и 6 мес. наблюдался прогрессивный статистически значимый рост УЕСБ-А, значение которого в СК через 12 мес. в 4,3 раза превосходило таковое при первом обращении. В слезной жидкости уровешЛЛКЗР-А возрос в 1,5 раза (табл. 4А). Отмечалось значительное повышение показателей сывороточных 'ГОР- (И и ТОР- р2 при первом обращении. Через 3, 6 и 12 месяцев наблюдался дальнейший рост уровня этих цито-кинов в СК. В СЖ содержание ТОР- ¡52 было в 1,5 раза выше нормы при первом обращении, а через 12 месяцев увеличилось в 3,5 раза по сравнению с первым обращением. Таким образом, представленные данные указывают на стремительное развитие

Таблица 4

Временная архитектоника развития патологических процессов в различных функциональных системах больных с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации А. Факторы ангиогенеза и иммунореактивности

Группы пациентов Острота зрения, ед. Сыворотка крови Слезная жидкость

ТОР-Рь пг/мл ТОБ-Эг, пг/мл УЕОБ-А пг/мл ТОТ-а, пг/мл 1Ь-6, пг/мл 1Ь-8, пг/мл ТвР-рз, пг/мл УЕОР-А пг/мл

Здоровые 1,21±0,05 93±6,9 1218±25,6 69±5,2 4,63±0,16 1,91±0,06 22,3±0,31 3912±131,7 1005±112,7

Обследование 1-е 0,22±0,03 138±8,4* 1263±31,9 123±6,3 6,62±0,23* 2,12±0,07 22,6±0,28 6120±285,4* 2318+255,9*

3 мес. 0,20±0,02 151±9,8* 1399±33,7* 246±29,4* 7,28±0,29* 2,09±0,07 22,1±0,43 12061±460,2* 3515±105,7*

6 мес. 0,15±0,03 193±10,2* 1463±31,9 271±34,5* 10,3±0,35* 2,44±0,09 24,7±0,39* 13108±493,7* 3542±171,9*

12 мес 0,13±0,01 225±13,8* 1423±33,7* 359±40,8* 13,6±0,41* 2,58±0,05* 25,6±0,43* 13770±519,7* 3572±143,5*

Б. Система про- и антиоксидантных реакций

ТНВР мкмоль/л МДА мкмоль/л ТА8 ммоль/л СО Д и/тЬ врх/НЬ и/ёнь

Здоровые 378 ± 18,6 2,13 ±0,18 1,42 ±0,05 174 ±4,1 68,4 ± 3,2

Обследование 1-е 398 ± 11,2 2,20 ±0,11 1,36 ±0,04 168 ± 2,7 59,5 ± 2,8*

3 мес. 459 ± 17,8* 2,53 ±0,12 1,31 ±0,04 166 ±2,2 57,3 ± 2,6*

6 мес. 494 ± 16,3* 2,68 ±0,14* 1,29 ±0,03* 164 ± 2,3* 57,1 ± 2,6*

12 мес 589 ± 13,4* 2,82 ±0,15* 1,22 ±0,03* 160 ±2,1* 56,7 ±2,5*

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия параметров у болышх ВМД по сравнению со здоровыми лицами (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001)

пролиферации со стороны эндотелия и рост новообразованных сосудов, на активацию экссудативного процесса и при неоваскулярной форме ВМД.

В эти же сроки наблюдения при проведении ФАГД и морфометрии сетчатки у этих пациентов отмечали формирование грубого хориоретинального рубца на фоне длительно существующего отека сетчатки, а субретинальная неоваскуляризация заняла значительную площадь центральной зоны. Помимо снижения остроты зрения, прогрессивный рост СНМ сопровождался повторными рецидивами субретинальных ге-моррагий, нарастанием интраретинального отека, распространяющегося в парамаку-лярную область глазного дна.

Анализ динамики провоспалительных цитокинов показал, что при первом посещении отмечался статистически значимый повышенный уровень ЮТ-а, в то время как 1Ь-6 и 1Ь-8 находились в пределах нормы. Через 3, 6 и 12 месяцев наблюдался дальнейший рост уровня ЮТ-а в СК. Содержание провоспалительных цитокинов достоверно повысилось на завершающем сроке, при этом значение показателя 1Ь-6 возросло практически в 1,2 раза по сравнению с начальным этапом наблюдения и в 1,3 раза по сравнению с нормой и составило 2,58±0,05 пг/мл. У этих же пациентов нами были выявлены выраженные изменения в системе про- и антиоксидантных реакций в ходе всего срока наблюдения. Данные таблицы 4Б наглядно демонстрируют достоверное прогрессивное снижение активности внутриэритроцитарных ферментов системы АОЗ СОД и ГП, в большей степени ГП и, напротив, достоверный рост уровня общих ТВНР и МДА.

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи остроты зрения, активности факторов неоангиогенеза, иммунореактивности и системы про- и антиоксидантных реакций в процессе развития патологических изменений у пациентов с неоваскулярной формой возрастной маку-лярной дегенерации

Показатель Коэффициент парной корреляции с остротой зрения

Сыворотка крови Трансформирующий фактор роста Р] (ТОБ-РО -0,62 р<0,01

Трансформирующий фактор роста Р2 (ТОР-Рг) -0,16 р>0,05

Фактор роста эндотелия сосудов А (УЕвР-А) -0,78 р<0,001

Фактор некроза опухолей - а (Т№'-а) -0,71 р<0,005

Ингерлейкин 1Ь-6 -0,36 р<0,01

Интерлейкин 1Ь-8 -0,09 р<0,01

СЖ Трансформирующий фактор роста р2 (ТСР-(32) -0,84 р<0,001

Фактор роста эндотелия сосудов А (УЕОР-А) -0,67 р<0,001

Общие биологические гидропероксиды (ТНВР) -0,44 р<0,05

Малоновый диальдегид (МДА) -0,41 р<0,05

Общий антиоксидантный статус (TAS) +0,39 р<0,05

Супероксиддисмутаза (СОД) +0,25 р<0,05

Селензависимая глутатионпероксидаза (Gpx/Hb) +0,32 р<0,05

В рамках корреляционного анализа установлены достоверные сильные обратные взаимосвязи между показателями остроты зрения и трансформирующим фактором роста ТвР-р!, фактором роста эндотелия сосудов УЕСР-А, фактором некроза опухолей ЮТ-а в СК пациентов с ВМД, а также трансформирующим фактором роста ТСР-Рг, фактором роста эндотелия сосудов УЕОР-А в СЖ (табл. 5).

Выявлены умеренные статистически значимые прямые корреляционные взаимосвязи между степенью активности ферментов системы АОЗ, общего антиоксидант-ного статуса и остротой зрения.

Данные таблицы 6 отражают динамику развития патологических изменений в системах ангиогенеза, иммунореактивности про- и антиоксидантных реакций у пациентов с ВМД.

Таблица 6

Градиент остроты зрения, активности факторов неоангиогенеза, иммунореактивности и системы про- и антиоксидантных реакций за 12 месяцев в процессе развития патологических изменений у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации

Показатель Процент изменения Сила влияния фактора времени

Острота зрения 41 ± 5,6 т|2=0,22 (р<0,05)

Трансформирующий фактор роста Р; (ТОР-Р,) 63 ± 7,2 т|2=0,38 (р<0,01)

я о о & Трансформирующий фактор роста Р2 (ТОР-р2) 12 ±1,4 т|2=0,07 (р>0,05)

¡4 ь Фактор роста эндотелия сосудов А (УЕОР-А) 190 ± 10,1 П2=0,81 (р<0,001)

о* я О Фактор некроза опухолей - а (ЮТ-а) 82 ±7,0 т]2=0,46 (р>0,01)

Интерлейкин 1Ь-6 22 ± 1,8 л2=0,15 (р>0,05)

Интерлейкин 1Ь-8 13 ± 0,5 л2=0,07 (р>0,05)

Слезная Трансформирующий фактор роста р2 (ТСР-Р2) 125 ± 8,4 т)2=0,68 (р<0,01)

жидкость Фактор роста эндотелия сосудов А (УЕОР-А) 54 ± 3,3 т|2=0,32 (р<0,05)

Общие биологические гадропероксиды (ТНВР) 48 ±3,9 т|2=0,26 (р<0,05)

Малоновый диальдегид (МДА) 28 ± 1,7 т|2=0,18 (р>0,05)

Общий антиоксидантный статус (ТАБ) 11 ±0,4 п2=0,08 (р>0,05)

Супероксиддисмутаза (СОД) 5 ±0,3 т12=0,05 (р>0,05)

Селензависимая глутатионпероксидаза (врх/НЬ) 4 ±0,2 т|2=0,05 (р>0,05)

Результаты дисперсионного анализа позволяют предположить первоочередную роль трансформирующих факторов роста ТСР-рь р2, фактора роста эндотелия сосу-

дов УЕОР-А, а также ТЫБ-а в процессе развития неоваскуляризации при ВМД и значительного падения зрения. При этом активация прооксидантных процессов на фоне недостаточности системы АОЗ, по-видимому, носит неспецифический общепатологический характер (табл. 6).

Следует обратить внимание, что в срок наблюдения пациентов, находящихся без медикаментозного вмешательства в течение 12 мес. острота зрения снижается в среднем на 41%, при этом скорость развития патологических процессов и, в частности ангиогенеза, фиброгенеза на местном уровне превышает таковую и составляет 54% (г|2=0,32; р<0,05) и 125% соответственно (п2=0,68 (р<0,01)), а на системном уровне скорость развития проангиогенных механизмов я прооксидантных реакций - 190% (т]2=0,81; р<0,001) и 48% (т]2=0,26; р<0,05).

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что скорость развития патологических изменений в системе ангиогенеза выше скорости развития клинических проявлений неоваскулярной ВМД. Повышение уровня ЮР-Р) и ТОТ-а в сыворотке крови, ТСБ-Рг и \nBGF-A в слезной жидкости при одновременной активизации прооксидантных реакций может быть ранним диагностическим признаком развития субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

В ходе исследования нами было выявлено, что фотодинамическая терапия сопровождается улучшением остроты зрения при сохраняющейся негативной тенденции при применении стандартной медикаментозной терапии (Рис. 1).

0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 О

Рисунок 1. Динамика остроты зрения у пациентов с неоваскулярной ВМД в процессе лечения.

Это в первую очередь подтверждается структурными изменениями в центральной зоне сетчатки (табл. 7). Результаты морфометрии сетчатки с помощью метода ЯТА наглядно демонстрировали изменения как субретинального пространства, так и нейроэпителия в целом.

До печения Через 1 Через 3 Через 12 месяц месяца месяцев

□ ФДТ I группа 0 Контроль II группа

Таблица 7

Динамика средних значений морфометрических показателей (мкм) в центральной зоне сетчатки у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации в процессе лечения

Показатель ФДТ (основная группа) Стандартная терапия (контрольная группа)

До лечения После ле- До лечения После лече-

чения ния

Толщина парафо-веолярной области 179 ±8,1 150 ±6,2* 187 ±9,0 195 + 9,7

Толщина в фовеаль-ной области 261 ± 14,2 210 ± 12,9* 245 ± 12,7 228 ± 14,3

Толщина над СНМ 374 ±19,6 258 ±17,4* 319± 18,5 302 ±17,7

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия динамики параметров у больных ВМД в процессе лечения (* - р<0Д)5; ** - р<0,01)

После ФДТ в основной группе отмечалась положительная динамика - снижение показателя уровня УЕОР- А в СК (табл. 8). В группе больных, получавших курс традиционной терапии, наблюдалось дальнейшее повышение сывороточного УЕвР-А. Через 12 мес. у всех пациентов отмечалось увеличение уровня этого показателя, наиболее выраженное в контрольной группе, что позволяет предположить нарастание гипоксии и угрозу рецидива неоваскуляризации в отдаленные сроки заболевания.

В СЖ у пациентов I группы после проведения ФДТ также имела место положительная динамика уровня УЕОР-А. У пациентов II группы в этот период выявлено изменение показателя УЕОР-А, в 3 раза превышающее исходный уровень и в 4 раза у здоровых лиц (табл. 8).

Через 12 мес. в СЖ определялся подъем уровня УЕОР-А, наиболее выраженный у пациентов, получавших курс медикаментозной терапии, что позволяет предположить нарастание гипоксии и угрозу рецидива неоваскуляризации в отдаленные сроки заболевания.

Анализ результатов исследования ТОР-Р1, ТОР- р2 показал увеличение содержания этих цитокинов в динамике у пациентов П группы. На основании данных кли-нико-инструментального исследования (ФАГД, морфометрии сетчатки, ЭРГ) в динамике у пациентов, получавших медикаментозную терапию, формировался грубый хо-риоретинальный рубец, который привел к выраженному снижению зрительных функций.

Результаты исследования провоспалительных цитокинов в сыворотке крови показали отсутствие их изменений после проведения ФДТ в I группе и статистически недостоверное повышение этих показателей у пациентов, получающих курс традиционной медикаментозной терапии (табл. 8).

Таблица 8

Динамика факторов ангиогенеза и иммунореактивности в СК и СЖ у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации в процессе лечения

Показатель Время наблюдения Группа I ФДТ (п=45) Группа П контроль (п=53)

VEGF-A, пг/мл (CK) До лечения 246 ±29,4 257 ±26,6

После лечения 162 ±26,3* 271 ± 34,5

Через 12 мес. 281 ±34,5 359 ±40,8*

VEGF-A, пг/мл (СЖ) До лечения 3508 ±183,3 3542 ±171,9

После лечения 1411 ±76,5* 4272 ± 194,1*

Через 12 мес. 3030 ±159,0* 4760 ±202,4*

TGF-ß,. пг/мл (CK) До лечения 175 ±9,1 183 ± 10,4

После лечения 193 ±9,8 202 ± 11,6

Через 12 мес. 165 ± 8,3 247 ± 13,8*

TGF-ß2, пг/мл (CK) До лечения 1522 ±27,6 1465 ±31,5

После лечения 1109 ±20,5* 2037 ±40,1*

Через 12 мес. 1384 ± 25,0* 2492 ± 56,8*

TNF- а, пг/мл (CK) До лечения 13,5 ±0,67 13,7 ± 0,72

После лечения 13,2 ±0,61 14,9 ± 0,74

Через 12 мес. 15,8 ±0,74* 16,4 ±0,85*

IL-6, пг/мл (CK) До лечения 2,53 ± 0,07 2,61 ±0,08

После лечения 2,40 ±0,06 2,69 ± 0,09

Через 12 мес. 2,76 ± 0,09* 3,15 ± 0,11*

IL-8, пг/мл (CK) До лечения 25,1 ±0,74 25,9 ±0,82

После лечения 24,7 ±0,69 27,4 ± 0,86

Через 12 мес. 24,7 ± 0,69 28,4 ±0,91*

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия динамики параметров у больных ВМД в процессе лечения и в отдаленном периоде (* - р<0,05)

В отдаленные сроки наблюдения отмечалось достоверное незначительное повышение содержания фактора некроза опухоли TNF- а и интерлейкина 6 в CK у больных сравниваемых групп. Уровень интерлейкина - 8 в дальнейшем повышался до 28,4 ± 0,91 пг/мл у пациентов группы контроля.

При проведении ФДТ не выявлено значительного повышения экспрессии про-воспалительных цитокинов. Поэтому можно сделать вывод о правильно подобранном режиме фотодинамического воздействия. Однако сохраняющийся провоспалитель-ный компонент может являться фактором риска рецидива неоваскуляризации в отдаленные сроки заболевания у пациентов основной группы.

После проведения ФДТ в I группе имело место статистически значимое повышение активности СОД (169 ± 3,6 U/mL) и ГП (59,9 ± 2,4 U/gHb) по сравнению с нормой (Табл. 9). При этом наблюдалось незначительное снижение концентрации МДА и стабилизация содержания ТВНР в сыворотке крови, что явилось основанием констатировать некоторую тенденцию к восстановлению нарушения функционирования внутриэритроцитарной ферментной системы.

Дальнейшее снижение уровня общего антиоксидантного статуса указывает на прооксидантный характер воздействия ФДТ и позволяет предположить первичный ответ СОД на фотодинамическое воздействие. Как видно из таблицы 9, в эти же сроки в группе больных, получавших курс традиционной медикаментозной терапии, наблюдалось прогрессивное снижение показателей активности СОД и ГП, создающее угрозу накопления активных интермедиатов кислорода, и свидетельствующее об истощении ферментного звена первой линии АОЗ. Незначительные колебания значений концентрации гидроперекисей ТВНР в системном кровотоке в сторону снижения, и показателя общего антиоксидантного статуса TAS в сторону повышения, отражали характер воздействия стандартной терапии, включающей как обязательный компонент препараты антиоксидантного действия.

Таблица 9

Влияние фотодинамической терапии на регресс патологических проявлений неова-скулярной формы возрастной макулярной дегенерации в системе про - и антиоксидантных реакций

Показатели Время наблюдения Группа I ФДТ (п=45) Группа II контроль (п=53)

Общие гидроперекиси (ТВНР), мкмоль/л До лечения 579 ±12,3 596 ±14,0

После лечения 537 ± 10,1* 590 ± 13,4

Через 12 мес. 502 ± 9,6* 734 ±18,5*

Малоновый диальдегвд (МДА), мкмоль/л До лечения 2,86 ±0,09 2,78 ± 0,08

После лечения 2,36 ±0,07* 2,70 ± 0,07

Через 12 мес. 2,52 ±0,08* 3,15 ± 0,11*

Антиоксиданты суммарно (TAS), ммоль/л До лечения 1,25 ±0,04 1,19 ±0,03

После лечения 1,12 ±0,03 1,22 ± 0,04

Через 12 мес. 1,11 ±0,02 1,24 ±0,04

Супероксиддисмутаза (СОД), U/mL До лечения 153 ±3,5 167 ±3,9

После лечения 169 ±3,6* 162 ±3,8

Через 12 мес. 161 ±3,4 154 ±3,5

Селензависимая глутатион-пероксидаза (Gpx/Hb), U/gHb До лечения 55,0 ±2,3 57,9 ± 2,9

После лечения 59,9 ± 2,4 54,6 ± 2,7

Через 12 мес. 57,6 ±2,2 54,1 ±2,6

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия динамики параметров у больных ВМД в процессе лечения и в отдаленном периоде(* - р<0,05).

Через год у пациентов основной группы выявлено снижение показателя активности СОД в сыворотке крови, который, однако, оставался выше исходного уровня. Результаты исследования концентрации ТВНР у этих пациентов указывают на их дальнейшее снижение. Уровень TAS продолжал снижаться и к концу исследования составлял 1,11 ± 0,02 Ммоль/л. Кроме того, наблюдалось повышение концентрации МДА в сыворотке крови, достоверно не отличающееся от исходного уровня.

Таким образом, результаты исследования системы прооксиданты-анти-оксиданты у пациентов с неоваскулярной ВМД при проведении ФДТ, дают основание констатировать некоторую тенденцию к нормализации функции ферментного звена и сохранение сформированного дисбаланса в системе ферментов АОЗ.

Данные, полученные после лечения у пациентов основной группы, коррелировали с положительной динамикой остроты зрения, а также с результатами ФАГД, морфометрии сетчатки и показателями функциональной активности сетчатки.

У пациентов II группы было выявлено дальнейшее повышение показателя TAS. При этом показатели активности СОД и ГПО оставались значительно сниженными по сравнению с таковыми до лечения и в группе здоровых лиц. Прирост TAS у пациентов этой группы, вероятно, связан с приемом антиоксидантов, являющихся неотъемлемой частью комплексной медикаментозной терапии ВМД. Значительное увеличение уровня гидроперекисей и малонового диальдегида свидетельствовало об интенсификации эндогенных прооксидантных реакций, тесно связанных с прогрессирова-нием патогенных механизмов, сохранением дисбаланса ферментов антиоксидантной защиты, и, вероятно, недостаточно скорректированной дозой антиоксидантов. Результаты клинико-инструментального анализа у пациентов этой группы через 12 мес. наблюдения констатировали прогрессивный рост СНМ, в половине случаев на фоне длительно существующего отека сетчатки развились фиброзные изменения и рецидивы субретинальных кровоизлияний.

Длительно сохраняющееся снижение значений уровня общего антиоксидантно-го статуса и нарушение в работе основных ферментов системы АОС создают угрозу рецидива неоваскуляризации у пациентов с ВМД в отдаленные сроки. Следует отметить, что применение антиоксидантных препаратов в комплексной терапии ВМД должно осуществляться на основании результатов исследования системы проокси-данты - антиоксиданты по разработанному алгоритму.

Нами был проведен корреляционный анализ динамики остроты зрения у больных с неоваскулярной формой ВМД по непосредственным результатам лечения (таблица 10).

Таблица 10

Корреляционные взаимосвязи динамики остроты зрения у больных с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации по непосредственным результатам лечения

Параметр Коэффициент парной корреляции Вероятность ошибки

Общие гидроперекиси +0,11 0,594

Малоновый диальдегид -0,07 0,851

Антиоксиданты суммарно -0,37* 0,028

Супероксиддисмутаза -0,18 0,489

Селензависимая глутатионпероксидаза -0,15 0,516

Трансформирующий фактор роста TGF-ßi +0,20 0,420

Трансформирующий фактор роста TGF- ß2 -0,43* 0,012

Фактора роста эндотелия сосудов VEGF-A (сыворотка крови) -0,36* 0,031

Фактора роста эндотелия сосудов VEGF-A (слезная жидкость) -0,58** 0,008

Фактор некроза опухоли TNF- а +0,10 0,602

Интерлейкин 6 +0,28* 0,043

Интерлейкин 8 -0,13 0,527

Установлены достоверные обратные корреляционные взаимосвязи между показателями остроты зрения, и трансформирующим фактором роста ТОР- р2, фактором роста эндотелия сосудов УЕОР-А в сыворотке крови и слезной жидкости, а также общим антиоксидантным статусом. При этом парный корреляционный анализ выявил статистически значимую взаимосвязь показателей остроты зрения и интерлейкина-6.

выводы

¡.Формирование еубретинальной неоваекуляризации при ВМД на фоне прогрессирующего снижения остроты зрения характеризуется комплексом взаимообусловленных патологических процессов на местном уровне в тканях глаза (повышением активности факторов ангяогенеза, усилением провоспалительиых реакций, индукцией экспрессии трансформирующих факторов роста) и общесистемными проявлениями заболевания (дисбалансом в системе про- и антиоксидантных реакций).

2. Динамика развития этих процессов отличается различной скоростью и выраженностью и по ряду параметров опережает скорость снижения остроты зрения, что позволяет провести раннюю диагностику начала формирования еубретинальной неоваекуляризации на ранних этапах. В наибольшей степени это относится к повышению содержания фактора роста эндотелия сосудов - УЕОБ-А, трансформирующего фактора роста ТСР-рь фактора некроза опухолей ЮТ-а в сыворотке крови (на 190%, 63% и 82% соответственно), УБвР-А и трансформирующего фактора роста ТСР-р2 (на 54% и 125%) в слезной жидкости, при обязательном усилении активности проок-сидантных процессов на системном уровне.

3. Фотодинамическое воздействие реализует свой биологический и лечебный эффект через активацию фотосенсибилизатора «Фотосенс», что сопровождается значительным угнетением продукции факторов ангиогенеза, адекватным ответом со стороны провоспалигельных реакций и, в итоге, исчезновению очага неоваекуляризации, улучшением остроты зрения (на 41 %) в течение нескольких месяцев после воздействия.

4. Вместе с тем одновременно отмечается возрастающее увеличение дисбаланса в системе про- и антиоксидантных реакций, что с одной стороны, является одним из свидетельств угнетения неоваекуляризации на местном уровне, однако в перспективе может создать некоторые предпосылки для дальнейшего развития ВМД, о чем свидетельствует снижение общего антиоксидантного статуса, нарастание продукции фактора роста эндотелия сосудов, указывающего на усиление гипоксии и угрозу рецидива еубретинальной неоваекуляризации. Для предупреждения развития этих нежелательных процессов может потребоваться применение антиоксидантных препаратов с целью повышения эффективности ФДТ и предотвращения прогрессиро-вания заболевания в отдаленные сроки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Photodynamic therapy for treatment subretinal neovascularization / S.Avetisov, M. Budzinskaya, T. Kiseleva, N. Balatskaya, I. Gurova, V. Loschenov, S. Shevchik, S. Kuzmin, G. Vorozhtsov II Proceedings of SPIE. - 2007. - Vol. 6632. - Therapeutic Laser Applications and Laser-Tissue Interactions III663212.

2. Динамика уровня цитокинов и антиоксидантного статуса в сыворотке крови пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной в процессе фотодинамической терапии с препаратом «Фотосенс» / Н.В. Балацкая, Л.Б. Краснова, К.А. Пар-сункова, И.А. Гандурина, Н.А. Гольдина, М.В. Будзинская, С.Г. Кузьмин, Г.Н. Во-рожцов // Всероссийский научный форум «Инновационные технологии медицины XXI века»: Тезисы докладов. - М., 2006. - С. 20.

3. Влияние фактора роста эндотелия сосудов и трансформирующего фактора роста на развитие субретинальной неоваскулярной мембраны / М.В. Будзинская, Н.В. Балацкая, Т.Н. Киселева, Л.Б. Краснова, Н.Н. Сафарли, И.В. Гурова // Научно-практическая конференция «Вопросы офтальмологии»: Сборник статей. - Выпуск пятый. - Омск, 2007. - С.66 - 67.

4. Роль основных ангиогенных факторов в развитии субретинальной неова-скуляризации / М.В. Будзинская, Н.В. Балацкая, Т.Н. Киселева, Л.Б. Краснова, Н.Н. Сафарли, И.В. Гурова // II Всероссийская научная конференция молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии»: Тезисы докладов. - М., 2007. - С. 249 -251.

5. Состояние антиоксидантного статуса, спектра цитокинов и факторов роста при оценке эффективности фотодинамической терапии препаратом «Фотосенс» у больных с субретинальной неоваскулярной мембраной / Н.В. Балацкая, М.В. Будзинская, Л.Б. Краснова, И.А. Гандурина, Н.А. Гольдина, С.Г. Кузьмин, Г.Н. Ворожцов // VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты»: Тезисы докладов. - Российский биотерапевтический журнал. - 2007. - № 1. - С. 9.

6. Влияние фотодинамической терапии (ФДТ) препаратом фотосенс на состояние системы внутриклеточных ферментов антиоксидантной защиты у больных с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации (ВМД) / Н.В. Балацкая, Л.Б. Краснова, М.В. Будзинская, Т.Н. Киселева, И.А. Гандурина, Н.А. Гольдина, С.Г. Кузьмин, Г.Н. Ворожцов // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты»: Тезисы докладов. - Российский биотерапевтический журнал. - 2008. - №1. - С. 11-12.

7. Роль фактора роста эндотелия в развитии субретинальной неоваскуляриза-ции различного генеза / М.В. Будзинская, Н.В. Балацкая, Т.Н. Киселева, Л.Б. Краснова, Н.Н. Сафарли, А.В. Халаим // Научно-практическая конференция «Офтальмо-иммунология»: Тезисы докладов. - М., 2007. - С. 70-73.

8. Изменение трансформирующего фактора роста у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной / М.В. Будзинская, Н.В. Балацкая, Т.Н. Киселева, Л.Б. Краснова, Н.Н. Сафарли // Научно-практическая конференция «Офтальмоимму-нология»: Тезисы Докладов. - М., 2007. - С. 74-76.

9. Окислительный гомеостаз у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной на фоне фотодинамической терапии / Н.В. Балацкая, Л.Б. Краснова, М.В.

Будзинская, Т.Н. Киселева, И.А. Гандурина, H.A. Гольдина, С.Г. Кузьмин, Г.Н. Во-рожцов // Международная конференция «Профессиональное долголетие и качество жизни АСВОМЕД»: Тезисы докладов. - М., 2007. - С. 30-31.

10. Биохимические эффекты фотодинамической терапии субретинальной не-оваскуляризации у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией / Н.В. Балац-кая, В.К. Фролков, Т.Н. Киселева, Л.Б. Краснова, М.В. Будзинская, И.А. Гандурина, H.A. Гольдина, С.Г. Кузьмин, Г.Н. Ворожцов Н Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед»: Тезисы докладов. - М., 2008. - С.19-20.

11. Влияние фотодинамической терапии (ФДТ) на активность антиоксидантной системы (АОС) и процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) больных неоваску-лярной формой возрастной макулярной дегенерации (ВМД) / Н.В. Балацкая, В.К. Фролков, М.В. Будзинская, Т.Н. Киселева, Л.Б. Краснова, И.А. Гандурина, H.A. Гольдина, С.Г. Кузьмин, Г.Н. Ворожцов // X Международная конференция АСВОМЕД«Современные технологии восстановительной медицины: Тезисы докладов. - Сочи, 2008. - С. 39-41.

12. Состояние системы антиоксидантной защиты у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации при проведении фотодинамической терапии / Н.В. Балацкая, В.К. Фролков, М.В. Будзинская, Т.Н. Киселева, Л.Б. Краснова, И.А. Гандурина, H.A. Гольдина // Вестник восстановительной медицины. - 2008 - № 6.-С. 92-95.

13.Патент на изобретение «Способ прогнозирования субретинальной неоваскулярной мембраны» / Л.Б. Краснова, Н.В. Балацкая, М.В. Будзинская, Т.Н. Киселёва и др. RU 2 350 274 от 11.07.07.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМД - возрастная макулярная дегенерация ГП - селензависимая глутатионпероксидаза ДЗН - диск зрительного нерва МДА - малоновый диальдегид СЖ - слезная жидкость СК - сыворотка крови

СНМ - субретинальная неоваскулярная мембрана

СОД - супероксиддисмутаза

ФАГД - флюоресцентная ангаография глазного дна

ФДТ - фотодинамическая терапия

ФС - фотосенсибилизатор

ЭРГ - электроретинография

1Ь- 6 - интерлейкин 6

1Ь- 8 - интерлейкин 8

ТАБ - общий антиоксидантный статус

ТВНР - общие биологические гпдропероксиды

ТвР-Р! - трансформирующий фактор роста 01

ТСР-(32 - трансформирующий фактор роста (32

ТИР- а - фактор некроза опухолей

УЕОР-А - фактор роста эндотелия сосудов

Заказ № 487. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие многие исследования свидетельствуют о перспективности применения различных методов терапии, основанной на активизации фотосенсибилизаторов (ФС), при немедикаментозном лечении ряда заболеваний. Однако в офтальмологии эта проблема изучена в недостаточной степени [75,85]. Остаются не ясными механизмы реализации биологического потенциала фотодинамического воздействия при патологии глазного яблока. Все это сдерживает разработку более эффективных и безопасных методов лечения и профилактики заболеваний органа зрения.

Вместе с этим, в зрелом и, особенно, в пожилом возрасте достаточно часто встречаются зрительные расстройства, в основе которых лежат процессы активации ангиогенеза.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни и, как причина слабовидения, занимает 1-е место в структуре глазной патологии, значительно опережая глаукому и диабетическую ретинопатию [98,200,212,232]. Рост заболеваемости и значительный риск инвалидности трудоспособного населения делают ВМД серьезной медико-социальной проблемой [34,45]. По официальным материалам центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (2002) около 8 миллионов пожилых людей страдают этой патологией, а распространенность ВМД по обращаемости составляет 300 человек на 100 тыс. населения [176], способствует этому двусторонность процесса.

По наблюдениям R. Klein и соавт. [175] оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев. Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей трудоспособности [200]. У лиц работоспособного возраста выход на первичную инвалидность вследствие ВМД наблюдается в 11% случаев, а среди пожилых лиц старше 60 лет - в 28% случаев [45].

Более 90% случаев слепоты вследствие ВМД связано с развитием субретинальной неоваскуляризации или неоваскулярной формы заболевания — патологическим неоангиогенезом, характеризующимся пролиферацией клеток эндотелия хориокапилляров и ростом новообразованных неполноценных сосудов через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий сетчатки и/или нейроэпителий. Механизмы снижения зрительных функций при ВМД изучены не достаточно полно, поэтому существующие многочисленные методы лечения данной патологии (хирургические и консервативные) имеют весьма ограниченную эффективность.

Лазеркоагуляция, приводящая к деструкции комплекса новообразованных сосудов сетчатки и хориоидеи в месте воздействия, не применяется при субфовеальной локализации субретинальной неоваскуляризации из-за возникновения центральной скотомы и необратимого снижения зрения.

Предлагаемые хирургические методы лечения, такие, как удаление субретинальной неоваскуляризации и транслокация макулы, также имеют ограниченные показания и не всегда приводят к стабилизации зрительных функций [75; 139].

Хотя причины развития субретинальной неоваскулярной мембраны при ВМД до конца не понятны, большие надежды возлагаются на фото динамическую терапию (ФДТ) - способ фотосенсибилизированного лечения, основанный на селективном накоплении в очаге поражения фотосенсибилизаторов (ФС) экзо - и эндогенного происхождения, с последующей фотоактивацией их молекул светом определенной длины волны, развитием фотоцитотоксических эффектов [85,230].

ФДТ вызывает фотодинамическую окклюзию новообразованных сосудов с сохранением окружающих тканей (фоторецепторов, пигментного эпителия, хориокапилляров). Метод выгодно отличается избирательностью поражения патологической ткани, что повышает эффективность лечения и создаёт перспективу для улучшения зрительных функций. Избирательность поражения, возможность воздействия на эндотелиальные клетки новообразованных сосудов и отсутствие теплового эффекта, губительного для фоторецепторов, позволило рекомендовать ФДТ для применения в офтальмологии, в частности, в лечении субретинальной неоваскуляризации.

Не вызывает сомнений, что разработке и внедрению эффективных методов лечения заболеваний должны предшествовать всестороннее обоснование механизмов их лечебного воздействия и диагностика, в рамках которых определяются приоритеты для полного или частичного восстановления нарушенных функций организма. Следует отметить, что патологический процесс при ВМД течет индивидуально, однако при развитии субретинальной неоваскуляризации временной фактор приобретает ключевое значение. Возможно, что при ранней диагностике этого состояния и правильной тактике своевременно начатого лечении можно избежать потери зрительных функций, добиться длительной ремиссии или обратного развития заболевания. В этом плане особое значение приобретает исследование изменений иммуно-биохимических показателей для разработки приемов мониторинга лечения и прогнозирования течения субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

Цель настоящего исследования: разработка комплекса параметров ранней диагностики и обоснование медико-биологических и лечебных эффектов фотодинамического воздействия на процессы субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

Задачи исследования

1. Исследовать основные функциональные системы и охарактеризовать факторы, участвующие в формировании субретинальной неоваскуляризации при ВМД, на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследования.

2. Оценить возможности и обосновать информативность биохимических и иммунологических параметров в диагностике и прогнозе развития субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации.

3. Проанализировать характер реализации биологического и лечебного эффекта фотодинамического воздействия.

4. Изучить отдаленные результаты фотодинамического воздействия на процессы субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

Научная новизна работы

Впервые проведено клинико-инструментальное обследование в комплексе с иммунологическими и биохимическими исследованиями у пациентов с неоваскулярной ВМД в процессе ее развития. Выявлено, что в ходе формирования патологического очага неоваскуляризации наряду с повышением активности факторов ангиогенеза происходит усиление провоспалительных реакций при активации прооксидантных процессов на системном уровне.

Показано, что направление репаративного процесса в исходе субретинального неоангиогенеза связаны с характером изменения уровней трансформирующих факторов роста TGF РьРгВ сыворотке крови и TGF Рг - в слезной жидкости.

Установлены доклинические критерии для ранней диагностики начала формирования субретинальной неоваскуляризации на основании выявленной активации ангиогенеза и воспалительной реакции: повышения содержания фактора роста эндотелия сосудов - VEGF-A в сыворотке крови (СК) и слезной жидкости (СЖ), трансформирующих факторов роста рь р2 и фактора некроза опухолей - а в СК.

Впервые изучено влияние фотодинамической терапии на состояние систем прооксиданты - антиоксиданты, иммунореактивности и ангиогенеза у больных с неоваскулярной формой ВМД.

Практическая значимость

Разработаны подходы к ранней диагностике и прогнозу субретинальной неоваскуляризации при ВМД на основании представленных в работе биохимических и иммунологических параметров. Определена эффективность применения ФДТ у пациентов с СНМ по данным проведенного анализа биологического и лечебного эффекта фотодинамического воздействия. Представлен комплекс биохимических и иммунологических параметров для прогнозирования течения субретинальной неоваскуляризации и мониторинга фотодинамической терапии пациентов, страдающих неоваскулярной формой ВМД. Обоснована целесообразность использования данных критериев в контроле эффективности лечения субретинальной неоваскуляризации.

Положения, выносимые на защиту

1. Обоснована патогенетическая роль провоспалительных реакций, экспрессии трансформирующих факторов роста и активности факторов ангиогенеза в формировании субретинальной неоваскуляризации при ВМД.

2. Доказана информативность показателей фактора роста эндотелия сосудов - VEGF-A, трансформирующего фактора роста Pi - TGF-(3b фактора некроза опухолей — а и активности прооксидантных процессов в сыворотке крови на раннем этапе развития субретинальной неоваскуляризации.

3. Реализация биологического и лечебного эффекта фотодинамического воздействия при субретинальной неоваскуляризации сопровождается снижением активности патологического ангиогенеза, адекватным ответом со стороны провоспалительных реакций при тенденции к восстановлению баланса в системе про- и антиоксидантных реакций.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный комплекс клинико-лабораторных исследований внедрен в клиническую практику отделения витреоретинальной патологии НИИ глазных болезней РАМН. Результаты диссертационной работы используются на курсах повышения квалификации НИИ глазных болезней РАМН, ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийской научно — практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» 24-26 марта 2007г. (секции ФТД), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» 23 марта 2007г. («Интравитреальное введение препаратов») в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, П-ой Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» 13 июня 2007 г. в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, X Международной научной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» АСВОМЕД 24-26 сентября 2007 года, 10-й юбилейной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные проблемы офтальмологии» 5 октября 2007 г. в ФГОУ ИПК ФМБА России, Всероссийском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии «РеаСпоМед» 27 - 29 февраля 2008г., VII-й Всероссийской научно — практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» 17- 19 марта 2008г. с/з «Московский» (секции ФТД). Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического совета ФГУ РНЦ ВМ и К Росздрава 22 октября 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 1 в журнале, входящем в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК, и 1 - в иностранной печати, получен патент на изобретение RU 2 350 274 «Способ прогнозирования субретинальной неоваскулярной мембраны».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 72 отечественных и 195 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 13 рисунками.

Выводы

1 .Формирование субретинальной неоваскуляризации при ВМД на фоне прогрессирующего снижения остроты зрения характеризуется комплексом взаимообусловленных патологических процессов на местном уровне в тканях глаза (повышением активности факторов ангиогенеза, усилением провоспалительных реакций, индукцией экспрессии трансформирующих факторов роста) и общесистемными проявлениями заболевания (дисбалансом в системе про- и антиоксидантных реакций).

2. Динамика развития этих процессов отличается различной скоростью и выраженностью и по некоторым параметрам опережает скорость снижения остроты зрения, что позволяет провести раннюю диагностику начала формирования субретинальной неоваскуляризации на ранних этапах ВМД. В наибольшей степени это относится к повышению показателей содержания фактора роста эндотелия сосудов - VEGF-A, трансформирующего фактора роста Pi - TGF-Pi, фактора некроза опухолей -a -TNF- а в сыворотке крови (на 190%, 63% и 82% соответственно) и VEGF-А и TGF-p2 (на 54% и 125%) в слезной жидкости при обязательном усилении активности прооксидантных процессов на системном уровне.

3. Фотодинамическое воздействие реализует свой биологический и лечебный эффект через активацию фотосенсибилизатора «Фотосенс», что сопровождается значительным угнетением продукции факторов ангиогенеза, адекватным ответом со стороны провоспалительных реакций и, в итоге, исчезновению очага неоваскуляризации, улучшением остроты зрения (на 41 %) в течение нескольких месяцев после воздействия.

4. Вместе с тем одновременно отмечается возрастающее увеличение дисбаланса в системе про- и антиоксидантных реакций, что с одной стороны, является одним из свидетельств угнетения неоваскуляризации на местном уровне, однако в перспективе может создать некоторые предпосылки для дальнейшего развития ВМД, о чем свидетельствует снижение общего антиоксидантного статуса, нарастание продукции васкулоэндотелиального фактора роста, указывающего на усиление гипоксии и угрозу рецидива субретинальной неоваскуляризации. Для предупреждения развития этих нежелательных процессов может потребоваться применение антиоксидантных препаратов с целью повышения эффективности ФДТ и предотвращения прогрессирования заболевания в отдаленные сроки.

Заключение

Исследования последних лет свидетельствуют о перспективности применения различных методов терапии, основанной на активизации фотосенсибилизаторов (ФС), при немедикаментозном лечении ряда заболеваний. Однако в офтальмологии эта проблема изучена в недостаточной степени [75;85]. Остаются не ясными механизмы реализации биологического потенциала фотодинамического воздействия при патологии глазного яблока. Все это сдерживает разработку более эффективных и безопасных методов лечения и профилактики заболеваний органов зрения.

Вместе с этим, в зрелом и, особенно, в пожилом возрасте достаточно часто встречаются зрительные расстройства, в основе которых лежат процессы активизации ангиогенеза.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни [200,212;232], как причина слабовидения занимает 1-е место в структуре глазной патологии, значительно опережая глаукому и диабетическую ретинопатию [98].

Более 90% случаев слепоты от ВМД связано с развитием неоваскулярной формы заболевания. Механизмы снижения зрительных функций при ВМД изучены не достаточно, поэтому существующие многочисленные методы лечения данной патологии (хирургические и консервативные) имеют весьма ограниченную эффективность

Большие надежды возлагаются на фотодинамическую терапию (ФДТ) субретинальной неоваскуляризации - способ фотосенсибилизированного лечения, основанный на селективном накоплении в очаге поражения фотосенсибилизаторов (ФС) экзо - и эндогенного происхождения, с последующей фотоактивацией их молекул светом определенной длины волны, развитием фотоцитотоксических эффектов [85,239].

ФДТ вызывает фотодинамическую окклюзию новообразованных сосудов с сохранением окружающих тканей (фоторецепторов, пигментного эпителия, хориокапилляров). Метод выгодно отличается избирательностью поражения патологической ткани, что повышает эффективность лечения и создаёт перспективу для улучшения зрительных функций.

Не вызывает сомнений, что разработке и внедрению эффективных методов лечения заболеваний должны предшествовать всестороннее обоснование механизмов их лечебного воздействия и диагностика, в рамках которых определяются приоритеты для полного или частичного восстановления нарушенных функций организма. Следует отметить, что патологический процесс при ВМД течет индивидуально, однако при развитии субретинальной неоваскуляризации временной фактор приобретает ключевое значение. Возможно, что при ранней диагностике этого состояния и правильной тактике своевременно начатого лечении можно избежать потери зрительных функций, добиться длительной ремиссии или обратного развития заболевания. В этом плане особое значение приобретает исследование изменений иммуно-биохимических показателей для разработки приемов мониторинга лечения и прогнозирования течения субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

Целью настоящего исследования явилась разработка комплекса параметров ранней диагностики и обоснование медико-биологических и лечебных эффектов фотодинамического воздействия на процессы субретинальной неоваскуляризации у пациентов с ВМД.

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование глаза, включающее визометрию, общую и макулярную электроретинографию (ЭРГ), морфометрию сетчатки, флюоресцентную ангиографию, а также биохимические и иммунологические исследования - у 123 пациентов с неоваскулярной формой ВМД, средний возраст которых колебался от 54 до 87 лет и в среднем составлял 69,3±12,9 года. Диагноз установлен на основании результатов флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД). Длительность заболевания не превышала 5 лет.

Пациенты были разделены на три группы. В I (основную) группу вошли 45 пациентов (68 глаз) с неоваскулярной формой ВМД, которым был проведен курс ФДТ. Во II группу (контрольную) были включены 53 пациента (73 глаза) с неоваскулярной формой ВМД, получавших курс стандартной медикаментозной терапии. Группу без медицинского вмешательства составили 25 пациентов (25глаз) с ВМД. Группы были сопоставимы по половым, возрастным характеристикам и сопутствующей патологии. 28 человек (56 глаз) составили группу здоровых добровольцев соответствующего возраста и пола без глазной патологии.

При проведении ФДТ в качестве фотосенсибилизатора (ФС) применен отечественный препарат «Фотосенс» производства ФГУП «ГНУ НИОПИК» -0,2% раствор для инъекций, который вводился внутривенно в дозе 0,05 мг/кг. Для проведения ФДТ использована щелевая лампа и отечественная «Установка лазерная для фотодинамической терапии ЛФТ-630/675-01 «Биоспек» ГОСТ Р 50460-92», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000 [24]. Сеанс проводился через трое суток после введения препарата согласно пику накопления и максимальному градиенту концентрации с использованием лазера длиной волны 675 нм, экспозиционной световой дозой 120 Дж/см~. Количество сеансов колебалось от 3 до 5 в неделю в зависимости от клинической картины СНМ. Суммарная л световая доза не превышала 500 Дж/см .

Пациенты П-й группы (контрольной) получали консервативное лечение, включавшее назначение диуретиков, стероидов, антиоксидантов, ангиопротекторов, витаминов, микроэлементов и ферментативных препаратов.

Всем больным проведена флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) с использованием фундус камеры TRC 50 EX.

Электроретинография (ЭРГ) проводилась для оценки функционального состояния сетчатой оболочки с помощью компьютерного электрофизиологического комплекса «Электроретинограф-02» (Россия). Регистрировали максимальную (общую) и макулярную ЭРГ (функцию колбочковой системы макулярной области), для оценки результатов которых исследованы - амплитуда (мкВ) а - волны (ответ фоторецепторов) и Ь-волны (электрическая активность биполяров, Мюллеровских, горизонтальных и амакриновых клеток).

Морфометрия центральной зоны сетчатки выполнена с использованием анализатора толщины сетчатки RTA (Retinal Thickness Analyzer) фирмы «TALIA» (Израиль). Согласно стандартным схемам исследования толщины сетчатки Talia Technology анализировали толщину нейроэпителия по следующим параметрам: средняя толщина парафовеолярной области, средняя толщина в фовеальной области, средняя толщина над СНМ.

Материалом для лабораторных исследований послужили сыворотка периферической крови, гемолизат эритроцитов и слезная жидкость 123 пациентов с неоваскулярной формой ВМД и 28 здоровых лиц.

Биохимические исследования включали определение уровня общего антиоксидантного статуса (Total antioxidant status (TAS)); активности селензависимой глутатионпероксидазы (ГП) - по методу Paglia D.E. и Valentine W.N [209]; активности супероксиддисмутазы (СОД) - по методу Sun Y .[243]; содержания общих биопероксидов (total biologic hydroperoxydes(TBHP)); концентрации малонового диальдегида (МДА) - по методу Uchiyama М., Mihara М.[250].

Иммунологические методы включали исследование провоспалительных цитокинов: - фактор некроза опухолей - a (TNF- а), интерлейкин - 6(IL - 6), интерлейкин - 8(IL - 8) с помощью диагностических наборов Bender MedSystems® (Австрия); трансформирующих факторов роста TGF - (31,TGF - Р2 и ангиогенеза VEGF-A с использованием диагностических тест-систем Biosourse (Бельгия), DRG Diagnostic (США) и Bender MedSystems® (Австрия).

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики.

Анализ результатов визометрии показал, что у пациентов с неоваскулярной ВМД величина остроты зрения составляла 0,18±0,01.Следует отметить, что неоваскулярная форма ВМД характеризуется низкой остротой зрения и прогрессирующим снижением зрительных функций. Некоторые стороны механизма этого процесса известны. Во-первых, происходят структурные изменения в сетчатой оболочке глаза. В нашем исследовании это подтверждено полученными морфометрическими данными центральной зоны сетчатки - достоверным увеличением показателей средней толщины нейроэпителия парафовеальной и фовеальной областей у пациентов с ВМД.

Во-вторых, изменение показателей биоэлектрической активности сетчатки по данным электроретинографии (ЭРГ).

Результаты общей ЭРГ выявили статистически значимое снижение амплитуды а-волны, указывающее на поражение фоторецепторов центральной зоны сетчатки. Данные макулярной ЭРГ свидетельствовали об изменении функциональной активности колбочек, а также о вовлечении в патологический процесс клеток Мюллера и снижение активности нейронов (ON биполярных клеток).

В - третьих, общепризнанно, что основной причиной, ведущей к явным патологическим морфофункциональным перестройкам сетчатки и потере центрального зрения, является активация неоангиогенеза за счет сосудов хориоидеи и прорастания последних под пигментный эпителий и/или нейросенсорную сетчатку, что в нашей работе было подтверждено данными ФАГД.

В процессе лабораторного исследования было выявлено, что в ходе формирования патологического очага неоваскуляризации наряду со структурными и функциональными изменениями в сетчатой оболочке глаза у

- ИЗ пациентов с ВМД происходит усиление ангиогенных и провоспалительных реакций при активации прооксидантных процессов на системном уровне.

Так, нами был определен VEGF-A - ключевой фактор ангиогенеза у пациентов с неоваскулярной ВМД в СК и СЖ, уровень которого был в среднем достоверно выше по сравнению с группой здоровых лиц.

Показатель сывороточного TGF-pl, тесно сопряженного с началом, исходом процесса ангиогенеза, непосредственно влияющего на степень рубцевания, повышался почти в 2 раза у пациентов с неоваскулярной ВМД по сравнению с группой здоровых лиц.

Было выявлено, что направление репаративного процесса в исходе субретинального неоангиогенеза связано с характером изменения уровней трансформирующих факторов роста TGF Pi,P2b сыворотке крови и TGF р2 — в слезной жидкости.

Анализ результатов исследования провоспалительных цитокинов показал статистически значимый подъем уровней сывороточных TNF-a, IL-6 и IL-8 у этих больных, что в определенной мере подтверждает гипотезу о возможном участии провоспалительного компонента в развитии неоваскулярной или терминальной стадии ВМД.

У пациентов были выявлены выраженные изменения в системе про- и антиоксидантных реакций. Результаты анализа коэффициентов парной корреляции про- и антиоксидантных реакций выявили статистически значимые обратные корреляционные взаимосвязи между показателями СОД и ТВНР, СОД и МДА при неоваскулярной ВМД, а также между СОД и МДА у здоровых лиц, что, вероятно, свидетельствует об исключительной роли СОД в функционировании сложноорганизованной динамической системы прооксиданты - антиоксид анты. Данные состояния про - и антиоксидантных реакций у пациентов с ВМД в зависимости от исходного уровня активности СОД в группах пациентов с неоваскулярной ВМД выявили явный дисбаланс ферментов системы АОЗ, связанный с разной степенью активности СОД и сниженной активностью ГП, достоверно связанной с повышенной концентрацией ТВНР и МДА в сыворотке крови.

Таким образом, нами были исследованы основные функциональные системы и охарактеризованы факторы, участвующие в формировании неоваскуляризации при ВМД. Выявлена активация системы ангиогенеза и иммунореактивности на фоне интенсификации прооксидантных реакций, изначально связанных с дисбалансом в системе ферментов АОЗ при разной степени активности СОД.

Полученные данные позволили предположить диагностическую ценность исследованных параметров, и поэтому на следующем этапе были выполнены аналогичные исследования в динамике у 25 пациентов с ВМД, отказавшихся от проведения медикаментозной терапии и других вмешательств: при первом обращении, через 3, 6 и 12 мес. За период наблюдения у этих пациентов острота зрения снижалась в среднем на 41%, при этом скорость развития патологических процессов, и, в частности ангиогенеза, фиброгенеза на местном уровне превышала таковую и составила 54% (т|2=0,32; р<0,05) и 125% соответственно (г|2=0,68 (р<0,01)), а на системном уровне скорость развития проангиогенных механизмов и прооксидантных реакций - 190% (г|2=0,81; р<0,001) и 48% (л2=0,26; р<0,05).