Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Медико-биологические аспекты комплексного лечения пациентов с вторичной глаукомой



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСОСР МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

На правах рукописи УДК 617.7—007.681—021.3

ЧЕГЛАКОВ Юрий Анатольевич

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.00.08 — Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание,ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

хб

Диссертация выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. А. Каспаров, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Ченцова, доктор медицинских наук, профессор А. Б. Цыпин.

Ведущее учреждение —Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « ».......... 1989 г.

в . . . час. на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д 084.42.01) в Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» (127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР.

Автореферат разослан « »........ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских Ьаук Т. Л. Климова

Актуальность пробдемы.

Широкое распространение, тяжесть клинического течения, трудности лечения к высокий процент инвалядизацни - таковы характерные особенности глаукомы. Число пациентов в индустриально развитых странах колеблется от 2 до % взрослого населения (Федоров С.Н., 1981; Нестеров А.П., 1982; Aaehved , 1980; Crick , 1980). Из них 24-40% больны вторичной глаукомой (Кроль Д.С., I968-I985; Горгиладзе Т.7., 1979; Клвцевая Е.Й., 1979; Петруня С.П., 1980).

В СССР, население которого составляет 300 млн., вторичной глаукомой страдает более 800 тыс.человек.

Супествувде в настоящее врзия способы лечения часто на давт ожидаемого результата и у 19-83,42 пациентов приводят глаз к гибели (Рогодива А.Ф., 1958; Антонова Г.А., 1979; Данчева Л.Д., 1979; Скрипка В.К., 1980; Ченцова O.E. с соавт., 1980; cate » 1980). Основные причины неудач в лечении вторичной глаукомы заключатся в блокировании путей оттока, сформированных в результате операции. Для их сохранения используют различные виды дренажей. Длительный период экспериментальных и клинических исследований показал, что дренажи из тканей пациента (аутодренажа) и тканей донора (аллодренажи) подвергается организации с последующей облитерацией путей оттока ( Hursts, 1980; Waitmaa , 1980). Подавляющее большинство офтальмологов считает более перспективными дренажи из полимерных материалов - эксплантодренажв (2ивотовскнй Д.С., 1966, 1967; Бедило В.Я. с соавт., 1969; Черкунов Б.Ф., 1969; Волков В.В. с соавт., 1972, 1973; Ушаков H.A., 1977; Шагулова А.Ф., 1981; Алексеев Б.Н., 1986; Кабанов И.Б., 1986; Денисов И.О., 1987; Molteno , 1969-1983; Krupin, 1983; Egerer , 1983; Zicaerman . 1984; Iritaaa , 1985).

Несмотря на большое количество публикаций, до настоящего времени не определены четкие показания, противопоказания и время выполнения хирургического вмешательства с использованием эксплантодренажей. В странах Запада промышленностью выпускаются два вида дренажей из силиконовых трубок ( Koltmo 1969;

Krupin , 1983). Их недостатки: длительная послеоперационная гипотония, мелкая передняя камера, макулярный отек э раннем послеоперационном периоде и обрастание дренажа грубой, непроницаемой для ВГ£ соединительнотканной капсулой, ведущей к повторному повышению внутриглазного давления (ВГД) в позднем ( Folberg, 1982; Sutton et al, 1982; Caranlnl *t al, 1983). В нашей стране и в странах социализма нет дренажей ггрошиленного производства. Офтальмолог вынужден сам делать их из подручных материалов. Отсутствие теоретических обоснований ж экспериментальных исследовании по изучению перспективных материалов для изготовления дренажей подчеркивает актуальность существующей проблемы. Использование последних достижений микрохирургии, биоматериаловедения и химии высокомолекулярных соединений служит основой для ее решения.

Цель работы. На основе теоретических и экспериментальных исследований разработать систему эффективного комплексного лечения пациентов с вторичной глаукомой.

Задачи исследования:

1. Провести целенаправленный подбор ингредиентов, синтез и сравнительный анализ гидрофильных гидрогелей.

2. Создать дренаж из наиболее перспективного гидрогеля.

3. Разработать модель экспериментальной вторичной глаукомы.

4. Произвести сравнение эффективности разработанной мода-

фикации глубокой склерэктомии (ГСЭ) с использованием дренажей из современных полимерных материалов в эксперименте.

5. Рассчитать эксплуатационно-технические параметра набора микроинструментов дли аятиглаукоыатозных операций с применением искусственных и природных монокристаллических материалов,

6. Оценить эффективность ГСЭ с эксплантодренироваяием (ГСЗ+Э) у пациентов с вторичной глаукомой в зависимости от этиологии, стадии глаукомы и количества проведенных ранее операций.

7. Определить влияние ГСЭ+Э на состояние оперированного глаза.

8. Выявить причины повызепия ВГД, разработать способы их профилактики и лечения.

9. Сформулировать показания и врем выполнения операции.

Новизна научных исследований.

На основе законов биоматериаловедения и химии высокомолекулярных соединений теоретически обосновано новое направление в лечении вторичной глаукомы с использованием гидрофильного гидрогеля. Исследования в этом направлении привели к ряду конкретных решений:

впервые создав принципиально новый дренаж яэ отечественного гидрогеля, по своим характеристикам превосходящей зарубежные аналоги;

разработан новый эффективный способ хирургического лечения вторичной глаукома; на основе большого клинического материала с длительным периодом наблюдения, определены четкие показания и время выполнения хирургического вмешательства; проведен анализ эффективности предложенного способа лечения в

зависимости от этиологии, стадии заболевания и количества проведенных ранее антиглаукоматозных операций; рассмотрены осложнения, связанные с дренатсоы из гидрогеля, раз^-аботаны способы их профилактики и лечения; предложен эффективны;! способ регулировании ЗГД в раннем послеоперационном периоде с помоцье конъюнктивально-склеральных клапанных ппзов;

проведено исследование эффективности 3-блокато1.а (т им оптика) при лечении пациентов с глаукомой разной этиологии;

впервые у пациентов с вторичной глаукомой выполнены эг.ектро-физиологические (ЭСШ, доплерограрические и реоо:тальмограри-ческие исследования неоднократно оперированного глаза в динамике; определена потерн плотности клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) в зависимости от этиологии заболевания и степени .травиироваяности глаза;

разработаны два новых способа моделирования вторичной глаукомы с использованием клеток ЗЭР кролика-донора и раствора Януса зеленого;

проведено сравнение эффективности ГСЭ с применением дренажей из гидрогелей и из лучших зарубежных образцов полимерных материалов в лечении экспериментальной вторичной глаукомы; выполнены сравнительные исследования по биологической переносимости тканями глаза дренажей из гидрогелей, силикона и его сополимеров;

предложен новый способ оценки биосовместимости полимерных эксплантатов для внутриглазного применения;

произведена оценка токсичности антибиотиков "резерва" и раствора дексазона на клетки ЗЭР кролика, при внутрикамерно;.! введении, определены оптимальные дозы клафорана и дексазона

для оснацения дренажа;

организован выпуск набора микроинструментов для антигла-укоматозных операций с использованием искусственных алмазов и природных монокристаллических материалов.

Основные положения, выносимые на загдту;

Разработано новое направление в лечении вторичной глаукомы, основанное на эффективной системе-комплексных мероприятий с применением дренажа из гидрофильного гидрогеля и создании набора микроинструментов для наиболее распространенных антиглаукома-тозных операции с использованием монокристаллических материалов.

Практическая ценность работц.

Разработан дренаж из отечественного полимерного материала и организовано его промышленное производство в необходимом для страны количестве. Создан простой, доступный набор микроинстру-кентов с использованием конокристаллических материалов, позво-лякстй вьгаоляять основные этапы наиболее распространенных антл-глаухоматозныг операций. Разработка дренажа и набора иикроинструментов способствует выполнению антиглаукоматозной операции на более высоком технологическом уровне. Создание эффективной системы комплексного лечения пациентов с вторичной глаукомой позволяет сохранить зрительные функции у пациентов, считавшихся ранее "безнадежннш!", уменьшить количество инвалидов по зрению, сократить число их потенциальных претендентов, улучшить качество медико-социальной реабилитации, профессиональной и сэкономить значительные государственные средства, расходуемые при многократной госпитачизации пациентов.

Апробация и внедрение работы.

Предложенная система комплексного лечения вторичной гла-укош с применением дренажа из гидрогеля и набора ыикроинстру-

центов для антиглаукоматозных операций внедрена в десяти отделениях ЫНТК "Микрохирургия глаза" и восьми его филиалах, в 1С областях РСФСР и 14 союзных республиках.

Основные положения диссертации обсуздсны:

1. На совместных заседаниях городских и областных обцестэ офтальмологов г. г. Томска (IS83), Владимира (1964), Кемерово (1984), Петропавловска-Каачатского (198b), Магадана (1985), Псков (1965), Тюмени (1985), Москвы (1986).

2. На Всесоюзной конференции "Проблемы техники в медицине" (г.Томск, 1983 г.).

3. На Международных конференциях офтальмологов (г.Одессь, 1984, 1985 гг.).

4. На 71 Всесоюзном съезде офтальмологов (г.Асхабгд, 1985 г.).

5. На совместной конференции офтальмологов ШТХ "ifer-cpo-хирургия глаза" и кафедры глазных болезней ШСИ им.Н.А.Семаахо (1987 г.).

6. На заседании Московского обцества офтальмологов (г.Москва, 1288 г.).

7. На расширенном заседании научного совета по проблеме "Синтетические полимеры медицинского назначения" при Государственном комитете СССР по науке и технике (Москва, I9&S).

8. На Координационном совета Проблемного научного центра по микрохирургии глаза (Москва, 1989 г.).

Материалы диссертации включены в цикл лекционных и практических занятий по обучению советских и иностранных специалистов на факультете усовершенствования врачей при кафедре глазных болезней ШСИ им.Н.А.Семашко.

Набор млкроинструментов для антиглаукоматозных операций

для оснащения дренажа;

организован выпуск набора микроинструментов для антигла-укоматозных операций с использованием искусственных алмазов и природных монокркстадличоских материалов.

Основные положения, выносимые на заглту:

Разработано новое направление в лечении вторичной глаукомы, основанное на элективной система комплексных мероприятий с применением дренажа из гидрофильного гидрогеля и создании набора микроинструкентов для наиболее распространенных антиглаукома-тозных операций с использованием монокристалллческих материалов.

Практическая ценность работы.

Разработан дренаж из отечественного полимерного материала и организовано его промышленное производство в необходимом для страны количестве. Создан простой, доступный набор микроинструментов с использованием ионокристаллических материалов, позво-лявзиа выполнять основные этапы наиболее распространенных анти-глаукоматозных операций. Разработка дренажа и набора ыикроин-струиентов способствуют выполнению антиглаукоматозной операции, на более высоком технологическом уровне. Создание эффективной, системы комплексного лечения пациентов с вторичной глаукомой позволяет сохранить зрительные функции у пациентов, считавшихся ранее "безнадежными", уменьшить количество инвалидов по зрении, сократить число их потенциальных претендентов, улучшить качество медико-социальной реабилитации, профессиональной и сэкономить значительные государственные средства, расходуемые при многократной госпзтачлзации пациентов.

Апробация и внедрение работы.

Предложенная система комплексного лечения вторичной глаукомы с применением дренажа из гидрогеля и набора ыикроинстру-

ментов для антиглаукоматозных операций внедрена в десяти отделениях ЫНТК "Микрохирургия глаза" и восьми его филиалах, в 12 областях РСФСР и 14 союзных республиках.

Основные положения диссертации обсуздсны:

1. На совместных заседаниях городских и областных обдестэ офтальмологов г.г.Томска (1983), Владимира (19М), Кенерово (1984), Петропавловска-Камчатского (198Ь), Магадана (1985), Псков (1985), Тюмени (1985)", .Москвы (1986).

2. На Всесоюзной конференции "Проблемы техники в медицине" (г.Томск, 1983 г.).

3. На Международных конференциях офтальмологов (г.Одесса, 1984, 1985 гг.).

4. На 71 Всесоюзном съезде офтальмологов (г.Авхабад, 1985 г.).

5. На совместной конференции офтальмологов ШТХ "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней ШСИ иы.Н.А.Семапко (1987 г.).

6. На заседании Московского общества офтальмологов (г.Москва, 1988 г.).

7. На расширенном заседании наувного совета по проблеме "Синтетические полимеры медицинского назначения" при Государственном комитете СССР по науке и технике (Москва, 19Б9).

8. На Координационном совете Проблемного научного центра по микрохирургии глаза (Москва, 1989 г.).

Материалы диссертации включены в цикл лекционных и практических занятий по обучению советских и иностранных специалистов на факультете усовершенствования врачей при кафедре глазных болезней ШСИ кл.Н.А.Семашко.

Набор микроинструментов для антиглаукоматозных операций

и дренажи из гидрогеля утверждены экспертной комиссией по инструментам, аппаратам и приборам, применяемым в офтальмологии, комитета по новой технике Минздрава СССР. Министерства здравоохранения СССР зарегистрировало их в включило в номенклатуру разрешенных для медицинской практики и серийного производства изделий медицинской техники. Приказ Министерства Здравоохранения СССР # от " " 1988 г. и приказ от " " 1988 г.

На экспериментально-техническом производстве ШТК "Микро-хирургая глаза" ЫЗ РС^СР организован серийный выпуск дренажей из гидрогеля и набора микроинструментов для антиглаукоматозных операций.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 22 работы. Основные положения работы защищены 14 авторскими свидетельствами. Набор микроинструментов для выполнения антиглаукоматозных операций удостоен серебряной медалн 1ЦШ за 1988 год.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литератур!, четырех глав, которые содержат описания экспериментальных я клинических исследований, а также обсуждения полученных результатов, выводов.

Работа иллюстрирована 61 таблицей и 59 рисунками.

Список использованной литературы содержит 750 источников 431 отечественного и 319 зарубежных авторов.

С0Д2Р2АНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

I. Проведено 2166 экспериментальных исследований по подбору ингредиентов, синтезу и сравнительному анализу гидрофильных гид-

рогелей с 70-97? содержанием воды. Для определения физжхо-хшя-ческих свойств гидрогеля с 30% содержанием воды, синтезированного на основе полиоксиэтилметакрялата (ПОЭА), структуры его сетки, капиллярных и диффузионных свойств, толщины водной буферной.ободочки, уровня токсичности, степени гемосовместимости применены 18 методик. Разработка технологии изготовления и очистки дренажа, выявление способности депонировать препараты и кинетику их вымывания, установление влияния леофилизации и гамма-стерилизации проведены с использованием 8 методик.

Создание модели вторичной глаукомы, способа ее лечения, исследование путей оттока, определение биологической переносимости дренажей тканями глаза, токсичности антибиотиков "резерва" и дек-сазона на клетки ЗЭР выполнены на 249 глазах 161 кролика и 30 белых крыс с применением 17 методик. При сравнении эффективности разработанной операции прототипом дренажа из гидрогеля служили дренажи из лучших образцов зарубежного силикона (силикон -.. Dow Corning Corpor. ) и его сополимеров (бИОМвр. - Ethicon Corpor., кардиотан - Cardiovascular Inc.).

Морфологические исследования энукдеированных глаз, лимфатических узлов, крови, селезенки, щитовидной железы, и других тканей организма животных в зависимости от цели исследования проведены в течение 2,5 лет после операции с использованием об-щегистодогических, гистохимических и электронно-микроскопических методов. i

2. Клинический раздел,.работы основан на анализе наблюдений за 879 пациентами с вторичной оперированной глаукомой, отдаленные результаты известны в отношении 788 из них. Срок наблюдения - от I года до 7 дет. Обследование включало определение остроты и поля зрения, биомикроскопив, гониоскошт, тонометрии, скдеро-

тонометрии, тонографив, ЭС41, доплерографию со спектрографией и надбровным гемостатическим тестом (НГГ),-реоофтальмографию, определение плотности клеток ЗЗР, электронную томографию,' "А" и "В" - сканирование глаза. - . .

Часть работы проведена автором на кафедре химии высокЬмо- ' лекулярных соединений МГУ, в институте нефтехимического синтеза им.А.З.Топчиева АН СССР, в центральном научно-исследовательском институте траясплалталогзи и искусственных органов Ai.II СССР, в научно-исследовательском институте резиновых и латексных изделий ШЛ1 СССР и в институте новых антибиотиков АН СССР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЗХСПЕКПШТАЛНШ ИССЛЕДОВАНИИ

Цель экспериментальной работы: подбор ингредиентов, синтез и исследование гидрофильных гидрогелей с 70-90/! содержанием води на основе окссметилметакрилата, акриламида, метакриламида, ПОЭА, //-влнЕлплрролидонЕ и акриламида с ¿/-винилпирролидоном. Сравнение сеойств полученных гидрогелей на основе системного анализа показало,что гидрогель с 30£ содержанием воды,синтезированный на оснозе ПОЗА,является оптимальнш для изготовления дренажа. Наеденное соотнопение мономера и сшивателя формирует запрограммированную структурную сетку гидрогеля и позволяет получить необходимое процентное содержание воды. На электронных фотографиях поверхности насущного конца лиофильноЕЫсушенного дренажа получена четкая симметрия структуры капилляров: стенки их ровные, гладкие, лишены перемычек. В серии опытов подтверждены также выраженные капиллярные и диффузионные свойства гидрогеля.

Преимуществом и принципиальным отличием гидрогеля перед зарубежными образцами силикона является наличие у него водной

буферной ободочка. По предложенному наш способу определена ее толщина - 78000 нм.

Таким образом, на основании всего комплекса исследование можно утверждать, что гидрогель с 90£ содержанием воды, смнтез«-рованный на основе П0ЭА, в настоящее время является более перспективным для производства дренажей, чем другие гидрогели ж лучшие образцы кремнийорганических соединений.

Параметры дренажа определены в ВЦ ШТК "Микрохирургия глаза" на математической модели, с учетом свойств гидрогеля и динамичного состояния анатомических структур глаза. Размеры дренажа: длина -6,0 ш, ширина - 2,5 мм, толщина - 0,05 мм, площадь - 15,0 мм^, объем 0,75 мм3, масса - 0,56 мг. Математическое моделирование показало преимущество дренажа в форме тонкой, эластичной, атрав-матичной пленки перед трубчатым.

Разработана технология изготовления дренажа с использованием смеси растворов мономера, сшивающего агента, инициатора и катализатора в рассчитанных нами соотношениях.

Исследования биосовыестиности доказали низкий уровень токсичности и высокую степень гемосовместимости дренажа из гидрогеля. Его токсичность по времени выживания клеток на 40-50^ ниже допустимого уровня, установленного в токсикологии. Аналогичные результаты получены при определении веществ восстановительного характера, бромного числа, нефелометрии, времени свертывания нативной крови по способу Ли-Уайта и тромбоцитарного теста.

Нами разработан также высокочувствительный способ оценки бяосовмвстимости эксплантата для внутриглазного применения. Результат исследования подтвердили отсутствие даже слабой избирательной токсичности и гоыуногенности дренажа.

Таким образом, в результате проведенных экспериментальных

исследований создан пржципиально новые дренах из отечественного гждрогеля, по своем характеристикам превосходящий зарубежные аналоги.

Анализ эффективности глубокой склерэктоыии с применением эксплантодренажей

Сравнение эффективности ГСЭ в лечении экспериментальной вторичной глаукомы проведено с использованием дренажей из силикона, биомера, кардиотана и дренажей из гидрогеля с 38$, 70$, 90$ содержанием воды. Модель вторичной глаукомы создана посредством однократного введения в переднюю камеру глаза кролика 0,1 мл 1$ раствора ЯВуса зеленого или I 200 ООО клеток ЗЭР кролика-донора. Методика операции описана в разделе клинических исследований.

Разработанная модификация ГСЭ в отдаленном периоде■наблюдения обусловила нормализацию ВГД только у животных, которым были имплантированы дренажи из гидрогеля с 90$ содержанием воды. Исследования с раствором флюоресцина подтвердили существование путей оттока, сформированных операцией. У остальных животных нормализация ВГД отсутствовала, развились признаки глаукоматозной экскавации ДЗЯ, буфтальыа и ЗЭД роговицы. Морфологические исследования окружающих дренаж тканей показали, что наименьшие изменения обнаружены при имплантации дренажа из гидрогеля с 90$ содержанием воды. Они выражаются в формировании тонкой (1-2 слоя клеток), проницаемой для ВГ2 соединительнотканной капсулы. Внутренний конец его свободно проникает в переднюю камеру, наружный -под конъюнктиву. Признаков биодеградации дренажа о помощью электронной микроскопии не выявлено.

Результаты экспериментальных исследований показали, что главная роль в сохранении путей оттока, сформированных опера-

цией, принадлежит материалу, второстепенная - форме и размерам дренажа.

С целью профилактики послеоперационных осложнений предпринята попытка .целенаправленного депонирования в д ренате антибиотиков "резерва" (клафоран.бруламлцин, кефзол) и раствора декса-зона. Среди антибиотиков лучшим признан клафоран, обладающий наиболее широким спектром действия и малой токсичностью. Клафоран инфундирует из дренажа " Чп "и," " в течение 48

часов, дексазон - 72 часов.

Таким образом, сочетание модификации ГСЭ и дренажа из гидрогеля с 905? содержанием воды представляет собой новый эффективный способ хирургического лечения вторичной глаукомы.

Набор микроинструментов для'антиглаукоматозных' операций

Для выполнения антиглаукоматозных операций создай следующий набор инструментов: I)-четыре разметчика для склерального лоскута и слоев склеры, подлежащих удалению. Применение таких разметчиков.не требует красящих- веществ; 2) модифицированный двухпозициошый микрохирургический нож с дозированной подачей алмазного лезвия. Для выполнения'разреза склеры до лимба длина ограничителя укорочена до уровня режущей кромки; 3) трапецевидный фианитовый рассляиватель для отсепаровки склерального лоскута. Режущая кромка заточена с обеих сторон под одним углом, что. позволяет произвести разрез в одябй плоскости; 4) круглый фианитовый. расслаиватель^ Ддягуменьшения травцатизации цилиар-ного тела (при удалении глубоких слоев склеры) режущая кромка его заточена с нижней стороны; 5) универсальный для конъюнктивы и склеры пинцет, рабочие-части которого рассчитаны на выполнение,

не менее 300 операций.

Предлагаемый набор ыикроинструментов является простым, доступным I надежным в эксплуатации. Он позволяет стандартизировать выполнение основных этапов широко распространенных антя-глаукоыатозных операций на высоком технологическом уровне, повысить их эффективность и уменьшить количество осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинических исследований базируется на обследовании 879 пациентов с вторичной оперированной глаукомой в возрасте от 17 до 68 лет, средний возраст - 37,7 года. 637 пациентов (72,5$) - мужчины, 242 (27,5$) - женщины. 728 пациентов (82,8/2) занимались общественно-полезным трудом, 102 (11,6$) были работающие члены БОС и 49 (5,6$) пациентов - пенсионеры. У 825 пациентов (93,9$) заболевание длилось от I года до 5 лет, у 54 пациентов (6,1$) - более 5 лет.

Количество перенесенных ранее антиглаукоматозных операций насчитывалось от 2 до 13, в среднем составляя 7,4 операции на одного пациента. 318 хирургических вмешательств (36,2$) выполнено с применением самодельных дренажей, изготовленных из силиконовых трубок, изоляции с электропровода, пищевой фольги, рыболовной лески и т.д. Интервал между двумя последними операциями колебался от 2 недель до I года. Острота зрения у 428 пациентов (48,7$) равнялась 0,4-1,0 и у 451 пациента (51,3$) - ннаэ 0,3.

Предлагаем форму написания диагноза вторичной глаукомы.

Название У >ИОЛогия заболевания | оология

Форма | Огадия!У^|нь

изстояние процесса

Глаукома

Травмати- стабилизиро-

ческая I А ванная

Увеальная О/У П В

Факогенная 3/У Ш С не стабилизированная

Сосудистая 1У

На ее основе построена настоящая работа. С травматической глаукомой било 416 пациентов (47,3$), с увеальной - 241 (27,4$), факогенной - 116 (13,3$) и с сосудистой - 106 (30,1$) пациентов 7 536 пациентов (61$) УПК - открыт, у 343 пациентов (39$) - закрыт. 217 пациентов (24,7$) имели начальнух, 429 (48,8$) - развитую, 173 (19,7$) - далеко зашедшую и 60 пациентов (6,8$) - терминальную стадию глаукомы. При максимальном гипотензивном режиме ВГД находилось в интервале от 28 до 56 мм рт.ст. Топографические исследования показали снижение коэффициента легкости оттока от нуля до 0,12, в среднем составляя - 0,07+0,01 мм3 (мин.мм рт.ст). По:шхение последнего вызвало патологические изменения остальных показателей гидродинамики:

Р0 = 41,9+6,9 мм р.ст; Р = 2,7 +0,6 мм3/мин; КБ = 577,2+162,2.

Э-iil выявили патологические изменения пигментного эпителия и фоторецепторного аппарата на всех стадиях глаукомы. Начиная с развитой стадии, изменения распространяются с палочкового и кол-исг:;--.с!'ого аппарата на зрительный нерв: статистически достоверно у.зел:1--сгаается "порог", снижается "лабильность", понижается волна "б" в белом и красном цвете.

Параллельные исследования с помощь» ультразвуковой допле-рографин я реоофтальнографии выявили изменение кровоснабжения у 252 (9б£) пациентов из 263 обследованных. Из них у 219 (67,1/2) понижение вызвано нарушением гемодинамики в глазничной артерии ж у 33 (12,9?) - в сонной.

Плотность клеток ЗЭР в пораженном глазу была снижена у всех пациентов. Степень ее понижения находилась в прямой зависимости от стадии глаукомы, а следовательно, и количества проведенных ранее операций. После трех вмешательств плотность клеток ЗЭР -2045,4+24,96 кл/мм2, после пяти - 1750,9+205,8 кл/мм2, после семи и более - 779,5+289,5 кл/мм2.

Таким образом, перед предстоящей операцией 98,4/2 пациентов находилось в молодом трудоспособном возрасте. Нормализация ВГД отсутствовала, зрительные функции падали из-за нестабилизирован-ного ггаукоматозного процесса и низкой эффективности существующих способов лечения.

Способ хирургического лечения пациентов с вторичной глаукомой

Показанием к выполнении ГСЗ+Э является вторичная глаукома. Операцию целесообразно выполнять при отсутствии стабильной нормализации ВГД и топографических показателей.

Противопоказаний к проведению ГСЭ+Э не выявлено.

Методика. Отступив от лимба на 7,0 мм, выкраивают лоскут конъюнктивы. Большим треугольным разметчиком определяют границы склерального лоскута. Микрохирургическим ножом проводят разреза на глубину 320 мкм. Трапецевидным расслаивателеы отсепаровывают склеральный лоскут. Малым треугольным разметчиком уточняют площадь глубоких слоев склеры, подлежащих удалению. Выполняют разрез

глубоких слоев, вскрывая переднюю камеру. Круглым расслаивателем производят отслоение в удаление глубоких слоев склеры. Базальнуг иридэктомяю делают размером 2,0 на 2,0 мм. Наружный конец дренаха фиксируют к внутренним слоям склеры на вершине треугольника, внутренний - имплантируют в переднюю камеру. Склеральный лоскут возвращают на прежнее место, покрывая дренах и фиксируя, его вераину узловым швом (8-0). На боковые стороны лоскута накладывают по одному конъюнктивально-склеральному клапанному шву и завязывают "простым развязывающимся узлом". Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву.

Предложено три модификации ГСЭ+Э: I) дренах разрезают на 1/2 его длины с целью имплантации одной ножки в супрахориоидаль-ное, другой - в субтеноновое пространство; 2) ГСЗ+Э комбинируют с щгклорезекцией; 3) внутренний конец дренажа имплантируют в заднюю камеру через плоскую часть цилиарного тела.

Установлена роль дренажа в гипотензивном механизме ГСЗ+Э и ее модификациях. Дренаж препятствует блокаде УПК корнем радужки, "засорению" путей оттока фрагментами стекловидного тела, крови, хрусталяковых масс, преципитатами или сместившимся хрусталиком. Не допускает "склеивания" цилиарного тела и склерального лоскута. Способствует оттоку ВГН по путям, сформированным операцией: часть ВГ2 проходит к цшшохориохдадьныы сосудам, обтекая дренаж, часть в субтеноновое пространство сквозь него.

Эффективность ГСЗ+Э в отдаленном периоде наблюдения

Отдаленные результаты прослежены у 788 пациентов (89,6$) из 879 оперированных. 181 пациент (23$) наблюдался от I года до 2 лет, 165 (21$) - от 2 до 3 лет, 15 (19$) - от 3 до 4 лет, 149

(192) - от 4 до 5 лет я 142 пациента (182) - от 5 до 7 лет.

Нормализация ВГД достигнута у 602 пациентов (76,42). У 84 (10,72) потребовались временные инсталляции препаратов и у 102 пациентов (12,92) - повторное проведение операции (табл.И I).

По этиологии нормализация ВГД выявлена у 304 пациентов (84,72) с травматической глаукомой, у 88 (82,32) - факогенной, у 151 (69,92) - с увеальной и у 59 пациентов (55,72) - с сосудистой глаукомой. Разница в эффективности операции при открыто-угольной и закрытоугольной формах глаукомы статистически не достоверна (Р > 0,5).

Таблица .4 I

Эффективность ГСЗ+Э у пациентов с вторичной глаукомой в отдаленном периоде наблюдения

•1орма глаукомы

Число пациентов,

Эффективность ГСЗ+Э/2

стабильная ¡нормализация;нормаллза-нормаляза- ¡ВГД с инстил;ция ВГД ция ВГД ¡ляциямя npe-jпосле поз-каратов ¡тонной

0/7 3/7 Всего

336/100 352/100 788/100

337/77,3 265/75,3 602/76,4

45/10,3 39/11,1 84/10,7

54/12,4 48/13,6 102/12,9

При начальной стадии глаукомы нормализация ВГД наблюдалась у 190 пациентов (91,82), при развитой - у 285 (80,52), пря далеко зашедшей - 98 (58,72) и при терминальной - у 29 пациентов (48,32).

Нормализация ВГД находится в прямой зависимости от-количества проведенных ранее антзглаукоаатозных операций. После двух операций нормализация достигнута у 36 пациентов (88,92). Затем ее частота пропорционально понизадась с калдой операцией з после

1В

свмж навидалась у 163 пациентов (53,4%).

Снижение ВГД обусловлено статистически достоверным увеличением коэффициента легкое« оттока "С" (Р<с 0,5). Повышение последнего вызвало нормализацию остальных тонографгческих показателей (табл. Л 2).

Таблица £ 2

Средние тонографическив показатели до н после операции

Период I Число Т Тонографические показатели, Ы+м иссдедо- ¡пациентов \ ' Г ~1 I !

¿шягд__!_____

¡с | Р ; КБ

До

операции 879 41,9+6,9 0,07+0,04 2,75+0,6 577,2+162,2 После

операции 788 22,6+3,2 0,33+0,15 4,15+1,5 69,1+12,5

Нормализация ВГД меняет кровоснабжение оперированного глаза: у 178 пациентов (65?) выявлено статистически достоверное повышение (Р ^ 0,5), у 60 (22?) - улучшение и у 36 пациентов (13?) -отсутствие динамики. Статистически достоверное улучшение кровоснабжения установлено: у 67 пациентов (70,5?) с травматической, у 43 (66,1?) - факогенной, у 31 (68,8?) - увеальной и у 19 пациентов (32,8?) - с сосудистой глаукомой. Из них у 109 пациентов (77,3?) с начальной, у 51 (64,6?) - развитой г у 22 пациентов (40,7?) - с далеко зашедшей стадией глаукомы; у 50 пациентов > (93?) после двух ранее проведенных антиглаукоматозных операций и у 22 пациентов (64,7?) - после семи.

Определение плотности клеток ЗЭР проведено через 2-5 месяцев после ГСЭ+Э. Операция вызывает потерю клеток от 2,7? до 27,2?, в среднем - 8,8?. Величина потери находится в прямой зависимости

от «сходного уровня, обусловленного стопеньп травмяруемостя глаза х стадией глаухоаатозного процесса.

Результата УМ показали стабилизации имевшихся до операции изменений сетчатка я зрительного нерва у 160 пациентов (96,8$) с начальной, у 147 (83,1$) - развитой н у 92 пациентов (53,2$) с далеко зашедшей стадией глаукомы.

Причины повышения ВГД

Повышение ВГД у 186 пациентов (23,6$) является суммарный результатом двух, трах нля более прячия, хаадая яз которых доминирует на определенной этапе.

У 65 пациентов (34,9$) главной причиной повышения ВГД был циклит. Из них: у 43 пациентов ГСЗ+Э произведена на фоне обострения заболевания, как операция "отчаяния"; у 22 пациентов операция, как и предыдущие вмешательства, послузяла пусковые механизмом в его возникновении. У 7 патентов циклят развялся после общего простудного заболевания организма. Ретроспективный анализ показал, что имплантация дреназа не влдяет на па частоту возникновения рецидивов, ня на течение цнклята. Определение природы воспалительного процесса, а следовательно, возможность устранения патогенетического фактора .является основой для успешного лечения увэальной глауксуц.

Превентивное пртаенэшг-з аятнбяотзкоз "резерва" и дексазона позволило в подавляющем болстшствз случаев предотвратить или быстро купировать циклит. Развитие воспаления сопровождается появлением прнципятатов, блокирующих вначале келкнэ, высоко-располохенные путг оттока, затем более крупные. Без устранения рещздизов цаклита ГСЗ+Э, как я любая другая антяглаукоыатозная операция, дает временный гзпстензлвшй эффект. Отказ от опера-

вдщ у 7 пациентов привел глаз к гибели. Из-за сильных болей произведена энуклеация слепых глаз по ]1азработаннопу нами способу.

Следовательно, лечение увеальяой воспалительно!: глаукомы выходит за ¡.амки микрохирургии и требует комплексного обследования пациента. При данной патологии глаза ГС^-Э является наиболее элективным, но временник способом нормализации ЬГД. Отказ от операции приводит глаз к гибели.

Другую группу составила 55 пациентов (29,6;Л с травматической глаукомой. Подъем БГД обусловлен гиперплазией денерви-рованной ткаш: с формированием соединительнотканной ива]-ты УПК. Ьервопричиной изменения тканей у 26 пациентов послужило хирургическое вмешательство по повод- экстракция катаракта, у 22 -многократно проведенные антиглаукоматозные операции и у 7 пациентов - травма глаза. Из-за индивидуально!: непереносимости косметического протеза у 6 пациентов выполнена эвисцерация слепых обезображивающих глаз с применением разработанного нага вкладыша.

В саыуы тяжелую группу вошли 47 пациентов (25,3$) с сосудистой глаукомой. У 30 пациентов повышения ВГД вызвано блокированием зоны операции фрапаентами крови, у 9 - облитерацией зоны операции новообразованными сосудаьй и у 8 пациентов нару-шенвем оттока крови в эписклеральных сосудах. Из-за выраженного роговичного синдрома у 12 пациентов произведена эвисцерация . слепых глаз по разработанному нами способу.

У 19 пациентов (10,2$) с факогенной глаукомой ГСЗ+Э выполнена с целью снижения В1Д до или после ленсэктомии. Из них у 15 пациентов первопричиной повышения ВГД послужили Фрагменты стекловидного тела, блокирующие зону операции. У 4 •

пациентов повышение ВГД вызвано гипэрпродукциеЗ ВГ2 из-за фако-донеза. При данной патологии операцию следует рассматривать как I или П этап комплексного хирургического лечения.

Делая заключение о причинах подъема ВГД после ГСЗ+Э, необходимо напомнить, что операцию выполняли на многократно (от 3 до 13 раз) оперированных, денервироваяных, неоваскулярязлрован-ных, рубцовоизыененяых структурах глаза, т.е. тканях глаза с выраженными трофическими изменениями.

Воспаление, шЕартообразозание л неозаскуляразация -основные взаимосвязанные причины повышения ВГД в отдаленном периоде наблюдения. Они являются исходами операционных я послеоперационных- осложнений и уже не зависят от этиология глаукомы.

.. Несмотря на вышеуказанные причины, выполнение ГСЗ+Э' оправдано. Отказ от операции приводит глаз к гибели.

Динамика функциональных показателей

Состояние сетчатки и зрительного нерва обуславливают динамику зрительных функций. Результаты исследования показали, что у 497 пациентов (68,32) поле зрения не изменилось, у 45 (6,22) - расширилось и у 186 пациентов (25,52) - сузялось.

При нормализации ВГД поле зрения сохранилось прежнгы у 204 пациентов (98,52) с начальной, у 305 (86,22) - развитой л у 33 пациентов (19,72)-- с далеко зашедшей стадиями глаукомы. Сужение поля с начальной и'развитой стадиями вызвано прогрес-сироЕанлеы глаукоматозного процесса при нормализации ЗГД с помодьо янстелляций раствора тшоптика. Пря далеко зашедшей стадии сужения поля зрения происходит, несмотря на нормализацию ВГД. -.-.Следовательно, наиболее информативный показатель динеылет

зрительных функций - поле зрения - сохранен у 542 пациентов (74,5?). Самый высокий процент(98,5?) стабилизации поля зрения отмечен при начальной, а самый низкии (19,7?) - при далеко зашедшей стадии заболевания.

Результаты измерения остроты зрения (через 1-7 дет после операции) показали, что число пациентов с остротой 0,4-1,0 возросло с 48,7? до 52,9? (табл. л 3).

Таблица № 3

Динамика остроты зрения

Период i Число исследова- ¡пациентов ния ¡ ?

Острота зрения/?

1 ¡0,001-0,1; 0,2-0,3 j 0,4-1,0

До операции 879/100 60/6,8 157/17,9 234/25,6 428/48,7 После

операции 768/100 74/9,4 IIS/15,1 176/22,6 417/52,9

Такое повышение вызвано оптико-реконструктивными операциями (кератопластика, кератопротезирование, влтрэктоиия), проведенными по разработанным нами способам. Их выполнение без ГСЗ+Э было невозможно.

Увеличение с 6,8? до 9,4? пациентов, полностью дишшшхс;; зрения, произошло за счет группы с далеко зашедшей стадией глаукомы. У подавляющего большинства этих пациентов острота зрения снижается, несмотря на нормализацию БГД.

Таким образом, результаты проведенной работы дают осно-' вание утверждать, что разработанная система комплексного лечения вторичной глаукомы в течение длительного периода наблюдения обусловила стабилизацию зрительных функции у 74,5? пациентов с неоднократно оперированной глаукомой. Лежащий в основе

предложенной системы способ хирургического лечения позволил получить нормализации ЗГЛ у 76,4$ пациентов, когда другие, ранее существу!ше способы были не эффективны.

втош

1. Знсокое процентное содержание воды, водная буферная обол очко, чрезвичаЛная м,сгкость, эластичность и способность ■¿.ильтровать ?оду с раствореяними в ней веществами обуславливает оптимальную биологическую переносимость гидрогеля тка-иогг-лизма. Целенаправленный подбор ингредиентов и срав-;г.:тельны2 анализ полученных гидрогелей с 70-97$ содержанием воды показали, что лучпим комплексом запрограммированных сво;;стз о5ладает гидрогель с 90$ содержанием воды, синтезированный на основе ПОЭА.

2. Созданный дренаж, обладая малой токсичностью, атрав-матичностьо, хорошей гемосовместимостью, биосовместимостью с окрумажыл тканями глаза, вызывает формирование тонкой (1-2 слоя клеток), проницаемой для ВГЫ соединительнотканной капсулы. Впервые,параметры дренажа рассчитаны на математической мода.-л с учетом динамичного состояния структур глаза и комплекса свойств полимерного материала.

Усовершенствование технологии производства гидрогеля, способ упаковки, методика :гм плантация сделали дренаж доступным я удобным в обращении для офтальмохирурга любой квалификации.

3 отличие о? трубчатых дренааей из яремнийоргаяических соединений, разработанный дренаж исключает развитие длительной послеоперационной гипотонии, мелкой передней камеры, ыакудяр-

ного отека в раннем послеоперационном периоде и формирование грубой соединительнотканной капсулы - в позднее.

3. Предложенные модели экспериментальной вторичной глаукот посредством однократного введения в переднюю камеру раствора Януса зеленого или клеток ЗЗР кролика-донора вызывают характерные для вторичной глаукомы клинические, функциональные и морфологические изменения тканей глаза.

Токсическое воздействие на ткани и псевдометаплазпя клеток ЗЭР формируют соединительнотканную пварту по окружности УПК, блокирующую пути оттока.

4. Разработанная модификация ГСЭ с использованием дренажей из перспективных полимерных ыатерлалоз нормализовала ВГД

в отдаленном периоде наблюдения только у ток группы экспериментальных епвотных, которым были илшлалтированы дренажи из гидрогеля с содержанием воды.

Гипотензивный механизм операции заключается в создании новых длительно функционируюалх путей оттока из камер глаза к цилиохорлоидальныы сосудам и под конъюнктиву. Продолжительность .их суцествования обусловлена имплантацией дрена-а: его способностью фильтровать ВГ£, препятствовать блокировании фрагментами тканей и не допускать рубцевания склерального лоскута с цЕлиаряым телом.

5. Рассчитанные эксплуатационно-техцнчесгае параметры стали основой для создания простого и доступного набора микроинструментов для выполнения наиболее распространенных антн-глаукоматозных операций.

Предлагаемый двухпозиционный микрохирургический нон с дозированной подачей алмазного лезвия и расслаиватели с приме-

нением природных монокрясталлкческях материалов гарантируют проведение основных этапов хирургического вмешательства на высокой технологическом уровне.

5. выполнение ГСЭ+Э норлализозало ЗГД з отдаленном периоде наЗладе-шя у 76,4$ пациентов с неоднократно оперированной глаукомой, когда существовавшие ранее способы ожидаемого результата на д^лл.

.-».сектизность' операция зависит от этиология (84,7$ у пациентов с травматической, ь2,2,,'т-с ^акогенной, 59,Э^л - с увеаль-кой , у 55$ - с сосудистой), стадии (91,4$ пациентов с начальной, 60,5$ - с развитой, 58,7$ - с'далеот зашедшей 'л 4&$ - с терминальной) и количества проведенных ранее алтиглаукоматоз-ных операций (88,9$ пациентов после'двух, 76,1$- пяти и 53,4$ - после сем).

7. .Достигнута-! нормализация ЗГД повышает, кровоснабжение оперпрозаяяого глаза (на 22$ у 65$ пациентов) за счет улучшения гемодинамики по глазнлчной артерии и стабилизирует имевшиеся до операции изменения сетчатки и зрительного нерва (у 98,8$ пациентов с начальной, у 83,1$ - развитой я у 52,3$ -с далеко зашедшей стадией глаукомы).

8.,Оснозныки причинами повышения ЗГД служат исходы послеоперационных осложеэезЗ в зиде обострений вялотекуцего узвита, швастообразования или неоваскуляризации УПК. Степень их проявления зазисит от стадии заболевания и тяжести травмируемости глаза, для, профилактики и быстрого купирования осложнений операции целесообразно проводить на фоне превентивного этиолога-чески направленного лечения пациентов с последующим его продолжением в послеоперационном периоде.

9. На основе анализа отдаленных результатов определены показания и время выполнения операции. Показанием к проведению ГСл-3 является вторичная глаукома любой этиологии, форьш и стадии. Операции рационально производить непосредственно после постановки диагноза заболевания при отсутствии нэр^-ализации ВГД и тоногра}ическкх показателей.

10. Разработанная система комплексного лечения позволила в течение длительного периода времени (от I года до 7 лет) сохранить исходные зрительные функции у 74,5? пациентов с неоднократно оперированной глаукомой - потенциальных претендентов на инвалидность или неизлечимую слепоту.

Описок авторских свидетельств на изобретения по теме диссертации

1. Способ лечения вторичной глаукомы. - Авторское свидетельство на изобретение .'5 1312768, приоритет от 16.01.84 С.Н.Федоров, З.И.Мороз, Ю.А.Чеглаков, Т.Д.Тоцкая.

2. Способ лечения буллезно£ кератопатии. - Авторское свидетельство на изобретение й 1210822, приоритет от 26.12.84 С.Н.Федоров, З.И.Мороз, Ь.АЛеглаков, А.А.Караваев, Т.Д.Тоцкая.

3. Способ лечения вторичной глаукомы. - Авторское свидетельство на изобретение Л 1210821, приоритет от 4.04.85. С.Н.Федоров, З.И.Ыороз, Ю.А.Чеглаков, А.А.Караваев.

4. Способ лечения вторичной закрытоугодьной глаукомы. -1 Авторское свидетельство на изобретение Л 1296154, приоритет от II.06.85. С.Н.Федоров, Л.Ф.Денник, Ю.А.Чеглаков, А.А.Караваев. •

5. Способ моделирования глаукомы. - Авторское сввде-

тельство на изобретение А 1395315, приоритет от 20.03.84. С.Н.Федоров, 3.И.Мороз, Ю.А.Чеглаков, С.Н.Багров, Т.Д.Тоцкая.

6. Способ лечения вторичной закрытоугольноа афаетчной глаукомы. - Авторское свидетельство на изобретение X 1335281, приоритет ст 4.12.85. Л.Ф.Динник, Ю.А.Чеглаков, А.В.Перетрухин.

7. Способ лечения отечных форм эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. - Азторское свидетельство на изобретение

Л 1360729, приоритет от 21.03.86. С.Н.Федоров, 3.И.Мороз, и.АЛеглаков, Е.В.Хог-шун, О.С.Волкова.

8. Дренаж для лечения глаукомы. - Положительное решение по заявке X 3988520 от 13.11.87, приоритет от 12.12.85. Е.А.Шгатэ, Д.И.Валуев, В.А.Санани, В.З.Чупов, Л.Ф.Диннин, А.И.Изашина, Ю.А.Чеглаков.

9. Способ хирургического лечения неовасхулярной глаукомы. - Положительное решение по заявке & 4213639 от 28.01.88, приоритет от 24.03.87. Ю.А.Чеглаков, Я.И.Глинчук, А.Г.ЮгаЗ, В.А.Киселев.

10. Способ формирования склерального лоскута при антагла-укоматозных операциях я устройство для его осуцествления. -Положительное решение по заявке X 4417104, приоритет от 25.03.88. Ю.А.Чеглаков, О.П.Иванов, А.В.Турчин, Н.А.Иофис, Б.П.Дубавияоз.

11. Способ хирургического лечения глаукомы и устройство для его осуцествления. - Положенительное решение по заявка

X 4417105, приоритет от 25.03.88. Л.Ф.Линник, Ю.А.Чеглаков, 0.П.Иванов, А.В.Турчин.

12. Способ моделирования вторичной глаукомы. - Положительное решение по заявке X 4475212, приоритет от 15.08.88. 3.И.Мороз, Т.И.Ронкана, Ю.А.Чеглаков, Е.З.Ковпун, О.С.Волкова.

13. Способ одчякя биосовместимоста полимерных эксплантатов

в эксперименте. - Положительное решение по заявке * 4397495/14, приоритет от 25.03.88. Л.С.Чаброва, L.A.Чеглаков, А.П.Памин, Л.А.Афанасьева.

14. Серебряная медаль ВДН1 СССР, 1988. Набор шгкроинстру-ментов для выполнения антиглаукоматозных операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чеглаков U.A. Биологическая переносимость тканями глаза имплантатов из новых полимерных матерпалов//Тезисы У1 Всесоюзного симпозиума "Синтетические полимеры медицинского назначения". -Алма-Ата, 1983. - С.185-167.

2. Чеглаков U.A. Ннтраламеллярные имплантаты при лечении экспериментальной буллезной кератопатии//Гезисы Ш Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы техники в медицине". - Томск, IS83. - С.148-149.

3. Чеглаков Ю.А. Рассасывающиеся пвы при экстракции катаракты в эксперашенте/Аезисы О Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы техники в медицине". - Томск, 1983. -

С. 147-148.

4. Чеглаков Ю.А. Применение провизорного непрерывного пва при экстракции катаракты//Хирургия катаракты. - М., 1983. -С.29-32.

5. Чеглаков Ю.А. Отдаленные результаты интераламеллярной имплантации гидрогелевых линз у больных с буллезной кератопа-тией/Аезисы докладов научно-практической конференции офтальмологов Западной в Восточной Сибири в Дальнего Востока. - Владивосток, 1983. - С.170-172.

6. Мороз З.И., Чеглаков Ю.А., Свердлова 3.D.'Гидроге-

тельство на изобретение Л 1395315, приоритет от 20,03.84. С.Н.Федоров, 3.И.Мороз, О.А.Чаглакоа, С.Н.Багров, Т.Д.Тоцкая.

6. Способ леченая вторичной закрнтоугольной афагачной глаукомы. - Авторское свидетельство на изобретение № 1335281, приоритет от 4.12.85. Л.Ф.Динннк, О.А.Чеглаков, А.В.Ператрухин.

7. Способ лечения отечных фор! эпителиально-экдотелиальной дистрофии роговицы. - Азторское свидетельство на изобретение

* 1350729, приоритет от 21.03.86. С.Н.Федоров, З.И.Мороз, Ь.АЛеглакоз, Е.З.Хоглун, О.С.Волкова.

8. Дренаж для лечения глаукомы. - Положительное решение по заявка 'Л 3988520. от 13.11.87, приоритет от 12.12.85.

Н.А.Плата, Л.И.Валуев, З.А.Синани, В.З.Чупов, Л.Ф.Линнин, А.И.Изашина, Ю.А.Чеглаков.

9. Способ хирургического лечения неоваскудярной глаукомы. - Положительное решение по заявке & 4213639 от 28.01.88, приоритет от 24.03.87. С.А.Чеглаков, Я.И.Глянчук, А.Г.ЮгаЗ, В.А.Киселев.

10. Способ формирования склерального лоскута при антигла-укоаатозных операциях и устройство для его осуцестзления. -Положительное решение по заявке В 4417104, приоритет от 25.03.88. Ю.А.Чеглаков, О.П.Иванов, А.В.Турчин, Н.А.Иофис, Б.П.Дубавиков.

11. Способ хирургического лечения глаукомы и устройство для его осуществления. - Положенительное решение по заявка

.4 4417105, приоритет от 25.03.88. Л.Ф.Линник, Ю.А.Чеглаков, О.П.Иваяов, А.В.Турчин.

12. Способ моделирования вторичной глауксмы. - Положительное решение по заявке Я 4475212, приоритет от 15,08.88. З.И.Ыосоз, Т.И.Ронкина, Ю.А.Чеглаков, Е.З.Ковоун, О.С.Волноза.

13. Способ сд'якл биосовместимоста полимерных эксплантатов

в эксперименте. - Положительное решение по заявке * 4397495/14, приоритет от 25.03.88. Л.С.Чаброва, Ю.А.Чеглаков, А.П.Пвыин, Л.А.Афанасьева.

14. Серебряная медаль ВДНХ СССР, 1988. Набор ыикроинстру-ментов для выполнения антиглаукоматозннх операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чеглаков U.A. Биологическая переносимость тканями глаза имплантатов из новых полимерных матерналов//Тезисы У1 Всесоюзного симпозиума "Синтетические полимеры медицинского назначения". -Алма-Ата, 1983. - С.185-187.

2. Чеглаков U.A. Ннтраламеллярные имплантаты при лечении экспериментальной буллезной кератопатии/Аезксы И Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы техники в медицине". - Томск, 1983. - С.148-149.

3. Чеглаков Ю.А. Рассасывающиеся пвы при экстракции катаракты в эксперименте/Дезисы Ш Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы техники в медицине". - Томск, 1983, -

С. 147-148.

4. Чеглаков D.A. Применение провизорного непрерывного пва при экстракции катаракты//Хнрургия катаракты. - М., 1983. -С.29-32.

5. Чеглаков D.A. Отдаленные результаты интералаыеллярной имплантации гидрогелевых линз у больных с буллезной кератопа-тией/Аезисы докладов научно-практической конференции офтальмологов Западной и Восточной Сибири и Дальнего Востока. - Владивосток, 1983. - C.I70-I72.

6. Мороз З.И., Чеглаков Ю.А., Свердлова З.Ю. Твдроге-

левые имплаятаты при хирургическом лечении вторичной глаукомы// Глаукома. -Ы., 1983. - С. 75-79.

7. Чеглаков Ю.А., Ковшун Е.В., Сургуладэе Н.Г. Глубокая склерэктоыия с аллодренированием в сохранения глаз с абсолютной боляаей глаукомой/Абилиси-Бакуриани, 1985. - С.21.

8. Здоров С.Н., Чеглаков Ю.А., Мороз З.И. Дренажи из гидрогеля в лечении вторичной глаукомы посттравматической этиологии//Тезасы У1 Всесобзного съезда офтальмологов. -Ашхабад, 1985. - С.205.

9. Федоров С.Н., Чеглаков Ю.А., Имашева Ы.Н., Сургуладзв Н.Г. Влияние местной анестезии на внутриглазное давление при полостных операциях//^. - 1985. - А 8. - С.23.

10. Мороз З.И., Чеглаков Ю.А., Свердлова З.Ю., Ковшун Е.В., Волкова О.С. Способ определения центра тотальных сосудистых бельм роговой оболочки/ЛЯЯ. - 1986. - * 10. - С.5.

11. Чеглаков Ю.А., Свердлова 3.D. Сочетание глубокой склерэктомии с передней витрэктомлей и аллодренированием в лечении вторичной глаукомы//Комплексное лечение и медико-социальная реабилитация лиц с остаточным зрением. - Уфа, 1986. - С.149-150.

12. Чеглаков Ю.А. Комплексное лечение пациентов в вторичной глаукомой травматической и узеачьной этиологии//! Московский международный симпозиум по имплантации интраокулярннх линз и рефракционной хирургии. - M., 1986. - С.118.

13. Мороз З.И., Чеглаков D.A. Интракапсулярная экстракция катаракты с глубокой склерэктомией и аллодренированием//Акту-альные зопросы хирургии глаза. - Уфа, 1986. - С.44-48.

14. Чеглаков Ю.А., Оглезнеза O.K., Свердлова З.Ю. Гиыоптлк з лечении вторичной глаукомы. Рукопись депонирована ВО ВНИИИМИ МЗ СССР. - И., 1286. - С.8.

15. Федоров С.Н., Пороз З.И., Чеглаков Б.А., Багров С.Н. Глубокая склерактомяя с использованием дренажей из полимерных материалов в лечении вторичной экспериментальной глаукомы, рукопись депонирования во ВНИИИИИ КЗ СССР. - и., 1986. - С.316.

16. Чеглахов D.A., Свердлова З.Ю., Яковлев В.Е., Максимова Т.С., fyceB Ю.А., Явжиева Т.Н. Эксплантодренажи в лечении увеальной воспалительной глаукомы//Тезжсы докладов У Всероссийского съезда офтальмологов. - U., 1987. - С.454-456.

17. Мороз З.И., Чеглахов Ю.А., Ковшун Е.В., Волкова О.Г. Метод хмплантаджх сквозных кератопротезов Федорова-Зуева и модификации Мороз-Гладко. Методические рекомендации. - M., 1987.

18. Чеглаков Ю.А., Никольская Г.М. Интраламелляряая имплантация гадрогелевых линз как метод лечения бухле зной хера-топатин//Вестник офтальмологии. - 1983. - M 5. - С.32.

19. Линних 1.Ф., Чвглаков Ю.А., Иванов О.П., Тручин A.B. Набор микрохирургических инструментов для выполнения антигла-укоыатозных опвраций//Офтальмохирургия. - 1989. - * I. - С. 46.

20. Чеглахов Ю.А. Эффективность глубокой склерэктомии с аксплантодреяированием в лечении поствоспалительной и посттравматической гдаукомн//Офтальмохирургяя. г 1989. - * I. -С.41.

21. Чеглаков Ю.А. Отдаленные резухьтатн лечения вторичной глаукомы с применением дренажа из гвдрогедя//Офтальмохжрургжя. - 1989. - * 2. - С.43,

22. Чеглаков Ю.А. Способа хирургического лечения вторичной глаукомы//Офтальыохирурпш. - 1989. - * 2. - С.48.