Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Макромикроскопическая анатомия миометрия матки в норме и при лейомиоме

На правах рукописи

ГРУДКИН Андрей Анатольевич

МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МИОМЕТРИЯ МАТКИ В НОРМЕ И ПРИ ЛЕЙОМИОМЕ

14.00.02. - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Спирина Галина Алексеевна

кандидат медицинских наук, доцент Иоффе Александр Юрьевич

Ведущая организация: Самарский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « 12 » октября 2004 г. в Юш час. на заседании диссертационного совета К 208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан « 8 » сентября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Матка является ключевым звеном в репродуктивной системе женского организма, органом, основную массу которого составляет мио-метрий. Мышечная оболочка матки достаточно давно является объектом значительного количества морфологических исследований (Крейт-церР., 1871; Кох Л.И., 1986; Зыков В.А., 1991; Савицкий А.Г., 2000; Werth R.,GrnsdewW., 1898;GoertllerK., 1931,1968;Dubrausky, 1966). Поданным литературных источников количество слоев миометрия в матке колеблется от двух (Савицкий ГА, Моряк М.Г., 1983) до четырех (Крей-тцер Р., 1871; Кох Л.И., 1986)., а Зыков В.А. (1991), используя эмбриологические данные, выделяет в миометрии шесть зон. Кроме количества остается дискутабельным вопрос о пространственной ориентации мышечных пучков в слоях миометрия. Недостаточно изучены индивидуальные различия в анатомическом строении миометрия, его особенности в различных отделах матки.

Работы по изучению миометрия выполнены в основном методом препарирования и чисто гистологическими методиками, а метод изготовления серийных микротопограмм, наиболее приемлемый для изучения макромик-роскопической анатомии матки, использовался ранее очень редко. Поэтому макромикроскопическое строение и микротопография миометрия остается недостаточно изученным разделом анатомии матки.

Более полно, чем изучение гладкомышечного компонента миомет-рия, представлены в литературе исследования по строению кровеносного русла матки в норме, проведенные как ангиографическими (Перфильева И.Ф., 1954; Никончик O.K., 1960), так и микроанатомическими (Шнейдерман М.Г., 1970; Санькова И.В., 2000) методиками. Причем в подавляющем большинстве работ сосудистая система матки оценивается изолировано от других компонентов стенки матки.

В настоящее время актуальность исследования анатомии матки выходит далеко за рамки теоретическихдисциплин. Это вызвано прежде всего значительным увеличением распространенности лейомиомы матки (до 30% всех женщин по данным Тихомирова А.Л. и др., 2000; Velebil P. et al., 1995). Лейомиомы составляют до 67% показаний к оперативному лечению (Ботвин М.А. и др., 1989; Cabrera J. et al., 1994). При этом в 60,9-95,9% случаях производятся радикальные операции (Вихля-ева Е.М. и др., 1998). Начиная с 1995 года, активно развивается новый

1-CiU НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

метод лечения миомы матки - эмболизация маточных артерий. Большинство исследователей свидетельствуют о высокой, до 95% эффективности этого метода (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2002; Ravina J.H., 1995; Pinto I. et al., 2003).

Вместе с тем существуют исследования, показывающие недостаток фундаментальной базы, недоучет показаний и возможных осложнений при эмболизации маточных артерий (Lumsden M. А., 2002; Payne J.F., Haney A.F., 2003). В связи с этим кроме немногочисленных работ по анатомии миомет-рия и ангиоархитектонике матки при миоме (Шнейдерман М.Г., 1970; Кох Л.И., 1986), в настоящее время стали появляться новые исследования (Razavi М.К. et al., 2002; Gomez-Jorge J. et al., 2003).

Таким образом, недостаточность данных по макромикроскопической анатомии матки в современной литературе и широкое развитие органосох-раняющих методов лечения лейомиомы матки, требующих теоретического базиса, послужили основанием для настоящего исследования.

Тема настоящего исследования входит в широкое направление, разрабатываемое на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии Оренбургской государственной медицинской академии по макромик-ротопографической анатомии внутренних органов и, в частности, органов репродуктивной системы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является получение новых данных и выявление закономерностей макромикроанатомического строения миометрия в норме и при поражении матки лейомиомой.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.Изучить макромикроанатомию и гистотопографию миометрия матки в норме.

2.Изучить макромикроанатомию и гистотопографию миометрия матки при ее поражении лейомиомой.

3.Провести морфометрию и вариационно-статистический анализ миометрия и его кровеносного русла в норме и при лейомиоме.

4.Выявить закономерности изменений микротопографии и ангиоар-хитектоники матки при лейомиоме различной локализации и размерах.

Научная новизна

В результате проведенного исследования с применением гистотопогра-фического метода получены новые данные по макромикроскопическому строению матки. Выявлены гистотопографические особенности строения

четырех слоев миометрия: подсерозного, надсосудистого, сосудистого и внутреннего. Описаны морфометрические показатели и ход мышечных пучков каждого из слоев миометрия во всех отделах матки, определены мор-фометрические показатели мышечных пучков слоев миометрия в различных отделах матки. Описаны варианты гистотопографических взаимоотношений между пучками миометрия и внутриорганными сосудами, проведен морфометрический анализ ветвей маточной артерии различного порядка.

Изучены этапы формирования узла лейомиомы, дана их морфомет-рическая характеристика. Описаны два варианта строения капсулы узла лейомиомы и связанные с ними особенности мышечных пучков и артериальных сосудов, входящих в состав этих образований. Изучены особенности гистотопографии как слоев миометрия, непосредственно прилежащих к очагу поражения, так и миометрия, находящегося на определенном удалении от лейомиомы. На макромикроскопическом уровне показаны различные варианты ангиоархитектоники в миометрии при различной локализации и выраженности лейомиомы.

Научно-практическое значение

Полученные новые данные по макромикроскопическому и гистото-пографическому строению матки в норме и при ее поражении лейомио-мой способствуют углублению фундаментальных знаний, могут служить анатомической основой для понимания физиологических и патологических процессов, происходящих в матке, морфогенеза лейомиомы матки.

Полученные данные по макромикроскопической анатомии матки могут быть использованы при разработке, обосновании и проведении органосохраняющего лечения в виде консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При закономерном четырехслойном строении миометрия наблюдаются особенности миоархитектоники слоев в разных отделах матки, различия в толщине и количестве пучков миометрия, непостоянство под-серозного слоя.

2. Для кровеносных сосудов миометрия характерно гиездное расположение и различные варианты взаимоотношения с мышечными пучками миометрия от их слегка дугообразного положения до формирования петель вокруг кровеносных сосудов.

3. Наиболее выраженные изменения миоархитектоники при лейо-мноме матки происходит в зоне, окружающей узел опухоли шириной в

среднем 3 мм, а их степень зависит от расположения узла опухоли в стенке матки и его размеров.

Апробация работы

Основные положения были доложены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург 2001, 2002); Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (Санкт-Петербург 2001); VIII региональной конференции СНО и молодых ученых (Санкт-Петербург 2000); Пироговской студенческой научной конференции (Москва 2001). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена 124 печатных страницах, иллюстрирована 37 фотографиями с препаратов, 8 рисунками и 7 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций по использованию выводов и списка литературы. Библиография включает 160 литературных источников, в том числе 89 отечественных и 71 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на 70 матках, из которых 45 препаратов матки, не содержащих признаков опухолевых поражений, полученных от трупов женщин в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем 33,8±6,3лет), погибших вследствие экстрагенитальной патологии, и 25 маток с лейомиомами различной локализации и размеров от женщин подобной возрастной группы. Распределение материала по группам исследования представлено в таблице 1.

Все данные о трупах женщин получены из протоколов вскрытий и записей журнала регистрации бюро судебно-медицинской экспертизы. Данные о женщинах, которым проведена гистерэктомия, получены при сборе анамнеза, оценке протокола операции, анализе данных предоперационного ультразвукового обследования и гистологического заключения.

Материал, предназначенный для гистотопографического исследования, фиксировали последовательно в 4%, 8%, 12% растворе нейтрального формалина. После фиксации препарата вырезали участки матки в строго определенных уровнях и плоскостях в количестве 6 штук из каждой матки. Матку без признаков опухолевых поражений разделяли макротомом по срединной линии на две половины. Из правой половины за-6

бирали 4 кусочка ткани перпендикулярно продольной оси матки: первый - в области маточного угла, второй - в наиболее широкой части полости матки, третий - в области перешейка матки, четвертый соответствовал средней части шейки матки. Размеры кусочков составляли 1,5x1,5x1,0 - 3,0х2,5х 1,0 см. Из левой половины забирали 2 кусочка тканей вдоль продольной оси матки для выполнения сагиттальных срезов: первый соответствовал середине полости матки; второй забирался ла-теральнее, и соответствовал ребру матки. Размеры кусочков составляли 2,0x1,5x1,0-6,0x3,5x1,0см.

Таблица 1.

Распределение исследованного материала по группам

Исследованная группа Количество маток Номера протоколов

Матки без опухолевых поражений 45 1,2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10,11,12,13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45,46,47, 50, 51

Матки с лейомиомами — секционный материал 5 7, 17,26,32,48

Матки с лейомиомами после гистерэктомии 20 49, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61. 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70

Всего 70

Из маток с лейомиомами различной локализации производили забор кусочков таким образом, чтобы на выполненных гистотопограм-мах диаметр узла был перпендикулярен или проходил параллельно продольной оси матки. Затем все кусочки проводили по спиртам нарастающей концентрации и заливали в целлоидин с последующим изготовлением гистотопограмм, которые окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и по Маллори.

Всего было изготовлено 1120 гистотопограмм матки без признаков опухолевых поражений и 110 гистотопограмм матки с миомами различного размера и локализации. Выполненные гистотопограммы изучали под стереоскопическим микроскопом МБС-2 при 6-32-х кратных увеличениях.

Морфометрию выполняли на нефиксированных анатомических препаратах с помощью штангенциркуля и линейки и гистотопограммах с помощью аппарата «Микрофот», окуляр-микрометра микроскопа МБС-2.

При морфометрии макропрепаратов оценивали: пёреднезадний размер матки, ширину матки в области трубных углов и в области перешейка матки, длину матки от дна до перешейка и длину шейки матки.

На изготовленных серийных гистотопограммах матки без признаков опухолевых поражений оценивали количество слоев миометрия и направление хода волокон в них, толщину и количество мышечных пучков, количество и диаметр кровеносных сосудов миометрия, макромик-роскопические взаимоотношения сосудов с элементами миометрия,

Все полученные морфометрические данные подвергали вариационно-статистической обработке с вычислением средней величины, ошибки средней, коэффициента достоверности, коэффициента корреляции, а также оценивали минимальные и максимальные значения каждого параметра.

УЗИ матки проводили трансвагинальным датчиком с частотой 6.0 МГц по стандартной методике. Сканирование проводили в продольной и фронтальной плоскостях. Биометрия матки включала определение трех размеров тела матки: длины, ширины и толщины (переднезаднего размера).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Макромикроскопическая архитектоника миометрия в норме

Тело матки. Для изучения архитектоники миометрия тела матки использовали гистотопограммы матки, изготовленные из второго горизонтального и срединного сагиттального уровней. На полученных гистотопограммах тела матки определялись 4 слоя миометрия: субсерозный, надсосудистый, сосудистый и внутренний.

Основные морфометрические характеристики слоев миометрия в теле матки приведены в таблице 2. По этим данным четко определяется преимущество абсолютных морфометрических значений всех слоев миометрия задней стенки матки над передней стенкой. При этом относительная составляющая каждого слоя в структуре стенки тела матки практически не отличается по передней и задней стенкам матки.

Наибольшим постоянством качественных и количественных характеристик в теле матки характеризуются надсосудистый и сосудистый слои, в то время как в некоторых случаях возникали определенные сложности при дифференцировке внутреннего слоя миометрия.

Таблица. 2.

Морфометрнчсскне показатели толщины -слоев миометрия тела матки (мкм)

Подсерозный слой- Надсосудистый спой Сосудистый, слой Внутренний -слой

Передняя стенка Х±Бх 370+113 2027±647 5416±1073 1220±303

а 168 1124 1470 400

Мш 200 150 1200 400

Мах 980 7450 8850 2200

% 4,0 22,5 60,0 13,5

Задняя стенка Х±вх 501±153 2325±593 604611450 1429±372

а 183 1056 1931 481

Мш 200 250 450 350

Мах- 950 7550 8900 2350

%. 4,8 22,4 59,0 13,8

Подсерозный слой в теле является самым вариабельным из всех слоев тела матки и представлен на горизонтальных гистотопограмах продольно расположенными мышечными пучками. При морфометрии их величина находилась в диапазоне от 90 до 150 мкм и в среднем составила 115,5+12,5 мкм.

Нами выделены несколько вариантов строения подсерозного слоя миометрия тела матки: в виде равномерного слоя, в виде одной или нескольких мышечных лент и в виде сочетания этих форм. В 4 случаях подсерозный слой не определялся ни по передней, ни по задней стенке матки.

В тех случаях, когда продольные мышечные пучки равномерно распределялись по всей передней и задней стенкам матки, подсероз-ный слой соответственно составлял 370+113 мкм и 501+153 мкм.

При лентовидном подсерозном слое мышечные ленты занимали срединное положение по передней и задней стенкам матки, причем могли находиться непосредственно под серозной оболочкой, либо продольно расположенные волокна этого слоя находились среди циркулярных волокон надсосудистого слоя. В двух случаях мышечная лента занимала латеральное положение, и располагалась ближе к ребру матки.

Надсосудистый слой миометрия в отличие от подсерозного присутствует на гистотопограммах постоянно. Он представлен мышечными пучками, имеющими на горизонтальных гистотопограммах циркулярных ход.

Сосудистый слой миометрия наиболее выражен среди слоев мио-метрия, составляя по передней стенке 60%, а по задней 59% всей тол-шины миометрия. Мышечные волокна этого слоя имеют разнонаправленную структуру, и поэтому на гистотопограммах сосудистый слой миометрия имеет характерное сетчатое строение. При изучении мак-ромикроскопического строения сосудистого слоя миометрия тела матки удается определить, что преимущественно мышечные волокна все же имеют циркулярный и косоциркулярный ход.

Внутренний слой - наиболее трудно дифференцируемый слой миометрия. На гистотопограммах определяется, что этот слой не является собственно самостоятельным. Он представлен мышечными пучками, переходящими из сосудистого слоя, которые оформлены более компактно и имеют преимущественно циркулярный ход волокон.

Дно матки. При изучении гистотопограмм дна матки нами отмечено, что сохраняется принципиальное четырехслойное строение миометрия. Однако есть определенные отличия в значениях морфометрических показателей, а главное качественного строения миометрия. Данные морфомет-рии слоев миометрия в области дна матки приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Морфометрическне показатели толщины слоев миометрия дна матки (мкм)'

Подсерозный слой Надсосудистый слой Сосудистый слой Внутренний слой

П средняя стенка Х±вх 302±54 1010±2 72 3248±722 820±103

а 93 304 966 103

М ¡п 200 750 2100 700

Мах 450 1400 4250 950

% 8,0 18,3 58,9 14,8

Задняя стен ка Х±вх 410±82 1292±334 4060±760 1040±108

а 127 399 1359 108

М ¡п 250 750 2350 900

Мах 600 2100 5750 1150

% 5,6 18,6 60,7 15,1

Подсерозный слой постоянно обнаруживался на всех гистотопог-раммах, был представлен продольно идущими мышечными пучками. 10

В надсосудистом слое миометрия в области дна матки значительных изменений не происходит. Он по-прежнему является постоянно дифференцирующимся самостоятельным слоем. На горизонтальных гис-тотопограммах сохраняется циркулярный ход мышечных пучков, которые имеют несколько меньшие размеры, чем мышечные пучки надсо-судистого слоя тела матки.

Сосудистый слой на гистотопограммах дна матки присутствовал постоянно. В области дна матки он также является преимущественным, составляя на передней стенке 58,9% толщины миометрия, а по задней соответственно 60,7%. Сохраняется тенденция преобладания абсолютных значений толщины слоев по задней стенки над передней. В области дна матки сосудистый слой сохраняет сетчатое строение.

При дифференцировке внутреннего слоя в области дна матки также, как и в теле матки, возникают определенные сложности. Он представлен мышечными пучками, идущими циркулярно на горизонтальных гистотопограммах.

Перешеек матки. Описанные выше слои матки сохраняются и на гистотопограммах в области перешейка матки. Однако здесь имеются определенные качественные изменения в ходе мышечных пучков в слоях миометрия.

На горизонтальных гистотопограммах подсерозный слой представлен продольно направленными мышечными пучками. В 13 случаях в области перешейка спереди отсутствовал подсерозный слой. В остальных он был представлен вариантами, подобными тем, что были описаны в теле матки.

Волокна надсосудистого слоя имеют в области перешейка матки строго циркулярный ход. В области перешейка несколько уменьшается значимость надсосудистого слоя в структуре миометрия, и он составляет 19,6% по передней и 20,6% по задней стенкам матки.

Сосудистый слой миометрия в области перешейка матки по-прежнему самый значимый в структуре стенки матки, составляя соответственно по передней и задней стенкам 58,2% и 60,2%. Интересные изменения претерпевает ход мышечных пучков - сосудистый слой теряет свое сетчатое строение в области перешейка. Мышечные пучки становятся практически полностью циркулярно-направленными на горизонтальных гистотопограммах.

Большое значение в структуре стенки матки в области перешейка приобретает внутренний слой. Несмотря на то, что в структуре стенки

матки он занимает лишь несколько большее, чем в теле матки место, составляя соответственно по передней и задней стенке матки 17,5% и 14,4%, его волокна четко отделены от сосудистого слоя'миометрия. Таким образом, в перешейке матки внутренний слой является самостоятельным, и представляет собой циркулярную «манжетку» перешейка, что особенно хорошо видно на срединных сагиттальных гистотопограм-мах.

Морфометрические показатели слоев миометрия перешейка матки представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Морфометрические показатели толщины. слоев миометрия перешейка матки (мкм)

Подсерозный слой Надсосудистый слой Сосудистый слой Внутренний СЛОЙ '

П средняя стенка Х±вх 234±32,8 1000±120 2960±232 890176

а 42 154 299 114

1\Пп 200 800 2650 700

Мах 300 1150 3400 1000

% 4,6 19,6 58,2 17,6

Задняя стенка Х±вх 330±36 14301184 41801204 1008138

о 45 268 297 46

М ¡п 300 1000 3700 950

Мах 400 1700 4450 1050

% 4,8 20,6 60,2 14,4

Шейка матки. В шейке матки теряется четкая слоистость миометрия, описанная выше. На шейке матки подсерозный слой миометрия встречается только на задней губе. Мышечные пучки других слоев трудно различимы, расположены очень компактно, и имеют циркулярный ход.

В разных отделах матки и слоях миометрия толщина и выраженность мышечных пучков является различной. Из данных таблицы 5 видно, что максимальной толщины мышечные пучки располагаются в сосудистом слое миометрия, который является самым значительным в структуре миометрия. В то же время в тонком подсерозном слое находятся самые мелкие по своей средней толщине мышечные пучки. При этом максимума своей выраженности мышечные пучки достигают в теле матки, уменьшаясь как по направлению к дну, так и к шейке матки. Достоверных различий в толщине мышечных пучков между передней и задней стенками матки не определяется. 12

Таблица 5.

Морфометрические показатели толщины мышечных пучков миометрия.в различных отделах матки (мкм)

Подсерозный слой Надсосуписгый слой Сосудистый слой Внутренний 1 слой

Дно. матки Х±8х 46,5±6,7 91,5±12,03 109,3±П,7 79,5±7,6

Мш 40 70 90 65

Мах 60 110 130 90

Тело матки Х±8х 115± 12,5 125,5±20,5 204,1 + 18,2 133,5± 11,2

Мт: 90 110 140 ПО

Мах- 150 150 230 170

Перешеек матки Х±8х 73,5±12,5 83,5±9,5 118±21,4 76,5±7,09

Мт 50 65 90 65

Мах 90 100 145 90

Микротопография внутристенных кровеносных сосудов матки

Маточные артерии хорошо визуализируются на горизонтальных срезах в области перешейка матки. В 26 случаях на уровне перешейка маточная артерия была представлена единичным стволом, в 13 случаях - двумя артериальными стволами. В 6 случаях маточная артерия нами наблюдалась в количестве 3 и более ветвей. При этом маточная артерия в области перешейка локализуется строго по ребру матки. Количество маточных сосудов не оказывает заметного влияния на диаметр артериальных сосудов. Наружный диаметр этих сосудов в области перешейка матки составляет 2560±290 мкм, находясь в пределах от 2150 до 2900 мкм. Дальнейшее наблюдение за этими сосудами на горизонтальных гистотопограммах тела матки выявляет, что происходит уменьшение диаметра сосудов, который в этом отделе составляет в среднем 1130±53 мкм, находясь в диапазоне от 950 до 1200 мкм. Изменяется не только диаметр ветвей маточной артерии, но также увеличивается количество этих ветвей и изменяется локализация. Происходит увеличение количества ветвей маточной артерии до 3-8, в среднем составляя 5,3±1,2. Единичного ствола маточной артерии в области тела матки не встречается.

От маточных артерий, пронизывая надсосудистый слой, в толщу миометрия проникают внутриорганные артерии первого порядка- сегментарные сосуды. Они представлены единичными артериальными сосудами с наружным диаметром от 1200 до 1450 мкм, в среднем составляя 1335±75 мкм.

Ветви второго порядка—дуговые артерии расположены на границе сосудистого и надсосудистого слоя миометрия. Они образуются путем отхождения от сегментарных артерий ветвей двух видов: передних и задних. По срединной линии матки имеются анастомозы с аналогичными артериями противоположной стороны. Внутриматочные ветви второго порядка могут быть представлены единичными артериальными сосудами, что наблюдается крайне редко (в 6 случаях). В остальных случаях дуговые артерии представлены сосудистым пучком, состоящим из нескольких сосудов, количество которых в некоторых случаях доходит до 5. Наружный диаметр дуговых сосудов находится в пределах 550 - 850 мкм, составляя в среднем 720±70 мкм. В области дна во всех случаях на сагиттальных гистотопограммах матки отчетливо визуализируются две группы дуговых сосудов, расстояние между которыми колеблется от 5,8 мм до 7,1 мм, составляя в среднем величину, равную 6,3±0,24 мм. В теле и перешейке матки расстояние между дуговыми сосудами увеличивается более чем в 2 раза, в среднем составляя 13,2±0,92 мм. Минимальная дистанция между артериями второго порядка составляет 12,2 мм, а максимально дуговые сосуды удалены друг от друга на 15,0 мм.

Ветви третьего порядка - радиальные составляют основную массу артериальных сосудов сосудистого слоя миометрия. Мы выделяем два вида радиальных сосудов.

Первый вариант представлен группами сосудов, расположенными на границе сосудистого и надсосудистого слоев миометрия. Практически во всех случаях по передней и задней стенкам матки определяются по 4 подобных группы сосудов. Отмечаются существенные различия сосудов на задней и передней стенках матки. На передней стенке матки диаметр этих сосудов находится в диапазоне 200-550 мкм, составляя в среднем 395±55 мкм. На задней стенке матки радиальные сосуды по своему наружному диаметру сопоставимы с артериями второго порядка и составляют в среднем 640±72 мкм, минимальный диаметр составляет 450 мкм, а максимальный 850 мкм. Отмечены не только различия в диаметре сосудов. Четко определяется, что на задней стенке матки не только более крупные по диаметру сосуды, но и большее количество сосудов входит в группы. Так, на передней стенке матки количество радиальных сосудов в группах колеблется от 5 до 12, составляя в среднем 8,4±1,2 в то время как на задней стенке группы сосудов третьего порядка состоят из 9-19 сосудов, в среднем 13,8±2,6.

Вторая группа ветвей третьего порядка представлена сосудами, находящимися непосредственно в сосудистом слое миометрия. В этих сосудах не отмечается достоверных различий на передней и задней стенках матки. Наружный диаметр этих сосудов в среднем 260±42 мкм, с минимальным диаметром в 200 мкм, а максимальным наружным размером в 350 мкм. Наиболее характерны для этих радиальных сосудов группы из 3-4 артериальных сосудов. Кровоснабжая сосудистый слой миометрия, они направляются к слизистой оболочке матки, разделяясь на ветви четвертого и пятого порядков. Аналогичное деление наблюдается и у радиальных сосудов, отходящих от дуговых артерий в сторону серозной оболочки. Эти сосуды расположены как правило значительными группами по 10-15 сосудов.

В области дна и тела матки хорошо определяются все описанные выше варианты ветвления маточной артерии. При изучении как горизонтальных, так и сагиттальных гистотопограмм отмечается наличие сосудов всех порядков ветвления маточной артерии во всех слоях мио-метрия.

Область перешейка матки характеризуется значительно меньшим содержанием кровеносных сосудов, чем тело и дно матки. Большинство кровеносных сосудов расположено на границе надсосудистого и сосудистого слоев миометрия. Сосудов диаметром более чем 450 мкм здесь не встречается, кровеносные сосуды редко образуют большие группы, в основном расположены по 1-2.

На основании изучения гистотопограмм нами выделяется 3 варианта взаимной топографии пучков миометрия и его артериальных сосудов.

Первый вариант, при котором мышечные пучки слоев миометрия в месте контакта с кровеносными сосудами практически не изменяют своего хода. Подобный тип микротопографии определяется когда наружный диаметр кровеносного сосуда не превышает 125 мкм, что сопоставимо по размерам с размерами мышечных пучков. Сосуды подобного калибра расположены как правило линейными группами, содержащими до 20 сосудов. Подобный вариант отмечается с кровеносными сосудами 4-5 порядков и встречается преимущественно в подсе-розном, надсосудистом и внутреннем слоях.

Второй тип взаимодействия встречается в сосудистом слое и на границе надсосудистого и сосудистого слоев. Он характеризуется волнообразным изменением хода мышечных пучков в месте контакта с кровеносными сосудами, диаметр которых находился в пределах 125-550 мкм, что

соответствует сосудам третьего и второго порядков - радиальным и дуговым.

Третий вариант взаимодействия встречается там, где расположены более крупные, преимущественно дуговые и сегментарные сосуды. В том случае, когда мышечные пучки значительно уступают в размерах указанным сосудам (550-1450 мкм), происходит образование мышечных петель вокруг одного или даже группы кровеносных сосудов.

Макромикроскопические изменения в матке при лейомиоме

В изученных препаратах матки, полученных после гистерэктомии, в большинстве случаев узлы лейомиомы были множественными, лишь в 2 случаях из 25 наблюдался единственный субмукозный узел, который и являлся показанием для оперативного лечения. На полученных гистотопограммах было изучено 86 узлов, из которых подавляющее большинство было интерстициальными - 57, субмукозные узлы встречались в 8 случаях, субсерозные узлы - 21.

В стенке матки выявлялись узлы лейомиомы на различных этапах формирования. При детальном рассмотрении были выявлены общие принципы формирования и строения узлов, и соответственно их влияние на миометрий как непосредственно прилежащий к очагу поражения, так и находящий на определенном удалении от него.

Начальная стадия формирования узла лейомиомы определяется как участок миометрия, в котором нарушен типичный для данного слоя ход мышечных пучков соответствующего слоя. Подобный участок не превышает 3700 мкм, и составляет в среднем 2795±473,5 мкм. Волокна мышечных пучков миометрия теряют характерное для своего слоя направление и, закручиваясь спирально образуют подобие будущего мио-матозного узла. Внутри этого образования в 86 % случаев при увеличении 6-32 раза обнаруживаются кровеносные сосуды с наружным диаметром, не превышающим 340 мкм, в среднем составляющим 281,4±46,4 мкм. Количество кровеносных сосудов находилось в диапазоне 5-11, составляя в среднем 7,8± 1,81. В остальных случаях при указанных увеличениях внутри узелка не определялось кровеносных сосуцов. Прилежащие к этому участку мышечные волокна сохраняют свой ход в соответствующем слое миометрия.

Когда размер узелка лейомиомы достигает 4-9 мм, обнаруживаются изменения как в его собственной структуре, так и в прилежащих 16

участках миометрия. Сам узел окончательно сформирован и может иметь различную структуру. Однако капсула узла еще не имеет своего законченного строения. Мышечные пучки прилежащего к узлу слоя миомет-рия, в отличие от описанной выше стадии, образуют на гистотопограм-мах два полукруга, составляющих в целом единое замкнутое образование вокруг лейомиомы. Определенные изменения отмечены и в строении узла. В подобных миоматозных узелках при микроскопии с 6-32-х кратным увеличением удается обнаружить лишь мелкие кровеносные сосуды, наружный диаметр которых не превышает 280 мкм, составляя в среднем 208±39,5 мкм. Количество кровеносных сосудов колеблется в пределах от 1 до 4, составляя в среднем 2,2±0,52. Во всех случаях соединительная ткань в составе таких узлов представлена в виде тонких прослоек между пучками миометрия.

И лишь когда размеры узла превосходят 9,5 мм, можно наблюдать классический вариант строения узла лейомиомы. Дифференцируется отчетливо узел с небольшой ножкой, законченное строение приобретает капсула миоматозного узла.

На плоскостных гистотопограммах за единицу строения узла лейо-миомы можно принимать очаг роста, который, достигая определенного размера, видимо прекращает свой рост, и в дальнейшем увеличение объема опухоли идет за счет образования новых зачатков роста на периферии узла. Размер таких зрелых зон роста колебался в пределах 5,30 - 8,25 мм, составляя в среднем 7,38±0,81 мм. На периферии под капсулой новые зачатки роста различных размеров, также как и зрелые очаги, имеют округлую форму.

Каждый зрелый очаг состоит из клубочка мышечных волокон. Размеры мышечных пучков, составляющих миоматозный узел, колеблются в пределах 100 - 225 мкм, имея в среднем величину поперечного сечения 162,5±37,5 мкм. Между мышечными пучками отмечаются очень тонкие прослойки соединительной ткани, в то время как каждый очаг роста окружен значительно более выраженной прослойкой соединительной ткани. Ее толщина находится в пределах 200-450 мкм, а среднее значение 305±75 мкм.

На периферии узла новые очаги роста в своем составе имеют как меньшее количество мышечных пучков, так и менее выраженную их величину, что косвенным образом подтверждает рост патологического очага как за счет увеличения количества мышечных пучков - гиперплазии, так и за счет увеличения их размеров - гипертрофии.

При рассмотрении макромикроскопической анатомии миометрия практический интерес представляет не только описание общих принципов формирования лейомиомы, но и влияние патологического процесса на всю структуру маточной стенки и особенно прилегающего миометрия.

С того момента, как начинает образовываться капсула узла, и до ее окончательного формирования представляется возможным выделить два варианта ее строения.

В первом случае толщина капсулы находится в диапазоне от 1200 до 1900 мкм, составляя в среднем 1450±130 мкм. На плоскостных гис-тотопограммах она образована обычно 5-9 мышечными пучками, которые расположены достаточно рыхло, что определяется по значительным прослойкам соединительной ткани. Минимальный диаметр мышечных пучков, составляющих капсулу узла, равен 75 мкм, а максимальный 200 мкм. В среднем мышечные пучки, находящиеся в составе мышечной капсулы узла, имели поперечный размер равный 127,5±32,5 мкм. Внутри подобной капсулы у узла лейомиомы отчетливо определяется ножка, а сам он как бы свободно заключен в полость, поскольку между внутренней поверхностью капсулы и стенкой узла всегда имеется свободный промежуток от 50 до 125 мкм (в среднем 93,5±17,8 мкм).

При втором варианте строения капсулы миоматозного узла она представлена значительно более плотно упакованными мышечными пучками. Они более мелкие, с толщиной в диапазоне 20 - 50 мкм, составляя в среднем 29,3±5,3 мкм. Толщина всей капсулы в этом случае составляла в среднем 2365±225 мкм, находясь в диапазоне колебаний от 1800 до 2850 мкм. Узел лейомиомы при данном варианте строения капсулы очень плотно заключен в капсулу, на гистотопограммах не удается проследить свободную щель между циркулярными мышечными пучками и самим узлом лейомиомы. В большинстве случаев по этой же причине было достаточно сложно дифференцировать ножку узла.

Первый вариант строения характерен для узлов, исходящих из сосудистого слоя миометрия, второй вариант строения чаще встречается у узлов, исходящих из внутреннего или надсосудистого слоев. Несмотря на различия в строении капсулы миоматозного узла, как в первом, так и во втором случае имеются общие черты строения. Так, в обоих случаях капсула состоит из мышечных пучков, исходящих из прилежащего слоя миометрия.

На расстоянии в среднем 2995±645 мкм от капсулы узла можно проследить изменения архитектоники мышечного слоя. Пучки, не входящие в состав капсулы узла, изменяют свой привычный ход,'двигаясь по периметру капсулы и огибая узел, но не образуя замкнутого круга. При этом пучки, расположенные над узлом, были более крупными толщиной в среднем 171,5±28,5 мкм и с диапазоном от 125 до 250 мкм, в то время как нижележащие мышечные пучки при толщине 75 - 140 мкм составляли в среднем 108,5±25,2 мкм. На гистотопограммах отчетливо видно, что кроме более крупного размера мышечных пучков над узлом лейомиомы, они еще и более рыхло упакованы.

Во всех исследованных случаях на горизонтальных и сагиттальных гистотопограммах также зафиксированы четыре слоя миометрия: подсерозный, надсосудистый, сосудистый и внутренний. При этом в отделах, не затронутых патологическим процессом, сохранялся типичный ход мышечных пучков, описанный выше для нормального миометрия.

В прилежащих к узлу лейомиомы слоях миометрия наблюдается определенная теденция группировки кровеносных сосудов. Отчетливо прослеживается локализация подобных групп кровеносных сосудов в прилежащих к интерстициальному узлу лейомиомы слоях миометрия. Для таких узлов с межмышечным ростом на глубине от 5,6 до 7,8 мм на плоскостных гистотопограммах группы кровеносных сосудов локализуются вдоль всей окружности капсулы узла. Количество таких групп колеблется в пределах от 9 до 14, в среднем 11,1 ±0,92. Просвет кровеносных сосудов правильной округлой формы с наружным диаметром от 350 до 550 мкм, в среднем 410±52 мкм. Внутри каждой группы таких сосудов от 3 до 7, в среднем - 4,3±0,96, Группы сосудов находятся друг от друга на расстоянии от 6,8 мм до 7,9 мм, отстоя друг от друга в среднем на 7,34±0,28 мм.

Для субмукозных и субсерозных узлов лейомиомы характерен другой принцип изменения сосудистой архитектоники в прилежащих слоях миометрия. На гистотопограммах также определяются группы сосудов в прилежащих слоях миометрия. Однако на гистотопограммах они образуют как бы полуокружность, то есть образуют сосудистое ложе узла во внутреннем прилежащем слое миометрия. На расстоянии от 4,8 до 5,6 мм (в среднем 5,46±0,19 мм) от узла залегают от 5 до 9 групп кровеносных сосудов, в среднем 6,2±1,24. При этом количество групп сосудов определялось степенью выступания узла либо в полость матки, либо над серозной оболочкой. Чем больше деформирован контур матки, тем меньше групп определяется в сосудистом ложе узла.

Количество и калибр кровеносных сосудов внутри подобных групп соответствуют таковым при интерстициальной локализации узлов. Однако отмечается, что расстояния между группами сосудов значительно меньше. Минимальная дистанция между группами составляет 2,0 мм, а максимальное удаление 3,4 мм, в среднем 2,66±0,43 мм.

ВЫВОДЫ

1. Для миометрия матки характерно четырехслойное строение с выделением подсерозного, надсосудистого, сосудистого и внутреннего слоев, среди которых основным является сосудистый слой, а наиболее вариабельным - подсерозный слой миометрия.

2. В теле матки при существующей индивидуальной вариабельности толщины слоев миометрия сохраняются со значительным постоянством процентные соотношения слоев, составляющие для подсерозного слоя -4,0-4,8%, надсосуцистого слоя- 22,4-22,5%, сосудистого слоя—59,0-60,0%, внутреннего слоя -13,5-13,8% толщины всего миометрия.

3. Особенностями макромикроскопического строения миометрия в области перешейка матки являются: частое отсутствие подсерозного слоя, преимущественно циркулярное направление мышечных пучков надсосудистого и сосудистого слоев и большая относительная выраженность внутреннего слоя.

4. Миометрий шейки матки теряет четкую слоистую структуру и характеризуется циркулярно-сетчатым расположением мышечных пучков и значительно большим развитием соединительнотканной стромы.

5. Толщина пучков гладкомышечных клеток миометрия матки характеризуется значительной вариабельностью в диапазоне от 40 до 230 мкм. Во всех отделах матки наиболее толстыми являются мышечные пучки сосудистого слоя, а наименее толстыми - подсерозного слоя.

6. Для кровеносных сосудов миометрия характерно групповое (гнез-дное) расположение как на горизонтальных, так и на сагиттальных гистотопограммах. Количество кровеносных сосудов в одной группе находится в пределах от 2 до 17, при этом их количество возрастает с уменьшением калибра кровеносных сосудов.

7. Взаимоотношения мышечных пучков миометрия с группами кровеносных сосудов могут выражаться в дугообразном расположении или в образовании мышечных петель вокруг групп кровеносных сосудов.

8. Влияние узла лейомиомы на прилежащий миометрий проявляется главным образом в формировании гладкомышечной капсулы, имеющей два варианта строения: компактный и рыхлый. Компактный вариант характерен для узлов, исходящих из внутреннего и надсосудистого слоев, второй, рыхлый, более частый, - для лейомиомы из сосудистого слоя миометрия.

9. Узел лейомиомы вызывает изменения в расположении мышечных пучков в зоне шириной в среднем 3 мм от капсулы узла, в пределах которой большинство мышечных пучков приобретает огибающее положение по отношению к узлу опухоли.

10. Расположение групп артериальных сосудов различно в зависимости от локализации опухоли. Узлы межмышечной лейомиомы окружены 9-14 группами артериальных сосудов со всех сторон в зоне шириной в среднем 7 мм, подслизистые и подсерозные лейомиомы окружены 5-9 группами кровеносных сосудов только со стороны миометрия в зоне в среднем 5,5 мм.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Новые данные по микротопографии, морфометрии и индивидуальным различиям слоев миометрия и его мышечных пучков могут быть включены в руководства и учебники по анатомии и патологии женской репродуктивной системы.

2. Учитывая полученные данные об уровне и характере деления маточной артерии, целесообразно при выполнении операции эмболиза-ции внутриорганных артерий проводить внутрисосудистый катетер не далее уровня перешейка матки для предупреждения неполной эмболи-зации маточных сосудов.

3. При органосохраняющих операциях удаления лейомиомы матки следует учитывать различия в строении капсулы и топографии окружающих сосудов, что может или облегчать, или затруднять внутрикап-сульное удаление опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грудкин А.А. Возможности гистотопографического метода в исследовании микроскопической анатомии матки. // Вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы VIII региональной конференции СНО и молодых ученых. - СПб., 2000. - С. 55-56.

2. Грудкин А.А. Некоторые особенности клинической анатомии стенки матки в норме. // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: сборник материалов. - Оренбург, 2002. - С. 81-83.

3. Грудкин АА Некоторые особенности макромикроскопической анатомии сосудистого слоя миометрия. // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов. Сборник материалов. - Оренбург, 2001. - С. 165-166.

4. Грудкин АА Морфометрические показатели миометрия матки. // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии. Материалы Всероссийской научной конференции. - СПб., 2001. - С. 45-46.

5. Грудкин АА, Грушина Л.В. Сравнительная характеристика основных размеров матки при прижизненном ультразвуковом и посмертном анатомическом измерении. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - М., 2001. - Т. 17, №2. - С. 72.

6. Применение методов прижизненной визуализации (КТ, МРТ, УЗИ) в клинико-анатомических исследованиях /Каган И.И., Чеме-зов СВ., Железнов Л.М., Ким В.И., Фатеев И.Н., Левошко Л.И., Селиванов В.И., Адегамова A.M., Ишков СВ., Грудкин А.А., Ля-щенко Д.Н. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2002. - Вып. 2. - С. 28-34.

Подписано в печать 20.08.04. Гарнитура Таймс. Тираж 150 экз. Заказ № 271. Издательство Общий отдел ГОУ ВПО «ОрГМА МЗ РФ». Лицензия № 021239 от 22.08.97.

V17085

Матка является ключевым звеном в репродуктивной системе женского организма, органом, основную массу которого составляет миометрий. Мышечная оболочка матки достаточно давно является объектом значительного количества морфологических исследований (Крейтцер Р., 1871; Кох Л.И., 1986, 1989; Зыков В.А., 1991; Савицкий А.Г., 2000; Werth R., Grusdew W., 1898; Goertller К., 1931, 1968; Dubrausky, 1966). По данным литературных источников количество слоев миометрия в матке колеблется от двух (Савицкий Г.А., Моряк М.Г., 1983) до четырех (Крейтцер Р., 1871; Кох Л.И., 1986)., а Зыков В.А. (1991), используя эмбриологические данные выделяет в миометрии шесть зон. Кроме количества остается дискутабельным вопрос о пространственной ориентации мышечных пучков в слоях миометрия. Недостаточно изучены индивидуальные различия в анатомическом строении миометрия, его особенности в различных отделах матки.

Работы по изучению миометрия выполнены в основном методом препарирования и чисто гистологическими методиками, а метод изготовления серийных микротопограмм, наиболее приемлемый для изучения макромикроскопической анатомии матки, использовался ранее очень редко. Поэтому макромикроскопическое строение и микротопография миометрия остается недостаточно изученным разделом анатомии матки.

Более полно, чем изучение гладкомышечного компонента миометрия, представлены в литературе исследования по строению кровеносного русла матки в норме, проведенные как ангиографическими (Перфильева И.Ф., 1954; Никончик O.K., 1960), так и микроанатомическими (Шнейдерман М.Г., 1970; Соколов В.В. и др., 1999) методиками. Причем в подавляющем большинстве работ сосудистая система матки оценивается изолировано от других компонентов стенки матки.

В настоящее время актуальность исследования анатомии матки выходит далеко за рамки теоретических дисциплин. Это вызвано прежде всего значительным увеличением распространенности лейомиомы матки до 30% всех женщин по данным Тихомирова А.Л., Серова В.Н., 2000; Velebil Р. et al., 1995), а по данным Вихляевой Е.М. (2004) в современной популяции частота миомы находится в широких пределах от 20 до 77%. Лейомиомы составляют до 67% показаний к оперативному лечению (Ботвин М.А. и др., 1989; Cabrera J. et al., 1994). При этом в 60,9-95,9% случаях производятся радикальные операции (Вихляева Е.М. и др., 1998). Начиная с 1995 года, активно развивается новый метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий. Большинство исследователей свидетельствуют о высокой, до 95% эффективности этого метода (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2002; Ravina J.H., 1995; Pinto I. et al., 2003).

Вместе с тем существуют исследования, показывающие недостаток фундаментальной базы, недоучет показаний и возможных осложнений при эмболизации маточных артерий (Lumsden М.А., 2002; Payne J.F., Haney A.F., 2003). В связи с этим кроме немногочисленных работ по анатомии миометрия и ангиоархитектонике матки при миоме (Шнейдерман М.Г., 1970; Кох Л.И., 1986), в настоящее время стали появляться новые исследования (Razavi М.К. et al., 2002; Gomez-Jorge J. et al., 2003).

Таким образом, недостаточность данных по макромикроскопической анатомии матки в современной литературе и широкое развитие органосохраняющих методов лечения лейомиомы матки, требующих теоретического базиса, послужили основанием для настоящего исследования.

Тема настоящего исследования входит в широкое направление, разрабатываемое на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии Оренбургской государственной медицинской академии по макромикротопографической анатомии внутренних органов и, в частности, органов репродуктивной системы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является получение новых данных и выявление закономерностей макромикроанатомического строения миометрия в норме и при поражении матки лейомиомой.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить макромикроанатомию и гистотопографию миометрия матки в норме.

2. Изучить макромикроанатомию и гистотопографию миометрия матки при ее поражении лейомиомой.

3. Провести морфометрию и вариационно-статистический анализ миометрия и его кровеносного русла в норме и при лейомиоме.

4. Выявить закономерности изменений микротопографии и ангиоархитектоники матки при лейомиоме различной локализации и размерах.

Научная новизна

В результате проведенного исследования с применением гистотопографического метода получены новые данные по макромикроскопическому строению матки. Выявлены гистотопографические особенности строения четырех слоев миометрия: подсерозного, надсосудистого, сосудистого и внутреннего. Определены морфометрические показатели и ход мышечных пучков каждого из слоев миометрия во всех отделах матки. Описаны варианты гистотопографических взаимоотношений между пучками миометрия и внутриорганными сосудами, проведен морфометрический анализ ветвей маточной артерии различного порядка.

Изучены этапы формирования узла лейомиомы, дана их морфометрическая характеристика. Описаны два варианта строения капсулы узла лейомиомы и связанные с ними особенности мышечных пучков и артериальных сосудов, входящих в состав этих образований. Изучены особенности гистотопографии как слоев миометрия, непосредственно прилежащих к очагу поражения, так и миометрия, находящегося на определенном удалении от лейомиомы. На макромикроскопическом уровне показаны различные варианты ангиоархитектоники в миометрии при различной локализации и выраженности лейомиомы.

Научно-практическое значение

Полученные новые данные по макромикроскопическому и гистотопографическому строению матки в норме и при ее поражении лейомиомой способствуют углублению фундаментальных знаний и могут служить анатомической основой для понимания физиологических и патологических процессов, происходящих в матке.

Полученные данные по макромикроскопической анатомии матки могут быть использованы при разработке, обосновании и проведении органосохраняющего лечения в виде консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При закономерном четырехслойном строении миометрия наблюдаются особенности миоархитектоники слоев в разных отделах матки, различия в толщине и количестве пучков миометрия, непостоянство подсерозного слоя.

2. Для кровеносных сосудов миометрия характерно гнездное расположение и различные варианты взаимоотношения с мышечными пучками миометрия от их слегка дугообразного положения до формирования петель вокруг кровеносных сосудов.

3. Наиболее выраженные изменения миоархитектоники при лейомиоме матки происходит в зоне, окружающей узел опухоли шириной в среднем 3 мм, а их степень зависит от расположения узла опухоли в стенке матки и его размеров.

ВЫВОДЫ

1. Для миометрия матки характерно четырехслойное строение с выделением подсерозного, надсосудистого, сосудистого и внутреннего слоев, среди которых основным является сосудистый слой, а наиболее вариабельным - подсерозный слой миометрия.

2. В теле матки при существующей индивидуальной вариабельности толщины слоев миометрия сохраняются со значительным постоянством процентные соотношения слоев, составляющие для подсерозного слоя - 4,0-4,8%, надсосудистого слоя-22,4-22,5%, сосудистого слоя — 59,0-60,0%), внутреннего слоя — 13,513,8% толщины всего миометрия.

3. Особенностями макромикроскопического строения миометрия в области перешейка матки являются: частое отсутствие подсерозного слоя, преимущественно циркулярное направление мышечных пучков надсосудистого и сосудистого слоев и большая относительная выраженность внутреннего слоя.

4. Миометрий шейки матки теряет четкую слоистую структуру и характеризуется циркулярно-сетчатым расположением мышечных пучков и значительно большим развитием соединительнотканной стромы.

5. Толщина пучков гладкомышечных клеток миометрия матки характеризуется значительной вариабельностью в диапазоне от 40 до 230 мкм. Во всех отделах матки наиболее толстыми являются мышечные пучки сосудистого слоя, а наименее толстыми - подсерозного слоя.

6. Для кровеносных сосудов миометрия характерно групповое (гнездное) расположение как на горизонтальных, так и на сагиттальных гистотопограммах. Количество кровеносных сосудов в одной группе находится в пределах от 2 до 17, при этом их количество возрастает с уменьшением калибра кровеносных сосудов.

7. Взаимоотношения мышечных пучков миометрия с группами кровеносных сосудов могут выражаться в дугообразном расположении или в образовании мышечных петель вокруг групп кровеносных сосудов.

8. Влияние узла лейомиомы на прилежащий миометрий проявляется главным образом в формировании гладкомышечной капсулы, имеющей два варианта строения: компактный и рыхлый.

- . Компактный вариант характерен для узлов, исходящих из внутреннего и надсосудистого слоев, второй, рыхлый, более частый, - для лейомиомы из сосудистого слоя миометрия.

9. Узел лейомиомы вызывает изменения в расположении мышечных пучков в зоне шириной в среднем 3 мм от капсулы узла, в пределах которой большинство мышечных пучков приобретает огибающее положение по отношению к узлу опухоли.

10. Расположение групп артериальных сосудов различно в зависимости от локализации опухоли. Узлы межмышечной лейомиомы

- . окружены 9-14 группами артериальных сосудов со всех сторон в зоне шириной в среднем 7 мм, подслизистые и подсерозные лейомиомы окружены 5-9 группами кровеносных сосудов только со стороны миометрия в зоне в среднем 5,5 мм.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Новые данные по микротопографии, морфометрии и индивидуальным различиям слоев миометрия и его мышечных пучков могут быть включены в руководства и учебники по анатомии и патологии женской репродуктивной системы.

2. Учитывая полученные данные об уровне и характере деления маточной артерии, целесообразно при выполнении операции эмболизации внутриорганных артерий проводить внутрисосудистый катетер не далее уровня перешейка матки для предупреждения неполной эмболизации маточных сосудов.

3. При органосохраняющих операциях удаления лейомиомы матки следует учитывать различия в строении капсулы и топографии окружающих сосудов, что может или облегчать, или затруднять внутрикапсульное удаление опухоли.