Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Магнитно-резонанснотомографическая диагностика лимфедемы нижних конечностей

^ о

^ ¿у

чу

на правах рукописи

ЖАДАНОВА Ольга Анатольевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

\

Работа выполнена в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. Городской клинической больнице N 31 ДЗ г.Москвы

Научный руководитель: доктор медицинских наук Кармазановский Г.Г.

Консультант: доктор медицинских наук Скуба Н.Д.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коваленко В.И. доктор медицинских наук Синицын В. Е.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

\

Защита состоится ШОСС^1996Г.

в часов на заседании Диссертационного Совета

(Д.001.19.01) при Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Адрес: 113811, Москва, Б.Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан Н&лЯ 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

;-

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лимфедёма относится к группе хронических заболеваний. Развитие ее связано с нарушением лимфотока в мягких тканях пораженного сегмента конечности или части туловища вследствие врожденных или различных приобретенных факторов.

Возрастание количества случаев заболевания лимфедемой, составляющее в настоящее время 2-3 % среди общего числа больных с сосудистыми заболеваниями, поздняя обращаемость в специализированные центры, преобладание тяжелых форм заболевания создают определенные проблемы в лечении этой категории больных. Особое значение приобретает своевременная, еще на доклиническом этапе, диагностика лимфедемы.

По данным ряда исследователей, морфологические изменения, развивающиеся в тканях при различных формах лимфедемы, несмотря на их различие по этиологическому признаку, имеют общие типичные черты, которые обусловлены последствиями нарушения лимфотока. Сущность этих изменений сводится к прогрессирующему разрастанию грубоволокнистой соединительной ткани в коже, подкожной жировой клетчатке, фасции (Втюрин Б. В., 1988; Петров C.B., 1989; Бардычев М.С. и соавт.,1989; Борисов A.B., 1992; Haavers-tad R. и соавт.,1995) . Поражение мышц,костей, сосудов и нервов под фасцией случается редко и наблюдается в запущенных случаях.

Патологические изменения, обусловливающие механизм недостаточности лимфообращения, могут иметь органическое или функциональное происхождение, причем первые могут встречаться чаще. Органические изменения имеют первичный (нарушения развития) или

вторичный характер (воспалительная облитерация, хирургическое вмешательство, метастатическое поражение области), которые определяют первичный или вторичный характер лимфедемы (Покровский A.B. и соавт.,1988; Кохан Е.П. и соавт.,1990; Clocon D.G. и со-авт..1993; Spritzer C.G. и соавт.,1995).

Развитие лимфедемы вследствие различных врожденных или приобретенных факторов, связанное с нарушением лимфотока в мягких тканях пораженного сегмента и типичность проявлений заболевания вызывает при диагностике ряд вопросов. Методы диагностики нарушения лимфотока, используемые в клинике, практически не изменились за последние десять лег.

Такие методы, как лимфографи^, лимфосцинтиграфия, радиоизотопные исследования конного лимфотока, обзорная рентгенография мягких тканей, реография, линейные и объемные измерения конечностей имеют недостатки и одним из главных недостатков является инвазивность наиболее ценного из них - лимфографии. Оценка степени лимфедемы возможна зачастую при комбинации различных методик, а результаты анализа являются умозрительными, что также снижает диагностическую ценность методов.

Новыми и наиболее прогрессивными методами в диагностике лимфедемы явилась рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, открывшие широкие возможности в проведении исследований при различных типах периферического отека. В Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН впервые была проведена работа по исследованию КТ-семиотики лимфедемы нижних конечностей (Кармазановский Г.Г., Савченко Т.В. ,1991), доказавшая перспективность метода KT не только в плане диагностики и дифференциальной диагностик^, но и раскрывшая некоторые

особенности патогенетических механизмов развития лимфедемы.

В начале 90-х годов выполнен ряд работ, посвященных изучению МРТ-симптомов в оценке состояния мягких тканей при отеках нижних конечностей различной этиологии, однако, имеющиеся в литературе редкие сообщения об использовании МРТ при диагностике лимфедемы, основаны на единичных наблюдениях, носящих чисто описательный характер и не содержащих обобщенных данных ( Due-well S. и соавт., 1992; Haaverstad R., Nilsen G. и соавт.,1994; Haaverstad R. и соавт.,1995).

Проводимые на базе отделения яучевсй диагностики Городской клинической больницы 31 и Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН обследования и лечение больных с лимфедемой, позволили накопить собственный опыт их лучевой диагностики, в том числе с применением КТ и МРТ.

Соответственно этому были поставлены цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование лучевой диагностики лимфедемы нижних конечностей путем разработки ее магнитно-резо-нанснотомографической семиотики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Отработка оптимальных режимов магнитно-резонансной томографии при диагностике лимфедемы нижних конечностей.

2. Уточнение КТ семиотики лимфедемы нижних конечностей.

3. Разработка МРТ семиотики лимфедемы нижних конечностей.

4. Клинико-патоморфологическое обоснование и сравнительная оценка МРТ и КТ симптомов лимфедемы нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработаны оптимальные режимы МРТ диагностики лимфедемы нижних конечностей на магнитно-резонансном томографе со средней напряженностью поля (0,5 Тел). ;

Впервые изучена МРТ семиотика при первичной и вторичной лимфедеме низших конечностей 1-2 и 3-4 степени в сравнении со здоровой конечностью. *

Уточнена КТ семиотика первичной и вторичной лимфедемы 1-2 и 3-4 степени нижних конечностей.

Впервые дана сравнительная характеристика КТ и МРТ симптомов лимфедемы. в зависимости от стадии заболевания.

Впервые в работе проводится систематизация МРТ-симптомов лимфедемы нижних конечностей и их детальное патоморфологическое обоснование для практического использования в клинике при определении степени лимфедемы и оценки результатов лечения и течения заболевания.

Впервые предложен оптимальный алгоритм неинвазивной диагностики лимфедемы нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. *

Систематизация данных о КТ и МРТ исследованиях крайне важна для адекватной оценки тяжести заболевания и его распространенности. Диагностика подфасциаЛьных отеков практически невозможна другими методами и только при КТ и МРТ-исследованиях оценивается их выраженность и распространенность, что особенно важно при выборе метода оперативного лечения. КТ и МРТ могут быть использованы для оценки результатов лечения, прогнозирова-

ния течения заболевания.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения настоящей работы доложены на заседании Медицинского совета Городской клинической больницы N31 25 марта 1996г., ^а научной конференции отделов лучевой диагностики и сосудистой хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского 29 апреля 1996г.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 36 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 68 отечественных и 163 иностранных авторов.

t

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. У 67 больных ЛИМфе-демой нижних конечностей, находившихся на-стационарном лечении и амбулаторном обследовании в Институте хирургии им.А. В. Вишневского РАМН в 1995-1996 гг. было выполнено 134 КТ и 106 МРТ исследований нижних конечностей. В том числе, первичная и повторная КТ на до- и послеоперационном этапе при лимфедеме нижних конечностей выполнена у 7 больных, у 20 больных МРТ выполнена после хирургического лечения лимфедемы нижних конечностей на различных сроках послеоперационного периода. Также обследовано 3 больных, у которых с помощью МРТ был отвергнут диагноз лимфе-

- й -

демы.

MPT и КТ семиотика лимфедемы нижних конечностей изучена по результатам сравнительных исследований у 50 больных (100 конечностей) , среди которых было: 28 непораженных конечностей, 46 -при 1-2 степени лимфедемы. 26 - при 3-4 степени лимфедемы.В том числе 28 - при первичной и 44 - при вторичной лимфедеме. У 56 % пациентов была поражена одна конечность, у 44 % - обе конечности. В обследованной группе женщин было 44 (88%), мужчин 6 (12%), в возрасте от 15 до 71 лет (средний возраст 40,3 +/- 2,1 лет).

Для более объективной оценки изменений при лимфедеме нижних конечностей у всех больных основные статистические' данные соотносились с показателями "здоровой конечности".

При оценке МРТ и КТ симптомов различных форм течения лимфедемы нижних конечностей использовалась клиническая классификация степени лимфедемы, разработанная в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (Савченко Т.В., 1989 г.), по которой выделяют четыре степени заболевания:

1 степень - проходящий отек локализуется в дистальном отделе конечности (на стопе и в области голеностопного сустава.

2 степень - отек распространяется на голень, при пальпации он плотный, после отдыха он полностью не исчезает.

3 степень - отек постоянней, разница в окружности сегмента конечности превышает 5-10 см, кожа становится сухой, напоминает кожу "апельсина", ее не удается взять в складку.

4 степень - у больных на фоне резко выраженной деформации конечности отмечаются трофические нарушения.

При лимфедеме нижних конечностей основной жалобой, которую

\

предъявляли пациенты на момент Ьроведения МРТ и КТ исследований, было наличие разной степени выраженности отека и увеличения в объеме пораженной конечности. У части больных отмечено осложненное течение заболевания, сопровождающееся рожистым воспалением пораженной конечности в 34% случаев, причем в группе пациентов 3-4 степени лимфедемы этот показатель составлял 45,855. У 66,7% пациентов отмечалось увеличение и отек мягких тканей на протяжении всей пораженной конечности - стопе, голени и бедре. У 10 % больных лимфедемой нижних конечностей отмечалось наличие изменений подкожных вен и варикозная болезнь.

Длительность течения лимфедемы нижних конечностей составила от 1 года до 40 лет, в среднем 13,1 +/- 1,3 года. У больных вторичной лимфедемой заболеванию предшествовали травмы нижних конечностей в 65, 6% случаев, а также заболевания и оперативное лечение органов малого таза, у 5 пациентов развитию лимфедемы предшествовало хирургическое á лучевое лечение опухолевых заболеваний брюшной полости. 1

МЕТОДИКА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ НИШЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

КТ исследования выполнены на рентгеновских компьютерных томографах: Sytec 20001 фирмы GE Medical Systems (Europe) и To-moscan SR 7000 фирмы Philips. Параметры компьютерной томографии: матрица изображения 256x256, режим томографии - 120 kV, 100 rnA, время сканирования 3,6 сек. толщина среза 10 мм (Sytek 20001), а также матрица изображения 320x320, режим томографии -125 kV, 250 шА, время сканирования 1 сек, толщина среза 10 мм (Tomoscan SR 7000). МРТ исследования проводились на магнитно-резонансном томографе Vektra II фирмы GE Medical Systems

(Europe), с напряженностью поля 0.5 Тел. Параметры магнитно-резонансной томографии: T1 SE, TR=480, TI=0, ТЕ=25; Т2 VE. TR=1800-2500, Т1=0, ТЕ=110. Для получения изображения использовалась катушка для туловища, толщина среза составляла 8-10 мм. За "О" уровень томографии принимали уровень щели голеностопного сустава, первый скан в аксиальной проекции проходил на 10 см проксимальнее, следующие срезы проходили в проксимальном направлении шагом 5-10 см до появления неизмененных тканей конечности по стандартизированной программе измерений, разработанной в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Диагноз лимфедемы нижних конечностей был известен, перед МРТ и КТ ставился ряд диагностических задач, позволяющих' уточнить степень поражения, тактику Течения и объем необходимого оперативного вмешательства. Для правильной интерпретации данных применялась сравнительная характеристика с симметричными участками здоровой конечности.

При оценке мягких тканей больных лимфедемой нижних конечностей статистическому анализу подвергнуты параметры: диаметр голени, соотношение диаметра здоровой и пораженной конечности; толщина подкожной жировой клетчатки по передне-медиальной поверхности голени, ее плотность, наличие фиброза в подкожной жировой клетчатке. Фиброз оценивали по степени: слабо выражен, выражен, сильно выражен, по локализации : циркулярный, выявляемый по всему периметру подкожной клетчатки, и фрагментарный, определяющийся лишь в его части. По форме выделяли концентрический фиброз, при котором фиброзная ткань кольцевидная, напоминает срез ствола дерева; лучистый фиброз, радиально направленный от кожи или от фасции ; смешанный тип, представленный

\

- И -

обеими формами. Оценивали распространенность фиброза: от фасции, от кожи, смешанный вариант. При наличии отека определяли его плотность, распространение под фасцию, а также степень утолщения фасции. Если присутствовал надфасциальный отек, то его расценивали как локальный, множественно локальный и циркулярный. При наличии подфасциального отека его оценивали по тем же параметрам, что и надфасциальный. Сечение подкожных вен расценивали как: норма, извитце, расширенные, расширенные и извитые, расширенные и тромбированные. По данным KT проводили ден-ситометрию мышц, их структуру расценивали как однородную, неоднородную и наличие жировой дистрофии. Сечение мышц расценивали как нормальное, атрофия группы мышц, атрофия всех мышц, увеличение группы мышц, увеличение всех мышц. Сечение жировой клетчатки расценивали как кольцевидное, слабо неравномерно утолщенное и резко неравномерно утолщенное .

Морфологические исследования мягких тканей и их оценка проведена ведущим научным сотрудником отделения патоморфологии Института хирургии им.A.B.Вишневского РАМН доктором медицинских наук Скубой Н.Д. Материалом для морфологических исследований послужили взятые во время операции мягкие ткани. Кусочки мягких тканей фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, заливались в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином по ван Гизону.

t

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. В норме голень имеет округлое или умеренно овальное сечение. Кожа представляет тонкий ободок, разграничивающий две среды с отрицательной плотностью (воздух, окружающий конечность и подкожную жировую клетчатку),\ толщина кожи меньше 1 мм (О,6-/+0,2 мм). Жировая клетчатка имеет вид кольца практически равномерной толщины по всему периметру (10, 5-/+0, 6 мм), а плотность всегда ниже -100 ед.Н (-113,2 -/+ 2,1 ед.Н), отсутствуют какие-либо проявления фиброза. Поверхностная фасция в норме не выражена, максимальная ее толщина прослеживается в проекции камбаловидной мышцы (1,1-/+ 0,9 мм). В норме минимальная, средняя и максимальная плотность мышц не отличаются друг от друга и составляют соответственно: 51,5-/+ 0,7 ед.Н, 54,6 -/+ 0,8 ед.Н и 57.2 -/+ 0,8 ед.Н, структура их однородна. Диаметр голени в норме равен 85,6-/+ 3,1 мм.

Для характеристики диаметра голени при оценке изменений при лимфедеме нижних конечностей использовали соотношение "пораженная / здоровая конечность", как более объективный критерий, не зависящий от индивидуальных особенностей больного.

Диаметр голени увеличивался при 1-2 степени лимфедемы в сравнении с непораженными конечностями на 7,2 -/+ 1,6% , при 3-4 степени - на 31,1 -/+ 6,3 %, достоверно отличался (РС0.05) при сравнении с непораженными кбнечностями при 1-2 и 3-4 степени лимфедемы и составлял: непораженные конечности 9,63 -/+ 0,27 см, при 1-2 степени 10,49 -/+ 0,22 см и при 3-4 степени 12,0 -/+ 0,3 см. Толщина кожи достоверно различалась при сравнении

непораженных конечностей (0,11 -/+ 0.002 см) с 1-2 степенью (0,15 -/+ 0.004 см) и с 3-4 степенью (0,25 -/+ 0.03 см). Утолщение кожи и ее визуализация на томограммах в виде плотного ободка является отличительным признаком лимфедемы и может оказать помощь при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Толщина подкожной жировой клетчатки достоверно различалась (Р< 0,05) при сравнении непораженных конечностей ( 1,44 -/+ 0.07 см) с группой 1-2 (1.9 -/+ 0.07 см) и 3-4 степени поражения ( 2,7 -/+ 0,12 см). Плотность подкожной жировой клетчатки при 1-2 степени лимфедемы по отношению к непораженным конечностям увеличивалась на 16, 7 %. при 3-4 степени на 95,2 % и составляла: непораженные конечности - 122,32 -/+ 1,9 Н, при 1-2 степени - 110,5 -А 2,04 Н, при 3-4 степени - 69,3 -/+ 4.02 Н. Достоверные различия выявлены при сравнении групп 1-2 степени и 3-4 степени, а также 1-2 степени и непораженных конечностей.

При 1-2 степени лимфедейы преобладал слабо выраженный фиброз ( 60% ), средней степени фиброз встречался в 37,5%, сильно выраженный'фиброз преобладал при 3-4 степени (50%). При оценке локализации циркулярный фиброз наблюдался в 75 % при 3-4 степени, и лишь в 12,5 % при 1-2 степени, а фрагментарный фиброз в 25 % и в 87,5 % при 1-2 степени соответственно. Таким образом, фрагментарный фиброз характерен для начальных проявлений поражения, а циркулярный фиброз является характерным признаком и наблюдается, в основном, при выраженных проявлениях лимфедемы нижних конечностей - при 3-4 стадии поражения.По типу распространения при 3-4 степени в 31,3 % отмечен смешанный фиброз, в 68,7 % - концентрический. При 1-2 степени в 2,5 % - лучистый фиброз, в 85 % - концентрический и в 12,5 % - смешанный. При

3-4 степени характерно распространение фиброза от фасции и от кожи (61,3%). распространение фиброза от фасции встречалось реже (38,7%). При 1-2 степени чаще наблюдалось распространение фиброза от фасции 97,5 %. Таким образом, распространение фиброза от фасции отмечено в обеих группах больных лимфедемой нижних конечностей, а контакт фиброз^ с кожей свидетельствует о длительности и выраженности процесса. Утолщение фасции характерно для 3-4 степени поражения, наблюдается в 18,75 % (когда существовала возможность ее визуализации на фоне выраженного фиброза и отеков), . в то время как при 1-2 степени этот признак отмечен у 22,5 %. У больных на ранних стадиях (1-2) сечение подкожной жировой клетчатки кольцевидное, при 3-4 степени оно всегда неравномерно утолщенное. Надфасциальный отек тканей определялся преимущественно в 3-4 степени поражения (78,13%), в том числе надфасциальный циркулярный в 21,9% случаев, при 1-2 степени надфасциальный отек определялся в 40 % , в то время как циркулярный в 2,5 X.Подфасциальный отек определялся при 3-4 степени поражения в 17,6 %. У части больных (16%) выявлены изменения сечения подкожных вен, преобладало их расширение (16,7%). Сечение мышц расценено как нормальное у 91,7% больных, у остальных наблюдалось уменьшение сечения мышц (8,3%).

С использованием денситометрических, метрических и качественных показателей, была уточнена КТ семиотика лимфедемы нижних конечностей и выявлены достоверные различия при сравнении групп непораженных конечностей, 1-2 и 3-4 степени лимфедемы.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОТОМОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Применение МРТ позволило выявить основной диагностический симптомокомплекс, характерный для всех видов и

стадий поражения лимфедемы: ячеистый фиброз, утолщенная подкожная жировая клетчатка и утолщенная кожа. Кроме того, ячеистый фиброз в превалирующем количестве наблюдений сопровождали явления диффузного надфасциального отека, выявляемого в Т2-взвешен-ных последовательностях в структурах ячеистого фиброза (в так называемых ячейках), начиная с ранних фрагментарных проявлений фиброза, вплоть до выраженных степеней поражения, при условии отсутствия слияния-его в тотальный циркулярный отек.

Наиболее информативно МРТ исследование у больных с лимфе-демой нижних конечностей является при оценке стадии поражения.

Для МРТ картины 1-2 степени лимфедемы нижних конечностей характерно наличие мало выраженных симптомов заболевания:' утолщение подкожной жировой клетчатки (в среднем на 39%), с незначительным повышением ее плотности на пораженной голени за счет начальных проявлений фиброза, также выявлялась небольшая разница в площади сечения здоровой и пораженной конечности ( на 8, 02 -/+ 1,5%). Толщина кожи при сравнении "пораженная / здоровая конечность увеличивалась на 57^, составляла при 1-2 степени лимфедемы 0,19 -/+ 0,02 см и 0,12 -/+ 0,01 см непораженные конечности. Фиброзные изменения слабо выражены (52,2%) или умеренно выражены "(43,5%), преобладал фрагментарный фиброз (67,4%), реже наблюдался циркулярный (32,6%), с преимущественным распространением от фасции (78,26%). Фрагментарный фиброз определялся на фоне утолщенной .подкожной жировой клетчатки в виде "островков". При наличии достаточно выраженных участков фрагментарного фиброза в Т2-взвешенном режиме в аксиальных проекциях визуализировалась картина "ячеистого" строения (60,9%) измененной подкожной жировой клетчатки с незначительным компонентом

\

жидкостных включений - диффузного отека (45.5%), где каждый элемент отека содержится в своеобразной фиброзной "ячейке". На коронарных срезах в Т1-взвешенном режиме достаточно наглядно просматривался по всей длине голени перистый рисунок измененной подкожной жировой клетчатки и граница перехода в неизмененную ткань. Выявляемые отеки, как правило, сопровождали средней степени выраженности фрагментарный фиброз, носили при небольшом объеме надфасциальный локальный характер. Важно подчеркнуть, что в некоторых случаях обнаружение подфасциального локального отека при лимфедеме 1-2 степени, в связи с его малым объемом и неяркой выраженностью, было возможным только на Т2-взвешенных томограммах, в то время как на КТ он не определялся ( точность метода КТ по отношению к МРТ составляла 71%).

При лимфедеме нижних конечностей 3-4 степени на МР-томог-раммах отмечается выраженное утолщение кожи (почти в 3 раза по отношению к нормальным показателям) и подкожной жировой клетчатки (более,чем в 2 раза), увеличение площади сечения пораженной голени по отношению к здоровой ( на 31.8 -/+2,7%). Для 3-4 степени лимфедемы нижних конечностей МРТ-картина фиброзных изменений подкожной жировой клетчатки, которую мы назвали "ячеистым" фиброзом была яркая. Фиброзные разрастания образуют средне- и крупноячеистые "соты", при этом, чем более выражен фиброз, тем меньше размер ячеек, в каждой ячейке содержится жидкостной компонент отека (лимфа), редко перемежающийся с ячейкой. имеющей жир.Поверхностная фасция на фоне фиброза дифференцируется хаотично расположенными, резко утолщенными фрагментами, всю зону подкожной жировой клетчатки заполняют фиброзные разрастания, сообщаясь с фасцией и с кожей. Таким образом, у

\

всех пациентов этой группы фиброз располагался циркулярно, преобладал сильно выраженный фиброз (64%),смешанного характера -"ячеистый" в 96%, взаимосвязанный как с поверхностной фасцией, так и с кожей (84%), что свидетельствует о длительном течения заболевания и выраженности проявлений лимфедемы.

Аксиальные срезы нижней конечности в Т1-взвешенных режимах практически полностью дублировали объем диагностической информации, получаемой при КТ-исследовании, но в то же время представляли собой более четкую и ярко детализированную картину (отсутствовал эффект визуального слияния структур и тканей близких по плотности) строения и расположения мышц, межмышечных и поверхностной фасций, нервов и сосудов, межмышечных и межфасци-альных жировых включений, изменений подкожных вен.

При анализе симптомов лимфедемы нижних конечностей, полученных при проведении в одни и те же сроки рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии у 50 больных с разной степенью поражения, проводилось их сравнение в группах 1-2 степени лимфедемы и 3-4 степени.

Для 1-2 степени лимфедемы нижних конечностей при оценке таких характеристик, как увеличение диаметра голени, увеличение толщины кожи и увеличение толщины подкожной жировой клетчатки были получены практически одинаковые параметры этих изменений, с некоторым увеличением показаний МРТ. Так, данные МРТ были больше на 0,82 % по характеристике увеличения диаметра голени, на 3, 7 % по характеристике толщины измененной кожи. При сравнении степени выраженности фиброза при МРТ в большем проценте случаев определялся средний - 43, 5 % (КТ-37,5%) и сильно выраженный - 4,3 % ( КТ-2,5 %), но доминантным признаком по данным

\

обоих методов оставался слабой степени выраженности фиброз: МРТ

- 52,2 %, КТ - 60 %. По характеристикам локализации фиброза выявленные закономерности не менялись - преобладал фрагментарный фиброз, при МРТ - 64,7 %, при КТ - 87,5 %, однако при проведении МРТ был выявлен значительно больший процент циркулярного фиброза ( > на 20,1 %). Значительно изменились показатели формы фиброза : на МРТ преобладание смешанного (ячеистого) фиброза относительно данных КТ на 48, 4 %, ■ и соответственно меньше на 45,9 % определялся концентрический фиброз, не визуализировался лучистый ни в одном из случаев. Показатели МРТ по отношению к КТ в оценке распространенности фиброза от фасции и кожи - увеличиваются на 4,2 % ( МРТ- 21, 7 КГ- 17,5 %).

МРТ обладает большей возможностью визуализации структуры отека, так уменьшается процент циркулярного надфаоциального отека на О', 3 к показаниям КТ и на 6 % увеличивается количество наблюдаемых надфасциальных диффузных отеков ( МРТ - 43,5 КТ

- 37,5 % ). Также в большем проценте случаев ( > на 12,3 % ) визуализируется утолщение фасции.

При 3-4 степени лимфедемы нижних конечностей такие МРТ характеристики, как увеличение диаметра голени, увеличение толщины кожи, увеличение толщины подкожной жировой клетчатки также несколько превышают показатели КТ. Увеличение диаметра голени на 0,7 %, увеличение толщины кожи на 73,8 %, увеличение толщины жирового слоя, на 30, 3 %. Увеличивается на 14 процентов количество случаев сильно выраженного фиброза по отношению к данным КТ, не определяется слабо выраженный фиброз ( по КТ - 3,1%), меньший процент средней степени фиброза ( МРТ - 36%, КТ - 46,9 %). Весь фиброз при 3-4 степени ли^федемы определялся на МР-то-

мограммах как циркул;пный, при КТ вис; ализировалось до 25 % фрагментарного фябро;-:. В отношении ; . г.прострзненности фиброза преобладала его взаиг <связь с фасцией кожей при МРТ в 84 %, при КТ в 61,3 %, по ;анным МРТ р'аспрс транение фиброза от фасции диагностировалось на 22,7 % реже, чем при КТ. В значительном количестве МРТ исследований определялось вовлечение в патологический процесс фа:ции, ее неравнс :ерное утолщение ( 88 %), чем при КТ ( 18,75 %]

Некоторое увели' -ние параметров !•' 7 по отношению к КТ при оценке изменений мя: 'их ткакп! npfi г.: .эдеме связано с разными разрешающими способн; зтями МР-гомограс . и компьютерного томографа, а также с полу :нием на мр-томо: здмах более структурированного изображения, позволяющего 6о; четко визуализировать границы разнородных г i клеточному сосг; зу тканей, фиброзные изменения в подкожной глровой клетчатке • лимфатические отеки.

По определению выраженности и ; :спространению отеков все показатели МРТ значн1 -¿льно прззыгалл : .ентичные, полученные при проведении КТ. Так, ::гдфасциальнкй л;-;Лузный отек был диагностирован при МРТ в 76 ' ( КТ - 56,2 Zt , надфасциальный циркулярный в 24 % ( КТ- 21.9%), подфасциаль'. ;й локальный на 6,4 % чаще, чем при КТ, при "РТ лодфасциальны;-: циркулярных отеков выявлено на 12% больше, чем при КТ. Чувг 'дзительность метода КТ по отношению к МРТ при ;.иагностировании теков при 3-4 степени лимфедемы составляла 33%, показатель -очности 95%, в то время как при 1-2 степени /гмфедемы эти пок- -атели были ниже - чувствительность состава ла 68,8%. а трчн :ть 76 %.

Таким образом, ; се полученные ре. /льтаты позволяют утверждать, что магнитно-р-" зонансная томогр: :'.ия является высокоинфор-

мативным методом лучевой диагностики лимфедемы нижних конечностей. При магнитно-резонансной томографии возможно достоверно оценить состояние мягких тканей, их структурные изменения, объем и распространение отеков, заинтересованность в процессе всех анатомических образований и тканей конечности. МРТ дает возможность уточнить степень поражения при планировании консервативного лечения или обьема оперативного вмешательства.

Систематизация данных о компьютерно-томографических и маг-нитно-резонанснотомографических исследованиях при лимфедеме крайне важна для адекватной оценки тяжести заболевания и его распространенности, что не всегда возможно по данным физикаль-ного обследования. Диагностика подфасциальных отеков практически недоступна другими методами и только с помощью КТ и МРТ-исс-ледований возможна оценка их выраженности и распространенности, что особенно важно при выборе метода оперативного лечения и наблюдения за послеоперационными изменениями у больных с лимфе-демой нижних конечностей. Особую ценность методы имеют для оценки результатов консервативного и хирургического лечения, прогнозирования течения заболевания.

В большинстве случаев на гистотопограммах при лимфедеме 1-2 степени подкожная жировая клетчатка выглядит почти неизмененной. В ней определяются тонкие разнонаправленные тяжи фиброзной ткани, а в некоторых участках подкожная жировая клетчатка замещается рыхлой соединительной тканью, что в сочетании с лимфостазом, не видимым при гистологическом исследовании обусловливает повышение плотности подкожной жировой клетчатки. Подкожная жировая клетчатка во всех наблюдениях сильно васкуляри-зирована. При этом в ней увеличено количество разнокалиберных

кровеносных и лимфатических сосудов. Очень часто стенка и тех и других выглядит утолщенной и склерозированной.

По мере прогрессирования заболевания количество, толщина фиброзной ткани и ее плотность увеличиваются, независимо от направления. В топографическом отношении расположение тяжей фиброзной ткани неодинаково: в однрс случаях они преимущественно сосредоточены субдермально, эпифасциально или диффузно по всей толще жировой клетчатки. Между фиброзными тяжами встречаются множественные очаги рыхлой фиброзной ткани, неизмененная жировая ткань. Лакуны, выполненные лимфой, к сожалению, во время гистологического исследования определить не удается.

При 3-4 степени лимфедемы в дистальных участках исследуемых лоскутов жировая ткань не определяется вообще, полностью замещаясь фиброзной.

При различной степени лимфедемы количество эпифасциальной фиброзной ткани неодинаково: по мере прогрессирования заболевания плотность и толщина эпифасциальной фиброзной ткани увеличивается.

Таким образом, проведенные морфологические исследования объясняют и подтверждают выявленные МРТ и КТ симптомы лимфедемы нижних конечностей.

При рассмотрении МРТ симптомов у больных с первичной и вторичной лимфедемой нижних конечностей отмечено, что при вторичной лимфедеме диаметр голени больше нормы на 20, 5 -/+ 0,05 %, у пациентов с первичной лимфедемой - на 14,6 -/+ 0,05%; при вторичной лимфедеме отмечается утолщение кожи практически в 3 раза, при первичной лимфедеме на 62 -/+ 0,26 %. Показатели увеличения подкожной жировой клетчатки также несколько отличались

и составляли 80,3 -/+ 0,15 % для вторичной лимфедемы и 50,2 -/+ 0.15% для первичной. По степени выраженности фиброзных изменений, у больных со вторичной лимфедемой отмечалось некоторое преобладание средней степени фиброза - 39,5 % и сильного фиброза - 27,9%, соответственно у больных с первичной лимфедемой средней степени - 32,2 % и сильного - 21.4 %. Слабо выраженный фиброз определялся в 46,4 % при первичной лимфедеме и только в 32,6 % при вторичной. Циркулярный фиброз преобладал при вторичной лимфедеме -65,1 % (при первичной - 42,9 %). фрагментарный при первичной - 57,1% (при вторичной - 34,9 %). Каких-либо существенных различий по форме фиброза, наличию отеков и их локализации не определялось. Однако при первичной лимфедеме отмечалось преобладание распространения фиброза от фасции - 64,3%, при вторичной лимфедеме - 46,5%; соответственно от фасции и от кожи при Первичной лимфедеме в 35,7% и в 53,6% - при вторичной.

Анализ полученных данных, указывает на отсутствие существенного различия симптомов при первичной и вторичной лимфедеме нижних конечностей. Преобладание при первичной лимфедеме фиброза, распространяющегося от фасции,- служит, по нашему мнению, подтверждением того, что первоначально фиброзные разрастания распространяются от поверхностной фасции, и лишь при выраженной стадии заболевания в процесс вовлекается кожа.

ВЫВОДЫ.

1. Магнитно-резонансная томография, выполняемая на аппаратах со средней напряженностью магнитного поля ( 0,5 Тел) с вы-

соким контрастный и пространственным разрешением, позволяет с высокой чувствительностью выявить канальные проявления лимфеде-мы нижних конечностей. Патогномоничными магнитно - резонансно-томографическими симптомокомплексом лимфедемы нижних конечностей является: утолщение кожи, утолщение подкожной жировой клетчатки, ячеистый фиброз в подкожной жировой клетчатке, диффузный надфасциальный отек.

2. Компьютерная томография при лимфедеме нижних конечностей с большой достоверностью позволяет диагностировать утолщение подкожной жировой клетчатки, увеличение площади сечения голени, признаки фиброза в подкожной жировой клетчатке. Компьютерно-томографическая диагностика отеков менее информативна, особенно при диффузных, отеках ( при 1-2 степени лимфедемы) и при незначительном объеме лодфасциальных отеков, так как на КТ изображениях происходит их визуальное слияние с изображением мышц голени.

с

3. По информативности магнитно-резонансная томография не уступает рентгеновской компьютерной томографии, превосходит ее в диапазоне применения и в диагностике фиброза и отеков. МРТ и КТ не являются альтернативными методами исследования, а дополняют друг друга.

4. На начальных стадиях заболевания МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, позволяет в ранние сроки диагностировать надфасциальные и подфасциальные отеки, сложные для визуализации на КТ. .При выраженных стадиях заболевания КТ мало уступает МРТ в определении объема поражения мягких тканей, определении циркулярных и больших локальных отеков, является менее сложным и непродолжительным методом диагностики, по срав-

нению с МРТ.

5. Сопоставление с данными патоморфологических исследований свидетельствуют о высокой чувствительности томографических исследований (МРТ и КТ) при оценке фиброзных изменений подкожной жировой клетчатки и кожи при лимфедеме нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выполнение магнитно-резонансной томографии целесообразно у больных лимфедемой нижних конечностей на ранних стадиях проявления заболевания (1-2 степени), поскольку выявляемый характерный симптомокомплекс лимфедемы ( утолщение кожи, утолщение подкожной жировой клетчатки с фрагментами ячеистого фиброза) при минимальных изменениях в пораженной конечности, облегчает установление диагноза и играет важную роль в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, сопровождающимися отеком нижних конечностей.

2. Из основных магнитно-резонанснотомографических характеристик мягких тканей при оценке клинического течения лимфедемы нижних конечностей наибольшее значение имеет выявление отека, определение его объема и распространенности, что позволяет уточнить стадию заболевания и играет важную роль в выборе тактики консервативного и хирургического лечения.

3. Магнитно-резонансную томографию целесообразно выполнять во всех случаях минимальных или сомнительных КТ признаков лимфедемы нижних конечностей для детализации объема поражения и

установления степени лимфедемы.

4. Магнитно-резонансную томографию целесообразно выполнять в раннем послеоперационном периоде для выявления осложнений и установления их природы (циркулярный отек, гематома, абсцесс).

5. Проведение магнитно-резонансной томографии целесообразно для оценки результатов консервативного и хирургического лечения, прогнозирования течения заболевания.

V

V

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

\

1. Первый опыт применения магнитно-резонансной томографии при лимфедеме нижних конечностей. // Медицинская визуализация. М. - 1996. - N2. - С. 24-29. (Соа?т.: Кармазановский Г.Г., Савченко Т. В., Алейникова Е.И.).

2. Значение лучевой диагностики в выборе методов лечения лимфедемы нижних конечностей у лиц пожилого возраста. // Клиническая геронтология. М. - 1996. - N2. - С.33.-Л£ (Со-авт. : Кармазановский Г. Г.. Савченко Т. В.. Алейникова Е. И.).

3. Оптимизация магнитно-резонанснотомографических режимов л.пя лиягностики лимфедемы нижних конечностей. // Тезисы научной конференции по сосудистой хирургии. Новосибирск. - 1996.

С.(принята в печать). // Соавт.: Кармазановский Г.Г., Савченко Т. В.. Алейникова Е. И.).

\