Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике спинальных метастазов

«чс " НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

О

со а.

ГУНИЧЕВА НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СПИНАЛЬНЫХ МЕТАСТАЗОВ

14 00.19- ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. ЛУЧЕВАЯ ТЁРАПИЯ

АВТОРЕФЕРАТ •

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

КРАСНОЯРСК-1997

Работа выполнена в Красноярской медицинскои академии и ЦКБ РАН

\

Научные руководители:

•Л

доктор медицинских наук, профессор Л С Гракова доктор медицинских наук Т А.Ахадов •

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ПЛ Жарков кандидат медицинских наук Н М Мылов . .

Ведущее учреждение

Учебно- научный центр Медицинского центра УД Президента Российской

Федерации . .

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 года в час

на заседании диссертационного совета Д 084 07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ: 117837. Москва, Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ МЗ РФ Автореферат разослан "___ 1997 года

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Е. М. Политова

J

В настоящее время отмечается рост числа случаев метастатического поражения позвоночника и спинного мозга По результатам исследований, проведенных ВОЗ в 1995 году, количество таких пациентов составило 2.2% на 1000000 человек. По статистическим данным в этот же период около 30% онкологических больных имели метастазы в позвоночник спинной мозг.

В то же время эффективность и успех лечения злокачественных заболеваний во многом зависит от качественной и своевременной диагностики. Последние десятилетия в развитии хирургии и терапии злокачественных опухолей отмечены несомненными достижениями за счет появления новых перспективных способов визуализации спинальных метастазов. Однако, проблема ранней, достоверной и вместе с тем безопасной диагностики спинальных метастазов остается актуальной.

С зтих позиции, внедрение в широкую клиническую практику нового вы-сокоинформ'ативного. неинвазианого метода -магнитно-резонансной томографии (МРТ) представляется чрезвычайно перспективным. Неоспоримые преимущества МРТ над всеми остальными методиками: ее способность при определенных физических параметрах сканирования получать изображение здоровых и патологических тканей, различающихся по степени яркости и контрастности. визуализация значительных по протяженности отрезкоз поззоноч-ника и спинного мозга, а при современных технических возможностях всего позвоночного столба, возможность получения многоплоскостного изображения без изменения положения больного, отсутствие ионизирующего излучения и неинвазивность методики..все это привело к появлению многочисленных сторонников МРТ среди нейрорадиологов.

Тем не менее, следует отметить, что МРТ, при применении стандартных протоколов сканирования, не всегда позволяет получить качественную диагностическую информации о метастатических поражениях позвоночника и спинного мозга. В связи с этим, разработка четких методологических критериев обследования пациентов со слинальными метастазами, алгоритма МР-сканирования. позволяющего получать максимальную информацию с минимальной затратой времени является актуальной задачей.

Кроме того, многочисленные работы зарубежных исследователей, посвященные проблеме диагностики слинальных метастазов, отмечают отрывочность и противоречивость сведении о МРТ-семиотике данной патологии, а также о неопределенности тактики обследования этого контингента больных. На сегодняшний день не установлены роль и место МРТ в ряду методик для исследования этого спектра патологии, не изучены возможности МРТ с использованием парамагнетика и без него в выявлении спинальных метастазов^ Все вышесказанное свидетельствует об актуальности выбранной темы исследования.

Цель исследования: Уточнение диагностических,возможностей и определение границ применения магнитно-резонанснои томографии . . (МРТ) "нативной" и с контрастным "усилением" лри клинических проявлениях спинальных метастазов. ',., В рамках достижения указанной цели были поставлены задачи:

1 .Определение показаний к "нативнои" и с "контрастным усилением" МРТ при подозрении на спинальные метастазы, установление . места метода в ряду других диагностических методик'этои патологии. .'.

2.Разработка оптимального алгоритма адаптированной, стандартизированной к любому больному со спинальными метастазами мето- '.. дики МРТ. :

3.Систематизация МРТ-симптоматики метастазов в позвоночник и спинной мозг и разработка диагностических МРТ-синдромов для каждого вида спинальных метастазов,

4.Определение достоверности МРТ-признаков для различных форм спинальных метастазов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ :

1. Впервые показано, что МРТ может быть единственным методом исследования для выявления метартазов в позвоночник и спинной, мозг у пациентов с онкологическим анамнезом.

2., Определена тактика применения МРТ с парамагнетиком для различных видов метастазов в позвоночник и спинной мозг с учетом первичной локализации опухоли и возрасту больных. Детализированы

и уточнены показания и противопоказания к проведению "нативной" и "контрастной" МРТ при метастазах в позвоночник и спинной мозг. • 3. Разработан оптимальный алгоритм для "нативной" и "контрастной': МРТ, пригодный для выявления всех видов спинальных метастазов и исследования любого больного с метастазами в позвоночник и спинной мозг .

4 Показана эффективность ИП GRE. возможность ее использова-, ния в диагностике малых очаговых фбрм метастазов в позвонки.

5. Предложен синдромныи подход к анализу данных МРТ. Определены основные МРТ-. синдромы для каждого вида спинальных метастазов. Показано, что синдромная оценка МРТ- данных повышает достоверность методики в определении метастазов в позвоночник и спин-нои мозг и позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику с другой спинальной патологией.

. 6, В рамках МРТ-синдрома элидуральных. метастазов впервые разработана семиотика малых очаговых форм метастазов в позвонки.

7, Показано, что МРТ может быть использована как прижизненный метод изучения патоморфоза спинапьного метастазирования. .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

.1. МРТ. в предложенной нами методике, дает возможность сократить ксзличество применяемых методов диагностики у пациентов со спинальными метастазами, устранить неоправданную лучевую нагрузку и риск осложнений при инвазивных и травматических методиках лучевой диагностики, осуществить проведение повторных исследований при динамическом наблюдении онкологических больных без риска дополнительной лучевой нагрузки^ -..'-"..

2, Синдромный подход к анализу МРТ-данных. повышает информативность и достоверность метода, помогает успешно решать дифференциально-диагностические задачи в определении спинапьных метастазов и своевременно.выбирать адекватнуютактику лечения больного. ■ ..-.■•■•.

3. Своевременная диагностика очаговых метастатических поражений в позвонках делает лечебные мероприятия.более эффективными, что способствует продлению жизни больного

4. Комплексная оценка соотношении сигнальных и морфологических МРТ-изменений при метастатической инфильтрации в позвонке показала, что МРТ-данные могут использоваться для изучения закономерностей развития- метастатического процесса в позвоночнике и спинном мозге.

ВНЕДРЕНИЕ: '

Методика исследования больных внедрена в Красноярской Краевой клинической больнице N1. в Краевой клиническои больнице N2 в Краевом онкологическом центре и других лечебных учреждениях города и края. Результаты работы используются в лаборатории МРТ ЦКБ МО РАН (г.Москва) . Основные положения диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедрах неврологии, онкологии, лучевой диагностики ФУВ КрасГМА . ;

ПУБЛИКАЦИИ: :'

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати. 2 в международной.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ : Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр Красноярской медицинской академии: лучевой диагностики ФУВ, неврологии, онкологии; на научно-практической конференции "Возможности МРТ в клинической практике ККБ N1": на краевых обществах рентгенологов, нейрохирургов, онкологов; на совместной конференции кафедр лучевой диагностики Красноярской медицинской академии и Иллинойского университета ( США, Чикаго), посвященную актуальным проблемам МРТ-диагностики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. МРТ- является методом выбора в диагностике метастазов в позвоночник и спинной мозг.

2. МРТ с парамагнетиком наиболее эффективна в диагностике изолированных интрадуральных экстрамедуллярных и интрамедуллярных метастазов.

Проведение MPT с парамагнетиком необходимо проводить с учетом данных "нативнои" МРТ. локализации первичной опухоли, возраста пациента.

3 Достоверность результатов МРТ повышается при использовании принципа синдромнон диагностики . Картина каждого вида спинальных метастазов определяется характерным МРТ-симптомокомплексом. совокупностью морфологических и сигнальных изменений. на МРТ "нативной" и в условиях

" , "контрастного усиления". МРТ:синдромы спинальных метастазов позволяют проводить четкую дифференциальную диагностику с другими заболеваниями позвоночника и спинного мозга.

4 МРТ данные могут использоваться для изучения патоморфоза спи-нального метастазирования.

.. Литературный обзор. В главе подробно изложены данные мировой литературы по вопросам патоморфоза сгшнального метастазирования, МРТ- диагностики метастазов в позвоночник и спйнной мозг в условиях введения парамагнетика и без него. 4

Материал и . метод. В основу работы положен анализ результатов обследования 156 пациентов с подозрением на наличие спинальных метастазов и 24 больных с экстравертебральной патологией, составивших контрольную .группу.

Критериями отбора больных были : наличие онкологического анамнеза и клинических проявлений миелопатии; данные других методов исследования . (спондилографии. сцинтиграфии). не позволяющие исключить слинальные метастазы; метастазы в позвонйчник и спинной мозг как случайные диагностиче-скиенаходкилриМРТ.; ........

На основании данных МРТ 8 группе из 15S человек.спинальные метастазы были выявлены у 112 (71,8%).больных. У 44 (28, 2%) по результатам МРТ была диагностирована другая слинальная.патология.

Из группы 156 пациентов у 96 была выполнена спондилография. Рентгенологические признаки вертебральных метастазов были обнаружены у 13(13,5%) больных. Сцинтиграфня была проведена 78 исследованным, у всех были выявлены очаги накопления изотопа в костных структурах позвоночника,

и

метастатических генез которых по данным МРТ был подтвержден у 62 (79.4%). Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) была использована.у 12 пациентов с вертебральными метастазами. Результаты МРТ и РКТ о метастатическом поражении костных структур совпали во всех наблюдениях.

Работа выполнена на среднепольном (0.5Т) MP- томографе "Vectra" (General Electric, США), со сверхпроводящим магнитом и на аппарате "ВМТ-1100" ( Bruker, Германия) с резистивным магнитом и напряженностью магнитного поля 0,23 Т.

Магнитно- резонансная томография являлась завершающим,- з в некоторых случаях единственным методом исследования у онкологических больных с подозрением на наличие метастазов в позвоночник и сланной мозг.

Выполнение МРТ преследовало решение следующих /диагностических задач:. •;.-"'-: "''■•".'.'

1. Выявление спинальных метастазов ... : .,.. , "..'

2. Проведение дифференциальной диагностики метастатических поражений с другими патологическими процессами со схожей клинической картиной :

3. Уточнение распространенности процесса по позвоночному столбу и каналу . '','./";

4. Определение объективных показаний для консервативного лечения или оперативного вмешательства при солитарных поражениях или наличии ду-ральной компрессии. - :

В процессе выполнения работы на MP-томографе "Vectra" были применены следующие импульсные последовательности (ИП):

1. "спин-эхо" (SE ), с получением:

а )Т1 ВИ с - TR / ТЕ (msek) = 550- 650/20-23

б)Т2 ВИ c-TR/ТЕ (msek) = 2500/110

B)PD ВИ с-TR/ТЕ (msek) = 2500/40

2. "градиентное эхо" (GRE), с получением:

а) Т2 * ВИ с - TR/ ТЕ (msec)/ угол отклонения = 780-800 / 25-27117 - 20'

Основную диагностическую информацию несли изображения в сагиттальной плоскости. На Т1 ВИ оценивалась топографо-анатомические соотноше-

'■ ■ V '•' ' ' '■ . ' • Ч

ния,. морфологические характеристики тел позвонков, дурального мешка, спинного мозга. На 12 ВИ в ИП SE и Т2' ВИ в ИП GRE в этой же плоскости сканирования отчетливей дифференцировались уровни компрессии дурального мешка и спинного мозга, очаги патологического сигнала от губчатой кости тел позвонков, жидкостные структуры. Изображения, взвешенные по протонной плотности, в ряде случаев были необходимы для изучения состояния оболочек спинного мозга. Срезы в аксиальной плоскости, были получены с использованием ИП GRE Т2* ВИ, Они применялись для оценки паравертебральных тканей на 'уровне, пораженного позвонка, уточнения локализации (внутри или за пределами дурального мешка ) патологической ткани Изучение позвоночника и спинного мозга в коронарной плоскости проводилось при поражениях, протяженностью более одного сегмента с целью уточнения топографо-анатомических соотношении и локализации патологического образования относительно дурального мешка. . .

Для получения, изображений на аппарате "ВМТ-1100'' (0,23 Т) были использованы известные импульсные последовательности (ИП), поставляемые фирмой Bruker, со следующей модификацией параметров: Î. МРТ методики, базирующиеся на ИП SE с получением: а) "чисто" Т2 ВИ с TR/TE = 10000/ 21 ( Здесь и в дальнейшем параметры ТЯЯЕ указаны в миллисекундах); . б) Т2 ВИ - с TR/TE =. 1600-3000/ 21 ; ; в) Т1 ВИ - с TR/TE от 130- 600/ 19 до 300 - 600/ 21;

2. МРТ методики, базирующиеся на ИП GRE с получением:

а) Т1 ВИ с TR/TE /угол отклонения = 154-250/19/ 70-90;

б) Т2 ВИ с TR/ ТЕ/ угон отклонения = 280-380/19/ 14-20; ' Направление проекций-преимущественно сагиттальная, в необходимых

случаях- коронарная. Поля обзора были; дня шейного отдела 24- 28 см., для грудного и пояснично- крестцового 34-38 см, толщина срёза-0,7-0,8 см. После выполнения "нативной". МРТ 30 пациентам из 156 было проведено исследование с препаратами гадолиния- Magnevist (Shering) и Omrtiscan (Nicomed).

I «I •. . '

Показанием для осуществления МРТ с парамагнетиком было подозре- : ние, по данным "нативной" МРТ. на наличие изолированных интрадуральных (оболочечных. внутримозговых) метастатических поражении: выявление интрадуральных экстрамедуллярных и/ или интрамедуллярных метастазов, не визуаизирующихся на "нативнои" МРТ: случаи дифференциальной диагностики. требующие исключения другой спинальнои патологии кроме метастатиче-. ••

СКОЙ;

Исследование производилось путем внутривенного введения' парамагнетика из расчета 0,1 mmol/ кг. После чего, выполнялось сканирование, соответ? ствующего отдела позвоночника в стандартных плоскостях с. использованием v.., ИП SE и получением серии Т1 ВИ

При обнаружении убедительных признаков экстра-, и интрадуральных метастазов МРТ с парамагнетиком не проводилась. В случае отрицательных данных "нативной" МРТ,-исследование с парамагнетиком назначалось всем • пациентам с первичными опухолями ЦНС независимо рт возраста и всем больным до 20 лет и старше 65 лет при новообразований других локализаций.

МРТ- анатомия позвоночника и спинного мозга. Полученные результаты базируются на результатах анализа МРТ-картины позвоночника и спинного мозга у лиц контрольной группы, состоящей из 24 человек обоего пола в воз- . расте от 13 до 67 лет. В контрольной , группе произведено 6 МРТ- . исследований шейного отдела. 6 грудного и 15 поясничного отдела.

Тела позвонков хорошо дифференцировались в сагиттальной плоскости на Т1 ВИ в ИП SE и на Т2* ВИ в ИП GRE. Губчатая ткань позвонка состояла из перемежающихся островков красного и желтого костного мозга, которые 8 : МР-изображении имели разные сигнальные характеристики и давали пеструю картину. В среднем интенсивность сигнала от губчатой кости позвонка у всех обследованных была выше на Т1 ВИ в ИП SE, чем на Т2 независимо от ИП. А сигнал от нее на Т1 ВИ в ИП SE у лиц в возрасте 13-18 лет был несколько ниже, чем у лиц 45-67 лет.

Очаговая перестройка сигнала от губчатой кости позвонка встречалась при наличии "жировых островков" и очагового остеосклероза. Очаги жировой

дистрофии располагались центрально или субхондрально. "Жировые островки" имели слабоусиленныи сигнал на Т1ВИ в ИП БЕ и изоинтенсивный на Т2 ВЙ независимо от ИП При этом, отсутствовала четкая граница между неизмененной губчатой костью и участком жировои дистрофии. Очаги остеосклероза были неправильной формы располагались эксцентрично, в субхондральных областях. В условиях "контрастного усиления" не былб обнаружено изменения сигнала ни в очагах жировои дистрофии, ни в очагах остеосклероза, но очаги склероза на фоне гиперинтенсивной губчатой кости выявлялись лучше. Они выглядели как участки гипоинтенсивности с резкими контурами.

При исследовании позвоночного канала особое значение имело определение его диаметра. Он неодинаков на разных уровнях. В наших наблюдениях диаметр позвоночного канала, измеренный на срединных срезах Т1 ВИ в ИП БЕ. составил на уровне С4 1.4 см., ТИб - 1,8 см., 1.1 -1,7 см.

При анализе нормальной картины эпидурального пространства обнаружено. что в сагиттальной плоскости оно отчетливей определяется в передних отделах лозвоночного" канала на уровне 14-15. Сигнал от него на Т1 ВИ в ИП БЕ и Т2 ВИ независимо от ИП, был интенсивным из-за высокого содержания жировои клетчатки! Венозные сплетения' переднего эпидурального пространства на сагиттальных срезах Т1 ВИ в ИП БЕ и Т2 ВИ в ИП СИЕ прослеживались эпизодически, как гипоинтенсивные точечные и полосовидные структуры. При введении парамагнетика на Т1 ВИ в ИП БЕ в сагитальной плоскости

. • о

фрагментарно имело место усиление сигнала от них.

Спинномозговые корешки, как вентральные, так и дорсальные в шейном отделе хорошо различались в аксиальной плоскости. В грудном отделе позвоночника визуализация корешков была менее успешной из- за выраженных артефактов от пульсаторных движений ликвора. В грудном и поясничном отделах спинномозговые корешки определялись на парасагиттальных. срезах, и в аксиальных плоскостях. . .

В наших исследованиях на "нативных" МР- томограммах твердая и мягкая оболочки не дифференцировались. В условиях "контрастного усиления" па-

1-2 - : ■ • ; рамагнетиком имело место слабое очаговое усиление сигнала от оболочек в основном по задней поверхности спинного мозга.

Субарахноидальное пространство оценивалось на "И 8И в ИП SE в сагиттальной плоскости, где отчетливо различались передние и задние отделы суб-арахноидального пространства. При этом, ширина переднего субарахноидаль? ного пространства зависела от позиции позвоночника.

В области шейного и поясничного утолщении спинного мозга отмечалось, увеличение диаметра спинного мозга на уровне С5-С6 и Th 12-11 соответственно. Для диагностики патологических изменении его размера проводилось сравнение диаметра выше - и нижележащих отделов

МРТ- семиотика экстрадуральных метастазов. В наших исследованиях экстрадуральные метастазы (в тела позвонков и их элементы, в эпидуральное пространство и паравертебральные мягкие ткани) выявлены у 87 пациентов (77,77%).

Основными источниками экстрадуральных метастазов в нашей группе обследованных являлись молочная железа - 20 наблюдении ( 22. 99 % ), ЦНС -9 (10,3 %), предстательная железа - 9 ( 10.3 % ), легкие - 8 (9.2 % ). далее по..: частоте следовали опухоли гениталий и малого таза (8,1%). гемобластозы (5,75%), значительное число случаев экстрадуральных метастазов имело ме-. сто при опухолях не установленных локализаций (19.5 % ).

В группе больных с экстрадуральными метастазами, состоящей из 87 человек, зарегистрировано поражение 308 позвонков. В 85% (262 позвонка) па- у тологические изменения зафиксированы в грудном и поясничном отделах, позвоночника. Наименее поражаемым оказался шейный отдел, в нем метастазы обнаружены в 19 (6,2%) позвонках.

Мы обобщили и систематизировали весь спектр МРТ проявлений спи-, нальных метастазов с учетом количества уровней поражения, морфологиче-. ских и сигнальных изменений на МРТ«нативной» и в условиях введения парамагнетика.

Множественные метастазы в позвоночник обнаружены у 70 (80,5%) пациентов, а одиночные у 17 {19,5%). Кроме того выявлено, что множественные

О

1 .1

метастазы у 37 ( 42 5%) больных располагались в одном отделе позвоночника, а у 33 ( 37.9%) сразу в нескольких. Таким образом, частую заинтересованность нескольких отделов позвоночника, мы считаем необходимым подчеркнуть, что для адекватной МРТ- диагностики метастазов в позвонки стратегически важно исследование как минимум поясничного и грудного отделов позвоночника и как максимум изучение всех его отделов в сагиттальном плоскости с получением серии Т1 ВИ в ИП SE и Т2 ВИ в ИП GRE

С .точки зрения морфологии картина метастаза в тело позвонка простиралась от видимои структурной целостности до патологического перелома, приводящего к ликворному блоку и компрессии спинного мозга. Морфологические изменения при метастатическом поражении тел позвонков проявлялись наличием перелома, вздутия или одновременным присутствием двух этих симптомов. Патологические морфологические изменения тел позвонков в группе пациентов из 87 человек встретились у 63 (72,4%).Во всех случаях морфологических изменений (перелом, вздутие) в телах позвонков отмечалось полное замещение нормального MP-сигнала от красного костного мозга патологическим. слабо гипоинтенсивным на Т1 ВИ и гиперинтенсивным на Т2 ВИ независимо от ИП Этот фак7 представляется нам значимым с позиции адекватной диагностической оценки морфологических изменений тел позвонков. Поскольку. одновременное присутствие морфологических и сигнальных изменений в позвонке делает диагноз вертебрального метастаза более вероятным.

Поражение элементов дуги являлось сравнительно частым признаком метастаза в позвонок. Этот симптом был выявлен нами в 127 (41,2%)позвонках, в 125 (98.4%) отмечалось одновременное поражение тела и дуги. Ведущим симптомом метастатического поражения дуги было ее разрушение. Оно выявлено в 74 позвонках (58,3%). Деструкция дуги сопровождалась наличием пара-вертебрального компонента.

Оценка состояния диска проводилась на серии сагиттальных срезов на Т1ВИ и Т2 ВИ. В группе пациентов с экстрадуральными метастазами (87 пациентов) ни в одном наблюдении не было обнаружено поражение диска, связанное с метастатическим поражением позвонка.

I 4 '•-'.■

При сохраненных морфологических параметрах МРТ- диагноз метастаза в позвонок основывался на характере сигнальных изменений его губчатого вещества. Сигнальные изменения в пораженных позвонках были диффузными (37%) и очаговыми ( 63%). Очаговые поражения в пределах одного позвонка были одиночными и множественными . Одиночные очаговые поражения в зависимости от расположения делились на центральные и периферические, (в переднем и заднем секторе позвонка). Сигнальные характеристики очаговых поражений в целом были идентичны. На Т1 ВИ в ИП SE они были изо- гипо-интенсивными без четких контуров, на Т2 ВИ в ИП GRE гиперинтенси8ными разной степени, нередко с наличием вокруг очага отграничивающего ободка При сравнении центральной и периферической локализации одиночных очагов -обнаружилось, что более характерным оказывается их периферическое расположение, что объясняется патоморфозом вертебральных метастазов. Множественные мелкие очаги высокого сигнала выявлялись на Т2 ВИ в ИП GRE на ! срезах в сагиттальной и парасагиттальной плоскостях.

Диффузные изменения сигнала губчатой кости тел позвонков наТ1ВИ и на Т2 ВИ выявлены в 114( 37%) позвонках, при этом отмечалось снижение ин- . тенсивности сигнала на Т1 ВИ и повышение на Т2 ВИ независимо от ИП. ''

В 51,9 % наблюдений диффузное изменение сигнала от пораженного no- \ звонка сочеталось морфологическими изменениями в нем. В тоже время перелом и вздутие позвонка всегда сопровождались тотальным усилением сигнала позвонка на Т2 ВИ и ослаблением его на Т1 ВИ независимо от ЙП. Это позволяет рассматривать диффузное изменение сигнала как отражение тотального замещения нормальной костной ткани патологической. А также счи- .'.'•-, тать этот признак предвестником морфологических изменений.

В динамике развития метастатического процесса в позвонке сигнальные изменения являются отражением первоначального этапа метастатической инфильтрации красного костного мозга. При этом одиночные очаговые формы с отграничивающим ободком мы расцениваем как проявление локализованного метастатического процесса. Диффузное поражение свидетельствует о тоталь-

о

I s

ном метастатическом замещении губчатой ткани, результатом которого в конечном итоге будет разрушение позвонка.

Таким образом, в результате анализа Т1 ВИ и Т2 ВИ независимо от ИП 308 позвонков был определен синдром э?,страдурального метастатического поражения который включает в себя множественность уровней поражения ; наличие перелома вздутия или обоих этих проявлений с одновременным диффузным усилением сигнала от пораженного позвонка на Т2 ВИ независимо от ИП. наличие разрушения дуги, сочетающиеся с сигнальными и морфологическими изменениями в позвонке: наличие очаговых или диффузных сигнальных изменении в губчатой кости позвонка, изо- гипоинтенсивных в Т1 ВИ и гиперинтенсивных, в Т2 ВИ независимо от ИП; сохранность межпозвонкового диска и замыкательных пластинок у пораженного.позвонка;

При анализе сигнальной картины в-условиях парамагнитного усиления оказалось, что она практически идентична картине на "нативной" Т2 ВИ в ИП GRE

MPT - семиотика интрадуральных экстрамедуллярных метастазов.

Метастазы в этой области были обнаружены у 22 ( 19,6%) пациентов . Причем у 31. 8% больных причиной их развития были опухоли ЦНС . В 59% наблюдении интрадуральные экстрамедуллярные метастазы сочетались со атональными метастазами других локализаций.

При анализе МРТ картины интрадуральных экстрамедуллярных метастазов были определены типичные симптомы этой патологии и затем объединены в синдром оболочечного метастатического поражения: диффузное неравномерное утолщение оболочек спинного мозга и корешков; наличие множественных разнокалиберных узелков походу оболочек и корешков; усиление сигнала от оболочечных поражений в условиях "контрастного усиления" на Т1 ВИ в ИП SE; сочетание со спинальными метастазами других локализаций.

МРТ-семиотика интрамедуллярных метастазов. Метастазы, располагающиеся в спинном мозге мы выявили в 6,25 % наблюдений. В наших исследованиях основными источниками интрамедуллярных метастазов были: опухоли ЦНС (71,4%) и новообразования молочной железы Синдром инрамедул-

лярного метастатического поражения" определялся ^множественностью уровней поражения; локальным увеличением диаметра спинного мозга; усилением сигнала на 12 ВИ независимо от ИП; гипер интенсивностью сигнала на Т1 ВИ в. ИП БЕ с парамагнетиком; сОчетанностью поражении с метастазами других локализаций; \ ' : '

При сравнении результатов МРТ-исследовании с парамагнетиком и без его введения былб обнаружено, что на "нативных" Т2 ВИ независимо от ИП имелось усиление сигнала от очага метастатического поражения, что делало возможным выявление интрамедуллярных метастазов без проведения "контрастного усиления ". Однако, визуализация очагов усиленного сигнала на "нативных" Т2 ВИ независимо от ИП достигалась только при достаточно тонких-; срезах спинного мозга. В нашем протоколе сканирования толщина выделяемого слоя была 3 мм. Тем не менее, мы считаем, что для лучшего выявления мелких интрамедуллярных метастазов необходимо введение парамагнетика.

Дифференциальная диагностика спинальиых метастазов. МРТ, в применяемой нами методике, с использованием принципа синдромнои МРТ-диагностики позволила разграничить спинальные метастазы с другими патологическими процессами, такими как дегенеративно-дистрофические поражения, спондилиты различной этиологии, дисгормональные спондилопатии и.другие, Так, например, для дегенеративных процессов было характерно изменение . сигнала и высоты межпозвонкового диска, с наличием сигнальной трансформации в субхондральных областях тел позвонков. Для гемангиом было патог-номонично ограниченное персистирующее усиление сигнала и на "И ВИ и на Т2 ВИ, независимо от ИП. Для спондилитов ведущим являлось вовлечение в процесс межлозвонковых дисков, разрушение замыкательных пластинок, распространение процесса в продольном направлении, по ходу передней и задней продольных связок, Дисгормональные спондилопатии характеризовались наличием множественных переломов, на фоне диффузного снижения сигнала от всех позвонков исследуемого отдела и на Т1ВИ, и на Т2 ВИ, независимо от ИП. Остеохондрому отличала характерная локализация в области пластины дуги, резко гипоинтенсивный сигнал на Т1 в ИП ЭЕ и Т2 ВИ в ИП йЯЕ. нали-

чие ободка склероза и связь с материнской костью. Компрессионный перелом позвонка, как следствие вертебральнои травмы, был диагностирован на основании сигнальных изменении от деформированного позвонка. Он имел гипоин-тенсивныи сигнал как Т1 ВИ. так и на Т2 ВИ независимо от ИП. Подводя итоги нашей работы можно констатировать, что МРТ является методом выбора в диагностике спинальных метастазов. Результаты МРТ дают новые данные для изучения спинального метастазирования.

ВЫВОДЫ

1 Показанием к МРТ являются любые проявления миелопатии у пациентов с онкологическим анамнезом. При этом проведение МРТ с парамагнетиком должно осуществляться с учетом данных "нативного" исследования, локализации лервичнои опухоли и возраста пациента.

,2. МРТ - является методом выбора при диагностике спинальных метастазов и часто более информативной по сравнению с традиционными методами-рентгенографиеи. сцинтиграфиеи. рентгеновской компьютерной томографией.

3. Максимальный диагностический эффект МРТ с " контрастным усилением " дает при изолированных интрадуральных экстрамедуллярных и интраме-дуллярных образованиях.

4. Диагностический протокол для выявления спинальных метастазов должен включать в себя ИП SE-и GRE для получения Т1 и Т2 ВИ, обеспечивающих получение максимальной и полноценной диагностической информаЦИИ. '

5. Основными для достоверной МРТ диагностики спинальных метастазов являются сагиттальная и коронарная плоскости. Аксиальная плоскость при этом носит уточняющий характер.

6 Достоверность результатов МРТ повышается при использовании принципа синдромной диагностики. Картина каждого вида спинальных метастазов определяется характерным МРТ-симптомокомплексом, совокупностью морфологических и сигнальных изменений на МРТ "нативной" и в условиях "контрастного усиления". МРТ-синдромы спинальных метастазов позволяют

проводить четкую дифференциальную диагностику с другими заболеваниями позвоночника и спинного мозга.

7. МРТ-данные можно применять для изучения патоморфоза метастази-. рования. Динамическая модель развития метастатическои инфильтрации в губчатой ткани позвонка определяет ее очаговую и диффузную формы как стадии единого процесса. Очаговая форма- это ограниченная метастатическая

инфильтрация губчатой кости позвонка, а диффузная - это проявление тоталь-

»'

ной.

Основные положения диссертации изложены в работах:

1. Роль нарушения кровообращения в переднем внутреннем венозном позвоночном сплетении в формировании корешкового синдрома при пояс ничном остеохондрозе/ Молодые ученые практическому здравоохранению сб. тезисов.- Красноярск. 1994.

2. Анатомо-функциональные показатели ширины переднего эпидураль-ного пространства по данным МРТ/ Научно-практическая конференция "100 лет открытия рентгеновских лучей",- Кемерово. 1996 .

3. Опыт применения контрастных агентов при магнитно- резонансной томографии головного и спинного мозга/ 4-ый Россииско-Японскии международный симпозиум: сб. тез., Иркутск'1996. '

4. Опыт клинического использования парамагнетика "Magnevist" в диагностике метастазов позвоночника и спинного мозга/ Вестник рентгенологии и радиологии № 6, 1996.

5. Оценка эффективности магнитно- резонансной томографии с контрастным усилением в выявлении внутримозговых спинальных метастазов/ Сб. научных трудов, посвященных 35-летию факультета усовершенствования врачей Красноярской Государственной медицинской академии. Красноярск. 1996 г.

6. Возможности магнитно-резонансной томографии в выявлении метастазов позвоночника и спинного мозга / Сб. науч. трудов, посвященных 35-летию факультета усовершенствования врачей Красноярской Государствен-

О

нои медицинскои академии. Красноярск. 1996 г.

7 Магнитно- резонансная томография в диагностике болевого синдрома при юношеском кифозе/ Сб. науч трудов, посвященных 35-летию факультета усовершенствования врачей Красноярской Государственной медицинской академии. Красноярск, 1996 г

8 Лучевая диагностика кифотическои деформации у детей и подростков/ Сб науч работ посвященных 100-летию Дорожной больницы станции Красноярск, Красноярск 1996

9 К вопросу об этиологии болевого синдрома при юношеском кифозе по данным магнигно-резонанснои томографии/ Международная конференция: Мэгнитныи резонанс в медицине сб. тез., Казань 1997 г.

о

Список сокращений и обозначений, использованных в автореферате

диссертации

ИП - Импульсная последовательность MP - Магнитный резонанс

МРКС-Магнитно-резонансное контрастное средство

МРТ - Магнитно-резонансная томография

РКТ - Рентгеновская компьютерная томография

Т 1 - Время слин-решетчатои релаксации протонов .• .

Т2 - Время спин-спиновои релаксации протонов

Т1 ВИ -Изображение, взвешенное по времени слин-решетчатои

релаксации протонов, или Т1-взвешенное изображение 72 ВИ - Изображение, взвешенное по времени спин- спиновой релаксации. протонов, или Т2 - взвешенное изображение GRE - Gradient-echo- импульсная последовательность "градиент-эхо" IR - Inversion- recovery - импульсная последовательность инверсия- восстановление

SE - Spin-echo - импульсная последовательность спин-эхо

ТЕ - Echo-time - период эха- интервал времени между центрами 90-

градусного импульса и эхо-сигналом TR - Time of recovery -время восстановления - интервал между началами циклов в импульсных последовательностях

Подписано в печать 2Z, /О. Or3 Заказ Тираж f@û J-k. -3 .

Типография МИФИ, Каширское шоссе, 31