Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Лифаденопатии различной этиологии в клинике туберкулеза периферических лимфатических узлов

од

На правах рукописи

"Г:/

САВИНА Тамара Алексеевна

ЛИМФАДЕНОПАТИИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ В КЛИНИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии и городской туберкулезной больнице №2 Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга.

Научные руководители: лауреат Государственной премии Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Э.Н. Беллендир, доктор медицинских нате Б.М. Ариэль.

Официальные оппонента: доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Браженко, доктор медицинских наук, профессор В.С.Баринов.

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии МЗ РФ.

Защита состоится "_"_1997г. в__часов

на заседании диссертационного совета Д. 084.36.01. при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии МЗ РФ (193130, Санкт-Петербург, Литовский пр., 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета лауреат Государственной премии Российской Федерации доктор медицинских наук,

профессор Э.Н. Беллендир

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди различных видов лнмфаденопатий, распространенность которых растет (Grange J.M. et al., 1995), туберкулез периферических лимфатических узлов выявляется в 25,8%.- 65,9% случаев (Брандис Я.С. и Мирошниченко С.Ф., 1975; Гусева Е.И. и Дыховичная В.А., 1980; Плинер М.А., 1980; Шлапак П.Т. и Борис В.М., 1980; Кратуле Р.В. и др., 1988;Щерба Б.В., 1988; Гусева Е.И. и др., 1955; Krishnaswami H. et al., 1972; Lennert К., 1976; Castro D.J. et al., 1985; Dandapat M.C. et al., 1990; Gupta A.K. et al., 1992; Sibanda E.N. et Stanczuk G., 1993). Дифференциальная диагностика проводится с 20-27 разновидностями лнмфаденопатий (Lennert К., 1976; Petrasch S. et al., 1990; Fabri J. et al., 1993), включая опухолевые заболевания, причем причина реактивного увеличения лимфоузлов нередко не устанавливается (Schmitz S. et al., 1995).

В проблеме внелегочного туберкулеза, значение которого, так же, как и туберкулеза периферических лимфатических узлов, недооценивается, особенно актуален уровень его диагностики (Беллендир Э.Н., Васильев А.В., Тиходеев С.А. и др., 1992). Если по данным зарубежных авторов удельный вес внелегочного туберкулеза в общей заболеваемости туберкулезом составляет 24%-37% и постоянно увеличивается (P. Chaulet et al., 1972; L.Farer et al., 1979; W.Kuhne et C.Willgerath, 1980; B.W.Allen et J.H.Darrell, 1981; H.Kreibich, 1982; M.R.Weir et G.F.Thomton, 1985; L.Farer, 1986; D.E.Dwyer et al., 1987; J.-P.Janssens et al., 1990), то по России этот показатель достиг 7,27%, а заболеваемость впелегочным туберкулезом составила 3,5 на ЮОтыс. населения (Т.П.Мочалова и Ю.Б.Богин, 1995), что связано с его недовыявлением. В структуре внелегочного туберкулеза туберкулез периферических лимфоузлов занимает первое место (W.Van de Kamp, 1982; J.Priel et E.Delev, 1982; H.Kohler et al., 1989), что отмечено и в нашей стране (А.Б.Буршакбаев, 1979; Е.М.Оздоева и Т.Н.Яковлева, 1992; Е.В.Кульчавеня и И.И.Жукова, 1992; Г.И.Каржавина и др., 1994; И.Г.Листвина, 1996; Б.П.Бубочкин, 1996).

По имеющимся данным зарубежной литературы доля туберкулеза периферических лимфоузлов во всей заболеваемости туберкулезом составляет от 5% до 19% (G.D.Summers et M.W.McNicol, 1980; M.J.Ashley, 1983; H.-U.Nover, 1983; J.Chen et M.H.Wood, 1988).

Для изучения патогенеза туберкулеза периферических лимфоузлов необходимо создание и использование адекватной экспериментальной модели (Э.Н.Беллендир, 1989). Нерешенными остаются также патогенетические вопросы, требующие анализа на современном клиническом материале. Много внимания уделено поискам источников лимфогенного поражения лимфоузлов и мест первичного внедрения туберкулезной инфекции при шейных локализациях в том числе - роли миндалин (Н.И.Тумашева, 1963; Я.А.Благодарный и соавт., 1974; B.C.Thompson, 1940; H.Brugger, 1964; J.Kastert, 1985; E.Wolinsky, 1995), а при иных локализациях - очагов во внутренних органах (E.Ehring et al., 1977,

D.L.Reede et R.T.Bergeron, 1985). Авторы рассматривают как основной вариант патогенеза туберкулезного лимфаденита - лимфогенное поражение регионарных лимфоузлов из мест внедрения микобактерий туберкулеза, хотя не исключаются и другие возможности.

Проблема патогенеза тесно связана с его классификацией, так как-наиболее целесообразны патогенетические подходы к ее разработке. В связи с этим в данной работе использована эволюционная патогенетическая классификация туберкулеза периферических лимфатических узлов, предложенная Э.Н.Беллендиром (1986, 1989).

Вопросы патоморфоза неспецифических лимфаденопатий и туберкулеза периферических лимфоузлов также требуют специального анализа, так как за последние годы произошли коренные изменения, касающиеся прежде всего возрастно-полового состава контингентов больных, стадий заболевания и особенностей его течения (Н.М.Аничков, 1974; С.А.Словодской и др., 1989; И.Н.Горбач и В.С.Самцов, 1995; B.C.Thompson, 1940; H.Brugger, 196"; S.G.Mulay et L.H.Hiranandani, 1970; P.Becker et F.Heine, 1970; G.D.Summers et M.W.McNicol, 1980; M.J.Ashley, 1983; D.Knobler et al., 1985; J.Kastert, 1985; D.J.Castro et al., 1985; F.Ch.Braconier, 1985; H.Kohler et al., 1989; M.C.Dandapat et al., 1990;

E.N.Sibanda et G.Stanczuk, 1993; A.W.Artenstein et al., 1995). В последние годы отмечен возрастной сдвиг наиболее часто заболевающих туберкулезным лимфаденитом в сторону старших возрастов, болеют преимущественно женщины, преобладают распространенные поражения, в отношении превалирующих стадий заболевания данные противоречивы.

Достоверных клинических методов диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов не существует. Поэтому решающее значение приобретают гистологические (М.Ю.Максимов, 1986) и

бактериологические (У.Е.Макарова, 1992) исследования самих пораженных лимфоузлов. Но положительных результатов гистологических исследований трудно ожидать в 1-а стадия заболевания, а также после курса антибактериальной терапии (H.Teir et al., 1962), при туберкулезе периферических лимфоузлов, вызванном L-формами микобактерий туберкулеза (Г.С.Гаджиев, 1983), причем дискуссионными являются преимущества и недостатки-гистологических и цитологических - пункционных - исследований (H.Oberbrinlcmann, 1983, S.K.Lau, 1990, A.K.Gupta et al., 1992, J.P.Davis et al., 1993, J.E.Clark et al, 1995).

Рекомендовано исследовать отпечатки лимфоузлов (E.M.Meyer, 1982; R.J.Landreneau et D.Borohovitz, 1994), однако, в доступной литературе сообщений о комплексном использовании для диагностики туберкулезного лимфаденита гистологического исследования бнопсированных лимфоузлов в сочетании с изучением мазков-отпечатков не найдено.

Данные о применении полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов единичны и противоречивы (S.M.Wilson et al, 1993, C.R.Canova et al, 1995; H.Kim et al, 1995), отечественная литература по применению данной методики отсутствует, что делает такого рода исследования особенно актуальными.

Очень слабо разработан вопрос об иммунологических исследованиях при туберкулезе периферических лимфоузлов. Имеющиеся работы касаются серологического исследования сыворотки крови (Н.В.Гогебашвили, 1970); обнаружение противотуберкулезных антител не в состоянии ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз туберкулеза периферических лимфоузлов (М.М.Нездатный и др., 1982). Данные по исследованию ткани бнопсированных лимфоузлов с помощью ИФА противоречивы (A.K.Kapoor et al, 1987; M.Tumeer et al, 1994), что также подтверждает актуальность этой нерешенной задачи, которую не ставили перед собой отечественные авторы.

Все указанные проблемы, особенно - сопоставление показателей при туберкулезе периферических лимфоузлов и неспецифической лимфаденопатии с выявлением существенных различий между ними, весьма актуальны для разработки новых направлений дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Цель исследования

Повышение точности дифференциальной диагностики и эффективности раннего выявления туберкулеза периферических лимфатических узлов, изыскание путей их дальнейшего совершенствования.

Задачи исследования.

1. Анализ контингентов больных лимфаденопатиями и определение места среди них больных туберкулезом периферических лимфоузлов, выявление различий в общей характеристике и клиническом течении туберкулезных и неспецифических лимфаденопатий.

2. Определение тенденций развития рассматриваемой проблемы, важных для оценки складывающейся ситуации на ближайшие годы, с учетом изменений, связанных с патоморфозом лимфаденопатий.

3. Уточнение вопросов патогенеза туберкулеза периферических лимфоузлов на основании анализа клинического материала.

4. Оценка существующих методов диагностики, дифференциальной диагностики и верификации диагноза при лимфаденоиатиях туберкулезной и неспецифической этиологии и изучение диагностических возможностей методик: выявления противотуберкулезных антител в ткани лимфоузла методом иммуно-ферментного анализа, цитологического исследования отпечатков лимфоузла и метода полимеразной цепной реакции; разработка усовершенствованного алгоритма диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов.

5. Общая оценка состояния проблемы туберкулеза периферических лимфатических узлов, ее связи с проблемой лимфаденопатий в целом и возможные пути решения организационных вопросов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное изучение лимфаденопатий туберкулезной и неспецифической этиологии необходимо для изыскания наиболее перспективных направлений в усовершенствовании организационной и диагностической работы по борьбе с туберкулезом лимфатических узлов.

2. Изучение состава больных туберкулезом периферических лимфоузлов и изменений в характере его проявлений показывает, что этим заболеванием в настоящее время страдают в основном женщины пожилого возраста, патогенетически преобладает туберкулез периферических лимфатических узлов как результат реактивации старых туберкулезных лимфаденитов, возникших ранее в первичном периоде

туберкулезной инфекции, а в последние годы отмечается утяжеление клинических проявлений туберкулеза периферических лимфоузлов и ухудшение общего состояния поступающих на лечение больных.

3. Впервые апробированные в ходе настоящего исследования новые методы диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов: иммуно-ферментный анализ тканевых экстрактов и сочетаемое с гистологическим цитологическое исследование мазков-отпечатков биопсированных лимфоузлов, а также их изучение с применением полимеразной цепной реакции позволяют существенно повысить ее эффективность, а в 1-а стадии заболевания по современной эволюционно-патогенетической классификации туберкулеза периферических лимфоузлов только с их помощью можно верифицировать туберкулезную этнологию заболевании, что ранее представлялось невозможным.

Научная новизна.

Впервые изучены и определены роль и значение неспецифических лимфаденопатий в проблеме туберкулеза периферических лимфатических узлов, выявлена несостоятельность существующих методов диагностики этих заболеваний и намечены пути ее совершенствования.

Впервые произведена разработка большого клинического материала (894 больных) с учетом современных, изменившихся за последнее время, представлений о сущности лимфаденопатий и туберкулеза периферических лимфатических узлов, использованием новой эволюционной патогенетической классификации туберкулеза периферических лимфатических узлов с выделением 1-а стадии развития этого заболевания, ранее, как правило, относимой к неспецифическим лимфаденопатиям.

Получены новые данные о современных контингентах больных лимфаденопатиями и о патоморфозе туберкулеза периферических лимфатических узлов, а, именно: о преобладании среди больных туберкулезом периферических лимфоузлов женщин (74,2%) в пожилом возрасте (пик заболеваемости 60-70 лет) с тенденцией к их дальнейшему росту, увеличение случаев более тяжелого течения туберкулеза периферических лимфоузлов и ухудшение общего состояния поступающих на лечение больных, а также - о патогенезе туберкулеза периферических лимфатических узлов с преобладанием случаев реактивации старых туберкулезных лимфаденитов, возникших ранее, в первичном периоде туберкулезной инфекции.

Произведена апробация ранее не применявшейся в клинике новой методики иммунологической диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов с применением иммуно-ферментного анализа экстрактов биопсированных лимфоузлов, разработанной с участием автора, а также - сочетаемого с гистологическим цитологического исследования мазков-отпечатков биопсированных лимфоузлов и применение полимеразной цепной реакции.

Практическая значимость работьг.

Полученные данные позволяют научно обоснованно усовершенствовать работу общей сети и противотуберкулезной службы в области борьбы с туберкулезом периферических лимфоузлов и неспецифическими лимфаденопатиями, благодаря выявленным в исследовании недостаткам и намеченным путям их устранения.

Подлежат внедрению в работу практических учреждений: новый метод диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов - иммуно-ферментный анализ экстрактов из биопсированных лимфатических узлов, сочетаемые с гистологическими цитологические исследования мазков-отпечатков и метод полимеразной цепной реакции, которые суммарно дают возможность у 15,2% больных, относимых на основании традиционных методов к неспецифическим лимфаденитам невыясненной этиологии, установить туберкулезную природу заболевания.

Новые предлагаемые методы диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов могут широко применяться в клинической практике (особенно метод иммуно-ферментного анализа экстрактов лимфоузлов) как ускоренные, базисные, позволяющие оперативно определять тактику ведения больных и методы терапии, в том числе и противотуберкулезного этиотропного лечения.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения» (апрель 1997 года); научно-практической конференции «Раннее выявление и современная диагностика туберкулеза», проведенной Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга в городском противотуберкулезном диспансере (апрель 1995 года); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях», проведенной Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга в городском

противотуберкулезном диспансере (март 1996 года); на врачебной научно-практической конференции «Туберкулез периферических лимфоузлов», проведенной в городской туберкулезной больнице N 2 Санкт-Петербурга (ноябрь 1995 года).

Реализация результатов исследования

Работа содержит 258 страниц машинописного текста (основной материал изложен на 152 страницах). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением материалов и результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 148 источников - 70 отечественных и 78 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 27 рисунками.

Разработанные способы диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов применяются в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии и городской туберкулезной больнице Кз2 Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом работы послужили клинико-лабораторные данные о больных, находившихся на обследовании и лечении с различными лимфаденопатиями в городской туберкулезной больнице N 2 г.Санкт-Петербурга с 1983 по 1993 год - 894 человека, в т.ч. женщин - 574 (64,2%), мужчин 320 (35,8%) в возрасте от 12 лет до 91 года.

Туберкулез периферических лимфатических узлов был выявлен у 252 больных (28,2%), неспецифическая лимфаденопатия с установленной этиологией у 167 больных (18,7%), у 475 пациентов (53,1%) этиология неспецифической лимфаденопатии при обследовании в больнице не была установлена.

Изучены и учтены следующие данные: пол, возраст, социально-географические условия проживания, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, в том числе сопутствующие и перенесенные заболевания, физикальное обследование.

Всем больным в первые дни пребывания в стационаре проведено унифицированное лабораторное обследование, включающее нижеперечисленные методы.

Общеклиническое исследование периферической крови с под с чет о; абсолютного числа клеток лейкограммы.

Биохимические исследования сыворотки крови (метод определения):

- содержание фибриногена (суховоздушный метод);

- С-реактивный белок (реакция преципитации с антисывороткой к С реактивному белку);

- белковые фракции (метод электрофореза на бумаге, буфер медина. - вероналовый, рН - 8,6);

Исследование крови на СПИД методом ИФА.

Реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемньп антигенами, микрореакция.

Общеклиническое исследование мочи.

Общеклиническое исследование мокроты или промывных во бронхов при отсутствии мокроты.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямо и боковой проекциях.

Всем больным проводилась операционная биопсия лимфоузлов.

Для проведения гистологического исследования лимфоузлы был фиксированы в 10% растворе нейтрального формалина и заключены парафин. Срезы толщиной 7-10 мкм были окрашен: гематоксилинэозином, по Цилю-Нильсену, выборочно - по ван Гизон; азур 11 - эозином. Часть препаратов (от 365 больных) была занов пересмотрена нами и описана совместно с врачом-прозекторо Т.В.Белышевой в патологоанатомической лаборатории СПб НИИ<1 руководимой доктором медицинских наук Б.М. Ариэлем.

Для анализа туберкулиновой чувствительности проводили реакци: Манту с 2 ТЕ ППД-Л, оцениваемую через 72 часа путем измерена инфильтрата в мм.

Пробу Коха проводили с 50 ТЕ ППД-Л с анализом показателе общеклинического исследования периферической крови, белковь фракций сыворотки крови, термометрии до и после пробы через 72 часа оценкой общей, очаговой и уколочной реакции.

Определяли содержание церулоплазмина (модифицированный мете Ревина) и гаптоглобина (риваноловый метод).

Больным с различными лимфаденопатиями проводи! бактериологическое обследование:

- мокроты - методом бактериоскопии и посева на микобактер1 туберкулеза;

- отделяемого из свищей - у больных со свищевой стадией туберкулеза периферических лимфоузлов методами бактериоскопии и посева;

- ткани лимфоузла: методами микроскопии с целью выявления микобактерий туберкулеза путем окраски срезов по Цилю-Нильсену и люминесцентной микроскопии, культуральное исследование для выявления микобактерий туберкулеза; .также произведен посев ткани лимфоузла на неспецифическую флору.

Цитологические исследования ткани лимфоузла - изучение мазков отпечатков проводилось после того, как мазки-отпечатки были фиксированы в смеси Никифорова и окрашены гематоксилинэозином и по Романовскому - Гимза. Заключения по мазкам-отпечаткам даны кандидатом медицинских наук доцентом кафедры патологической анатомии МАПО Т.П.Ермоловой.

У 365 человек по клиническим показаниям рентгенологическое исследование было дополнено томографическим исследованием легких и органов центрального средостения. Также дополнительно произведены у 82 больных рентгенограммы мягких тканей шеи, у 31 человека -рентгенограммы костей, у 26 больных - обзорные рентгенограммы органов брюшной полости, у 25 больных - гистеросальппнгография.

Клиническими показаниями определялась необходимость эндоскопических обследований: 58 больным произведена бронхоскопия, 25 - ректороманоскопия, 12 - фиброколоноскопия.

Специфическая этиология заболевания среди обследованных больных устанавливалась обнаружением прямых признаков туберкулеза:

- морфологически при исследовании биопсийного материала,

- бактериологически при исследовании ткани лимфоузла, отделяемого свищей, мокроты,

- выявлением активного туберкулеза легких, внутригрудных лимфоузлов, туберкулеза внелегочной локализации.

Однако при этом в группе "неспецифических" лимфаденитов "невыясненной этиологии" оставалось очень большое число больных, у которых по данным анамнеза, клинического течения заболевания, можно предположить туберкулезную природу лимфаденита. Для поисков новых способов верификации диагноза по совокупности прямых и косвенных признаков, была сформирована группа больных из 118 человек, которым проведен комплекс новых методик, включая исследование мазков-отпечатков ткани лимфоузла, определение титра противотуберкулезных

антител в сыворотке крови и ткани лимфоузла, применение полимеразной цепной реакции для выявления микобактернй туберкулеза в ткани лимфоузла.

У больных данной группы определен уровень противотуберкулезных антител в сыворотке крови - ИФА с тубантигеном с помощью иммуно-ферментной тест-системы (ВФС 42-388 ВС-93) производства СПб НИИФ и СПб НИИЭМ им. Пастера.

У тех же больных определен уровень противотуберкулезных антител в ткани лимфоузла с помощью иммуно-ферментной тест-системы двумя способами: 1) с помощью физраствора в соотношении 10 мл физраствора на 1 г сьфой ткани лимфоузла; 2) по оригинальной методике, разработанной в иммунологической лаборатории СПб НИИФ, руководимой доктором биологических наук Р.И. Шендеровой.

У 44 человек использован метод полимеразной цепной реакции для обнаружения микобактерий туберкулеза в ткани лимфоузла. Исследования проведены в бактериологической лаборатории СПб НИИФ, руководимой доктором медицинских наук Б.И.Вишневским. Специфические гены ДНК возбудителя из диагностического материала умножаются (амплифицируются) в бесклеточной среде с последующей визуализацией этих органических фрагментов в агарозном гель -электрофорезе.

Правильность установленного таким образом диагноза туберкулеза подтверждалась отдаленными наблюдениями и положительными клиническими результатами противотуберкулезной терапии.

Методика обработки полученных данных.

Анализ полученных данных проводился с использованием статистической обработки материала: достоверность различий количественных показателей оценивалась по [-критерию Стыодента, а частота качественных показателей - по критерию Х: - Пирсона.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего за указанный период нами наблюдалось 894 больных с лимфаденопатиями , из них диагноз туберкулеза периферических лимфоузлов установлен у 252 больных (28,2%). Среди них было мужчин 65 (25,8%), женщин - 187 (74,2%) (р<0,001). Пик заболеваемости у женщин приходился на возраст 61-70 лет (р<0,01), в 86,2% туберкулез

периферических лимфоузлов был самостоятельным туберкулезным заболеванием. У мужчин пик заболеваемости - 30-40 лет, преобладали сочетанные туберкулезные поражения - в 66,6% (р<0,01). В целом, у 70 пациентов (27,8%) определялись другие локализации туберкулеза, преобладающими формами были: туберкулез внутригрудны.х лимфоузлов (р<0,001), инфильтративнын туберкулез легких, диссеминированный туберкулез легких (р<0.01). При группировке больных туберкулезным ' лимфаденитом по стадиям заболевания с использованием эволюционной патогенетической классификации преобладали казеозная, гтролиферативно-грануломатозная и свищевая стадии (р<0,001). 23% больных отнесены к поздним и запущенным стадиям заболевания. Из локализаций пораженных лимфоузлов преобладала шейная - 57,5% (р<0,001), среди них правосторонние поражения - 46,9% (р<0,01), чаще поражалась боковая группа лимфоузлов - 52,4%. В 36,1% случаев определялись следы перенесенного туберкулезного свищевого лимфаденита в виде рубцов. Контакты с туберкулезными больными отмечены в 15,1%. Сопутствующими неспецифическими заболеваниями страдали 57,1% больных, самыми частыми были: ишемическая болезнь сердца (р<0,001), гипертоническая болезнь (р<0,001). У 27,4% больных определялись признаки, которые можно было связать с туберкулезной интоксикацией. При общеклинпческом исследовании периферической крови в 46,8% (р<0,001) выявлен лимфоцитоз, в 43,6%о (р<0,001) - увеличение СОЭ, в 40,9% (р<0,001) - моноцитоз, у 19,8% (р<0,05), у 7,9% - лейкоцитоз (р<0,01). При биохимическом исследовании сыворотки крови в 44,1% (р<0,001) выявлен повышенный уровень церулоплазмнна, в 43,3% (р<0,001) - гаптоглобина, в 40,5% (р<0,01) - появление СРВ, в 36,1% (р<0,001) - снижение А/Г-коэффициента, у 32,5% (р<0,001) - увеличена фракция Р-глобулинов. При анализе туберкулиновой чувствительности постановкой реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л положительная проба была у 71,2% пациентов (р<0,001), гиперергическая - у 18,9% пациентов (р<0,001), проба Коха с 50 ТЕ ППД-Л была положительной у 3,9% больных. При исследовании мокроты в 16,3% случаев обнаружены микобактерни туберкулеза в связи с наличием у этих больных активного легочного процесса. В 23,8% при рентгенологическом исследовании выявлена патология в легких, подтверждающая активный туберкулезный легочный процесс, в 0,4%о установлен туберкулез гениталий, в 0,4% - туберкулез позвоночника, в

13,9% - обызвествленные очаги в легких, в 41,7% - кальцинаты в корнях, в 10,3% - обызвествления в мягких тканях шеи, в 0,8% - кальцинаты в брюшной полости. При бронхоскопическом исследовании в 8,3% выявлен катаральный эндобронхит, в 2,8% - фиброз устья бронха, в 0,4%

- бронхиальный свищ.

Из больных с неспецифическими лимфаденопатиями (71,8 % от числа поступивших) диагноз верифицирован лишь в 18,7% (у 167 больных), в том числе обнаружены: у 57 больных - опухолевые заболевания, а у 110 различные воспалительные процессы, чаше всего: неспецифическая аденофлегмона (28 больных - 25,5%), фелиноз (18 больных - 16,4%), киста шеи (13 больных - 11,8%) и хронический лимфаденит (10 больных - 9,1%), в сумме - 62,8%. У остальных больных - редкие случаи других лимфаденопатий или симулирующих их заболеваний.

При характеристике клинических особенностей группы больных с неспецифическими лимфаденопатиями, особенно при их этиологии, оставшейся неустановленной, в отличие от страдавших туберкулезом периферических лимфоузлов, были получены совершенно другие данные. Хотя более частое заболевание женщин, правда, в несколько меньшей степени (60,3%) отмечалось и здесь, но в возрасте до 50 лет они заболевали в подавляющем большинстве случаев (82,5%) с пиком заболеваемости в возрасте от 31 до 40 лет (при туберкулезе периферических лимфоузлов, как было сказано - в 60-70 лет). Отмечены различия в локализации процесса: более редкие поражения шепно-подчелюстных лимфоузлов - в 26,3% (р<0,01) (против 57,5% при туберкулезе периферических лимфоузлов) с более частым поражением подмышечных, паховых, в том числе - двусторонним, сочетанным и др. В 12,1% случаев больные указывали на перенесенный туберкулез в прошлом, в 9,3% отмечены контакты с туберкулезными больными. При общеклиническом исследовании крови установлены изменения, характеризующие острые воспалительные явления: в 36,3% - увеличение СОЭ (р<0,001), в 30,0% случаев - лимфоцитоз'(р<0,001), в 21,3% случаев -лейкоцитоз (р<0,001), в 14,6% случаев - увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (р<0,001), в 12,5% случаев - моноцитоз (р<0,001). При биохимическом исследовании сыворотки крови у больных с неспецифическими лимфаденопатиями выявлено: в 32,9% случаев -увеличение церулоплазмина , в 31,9% - увеличение гаптоглобина, в 27,3%

- появление СРВ, в 22,9% -увеличение фибриногена, в 7,9% случаев -уменьшение А/Г коэффициента, увеличение всех фракций глобулинов.

При определении группы крови и резус-фактора преобладали больные с группой крови В (III), резус положительный. Туберкулиновая чувствительность постановкой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л определила в 51,1% случаев положительную реакцию, в 1,5% - гиперергическую. Проба Коха положительных результатов не дала. В 19,9% при рентгеновском обследовании у больных были выявлены.кальцинаты в корнях легких и в легких. Бронхоскопическое исследование в 0,9% случаев выявило катаральный эндобронхит. В этой группе больных значительно чаще, чем при туберкулезе периферических лимфоузлов отмечена гинекологическая патология - у 24,8% больных (р<0,01), (т.е. чаще в 3 раза), хронический тонзиллит - у 34,8% больных (р<0,01) (в 3,5 раза чаще), инфекции полости рта - у 18,4% больных (р<0,01), при ее отсутствии у больных туберкулезом периферических лимфоузлов. Эти различия поддаются объяснению с современных патогенетических позиций и свидетельствуют против туберкулезной этиологии у большинства больных данной группы. В целом при ретроспективном анализе возможных причин неспецифических лимфаденопатпй с невыясненной этиологией у 422 больных из 475 нами были найдены возможные их источники, в т.ч. перечисленные выше.

Для изучения тенденций в развитии проблемы лпмфаденопатий в связи с патоморфозом выделены по 2 группы (всего 4) больных с туберкулезом периферических лимфоузлов и неспецифическимн лимфаденопатиями, поступивших в 80-х и 90-х годах. Установлено, что за последние годы, помимо увеличения среди заболевших числа пожилых женщин (р<0,05), отмечено выраженное утяжеление проявлений заболевания. К ним относятся: 1) увеличение сочетаний туберкулеза периферических лимфоузлов с другими локализациями туберкулеза (с 25,5% до 31,6%); 2) увеличение сопутствующего туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (с 28,6% до 41,9%); 3) появление сопутствующего инфильтративного туберкулеза легких (с 0% до 16,1%); 4) увеличение доли сочетанных поражений лимфоузлов различных групп (с 14,5% до 40,8%) (р<0,01); 5) увеличение частоты реактивации туберкулеза периферических лимфоузлов (с 67,3% до 80,6%); 6) увеличение частоты сопутствующих заболеваний (с 56,4% до 70,4%); 7) увеличение частоты неспецифической патологии легких (с 18,2%) до 29,6%); 8) общее ухудшение состояния поступающих больных (бледность, пониженное питание, тахикардия и т.д.) и особенно разительное ухудшение всех биохимических показателей сыворотки крови (р<0,001).

Анализ распределения больных по стадиям заболевания согласно эволзоционно - патогенетической классификации туберкулеза периферических лимфоузлов показал в основном их стабильность и улучшение диагностики за счет более частого выявления заболеваний в первой (особенно в 1-а) стадии его развития. В то же время активное выявление больных в учреждениях общей сети ухудшается, о чем говорит увеличение средней длительности заболевания до направления больных в противотуберкулезный диспансер с 22,3 до 34,6 месяцев.

Анализ нашего клинического материала, с точки зрения патогенеза туберкулеза периферических лимфоузлов с учетом сложившихся в результате специальных исследований представлений о нем, позволил уточнить ряд неясных и спорных вопросов. В частности, патогенетически четкой зависимости между туберкулезом периферических лимфоузлов как самостоятельной локализацией заболевания и туберкулезом легких не обнаружено, так как у подавляющего большинства больных на момент появления поражений лимфоузлов легочных поражений выявить не удалось. Из путей заражения в случае туберкулеза шейных лимфоузлов (84,1% всего туберкулеза периферических лимфоузлов) следует считать: полость рта, носоглотку, лимфоглоточное кольцо, верхние дыхательные пути: при локализации туберкулеза периферических лимфоузлов в других областях наиболее вероятна связь его с туберкулезом других органов (легкие - надключичные, подмышечные лимфоузлы; пояснично-грудной отдел позвоночника, женские половые органы - паховые лимфоузлы), т.е. имеет место лимфогенное поражение регионарных лимфоузлов при наличии гематогенного очага во внутренних органах или костях.

У взрослых больных (наш контингент) туберкулез периферических лимфоузлов, как правило, нельзя считать проявлением первичного инфицирования, т.к. в большинстве случаев были получены данные за реактивацию туберкулезного процесса при наличии следов перенесенного туберкулеза периферических лимфоузлов, в т.ч. рубцов на почве заживших свищей или за связь с текущим активны,м процессом с поражением других органов. Данный материал не затрагивает вопросов развития туберкулезных лимфаденитов в условиях первичного инфицирования (преимущественно у детей). Анализ клинических наблюдений позволяет сделать определенные выводы, касающиеся вариантов патогенеза туберкулеза периферических лимфоузлов: 1) туберкулез периферических лимфоузлов - как результат реактивации их

старых поражений, возникших ранее, в первичном периоде развития туберкулезной инфекции и обострившихся в результате действия неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов; к ним отнесены 153 случая (60,7%); 2) туберкулезный лимфаденит как наиболее вероятное проявление первичной туберкулезной инфекции - у 55 (21,8%) больных; 3) туберкулез периферических лимфоузлов как регионарный лимфаденит, при очаге, возникшем в результате гематогенного распространения туберкулеза - у 44 (17,5%) больных, в том числе с наличием выявленного первичного очага у 38 (86,4%) и при видимом отсутствии его у 6 (13,6%) больных.

В процессе нашей работы применялись традиционные методы диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов и новые методики, разработанные в СПб НИИФ или частично модифицированные нами. Трудности диагностики данного заболевания обусловлены отсутствием клинических патогномоничных его признаков, что делает его клиническую диагностику невозможной. Среди имеющихся лабораторных диагностических методов на первом по значению месте находятся гистологические исследования. Из 252 случаев клинически установленного диагноза туберкулеза периферических лимфоузлов гистологическая верификация диагноза получена в 23S случаях (94,4%). У 14 больных (5,6%) гистологическое исследование выявило гиперплазию лимфоидной ткани неспецифического типа, причем по комплексу клннико-лабораторных данных, а также - результатам противотуберкулезной терапии и наблюдения в динамике диагноз туберкулеза сомнений не вызывал. Новым в данном разделе работы было предложенное нами дополнительное исследование мазков-отпечатков, полученных с бпопсированных лимфоузлов у 118 больных. В 6 случаях (5,1%) у больных, где прямой верификации диагноза получено не было, предложенная нами модификация (дополнительное к традиционной гистологии изучение мазков-отпечатков с бпопсированных лимфоузлов) способствовала постановке диагноза туберкулеза периферических лимфоузлов. Преимуществом данного предложения является также то, что цитологические методы требуют меньшей затраты времени, чем традиционное гистологическое исследование с проводкой исследуемого материала и его уплотнением. Однако, этот метод не может заменить собой общепринятый - гистологический. Сравнительная оценка показала, что верификация диагноза при его использовании была

достигнута в 54,5% - 61,9% случаев против 91,2% - 96,4%о при гистологическом исследовании.

Абсолютно новым и оригинальным является метод иммунологического исследования биопсированных лимфоузлов на обнаружение в них противотуберкулезных антител, разработанный с нашим участием в иммунологической лаборатории института. В разработанном специальном иммунологическом тесте, предназначенном для диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов, используется собственная методика получения экстрактов из ткани лимфоузлов и последующее их исследование с помощью стандартной иммуно-ферментной тест-системы, созданной в СПб НИИФ (авторы теста: Р.И.Шендерова, Э.Н.Белленднр, О.А.Якунова, И.Ю.Маленков, Т.А.Савина). По данной методике направлена заявка на получение патента. Апробация ее впервые произведена нами в ходе выполнения настоящего диссертационного исследования. Установлено, что методика дает положительные результаты ■ в 88,2% случаев туберкулеза периферических лимфоузлов, а при неспецифических лимфаденопатнях -лишь в 7,7% исследований (чувствительность - 88,2%, специфичность -92,3%, диагностическая эффективность теста - 90%>). При неспецифической лимфоидной гиперплазии и отсутствии каких-либо других доказательств туберкулезной этнологии заболевания указанный метод в 4,2% случаев позволил верифицировать диагноз туберкулеза периферических лимфоузлов, отнесенного к 1-а стадии заболевания по классификации Э.Н.Беллендира, что подтвердилось дальнейшими наблюдениями и результатами противотуберкулезной терапии. Однако главное значение предложенной новой методики заключается в том, что благодаря простоте, общедоступности, а главное - быстроте выполнения (несколько дней против нескольких недель н месяцев, необходимых для гистологических и бактериологических исследований) она может использоваться как базисная у всех оперированных больных, что позволило оперативно решать вопросы тактики их дальнейшего ведения, включая назначение обоснованного лечения, в том числе противотуберкулезными средствами.

Новым словом в диагностике туберкулеза периферических лимфоузлов является и впервые в нашей стране примененная с этой целью полимеразная цепная реакция. При этом с установленным другими методами туберкулезом первоначально было 18 больных (40,9%), с онкопатологией - 2 человека (4,6%), с неспецифическими

лимфаденопатиями - 24 больных (54,5%). Из 18 больных с туберкулезом периферических лимфоузлов, верифицированным морфологически и бактериологически, у 14 больных (77,8%) методом полимеразнои цепной реакции получены положительные результаты, а у 4 человек с казеозными и свищевыми туберкулезными лимфаденитами при явной гистологической картине и обнаружении микобактерий туберкулеза методами бактериоскопии и посева полимеразная цепная реакция была отрицательной. В группе из 24 человек без прямых данных за туберкулез периферических лимфоузлов у 10 человек полимеразная цепная реакция была положительной. Из них после дополнительного обследования и тщательного анализа имеющихся данных у 7 человек поставлен диагноз туберкулеза периферических лимфоузлов в 1-а стадии по классификации Э.Н. Беллендира, что подтвердилось дальнейшими наблюдениями и положительными результатами противотуберкулезной терапии. У одного больного с диагнозом неспецифического лимфаденита и с положительной полимеразнои цепной реакцией обследование по вине больного не было закончено, но в дальнейшем при ухудшении его состояния выявлен инфильтративный туберкулез легких. В целом у 7 больных (5,9%) из группы с неспецифическими лимфаденопатиями неясной этиологии был с помощью полимеразнои цепной реакции установлен туберкулез периферических лимфоузлов в 1-а стадии, не верифицированный рутинным); методами. Чувствительность метода полимеразнои цепной реакции была в целом равна 84%, специфичность -82,4%. Однако данный метод нуждается в дальнейшей разработке с целью увеличения его доступности для практических учреждении и установления патогенетической роли выявляемого с его помощью субстрата в ткани лимфоузлов (специфических генов фрагментов ДНК). Без детальных патогенетических (в первую очередь, по-видимому, экспериментальных) исследований трудно научно обосновать применение полимеразнои цепной реакции в диагностике туберкулеза периферических лимфоузлов И его верификации.

В суммарном виде впервые примененные нами для диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов новые методики и их модификации позволяют уменьшить число больных с лимфаденопатиями неустановленной этиологии за счет выявления среди них заболеваний, имеющих туберкулезную природу, на 15,2%, преимущественно за счет туберкулеза периферических лимфоузлов в 1-а стадии по эволюционной

патогенетической классификации, который не поддается традиционным способам верификации диагноза.

Общепринятые бактериологические исследования по нашим данным сохраняют свое значение и обязательны для применения, однако при верификации этиологии туберкулеза периферических лимфоузлов в современных условиях их значение довольно ограничено в связи со спецификой контингентов оперируемых больных (взрослых и пожилых) и уменьшением среди них заболевании, отличающихся острыми процессами и выраженными деструктивными формами, характеризуемыми наличием в лимфоузлах активных, вирулентных, хорошо растущих на питательных средах штаммов микобактерий туберкулеза. Положительные результаты посева ткани лимфоузла на микобактерии туберкулеза были получены только в 15% случаев, причем нужно иметь в виду, что их обнаружение в лимфоузлах может свидетельствовать не только об этнологии лимфаденита, но и о персистировании возбудителя в случаях неспецифической лимфаденопатии или о сочетанноп патологии.

Процесс диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов должен включать обязательные, последовательно проводимые этапы. На основании проведенных исследований предложена методика обследования больных с различными лимфаденопатиями и усовершенствованная схема-алгоритм диагностики туберкулезного лимфаденита, представленная на рисунке 1.

Рисунок 1.

Схема-алгоритм диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов

ВЫВОДЫ

1. Частота туберкулеза периферических лимфатических узлов, занимающего одно из первых мест среди других локализаций внелегочного туберкулеза, значительно увеличилась в последние годы и в настоящее время составляет 28,2% от общего числа лимфаденопатий, требующих уточнения диагноза в противотуберкулезном стационаре.

2. В результате изучения патоморфоза туберкулеза периферических лимфатических узлов установлено утяжеление клинических симптомов и увеличение распространенности процесса, ухудшение общего состояния поступающих больных, доказательством которого является статистически достоверное ухудшение всех биохимических показателен сыворотки крови, увеличение частоты общих сопутствующих заболеваний и частоты неспецифических поражений легких, а наиболее часто болеют женщины в пожилом возрасте.

3. Изучение патогенеза туберкулеза периферических лимфатических узлов по клиническим данным позволяет выделить три его варианта: а) туберкулез периферических лимфатических узлов как результат реактивации старых туберкулезных лимфаденитов, возникших ранее, в первичном периоде туберкулезной инфекции (у 60,7% больных); б) туберкулез периферических лимфоузлов как наиболее вероятное проявление первичной туберкулезной инфекции у взрослых (у 21,8% больных) и в) туберкулез периферических лимфатических узлов как регионарный лимфаденит при наличии гематогенного органного туберкулеза различных локализаций (у 17,5% больных).

4. В процессе выполнения работы предложены впервые апробированные при данной патологии новые диагностические методы а) метод сочетаемого с гистологическим цитологического исследования мазков-отпечатков, получаемых с биопсированных лимфоузлов; б) оригинальный иммунологический тест - выявление противотуберкулезных антител в экстрактах ткани лимфоузлов; в) применение полимеразной цепной реакции, использование которых позволило в 15,2%о лимфаденопатий неустановленной природы выявить их туберкулезную этиологию, в том числе туберкулез периферических лимфатических узлов в 1-а стадии по эволюционной патогенетической классификации заболевания, когда другие способы верификации диагноза несостоятельны.

5. Определена сравнительная ценность методов диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов и неспецифических лимфаденопатий, которые по значимости распределяются следующим образом: 1) гистологическое исследование, 2) иммунологический тест, разработанный в СПб НИИФ, 3) полимеразная цепная реакция, 4) метод сочетания гистологического и цитологического исследований с изучением мазков-отпечатков, 5) .бактериологическое исследование (бактериоскопия и культуральный метод, включая использование модифицированных питательных сред); их обоснованное и целенаправленное применение позволило уменьшить удельный вес "неспецифических лимфаденопатий неясной этиологии" на 17,8%, а абсолютное количество больных с верифицированным туберкулезом периферических лимфатических узлов увеличилось в три раза за период с 1990 до 1993 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов целесообразно применять лабораторные исследования, значимость которых распределяется следующим образом: 1) гистологический метод -чувствительность 94,4%, специфичность 100,0%; 2) иммунологический метод - определение противотуберкулезных антител в ткани лимфоузла -чувствительность 88,2%, специфичность 92,3%; 3) выявление микобактерий туберкулеза в ткани лимфоузла методом полимеразной цепной реакции - чувствительность 84,0%, специфичность 82,4%; 4) цитологический метод - исследование мазков-отпечатков ткани лимфоузла - чувствительность 55,6%, специфичность 83,1%; 5) бактериологическое исследование ткани лимфоузла - методом бактериоскопии микобактерии туберкулеза выявлены в методом посева - в 15,0%, в отделяемом из свищей и бактериоскопией и посевом положительные данные определялись в 25,0% случаев.

2. Врачам практических учреждений общей лечебной сети необходимо проводить детальное обследование больных с различными лимфаденопатиями для выявления и санации очагов инфекции, которые могут быть причиной поражения лимфоузлов.

3. Впервые апробированные при данной патологии новые диагностические методы: 1) метод сочетаемого с гистологическим

цитологического исследования мазков-отпечатков, получаемых с биопсированных лимфоузлов; 2) оригинальный иммунологический тест -выявление противотуберкулезных антител в экстрактах ткани лимфоузлов; 3) применение полимеразнои цепной реакции; использование которых дают возможность в 15,2% лимфаденопатий неустановленной этиологии выявить их туберкулезную природу, в том числе туберкулез периферических ■ лимфоузлов в 1-а стадии по эволюционной патогенетической классификации заболевания, когда другие способы верификации диагноза несостоятельны.

4. Рекомендовано применение усовершенствованной схемы-алгоритма диагностики туберкулеза периферических лимфоузлов, состоящая из трех этапов: 1) установление этиологии заболевания, поддающейся гистологической и бактериологической верификации: 2) установление степени вероятности туберкулезной этнологии заболевания; 3) верификация туберкулезной этиологии лимфаденита с помощью использования новых методик.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Опубликованы статьи:

1. Неспецифическая лимфаденопатия в клинике туберкулеза периферических лимфатических узлов // Туберкулез как объект научных исследований: Сб. тр. Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии под редакцией профессора A.B. Васильева. - СПб, 1994.-Т.1.-С.166-170.

2. Новое в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов в условиях специализированного отделения многопрофильной туберкулезной больницы N 2 Санкт-Петербурга // Ранее выявление и своевременная диагностика туберкулеза: Сб. тез. докл. научно-практической конференции -СПб, 1995,- С.42-44.

3. Возможности консервативной терапии и место хирургического лечения при туберкулезе периферических лимфатических узлов // Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях: Сб. тез. докл. научно-практической конференции - СПб, 1996.- С.104-106.

4 Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов с применением иммунологических тестов // Оптимизация работы

фтизиатрической службы в новых социально-экономических условиях промышленного региона: Сб. ст., Екатеринбург, 1996.- С.50 /соавт. Шендерова Р.И., Беллендир Э.Н., Якунова O.A./.

5. Проблемы диагностики лимфаденопатий туберкулезной и неспецифической этиологии // Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения: Сб. науч. тр. Всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 19.97,- №49.

Приняты к печати:

1. Туберкулезный лимфаденит как актуальная проблема фтизиатрии (1996 год) / соавт. Беллендир Э.Н./, статья в журнал «Проблемы туберкулеза».

2. Диагностика туберкулеза и других заболеваний периферических лимфоузлов (1997 год) / соавт. Беллендир Э.Н./, статья в журнал «Клиническая медицина».

3. Диагностика туберкулезного лимфаденита с применением иммунологических тестов /соавт. Шендерова Р.И., Беллендир Э.Н., Якунова O.A./, методические рекомендации, утверждены Минздравом России 18.02.1997г., №96/272.

Направлена в печать статья:

1. Иммунодиагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов в эксперименте и клинике // в материалы III съезда врачей-фтизиатров (Екатеринбург, 1997) /.соавт. Шендерова Р.И., Беллендир Э.Н., Якунова O.A., Короленок О.Л. / - в материалы III съезда врачей-фтизиатров (Екатеринбург, 1997).

Направлена заявка на получение патента "Способ иммунологической диагностики туберкулезного лимфаденита", N государственной регистрации 96114919, / соавт. Шендерова Р.И., Беллендир Э.Н., Якунова O.A., Маленков И.Ю./.