Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек применением низкоэнергетического лазера

На правах рукописи

КОСТОЕВА Зарета Абасовна

ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии МЗ РФ

заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, доцент Михельсон Александр Феликсович кандидат медицинских наук, ст. научный сотрудник Андреева Вера Олеговна

Защита состоится _ 2004 г. в

на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, К.М.Н., доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов у девочек имеет особую значимость. Это связано с тем, что вульвовагиниты у девочек могут приводить в дальнейшем к серьезным расстройствам репродуктивной системы и ухудшать прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой (ЮА. Гуркин, Л.Е. Михайлова, 1998; ЕА Богданова, 2000; В.Ф. Ко-колина, 2001; Репа M.J. et al., 1996; Сох RA, 1997; Plourd D.M;, 1997).

Актуальность разработки методов комплексной диагностики и терапии воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек связана с огромной долей данной патологии в структуре детской гинекологической заболеваемости, составляющей по данным разных авторов от 42,2 до 93,0 % (Д.Н, Гоман и соавт., 1996; ЮА Гуркин и соавт., 1998; В.Ф. Коколина; 2001; ЕА Богданова, 2000; И.В. Ионова и соавт., 2000; Е.В, Уварова, 2002).

Несмотря на развитие медицинских технологий, вульвова-гиниты у девочек не имеют тенденции к снижению и часто переходят в хроническую форму (Д.Н. Гоман с соавт., 1996; ЮА Гуркин с соавт., 1998; ЕА Богданова, 2000; В.Ф. Коколина, 2001; Е.В. Уварова с соавт., 2002; Репа M.J. et al., Ruiz М.С. et al., 1996; Plourd D.M., 1997; Cox RA, 1997). Авторы считают, что хронические вульвовагиниты могут способствовать формированию синехий, образованию рубцовых изменений во влагалище, в наружном зеве шейки, возникновению полипов, кондилом. Возможен переход воспалительного процесса на матку и придатки, что чревато возникновением в дальнейшем нарушений менструальной функции, первичного бесплодия и невынашивания беременности.

Работами В.П. Юровской с соавт. (1981), К.Н. Суворовой с соавт. (1995), Е.М. Вихляевой (1997), ЮА Гуркина с соавт. (1998), К.Ф. Киры (1999), Л.У. Асаналиевой (1999), И.В. Са-долиной (2000), В.Ф. Коколиной (2001), Репа M.J. et al. (1996), Сох R а99^ Farrington R et al,

стой оболочки влагалища здоровой и больной неспецифическим вульвовагинитом часто высеваются одни и те же ввды-микроорганизмов.. Однако при вульвовагините микрофлора характеризуется выраженными патогенными свойствами; (обильный рост, гемолиз, устойчивость к антибиотикам).

Общепризнанно, что анатомо-физиологические особенности нижних отделов половых путей девочки на фоне низкой эстрогенной функции яичников создают.предпосылки для развития вульвовагинита (ЮА. Гуркин, Л-E. Михайлова, 1998; ЗА Плиева, 1999; ЕА. Богданова, 2000, В.Ф. Коколина, 2000; Plourd D.M., 1997; Fetih A., 1998). Автономные иммунные механизмы защиты (секреторные иммуноглобулины, лизоцим, система комплемента, фагоцитоз) в этом возрасте находятся в стадии функционального становления, и поэтому их защитная роль минимальна. Изменению нормальной флоры влагалища в детском возрасте также способствуют инфекционные и соматические болезни, медикаментозная, в первую очередь, антибактериальная терапия, состояние иммунодефицита, нарушение питания и личной гигиены (З.О. Караев и соавт., 1987; В.Н, Серов, Л.Н. Ильенко,1993; Е.М: Черкасова, 1997; Л.А Пи-вень и соавт., 1997; В.Ф. Коколина, О.В. Зубакова,1997; ЮА Гуркин, Л.Е. Михайлова, 1998; С.Ш. Поляк, В.Е. Вольф, 1999; И.Г. Фролова и соавт., 1999).

Таким образом, вульвовагиниты развиваются на фоне не сформировавшегося гормонального и иммунного статуса и измененного микробиоценоза организма ^.П. Юровская; ТА. Яценко, 1981; ЮА Гуркин, 1998; В.Ф: Коколина, О.В. Зуба-кова, 2000; ЕА Богданова, 2000).

В.Н. Серов; С.А Шаповаленко, (2003) считают, что проблема совершенствования медицинской помощи девочкам, страдающим генитальной инфекцией вошла в число наиболее важных, медицинских проблем и обусловлена высоким уровнем и постоянным ростом заболеваемости, хронизацией и недостаточно эффективной терапией.

Лечение вульвовагинитов . вызывает значительные трудности в практической работе детских гинекологов, так как в последние годы применяется большая медикаментозная нагрузка на растущий организм девочки, часто вызывающая различные побочные явления: Кроме того; ЮА Гуркин, Л;Е. Михайло-

ва (1998) считают, что многие технологии и лечебные схемы, апробированные на взрослых, либо еще не освоены детскими гинекологами, либо могут применяться с известной осмотрительностью.

Тактика медикаментозного интравагинального лечения также имеет ряд существенных недостатков, отмеченных на V Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов (С.С. Феоктистова, 2003). Так, отмечается запаздывание патогенетического воздействия из-за длительности бактериологического обследования, что способствует хронизации воспалительного процесса. Кроме того, процедуры имеют травмирующий психоэмоциональный характер для девочек. В последние годы вызывает возражение и сама методика курсовых интравагинальных манипуляций у девочек младшего возраста в свете учения о роли структурной ней-робиологической памяти гимена в патогенезе сексуальных расстройств женщин (Н.И. Ушакова и др., 2002).

В этом плане представляется целесообразным изучение возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения, которое не обладает аллергизирующим действием, не токсично , не инвазивно и доступно в амбулаторных условиях.

Опыт, накопленный в результате длительной работы в области терапевтического лазерного лечения гинекологических заболеваний сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ь2 Рост ГМУ, показал значительную эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения и ряд преимуществ перед традиционными медикаментозными методами (Т.В. Богданова, 1986; Калинина И.Ю., 2003).

Все вышеизложенное позволяет полагать, что разработка метода лечения воспалительных заболеваний половых органов у девочек путем низкоинтенсивной лазеротерапии актуальна, как в научном, так и в практическом аспекте.

Цель исследования:

Разработка метода безмедикаментозного лечения острых неспецифических воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек воздействием инфракрасного лазерного излучения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить оптимальные, индивидуальные режимы лечения острого неспецифического вульвовагинита инфракрасным лазерным излучением.

2. На основании расчитанных параметров лазерного излучения, провести лечение и оценить эффективность этого метода.

3. Установить дифференцированный подход к лечению острого неспецифического вульвовагинита с учетом гормонального статуса, вегетативных, психологических особенностей девочки и неспецифических адаптационных реакций организма.

4. Исследовать особенности микрофлоры влагалища при остром неспецифическом вульвовагините до и после применяемого инфракрасного лазерного излучения.

5. Сравнить эффективность применения инфракрасного лазерного излучения и общепринятого медикаментозного метода лечения острого неспецифического вульвовагинита.

Научная новизна работы

Впервые доказана возможность безмедикаментозной монотерапии острого неспецифического вульвовагинита у девочек применением инфракрасного лазерного излучения.

Впервые установлены оптимальные индивидуализированные параметры применения инфракрасного лазерного излучения при остром неспецифическом вульвовагините у девочек.

Впервые обоснован дифференцированный подход к лечению острого неспецифического вульвовагинита применением инфракрасного лазерного излучения.

Практическая значимость работы

1. Разработаны эффективные методы безмедикаментозного лечения и реабилитации девочек от 1 года до 7 лет, страдающих острым неспецифическим вульвовагинитом.

2. Определен дифференцированный подход к лечению и диагностике острого неспецифического вульвовагинита с учетом характерной адаптационной реакции, а также вегетатив-

ных и психологических особенностей девочки.

3. В практику детских гинекологов предложен новый метод лечения острого неспецифического вульвовагинита, который, кроме эффективного лечения основного заболевания, нормализует гормональный статус и общее соматическое здоровье девочек.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый неспецифический вульвовагинит у девочек развивается на фоне сниженной функции яичников и надпочечников, снижения уровня неспецифических адаптационных реакций организма, высокого инфекционного индекса.

2. Разработан метод безмедикаментозного лечения острого неспецифического вульвовагинита у девочек инфракрасным лазерным излучением с индивидуальным подбором параметров воздействия в зависимости от сформировавшегося типа адаптационной реакции.

3. Предложенный метод обладает многофакторным действием на организм, а именно: действует на флору влагалища, способствует нормализации уровня неспецифических адаптационных реакций организма, активизирует функции яичников и надпочечников, улучшает вегетативный и психоэмоциональный статусы.

4. Воздействие импульсным режимом инфракрасного лазерного излучения более эффективно, чем применение непрерывного.

5. Традиционный медикаментозный метод лечения острого неспеци-фического вульвовагинита у девочек значительно менее эффективен по сравнению с предложенным методом.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на V международной конференции "Здоровье, труд, отдых в XXI веке" (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека). М., 2002г.; на IV Российском форуме "Мать и дитя", М., 2002г.; на научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии", Ростов-на-

Дону, 2003г.; на V Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России", СПб., 2003г.; на научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы современной морфологии!', Ростов-на-Дону, 2003г.; на научно-практической конференции педиатров юга России "Актуальные вопросы педиатрии", Ростов-на-Дону, 2003г.; конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГ-МУ (№9, 17.05.2004г).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Метод лазерного лечения острого неспецифического вуль-вовагинита у девочек используется в практической работе кафедры акушерства и гинекологии №2 Ростовского государственного медицинского университета, районного кабинета детской и подростковой гинекологии МЛПУЗ "Детская поликлиника №45", Советского района г. Ростова-на-Дону.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 1 схемой, 45 таблицами. Библиографический указатель включает 160 работ на русском языке и 33 работы на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами было обследовано 198 девочек в возрасте от 1 года до -7 лет. Из них 148 пациенток были с клиническими признаками острого неспецифического вульвовагинита (основная, I группа).- 50 практически здоровых девочек аналогичного возраста составили контрольную (II) группу. Средний возраст больных основной группы составил — 4,03 ( 0,16 лет; в контрольной группе — 4,1 (0,1 года.

Все больные основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от проводимого лечения. В подгруппу А вошли 42 девочки, лечение острого неспецифического вульво-вагинита которым осуществляли с помощью инфракрасного лазерного излучения в импульсном режиме. Подгруппу. В составили 38 девочек, лечение которым проводили также инфракрасным лазерным излучением, но в непрерывном режиме. В подгруппу С вошли 68 пациенток, лечение которым проводили традиционным медикаментозным методом.

Больные основной группы находились на обследовании и лечении в кабинете детской гинекологии МЛПУЗ "Детская городская поликлиника №45". Для анализа были использованы клинические наблюдения, поликлиническая карта ребенка (форма ь 112У "История развития ребенка"), результаты основных и дополнительных методов исследования. Сбор необходимых материалов проводили по единой схеме и заносили полученные данные на каждую пациентку в специальную карту.

Наряду с клинической характеристикой течения воспалительного процесса вульвы и влагалища, которая включала визуальный осмотр гениталий, выявление отека, гиперемии, болезненности, определения' характера выделений, проводили специальные методы обследования. Для комплексной оценки состояния слизистой влагалища и вульвы проводили вагино-скопию и вульвоскопию с использованием уретроскопа типа "Валентина" с осветителем "Gynolight" Patent Pending ФРИП 431429.001 ПС. Кислотность вагинальных выделений опреде-

ляли с использованием стандартного набора бумажных реактивов. Для изучения микробного пейзажа влагалища брали мазки на микроскопическое и микробиологическое исследование дважды: перед началом лечения и после его окончания. При этом оценивали качественный, количественный и видовой состав вагинальной микрофлоры. Результаты микроскопии мазков оценивали по МЛ. Коршунову (1990).

Исследование гормонального статуса включало в себя определение эстрадиола, ФСГ, ЛГ, пролактина, кортизола в сыворотке периферической крови радиоиммунологическим методом с помощью стандартного комплекса иммуноферментных тестов до лечения и сразу после его окончания. Уровень эстрадиола дополнительно определяли через 3 месяца после лечения. Также проводили исследование цитологии вагинальных мазков до и сразу после лечения. Мазок для кольпоцитологи-ческого исследования брался из бокового свода влагалища в месте перехода его на переднюю стенку желобоватым зондом. Характеристика влагалищного мазка проводилась на основании морфологии форменных элементов слизистого слоя вагины, при этом подсчитывали индекс созревания (ИС) — соотношение между базальными, парабазальными и промежуточными клетками.

Тип вегетативной нервной системы и уровень вегетативной реактивности определяли методом кардиоинтервалографии (КИГ). Кардиоинтервалограммы анализировали согласно методике P.M. Баевского (1979), при этом оценивали следующие показатели: Мо — мода, АМо — амплитуда моды, (X — вариационный размах, ИН — индекс напряжения.

Психоэмоциональные нарушения в обследуемых группах определяли по модифицированной нами шкале Цунга (Zung WWW, 1971, 1980).

С целью оценки адаптационных реакций при вульвоваги-нитах у детей, мы применили методику Л.Х. Гаркави с соавт. (1978, 1998), основанную на анализе основных показателей лейкоцитарной формулы крови, характеризующих 5 основных типов адаптационных реакций: стресс, переактивация и анти-стрессорные реакции тренировки, спокойной активации и повышенной активации. При определении адаптационной реакции у обследуемых девочек в возрасте от 3 до 7 лет мы учиты-

вали границы "лимфоцитарногоокна", соответствующего ка- . чественно разным комплексам состояний организма ребенка по изучаемым показателям для каждой возрастной группы (Л..Х. Гаркави и соавт. , 1998). У детей от 1 года до 3 лет при определении исходной адаптационной реакции ориентировались на возрастную норму гемограммы по А.В. Мазурину, И.М. Воронцову (1985).

Все указанные выше методы обследования проводили до и после лечения.

Лечение пациенток подгруппы А и В осуществляли с помощью аппарата лазерной терапии "Мустанг — 24" фирмы "Техника". Аппарат комплектуется лазерными головками, излучающими свет красной или инфракрасной длины волны в непрерывном или импульсном режиме, позволяет произвольно задавать частоту в диапазоне от 0,5 до 3000 Гц и время экспозиции от 1 сек. до 90 минут при одновременном контроле 4 параметров: мощности излучения, частоты следования импульсов и времени экспозиции. Кроме того, аппарат имеет небольшие габариты и устойчив к механическим воздействиям, что делает удобным его использование в лечебных учреждениях.

Сотрудниками кафедры квантовой электроники РГУ (зав. каф. проф. АА Сэм) определена длительность импульсов лазерного излучения АЛТ "Мустанг-24". Она составила 150 не Также аппаратно определена расходимость лазерного инфракрасного луча, которая составила 25 и подсчитано расстояние от лазерного излучателя до облучаемой поверхности (К) при данной расходимости лазерного луча. Для формирования на поверхности слизистой светового пятна диаметром Б=2 см и площадью 8=3 см2 расстояние должно составить К=5 см. При этом диаметре пятна осуществляется облучение поверхности слизистой с захватом прилежащих тканей.

Нами была выбрана длина волны равная 0,87 мкм, т.к. согласно мнению В.И. Козлова, В А Буйлина 0998), именно в этом диапазоне лазерное излучение обладает наибольшей длиной проникновения — до 3 см., т.е. дистантная методика лечения инфракрасным лазером обеспечивает воздействие не только на вульву, но и на слизистую влагалища.

Мы применили 2 режима воздействия ИКЛИ — импульсный (подгруппа А, п=42) и непрерывный (подгруппа В, п =38).

Для расчета доз импульсного и непрерывного режимов лазерного излучения применяли приведенные формулы определения поглощенной дозы, предложенные В.М. Зуевым (1991).

Для непрерывного режима излучения:

D = TxPx(l — к) / S, где Т — время облучения (сек.), Р — выходная мощность лазера (мВт), к — коэффициент отражения инфракрасного лазерного излучения от слизистых оболочек, равный 0,35, S — площадь светового пятна (см2).

Для импульсного режима излучения:

D = Т х Римп х fх t х (1 — ф / S, где Т — время облучения (сек.), Римп — средняя мощность импульса (Вт), f — частота повторения импульса (Гц), t — длительность импульса излучения (сек.), к — коэффициент отражения инфракрасного лазерного излучения от слизистых оболочек, равный 0,35, S — площадь светового пятна (см2).

Лечение проводили, соблюдая общие принципы активаци-онной терапии: минимализация дозы воздействия и индивидуализация ее в процессе лечения, в зависимости от возраста и от адаптационной реакции организма пациентки в каждом конкретном случае.

При этом учитывали данные открытия Л.Х. Гаркави с соавт. (1978), согласно которым адаптационные реакции следуют друг за другом в определенной последовательности и для перехода из одной реакции в другую дозу воздействия следует умножить или разделить на коэффициент реакции (К), равный у детей 1,15. При физиологической норме или "идеальном здоровье" у ребенка наблюдается гармоническая реакция повышенной активации высоких уровней реактивности. Эта же реакция сопровождает заключительные этапы выздоровления. Реакцию спокойной активации у детей можно отнести к "средней норме".

Согласно В.И. Козлову, ВА Буйлину (1998), А.Я. Осину (1997), В.Ф. Коколиной (2000), ЕА Богдановой (2000) в детской практике применяются дозы лазерного излучения в пределах от 0,1 до 25 Дж/см2. В своей работе мы использовали минимальные дозы лазерного воздействия.

На основании математических расчетов нами были определены базовые параметры для импульсного и непрерывного ре-

жимов ИКЛИ в зависимости от возраста пациентки. В возрасте 1-3 года доза лазерного излучения составила -0,023 Дж/см2; 4 года - 0,026 Дж/см2; 5-7 лет - 0,030 Дж/см2.

Для подбора индивидуальных доз и их изменения в процессе лечения мы по лейкоцитарной формуле крови определяли тип адаптационной реакции организма. Забор крови проводили до лечения, после первого дня лечения, а в дальнейшем через 3 дня лечения. В зависимости от выявленной реакции адаптации дозу воздействия изменяли на коэффициент реакции, стремясь к формированию реакции повышенной активации.

Таким образом, при выявлении реакции стресса первоначальную дозу умножали на К3 = 1,15 = 1,52. В зависимости от возраста эта доза была равна 0,035; 0,040 и 0,046 Дж/см2.

При выявлении реакции тренировки первоначальную дозу увеличивали на К2 = 1,152 = 1,32, соответственно дозы в зависимости от возраста были равны 0,030; 0,035 и 0,040 Дж/см2.

При выявлении реакции спокойной активации базовую дозу увеличивали в К раз, соответственно получали дозы равные 0,026; 0,030 и 0,35 Дж/см2.

При выявлении реакции переактивации базовую дозу уменьшали в К раз и в зависимости от возрастного периода получали дозы равные 0,020; 0,023 и 0,026 Дж/см2.

Лазеротерапия проводилась ежедневно, амбулаторно. Облучение проводили по лабильной методике: путем сканирования излучателем вдоль вульвы, причем поверхность лазерной головки находилась перпендикулярно поверхности слизистой для уменьшения отражения излучения.

В подгруппе С проводилось комплексное медикаментозное лечение, рекомендованное и широко применяемое большинством отечественных детских гинекологов (В.Ф. Коколина, О.В.Зубакова.1996, ЮА Гуркин, Л.Е. Михайлова, 1998; ЕА Богданова, 2000; В.Ф. Коколина, 2001). Лечение было 2-х этапным. На 1 этапе проводилось промывание вагины 1% раствором перекиси водорода, интравагинальное введение свечей с антибактериальными препаратами, соответствующими чувствительности вагинальной микрофлоры к антибиотикам. Длительность 1 этапа 7-10 дней, в зависимости от темпов ку-

пирования воспалительного процесса. 2 этап, заключался в ре-паративном лечении и коррекции дисбиоза. Использовали мазевые аппликации на вульву в течение 7 дней 2-3 раза в день в течение 2-х недель (10% метилурациловая мазь) и применяли препараты для восстановления нормального микроценоза (ли-некс, бифиформ, лактобактерин).

Статистическая обработка результатов исследования проведена общепринятыми методами вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), показателя средней ошибки средней арифметической величины (т), а также с вычислением критерия достоверности (t). Доверительным считалось различие между сравниваемыми величинами с уровнем доверительной вероятности 95% и 99%, при этом р<0,05 и р<0,001 (А.Я. Боярский с соавт., 1985). Статистический анализ проводили- в среде пакета Exel фирмы Microsoft по общепринятой методике. Кроме того, использовали статистические компьютерные программы SPSS 2003.

Результаты исследования

Большинство пациенток основной группы (83,3%) имели повышенный инфекционный индекс (7,6±0,2). Обострения вульвовагинитов чаще возникали после перенесенного ОРВИ. Среди экстрагенитальной патологии доминировали заболевания респираторного тракта, ЛОР-органов, ЖКТ и инфекции мочевых путей. Около трети девочек основной группы перенесли заболевания ЛОР органов: хронический тонзиллит, аденоиды, частые отиты, синуситы. У 26,6% пациенток отмечена сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта: гаст-родуоденит, дискинезия различных отделов кишечника. Из них у 16% наблюдалось отчетливое нарушение микроэкологии кишечника: так, дисбактериоз I степени был выявлен у 12%, И степени у 53% и III степени у 33%. У 23% пациенток I группы указывали на наличие экссудативного диатеза и различной кожной патологии (экзема, импетиго, атопический дерматит), а 14% имели признаки респираторного аллергоза. Инфекция мочевыводящих путей в дальнейшем диагностированная как хронический пиелонефрит, выявлена у 24% девочек с вульво-

вагинитами. В контрольной группе инфекционный индекс составил 2,1±0,5. Экстрагенитальная патология выявлена у 12% девочек, из них: заболевания ЖКТ у 6,0%; заболевания респираторного тракта у 8,0%; кожные заболевания у 2%; хронический пиелонефрит у 2,0%.

Наряду с этим, у большинства обследуемых девочек I группы, в отличие от контрольной группы, выявили действие неблагоприятных факторов в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах онтогенеза.

При медико-санитарном анкетировании выявлено, что уровень гигиенической культуры был гораздо ниже в I группе, по сравнению со II группой. Так, 82% матерей больных девочек (I группа) не знали и не применяли девочкам правил гигиены (необходимости ежедневного туалета наружных половых органов и смены нательного белья, использования индивидуальных средств гигиены: полотенце, мочалка, невозможность пользования общей постелью и т. д.). В то же время 95% матерей здоровых (II группа) соблюдали все указанные гигиениче-. ские навыки.

При проведении антропометрического исследования выявлено, что у девочек с вульвовагинитами имеются выраженные нарушения темпов развития. Так, в I группе гармоничное развитие выявлено у 54%, умеренно или вероятно дисгармоничное у 34% и гетерохронное (дисгармоничное) развитие у 12%. Во II группе гармоничное развитие выявлено у 84%, умеренно или вероятно дисгармоничное у 14% и гетерохронное (дисгармоничное) развитие у 2%.

Клинические симптомы острого неспецифического вульво-вагинита проявлялись наличием вагинальных выделений у 123 (83,1%), гиперемии у 117 (79,1%), отека слизистой влагалища у 44 (29,7%) девочек. Из субъективных признаков отмечались зуд у 109 (73,6%), дизурия у 88 (59,5%), боли у 20 (13,5%) девочек. У 24 пациенток обращали на себя внимание некоторые анатомические особенности гениталий: близкое расположение наружного отверстия уретры к входу во влагалище, зияние половой щели.

При ректо-абдоминальном исследовании патологии со стороны внутренних гениталий не выявлено ни у одной больной.

При вагиноскопии в 82% случаев отмечалась диффузная гиперемия влагалища, отечность слизистой, петехии.

При микроскопии отделяемого влагалища девочек основной группы количество нейтрофильных лейкоцитов составляло от 30 до сплошь покрывающих все поля зрения, эпителиальных клеток от 4 до 8 и более. Кроме того, у большинства пациенток выявили наличие положительной фагоцитарной реакции и обильное количество смешанной, кокковой и палочковой микрофлоры. В контрольной группе у всех девочек имелся нормоценоз — лейкоцитоз от 1 — 3 в поле зрения, эпителий 1- 3 в поле зрения, фагоцитоз отсутствовал, кокковая и палочковая микрофлора в незначительном количестве.

При бактериологическом исследовании вагинальной микрофлоры в основной группе были выявлены следующие микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis у 33,8 %, Staphylococcus aureus у 14,9 %, Staphylococcus faecalis — 10,8 %, E. Coli -10,1%, Enterococcus — 8,9 %, Streptococcus haemoliticus.

— 11,5 %, Proteus — 8,9 % больных. Выделенная микрофлора характеризовалась патогенными свойствами (обильный рост, гемолиз, устойчивость к антибиотикам). В контрольной группе мы высевали практически те же микроорганизмы, однако, без патологических свойств.

При оценке адаптационно-приспособительных реакций, по методу Л.Х. Гаркави с соавт. (1998), выявлено, что у большинства больных основной группы отмечались неблагоприятные адаптационные реакции: у 7,5% пациенток — реакция стресса, у 18,5% — реакция спокойной активации, у 9,5% — реакция повышенной активации, у 20,1% — реакция тренировки и у 44,4%

— реакция переактивации. Антистрессорные реакции тренировки, спокойной и повышенной активации, не только сопровождались напряжением, о чем свидетельствовали показатели моноцитов и эозинофилов, но и проходили на низких уровнях реактивности с большим числом отклонений сигнальных показателей белой крови. У девочек II группы отмечались анти-стрессорные реакции высокого уровня реактивности: реакция повышенной активации у 54%; реакция спокойной активации

— 22% и реакция тренировки — 24%.

Результаты исследования гормонов периферической крови показали, что острый неспецифический вульвовагинит у дево-

чек протекал на фоне достоверного снижения функции яичников (снижение уровня эстрадиола в 8 раз по сравнению со II группой) и надпочечников (снижение уровня кортизола в 1,5 раза по сравнению со II группой). Кроме того, у девочек I группы имела место тенденция к снижению возрастного уровня пролактина. Кольпоцитологическое исследование мазков девочек I и II групп соответствовало возрастной норме (II реакция).

При оценке вегетативного тонуса у девочек основной группы отчетливо преобладала симпатикотония при гиперсимпа-тотонической реактивности, в контрольной группе — эйтония и нормотония (таблица 1).

Таблица 1

Структура вегетативного статуса девочек с вульвовагинитами и контрольной групп, абс. кол-во (%)

Вегетативный тонус I группа (п= 148) II группа (п= 50)

1 — 3 года 4 — 7лет 1 — 3 года 4 — 7лет

— эйтония 12(8,1) 15(10,1) 12 (24,0) 15 (30,0)

— ваготония 3 (2,03) 8 (5,4) 2 (4,0) 3 (6,0)

— симпатикотония 53 (35,8) 57 (38,5) 9 (18,0) 9 (18,0)

Вегетативная реактивность

- нормотония 14 (9,5) 16 (10,8) 19 (38,0) 17 (34,0)

- гиперсимпатикотония 53 (35,&) 49 (33,1) 4 (8,0) 8 (16,0)

- асимпатикотония 1 (0,67) 15(10,1) - 2 (4,0)

При сравнении показателей КИГ девочек основной группы со здоровыми выявлялись однонаправленные изменения, а именно уменьшение амплитуды моды и вариационного размаха, при повышении моды и индекса напряжения. Данные из-

менения являются прогностически неблагоприятным признаком и отражают недостаточную активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма.

Изучение психоэмоционального статуса показало, что у большинства пациенток основной группы, в отличие от контрольной, отмечалось повышение тревожности по шкале Цун-га, а Именно достоверное повышение уровня тревоги (43,4 — 47,2) и индекса тревоги (0,57 — 0,59).

Представленные данные свидетельствуют, что исследуемая патология в детском возрасте развивается на фоне снижения адаптационных возмржностей организма, нарушенного вегетативного и психоэмоционального статусов, резко сниженной, по сравнению с физиологической нормой, гормональной функции яичников и надпочечников. Дисбаланс в гормональной системе девочек, по видимому проявляется и в отклонениях от возрастной нормы критериев антропометрического развития;. Отмечена также большая частота различных неблагоприятных факторов, которые имели место в интранатальном и перинатальном периодах. Кроме того, в этиологии вульвоваги-нита большое значение имеет не соблюдение правил гигиены.

Таким образом, в основе патогенеза вульвовагинитов у девочек лежит не только инфекция, но и различные факторы внешней и внутренней среды, взаимно отягощающие друг друга и снижающие процессы адаптации.

Критерием оценки эффективности лечения явились: динамика клинических симптомов (отек, гиперемия, бели, зуд, жжение, дизурия), длительность лечения; смена адаптационных реакций стресса и переактивации на нестрессовые реакций без признаков напряженности.

При анализе динамики клинических симптомов выявлено, что уменьшение отека вагины в подгруппах А и В происходило быстрее, чем в подгруппе С, соответственно в 1,8 раз и в 1,6 раз (р<0,001; р<0,01). В подгруппе А имелась тенденция к более скорому уменьшению отечности, чем в подгруппе В через 2,0±0,29 и 2,24 ±0,1 дней, соответственно,

У девочек подгруппы А и В уменьшение патологической вагинальной секреции происходило на 1 — 3 дня быстрее, чем в подгруппе С. При сравнении подгрупп А и В выявлялась тен-

денция к более раннему исчезновению патологического секрета при применении импульсного режима лазерного излучения.

Были выявлены достоверные отличия в скорости исчезновения эритемы в области гениталий между подгруппами, получавшими лазерное лечение и традиционную терапию : в подгруппе А в 1,4, а в подгруппе В в 1,3 раза быстрее, чем в подгруппе С (р<0,01), в то же время можно отметить, что уменьшение гиперемии при применении импульсного режима инфракрасного лазерного излучения протекало в 1,3 раза быстрее, чем при применении постоянного режима (р>0,1).

В длительности чувства жжения и зуда в области гениталий достоверных отличий между подгруппами А и В мы не выявили. Снижение данной симптоматики в подгруппе С было в 1,7 раза медленнее, чем у больных пролеченных лазером.

Достоверных различий при снижении субъективных симптомов боли в подгруппах А, В, С не выявлено (р>0,05), хотя и отмечалась тенденция к более быстрому анальгезирующему эффекту при применении импульсного лазерного излучения.

При симптоматическом лечении дизурии наиболее быстрых результатов достигали в подгруппе А (р<0,05) и в подгруппе В (р>0, 1) по сравнению с подгруппой С (медикаментозная терапия).

В ряде случаев мы отметили сохранение некоторых клинических симптомов вульвовагинита (эритема, зуд) после проведения лечения у 10,8% девочек основной группы. В подгруппе С после лечения симптоматика вульвовагинита сохранялась у 17,8%.

Оценивая число рецидивов вульвовагинита в течение 2 лет наблюдения, после курса терапии, мы выявили, что в подгруппе А (лазеротерапия в прерывистом режиме) рецидивы отмечались у 11,9% девочек (у 7,1% пациенток в течение первого года и у 4,8% в течение второго года наблюдения). В подгруппе В (лазеротерапия в непрерывном режиме) рецидив вульво-вагинита выявили у 29,2%, (у 13,2% в течение первого года после лечения и у 16% в течение второго года наблюдения). В подгруппе С (медикаментозная терапия) рецидивы вульвова-гинитов отмечались у 41% девочек (у 17% в течение первого года после лечения и у 24% в течение второго года наблюдения). У всех этих пациенток в последующем проведены курсы

лазерной коррекции в импульсном режиме, с положительным эффектом. Полученные нами данные по подгруппе С согласуются с точкой зрения ЗА. Плиевой (1999), О.В. Зубаковой, В.Ф. Коколиной (2000), что положительный эффект комплексного медикаментозного лечения вульвовагинита часто оказывается кратковременным.

В результате работы выявлено, что воздействие лазеротерапии отчетливо влияло не только на течение вульвовагинита, но и на общесоматическое оздоровление девочки. После лечения (наблюдение в течение 2 лет) в подгруппах А и В выявлено достоверное снижение инфекционного индекса с 7,6 до 2,5. В отличие от них в подгруппе С достоверного снижения инфекционного индекса выявлено не было.

В результате анализа видового и количественного состава микрофлоры влагалища после лазерной коррекции как в импульсном, так и в непрерывном режимах, выявлено, что в отделяемом присутствовали те же микроорганизмы, что и до лечения, но количество их было гораздо меньше, происходило подавление обильного роста и гемолитических форм стафило-и стрептококковой флоры во влагалище. У девочек подгруппы С также имело место снижение обильного роста и гемолитических форм стафило- и стрептококковой микрофлоры, почти аналогичное подгруппам А, В. Однако, в отличие от подгрупп А, В мы выявили значительное подавление роста лакто-, би-фидобактерий и кишечной микрофлоры, что создает необходимость проведение у таких пациенток дополнительных курсов лечения пробиотиками.

После лечения в подгруппах А и В нормоценоз влагалища (лейкоциты от 1 - 3 в поле зрения, эпителий 1- 3 в поле зрения, фагоцитоз отсутствовал, кокковая и палочковая микрофлора в незначительном количестве) отмечен в 93,0 % и 87,0 % случаев, соответственно, а в подгруппе С только в 75,0 % (р А-С<0,05;р В-С<0,1).

По результатам проведенного исследования, кислотность влагалища, определяемая до, во время и после лечения, достоверно изменялась в подгруппах А, В, С через 7 дней после лечения. Однако через 3 месяца после лечения достоверное улучшение кислотности влагалища по сравнению с исходным фоном мы наблюдали только в подгруппах А и В.

При оценке адаптационных реакций установлено, что после проведения лечения реакция повышенной активации высокого уровня реактивности, которая соответствует физиологической норме здоровья, выявлена в подгруппе А у 64,3%; в подгруппе В у 44,7% и в подгруппе С лишь у 16,2% пациенток. В подгруппах А и В после лечения антистрессорные реакции во всех случаях проходили на высоких уровнях реактивности. В то время как в подгруппе С у 3% пациенток определялись антистрессорные реакции низкого уровня реактивности.

После проведения лечения в подгруппах А и В мы выявили отчетливое изменение гормонального фона. Причем, эти изменения происходили только в пределах возрастной нормы, что свидетельствовало о физиологическом влиянии низкоэнергетического лазерного излучения на функцию эндокринных желез. Следует подчеркнуть, что после проведения лазеротерапии, как в импульсном, так и в непрерывном режиме мы не выявили ни в одном случае повышение гормонального фона выше нормального возрастного уровня, что подтверждалось и при проведении кольпоцитологического исследования и при определении гормонов в периферической крови. Однако, изменения гормонального фона при непрерывном режиме инфракрасного лазерного излучения были менее выражены, хотя также отмечалось достоверное увеличение уровня эстрадиола, тенденция к увеличению концентрации кортизола. В подгруппе С после проведения комплексной антибактериальной терапии гормональный фон не изменялся.

После окончания лечения в подгруппе А и В отмечали практически во всех случаях положительную динамику показателей КИГ. По сравнению с исходным фоном, в подгруппе А и В выявлена тенденция к увеличению моды и вариационного размаха, при достоверном уменьшении амплитуды моды и индекса напряжения. В подгруппе С выявили отрицательную динамику такого показателя КИГ как индекс напряжения, при отсутствии достоверных изменений Мо, АМо и вариационного размаха (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей КИГ девочек с вульвовагинитами под влиянием различных методов лечения, (М(ш)

Показатели Группы и подгруппы обследованных

1—4 года I А I В 1С II

Мо сек. до лечения после лечения Р к исходному 0,41±0,03 0,52+0,02 р<0,05 0,45±0,01 0,54±0, р<0,05 0,43+0,03 040,44±0,5 Р>0,1 0,58+0,02

АМо % до лечения после лечения Р к исходному 32,0±3,2 29,0±2,3 Р<0,1 31,0+4,3 30,0+3,6 р>0,1 34,0±5,6 35,0±4,8 Р>0,1 28,0±2,5

ДХ сек. до лечения после лечения Р к исходному 0,21±0,05 0,21+0,04 р>0,1 0,21±0,05 0,24±0,1 Р<0,1 0,22±0,04 0,21+0,02 Р>0,1 0,23±0,04

ин. уел ед до лечения после лечения Р к исходному 195,0±18,4 133,0±21,4 р<0,05 172,0±16,4 124,0+14,7 р<0,05 180,0±12,3 184,0±17,3 Р<0,1 34,0±17,7

4 — 7 лет

Мо сек до лечения после лечения Р к исходному 0,52±0,04 0,64±0,02 Р<0,1 0,54+0,03 0,61+0,02 Р<0,1 0,53±0,03 0,52±0,05 р>0,1 0,62±0,03

АМо % до лечения после лечения Р к исходному 38,0+2,5 29,0±2,8 р<0,05 36,0±1,9 28,0±1,9 р<0,05 35,0+1,7 34,0+1,5 р>0,1 27,0+1,0

ДХ сек. до лечения после лечения Р к исходному 0,21 ±0,04 0,24±0,03 р<0,1 0,2010,04 0,24±0,02 р<0,1 0,22±0,05 0,21+0,04 Р>0,1 0,23±0,05

ИН усл. ед. до лечения после лечения Р к исходному 170,0+18 94,0±14,0 р<0,001 167,0+12,С 96,0+11,4 р<0,001 168,0±12,3 160,0±15,1 Р<0,1 94,0±15,0

Состояние психоэмоционального здоровья улучшалось в подгруппе А и В, о чем свидетельствовало достоверное снижение уровня и индекса тревоги. В подгруппе С отмечалась лишь небольшая тенденция к снижению исходного уровня и индекса тревоги (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей психоэмоционального статуса девочек с вульвовагинитом под влиянием лечения различными методами ( М (т).

Показатели Группы и подгруппы обследованных

IА 1В. 1С II

Уровень тревоги, балл до лечения после леч. Р к исх. 45,7±6,4 22,8±6,4 р<0,05 47,2+8,4 21,5±5,4 р<0,05 *43,4м7,8 39,б±6,3 р>0,1 22,3+5,6

Индекс тревоги, до лечения после леч. 0,57+0,08 0,29±0,06 0,59+0,05 0,27±0,05 0,57±0,05 0,40±0,03 0,28±0,06

усл. ед. Р к исх. р <0,05 р<0,05 р<0,05

Полученные результаты подтверждает мнение С. С. Феоктистовой с соавт. (2003) о травмирующем психоэмоциональном характере интравагинальных манипуляций.

Представленные данные убедительно показывают, что лазеротерапия в разработанных нами параметрах эффективно излечивает острый неспецифический вульвовагинит у девочек, очевидны и преимущества этого вида лечения перед общепринятой медикаментозной терапией — более быстрое купирование клинических симптомов и нормализация влагалищной флоры, сохранение резидентной микрофлоры (лакто-, бифи-добактерии) более низкий процент рецидивов. При этом следует отметить, что прерывистый режим более эффективен, чем непрерывный.

Полученные нами данные свидетельствуют, что проведенная лазерная терапия не только эффективно излечивает вуль-вовагинит, но и обладает общим положительным воздействием на организм девочки — стимулирует в пределах возрастной нормы функцию яичников и надпочечников, изменяет адаптационные реакции (переход стрессорных реакций в антистрес-сорные), улучшает вегетативный и психоэмоциональный статусы, положительно влияет на соматические заболевания (снижение инфекционного индекса).

Можно полагать, что именно такая многофакторность действия обеспечивает хороший эффект лечения. Следует также учитывать, что разработанный метод не инвазивен, не требует применения лекарственных препаратов, не вызывает аллергических реакций.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать лазеротерапию по предложенной нами методике, как монотерапию детских неспецифических вульвовагинитов.

ВЫВОДЫ:

1. В возникновении острого неспецифического вульвоваги-нита у девочек ведущую роль играют следующие микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis (33,8 %), Staphylococcus aureus (14,9 %), Staphylococcus faecalis (10,8%), E. Coli (10,1%), Enterococcus (8,9 %), Streptococcus haemoliticus (11,5 %), Proteus (8,9%) с выраженными патогенными свойствами (обильный рост, гемолиз, устойчивость к антибиотикам).

2. Неспецифический вульвовагинит у девочек развивается на фоне сниженной функции яичников и надпочечников, сниженного уровня неспецифических адаптационных реакций организма, высокого инфекционного индекса, нарушенного вегетативного и психоэмоционального статусов.

3. Предложенный метод терапии низкоэнергетическим лазером с индивидуализированным алгоритмом параметров является эффективным средством лечения острого неспецифического вульвовагинита, при этом импульсный режим лазеро-

24

терапии более эффективен и физиологичен, чем непрерывный.

4. Эффективность лечения вульвовагинита обусловлена и общим воздействием лазеротерапии на организм — нормализацией (в пределах возрастной нормы) гормонального статуса, активацией неспецифических адаптационных реакций организма, нормализацией психического и вегетативного статусов.

5. Метод лазерного лечения вульвовагинитов у девочек с индивидуализацией параметров воздействия может быть рекомендован как монотерапия.

6. Общепринятый медикаментозный метод лечения вульво-вагинитов у девочек менее эффективен, более длителен, чем лазеротерапия, увеличивает число дисбиозов, не оказывает положительного влияния на гормональный фон, неспецифические адаптационные реакции организма, психический и вегетативный статусы..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение воспалительных процессов вульвы и влагалища у девочек рекомендуется проводить инфракрасным лазерным излучением в импульсном режиме воздействия. Облучение проводят по лабильной методике путем сканирования излучателем вдоль вульвы, причем излучающая головка находится перпендикулярно поверхности слизистой на расстоянии 5 сантиметров.

2. Сеансы лазерной терапии проводят в специально оборудованном кабинете при соблюдении всех мер предосторожности, согласно требованиям техники безопасности. Для защиты глаз пациентки используются защитные очки, прилагаемые к аппарату.

3. Лечение следует проводить, соблюдая общие принципы активационной терапии: минимализация начальной дозы воздействия и ее индивидуализация в процессе лечения. При этом необходимо формировать реакцию повышенной активации.

4. Лазеротерапию рекомендуется начинать утром между 811 часами. Забор крови следует проводить после первого дня

лечения, а в дальнейшем через каждые 3 дня. По лейкоцитарной формуле крови определяется тип адаптационной реакции организма и в зависимости от нее доза воздействия меняется на коэффициент реакции (1,15), при этом изменяется частота следования импульсов при постоянном значении следующих параметров: длина волны 0,87 мкм; мощность в импульсе 20 Вт; времени экспозиции 5 минут. Базовые дозы, с которых начинают лечение в зависимости от возраста пациентки следующие: от 1 до 3-х лет — 0,023 Дж/см2, в 4 года — 0,026 Дж/см2, от 5 до 7 лет — 0,030 Дж/см2. Эти дозы достигаются при частоте следования импульсов 122 Гц, 140 Гц и 161 Гц соответственно.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Костоева ЗА, Булатова Р. Деонтологические аспекты в современной детской и ювенильной гинекологии // 56-я итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2002.-С.4.

2. Костоева ЗА, Яценко Н. Зимакс в лечении воспалительных генитальных заболеваний // 56-я итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2002.-С.8.

3. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Костоева ЗА Состояние репродуктивного здоровья у девочек с неблагоприятным социальным анамнезом. // Материалы IV Российского форума "Мать и дитя". Тез. докл. Часть 2. М., 2002.-С.469-470.

4. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Костоева ЗА Некоторые аспекты прогнозирования дисфункции яичников у девочек-подростков. // Сборник материалов медицинской научно-практической конференции, посвященной празднованию 80-летия Городской больницы ь1 им. Семашко. Ростов-на-Дону, 2002.- С.22

5. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Кочеткова И.П., Кос-тоева З.А. Профилактика репродуктивного здоровья в периоде детства // Материалы V международной конференции "Здоро-

вье, труд, отдых в XXI веке (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)". М., 2002.-С.22-25

6. Костоева ЗА Роль общесоматических заболеваний и снижения адаптационных реакций в развитии вульвовагини-тов у девочек. // V Всероссийская научно-практическая конференция "Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России". - СПб., 2003.- С.47-49.

7. Костоева З.А. Адаптационно-приспособительные реакции у девочек с воспалительными заболеваниями вульвы и влагалища // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии". - Ростов-на-Дону, 2003.- С.64-66.

8. Костоева ЗА., Селина ГА, Безбородова М.Я. Влияние экстрагенитальной патологии на течение вульвовагинитов у девочек. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии". - Ростов-на-Дону, 2003.- С.66-68.

9. Костоева ЗА Низкоинтенсивная лазерная терапия при вульвовагинитах у девочек // Материалы научно-практической конференции педиатров юга России "Актуальные вопросы педиатрии". — Ростов-на-Дону, 2003.-С.45.

10. Костоева ЗА Особенности соматотипа у девочек с вуль-вовагинитами. // Тезисы докладов научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы современной морфологии". — Ростов-на-Дону, 2003.- С.10-11.

Сдано в печать 27.07.2004 г. Подписано в печать 30.07.2004 г. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Печ.л. 1.75. Тираж 100. Заказ №218.

г.Назрань, ГУП «Полиграфический комбинат «ИНГУШЕТИЯ», ул.Картоева, 121.

»16510

Актуальность работы. По мнению О.В. Зубаковой, В.Ф. Коколиной (2000), актуальность изучения методов комплексной диагностики и терапии воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек связана с огромной долей данной патологии в структуре детской гинекологической заболеваемости составляющей 42,2-85,0 % (Ю.А. Гуркин, JI.E. Михайлова, 1998). Исследованиями А.Н. Баранова (1998) показано, что в северных регионах России вульвовагиниты (ВВ) являются чрезвычайно частой патологией, выявляемой у профилактически осмотренных девочек в 93,8 % случаев, амбулаторно - у 91,1% и среди стационарных больных - 34,2% девочек. Е.А. Богданова (2000) отмечает, что в структуре гинекологических заболеваний девочек до 8 лет вульвиты и вульвовагиниты составляют 6070%.

По данным ряда авторов (Ю.А Гуркин, JI.E. Михайлова, 1998; Е.А. Богданова, 2000; В.Ф. Коколина, 2001), несмотря на развитие медицинских технологий, тенденция к росту воспалительных заболеваний гениталий у девочек не снижается.

Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов у девочек имеет особую значимость. Это связано с тем, что в дальнейшем эта патология может непосредственно влиять на репродуктивный потенциал девочки, то есть на рождаемость и здоровье нации в целом (В.Н. Серов, С. А. Шаповаленко, 2003).

В.Ф. Коколина (2001), Eisner P., Martins J. (1993) считают, что вульвовагиниты у детей могут приводить в дальнейшем к серьезным расстройствам репродуктивной системы подрастающей девочки и ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

По данным Е.В. Уваровой, Ф.Ш. Султановой (2002) за кажущейся простотой клинических случаев у девочек с вульвовагинитами нередко скрывается многокомпонентный и далеко не всегда распознаваемый в деталях патологический процесс. Сложность интерпретации данных, получаемых при обследовании девочек, приводит к недооценке риска их возможного влияния на репродуктивный потенциал девочки.

Несмотря на использование в лечении ВВ огромного количества антибактериальных препаратов, данная патология не имеет тенденции к снижению (Д.Н. Гоман и соавт., 1996; Ю.А. Гуркин, JI.E. Михайлова, 1998; Е.В. Уварова, Ф.Ш. Султанова, 2002). Исследователи считают, что хронические ВВ способствуют формированию синехий, образованию Рубцовых изменений во влагалище, в наружном зеве шейки матки. Возможен переход воспалительного процесса на матку и придатки, что чревато возникновением в дальнейшем нарушений менструальной функции, первичного бесплодия и невынашивания беременности (Ю.А. Гуркин, JI.E. Михайлова, 1998).

Работами В.П. Юровской с соавт. (1966), К.Н. Суворовой с соавт. (1995), Е.М. Вихляевой с соавт. (1997), Ю.А. Гуркина с соавт. (1998), К.Ф. Киры (1999), Л.У. Асаналиевой (1999), И.В. Садолиной (2000), В.Ф. Коколиной (2001), Репа M.J. et al. (1996), Сох R. (1997), Farrington P. et al. (1997) доказано, что со слизистой оболочки влагалища здоровой и больной неспецифическим вульвовагинитом часто высеваются одни и те же виды микроорганизмов. Однако при неспецифическом бактериальном вульвовагините микрофлора характеризуется обильным ростом и выраженными патогенными свойствами (гемолиз, устойчивость к антибиотикам).

Общепризнанно, что анатомо-физиологические особенности нижних отделов половых путей девочки на фоне низкой эстрогенной функции яичников создают предпосылки для развития вульвовагинита (Ю.А. Гуркин, JI.E. Михайлова, 1998; З.А. Плиева, 1999; Е.А. Богданова, 2000, В.Ф. Коколина, 2000; Plourd D.M. , 1997; Fetih А., 1998). Автономные иммунные механизмы защиты (секреторные иммуноглобулины, лизоцим, система комплемента, фагоцитоз) в этом возрасте по данным литературы (В.Ф. Коколина, 1998; В.И. Кулаков и соавт., 2000), находятся в стадии функционального становления, и поэтому их защитная роль минимальна. Изменению нормальной флоры влагалища в детском возрасте также способствуют инфекционные и соматические болезни, медикаментозная, в первую очередь, антибактериальная терапия, состояние иммунодефицита, нарушение питания и личной гигиены (3.0. Караев и соавт., 1987; В.Н. Серов, JLH. Ильенко,1993; Е.М. Черкасова, 1997; JI.A. Пивень и соавт., 1997;

B.Ф. Коколина, О.В. Зубакова, 1997; Ю.А. Гуркин, Л.Е. Михайлова, 1998;

C.Ш. Поляк, В.Е. Вольф, 1999; И.Г. Фролова и соавт., 1999).

Таким образом, вульвовагиниты развиваются на фоне не сформировавшегося гормонального и иммунного статуса и измененного микробиоценоза организма (В.П. Юровская, 1962, 1966,2002; Ю.А. Гуркин, 1998; В.Ф. Коколина, О.В. Зубакова, 2000; Е.А. Богданова, 2000).

В.Н. Серов, С.А. Шаповаленко, (2003) считают, что проблема совершенствования медицинской помощи девочкам, страдающим генитальной инфекцией вошла в число наиболее важных медицинских проблем и обусловлена высоким уровнем и постоянным ростом заболеваемости, хронизацией и недостаточно эффективной терапией.

Лечение вульвовагинитов вызывает значительные трудности в практической работе детских гинекологов, так как в последние годы применяется большая медикаментозная нагрузка на растущий организм девочки, часто вызывающая различные побочные явления. Кроме того, Ю.А. Гуркин, Л.Е. Михайлова (1998) считают, что многие технологии и лечебные схемы, апробированные на взрослых, либо еще не освоены детскими гинекологами, либо могут применяться с известной осмотрительностью.

Тактика медикаментозного интравагинального лечения также имеет ряд существенных недостатков, отмеченных на V Всероссийской научнопрактической конференции детских и подростковых гинекологов (С. С. Феоктистова, 2003). Так, отмечается запаздывание патогенетического воздействия из-за длительности бактериологического обследования, что способствует хронизации воспалительного процесса. Кроме того, процедуры имеют травмирующий психоэмоциональный характер для девочек. В последние годы вызывает возражение и сама методика курсовых интравагинальных манипуляций у девочек младшего возраста в свете учения о роли структурной нейробиологической памяти гимена в патогенезе сексуальных расстройств женщин (Н.И. Ушакова и др., 2002).

В этом плане представляется целесообразным изучение возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения, которое не обладает аллергизирующим действием, не токсично, не инвазивно и доступно в амбулаторных условиях.

Опыт, накопленный в результате длительной работы в области терапевтического лазерного лечения гинекологических заболеваний сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №2 Рост ГМУ, показал значительную эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения и ряд преимуществ перед традиционными медикаментозными методами (Т.В. Богданова, 1986; Калинина И.Ю., 2003).

Все вышеизложенное позволяет полагать, что разработка метода лечения воспалительных заболеваний половых органов у девочек путем низкоинтенсивной лазеротерапии, актуальна как в научном, так и в практическом аспекте.

Целью исследования явилась разработка метода безмедикаментозного лечения острых неспецифических воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек воздействием инфракрасного лазерного излучения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить оптимальные, индивидуальные режимы лечения острого неспецифического вульвовагинита инфракрасным лазерным излучением.

2. На основании расчитанных параметров лазерного излучения, провести лечение и оценить эффективность этого метода.

3. Установить дифференцированный подход к лечению острого неспецифического вульвовагинита с учетом гормонального статуса, вегетативных, психологических особенностей девочки и неспецифических адаптационных реакций организма.

4. Исследовать особенности микрофлоры влагалища при остром неспецифическом вульвовагините до и после применяемого инфракрасного лазерного излучения.

5. Сравнить эффективность применения инфракрасного лазерного излучения и общепринятого медикаментозного метода лечения острого неспецифического вульвовагинита.

Научная новизна работы

Впервые доказана возможность безмедикаментозной монотерапии острого неспецифического вульвовагинита у девочек применением инфракрасного лазерного излучения.

Впервые установлены оптимальные индивидуализированные параметры применения инфракрасного лазерного излучения при остром неспецифическом вульвовагините у девочек.

Впервые обоснован дифференцированный подход к лечению острого неспецифического вульвовагинита применением инфракрасного лазерного излучения.

Практическая значимость работы

1. Разработаны эффективные методы безмедикаментозного лечения и реабилитации девочек от 1 года до 7 лет, страдающих острым неспецифическим вульвовагинитом.

2. Определен дифференцированный подход к лечению и диагностике острого неспецифического вульвовагинита с учетом характерной адаптационной реакции, а также вегетативных и психологических и особенностей девочки.

3. В практику детских гинекологов предложен новый метод лечения острого неспецифического вульвовагинита, который, кроме эффективного лечения основного заболевания, нормализует гормональный статус и общее соматическое здоровье девочек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый неспецифический вульвовагинит у девочек развивается на фоне сниженной функции яичников и надпочечников, снижения уровня неспецифических адаптационных реакций организма, высокого инфекционного индекса.

2. Разработан метод безмедикаментозного лечения острого неспецифического вульвовагинита у девочек инфракрасным лазерным излучением с индивидуальным подбором параметров воздействия в зависимости от сформировавшегося типа адаптационной реакции.

3. Предложенный метод обладает многофакторным действием на организм, а именно: действует на флору влагалища, способствует нормализации уровня неспецифических адаптационных реакций организма, активизирует функции яичников и надпочечников, улучшает вегетативный и психоэмоциональный статусы.

4. Воздействие импульсным режимом инфракрасного лазерного излучения более эффективно, чем применение непрерывного.

5. Традиционный медикаментозный метод лечения острого неспецифического вульвовагинита у девочек значительно менее эффективен по сравнению с предложенным методом.

Внедрение результатов исследования в практику.

Метод лазерного лечения вульвовагинитов у девочек используется в практической работе кафедры акушерства и гинекологии №2 Ростовского государственного медицинского университета, районного кабинета детской и подростковой гинекологии МЛПУЗ «Детская поликлиника №45»,

Советского района г. Ростова-на-Дону. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на V международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке» (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека), Москва (2002г); на IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва (2002г); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Ростов-на-Дону (2003г); на V Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России», Санкт- Петербург (2003г); на научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы современной морфологии», Ростов-на-Дону (2003г); на научно-практической конференции педиатров юга России «Актуальные вопросы педиатрии», Ростов-на-Дону (2003г); конференции кафедры акушерства и гинекологии № 2 РостГМУ (№ 9, 17.05.2004г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

1. Костоева З.А., Булатова Р. Деонтологические аспекты в современной детской и ювенильной гинекологии // 56-я итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2002.-С.4.

2. Костоева З.А., Яценко Н. Зимакс в лечении воспалительных генитальных заболеваний // 56-я итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2002.-С.8.

3. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Костоева З.А. Состояние репродуктивного здоровья у девочек с неблагоприятным социальным анамнезом. // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Тез. докл. Часть 2. Москва, 2002.-С.469-470.

4. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Костоева З.А. Некоторые аспекты прогнозирования дисфункции яичников у девочек-подростков. // Сборник материалов медицинской научно-практической конференции, посвященной празднованию 80-летия Городской больницы №1 им. Семашко. Ростов-на-Дону, 2002.- С.22

5. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Кочеткова И.П., Костоева З.А. Профилактика репродуктивного здоровья в периоде детства // Материалы V международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)». Москва, 2002.-С.22-25

6. Костоева З.А. Роль общесоматических заболеваний и снижения адаптационных реакций в развитии вульвовагинитов у девочек. // V Всероссийская научно-практическая конференция «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России». - Санкт- Петербург, 2003.-С.47-49.

7. Костоева З.А. Адаптационно-приспособительные реакции у девочек с воспалительными заболеваниями вульвы и влагалища // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Ростов-на-Дону, 2003,- С.64-66.

8. Костоева З.А., Селина Г.А., Безбородова М.Я. Влияние экстрагенитальной патологии на течение вульвовагинитов у девочек. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Ростов-на-Дону, 2003.- С.66-68.

9. Костоева З.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия при вульвовагинитах у девочек // Материалы научно-практической конференции педиатров юга России «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону, 2003.-С.45.

10. Костоева З.А. Особенности соматотипа у девочек с вульвовагинитами. // Тезисы докладов научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы современной морфологии». Ростов-на-Дону, 2003,- С.10-11.

ВЫВОДЫ:

1. В возникновении острого неспецифического вульвовагинита у девочек ведущую роль играют следующие микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis (33,8 %), Staphylococcus aureus (14,9 %), Staphylococcus faecalis (10,8%), E. Coli (10,1%), Enterococcus (8,9 %), Streptococcus haemoliticus (11,5 %), Proteus (8,9%) с выраженными патогенными свойствами (обильный рост, гемолиз, устойчивость к антибиотикам).

2. Неспецифический вульвовагинит у девочек развивается на фоне сниженной функции яичников и надпочечников, сниженного уровня неспецифических адаптационных реакций организма, высокого инфекционного индекса, нарушенного вегетативного и психоэмоционального статусов.

3. Предложенный метод терапии низкоэнергетическим лазером с индивидуализированным алгоритмом параметров является эффективным средством лечения острого неспецифического вульвовагинита, при этом импульсный режим лазеротерапии более эффективен и физиологичен, чем непрерывный.

4. Эффективность лечения вульвовагинита обусловлена и общим воздействием лазеротерапии на организм - нормализацией (в пределах возрастной нормы) гормонального статуса, активацией неспецифических адаптационных реакций организма, нормализацией психического и вегетативного статусов.

5. Метод лазерного лечения вульвовагинитов у девочек с индивидуализацией параметров воздействия может быть рекомендован как монотерапия.

6. Общепринятый медикаментозный метод лечения вульвовагинитов у девочек менее эффективен, более длителен, чем лазеротерапия, увеличивает число дисбиозов, не оказывает положительного влияния на гормональный фон, неспецифические адаптационные реакции организма, психический и вегетативный статусы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение воспалительных процессов вульвы и влагалища у девочек рекомендуется проводить инфракрасным лазерным излучением в импульсном режиме воздействия. Облучение проводят по лабильной методике путем сканирования излучателем вдоль вульвы, причем излучающая головка находится перпендикулярно поверхности слизистой на расстоянии 5 сантиметров.

2. Сеансы лазерной терапии проводят в специально оборудованном кабинете при соблюдении всех мер предосторожности, согласно требованиям техники безопасности. Для защиты глаз пациентки используются защитные очки, прилагаемые к аппарату.

3. Лечение следует проводить, соблюдая общие принципы активационной терапии: минимализация начальной дозы воздействия и ее индивидуализация в процессе лечения. При этом необходимо формировать реакцию повышенной активации.

4. Лазеротерапию рекомендуется начинать утром между 8-11 часами. Забор крови следует проводить после первого дня лечения, а в дальнейшем через каждые 3 дня. По лейкоцитарной формуле крови определяется тип адаптационной реакции организма и в зависимости от нее доза воздействия меняется на коэффициент реакции (1,15), при этом изменяется частота следования импульсов при постоянном значении следующих параметров: длина волны 0,87 мкм; мощность в импульсе 20 Вт; времени экспозиции 5 минут. Базовые дозы, с которых начинают лечение в зависимости от возраста пациентки следующие: от 1 до 3-х лет - 0,023 Дж/см2, в 4 года — 0,026 Дж/см2, от 5 до 7 лет - 0,030 Дж/см2. Эти дозы достигаются при частоте следования импульсов 122 Гц, 140 Гц и 161 Гц соответственно.