Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение сложных суставов и несросшихся переломов ключицы методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза

г- п п О

На правах рукописи

РВДЬКО Игорь Александрович

"ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ И НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ

КЛЮЧИЦЫ

МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА"

(14.00.22. травматология и ортопедия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

О

Работа выполнена в Хабаровском государственном медицинском институте и в ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова

Научный руководитель: доктор медицинских наук К.М.Шерепо

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук З.И.Уразшльдеев

доктор медицинских наук А.Г.Сувалян

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

диссертационного совета К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова ( 125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

1995 г. в 13 часов на заседании

Автореферат разослан,

,:....1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

С.С.Родионова

Актуальность темы. Неудовлетворительные результаты после ечения переломов ключицы по данным разных авторов составляют от 2 до 7%. Удельный вес ложных суставов ключицы среди повреждений длинных остей 2% в среднем. Вариабельность изгиба и поперечного размера, едостаточное кровоснабжение в средней трети создают трудности при ечении тяжелых переломов и ложных суставов ключицы.

Проблема выбора эффективного метода лечения остается актуальной, ак у нас в стране так и за рубежом. Наиболее распространенными етодами лечения ложных суставов ключицы являются накостный стеосинтез металлической пластиной и внутрикостный остеосинтез омпрессирующими конструкциями.

Прочные позиции среди эффективных средств фиксации занимают стройства чрескостного остеосинтеза, интерес к ним не ослабевает. В ашей стране развитие метода чрескостного компрессионно-истракционного остеосинтеза связано с применением аппаратов Илизарова, удушаури, Волкова-Оганесяна. Это явилось предпосылкой для применения тою метода при переломах ключицы. Появились аппараты Колесникова, Евдокимова, Сушко, Черкес-Заде и др. Метод чрескостного остеосинтеза в еченпи ложных суставов длинных костей по данным многих авторов оказал себя высоко эффективным. Поэтому мы выбрали его в качестве сновного в лечении больных с ложными суставами и несросшимися ереломами ключицы, применив выпускаемый серийно в г. Хабаровске ппарат В.Н.Привалова.

Одной из острых медицинских проблем у нас в стране сегодня вляется дефицит изделий ортопедо-травматологического назначения Шапошников Ю.Г., 1990). Все вышесказанное определяет актуальность азработки и внедрения достаточно надежных и в то же время экономичных [етодов лечения больных ортопедо-травматологического профиля, и в астности, больных с повреждениями ключицы.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения, а такж разработка, обоснование и определение эффективности метода чрескостного остеосинтеза в лечении больных с ложными суставами ! несросшимися переломами ключицы.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующн задачи:

1. Провести анализ причин несращения отломков ключицы после переломог

2. Теоретически обосновать, с помощью стендовых испытаний получит прочностные характеристики фиксации отломков ключицы аппарато! наружной фиксации В.Н. Привалова и сравнить их с характеристикам: других фиксаторов.

3. Отработать оперативную методику чрескостного остеосинтеза, вариант! фиксации в зависимости от локализации и вида несращения отломко ключицы. Определить показания к удлинению одного из отломков ключиць с целью замещения дефекта.

4. Изучить результаты лечения несросшихся переломов и ложных суставо! ключицы методами накостного, внутрикостнош и чрескостного остеосинтеза

5. Оценить клиническую эффективность наших методик лсченн: несращений отломков ключицы с применением аппарата наружнс» фиксации В.Н.Привалова.

6. Разработать рекомендации по использованию методик чрескостноп остеосинтеза в лечении ложных суставов и несросшихся переломов ключиць в клинике.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализ« результатов обследования и лечения 68 больных с ложными суставами 1 несросшимися переломами ключицы в клинике травматологии, ортопедии 1 военно-полевой хирурпш Хабаровского медицинского института и отделения ЦИТО за период с 1985 по 1994 г. г.

Статико-кинематический анализ аппарата наружной фиксации З.Н.Привалова проведен на кафедре строительной механики (зав. кафедрой канд. техн. наук А.А.Вайсфельд) Хабаровского государственного ■ехнического университета. Стендовые испытания проведены в лаборатории юлимеров ЦИТО (зав. лаб. - канд. техн. наук Н.С.Гаврюшенко ).

В работе использованы клинические, антропометрические, >ентгенологические и математико-механические ( УИМ "ЦВИК-1464") гетоды исследования.

Научная новизна: Впервые на большом клиническом материале юказано излечение больных с ложными суставами и несросшимися [ереломами ключицы методом чрескостнош остеосинтеза. Разработаны >азличные варианты методик чрескостного остеосинтеза и виды операций в оответствии с особенностями несращения отломков ключицы. Новизна 1азработки подтверждена 9-ю удостоверениями на рационализаторские [редложения.

Практическая значимость: Разработанные эффективные методики юзволят улучшить результаты лечения больных с ложными суставами и (есросшимися переломами ключицы. Применение чрескостного «теосинтеза дает возможность снизить травматичность операции, [еподвижно фиксировать отломки и управлять ими в процессе всего ечения, сохраняя принцип функциональной реабилитации в процессе всего :ечения.

Разработанные методики чрескостного остеосинтеза при лечении :есросшихся переломов и ложных суставов ключицы внедрены в практику аботы травматологического и ортопедического отделений Хабаровской раевой больницы N 2 и госпиталя УВД Хабаровского края.

По материалам исследования сделано 2 сообщения, опубликовано 2 аучные работы, получены свидетельства на 9 рационализаторских редложений, подана заявка на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применяемый способ и разработанные методики с применение? чрескостного остеосинтеза высоко эффективны в лечении больных < ложными суставами и несросшимися переломами ключицы.

2. Предлагаемым способом лечения возможно одновременно с ликвндацие; ложного сустава, производить удлинение ключицы с формирование! дистракционного регенерата по Г.А.Илизарову.

3. Аппарат наружной фиксации В.Н.Прнвалова согласно данным стендовы: испытаний и сопоставления их с результатами аналогичных исследованш других авторов обладает достаточными фиксирующими свойствами.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен н 130 страницах машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературь 3 глав собственных наблюдений, заключения, практических рекомендацш выводов, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 1 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 23 источников, из них 57 иностранных.

Результаты собственных исследований. Мы полагаем, что применение чрескостного остеосинтеза для лечени несросшихся переломов и ложных суставов ключицы имеет ряд преимущест перед традиционными методами лечения. Это - меньшая травматичное! операции, возможность прочно фиксировать и направленно перемещат отломки, отсутствие дополнительной иммобилизации позволяет проводит функциональную реабилитацию в процессе всего лечения.

Для осуществления замысла пригоден любой спицевой аппарат. Спиц из стали 17Х18Н9 диаметром 2 мм прочна на изгиб и для фиксации тако небольшой кости, как ключица, более предпочтительна чем стержень. М используем компрессионно-дистракционный спицевой аппарг В.Н.Привалова (патент РФ N2007139, с приоритетом от 13.11.89. обладающий хорошими репонирующими и фиксирующими свойствами.

Аппарат состоит из стержня и крепящихся на нём дужек. Дужки -металлические приставки с прорезями для фиксации спиц и окончатым отверстием для фиксации стержня. Спицы крепятся к дужкам болтами и шайбами с прорезью. В зависимости от локализации и вида патологии количество спиц может быть от 2 до 4, количество дужек - от 2 до 6.

Спицы проводим в плоскости, перпендикулярной продольной оси ключицы или в плоскости близкой к сагиттальной. Одну из спиц проводим сверху вниз во фронтальной плоскости, другую - спереди назад в сагиттальной плоскости. Угол между спицами 90 + 20 . Одну из спиц, после прохождения верхне-переднего сегмента кортикального слоя, проводим до упора в задне-нижний сегмент кортикального слоя. Спицы, фиксируемые в одной дужке надо проводить на разных уровнях, фиксировать по разные стороны дужки, применять подкладочные шайбы. Спица, при проведении под углом к дужке, изгибается в точке пересечения с нижним краем дужки на угол отклонения таким образом, чтобы верхний отдел ее подлежащий фиксации был параллелен дужке. Одну из спиц желательно проводить в плоскости, близкой к продольной оси ключицы. Проводить, изгибать и фиксировать спицу следует так, чтобы при фиксации упругая деформация спицы, стремление ее выпрямиться создавали компрессирующие усилия на стыке отломков.

После проведения и фиксации спиц в дужках последние соединяются резьбовым стержнем. Для фиксации достаточно соединение дужек одним стержнем. Подкручиванием гаек на стержне создаем усилия поддерживающей компрессии в зоне формируемого сращения. При удлинении ключицы мы соединяем дужки двумя стержнями. Это устраняет ротационную и угловую подвижность при частом подкручивании гаек во время проведения дистракции.

Правомочен вопрос: насколько прочна фиксация отломков ключицы данной конструкцией? Статико-кинематаческий анализ лечебной системы

"аппарат-отломки" показал, что наиболее стабильный остеосинтез аппарато.\ Привалова достигается при выполнении следующих условий: угол перекрест; между спицами приближен к 90 , число перекрестов - не менее двух. Есл1 число перекрестов менее двух, то фиксацию необходимо дополнял внутрикостно проведенной спицей. Внутрикостно проведенная спиц; исключает поперечное смещение. Поперечное расположение спш относительно продольной оси ключицы н последующее их сближенш обеспечивают постоянные компрессирующие усилия в месте несращенш отломков за счёт упругой деформации спиц. Расположение одной из спиц i плоскости, близкой к продольной оси ключицы, повышает устойчивост! системы в продольном направлении.

С целью изучения прочности фиксации отломков ключицы аппарате;. Привалова были проведены стендовые испытания. Определили усшни смещения фрагментов ключицы при поперечных и продольных нагружения; на 1 мм и 5 мм и сравнили их с подобными исследованиями других авторов.

Для постановки эксперимента ключицы брали у погибших лиц Освобождали их от мягких тканей и вываривали в обычной воде два часа После чего помещали на 48 часов в 40 % раствор формалина. Зате.\ выдерживали 1 час в 33 %-ом растворе перекиси водорода. Пост высыхания (48 часов) ключицу пересекали пилой в средней трети и отломк! фиксировали аппаратом в двух наиболее применяемых вариантах. Дд: определения смещений модель закрепляли в специальных приспособления: и производили давление в области "переломов". Смещения отломко: фиксировали в диаграммах. Смещение отломков на 1 мм в поперечно? направлении происходит при усилии в 36 Н, в продольном направлении при усилии в 96 Н. Смещение отломков на 5 мм в поперечном направленш происходит при усилии в 120 Н, в продольном направлении - при усилии 268 Н. Прочность фиксации отломков ключицы аппаратом Привалов; достаточна и несколько выше в сравнении с аппаратами других авторов.

Результаты стендовых испытаний явились основанием для применения шпарата Привалова в клинике.

Нами проведен анализ лечения 68 больных с несросшимися креломами и ложными суставами ключицы. Из них 13 больных лечили методом накостного остеосинтеза в 1 отделении ЦИТО, 15 больных -методом внугрикостного остеосинтеза спицей в 1 Краевой клинической юльнице г.Хабаровска, и 40 больных - методом чрескостного :омпрессионно-дистракционного остеосинтеза во 2 Краевой клинической юльнице г.Хабаровска. Большой клинический материал относительно »едкой патологии ценен тем, что обобщает опыт лечения трёх крупных :лиш1К страны, какими являются ЦИТО, 1 и 2 Краевые больницы •.Хабаровска.

Наши больные с ложными суставами и несросшимися переломами щючицы были с большой давностью заболевания, от 3 месяцев до 27 лет, с [аличием сопутствующих заболевании, у которых первичное лечение [ереломов консервативными и оперативными методами не привело к ращению отломков. 53 больным с целью сращения перелома были [роведены операции, причем у 13 пациентов - 2 и более раз.

Лиц мужского пола было 36 (53%), женского - 32 (47%). 56 (82%) юльных находились в активном трудовом возрасте от 20 до 50 лет. Все [ереломы, приведшие к несращению, локализовались в средней части лючицы, и максимальная величина удаления их от середины ключицы к кромиальному концу была до 3 см, к стернальному концу - до 2,5 см. )сновными жалобами больных при поступлении были - боли, деформация, корочение надплечья, ограничение функции верхней конечности, а также -увство онемения верхней конечности, иррадиация болей в область шеи, опатки, грудины и верхней конечности.

При клиническом обследовании больных выявлялись деформация, олезненность, укорочение надплечья, патологическая подвижность на

протяжении ключицы, снижение тонуса и частичная атрофия мыши ограничение движений, нарушение чувствительности верхней конечности н стороне повреждения.

Рентгенологическое обследование несросшенся ключицы в прямой аксиальной проекциях провели у 68 больных.. Ложные суставы с закрытие: костно-мозговых каналов и неизмененными концами отломков мы выявили 7 больных, гиперваскулярные ложные суставы - у 28 больны; гиповаскулярные ложные суставы - у б, аваскулярные ложные суставы дефектом костной ткани на протяжении - у 12 больных; из них дефек костной ткани 1 -1,5 см отмечен у б больных, дефект величиной 2 - 3 с был у 4 больных и дефект 3,5 - 4 см - у 2 больных.

Несросшиеся переломы были у 15 больных: из них остеопор« отломков отмечен у 4 больных, склероз отломков - у 6 больных. У больных изменения отломков не обнаружили. Дислокация отломков I ширине на величину 0,5-1 см была у 5-и больных, более 1 см - у больных.

Несрашения отломков после переломов ключицы мы отметили п] обширном повреждении мягких тканей области ключицы у 52 больш (76%); при наличии сочетанной и политравмы - у 10 больных (6,8%), также сопутствующих тяжелых заболеваниях - у 9 больных (6,1%). У больных (68%) мы выявили клинические и рентгенологические призна остеохондроза позвоночника с корешковой симптоматикой на шейн уровне, на основании чего предполагаем связь между этими дву заболеваниями. В большинстве наблюдений выявляются и причи несращения отломков, связанные с лечебным процессом: позднее обращен за помощью, неправильный выбор и погрешности применения выбрана методики, преждевременное прекращение фиксации отломков.

Для выявления целесообразности применения и клиничео эффективности метода чрескостного остеосинтеза мы пров<

сравнительный анализ результатов лечения у больных с несросшимися переломами и ложными суставами ключицы, которым применены методы накостного, внутрикостного и чрескостного остеосинтеза. Эффективность методов изучена на основании анализа общего состояния больных в процессе и после лечения, длительности стационарного и амбулаторного лечения, рентгенологической характеристики сращения ключицы, анализа осложнений в процессе лечения, продолжительности временной нетрудоспособности, а также оценки отдаленного результата лечения, восстановления профессиональной трудоспособности.

У 15 больных с ложными суставами и несросшимися переломами ключицы был применен напряженный остеосинтез спицей по Сороке-Паламарчуку. Резецировали ложный сустав, адаптировали отломки, фиксировали их внутрцкостно проведенной спицей. Спицу вблизи акромиального и грудинного концов скусывали на расстоянпн 1 см от выхода нз кости. Отломки плотно сближали с напряжением и загибали концы спицы непосредственно у выхода из кости до острого угла. Загиб спицы у выхода ее из кости препятствует расхождению отломков, удерживая их в адаптированном состоянии. У 6 больных операцию на этом заканчивали. В одном случае с целью стимуляции остеогенеза произведена дополнительно субпериостальная декортикация концов отломков по Л.И.Шулутко. У 4 больных фиксацию внутрикостной спицей дополняли лавсановым швом отломков. У 4 больных с дефектом костной ткани более 1 см последний замещали аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости.

13 больным с целью ликвидации ложного сустава был применен метод накостного остеосинтеза металлической пластиной. Во время операции резецировали ложный 'сустав, добивались плотного контакта между отломками, освобождали передне-верхнюю поверхность ключицы от мягких тканей и накладывали пластину на 4 или 6 винтах. У 6 больных, когда после

резекции ложного сустава был дефект костной ткани более 1 см, е замещали аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

Результаты лечения при применении внутрнкостного остеосинте оказались положительными у 14 из 15 больных, и у 13 больных, котор! применен накостный остеосннтез металлической пластинс Отрицательными сторонами накостного остеосинтеза являются: вынужденн скелетирование передне-верхней поверхности ключицы, связанное наложением пластины, трудности моделирования пластины по фор ключицы, перекрывание зоны повреждения металлом и препятствие быстр реваскуляризации отломков, операция связана с возможностью гнойнс осложнения. При остеопорозе концов отломков достижение стабильно накостного остеосинтеза проблематично. Всё выше сказанное предполага использование данного метода в специализированных клиниках, треб) высокой профессиональной подготовки и необходимого инструментария.

Более доступны для практических врачей спицы. Методи остеосинтеза ключицы спицей несложна в сравнении с накостш остеосинтезом. Недостаточные фиксирующие свойства спицы требова больших сроков дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой.

В обеих группах при накостном и внутрикостном остеосинте дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой проводилась 4 месяца более, а сроки временной нетрудоспособности превышали 8 месяцев, отдельных наблюдениях с внутрнкостной спицей иммобилизация пшсов повязкой достигала 12 месяцев.

Применение чрескостного остеосинтеза позволило сократить сро лечения аппаратом до 3-4 месяцев, а сроки временной нетрудоспособное больных до 5-6 месяцев.

40 больным с несросшимися переломами и ложными сустава) ключицы мы успешно применили метод чрескостного остеосинте: Методика наложения аппарата не сложна. Работа с ним дает возможное

проводить, крепить спицы в широком диапазоне, изменять компановку соответственно задачам лечения, использовать при нестандартной фиксации детали от аппаратов других авторов. Аппарат, обладая высокими прочностными характеристиками, позволяет дознрованно перемещать фрагменты, создавать необходимые условия в зоне желаемого сращения. В процессе работы мы убедились в некоторых преимуществах применения чрескостного остеосинтеза: таких, как снижение травматичности операции, мобильность больных с первых дней после операции, возможность проведения функциональной реабилитации в процессе всего лечения.

Закрытый остеосинтез ключицы аппаратом Привалова с последующей закрытой тунелизацией зоны несращения по Беку произведен 8 пациентам с несросшимися переломами ключицы. У 5 больных аппарат состоял из 4 дужек по 2 спицы в каждой. У 3 больных аппарат состоял из двух дужек по 3 спицы в каждой. Срок фиксации аппаратом у этих больных составил 6-10 недель.

Открытая репозиция, фиксации отломков внутрикостно спицей и аппаратом Привалова, состоящим из двух дужек по 2 -4 спицы в каждой, произведена 5 больным с несросшимися переломами ключицы. Внутрикостную спицу с акромиальной стороны выводили над кожей, изгибали и фиксировали к аппарату. Такое закрепление применено нами для повышения прочности фиксации и предотвращения смещения внутрикостной спицы. С развитием методики для более полного проведения ЛФК плечевого сустава фиксацию внутрикостной спицы осуществляли у грудинного конца ключицы. Срок фиксации аппаратом у этих больных составил 8-10 недель.

Операция экономная адаптационная резекция склерозированных концов отломков, фиксация внутрикостно спицей и аппаратом наружной фиксации произведена нами у 27 больных с ложными суставами ключицы. Срок фиксации отломков ключицы аппаратом у этих больных составил 2,5-

3;5 месяца. У 3 больных аппарат состоял из 4 дужек по две спицы в каждо! У 4-х больных аппарат состоял из трех дужек по 2-4 спицы в каждой. У 1 больных - из двух дужек по 2-4 спицы в каждой. Один из конце внутрикостной спицы фиксировали к аппарату: в 9 наблюдениях акромиальной стороны, в 11 - с грудинной стороны.

У трех больных с дефектом костной ткани более 3 см произведен аутопластика, с замещением дефекта участком малоберцовой кости ил участком подвздошной кости. Фиксация ключицы и аутотрансплантат осуществлялась внутрикостно спицей и аппаратом наружной фиксацш состоящим из 2-3 дужек по 2-4 спицы в каждой. Срок лечения аппаратом этих больных составил 4-5 месяцев.

По впервые предложенной нами методике при дефектах ключицы больным с целью восстановления длины надплечья произведено удлинен» ключицы. Отломки в зоне дефекта освежали, адаптировали, сближали д контакта, фиксировали внутрикостно спицей и аппаратом наружно фиксации. В зависимости от локализации несращения и состояния ткане ключичной области удлинение производили в стернальной части дву . больных, и в акромиальной части у 2 больных. Срок лечения аппаратом этих больных составил 3-6 месяцев.

В послеоперационном периоде рекомендовали покой верхне] конечности в косыночной повязке на 7 дней, в последующем функцш верхней конечности не ограничивали. По показаниям назначалас противовоспалительная, сосудистая терапия. Перевязки производили одш раз в 5-8 дней - места контакта спиц с кожей укрывали марлевым! салфетками со спирт-фурацшшновым раствором или другим антисептиком Через 2-3 недели после операции больные выписывались на амбулатории лечение и вели активный образ жизни с минимальными ограничениями связанными с наличием аппарата в области надплечья. При контроле з; функциональными узлами аппарата обращали внимание, чтобы в зош

формируемого сращения поддерживалась стабильная фиксация отломков. Для этого один раз в 7-10 дней производили поддерживающую компрессию путем сближения дужек на стержне на 0,5 мм.

Наша методика удлинения ключицы :

После проведения спиц и фиксации их в дужках аппарата производили разрез кожи над местом предполагаемой остеотомии длиной 0,5 см. Узким долотом выполняли подкожную, частичную кортикотомию ключицы с последующей остеоклазией ротационным приемом за дужки аппарата. После клинического и рентгенологического подтверждения остеотомии дужки аппарата соединяли одним или двумя стержнями. С 7-го послеоперационного дня начинали удлинение дистракцней между дужками, по 0,5 - 1 мм в сутки за два-три приема. Для удобства проведения дистракции дужки в зоне удлинения соединяли двумя стержнями. Период дистракции у больных составил от 15 до 34 дней, величина достигнутого удлинения от 1 до 1,5 см. После уравнивания длины надплечий дистракцшо прекращали. Последующую фиксацию аппаратом продолжали до сращения в области удлинения и бывшего дефекта ключицы. Срок лечения аппаратом при удлинении ключицы составил у трех больных 4-е месяца, у одной - больной 6 месяцев.

Впервые удлинение ключицы произведено в стернальной части. При выборе уровня остеотомии исходили из следующих соображений. Ключица в стернальной части имеет наиболее широкий поперечный размер, правильную форму, несет меньшую чем другие ее отделы нагрузку. Мы полагали, что дистракционный регенерат метафизарной зоны будет иметь стабильную динамику созревания. Неблагоприятными моментами для выполнения удлинения в стернальной части являются близость подключичной вены и отсутствие мышечного покрова. При удлинении в грудинной части мы у одной больной наблюдали замедленную консолидацию, причинами которой, по нашему мнению, являются наряду с выше перечисленными

анатомическими особенностями и превышение темпов дистракции. Из-з: боязни сращения в зоне частичной компактотомии первое удлинение начатс на 5-й послеоперационный день темпом 1 мм в сутки. Преимуществами удлинения ключицы в акромиальном отделе являются: отдаленност! сосудисто-нервного пучка, близость питательной артерии, подключичной мышцы. Недостатком является кривизна акромиальной части. В одном случае остеотомию провели поперечно. В другом косо - снаружи внутрь, сверху вниз и спереди назад. Такая плоскость остеотомии снижает вероятность повреждения питательной артерии. При удлинении акромиального отдела ключицы мы наблюдали созревание днстракционного регенерата в обычные сроки. Удлинение ключицы, уравнивание длины надплечин показано у больных с укорочением на 1,5 и более см.

Из осложнений, с которыми мы встретились в процессе лечения были, воспаление мягких тканей вокруг спиц у 5 больных, дерматит лекарственный в области аппарата у 4 больных. Данные осложнения не повлияли на результаты лечения. Вторичное смещение отломков встретилось у 3 больных, оперированных методом внутрикостного остеосинтеза и у одного больного, оперированного методом чрескостного остеосинтеза, через 1 месяц после снятия аппарата. У этих больных возникла деформация в зоне сращения, под углом 150-160 открытым каудально. У трех больных было воспаление области послеоперационной раны. У одного больного оперированного методом внутрикостного остеосинтеза, нагноение послеоперационной раиы возникло на 4 сутки после операции и потребовало удаление спицы и у одной больной, оперированной методом чрескостного остеосинтеза на - 9-е сутки после операции. В двух этих случаях сращение не достигнуто, т.к. имело место нарушение трофики ключичной области вследствие многократных ранее проведенных операций. У одного больного, оперированного методом накостного остеосинтеза, из-за воспаления в ближайшем послеоперационном периоде фиксатор удален

через 6 недель после операции. Возникла угловая деформация отломков, однако сращение наступило.

Таким образом, наиболее частыми были осложнения воспалительного характера, что согласуется с литературными данными. В двух случаях они повлияли на исход лечения. Прочностные характеристики спицы недостаточны для фиксации отломков ключицы в правильном положении без дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой. Деформация в зоне сращения отломков ключицы через 1 месяц после снятия аппарата наружной фиксации произошла ввиду неправильной трактовки рентгенологических признаков сращения, преуменьшения сроков фиксации аппаратом и форсированной реабилитации после снятия аппарата.В целом осложнения, встретившиеся в наших наблюдениях, за исключением указанных двух больных, не повлияли на результаты лечения.

Сроки фиксации аппаратом определяли индивидуально в зависимости от клинических и рентгенологических признаков консолидации отломков. Наши представления в результате анализа клинического материала совпадают со взглядами В.СДедушкина и В.М.Гайдукова (1993), которые вводят термин "остеогенная активность ложного сустава". У наших больных сроки фиксации аппаратом были от б недель до б месяцев.

Так;у больных с незначительно сниженной остеогенной активностью, о которой мы судили по рентгенограммам в динамике , сроки фиксации аппаратом .необходимые для сращения были 6-10 недель. Это больные, с несросшимися переломами, с большим смещением отломков, гае они не моши срастись в результате отдаления друг от друга.

У больных, с умеренным снижением остеогенной активности ложного сустава, сроки лечения были от 2,5 мес. до 3,5 мес. Это больные с несросшимися переломами и гипертрофическими ложными суставами, гае процессы регенерации снижены и для компенсации замедленой

консолидации и образования сращения отломков необходим бол продолжительный период.

У больных, со значительным снижением остеогеннои активное ложного сустава период фиксации, необходимый для сращения был 4-6 , иногда и более месяцев. Это больные с пшо- и атрофичными ложны* суставами, дефектами ключицы, с выраженными процессами резорбщ костной ткани.

При оценке результатов лечения мы учитывали наличие сращен! ключицы, отсутствие укорочения, деформации надплечья, полноту функщ верхней конечности.

Отличным результат лечения считали, когда достигнуто сращение отсутствует укорочение и деформация ключицы и надплечья, полн функция верхней конечности.

Хорошим результатом лечения считали, когда достигнуто сращени отсутствуют боли, функция конечности в полном объеме, укорочен] ключицы до 1 см, угловая деформация до 10. Удовлетворительным результатом лечения считали такой, когаа достигнуто сращение ключицы, I имеется ушовая деформация до 20 , укорочение ключицы до 2 см, движет надплечья н плеча ограничены до 20% от полного объема движений, но 1 влияют на трудоспособность больного, болевой синдром отсутствует.

Неудовлетворительным результатом лечения считали, когаа сращения восстановления целостности ключицы не достигнуто, имеются бол деформация, укорочение надплечья, функция конечности значителы снижена.

Отдаленные результаты лечения изучены методом анкетирования осмотра в сроки от 6 месяцев до 7 лет после окончания лечения у ( больных. Неизвестны данные о результатах лечения 5 больных, одна! анализ характера несращения отломков, сведения о гладком течеш послеоперационного периода и молодой возраст больных (все 5 больных

озрасте до 35 лет) дают основания предполагать, что у этих больных ;остигиуты положительные результаты лечения - целостность ключицы остановлена. Больные не обратились на контрольные консультации. При [рименении накостного остеосинтеза металлической пластиной достигнуто: ■ отличных, 5 хороших и 3 удовлетворительных результатов лечения. При нутрикостном остеосинтезе спицей достигнуты: 5 отличных, 3 хороших, 5 довлетворительных и один неудовлетворительный результаты лечения. При [рескостном остеосинтезе получены: 11 отличных, 17 хороших, 8 довлетворительных и один неудовлетворительный результаты лечения.

Применение чрескостного остеосинтеза позволило добиться осстановления целостности ключицы у 39 больных (97%) из 40. У одной юльной с дефектом ключицы на фоне остеохондроза позвоночника, узкого [озвоночного канала с явлениями плексопатии и миелопатии сращение не остигнуто. Эта больная многократно оперирована до нас; в виду ыраженных трофических расстройств ключичной области мы отказались 1Т дальнейших попыток хирургического лечения.

После оперативного вмешательства всегаа имеют место процессы зорбции костной ткани концов отломков. Существенным преимуществом !етода чрескостного остеосинтеза в сравнении с накостным и нутрикостным является возможность в процессе лечения ликвидировать настаз между отломками, образовавшийся в результате процессов езорбцни. Поперечное расположение большинства спиц относительно [родольной оси ключицы, последующее их сближение создает постоянную :омпрессию в зоне контакта отломков за счет упругой деформации спиц.

Таким образом, положительные результаты лечения достигнуты у олышшства больных ( сращение не достигнуто только у двух больных). )днако, применение чрескостного остеосинтеза позволяет обеспечить ;есткую управляемую фиксацию, восстановить длину ключицы, сократить роки лечения и временной нетрудоспособности больных до 6-8 месяцев.

В результате проведенной работы были выработаны практические рекомендации и показания к применению чрескостного остеосинтеза ключицы, отработаны варианты методик операций и компановок аппарата при различных видах несращений костных отломков:

- при несросшихся переломах ключицы со смещением отломков на 1 см и патологической подвижностью показан закрытый остеосинтез ключицы аппаратом наружной фиксации состоящим из 4 дужек по 2 спицы в каждой, операцию лучше дополнять туннелизацией зоны несращения по Беку;

- при несросшихся переломах с дислокацией отломков на 2 см и более и тугой патологической подвижностью показана открытая репозиция отломков, фиксация внутрикостно спицей и аппаратом наружной фиксации, состоящим из 2 дужек по 3-4 спицы в каждой;

- при ложных суставах ключицы показана экономная резекция концов отломков, фиксация внутрикостно спицей и аппаратом наружной фиксации из 2 дужек по 3-4 спицы в каждой;

- при ложных суставах ключицы и укорочением её более 1 см, а также при дефектах ключицы более 1 см показана экономная резекция отломков, остеотомия в акромиальной часта для удлинения, остеосинтез внутрикостно спицей и аппаратом наружной фиксации, состоящим из 3-4 дужек по 2-4 спицы в каждой, с последующим проведением билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза для достижения сращения и восстановления длины ключицы.

- при дефектах ключицы более 3 см показано замещение его аутотрансплантатом из подвздошной или малоберцовой кости с фиксацией ключицы внутрикостно спицей и аппаратом из 3 дужек по 2-4 спицы в каждой.

Каждый отломок необходимо фиксировать 3-4-я спицами, проведенными на разных уровнях. Одну из спиц проводить до упора в задний сегаент кортикального слоя. Одну из спиц желательно проводить в

плоскости, параллельной продольной оси ключицы под углом к дужке, с последующим загибанием в месте пересечения с нижним краем дужки. Проводить, изгибать и фиксировать спицы следует так, чтобы упругая деформация спицы создавала компрессирующие усилия на стыке отломков.

Фиксацию аппаратом необходимо осуществлять до клинических и рентгенологических признаков сращения отломков.

ВЫВОДЫ

1. Аппарат наружной фиксации В.Н.Привалова, согласно статико-кинематическому анализу, данным стендовых испытаний, и сравнению их с результатами аналогичных исследований других авторов обладает достаточными фиксирующими свойствами: поперечное смещение на 1 мм возникает при усилии 36-56 Н, продольное смещение на - 1 мм при усилии 96 Н.

2. Несращения отломков при переломах ключицы были после прямой тяжелой травмы с большой гематомой, обширным повреждением мягких тканей (у 41 больного-60%); оскольчатых (49 больных-72%) и открытых (12 больных-17%) переломов. Недооценка тяжести травмы выявлена у 13 больных, неправильный выбор способа лечения у 13 больных, короткие сроки фиксации у 39 больных. Как правило, имело место сочетание нескольких причин.

3. Сравнительный анализ исходов лечения ложных суставов и несросшихся переломов ключицы с применением накостного, внутрикостного и чрескостного остеосинтеза показал: исходы при применении аппарата наружной фиксации лучше, чем при внутрикостной фиксации спицами и :равнимы с таковыми при остеосинтезе пластиной. Однако, применение нетода чрескостного остеосинтеза позволяет, наряду с обеспечением :табильной фиксации отломков, снизить травматичность операции,

проводить более полную функциональную реабилитацию в процессе всего лечения, сократить сроки нетрудоспособности больных.

4. Отдаленные результаты лечения 40 больных с ложными суставами и несросшимися переломами ключицы методом чрескостного остеосинтеза при наблюдении от 6 месяцев до 9 лет оказались хорошими у 39 больных, у которых достигнуто сращение и полное восстановление трудоспособности.

У одной больной с дефектом ключицы на фоне остеохондроза позвоночника, узкого позвоночного канала с явлениями плексопатии и миелопатни, сращение не достигнуто из-за выраженных нарушений трофики ключичной области вследствие многочисленных предшествующих операций и осложнений воспалительного характера.

5. В зависимости от характера цесращения отломков ключицы показаны следующие варианты чрескостного остеосинтеза:

- при несросшихся переломах ключицы со смещением отломков на 1 см и патологической подвижностью, показан закрытый остеосинтез ключицы аппаратом наружной фиксации состоящим из 4 дужек по 2 спицы в каждой, операцию лучше дополнять туннелизацией зоны несращения по Беку;

- при несросшихся переломах с дислокацией отломков на 2 см и более и тугой патологической подвижностью показана операция: открытая репозиция отломков, фиксация внутрикостно спицей и аппаратом наружной фиксации, состоящим из 2 дужек по 3-4 спицы в каждой;

- при ложных суставах ключицы показана операция: экономная резекция концов отломков, фиксация внутрикостно спицей и аппаратом наружной фиксации из 2 дужек по 3-4 спицы в каждой.

6. У больных с ложными суставами ключицы и укорочением её более 1 см, а также у больных с дефектами ключицы более 1 см показана операция: экономная резекция отломков, остеотомия в акромиальной части для удлинения, остеосинтез внутрикостно спицей и аппаратом наружной фиксации, состоящим из 3-4 дужек по 2-4 спицы в каждой; с последующим

проведением билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза для достижения сращения и восстановления длины ключицы.

7. При дефектах ключицы более 3 см показана операция: аутопластика дефекта участком из подвздошной или малоберцовой кости с фиксацией ключицы внутрикостно спицей и аппаратом из 3 дужек по 2-4 спицы в каждой.

8. Эффективность наших методик чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении больных с ложными суставами и несросшнмися переломами ключицы, подтверждённая клиническими исходами, позволяет рекомендовать их, как метод выбора в лечебной практике. Работы опубликованные по теме диссертации:

1. Лечение замедленных сращений и ложных суставов ключицы // Метод Илизарова: теория, практика, эксперимент. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. Курган. 1993. С. 292-294.

2. Исходы лечения замедленных сращений и ложных суставов ключицы с примением аппарата Привалова // Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. С-Петербург - Йошкар-Ола. 1994. С. 19. ( в соавт. с Шерепо K.M. и Трахуновым В.А. )

Рационализации:

1. Способ замещения дефекта ключицы. Удостоверение N 1615 от 14.02.95.

2. Способ остеотомии ключицы для удлинения Удостов. N 160S от 14.02.95.

3. Способ остеотомии ключицы для удлинения Удостов. N 1610 от 14.02.95.

4. Способ фиксации внутрикостной спицы. Удостоверен. N 1611 от 14.02.95.

5. Способ фиксации внутрикостной спицы. Удостоверен. N 1614 от 14.02.95.

6. Способ фиксации отломка ключицы . Удостоверение N 1612 от 14.02.95.

7. Способ фиксации отломка ключицы. Удостоверение N 1617 от 30.03.95.

8. Способ фиксации отломков ключицы. Удостоверение N 1616 от 30.03.95.

9. Устройство фиксации отломков ключицы. Удостов. N 1618 от 30.03.95.