Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы

На правах рукописи

БРАГИН Василий Борисович

ПРИМЕНЕНИЕ ФИКСАТОРОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КЛЮЧИЦЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Безгодков Юрий Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Грицанов Александр Иванович доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия имени И. И. Мечникова

заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан 2004 года.

Защита состоится «Р^ »

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Среди закрытых переломов костей переломы ключицы занимают 1-е место (Noer, 1968). В крупном мегаполисе они составляют 2,6% от всех переломов и 44% от переломов костей плечевого пояса (Postacchini et al., 2002) Основными недостатками повязок и шин, применяемых при лечении переломов ключицы, являются низкие обездвиживающие возможности и плохая переносимость пострадавшими из-за своей громоздкости и сдавливания груди (Everk, Kinj, 1969; Effenberger, 1981; Petracic, 1983; Jubel et al., 2002). Последнее обстоятельство при лечении больных с политравмой значительно ухудшает их общее состояние, так как нарушает функцию внешнего дыхания (Бесаев Г.М., 1986). Несмотря на совершенствование способов, не всегда удается достичь желаемого как консервативными, так и оперативными методами (Anderson, 2003). Так, только 14% больных оказались удовлетворенными результатами операций, были не полностью удовлетворены - 50%, неудовлетворены - 14% и крайне неудовлетворены - 22% (Kitsis et al., 2003).

Вывихи акромиального конца ключицы занимают 3-е место среди всех вывихов и составляют до 26% (Тонкое В.Н., 1953; Булатова О.Н., 1969; Скоблил А.П., 1974; Каплан А.В., 1979; Мельников А.Г., 1982; Дубровин Г.М., 1987; Гонгольский В.И., Кваша В.П.,' 1988; Данабаев М.Д., 1991; Уразгильдеев Р.З., 1997, 2000). Вправление вывиха акромиального или грудинного концов ключицы не представляет большого труда для опытного травматолога, наибольшей же проблемой продолжает оставаться удержание ключицы в правильном положении, что определяется анатомо-физиологическими особенностями данной области и, прежде всего, значительной подвижностью в суставах плечевого пояса.

Для лечения повреждений ключицы предложено немало консервативных и оперативных способов. Однако согласованного мнения специалистов по их предпочтению нет, также различаются воззрения о применении тех или иных фиксаторов. При вывихах ключицы и переломах, особенно осколъчатых и со смещением отломков, большинство хирургов предпочитает оперативные способы лечения. В то же время до сих пор «нет консенсуса по хирургическому лечению» (Wickham et al., 2003) и «лучший метод пока неясен» (Tienen et al., 2003). Исходы лечения так же свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебных пособий.

В числе имплантатов, предложенных для лечения повреждений ключицы, существуют фиксаторы из никелвда титана. Однако, несмэдря на очевидные достоинства самого материала, имплантанты ключицы ис-

I библиотека J

I СПетербург c2f) J

{ 05 ?00f>«P«gJ

пользует весьма ограниченное число хирургов, а опыт применения в публикациях представлен довольно ограниченным числом наблюдений. Недостаточно ясны их достоинства и недостатки по сравнению с традиционно используемыми в отечественных клиниках фиксаторами, требуется углубленный анализ осложнении после их применения и совершенствование лечебной тактики.

Таким образом, повышение эффективности лечения повреждений ключицы на основании сравнительного изучения возможностей применения фиксаторов с памятью формы является актуальной проблемой.

Цель исследования

Усовершенствовать комплекс лечебных и реабилитационных мер у больных с повреждениями ключицы путем научного обоснования возможностей применения фиксаторов с памятью формы.

Задачи исследования

1. Изучить результаты применения фиксаторов с памятью формы для лечения больных с вывихами ключицы в сравнении с исходами после традиционных консервативных и оперативных методов.

2. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с переломами ключицы после применения фиксаторов с памятью формы, традиционных консервативных и оперативных методов.

3. Выявить факторы, приводящие к развитию наиболее часто встречаю-шихся осложнений после лечения повреждений ключицы с применением фиксаторов с памятью формы, и определить пути их профилактики.

4. Разработать новый более эффективный фиксатор с памятью формы для лечения повреждений ключицы.

Научная новизна исследования

На основании детального исследования и систематизации результатов обследования больных доказаны преимущества применения фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения больных с переломами и вывихами ключицы, изучены исходы и осложнения в сравнении с результатами традиционных консервативных и оперативных методов.

Исследованы биомеханические аспекты патогенеза наиболее часто встречающегося осложнения после применения фиксаторов с памятью формы - ос-теолиза ключицы вокруг «ключично-клювовидной» скобы, что обеспечило возможность целенаправленного усовершенствования данного фиксатора.

Выполнено биомеханическое обоснование и предложен новый «фиксатор, акромиального конца ключицы» (положительное, решение о выдаче свидетель-

ства на полезную модель от 25.11.02 г. по заявке №2002122802 / 20(024258)), позволяющий существенно уменьшить механическое давление на ключицу и, тем самым, осуществлять профилактику ее остеолиза вокруг фиксатора Практическая значимость работы

Предложено применение фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения больных с переломами и вывихами ключицы, как более эффективного способа в сравнении с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.

Установлено, что лечение повреждений ключицы с использованием фиксаторов из никелида титана предоставляет хирургу дополнительные технические возможности для повышения степени фиксации и, тем самым позволяет уменьшить число осложнений, способствует обеспечению более совершенного анатомического и функционального' восстановления плечевого пояса, более благоприятных общих исходов по сравнению с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.

Определены пути профилактики осложнений после использования фиксаторов с памятью формы, что позволяет более обоснованно осуществлять планирование операции и лечение больного.

Предложен новый «фиксатор акромиального конца ключицы» (положительное решение о выдаче свидетельства на полезную' модель по заявке №2002122802 / 20(024258), применение которого способствует уменьшению механических напряжений в месте его контакта с ключицей в 28-48 раз и, соответственно, снижает риск осложнений в сравнении с известным аналогом и улучшает результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При вывихах и оскольчатых переломах ключицы со смешением отломков показано хирургическое лечение, так как его результаты существенно лучше исходов применения консервативных методов.

2. Использование фиксаторов из никелида титана для хирургического лечения повреждении ключицы предоставляет хирургу дополнительные технические возможности повышения степени фиксации кости в месте ее повреждения, а в итоге позволяет получать положительные исходы у большинства больных.

3. После трансартикулярной фиксации ключицы при вывихах и переломах акромиального конца часто развивается деформирующий артроз акромиально-ключичного сочленения. По этой причине для оперативного лечения этих повреждений предпочтительнее использовать фиксаторы, в том числе из никелида

титана, не требующие трансартикулярного введения.

4. Применение всех существующих фиксаторов для хирургического лечения повреждений ключицы сопряжено с высоким риском их миграции. Для предупреждения этого осложнения целесообразно применение полноценной дополнительной внешней иммобилизации на весь период лечения с последующим удалением фиксаторов сразу после установления факта сращения кости или заживления поврежденных связок.

Апробация и реализация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II и V Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1997, 2000); научно-практической конференции «60 лет содружества СП6ТМУ им. И.П. Павлова и больницы Святого Великомученика Георгия» (Санкт-Петербург, 1998); юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000); VI и VII областных научно-практических конференциях «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых» (Санкт-Петербург, 2000, 2001).

Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, ортопедии и ВПХ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и на ее клинических базах. По теме диссертации опубликовано 12 работ, получено положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель.

Структура и объем диссертации Материалы диссертации изложены на 152 страницах машинописного текста, она состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 252 источника, из которых 168 работ отечественных авторов и 84 -зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В процессе работы изучены данные обследования 315 больных с вывихами (117) и переломами (198) ключицы. Пациенты разделены на группы: 1 - больные с

вывихами ключиды; 1.1 - больные с вывихами акромиального конца ключицы, леченные консервативно; 12 - больные с вывихами акромиального конца ключицы, леченные оперативно с применением традиционных способов; 1.3 - больные с вывихами акромиального конца ключицы, леченные оперативно с применением фиксаторов из никелида титана; 1.4 - больные с вывихами грудинного конца ключицы; 2 - больные с переломами ключицы; 2.1 - больные с переломами ключицы, леченные консервативно; 22 - больные с переломами ключицы, леченные оперативно с применением традиционных методов; 2.3 - больные с переломами ключицы, леченные оперативно с применением фиксаторов из никелида титана.

Характеристика больных с вывихами ключицы

Из 117 в 20 (17,1%) наблюдениях проводилось консервативное лечение, в 39 (33,3%) - выполнено оперативное лечение с помощью традиционных методик и в 58 (49,6%) - с использованием конструкций из никелида титана. В группу 1.1 вошло 17 (14,3%) больных, 1.2-38 (32,6%), 1.3 - 56 (48,0%), 1.4-6 (5,1%). Средний возраст пациентов составил 39 лет (Min=15, Max=69, о=13,7). Среди них преобладали мужчины (90,6%). Наиболее частым диагнозом был вывих акромиального конца ключицы 3-го типа (полный вывих) по классификации Tossi, Newton, Sigmont (1963). У всех больных с вывихом грудинного конца ключицы так же наблюдался полный вывих. Сроки изучения отдаленных результатов составили в среднем 27,4 месяца (Min=4, Max=92, о=23,3).

Больные группы 1.1 лечились в стационаре консервативно в среднем 6,8 дней (Min=6, Max=10, о=1,4). У больных групп 1.2 и 1.3 средний койко-день составил 9,8 (Min=6, Max=20, о=3,4).

У больных группы 1.1 производилась иммобилизация конечности модифицированной гипсовой повязкой Смирнова-Вайниггейна с пелотом, в течение 6-8 недель с последующим проведением ФТЛ, ЛФК.

В группе 1.2 проводилось открытое вправление вывиха и фиксация ключицы по Веберу у 18 (47,5%) больных, конструкцией Янчура - у 8 (21,1%), спицами Киршнера - у 4 (10,5%), винтом - у 4 (10,5%), стержнем Богданова - у 2 (5,2%), аппаратом Илизарова - у 1 (2,6%), местными тканями - у 1 (2,6%). Внутрисуставной диск удален у 19 (50%) больных. После операции проводилась иммобилизация конечности гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна в течение 6 недель. Фиксаторы удалены в среднем через 4,9 мес. (Min=l,5, Max=17, о=4,1) у 30 (83,3%) больных.

У больных группы 1.3 выполнялись следующие оперативные вмешательства: закрытое вправление вывиха и фиксация ключицы к клювовидному отро-2

стку лопатки «ключично-клювовидной» скобой из никелида титана - у 24 (42,9%), открытое вправление вывиха и фиксация ключицы к клювовидному отростку «ключично-клювовидной» скобой из никелида титана - у 17 (30,3%), открытое вправление вывиха с фиксацией ключицы к клювовидному отростку «ключично-клювовидной» скобой из никелида титана и к акромиальному отростку скобой из никелида титана в форме «омеги» - у 5 (8,9%); открытое вправление вывиха и фиксация ключицы к акромиальному отростку скобой из нике-лида титана в форме «омеги» - у 4 (7,1%), открытое вправление вывиха и фиксация ключицы к акромиальному отростку скобой из никелида титана с длинной ножкой - у 3 (5,4%); открытое вправление вывиха с фиксацией ключицы к акромиальному отростку спицами Киршнера и скобой из никелида титана в форме «омеги» - у 1 (1,8%); открытое вправление вывиха с фиксацией ключицы к акромиальному отростку винтом и к клювовидному отростку «ключично-клювовидной» скобой из никелида титана - у 1 (1,8%), открытое вправление вывиха с фиксацией ключицы к акромиальному отростку стержнем Богданова и скобой из никелида титана в форме «омеги» - у 1 (1,8%) Внутрисуставной диск удален у 15 (26,8%) больных. Фиксаторы.удалены в среднем через 5,6 мес. (Мт=1,5, Мах=24, о=4,4) у 42 (75%) больных.

На операционном столе выполняли закрытое вправление вывиха акроми-ального конца ключицы, а при его невозможности - открытое вправление, и фиксацию к клювовидному отростку лопатки «ключично-клювовидной» скобой из никелида титана, которая выполняла функцию искусственной ключично-клювовидной связки.

Для увеличения стабильности фиксации и уменьшения риска осложнений после открытого вправления вывиха акромиалыюго конца ключицы и фиксации к клювовидному отростку «ключично-клювовидной» скобой из никелида титана дополнительно осуществлялась накостная фиксация ключицы к акромиальному отростку лопатки скобой из никелида титана в форме «омеги», которая выполняла функцию искусственной ключично-акромиальной связки.

У 3-х больных с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы выполнялось открытое ее вправление и фиксация скобой из никелида титана с длинной ножкой (типа Янчура).

В группе 1.4 в связи с отказом от операции 3 (50%) больным проводилось консервативное лечение - закрытое вправление вывиха, иммобилизация гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна в течение 6 недель с последующим проведением ЛФК и ФТЛ. Открытое вправление вывиха с фиксацией винтом выполнено одному

(16,7%) больному и скобой из никелида тагана в форме «омеги» - двум (33,3%).

Характеристика больных с переломами ключицы

Средний возраст больных составил 42 года (Мт=5, Мах=85, ст=19,9). Среди них преобладали мужчины (73,3%). Из 198 больных в группу 2.1 вошло 55 (27,8%), 2.2 - 76 (38,4%), 2.3 - 67 (33,8%). Переломы диафиза ключицы составили 80,3%, акромиального конца - 17,2%, грудинного - 2,5%. Сроки изучения отдаленных результатов составили в среднем 25,4 месяца (Мт=4; Мах=39; а=12,1). Больные группы 2.1 лечились в стационаре в среднем 9 дней (Мш=2, Мах=57, о=7), 2.2 - 9 (Мт=2, Мах=28, о=3,6), 2.3 - 11 (Мт=3, Мах=18, о=3,2).

Больным группы 2.1 после закрытой репозиции отломков производилась внешняя иммобилизация конечности в течение 6-8 недель, а после появления клинических и рентгенологических признаков консолидации отломков - ЛФК, ФТЛ, массаж.

Больным группы 22 выполнялась открытая репозиция отломков и их фиксация стержнем Богданова - у 24 (31,7%), пластиной и винтами - у 18 (23,7%), стержнем Богданова и дополнительно проволочным серкляжем - у 11 (14,5%), спицами Киршнера и дополнительно циркулярным серкляжем- у 11 (14,5%), спицами Киршнера и проволокой (по Веберу) - у 4 (5,2%), спицами Киршнера - у 4 (5,2%), стержнем Богданова и винтом - у 2 (2,6%), винтом - у 2 (2,6%). После операции использовалась иммобилизация конечности гипсовой повязкой Смирнова-Вайн-штейна, мягкой повязкой Дезо или косыночной повязкой в течение 6-8 недель.

Больным группы 23 производилась открытая репозиция отломков и их фиксация: стержнем Богданова и дополнительно одной или несколькими скобами кольцевидной формы из никелида титана - у 32 (47,7%); спицами Киршнера и одной или несколькими скобами кольцевидной формы из никелида титана - у 11 (16,4%); «ключично-клювовидной» скобой из никелида титана и дополнительно скобой из никелида титана в форме кольщ или «омеги» или спицей Киршнера или винтом - у 7 (10,4%); стержнем Богданова и скобой из никелида титана в форме «омеги» - у 5 (7,5%); спицами Киршнера и скобой из никелида титана в форме «омеги» - у 4 (6,0%); скобой из никелида титана с длинной ножкой - у 4 (6,0%), скобами кольцевидной формы из никелида титана - у 2 (3,0%); скобой из никелида титана в форме «омеги» - у 2 (3,0%). Наиболее часто при косых и оскольчатых переломах со смешением отломков применялись одна или несколько скоб кольцевидной формы из никелида титана в сочетании со стержнем Богданова или спицами Киршнера. При поперечных переломах ключицы со смешением отломков применялись компрессирующие скобы из никелида титана различной формы, в том

числе с длинной ножкой. При переломах акромиального конца ключицы со смешением отломков применялась «ключично-акромиальная» скоба из никелида титана. После операции чаше осуществлялась иммобилизация конечности косышоч-ной повязкой, реже - гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна 6-8 недель. Методы исследования

В исследовании использованы принципы документации и оценки результатов лечения, рекомендованные международным обществом травматологов-ортопедов (SICOT). Применялись клинические и рентгенологические методы. Проанализированы осложнения. Оценку результатов проводили по классификации, учитывающей анатомические, функциональные и косметические исходы, а также восстановление трудоспособности (Бесаев Г.М., 1986). Использовался социологический метод - при опросе учитывали субъективную оценку результатов лечения, как врача, так и пациента. Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью компьютерной > программы «Statisnca» для Windows фирмы «StatSoft». Для изучения причин миграции «ключично-клювовидной» скобы из ни-келида титана и обоснования применения нового «фиксатора акромиального конца ключицы» проводился расчет максимальных контактных механических напряжений, возникающих в зоне соединения ключицы с исследуемым фиксатором.

Результаты исследования Результаты лечения пострадавших с вывихами ключицы Стабильность фиксации акромиального конца ключицы во вправленном состоянии консервативными методами чрезвычайно низкая, что привело к рецидиву вытиха у 70,6% больнык группы 1.1, подвытиха - у 29,4%, деформации надплечья и деформирующему артрозу - у всех, развитию болевого синдрома -у 94,1% и контрактуры плечевого сустава - у 58,8%.

После оперативного лечения больнык группы 1.2 традиционными способами благодаря увеличению уровня стабильности фиксации акромиального конца ключицы было достигнуто существенное уменьшение рецидивов вывиха (5,3%; t=5,4) и подвытиха (13,2%; t=l,3), деформаций надплечья (5,3%; t=26,3), деформирующего артроза (57,9%; t=5,3), болевого синдрома (28,9%; t=6,9) и контрактуры плечевого сустава (15,8%; t=3,l) по сравнению с группой 1.1.

Применение конструкций из никелида титана для фиксации акромиально-го конца ключицы у больнык группы 1.3 позволило существенно уменьшить число осложнений не только относительно группы 1.1, но и по сравнению с группой 1.2: исключить рецидив вытиха (t=0,9), уменьшить число рецидивов подвытиха до 8,9% (t=0,6), деформаций надплечья - до 3,6% (t=0,4), деформи-

руюшего артроза - до 14,3% 0=4,7), болевого синдрома до 1,8% (1=3,5), исключить развитие контрактуры (1=2,5). Снижение числа развития деформирующего артроза у больных этой группы связано с существенным ограничением использования трансартикулярной фиксации по сравнению с группой 1.2.

Среди больных группы 1.3 миграция фиксаторов наблюдалась существенно реже (7,1%; 1=3,2) по сравнению с пациентами группы 1.2 (34,2%), остеолиз вокруг фиксаторов в группе 13 (46,4%; 1=0.8) так же наблюдался реже, чем в группе 1.2 (553%). Основной причиной этих осложнении была ранняя двигательная активность пациентов (чаще по инициативе больных при отсутствии полноценной внешней иммобилизации) на амбулаторном этапе лечения.

При консервативном лечении 3-х (50%) больных с вывихом грудинного конца ключицы у всех их произошёл рецидив вывиха и формирование асимметрии надплечий, развился деформирующий артроз грудино-ключичного сочленения с болевым синдромом и ограничением движении в плечевом поясе. После фиксации грудинного конца ключицы винтом у одного (16,7%) больного и скобой из никели-да титана в форме «омеги» - у двух (333%) пациентов осложнений не выявлено.

Оценка отдаленных результатов лечения пострадавших с вывихами ключицы показала, что среди больных, которым проводилось консервативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (группа 1.1), отличных и хороших результатов не было, а удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения отмечены соответственно у 29,4% и 70,6% больных.

После оперативного лечения больных с помощью традиционных способов (группа 1.2) наблюдались существенно лучшие исходы по сравнению с предыдущей группой: отличные - 21,1% (1=3,2) и хорошие - и 36,8% (1=7,8), что в общем составило 57,9%; удовлетворительные - 28,9% (1=0,04) и неудовлетворительные - 13,2% (1=4,6), что в сумме составило 42,1%.

Использование фиксаторов из никелида титана для оперативного лечения больных (группа 13) позволило получить существенно лучшие результаты не только по сравнению с группой 1.1, но и относительно группы 1.2: отличные -643% (1=4,7) и хорошие - 21,4% (1=2,5), что в сумме составило 85,7% (1=3,0); удовлетворительные - 8,9% (1=2,4) и неудовлетворительные - 5,4% (1=1,2), что в общем составило 14,3%(1=3,0).

Сроки временной нетрудоспособности больных группы 1.2 были более продолжительными (на 51,2%; р>0,05), чем в группе 1.3 и составили для пациентов группы 1.2 в среднем 53,7 дней (Мт=14, Мах=86, с=19,5), а для больных группы 1.3 - 26,2 дня (Мш=7, Мах=62, а=11,9)

В группе 1.4 неудовлетворительные исходы наблюдались только у больных после консервативного лечения вывихов грудинного конца ключицы, а результаты оперативного лечения оценены как положительные (отличные и хорошие).

Таким образом, учитывая данные исходов лечения, можно утверждать, что более эффективным методом лечения больных с вывихами ключицы является оперативный Использование же трансартикулярной методики фиксации ключицы в традиционных способах ведет к ухудшению исходов лечения вследствие развития деформирующего артроза. Преимущественно внесу ставное применение фиксаторов с памятью формы позволяет улучшить результаты лечения На итоговые клинические исходы оперативного лечения больных существенное влияние оказывает характер внешней иммобилизации и ее сроки - неполноценная иммобилизация и раннее начало движений способствуют миграции фиксаторов и развитию остеоли-за вокруг них. Применение фиксаторов из никелида титана является альтернативным вариантом при определении способа хирургического пособия для лечения больных с вывихами ключицы.

Результаты лечения пострадавших с переломами ключицы

Неправильно сросшийся перелом с деформацией и асимметрией надплечий установлен у 61,8% больных группы 2.1, что значительно превысило аналогичные показатели больных группы 2.2 (3,9%; 1=8,4) и группы 2.3 (8,9%; 1=7,1). Последние между собой существенно не различались (1=1,2), а величина деформации после оперативного лечения была несущественной, не снижала функцию конечности и не требовала повторных вмешательств.

Образование избыточной костной мозоли у больных группы 2.1 наблюдалось в 34,5% случаев, что также значительно превышало аналогичные показатели пациентов группы 22 (3,9%; 1=4,5) и группы 2.3 (2,9%; 1=4,7), но при некотором снижении этих значений в группе 23 по отношению к больным группы 2.2 (1=0,3).

Замедленная консолидация отломков (более 8 нед) наблюдалась у 34,5% больных группы 2.1, что значительно превышало аналогичные показатели больных группы 22 (5,3%; 1=4,2) и группы 23 (5,9%; 1=4,1) которые между собой существенно не различались (1=0,2).

Развитие деформирующего артроза акромиально-ключичного и грудинно-ключичного сочленений (группа 2.1) наблюдалось в 23,6% случаев и значительно превышало такие показатели больных группы 2.2 (2,6%; 1=3,6) и группы 2.3 (5,9%; 1=2,8). Это осложнение чаще наблюдалось в случаях латеральных оскольчатых переломов ключицы, которых в группе 23 было несколько больше по сравнению с группой 2.2, чем и объясняется несущественная (1=0,9) разница между числом ос-

ложнений в этих группах.

На боль в области повреждения при нагрузке, изменении погоды предъявляли жалобы несколько больше больных в группе 2.1 (29,1%) относительно таковых группы 2.2 (23,7%; 1=0,7) и 2.3 (22,4%; 1=0,8), причем эти показатели у больных группы 2.3 были меньше, чем у пациентов группы 2.2. Важно отметить, что боль у пациентов после оперативного лечения была менее выражена, возникала реже и связывалась преимущественно с изменениями погоды.

Невриты (23,6%) и снижение мышечной силы верхней конечности (7,3%) наблюдались только после консервативного лечения, характеризовались медленным обратным развитием и незначительными резидуальными проявлениями у ограниченного числа больных.

Миграция фиксаторов у больных группы 2.3 (25,4%; 1=0,5) наблюдалась несколько режел чем у пациентов группы 2.2 (28,9%). Возникновению этого осложнения способствовала ранняя нагрузка на оперированную конечность вследствие нарушения - больными* данных им рекомендаций, недостаточной • обездвиживающей способности внешних мягких повязок на амбулаторном этапе лечения: У больных, которым применяли жесткие повязки в течение общепринятых сроков (6 нед.) таких осложнений было существенно меньше.

Образование пролежней от давления мигрировавших фиксаторов (спиц Киршнера, стержня Богданова) с развитием свищей на амбулаторном этапе лечения отмечено у 5,3% больных в группе 22 и у 7,5% (1=0,9) - в группе 2.3. Данное осложнение купировано у всех больных и не повлияло на общий исход лечения.

Перелом конструкции и вторичное смешение отломков наблюдались у 3,9% больных группы 2.2 и у 1,5% (1=0,9) - в группе 2.3.

Жалобы на наличие «грубого рубца» в плане косметической издержки лечения и как на причину неприятных ощущений чаще предъявляли женщины (группа 2.2 - 11,8%, группа 2.3 - 5,9%, 1=1,2). Возникновение этого осложнения не связано с видом применяемых фиксаторов.

При оценке отдаленных результатов лечения пострадавших с переломами ключицы обращает на себя внимание малое количество отличных (14,6%) и хороших (21,8%) результатов после применения консервативного метода лечения в группе 2.1 (всего 36,4%) и, напротив, значительное число удовлетворительных (34,5%) и неудовлетворительных (29,1%) исходов (всего 63,6%).

После оперативного лечения больных с использованием стандартных способов остеосинтеза в группе 2.2 отмечено значительное увеличение отличных (35,5%; г=2,9) и хороших (42,1%; 1=2,6) исходов (всего 77,6%), уменьшение

числа удовлетворительных (15,8%; 1=2,4) и неудовлетворительных (6,6%; 1=3,3) результатов по сравнению с теми же показателями консервативного лечения.

После оперативного лечения больных с переломами ключицы с использованием фиксаторов из никелида титана (группа 2.3) отмечено улучшение исходов не только по сравнению с больными группы 2.1, но и с пациентами группой 2.2: наблюдалось существенное увеличение отличных результатов (53,7%; 1=2,2) за счет уменьшения числа хороших (34,3%; 1=1,0), удовлетворительных (7,5%; 1=1,6) и неудовлетворительных (4,5%; 1=0,6) исходов.

Срок временной нетрудоспособности у больных группы 2.1 составил в среднем 73,8 дня (Мт=47, Мах=104, а=13,8) и превысил (р>0,05) его значение у пациентов группы 2.2 - 59,2 дня (Мт=13, Мах=120, о=24,6) и группы 2.3 - 57,4 дня (Мт=13, Мах=120, с=22,8). При этом наблюдалось некоторое (р<0,05) снижение этого показателя в группе 2.3 относительно группы 2.2.

Таким образом, сравнительная оценка отдаленных результатов лечения свидетельствует о том, что консервативные методы лечения переломов ключицы сопровождаются возникновением большого количества осложнений, которые носят стойкий характер и приводят к ухудшению общего результата лечения. После оперативных пособий наблюдается значительное увеличение положительных исходов лечения. Использование для остеосинтеза отломков фиксаторов из никелида титана является альтернативным вариантом при предоперационном планировании. Их достоинством является возможность обеспечения стабильной фиксации отломков, особенно при оскольчатом характере переломов. Ранняя активизация конечности способствует миграции фиксаторов. Для профилактики этого осложнения показана полноценная иммобилизация конечности гипсовыми повязками место мягких вплоть до срастания отломков.

Анализ причин развития наиболее частых осложнений после применения фиксаторов с памятью формы и определение путей их профилактики

Для лечения 47 (83,9%) больных группы 1.3 с вывихами и 7 (10,4%) больных группы 2.3 с переломами акромиального конца ключицы была использована «ключично-клювовидная» скоба из никелида титана. По данным авторов-разработчиков за счет эффекта памяти формы эта скоба в процессе формовос-становления развивает «стягивающее» усилие равное 15-20 кг, что позволяет сблизить концы поврежденных связок при вывихах и отломки при переломах акромиального конца, ключицы, создает оптимальные условия для срашения связок и консолидации отломков.

Однако в процессе наблюдения за больными, для лечения которых при-

менялась «ключично-клювовидная» скоба, у 24 (51,1%) из 47 пациентов группы 1.3 с вывихами и у 1 (14,3%) из 7 больных группы 2.3 с переломами акромиаль-ного конца ключицы при рентгенологическом исследовании в сроки от 2,5 до 12 месяцев обнаружены резорбтивные изменения костной ткани разной степени выраженности вокруг части фиксатора, внедренной в акромиальный конец ключицы. Хотя данное осложнение существенно и не повлияло на общий исход лечения, тем не менее, оно наиболее часто встречалось после применения фиксаторов с памятью формы. По этой причине мы сочли необходимым более детально рассмотреть механизм его возникновения и определить пути профилактики. По нашему мнению, ведущим фактором, приводящим к развитию данного осложнения, является чрезмерное механическое воздействие фиксатора на костную ткань ключицы в месте их соединения.

Развитие резорбтивных изменений ключицы после применения данного фиксатора можно объяснить с позиций ортопедической биомеханики/ Для этого проведены расчеты максимального контактного механического напряжения в зоне соединения ключицы с фиксатором. При воздействии фиксатора на ключицу с силой от 5 до 15 кг величина максимального контактного напряжения составляет от 480 до 830 кг/см2. Величину такого напряжения следует признать излишне высокой и способной вызывать повреждение кости резоротивного характера. Для профилактики данного осложнения необходима разработка фиксатора, не оказывающего чрезмерного давления на ключицу.

Разработка нового более эффективного фиксатора с памятью формы для лечения повреждений ключицы

Для уменьшения чрезмерного механического воздействия на ключицу и снижения риска резорбтивных изменений в кости нами усовершенствована «ключично-клювовидная» скоба. Расчеты показали, что новый фиксатор уменьшает величину максимальных контактных напряжений в зоне соединения фиксатора с ключицей в 28-48 раз и существенно снижает риск развития остео-лиза ключицы и миграции фиксатора. На основании результатов выполненных расчетов предложен «фиксатор акромиального конца ключицы» (решение о выдаче свидетельства на полезную модель по заявке №2002122802 / 20(024258)).

Выводы

1. Хирургическое лечение вывихов ключицы сопровождается существенно меньшим числом осложнений и лучшими исходами по сравнению с применением консервативных методов Традиционная трансартикулярная фиксация сопровождается ухудшением исходов вследствие частого развития деформирующего артроза, а

внесуставное применение фиксаторов с памятью формы позволяет уменьшить частоту этого осложнения. Недостаточная по срокам и качеству внешняя иммобилизация конечности и непозволительно ранняя функция способствуют миграции фиксаторов, рецидивам вывихов и подвывихов, остеолизу вокруг них. Использование фиксаторов из никелида титана сопровождается меньшим числом осложнений и лучшими исходами по сравнению традиционными оперативными способами, является альтернативным вариантом при выборе хирургического пособия для лечения пострадавших с вывихами ключицы.

2. При хирургическом лечении больных с ос кольчатыми переломами ключицы и смешением отломков наблюдается существенно меньшее число осложнений и достигаются лучшие исходы по сравнению с применением консервативных методов. Неполноценная внешняя иммобилизация и ранняя функция конечности способствуют миграции фиксаторов, развитию пролежней мягких тканей и свищей, вторичному смешению отломков. Остеосинтез фиксаторами из никелида титана позволяет осуществлять стабильную фиксацию отломков, особенно при оскольчатых переломах, что обеспечивает лучшие исходы по сравнению с результатами традиционного оперативного лечения, является альтернативным вариантом при выборе хирургического пособия для лечения пострадавших с переломами ключицы.

3. Наиболее частым осложнением оперативного лечения больных с повреждениями ключицы с помощью фиксаторов из никелида титана является резорбция костной ткани в месте контакта «ключично-клювовидной» скобы с ключицей. Патогенез данного осложнения связан с чрезмерным давлением фиксатора на ключицу.

4. Для профилактики остеолиза ключицы вокруг фиксатора и его миграции предложен новый «фиксатор акромиального конца ключицы». По сравнению с «клю-чично-клювовидной» скобой он позволяет уменьшить величину максимальных контактных напряжений в месте соединения с ключицей в 28-48 раз, что существенно снижает риск развития остеолиза ключицы и миграции фиксатора.

Практические рекомендации 1. Лечение больных с вывихами ключицы консервативными методами сопряжено с высоким риском развития осложнений, поэтому предпочтительнее использовать оперативные пособия. Внесуставное применение имплантатов с памятью формы из никелида титана для фиксации акромиального конца ключицы после вправления вывиха более оправдано, так как трансартикулярная фиксация традиционными способами чаще сопровождается развитием деформирующего артроза. Для профилактики миграции фиксаторов, остеолиза вокруг них, рецидивов вывихов и подвывихов показаны адекватная внешняя иммобилизация конечности на период зажив-

ления разорванных связок и последующее раннее удаление фиксаторов.

2. Консервативное лечение переломов ключицы, особенно оскольчзтых и со смешением отломков, характеризуется трудностью их удержания во вправленном состоянии, неудобством для больных, частыми осложнениями. Оперативное лечение таких повреждений предпочтительнее, поскольку оно обеспечивает лучшие исходы. Для предупреждения миграции фиксаторов, последующего развития пролежней мягких тканей, свищей, вторичного смещения отломков показана адекватная внешняя иммобилизация конечности на весь период сращения перелома с последующим ранним удалением фиксаторов. Имплантаты с памятью формы следует использовать для повышения стабильности фиксации отломков изолированно или в комбинации с традиционно применяемыми конструкциями.

3. При оперативном лечении вывихов и реже переломов акромиального конца ключицы с использованием «ключично-клювовидной» скобы из нихелида титана следует учитывать риск развития резорбции костной ткани в месте ее контакта с ключицей. Для уменьшения этого осложнения необходим правильный подбор типоразмера фиксатора перед операцией, адекватная внешняя иммобилизация и ограничение функции оперированной конечности на период заживления поврежденных связок, ранее удаление фиксатора (через 3-4 месяца после операции).

4. Так как новый «фиксатор акромиального конца ключицы» из никелида титана позволяет в 28-48 раз уменьшить величину максимальных напряжений в месте его контакта с ключицей, тем самым существенно снижая риск развития ос-теолиза ключицы вокруг фиксатора и его миграции, то целесообразнее использовать данную конструкцию вместо «ключично-клювовидной» скобы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реконструктивные операции при оскольчатых и косых диафизарных переломах сегментов верхней конечности с применением имплантатов с памятью формы // Материалы II Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб. - 1997. - С.65. (Соавт.: ГЛ.Плоткин, Ю.Б.Стефанский, Д.В.Прютц, А.НЛетров, А.В.Зиновьев)

2. Реконструктивные операции при вывихах акромиального конца ключицы с применением металлических конструкций с памятью формы // Материалы II Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб. - 1997. - С.66. (Соавт.: ГЛ.Плоткин, Ю.Б.Стефанский, Ф.С.Григорян, В.Д.Мамонтов, А.Н.Петров)

3. Стабильный остеосинтез переломов ключицы // Сборник научных работ «60 лет содружества СП6ТМУ им. акад. И.П.Павлова и больницы Святого Велико-

мученика Георгия». - СПб. - 1998. - С 64-65 (Соавт.: ГЛ.Плоткин, Ю.Б Стефанский, П Раджеш, Ф С.Григорян, А.В.Зиновьев, АВ.Яворский) 4 Исследование методом лазерной фотографии упругой деформации детских костей при остеосинтезе компрессирующими скобами с термомеханической памятью // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза». - Новокузнецк, 1999. - С.8-18. (Соавт.: В.В.Котенко, О.Д.Хромин, ВАКаплун, Ю.М.Готькин, В.П.Майсеенок) 5. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями ключицы // Материалы V Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб. - 2000 - С.123-124. (Соавт.: ЮАБезгодков, ГЛЛлоткин) 6 Остеосинтез повреждений ключицы конструкциями с памятью формы // Материалы юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии». -Екатеринбург. - 2000. - С.10-11. (Соавт.: ЮАБезгодков, ГЛ.Плоткин)

7. Оперативное лечение повреждений ключицы традиционными методами // Материалы VI областной научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». - СПб. - 2000. - С.48-49. (Соавт.: ЮАБезгодков, ГЛ.Плоткин, М.С.Саядов)

8. Опыт применения, конструкций с памятью формы при лечении повреждений ключицы // Материалы VI областной научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». - СПб. -2000. - С.49-50. (Соавт.: ЮАБезгодков, ГЛ.Плоткин, М.С.Саядов)

9. Результаты лечения вывихов ключицы // Материалы VII областной научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых». -СПб. -2001. -С.21-22. (Соавт.: ЮАБезгодков, ГЛ.Плоткин) 10 Оперативное лечение повреждений ключицы // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». - Курган. - 2000. - 4.1. - С.27-28. (Соавт.: ЮАБезгодков, ГЛ.Плоткин)

11. Сравнительная оценка способов лечения вывихов ключицы // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2002. - №4. - С.33-36. (Соавт.: ЮАБезгодков)

12. Фиксатор акромиального конца ключицы // Решение о выдаче свидетельства на полезную модель по заявке № 2002122802/20(024258) с приоритетом от 26 08.2002. МПК 7 А 61 В 17/58 (Соавт.: ЮАБезгодков)

Подписано в печать % $ СВ. СЧ Формат 60x84 '/,

Объем / пл._Тираж 400 экз._Заказ N8 К 16

Типография ВМсдА, 194044, СПб , ул. Академика Лебедева, 6

»1 3 438

Актуальность проблемы

Среди закрытых переломов костей переломы ключицы занимают 1-е место (Noer C.S., 1968). В крупном мегаполисе они составляют 2.6% от всех пеI реломов и 44% от переломов костей плечевого пояса (Postacchini F., Gumina S., De Santis P., Albo F., 2002). Основными недостатками повязок и шин, применяемых при лечении переломов ключицы, являются низкие фиксационные возможности, плохая переносимость их пострадавшими из-за громоздкости и сдавливания груди (Everk Н., Kinj К., 1969; (Effenberger Т., 1981; Petracic В., 1983; Jubel A., Andermahr J., Faymonville С. et al., 2002). Последнее обстоятельство при лечении больных с политравмой ухудшает их общее состояние, нарушает функцию внешнего дыхания (Бесаев Г.М., 1986). Несмотря на совершенствование, не всегда удается достичь желаемого как консервативными, так и оперативными методами (Anderson К., 2003). Так, удовлетворены результатом операции 14% больных, 50% не полностью удовлетворены, 14% неудовлетворены и 22% крайне неудовлетворены (Kitsis С.К., Marino A.J., Krikler S.J., Birch R., 2003).

Вывихи акромиального конца ключицы составляют до 26% и занимают 3-е место среди всех вывихов (Тонков В.Н., 1953; Булатова О.Н., 1969; Шту-тин А.Я., Андреенко Е.К., 1973; Скоблин А.П., 1974; Каплан А.В., 1979; Иванов Г.А., 1980; Мельников А.Г., 1982; Дубровин Г.М.,1987; Гонгольский В.И.,. КвашаВ.П., 1988; Данабаев М.Д., 1991; Уразгильдеев Р.З., 1997, 2000). Вправление вывиха акромиального или грудинного концов ключицы не представляют большого труда для опытного травматолога, наибольшей трудностью является удержание ключицы в нужном положении, особенно консервативными методами, что определяется анатомо-физиологическими особенностями данной области, а именно высокой подвижностью сегментов в близлежащих суставах плечевого пояса.

Анализ опубликованных данных показывает, что для лечения повреждений ключицы предложено много консервативных и оперативных способов. В то же время существуют разные мнения по предпочтению консервативных или оперативных методов, а среди последних - по применению тех или иных фиксаторов. При полных вывихах ключицы и переломах, особенно оскольчатых и со смещением отломков, большинство хирургов рекомендует оперативное лечение. Однако до сих пор «нет консенсуса по хирургическому лечению» (Wickham M.Q., Wyland D.J., Glisson R.R., Speer K.P., 2003) и «лучший метод пока неясен» (Tienen T.G., Oyen J.F., Eggen P. J., 2003). Отдаленные результаты лечения так же свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебных пособий. В частности, для лечения повреждений ключицы предложены фиксаторы из никелида титана. Однако, несмотря на достоинства самого материала, эти фиксаторы используются ограниченным числом хирургов, опыт применения самих фиксаторов в публикациях чаще представлен ограниченным числом наблюдений, недостаточно ясны их достоинства по сравнению с традиционно используемыми в отечественных клиниках имплантатами, требуется более углубленный анализ осложнений после их применения и совершенствование лечебной тактики. Таким образом, сравнительное изучение возможностей применения фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы имеет отчётливую актуальность.

Цель исследования Усовершенствовать комплекс лечебных и реабилитационных мер у больных с повреждениями ключицы путем научного обоснования возможностей применения фиксаторов с памятью формы.

Задачи исследования 1. Изучить результаты применения фиксаторов с памятью формы для лечения больных с вывихами ключицы в сравнении с исходами после традиционных консервативных и оперативных методов.

2. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с переломами ключицы после применения фиксаторов с памятью формы, традиционных консервативных и оперативных методов.

3. Выявить факторы, приводящие к развитию наиболее часто встречающихся осложнений после лечения повреждений ключицы с применением фиксаторов с памятью формы, и определить пути их профилактики.

4. Разработать новый более эффективный фиксатор с памятью формы для лечения повреждений ключицы.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (заведующий кафедрой -д.м.н. профессор А.Ф. Романчишен).

Научная новизна полученных результатов

На основании детального исследования и систематизации результатов обследования больных доказаны преимущества применения фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения больных с переломами и вывихами ключицы, изучены исходы и осложнения в сравнении с результатами традиционных консервативных и оперативных методов.

Исследованы биомеханические аспекты патогенеза наиболее часто встречающегося осложнения после применения фиксаторов с памятью формы - остеолиза ключицы вокруг «ключично-клювовидной» скобы, что обеспечило возможность целенаправленного усовершенствования данного фиксатора.

Выполнено биомеханическое обоснование и предложен новый «фиксатор акромиального конца ключицы» (положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель от 25.11.02 г. по заявке №2002122802 /

7 .

20(024258)), позволяющий существенно уменьшить механическое давление на ключицу и, тем самым, осуществлять профилактику ее остеолиза вокруг фиксатора.

Практическая ценность работы Предложено применение фиксаторов с памятью формы, изготовленных из сплавов никелида титана, для лечения больных с переломами и вывихами ключицы, как более эффективного способа в сравнении с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.

• Установлено, что лечение повреждений ключицы с использованием < фиксаторов из никелида титана предоставляет хирургу дополнительные технические возможности для повышения степени фиксации, и, тем самым позволяет уменьшить число осложнений, способствует обеспечению более совершенного анатомического и функционального восстановления плечевого пояса, более благоприятных обищх исходов по сравнению с традиционно применяемыми консервативными и оперативными методами.

Определены пуги профилактики осложнений после использования фиксаторов с памятью формы, что позволяет более обоснованно осуществлять планирование операции и лечение больного.

Предложен новый «фиксатор акромиального конца ключицы» (положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель от 25.11.02 г. по заявке №2002122802 / 20(024258), применение которого способствует уменьшению механических напряжений в месте его контакта с ключицей в 28-48 раз и, соответственно, снижает риск осложнений в сравнении с известным аналогом и улучшает результаты лечения/

Апробация и реализация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: - П Российском национальном конгрессе с международным участием

Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 1997);

- научно-практической конференции «60 лет содружества СПбГМУ им. И.П. Павлова и больницы Святого Великомученика Георгия (Санкт-Петербург, 1998);

- V Российском национальном конгрессе с международным участием "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2000);

- юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии" (Екатеринбург, 2000);

- VI областной научно-практической конференции "Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых" (Санкт-Петербург, 2000);

- научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000);

- VII областной научно-практической конференции «Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых» (Санкт-Петербург, 2001).

Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, ортопедии и ВПХ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и на ее клинических базах.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, получено положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 252

127 ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение вывихов кшочицы сопровождается существенно меньшим числом осложнений и лучшими исходами по сравнению с применением консервативных методов. Традиционная трансартикулярная фиксация сопровождается ухудшением исходов вследствие частого развития деформирующего артроза, а внесуставное применение фиксаторов с памятью формы позволяет уменьшить частоту этого осложнения. Недостаточная по срокам и качеству внешняя иммобилизация конечности и непозволительно ранняя функция способствуют миграции фиксаторов, остеолизу вокруг них, рецидивам вывихов и подвывихов. Использование фиксаторов из никелида титана сопровождается меньшим числом осложнений и лучшими исходами по сравнению традиционными оперативными способами, является альтернативным вариантом при выборе хирургического пособия для лечения пострадавших с вывихами ключицы.

2. При хирургическом лечении больных с оскольчатыми переломами кшочицы со смещением отломков наблюдается существенно меньшее число осложнений и достигаются лучшие исходы по сравнению с применением консервативных методов. Неполноценная внешняя иммобилизация и ранняя функция конечности способствуют миграции фиксаторов, развитию пролежней мягких тканей и свищей, вторичному смещению отломков. Остеосинтез фиксаторами из никелида титана позволяет осуществлять стабильную фиксацию отломков, особенно при оскольчатых переломах,что обеспечивает лучшие исходы по сравнению с результатами традиционного оперативного лечения, является альтернативным вариантом при выборе хирургического пособия для лечения пострадавших с переломами ключицы.

3. Наиболее частым осложнением оперативного лечения больных с повреждениями кшочицы с помощью фиксаторов из никелида титана является резорбция костной ткани в месте контакта «ключично-клювовидной» скобы с ключицей. Патогенез данного осложнения связан с чрезмерным давлением фиксатора на ключицу.

4. Для профилактики остеолиза ключицы вокруг фиксатора и его миграции предложен новый «фиксатор акромиального конца ключицы». По сравнению с «ключично-клювовидной» скобой он позволяет уменьшить величину максимальных контактных напряжений в месте соединения с ключицей в 28 -48 раз, что существенно снижает риск развития остеолиза ключицы и миграции фиксатора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с вывихами ключицы консервативными методами сопряжено с высоким риском развития осложнений, поэтому предпочтительнее использовать оперативные пособия. Внесуставное применение импланта-тов с памятью формы из никелида титана для фиксации акромиального конца ключицы после вправления вывиха более оправдано, так как трансартикуляр-ная фиксация традиционными способами чаще сопровождается развитием деформирующего артроза. Для профилактики миграции фиксаторов, остеолиза вокруг них, рецидивов вывихов и подвывихов показаны адекватная внешняя иммобилизация конечности на период заживления разорванных связок и последующее раннее удаление фиксаторов.

2. Консервативное лечение переломов кшочицы, особенно оскольчатых и со смещением отломков, характеризуется трудностью их удержания во вправленном состоянии, неудобством для больных, частыми осложнениями. Оперативное лечение таких повреждений предпочтительнее, поскольку оно обеспечивает лучшие исходы. Для предупреждения миграции фиксаторов, последующего развития пролежней мягких тканей, свищей, вторичного смещения отломков показана адекватная внешняя иммобилизация конечности на весь период сращения перелома с последующим ранним удалением фиксаторов. Имплантаты с памятью формы следует использовать для повышения стабильности фиксации отломков изолированно или в комбинации с традиционно применяемыми конструкциями.

3. При оперативном лечении вывихов и реже переломов акромиального конца ключицы с использованием «ключично-клювовидной» скобы из никелида титана следует учитывать риск развития резорбции костной ткани в месте ее контакта с ключицей. Для уменьшения этого осложнения необходим правильный подбор типоразмера фиксатора перед операцией, адекватная внешняя иммобилизация и ограничение функции оперированной конечности на период заживления поврежденных связок, ранее удаление фиксатора (через 3-4 месяца после операции).

4. Так как новый «фиксатор акромиального конца ключицы» из никелида титана позволяет в 28-48 раз уменьшить величину максимальных напряжений в месте его контакта с ключицей, тем самым существенно снижая риск развития остеолиза ключицы вокруг фиксатора и его миграции, то целесообразнее использовать данную конструкцию вместо «ключично-клювовидной» скобы.