Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение пациентов с закрытой травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких

004599707 На правах рукописи

ПУГАЧЕВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

1 ДПР 7070

004599707

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Коржук Михаил Сергеевич

Омская государственная медицинская академия. Профессор кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Юрий Тихонович

Омская государственная медицинская академия. Заведующий кафедрой хирургических болезней ПДО с курсом урологии.

доктор медицинских наук Василевич Василий Витальевич

Муниципальное учреждение здравоохранения, городская поликлиника № 14. Главный врач

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск)

С9£)

Защита состоится «23> 2010г. в )Р час. на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «2*6» СХ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор —-В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

ХроЕшческая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире [Чучалин А.Г., 2004]. По прогнозу экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ будет обуславливать около 4,7 млн. смертей в год [GOLD 2007; Mannino D.M., 2007].

В России, распространенность ХОБЛ составляет 1610,8 на 100000 населения [Чучалин А.Г., 2002]. Темп прироста случаев ХОБЛ среди мужчин опережает на несколько процентов темп прироста среди женщин [Краснова Ю.Н., 2006].

В мирное время закрытые повреждения груди встречаются с частотой от 10% до 35-50% случаев среди всех травм, а ее ранения составляют 1-3%. Летальность при таких повреждениях чрезвычайно высока. Среди больных с изолированными травмами груди смертность составляет 17%, а при тяжелых множественных повреждениях - 76%, хотя литературные данные на этот счет крайне противоречивы от 9,67% до 59,0% [Абакумов М.М, 2007; Астафуров В.Н.,1990; Бисенков Л.Н., 1996; Брюсов П.Г. 1996; Вагнер Е.А., 1994; Коржук М.С., 2005; D. Demetriades et al., 1999]. В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые [Вагнер Е.А., 1981; Гетьман В.Г., 1998].

В 15% случаев смерть наступает не вследствие тяжести повреждений или их обширности, а от вторичных осложнений, которые можно предупредить. Другим фактором, приведшим к возрастанию количества неблагоприятных исходов, является увеличение среди пострадавших количества лиц преклонного возраста [Коржук М.С., 2005; Мазур H.A., 1992].

Учитывая высокое распространение ХОБЛ среди лиц трудоспособного возраста, растущий уровень травматизма, неудовлетворительные результаты лечения необходимо рассматривать сочетание этих двух видов патологии, применяя современные методы диагностики и лечения у данной категории пострадавших.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, путем использования модифицированного подхода к диагностике и лечению с учетом особенностей течения травматической болезни у данной категории пациентов. Задачи исследования

1. Установить распространенность хронической обструктивной болезни легких среди лиц с закрытой травмой груди в возрастной группе от 40 до 80 лет.

2. Изучить особенности течения травматической болезни у пациентов с закрытой травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, установив частоту и характер наиболее часто встречающихся осложнений в различные ее периоды.

3. Модифицировать традиционный подход диагностики и лечения для пациентов с закрытой травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, на основании выявленных особенностей течения травматической болезни у них.

4. Провести сравнительную оценку эффективности разработанного подхода диагностики и лечения в сопоставлении с традиционным.

Научная новизна

1. Установлено, что частота хронической обструктивной болезни легких среди лиц с закрытой травмой груди в возрастной группе 40-80 лет составляет 18,03%.

2. Выявлено, что травма груди вызывает развитие обострения хронической обструктивной болезни легких у всех пациентов, страдающих этим заболеванием, с клинической манифестацией на 2-3-и сутки после получения травмы. Травматическая болезнь при травме груди у лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, протекает с более частым развитием осложнений, преимущественно гнойно-воспалительного характера.

3. Установлено, что модифицированный подход к лечению пациентов с травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, заключающийся в ранней диагностике и применении мероприятий по купированию обострения хронической обструктивной болезни легких, и усовершенствовании протокола хирургического и консервативного данной категории пациентов, позволяет снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения.

Практическая значимость работы

Разработанные способы диагностики и лечения пациентов с травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, позволяют уменьшить количество осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. Они могут быть использованы в работе специализированных торакальных и пульмонологических отделений, в учебном процессе на хирургических и терапевтических кафедрах, проводящих дипломную и постдипломную подготовку специалистов. Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии МУЗ Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова и в учебный процесс на кафедре общей хирургии с курсом торакальной хирургии ОмГМА. Основные положения, выносимые на защиту

1. Травма груди вызывает обострение хронической обструктивной болезни легких, с клинической манифестацией в срок 2-3-х суток после ее получения, что, в свою очередь, утяжеляет течение травматической болезни, сопровождается развитием осложнений, носящих преимущественно гнойно-воспалительный характер.

2. Необходимо на раннем этапе осуществлять выделение данной категории

пациентов с целью оценки степени тяжести хронической обструктивной болезни легких у них и назначения комплексной терапии для профилактики возможных осложнений. 3. Предлагаемый модифицированный протокол лечения, заключающийся в адаптации специализированной торакальной помощи по отношению к пациентам с закрытой травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, является безопасным, легко воспроизводимым и позволяет улучшить результаты лечения у данной категории лиц. Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на:

1. IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

2. Юбилейной конференции, посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н.(Омск, 2008).

3. Юбилейной конференции, посвященной 15-летию Центра паллиативной помощи Тюменского онкологического диспансера и службы паллиативной помощи Тюменской области (Тюмень, 2008).

4. Представлены к публикации с положительным отзывом на международную конференцию ATS (Сан-Диего, США, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 9 рисунками, 11 диаграммами. Библиографический указатель содержит 39 работ отечественных и 101 работу иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническое исследование проводилось на кафедре общей хирургии ОмГМА (зав. кафедрой - заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор Козлов К.К.), в отделении торакальной хирургии (зав. отделением - к.м.н. В.М.Ситникова) на базе МУЗ Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н. (главный врач - заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор Мамонтов В.В.).

Основной гипотезой, проверявшейся в ходе исследования, было предположение о том, что травма груди вызывает развитие обострения ХОБЛ у всех пациентов, с данным заболеванием, а травматическая болезнь при травме груди у лиц, страдающих ХОБЛ, протекает с более частым развитием осложнений. Следовательно, применив модифицированный, по сравнению с традиционной схемой, подход к пациентам с травмой груди, страдающим ХОБЛ, можно снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения.

Всего в исследование включено 125 пациентов с закрытой травмой груди, которые получали стационарное лечение в торакальном отделении Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н. с 2006 по 2008 годы.

Все пациенты были мужчинами в возрасте от 40 до 80 лет с закрытой травмой груди, что обусловлено меньшей распространенностью ХОБЛ в женской популяции, а также основными возрастными рамками ее развития. Пациенты с открытыми повреждениями груди (колото-резаные и огнестрельные ранения) не учитывались. Также из исследования были исключены пациенты с сочетанной травмой. Было сформировано три группы пациентов. Группа сравнения: пациенты с травмой груди, страдающие ХОБЛ, лечение которых проводилось по традиционной схеме. Группа основная - пациенты с травмой груди, страдающие ХОБЛ, лечение которых проводилось в соответствии с предложенным подходом. Группа контрольная - пациенты с травмой груди, не имеющие ХОБЛ в качестве фоновой патологии. Набор пациентов в группу сравнения и основную проводился согласно протоколу диагностики ХОБЛ, изложенному ниже.

Для решения поставленных задач проведено двухфазное исследование. Первая фаза - ретроспективное исследование, вторая фаза - проспективное, рандомизированное, сравнительное, контролируемое исследование.

В рамках первой фазы исследования проводили набор пациентов с закрытой травмой груди, у которых диагностирована ХОБЛ. Этим пациентам (п=45), составившим группу сравнения, проводились традиционные методы диагностики и лечения. Также была сформирована группа пациентов с травмой груди, не страдающих ХОБЛ - (контрольная п=40), представленная пациентами с закрытой травмой груди, отобранных по критериям соответствия по возрасту, давности травмы и характеру повреждений, у которых при общеклиническом исследовании не было выявлено признаков хронической обструктивной болезни легких. В рамках первой фазы были изучены особенности течения травматической болезни и проведена оценка спектра осложнений среди пациентов с закрытой травмой груди и ХОБЛ, которым проводились традиционные методы диагностики и лечения по сравнению с группой контроля.

Во вторую фазу исследования с учетом выявленных осложнений был разработан и использован модифицированный подход к диагностике и лечению пациентов с закрытой травмой груди страдающих ХОБЛ. Данная категория больных (п=40), составила третью группу - основную. Также была выполнена сравнительная оценка эффективности предложенного модифицированного и традиционного лечения в группах.

Оценка клинической картины травмы груди осуществлялась по данным карты стационарного больного, утвержденной в ОГКБ №1. Анализировались данные анамнеза об обстоятельствах травмы, объективный статус, клиническая картина в ее динамике, данные лабораторных и инструментальных исследований в динамике.

Диагностика ХОБЛ проводилась на основе протокола, включавшего в себя: 1. Факторы риска (стаж и интенсивность курения, наличие вредных факторов

на производстве и в быту).

2. Фенотипические признаки (эмфизематозная грудная клетка, диффузный цианоз и акроцианоз, выбухание межреберий).

3. Хронические жалобы пациента: одышка, кашель с выделением мокроты, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

4. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (общий анализ крови, спирография, газовый состав крови).

Оценку тяжести травмы выполняли с помощью шкалы TRISS. Степень тяжести обострения ХОБЛ и тип обострения оценивали с помощью критериев GOLD.

Рентгенологические исследования выполнялись на стационарном аппарате РУТА и передвижном аппарате АРМАН, а также на спиральном рентгеновском компьютерном томографе Hitachi Presto.

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате LOGIQ 200 и Aloka SSD 500 с датчиками 2 Mhz. Эхокардиографию выполняли аппаратом MYLAB - 20. Спирография выполнялась аппаратом Micro-medical.

Лабораторные исследования включали в себя: определение группы крови и резус фактора по системе ABO стандартными методами, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму.

Исследование газового состава крови проводилось на газоанализаторе MEDICA Easy Blood Gas. Одновременно оценивались показатели как артериальной, так и венозной крови. Забор крови осуществлялся по стандартной методике из кубитальных вен и лучевой артерии, шприцем, содержащим литиевый гепарин.

Для установления частоты фоновой хронической обструктивной болезни легких среди пациентов с закрытой травмой груди в возрастной группе от 40 до 80 лет, было проанализировано 632 стационарных карты. Выявлено 114 пациентов, страдающих ХОБЛ, что составляет 18,03%.

В течение первых двух суток с момента получения травмы доставлено 33 (26,4%) пострадавших, позже двух суток - 92 (73,6%) пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ на персональном компьютере. Для анализа полученных данных использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), и стандартного отклонения. Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента, при форме распределения, близкой к нормальной. Истинный уровень значимости получали, умножив полученный нами уровень значимости на число сравнений (поправка Бонфер-рони). Категориальные признаки оценивали непараметрическим критерием Малые величины сравнивали с помощью точного критерия Фишера.

Клиническое исследование Были изучены особенности течения травмы груди у пациентов, страдающих ХОБЛ, а также особенности обострения ХОБЛ при травме груди. Проводилось сопоставление групп контроля и сравнения.

Все пациенты группы контроля предъявляли жалобы на боль в груди.

Второй по частоте жалобой была одышка. Степень ее выраженности, оцениваемая по шкале МКС, при отсутствии грубого повреждения каркаса груди и легкого не достигала интенсивности показателей у пациентов группы сравнения. Одышка носила чаще инспираторный или смешанный характер, полностью не исчезала в покое. Клинически уменьшение одышки наблюдалось при проведении блокады, введении анальгетиков, либо проведении декомпрессии плевральной полости при наличии пневмоторакса или гемоторакса.

Жалобы на кашель со слизистой и гнойной мокротой у пациентов группы контроля носили эпизодический характер. Повышение температуры тела до фебрильных цифр при отсутствии инфильтративных изменений в легких и гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях груди и в плевральной полости в данной группе больных наблюдалось в 12 случаях.

Пациенты группы сравнения предъявляли жалобы на боль в груди, интенсивность которой также зависела от факторов, указанных выше.

Жалобы на одышку в группе пациентов страдающих ХОБЛ были основными. Интенсивность ее по шкале МЯС была значительно выше по сравнению с первой группой (табл.2). Для купирования одышки были наиболее эффективными: применение бронхомуколитиков с использованием методики небулиза-ции, длительные ингаляции увлажненного кислорода через назальные канюли.

Таблица 1

Жалобы пациентов с закрытой травмой груди _в группах сравнения и контроля_

Симптомы Группа сравнения п=45 Группа контроля п=40

абс. % абс. %

Боль в груди 45 100 40 100

Одышка 45 100 15 37,5

Сухой кашель или со слизистой мокротой 18 39,6 8 20

Кашель с гнойной мокротой 27 59,94 5 12,5

Кровохарканье 3 6,6 3 7,5

Лихорадка 32 70,4 18 45

Сердцебиение 10 22,2 5 12,5

Головокружение 12 26,4 12 30

Головная боль 3 6,6 2 5

Боль в животе 1 2,22 2 5

Тошнота 2 4,44 2 5

Рвота 2 4,44 1 2,5

Боль в конечностях 2 4,44 1 2,5

Таблица 2

Уровень одышки в группах сравнения и контроля (МЯС)____

Группа пациентов Сравнения Контроль

МЯС 2,91± 0,2 0,92 ±0,11

Р р<0,05*

---

Примечание: сравнение по %

* - различие показателей между группами сравнения и контроля

Жалобы на кашель со слизистой и гнойной мокротой в группе сравнения относились к основным. Диагностическое значение имели жалобы либо на постоянный кашель со слизистой мокротой, либо откашливание гнойной мокроты. Количество отделяемой за сутки мокроты коррелировало с одышкой и степенью тяжести состояния больного. Жалобы на повышение температуры тела наблюдались у пациентов группы сравнения в 34 случаях. Купировалась при назначении бронхомуколитических средств, антибиотиков и улучшении трахе-обронхиального дренажа.

При проведении общего осмотра у данной категории пациентов обращали на себя внимание фенотипические признаки ХОБЛ: диффузный и акроцианоз, эмфизематозная грудная клетка и др. В дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдались парадоксальные движения грудной клетки. При ау-скультации выслушивались рассеянные сухие и влажные хрипы, приглушение тонов сердца, акцент 2 тона над легочной артерией. При перкуссии выявляли наличие коробочного звука, высокое стояние верхушек легких и опущение нижней границы легких.

Изменения в общем анализе крови обусловлены в первую очередь высоким уровнем гемоглобина, как проявлением компенсаторной реакции к гипоксии у пациентов группы сравнения. Уровень лейкоцитоза и сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, как признак реакции на травму, и наличие воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве также был достоверно выше в данной группе (табл. 3).

Таблица 3

Основные гематологические показатели в исследуемых группах __на момент госпитализации _ _

Группа пациентов НЬ Ье п/ядерные с/ядерные лимф СОЭ

Сравнения 159,4±11,5 21,3±3,5 12,1±3,6 70,3±12,1 19,2±3,1 35±3,4

Контрольная 130,5±10,5 14,4±2,4 6,3±2,5 63,5±9,5 21,3±2,3 18±4,1

Р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05

Спирография позволяет выявить раннее ограничение воздушного потока в дыхательных путях, установить степень тяжести бронхиальной обструкции, провести дифференциальный диагноз между хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Среди пациентов с закрытой травмой груди, страдающих ХОБЛ отмечается большее снижение показателей спиро-графического исследования, и замедленные темпы восстановления их к моменту выписки. В группе контроля отмечается возвращение показателей к нормальным значениям к моменту выписки из стационара.

По типу обострения ХОБЛ в группе сравнения показатели распределились следующим образом: первый тип у 21 (46,2%) пациентов в группе сравнения, второй тип у 17 (37,4%) пациентов, третий тип у 7 (15,4%) пациентов. По степени тяжести обострения было выделено две группы: обострение ХОБЛ тяжелой и легкой степени. Тяжелая степень обострения у 12 (26,4%) пациентов в группе сравнения, легкая степень обострения у 33 (72,6%) пациентов - (табл. 4).

Таблица 4

Тип и тяжесть обострения ХОБЛ в группе сравнения_

Группа пациентов 1-й тип обострения 2-й тип обострения 3-й тип обострения Легкая степень обострения Тяжелая степень обострения

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Сравнения 21 46,2 17 37,4 7 15,4 33 72,6 12 26, 4

Частота осложнений у пациентов исследуемых групп представлена в табл. 5.

Наибольший удельный вес осложнений в группе сравнения составили осложнения гнойно-воспалительного характера п=18 (18%), в группе контроля п=2 (5%). Частота гнойно-воспалительных осложнений в группе сравнения достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05). Частота случаев осложнений на одного пациента в группе сравнения - 2,5 превышает таковые в группе контроля- 1,94.

На первом месте в структуре ранних осложнений в обеих группах отмечался шок. В большинстве случаев нами наблюдался перераспределительный (травматический) шок в группе сравнения (п=4; 8,88%) и в группе контроля (п=1; 2,5%). На втором месте оказалась острая сердечно-сосудистая недостаточность: (п=1; 2,22%) в группе сравнения и (п=1; 2,5%) - в группе контроля. Немногим уступает в патогенетической значимости раннего периода острый респираторный дистресс синдром (ОРДС), развивающийся в первые сутки после травмы и проявляющийся картиной пневмонита. Тяжесть его в группе с ХОБЛ прямо коррелировала не только с тяжестью самой травмы, но степенью выраженности имеющейся хронической обструктивной болезнью легких. Развитие ОРДС тесно было связано с шоковыми расстройствами гемодинамики,

его мы наблюдали в 3 случаях (6,66%) у пациентов с ХОБЛ и в 1 случае (2,5%) в группе контроля.

Таблица 5

Сравнительная характеристика пациентов перенесших осложненное течение травматической болезни при закрытой травме груди с ХОБЛ и без ХОБЛ

Показатель Группа сравнения п=45 Группа контроля п=40 Статистическая значимость различий

абс. % на 1 больного абс. % на 1 больного

Количество пациентов с осложненным течением ТБ 40 88,9 - 19 47,5 - Х2=59 р<0,01

Количество случаев осложнений 100 - 2,5 37 - 1,94

Количество гнойных осложнений 18 18 - 2 5,4 - Х2 = 20 р<0,01

Примечание: сравнение по %

В группе пациентов с ХОБЛ основную долю осложнений во втором периоде травматической болезни составили случаи пневмоний (п=5; 11,1%). Следует отметить, частота пневмоний в группе с ХОБЛ значительно выше, чем у пациентов группы контроля (п=1; 2,5%), что связано с имеющимися у них хроническими воспалительными изменениями бронхолегочных структур и вследствие этого предрасположенности к прогрессированию в них воспалительного процесса. Отмечается также увеличение частоты развития местных нагнои-тельных процессов в группе с ХОБЛ, которые представлены: острой эмпиемой плевры (п=2; 4,44%), как следствие деструктивной пневмонии. В 2 (4,44%) случаях развилась флегмона грудной стенки после дренирования плевральной полости по поводу эмпиемы плевры, тромбофлебит наблюдался у 4 (8,88%) пациентов, после катетеризации локтевых вен. В контрольной группе острая эмпиема плевры, флегмоны груди и тромбофлебиты не наблюдались. На фоне нарастающих местных воспалительных изменений и генерализации инфекционного процесса в исследуемой группе у 2 (4,44%) пострадавших развился сепсис, в группе контроля он не наблюдался. Посправматический экссудативный плеврит имел место у 8 (17,6%) пострадавших в группе сравнения, в 3 (37,5%) случаях серозно-геморрагического характера, и в 5 (62,5%) серозно-фибринозного. Продолжительность экссудации составила в среднем 7,2 ± 1,6 суток. В группе контроля посттравматический экссудативный плеврит во всех случаях носил серозно-геморрагический характер и не требовал оперативного вмешательства

(п=7, 17,5%). Продолжительность экссудации составляла в среднем 5,3 ± 1,4 суток. Рецидивирующий пневмоторакс диагностирован в 9 (19,8%) случаев в группе сравнения, в 3 случаях (7,5%) в группе контроля. Он развился на следующие сутки после удаления дренажей у 3 пациентов (6,66%) в группе сравнения и у 2 (5%) пациентов в группе контроля. После попыток пункционного удаления воздуха он зарегистрирован у 6 (13,32%) пациентов в группе сравнения, в группе контроля у 1 пациента (2,5%). Инфаркт миокарда выявлен у 1 (2,22%) пострадавшего в группе сравнения. В группе контроля инфаркт миокарда не наблюдался. Ателектаз и дистелектазы легкого наблюдали у пациентов обеих групп, п=15 (33%) и п=4 (10%). Дисбактериоз проявлялся в виде диареи, иногда схваткообразных болей в животе, дегидратации после антибактериальной терапии у 5 (11,1%) пациентов группы сравнения, в группе контроля у 3 (7,5%). Внутриплевральное кровотечение, возникшее через 4 часа и на 2-е сутки после травмы, потребовавшее экстренного оперативного вмешательства имело место у 3 (6,66%) пациентов в группе сравнения, в группе контроля внутриплевральное кровотечение диагностировано у 1 пациента (2,5%).

Свернувшийся гемоторакс выявлен у 4 (8,88%) пациентов группы сравнения, по поводу чего выполнены оперативные вмешательства, в ] случае торако-томия, в 3 случаях видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса. В группе контроля свернувшийся гемоторакс не наблюдался. Тромбофлебит развился в 4 случаях (8,88%), после катетеризации локтевых вен. В группе контроля тромбофлебит не наблюдался. В позднем периоде травматической болезни в группе пациентов с ХОБЛ основную долю осложнений составил ас-теновегетативный синдром 21 случай (46,62%), в группе контроля 8 случаев (20%). Абсцесс послеоперационного шва, осложнившего течение послеоперационного периода, выявлен в 2 (4,44%) случаях в группе сравнения, в группе контроля не наблюдался. Абсцесс легкого в группе пострадавших с ХОБЛ диагностирован в 2 (4,44%) случаях, причина формирования абсцессов явилась тяжелая деструктивная пневмония. В группе контроля абсцесс легкого наблюдался в 1 случае (2,5%), вероятно связан с нагноением внутрилегочной гематомы. Обращает на себя внимание длительный болевой синдром с эпицентром в проекции переломов ребер в 5 (11,1%)случаях в группе сравнения, что связано не только с прямым раздражением межреберных нервов, но и с развитием у этой категории пациентов астеновегетативного синдрома, в группе контроля невропатия наблюдалась в 2 (5%) случаях. Лекарственный дерматит в 2 (6,66%) случаях у пациентов с ХОБЛ развился на инфузию антибиотика группы фтор-хинолонов, и в 1 случае(2,5%) случае у пострадавшего без ХОБЛ при использовании цефазолина. Умерло в группе сравнения 2 (4,4%) пациента. В группе контроля умер также 1 (2,5%) пациент с сочетанной травмой груди от прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Обоснование предлагаемого подхода к диагностике и лечению

Разработанный подход включает в себя: две ступени. На первой - ранняя диагностика ХОБЛ, определение степени тяжести травмы груди и обострения ХОБЛ, прогноза возможных осложнений с учетом особенностей травматиче-

ского поражения. Вторая ступень включает определение показаний к применению модифицированных нами диагностических, медикаментозных, хирургических комплексов у данной категории пострадавших. В табл. 6. представлен комплекс, который по нашему мнению необходимо применять у пациентов с закрытой травмой груди в раннем посттравматическом периоде, с целью выявления степени выраженности ХОБЛ, прогнозирования риска развитей осложнений.

На основании диагностических методик формулировали диагноз и определяли дальнейшую лечебную тактику.

Учитывая то, что травма груди неизбежно вызывает обострение хронической обструктивной болезни легких, спектр осложнений, развивающийся у данной категории пациентов, литературных сведений и рекомендаций, а также собственных наблюдений нами изменены традиционные комплексы медикаментозного лечения закрытой травмы груди применительно к лицам, страдающим ХОБЛ.

Таблица 6

Диагностические комплексы у пациентов с закрытой травмой груди, __страдающих ХОБЛ__

Диагностический Диагностический

комплекс 1 комплекс 2

Метод исследования Пациенты с обострением ХОБЛ легкой степени Пациенты с обострением ХОБЛ тяжелой

степени

Рентгенография ОГК + +

РКТ ОГК * +

УЗИ плевральных полостей + +

УЗИ брюшной полости А л

ФБС * +

ЭКГ + +

ЭхоКГ * +

Спирография + +

Газы крови * +

Коагулограмма + +

Примечание: + - применение обязательно, * - применение не обязательно, л-при наличии травмы, подозрении на острое хирургическое заболевание

Комплексы медикаментозного лечения (КМЛ) включали в себя использование следующих препаратов в стандартных режимах дозировки: 1. С целью снижения синдрома бронхиальной обструкции - терапия с использованием бронхолитиков, чаще всего беродуала или атровента. Учитывая наличие обострения ХОБЛ, нарушения механики дыхания, во всех

случаях доставка препаратов в бронхиальное дерево осуществлялась путем небулизации.

2. Антибактериальная терапия с первых суток у всех пациентов. Использовались антибиотики широкого спектра действия, например цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с фторхинолонами.

3. Адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков - Трамадола 2,0 или кегорола внутримышечно. При поступлении всем пациентам проводились межреберные спирт-новокаиновые блокады.

4. Антитромботическая терапия включала в себя применение низкомолекулярных гепаринов - клексана, фраксипарина, дезагрегантов - пентоксифил-лина, трентала, тиклида.

5. Препараты, регулирующие равновесие кишечной флоры: - Хилак-форте, Бифиформ.

6. С целью улучшения обменных процессов в сердечной мышце - рибоксин 10 мл внутривенно в день, актовегин 5 мл в/в 1 раз в день 10 дней.

7. Для улучшения реологических свойств мокроты назначали муколитики ха-ликсол, амброксол. По стабилизации состояния ингаляции минеральной воды в условиях физиотерапевтического отделения.

8. Длительная кислородотерапия с использованием назальных канюль или маски Вентури, у всех пациентов, учитывая явления хронической гипоксии при ХОБЛ, утяжеление ее в период обострения.

9. Назначение седативных и снижающих чувство тревожности препаратов, учитывая нарушения в психоэмоциональной сфере у пациентов, страдающих ХОБЛ.

10. Назначение глюкокортикостероидов - преднизолон или дексаметазон в/в. Нами также выполнена группировка применяемых препаратов у пациентов

с закрытой травмой груди в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ, что позволило выделить два медикаментозных комплекса лечения (табл. 7).

Хирургические аспекты ведения больных с закрытой травмой груди страдающих ХОБЛ в нашем алгоритме имели следующие особенности:

1. Выполнение плевральных пункций с помощью пластиковых катетеров, вводимых в плевральную полость по методике Сельдингера, что практически исключает повреждение эмфизематозно измененного легкого. Поскольку прокол легкого пункционной иглой, в данном случае, приводит к образованию длительно незаживающих фистул, рецидивирующему пневмотораксу, формированию гнойных осложнений в плевральной полости.

2. Выполнение в возможно короткие сроки дренирования плевральной полости при пневмотораксе после плевральной пункции. Попытки пункци-онного удаления воздуха в данной ситуации использоваться не должны.

3. Лечение рецидивирующих постгравматических серозно-фибринозных плевритов дренированием плевральной полости, что снижает риск возникновения эмпиемы, способствует расправлению легкого, улучшает функцию дыхания.

Таблица 7

Медикаментозные комплексы лечения у пациентов с закрытой травмой груди, _страдающих ХОБЛ__

Препарат Медикаментозный комплекс лечения 1 Медикаментозный комплекс лечения 2

Пациенты с обострением ХОБЛ легкой и средней тяжести Пациенты с тяжелым обострением ХОБЛ

Трамадол * +

Кеторол + *

Рибоксин + +

Аюговегин * +

Антибактериальная терапия + +

Хилак-форте + +

Бифиформ + +

Беродуал, атровент + +

Антитромботическая терапия + +

Оксигенотерапия с использованием назальных канюль или маски Вентури + *

Перевод на ИВЛ * +

Седативные препараты + +

Глюиокортикоиды + +

Примечание: + - применение обязательно; * - применение не обязательно.

4. При травматическом пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно, так как пункционный метод лечения у данной категории пострадавших является малоэффективным мероприятием, в случае продолжающегося сброса воздуха и сохраняющегося пневмоторакса в срочном порядке рекомендуется выполнение видеоторакоскопии или миниторако-томии с целью устранения пневмоторакса и раннего расправления легкого.

5. При свернувшемся гемотораксе показано раннее оперативное лечение с применением малоинвазивных методик (ВТС).

6. Активная тактика при внутриплевральных кровотечения, ВТС показана при не устранимом консервативными мероприятиями кровотечении объемом 100 мл/час в течении 2-х часов, так как в результате нарушения архитектоники сосудов легкого и грудной стенки, склеротических изменений их стенок, кровотечения из них с трудом поддаются остановке консервативными методами..

Схема предлагаемого модифицированного подхода к диагностике и лечению пациентов с закрытой травмой груди, страдающих ХОБЛ приведена на рис. 1.

Результаты исследования

1. Группа контроля

У пациентов в группе контроля (N=40) гладкое течение травматической болезни отмечено у 21 (52,5%). Количество осложнений (в том числе гнойных) в остром периоде травматической болезни составило 4 (10,8%), раннем - 18 (48,6%) и позднем - 15 (40,5%), всего - 37. Осложнения травматической болезни в группе контроля встретились у 19 (47,5%) пациентов, всего число случаев осложнений составило 37. Среднее количество осложнений на одного больного составило 1,94. Количество гнойных осложнений составило 2 (5,4%). Длительность болевого синдрома в исследуемой группе составила 6,07±2,17суток, шш=4 шах=18. Средний срок дренирования плевральных полостей равнялся 6,21±2,98 суткам, тт=4, тах=19. Продолжительность госпитализации в исследуемой группе равнялась 11,32±1,55 к/дней, шт=9, тах=19. Летальность в группе контроля составила 2,5% (п=1).

2. Группа сравнения

Гладкое течение травматической болезни у пациентов этой группы отмечено в 5 случаях, что составило 11,1%. У пациентов в группе сравнения количество осложнений в остром периоде травматической болезни составило 10 (10%), в раннем-45 (45%) и позднем- 45(45%). Таким образом, наибольшее число осложнений в группе пациентов с закрытой травмой груди на фоне ХОБЛ приходится на ранний и поздний периоды травматической болезни. Гнойно-воспалительные осложнения зафиксированы в 18(18%) случаях в раннем и позднем периодах травматической болезни. Количество осложнений травматической болезни в группе сравнения наблюдалось у 40 (88,9%) пациентов, всего количество случаев осложнений составило 100. Среднее количество осложнений на одного больного составило 2,5. Длительность болевого синдрома в исследуемой группе составил 11,13±2,82 суток, тт=6 тах=25. Средний срок дренирования плевральных полостей равнялся 14,47±2,83 суткам, тт=10 тах=19. Продолжительность госпитализации в исследуемой группе равнялась 21,48±4,46 койко-дней, гшп=13 тах=36. Летальность в группе сравнения составила 4,4% (п=2). Продолжительность обострения ХОБЛ составила в группе сравнения 8,84±2,1 суток.

3. Основная группа

Жалобы пациентов основной группы представлены в табл. 8. Все пациенты основной группы предъявляли жалобы на боль в грудной клетке. Болевой синдром купировался проведением межреберных новокаиновых блокад и ненаркотическими анальгетиками (кеторол, трамадол). Второй по частоте жалобой на момент поступления была одышка. Интенсивность ее по шкале МЯС ниже чем в группе контроля (р<0,05).

По типу обострения ХОБЛ в основной группе показатели распределились следующим образом: первый тип у 20 (50%), второй тип у 14 (35, третий тип у 6 (15%). По степени тяжести обострения было выделено обострение ХОБЛ легкой и тяжелой степени. Тяжелая степень обострения у 14 (35%) в основной группе, легкая степень обострения у 26 (65%)

Модифицированный протокол диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди страдающих ХОБЛ

Степень тяжести Тяжесть травмы груди

обострения ХОБЛ

легкая средняя тяжелая

1.Тактика - амбулатор- 1 .Тактика - лечение в 1.Тактика - лечение

ное лечение торакальном отделе- в ОРИТ

нии

2.Диагностический 2.Ди агностический 2.Диагностический

Легкое обострение комплекс 1 комплекс 1 комплекс 2

З.Медикаментозный 3 .Медикаментозный

комплекс 1 комплекс 1

4.Хирургический 4.Хирургический

комплекс комплекс

1.Тактика - лечение в 1 .Тактика - лечение в 1.Тактика - лечение

ОРИТ ОРИТ в ОРИТ

2.Диагностический 2.Ди агностический 2. Диагностический

комплекс 2 комплекс 2 комплекс 2

Тяжелое обострение З.Медикаментозный З.Медикаментозный З.Медикаментозный

комплекс 2 комплекс 2 комплекс 2

4.Хирургический ком- 4.Хирургический 4,Хирургический

плекс комплекс комплекс

Рис. 1. Протокол диагностики и лечения пациентов с травмой груди страдающих ХОБЛ

Таблица 8

Жалобы пациентов основной группы на момент госпитализации в стационар

Симптомы Группа основная п=40

абс. %

Боль в груди 40 100

Одышка 40 100

Сухой кашель или

со слизистои мокро- 15 37,5

той

Кашель с гнойной мокротой 25 62,5

Кровохарканье 1 2,5

Лихорадка 35 87,5

Сердцебиение 13 32,5

Головокружение 10 25

Головная боль 2 5

Боль в животе 3 7,5

Тошнота 3 7,5

Рвота 2 5

Боль в конечностях 1 2,5

Структура осложнений в основной группе:

На первом месте из ранних осложнений в основной группе отмечался шок (п=1, 1,8%). На втором месте оказалась острая сердечная недостаточность: (п=1, 1,8%). Также ранний период травматической болезни в основной группе осложнялся острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), п=1 (1,8%). Во втором периоде травматической болезни в основной группе большую долю осложнений составили случаи пневмоний (п=2, 3,6%). Местные нагноитеяьные процессы в основной группе представлены: острой эмпиемой плевры (п=1, 1,8%). В 1 (1,8%) случае после катетеризации локтевых вен развился тромбофлебит. Сепсис в исследуемой группе наблюдался у 1 (1,8%) пострадавших, что также было связано с генерализацией инфекционного процесса. Посттравматический экссудативный плеврит имел место у 7 (12,6%) пострадавших, носил се-розно-геморрагический характер в 2 (3,6%) случаях, серозно-фибринозный в 5 (9%). Продолжительность экссудации составила 6,75±2,8 суток. Рецидивирующий пневмоторакс диагностирован у 4 (7,2%) пациентов, во всех случаях на следующие сутки после удаления дренажей, и носил ограниченный (апикальный) характер, который не требовал каких либо манипуляций. Ателектаз легкого наблюдался у 8 (14,4%) пациента, ателектазированию подверглась базальные сегменты легкого. Дисбактериоз после антибактериальной терапии выявлен у 4 (7,2%) пациентов, и своевременно купирован последовательным назначением

хилак-форте и бифиформа. Свернувшийся гемоторакс наблюдали у 2 (3,6%) пострадавших. Невропатия межреберного нерва выявлена у 2 (3,6%) пациентов. У пациентов основной группы (N=40) число осложнений (в том числе гнойных) в остром периоде травматической болезни составило 5 (9%), раннем - 25 (45,2%), и позднем - 25 (45,2%), всего - 55. Таким образом, наибольшее число осложнений, как и в предыдущих группах, приходится на ранний и поздний периоды травматической болезни. Осложненное течение травматической болезни в основной группе наблюдалось у 27 (67,5%) пациентов, всего количество случаев осложнений составило 55. Среднее количество осложнений на одного больного составило 2,03. Длительность болевого синдрома в исследуемой группе составил 6,97+1,6 суток, тш=5, тах=14. Средний срок дренирования плевральных полостей равнялся 8,14+4 суткам, тш=4, тах=17. Продолжительность госпитализации в исследуемой группе равнялась 14,32±3,64 койко-дней, тш=8, тах=21. Скончался в основной группе 1 пациент (2,5%). Продолжительность обострения ХОБЛ составила в основной группе 5,27±0,5 суток. Сравнительная характеристика методов лечення

В основной группе, число осложнений по всем периодам травматической болезни диагностированных у п=27 пострадавших составило 55, в группе сравнения у 40 пациентов, выявлено 100 осложнений. В группе контроля количество осложнений на 19 пострадавших составило 37, что наглядно демонстрирует отягощенность травматической болезни фоновой хронической обструктивной болезнью легких.

Среднее количество осложнений на одного пациента в основной группе

составило 2,0, в группе сравнения 2,5 и в контрольной группе 1,94. Таким образом, среднее количество осложнений на одного больного в группе сравнения, больше чем в контрольной на 0,56, что подтверждает значимость фоновой патологии в виде ХОБЛ в их развитии (р<0,01). В основной группе данный показатель меньше, чем в группе сравнения на 0,5 и приближается по своему значению к группе контроля, что показывает целенаправленную эффективность предложенной методики (р<0,05).

Длительность болевого синдрома (в сутках) у пациентов с закрытой травмой груди в основной группе составила 6,97±1,6 суток, в группе сравнения 11,13+2,82 суток и в группе контроля - 6,07+2,17 суток. Данные отличия достоверны между показателями групп сравнения и основной, между группами сравнения и контроля (р<0,05) и недостоверны между группами контроля и основной р>0,05.

Таким образом, у пациентов основной группы отмечается уменьшение длительности болевого синдрома по сравнению с пациентами группы сравнения на 4,16+1,22 суток и по своим значениям приближается к данным группы контроля.

Длительность дренирования плевральных полостей в основной группе была в среднем на 6,33+1,17 дня меньше, чем в группе сравнения.

Средняя продолжительность лечения в основной группе составила 14,32+3,64 койко-дней, в группе сравнения - 21,48+4,46 койко-дней, в группе

контроля 11,32±1,55 койко-дней. Таким образом, длительность пребывания пациентов в стационаре при использовании «протокола диагностики и лечения» в основной группе была на 7,16±0,82 койко-дня меньше, чем в группе сравнения и больше на 3 койко-дня, чем в группе контроля.

Различия показателей летальности в группах основной и контрольной против группы сравнения не являются достоверными. Это связано с мачыми абсолютными значениями летальности в группах, и с относительно небольшим (для оценки данного показателя) объемом выборки.

Продолжительность обострения ХОБЛ составила в основной группе 5,27±0,5суток. В группе сравнения 8,84±2,1суток. При использовании протокола отмечается снижение длительности обострения ХОБЛ на 3,57±1,6 суток.

Выводы

1. Число пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, среди лиц с закрытой травмой груди в возрастной группе от 40 до 80 лет составляет 18,03%.

2. Травма груди вызывает обострение хронической обструктивной болезни легких у всех пациентов с данной патологией. Клиническая манифестация обострения наступает на 2-3 сутки, однако ее предпосылки, требующие интенсивной терапии, определяются в первые часы после травматического воздействия на грудную клетку и требуют раннего начала лечения для профилактики возможных осложнений.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких в качестве фонового заболевания за счет имеющейся хронической гипоксии, нарушения реологических свойств крови и других факторов, оказывает неблагоприятное влияние на течение травматической болезни при травме груди. Количество осложнений у данной группы лиц во все периоды травматической болезни больше. В первую очередь это касается гнойно-воспалительных осложнений, частота которых в группе сравнения достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,01).

4. Предложенный протокол диагностики и лечения, заключающийся в модификации специализированной хирургической и терапевтической помощи, с целью коррекции обострения ХОБЛ и профилактики возможных осложнений, является легко воспроизводимым и позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, по сравнению с традиционными методами лечения.

5. Эффективность предлагаемого модифицированного протокола диагностики и лечения обоснована уменьшением у пациентов с закрытой травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, количества пострадавших с осложненным течением травматической болезни, количества самих осложнений, среднего количества осложнений на одного пациента, продолжительности обострения ХОБЛ, длительности болевого

синдрома, длительности дренирования плевральных полостей, средней продолжительности лечения, чем в группе с ХОБЛ при традиционных подходах.

Практические рекомендации

1. У пострадавших с закрытой травмой груди необходимо выявлять признаки хронической обструктивной болезни легких, поскольку все пациенты данной категории должны рассматриваться как потенциальная группа развития плевролегочных и гнойно-септических осложнений.

2. Для прогнозирования течения травматической болезни и развития осложнений у пациентов с закрытой травмой груди, страдающих ХОБЛ необходимо исследование показателей функции внешнего дыхания в динамике, а при невозможности этого-мониторирование газового и кислотно-основного состава крови.

3. Интенсивную терапию у данной категории пациентов, даже при отсутствии клинических признаков обострения ХОБЛ в первые часы после травмы необходимо начинать немедленно, используя весь комплекс рекомендуемых медикаментозных препаратов.

4. В комплексной терапии больных с закрытой травмой груди с признаками хронической обструктивной болезни легких необходимо использовать препараты, обладающие выраженным анальгетическим действием, современные антибактериальные препараты, бронхомуколитические препараты с непосредственной доставкой их в дыхательные пути путем небу-лизации, антикоагулянты, глюкокортикостероиды в стандартных дозировках.

5. При необходимости оказания хирургического пособия данной категории пациентов следует придерживаться следующих принципов: максимально бережного обращения с эмфизематозно измененным легким; раннего дренирования плевральной полости, даже при минимальном объеме пневмоторакса; полного эвакуировании экссудата из плевральной полости для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; активной хирургической тактики при внутриплевральных кровотечениях.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Болевой синдром в патогенезе обострения хронической обструктивной болезни легких при закрытой травме груди / Коржук М.С., Пугачев А.Н., Гершевич В.М. II Тюменский медицинский журнал. - Тюмень, 2008. - № 3. С. 104-105.

2. Болевой синдром у пациентов с травмой груди, страдающих хронической обструктивной болезнью легких / Коржук М.С., Пугачев А.Н., Гершевич В.М. // Вестник Российской военно- медицинской академии. - Спб, 2009. №1 (25). С. 863.

3. Депрессия у пациентов, оперированных по поводу хронической обструк-тивной болезни легких / Коржук М.С., Пугачев А.Н., Гершевич В.М. // Вестник Российской военно- медицинской академии. - Спб, 2009. №1 (25). С. 699.

4. Алгоритм обследования и хирургического лечения больных с буллезной эмфиземой легких / Гершевич В.М., Ситникова В.М., Клишин В.В., Пугачев А.Н. // Омский научный вестник. - Омск, 2008,- №1 (65)4. С. 107-110.

На правах рукописи

Пугачев Александр Николаевич

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

Подписано в печать 24.03.2010 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98