Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация отсутствует в библиотеке
ДИССЕРТАЦИЯ
Иванов, Вячеслав Вадимович Тюмень 2010 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением

На правах рукописи

ИВАНОВ ВЯЧЕСЛАВ ВАДИМОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2010

-2 ЛЕЙ 2т

004616100

Работа выполнена ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Аутлев Казбек Меджидович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Махнев Андрей Владимирович ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Зыков Дмитрий Витальевич

ФГУ «II Центральный военный госпиталь им. П.В. Мандрыки МО РФ», г.

Москва.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «/ 7» 2010г. в^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

С.А.Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения послеоперационных грыж существует столько же времени, сколько времени производятся операции на органах брюшной полости. По данным литературы отмечается неуклонное увеличение количества больных с послеоперационными вентральными грыжами. Это связано с увеличением количества производимых операций. Так по данным Kupczyk-Joeris D., 1990., Gislason Н., 1995., Bresler L. 1995. на основании большой статистики до 11% лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж. Поэтому лечение послеоперационных вентральных грыж до настоящего времени остается ' сложной и актуальной проблемой. На сегодняшний день предложено большое количество способов герниопластики, что является неоспоримым фактом неудовлетворенности хирургов результатами лечения послеоперационных вентральных грыж. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж при применении как аутопластических методов, так и при применении синтетических имплантатов продолжает оставаться высокой, по данным разных авторов: от 13,5 до 44% (Плечев В.В исоавт. 2000, Айдемиров А.Н. и соавт. 2008, Paul А. 1997, Farthmann E.H. 1997). Высокий процент неудовлетворительных результатов побуждает хирургов искать новые решения.

Отмечается, что одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж является наличие ожирения. Пациенты, имеющие ожирение различной степени, составляют от 50 до 70% всех больных с послеоперационными вентральными грыжами, в 34% у пациентов имеется морбидное ожирение, в 23% имеется рецидив грыжи. Ожирение с одной стороны предрасполагает к формированию грыжи, с другой - прогрессирует при ее появлении (Тимошин А.Д. 2003). То есть ожирение признается как этиологичекий фактор в появлении, или рецидивах вентральных грыж (Айдемиров А.Н. и соавт. 2008, Тарасова Н.К. и соавт. 2008, Хатарьян

А.Г. и соавт. 2008., Белоконев В.И.и соавт. 2008., Плечев В.В. и соавт. 2000, Voinchet V. 1994.). Логично предположить, что снижение массы тела у пациентов, имеющих послеоперационные вентральные грыжи и страдающих морбидным ожирением, является ключевым этиопатогенетическим фактором в предупреждении вентральной грыжи.

Сегодня избыточным весом на планете страдает около 1 млрд. человек. Ожирение, то есть значительный избыток массы тела, имеет каждый десятый ее житель, а тяжелая форма заболевания - морбидное ожирение (ИМТ (индекс массы тела) более 40' кг/м2) в экономически развитых странах встречается у 3-5% населения. Консервативное лечение ожирения эффективно лишь у лиц с небольшим превышением массы тела. У больных с индексом массы тела более 35-40 кг/м2, т.е. у больных с морбидным ожирением, консервативные методы лечения практически к успеху не приводят (Аметов A.C., 2000). В 50-60-х годах XX века из хирургии выделился целый раздел, посвященный оперативному снижению массы тела

у больных с ожирением, названный «бариатрической хирургией». Из предложенных методик, наибольшей радикальностью отличается операция билиопанкреатического шунтирования (БПШ). Эффект после применения билиопанкреатического шунтирования остается навсегда, кроме того данная операция кроме стойкого снижения избыточной массы тела, приводит также к компенсации сопряженных с морбидным ожирением заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию дислипидемию и др. и может применяться у пациентов старше 50-и лет.

Учитывая возможности использования билиопанкреатического шунтирования при включении её в комплекс лечения послеоперационных гигантских вентральных грыж у больных с морбидным ожирением, изучение эффективности данного метода представляет большой интерес для внедрения в хирургическую практику. Однако в доступной литературе мы не встретили законченных объемных исследований, посвященных зависимости результатов лечения вентральных грыж от снижения избыточной массы тела, что и определило актуальность данной проблемы, цель и задачи дальнейшего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением путем выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением за 5 лет без выполнения операции билиопанкреатического шунтирования.

2. Исследовать результаты лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.

3. Изучить динамику индекса массы тела и внутрибрюшного давления у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после грыжесечения.

4. Изучить динамику индекса массы тела и внутрибрюшного давления у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.

5. Сравнить результаты хирургического лечения, качество жизни пациентов обеих групп.

Новизна исследования. Впервые в лечении гигантских

послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением применен принципиально новый комплексный подход путем

одновременного выполнения герниопластики и билиопанкреатического шунтирования, предусматривающий воздействие на основной этиопатогенетичечкий фактор - хроническую внутрибрюшную гипертензию, что подтверждается регистрируемым стойким снижением ИМТ и ВБД (внутрибрюшного давления).

Впервые научно обосновано и доказано влияние избыточного веса и внутрибрюшного давления на исходы операций по поводу гигантских вентральных грыж.

Дано научно обоснованное и аргументированное, основанное на большом фактическом материале заключение о необходимости хирургической коррекции избыточного веса у пациентов с морбидным ожирением.

По теме диссертации получена приоритетная справка на изобретение РФ "Способ снижения внутрибрюшного давления в абдоминальной хирургии" № 2010126092 от 28.06.2010.

Практическая значимость работы. Применение в клинической практике у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами с сопутствующим морбидным ожирением при герниопластике операции билиопанкреатического шунтирования, позволит улучшить отдаленные результаты, минимизировать вероятность рецидива грыжи и улучшить уровень качества жизни.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 .Радикальным методом лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения является комплексная операция - грыжесечение и билиопанкреатическое шунтирование.

2.Применение бариатрической операции - билиопанкреатического шунтирования у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения является этиопатогенетическим лечением, так как вызывает снижение хронической внутрибрюшной гипертензии.

3.Дополнительным положительным эффектом комплексной операции (грыжесечение и билиопанкреатическое шунтирование) у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами с сопутствующим морбидным ожирением, является излечение морбидного ожирения и компенсация заболеваний сопряженных с ним, кардинальное улучшение качества жизни, что ведет социальной и трудовой реабилитации.

Внедрение в практику. Полученные результаты используются при преподавании на кафедре ФПК и ППС хирургии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии, в работе отделения хирургии ГЛПУ Тюменской областной клинической больницы.

Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции

«Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» Новокузнецк (2008); VI международной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва (2008); межрегиональной конференции хирургов посвященной памяти профессора Кечерукова А.И. Тюмень (2008); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2009); на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010», Тюмень (2010).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав посвященным результатам исследования, заключения выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 48 таблиц, 12 рисунков. Литературный указатель содержит 232 отечественных и 86 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Контингент обследованных больных. Объектом настоящего исследования являлись 92 больных с гигантскими послеоперационными грыжами на фоне морбидного ожирения в возрасте от 28 до 67 лет, 15 мужчин и 77 женщин, проходившие лечение на базе отделения хирургии ГЛПУ ТОКБ (главный врач к.м.н. С.В. Миневцев) в течение 2005-2009 гг.

По способу оперативного лечения, полу, возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 1). Достоверных статистически значимых различий между группами по половому и возрастному составу (критерий %2 Р> 0,05) выявлено не было.

Таблица 1

Распределение больных по способу оперативного лечения, полу и

возрасту

Группы больных Основная Контрольная Итого Р

Всего больных 32 60 92

Пол больных М 1 7(21,8%) 8(13,3%) 15 (16,3%) 0,221

Ж 25 (78,1%) 52 (86,7%) 77(83,7%)

Возраст больных 21-30 лет 2 (6,25%) 2 (3,3%) 4 (4,3%) 0,174

31-40 лет 10(31,2%) 8(13,3%) 18(19,5%)

41-50 лет 12(37,5%) 22 (36,6%) 34 (36,9%)

51-60 лет 7(21,8%) 25 (41,7%) 32 (34,8%)

61-70 лет 1 (3,1%) 3 (5%) 4(4,3%)

Примечание: р - достоверность по критерию /

Исходно основным критерием для включения в контрольную и основную группы являлся индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2. Максимальный ИМТ в обеих группах обследованных был 61,1 кг/м2, а

минимальный - 42,9 кг/м2' Средний показатель ИМТ для обеих групп составил 48,5±3,35.

Сравнительная характеристика показателей морбидного ожирения у пациентов обеих групп представлены в табл.2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей морбидного _ожирения у пациентов обеих групп _

Показатели Основная Контрольная

абдоминального группа группа Р

ожирения (М±т) (М±ш)

ИМТ (кг/м2) 49,47± 0,55 48, 08 ±0,4355 0,29

Индекс талия-бедро 1,23±0,03 1,33±0,0214 0,157

(ИТБ)

Примечание: М±т - среднее±стандартная ошибка среднего, р - достоверность по критерию у? .

Достоверных статистически значимых различий между пациентами основной и контрольной групп по показателям морбидного ожирения (критерий х2 Р > 0,05) выявлено не было. Для оценки величины грыж пользовались классификацией К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского (1990), по которой гигантская вентральная грыжа занимает 2 и более из 9 областей передней брюшной стенки. У всех больных (обеих групп) грыжевое выпячивание относилось к категории гигантской грыжи. Таким образом, группы явились сопоставимыми по основным параметрам - возрасту, полу, размерам грыжевого выпячивания, показателям морбидного ожирения.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 70 лет; тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; отказ больного от динамического наблюдения и обследования.

Протокол проведения исследования. Больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 60 пациентов, которые лечились традиционными способами, им было выполнено грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. Основную группу составили 32 пациента, которым было выполнено комплексное оперативное пособие, включающее грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата и бариатрическую операцию - билиопанкреатическое шунтирование.

Всем наблюдаемым больным проводилось комплексное обследование: общепринятые методы клинического обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня гликемии натощак, мочевины, креатинина, остаточного азота, общего белка и белковых фракций, билирубина, ACT, AJIT, мочевой кислоты, а также специальные методы исследования (липидный спектр плазмы крови);

анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование (определение антропометрических параметров (ОТ, ОБ, ИТБ), осмотр, пальпация, перкуссия по системам организма); определение индекса массы тела (ИМТ); функциональные исследования сердечно-сосудистой системы (определение уровня АД, ЭКГ, ЭхоКГ ); исследование органов дыхания (R-графия грудной клетки, спирометрия ); УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы; ЭГДС; определение внутрибрюшного давления; все больные были осмотрены эндокринологом на предмет исключения эндокринного генеза заболевания и кардиологом. Качество жизни определялось на основании опросника SF-36 до операции и через 12 месяцев. После выписки из стационара все пациенты находились под диспансерным наблюдением. Пациенты приглашались на осмотр через 1, 3, 6 месяцев после выписки, и через 12 месяцев. В указанные сроки проводилось повторное обследование, включавшее анализ антропометрических параметров и специальные методы исследования.

Функцию внешнего дыхания исследовали у всех пациентов для уточнения степени операционного риска, прогнозирования развития и предупреждения дыхательной недостаточности, определения возможности выполнения оперативного лечения. Оценивали состояние вентиляции и газообмена в легких, степень дыхательной недостаточности, определяли резервные возможности дыхательной системы при компрессионном бандажировании брюшной стенки. Функциональная диагностика внешнего дыхания проводилась за день до операции. На основании полученных данных рассчитывали жизненную емкость легких ( ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду ( ОФВ]), тест Тиффно (ОФВ|/ЖЕЛ ) - %; максимальную объемную скорость вдоха при 25%, 50% и 75% жизненной емкости легких (МОС25, МОСзо, МОС75).

Уровень внутрибрюшного давления определяли непрямым методом посредством измерения давления в мочевом пузыре (по методике Krön I.L., Harman Р.К., Nolan S.P. 1984) с целью: 1) мониторинга и профилактики развития синдрома внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде; 2) оценки динамики внутрибрюшного давления после оперативного лечения в отдаленном периоде, как основного фактора риска рецидива грыжевого выпячивания.

Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики. До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя. При нормальном распределении показателя использовались методы параметрической статистики (среднее -М, стандартная ошибка среднего - т). Были использованы следующие методы статистического анализа: расчет описательных статистик, сравнение частот по критерию хи-квадрат, сравнение показателей до и после оперативного лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Уилкоксона для парных величин. Для всех проведенных анализов

различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Методика предоперационной подготовки, оперативного лечения и послеоперационного ведения больных Предоперационная подготовка. В предоперационную подготовку включалось длительное компрессионное бандажирование (не менее 1 месяца) передней брюшной стенки с целью адаптации к перемещению грыжевого содержимого в брюшную полость. Для оценки готовности больного к операции ориентировались на показатель жизненной емкости легких, значение которого по данным спирографии не должно быть ниже 60% от должного. У 69 пациентов нарушения функции внешнего дыхания не превышали первый уровень дыхательной недостаточности. К этой группе относились пациенты с преимущественно вправимыми грыжами, у которых было постоянное, адекватное бандажирование брюшной стенки. Часто встречающимися причинами дыхательной недостаточности (ДН) были рестриктивные легочные нарушения, которые характеризовались уменьшением величины ЖЕЛ при нормальной объемной скорости форсированного выдоха, индекс Тиффно находился в пределах нормы. Зарегистрированное снижение ЖЕЛ составляло 84,4% от должного показателя у больных контрольной группы и 82,6% от должного показателя у больных основной группы. Выявленные изменения функции внешнего дыхания у 23 пациентов, укладывавшиеся во II ст. ДН потребовали проведения предоперационной подготовки т.е. адекватного бандажирования, проведения дыхательной гимнастики продолжительностью до 2 месяцев. Таким образом, как в основной, так и в контрольной группе имели место и рестриктивные и обструктивные нарушения легочной вентиляции и выявленные изменения в сравниваемых группах существенно не отличались. Предоперационный койко-день в 91%случаев составлял 1 сутки.

Оперативное лечение. Операция выполнялась под общим обезболиванием - эпидуральная анестезия на двух уровнях в сочетании с ингаляционным наркозом изофлюраном. Анестезиологический компонент анестезии поддерживается наропином или маркаином в комбинации с фентанилом в эпидуральное пространство. Анестезия низкопоточная севораном (изофлюраном).

Оперативное лечение больных контрольной группы заключалось в аллопластике грыжевого дефекта. Во всех случаях применялась пластика грыжевого дефекта полипропиленовым сетчатым имплантатом по методике «без натяжения», по типу имплантата-вставки. Расположение имплантата выполнялось либо с надапоневротической, либо с подапоневротической фиксацией его краев. При необходимости, с целью увеличения объема брюшной полости, для предупреждения развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и дыхательной недостаточности, что определялось по превышению II степени внутрибрюшного давления, пластика передней брюшной стенки выполнялась комбинированным

способом - с добавлением мобилизации влагалищ прямых мышц живота по Ramirez.

Этап грыжесечения у больных основной и контрольной групп не отличался. Особенностью оперативного лечения больных основной группы являлось включение бариатрической операции - билиопанкреатического шунтирования. В комплекс операции входит резекция 2/3 желудка с наложением тонко-тонкокишечного (еюноилеального) анастомоза по Ру, холецистэктомия, аппендэктомия. После измерения длины тонкой кишки определяется необходимая длина общей петли, которая оставляет 10% от общей длины тонкой кишки. Длина билиопанкреатической петли и желудочной петли определяется путем деления пополам оставшейся (после выделения общей петли) длины тонкой кишки (рис. 1).

билио-панкреатическая петля —

1 - резецированный

желудок

2 - общий желчный проток

3 - поджелудочная железа

4 - толстая кишка

5 - тощая кишка

6 - подвздошная кишка

пищевая петля

Рис.1. Схема операции билиопанкреатического шунтирования, окончательный вид - после резекции желудка и реконструкции тонкой кишки.

Затем выполнялась пластика грыжевого дефекта полипропиленовым сетчатым имплантатом дефекта брюшной стенки аналогично контрольной группе больных, в том числе, при необходимости, для предупреждения развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и дыхательной недостаточности - комбинированным способом с добавлением мобилизации влагалищ прямых мышц живота по Ramirez.

Послеоперацинный период. В послеоперационном периоде пациенты переводились в отделение реанимации, где проводилась интенсивная терапия до утра следующих суток. Обезболивание осуществлялось использованием эпидурального блока без наркотических анальгетиков в течение первых 1-2 суток. Главным моментом активного ведения пациентов являлась их ранняя

активизация после операции. Через 2-3 часа после эсктубации трахеи и восстановления мышечного тонуса проводилась физическая активизация с поднятием на ноги и дозированной ходьбой больного, контролируемая и осуществляемая с помощью врача-хирурга. На данном этапе, уже в палате реанимации, использовался специальный плотный послеоперационный бандаж.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки эффективности результатов лечения больных в обсуждаемых группах в качестве основных критериев использовались показатель частоты рецидива грыжевого выпячивания, характер и тяжесть возникших осложнений. В динамике исследованы отдельные антропометрические показатели: масса тела (МТ, кг), индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), окружность талии (ОТ, см), окружность бедра (ОБ, см), индекс талия/бедро (ИТБ), характеризующий абдоминальное ожирение (АО). Также исследовали динамику внутрибрюшного давления (ВБД, мм рт.ст.), лабораторные данные, течение сопутствующей патологии и уровень качества жизни.

Из 92 лечившихся больных летальных случаев не было. В послеоперационном периоде у больных контрольной группы наблюдалось 14 осложнений (23,3%), в основной группе осложнения были у 2 пациентов (6,3%). При динамическом наблюдении больных контрольной группы показатели массы тела, и соответственно показатели ИМТ, существенных изменений не претерпели. Исходно средний вес больных контрольной группы составил 127,2 ± 2,1 кг, через 1 год после операции средний вес составил 128,8 ± 2,07 кг. Соответствующие изменения характеризуют динамику показателя ИМТ, который исходно был 48,08 ±0,435, а через 12 месяцев составлял 48,7±0,43.

У больных основной группы среднее снижение массы тела к концу 1 -го месяца составляло 12,4 кг (на 8,8%), через 3 месяца - 24,1 кг (на 17,1 %), через 6 месяцев снижение массы тела составляет - 33,3 кг (23,7%), через год - 43,54 кг (на 31,217%). В табл. 3 продемонстрирована динамика массы тела и ИМТ больных обеих групп.

Таблица 3

Характеристика показателей эффективности лечения в

Сравниваемые показатели Группы больных

Основная (п=32) Контрольная (п=60)

Средний вес исходно (кг) 140,7±2,612 127,2±2,1

Средний вес через 12 мес. (кг) 96,78±1,8 128,8±2,07

ИМТ (кг/м2) исходно 49,47±0,55 48,08±0,435

ИМТ(кг/м2) через 12 мес. 34,01±0,462 48,66±0,43

У больных контрольной группы при динамическом наблюдении, показатели, характеризующие степень абдоминального ожирения (ОТ, ОБ, ИТБ), существенных изменений не понесли. У пациентов основной группы показатели ОТ, ОБ и соответственно ИТБ понесли глобальные изменения. Это положительно сказалось на дальнейших жизненных перспективах, поскольку именно абдоминальный тип распределения жировой ткани, в наибольшей степени ассоциирующийся с высоким риском сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, претерпевает существенные изменения. Эти показатели представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели ОТ, ОБ и ИТБ через 12 месяцев в сравнении __с показателями до операции_

Анализируемые параметры (М±ш) Основная группа (п=32) Контрольная группа (п=60)

До операции Через 1 год До операции Через 1 год

Окружность талии (ОТ), см 153,6 ±15,1 122,03±8,9* (р=0,0001) 150,3 ±13,1 151,5±8,9* (р=0,0001)

Окружность бедер (ОБ), см 120,8 ±13,5 100,3±9,3* (р=0,0002) 110,8±13,9 111,2±13,8* (р=0,0002)

Индекс талия-бедро (ИТБ) 1,23±0,17 1,12±0,1* (р=0,0002) 1,37±0,19 1,37±0,18* (р=0,0002)

Примечание: * р < 0,001 достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Уилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

При исследовании уровня гликемии у пациентов контрольной группы существенных изменений не было выявлено. Через 1 год после операции сахарный диабет II типа был выявлен еще у 2 пациентов и общее количество таких больных составило 25 (41,6%). Средний уровень гликемии обследуемых больных до операции был 5,95±0,102 ммоль\л, через 1 год -составил 6,08±0,09 ммоль/л. У больных основной группы при исследовании уровня гликемии отмечалось достоверное снижение показателей после проведенного лечения. Средний уровень гликемии больных основной группы до операции был 5,84±0,18 ммоль\л, через 1 год после оперативного лечения составил 4,71 ±0,06 ммоль/л. Превышения уровня глюкозы крови 6,1 ммоль/л у пациентов основной группы выявлено не было.

В обеих группах исходно у 90 человек (97,8%) имелась артериальная гипертензия различной степени (табл. 5). При динамическом наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы отмечено сохранение высоких цифр АД, с тенденцией к переходу в более тяжелые степени артериальной гипертензии.

Таблица 5

Характеристика больных контрольной группы в зависимости от _степени артериальной гипертензии_

Степень АГ Основная (п=30) группа Контрольная группа (п=60)

Перед Через Перед Через 12

операцией 12 мес. операцией мес.

АГ 1 степени 10 14 13 10

(140-159/90-99 мм рт.ст) (31,25%) (46,6%) (21,7%) (16,7%)

АГ 2 степени 16 - 37 38

(160-179/100-109 мм рт.ст) (50%) (61,6%) (63,3%)

АГ 3 степени 4 - 10 12

(180/110 мм рт.ст) (12,5%) (16,7%) (20%)

Всего больных .30 14 60 60

(93,75%) (46,6%) (100%) (100%)

У пациентов основной группы отмечено снижение высоких цифр АД, с тенденцией к переходу в более легкие степени артериальной гипертензии. Через 12 месяцев только у 16 больных в результате удалось достичь компенсации артериальной гипертензии.

Содержание общего холестерина (ОХС) в плазме у больных контрольной группы в среднем составило 5,14±0,81 ммоль/л, у больных основной группы - 5,77±0,52 ммоль/л., что превышает целевые значения для данной категории больных (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ III пересмотр, 2003). У больных контрольной группы при исследовании в динамике через 1 год зарегистрировано сохранение нарушений липидного обмена. Общий холестерин через 1 год составил 5,55±0,009 ммоль/л; Уровень ЛПНП значительно превышал нормативные показатели, при этом уровень ЛПНП выше нормы был зарегистрирован у 100 % больных контрольной группы: холестерин липопротеидов низкой плотности - 2,76±0,071; через 1 год - 3,07±0,08 ммоль/л; Дислипидемия сопровождалась значительным, в среднем на 21% от целевого уровня, повышением содержания ТГ. 5 пациентов (8,3%) имели уровень ТГ<1,7 ммоль/л, триглицериды до операции - 1,88±0,03, через 1 год 2,06±0,03 ммоль/л. Средние показатели содержания ОХС ЛПВП находились на низком уровне до операции - 1,17±0,02 и через 1 год 1,02±0,021 ммоль/л. Содержание аполипопротеина А1-124,1±0,66 и через 1 год 126,9±0,67 мг/дл.

Применение операции билиопанкреатического шунтирования у больных основной группы привело к значимому снижению параметров липидного спектра крови, таких как: общий холестерин с 5,77±0,52 до 4,5±0,068 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности с 3,06±0,126 до 1,79±0,02 ммоль/л, триглицеридов с 2,05±0,06 до 1,57±0,03 ммоль/л и содержание аполипопротеина А1 со 124,2±0,84 до 154±1,56 мг/дл через 12 месяцев после операции. Таким образом, у пациентов контрольной группы

было зарегистрировано сохранение выраженных нарушений липидного обмена, что является доказанным фактором риска возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, а оперативное лечение, включающее билиопанкреатическое шунтирование, способствовало нормализации липидного спектра плазмы крови и улучшило функцию липидтранспортной системы.

У больных обеих групп на этапах лечения, в динамике измеряли уровень внутрибрюшного давления. Исходя из полученных данных, были выявлены закономерные изменения показателей внутрибрюшного давления в сторону их повышения на этапах операции, связанные с погружением грыжевого содержимого и герниопластикой. Эти изменения выражались в повышении внутрибрюшного давления с нормальных показателей до I степени ВБГ в контрольной группе - у 18 больных (30%), в основной группе у 7 больных (21,8%); и с I степени внутрибрюшной гипертензии до II степени в контрольной группе у 9 больных (15%), в основной группе у 8 больных (25%). Выполнение комбинированной методики с мобилизацией прямых мышц по Ramirez, примененной 27 пациентам контрольной группы и 15 пациентам основной группы (45,6 % случаев), которой достигается увеличение объема брюшной полости, позволило избежать повышения внутрибрюшного давления до III и IV степени (табл. 6).

Таблица 6

Показатели внутрибрюшного давления у больных обеих групп на этапе

оперативного лечения

Анализируемый показатель (ВБД, мм рт.ст.) Интраоперационный уровень ВБД

До герниопластики После герниопластики

Контрольная группа 9,9±0,244 11,9810,248

Основная группа 10,25+ 0,254 12,03± 0,285

Для оценки динамики внутрибрюшной гипертензии в отдаленном периоде, проводили измерение внутрибрюшного давления в положении стоя: в предоперационном периоде, через 3, 6 и 12 месяцев после операции (табл. 7). Средний показатель внутрибрюшного давления у больных контрольной группы исходно, в предоперационном периоде составил 44,93±0,5787 мм рт.ст. Через 12 месяцев после операции у этой группы больных внутрибрюшное давление в среднем составило 46,12± 0,49 мм рт.ст. при том, что в норме оно находится в пределах 22-36 мм рт.ст (30-50 мм водн.ст.). Достоверных статистически значимых различий между группами по уровню ВБД до оперативного лечения (критерий х2 Р =0,415 (р> 0,05)) выявлено не было.

Таблица 7

Показатели уровня ВБД через 3, 6 и 12 месяцев в сравнении с __показателями до операции__

Больные обеих групп (п=92) Уровень ВБД, мм рт.ст. (М± ш) Р*

Больные основной группы (п=32) Больн контрол группы, ые ьной п=60)

До операции 45,16± 0,75 44,9310,57 87 0,415

Через 3 месяца после операции 39+0,7969 р=0,0001 46,88+0,62 85 р=0,005 0,000001

Через 6 месяцев после операции 35,28±0,5701 р=0,0001 46,38+0,56 4 р=0,015 0,000001

Через 1 год после операции 33,03±0,61 р=0,0001 46,12+0,49 р=0,05 0,000001

Примечание: р - достоверность различий в группах в сравнении с исходными

данными (значения двустороннего непараметрического критерия Уилкоксона

для сравнения двух зависимых групп).

р* - достоверность по критерию достоверности у?

М±т - среднее±стандартная ошибка среднего.

В послеоперационном периоде было выявлено статистически значимое различие (критерий достоверности %2 р < 0,05) между группами по ВБД в сроки наблюдения 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Динамика ВБД у больных обеих групп отражена на рис.2 Средний показатель внутрибрюшного давления у больных основной группы исходно, в предоперационном периоде составил 45,16± 0,75 мм рт.ст., но через 12 месяцев после операции у этой группы больных (у 100%) отмечено достоверное снижение внутрибрюшного давления. В среднем уровень внутрибрюшного давления через 12 месяцев после операции составил 33,03+ 0,61 мм рт.ст. Максимальный темп снижения ВБД отмечался в течение первых 4-5 месяцев после операции, что соответствует снижению массы тела, наибольшая интенсивность которой отмечается также в первые месяцы - в течение первых 3-х месяцев происходит снижение практически половины возможных потерь массы тела. Среднее снижение внутрибрюшного давления у больных основной группы за 12 месяцев составило 12,12+0,8575 мм рт.ст -36,7% . Максимальный показатель снижения ВБД составил 24 мм рт.ст, минимальный - 6 мм рт.ст.

50 -рю^-

46,88 46.38

* 33,03

верхняя граница нормы

(контрол

группа)

(основна я группа)

Рис. 2. Динамика ВБД (мм рт.ст.) у больных обеих групп после оперативного лечения.

Из 60 больных контрольной группы отдаленные результаты прослежены в сроки 1 год и более - в 100%, из них результаты прослежены до 2 лет - у 54 пациентов (90%) и до 3 лет - у 23 пациентов (38,3%). В контрольной группе наличие рецидива грыжевого выпячивания выявлено у 19 больных, что составило 31,6%. Средний срок рецидива грыжевого выпячивания составил 9,9±0,7 месяца. Из 32 больных основной группы отдаленные результаты прослежены в сроки 1 год и более - в 100%, из них результаты прослежены до1 года - у 2 пациентов (6,2%), 2 лет - у 21 пациента ( 65,6% ) и до 3 лет - у 9 больных (28,1%). У 1 больного выявлено наличие рецидива грыжевого выпячивания. Рецидив грыжи у этого пациента возник через 1 год после операции. Частота рецидивов грыжи у пациентов основной группы составила 3,1%. Таким образом, включение в комплекс лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением бариатрической операции - билиопанкреатического шунтирования, позволило снизить частоту рецидивов с 31,6 % до 3,1%. Анализ результатов исследования, которое оценивало показатели качества жизни у больных обеих групп, с помощью опросника ББ-Зб, не установил существенных различий между состоянием до операции в основной и контрольной группах. Интегральный показатель качество жизни (ИГЖЖ) у больных контрольной группы до операции был равен 183,56±6,39 единиц, а через 12 месяцев после операции существенно не отличался от дооперационного и был равен 189,7±6,55. В основной же группе больных, которым была выполнена герниопластика в комплексе с

билиопанкреатическим шунтированием, через 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам исследования. Физический компонент изменился наиболее существенно с 64,66± 6,712 единиц до операции к 257,9± 7,756 через год после оперативного лечения. Психический компонент так же претерпел значительные изменения с 98,66± 4,332 единиц до операции к 257,9± 7,756 через год после операции (табл.8).

Таблица 8

Изменения качества жизни, психического и физического здоровья пациентов с гигантскими грыжами на фоне морбидного ожирения после

хирургического лечения

Анализируемые параметры (М±т) Основная группа (п=32) Контрольная группа (п=60)

Больные до операции Через 1 год после операции Больные до операции Через 1 год после операции

ИПКЖ 163,2± 8,27 535± 14,48 ( р=0,0002) 183,4±6,39 189,7±6,55 (р=0,029)

Физическое здоровье б4,66± 6,712 277,1± 7,955 ( р=0,0031) 80,6±4,065 80,9±4,156 (р=0,036)

Психическое здоровье 98,66± 4,332 257,9± 7,756 ( р=0,0001) 102,4±3,689 108,9±3,835 (р=0,045)

Примечание: р - достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Уилкоксона для сравнения двух зависимых групп). М±т - среднее±стандартная ошибка среднего.

Обобщая результаты лечения больных контрольной группы, следует отметить, что при лечении гигантских вентральных грыж без хирургической коррекции морбидного ожирения, отмечалась высокая частота случаев неэффективного лечения, выражавшаяся в 31,6 % рецидивов грыж брюшной стенки. У 14 (23,3%) пациентов, несмотря на отсутствие рецидива грыжи, было отмечено наличие болевого синдрома в области передней брюшной стенке, наличие значительного избыточного веса и связанных с этим медицинских, психологических и социальных проблем, что не позволило говорить о кардинальном изменении для них ситуации и изменении качества жизни в лучшую сторону, что подтвердило исследование по опроснику БР-36. В итоге, неудовлетворительными результатами в контрольной группе больных были признаны в 55%. У пациентов, избежавших рецидива заболевания, уровень качества жизни продолжал оставаться на неудовлетворительном уровне, либо снижался, вследствие

прогрессирования морбидного ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.

Таким образом, анализ лечения и исходов заболевания в контрольной группе наглядно демонстрирует значимость морбидного ожирения, как этиопатогенетического фактора у больных с вентральными грыжами, без воздействия на которое нельзя улучшить результаты герниопластики и вызвать положительные сдвиги на здоровье в целом у больных с данной патологией. Подводя итоги проведенного исследования, у больных, обратившихся для хирургической коррекции послеоперационной вентральной грыжи с избыточной массой тела, при обследовании был выявлен уровень внутрибрюшного давления, превышающий нормальные показатели в 1,5-2 раза, также был выявлен достаточно широкий спектр сопутствующей патологии и метаболических нарушений. Определяющую роль в большинстве изменений метаболических параметров играла степень ожирения и характер распределения жировой ткани по абдоминальному типу.

После проведенного комплексного оперативного лечения -грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования, при динамическом наблюдении у пациентов получено стойкое снижение избыточной массы тела и впервые было определено, что это повлекло за собой снижение до нормальных показателей уровня внутрибрюшного давления. Таким образом, впервые разработанный кардинально новый подход, воздействующий на основное звено этиопатогенеза - высокого внутрибрюшного давления, позволил добиться значительного улучшения эффективности лечения. В результате получено снижение частоты рецидивов гигантских послеоперационных вентральных грыж с 31,6 % до 3,1 %, т.е. достигнуты результаты лечения вентральных грыж меньшего размера у больных без морбидного ожирения. Также достигнута нормализация параметров липидного обмена, уровня гликемии и кардинальное улучшение показателей качества жизни. Улучшение качества жизни обусловлено достоверным улучшением основных показателей жизнедеятельности, снижением избыточной массы тела, улучшением со стороны сопутствующей патологии, а также отсутствием рецидива грыжи. Эффекты операции сохраняются навсегда, и позволяют жить оперированным больным в дальнейшем без ограничений в пищевом рационе, что создает психологический комфорт в отличие от других методик, предполагающих соблюдение строгих диет.

1. Лечение пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, заключающееся в аллопластике грыжевого дефекта, без выполнения операции билиопанкреатического шунтирования приводит к рецидиву грыжевого выпячивания в 31,6%.

2. Применение комплексной операции, включающей в аллопластику грыжевого дефекта и билиопанкреатическое шунтирование, улучшает результаты оперативного лечения гигантских послеоперационных

вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением, о чем свидетельствует достоверное снижение процента рецидивов до 3,1%.

3. При . лечении пациентов с гигантских послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, заключающемся в аллопластике грыжевого дефекта, отмечается сохранение дооперационного уровня или рост массы тела и индекса массы тела, сохраняется повышенный уровень внутрибрюшного давления.

4. Применение комплексной операции, включающей билиопанкреатическое шунтирование в лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, приводит к достоверному стойкому снижению массы тела в среднем на 43,92 кг (31,2%), снижению средних показателей индекса массы тела с 49,47±3,11 до 34,04±2,59 кг/м2 (30,6 %), достоверному снижению среднего показателя внутрибрюшного давления с 45,16+0,75 мм рт.ст.до 33,03±0,61 мм рт.ст.(26,8 %).

5. Билиопанкреатическое шунтирование в комплексе оперативного лечения пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением не приводит к увеличению послеоперационных осложнений, объективно способствует стойкому снижению показателей индекса массы тела, избыточной массы тела, компенсации сопряженных с морбидным ожирением заболеваний, снижению процента рецидивов с 31,6 до 3,1% грыж, приводит к достоверному улучшению качества жизни по показателям физического здоровья (с 64,66± 6,712 до 277,1± 7,955 единиц), психического здоровья (с 98,66± 4,332до 257,9± 7,756 единиц), интегральному показателю (с 163,2±8,27 до 535±14,48 единиц) опросника БР-Зб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Проведению оперативного вмешательства у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами должно предшествовать тщательное обследование, включающее оценку степени ожирения, тяжесть сопутствующей патологии, определение компенсаторных возможностей функции внешнего дыхания.

- При наличии морбидного ожирения (с индексом массы тела более 40 кг/м2) у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами надежность герниопластики может обеспечить лишь проведение сочетанной операции, включающей билиопанкреатическое шунтирование, снижение избыточной массы тела после которой приводит к снижению внутрибрюшной гипертензии, т.е. оказывает воздействие на основное звено этиопатогенеза и гарантирует отсутствие рецидива.

- Выраженные нарушения функции внешнего дыхания у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения требуют предоперационной подготовки включающей бандажирование брюшной стенки с целью адаптации органов грудной клетки к повышению внутрибрюшного давлению.

- Профилактика возможных осложнений операции должна начинаться на предоперационном этапе и включать назначение низкомолекулярных гепаринов, эластичное бинтование нижних конечностей

- В послеоперационном периоде обязательное активное ведение пациента, а именно ранняя активизация, назначение антибактериальной, адекватной инфузионной терапии. Обязательно рекомендовано использование специального бандажа в послеоперационном периоде.

- Сочетанные операции аллогерниопластики с билиопанкреатическим шунтированием необходимо выполнять в специализированных хирургических отделениях при многопрофильных стационарах и должны осуществляться хирургами, прошедшими учебу по бариатрической хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наш опыт лечения морбидного ожирения / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Научно-практический журнал Эндоскопическая хирургия-М.,-2007.-№1,-С. 108.

2. Современные аспекты в лечении морбидного ожирения/ Е.Л. Янин, K.M. Аутлев, А.Р. Юсупов, В.В. Иванов, A.B. Кутергин, Е.В. Кручинин, C.B. Борщев // Медицинская наука и образование Урала - №2. - 2007. - С. 43-47.

3. Опыт хирургического лечения морбидного ожирения / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Медицина на Кузбассе -2008. - №3. -С. 105-106.

4. * Аспекты выбора метода лечения больных ожирением / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Медицинская наука и образование Урала-2008.-№5.-С. 70-71.

5. Тактика лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов, М.О. Никулин // Медицинская наука и образование Урала - 2008. -№3. - С. 37-38.

6.Особенности лечения гигантских грыж передней брюшной стенки у пациентов с морбидным ожирением / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Медицина на Кузбассе - 2008. -№7. - С. 6-7. 7. Кардиологические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Медицина на Кузбассе -2008. -№7. -С. 8-9.

8. Метаболические аспекты операции Скопинаро. Метаболический провал / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Медицина на Кузбассе - 2008. - №7,- С. 9.

9. ""Метаболические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения / Е.Л. Янин, K.M. Аутлев, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин, C.B. Борщев, А.Р. Юсупов, A.B. Кутергин // Уральский медицинский журнал -2008. - №9. - С. 130-134.

10. ""Качество жизни больных морбидным ожирением после хирургического лечения / K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Медицинская наука и образование Урала - 2009. - №2. - С. 476.

11. Профилактика дыхательной недостаточности как проблема лечения больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки / K.M. Аутлев, В.В. Иванов, Л.М. Аутлева, Е.В. Кручинин // IV региональная научно-практическая конференция «актуальные вопросы хирургии» г.Нижневартовск. - 2007. - С. 81-82.

12. Профилактика дыхательной недостаточности при лечении больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки./ K.M. Аутлев, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Вестник герниологии. М., Выпуск И. - 2006. -С. 28-30.

13. * Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением / В.В. Иванов, K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин // Медицинская наука и образование Урала 2010. - №3. - С. 103-105.

14. Лечение гигантских грыж передней брюшной стенки у больных с морбидным ожирением. / K.M. Аутлев, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал 2010». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) Тюмень. - 2010. - С55-56.

15. Приоритетная справка на изобретение РФ «Способ снижения внутрибрюшного давления в абдоминальной хирургии» № 2010126092 от 28.06.2010.

Примечание: * - журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов кандидатских диссертаций.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АО - абдоминальное ожирение

АпоА1 - аполипопротеины А1

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БПШ - билиопанкреатическое шунтирование

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИМТ - индекс массы тела

игткж - интегральный показатель качество жизни

ИТБ - индекс талия/бедро

МОС25, 50,75 — максимальная объемная скорость вдоха при 25%, 50% и 75% жизненной емкости легких

ОБ - окружность бедра

ОТ - окружность талии

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОХС - общий холестерин

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХСЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

хс лпнп - холестерин липопротеинов низкой плотности

эгдс - эндоскопическая гастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ИВАНОВ ВЯЧЕСЛАВ ВАДИМОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.11.2010г. Усл.печ..л. Бумага писчая №1. Тираж 100 экз. Заказ № 324 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». г. Тюмень, ул. Одесская, 52А. Лицензия № 17-007

 
 

Оглавление диссертации Иванов, Вячеслав Вадимович :: 2010 :: Тюмень

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванов, Вячеслав Вадимович, автореферат

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением"

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Иванов, Вячеслав Вадимович