Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение длительно незаживающих донорских ран после аутодермопластики у обожженных

120 G 7- 32

РОССШСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДЛЩШСИИХ НАУК ГО1СГГИТУТ ХИРУРГИ» ИМЕНИ А. в. ВИШНЕВСКОРО

Ла правах ругаписи

Гурукго Шогадо Рахматулоевкч

ЛЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАИИВАКШХ ДОНОРСКИХ РАН , ПОСЛЕ АУТиДЕРШПЛАСГИЗШ У ОБОМЙШШХ

14. 00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на cc5íc¡:3Js;s учакой creirejtn гаядидата ындкцинских наук

Мосгаза 1992

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АНН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

кандидат медицинских наук, доцент Алексеев А. А. доктор медицинских наук, профессор Туманов В. П.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор м9 дяциíí скях наук * профессор Sos двитвнскяй С.- И.

доктор медицинских наук Смирнов С. Е

ВЕДУЩАЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ:

Научно-исследовательский гематологический центр МЗ РОССИИ

Защита диссертации состоится << >>........1992г\ в

•;< >> часов на заседании специализированного совета Д. 001.19. 01 Института хирургии им. А.'Е Вишневского Российской АМН. .Адрес: 113811. Москва, Е. Серпуховская, д. 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. Е Еишневского Российской АМН. Автореферат разослан <<££>...0-G.............1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, кандидат медицикашх наук

Щульгика Н. М.

г

■•ш I . о .

й к:щ I

гдел I

|Диссертаций^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ!

Актуальность npc&setsi Термические порожзнкя-широко распространенная травма з мирное и,особенно,в военное . Бремя. 20-25 % от числа пострадавши от ожогов требует госпитализации и лечения ■ б стационарных условиях, причем, число госпитализируемых возрастает из года в год (Е. С. Вихриев,Е Ы. Бурмистров. 1986: С. И. Воздвиженский с соавт. ,1986).

Характерной особенностью хирургического лечэния обожжэнных, а также лечения послеожоговых рубцовьк деформация, является повторные пластические операции,сопровождающиеся многоэтапной аутодер-мопластикой. Однако, уже при глубогих ожогах площадь я 15 7. поверхности тела хирург опушает нехватку донорских ресурсов аутокожи, а при глубоких о догах свьппе 20 % поверхности тела, дефицит кожных ресурсов становится выраженным ГЕЙ. Атясов, 1989; В. Е Юденич, Е М. Гришкевич , 1935).

В 7,3-29% случаев эпитэлизация донорских участков после ауто-дерыопластики осложняется их длительным незажявлением (С..Е Киселев; 1371; ЕИ. Атясов, 1989). -Применяемые традиционные методы лечения длительно незаживающих донорских ран обеспечивают их зпителизациш в течение 1,5 -2 месяцев (С. Г. Пагомов, Г.И. Дмитриев, ЕЫ-Тимкин, 197S). Использование аллотрансплазтатов, ксенотранс-плантатов,эмбриональных мембран,обладал^ Екражвнными антигенными свойствами,нередко приводит к развитию реакции отторжения. (Biarne Aisbicrn.. 19S3, 1984; J.F.Burks st al. . 1975). При зтсм, длительное самостоятельное заживление рак ведет к- образованию рубцов а вторичных деформации (Van Beek A. L, 1987.), в связи с чем при незаждалении донорских рая в течение месяца рекомендуется аутодермопластика донорских ран (Е С.Вихриев, R М.. Бур-

мистров.1986).

В последние года формируется новое направление пластической хирурги;,свяганное с высаливанием в лабораторных условиях клеток эпидермиса с цэльз закрытия раневых дефектов ксжых покровов Г а П. Туканов, 1365; а&ЕаШсо еЬ а1.. 1935!. Идея основывается

о

на возкокности получения с 1 сьг когного лосята в течение 2-3 недель культивироншяого зпидериальноА'о пласта пжищзмо до 6С0 см"2. ЭДакгаз едянячныэ сообзйккя об 7слэащой гранкиантацая а кш-ккческой практика «с/льтквзфоваккых кгэток, гыразэккнх вне организма (М. П. МасМеп еР а1. , 1986; М. бапеоХрЬэ, 3. Негвг е>Ь , 1987;.

й.асте с этим остаются до конца на язучвяаыыи вопросы зтвохо-ган »патогенеза и лечения длительно кезкепшвдх доЕоргках участков посла аутсдаруоплаетикк.

Дага рабохы: Ва оснозэлки анализа щвягхз. образован®! дяагель-ао -негаишашйх донорски:' участков- после аутодормонвасткки у обожженных и бользнх с последотзивглЯ ошговэз трав?;ы разработать НОВЫЙ зф'рЭКТИВЯОЙ ЫЭТСД КХ МаСТНОГО ЛЭЧС'ЛЛЯ с яосэльвоватюи культивированных ййроблаэтов. йеажздаваааз:

1. Крожадизировать частоту осложнений со стороны донорских ран и установить причини их длительного назЕшшлекЕЯ у обсвяэтиьк и больных перенесЕИх ожоги.

2. Изучить динамику течении раневого процесса длительно неза-хывавдих рая-с пойзеьэ цитологических, ьикробяологич&ских, ©«у-кологичэских методов исследований.

3. Изучить возможность трансплантации ггультивироБанккс клеток фкбробластов на длительно незаживающие донорские раны к разработать методику их применения.

4. Провести сравнительное изучение зффактивностя обя^пркнятах

- о -

консервативных методов и метода трансплантации культивированных фибробластов кожи человека в местком лечении длительно незаживающих донорских ран. Научная новизна.

Впервые изучены частота и причины возникновения длительно незаживающих рак донорских участков после .взятия кожи для ауто-

ДЗргаС11ЛЗ.С?2ТКИ У 050липЕИКгз1Х И бОЛЬКЫХ. Пср8 ОлСГИ.. НЗ. ОСКСБ8

лттлт'уяг тпт*лттт/гг птчпгтлппп л ^ттт-ь »л

гч^лгидюг^лил ^¿хпс&лдоги^ ± счюгцгхл уалсл1/1 и ииидсиьо и. ¿Л^тишм"-1

(- ЦжГГОЛОРИЧсСК^ЕС 9 ЯлСу^уТ?О Л^З]7жГпвСКЛХ МЭ7СДСВ 1аССЛс""

дования.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод трансплантата культивированных клеток на длительно незаживающие донорские раны

Впервые проредено сравнительное изучение эффективности общепринятых методов и трансплантации культивированных фибробластов■ при местном лечении длительно незаживающих донорских рак у обок-ленных и больных, перенесших оиоги. Практическая цешгость рзйотьг

Ва основании комплексной оценки и анализа патогенетических причин осложненного течения донорских ран у обогнанных и больных, перенесших ожоги, разработаны рекомендации по профилактике и лечению эт:пс осложнений.

Разработаны показания для трансндан>та15га культивированных ¡ййробластов, а также методика их при,нвевяа в местном лечении длительно незаживающих донорских рай, что позволит сократить срок лечения обСяТиЭнных и лиц, перенесших ожоги, при проведении у последних реконструктивно-восстановптельных операций. Рэалкзатйя рэзультатев работы:

Разработанный метод лечения длительно незаяавающих донорских

ран с помощью культивированных фибробластов используется в практической работе Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Аяро&щиа рабаш.

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: . .

- научно - практической конференции ожогового центра, отделения пластической кзестановитедъной хирургии.отдела патошрфологии Института хирургии Ш. А. В. Вишневского PAÍÍH Í1991r).

- Международная конференция "Интенсивное лечение тяжелосбож-жкных'чгаеква,

Ky&BisaEpït По кш диссертации опубликованы 5 научные работы. Приняты в печать 4 работы.

Grßjfsr^pa и oSïsïi рабехш. Диссертация издоэзэна на 115 страницах машикопяского текста к состоит из введения, 4 глав, за'ышче-ния, выводов, пракгкзских рекомендаций,иялюстрировака 15 таблицам», 7 диаграмкамн,24 рздакаки. Указатель литературы содержат 170 источников, в том 70 отечественных и ICO зарубе^к^х авторов.

хшетшекса тштшшг. Бшвеш.

ШХОДОЗ ШИЗа^ШШ И лШЕШШ.

Настоящая работа, основана на анализе рззультатоз клинического обследования и дечаия 158 больных, подвергшихся пластическим операциям по поводу зеелеояэговщ: рубцовых деформаций и контрактур различной локааизздж, а также оаогов 1116-1У от.

Пациенты яроадзаш лечение б отделении восстановительной хирургии и в OînOrcîSG^ iiSHApc Института -хирургии им. А. В. Вишневского РАМН в период с 1SS3 по 1991 г.

В зависимости сг метода местного лечения пациенты были раздэ-

леки на следующие группы.

3 первую группу вошли ЮС больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу рубповых деформаций и контрасту? с неосложкэнным течением донорских ран.

Вторую группу составили 24 пациента с рубцоБьап деформациями и контрактурами с осложненным течением донорских ран, для лечения которых использовались мази ка водорастворимой основе ¡1" больных.;, или культивированные фибробласты ¡12 больных).

Третью группу составили 34 больных с глубокими ожогами с осложненным течением донорских ран.местное лечений которых проводилось с помошыо мазей ка водорастворимой основе 14 пациентов), или с помощью культивированные фибробласты (20 пациентов).

Кетадкга, :-£ечзккн. . Первичную культуру фибробластов получали путем фзрмэнтизапш фрагментов дермы обожженных. С целью элиминации поверхностных антигенов фибробласты подвергали 5-7 кратному субкультивированию в среде ИГЛ, содержащей 10-15 л телячей сыворотка*, 2 X - глотамин и антибиотики. Осуществляли бактериологический и пито логический контроль.

Культивированные фибробласты трансплантировала ка гранулирующую поверхность длительно незаживающих донорских участков. Трансплантаты покрывали парафинизированной марлей,поверх которой накладывали сухяз асептическую повязку.

При лечении с использованием мазей (диоксиднновой, диоксиколь) перевязки проводились 2-3 раза в неделю вплоть до полного заживления ран.

Схема обследования больных, помимо общепринятых клинических методов. включала ряд специальных исследований.

Цитологические исследования проведены совместно с клинико-биохимической лабораторией (зав. —проф. А. А. Карелин). Раневые отпечат— ки изучали по методу М. Ф. Камаева (1970) в модификации С. С. Сергель (1931) (совместно с канд. мед. наук .3. Г. Гончаровой!.

Микробиологическое исследование выполнено на баге лаборатории клинической микробиологии, с группами иммунологии и клики-

ческой Фармакологии ¡зав. - прой. В. П. Яковлев) совместно с врачами - лаборантами С. И. Пальмикой и К. С. Есгатозой. Око включало изучение видовой структуры микрофлоры íпо стандартным методикам) и количественного содержания микрсбоЕ на 'I см~ поверхности ран по

L. Brentano (1967).

Исследование гуморального и клеточного иммунитета проводилось совместно с канд. биол. наук. Л. В. Елагиной, канд. биолог, наук.

"D гТтгт rrrri»*/-\r» »V KJ, ¿j. ^xiMjücvuasjií.

Трансплантат из культивированных фибробластов готовили в лаборатории отдела яатоморфологии (.зав. отд. - акад. РАКЕ! Д. С. Саркисов, проф. ЕП. Туманов, канд. мед.наук. Е.Е Глущенко.).

Статистическув обработку полученных результатов проводили б лаборатории кибернетики института с совместно с канд. физ-мат. наук А. II Курочкиной.) с помощью ЭВМ ЕС-1033 на базе пакета статистических программ ССОШ (М. Д. ' Степанова, Е. В. Пгичкина, 1983).

Результаты нсехадований.

Результаты исследований показали, что эпителизапия кеосло:хнекнкх донорских ран завершилась в течение 2-х недель пссло оттэрс¡*rii>' у 92 (92%) больных из 100. При зтсм. на 1-2 сутки после операции дно раны было выполнено кровоточащими грануляциями. На 4 - 5 сутки на ране соразовалсл струп коричневого цвета, которые на 6-8 сутки подсыхал и начинал отторгаться по краям.

Объективно активность процессов регенерации при кеослогшенком течение донорских ран подтверждена при динамическом цитологическом исследовании. Так, если исходные типы питограммы донорских ран у зтих сольных в 57,1 У» Сылн воспалительными, а в -■•> слу-

чаях воспалительно-регенераторными, то в дальнейшем, на 7-10 сутки в 11 X наблюдениях отмечался регенераторно - воспалительный тип

- э-

литограммы, а в 89 * наблюдениях - регенераторный.

/1СХСДКЫ£ г'ССЛЗ ДСоолИЯ ОТПс ДСНСрСгСЛХ рол II и К ССЛСлЗгсККОга

течение раненого процесса в подавлявшем большинстве случаев свидетельствовали о выраженном воспалительном процессе с аллергическим компонентом.

Комплексное исследование иммунного статуса показало, что у больных при осложненном и неослояненком течении раневого процесса донорских ран исходные показатели гуморального и клеточного 'иммунитета, а также неспенифических факторов зашиты существенного отличия лаЭДДУ ССбиЙ КЭ Илг?3 ЛЯ. УбЗ-ПГЧЭНЯЭ уровней ГдорКУ^и^иу ¿¿Цс Г О ИЗлтУКНОГО комплекса (ВДК),^- лизинов, иммуноглобулинов является характерным для первой фазы раневого процесса и подтверждает развитие воспалительной реакции с признаками, реагиновой гиперчузствительности на первые сутки после операции. В дальнейшем, по мере уменьшения воспалительной реакции и развития процессов репараггаи,происходила нормализация выщэуказанных показателей.

При изучении мигфофлоры неослол&енных донорски* ран в абсолют** ном большинстве случаев были обнаружены условно-патогенные микроорганизмы, при чем, в 78,9 А-згоезермальные стафилококки. Однако, уровень

А

«ЛпяЧлЛ'тяЛ ггл *»,-\»гттглглгг»г» т-1 ОП А ** А яплщ ггп—> тт »»1

глютьи^ипип ииьсмспслпии*Л а ил, 1 лсп./.иллдсл.мл.д лс иисошмш хи ла

О

' СМ*", т-ГГО К8 ВЛКлЛО На 3ПКТс оЭНКЮ ДСНОрСг^ИХ мЭН«

Средний срок заживления донорских ран в зтой группе пациентов составил 12,5 суток.

Целенаправленное изучение микрофлоры осложненных донорских ран показало, что ведузцим фактором развития осложнений в послеоперационном периоде со стороны донорских ран является их инфицирований. Наиболее часто с поверхности осложненных донорских ран высевали зш-дермальный и золотистый стафилококк (в 39,2 и 35,7 I случаях соответственно).

- À о -

Кроме того, в 17,5 % наблюдениях при осложненном течении донорских рана определялась ассоциация золотистого стафилококка с синегнойной палочкой, энтерококком, грамм - положительной палоч -

КОЙ li ДРУГИМИ «ККрСОрГоКИоВ ТО л23 3pSKiîî. ПрИ HSOCJIOXKSKKOM

течении раневого процесса донорских ран, золотистый стафилококк наблюдался только в 15,3 7. случаях.

Таким образом, наиболее частой причиной нагноения донорских ран

ITW iAfrAm»ciimtrt rtrf»«"\<Ï4Tr тт Л A rm OO Лл et т»т TV П

л£<1шсюл оимишыш! wx çhl>irijiufwi%i4» ouîieujjr acnnblri J no uwjix>nc4jv о

осложненным течением раневого, процесса. При атом Staph, aureus, представленный монокультурой, стал непосредственной причиной нагноения у 10 из 13 больных, у которых он был выделен при бактериологи. ческом исследовании ран. Важное значение для развития нагноения

имеет уровень микробной обсемененности. Так, у 12 ( 42,3 7. ) из 23

4 ^

обследованных количество микробных тел составляло 10 - 10 и более на 1 см^".

Таблица. 1.

Вид микрофлоры донорских ран при неосложненяом и осложненном течении раневого процесса."

' Вид микрофлоры Еэосложненное течение Осложненное течение 1 1 Всего ;

1 Число | % больных i f Число ! Z больных I Число бальных Z

JjL. Gpideriuidib »-JO. аш CLL3 Ci. W » С y i U ' X L/CUVUV1 omni'T » r»m ivr<Tff JJJrii^. WOJ41 С UiiA 1 OCUU. СУЗ4. UgCJJ. Гэ МОЛИТУГЧЭСКЯЖ! стрептококк. Гра^аМ"". ПО ЛО^КИТ. палочка. St.. sur s из в ас-еоциации с другими микроорга— плзмами TiTm^r.^ JUL 1С 1 r>o n H A i on о ос Л о CET о

о 1 НС о lu j J i n i oc r> l_>0 g l с

1 I

1 с о i - Л о -

_ ■ 1 i 1 i — t 1 i 1 19 j 1 лп X uo •X i J. < j i ; x ; 4 Î ! j Î OO i <wl_J о с t_> y «j О с; О j *_» о с; <-»} о 14 4 ЛП X UU i X X АЪ >>1 î 0 * 1 nn

Нагноение донорских ран было стмечеко в различные сроки после операции. Однако, у 45 (77,5 X) из 58 Сольных развитие осложнения наблюдалось на 3-14 сутки после операции.

Клинически при этом наблюдалось промокание нижнего слоя -повязки серозным отделяемым, с последующим обильным промоканием се-розно—гнойным отделяемым и сттср^^екием килстего слоя повязки* Лопарские раны были представлены бледными грануляциями бег признаков зпителизации. Лаиболее часто ослолиенное течение донорских ран отмечалось при их локализации в области туловища С 87,5 %) и голени (80, ОХ).

Местное лечение осложненных донорских рая у 26 больных про-2сдт1лсс2> с поясни*/и трслдиц^гопньис иселоочкоис гпст0лс2 с ясиольосез^яст мазей на водорастворимой основе, а у 22 бальных с использованием культивированных ¿¡гибрсбластсв. Учитывая влияние ожоговой травмы на организм пострадавших и связанные с этим возкозные, зависящие от тяяести тразш, функционально-морфологические изменения со стороны различных органов и систем, в том числе изменение течения раневого процесса, анализ результатов лечения осложненных донорских ран после аутодермопластики проводился раздельно для обожженных и больных с последствиями ожзгов.

НЗ 5 сутг^и посла кс^асьлс! лвчсклл ДОНОРСКИХ рол с лсяиоехью ди~ окскдиноеой мази или мази диоксиколь у больных с последствиями оаззг_ гов уменьшалось гнойное отделяемое из ракы. На 7-10 сутки грануляции становились ярко красного цвета,однако места»! еше кровоточили. Обычно на 18 - 20 сутки появлялись признаки краевой и островковой эпителизашш.

при т'толспт^сскиогл /1сс л5ж'г* рол динорсклтх учс*стг£ов у зтях

больных в течение 10 суток после качала лечения отмечалось преобладание воспалительного процесса с последухшим медленным нараста-

нием клеточных з^кмектоБ.ггчдэтельствулЗитХ о развитии регенераторных процессов.

Только на 12-15 сутки после начала лечения с помощью мазей ка водорастворимой основе сепаративные процессы в ранах активизировались. Однако, сохраняющаяся воспалительная реакция в цели.« ряде случаев препятствовала более активному заживлению донорских ран.

Средний срак зпителизапии донорских ран после начала лечения составил 39,0+3,0 суток. При этом минимальный срок заживления составил 16 с уток, а максимальный-50 суток.

Местное лечение осложненных донорских ран у больных,которым впоследствии трансплантировалась культура ткани.тагак было начато мазями на водорастворимой основе. Однако,несмотря на снижение бактериальной обсемененности до 101- 102 микробных тел на 1 см2 , признаков зпителкзации донорских' ран в течении 11-32 суток после начала лечения не отмечалось. Отсутствие эффекта консервативного лечения стало основанием для применения у 8 таких больных культивированных фиброблаетов с целью заживления донорских ран.

На 3~ 5 сутки послэ т рол с план т ахит** ф*хСрс и ластов 1 на раневой по-" верхнссти формировалась прозрачная тонкая пленка, состоящая ис фиброблаетов. В дальнейшем, ка поверхности раны появлялись островки многослойного плоского зпителия. На б - 3 сутки отмечалась полная зинтзл>*за11ж1я донорских ран. ¿¿шимальный срок оа*<ихвЛ8няя составил 4 с уте к, а максйМоЛЬ кый 1 ± с уте к. Орз дня я и лс ¡падь т рале ллаитат а к©

о

•ягтх т»гт>т»г>лт>«-|тгтгг т*г лилппл «»«лтлп лплшпп'ш со с пi г^ Гьу «иХ>х 1Ш^1иидоппал шиуии^аихио ии^киш о от .

Активность регенераторных процессов в донорских раках подтверждается при динамаческом исследовании раневых отпечатков. Так,на - 10 сутки после начала лечения с помощью фиброблаетов. происходило усиление роста молодой грануляционной ткани за счёт клеток фибробластическсго ряда, что привслило практически к полному

заживлению ран.

Сравнение типов шггограмм донорских ран в динамике показало, что на 3 - 5 сутки после качала.лечения с применением мазей на водорастворимой основе воспалительный иди воспалнтельно-регенера-торный тип цитограмм отмечался в 87,5 X случаев. Б тоже время,при трансплантации культивированных фибробластов в зти сроки уже в 40 X случаев наблюдался регенераторно-воспалительный тот цитограмм.

На 12-15 сутки после начала лечения с помощью.мазей на водорастворимой основе удавалось добиться регенераторко-всспалитель-ного или регенераторного типа цитограмм в 16,6 % и 50 X наблюдений соответственно. При применении фибробластов в зти же сроки у 75 X больных наблюдался регенераторный, а у 12,5 % регенератор-но-воспалительный тип цитограммы.

90 80 70 60 50 40 30

ОГ)

10 о

н

Воспалительный

jjQCnP.JuITS.HbKQ

регенераторный воспалительный

шш

'егэкераторко

Регенераторный

Исход 2-5 7-10 12-15 сутки.

Фибр. мазь фибр, мазь фибп. мазь Рис.1. Динамика цитограмм в шэошссе лечения осложненных донорских ран у больных с последствиями ожоговой травмы. Сроки восстановления иммунного статуса так хз различались в за-

Вттп 1лп1пт1 * /лтлтго гг* *ггг\гтглптгтпг ппг?

А л ил м? 1 и^а лс чспля ¿ияии^ыи иол

кевогс процесса. 1 ах, сии>поИИ8 ка т7~ с

^гп•чг'ч т»г> лячтг »■>♦-».»

и а исхЛсицч_> \xoojr иа

яЯ- лиз 1*1103 2

среднем до 71,0+1.5 кг X у больных после трансплантации на донорские ракы культивированных фибрсбластоЕ.коррелировалось с клиническими проявлениями,данными цитограмм донорских рак и свидетельствовало о большей эффективности трансплантации культивированных йиб-рсбластов, б плаке купирования воспалительного процесса в раках, по сравнению с мазями на водорастворимой основе.

Таблица 2.

Показатели гуморального иммунитета при осложненном течении донорски рак у больных с последствиями

ожог4gsсй тровмы в ос2и'йост1* от мстодс. лвчэнил.

Показатели гуморального ïîXGviyKKT сТа. Ло лечения На 7-сутки после лечения

с помощью rnrrÄ»-»^^ Тг*\ лтпт» WMÜuuw^awiUb с ПОМОгцЬлЗ muSGÎÏ

ТТТЛ7 f 9 л ел UfllXЬ \(Jt и иу 1 / ЛизоцимГ0,5-1,5)мг% k-At (1.5-0,7) г/л ^ -Лизины(34±2,6) mtZ Иммуноглобулины IgE (34.2+5,б)ки/л Ige ( 800-1800) мгХ IgA f80-450) MTX IgM (60-250) мгХ Перулоплазмин мг% in п J.U, sj. 1,3+0,2J 1,76+0,15 89,8+2,0 33.2+3,5 335.S±64.6 19,5+9,5 122,S±23.8 49.2±11.7 л с; CJ-П С - а о , f \j 175+0,06 1,6710,2. 71,0+1,5 3ii°gèS.6 230,0+0,55 68,2+18,2 46.3+13.4 15,5+0,7 1,55+0,7 1,76+0,1 81,6±1,6 327,5+20.2 2814,5±235,3 230,5+54 47,2+17,4 44,3+14.4

Кроме того, при лечении донорских ран с помощью мазей отмечалось увеличение уровня иммуноглобулина Е до 327 ки/л, что является проявлением сенсибилизирующего зййекта мазей,приводящего к реагино-вой гиперчувствительяости у больных этой группы.

При изучении показателей меточного иммунитета у больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями в процессе лечения осложненных донорских рак достоверных различий этих показателей до и во время лечения,а также в зависимости от метода лечения выявлено не было. Во всех случаях при осложненном течении донорских ран от-. мечалось увеличение показателя спонтанной хемилхмгаесценции f СП-XI), что свидетельствовало о сохранении фагоцитарной активности

нейтпофидов . Б токе время, индекс стимуляции (ИС) у больных,у которых лечение донорских рак проводилось с помощью фибрсбластов, в 5 раз превышал /1С при лзчвнии Сольных всдсрэстворимыт** та©км**? ^1то свидетельствовало о наличии функционального резерва активности яейгрофилов у первой группы обследованных.

Применение мазей на водорастворимой основе привело к заживлению осложненных донорских ран у 7 (58,2 %) из'12 пациентов в течение 16-30 суток после качала лечения. У 5 (41,6 X) больных для заживле-пИл (цСНСрСг^ХХ рзл ПОТрЗ\у023ЛССЬ СОЛЗс '>»3С^лПл. 3 ТО лЗ ВрЗйол ? нэн»ю культ и^ировзнных и^:5ро5ластов позволяло добиться зз^кз ~ ления донорских ран во всех случаях в течении 11 дней после начало лечения.

У -»""л (ЗОЛЬНЫХ Тр£НСИЛсаН7ЗХтЯ КУЛЬТУрЫ ЙйбВОбЛаСТСВ ЛрОЛоВсДсНЭ. на 9-10 -сутки послеоперационного периода сразу после выявления первых признаков нагноения донорских ран. 3 этих наблюдениях, после -удаления нижнего слоя повязки с донорской раны, проводился туалет с использованием растворов антисептиков и последующей од-

ШМ у»|-»тт ЧТ-1 АгЛп'яЛ ЗД^ЛПШП Т7г\тг " I-—1 I ''¡•птгтп ТГГ*-* »1ТТТ»ГТ

пишийсдшии х О-иСьи .1 ^П . 11У'1Г1 & Л. ОПИИ С^'ЮСШУШ

донорских ран было стмечэка у^з на 4 - о сутки после качала лечения .

Динамика течения раневого процесса осложненных донорских рал у обожгаэнных при лечении мазями на водорастворимой основе и применения культуры фибрсбластов ке имела существенных клинических отличий по сравнению с аналогичными группами обследованных больных при послеояоговых Рубцовых деформациях.

У 20 (53,8 7.} обожженных лечение длительно незаживающих донорских ран проводилось с помощью культивированных фибрсбластов. У 14 (41, X) пациентов с помощью мазей на водорастворимой основе

При цитологических исследованиях донорских ран у обо^скенных на 3-5 сутки после качала лечения с помощью мазей ка водорастворимой основе во всех случаях отмечалось преобладание клеточных элементов, характерных для воспалительных процессов. На i~ — 15 сутки происходило увеличение числа нейтрофилов в поле зрения до 73,2+18,6 и их процентного содержания до 91,0 + 2,0, уменьшение числа полибластов, а процентное содержание фибробластов и макрофа-гое лиль незначительно увеличивалось, что указывало на прогрессиро-вание воспалительных процессов в донорских ранах.

В связи с этим зпителизация донорских ран существенно задерживалась. Средний срок заживления донорских ран при лечении мазями на водорастворимой основе сотавил 49,1 + 6.2 суток: минимальный срок составил 18 суток, а максимальный - более 100 суток от начала лечения.

2 то же время , анализ цитсгразпМ ослозиенных донорских ран у обожженных после трансплантации культивированных фибробластов показывает снижение содержания клеточных элементов, характерных для

плот"» тпгтл "ппя гт«пл^пп frvA О—С nifwitw» тчгугъ тгл тт«чт*о wn ♦».«\тт>""чтт-»1ггт

uwwucuijjfii.с^шдщ и ^¡л/цсоиа« jr/nc ла о о ^j ¿nrj ¿jw^jxc пачгша лсЧспЛл.

норлду с зтим происходило узсjui^ísыле процентного содерления макро""

фагов t фибробластов, что свидетельствовало об активности процессов регенерации.

Сравнение результатов исследования раневых отпечатков осложненных донорских ран у обожженных показало, что на 7 - 10 сутки после трансплантации культивированных фибробластов в донорских ранах в 20 Z каблгедеяий регистрировался - регенераторно - воспалительный

íJtíii unj.wi ¿jeinim, di z¡ uu y® ytíi clicyciiOuniaij'A.

Ha 12 - 15 сутки после начала лечения указанный тип цитограмм наблюдался в 16 Z и 84 Z случаях соответственно. Е то же время, на 12 - 15 сутки после начала лечения донорских ран с помощью мазей

б 40 Т. наблюдений отмечался воспалительный тип аитограмм.

ЗОЛ

30 {

70

60 СП

.40 30 20 10 о

Воспалительный

□

Воспалительно с Регенераторныйк

Регенераторно с воспалительный

Регензратошый'

Исход

3-5 7-Ю 12-15 сутки,

фибр, мазь фибр, мазь фибр, мазь Рис. 2. Динамика цитограчм в процессе лечения ослозкяеяных до-

КОрСгШл р311 У СбОл^ЗНл!^.

При изучении м^уякого статуса у оболганных с осложненным течением донорских ран наблодалась корреляция основных лабораторных показателей клеточного, гуморального иммунитета и неспецефзческах факгороз зздаты с кязнвдескш данным в зависимости от метода лечения. Так, снижение уровня лизоцима у больных, яри лечении донорских ран с использованием водорастворимых мазей свидетельствовало об уменьшении фагоцитарной, активности нейтрофллоп у этих бальных. Одновременно отмечено значительное увеличение ^-лкзинов. сгги изменения определялись сохранением преимущественно воспалительных процессов в донорских ранах ка 7-е сутки после начала лечения с помощью мазей. В тока время, при лечении донорских ран с

ттд>*т«л лгтгт» ^т1гг/ц гм"»л «чпшлч ТТТГ~?ГЛТ7Т\ г>~

иил^шЬм Гъу ¿шл шлиуии^аи а ил У pw.DC ли шеиыша ьии!

Еэтетвогал корма, а уровень -Р - лягкяа

;о 60 кг X, что

отражало активное развития регенераторных процессов в донорских

ГобЛИПо о .

Пиг»ооате ли гу«орзльного ихияукитбтз у соолспЭКлЫл при осло/акак'

лит хсчелмл .цилиуогигхЛ рол а оооли-шлии ххд их тех и До «и с -аСЛ-Гал. ■

Показатели гуморального иммунитета до «а0 чбн^л На 7-сутки' после лечения

с помоаьи фибробластов с помощью мазей

ЦИК (2,5-4,5) г/л Лиаошш( 0,5-1,5) мг% Ао (1,5+0,7) г/л |Д-Лгаинк( 34+2, 5) мг% 1 Т/Ч ¡гггттг^т-' чтлЛттчттгтт» » ллппу лих лииумлплх 1ВЕ (34,2+2,6)ки/л 1й6 (800-1800) мг2 |1еА (90-450) мг% ПеМ (60-250) мг% ¡Церулоплазмин иг Т. 11,2 ±1,7 1.3 ±0.5 з.о ±о:з 59,9 ±10,4 23,0±20,8 3784,31522,5 180,3±53,1 145,1129.5 39,1±6,0 12.4±0,9 I.110,4 2,710,24 60,015,2 II,0+1.3 3741.81220.0 79;813.5' 190,5147.8 34.714,4 9,2+0,99 0,25Ю,07 3,4+0.24 90,9114,0 - 85,1+3,6 5021,01868,5 239,21109.2 170,9±45,9 ¿о Охс; А ю, х

Таблица. 4

Показатели клеточного иммунитета у обожженных при осложненном

¿счсши! ^СШ Л х а их 1Л9 1и,ца лечешгш.

П0г£сьЗоТ8 ЛИ клеточного «ЯВДГНЙТ в Т о До лечения Ка 7-е сутки после лечения

п пл» тт и ЦитищГии шюуиило^х и£ С ПОМОЩЬ» мааей

1 /о ?-абс ±1 /в В-абс г*- •утг ил -Л-<1 ип 32.2+3.0 оси с+сс: п 12,0110,8 135 ,,5 ЦОО Кх-« ЧОП иио(ихххи^и А Пх* Л ии. , X ¿9 г1¿5 9 7 568,0±171,0 1С,3±1,5 138,0+25,7 сг»о пхоп п ООО , <_> 4 . и» А «х4 г* ОЛ С х о Г. 1 ои, «_» Т о, и» 352,0 + 54,9 10,5 + 1.5 113,0 + 26.0 ' АПА П хНГП П «ЖЭ-Й , О "юи , и А Г» хЧ Г»

При исследовании клеточного иммунитета у ооояжэнных до начала лечения донорских ран отмечалось угнетение Есех его показателей, в основном за счёт .Т-димфоигасв, что связано непосредствен?) с охго-говой травмой и вторично иммунодефицитом. Однако, уже на 7-е сут-¡:и после качала лечения с помощью фибробластоЕ наблюдалось увели-

- ;з -

чение уровня Т- активных лимфоцитов, а при лечении с помощью мазей уровень Т- лимйицитое не изменялся. Зт;; данные указывают на тс, что трансплантация культивированных фибробластов в определенной степени стимулирует показатели клеточного иммунитета у обож -жэнных.

Применение культивированных фибробластов для местного лечения осложненных донорских ран у сосланных во всех случаях позволило добиться их зпителизацки в течении 10 дней после начала лечения. При этом, у 17 с35 2.) пациентов сроки эпителизашгл составляли 4-3 суток. 3 то жэ время,применение традиционных методов лечение осложненных донорских ран с использованием мазей ка водорастворимой основе приводило к заживлению донорских участков только чзрэг 15-30 дней и более. При зтом, у 5 (35,7 %) больные для Э1ш-тэ.газзция. донорских ран потребовалось от 30 дней до 3 мгсяцев.

Таким образом, приьонеякз культивжозанных фйробластоз я мэст-зем леченю ослояяеяних, длительно яэгаотвагаих донорских рая после гутодермояласз'акя у оЗогаэшшх и больных с последствиями слогов гшдатся весьыэ эффективным, так как сбзсязчаваат заживление до-яорскж паи з оптимальные сроки у зсех пацигнтсв.

Традг-щяонккй мзтоды лочепия с использованием водораствсргЕда мазей, в конечно;? итогэ, также позволяют добиться зпятелизаяяя длительно яезгживавних донорских ран. однако, сроки затазлэкия в зтих случаях состазлззот. у оболганных 49,1 + 5,2 суток, а у божкк с последствиями огоговой травмы-39,0 + 3,0 суток. В тогда время, срок зазиглвння осложненных донорских рая после трансплантации культиви-розанкьсс фибробластов составляют 6-8 суток.

- £С -ВЫВОДЫ

1. Осложненное течение процессов эпитедизании донорских ран после аутодермопластики наблюдалось у 24 (19,4 Z) из 100 обследованных больных. чзлцб при до кади о s rxvm донорских ран в области туловища (87.5 %) и голени (£0 Т.).

2. Питологическая характеристика раневых отпечатков и показатели иммунного статуса свидетельствуют о сбалансированности воспалительно-регенераторных процессов б динамике заживления неосложненных донорских ран. Средний срок эпителизации последних составил 12,5 суток.

3. Наиболее часто причкой нагноения донорских ран является их инфицирование золотистым стафилококком. Вероятность осложненного течения раневого процесса увеличивается до 100 X при уровне .микробной обсемененности донорских ран 104- 105и более на 1 см2, а также при наличии в раках ассоциации микрофлоры.

4. В случаях осложненного течения донорских ран наблюдается развитие выраженных воспалительных реакций с признаками реагиновой гиперчувствительности, длительность которой зависит от метода лечения и определяет сроки заживления донорских ран.

5. Традиционные методы лечения с использованием водорастворимых мазей сопровождается медленным развитием процессов регенерации осложненных донорских ран, в связи с. чем сроки их эпителизации у обожженных и больных с последствиями ожоговой травмы составили в среднем 49,1 + 5,2 и 39,0+3,0 суток соответственно.

5. Применение культивированных фкбробластов в местном лечении осложненных, длительно незаживатакх донорских ран после аутодермопластики у обожженных и у больных с последствиями ожогов значи-

тельно интенсифицирует развитое репаратквннх процессов в ранах и обеспечивает их заживление у всех пациентов в течение 6-3 суток .

V. Показанием к трансплантации культивированных фиброблзстов является отсутствие эпитадизацли донорских-рал в течении 12-14 дней после операции.

2. 3 случае пагиоо.чия донорская ран применения культивярозан-nicc фибрсбластоз дакяо предззсхвовагь честное лечение донорских рая с пошяьв водорагтяортай« jsssS па ГЗГ- сеногз (дпсксидия, диогецколь).

J§p3CT3ÍS32SSX« pBraKr^JEBtSL

- Сслошгекное течение зггаэжзатвт вокорсяяис раз после аутс-дог:.«зпдзскпс: у обзкгзЕккх сбуслоглашю рассогласованием зоспгля-хэхьЕО-рзгэядргторага рзякщш-з течвшш раневого процесса на фола ■Н'р;ш;;юЕанкя -донорепше.- рвя пзтогзяни-с: ?ís«pcoprñHnc),s;'t'. Ери этл.м, лге-йодеэ частой щ.птаст-шт'; лгйишроБалкя лздяетея зоштегггй* сгафилско";:. Езролткссть ;;агноз!^;:х докорал-п: ряк узелтазгзятся при яажгаиа в ранах 5.ссош:атои »дшюофзори и уровяя ыикрзбвей обсэиэненносгк,щ»зшш2и?эй КЗ4"5 ва 1 см.

- При .¿э чаи;?! с поютао водоросгзоряьак ьтеп на ПЗГ- основа ,зоспалитольккЗ процесс в рунах сохраняется з течение ддавгзлв-кого зрэмэни. Срокя гзхчшдавиэ донорскях ран составляю? з ¿тгр: случаях в ерэднэи 39-49 дней.

- Трзкоплрлтацпя' культивированных фяЗрсо'астог sss'ssrsaso яитзксгфшшруат развитие регенеративных ярешвеоз з раяах.в рз-зузьтате чего происходит быстрая сыэна мзетпел яоепакитзлькой рэ-гкеш па рогенераторчтя. Срока вааотвдэакя осложненных допореюте рзн после трансплантации хула.тшйфсгезпнш ¡пипроохастов сестазтаях 5-S суток. Вокззвятам для трзкеягаагшши «уз&туря фнбрсбластов является отсутствие чпкта.зизнцки допорс-ся рея 12-14 суток

после операция.

jj \-jij час пси nucmui дипиииги^л иол iuank.ujianiai4xin ujjri\jyиилш.лU-o

должно предшествовать местное лечение с помощью водорастворымих мазей на ПЗГ-основе (диоксидин,диокскколь и другие),что позволяет уменьшить микробную обсемененность и адекватно подготовить рану к последующему"применению культуры фибробластов.

- Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать трансплантацию культуры фибробластов в качестве метода выбора при лечении больных с осложненными,длительно незаживающим: донорскими раками после аутодермопластики.

Публикации по теме диссертации.

1. Новый подход к леченнию длительно незаживающих донорских участков : трансплантация культивированных фибробластов человека //Тез. 1 съезда молодых ученых- медиков и врачей Узбекистана. 1991— Т. 1.-с. 193 (соавт, Е. В. Глущэкко, 3. Г. Гончарова).

2. Аллотрансплантация культивированных фибробластов на незаживающие раны после аутодермопластики //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1991. - N 5. -с. 542 - 544. (соавт, Д.С. Сар-кисов, Е. R Глущенко, С. С. Морозов, Е П. Туманов, Е В. Бережков).

3. Цитология раневого процесса донорских ран у обожженных и больных с

ПОСЛ6ДС?ВИ£2я ОЖОГОВОЙ ТрЗВтЫ // Tes. докл. Международная конференция. "Интенсивное^ лечение тяжелообожженных", Москва.. - 1992. - с. 59-71-(соавт, 3.Г. Гончарова, C.B. Попов).

4. Первый опыт использования биологической повязки,содержащей культивированные фибробласты, при лечении, длительно незаживающих донорских ран //Тез. докл. Международная конференция. "Интенсивное лечение тяжелообожженных". Москва,- 1992.- с. 72-74. (соавт, Е. В. Глущенко, IL R Сарыгин).

5. Причины осложнений донорских ран у больных с последствиями I' ожоговой травмы. //Тез. Республиканской конференции. "Аетуалные вопросы кбмбустиологии". Ташкент. - 1992. - с. 31. .

6. Местное лечение осложненных донорских ран у обожженных. //Тез. Республиканской конференции: "Актуальные вопросы комбустио-логии". Тажент. - 1992.-е. 32. (соавт. С. С. Морозов,Е. Б. Глушенко).

Подписано к печати

Отпечатано на ротапринте в Формат бумаги 30x4274 Производственном комбинате Объем 3 п.л. Литератуоного фонда СССР Зак. Тир. ЮО