Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечебно-диагностический алгоритм при гнойном параназальном синусите и риносинусогенных орбитальных осложнениях

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО ДМИТРИЙ ВАЛЕРИЕВИЧ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГНОЙНОМ ПАРАНАЗАЛЬНОМ СИНУСИТЕ И РИНОСИНУСОГЕННЫХ ОРБИТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.00.04 — болезни уха, горла, носа 14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2 00 7 г.

003060364

Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Научные консультанты доктор медицинских наук,

профессор Андрей Иванович Крюков

доктор медицинских наук, Дмитрий Викторович Давыдов

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Алевтнна Федоровна Бровкина

доктор медицинских наук, профессор Михаил Викторович Гунчнков

доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Свистушкин

Ведущая организация ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов'

Защита состоится "_" 2007 г в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 085 003 01 в Государственном учреждении здравоохранения «Московский Научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д 5, корп 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-практического центра оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу

125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д 5, корп 14

Автореферат разослан "_" 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лучшева Ю В

Общая характеристика работы

В настоящее время возросло число рецидивирующих форм гнойного синусита и сопряженных с ним риносинусогенных орбитальных осложнений, что делает особенно актуальным поиск новых методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух и орбиты [Пальчун В Т и соавт , 2001. Гунчиков М В , 2001, Свистушкин В М , 2001, Пискунов Г 3 и соавт , 2003, Бровкина А Ф , 2002]

Большое количество отечественных и зарубежных научных трудов посвящено различным аспектам исследования параназального синусита, который занимает одно из лидирующих мест в структуре забочеваемости при патологии ЛОР-органов [Крюков А И и соавт , 2001]

Частота и факторы возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений связаны с тесными анатомическими взаимоотношениями околоносовых пазух и орбиты Ряд авторов объединяют их в группу воспалитечьных заболеваний синоорбиталыюй области [Пальчун В Т и соавт , 1997, Давыдов Д В , 2000, Пальчун В Т и соавг , 2001, Лучихин Л А и соавт , 2000 Chang СП et dl , 2000, Eutinger Н et al 2001 ]

В настоящее время причины возникновения указанной патологии орбиты с появлением компьютерного томографического и эндоскопического исследований требуют уточнения [Пальчун В Т и соавт , 2001, Завгородний А Э , 2001]

Анатомические аномалии полости носа, в особенности ее латеральной стенки, в частности, решетчатой воронки, лобной бухты, сфеноэтмоидального кармана, через которые дренируется физиологический секрет и аэрируются околоносовые пазухи играют ведущую роль в возникновении параназального синусита [Козлов В С , 1997, Пискунов Г 3 , 2002, Лопатин А С , 2005, Messerklinger W , 1978, Naumann Н Н , 1978, Stammberger Н , 1993]

Но зависит ли вероятность возникновения воспаления в орбите от патологически значимых анатомических изменений в полости носа - данный вопрос остается открытым и в настоящее время

Одномоментное функциональное эндоназальное хирургическое вмешательство, проведенное максимально щадяще по отношению к слизистой оболочке полости носа и анатомическим структурам, позволяет значительно уменьшить число рецидивов хронических параназальных синуситов [Паль-чун В Т и соавт , 1982, Пискунов ГЗ и соавт , 1997, Козлов В С , 1997, Красножен В Н , 2001, Пальчун В Т и соавт , 2004, Лопатин А С, 2005, Wigand М Е , 1981, Stammberger Н , 1993]

Между тем, даже хирургическое вмешательство под контролем эндоскопа или микроскопа, являющееся основным фактором лечебного воздействия при параназальном синусите и орбитальных риносинусогенных осложнениях, не может полностью способствововать решению данной проблемы

Одним из методов повышения эффективности антибиотикотерапии является регионарное непрямое эндолимфатическое введение (РНЭТ) антибактериальных препаратов [Выренков Ю Е , 1988, Юнусов А С и соавт , 1990] Метод использовался в оториноларингологии при лечении острых отитов, хронического тонзиллита, хронического синусита [Алонцев А П , 1995, Оспанова С А , 2000, Мальцев М В , 2000, К Касымов, 1987], однако не применялся при орбитальных риносинусогенных осложнениях

Ранее наличие параназального синусита являлось противопоказанием к проведению сеансов ГБО, но использование функциональной эндоскопической риносинусохирургии, может позволить расширить показания к применению данного метода при указанной патологии

Цель исследования создать адекватный лечебно-диагностический алгоритм при орбитальных риносинусогенных осложнениях за счет ранней и максимально точной диагностики и этиопатоге-нетического воздействия на основные факторы возникновения и развития указанных осложнений посредством реализации комплексного метода лечения, включающего функциональную эндоскопическую рино-синусохирургию, гипербарическую оксигенацию и регионарное непрямое эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов

Задачи исследования.

1 Определить эффективность применения в едином диагностическом комплексе компьютерного томографического и эндоскопического исследований полости носа и околоносовых пазух у больных с острым и хроническим гнойными синуситами и ОРО

2 Провести микробиологическое исследование для выявления общих и специфических особенностей характера микрофлоры при остром и хроническом гнойных синуситах, неподдающихся традиционному лечению, и ОРО

3 Выявить общие и специфические иммунологические зависимости при остром и хроническом гнойных синуситах, неподдающихся традиционному лечению, и ОРО

4 Провести экспериментальное исследование для модификации регионарной непрямой эндолимфатической антибактериальной терапии при остром и хроническом гнойных синуситах, неподдающихся традиционному лечению, и ОРО

5 Разработать лечебно-диагностический алгоритм при гнойно-воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, неподдающихся традиционному лечению и ОРО с использованием компьютерного томографического, эндоскопического исследований полости носа и околоносовых пазух, функциональной эндоскопической риносинусохирургии, регионарной непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии и гипербарической оксигенации

6 Оценить эффективность использования компьютерного томографического и эндоскопического исспедований полости носа и околоносовых пазух, функциональной эндоскопической риносинусохирургии, регионарной непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии и гипербарической оксигенации у больных с острым и хроническим гнойными синуситами неподдающихся традиционному лечению и ОРО на

основании данных клинических, функциональных, цитологических, иммунологических и эндоскопических исследований

7 Провести анализ отдаленных результатов применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма при остром и хроническом гнойных синуситах, неподдающихся традиционному лечению и ОРО

Научная новизна исследования-

1 В настоящем исследовании впервые разработан и применен лечебно-диагностический алгоритм при неподдающихся традиционному лечению остром и хроническом гнойных синуситах, ОРО, состоящий из компьютерного томографического и эндоскопического исследований полости носа и околоносовых пазух функциональной эндоскопической риносинусохи-рургии, регионарной непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии и гипербарической оксигенации

2 Доказана эффективность современных методов исследования, таких как компьютерное томографическое и эндоскопическое исследования полости носа и околоиосовых пазух в диагностике острого и хронического гнойных синуситов и ОРО

3 Установлена сходность данных клинического, эндоскопического, компьютерного томографического, микробиологического, иммунологического исследований при остром и хроническом гнойных синуситах и ОРО

4 Па основании данных компьютерного томографического и эндоскопического исследований впервые доказана зависимость возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений при острых и хронических гнойных синуситах от нарушений внутриносовой анатомии

5 На основании клинических, иммунологических данных, результатов функциональных, цитологических и эндоскопических методов исследования установлена эффективность комбинированного применения компьютерного томографического и эндоскопического исследований, функциональной эндоскопической риносинусохирургии, гипербарической оксигенации, ре-

гионарной непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии как для лечения, так и профилактики при неподдающихся традиционному лечению остром и хроническом гнойных синуситах и ОРО

Практическая значимость работы-

1 Обоснована необходимость применения в первые сутки обращения пациента за медицинской помощью с неподдающимися традиционному лечению ОГС и ХГС, ОРО диагностического дополнительного комплекса в составе компьютерного томографического и эндоскопического исследования полости носа и околоносовых пазух при подозрении на ОРО наряду с другими инструментальными методиками, применяемыми оториноларингологом

2 Установлена необходимость экстренного функционального эндоскопического вмешательства на околоносовых пазухах и орбите в случае диагностирования ОРО

3 Разработана тактика применения функциональной эндоскопической риносинусохирургии в зависимости от гнойного и негнойного характера воспалительного процесса в орбите, пре- или постсептальной локализации в составе лечебно-диагностического алгоритма

4 Предложено обязательное сопроводительное лечение в едином комплексе с функциональными риносинусохирургическими вмешательствами на околоносовых пазухах и орбите, включающее гипербарическую оксигенацию и регионарную непрямую эндолимфатическую антибактериальную терапию

5 Обоснованы тактика и режимы применения гипербарической оксигенации при гнойных параназальных синуситах и ОРО в составе разработанного лечебно-диагностического алгоритма

6 В экспериментальной части работы отработана методика для регионарного непрямого эндолимфатического введения в составе системной антибактериальной терапии цефалоспорина III поколения цефтри-

аксона в лечении больных как с орбитальными риносинусогенными осложнениями, так и с гнойным параназальным синуситом

7 Применение регионарного непрямого эндолимфатического введения антибактериального препарата в составе антибактериальной терапии при ОРО, повышая эффективность лечения, не приводит к увеличению расходования дорогостоящих антибиотиков

Внедрение в практику Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в ЛОР-отделениях Калужской областной больницы, больницы им Красного Креста г Калуги, городской клинической больнице №4 города Москвы, больницы им С П Боткина города Москвы, кафедры отоларингологии Смоленской медицинской академии Данный метод лечения освоили и применяют в лечении пациентов с указанной патологией специалисты указанных медицинских учреждений Опубликованы методические рекомендации Подана заявка на выдачу патента РФ на изобретение N2007109129 с приоритетом от 13 марта 2007 года

Апробация результатов исследования Основные материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции молодых ученых в г Санкт- Петербурге (1999, 2002, 2006), научно-практической конференции в г Курске (2000), научно-практической конференции в г Смоленске (2000), на совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии Российского университета дружбы народов и ЛОР - отделения Московской городской клинической больницы N4 (1999, 2001), научно-практической конференции Московского НПЦ оториноларингологии в г Калуге (2003), научно-практической конференции РМАПО в г Калуге (2005), заседаниях Калужского общества оториноларингологов (Калуга, 1997 -2006), научно-практической конференции Московского НПЦ оториноларингологии городе Москве в 2006 году

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 13 в центральной печати, 1 методические рекомендации

Положения, выносимые на защиту:

1 В возникновении и развитии ОРО при ОГС и ХГС ведущую роль играют анатомические, функциональные, иммунологические нарушения со стороны полости носа

2 Лечебно-диагностический алгоритм при орбитальных риносину-согенных осложнениях должен учитывать все звенья этиопатогенеза не только орбитального осложнения, но и гнойного параназального синусита

3 Адекватный лечебно-диагностический алгоритм на современном этапе с целью своевременной диагностики и эффективного лечения ОРО должен включать компьютерное томографическое и эндоскопическое исследования полости носа и околоносовых пазух, функциональную эндоскопическую риносинусохирургию,регионарную непрямую эндо-лимфатическую антибиотикотерапию и гипербарическую оксигенацию

4 Использование лечебно-диагностического ачгоритма, включающего в себя компьютерное томографическое и эндоскопическое исследования полости носа и околоносовых пазух, функциональную эндоскопическую риносинусохирургию, регионарную непрямую эндолимфа-тическую антибиотикотерапию и гипербарическую оксигенацию позволяет повысить эффективность лечения больных с ОГС, ХГС и ОРО

5 Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма в лечении ОГС, ХГС и ОРО позволяет снизить количество рецидивов данной патологии в отдаленном периоде

6 Разработанный лечебно-диагностический алгоритм в лечении ОГС и ХГС является методом профилактики возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений

Объем н структура работы Диссертация изложена на 322 листах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунком, 76 таблицами Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 213 отечественных и 146

иностранных источника Работа выполнена на базе ЛОР-отделения Калужской областной больницы, в Московском научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы

Общая клиническая характеристика больных и методов исследования

В исследование были включены 385 больных с острым и хроническим гнойными синуситами и ОРО, находившихся на лечении в ЛОР-отделении Калужской областной больницы с 1997 по 2005 годы Для выполнения поставленных целей и задач исследования было проведено распределение больных с ОГС, ХГС и ОРО по группам В I группу вошли больные с острым синуситом во К - с хроническим, в ИГ - с орбитальными риносинусо-гснными осложнениями В группах I. II, III в контрольные подгруппы вошли пациенты, получившие традиционное лечение, основные подгруппы составили лица которым применяли функциональные эндоскопические риносину-сохирур! ические вмешательства совместно с регионарной непрямой эндо-лимфатической антибиотикотерапией и гипербарической оксигенацией Первую группу составили 94 больных с ОГС (48 в основной подгруппе и 46 в контрольной), во вторую вошли 177 больных (102 в основной и 75 в контрольной подгруппе) с обострениями ХГС, в третьей группе наблюдали 114 больных с ОРО (67 в основной и 47 в контрольной) Частота встречаемости орбитальных осложнений составила 3,7%, преобладали больные в возрасте о г 20 до 40 лет

На этапе сбора жалоб и анамнеза, также как и на этапе объективного исследования больного мы отмечали общность между ОГС, ХГС и ОРО

Так, основными жалобами больных с ОГС, ХГС и ОРО были затруднение носового дыхания (92 (97,8%), 177(100%) и 103 (90,4%) соответственно), ощущение заложенности носа (90 (95,7%), 166 (93,7%) и 90 (78,9%)), нарушение обоняния (81 (86,1%), 145 (81,9%) и 97 (85,1%)), выделения из носа гнойного или слизисто-гнойного характера (66 (36,2%), (125 (32,2%) и 76 (66,7%)) Боль в проекции пораженных пазух отмечали у 36 (38,3%) боль-

ных при острых и 63 (35,3 %) при хронических синуситах, в 48 (42,1%) случаях при ОРО В группе больных с ОРО основные жалобы и клинические симптомы со стороны полости носа и околоносовых пазух практически совпадали с жалобами при остром и хроническом гнойных синуситах, достоверных отличий между указанными группами не было Наряду с этими данными, отмечали ряд жалоб и объективных симптомов, характерных для ОРО отек и покраснение век (111 (97,4%)), ощущение давления в глазу 98 (85,9%), снижение остроты зрения отмечали в 79 (69,3%) случаях, в 112 (98,2%)) наблюдениях отмечали птоз, в 100 (87,7%) болезненность при движении глазного яблока, в 88 (77,2%) экзофтальм, в 86 (75,4%) определяли болезненность при пальпации глазного яблока, хемоз и гиперемия конъюнктивы отмечены в 86 (75,4%) случаях, офтальмоплегия в 76 (66,7%)

Значительные изменения остроты зрения отмечали при гнойных орбитальных осложнениях Число лиц с остротой зрения от 0,8 до 1,0 было достоверно меньше (7(11,1 %), р<0,001) и данные изменения наблюдали только у лиц с абсцессом века, в 3 случаях отмечали снижение до 0,05, в 13 случаях от 0,06 до 0,1 Наблюдали различные формы ОРО реактивный отек век был выявлен в 16 (14%) случаях, реактивный отек век с орбитальным отеком в 22 (19,3%), серозное воспаление орбитальной клетчатки (орбитальный целлю-лит) отмечали у 13 (11,4%) больных Преобладали гнойные воспалительные процессы в орбите как при острых (25 (54,3%)), так и при хронических гнойных синуситах (38 (55,9%)) Наиболее часто встречали среди гнойных осложнений субпериостальные и орбитальные абсцессы (в 25 (21,9%) и 19 (16,7%) случаях соответственно) Орбитальная флегмона была выявлена в 12 (10,5%) случаях

Сравнение полученных данных по распространенности воспалительного процесса при ОГС, ХГС и ОРО позволило установить, что в большинстве случаев преобладало сочетанное поражение околоносовых пазух Вовлечение в гнойно-воспалительный процесс решетчатого лабиринта встречали при ОГС в 78 (40,4%) случаях, при ХГС также преобладала локализация гнойно-

воспалительного процесса в решетчатой пазухе в 146 (36,7%) случаях, у больных с ОРО локализацию воспалительного процесса в решетчатом лабиринте наблюдали в 100 (41,5%) случаях

С целью определения дыхательной функции использовали ринопнев-моманометрЛБ Дайняк и Н С Мельниковой (1960) Обонятельную функцию носа исследовали по стандартной методике по шкале Бернштейна с веществами, действующими только на обонятельные нервы Транспортную активность мерцательного эпителия изучали при помощи методики определения времени прохождения сахарина по поверхности слизистой оболочки С целью изучения восстановительной способности слизистой оболочки, высоты воспалительного процесса и состояния местной реактивности, проводили цитологическое исследование мазков - отпечатков Компьютерная томография околоносовых пазух проводилась на компьютерном томографе СТ-МАХ-640" фирмы "General Electric" и спиральном компьютерном томографе "Picker-Marconi-PHILII'S PQ 5000" Более детально состояние околоносовых пазух, полости носа, естественного и послеоперационного соустьев оценивали при стандартном эндоскопическом исследовании

Для исследования состояния клеточного звена иммунитета применялась методика непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (МКАТ), меченных флюорохромом

Оценка состояния местного иммунитета заключалась в определении уровней SIgA, IgA, М, G в секрете слизистой оболочки почости носа методом простой радиальной иммунодиффузии в геле Уровень основных классов иммуноглобулинов в плазме крови определялся тем же методом Для определения состояния неспецифического звена иммунитета применяли живую культуру Staphylococcus aureus N209, определяя фагоцитарное число

Функциональные риносинусохирургические вмешательства на различных внутриносовых структурах и околоносовых пазухах и орбите выполняли по стандартным методикам

Гипербарическую оксигенацию проводили в барокамерах "ОКА-МТ" Режим проведения пробного сеанса гипербарической оксигенации был выбран согласно стандартным рекомендациям по лечению больных с гнойной хирургической инфекцией Продолжительность последующих сеансов и максимальное давление в дальнейшем подбирали индивидуально

Регионарное непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков проводили по методике, предложенной А Алимовым и К Касимовым (1991) в следующей модификации первую дозу делили пополам, половину ее вводили регионарно лимфотропно, а вторую часть внутримышечно или внутривенно Нами проведено экспериментальное исследование возможности применения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в лечении гнойного параназального синусита и орбитальных риносинусогенных осложнений

Проведенное исследование лимфатической системы носа и околоносовых пазух у 9 беспородных кроликов позволило определить 3 основных пути регионарного лимфотока из верхнечелюстной пазухи подопытных животных I - по направлению к подчелюстным лимфатическим узлам, II - через лимфатические сосуды полости носа к заглоточным лимфоузлам, III - через полость носа непосредственно к шейным лимфоузлам Экспериментальное исследование регионарного лимфотропного введения антибактериальных препаратов проводили на 30 беспородных кроликах Первой группе (15 кроликов) с воспалительным процессом в верхнечелюстной пазухе вводили антибактериальный препарат внутримышечно Во второй группе (15 кроликов) с искусственно вызванным воспалительным процессом в верхнечелюстной пазухе применяли регионарное лимфотропное введение (1/2 дозы) и введение внутримышечное (1/2 дозы) Общие дозы антибактериального препарата, вводимых в организм подопытных животных, были равными

Содержание цефтриаксона в сыворотке крови при внутримышечном введении через 12 часов составило 21,4 + 2,7 мкг/мл, а при сочетании внутримышечного с лимфотропным введением было значительно выше 33,1 +

4,1 мкг/мл, при р<0,05 Через 12 часов после введения антибиотика в слизистой оболочке кроликов второй группы отмечали его уровень (10,2 + 3,2 мкг/мл), превосходящий в 3,4 раза значения в 1 группе (2,4 + 1,9 мкг/мл), (р<0,05) Изучение уровней антибактериального препарата в лимфатических узлах подопытных животных позволило установить, что во 2 группе после 24 часов уровень цефтриаксона составил 2,6 + 2,7 мкг/мл, что было в 13 раз выше значений во второй группе (0,2 + 1,3 мкг/мл) и превышал минимальные подавляющие концентрации для большинства возбудителей параназальных синуситов

Все больные с ОРО проходили комплексное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, периметрию, исследование при фокальном (боковом) освещении, исследование глазного дна, экзо-офтальмометрию

С целью проведения рациональной антибиотикотерапии проводили бактериологическое исследование путем посева материала, полученного при аспирации из пазух или их промывания, а также во время операций на орбите на искусственные питательные среды Чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли по методу стандартных дисков М О Биргер Обработку полученных результатов проводили с помощью методов вариационной статистики с использованием критерия Стью-дента и нспараметрического критерия с поправкой Йетса и точного критерия Фишера на персональном компьютере IBM PC (операционная система Windows ХР Professional) с помощью программы "BIOSTAT1STICA" С целью выявления зависимостей иммунологических показателей между собой проводили корреляционно-регрессионный анализ при помощи критерия Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена Оценка тесноты связи проводилась внутри исследуемой группы по величине коэффициента корреляции "г" Достоверность статистических показателей определяли по t-критерию, определяя доверительный интервал

Результаты обследования больных с острым и хроническим гнойными синуситами и орбитальными риносинусогенными осложнениями

Диагноз параназалыюго синусита и ОРО подтверждали с помощью рентгенологического исследования околоносовых пазух в прямой лобно-носовой или подбородочно-носовой проекциях, в вертикальном и, при наличии в пазухе гомогенного затемнения, с целью дифференцирования экссуда-тивной формы от новообразований околоносовых пазух, в горизонтальном положениях Каких-либо выраженных объективных рентгенологических симптомов со стороны орбиты при всех указанных формах ОРО мы не определяли Статистически достоверных отличий в информативности рентгенологического исследования между группами больных с ОГС и ХГС, а также ОРО выявлено не было

Перед каждым хирургическим вмешательством в основных подгруппах мы проводили компьютерное томографическое исследование околоносовых пазух При ОГС, ХГС и ОРО на компьютерных томограммах локализация гнойно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах совпадала с данными лечебно-диагностических пункций и результатами, полученными на операциях Преобладающим по результатам КТ —исследования было поражение гнойно-воспалительным процессом клеток решетчатого лабиринта При ОГС затемнение решетчатого лабиринта отмечали в 41 (40,6%), у больных с ХГС в 85 (36,2%) случаях, при ОРО поражение решетчатого лабиринта отмечено в 59 (41,8%) наблюдениях

По данным полученных томограмм были выявлены не только воспалительные изменения в околоносовых пазухах и орбите, но и различные отклонения анатомии внутриносовых структур и околоносовых пазух При ОГС деформации в виде изолированного гребня встречали в 8 (16,7%) случаях, у больных с ХГС в 16 (15,7%), что было достоверно меньше, чем при ОРО (28 (41,8%), р<0,001) Комбинированные деформации при остром (14 (29,2%) и хроническом синуситах (16 (15,7%) также встречали по данным компьютерной томографии значительно реже, чем при ОРО (28 (41,8%) Костная гипер-

трофия средней носовой раковины выявлена при орбитальных осложнениях в 30 (44,8%) наблюдениях, что достоверно больше, чем при остром (8 (16,7%) и хроническом (24 (23,5%) синуситах В 31 (46,3%) случаях при ОРО установлена буллезная деформация средней носовой раковины, которая составляла при остром синусите 18 (3 7,5%) наблюдений, при хроническом 25 (24,5%), (р<0,01 и р<0,05) Гипертрофия низкое расположение решетчатой буллы, была выявлена по данным КТ в 29 (43,3%) случаях при ОРО, что было достоверно чаще, чем при остром (14 (29,2%) и хроническом (22 (21,6%) гнойных синуситах Наряду с этим, отмечали в 36 (53,7%) случаях гипертрофию крючковидного отростка при ОРО Указанная аномалия развития была отмечена в 19 (39,6%) случаях при остром синусите и в 30 (29,4%) при хроническом, (р<0,01) В большем числе наблюдений отмечена инверсия крючковидного отростка при ОРО (16 (23,9 %), чем при ОГС (6 (12,5%) и ХГС (10 (9,8%)

Эндоскопическое исследование полости носа проводилось каждому больному основной подгруппы Одной из основных трудностей при проведении эндоскопического исследования полости носа является искривление перегородки носа 11ри ОГС в основной подгруппе, по данным эндоскопии, отмечали комбинированное искривление перегородки носа в 11 (22,9%) случаях, при ХГС в 14 (13,7 %), у больных с ОРО в 24 (35,8%) случаях В 15 (31,3%) случаях при ОГС, в 23 (22,5%) при ХГС отмечали гипертрофию решетчатой буллы, что было достоверно меньше, чем при ОРО (31 (46,3%)), р<0,001) Гипертрофия крючковидного отростка отмечена по данным эндоскопического исследования при остром и хроническом синусите в 18 (37,5%) и 32 (31,4%) случаях, что было достоверно реже, чем при ОРО (38 (56,7%)) Истинная гипертрофия средней носовой раковины при остром синусите отмечена в 10 (20,8%) случаях, при хроническом гнойном в 22 (27,5%) случаях В 36 (53,7%) наблюдениях отмечена указанная аномалия строения этой важнейшей составляющей остиомеатального комплекса при ОРО, что достоверно чаще (р<0,05 и р<0,01) Буллезная деформация средней носовой раковины

определена по данным эндоскопического исследования при ОРО в 30 (44,8%) случаях, что было достоверно больше, чем при остром (16 (33,3%) и хроническом гнойном (22 (21,6%) синуситах Инверсия крючковидного отростка, сопровождающая, как правило буллезную гипертрофию, также определена в большем чисте случаев при ОРО число случаев составило 17 (25,4%), 6 (12 5%) при ОГС и 11 (10,8%) при ХГС Полученные данные эндоскопического исследования, результатов компьютерной томографии подтверждают прямую зависимость возникновения ОРО от наличия патологических нарушений анатомии и слизистой оболочки полости носа

Исследование микробной флоры при остром и хроническом гнойных синуситах и орбитальных риносинусогенных осложнениях

Общее число штаммов пневмококка в отделяемом из околоносовых пазух составило 27 (28,1%) при ОГС, 36 (19,7%) при ХГС и 26 (22%) у больных с ОРО Штаммы золотистого стафилококка встречали в 22 (22,9%) и в 33 (18%) при остром и хроническом синуситах, в 20 (16,9%) при орбитальных осложнениях Среди грлмогрицатсльной микрофлоры преобладали штаммы гемофильной палочки, которые были определены в 24 (25%) случаях при-ОГС. в 48 (26,2%) при хроническом и в 29 (24,6%) при орбитальных осложнениях Виды микроорганизмов в 78,9% при остром, в 86,2% случаев при хроническом гнойном синусите были получены изолированно, в 21,1% и в 13,8% соответственно в виде микробных ассоциаций При орбитальных осложнениях изолированные штаммы выделены в 75,4% случаев, ассоциировано в 13,6% Необходимо отметить, что сравнение состава микробной флоры при ОРО в отделяемом полученном при вскрытии орбиты и из околоносовых пазух, являющихся причиной данного осложнения, выявило совпадение видового состава и наличие грамположительной кокковой флоры в большинстве случаев На основании проведенного микробиологического исследования было установлено, что наиболее часто встречающимися возбудителями гнойно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах и орбите при ОГС, ХГС и ОРО являются гемофильная палочка (101 (25,4%)), пнемококк

(89 (22,4%)), золотистый стафилококк (75 (18,9%)) Несмотря на различия в составе микробной флоры при указанных нозологиях, наиболее эффективными препаратами как по антибактериальной активности, так и по спектру действия с учетом выделенной в настоящем исследовании микрофлоры являются цефокситин (206 чувствительных штаммов), цефуроксим (230), цефо-перазон (304), цефтриаксон (325), цефотаксим (306), имипенем (359), меро-нем (359), нетилмицин (267) Данная особенность делает указанные антибиотики средствами выбора для использования в составе регионарной непрямой антибактериальной эндолимфатической терапии как острого и хронического I ноиньгх синуситов, так и их орбитальных осложнений

Корреляционный анализ показателей иммунного статуса при остром и хроническом гнойных синуситах и орбитальных риносинусогенных осложнениях

Корреляционный анализ показателей иммунного статуса организма

больных ОГС установил наличие сильных корреляционных связей между абсолютными и относительными значениями Т-лимфоцитов и субпопуляциями Т-хслперов и Г-супрессоров (0,79/0,81 и 0,67/0,83 соответственно), наличие силыюи отрицательной снязи между субпопуляциями 1-лимфоцитов (-0,61/0,74) Сильная отрицательная корреляционная зависимость отмечалась между Г-лимфоцитами, Г-хелперами, Г-суп рессорам и и О-лимфоцитами (-0,53/0,56, -0,72/0,67, -0,42/-0,57) Наиболее сильная отрицательная связь наблюдалась со стропы В-лимфоцитов по отношению к Т- лимфоцитам (-0 61/-0,73) и 'Г-хелнерам (-0,54/-0,48) Корреляции между Т-супрессорами и В-лимфоцитами (-0,37/-0,21) были значительно слабее У больных с острым гнойным синуситом наблюдали сильные корреляционные связи В-лимфоцитов с ^А (0,44/0,32) ДО (0,46/0,53) и ^М (0,48/0,37) Корреляционный анализ показателей местного иммунитета, в частности иммуноглобулинов классов Б^А, ^А, ^М показал наличие сильных и умеренных связей [§А сывороточного с Б^А и ^А секреторными (0,54/0,49 и 0,61/0,58), ДО сывороточного с ДО секреторным (0,44/0,42), ^М сывороточного с ^М секреторным (0,65/0,57) Необходимо отметить наличие сильных корреляци-

онных зависимостей сывороточных иммуноглобулинов 1§А (г=0,72/0,63), ^О (г=0,53/0,49) и 1§М (г=0,62/0 54) от фагоцитарного числа Необходимо отметить наличие общих корреляционных связей при ОГС, ХГС и ОРО Наблюдали сильную положительную корреляционную зависимость между Т-лимфоцитами и субпопуляциями и О - лимфоцитами, В - лимфоцитами как у больных с острым и хроническим гнойными синуситами, так и с ОРО При всех видах данной патологии отмечено наличие умеренных и сильных связей В-лимфоцитов с сывороточными иммуноглобулинами классов ^А, ^М Как при остром и хроническом гнойных синуситах, так и при ОРО отмечали наличие корреляционных связей между секреторными Б^А, 1дА, ^М и сывороточными ^А, ^О, ^М что указывало на пенетрацию из сосудистого русла в околоносовые пазухи и полость носа иммуноглобулинов данных классов Наличие зависимости фагоцитарного числа от уровня ^А и ^М несомненно доказывает участие иммуноглобулинов данных классов в процессе фагоцитоза, а именно в опсонизации возбудителей гнойно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах и в орбите для поспе-дующего захвата фагоцитами Иммунные механизмы, лежащие в основе возникновения и развития гнойно-воспалительного процесса при ОГС, ХГС и ОРО имеют общий характер что подтверждает возможность использования единого лечебного алгоритма при данных видах нозологий околоносовых пазух и орби1 ы

Общая характеристика традиционного и разработанного алгоритмов лечения больных с острым и хроническим гнойными синуситами и риносинусогенными орбитальными осложнениями

Диагностический алгоритм в основных подгруппах основывался на выполнении в момент поступления в стационар компьютерной томографии околоносовых пазух и орбиты, эндоскопического исследования полости носа с целью максимально повысить эффективность диагностики и лечения ОГС, ХГС, ОРО В последующем, в зависимости от формы орбитального осложне-

ния (гнойное и негнойное) решался вопрос об объеме хирургического вмешательства

В основных подгруппах больных с О ГС, ХГС и ОРО совместно с общим комлексом интенсивных лечебных мероприятиий проводили модифицированным методом регионарную непрямую эндолимфатическую антибио-тикотерапию начиная с момента поступления в стационар

Использование функциональной эндоскопической риносинусохирур-гии позволило проводить на 2 сутки после операции сеансы ГБО Максимальное давление при остром гнойном синусите составило 1,24 + 0,06 ата, хроническом гнойном 1,26 + 0,08 ата, орбитальных риносинусогенных осложнениях 1,29 + 0,08 ата, статистически достоверных отличий не было Максимальная продолжительность при ОГС составила 67,2 + 2,7 мин, хроническом гнойном 69,9 ± 2,1 мин, ОРО - 69,7 + 5,7 мин

В основных подгруппах больных с ОГС, ХГС проведены функциональные эндоскопические хирургические вмешательства эндоскопическая гайморотомия (27 (13,9%) и 64 (12,6%) соответственно)), эндоназальная фронтотомия (25 (12,9%)) и 59 (11,7%)), эндоскопическая этмоидотомия (40 (20,7%) и 85 (22,3%)), септопластика (32 (16,6%) и 53 (10,5%)), эндоскопическая сешопластика (9 (4,7%) и 25 (4,9%)), сфеноидотомия (9 (4,7%) и 22 (4,3%)) операции на средней и нижней носовых раковинах Больным с ОГС, XI С контрольных подгрупп проводили радикальные операции по Колдуэлл-Люку (26 (28,9%) при остром и 48 (29,1%) при хроническом), Киллиану (26 (28,9%) и 44 (26,7%)), этмоидотомии (32 (35,6%) и 61 (36,9%)), сфеноидото-мии (6 (6,7%) и 12 (7,3%)) У больных с ОРО в 26 случаях были выполнены радикальные операции по Колдуэлл-Люку на верхнечелюстных пазухах в сочетании сэтмоидотомиями, налобных пазухах выполняли операции по Киллиану (24) при негнойных формах осложнений и операции по Белоголовому (6) и Янсенну - Риттеру (7) при гнойных У 8 пациентов выполнены сфенои-дотомии Орбитотомии проводили чрескожным доступом поднадкостично или наднадкостично совместно с операциями на околоносовых пазухах в 19

случаях при орбитальном целлюлите и гнойных орбитальных осложнениях исключая абсцесс век Реконструктивные операции в полости носа (септо-пластика, операции на средней и нижней носовых раковинах) в контрольной подгруппе не проводили У больных с орбитальными осложнениями основной подгруппы было выполнено 43 эндоскопических гайморотомий, 27 фронтотомий с ревизией лобно-носового кармана, в 63 случаях гнойных эт-моидитов этмоидотомии с ревизией остиомеатального комплекса, 17 сфе-ноидотомий В 45 случаях выполнена септопластика, в 63 операции на средней носовой раковине, в 50 на нижней носовой В 37 случаях у больных с орбитальным целлюлитом, субпериостальным, орбитальным абсцессом и орбитальной флегмоной были проведены орбитотомии эндоназальным доступом с дополнительными орбитотомиями чрескожным доступом поднадкостнично и наднадкостнично Необходимо отметить, что применение в лечении больных с ОРО предложенного лечебного алгоритма, состоящего из функциональных эндоскопических риносинусохирургических вмешательств, гипербарической оксигенации и непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии позволило проводить совместно с хирургическими вмешательствами на околоносовых пазухах и орбите коррекцию внутриносовых структур Варианты септопла-стики выполнены у 45 (85 1%) больных, различные виды операций на средней носовой раковине у 63 (53,7%), на нижней носовой раковине в 50 (34,3%)

Результаты применения лечебно-диагностического алгоритма у больных с ОГС

Учитывая полученные данные, проводили рандомизацию больных по группам '"клиническое выздоровление", '"улучшение",' без значительного улучшения" В основной подгруппе больных с ОГС средний койко-день составил 12,1 + 1,3, что было достоверно меньше, чем в контрольной (14,2 + 1,2), в которой проводили традиционное лечение, (р<0,01) Клиническое выздоровление у всех больных основной подгруппы наступило в 46 (95,8%), а у больных с ОГС получавших традиционную терапию в 34 (74,6%), (р<0,01)

При обследовании больных, перенесших острый синусит, рецидив заболевания через 6 месяцев возник у 2 (8,3%) больных, получивших лечение по разработанному алгоритму, и у 7 (25,9%) больных контрольной подгруппы из числа лиц, состояние которых после окончания лечения оценивали как выздоровление Рецидив заболевания в основной подгруппе после лечения по разработанному алгоритму через I год возник у 1 (4,2%) больного, тогда как в контрольной подгруппе, в которой проводили традиционное лечение у 5 (18,5%) больных Сравнительная оценка дыхательной функции носа у больных с О ГС после лечения, включающего в себя эндоскопическую рнносину-сохирургию совместно с 1 ипербарической оксигенотерапией и эндолимфати-ческои непрямой антибиотикотсрапией показала более эффективное восстановление, чем в контрольной подгруппе (15,1 + 0,15 мм вод ст и 39,4+ 0,33 мм вод ст для правой половины полости носа, 18,1+0,68 мм вод ст и 48,3 +0,23 мм вод ет для левой, р<0,001) При изучении обонятельной функции полости носа в основной подгруппе носче лечения число случаев с нормоемиеи составило 34 (70,9%), что было достоверно больше, чем в кон-Iрольной в которой применяли традиционное лечение (18 (39,1%)) (р<0 05) Необходимо отметить, что в основной подгруппе мы наблюдали в 23 (47,9%) случаях восыановленне до нормы 'ГАМЭ, что было достоверно бочьше по сравнению с контрольной (12 (26,1%), при р<0,05) У больных основной нод| руппы в преобладающем числе случаев отмечали наличие единичных клеток, редко встречающихся 44 (91,6%), данную цитоскопическую картину наблюдали в контрольной подгруппе только в 23 (50%) случаях (р<0,01)

Данные, полученные в ходе иммунологического исследования, показали, что в обеих подгруппах больных с ОГС как до, так и после лечения наблюдали значения Т-лимфоцитов - общих, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов соответствующие норме Концентрация 1§0 в плазме крови в контрольной подгруппе больных после лечения (1385,4 ± 23,3 мг%) была достоверно больше по сравнению с основной подгруппой (1298,4 + 31,3 мг%), р<0,05 До начала лечения во всех группах отмечали повышенные по

сравнению с нормой уровни иммуноглобулинов всех классов в носовом секрете После лечения наблюдали достоверное снижение значений 81§А (14,6 + 0,9 мг%), ^А (18,1 + 1,4 мг%), (17,4 + 1,6 мг%) до нормы в основной подгруппе В контрольной подгруппе средние значения данных иммуноглобулинов оставались достоверно выше значений нормы, что могло указывать на неполное завершение воспалительного процесса в околоносовых пазухах После проведенного лечения в основной подгруппе отмечали восстановление фагоцитарного числа до нормальных значений (64,5 + 3,5 микр/кл) В контрольной подгруппе больных, получавших традиционное лечение, на фоне тенденции к восстановлению фагоцитарного звена иммунитета, данные показатели были достоверно ниже значений нормы (54,5 + 3,5 микр/кл, р<0,001)

При эндоскопическом исследовании больных с ОГС в основной и контрольной подгруппах выделяли различные степени выраженности или отсутствия признаков '+' - спабая степень выраженности отека, гиперемии слизистой оболочки и наложений фибрина и корок, отделяемого в полости носа и околоносовых пазух, достаточные по размеру и адекватные принципу функциональности соустья при промывании или зондировании "++" - умеренная степень выраженности отека, гиперемии слизистой оболочки или наложений фибрина и корок, умеренное количество отделяемого в полости носа, удовлетворительное состояние соустий "+++ ' - значительная степень выраженности гиперемии слизистой оболочки, наличие выраженного отека, большого количества отделяемого, больших фибринозных наложений или корок в области соустьев На 7 сутки после проведенного хирургического вмешательства в основной подгруппе большое количество отделяемого в полости носа (+++) определяли в 16 (33 3%) случаях в основной подгруппе и в 30 (65,3%) в контрольной (р<0,001) В контрольной подгруппе в 34 (73,9%) наблюдениях отмечали при эндоскопии полости носа выраженную (+++) гиперемию слизистой оболочки, фибринозный налет и корочки (34

(73,9%)), что было достоверно больше, чем при лечении по разработанному алгоритму (16 (33,3%) и 22 (45,5%), при р<0,001 и р<0,01) Указанные отличительные особенности в контрольной подгруппе предполагают и предопределяют возможность рецидивирования воспалительного процесса в околоносовых пазухах, а значит и возникновения ОРО у больных, которые получали традиционное лечение

Результаты применения лечебно-диагностического алгоритма у больных с ХГС

11олиое отсутствие жалоб и клиническое выздоровление у всех больных основной под| руины наступило на 12 9+1,1 сутки, а у больных, получавших традиционное лечение на 17 7+ 1,8 сутки, (р<0,05) После лечения, заключавшеюся в проведении функциональных эндоскопических риносину-сохирур! ических вмешательств совместно с непрямой эндолимфатичсскои антибиотикотераниси и 1 ипербаричсскои океш енациеи, клиническое выздоровление наступило в 90 (88,2%) случаях, а у больных с хроническим гнойным синуситом, получавших традиционную терапию, в 56 (74,6%) наблюдениях (р<0 05) Через 6 месяцев после ироведспно1 о лечения в основной под-1 руппе рецидивов отмечено не было, то1 да как в контрольной наблюдали в 3 (15,8%) случаях 11ри сроке наблюдения в 1 год в основной и в контрольной иод! рупнах наблюдали рецидивы у 2 (7,1%) и 5 (26.3%) больных соответственно

Необходимо отмстить, что в контрольной подгруппе (8 (42,1%) рецидивы наблюдали значительно чаще, чем в основной подгруппе (2 (7,1%), в которой были выполнены функциональные эндоскопические вмешательства наряду с ГБО и ре! попарной непрямой эндолимфатической антибиотикоте-рапией (р<0,05)

К концу проводимого лечения в основной подгруппе отмечали более значительное улучшение носового дыхания отдельно как для левой, так и для правой половин полости носа, причем данные отличия были статистически достоверны Согласно данным ольфактометрин, в основной подгруппе число

случаев с нормальным обонянием достигло 76 (74,5%), что по сравнению с данными, полученными после традиционного лечения (40 (53,3%), было достоверно больше (р<0,01) После лечения число больных ХГС в основной подгруппе с нормализовавшейся транспортной функцией мерцательного эпителия значительно увеличилось и составило 63 (61,8%), тогда как после традиционного лечения было равно 31 (41,3%), (р<0,05) В основной подгруппе пациентов после лечения по предложенному алгоритму мы отмечали в поле зрения микроскопа в 91 (89,2%) случае единичные редко встречающиеся клетки, в 10 (9,8%) случаях многочисленные, иногда группами В контрольной подгруппе больных, получавших традиционное лечение, отмечали единичные встречающиеся клетки в 43 (57,3 %) наблюдениях, многочисленные в 27 (36,1%), (р<0,001)

Исследование состояние клеточного звена иммунитета больных с ХГС после проведенного лечения выявило нормализацию уровня как Т-лимфоцитов-общих (1261,2+123 кл'мкл), так и значений Т-хелперов (870,9 + 13,2 кл/мкл) и Т-супрессоров (633,3 + 10,7 кл/мкл) в крови больных основной подгруппы Значения данных показателей в контрольной подгруппе больных, в которой проводили традиционное лечение, остались достоверно ниже значений нормы Повторное иммунологическое исследование, проведенное в конце лечения, выявило значительное повышение уровня в основной подгруппе, который составил 192,3 + 11,9 мг%, что было достоверно выше значений при традиционном лечении (149,3 + 11,8 мг%, при р< 0,05) В основной подгруппе отмечали увеличение исходно сниженной концентрации Б^А в секрете из полости носа до уровня нормы (19,6 + 1,4 мг%), тогда как в контрольной подгруппе, в которой проводили традиционное лечение, значение данного показателя составило 10,2 + 0,9 мг%, что было достоверно меньше (р<0,001) Уровень ^А после проведенного лечения в основной подгруппе (18,1 ± 1,9 мг%) был достоверно выше по сравнению со значением данного показателя при традиционном лечении (10,5 + 1,4 мг%), (р<0,01), что наряду с высоким уровнем Б^А являлось признаком более высокой иммуно-

логической реактивности слизистой оболочки околоносовых пазух После проведенного лечения показатели фагоцитарного числа (65,6 + 2,8) в основной подгруппе были достоверно выше, чем при традиционном лечении 53,5 + 2,4, при р<0,01

На 7 сутки после проведенного хирургического вмешательства в контрольной подгруппе в 64 (85,3%) наблюдениях отмечали при эндоскопии полости носа выраженный фибринозный налет и корочки (+++), что было достоверно больше, чем в основной подгруппе (59 (57,8 %), при р<0,05)

Эффективность лечения больных с ОРО

Средняя продолжительность госпитализации больных в основной подгруппе составила 16,9+1,9 койко-дня, тогда как в контрольной 22,9 + 2,1 койко-дня (р<0,05) Число больных с выздоровлением в основной подгруппе, составило 61 (91,1%), а в контрольной подгруппе - 32 (68,1 %), (р<0,01)

Через 6 месяцев в основной подгруппе больных с ОРО, получивших традиционное лечение, наблюдали у 1 (1,5%) больного рецидив орбитального осложнения в форме реактивного отека век и орбиты, что было связано с обострением хронического гнойного гаймороэтмоидита В основной подгруппе повторно обратились 3 (6,4%) больных с реактивным отеком век и орбиты и абсцессом верхнего века Из контрольной подгруппы 6 человек были повторно госпитализированы в течение последующих 6 месяцев, 2 больных с реактивным отеком век, 2 с реактивным отеком век и орбиты, 1 больной с орбитальным целлюлитом, 1 с субпериостальным абсцессом, вызванными гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах различной локализации

Число лиц с остротой зрения от 0,8 до 1,0 составило 26 В основной подгруппе больных с гнойными формами орбитальных осложнений и 9 в контрольной (р<0,05), отсутствовали лица с нарушениями зрительной функции в интервале от 0,12 до 0,25 и от 0,3 до 0,4, в контрольной подгруппе присутствовали в 4 и 5 случаях

В основной подгруппе восстановление носового дыхания происходило в большей степени, чем в контрольной, что подтверждалось статистически в режиме всасывания (р<0,01, р<0,001) В основной подгруппе наблюдали полное восстановление обонятельной функции в 44 (61,5%) случаях, что было достоверно больше по сравнению с контрольной подгруппой (20 (46,8%), (р<0,05) После проведенного лечения по новому алгоритму в 43 (64,2%) случаях время сахаринового теста соответствовало значениям нормы, что было достоверно больше по сравнению с контрольной подгруппой 20 (42,6%), (р<0,01) После проведенного лечения по новому алгоритму преобладали случаи, в которых мы отмечали единичные, редко встречающиеся клетки в поле зрения микроскопа (в 61 (91%) случаях), что было достоверно больше по сравнению с контрольной подгруппой (27 (57,3 %), (р<0,001) Многочисленные клетки, иногда группами, встречались значительно реже в основной подгруппе (5 (7,5%), чем в контрольной (14 (36,1%) (р<0,01) Исследование клеточного звена иммунитета у больных с ОРО после проведенного лечения, выявило, что уровень Т-лимфоцитов значительно повысился и достиг 1267 2 + 13,4 кл/мкл, после традиционного лечения данный показатель был достоверно ниже, чем в предыдущей подгруппе (1213,8 + 12,4 кл/мкл, при р<0,01) В конце проводимого лечения в основной подгруппе больных наблюдали увеличение концентрации 81§А в основной подгруппе до 21,3 ± 1,4 мг% и ^А до 19,4 + 1,7 мг%, тогда как в контрольной подгруппе больных они остались сниженными до 12,4 + 1,7 мг% и 11,4 + 1,9 мг% соответственно (р<0,01) После проведенного лечения мы отмечали возрастание фагоцитарного числа до уровня нормы 59,9 + 3,6 микр/Кл в основной подгруппе, что было достоверно больше по сравнению с данными в контрольной подгруппе - 54,5 + 3,8 микр/кл Во время эндоскопических осмотров, проведенных на 7 сутки после хирургического вмешательства в основной подгруппе больных отмечали более интенсивно протекающие процессы репарации слизистой оболочки полости носа и регрессии воспалительных изменений Умеренно выраженный фибринозный налет и корки (++) в контрольной

подгруппе отмечали при эндоскопии полости носа только в 5 (10,6%) случаях от числа наблюдений, что было достоверно меньше, чем в группе, в которой больные получали лечение по предложенному ал1 оритму 23 (33,6 %),

(Р<0,01))

Таким образом, на основании проведенных функциональных тестов, цитоскопического, иммунологического, эндоскопического исследований можно отметить более высокую эффективность предложенного алгоритма лечения, включающего в себя функциональную эндоскопическую риносину-сохирургию, гипербарическую оксигенацию и регионарную непрямую эндо-лимфатическую антибиотикотерапию неподдающихся традиционному лечению О ГС, ХГС и ОРО

Рис 1

Лечебно-диагностический пгорнтм при остром и хроническом гнойных синуситах и орбитальных риносинусогенных осложнениях в контрольных подгруппах

Рис 2

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с острым и хроническим гнойными синуситами и орбитальными риносинусогенными осложнениями в основных подгруппах

Больные с подозрением на острый и хронический гнойные синуситы, орбитальные риносинусогенные осложнения

1 Осмотр оториноларингологом

5 Жалобы

6 Анамнез

7 Передняя и задняя риноскопии

8 Фарингоскопия

9 Непрямая ларингоскопия

10 Отоскопия

7 Лабораторная клиническая диагностика (общий анализ крови мочи, гемосиндром)

2 Осмотр офтальмологом

1 Жалобы анамнез

2 Визометрия

3 Периметрия

4 Исследование при фокальном (боковом)освещении

5 Исследование глазного дна

6 Экзоофталъмометрия

7 Лабораторная клиническая диагностика (общий анализ кро-яи мпчи гемпсинлпом!

I КТ околоносовых пазух

2 Эндоскопия полости носа

Лечение хирургическое ФЭРСХ

Лечение консервативное

Острый гнойный синусит

Негнойные формы орбитальных ри-носинусо-генных осложнений, вызванные острыми гнойными синуситами

Сопроводительное лечение ГБО РНЭТ

Острый гнойный синусит и негной-ньте формы орбитальных риносину-согенньгс осложнений при безуспешности консерватииной терапии

В дополнение к эндоназальному вскрытию орбиты чрескожная орбитотомия

Хронические гнойные синуситы

Гнойные Формы орбитальных риносинусоген-ных осложнений

31

Выводы

1 Установлено, что КТ и ЭИ являются наиболее информативными методами диагностики острых и хронических гнойных синуситов, ОРО и нарушений внутриносовой анатомии

2 Анатомические аномалии полости носа играют важную роль (являются фактором риска) в развитии ОРО на фоне различных форм гнойного синусита

3 По данным КТ и ЭИ различные нарушения внутриносовой архитектоники (деформация перегородки носа (83,6%), гипертрофия средней носовой раковины (44,7%), гипертрофия крючковидного отростка (53,7%), бул-лезная деформация средней носовой раковины (46,3%), гипертрофия, низкое расположение решетчатой буллы (43,3%), инверсия крючковидного отростка (23,9%) при ОРО встречаются чаще, чем при остром и хроническом гнойных синуситах (45,9% и 31,4%, 16,7% и 23,5%, 39,6% и 29,4%, 37,5% и 24,5%, 29 2% и 21,6%, 12,5% и 9,8% соответственно)

4 На основании проведенного микробиологического исследования установлено, что наиболее часто встречающимися возбудителями гнойно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах и орбите при трудноподдающихся традиционному лечению остром и хроническом гнойных синуситах и орбитальных риносинусогенных осложнениях являются гемофильная палочка (101 (25,4%)), пнемококк (89 (22,4%)), золотистый стафилококк (75 (18,9%))

5 На основании корреляционного анализа выявлены сильные и умеренные положительные корреляционные связи Т —лимфоцитов и их субпопуляций с О - лимфоцитами, Т - лимфоцитов и их субпопуляций с В - лимфоцитами, В-лимфоцитов с сывороточными ^А, 1§0, ^М, секреторных Э^А, ^А, ^М с сывороточными 1§А, 1§М, фагоцитарного числа с ^А, и 1§М у больных как с острым и хроническим гнойными синуситами, так и с орбитальными риносинусогенными осложнениями, что доказыва-

ет общий характер иммунных механизмов, лежащих в основе возникновения и развития гнойно-воспалительного процесса при указанной патологии

6 По результатам экспериментального исследования через 12 часов установлено более высокие концентрации в сыворотке крови и слизистой оболочке и лимфатических узлах подопытных животных при сочетании внутримышечного с лимфотропным введением 33,1 + 4,1 мкг/мл, 10,2 + 3,2 мкг/мл, 2,6 + 2,7 мкг/мл соответственно

7 Нами разработан адекватный лечебно-диагностический алгоритм при неподдающихся традиционному лечению ОГС, ХГС, ОРО включающий компьютерное томографическое исследование околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекциях, эндоскопическое исследование полости носа в первые сутки госпитализации, экстренное функциональное эндоскопическое риносинусохирургическое вмешательство на пораженных пазухах, впутриносовых структурах и орбите, регионарную непрямую эндолимфати-ческую антибиотикотеранию и проведение сеансов ГБО

8 11ри использовании разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с неподдающимся традиционному лечению ОГС в основной подгруппе клиническое выздоровление у наступило 95,8% больных по сравнению с 74,6% в контрольной, средний койко-день составил 12,1 + 1,3, в контрольной 14,2 + 1,2, отмечали более значительное уменьшение носовой обструкции до 18,1 + 0,68 мм вод ст , увеличение числа лиц с нормосмией до 70,9% по сравнению с 39,1% в контрольной, в 91,6% числе случаев по данным цитологического исследования нормализацию клеточного состава мазков-отпечатков, в меньшем числе случаев (56,7%) отмечали при эндоскопии полости носа выраженную гиперемию слизистой оболочки, фибринозный налет и корочки по сравнению с контрольной 34 (73,9%), нормализацию уровня иммуноглобулинов и ^А в отделяемом из околоносовых пазух

и повышенную их концентрацию в контрольной подгруппе

9 При проведении разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с неподдающимся традиционному лечению ХГС в основной

подгруппе клиническое выздоровление отмечено у 88,2% больных, в контрольной у 74,6%, средний койко-день составил 12,9 + 1,1, в контрольной 17,7 + 1,8, наблюдали улучшение показателей дыхательной функции носа до 21,9 + 0,75 мм вод ст по сравнению с 36,4 + 0,35 в контрольной, увеличение числа лиц с нормосмией до 74,5% по сравнению с 53,3% в контрольной, нормализацию транспортной активности мерцательного эпителия в 61,8% случаев, тогда как в контрольной в 41,3%, в 89,2% числе случаев по данным цитологического исследования клеточный состав мазков-отпечатков соответствовал норме, слабую степень выраженности фибринозного налета и корочек по данным эндоскопической картины отмечали в 75%, в контрольной в 48%, отсутствие иммунодефицита по Т-клеточному типу, восстановление до нормы иммуноглобулинов 81цД и ^Дн отделяемом из околоносовых пазух, восстановление активности фагоцитоза при отсутствии нормализации в контрольной подгруппе

10 Оценка эффективности применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с ОРО основной подгруппы позволила установить клиническое выздоровление наступило у 91,1% больных, в контрольной 68,1%, средний койко-день составил 16,9 + 1,9, в контрольной 22,9 + 1,8, отмечалась более выраженная регрессия основных орбитальных симптомов до нормы у 71,6%, в контрольной только в 10,6% случаев, наблюдали улучшение показателей дыхательной функции носа до 23,1 + 1,64 мм вод ст по сравнению с 28,9 + 1,34 в контрольной, увеличение числа лиц с нормосмией до 61,5% по сравнению с 42,5% в контрольной, нормализацию транспортной активности мерцательного эпителия в 64,2% случаев тогда как в контрольной в 42,6%, в 91% числе случаев по данным цитологического исследования клеточный состав мазков-отпечатков соответствовал норме, тогда как в контрольной в 57,3% отсутствие иммунодефицита по Т-клеточному типу, нормализацию уровней и ^А в отделяемом из околоносовых пазух, восстановление активности фагоцитоза в отличие от контрольной

11 Анализ через 12 месяцев у больных с ОГС установил наличие рецидивов в основной подгруппе в 3 случаях, в контрольной в 12 (р<0,05), обострений ХГС в основной подгруппе в 2 случаях, в контрольной в 8 (р<0,05), рецидивов ОРО в основной подгруппе у 3 больных, в контрольной у 9 (р<0,05), что связано с нарушением внутриносовой анатомии у больных контрольных подгрупп

Практические рекомендации

1 В диагностике орбитальных риносинусогенных осложнений необходимо использование компьютерного томографического и эндоскопического исследований полости носа и околоносовых пазух в течение первых суток поступления в стационар

2 В случае безуспешности консервативного и условно-консервативного лечения острого гнойного синусита необходимо раннее и обязательное применение лечебного комплекса в составе функциональной эндоскопической риносинусохирургии, ГБО, РНЭТ с целью предотвращения возможности развития орбитальных риносинусогенных осложнений

3 При обострении хронического гнойного синусита с целью предотвращения возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений необходимо применение функциональной эндоскопической риносинусохирургии, ГБО,РНЭТ

4 В случае негнойного характера орбитального осложнения возможно применение разработанного лечебного алгоритма только на вовлеченных в гнойно-воспатительный процесс околоносовых пазухах без хирургического вмешательства на орбите, при гнойном орбитальном осложнении и орбитальном целлюлите необходимы эндоназальные и экстраназальные орбитотомии

5 Сеансы ГБО в составе лечебно-диагностического алгоритма на 2 сутки послеоперационного периода при остром и хроническом гнойных синуситах, орбитальных риносинусогенных осложнениях назначаются после обязательного эндоскопического контроля состояния соустьев околоносовых пазух и определения функции слуховых труб с помощью импедансометрии

6 Рекомендуемое эффективное максимальное давление в барокамере при первом сеансе до 0,5 ата, в последующие сеансы до 1,3 ата и устанавливается индивидуально для каждого больного

7 Продолжительность сеансов должна также подбираться индивидуально, рекомендуемая эффективная продолжительность на первом сеансе до 40 минут, в последующем 70 минут

8 Регионарную непрямую эндолимфатическую антибиотикотерапию в составе лечебно-диагностического алгоритма рекомендуется проводить с первых суток от начала лечения по следующей схеме раствор антибактериального препарата дополнительно в дозе равной половине дозы однократного системного внутримышечного или внутривенного введения вводится подкожно на стороне пораженной гнойно-воспалительным процессом околоносовой пазухи и орбиты спустя 5 минут после ведения 5 мл 0,25% раствора новокаина и 8 СД лидазы на место инъекции накладывается полуспиртовой компресс, остальная суточная доза антибиотика вводится внутримышечно или внутривенно с кратностью, установленной рекомендациями но использованию пекарегвенного препарата Курс РЮТ состоит из 10 инъекции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кравченко Д В , Попадюк В И Некоторые результаты обследования и лечения больных с риносинусогенными орбитальными осложнениями//Вестник оторинолар - 1998 -N2 -с 84-87

2 Кравченко Д В Риносинусогенные орбитальные осложнения у детей и взрослых //Новости оторинолар и логопатологии — 1999 — N4 - с 127-130

3 Кравченко Д В Микробная флора при орбитальных риносинусоген-ных осложнениях //Новости оторинолар и логопатологии - 1999 -N4 -с 130-132

4 Кравченко Д В Кравченко В Ф , Кравченко А В Иммунологическая характеристика больных с риногенными орбитальными осложнениями // Современные вопросы аудиологии и ринологии Материалы научно-практической конференции - Курск, 2000 - с 157-158

5 Кравченко Д В Характеристика микробной флоры и антибактериальной терапии при риногенных орбитальных осложнениях // Современные вопросы аудиологии и ринологии Материалы научно-практической конференции - M , 2000 -с 159—160

6 Кравченко Д В Клинико-иммунологическое исстедование эффективности традиционного лечения у больных с риногенными орбитальными осложнениями //Новости оторинолар и логопатологии -СПб -2002,-№2-С 37-39

7 Кравченко Д В , Переходенко О Г , Кравченко В Ф Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении риногенных воспалительных орбитальных осложнений // Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха - Матер науч — практ конф - M , 2002 - с 230-231

8 Кравченко Д В , Переходенко О Г

Лечение риногенных воспалительных орбитальных осложнений // Российская оториноларингология -2003 -N1(4) -с 112-115

9 Кравченко Д В Эффективность применения гипербарической окси-генации в комплексном лечении риногенных воспалительных орбитальных осложнений//Рос оторинолар -2004 -№1 -С 83-85

10 Кравченко Д В Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении риногенных воспалительных орбитальных осложнений// Вестник оториноларингологии Матер Российской конф оториноларингологов - М , 2002 - с 230-231

11 Кравченко Д В Непрямая эндолимфатическая регионарная терапия обострений хронических гнойных синуситов // Вестник оториноларингологии Матер Российской конф оториноларингологов - М , 2004 -с 86-87

12 Кравченко Д В , Псрсходенко О Г Лечение риногенных воспалительных орбитальных осложнений // Российская оториноларингология -2003 -N1 (4) -с 112-115

13 Кравченко Д В Комплексное лечение риногенных орбитальных осложнений //Рос ринология -2005 -N2 -с 105-106

14 Кравченко Д В Функциональная эндоскопическая риносинусохи-рургия в лечении орбитальных риносинусогенных осложнений // Вестник оюриноларингологии Матер Российской конф оториноларинго-ло1 OB - М , 2005 - с 223 - 224

15 Кравченко Д В Нарушения внутриносовой анатомии при парана-залыюм синусите и орбитальных риносинусогенных осложнениях // Российская оториноларингология -2006 -N1 (4) -с 108—115

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лучшева Ю.В

В настоящее время возросло число рецидивирующих форм гнойного синусита и сопряженных с ним риносинусогенных орбитальных осложнений, что делает особенно актуальным поиск новых методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух и орбиты [148, 125,24].

Большое количество отечественных и зарубежных научных трудов посвящено различным аспектам исследования параназального синусита, который занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости при патологии JIOP-органов [78].

Изучение эпидемиологии гнойных форм синусита позволило установить, что по данным обращаемости регистрируется только около половины случаев заболеваний у городского населения и четвертая часть - у сельского [83], что, таким образом, говорит об еще большем числе параназальных синуситов среди популяции.

Параназальный синусит, в особенности гнойные его формы, являются наиболее частой причиной орбитальных воспалительных осложнений, по наблюдениям ряда авторов от 0,5% до 8,4% случаев [200, 46], представляющих опасность как для зрения, так и для жизни больного. Однако к настоящему моменту времени причины возникновения указанной патологии орбиты, с появлением компьютерного томографического и эндоскопического исследований, требуют уточнения [209, 125, 40, 168].

Рост заболеваемости синуситом и увеличение числа осложнений может быть результатом изменившейся биологии бактерий (появлением антибиоти-корезистентных штаммов) под влиянием длительного использования в лечебной практике антибиотиков [174, 175, 69], участием в гнойно-воспалительном процессе анаэробной микрофлоры [154], вирусов [123] и грибов [87].

Частота и факторы возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений априорно связаны с тесными анатомическими взаимоотношениями околоносовых пазух и орбиты. Ряд авторов объединяют их в группу воспалительных заболеваний синоорбитальной области [124, 41, 125, 105, 235, 251].

Анатомические аномалии полости носа, в особенности ее латеральной стенки, в частности, решетчатой воронки, лобной бухты, сфеноэтмоидального кармана, через которые дренируется физиологический секрет и аэрируются околоносовые пазухи, играют ведущую роль в возникновении параназального синусита [103, 147,292, 333]. Общий патогенетический механизм возникновения синусита запускается, по мнению многих авторов, с блока выводного соустья пазухи вследствие соприкосновения противолежащих поверхностей слизистой оболочки, нарушения вентиляции и дренажа в пазухе, что приводит к застою секрета, нарушению его вязкости и смещению рН в кислую сторону. Затем изменяется газообмен в слизистой оболочке пазухи, нарушается транспортная активность мерцательного эпителия, утолщается за счет отека, инфильтрации, а затем и пролиферации слизистая оболочка околоносовых пазух. На этом фоне возникает бактериальная инвазия слизистой оболочки пазух [67, 303, 354, 334, 242].

Но насколько зависит вероятность возникновения воспаления в орбите от патологически значимых анатомических изменений в полости носа - данный вопрос остается открытым и в настоящее время.

Современная концепция патогенеза параназального синусита не объясняет, почему от 0,5% до 11,6% синуситов, по наблюдениям ряда авторов, [124, 125, 105, 234, 258], являются причиной возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений, тогда как в остальных случаях гнойно-воспалительных процессов околоносовых пазух этого не происходит.

Большое внимание в настоящее время в возникновении и развитии параназального гнойного синусита, и как его следствия, орбитальных риносинусогенных осложнений уделяется иммунологическим факторам, в частности иммунодефицитным состояниям [179, 9, 262]. Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух является первым иммунокомпетентным барьером организма на пути инфекции [10, 25], но далеко не всегда способным самостоятельно противостоять действию повреждающих факторов, особенно при наличии анатомических отклонений в строении полости носа и околоносовых пазух и высоковирулентного инфекционного возбудителя.

Благодаря современным методом лучевой диагностики, в частности компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии, системам компьютерной навигации одномоментное функциональное эндона-зальное хирургическое вмешательство, проведенное максимально щадяще по отношению к слизистой оболочке полости носа и анатомическим структурам, с учетом функциональных особенностей околоносовых пазух, позволяет значительно уменьшить число рецидивов хронических параназальных синуситов [123,146, 67, 77,126, 103, 334, 351].

Между тем, даже высокопрецизиозное хирургическое вмешательство под контролем эндоскопа или микроскопа, являющееся основным фактором лечебного воздействия при параназальном синусите и орбитальных риноси-нусогенных осложнениях, не могут полностью способствововать решению данной проблемы.

Одним из важных составляющих этиопатогенетического лечения гнойно-воспалительных процессов в околоносовых пазухах является антибактериальная терапия [126]. К настоящему моменту времени в лечении больных с данной патологией используется большой спектр антибактериальных препаратов, в том числе для перорального применения группы цефалоспоринов I, II, III поколений [120], макролидных антибиотиков [185], разработаны схемы ступенчатой терапии [274], проведены исследования чувствительности основных возбудителей параназальных синуситов к антибиотикам [177]. Между тем наблюдается рост устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, что снижает эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух и орбиты [21].

Одним из методов повышения эффективности антибиотикотерапии является эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов [31,206].

Высокая клиническая эффективность данного метода обусловлена, в первую очередь, длительным пребыванием лекарственного вещества в терапевтических концентрациях в лимфатической системе и вследствие этого, медленным поступлением в кровеносное русло [128].

Метод использовался в оториноларингологии при лечении острых отитов, хронического тонзиллита, хронического синусита [5, 119, 108,62], однако не применялся при орбитальных риносинусогенных осложнениях.

Гипербарическая оксигенация является методом лечения, широко используемым во многих областях медицины. Избыточное давление кислорода обладает целым рядом эффектов, главными из которых является устранение гипоксии в тканях, вызванной в том числе и воспалительным процессом, активация репаративных процессов, подавление роста анаэробных микроорганизмов, устранение отека в зоне ишемии, иммуномодулирующий эффект. Ранее наличие параназального синусита являлось противопоказанием к проведению сеансов ГБО, но внедрение новых хирургических методов, в частности функциональной эндоскопической риносинусохирургии, позволило расширить показания к применению у данных больных гипероксибаротерапии [104,38, 134,127,325].

Таким образом, анализ литературных данных позволил сформулировать концепцию наиболее оптимального к настоящему моменту времени в лечении больных с параназальными синуситами и риносинусогенными орбитальными осложнениями единого лечебно-диагностического комплекса, включающего в себя такие современные методы диагностики и лечения, как компьютерная томография, эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух, функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, регионарная лимфотропная анти-биотикотерапия, гипербарическая оксигенация.

Цели и задачи исследования: создать адекватный лечебно-диагностический алгоритм при орбитальных риносинусогенных осложнениях за счет ранней и максимально точной диагностики и этиопатогенетического воздействия на основные факторы возникновения и развития указанных осложнений посредством реализации комплексного метода лечения, включающего функциональную эндоскопическую рино-синусохирургию, гипербарическую оксигенацию и регионарное непрямое эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов.

Для реализации цели исследования было необходимо решить следующие задачи:

1. Определить целесообразность и последовательность применения в едином диагностическом комплексе эндоскопического и компьютерного томографического исследований полости носа и околоносовых пазух у больных с устойчивыми к традиционному лечению острым и хроническим гнойными синуситами и ОРО.

2. Провести микробиологическое исследование для выявления общих и специфических особенностей характера микрофлоры при остром и хроническом гнойных синуситах, неподдающихся традиционному лечению, и ОРО.

3. Определить состояние общего и местного иммунитета у больных с острым и хроническим гнойными синуситами, неподдающихся консервативному и условно-консервативному лечению, и ОРО.

4. Провести корреляционный анализ основных показателей иммунитета и установить специфические иммунологические зависимости при остром и хроническом гнойных синуситах, неподдающихся консервативному лечению, и ОРО для поиска оптимальных методов лечения для каждого вида патологии.

5. Провести экспериментальное исследование с целью модификации регионарной непрямой эндолимфатической антибактериальной терапии при остром и хроническом гнойных синуситах, устойчивых к традиционному лечению, и ОРО.

6. Определить оптимальные параметры и последовательность применения ГБО в составе лечебно-диагностического алгоритма.

7. Оценить эффективность использования разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с острым и хроническим гнойными синуситами, неподдающихся консервативному лечению и ОРО на основании данных клинических, функциональных, цитологических, иммунологических и эндоскопических исследований.

8. Провести анализ отдаленных результатов применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма при остром и хроническом гнойных синуситах, неподдающихся традиционному лечению и ОРО.

Научная новизна исследования

1. Доказана высокая эффективность и целесообразность последовательного совместного применения ЭИ и КТ исследований полости носа и околоносовых пазух в диагностике острого и хронического гнойных синуситов и ОРО.

2. На основании данных эндоскопического и компьютерного томографического исследований впервые доказана зависимость возникновения и развития орбитальных риносинусогенных осложнений при острых и хронических гнойных синуситах от нарушений архитектоники полости носа.

3. Определено состояние общего и местного иммунитета у больных с острым и хроническим гнойными синуситами, неподдающихся консервативному и условно-консервативному лечению и вызванных ими ОРО.

4. Установлены специфические иммунологические корреляции при остром и хроническом гнойных синуситах, неподдающихся консервативному лечению, и ОРО для поиска оптимальных методов лечения для каждого вида патологии.

5.,Определена необходимость использования модифицированного регионарного непрямого эндолимфатического введения антибактериальных препаратов в составе предложенного лечебно-диагностического алгоритма.

6. Впервые определены режимы и последовательность применения гипербарической оксигенации при неподдающихся консервативному лечению остром и хроническом гнойных синуситах и ОРО.

7. В настоящем исследовании разработан и применен лечебно-диагностический алгоритм при неподдающихся консервативному лечению остром и хроническом гнойных синуситах и ОРО, состоящий из компьютерного томографического и эндоскопического исследований полости носа и околоносовых пазух, функциональной эндоскопической риносинусохи-рургии, регионарной непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии и гипербарической оксигенации.

8. На основании клинических, иммунологических данных, результатов функциональных, цитологических и эндоскопических методов исследования установлена эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма как для лечения острого и хронического гнойных синуситов, так и для лечения и предотвращения возникновения ОРО.

Практическая значимость работы:

1. Обоснована необходимость применения в первые сутки обращения пациента за медицинской помощью с неподдающимися традиционному лечению ОГС и ХГС, ОРО диагностического дополнительного комплекса в составе эндоскопического и компьютерного томографического исследований полости носа и околоносовых пазух при подозрении на ОРО наряду с другими инструментальными методиками, применяемыми оториноларингологом.

2. Установлена необходимость экстренного функционального эндоскопического вмешательства на околоносовых пазухах и орбите в случае диагностирования ОРО.

3. Предложено обязательное сопроводительное лечение в едином комплексе с функциональными риносинусохирургическими вмешательствами на околоносовых пазухах и орбите, включающее гипербарическую оксигенацию и регионарную непрямую эндолимфатическую антибактериальную терапию.

4. Обоснованы тактика и режимы применения гипербарической оксигенации при гнойных параназальных синуситах и ОРО в составе разработанного лечебно-диагностического алгоритма.

5. В экспериментальной части работы отработана методика для регионарного непрямого эндолимфатического введения в составе системной антибактериальной терапии цефалоспорина III поколения цефтри-аксона в лечении больных как с орбитальными риносинусогенными осложнениями, так и с гнойным параназальным синуситом.

6. Применение регионарного непрямого эндолимфатического введения антибактериального препарата в составе антибактериальной терапии при ОРО, повышая эффективность лечения, не приводит к увеличению расходования дорогостоящих антибиотиков.

Внедрение в практику

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в JIOP-отделениях: Калужской областной больницы, больницы им. Красного Креста г. Калуги, городской клинической больнице №4 города Москвы, больницы им. С.П. Боткина города Москвы, кафедры отоларингологии Смоленской медицинской академии. Данный метод лечения освоили и применяют в лечении пациентов с указанной патологией специалисты указанных медицинских учреждений. Опубликованы методические рекомендации. Получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы по факту заявки на выдачу патента РФ на изобретение N2007109129 с приоритетом от 13 марта 2007 года.

Апробация результатов исследования:

Основные материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции молодых ученых в г. Санкт- Петербурге (1999, 2002, 2006), научно-практической конференции в г. Курске (2000), научно-практической конференции в г. Смоленске (2000), на совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии Российского университета дружбы народов и ЛОР - отделения Московской городской клинической больницы N4 (1999, 2001), научно-практической конференции Московского НПЦ оториноларингологии в г. Калуге (2003), научно-практической конференции РМАПО в г. Калуге (2005), заседаниях Калужского общества оториноларингологов (Калуга, 1997 - 2006), научно-практической конференции Московского НПЦ оториноларингологии городе Москве в 2006 году.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 13 в центральной печати, 1 методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту:

1. В возникновении и развитии ОРО при ОГС и ХГС ведущую роль играют анатомические, функциональные, иммунологические нарушения со стороны полости носа.

2. Лечебно-диагностический алгоритм при орбитальных риносину-согенных осложнениях должен учитывать все звенья этиопатогенеза не только орбитального осложнения, но и гнойного параназального синусита.

3. Адекватный лечебно-диагностический алгоритм на современном этапе с целью своевременной диагностики и эффективного лечения ОРО должен включать компьютерное томографическое и эндоскопическое исследования полости носа и околоносовых пазух, функциональную эндоскопическую риносинусохирургию, регионарную непрямую эндо-лимфатическую антибиотикотерапию и гипербарическую оксигенацию.

4. Использование лечебно-диагностического алгоритма, включающего в себя компьютерное томографическое и эндоскопическое исследования полости носа и околоносовых пазух, функциональную эндоскопическую риносинусохирургию, регионарную непрямую эндолимфа-тическую антибиотикотерапию и гипербарическую оксигенацию позволяет повысить эффективность лечения больных с ОГС, ХГС и ОРО в ближайшем и в отдаленном периоде.

5, Разработанный лечебно-диагностический алгоритм в лечении ОГС и ХГС является методом профилактики возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 315 листах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунком, 62 таблицами. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 213 отечественных и 146 иностранных источника. Работа выполнена на базе JIOP-отделения Калужской областной больницы, в Московском научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы.

Выводы

1. Совместное последовательное использование эндоскопического и КТ — исследований в едином диагностическом комплексе является наиболее информативным и взаимодополняющим в диагностике острых и хронических гнойных синуситов, ОРО и нарушений внутриносовой анатомии.

2. По данным ЭИ и КТ различные патологически значимые для развития гнойного параназального синусита нарушения внутриносовой архитектоники при ОРО встречаются чаще, чем при остром и хроническом гнойных синуситах.

3. Анатомические аномалии полости носа играют важную роль (являются фактором риска) в развитии ОРО на фоне различных форм гнойного синусита.

4. На основании проведенного микробиологического исследования установлено, что наиболее часто встречающимися возбудителями гнойно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах и орбите при трудноподдающихся традиционному лечению остром и хроническом гнойных синуситах и орбитальных риносинусогенных осложнениях являются гемофильная палочка (101 (25,4%), пнемококк (89 (22,4%), золотистый стафилококк (75 (18,9%).

5. На основании иммунологического исследования установлено преобладание нарушений местного иммунитета в виде повышения уровней иммуноглобулинов основных классов в носовом секрете при остром гнойном синусите, снижение активности фагоцитоза, при хроническом синусите и ОРО выявлены иммунодефицит по Т-клеточному типу, дисиммуноглобулинемия, снижение секреторных антител класса IgA в отделяемом из полости носа, угнетение фагоцитоза.

6. На основании корреляционного анализа иммунологических показателей у больных как с острым и хроническим гнойными синуситами, так и с орбитальными риносинусогенными осложнениями установлен общий характер иммунных механизмов, лежащих в основе возникновения и развития гнойно-воспалительного процесса при указанной патологии, что позволяет использовать единый лечебный алгоритм.

7. Модифицирована методика регионарной непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии и через 12 часов установлены более высокие концентрации цефтриаксона: в 1,5 раза в сыворотке крови, в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух в 3,4 раза и в 13 раз в лимфатических узлах подопытных животных при сочетании внутримышечного с непрямым эндолим-фатическим введением.

8. Гипербарическая оксигенация при ОГС, ХГС и ОРО с целью имму-номодуляции, усиления процессов репарации, купирования локального отека и тканевой гипоксии в раневой зоне возможна только после функциональных эндоскопических риносинусохирургических вмешательств на околоносовых пазухах и орбите при давлении от 0,5 и до 1,3 ата и продолжительностью от 40 до 70 минут.

9. Лечебно-диагностический алгоритм при неподдающихся традиционному лечению ОГС, ХГС и ОРО, включает наиболее оптимальные взаимосвязанные и взаимодополняющие составляющие: эндоскопическое исследование полости носа в первые сутки госпитализации и компьютерное томографическое исследование околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекциях, экстренное функциональное эндоскопическое риносинусохирур-гическое вмешательство на пораженных пазухах, внутриносовых структурах и орбите; регионарную непрямую эндолимфатическую антибиотикотерапию и ГБО.

9. После использования разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с неподдающимся традиционному лечению ОГС в основной подгруппе по сравнению с контрольной клиническое выздоровление отмечали в 21,2% случаях чаще, средний койко-день в среднем уменьшился на 2,1 дня. Произошло уменьшение носовой обструкции в режиме нагнетания в 2,6 раза, увеличилось число случаев с нормосмией в 1,8 раза, чем в контрольной, на 21,8% было больше случаев нормализации транспортной активности мерцательного эпителия, по данным цитологического исследования наблюдали на 34,9% больше случаев нормализации клеточного состава мазков-отпечатков, отмечали при эндоскопии полости носа в 1,3 раза реже выраженную гиперемию слизистой оболочки, фибринозный налет и корочки по сравнению с контрольной, уровни иммуноглобулинов SIgA и IgA в носовом секрете соответствовали норме только в основной подгруппе.

10. После применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с неподдающимся традиционному лечению ХГС в основной подгруппе случаев клинического выздоровления было на 13,6% больше, продолжительность госпитализации уменьшилась на 4,8 дня. Установлено снижение уровня носовой обструкции в режиме нагнетания в 2,1 раза, количество случаев с нормосмией повысилось в 1,4 раза, случаев нормализации транспортной активности мерцательного эпителия на 20,5% больше, в 1,6 раза чаще определена нормализация клеточного состава мазков-отпечатков, выявлена слабая степень выраженности фибринозного налета и корочек по данным эндоскопического исследования в 1,5 раза большем числе случаев. Определено отсутствие иммунодефицита по Т-клеточному типу, восстановление до нормы иммуноглобулинов SIgA и IgA в отделяемом из околоносовых пазух, восстановление активности фагоцитоза при отсутствии нормализации в контрольной подгруппе.

11. Оценка эффективности применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с ОРО установила, что случаев клинического выздоровления в основной подгруппе по сравнению с контрольной было на 23% больше, длительность пребывания в стационаре уменьшилась на 6 суток, число лиц с остротой зрения от 0,8 до 1,0 увеличилось в 2,9 раза. Уровень носовой обструкции в режиме нагнетания снизился 1,3 раза, число пациентов с нормосмией повысилось в 1,5 раза, отмечено на 21,6% больше случаев нормализации транспортной активности мерцательного эпителия, в 1,6 раза чаще определена нормализация клеточного состава мазков-отпечатков, слабая степень выраженности фибринозного налета и корочек по данным эндоскопического исследования установлена в значительно большем числе случаев. В отличие от контрольной определено отсутствие иммунодефицита по Т-клеточному типу, нормализация уровней SIgA и IgA в отделяемом из околоносовых пазух, восстановление активность фагоцитоза.

12. В отдаленном периоде после применения предложенного лечебно-диагностического алгоритма отмечено снижение случаев рецидивов ОГС в 4 раза, ХГС в 4 раза, ОРО в 3 раза.

Практические рекомендации:

1. В диагностике орбитальных риносинусогенных осложнений необходимо совместное использование эндоскопического и компьютерного томографического исследований полости носа и околоносовых пазух в течение первых суток поступления в стационар.

2. В случае безуспешности консервативного и условно-консервативного лечения острого гнойного синусита необходимо раннее и обязательное применение лечебного комплекса в составе функциональной эндоскопической риносинусохирургии, ГБО, РНЭТ с целью предотвращения возможности развития орбитальных риносинусогенных осложнений.

3. При обострении хронического гнойного синусита в случае безуспешности консервативного лечения с целью предотвращения в последующем возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений необходимо применение функциональной эндоскопической риносинусохирургии, ГБО, РНЭТ.

4. В случае негнойного характера орбитального осложнения возможно применение разработанного лечебного алгоритма только на вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс околоносовых пазухах без хирургического вмешательства на орбите, при гнойном орбитальном осложнении и орбитальном целлюлите необходимы эндоназальные и экстраназальные орбитотомии.

5. Сеансы ГБО в составе лечебно-диагностического алгоритма на 2 сутки послеоперационного периода при остром и хроническом гнойных синуситах, орбитальных риносинусогенных осложнениях назначаются после обязательного эндоскопического контроля состояния соустьев околоносовых пазух и определения функции слуховых труб с помощью импедансометрии.

6. Рекомендуемое эффективное максимальное давление в барокамере при первом сеансе от 0,4 до 0,5 ата, в последующие сеансы от 0,8 до 1,3 ата и устанавливается индивидуально для каждого больного.

7. Продолжительность сеансов должна также подбираться индивидуально, рекомендуемая эффективная продолжительность на первом сеансе от 38 до 40 минут, в последующем от 52 до 70 минут.

8. Регионарную непрямую эндолимфатическую антибиотикотерапию в составе лечебно-диагностического алгоритма рекомендуется проводить с первых суток от начала лечения по следующей схеме: раствор антибактериального препарата дополнительно в дозе равной половине дозы однократного системного внутримышечного или внутривенного введения вводится подкожно на стороне пораженной гнойно-воспалительным процессом околоносовой пазухи и орбиты спустя 5 минут после ведения 5 мл 0,25% раствора новокаина и 8 ЕД лидазы, на место инъекции накладывается полуспиртовой компресс, остальная суточная доза антибиотика вводится внутримышечно или внутривенно с кратностью, установленной рекомендациями по использованию лекарственного препарата. Курс РНЭТ состоит из 10 инъекций 1 раз в день.

281