Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите

ДИССЕРТАЦИЯ
Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите - тема автореферата по медицине
Дубровина, Дина Евгеньевна 0 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите

На правах рукописи

ДУБРОВИНА Дина Евгеньевна

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003062461

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбаков Граф Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация

Государственное учреждение «Российский научный центр хирургии РАМН».

Защита состоится «_»_200_г. в_

на заседании диссертационного совета К 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Актуальность проблемы

На современном этапе развития хирургии, несмотря на активное развитие панкреатологии, появление современных методов исследования поджелудочной железы и новой патогенетически обоснованной медикаментозной терапии, проблема лечения панкреонекроза остается актуальной (Ca-; вельев B.C., Филимонов M.JL, Гельфанд Б.Р. с соавт. 1999,2000,2001; Александров Д.А., 2003). Частота этой патологии неуклонно растет во всем мире, затраты на адекватную терапию представляют собой серьезную экономическую проблему, а летальность даже в специализированных стационарах достигает 11-25% при стерильном и 60-80% при инфицированном некрозе (Костюченко A.B., Филин В.И., 2000; Тимошин А.Д., 2003; Несте-ренко Ю.А. с соавт., 2004; Винник Ю.С. с соавт., 2006; Isenman R., Rau В., BegerH.G., 2001).

Наблюдающийся широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности в большинстве случаев обусловлен несвоевременной диагностикой панкреонекроза и его осложнений, отсутствием единых взглядов на классификацию, оценку степени тяжести и прогноза заболевания, а также отсутствием объективных критериев выбора лечебной тактики (Бурне-вич С.З. с соавт., 2005; Ермолов A.C. с соавт., 2006; Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., 1996, 2006; Gloor В., Muller С., Worni М., 2000; Liu L.H., Kwong K.L., 2003).

Одним из ведущих звеньев в лечении деструктивного панкреатита, безусловно, является адекватное и своевременное устранение эндогенной интоксикации. Следует отметить, что за последнее время появилось много новых данных о механизмах развития и структуре панкреатогенной токсемии. Однако исследования в этом направлении в ряде случаев достаточно неопределенные и не могут дать аргументированных ответов на многие вопросы (Петухов В.А., 2005; Шапошников М.В., 2005; Бердников с соавт., 2006)

Определенные перспективы в улучшении результатов лечения деструктивного панкреатита могут быть связаны с использованием лапароскопического дренирования брюшной полости, детоксикационный эффект которого связан с ликвидацией высокотоксичного экссудата (Прудков Н.Л., Шулут-ко A.M., Галимзянов Ф.В., 2003). Однако, несмотря на обоснованность этого метода в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом, в на-

стоящее время имеется неоднозначное отношение к показаниям и срокам проведения лапароскопии. Это связано, прежде всего, с тем, что степень де-токсикационного эффекта лапароскопической санации на разных стадиях развития деструкции поджелудочной железы до сих пор весьма неопределенна (Филимонов М.И., 1999; Попов П.В., 2003; Ермолов A.C. с соавт., 2006; Hamad G.G. et al., 2002; Ammori B.J., 2003).

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления и функциональные изменения в организме при деструктивном панкреатите.

2. Определить лечебную эффективность лапароскопической санации при панкреонекрозе и выявить механизмы позитивного влияния данного метода.

3. Изучить возможности прогнозирования осложненного течения деструктивного панкреатита при использовании лапароскопической санации.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что при деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Выявлено 15 токсичных соединений. Их содержание значительно превышает показатели контроля.

2. Показано, что увеличение концентрации эндогенных токсинов в перитонеальном выпоте сопровождается повышением активности воспалительного процесса, частоты системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции.

3. Определено, что детоксикационный эффект лапароскопической санации при деструктивном панкреатите определяется элиминацией эндогенных токсинов из перитонеального выпота. Эффективность метода возрастает в ранние сроки заболевания и при объеме содержимого в брюшной полости не менее 500 мл.

4. Выявлено, что нейросетевая модель позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита при использовании общедоступных клинических показателей.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований дополнены существующие представления о патогенезе острого деструктивного панкреатита. Установлено, что наиболее выраженные изменения со стороны показателей крови, центральной гемодинамики, иммунологического статуса происходят у больных с системной воспалительной реакцией, полиорганной недостаточностью, при смешанной форме панкреонекроза, а также при нарастании выпота в брюшной полости.

В перитонеальном выпоте выявлены продукты промежуточного метаболизма и доказано их влияние на тяжесть течения панкреонекроза.

На основании комплексной оценки эффективности определены оптимальные показания к лапароскопической санации брюшной полости с учетом особенностей механизмов лечебного эффекта.

Разработаны критерии осложненного течения панкреонекроза и определены возможности нейросетевого прогнозирования в развитии ранних и поздних осложнений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деструктивный панкреатит чаще развивается у мужчин в возрасте до 50 лет. При панкреонекрозе в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Уровень их концентрации определяет тяжесть и течение заболевания.

2. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите показана при появлении и нарастании количества перитонеального выпота. Эффективность метода определяется продолжительностью заболевания, разновидностью панкреонекроза и объемом свободной жидкости в брюшной полости.

3. Лапароскопическая санация способствует улучшению результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом. Нейросетевой метод позволяет при данном заболевании прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической

деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (г. Москва, 2005 г.), на выездном пленуме «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Ставрополь, 2006 г.), на VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения» (г. Ярославль, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 7 - в центральной печати, в том числе I в журнале, входящем в Перечень ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на страницах компьютерной печати. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 164 отечественных и 56 зарубежных источников.

Клинический материал и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 157 больных с острым деструктивным панкреатитом, в комплексном лечении которых применялась лечебно-диагностическая лапароскопия. Все больные проходили лечение в клинике госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии в течение 6 лет (2000 - 2005 гг.). За данный период времени частота деструктивных форм острого панкреатита колебалась от 20,1 до 26,3%.

Из числа обследуемых мужчин было 113 (71,9%), женщин 44 (28,1%). Возраст больных колебался от 18 до 80 лет. В группах больных до 50 лет преобладали мужчины.

Распределение больных в зависимости от этиологии позволило установить, что у мужчин во всех возрастных группах основной причиной возникновения панкреонекроза является злоупотребление алкоголем, а у женщин желчнокаменная болезнь. И только в старшей возрастной группе процент мужчин с билиарной этиологией увеличивается до 33%.

У 32 пациентов имелась сопутствующая соматическая патология в виде сахарного диабета (5 больных), хронических обструктивных заболеваний легких (6 больных), ишемической болезни сердца и артериальной гипертен-зии (18 больных), а также хронических заболеваний печени (цирроз) и почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, 3 больных).

В первые сутки от начала заболевания госпитализировано 115 человек (73,25%), во вторые 25 (15,92%), в третьи сутки 10 (6,37%), на четвертые и позднее - 7 (4,45%).

У 110 больных (70, 02%) на момент поступления имелись признаки системной воспалительной реакции (по классификации R.Bone, 1991). У 25 (15,92%) была клиника полиорганной недостаточности (по шкале А.Ваие, 2000). Для определения тяжести состояния больных применялась шкала SAPSII (Simplified Acute Physiology Score) в форме ее количественного выражения в баллах (Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulinier F., 1993).

Среднее количество баллов по шкале SAPSII составило 38,5±9,3. При синдроме системной воспалительной реакции этот показатель составил 50,02±10,7 баллов, а при полиорганной недостаточности приближался к критическому уровню (74,6±22,6 балла). У больных с геморрагическим панкрео-некрозом сумма баллов по шкале SAPSII равнялась 45,4±9,2, при смешанном панкреонекрозе 52,2 ±11,6, а при жировом 17,9±5,8. У больных, поступивших в первые сутки от момента начала заболевания, сумма баллов по шкале SAPSII составляла 50,6±7,08, во вторые 37,7±6,3, в третьи и позднее 26,7±6,4.

Сроки выполнения малоинвазивных вмешательств колебались от 10 часов до 5 суток от момента начала заболевания. Как правило, показаниями для проведения лапароскопии служили: тяжелое состояние больного - 80,4%, выраженность болевого синдрома - 92 %, явления интоксикации - 100%, наличие желтухи - 10,3%, высокий уровень диастазы мочи и амилазы крови -

7

92%, лейкоцитоз в крови выше 12 тыс. - 82%, наличие значительного количества свободной жидкости в брюшной полости и признаков панкреатической деструкции по данным УЗИ - 82,6%.

Лапароскопическая санация проводилась по стандартной методике. Во время вмешательства в содержимом брюшной полости определяли уровень диастазы, который, как правило, превышал уровень диастазы мочи (591,1±25,8) в 2-3 раза и колебался в пределах от 16 до 16384 ЕД (3253,5±100,8 ЕД). Дренажи после лапароскопического дренирования устанавливались сроком на 3-5 дней и удалялись по мере окончания выделения по ним жидкости. Распределение больных в зависимости от количества пери-тонеального выпота и типа некроза представлено в таблице 1. У больных с системной воспалительной реакцией количество жидкости в брюшной полости составляло в среднем 832,7±Ю4,9 мл, а при полиорганной недостаточности 457,1±92,3 мл. За период выполнения настоящего исследования (6 лет) удельный вес лапароскопических санаций при панкреонекрозе колебался от 53,3 до 65,7%.

Таблица 1

Влияние объема выпота в брюшной полости и разновидности панкрео-некроза на частоту системного воспалительного ответа и полиорганной не-

достаточности.

Показатели п Средний возраст(л) частота ЯЫ8(%) Частота ПОН(%)

Объем выпота в брюшной полости(мл) <500 62 46,2±3,7 60,4 21,3

500-1000 63 39,5±6,2 74,7 13,5

>1000 32 50,1±7,9 79,2 10,1

Тип некроза Жировой 15 44,9±2,5 40,0 20,0

Геморрагический 44 39,6±3,7 70,5 22,7

Смешанный 98 40,4±1,8 77,5 12,2

При формулировке диагноза пользовались классификацией острого панкреатита, принятой в 1992 г. в Атланте и классификацией, принятой на IX Всероссийском съезде хирургов (г. Волгоград, 2000 г.). Геморрагический панкреонекроз имел место у 44 больных (28%), жировой панкреонекроз у 15 (9,55%), смешанный панкреонекроз у 98 (62,4%).

Всем больным, начиная с момента поступления, проводилось консервативное лечение по стандартной схеме: анальгетики, вплоть до наркотиче-

ских, массивная инфузионная терапия объемом не менее 1,5-2 литров, форсированный диурез, антиферментные препараты, препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы, синтетические аналоги соматостатина, ци-тостатики. С первых суток с профилактической целью назначались антибактериальные препараты. По показаниям проводились параперитонеальные блокады и перидуральное обезболивание, коррекция гипергликемии, неврологических нарушений. 45 больным (28,6 %) проводились курсы плазмафе-реза: количество сеансов составляло от 1 до 5, в среднем 2,45±0,2. ГБО применялась у 38 больных (24,5%), количество сеансов колебалось от 2 до 5, в среднем 2,9±0,04. В исследуемой группе у 37 больных (23,5%) как осложнение развился вторичный панкреатогенный сахарный диабет, у 1 больного (0,63%) ранняя спаечная кишечная непроходимость, в 1 случае (0,63%) синдром Мэлори-Вэйса, у 12 больных (7,64%) плеврит или гидроторакс, требующий плевральной пункции, у 4 (2,54%) тромбоз воротной вены.

У всех больных на момент поступления и в динамике развития заболевания определяли температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Из числа классических биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатанина, билирубина, щелочной фосфатазы, содержание калия, натрия, активность диастазы в моче и перитонеальном выпоте. Оценка центральной гемодинамики проведена по систолическому объему сердца (СОС), минутному объему сердца (МОС) и периферическому сосудистому сопротивлению (ПСС), которые определялись расчетными методами по формулам Старра и Пуазейля (Заболотских И.Б., Шевырев A.B., Станченко И.А., 1998). Количественное определение содержания С-реактивного белка -неспецифического маркера воспаления в плазме крови осуществлялось иммунотурбодиметрическим методом (диагностическим набором фирмы CORMAY CORP.). Забор крови осуществлялся при поступлении, через сутки и через 7 суток после выполнения лапароскопии. За норму принимали уровень СРВ у 10 здоровых людей, он составил 8,5±0,09 мкмоль/л. Для характеристики состояния иммунной системы определяли показатели клеточного и гуморального иммунитета. Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител CD 3+, CD4+, CD8+, CD 19+ фирмы «Сорбенте (Россия), путем определения абсолютного и относительного числа клеток

(Хаитов Н.М., 1993). Определение основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови выполнилось методом одномерной радиальной иммуно-диффузии в агаровом геле (Manchini G., 1965). Концентрацию циркулирующих имунных комплексов (ЦИК) определяли методом, основанным на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75% растворе поли-этиленгликоля (ПЭГ-6000) с последующим фотометрическим определением плотности преципитата при длине волны 450 нм (Стручков П.В. и соавт., 1985; Haskova V. et al„ 1978). Результаты выражали в единицах оптической плотности.

Для определения качественного и количественного состава перитоне-альной жидкости была применена газожидкостная хроматография с использованием метода анализа равновесной паровой фазы (АПР или «HEAD-SPREAD» анализ). Исследование проводилось на базе НИИ «Ярсинтез».

Для исследования содержания эндотоксинов в перитонеальном выпоте из общей группы была выделена подгруппа из 33 больных. Структура этой подгруппы была соотносима с общей по половому, возрастному признаку, степени тяжести панкреонекроза. Этим больным выполнялись лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости по стандартной методике. Анализ перитонеального выпота производился в момент проведения лапароскопии и в последующие сутки до удаления дренажа. В качестве контроля производился анализ асцитической жидкости из брюшной полости у 10 больных с сердечно-сосудистой недостаточностью без патологии со стороны органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование выполняли при помощи конвексного датчика с частотой 3,5МГц, на аппарате фирмы «ACUSON SEQOIA-512» и «ALOKA-1100». Ультразвуковое исследование выполнялось всем больным при поступлении в стационар и в динамике развития заболевания. Пункции жидкостных образований сальниковой сумки проводились под местной анестезией при помощи специальных наборов пункционных игл диаметром 2318 G. Материал, полученный в результате пункции, направлялся на определение содержания в нем диастазы, бактериологическое и цитологическое исследования. Лапароскопия проводилась с применением аппаратуры фирмы «KARL STORZ».

При статистической обработке результатов исследования использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным

10

считалось различие при р<0,05. Обработка результатов проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Excel для Windows ХР и прикладного пакета программ «Statistica» Version 6,0 (Stat Soft, USA).

Собственные результаты и обсуяедение

Установлено, что изменения со стороны показателей крови при остром деструктивном панкреатите в основном однонаправлены и характеризуются развитием анемии, лейкоцитоза, ростом ЛИИ и СОЭ, уровня СРВ в плазме крови. При этом наиболее значительные изменения происходят у больных с синдромом системной воспалительной реакции: уровень лейкоцитов повышается на 20,3%, а ЛИИ в 7,9 раза. При полиорганной дисфункции отмечается нарастание анемии (уровень эритроцитов и гемоглобина ниже на 65,3%) и увеличение ЛИИ (на 16,7%). Значительное повышение уровня ЛИИ имеет место и у больных со смешанной формой некроза (на 84,4% выше по сравнению с жировым и на 51,35% с геморрагическим). При большом объеме пери-тонеального выпота количество эритроцитов снижается на 40,6%, по отношению к больным с содержанием жидкости в брюшной полости менее 500 мл.

Концентрация в крови С-реактивного белка при панкреонекрозе повышается. Однако при синдроме системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции и смешанной форме некроза эти изменения наиболее выражены (увеличение соответственно в 3,9, 1,8 и 13,9 раза). Изучение показателей центральной гемодинамики показало, что при прогрессировании панкреонекроза появляются выраженные сдвиги показателей работы сердца, которые, по-видимому, обусловлены нарастающей гиповолемией и эндоин-токсикацией. Так, у больных со смешанным панкреонекрозом происходит снижение сердечного выброса на 76 и 20% по сравнению с жировым и геморрагическим панкреонекрозом соответственно. Уровень периферического сосудистого сопротивления возрастает во всех группах, кроме больных с признаками SIRS, где он снижается на 41%. В общей группе и при синдроме SIRS преобладал гиперкинетический тип гемодинамики (68,2%), в то время как при полиорганной недостаточности - гипокинетический тип.

При изучении показателей неспецифического иммунитета установлено неравнозначное снижение отдельных его компонентов в группах с различной тяжестью панкреонекроза. После 3 суток у больных с острым деструктивным панкреатитом появляются предпосылки к развитию иммунодефицита: начи-

нается снижение общего количества Т- и В-лимфоцитов, преимущественно за счет дефицита Т-хэлперов. При полиорганной недостаточности количество Т-лимфоцитов снижается на 33%, а Т-хэлперов на 50% по сравнению с больными без ПОН. Происходит дисбаланс выработки иммуноглобулинов разных классов, рост в плазме крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Особенно это выражено в группе больных с явлениями SIRS (ЦИК возрастает до 75,3±10,8 у.е), а также у больных со смешанным и геморрагическим типом некроза (74Д±0,7 у.е и 76,8±1,01 у.е. соответственно). Данные изменения приводят в дальнейшем к развитию тяжелого вторичного иммунодефицита.

Изменения уровня СРБ, ЛИИ и показателей иммунограммы у больных с системным воспалительным ответом представлены на рисунке 1.

Изучение содержания токсических продуктов метаболизма позволило установить, что при деструктивном панкреатите происходит их накопление в перитонеальном выпоте, что в свою очередь ведет к нарастанию эндогенной интоксикации и прогрессированию некроза (табл. 2). При проведении исследования было выявлено 15 продуктов промежуточного метаболизма: аце-тальдегид, пропионовый альдегид, ацетон, н-масляный альдегид, этиловый спирт, изовалериановый альдегид, диацетил, н-валериановый альдегид, н-пропиловый спирт, метилизобутилкетон, изобутиловый спирт, метилбутил-кетон, н-бутанол, гептанол, изокапроновый альдегид. Установлено, что концентрация отдельных соединений (ацетон, н-масляный альдегид, изобутиловый спирт, этиловый спирт и н-валериановый альдегид) значительно повышается при наиболее тяжелых формах заболевания. Так, содержание этилового спирта превышает контрольное значения в 20,4 раза, а пропионового альдегида в 32 раза. Выявлено, что накопление токсинов в перитонеальном выпоте сначала увеличивается прямо пропорционально его количеству, но при большем (>1 литра) количестве жидкости в брюшной полости содержание практически всех токсических промежуточных продуктов снижается. Установлено, что наиболее высокое содержание токсинов в перитонеальном выпоте наблюдается при смешанном типе панкреонекроза.

Не было выявлено четкой зависимости между содержанием эндотоксинов и временем с момента начала заболевания, но наиболее существенное увеличение концентрации токсических продуктов отмечалось на 2-3 сутки. При исследовании соотношения концентрации токсичных продуктов и

Таблица 1

Структура эндогенной интоксикации промежуточными продуктами метаболизма в перитонеальном выпоте при деструктивном панкреатите (в % по отношению к контролю).

Токсические соединения Вид некроза Наличие БТЯБ Наличие ПОН Объем перигонеального выпота(мл)

жировой геморрагии. смешанный <500 500-1000 >1000

гепганол 350,0*10,2 537,0*22,4 1087*96,1* 739,0*88,4 1266,94*96,3* 525*44,3 862,1±38 187,5*65,5*

ацетальдегид 11б,0±27,1 640,0±71,8 480±47* 680,0*22,7* 422,76*25,4* 594±42,8 706,0*51,3 274,0*11,8*

пропиоиовый альдегид 1527,9±25,3 1969,3*47,5 3388*95,9* 3465,0*115,9 1794,69*59,* 4453±87,2 2286,0*45,9 667,0*62,01*

ацетон 88,3±22,4 150,0*18,4 182,96*22,1 288,0*25,7* 547,06*77,7* 41,9±2,05 1133,0±72,5 -62,0*27*

н-масляный альдегид 12,28±3,5 31,5*17,3 56,1*10,9 166,0*39* 161,02*36,1* 22,8*7,3 42,1±10,8 29,82*8,1

этиловый спирт 907,4±84,2 1040,0*33,5 2041±98Д* 897,0*54,1* 328,51*64,3* 653,0*74,9 2112,0±99,1 290,0*37,8*

изовалернановый альдегид 378,2±17,6 726±33,5 508±56,1* 636,0*18,9* 683,12*84* 420,0*96,2 567,0*88,1 108,0*24,5

диацегил 3,33±1,б 20,0*2,25 13±1Д* 102,0*55,1* 140*21,06* -6,67*0,25 33,8±7,1 -33,3*2,5*

н-валериановый альдегид 9,41±1,1 44,7±15,2 11,7*0,24* 182,0*25,6* 169,41*26,1* 40,7±5,1 81,2±11,3 -52,9*4,48*

н-пропиловый спирт 7,69,0*1,8 86,8±24,1 185,7±57* 306,0*63,1* 107,69*13,9* 130,7*19,8 143,9*7,04 0

метилизобутилкетон 603,0*52,2 841,0*86,1 1135*71,4* 841,0*85,4* 563,01*81,5* 887*69,1 923,0*75,08 390,0*61,3

изобутиловый спирт 237,0*98,1 575,0*46,4 750,0*90,3* 1058,0*69,1* 991,08*94,5* 289*13,8 1125,0*87,4 679,0*65,1*

метилбутилкетон 73,3*28,3 100,2*15,8 221,0*56,4 323,0±77,1* 69,42*61,3* 111*15,3 206,0*20,7 -2,0*0,05*

н-бутанол 161,0*32,9 140,7±18,5 130,0*15,2 213,0*65,8* 253,28*49* 194±21,4 141,0±14 149,3*18,7

* различия достоверны, р0,05

тяжести состояния по шкале SAPS II установлено, что наиболее высокая концентрация большинства токсичных веществ имеет место в группе наиболее тяжелых по шкале SAPS II больных.

С целью изучения возможностей лапароскопического дренирования брюшной полости в коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных острым деструктивным панкреатитом проведено исследование влияния этого метода на показатели крови, уровень С-реактивного белка, состояние гемодинамики, состояние иммунитета и та изменение концентрации токсинов, содержащихся в перитонеалъном выпоте.

лимфоциты

Рис. I. Показатели иммунитета, лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень С-реактивнога белка при деструктивном панкреатите у больных с наличием системного воспалительного ответа (в % по отношению к больным без SIRS).

Установлено, что влияние j ran ар ос конического дренирования на показатели периферической крови затрагивает, в основном, лейкоцитарное звено: практически во всех группах больных после лапароскопии снижается уровень лейкоцитоза и ЛИИ.

Наибольший дез интоксикационный эффект этого метода проявляется у больных с системной воспалительной реакцией: уровень лейкоцитоза после лапароскопии ниже исходного на 35%, ЛИИ на 52%. После лапароскопического дренирования при всех типах некроза происходит снижение уровня

лейкоцитов, однако наиболее заметны эти изменения при смешанном пан-креонекрозе (13,2%, р<0,05).

При небольшом догоспитальном периоде, а также при объеме перито-неального выпота не менее 500 мл также отмечается выраженная положительная динамика. Это объясняется, по-видимому, большей эвакуацией токсических продуктов из брюшной полости у данных категорий больных и соответственно более выраженным снижением интоксикации. Полученные результаты указывают на хороший эффект лапароскопического дренирования в коррекции воспалительных явлений, проявляющийся в снижении уровня СРБ, особенно при SIRS и смешанном типе некроза (в 2,7 и 4,2 раза соответственно).

Влияние лапароскопического дренирования на центральную гемодинамику у больных с панкреонекрозом проявляется, в основном, увеличением сердечного выброса, нормализацией периферического сосудистого сопротивления и компенсацией гиповолемических нарушений. Лапароскопическая санация неоднозначно воздействует на показатели иммунной реактивности. Так, при повышении общего количества Т-лимфоцитов отмечается дисбаланс в соотношении Т-хэлперов и Т-супрессоров. При SIRS иммунорегуляторный коэффициент увеличивается на 15% (р<0,05), однако при ПОН после лапароскопии этот показатель снижается на 60% (р<0,05), что свидетельствует о развитии иммуносупрессии. Происходит увеличение уровня иммуноглобулинов, но этот рост носит скорее характер тенденции. Во всех группах отмечается повышение количества циркулирующих иммунных комплексов на 212,7%. И хотя детоксикационный эффект лапароскопического дренирования прослеживается, говорить о полной компенсации иммунных нарушений нельзя.

Эффективность лапароскопической санации брюшной полости в выве-'дении токсических продуктов промежуточного метаболизма достаточно высока (табл.3). Наиболее значительно это проявляется у больных с системной воспалительной реакцией, при геморрагической и смешанной формах некроза поджелудочной железы, при объеме перитонеальной жидкости не менее 500 мл, а также при продолжительности догоспитального периода не более 12 суток.

Выраженный детоксикационный эффект объясняется эвакуацией большего количества перитонеального экссудата, что приводит к снижению содержания в брюшной полости токсических соединений и, как следствие, уменьшению интоксикации. Наибольшая эффективность этого метода прослеживается в группе больных с явлениями SIRS: снижение концентрации токсинов составляет от 8,33 до 67,3% . При полиорганной недостаточности также отмечается снижение концентрации большинства токсичных соединений, которое наиболее значимо у ацетона (60%), этилового спирта (48,2%) и пропионового альдегида (55,6%). При геморрагическом панкреонекрозе уровень большинства токсических соединений снижается на 11,8-54%. И только уровень гептилового спирта и метилизобутилкетона остается высоким: 0,012±0,002 и 0,018 ± 0,04 мкг/мл соответственно. При смешанной форме снижение концентрации отмечается у всех выделенных веществ (от 11,7 до 110,3%). Хороший детоксикационный отмечается также у больных с большим объемом перитонеального выпота и с непродолжительным догоспитальным периодом.

При оценке эффективности лечения больных панкреонекрозом с применением у них лапароскопического дренирования брюшной полости, критериями эффективности являлись: снижение частоты системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции, а также снижение количества баллов по шкале SAPSII.

Частота вышеуказанных признаков определялась на 1, 3 и 5 сутки после лапароскопического дренирования. Установлено, что положительные сдвиги проявляются у больных уже на 3 сутки после лапароскопии. К 5 суткам снижение частоты системной воспалительной реакции составляет 78%, а полиорганной дисфункции - 68%. Однако следует отметить, что пропорциональной зависимости между снижением частоты системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции, с одной стороны, и тяжестью состояния больного по шкале SAPSII не прослеживалось. Углубленный анализ показал, что наиболее выраженные позитивные изменения происходят у больных с геморрагическим и смешанным типом некроза, что, по-видимому, связано с наибольшей элиминацией токсических соединений из брюшной полости при данной форме деструкции.

Полученные данные свидетельствуют, что с увеличением давности заболевания эффективность лапароскопического дренирования снижается. В

частности, у больных с длительностью догоспитального периода более 3 суток снижение частоты полиорганной недостаточности на 5 сутки после лапароскопического дренирования составило всего 33,4%, а улучшение состояния больных, оцениваемое по шкале БАРБИ, не более 36%.

Согласно полученным данным, о возможном развитии осложнений можно предполагать на 3 сутки после лапароскопической санации. В эти сроки при неосложненном течении заболевания снижение частоты системной воспалительной реакции составляет 56,7%, в то время как при потенциально осложненном течении всего 47%. При анализе исходов лечения установлено, что при присоединении системной воспалительной реакции уровень летальности повышается с 8,5 до 11,6%. У больных с полиорганной дисфункцией летальность была наиболее высокой и составляла 64%. По-видимому, в этом случае требуются дополнительные поливалентные методы коррекции возникающих нарушений. Общая летальность составила 10,8% (17 человек).

Дальнейшие исследования при оценке степени эффективности лапароскопического дренирования брюшной полости были направлены на изучение клинического течения заболевания в зависимости от присоединения осложнений. Из 157 больных, которым было выполнено лапароскопическое дренирование брюшной полости, в 63,7 % случаев данное пособие стало окончательным и в конечном итоге привело к клиническому выздоровлению. У 57 больных (36,3%) применение лапароскопической санации в дальнейшем сопровождалось прогрессированием патологического процесса. Всем больным этой группы выполнялись оперативные вмешательства, объем которых определялся стадией течения деструктивного панкреатита (табл.4).

В результате лапаротомия с дренированием брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства выполнена у 25 больных (43,3%). Показанием для ее выполнения явилось нарастание перитонеальных симптомов и стойкое отсутствие позитивной динамики при ультразвуковом мониторинге. В большинстве случаев лапаротомия выполнялась через 1,5-2 недели с момента поступления больных в стационар.

Таблица 2

Влияние лапароскопической санации на элиминацию (в %) токсических соединений из брюшной полости при деструктивном панкреатите.

| Токсические соединения Вид некроза Наличие Наличие ПОН Объем перигонеального выпо-та(.чл)

жировой геморрагич. смешанный <500 500-1000 >1000

гелтанол 2,8640,014 -17,641,03 11,7641,7» -2542,1* -65412,23 90,4412,3 7,1441,2 100414,9

ацетальдегид 3,85±0,07 54,17±2,21 45,0±3,8* 25,9343,7* 5,040,66* 33,945,41 122,2416,4 8049,5*

пропионовый альдегид 16,642,08 20,2±1,3 16,6743,21 30,041,8* 55,6413,1* 30,047,8 10,042,21 50,147,8*

адегон 6,2940,45 33,541,07 30,141,8* 67,38410,1* 60,7414,2* 68,642,1 ,38,747,5 70,5412,4*

н-масляный альдегид -1,56±0,03 17,242,8 18,741,4 -8,3340,5 21,6242,3 15,6342,8 47,2745,4 32,1441,31*

этиловый спирт 27,1±4,06 27,3±1,9 110,36414,1 17,341,2 48,2647,1* 26,944,4 61,08417,1 64,69410,5*

изовалериаяовый альдегид -45±8,9 2,1±0,02 7,69±0,9* 12,541,46* -2145,7* 7,740,23 -0,7240,04 4,3540,99*

диацегил -8,06+1,5 16,143,7 1,4940,07* 22,044,08 540,8* 3,740,7 6,6741,2 10,842,4*

н-валериановый альдегид -18,28±3,2 11,842,6 2041,45* 36,4411,3 27,349,1* 5,540,6 25,044,9 60,046,7*

я-пропиловый спирт -44,9411,3 14,0944,1 36,84411,25* 35,146,6* 19,544,7 19,0542,5 23,344,1 -

метилизобутилкетон -25,0±4,8 -12,5±2,85 23,546,1* 6,3841,07 -7,1440,8 33,341,21 30,7742,4 23,0842,69

изобутиловый спирт 14,5841,09 23,7442,7 25,9341,04 14,041,02* 8,2240,89* 7,14±0,8 33,8410,6 11,142,1*

метилбутилкетон 7,22±1,б 20,7541,98 26,6742,1» 58,3410,2* -2,540,01 14,541,4 14,5841,3 6,940,7

н-бутанол 1,92±0,08 2043,22 18,7241,47 -1040,4 -1,440,09* 15,240,4 16,6741,0 7,6442,4*

* различия достоверны, р<0,05

Таблица 4

Объем оперативных вмешательств у больных с деструктивным панкреатитом при неэффективности лапароскопической санации.

Оперативное вмешательство Число больных % от оперативных вмешательств %от общего кол-ва больных Количество летальных исходов (П)

Лапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства 25 43,9 15,3 13

Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства. Некрсеквестрэктомии. 8 14,0 5,1 4

Пункциокная санация жидкостных образований под контролем УЗИ 24 42,1 15,3 0

Итого 57 100 36,3 17

У 14% больных оперативное пособие сводилось к вскрытию и дренированию забрюшинных гнойных образований, преимущественно через 2-3 недели по окончании лапароскопической санации. В остальных случаях (42,18%) проводилась пункция отграниченных жидкостных образований.

Число пункций колебалось от 1 до 6 и составляло в среднем 2,4±0,67. Во всех случаях содержимое жидкостных образований было инфицированным. При этом кишечная палочка высевалась в 92,4%, золотистый стафилококк в 85% случаев, гемолитический стрептококк в 73,6% случаев, вульгарный протей в 15,1% случаев. Необходимость пункционной санации определялась под контролем УЗИ через 2-3 недели от начала заболевания.

Учитывая относительную трудоемкость использования современных "прогностических шкал в клинических условиях, нами был разработан альтернативный подход к индивидуальному прогнозированию при деструктивном панкреатите. Данный подход был реализован с применением искусственных нейронных сетей. В качестве исходных данных использовались клинические признаки и данные, полученные в результате лапароскопической санации. Как показал проведенный анализ, наибольшее влияние на исход заболевания оказывали: пол, возраст больного, этиология панкреатита, срок заболевания, тип некроза, диастаза перитонеального выпота, уровень ЛИИ, наличие SIRS. Для

разработки нейросетевой модели при деструктивном панкреатите, способной строить прогноз исхода заболевания, был использован программный эмулятор нейросетей Statistica Neural Networks 4.0 (Statsoft Inc, USA).

При прогнозировании в качестве основных событий, которые, на наш взгляд, определяют успех лечения острого деструктивного панкреатита, были выбраны три варианта исхода заболевания:

1. Выздоровление (относительно гладкое послеоперационное течение, которое не требовало дополнительных инвазивных манипуляций) - 100 больных.

2. «Раннее» осложнение, развившееся в срок до 14 дней после начала заболевания (прогрессивное утяжеление эндоинтоксикации, развитие полиорганных нарушений, прогрессирующий панкреатогенный перитонит, ранняя забрюшшшая флегмона и.т.д.) - 25 больных.

3. «Позднее» осложнение, имевшее место спустя более 2-х недель после начала заболевания (жидкостные скопления по данным УЗИ в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинном пространстве, потребовавшие их инвазивного лечения: от лечебных пункций до лапаротомии) - 32 больных.

Рис.2. 1ЮС-анализ нейросетевой модели при прогнозировании осложнений.

Как показали полученные результаты, прогностические возможности разработанного метода не уступали, а по некоторым показателям - превышали аналогичные параметры классических интегральных шкал. Так, площадь

Площадь под ROC-хривой ROC.,», = 0,932 Оптимальная точка разделения Cut-off point = 0,54

Чувствительность Специфичность

Sensivity = 85,9 % Specifïty = 95,1 %

под ROC- кривой колебалась от 0,737 до 0,932 (рис. 2). При этом следует отметить, что наибольшими дискриминационными возможностями пейросетевое моделирование обладало при прогнозировании осложнений в целом. Уровень воспроизводимости составлял 95,5%, чувствительности 83%, а специфичности 99%,

С целью улучшения качества прогнозирования, а также создания предпосылок для скорейшего внедрения разработанного метода нами была предложена самостоятельная компьютерная программная версия, полученная в ходе математического моделирования искусственной нейронной сети. Для написания программы была использована среда Delphi 4.0 (Borland lnc, USA), язык программирования - Object Pascal. Результатом работы программы было определенное значение эфферентнот нейрона сети, которое (в соответствии g полученной «пороговой точкой разделения») позволяло относить того или иного пациента к благоприятной прогностической группе или, с вероятностью около 95 %, прогнозировать у него развитие «ранних» или «поздних» осложнений (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид окон программы «Dynamite».

Полученные данные программа выводила в отдельном отчетном окне, а также сохраняла их в виде табулированного текстового файла (рис. 3). Таким образом, разработанное программное обеспечение позволяло рассчитывать как «свежий» клинический случай, так и созданную ранее базу данных. Сохраненные текстовые файлы в дальнейшем могли обрабатываться любым табличным процессором: MS Excel, STATISTICA, SPSS, Stats Direct и др.,

что являлось важным практическим моментом, обеспечивая высокую совместимость программы «Dynamite» с другим программным обеспечением.

Проверка работы программы осуществлялась у 15 больных острым деструктивным панкреатитом с различным течением заболевания, не вошедших в исследуемую группу. В этой группе гладкое течение имело место у 8 больных, ранние осложнения - у 3 больных, поздние - у 4 больных. По результатам прогнозирования - «гладкое течение» прогнозировалось программой во всех 8 случаях - 100%, развитие «ранних осложнений» в 2 случаях -66,5% (у одного больного программа прогнозировала развитие поздних осложнений), а «поздние осложнения» у 3 больных - 75% (у одного больного программа не прогнозировала развития осложнений). Таким образом, данные клинического течения заболевания совпали с прогностическими в 86,6 % случаев.

Выводы

1. Частота деструктивных форм острого панкреатита составляет более 20%, преобладают геморрагический (28%) и смешанный (62,4%) некроз. Объем выпота в брюшной полости при развитии деструкции в поджелудочной железе в 60% случаев превышает 500 мл.

2. При панкреонекрозе у 70% больных развивается системная воспалительная реакция, у 16% полиорганная дисфункция. Их появление сопровождается увеличением перитонеального выпота, нарастанием анемии, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации на 56-650%, уровня С-реактивного белка в плазме крови в 1,2-3,6 раза и угнетением гуморального и клеточного иммунитета.

3. При деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Уровень их содержания превышает показатели контроля в 1,2-320 раз и определяет тяжесть состояния больных. Наибольшее влияние на течение заболевания среди них оказывают ацетон, н-масляный альдегид, изобутиловый спирт, этиловый спирт и н-валериановый альдегид.

4. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите необходима более чем в половине случаев. Под влиянием лапароскопической санации происходит улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы, снижение активности воспалительного процесса и стимуляция имму-

нитета. Интенсивность и направленность иммунных реакций определяется тяжестью заболевания и его разновидностью.

5. Детоксикационный эффект лапароскопической санации связан с выведением из брюшной полости токсических соединений промежуточного метаболизма. Степень их элиминации определяется продолжительностью заболевания и объемом перитонеального содержимого. Более позитивные сдвиги наблюдаются при смешанном панхреонекрозе и количестве выпота в пределах 1,0-1,5 л.

6. Под влиянием лапароскопической санации частота системной воспалительной реакции снижается на 78,2%, полиорганной дисфункции на 68%, степень их уменьшения определяется степенью детоксикации. Более чем в 62% случаев лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите сопровождается клиническим выздоровлением.

7. При нейросетевом прогнозировании ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита определяющими критериями являются: этиология заболевания, его продолжительность и разновидность, частота системной воспалительной реакции и уровень диастазы в перитонеальном выпоте. Воспроизводимость метода превышает 95%, а специфичность 99%.

Практические рекомендации

1. Диагностика острого панкреатита должна осуществляться на основании комплексной оценки клинических и лабораторных показателей ультразвукового и лапароскопического исследований.

2. При появлении и нарастании объема перитонеального выпота в комплексном лечении деструктивного панкреатита должна использоваться лапароскопическая санация. Ее продолжительность определяется степенью уменьшения выпота в брюшной полости, клинической картиной заболевания и ультразвуковым мониторингом.

3. При формировании после лапароскопической санации объемных жидкостных образований показана их пункционная санация под контролем УЗ-исследования, при отсутствии лечебного эффекта - активная хирургическая тактика.

4. Прогнозирование течения панкреонекроза при помощи нейросете-вого метода может осуществляться на основании пола и возраста больных, этиологии и формы панкреонекроза, частоты системной воспалительной реакции и уровня диастазы в перитонеальном выпоте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тевяшов A.B., Уткин А.К., Дубровина Д.Е. Малоинвазивные методы лечения острого деструктивного панкреатита // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», посвященный 100-летию со дня рождения профессора Т.А.Зайцевой. - Ярославль, 2005. - С. 60-61.

2. Рыбачков В.В., Романову М.И., Дубровина Д.Е. Клинические аспекты желчнокаменной болезни у больных старческого возраста // Сборник трудов всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Земляного А.Г. «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» - Санкт-Петербург, 2005.-С.47-52.

3. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Тевяшов A.B., Дубровина Д.Е. Опыт применения лечебно-диагностических лапароскопий у больных острым деструктивным панкреатитом // Сборник трудов 10 международного конгресса по эндоскопической хирургии- Москва, 2006. - С .84.

4. Тевяшов A.B., Дубровина Д.Е. Применение лапароскопии в комплексном лечении больных панкреонекрозом // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета- 2006.-№2 (49).-С. 188.

5. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Тевяшов A.B., Дубровина Д.Е. К оценке степени токсичности перитонеального выпота при деструктивном панкреатите // Материалы 13 съезда хирургов республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» - Гомель, 2006-С. 94.

6. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Дубровина Д.Е., Тевяшов A.B. Детокси-кационные возможности лапароскопического дренирования брюшной полости при деструктивном панкреатите // Материалы выездного всероссийского пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» - Ставрополь, 2006. -С.68-69.

7. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Тевяшов A.B., Дубровина Д.Е., Белокуров С.Ю. Осложненное течение панкреонекроза // Материалы выездного всероссийского пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» - Ставрополь,2006.-С. 115-116.

8. Уткин А.К., Дубровина Д.Е., Тевяшов A.B. Возможности лапароскопического дренирования при остром деструктивном панкреатите // Сборник

тезисов VII всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения», секция «Высокие технологии в медицине» - Ярославль,2006.-С.34.

Список сокращений

ГБО Гипербарическая оксигенация

ИРК Иммунорегуляторный коэффициент

ЛИИ Лейкоцитарный индекс интоксикации

МОС Минутный объем сердца

ОДП Острый деструктивный панкреатит

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

ПН Панкреонекроз

СОС Систолический объем сердца

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

СПОН Синдром полиорганной недостаточности

СРВ С-реактивный белок

ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы

ШИ Шоковый индекс Альговера

ROC Receiver Operating Characteristic

SIRS System inflammatory response syndrome

SAPSII Simplified Acute Physiology Score

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Формат 60x84 '/,6. Печ. л. 1. Заказ 444. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

 
 

Оглавление диссертации Дубровина, Дина Евгеньевна :: 0 ::

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Классификация, частота и этиология острого панкреатита.

1.2. Современные представления о патогенезе острого панкреатита.

1.3. Прогнозирование тяжести острого панкреатита.

1.4. Современные подходы хирургического лечения острого панкреатита.

1.5. Возможности малоинвазивных методов в лечении ОДП.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Дубровина, Дина Евгеньевна, автореферат

На современном этапе развития хирургии проблема лечения панкреонекроза остается актуальной, несмотря на активное развитие панкреатологии, появление современных методов исследования поджелудочной железы и новой патогенетически-обоснованной медикаментозной терапии (Савельев B.C., Филимонов M.JL, Гельфанд Б.Р. с соавт., 1999, 2000, 2001; Александров Д.А., 2003). Частота этой патологии неуклонно растет во всем мире, затраты на адекватную терапию представляют собой серьезную экономическую проблему, а летальность даже в специализированных стационарах достигает 11-25% при стерильном и 6080% при инфицированном некрозе (Костюченко A.B., Филин В.И., 2000; Не-стеренко Ю.А. с соавт., 2004; Винник Ю.С. с соавт., 2006; Тимошин А.Д., 2003; Isenman R., Rau В., Beger H.G., 2001).

В то же время, наблюдающийся широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности, в большинстве случаев, обусловлен следующими причинами: несвоевременной диагностикой панкреонекроза и его осложнений, отсутствием единых взглядов на классификацию, оценку степени тяжести и прогноза заболевания, отсутствием объективных критериев выбора лечебной тактики, стихийностью использования многочисленных консервативных и оперативных методов лечения, выполнением необоснованно «ранних» или, наоборот, слишком поздних оперативных вмешательств, противопоставлением малоинвазивных методов «традиционному» хирургическому лечению (Бурневич С.З. с соавт., 2005; Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А., 2006; Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., 1996, 2006; Gloor В., Muller С., Worni М., 2000; Terrence Н., Karen L., 2003).

Следует отметить, что за последнее время появилось много новых данных о механизмах развития и структуре эндогенной интоксикации при остром деструктивном панкреатите. Однако исследования в этом направлении в ряде случаев достаточно неопределенные и не могут дать аргументированных ответов на многие вопросы (Петухов В.А., 2005; Шапошников М.В., 2005; Бердников с соавт., 2006).

Определенные перспективы в улучшении результатов лечения деструктивного панкреатита могут быть связаны с использованием лапароскопического дренирования брюшной полости, детоксикационный эффект которого связан с ликвидацией высокотоксичного экссудата (Прудков H.JL, Шу-лудко A.M., Галимзянов Ф.В., 2003). Однако, несмотря на обоснованность этого метода в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом, в настоящее время имеется неоднозначное отношение к показаниям и срокам проведения лапароскопии (Филимонов М.И., 1999; Попов П.В., 2003; Ермолов A.C. с соавт., 2006; Hamad G. et al., 2002; Ammori B.J., 2003).

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Задачи исследования

1 .Изучить клинические проявления и функциональные изменения в организме при деструктивном панкреатите.

2.Определить лечебную эффективность лапароскопической санации при панкреонекрозе и выявить механизмы позитивного влияния данного метода.

3.Изучить возможности прогнозирования осложненного течения деструктивного панкреатита при использовании лапароскопической санации.

Научная новизна исследования

1 .Установлено, что при деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Выявлено 15 токсичных соединений. Их содержание значительно превышает показатели контроля.

2.Показано, что увеличение концентрации эндогенных токсинов в пе-ритонеальном выпоте сопровождается повышением активности воспалительного процесса, частоты системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции.

3.Определено, что детоксикационный эффект лапароскопической санации при деструктивном панкреатите определяется элиминацией эндогенных токсинов из перитонеального выпота. Эффективность метода возрастает в ранние сроки заболевания и при объеме содержимого в брюшной полости не менее 500 мл.

4.Выявлено, что нейросетевая модель позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита при использовании общедоступных клинических показателей.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований дополнены существующие представления о патогенезе острого деструктивного панкреатита. Установлено, что наиболее выраженные изменения со стороны показателей крови, центральной гемодинамики, иммунологического статуса происходят у больных с системной воспалительной реакцией, полиорганной недостаточностью, при смешанной форме панкреонекроза, а также при нарастании выпота в брюшной полости.

В перитонеальном выпоте выявлены продукты промежуточного метаболизма и доказано их влияние на тяжесть течения панкреонекроза.

На основании комплексной оценки эффективности определены оптимальные показания к лапароскопической санации брюшной полости с учетом особенностей механизмов лечебного эффекта.

Разработаны критерии осложненного течения панкреонекроза и определены возможности нейросетевого прогнозирования в развитии ранних и поздних осложнений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Деструктивный панкреатит чаще развивается у мужчин в возрасте до 50 лет. При панкреонекрозе в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Уровень их концентрации определяет тяжесть и течение заболевания.

2.Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите показана при появлении и нарастании количества перитонеального выпота. Эффективность метода определяется продолжительностью заболевания, разновидностью панкреонекроза и объемом свободной жидкости в брюшной полости.

3.Лапароскопическая санация способствует улучшению результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом. Нейросетевой метод позволяет при данном заболевании прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите"

ВЫВОДЫ

1. Частота деструктивных форм острого панкреатита составляет более 20%, преобладают геморрагический (28%) и смешанный (62,4%) некроз. Объем выпота в брюшной полости при развитии деструкции в поджелудочной железе в 60% случаев превышает 500 мл.

2. При панкреонекрозе у 70% больных развивается системная воспалительная реакция, у 16% полиорганная дисфункция. Pix появление сопровождается увеличением перитонеального выпота, нарастанием анемии, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации на 56-650%, уровня С-реактивного белка в плазме крови в 1,2-3,6 раза и угнетением гуморального и клеточного иммунитета.

3. При деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Уровень их содержания превышает показатели контроля в 1,2-320 раз и определяет тяжесть состояния больных. Наибольшее влияние на течение заболевания среди них оказывают ацетон, н-маслянный альдегид, изобутиловый спирт, этиловый спирт и н-валериановый альдегид.

4. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите необходима более чем в половине случаев. Под влиянием лапароскопической санации происходит улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы, снижение активности воспалительного процесса и стимуляция иммунитета. Интенсивность и направленность иммунных реакций определяется тяжестью заболевания и его разновидностью.

5. Детоксикационный эффект лапароскопической санации связан с выведением из брюшной полости токсических соединений промежуточного метаболизма. Степень их элиминации определяется продолжительностью заболевания и объемом перитонеального содержимого. Более позитивные сдвиги наблюдаются при смешанном панкреонекрозе и количестве выпота в пределах 1,0-1,5 л.

6. Под влиянием лапароскопической санации частота системной воспалительной реакции снижается на 78,2%, полиорганной дисфункции на 68%, степень их уменьшения определяется степенью детоксикации. Более чем в 62% случаев лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите сопровождается клиническим выздоровлением.

7. При нейросетевом прогнозировании ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита определяющими критериями являются: этиология заболевания, его продолжительность и разновидность, частота системной воспалительной реакции и уровень диастазы в перитонеальном выпоте. Воспроизводимость метода превышает 95%, а специфичность 99%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика острого панкреатита должна осуществляться на основании комплексной оценки клинических и лабораторных показателей ультразвукового и лапароскопического исследований.

2. При появлении и нарастании объема перитонеального выпота в комплексном лечении деструктивного панкреатита должна использоваться лапароскопическая санация. Ее продолжительность определяется степенью уменьшения выпота в брюшной полости, клинической картиной заболевания и ультразвуковым мониторингом.

3. При формировании после лапароскопической санации объемных жидкостных образований показана их пункционная санация под контролем УЗ-исследования, при отсутствии лечебного эффекта - активная хирургическая тактика.

4. Прогнозирование течения панкреонекроза при помощи нейросетевого метода может осуществляться на основании пола и возраста больных, этиологии и формы панкреонекроза, частоты системной воспалительной реакции и уровня диастазы в перитонеальном выпоте.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Дубровина, Дина Евгеньевна

1. Абрикосов А.И. Патологическая анатомия органов пищеварения // IV т. кн.2- М.: Медгиз., 1957. 636с.

2. Александров Д.А. Пути оптимизации хирургического лечения больных с различными формами панкреонекроза: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук.- Москва,2003.-62с.

3. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д. и др. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: Учеб. Пособие С.-Петерб. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2002. - 24 с.

4. Баженков Ю.Г., Щербюк А.Н., Шалин С.А. Практическая панкреатология. -Н.Новгород: издательство НГМА, 2003.-211 с.

5. Байрамуков P.P. Дифференцированный выбор метода дренирования брюшной полости при гнойных осложнениях острого панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ставрополь, 2003. - 21 с.

6. Баранов Г.А. Лапароскопия.-Ярославль, 1996.-120с.

7. Бархатов И.В. Лапароскопия и прямая панкреатоскопия в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2003. - 22 с.

8. Баунов В.А. Эндоинтоксикация при остром панкреатите и методы ее коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1988. - 20 с.

9. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Давыдов Ю.А. и др. Клинические аспекты нарушений адаптационных процессов // Нарушения адаптационных процессов при острой хирургической патологии органов брюшной полости и пути их коррекции. Ярославль, 1993.- G.93-102.

10. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В. Методы дезинтоксикационной терапии / В кн.: Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. /Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. Ярославль, 2000. — С. 101-168.

11. Белокуров Ю.Н., Лыскин Г.И., Ратнер Г.А. и др. Хирургическая инфекция. / В кн.: Руководство по гипербарической оксигенации. Под ред. Ефуни С.Н.-М., 1986.- С. 143-175.

12. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б. ГБО в лечении перитонита и парезов кишечника // Гипербарическая физиол. и мед. 2003. -№1,-С. 24-35. '

13. Белоконев В.И., Замятин В.В.-, Симатов A.M. и др. Диагностика и лечение панкреонекроза // IX Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. - С. 16-17.

14. Бескосный A.A., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хирург, гепатологии. 2003. - №1. -С. 24-32.

15. Благов Д.А. Экстракорпоральная фармакотерапия и малоинвазивные технологии в комплексном лечении панкреонекроза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2005. - 25 с.

16. Бобров O.E. Острый послеоперационный панкреатит. -К.: Феникс, 2000.- 172 с.

17. Бойко Ю.Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита.//Архив патологии. 1998.-№ 1. - С .64-66.

18. Болов З.А. Выбор лечебной тактики при остром панкреатите с применением малоинвазивных методов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Ростов на Дону, 2004. 22 с.

19. Борисов А.Е., Земляной И.И., Мовчан К.Э. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность). -СПб, 2003.- С.22-50.

20. Борисов А.Е., Кацадзе М. А., Митин С.Е., Хлопов В.Б. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита// Эндоскопическая хирургия. 1997.-№1- С. 52.

21. Борисов А.Е. с соавт. Эндовидеохирургия в комплексном лечении деструктивного панкреатита //Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. - С. 12.

22. Брискин Б.С., Яценко A.A., Назаров ВН. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадии заболевания // Вестник хирургии им. Грекова. 1996. - № 5. - С.21-24.

23. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Малоинвазивные вмешательства при деструктивном панкреатите // Материалы 9 конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Санкт-Петербург, 2002.-С. 188.

24. Бобовник С. В., Недашковский Э. В. Перитонеальный диализ-компонент интенсивной терапии острого некроза поджелудочной железы в фазе острой ферментативной токсемии // Вестник интенсивной терапии.-2005.-N2.-С. 17-20.

25. Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В., Койава С.С. К вопросу о методах диагностики и лечения панкреонекроза //Трудный пациент.- 2005.-№4.- С. 12-14.

26. Бурневич С.З. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе //Автореферат дисс. . доктора мед. наук,- М., 2005.-62с.

27. Буянов В.М. Хирургическое лечение острого панкреатита (дискуссия) //Хирургия.- 1988.- №8.- с. 152-154.

28. Буянов В.М., Огнев Ю.В., Кубышкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита // Экстренная хирургия органов брюшной полости.-М.,1979.- С. 76-88.

29. Буянов В.М., Егоров В.И. Один из способов снижения летальности при операциях по поводу механической желтухи // Тезисы докладов 1 Московского международного конгресса хирургов// M .,1995-С.389-390.

30. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы.-СПб: Питер, 2000.-320с.

31. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы.-Новосибирск: Наука, 1995.-250с.

32. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Первова О.В. Влияние корригирующей антиоксидантной терапии на микроциркуляцию при панкреонекрозе //Методология флоуметрии.- Выпуск 5, 2001.- с.87-99.

33. Винник Ю.С., Миллер C.B., Черданцев Д.В., Миллер М.С. Показания к лапароскопическим операциям при панкреонекрозе// Материалы выездного пленума РАЭХ.- Барнаул, 2002 г.-с.62-63.

34. Винник Ю.С., Черданцев Д.А., Маркелова Н.М., Титова Н.М., Первова О.В., Миллер М.С. Роль цитокинов и нитроксидергической системы в развитии иммунологических нарушений при панкреонекрозе // Сибирский медицинский журнал. 2004.-№4.-с.25-26.

35. Винник Ю.С., Миллер C.B., Черданцев Д.В., Первова О.В., Миллер М.С., Белецкий И.И., Маркелова Н.М. Результаты лечения панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии,- 2004. -№3-4. -С.23-26.

36. Винник Ю.С., Черданцев Д.А., Маркелова Н.М., Титова Н.М., Первова О.В., Миллер М.С. Роль иммунологических нарушений при остром деструктивном панкреатите // Сибирский медицинский журнал.- 2005.- №1. -С.45.

37. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Первова О.В.,Миллер C.B., Маркелова Н.М. Иммунокорекция при остром панкреатите: Метод, пособие.-Красноярск, 2006.-20с.

38. Гагушин В.А. Ретроперитонеостомия в хирургии панкреонекроза //Хирургия. -1996.-№6.-с.66-68.

39. Галимзянов Ф.В., Эндоскопическая и малоинвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. // Тезисы докладов Всеросс. конф. хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Б.С. Брискина. -М., 2003. -С. 117-123.

40. Гальперин Э.И., Докучаев К.З., Погосян Г.С. и др. Панкреонекроз: когда оперировать и что делать // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 48 - 49.

41. Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.Н., Сергеева H.A., Капралов С.К., Лопухин С.Ю.,. Бурневич О.З. Роль портальной бактериемии и эндотоксемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните //Вест хир.- 1992.-№2.-С.21-27.

42. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. Москва, 1998. 643 с.

43. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. -М., 1992.292с.

44. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. -Донецк: ООО «Лебедь», 2000.-416с.

45. Грицюк A.M. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2005. 14 с.

46. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. и соавт. Современное лечение острого панкреатита и его осложнений.//Анн.хир.-2000.-№6.-С.39-42.

47. Далгат Д.М., Магомаев М.Ш., Меджидов Р.Т. Диагностика и лечение острого панкреатита// Вестн. хирургии. -1986.-№4.-С. 29-33.

48. Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский В.А. Методика панкреато-луоденальной резекции и тотальной дуоденопанкреатэктомии // Хирургия, 1990.- №10.- С. 94-100.

49. Данилов М.В. Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы.- М: Медицина, 1995.- 512с.

50. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.- 2001.- Т. 1.-С. 125-130.

51. Долгушин И.И., Эберт JI. Я, Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск, 1989.- 269с.

52. Ерамишанцев И.К. Молитвословов A.B., Бокарев A.M. и соавт. Программная санация забрюшинного пространства в лечении парапанкреатических флегмон. //Анн. хир. Гепатологии.-2002.-№1 .-С.202.

53. Ермолов A.C., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. -М.:Медэкспорт пресс., 2005.-460с.

54. Ерюхин И.А., Насонкин О.С., Шашков Б.В., Лебедев В.Ф. Эндотоксикоз, как проблема клинической хирургии // Вест.хир.-1989.-№3.-С.3-7.

55. Ефименко H.A., Лысенко М.В., с соавт. Острый панкреатит: современные возможности диагностики и лечения. М., 2001. - 112 с.

56. Заболотько A.A. Острый панкреатит и лапароскопия.// Врач.-1998.-№9.-С.25.

57. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: Учебное пособие,- Минск:Новое знание,2003.-237с.

58. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность//Анн. Хирургии .- № 1.- С.35-42.

59. Земсков B.C. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита// Врачебное дело. 2000. - №1. -С. 65-68.

60. Кабанов А.Н., Астафуров В.Н., Филиппов СИ. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболеваниях // Вестн. хир. -1993. -№ 12.- С. 3-8.

61. Кадошук Т.А. Хирургические вмешательства при осложненном панкреатите // Хирургия.- 1994.- №2.- с. 98-103.

62. Кон Е.М., Черкасов В.А., Урман М.Г. Клиника и диагностика острого панкреатита: программа комплексного лечения. Пермь: Пермская гос. мед. академия ,2001.-181с.

63. Кочнев О.С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии .-Казань: Издательство Казанского университета,-1988. -150 с.

64. Кригер А.Г. Современная доктрина неотложной абдоминальной эндовидеохирургии //Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. - С. 3.

65. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии // Анналы хирургической гепатологии. -2002.- № 2.- С. 93-95.

66. Кузнецов Н.М., Александров Д.А., Громов М.С. Влияние операционной травмы на динамику эндотоксикоза при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости //Доклады Академии военных наук.-Саратов, 1999.-№ 2.- С.55-59.

67. Кузнецов Н.М., Александров Д.А. Результаты хирургического лечения острого панкреатита// Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С.62.

68. Королев MJI., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К. и соавт. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вест. хир.-2003 .-№3 .-С.40-44.

69. Костюченко A.B., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей изд.2.- СПб: Деан, 2000.-480с.

70. Кубышкин В.А., Светухин A.M., Буриев И.М., Жуков А.О., Гаврилин A.B. , Звягин A.A., Слепяев С.А., Истратов В.Г. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатол.- 2002. -№ 1.-С. 210-211.

71. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия. -2000. №2. - С. 54-59.

72. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн A.B., и др. Синдром гиперметаболизма универсальное звено патогенеза критических состояний./ТВестник интенсивной терапии.- 1997.-ЖЗ.-С. 17-23.

73. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (пон). Метаболические основы // Вестн. интенсивной терапии. 1999. - № 2 . - С. 8 -9.

74. Лищенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1994. - 46 с.

75. Маевский С.В. Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Ярославль, 2005. 22 с.

76. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе.// Анестезиол. и реаниматол.-1995.-№ 6.-4-6.

77. Малофеева Э.В. Действие эндогенной интоксикации на иммунную систему / В кн: Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. Ярославль, 2000. -С.93-100.

78. Маль C.B. Острый панкреатит и его современные аспекты// М: Б.и., 2000.-247с.

79. Мамакеев М.М., Сопуев A.A., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия.- 1998.-№7.-С.31-33.

80. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.: Мед. лит., 2001. - 80 с.

81. Маят B.C., Нестеренко Ю.А., Буромская Г.А, Атанов Ю.П. Комплексное лечение панкреонекроза//Вестник хирургии. -1983.- №1.- С. 1318.

82. Михайлусов СВ. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Москва,1998. 45 с.

83. Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис.- Москва,2006.-192 с.

84. Недашковский Э.В., Киров М.Ю., Егорина Е.М. и др. SAPS-II -опыт применения для оценки тяжести состояния больных с септическим шоком // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 2. - С. 12-16.

85. Нестеренко Ю.А., Атанов Ю.П., Хмельницкий Г.А., Результаты лечения панкреонекроза // Хирургия.- 1983.- №7.- С.24-27.

86. Нестеренко Ю.А., Лаптев В. В., Шаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1988.- № 10.-с.16-21.

87. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов СВ., Бурова В.А., Захаренко Н.В, Гридчик И.Е., Тронин Р.Ю., Иманалиев М.Р. Лечение панкреонекроза // Росс. мед. журн. 2002. - № 1. - С. 3-10.

88. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлоусов C.B. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита.- М: ООО «Бином пресс»,2004.-305с.

89. Павловский М.Л., Переяслов A.A., и др. Современные принципы лечения острого панкреатита // Международный медицинский журнал.-1997.-№4.-С.21-24.

90. Первова О.В. Острый панкреатит: клинико-генетические параллели, профилактика и лечение осложнений: Автореферат дисс. . докт. мед. наук.- Красноярск,2006.-64с.

91. Петров С.Р., Седой A.B., Мищенко Н.В. и др. Аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов // Вюник морсько'1 медицини. 2001. - №2(14). - С.286 - 289.

92. Петухов В.А., Лубянский В.Г., Каралкин A.B., Сон Д.А., и др. Кому и как лечить пациента, перенесшего перитонит? //Consilium medicum. -2005. T. 7.-№ 2. - С. 73-79.

93. Попов П.В. Тактика лечения больных острым деструктивным панкреатитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Краснодар, 2003. -22 с.

94. Оболенский СВ., Малахова М.Я., Ершов А.Л., Диагностика стадии эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии//Вестник хирургии.-1991.-№3-С.95-100.

95. Олейников И.Ю. Динамическая лапароскопия диагностике, прогнозировании и лечении острого холецистита и панкреатита: Автореф. дис. канд. мед. наук. Иркутск, 1990. - 20 с.

96. Прудков М.И. Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В. и др. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита.-Екатеринбург, 2001. 48 с.

97. Прудков Н.Л., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В., Левит А.Л., Ковалевский А.Д., Алферов С.Ю. Некротизирующий панкреатит. Хирургия малых доступов. Екетеринбург, 2003.-48 с.

98. Пугаев A.B. Тактика лечения острого панкреатита: Автореф.дисс. . д-ра. мед. наук. М., 1988. - 25 с.

99. Реброва О.Ю.Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. -Москва, 2002. -312 с.

100. Ромоданов A.JL, Лисяный Н.И. Черепно-мозговая травма и иммунореактивность организма. Киев, 1991.-359с.

101. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз. Диагностика и лечение. М., 1994.400 с.

102. Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. Видеолапароскопия в комплексном лечении деструктивного панкреатита.//Эндоскопическая хирургия. -1997.-№1.-С.92.

103. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Халидов О.Х., Милешин ИЛ. Видеолапароскопия в профилактике и лечении осложнений панкреонекроза // Всерос. конф. хирургов, посвященная 75-летию со дня рождения проф. Б.С. Брискина.-М., 2003.-С. 132-133.

104. Рыбачков В.В., Малафеева Э.В. Природа и механизмы эндогенной интоксикации // Клиника и лечение эндоинтоксикации при острых хирургических заболеваниях. Ярославль, 1986. - С.5-43.

105. Рыбачков В.В. Эндогенная интоксикация при неотложных хирургических заболеваниях: Афтореф. дис. . доктора мед. наук. М., 1988.-45 с.

106. Рыбачков В.В., Белокуров Ю.Н. Действие эндогенной интоксикации на различные системы организма / В кн.: Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. Ярославль, 2000. -С.55 - 101.

107. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.- М: Медицина, 1983-240 с.

108. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом// Анн. хирургии.- 1999. №1-С. 18-22.

109. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза //Анн. хирургии.-1998,- №1.- С.34-39.

110. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цилемжанов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анест. и реаним.-1999.-№6-С.28-33.

111. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе //Анн. хирургии,- 1999.-№4,-С.34-38.

112. Савельев B.C. Филимонов MJT, Гельфанд Б.Р. с соавт. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) // Consilium medicum. 2001. - T. 3, № 6. - С. 273-279.

113. Сажин В.П. с соавт. Хирургическая тактика лечения острого панкреатита / /Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов.- Волгоград, 2000.-С.109.

114. Сандаков П.Я. Самарцев Н.М. Релапароскопия в хирургии острого панкреатита. //Эндоскопическая хирургия. -1999.-№2.-С.56.

115. Светухин A.M., Звягин A.A. Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. // Хирургия.- 2002. № 9. -С.51-57.-№10.-С. 60-69.

116. Свиридов C.B. Волемические расстройства при панкреонекрозе //Русс.мед.журнал.- 2005.-Т.З.-№25-С. 12-14.

117. Синенченко Г.И., Толстой А.Д., Панов В.П., Перегудов С.И., Двойнов В.Г. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит.- Санкт-Петербург, 2005.- 64 с.

118. Слесаренко С.С., Дубошина, Н.М. Диагностика и лечение панкреонекроза // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С.37-38

119. Совцов С.А., Струнина O.A. Диагностика и лечение панкреатогенного перитонита // Хирургия. 2001. - № 11. - С. 39-43.

120. Соловьев М.М, Марьина М.Е. Устройство для дренирования при остром деструктивном панкреатит.//Хирургия.-200.1-№11.-С.67-68.

121. Ступин В.А, Румянцева С.А. Критические состояния в хирургии. -Москва,2005.-228 с.

122. Тарасенко B.C., Демин Д.Б., Волков Д.В. и др. Диагностика гнойных осложнений панкреонекроза // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. 1 конгр. моек, хирургов. М., 2005. - С. 114115.

123. Тимошин А.Д. Шестаков A.JL, Юрасов A.B. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии.- М.:Триада-Х,2003.-216с.

124. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов A.B. Панкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.-Санкт- Петербург, 2003.- 256 с.

125. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации -Киев ,1979.-204с.

126. Уоссермен Ф. Нейрокомпьютерная техника: Пер. с англ. Москва, 1992.-342 с.

127. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.В. Хирургическая панкреатология.-М.Мед.,1999.-208с.

128. Филимонов М.П, Гельфанд Б.Р., Бурневич СЗ., Орлов Б.Б. Острый панкреатит: Пособие для врачей. -М: Изд-во НЦССХ им. А.Н Бакулева, РАМН, 2000. -60 с.

129. Филин В.И. О фазах развития и клинических формах острого панкреатита./УВестник хирургии.- 1982.- №6.- С.20-25.

130. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. -СпБ: Питер, 1994.-4 Юс.

131. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология.- М.: Медицина, 1993 в 2-х т.

132. Хамизов А.И., Меджитов Р.Т., Алиев М.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения панкреонекроза//Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов 20-22 сентября 2000. Волгоград, 2000. -С. 122-123.

133. Ханевич М.Д., Осипов И.С. Лапароскопия в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Вестник хирургии.-1990. -№5.-С.94-96.

134. Цицаниди К.Н, Пугаев A.B., Феноменов A.JI. и др. Этиология и патогенез острого панкреатита//Хирургия. -1982.-№ 11.- С. 106-111.

135. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов С.В., Ховалыг В.Т., Бобков O.A. Хирургическое лечение панкреонекроза// Росс. мед. Журнал.-2002.-№1.-С. 21-24.

136. Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии // Вестн. хир.- 1990.- № 4,- С. 3-8.

137. Черданцев Д.В., Винник Ю.С., Каспаров Э.В. и др. Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите. Красноярск, 2002. - 147 с.

138. Чумакеевич В.И. О лечебно-диагностической тактике при остром панкреатите // Здравоохранение. Кишинев, 1990. - № 5. - С. 48-49.

139. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. -Киев: Наукова думка. -1990. -172 с.

140. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Панков А.И. и др. Патогенез и принципы хирургического лечения распространенных форм панкреонекроза// Клиническая хирургия.-1992.-№11.-С.63-67.

141. Шалимов С.А., Копчак В.М., Дронов А.И. и др. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита// Анн. хирургической гепатологии.-2002.-С.237-238.

142. Шламов A.A., Шалимов С.А., Земсков B.C., Наш опыт лечения острого панкреатита//Хирургия.- 1979.-№4.-С.3-7.

143. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Хромов Я.А. Патогенез, клиническая картина и принципы лечения острого панкреатита // Хирургия .1984.- №2.- С. 58-64.

144. Шугаев А.И., Гера И.Н. Андреев A.JI. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями //Вестн. хир. -1999. № 5. - С. 85-88.

145. Шулутко A.M., Овчинников A.A., Ветшев П.С. «Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях. Москва: «Медицина»,2003. — С.19-48.

146. Шуркалин Б.К., Кригер J1 Г. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний, осложненных перитонитом // Эндоскопическая хирургия. 1998. —№3.-С.7-9.

147. Яицкий Н.А, Седов В.М., Сопия P.A. Острый панкреатит М.: МЕДпресс-информ,2003 .-224 с.

148. Яхонтова О.И., Помазовская В.А. Острый алкогольный панкреатит // Сов. медицина. -1990. № 8. - С. 82-83.

149. IX Съезд хирургов Российской федерации.// Материалы.-Волгоград, 2000.- 136 с.

150. Acosta J.M., Pellegrini С.A., Skinner D.B. Etiology and palhogtnesis acute biliary pancreatitis // Surgery. 1980. - Vol. 88, № 1. - P.l 18-125.

151. Adlung It, Rilter U. Der. Zuiiammenhang von Cholelithiuiit Cholestase und bilivre pancreatitis //Med. Kiln.- 1982.- Bd. 77. H. 12.- S.392-393

152. Ammori B.J. Pancreatic surgery in the laparoscopic era. //J. Pancreas.-2003.-№4 (6).-P. 187-192.

153. Balthazar E, Fisher L. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging. //Pancreatology.- 2001.-№1.-P.306-313.

154. Bank. P. A. Predictors of seventy acute pancreatitis // Pancreas. 1991. -Vol. 6/Sup l.-P. 7-12.

155. Baue A.E. Multiple organ failure: patient care and prevention. St. Louis: Mosby Year Book, 1990.- 549 p.

156. Becker V. Pathological anatomy and pathogenesis of acute pancreatitis // World S. J. Surg. 1981. - Vol 5. - P. 303-310.

157. Benchimol D., Firtion O., Bereder J. Acute pancreatitis treated in a surgery ward // J. Chir. (Paris). 1996. - Vol. 133.As. 5. - P. 208-213.

158. Bone, R.C. Sepsis, SIRS and CARS / R.C. Bone // Crit. Care Med. -1996.-V. 24.-P. 1125-1129.

159. Bradley E.I., Steinhans L. Surgery in acute pancreatitis // Intern. J. Pancreatol. 1991. - Vol. 9. - P. 67-73.

160. Bradley E.I.III Necrotizing pancreatitis//Br.J.Surg.-1999.-Vol.86, №2-P.147-148.

161. Braganza , J.M. Towards a novel treatment strategy for acute pancreatitis -1. Reappraisal of the evidence on aetiogenesis //Digestion. 2001. -Vol. 63. - № 2. - P. 69-91.

162. Browder W. Acute pancreatitis of unknown etiology in the elderly.//Ann.surg.-1993.-Vol.8№2.-P.337-342.

163. Brown J.M., Grosso M.A., Harken A.H. Cytokines, sepsis and surgeon //Surg. Gynecol. Obstet. -1989. Vol. 169. - № 6. - P. 568-575.

164. Buchler P., Reber H.A. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication in whom should this be done when, and why? //Gastroenterol. Clin. North. Am. - 1999. - Vol. 28. - № 3.-P. 661-671.

165. Dejan V. Radenkovicl, Djordje D. Bajecl, Gregory G. Tsiotos, et.al Planned Staged Reoperative Necrosectomy Using an Abdominal Zipper in the Treatment of Necrotizing Pancreatitis //Surg. Today.- 2005.Vol. 35.-P.833-840.

166. Fernandez-Cruz L., Navaro S., Castells A., Saenz L.A. Late outcome after acute pancreatitis: functional impairment and gastrointestinal tract complications // World J. of Surgery. 1997. - Vol. 21. - P. 169-172.

167. Fernandez-Cruz L., Gleydson Cesar-Borges M., Lopez-Boado A. Minimally invasive surgery of the pancreas in progress// Langenbecks Arch Surg.-2005/- Vol390.-P.342-354.

168. Hamad G.G. et al. Laparoscopic pancreatitic necrosectomy // J. Uparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2000. - Vol. 10, №2.-P.315-317.

169. Foitzik T.,Faulhaber J.,Holtz H.G. at al. Endotelin mediates local and systemic desise sequelae in acute severe experimental pancreatitis.// Pancreas. -2001.-Vol. 22, №3.-P.248-254.

170. Gentile A.T., Feliciano P.D., Mullins RJ., Crass R.A., Eidemiller L.R., Sheppard B.C. The utility of poiyglycolic acid mesh for abdominal access in patients with necrotizing pancreatitis //J. Am. Coll. Surg. -1998. Vol. 186. - № 3. - P.313-318.

171. Gloor B, Mu.ller C/, Worni M, et al. Late mortality in patients withsevere acute pancreatitis. Br J Surg.- 2001. №88.-P.975-980.

172. Harley J.C. Reppraisal of the role of endotoxin in the sepsis syndrome Lancet.-1993.-Vol. 341, № 53.-P.1133-1135.

173. Heinz J., BaerV., Schink S. Results of surgical therapy of acute pancreatitis//Zentrabl. Chir.-1995-Vol.l20.№4-P.316-322.

174. Gertsch R, Seiler C. Chirurgia de la pancreatite chronique //Helv. Cir. Acta.-1992.-Vol.59.-№l .-P.81-94.

175. Isenman R. at al. Aggregation substance promotes colonic mucosal invasion of Enterrococcus facialis in an ex vivo model.//Journ. of surg. Research.-2000.-Vol.89.-№82.-P. 132-138.

176. Isenman R., Rau В., Beger H.G. Early severe acute pancreatitis: Characteristics of a new subgroup .//Pancreas 2001.- Vol. 22. № 3.- P. 264- 278.

177. Isogai M, Yamaguchi A, Harada T, Kaneoka Y, Suzuki M Cholangitis score: a scoring system to predict severe cholangitis in gallstone pancreatitis.// J Hepatobiliary Pancreat Surg (2002) 9.- P.98-104.

178. Isogai M, Yamaguchi A, Harada T, Yuji Kaneoka, Junji Washizu, Gallstone pancreatitis: positive correlation between severe pancreatitis and passed stone //J Hepatobiliary Pancreat Surg .-2005.Vol/ 12.-P.116-122.

179. Karamarkovic A, Dejan Radenkovic, Milic N. Protein С as an Early Marker of Severe Septic Complications in Diffuse Secondary Peritonitis //World J. Surg.- 2005 .Vol.29.-P.759-765.

180. Kimmo I. Halonen; Ville Pettila; Ari K. Leppaniemi; Esko A. Kemppainen; Pauli A. Puolakkainen; Reijo K. Haapiainen. Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis. Crit Care Med.-2002.Vol.30.-P. 1274-1279.

181. Jekie M.? Jekie I. Acute pancreatitis: Diagnostic criteria and therapeutic option / Материалы Первого Московского международного конгресса М.-1995-С.158.

182. Juvonen P.O., Athava E.M., Takata J.A. Gut permeability in patient with acute pancreatitis//Scand J.Gastroenterology.-2000.-Vol. 35-№12-P.1314-1316.

183. Kanvar S., Windsor A.S.J, Welsh D. at al. Lack of correlation between failure of gut barrier function and sepsis complications after major upper gastrointestinal surgery.//Ann.surg.-2000.-Vol.31 .-№ 1 .-P.88-93.

184. Kawarada Y., Iwata M., Tacahasi H. Surgery in acute pancreatitis //J. Pancreatol.-1991.-Vol. 9.-P.59-66.

185. Kusnierz B.,Naskalskii J.W. Mediators of the inflammatory response in the severity of acute pancreatitis/ZPrzegl lec 1999,Vol 36.-№7-8- P.332-336.

186. Le Gall JR. Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on European/North American multicenter study//JAMA.- 1993Vol.270.-P. 2957-2963.

187. Mc. Fodden D.W., Reber H. A. Indications For surgery in severe acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. -1994. Vol. 15, № 2. - P. 83-90.

188. Nonaka A., Manabe T., Asano N. Direct ESR measurement of free radicals in mouse pancreatic lesions //Intern. J. Pancreatol. -1989. Vol. 5. - № 2. -P. 203-211.

189. Okabe A., Hirota M., Nozawa F., Shibata M., Nakano S., Ogawa M. Altered cytokine response in rat acute pancreatitis complicated with endotoxemia //Pancreas.- 2001. Vol. 22.-№6 -P. 32-39.

190. Phillips A.R.J., Abu Zidan F.M., Bonham M.J.D., Gooper G.J.S et al. Amylin and severe acute pancreatitis // Pancreas. 2000. -Vol. 20, №11.- P. 105106.

191. Ranson J.N. Acute pancreatitis // London Tindall.- 1990.- P.303330.

192. Retlege T.L., SatujaA.K., Powers R.E. et al. Role of oxygen-drived free radicals in diet-inducing hemorrhagic pancreatitis in mice//Gastroenterology. -1987.-Vol.93.№l-P.41-47.

193. Rosher R., Oettinger H., Beger H.G. Bacterial microflore endogenouse endotoxin and prostaglandins in small bowel obstruction//Amer. Jörn, surg.- 1988.-№2-Vol.l55-P.348-355.

194. Schwarz M., Thomsen J., Meyer H. et al. Frequency and time course of pancreatic and extrapancreatic bacterial infection in experimental acute pancreatitis in rats //Surgery. 2000. - Vol. 127. - №4. - P. 427-432.

195. Shanmugam N., Isenmann R., Barkm G.S., Beger H.G. Pancteatic fungal infection // Pancreas. -2003.Vol. 27 (2).- P. 133-138.

196. Sulkowski U., Boin G, Spiegel H.U., Bunte H. Der Einfluss der Zakostomie iuf die Pathophysiologic und Prognose der akuten experimentellen Pankreatins //Langenbeks Arch. Chir. -1992. -Bd. 377. № 3. - S. 174-179.

197. Suter P.M. Respiratorische Insuffiziery und beime Behandlung beim ilrohendtn Multiorgan versagen //Anasth. Intensivther. Notfallmed. -1989. -Bd. 24. -S.212-215.

198. Szentkereszty Z, Kerekes L, Hailay J, et al. CT guided percutaneous drainage in the treatment of acute necrotizing pancreatitis. Magyar Sebeszet 2001.-Vol.54.-P.H-14

199. Tenner S, Sica G, Hughes M, et al: Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology 1997.- Vol .113.-P.899-903.

200. Uhl W,, Warshaw A., Bassi C.C., McKay C.J., Lankisch P.O. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatologie. 2002.-№2.-P. 565-573.

201. Uhi W., Isenmann R., Buchler M.W. Infections complicating pancreatitis: diagnosing, treating, preventing // New. Horiz. -1998. № 2. - P. 7279.

202. Uhi W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the surgical1. Al 66 / ( ^ /1 N / /management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002.-№2;-P. 565-73.

203. BSG Working Party: United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis.// Gut.- 1998.-№ 42(Suppl 2).-Sl-S13.