Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение острого деструктивного панкреатита в ферментативную фазу заболевания
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Стельмах, Евгений Николаевич :: 2005 :: Курск
Введение.
Глава I. Литературный обзор.
1.1. Консервативное лечение острого деструктивного панкреатита.
1.2. Оперативное лечение острого деструктивного панкреатита.
1.3. Механизм действия, способы введения гипохлорита натрия в клинической практике.
Глава II. Материалы и методы исследования.
Глава III. Лечение острого деструктивного панкреатита в ферментативную фазу заболевания.
3.1. Консервативное лечение острого деструктивного панкреатита с использованием внутритканевого электрофореза поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия
3.2. Лечение ферментативного перитонита при остром деструктивном панкреатите с применением малоинвазивных методик (лапароскопическое дренирование в сочетании с перитонеальным лаважем раствором гипохлорита натрия).
3.3. Результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом в ферментативную фазу заболевания.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Стельмах, Евгений Николаевич, автореферат
Актуальность темы.
Лечение деструктивных форм острого панкреатита остается наиболее сложной и трудоемкой проблемой для специалистов ургентной хирургии и интенсивной терапии.
Основными причинами летальных исходов от ОДП служат [79]: а) эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность (так называемая «ранняя» смерть, наступающая в первую неделю заболевания); б) гнойные осложнения (ГО), в том числе сепсис («поздняя» смерть, обычно на 3-4-й неделе от начала ОДП).
Наличие нескольких «пиков» летальности от ОДП объясняется фазовым течением патологического процесса, описанного в 70-х гг. основоположником петербургской панкреатологической школы профессором В.И. Филиным. Согласно теории фазового течения в основе ОДП лежит первичный асептический некроз поджелудочной железы (ферментативная фаза) с последующей воспалительной реакцией (реактивная фаза) и секвестрацией очагов некроза, протекающей либо асептически, либо в условиях гнойно-гнилостной инфекции [83]. Теория фазового течения ОДП объясняет последовательность развития у пациента нескольких клинических форм заболевания, и на сегодняшний день тактика лечения при ОДП зависит от фазы развития патологического процесса в поджелудочной железе и тяжести состояния больного панкреонекрозом [11,13,31,54,63,83].
Лечение острого деструктивного панкреатита должно начинаться с комплексной, патогенетической, консервативной терапии, направленной на подавление секреции активных ферментов поджелудочной железы, купирование синдрома токсемии активной детоксикацией, профилактику вторичной инфекции, посиндромное лечение органных дисфункций [9,13,21,26,30,86]. Однако, частое отсутствие эффекта от консервативной терапии острого деструктивного панкреатита заставляет проводить поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения с помощью лекарственных средств целенаправленного действия.
В первую фазу ОДП лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на борьбу с эндотоксиновым шоком. В настоящее время представляет научный и практический интерес для этой цели раствор натрия гипо-хлорита - мощное средство полинаправленного действия окислительной природы, донор активного кислорода, широко и успешно применяется при лечении экзо- и эндотоксикозов, связанных с печеночно-почечной недостаточностью, отравлениями, ожогами, сепсисом и другими критическими состояниями. При эндотоксикозах препарат окисляет и инактивирует экзо- и эндотоксины в нетоксичные соединения. Особенно широко непрямая электрохимическая деток-сикация используется при лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями, в том числе с перитонитом различной этиологии [8,57]. Однако, действие гипохлорита натрия недостаточно изучено при лечении острого деструктивного панкреатита в ферментативную фазу. Поэтому изучение этого влияния гипохлорита натрия при остром деструктивном панкреатите в ферментативную фазу представляет определенный интерес.
Назначение антибиотиков при верифицированном диагнозе острого деструктивного панкреатита является обязательным и не вызывает сомнения, так как антибиотикотерапия ведет к профилактике инфицирования асептического некроза поджелудочной железы [63,64,74,78,104,110,118].В данном случае необходим препарат широкого спектра действия, действующий бактерицидно на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к пе-нициллинам и другим противомикробным средствам, хорошо проникающий в ткани и жидкости организма, длительно в них задерживающийся. Использование в нашей работе препарата цефалоспоринов 3-го поколения - цефотаксима, с выше перечисленных позиций представляется оправданным, так как препарат обладает оптимальным соотношением цены и качества (при парентеральном введении цефотаксима достигается подавляющая концентрация этого препарата в тканях поджелудочной железы, он удобен в использовании- 2 инъекции в сутки и относительно дешев).
Из литературы известно [15,48,57], что гипохлорит натрия обеспечивает снижение резистентности микрофлоры к антибиотикам. А сочетание его с антибиотиком - цефотаксимом, очень разумно, так как увеличивается бактерицидная способность последнего. Таких данных мы ранее в литературе не встречали.
Физиотерапевтические методы (в частности постоянный ток) используются преимущественно при лечении хронических форм панкреатита [6]. Использование постоянного (гальванического) тока в комплексной терапии острого панкреатита не нашло должного отражения в литературе. Этому вопросу посвящены единичные публикации [1,17,81], касающиеся эффективности лекарственного внутритканевого электрофореза с достаточно аргументированным объяснением возможности широкого использования постоянного (гальванического) тока при остром воспалении поджелудочной железы. Авторами впервые был использован внутритканевой электрофорез поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте и клинике.
Однако, перспективным нам представляется сочетание внутривенного введения раствора гипохлорита натрия и гальванизации поджелудочной железы (внутритканевой электрофорез), при помощи которой создается более высокая концентрация раствора гипохлорита натрия в тканях поджелудочной железы по сравнению с концентрацией этого препарата в кровяном русле.
Оперативное лечение острого деструктивного панкреатита преследует цель не столько купировать острый приступ болезни, сколько создать условия, позволяющие исключить вместе с консервативным лечением рецидив панкреатита и не допустить летального исхода в связи с местными осложнениями.
Ранние оперативные вмешательства направлены на ликвидацию разлитого перитонита и оментобурсита, уменьшение отечно-воспалительных изменений в забрюшинной клетчатке вокруг поджелудочной железы, а также в самой железе, на снятие гипертензии в желчевыводящих путях и панкреатических протоках [5,11,12,21,31,83,90-94,107-111].
Однако, ранние лапаротомии, выполненные до формирования возможных некротических очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, способствуют инфицированию брюшной полости и забрюшинной клетчатки и сопровождаются высокой летальностью [4,11,23,25,35,91,95,100,121]. Поэтому в последнее время с успехом применяются методики лапароскопической и видеолапароскопической санации брюшной полости и сальниковой сумки.
Существующие способы лечения острого деструктивного панкреатита с помощью лапароскопического дренирования брюшной полости при тяжелой степени интоксикации, распространенном панкреатогенном перитоните не лишены недостатков, которые приводят в конечном итоге к развитию гнойных осложнений и летальным исходам. К таким недостаткам, на наш взгляд, относятся невозможность одномоментной адекватной лапароскопической санации брюшной полости и короткое (24 - 48 часов) действие дренирующей способности поставленных дренажей, что заставляет врачей выполнять релапароскопи-ческое дренирование брюшной полости. Неполное же удаление панкретоген-ного выпота из брюшной полости, как «вторичного депо» токсинов, сохраняет выраженность эндогенной интоксикации, которая может привести к летальному исходу.
Разработка новых и усовершенствование известных способов лечения острого деструктивного панкреатита с применением лапароскопических вмешательств, лишенных вышеперечисленных недостатков, представляется перспективным направлением в решении задач по улучшению результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом в ферментативную фазу заболевания путем применения внутритканевого электрофореза поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия и усовершенствования методики лапароскопического дренирования брюшной полости.
Задачи исследования.
1. Изучить эффективность сочетанного применения раствора гипохлорита натрия и гальванизации поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите в ферментативную фазу заболевания.
2. Разработать и изучить эффективность лечения ферментативного перитонита путем лапароскопического дренирования брюшной полости новыми дренажными устройствами в сочетании с перитонеальным лаважем.
3. Оценить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом при использовании разработанных миниинвазивных технологий в ферментативную фазу заболевания.
Научная новизна.
Разработан и внедрен в клинику новый эффективный метод комплексного консервативного лечения острого деструктивного панкреатита в ферментативную фазу заболевания с направленным применением раствора гипохлорита натрия и гальванизации поджелудочной железы.
Предложен метод закрытого лечения ферментативного перитонита при остром деструктивном панкреатите с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопическое дренирование брюшной полости устройствами, обеспечивающими мелкодисперсный гидропрессивный поток гипохлорита натрия в сочетании с перитонеальным лаважем).
Изучены и оценены результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом при использовании разработанных технологий в ферментативную фазу заболевания.
Практическая ценность.
Включение в комплекс лечебных мероприятий при остром деструктивном панкреатите в ферментативную фазу внутритканевого электрофореза поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия способствует уменьшению эндогенной интоксикации, предупреждению прогрессирования патологического процесса и сокращению сроков лечения. Сочетанное применение лапароскопического дренирования брюшной полости устройством, обеспечивающим мелкодисперсный гидропрессивный поток гипохлорита натрия и перитонеального лаважа способствует уменьшению эндогенной интоксикации, гнойных осложнений, сокращению сроков лечения и снижению летальности больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Включение в комплекс лечебных мероприятий при остром деструктивном панкреатите в ферментативную фазу внутритканевого электрофореза поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия помогает эффективно снизить панкреатогенную интоксикацию, способствует предупреждению прогрессирования патологического процесса и служит профилактикой гнойных осложнений.
2. Закрытый метод лечения ферментативного перитонита при ОДП с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопическое дренирование брюшной полости устройствами, обеспечивающими мелкодисперсный гидропрессивный поток гипохлорита натрия в сочетании с пери-тонеальным лаважем) позволяет предупредить прогрессирование панкре-онекроза, способствует уменьшению гнойных осложнений, сокращению сроков лечения и снижению летальности.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены:
1. 68-я межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых (г. Курск, 2003).
2. Межрегиональная научно-практическая гастроэнтерологическая конференция (г. Курск, 2003).
3. 7-ой Международный конгресс по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2003).
4. II Всероссийская конференция общих хирургов (г. Ростов, 2003).
5. Всероссийская конференция «Актуальные проблемы медицины и биологии» (г. Томск, 2004).
6. Научная конференция КГМУ и сессия Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященная 70-летию КГМУ «Университетская наука: взгляд в будущее» (г. Курск, 2005).
7. Юбилейная межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых, посвященная 70-летию КГМУ. Молодежная наука и современность (Курск, 2005).
При выполнении научно-исследовательской работы оформлено семь рационализаторских предложений и получен патент на изобретение (№ 2248226 от 15.03.05).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 121 источник (89 отечественных и 32 зарубежных). Диссертация содержит 9 рисунков и 21 таблицу.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение острого деструктивного панкреатита в ферментативную фазу заболевания"
выводы
1. Включение в комплекс лечебных мероприятий внутритканевого электрофореза поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия у больных острым деструктивным панкреатитом в ферментативную фазу служит профилактикой гнойно-некротических осложнений, приводит к быстрому купированию болевого и интоксикационного синдромов, сокращению сроков лечения на 5 койко-дней, способствует повышению эффективности консервативного лечения в 1,6 раза и ограничению или «обрыву» патологического процесса в поджелудочной железе.
2. Применение лапароскопического дренирования брюшной полости у больных с ферментативным перитонитом новыми дренажными устройствами в сочетании с перитонеальным лаважем эффективно снижает эндогенную интоксикацию, среднее пребывание больных в стационаре на 18 койко-дней и послеоперационную летальность в 1,6 раза.
3. Разработанные миниинвазивные технологии лечения деструктивного панкреатита позволяют снизить общую летальность с 11,5% до 4% и количество гнойных осложнений в 2,0 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом в фазу панкреа-тогенного шока и токсемии необходимо начинать с комплексной консервативной терапии, включая внутритканевой электрофорез поджелудочной железы (поперечное расположение прокладок, сила тока - 0,05 мА/см , в течение 60 минут) с 0,03-0,06% раствором гипохлорита натрия - 400 мл 1 раз в сутки в сочетании с антибиотиком — цефотаксимом (1 г цефотакси-ма вводится внутримышечно за 30 минут до проведения гальванизации поджелудочной железы).
2. Для лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом, рекомендуется лапароскопическое дренирование брюшной полости новыми дренажными устройствами, обеспечивающими мелкодисперсный гидропрессивный поток лекарственного вещества. В послеоперационном периоде проводится перитоне-альный лаваж раствором гипохлорита натрия (0,06% раствор NaCIO - 2-3 л, 1-2 раза в сутки).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Стельмах, Евгений Николаевич
1. Алексеенко, А.В. Внутритканевой электрофорез / А.В. Алексеенко. Черновцы, 1991.-86 с.
2. Атанов, Ю. П. Панкреонекроз: Клиника, диагностика, лечение: дис. . д-ра. мед. наук / Ю.П. Атанов. М., 1986. - 372с.
3. Атанов, Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита. / Ю.П. Атанов // Хирургия 1991. - № 11. — С. 62-69.
4. Афендулов, С.А. Применение лапароскопии в диагностике, прогнозировании тяжести и лечении острого деструктивного панкреатита / С.А. Афендулов, А.Д. Смирнов. Липецк, 2001. - 35с.
5. Белый, И.С. Деструктивный панкреатит / И.С. Белый, В.И. Десятерик, Р.Ш. Вахтангишвили. Киев: Здоровье, 1986. - 128 с.
6. Боголюбов, В. М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов, Г.Н. Понома-ренко. М.: Медицина, 1998. - С. 62-72.
7. Бочер, М.М. Панкреатиты. Физиологические и патофизиологические аспекты / М.М. Бочер; Новосибирск: Наука, 1984. 216 с.
8. Бояринов, Г.А. Свойства и сферы применения натрия гипохлорита / Г.А. Бояринов, Н.Ю. Векслер // Эфферент. терапия. 1997. - Т. 3, № 2. - С 514.
9. Брискин, Б.С. Хирургическое лечение острого панкреатита / Б.С. Бри-скин, Г.С. Рыбаков // Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. -2000. -№ 2. С. 67-74.
10. Ю.Бузенков, С.В. Особенности диагностики и лечения жирового панкрео-некроза (клинико-экспериментальные исследования): автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Бузенков; М., 1988. 20 с.
11. П.Бурневич, С.З. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфанд, Б.Б. Орлов // Вестн. хирургии. -2000. Т. 159, № 2.- С. 116-122.
12. Вашетко, Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р.В.
13. Вашетко, А.Д. Толстой. СПб.: Питер, 2000. - 320 с. 13,Видмайер, У. Хирургическое лечение панкреонекроза / У. Видмайер, Б.
14. Pay // Анналы хирургич. гепатологии. 1997. -Т. 2, №2. - С. 47-57. И.Владимиров, В.Г. Острый панкреатит / В.Г. Владимиров, В.И. Сергиенко.- М.: Медицина, 1986. -240 с.
15. Влияние гипохлорита натрия на антиоксидантную систему больных с перитонитом / О.Г. Изотова, М.А. Кацадзе, А.Г. Мирошниченко и др. // Эндогенные интоксикации: тез. докл. междунар. симп. СПб., 1994. - С. 181.
16. Влияние гипохлорита натрия на иммунный статус у больных перитонитом / П.А. Федотов, Л.О. Шкроб, А.А. Полиров // Материалы 4-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1994. - С. 287.
17. Воронин, В.М. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.М. Воронин. Воронеж, 1995. - 21 с.
18. Галимзянов, Ф.В. Диагностика и санация поражений забрюшинной клетчатки при некротизирующем панкреатите / Ф.В. Галимзянов // Актуальные проблемы современной хирургии: междунар. хирургич. конгр. М., 2003. - С.32.
19. Гальперин, Э.И. Лечение гнойно-септических осложнений у больных панкреонекрозом / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев и др. // Материалы конгр. «Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пиро-гова». — М., 2001. С. 108.
20. Гольцов, В.Р. «Обрывающее» лечение острого деструктивного панкреатита: дис. . канд. мед. наук / В.Р. Гольцов. СПб., 2000. - 146 с.
21. Гостищев, В. К. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 30-31.
22. Гостищев, В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия. 2003.- № 3. С. 50-54.
23. Дадвани, С. А. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях / С.А. Дадвани, A.M. Шулутко // Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 36.
24. Дадвани, С.А. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений / С.А. Дадвани, A.M. Шулутко, А.Н. Лотов // Анналы хирургии. 2000. - №6. - С. 39-42.
25. Дёмин, Д.Б. Лапароскопические вмешательства в лечении панкреонекроза / Д.Б. Дёмин, B.C. Тарасенко // Актуальные проблемы современной хирургии: междунар. хирургич. конгр. -М., 2003. С.40.
26. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев и др. // Хирургия. 2003. - №3. - С. 55-59.
27. Долженко, С.Н. Клинико-иммунологическое обоснование применения гипохлорита натрия в комплексном лечении больных с перитонитом: дис. . канд. мед. наук / С.Н. Долженко. Курск, 1990. - 136 с.
28. Иванов, С. В. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе: метод. рекомендации / С.В. Иванов, О.И. Охотников. Курск, 1998. - 35 с. .
29. Иванов, С. В. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / С.В. Иванов, О.И. Охотников, Г.А. Бондарев // Тез. IX Всерос. Съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 45.
30. Кочуев, С.С. Лечение острого деструктивного панкреатита: дис. . канд. мед. наук / С.С. Кочуев. Воронеж, 2003. - 115 с.
31. Кошелев, П. И. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита / П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин // Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 59.
32. Краснорогов, В. Б. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита: метод, рекомендации / В.Б. Краснорогов, В.Б. Мосягин, А.И. Смелянский. СПб.: НИИ скорой помощи им И. И. Джанелидзе, 1998. -27с.
33. Кригер, А. Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии /А.Г. Кригер.-М., 1997.-243 с.
34. Кубышкин, В. А. Дренирующие операции при остром панкреатите / В.А. Кубышкин // Хирургия. -1996. -№1. -С. 29-32.
35. Кульчиев, А.А. Миниинвазивные вмешательства при панкреонекрозе / А.А. Кульчиев, В.Е. Тиболов // Хирургия. 1996. - №1. - С. 45.
36. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: учеб. пособие / С.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда, А.Д. Толстой, В.Р. Гольцов. СПб.: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанилидзе, 2002. - 24.с.
37. Лобанов, С. Л. . Возможности лапароскопии при панкреонекрозе / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова // Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 74-75.
38. Лотов, А. Н. Малоинвазивная хирургия поджелудочной железы/ А.Н. Лотов // Гастроэнтерология, гепатология. 2000. - № 2. - С. 80-83.
39. Луцевич, Э.В. Функциональные звенья патогенеза панкреатита: размышления хирурга / Э.В. Луцевич, Г.В. Чепеленко, А.Е. Малюков //Анналы хирургии. -2000. №6. - С. 19-24.
40. Малиновский, Н.Н. Лечение алиментарного острого деструктивного панкреатита / Н.Н. Малиновский, Н.П. Агафонов // Хирургия. 2000. - № 1. -С. 4-6.
41. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, Н.В. Рухляда и др. // Вестн. хирургии 2002. - Т. 161, № 6. - С. 10-11.
42. Мальков, И.С. Малоинвазивная хирургия в лечении панкреатита / И.С. Мальков, В.И. Малярчук, Р.Ш. Шаймарданов // Актуальные проблемы соврем, хирургии: междунар. хирургич. конгр.- М., 2003. С. 40.
43. Малярчук, В. И. Ультразвуковая диагностика панкреонекроза / В.И. Малярчук, Ф.В. Базилевич // Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 80.
44. Мамакеев, М.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза /М.М. Мамакеев, А.А. Сопуев, Б.М. Иманов // Хирургия. 1998. - № 7. -С. 31-33.
45. Машковский, М. Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. Харьков: «Торсинг», 1998. - Т. 1,2.
46. Методические рекомендации по применению растворов гипохлорита на-рия, полученных на аппарате ЭДО-4 в лечении эндотоксикозов / В.К. Гостищев и соавт. // Кафедра хирургии ММА им. Сеченова. М., 1995. -12 с.
47. Мизаушев, Б. А. Алгоритм лечебных мероприятий при деструктивных формах острого панкреатита / Б.А. Мизаушев, И.А. Кубалов // Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 82.
48. Михайлусов, С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Михайлусов. М., 1998. - 45 с.
49. Неймарк, И.И. Эффективная детоксикационная терапия в комплексном лечении острого панкреатита / И.И. Неймарк // Вестн. хирургии. 1993. -№5.-С. 136-139.
50. Нестеренко, Ю. А. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). /Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев. М.: Медицина, 1994.- 345 с.
51. Нестеренко, Ю. А. Современные методы лечения панкреонекроза / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев // Современные проблемы хирургии: сб. науч. работ. -М., 1993. Т. 2.- С. 47-48.
52. Нестеренко, Ю.А. Комплексное лечение деструктивного панкреатита в зависимости от фазы заболевания / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев // 1-й междунар. конгр. хирургов. М., 1995. - С. 158-160.
53. Патогенез, классификация, осложнения и теоретические основы патогенетической терапии панкреонекроза: респ. сб. науч. тр. / Н.К. Пермяков,
54. А.Е. Подольский, Г,П. Титова. -М., 1985. С. 107-118.
55. Пашков, В.Г. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита / А.Г. Пашков, С.А. Аносов // Эндоскопич. хирургия. 1998.-№1.-С. 37.
56. Петросян, Э.А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойно-хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / Э.А. Петросян. -Л., 1991.-39 с.
57. Пиковский, Д.Л. Практика хирургии панкреонекроза / Д.Л. Пиковский, Н.А. Макаров, В.П. Традусов //1-й междунар. конгр. хирургов. М, 1995.-С. 163-165.
58. Потанин, С.Ф. Применение гемосорбции и внутривенного введения гипохлорита натрия у больных хирургического профиля с эндотоксикозами / С.Ф. Потанин, С.А. Тезяева, С.Н. Денискин //Эндогенные интоксикации: тез. докл. междунар. симп. СПб., 1994. - С. 142.
59. Пугаев, А. В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита / А.В. Пугаев, В.В. Багдасаров // Хирургия. 1997. - № 2. -С. 7981.
60. Решетников, Б.А. Клиника и лечение деструктивного панкреатита /Б.А. Решетников, В.П. Башилов, Н.Н. Малиновский // Хирургия. 1998. - № 6. -С. 81-84.
61. Рыбаков, Г.С. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: дис. . д-ра мед. наук / Г.С. Рыбаков. М., 1994. - 254 с.
62. Савельев, В. С. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе /B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич //Анналы хирургич. гепатологии. 1996. -№1 .-С. 172-173.
63. Савельев, B.C. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии /B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов //Анналы хирургии. -2000.-№2.-С. 12-16.
64. Савельев, B.C. Острый панкреатит / B.C. Савельев, В.М. Буянов. М.:1. Медицина, 1983.- 240с.
65. Савельев, В. С. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Гель-фанд//Анналы хирургич. гепатологии. -1996.-№ 1.- С. 58-61.
66. Савельев, B.C. Панкреонекроз. Состояние и перспектива / B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Хирургия. 1993. - № 6. - С. 22-28.
67. Сажин, В.П. Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 34-37.
68. Совцов, С.А. Диагностика и лечение панкреатогенного перитонита / С.А. Совцов, О.А. Струнина // Хирургия. 2001. - № 11. - С. 39-41.
69. Соколовский, B.C. Способ лечения эндотоксикоза при деструктивных формах острого панкреатита / B.C. Соколовский, Ф.И. Лобыкин // Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 106.
70. Сравнительная характеристика бактерицидного и бактериостатического действия антисептиков / В.А. Верхнев, Е.Б. Отмахова // Тез. докл. X Всерос. пленума правления анестезиологов и реаниматологов. Н.Новгород, 1995.-С. 133-134.
71. Степаненко, М.Н. Лапароскопические вмешательства при остром панкреатите / М.Н. Степаненко, В.Д. Мазунин, А.О. Исаев //Междунар. конф. «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии». — СПб., 1995. — С. 58—59.
72. Стимуляция гипохлоритом натрия фагоцитарной активности лейкоцитов / М.Д. Зверева, М.А. Мурина, Н.Н. Трунилина и др. //Эндогенные интоксикации: тез. докл. междунар. симп. СПб., 1994. - С. 178.
73. Стойско, Л. В. Принципы и методы ранней комплексной терапии острого деструктивного панкреатита / Л.В. Стойско, А.Д. Толстой //Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 106.
74. Темирбулатов, В.М. Деструктивный панкреатит: алгоритм лечения / В.М. Темирбулатов, P.M. Гарипонов // Актуальные проблемы современной хирургии: междунар. хирургич. конгр. М., 2003. - С. 32.
75. Товаченков, В.И. Лечение острого деструктивного панкреатита: дис. .канд. мед. наук / В.И. Товаченков. Курск, 1998. - 105 с.
76. Толкач, А.Б. Плазмаферез в сочетании с гипохлоритом натрия при гнойно-септических заболеваниях / А.Б. Толкач, Н.Н. Уткин, Б.А. Рейс // Вестн. интенсив, терапии. 1996. - Т. 2, № 3. - С. 107.
77. Толстой, А.Д. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит / А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, Р.А. Сопия. СПб.: Гиппократ, 1999. - 126 с.
78. Толстой, А.Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойнов // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160, № 6. - С. 26-30.
79. Толстой, А.Д. Острый панкреатит, трудности, возможности, перспективы / А.Д. Толстой. СПб., 1997. - 139 с.
80. Тутов, А.С. Современные аспекты диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита: дис. . д-ра мед. наук / А.С. Тутов. -Курск, 2001.- 267с.
81. Филин, В.И. Неотложная панкреатология / В.И. Филин, A.JI. Костюченко.- СПб.: «Деан», 2000. 480 с.
82. Хворостов, Е Д. Острый панкреатит: оптимизация хирургического лечения / Е.Д. Хворостов, Ю.Б. Захарченко // Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф.- Ростов н/Д, 1998. С. 245.
83. Чистяков, А.А. Хирургическое лечение деструктивных форм острого панкреатита / А.А. Чистяков, А.Н. Токин // Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф.- Ростов н/Д, 1998. С. 263.
84. Шалимов, А.А. Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов. Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
85. Шалимов, С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, М.Е. Радзиховский, М.Е. Ничитайло. Киев: Наукова думка, 1990.272с.
86. Шапкин, Ю.Г. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите / Ю.Г. Шапкин, С.Ю. Березкина, Н.Ю. Шанина // Вестн. хирургии. -2003. Т. 162, № 6. - С. 20-24.
87. Шевченко, В.П. Панкреатоскопия от диагностического исследования к видеолапаропанкреатическим вмешательствам / В.П. Шевченко, И.В. Ярема, М.К. Каадзе // Эндоскопич. хирургия. - 1998. — №1. —С. 60.
88. Banks, P. A. Practice guidelines in acute pancreatitis / P.A. Banks // Amer. A Gastroent. -1997.-Vol. 92, N 3. -P. 377-386.
89. Beger, H. G. Operative management of necrotizing pancreatitis — necrosec-tomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac /H.G. Beger // Ibid. 1998. - Vol 45. -P. 129-133.
90. Beger, H. G. Surgery in acute pancreatitis / H.G. Beger // Hepatogastroente-rology. -1991. -Vol. 38, N2.- P. 92-96.
91. Beckingham, I.J. Acute pancreatitis / IJ. Beckingham, P.C. Bornman //BMJ. -2001. Vol.10, N 322. - P. 595 - 598.
92. Bornman, P.C. Acute pancreatitis / P.C. Bornman, I.J. Beckingham // BMJ.-2001.-Vol. 17, N322.- P. 660-663.
93. Bosscha, K. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of abdomen and "planned" reoperations / K. Bosscha, P.F. Hul-staert, A. Hennipman // J. Amer. Coll. Surg. 1998. - Vol 187, N3 -P. 255262.
94. Bradley, E. L. A clinically based classification system for acute pancreatitis /E.L. Bradley // Summary of the international symposium on acute pancreatitis. Atlanta, 1992.
95. Bradley, E. L. Operative management of acute pancreatitis: ventral open packing / E.L. Bradley //Hepatogastroenterology. -1991. -Vol. 38, N2. -P. 134-138.
96. Curley, P. Endotocsin, cellular immune dysfunction and acute pancreatitis /Р. Curley // Ann. R. Coll. Endl. 1996. - Vol 78. - P. 531-535.
97. Cuschieri, A. Laparoscopic surgery of the pancreas / A. Cuschieri // J. Royal Coll. Surg, of Edinburgh.-1994.-Vol. 39, N3.- P. 178-184.
98. Farcas, G. Open abdomen in the treatment of necrosis in acute pancreatitis /G. Farcas// Or. Vol. Hetill. 1998. - Vol 31. - P. 531-535.
99. Fiedler, F. Therapy of acute pancreatitis. Consensus guidelines / F. Fiedler //Z. Gastroenterol. 2000. - Vol. 38, N 12. - P. 23-27.
100. Freeny, P.C. Angio — CT: diagnosis and detection of complication of acute pancreatitis / P.C. Freeny // Hepatogastroenterology. 1991. -Vol. 38, N4.- P. 109-115.
101. Fugger, R. Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions / R. Fugger, F. Schulz, M. Rogy //Wld. J. Surg. 1991. - Vol 15. - P. 516-521.
102. Gebhardt, C. Acute pancreatitis conservative versus surgical therapy // C. Gebhardt, D. Kraus // Wien. Med. Wochenschr. - 1997. - Vol. 147, N1.- P. 25.
103. Hamand, G.G. Laparoscopic pancreatic necrosectomy / G.G .Hamand, T.J. Broderick // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 10,N2.-P. 115-118.
104. Kakugawa, K. Therapy of acute pancreatitis / K. Kakugawa, S. Paraskevas, P. Metrakas // Ibid. -1996. Vol. 13, N I. - P. 89-95.
105. Kakugawa, T. Therapy of acute pancreatitis / T. Kakugawa, A. Giai, M. Yana-gisava //Pancreas. -1996. Vol. 178, N 1. - P. 78-83.
106. Kanaji, S. Therapy of acute pancreatitis / S. Kanaji, K. Okuma, T. Tokumitsu // Amer. J. Gastroenterol. -1998. Vol. 93,N 10. - P. 1956-1959.
107. Kawarada, Y. Surgery in acute pancreatitis / Y. Kawarada, M. Iwata, H. Taka-hashi // Intern. J. Pancreatol. 1991. -Vol. 9. - P. 59-66.
108. Lankisch, P.G. Morbidity and mortality in acute pancreatitis / P.G. Lankisch // Z. Gastroenterol. 1996. - Vol. 34, N 6.- P. 371-377.
109. Mogyorosi, A. Peritoneal dialysis: an under-appreciated cause of acute pancreatitis / A. Mogyorosi, M.L. Schubert // Gastroenterology. 2000. -Vol. 119, N5.- P. 1407-1408.
110. Rau, B. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatic / B. Rau, W. Uhl // J. Amer. Coll. Surg. 1995. - Vol 181, N 4 -P. 279-288.
111. Romero Gomez, M. Acute pancreatitis / M. Romero Gomez, J.L. Larraona Moreno, M.C. Nogales Perez // An Med Interna. 2000. - Vol. 17, N 8. - P. 445-446.
112. Schroder, T. Pancreatic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis / T. Schroder, V. Sainio, L. Kivissaari // Ann. Surg. — 1991. -Vol. 214.-P. 663-666.
113. Takeda, K. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan / K. Takeda, S. Ma-tsuno, M. Sunamura // Pancreas. 1998. - Vol. 16, N 3.- P. 316-322.
114. Uhl, W. Infections complicated pancreatitis / W. Uhl, R. Isenmann, M. Buchler //NewHoriz. 1998. - Vol. 6. - P. 1572-1579.
115. Vergara, M. Therapy of acute pancreatitis / M. Vergara, V. Modolell, V. Puig-Divri // Amer. J. Gastroenterol.-1998. Vol. 93, N 11. - P. 2215-2218.
116. Yao, K. Therapy of acute pancreatitis / K. Yao, V.N. Vakharia// J. Virol. -1998. Vol. 72, N 11. - P. 8913-8920.
117. Zhu, J.F. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis / J.F. Zhu, X.H. Fan, X.H. Zhang // Surg Endosc. 2001. - Vol.15, N 2. - P. 146 -148.