Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Лабораторные критерии диагностики латентно протекающих парентеральных вирусных гепатитов у лиц молодого возраста в период призыва и прохождения воинской службы по призыву

На правах рукописи

АСТАПЕНКО Петр Васильевич

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЛАТЕНТНО ПРОТЕКАЮЩИХ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ПЕРИОД ПРИЗЫВА И ПРОХОЖДЕНИЯ ВОИНСКОЙ СЛУЖБЫ ПО ПРИЗЫВУ

14 0046- клиническая лабораюрная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой ст епени кандидата медицинских наук______

Ü03444670

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Москалев Александр Витальевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кузнецов Валерий Валентинович доктор медицинских наук Вавилова Татьяна Владимировна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состой гея «ЛЭ » сенгября 2008 года в /Jl> часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 08 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова. (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

Автореферат разослан « » июля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Пастушенков В Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Гемоконтактные вирусные гепатиты остаются одной из наиболее важных и глобальных проблем инфекционной патологии в связи с высоким уровнем заболеваемости, хронизации, тяжестью осложнений, приводящих к значительной инвалидизации и летальности (Амосов А Д, 1999, Жданов К В, 2003, Онищенко Г Г, 2002, Шахгильдян И В , 2005, Janeway С А, 2005)

По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается более 300 млн носителей вируса гепатита В (из них около 5 млн россиян) и 500 млн лиц инфицированных вирусом гепатита С В последние годы вирусные гепатиты В и С (ВГВ, ВГС) привлекают пристальное внимание как практикующих врачей, так и ученых-медиков по целому ряду причин Так, всемирное распространение при высоком уровне заболеваемости - около 10% населения Земли, делает проблему ВГВ и ВГС международной (Бондаренко A J1, 2005, Онищенко Г Г и др, 2003, Рахманова А Г , 2004) В России больных хроническими формами и носителей ВГВ и ВГС не менее 2 млн человек В то же время частое развитие хронических форм (до 75 - 80%), с исходом в цирроз либо гепатоцеллюлярную карциному ставит особенно остро вопросы своевременной диагностики (Подымова С Д., 2005, Freeman A J, 2001) Вместе с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями гемоконтактные вирусные гепатиты В и С входят в перечень соци-ачьно значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства РФ от 01 12 2004 г №715

Данная проблема остро стоит и среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (Бондаренко АЛ, 2005, Гусев ДА, 2006, Жданов К В , 2002, Лобзин Ю В , 1999) Это связано и с проблемами наркомании среди молодежи, которая из предмета психиатрии перешла в разряд общесоциальных проблем По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ количество лиц, употребляющих инъекционные наркотики, по состоянию на 2007 год оценивается в 6 миллионов человек, что составляет 5,5% населения Из них основную группу составляют лица в возрасте до 18 лет (67%)

Благодаря тому, что медицинской службой Черноморского флота Российской Федерации (ЧФ РФ) впервые в ВС РФ проводятся профилактические мероприятия среди призывников, прибывающих для прохождения службы на ЧФ РФ, частота выявления заболевших и носителей маркеров вирусных гепатитов В и С среди военнослужащих срочной службы сократилась с 2000 года к 2008 году в 3,6 раза и стабильна в течение посчедних 4 лет Тем не менее, возникают ситуации, способствующие возникновению локальных вспышек данных заболеваний среди личного состава воинских частей и кораблей, несущих боевую службу

Важной особенностью гемоконтактных вирусных гепатитов, особенно ВГС, является преимущественно скрытое течение Хронический ГС на

протяжении многих лет может не вызывать субъективных нарушений в самочувствии больных, тем самым не давая повода обратиться к врачу и выявить заболевание Даже острый ГС протекает преимущественно в безжел-аушной, малосимптомной форме Кроме серьезных последствий для самих больных из-за отсутствия своевременного лечения, они становятся источниками инфекции для других лиц Наиболее актуальна эта проблема для лиц, использующих наркотические вещества парентерально, а так же для реципиентов крови и ее препаратов, в случаях нарушения правил их приготовления (Покровский В И , 1999, Ивашкин В Т, 2002, Подымова С Д, 2005, Ginzm-gei D G , 2002)

Данные особенности ВГВ и ВГС, обусловленные продолжительными сроками стационарного лечения, реабилитации, приводящими к значительным трудопотерям и снижающим боеспособность воинских частей, оправдывают поиск новых подходов к диагностике гемоконтактных ВГ на самых ранних стадиях

Современные серологические и вирусологические диагностические методики, такие как индикация специфических антител к вирусу гепатита С в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблотинге, а также обнаружение нуклеотидных последовательностей RNA HCV,'DNA HBV в полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют выявить инфицированных лиц и, в какой-то мере, косвенно установить клиническую форму и характер течения болезни (Батенева Е И , 2006, Красавцев Е Л , 2005, Gershwin М Е et al, 2003)

В то же время, клинико-иммунологические критерии проявления латентных форм ВГВ и ВГС изучены недостаточно По существу выявление латентных форм ВГВ и ВГС носит случайный характер Недостаточно изучены лабораторные маркеры при этих вариантах гепатитов, что затрудняет раннюю диагностику, проведение врачебной экспертизы и выбор адекватной тактики лечения у лиц призывного возраста Между тем ранняя диагностика латентных форм ВГВ и ВГС приобретает все большую актуальность в связи с их эпидемической значимостью как потенциальных источников распространения инфекции и риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы Поэтому особая роль при этом должна отводиться методам массового профилактического обследования призывников с целью наиболее раннего выявления инфекции, что и диктует необходимость поиска новых лабораторных тестов, повышающих эффективность диагностики латентно протекающих форм ВГВ и ВГС

Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящей работы

Цель работы - оптимизация схемы выявления латентных (скрытых) форм вирусных гепатитов В и С на этапе профессионально-технической комиссии (ПТК) у военнослужащих по призыву

Задачи исследования

1 На основании карт первичного эпидемиологического обследования и выявления маркеров НВУ- и НСУ-инфекций на лапе профессионально-технической комиссии установить географическую распространенность призывников с латентными формами ВГВ и ВГС

2 Разработать алгоритм обследования призывников и личного состава кораблей и частей ЧФ РФ на носительство маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов на этапе приемно-технической комиссии

3 Оценить характер, выраженность и диагностическую ценность изменений лабораторных критериев в сопоставлении с данными карты первичного эпидемиологического обследования на преаналитическом этапе у призывников ЧФ для диагностики латентных форм ВГВ и ВГС

4 Изучить диагностическую ценность профилей противовоспалительных цитокинов (1Ь-1р, ЮТа, 1Ь-б, 1Ь-8, 1Ь-4) при отрицательных результатах обследования на маркеры ВГВ и ВГС

5 На основании полученных результатов и специально разработанных математико-статистических моделей выделить наиболее информативные данные карт первичного эпидемиологического обследования на преаналт и-ческом этапе и клинико-лабораторные, иммунологические критерии, позволяющие оптимизировать диагностику латентных форм ВГВ и ВГС у призывников и личного состава кораблей и частей ЧФ РФ

6 Оценить экономическую значимость введенного планового обследования призывников на наличие маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов

Научная новизна исследования

Впервые разработаны и внедрены карты первичного эпидемиологического обследования призывников ЧФ РФ на этапе ПТК, позволяющие оптимизировать выявление среди них лиц с маркерами ВГВ и ВГС Показана необходимость тотального скрининга ИФА сыворотки крови призывников не только на HBsAg и /\nti-I ¡СУ-^О, но и на другие специфические маркеры ВГВ и ВГС При отсутствии специфических маркеров вирусных гепатитов В и С, но при выявлении двух и более критических признаков с помощью карты первичного эпидемиологического обследования, таким, призывникам необходимо проводить комплексное лабораторное обследование для выявче-ния скрыто протекающего иммуновоспалительного процесса. С помощью дискриминантного анализа впервые установлены наиболее значимые лабораторные критерии (уровни неоптерина, соотношение 1РЫу/1Ь-4, РТМЛ, АлАТ, С5 компонент комплемента, количество палочкоядерных нейтрофи-лов, эозинофилов) и положения карты предварительного эпидемиологического обследования (забор крови в течение года, наличие наколок на теле, приводы в милицию) у призывников с латентно протекающими формами ВГВ и ВГС Внедрение карт первичного эпидемиологического обследования

призывников и выявление основных клинико-лабораторных критериев позволило оптимизировать и установить среднее количество носителей маркеров ВГВ и ВГС среди призывников, прибывающих на ЧФ для прохождения службы по призыву

' Основные положения, выносимые на защиту

1 Инфицированность военнослужащих по призыву На ЧФ РФ при обязательном проведении скрининга поступающего молодого пополнения на НВзА§, снизилась с 2000 года в 3,6 раза и составляет 1,31%, при этом число лиц с НВУ- и НСУ-инфекциями, выявленными в течение службы после этапа Г1ТК, остается неизменным Течение НВУ- и НСУ- инфекций характеризовалось преимущественным отсутствием объективных и субъективных симптомов

2 Течение латентных форм ИВУ- и НСУ- инфекций, несмотря на отсутствие объективной симптоматики, сопровождается выявлением повышенных уровней неоптерина и смещением профилей цитокинов в сторону ТЬ2 типа, при недостаточной продукции провоспалительных цитокинов (1Ь-1 р, Т№чх)

3 В результате введения обязательного лабораторного обследования призывников на этапе ПТК на HBsAg и АпЦ-НСУ основными формами ВГ на ЧФ РФ являются латентно протекающие ВГВ и ВГС

Практическое значение работы

Предложенная программа обследования выявила недостаточную эффективность однократного обследования призывников на носительство маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов на этапе профессионально-технической комиссии Для снижения материальных затрат медицинской службы флотов, округов необходимо данное комплексное обследование проводить силами военкоматов и гражданского здравоохранения по месту призыва Предложенный алгоритм обследования позволяет выявлять латентно протекающие формы ВГВ и ВГС, что крайне необходимо для их ранней диагностики и принятия адекватного военно-экспертного решения, что является важным профилактическим мероприятием, препятствующим распространению гемоконтактных ВГ в воинских коллективах Проведенное обследование показало, что специалисты ПТК для оптимизации выявления латентных форм ВГВ и ВГС у призывников должны ориентироваться на контрольные значения основных лабораторных показателей характерных для здоровых лиц определенного возраста и данного региона, а не на доверительные границы нормы Внедрение предложенного алгоритма на этапе школа-военкомат при выявлении носителей маркеров ВГВ или ВГС позволит снизить затраты медицинской службы флотов, округов на лечение 1 призывника в среднем на 135880 рублей

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ЦГСЭН ЧФ РФ на этапе ПТК, в лечебно-диагностическую работу 1472 ВМКГ, г Севастополь, 1-го ВМКГ, г Санкт-Петербург, в научную и учебную работу кафедры микробиологии ВМедА им С.М Кирова, г Санкт-Петербург

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени академика НИ Пирогова «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (г Севастополь, 2003), на научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2004, на V съезде общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии ЦНИИГ, Москва, 2004, на XXXVI World Congress on Military Medicine - St Petersburg, Russia, 5-11 June 2005, на VIII Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006», Санкт-Петербург, 2006, на X Международном научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2006, на конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург, 2006, на ежегодных общефлотских конференциях, посвященных вопросам диагностики и профилактики инфекционных заболеваний, г Севастополь, 2004, 2005, 2006, 2007, на 10-м юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008», 2008, на объединенном иммунологическом форуме-2008, Санкт-Петербург, 2008

В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном совещании на кафедре микробиологии Военно-медицинской академии им С М Кирова По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4, журнальные публикации, список ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, из которых 4 содержат материалы собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и иллюстрирована 33 таблицами, 7 схемами и 10 рисунками

Библиография включает 113 отечественных и 129 иностранных источников литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1 Методы исследований Все военнослужащие по призыву на этапе ПТК были обследованы на наличие HBsAg, Anti-HCV IgG в периферической крови При выявле-

нли данных маркеров ВГВ и ВГС обследуемые лица тестировались по широкому спектру показателей Диагноз ВГВ был доказан обнаружением в периферической крови пациентов специфических маркеров ВГВ (HBsAg, Antl-HBsAg, НВеАв, Antl-HBeAg, Апи-НВсог ^М, ^в), ВГС -суммарных антител к ВГС (Ап^-НСУ) методом ИФА, «Вектор-Бест», Новосибирск при отсутствии серологических маркеров гепатитов А, Д (Ап1л-НАУ, АпЦ-ЬГОУ ^М,

Уровни специфических антител изотипа в к антигенам вируса простого герпеса тип-1,2 (ВПГ тип-1/2), к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу Эп-стайна - Барр (ВЭБ) определяли с помощью диагностических тест-систем фирмы «Вектор-Бест», Новосибирск методом ИФА

Для оптимизации выявления латентно протекающих форм ВГС сыворотки обследуемых из групп риска исследовались с помощью тест-систем «РекомбиБест анти-ВГС - подтверждающий тест-стрип» ИФА, в котором исследуемый образец параллельно тестировался в двух лунках (в одной адсорбирован соге-антиген, во второй - N83, N84, №5-антигены) Учет всех результатов ИФА осуществляли с помощью спектрофотометра "МЫиэкап ЕХ" ('ТЪептюЬаЬ8уз1етз" Финляндия) при длине волны 492 нм

Кроме того, лабораторные исследования включали изучение лейкоцитарной формулы, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), концентрацию гемоглобина и др , общеклинический анализ мочи Биохимические исследования С - реактивный белок, альфа-амилаза, белок общий, аланинами-нотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), глюкоза, креати-нин, общий биллирубин, фибриноген, белки системы комплемента СЗ, С5 с помощью тест-систем и диа1 ностических наборов фирмы «Вектор-Бест» Уровни неоптерина изучали с помощью диагностических тест-систем фирмы ¡ВЬ (Германия) в ИФА Количество стандартов — 6 шт (0-111 нМ/л), чувствительность - 0,7 нМ/л Взятие периферической крови осуществляли с 7 до 9 часов, натощак на следующий день после прибытия

При исследовании гуморального иммунитета изучались следующие показатели а) количественное определение концентрации иммуноглобулинов проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле с моноспецифическими сыворотками против иммуноглобулинов человека по МапсЬнц Ф а1 (1965) Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови по Алферову А И , Гриневич Ю А (1981, в нашей модификации)

Продукцию цитокинов (ТКТа, 1Ь-1р, 1Ь-8,1Г-6,1Ь-4, П;№/) определяли методом ИФА с помощью диагностических тест-систем ТОО «Цитокин» НИИ Особо Чистых Биологических Препаратов, Санкт-Петербург и «Вектор-Бест», Новосибирск

Активность аутоиммунных процессов изучали с помощью иммуно-ферментных тест-систем «ВектоДНК-стрип» по уровням ^О изотипов к ДНК нативной и денатурированной

Признаки активности патологического процесса оценивали также и по лейкоцитарному индексу интоксикации, который рассчитывали по формуле 4 миелопита+3 юных + 2 палочкоядерных сегмента + (плазмоциты +0 сегментоядерныс + лимфоциты + моноциты + (эозинофилы + 1) При исследовании состояния неспецифической резистентности организма, изучались параметры фагоцитарной активиости нейтрофилов по методике, предложенной кафедрой иммунологии ЦОЛИУВ, 1993 г, в нашей модификации, оцениваемые по следующим показателям процент фагоцитирующих нейтрофилов, среднее число поглощенных микробов, показатель завершенности фагоцитоза, индекс завершенности фагоцитоза, количество активных фагоцитов в 1 л периферической крови, (абсолютное число фаю-цитирующих нейтрофилов) определяли по формуле

абс количество лейкоцитов х %нейтрофилов х %фагоцитоза ,

100 100 абсолютный фагоцитарный показатель (фагоцитарная емкость крови количество микробов, которое могут поглотить фагоциты 1 литра крови), вычисляли по формуле

микробное чисто х абсолютное содержание нейтрофилов Оценку способности лимфоцитов трансформироваться в бласты под влиянием препарата беталейкин у обследуемых с латентно протекающими формами ВГ и контрольной группы осуществляли в РБТЛ В качестве экзогенного стимулятора использовали рекобинантный 1Ь-1р в количестве 2, 4, 6, 8 и 10 мкл на исследуемую пробу После инкубации клеток с беталейки-пом осуществляли также оценку продукции №N7 в супернатантах в сравнении с фоновыми показателями методом ИФА Оценку способности выделять факторы, ингнбирующие миграцию лейкоцитов, осуществляли в РТМЛ Математико-статистическая обработка проводилась по этапам

* математико-статистическое описание объекта исследования (призывники и военнослужащие срочной службы по призыву),

* оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах обследованных с выявленными маркерами ВГ на этапе ПТК и поступивших в госпиталь в течение 1-13 месяцев после ПТК, изучение связей между признаками,

Математико-статнстическое описание объекта исследования осуществлялось с помощью традиционных и давно утвердившихся в медицинских исследованиях методов

* расчет средних значений показателей (среднего арифметического значения, моды, медианы),

* определение характеристик колеблемости признаков (дисперсии, среднего квадратического отклонения, размаха значений, квартальных оценок),

* вычисление стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов,

11 частотная и структурная характеристика показателей,

* частотная и структурная характеристика показателей,

* графическое представление результатов

Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах проводилась с помощью таких параметрических и непараметрических методов оценки гипотез как

* параметрический критерий ^Стьюдента,

* непараметрический критерий %2-Пирсона

Изучение связей между признаками осуществлялось с помощью параметрического коэффициента корреляции Пирсона, рангового коэффициента корреляции Спирмена и критерия "/^-Пирсона

Таким образом, все положения и выводы, представленные в работе, базируются на разносторонних и математико-статистических методах, адекватных материалам исследования При этом широко использовались современные вычислительные средства и их программное обеспечение Дискри-минантный анализ используется для решения задач классификации (распознавания образов) и отнесения объекта с определенным набором признаков к одному из известных классов Нами дискриминантный анализ применялся для решения задачи выявления наиболее значимых анкетных данных и данных лабораторного исследования для отнесения обследуемого в группу риска в плане наличия у него латентного течения вирусного гепатита В и/или С

2 Характеристика обследованных военнослужащих, проходящих воинскую службу по призыву В соответствии с задачами исследования нами с помощью карт первичного эпидемиологического обследования на этапе профессионально-технической комиссии было обследовано осенью 2006 г - 1388 человек, весной 2007 г - 1256 человек На этапе ПТК при тестировании призывников на HBsAg было выявлено 22 человека и у 30 человек были выявлены Апй-НСУ-^С Кроме того, из частей флота в течение 1-13 месяцев после этапа ПТК поступили и были обследованы дополнительно 26 военнослужащих с латентно протекающим ВГВ, 24 человека с латентной формой ВГС и 22 человека с этиологически неверифицированной формой ВГ Однако при дополнительном обследовании у 11 человек из 22 были выявлены в высоких титрах Атй1-СМУ ^О, у трех - антитела изотопа к ВЭБ, у 8 военнослужащих не удалось определить этиологических агентов ВГ Поэтому в последующем при оценке особенностей лабораторных показателей лиц с латентным течением ВГВ и ВГС показатели этих 8 человек не учитывались Средний возраст обследуемого контингента составил 20,6±04 года с латентной формой ВГВ и 19,8±0,7 года с ВГС

Контрольную группу составляли здоровые лица (п=26), у которых отсутствовали любые клинико-лабораторные и морфологические признаки поражения печени, а также соматические заболевания Обследованные кон-

трольной группы были также военнослужащими по призыву Средний возраст составил 21,2±1,8 года

Первичное эпидемиологическое обследование включало следующие анкетные вопросы наличие наколок, получение травм в течение года, забор крови в течение года, в том числе и донорство, с какого возраста ведется половая жизнь, количество половых партнеров, использование средств контрацепции, посещение стоматолога в течение последнего года, парентеральные ВГ в анамнезе, употребление наркотиков, приводы в милицию, нахождение в местах лишения свободы, наличие судимости, воспитание в неполной семье, выявленные ВГ у родственников, наличие знакомых, употребляющих наркотики, наличие знакомых с установленными ВГ, наличие знакомых, употребляющих наркотики, ВИЧ-инфицированные знакомые Анкеты раздавались военнослужащим, которые самостоятельно отвечали на вопросы

Наиболее значимыми из них были наличие наколок - 3,8%, получение травм в течение года - 2,8%, количество половых партнеров от 11 до 20 -3,3%, от 20 - до 30 - 2,9%, приводы в милицию - 6,02%, употребление наркотиков - 2,9%, выявление ВГ у родственников - 2,9%, употребляющие наркотики знакомые - 4,5%, выявление ВГ у знакомых - 5,4%, выявление ВИЧ у знакомых - 7,1% случаев

Из хорошо изученных факторов риска мы получили отличие по фактору донорства, так как в целом по стране и в мире этот фактор в настоящее время значительно снизился

Анализ частоты выявления различных признаков у военнослужащих по призыву с латентными формами ВГВ и ВГС отражен в таблице 1

Таблица 1

Сопоставление выявленных признаков при анкетировании с данными, полученными при проведении обследования на маркеры НВУ и НСУ

Осень 2006 Весна 2007 итого

№ Количество выявленных признаков % от носителей маркеров ВГ % от носи- % от носителей маркеров ВГ

п/п Абс Абс телей маркеров ВГ Абс

1 1 признак 2 3,9 1 1,9 3 5,8

2 2 признака 2 3,9 3 5,8 5 9,7

3 3 признака 8 15,4 3 5,8 11 21,2

4 4 признака 9 17,3 2 3,9 11 21,2

5 5 и боле признаков 16 30,7 6 11,4 22 42,1

Данные таблицы наглядно отражают, что с увеличением количества факторов риска увеличивается и количество лиц с выявленными латентными формами ВГВ и ВГС В группу риска с латентно протекающими ВГВ и ВГС

можно с высокой степенью достоверности отнести лиц с тремя и более выявленными признаками

Для выявления географических областей наибольшего поступления лиц с маркерами ВГВ и ВГС на ЧФ РФ был проведен анализ установленных носителей за 2004-2007 гг Однако этот анализ не выявил «критических» областей преимущественного поступления призывников с маркерами ВГВ и/или ВГС среди военнослужащих по призыву на ЧФ

3 Результаты работы и их обсуждение Полученные результаты скринингового обследования на этапе ПТК военнослужащих по призыву свидетельствуют, что в большинстве случаев были выявлены низкие концентрации (от 0,5 до 15,8 нг/мл) HBsAg и суммарных Аии-НСУ-ДО (к ядерным и неструктурным N83, №4, N85) Кроме того, у 26 человек на этапе ПТК не было выявлено маркеров ВГВ (22,4% случаев) и у 24 человек маркеров ВГС (20,7% случаев) У 14 человек (12,1% случаев) не было выявлено ни маркеров ВГВ, ни ВГС Высокий процент не выявления ВГВ и ВГС на этапе ПТК в первую очередь свидетельствует о недостаточности обследования военнослужащих по призыву на этапе ПТК только на HBsAg и суммарные АпЦ-НСУ -

Более глубокое обследование на маркеры ВГВ с изучением других специфических маркеров ВГВ, позволило повысить процент положительных находок, а отрицательные результаты лабораторных тестов считать или следствием ошибок на различных этапах проводимого исследования, или следствием особенностей патогенеза латентных форм ВГВ

Таблица 2

Маркеры ВГВ, выявленные у военнослужащих по призыву__

Апй -НВбЛп-ТйО НВеАв Апй -НВеА<;-1еО Ап1ч -НВсог-^О

Абс % Абс % Абс % Абс %

6 12,5 1 2,1 2 4,2 44 91,7

Таким образом, дополнительное обследование позволило повысить выявляемость маркеров ВГВ до 91,7% У 11 человек АпЪ -1 Шсог-^Ст были выявлены при повторном обследовании

В дополнительную группу из 14 человек вошли военнослужащие (11 человек), у которых в высоких титрах были выявлены АгШ-СМУ-^С и у 3 человек - к вирусу Эпстайна-Барр (Апи-ЕВКА-^О) У данных лиц была установлена минимальная активность патологического процесса в печени, и не было выявлено маркеров ВГВ и ВГС

Учитывая высокий процент носительства вирусов семейства Негре$\н-пйае все военнослужащие по призыву с выявленными маркерами ВГВ и ВГС были дополнительно обследованы на наличие маркеров цитомегалови-русной инфекции и вирусов Эпстайна-Барр Это необходимо как для оценки тяжести течения, так и для более углубченного обследования лиц из «групп риска»

Лабораторное подтверждение инаппарантных форм ВГС является более трудной задачей, чем выявление"латенгных форм ВГВ Это связано со структурными и молекулярно-генетичсскими особенностями вируса значительное разнообразие генетических популяций (в настоящее время в практической лабораторной медицине выделяют 6 генотипов и более 100 субтипов), высокая частота мутаций Для определения формы ГС требуется комплексное обследование пациентов с использованием широкого спектра лабораторных показателей, выявляющих наличие воспаления Мы изучили информативность таких показателей как спектр антител к структурным и неструктурным белкам ВГС, а также их авидность

Таблица 3

Спектр антител к белкам вируса гепатита С и их авидность у военнослужащих (п=30) по призыву с латентным течением ВГС

Авидность (%) Сог (опт плоти) N83 (опт птотн) N84 (опт плотн) N85 (опт плотн) 1ШуЛЬ-4

72,1 3,8±0,3 4,4±0,2 2,9±0,2 2,7±0,1 . 0,4±0,05

Латентное течение ВГС характеризовалось высоким (выше 2,0 оптич плотность) уровнем антител к структурным и неструктурным белкам вируса и показателем авидности выше 70%

Для изучения динамики спектра антител и их авидности мы также исследовали сыворотки 24 человек, у которых маркеры ВГС не были выявлены при скрининговом обследовании на этапе ПТК и которые поступили на стационарное обследование и лечение в течение года

Таблица 4

Спектр антител к белкам вируса гепатита С и их авидность у военнослужащих (п=24) по призыву при отрицатетьном скрининговом _ обследовании на Апй-НСУ-^в на этане ПТК _

Авидность (%) Сог (опт плотн) КБЗ (опт плотн) N84 (опт плотн) N85 (опт плотн)

46,7 1,1 ±0,06 1,4±02 1,9±0,6 0,7±0,1 1,7-ЬО.З

Как видим, течение НСУ-инфекции характеризовалось различными вариантами Низкая авидность ядерных антител, низкие профили специфических антител к структурным и неструктурным белкам ВГС, индекс соотношения 1ГЫу/1Ь-4 выше 1,5 могут свидетельст вовать об отсутствии репликации вируса на момент обследования Выявленные особенности профилей антител у обследуемых с различными вариантами течения латентной НСУ-инфекции могут быть использованы и для оценки эффективности противовирусной терапии

Показатели лейкоцитарной формулы крови обследуемых с латентными формами ВГВ и ВГС находились в пределах доверительных границ нормы Однако в сравнении с группой контроля эти показатели имели достоверно

увеличенные показатели по количеству лейкоцитов, лимфоцитов, палочкоя-дерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, СОЭ и сниженное по количеству сегментоядерных нейтрофилов Характер этих отличий свидетельствовал, что у данной категории больных уже давно включены в работу адаптационные механизмы иммунитета Особенно важным свидетельством активизации факторов специфического иммунного ответа (ИО), на наш взгляд, является сниженное количество сегментоядерных нейтрофилов и увеличенное количество палочкоядерных У отдельных обследуемых были выявлены токсические гранулы нейтрофилов, которые либо отражают нарушения процесса созревания нейтрофилов, либо являются результатом поглощения токсических веществ

Среди изученных биохимических показателей за пределы доверительных границ нормы незначительно выходили показатели АлАТ, АсАТ, ЩФ Остальные же достоверно отличались только от показателей контрольной группы Приведенное обследование свидетельствует, что недостаточно ориентироваться на показатели доверительных границ нормы, так как в эти значения могут «укладываться» самые разнообразные виды патологий, имеющие латентный или хронический тип течения

Латентное течение ВГВ и ВГС может характеризоваться, по крайней мере, двумя особенностями минимальной активностью вирусов и возможного отсутствия репликации в обследуемый период Данный вывод базируется на том, что на этапе ПТК у 26 обследуемых не было выявлено маркеров ВГВ и у 24 человек - апи-НСУ-^й Поэтому дальнейшее изучение основных эффекторных механизмов у обследуемых с латентным течением ВГВ и ВГС мы проводили, сопоставляя данные следующих групп 1-я с выявленными маркерами НВУ-инфекции на этапе ПТК (22 человека), 2-я - с неустановленными маркерами НВУ-инфекции на этапе ПТК (26 человек), 3-я - с установленной НСУ-инфекцией на этапе ПТК (30 человек), 4-я - с не выявленными маркерами НСУ -инфекции (24 человека), 5-я - контрольная (26 человек) Такой подход также обусловлен тем, что изучение кинетики иммунологических показателей направлено не только на оценку состояния иммунного гомеостаза, изучение патогенеза болезни, но и на возможность выявления стадии предболезни

Уровни изотипов иммуноглобулинов и ЦИК у обследуемых также не выходили за пределы максимальных и минимальных границ нормы практически здоровых людей ни по одному из изотипов иммуноглобулинов Однако, в сравнении с данными контрольной группы, мы видим, что у лиц с выявленными маркерами ВГВ, ВГС на этапе ПТК уровни 1цО достоверно выше по сравнении с данными контрольной группы О более высокой иммуно-генности ВГВ по сравнению с ВГС свидетельствовали и достоверно увеличенные уровни ЦИК у обследуемых 1 -й группы

Изученные профили цитокннов №Ыу, 1Ь-1р, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-4, ТМРа и белков системы комплемента (СЗ, С5) в сыворотке крови отражены в таблице 5

Таблица 5

Профили цитокинов и белков системы Комплемента (СЗ, С5) в сыворотке

крови обследуемых с латентно протекающими ВГВ и ВГС

Показатели и их доверительные границы нормы Группы

1 -я группа (п=22) 2-я группа (п=26) 3-я группа (п=30) 4-я группа (п=24) Контрольная группа (п=26)

1Ь-]р (0-12 пг/мл) 15,9±0,6*" 12,7±1,5"* 13,9±0,9*** 7,6±1,2*** 3,1 ±0,2

Т№-сх (0-12 пг/мл) 17,1±1,2'" 8,7±0,9"" 5,4±0,7*" 4,4±0,б*** 1,9±0,1

ТРЫу (0-15 пг/мл) 10,9±1,1 9,2±0,8 7,9±1,2 6,7±0,6 8,71 ±0,7

1Ь-6 (0-25пг/мя) 18,2±0,7"' 15,4±1,3*" 14,0±0,б"' !3,3±1,5*** 6,1 ±0,3

1Ь-8 (0-15 пг/мл) 22,4±0,9*** 17,0±0,7*** 17,4±1,Г* 15,3±0,8*** 9,1±0,9

1Ь-4 (0-10 пг/мл) 16,7±1,3**" 15,9±0,6*" 23,1±1,8"* 24,5±2,Г" 1,5±0,2

СЗ (0,7-1,5мг/мт) 1,9±0,2 1,8±0,3 1,7±0,2*** 1,5±0,2 1,4±0,2

С5 (0,1-0,6мг/мл) 0,8±0,08*" 0,6±0,04* 1,3±0,Г" 1,2±0,07*" 0,37±0,09

* - значения достоверны - р<0,05, *** - р<0,001

Как видим, с высокой достоверностью превышали контрольные значе-

ния уровни 11,-1 р,1Ь-6,1Ь-8, Т№а и особенно 1Ь-4 показатели обследуемых всех групп Однако верхние границы нормы у обследуемых всех групп превышали только показатели 1Ь-4 Уровни 1Ь-1(3,1Ь-8 были выше у обследуемых 1-й, 2-й и 3-й групп, Т№сх только у обследуемых 1-й группы №N7

имел тенденцию к увеличению у обследуемых 1-й и 2-й групп, а у обследуемых 3-й и 4-й к снижению, особенно выраженную у обследуемых 4-й группы Уровни 1Ь-6, ГЬ-8 также с высокой достоверностью отличались от показателей контрольной группы Повышенные уровни 1Ь-6 и 1Ь-8, обеспечивающих привлечение в очаг воспаления фагоцитов могут быть использованы для выявления дисбаланса кинетики иммунного ответа Значительно повышенные уровни 1Ь-4 свидетельствуют о выраженных иммуносупрессивных эффектах ВГВ и ВГС и о недостаточной продукции провоспалительных ци-токинов у обследуемых с латентными формами ВГВ и ВГС

У обследуемых лиц с латентными формами ВГВ выявлена тенденция увеличения уровней компонента СЗ, но достоверно этот компонент был увеличен по сравнению с контрольными данными только у обследуемых лиц 3-й группы В отличие от СЗ уровни компонента С5 были достоверно увеличены у обследуемых всех групп. Это может быть связано и с активизацией процессов ГНТ и ГЗТ, которые характерны для НСУ-инфекции Уровни С5 значительно превосходили и показатели нормы у обследуемых всех групп

Параметры фагоцитарной активности нейтрофилов, отраженные в таблице 6, были достоверно изменены по сравнению с показателями контрольной группы

Таблица 6

Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов у обследуемых с

латентными формами ВГВ и ВГС

Показатели Группы

1 -я группа (п=22) 2-я группа (п=26) 3-я группа (п=30) 4-я группа (п=24) Контрольная группа (п=26)

Фагоцитоз, % 74.8±1,Г" 71,3±1,4 72,4±1,5* 70,2±0,8 68,3+0,9

ФЧ 9,2±0,7'" 7,7±0.9* 8,1±0,б'" 7,0±1,2 5,2±0,6

ПЗФ,% 71,1±1,8 65,3±2,2"" 63,2±2,4"" 61,7±2,9"* 74,4±1,9

КАФ х109/л 3,9±0,2"* 3,1±0,3 2,9±0,4 2,7±0,3 2,6±0,2

АФП 1 п,,,,» хЮ/л 1 ' ' 16,2±0,9*** 15,2±1,3 14,5±1,1 12,9±0,4

* - значения достоверны - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Как видим, функциональная активность клеток обследуемых с латентно протекающими формами ВГ выше, чем в контрольной группе Особо необходимо выделить снижение микробицидных эффектов нейтрофилов у обследуемых 4-й группы Благодаря выраженным супрессорным эффектам ВГС количество активированных микрофагов в этой группе не только не увеличено, но и снижена их потенциальная фагоцитарная емкость

Антитела к ДНК могут обнаруживаться в крови больных с обширными поражениями органов и тканей бактериальной и вирусной этиологии, приво-

дящими к аутоиммунным процессам, в частности, при вирусных гепатитах Обнаружение антител к ДНК у практически здоровых людей имеет прогностическое значение и может быть основанием для их выделения в группу риска (с повышенной вероятностью развития аутоиммунных процессов) Уровни антител к нДНК, за исключением показателей обследуемых второй группы, достоверно превышали показатели контрольной группы Уровни антител к дДНК во всех обследуемых группах с высокой достоверностью превышали показатели контрольной группы Антитела к дДНК определялись чаще (87% случаев), чем к нативной ДНК (62% случаев)

Одним из тестов, позволяющих оценить функциональное состояние иммунокомпетентных клеток (ИКК), является хорошо известная реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) Эта реакция отражает пролифера-тивный потенциал клетки, а высокая информативность этого теста обусловлена тем, что в реакции участвуют все кооперирующие иммунный ответ популяции ИКК - моноциты-макрофаги, Т- и В-лимфоциты, гуморальные факторы, продуцируемые этими и другими клетками, находящимися в периферической крови Также важно и то, что величина РБТЛ коррелирует со способностью клеточных субпопуляций лимфоцитов и моноцитов продуцировать цитокины 1Ь-1, 1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-2, ТЬТа Для оценки клеточного звена ИО большой интерес представляет измерение высвобождения неопте-рина, являющегося биологически более инертным продуктом, чем цитокины Концентрация неоптерина отражает совместное действие различных цито-кинов на популяцию макрофагов/моноцитов В организме человека синтез неоптерина начинается под влиянием высвобождающегося из Т-лимфоцитов ШЫу Гиперпродукция неоптерина характерна для большинства больных с аутоиммунными и активными хроническими инфекционными заболеваниями и это намного по времени предшествует появлению клинических симптомов

Таблица 7

Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ у обследуемых

с латентными формами ВГВ и ВГС

Показатели Группы

Спонтанная РБТЛ, (%) 1 -я группа (п=22) 2-я группа (п=26) 3-я группа (п=30) 4-я группа (п=24) Контрольная группа (п=26)

49,8±3,1 47,3±3,7 45,7±2,9 44,3±3,2 48,6±2 2

Неоп-терин | (нМ/л) 15,8±0,75*" 14,1±0,9*" 13,7±0,09*" 13,1±0,08*** 10,9±0,06

*** - значения достоверны по сравнению с показателями контрольной группы - р< 0,001

Для более детального изучения иммуносупрессирующих эффектов ВГВ и ВГС мы изучили профили цитокинов при инкубации ИКК с установленной оптимально стимулирующей дозой препарата беталейкин (4 мкл)

Таблица 8

Профили цитокинов (пг/мл) в супернатантах у обследуемых с латентным

течением ВГВ и ВГС при инкубации с 4 мкл препарата беталейкин

Цитокины Группы

1-я группа (п=22) 2-я группа (п=26) 3-я группа (п=30) 4-я группа (п=24) Контрольная группа (п=26)

1Ь-1Р 42,4±3,7* 31,7±2,9*** 35,6±3,2*" 29,2±2,6*" 53,2±3,4

ЮТа 47,5±3,8 30,9±3,Г" 29,5±2,2*** 30,4±2,7*** 49,6±2,9

30,2±3,4" 27,0±2,3"" 26,2±2,Г" 24,9±1,9*" 41,4±2,5

1Ь-4 31,8±2,6" 28,9±3,2" 37,8±2,9*" 36,5±2,4'" 18,9±3,8

* - значения достоверны -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001

Как видим, несмотря на иммуностимулирующие эффекты препарата беталейкин уровни провоспалительных цитокинов остаются ниже, чем в контрольной группе

Проведенное обследование больных с латентными формами ВГ показало, что ведущая роль в патогенезе заболевания принадлежит иммунным нарушениям, сопровождающимися количественными и качественными изменениями показателей в различных звеньях ИС Важное значение в комплексной оценке функционального состояния клеточного звена иммунитета, по-прежнему, имеет реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) Функциональную активность ИКК определяли в замкнутых капиллярах, оценивая спонтанную миграцию и беталейкин - индуцированную, с использованием оптимальной дозы (4 мкл) препарата беталейкин

Таблица 9

Показатели РТМЛ у обследуемых лиц с латентными формами

ВГВ и ВГС

Группы обследования Показатели миграции лейкоцитов

Зона спонтанной миграции Зона индуцированной миграции ИМ ИУМ

1 -я (п=22) 1,14±0,08 1,12±0,04* 0,98 2%

2-я (п=26) 1,17±0,05 1,05±0,03*" 0,89 11%

3-я (п=30) 1,22±0,06 0,95±0,0б"* 0,78 22%

4-я (п=24) 1,28±0,04* 0,83±0,04"' 0,65 35%

К-ль (п=26) 1,10±0,08 1,23±0,03 1,12 -12%

Примечание ИМ - индекс миграции (отношение зоны миграции в присутствии беталейкина к длине зоны миграции в контроле), ИУМ - индекс угнетения миграции = (1-ИМ) х 100%

* достоверность по отношению к контролю при р<0,05, *** - р<0,001

Как видим из таблицы, достоверно отличались от контрольных показателей при спонтанной миграции только данные обследуемых четвертой группы Показатели же индуцированнои миграции обследуемых всех групп с высокой достоверностью отличались от данных хруппы контроля, что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии, особенно у обследуемых третьей и четвертой групп Проведенное обследование показало информативность комплекса показателей РТМЛ при диагностике латентно протекающих ВГВ иВГС

4 Анализ заболеваемости гемоконтактпыми вирусными гепатитами среди лиц призывного возраста Черноморского Флота РФ и экономическая значимость ранней диагностики По данным Главного инфекциониста ЧФ РФ, средняя стоимость лечения 1 больного вирусным гепатитом В или С составляет приблизительно 140 тысяч рублей В то же самое время, стоимость дополнительного обследования 1 призывника из «группы риска» по предлагаемому нами алгоритму, при не выявлении специфических маркеров ВГВ и ВГС, составляет 2400 рублей Стоимость введенного скринингового обследования призывников на этапе ПТК на выявление HBsAg составляет 22 рубля Затраченная сумма на обследование одного призывника составит в среднем 2422 рубля Поэтому возможный экономический эффект от выявления 1 больного вирусными гепатитами В и (или) С из «группы риска» составит около 137578 рублей

В ходе исследования нами был сделан вывод о целесообразности проведения обследований молодых лиц, призываемых на действительную военную службу, силами военкоматов Причем необходимо данное обследование проводить не однократно, а при каждом очередном обследовании молодых людей (при постановке на учет, при прохождении приписной комиссии, и непосредственно при призыве) Это также связано и с тем, что военнослужащие по призыву являются и донорами Так по данным 3-го Всероссийского конгресса трансфузиологов, уровень отводов от донорства по гепатитам В, С и ВИЧ составляет в ВС РФ - 11,7%, по ВМФ - 7%, в госпитале им Н Н Бурденко - 3%, на ЧФ РФ - 0,4% соответственно

5 Последовательность создания и эксплуатации модели оптимизации выявления латентных форм ВГВ и ВГС Анкетные данные (факторы риска), которые наиболее часто встречались у лиц с латентными формами ВГВ и ВГС расположились в следующем

порядке наличие наколок, забор крови, в том числе донорство, половая жизнь с 16-18 лет, посещение стоматолога в течение года, приводы в милицию, воспитание в неполной семье, употребляющие наркотики знакомые

Наиболее значимыми из лабораторных факторов, кроме специфических маркеров ВГВ и ВГС, были соотношение IFNy/IL-4 ниже 1,7, показатели лейкоцитарной формулы, АлАТ, профили цитокинов, показатели состояния фагоцитарной системы, уровни неоптерина, функциональная активность ИКК

Отбор признаков в окончательную модель осуществлялся методом пошагового дискриминантного анализа с помощью модуля Discriminant Analysis ППП Statistica for Windows В математическую модель включено 18 наиболее значимых (с уровнем значимости не ниже 73%)

Наиболее значимыми в прогностическом плане по степени убывания оказались такие факторы и признаки, как 1) забор крови в течение года (р<0,001), 2) уровни неоптерина (р<0,001), 3) наличие наколок (р<0,001), 4) соотношение уровней IFNy/IL-4 (р<0,001), 5) индекс угнетения миграции лейкоцитов (р<0,01), 6) уровни АлАТ, (р<0,01), 7) уровни компонента комплемента С5 (р<0,01), 8) нейтрофилы палочкоядерные (р<0,05), 9) эозиио-филы (р<0,05), 10) приводы в милицию (р<0,05)

Модель в целом оказалась статистически значимой (р<0,001) и обладала достаточно высокой прогностической способностью (97,2%) Чувствительность модели составила 98,7%, специфичность - 92,9%, безошибочность - 97,2%, доля ложноотрицательных ответов составила 1,3%, а ложноположи-тельных - 7,1% Качество модели приемлемо для выявления латентных форм ВГВ и ВГС при скринииговых обследованиях и, в первую очередь, на этапах обследования призывников в условиях военкомата и ранее

Таким образом, на основании проведенного комплексного обследования военнослужащих по призыву на этапе ПТК считаем необходимым предложить следующий алгоритм обследования призывников

Алгоритм 1

Предлагаемый алгоритм выявления латентно протекающих форм вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста при призыве на военную службу

Скринпнговое обследование на HBsAg, Апй-НСУ

количество лейкоцитов>6 1 х109/л, эозинофилов >3%, па-лочкоядерных нейтрофилов >2%, моноциты >6% 1 Изучение — лейкоцитарной формулы крови количество лейкоцитов < 6х109/л, эозинофилов <4%, па-лочкоядерных нейтрофилов < 2%, моноциты < 6%

1 - . 1 _ ....

Определение уровней 1Ь-1(3, ЮТ-а, 1Ь-6,1Ь-8,II,-4,1РКу/1Ь-4, неоптерина, компонента комплемента С5 Направляется в часть под наблюдение врача с обследованием через 3, б, 9 месяцев на маркеры ВГВ и ВГС

При уровне 11,-1 р<7 6 пг/мл, ТОТ-а <4 4 пг/мл, 1Ь-6 <6 1 пг/мл, 11,-8 <15 1 пг/мл, И.-4 <15 1 пг/мл, 1РЫу/1Ь-4>1 5, неопте-рина <13 нМ/л, белков системы компонента комплемента С5 < 0 6 мг/мл

I

При уровне 1Ь-1р>7 6 пг/мл и(или) Т№-а >4 4 пг/мл и(или) 11.-6 >6 1 пг/мл и(или) 1Ь-8 >15 1 пг/мл и(или) 1Ь-4 >15 1 пг/мл и(или) 1РЫу/1Ь-4<1 5 и(или) неоптерина >13 нМ/т н(или) белков системы компонента комплемента С5 >0 бмг/мл

Военнослужащие отправляются в часть под наблюдение врача части

ВЫВОДЫ

1 Проведенное первичное эпидемиологическое обследование призывников с помощью разработанных нами карт для выявления «групп риска» и изучение специфических маркеров ВГВ и ВГС на этапе ПТК не выявило критических географических регионов по данным инфекциям

2 Разработан и опробован в течение двух призывов алгоритм обследования призывников на носительство маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов на этапе приемно-технической комиссии и личного состава кораблей и частей ЧФ РФ в повседневных условиях, позволяющий повысить вы-являемость латентно протекающих ВГВ и ВГС на этапе ПТК

3 Наиболее информативными признаками карты первичного эпидемиологического обследования у призывников с латентными формами вирусных гепатитов были забор крови, наколки на теле, приводы в милицию, которые, как правило, сопровождались увеличением уровней неоптерина, АтАТ, компонента комплемента С5, индекса угнетения миграции лейкоцитов, повышенным количеством палочкоядерных нейтрофилов и эозинофи-лов, снижением соотношения 1РЫу/1Ь-4 ниже 1,5

4 Ранняя диагностика латентных форм ВГВ и ВГС должна базироваться на комплексном анализе эпидемиологических, иммунологических, клинико-лабораторных данных При отсутствии специфических лабораторных маркеров ВГВ и ВГС, выявленные лица из «группы риска» на этапе опроса должны находиться под тщательным наблюдением врача части, а при необходимости (лабораторные показатели с признаками неспецифического иммунного воспаления) направляться на углубленное комплексное стационарное обследование

5 Дефицит 1Ь-1Р, ТЫБа, ШКу, 1Ь-6, 1Ь-8, при избытке 1Ь-4 играет ключевую роль в регуляции интенсивности воспаления и эффективности иммунной защиты, можег свидетельствовать о недостаточности противовирусной активности клеточного звена иммунитета и может использоваться в оптимизации лабораторной диагностики латентно протекающих вирусных гепатитов В и С

6 При внедрении алгоритма обследования призывников на этапе школа - военкомат ожидаемый экономический эффект может находиться в пределах 8-10 миллионов рублей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо ввести официальную регистрацию латентно протекающих форм гемоконтактных ВГ Все данные должны храниться в Центрах государственного санитарно-эпидемиологического надзора и лечебно-профилактических отделах медицинской службы флотов (округов)

2 Кроме специфических маркеров на ВГВ, ВГС призывников из группы риска по данным анкеты первичного эпидемиологического обследо-

вания необходимо обследовать на этапах военкомат - ПТК на маркеры ЦМВ - и ВЭБ - инфекшш

3 Учитывая, что латентные формы ВГ в большинстве случаев выявляются при случайном обнаружении вирусных маркеров или повышенных уровнях АлАТ, или АсАТ необходимо у таких пациентов с разнообразными органными, аутоиммунными, внепеченочными поражениями кроме сбора результатов клинического и параклинического обследования изучать напряженность специфического противовирусного иммунитета, функционального состояния иммунной системы

4 Для оптимизации выявления латентно протекающих форм ВГ медицинская служба воинских частей и офицеры-воспитатели (психологи) части могут использовать результаты анкетирования для выявления лиц из «групп риска»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Москалев А В Оценка уровней цитокинов у жителей СевероЗападного региона Российской Федерации / А В Москалев, М В Еремина, М А Чешкова, П В Астапенко, А В Куренков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006» -2006 -№1-2 -С 102

2 Москалев А В Новые лабораторные технологии в диагностике патологических состояний в гастроэнтерологии / А В Москалев, О Н Осипова, М В , Еремина, А В Куренков, П В Астапенко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» -2006 -№1-2 - С 102

3 Москалев А В Уровни цитокинов у лиц с I степенью гипотрофии / А В Москалев, М А Чешкова, М В Еремина, П В Астапенко, А В Куренков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» -2006 -№1-2 - С 102-С 102

4 Москалев А В Биофизические технологии в медицине / А В Москалев, М В Ардатская, М В Еремина, П В Астапенко // Клинико-лабораторный консилиум -2007 -№14 - С 51-59

5 Еремина М В Лабораторная характеристика адаптационных механизмов у моряков / М В Еремина, А В Москалев, П В Астапенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№1(17) —С 368

6 Астапенко П В Оптимизация выявления вирусного гепатита С у лиц молодого возраста / П В Астапенко, А В Москалев, М В Еремина // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - №1(17) -С 368-369

7 Москалев А В Цитокиновые профили у больных с персистирую-щим хламидиозом и эффективность применения беталейкина / А В Москалев, М В Еремина, П В Астапенко // Материалы IX съезда Всероссийского

научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов -М, 2007 -Т2 -С 119-120

8 Москалев А В Роль экзогенного интерлейкина -1 (беталейкина) в профилактике герпетической и цитомегаловирусной инфекций / А В Москалев, М В Еремина, П В Астапенко // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов -М , 2007 -Т2 -С 121-122

9 Москалев А В Применение экзогенного IL-1J3 в комплексной терапии больных с хронической хламидийной урогенитальной инфекцией / А В Москалев, М В Еремина, П В Астапенко // Тезисы материалов Всероссийской научной конференции «Современные проблемы медицинской микробиологии» ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава -СПб, 2007 -С 234-235

10 Москалев А В Инфекционные маркеры воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта / А В Москалев, М В Еремина, М В Рудой, П В Астапенко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007 - №1-2 -С 77-78

11 Москалев А В Прогнозирование вторичных иммунодефицитных состояний в предпоходовом периоде / А В Москалев, М В Еремина, П В Астапенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 -№4 (20) - Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы здоровья населения и военнослужащих» - С 62

12 Москалев А В Оптимизация выявления латентных форм вирусных гепатитов В и С на этапе профессионально-технической комиссии у молодых людей / А В Москалев, П В Астапенко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -Материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского Научного Форума «Санкт-Петербург -Гастро- 2008» -2008 -№2-3 - С 81

13 Москалев А В Иммунологические критерии течения латентных форм вирусных гепатитов В и С / А В Москалев, П В Астапенко // Российский иммунологический журнал -2008 - Т 2 - С 255

Подписано в печать 01 07 08

Объем 1 П-П_Тираж 100 экз

Формат 60x84'/, Заказ № ¿18

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Гемоконтактиые вирусные гепатиты остаются одной из наиболее важных и глобальных проблем инфекционной патологии в связи с высоким уровнем заболеваемости, хронизации, тяжестью осложнений, приводящих к значительной инвалидизации и летальности [2, 5, 21, 166].

По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается более 300 млн. носителей вируса гепатита В (из них около 5 млн. россиян) и 500 млн. лиц инфицированных вирусом гепатита С. В последние годы вирусные гепатиты В и С (ВГВ, ВГС) привлекают пристальное внимание как практикующих врачей, так и ученых-медиков по целому ряду причин. Так, всемирное распространение при высоком уровне заболеваемости - около 10% населения Земли, делает проблему ВГВ и ВГС международной [8, 16, 49]. В России больных хроническими формами и носителей ВГВ и ВГС не менее 2 млн. человек [30, 34, 46, 67]. В то же время частое развитие хронических форм (до 75 - 80%), с исходом в цирроз либо гепатоцеллюлярную карциному ставит особенно остро вопросы своевременной диагностики [3, 5, 25, 68]. Вместе с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями гемоконтактиые вирусные гепатиты В и С входят в перечень социально значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. №715.

Данная проблема остро стоит и среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву [4, 10, 18, 19, 24, 26, 41, 47]. Это связано и с проблемами наркомании среди молодежи, которая из предмета психиатрии перешла в разряд общесоциальных проблем. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ количество лиц, употребляющих инъекционные наркотики, по состоянию на 2007 г оценивается в 6 миллионов человек, что составляет 5,5% населения. Из них основную группу составляют лица в возрасте до 18 лет (67%).

Благодаря тому, что медицинской службой Черноморского Флота Российской Федерации впервые в ВС РФ проводятся профилактические мероприятия среди призывников, прибывающих для прохождения службы на ЧФ РФ, частота выявления заболевших и носителей маркеров вирусных гепатитов В и С среди военнослужащих срочной службы сократилась с 2000 года к 2008 году в 3,6 раза и стабильна в течение последних 4 лет. Тем пе менее, возникают ситуации, способствующие возникновению локальных вспышек данных заболеваний среди личного состава воинских частей и кораблей, несущих боевую службу.

Важной особенностью гемоконтактных вирусных гепатитов, особенно ВГС, является преимущественно скрытое течение. Хронический ГС на протяжении многих лет может не вызывать субъективных нарушений в самочувствии больных, тем самым не давая повода обратиться к врачу и выявить заболевание. Даже острый ГС протекает преимущественно в безжелтушной, малосимптомной форме. Кроме серьезных последствий для самих больных из-за отсутствия своевременного лечения, они становятся источниками инфекции для других лиц. Наиболее актуальна эта проблема для лиц, использующих наркотические вещества парентерально, а так же для реципиентов крови и ее препаратов, в случаях нарушения правил их приготовления [4, 10, 52, 59, 187].

Данные особенности ВГВ и ВГС, обусловленные и продолжительными сроками стационарного лечения, реабилитации, приводящие к значительным трудопотерям и снижающие боеспособность воинских частей, оправдывают поиск новых подходов к диагностике гемоконтактных ВГ на самых ранних стадиях.

Современные серологические и вирусологические диагностические методики, такие как индикация специфических антител к вирусу гепатита С в иммуноферментпом анализе (ИФА) и иммуноблотинге, а также обнаружение нуклеотидных последовательностей RNA HCV, DNA HBV в полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют выявить инфицированных лиц и, в какой-то мере, косвенно установить клиническую форму и характер течения болезни [7, 15,27, 79, 146].

В то же время, клинико-иммунологические критерии проявления латентных форм ВГВ и ВГС изучены недостаточно. По существу выявление латентных форм ВГВ и ВГС носит случайный характер. Недостаточно изучены лабораторные маркеры при этих вариантах гепатитов, что затрудняет раннюю диагностику, проведение врачебной экспертизы и выбор адекватной тактики лечения у лиц призывного возраста. Между тем ранняя диагностика латентных форм ВГВ и ВГС приобретает все большую актуальность в связи с их эпидемиологической значимостью как потенциальных источников распространения инфекции и риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому особая роль при этом должна отводиться методам массового профилактического обследования призывников с целью наиболее раннего выявления инфекции, что и диктует необходимость поиска новых лабораторных тестов, повышающих эффективность диагностики латентно протекающих форм ВГВ и ВГС.

Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящей работы.

Цель работы - оптимизация схемы выявления латентных (скрытых) форм вирусных гепатитов В и С на этапе профессионально-технической комиссии у военнослужащих по призыву.

Задачи исследования

1. На основании карт первичного эпидемиологического обследования и выявления маркеров HBV- и HCV-инфекций па этапе профессионально-технической комиссии установить регионы с наибольшим поражением призывников латентными формами ВГВ и ВГС.

2. Разработать алгоритм обследования призывников и личного состава кораблей и частей ЧФ РФ на носительство маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов на этапе приемно-технической комиссии.

3. Оценить характер, выраженность и диагностическую ценность изменений лабораторных критериев в сопоставлении с данными карты первичного эпидемиологического обследования на преаналитическом этапе у призывников ЧФ для диагностики латентных форм ВГВ и ВГС.

4. Изучить диагностическую ценность профилей противовоспалительных цитокипов (IL-lp, TNFa, IL-6, IL-8, IFNy, 1L-4) при отрицательных результатах обследования на маркеры ВГВ и ВГС.

5. На основании полученных результатов и специально разработанных математико-статистических моделей выделить наиболее информативные данные карт первичного эпидемиологического обследования на преаналитическом этапе и клинико-лабораторные, иммунологические критерии, позволяющие оптимизировать диагностику латентных форм ВГВ и ВГС у призывников и личного состава кораблей и частей ЧФ РФ.

6. Оценить экономическую значимость введенного планового обследования призывников на наличие маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов.

Научная новизна исследования.

Впервые разработаны и внедрены карты первичного эпидемиологического обследования призывников ЧФ РФ на этапе ПТК, позволяющие оптимизировать выявление среди них лиц с маркерами ВГВ и ВГС. Показана необходимость тотального скрининга ИФА сыворотки крови призывников не только на HBsAg и Anti-HCV-IgG, но и на другие специфические маркеры ВГВ и ВГС. При отсутствии специфических маркеров вирусных гепатитов В и С, но при выявлении двух и более критических признаков с помощью карты первичного эпидемиологического обследования, таким призывникам необходимо проводить комплексное лабораторное обследование для выявления скрыто протекающего иммуновоспалительного процесса. С помощью дискриминантного анализа впервые установлены наиболее значимые лабораторные критерии (уровни неоптерина, соотношение IFNy/lL-4, PTMJl, AjiAT, С5 компонент комплемента, количество палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов) и положений карты предварительного эпидемиологического обследования (забор крови в течение года, наличие наколок на теле, приводы в милицию) у призывников с латентно протекающими формами ВГВ и ВГС. Внедрение карт первичного эпидемиологического обследования призывников и выявление основных клинико-лабораторных критериев позволило установить среднее количество носителей маркеров ВГВ и ВГС среди прибывающих на ЧФ призывников.

Практическое значение работы

Предложенная программа обследования выявила недостаточную эффективность однократного обследования призывников на носительство маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов на этапе профессионально-технической комиссии. Для снижения материальных затрат медицинской службы флотов, округов необходимо данное комплексное обследование проводить силами военкоматов и гражданского здравоохранения по месту призыва. Предложенный алгоритм обследования позволяет выявлять латентно протекающие формы ВГВ и ВГС, что крайне необходимо для их ранней диагностики и принятия адекватного военно-экспертного решения, что является важным профилактическим мероприятием, препятствующим распространению гемоконтактных ВГ в воинских коллективах. Проведенное обследование показало, что специалисты ПТК для оптимизации выявления латентных форм ВГВ и ВГС у призывников должны ориентироваться на контрольные значения основных лабораторных показателей характерных для здоровых лиц определенного возраста и данного региона, а не на доверительные границы нормы. Внедрение предложенного алгоритма па этапе школа-военкомат при выявлении носителей маркеров ВГВ или ВГС позволит снизить затраты медицинской службы флотов, округов па лечение 1 призывника в среднем на 135880 рублей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инфицированность военнослужащих по призыву на ЧФ при обязательном проведении скрининга поступающего молодого пополнения на HBsAg, снизилась с 2000 года в 3,6 раза и составляет 1,31%, при этом число лиц с HBV- и HCV-инфекциями, выявленными в течение службы, остается неизменным. Течение HBV- и HCV- инфекций характеризовалось преимущественным отсутствием объективных и субъективных симптомов.

2. Течение латентных форм HBV- и HCV- инфекций, несмотря на отсутствие объективной симптоматики, сопровождается выявлением повышенных уровней неоптерина и смещением профилей цитокинов в сторону Th2 типа, при недостаточной продукции провоспалительных цитокинов (IL-1 (3, TNFа).

3. В результате введения обязательного лабораторного обследования призывников на этапе ПТК на HBsAg и Anti-HCV основными формами ВГ на ЧФ РФ являются латентно протекающие ВГВ и ВГС.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу ЦГСЭН ЧФ на этапе ПТК, в лечебно-диагностическую работу 1472 ВМКГ, г. Севастополь, 1-го ВМКГ г. Санкт-Петербург, в научную и учебную работу кафедры микробиологии ВМедА им. С.М. Кирова.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на Юбилейной - научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени академика Н.И. Пирогова «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (г. Севастополь, 2003); на научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2004; на V съезде общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии ЦНИИГ, Москва, 2004; на XXXVI World Congress on Military Medicine. - St. Petersburg, Russia, 5-11 June 2005; на VIII Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2006», Санкт-Петербург, 2006; на X Международном научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2006; на конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург, 2006; на ежегодных общефлотских конференциях, посвященных вопросам диагностики и профилактики инфекционных заболеваний, г. Севастополь, 2004, 2005, 2006, 2007; на 10-м юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008», 2008год, объединенный иммунологический форум-2008,2008г. .

В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном совещании на кафедре микробиологии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 в журналах, реферируемых ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 242 источника, в том числе 113 отечественных и 129 зарубежных. Текст содержит 33 таблицы, 7 схем и 10 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное первичное эпидемиологическое обследование призывников с помощью разработанных нами карт для выявления «групп риска» и изучение специфических маркеров ВГВ и ВГС на этапе ПТК не выявило критических географических регионов по данным инфекциям.

2. Разработан алгоритм обследования призывников на носительство маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов на этапе приемно-технической комиссии и личного состава кораблей и частей ЧФ РФ в повседневных условиях, позволяющий повысить выявляемость латентно протекающих ВГВ и ВГС на этапе ПТК.

3. Наиболее информативными признаками карты первичного эпидемиологического обследования у призывников с латентными формами вирусных гепатитов были: забор крови, наколки на теле, приводы в милицию, которые, как правило, сопровождались увеличением уровней неоптерина, АлАТ, компонента комплемента С5, индекса угнетения миграции лейкоцитов, повышенным количеством палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов, снижением соотношения IFNy/IL-4 ниже 1,5.

4. Ранняя диагностика латентных форм ВГВ и ВГС должна базироваться на комплексном анализе эпидемиологических, иммунологических, клинико-лабораторных данных. При отсутствии специфических лабораторных маркеров ВГВ и ВГС, выявленные лица из «группы риска» на этапе опроса должны находиться под тщательным наблюдением врача части, а при необходимости (лабораторные показатели с признаками неспецифического иммунного воспаления) направляться на углубленное комплексное стационарное обследование.

5. Дефицит IL-1|3, TNFa, IFNy, IL-6, IL-8, при избытке IL-4 играет ключевую роль в регуляции интенсивности воспаления и эффективности иммунной защиты, может свидетельствовать о недостаточности противовирусной активности клеточного звена иммунитета и может использоваться в оптимизации лабораторной диагностики латентно протекающих вирусных гепатитов В и С.

6. При внедрении алгоритма обследования призывников на этапе школа - военкомат ожидаемый экономический эффект может находиться в пределах 8-10 миллионов рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо ввести официальную регистрацию латентно протекающих форм гемоконтактных ВГ. Все данные должны храниться в Центре Государственного Санитарно-эпидемиологического Надзора ЧФ РФ и лечебно-профилактическом отделе медицинской службы Флота.

2. Кроме специфических маркеров на ВГВ, ВГС призывников из группы риска по данным анкеты первичного эпидемиологического обследования необходимо обследовать на этапах военкомат-ПТК на маркеры ЦМВ- и ВЭБ-инфекций.

3. Учитывая, что латентные формы ВГ в большинстве случаев выявляются при случайном обнаружении вирусных маркеров или повышенных уровнях АлАТ, или АсАТ необходимо у таких пациентов с разнообразными органными, аутоиммунными, внепеченочными поражениями кроме сбора результатов клинического и параклинического обследования изучать напряженность специфического противовирусного иммунитета, функционального состояния иммунной системы.

4. Для оптимизации выявления латентно протекающих форм ВГ медицинская служба воинских частей и офицеры-воспитатели (психологи) части могут использовать результаты анкетирования для выявления лиц из «групп риска».