Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Критерии хирургического лечения больных с гастродуоденальными язвами при сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта

ТЕРНОШЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМШ " Т' ^ " ¡и. 1.Я.Горбачевського

- 9 ШОП 19?7 На правах рукопису

БЕРЕГОВИЙ ОЛЕГ ВОЛОДИМИРОВИЧ

КРИТЕРП Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 3 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИМИ ВИРАЗКАМИ ПРИ СУПУТНШ ПАТОЛОГИ ВЕРХШХ В1ДД1ЛГВ ТРАВНОГО ТРАКТУ

(14.01.03 — Х1рурпя) АВТОРЕФЕРАТ

дисертацп на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тернопшь — 1997

Дисертащя е рукопис

Робота виконана у Тернотльськш державнш медичнш академп ¿м. 1.Я.Горбачевського

Науковий кср1вник:

Заслужений д!яч науки 1 техники Украши, доктор медичних наук, професор Л.Я.КОВАЛЬЧУК

Офгщйш опоненти:

Доктор медичних наук, професор

Б.С.ПОЛ1НКЕВИЧ

Доктор медичних наук, професор

ЛЖХОРОМСЬКИИ

Провщна установа: Вшницький державний медичний

Д.12.04.01 при Тернотльськш медичнш академп 1м. 1.Я.Горбачевського.

Адреса академп: 282001, Тернотль, майдан Вол1, 1. 3 дисертащею можна ознайомитися в бгблютещ академп за адресою: Тернотль, вул. Руська, буд. 12.

Автореферат розюланий

«26" 1997 р.

ушверситет

Вчений секретар спещал1зов; но! вчено1 ради, доктор медичних наук, професор

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальшсть проблеми. Незважаючи на велику кшькгсть дослщжень присвячених виразковш XBopo6i шлунка i дванадцятипалсл кишки, питания вибору метод1в лжування в таких хворих залишаеться актуальним. Зок-рема проблема пов'язана з невдоволетстю .ткаргв наслщка-ми xipypri4Horo лшування щег патологи [Зайцев В.Т. и со-авт., 1995; Саенко В.Ф. и соавт., 1995, 1996].

У свгговш медичнш практищ з появою противираз-кових засоб!в нового поколшня (суперселективних блока-Topie пстамшових рецептор1в i блокатор1в протонно!" пом-пи, застосування протигелшобактерних препарат1в) про-довжуе зростати тенденщя до звуження показ1в до xipyp-пчного лiкyвaння хворих з виразками шлунка i дванадця-типалог кишки [Baron J.H., 1995; Blaser M.J., 1995].

Однак, теля консервативного лшування рецидив захворювання спостерЬають в 30-40% випадюв. Окр1м того, мае мшце значна кшькють ускладнень перфоращею, кро-вотечами, стенозами чи мал1гтзащею, що дае тдстави xipypraM вир1шувати питания про необхщшсть оперативного лшування i надал1 [Полинкевич B.C., 1S95; Шал1мов О.О., Саенко В.Ф., 1990; Саенко В.Ф. и соавт., 1996].

Нергдко виразкова хвороба супроводжуеться гастритами чи дуодеттами з явищами гастродуоденостазу, полшами верхтх вщдШв травного тракту, акиальними грижами стравохщного отвору Д1афрагми, явищами реф-люкс-езофагггу i шшого патолопею. Неврахування под1бно1 супутньо'г патологи при Bii6opi методов оперативних втру-чань, ïï неадекватна корекщя негативно позначаються на результатах xipypri4iioro лшування [Жидковинов Г.И. и соавт., 1995; Корецкий В.М. и соавт., 1995].

Патогенетичний тдхщ при вибор! метод ¡в xipypri4Horo лшування виразково'1 хвороби вимагае визначити за допо-могою додаткових дослщжень не лише локал1защю ви-разкового процесу, характер ускладнень, що виникли, наявтсть супутньо1 патологП, але й вивчити шлункову секрещю, виявити дуоденогастральний чи гастроезофаге-альний рефлюкси, визначити стутнь заражения гелжо-

бактершзом, характер I глибину морфолопчних змш сли-зово1 оболонки, а остантм часом — також дослщити 1 про-аналгзувати шлунковий кровобй- [Ковальчук Л.Я. 1 ствавт., 1985, 1997; Бабенков Г.Д., 1995].

Доведене значения порушень кровоб1гу гастродуоде-нально! слизовсп оболонки в процес! ульцерогенезу [Пота-шов Л.В. и соавт., 1989; Ковальчук Л.Я., 1985, 1989, 1997]. Через це, врахування стану гастродуоденального кровоб1гу саме перед вибором методу оперативного втручання е важ-ливим моментом патогенетичного тдходу до виргшення питания xipypriчнoгo лшування.

Поряд з в!зуальною дгагностикою 1 забором бюпсшного матер1алу для пстолопчних дослщжень, модифшуючи споаб внутр!шньошлункового дослщження рН Линара Е.Ю. (1968), розроблена прищльна ендоскотчна рН-метр1я, доаг-ностика дуоденогастрального 1 гастроезофагеального ре-флюксу, експресд1агностика малггшзацп виразки, ендоскотчна сонограф1я. У 1982 рощ Н.Гиси^гт1 ствавт. за-пропонували спещальний метод прищльного ендоскотчно-го дослщження локального шлункового кровобпу, який був модифжований Л.Я.Ковальчуком (1983). Щ методи дослщження не т!льки зб1лыпили можливост1 д1агностики супутньог патологи верхтх вщд^в травного тракту, але 1 дозволили бшьш повно характеризувати морфо-функщо-нальтй стан оргатв.

В зв'язку 1з викладеним вище, ми поставили перед собою мету:

Покращити результата х!рурпчного лшування хво-рих виразковою хворобою шлунка I дванадцятипало1 кишки шляхом розробки алгоритму диференцшованого тдходу до вибору метод1в оперативних втручань з врахуван-ням супутньог патологи 1 морфо-функцюнального стану оргатв верхтх вщдьл1в травного тракту.

Виходячи з мети були поставлет настушп завдання:

1. Вивчити кровоб1г стравоходу, шлунка 1 дванадця-типало! кишки у хворих гастродуоденальними виразка-ми, яга мають супутню патолопю верхтх вщдш1в травного тракту (ковзт гриж1 стравохщного вщдшу д1афрагми, рефлюкс-езофаггг, рефлюкс-гастрит, полши, стриктури стравоходу 1 виходу з шлунка).

2. Вивчити взаемозв'язок кровоб1гу 1 секреторнох функщх шлунка 1 дванадцятипалох кишки у хворих з гас-тродуоденальними виразками 1 супутньою патологхею верхтх вхддтв травного тракту.

3. Дати ощнку ендосонограф1чному методу дослщжен-ня в хворих з захворюваннями верхтх вщдшхв травного тракту.

4. Провести морфолопчне дослщження гастродуоде-нальнох слизовох оболонки 1 вивчити заражения гелшобак-терюзом у хворих з гастродуоденальними виразками, що виникли на фот супутньох патологи верхтх вщдипв травного тракту.

5. Розробити алгоритм вибору методу х1рургхчного лшування хворих виразковою хворобою шлунка х дванадцятипалох кишки з врахуванням супутньох патолог!'! 1 ос-новних морфо-функцюнальних показнихав оргатв верхнхх вхддШв травного тракту.

Наукова новизна.

Вперше проведено комплексне ендоскошчне дослщження хворих з гастродуоденальними виразками 1 супутньою патолопею верхтх вщдипв травного тракту з одночасним визначенням органного кровобхгу, прнепикового рН, забором бхопеп та морфолопчним дослщженням 1 визначенням ступеня заражения гелхкобактерюзом.

Вперше на теренах Украхни (разом з В.М.Полщуком) проведено ендосонограф1чне дослщження з використан-ням спещального датчика, який проводять через канал ендоскопа. Показана щнтсть цього методу для д1агности-ки глибини пенетрацхх виразок, диференщйнох д1агности-ки хх мал^шзацп, доброятсних I злоякхених пухлин х полш1в.

Вперше доведено, що ступхнь заражения гелшобак-терюзом залежить вхд р!вня шлунковох шемп. Показано вплив цих порушень на виникнення раннхх тсляопе-ращйних ускладнень.

Вивчено значения л1мфограф1чних 1 люмшкцентних дослщжень шлунка за допомогою гастродуоденоскопа для диференщйнох д1агностики мал!гтзащх виразкового про-цесу.

Вперше доведено, що гастродуоденальт виразки в

хворих, яга мають супутню патолопю Bepxüix вщцгав травного тракту супроводжуються глибокими порушеннями кровоо1гу шлунка i дванадцятипало1 кишки, що негативно позначаеться на тсляоперацшних результатах.

Практично значения результатов дослщження.

1. Показано, що в хворих з гастродуоденальними ви-разками, як! супроводжуються глибокими ¡шем!чними порушеннями шлунка i дванадцятипало! кишки, гастро-стазом i гастритами, органозбер1гаюч1 оперативт втручання протипоказаш. Методом вибору в таких хворих не залеж-но вщ локал1заци виразкового процесу можна вважати резекщю шлунка за Бшьрот II.

2. Проанал1зоваш можливост! ендосонограф1чного дослщження в д!агностищ глибини пенетраци i мал1гш-зацй виразкового процесу, а також для диференцшно! fliar-ностики полтв, доброягасних i злояисних пухлин.

3. Доведена необхщтсть передоперацшно! санацп хворих, яш заражеш гелшобактерюзом, що сприяе поперед-женню тсляоперацшних ускладнень.

4. Показана цштсть л1мфограф1чного i флюоресцентного метод!в дослщження для д1агностики мал1гшзацп га-стродуоденальних виразок.

5. Створено алгоритми вибору метод1в xipypri4Horo лшування виразково! хвороби в залежност1 вщ i'i ло-ка.тзацп, наявност! супутньо1 патологи i морфо-функщо-нального стану оргатв верхн1х вщдтв травного тракту.

Впроваджсння результаив дослщження в практику охорони здовов'я.

Результата наукових розробок, впроваджет у практику Тернотльсько! обласно!, MicbKoi лшарш № 1, Р1вненського лшувально-дгагностичного центру, лшуваль-них заклад!в Тернотльсько! облает!.

Матер1али дисертацп ввшшли в "Атлас хгрурпчних операцш i маншуляцш", затверджений Управлшням ви-щих i середтх навчальних заклад1в МОЗ Украши як по-с1оник для студенев медичних вуз1в i лшар1в-штершв.

OcnoBiii положения дисертацН, що виносяться на захист:

1. У 65,2% хворих з виразками шлунковог локалгзацп i 59,2% з виразками дванадцятипало! кишки мае мшце 6

супутня патолопя I порушення морфо-функщонального стану оргашв верхшх вщд!л1в травного тракту, яга вима-гають адекватно! х1рурпчно! корекцп, що необхцщо вра-ховувати при вибор1 методу х1рурпчного лжування.

2. Для достов!рно! диагностики патологи верхшх вщдипв травного тракту I оцшки морфофункщонального стану оргашв дощльно розширити ареал ендоскотчних досл1-джень з прицшьним визначенням рН 1 кровоб!гу, проведениям ендосонографи, лгмфографи 1 флюоресцентного дослщження виразки, забором бюпсп слизово! оболонки з послхдуючим пстолопчним дослздженням 1 визначенням ступеня заражения гелшобактерюзом.

3. Органна 1шем1я верхшх в1ддш1в травного тракту сприяе розвитку гастритов, рефлюкс-езофаптв, полшо-зу I малптзаци виразкового процесу, заражению гелшо-бактерюзом, виникненню гастростазу 1 рецидиву виразок.

4. Виконання органозберпаючих 1 органооберпаючих оперативних втручань у хворих з гастродуоденальними виразками допускаеться лишень при умовг адекватного органного кровобну оргашв (шем1я не вище I ступеня) та ввдсутност1 глибоких морфо-функщональних змш 1 супут-ньо! патологи верхшх в1дд1л1в травного тракту. В шших випадках, з метою попередження шсляоперащйних усклад-нень дощльно застосовувати резекцшш методи операщй з видаленням патолопчного вогнища 1 1шем1чно змшених дишнок органа.

Апробащя результате дослщжсння.

Основш положения роботи викладеш та обговореш на лжарських конференщях Р1вненського обласного л1куваль-но-д!агностичного центру (1996), засщант обласного то-вариства х1рурпв у Р1вному (1996), м1жкафедральшй кон-ференци за участтю кафедр шпитально! х1рургп, медич-но1 диагностики та шформатики, х1рургп факультету гасля-дипломно! освгги Тернопшьсько! державно! медично! ака-демп ¡м. 1.Я.Горбачевського (1997).

Зв'язок завдань дослщження з проблемним планом медичних наук. Дисертащя е фрагментом комплексно! на-уково-дослщно! роботи, яка виконувалась згщно з планом НДР медично! академи (номер державно! репстрацп — 01.910036378).

Декларащя конкретного особистого внеску автора у розробку основних положень дисертащ!. Особисто провгв клшгчне, лабораторне та шстр у мента льне обсте-ження хворих. Самостшно виконував { асистував на опе-ративних втручаннях та проводив консервативне лгкування обстежених хворих. Пров1в аналгз 1 статистичну обробку матер1ал1в. Результати дослщжень викладеш дисертантом у монограф!ях, журнальних статтях, написаних одноойбно та в ствавторствь У публшащях, виконаних у сшвав-торствг, 85% розробок та щей належать авторов!. Особисто доповщав результати проведених обстежень на вище-названих форумах.

Публшащг. За матер1алами дисертаци видано 8 на-укових праць. 1з них статей в профшьних журналах — 4 1 монограф1я "Виб1р методгв х1рурпчного лшування гаст-родуоденальних виразок" (1997). Матер1али дисертаци ввшшли в "Атлас х1рурпчних операщй 1 маншуляцш" (1997), затверджений Управлшням вищих 1 середтх на-вчальних закладав МОЗ Украши як поыбник для студентов медичних вуз!в 1 лшар!в-штершв.

Обсяг та структура дисертащ!. Дисертац1я скла-даеться 13 вступу, огляду л1тератури, шести роздш!в влас-них дослщжень, тдсумку, висновгав, практичних реко-мендацШ 1 списка лгтератури. Текст дисертаци включае 172 друкованих сторшки, вш прошюстрований 22 таблицами 1 62 рисунками. Список лгтератури м!стить 205 дже-рел.

ЗМ1СТ РОБОТИ

Об'скт, методи та методолоия дослщження

В основу роботи покладений анадпз результате об-стеження 226 хворих. Чоловпав було 133 (58,67%), жшок — 93 (41,33%). Середнш вж склав 55,4 рок1в.

В1дб1р хворих для дослщжень проводився спрямова-но. Проведен! загальноклппчш, шструментальт та псто-лопчш дослщження дають достатню характеристику видшених груп хворих !з захворюваннями стравоходу, шлунка та дванадцятипало! кишки.

У клш1чних дослщженнях кровоб1гу стравоходу, шлунка 1 дванадцятипалог кишки використовували водне-

вий юпренс i доплерографш. Швидгасть локального кро-Bo6iry слизово! оболонки цих оргашв визначали за методом, запропонованим Muracami Motonobu i ствавт. (1982), модифшованим Л.Я.Ковальчуком i ствавт. (1983, 1985).

PiBeHb кислотност! i стутнь нейтрал1зац!1 соляно! кислоти в р1зних вгддшах шлунка i дванадцятипало! кишки вивчали методом рН-метрй за б.ЮЛшаром, (1968).

При проведенш ендоскошчно! сонографп BepxHix вщдипв травного тракту ставили мету отримати зображен-ня тканин 'ix стшок i прилягаючих оргатв за допомогою ультразвукового адаптера вис око! частота, а також вия-вити глибину пенетращх виразки, поширення пери-ульцерозного шфшьтрату, диференщально! дгагностики пухлин, К1стозних, запальних змш тощо.

Для диагностики пенетрацп шлункових виразок ви-користаний метод лгмфотропно! контрастно! ендоскотчно! гастролгмфографп, розроблений 1.В.Яремою i ствавт. (1992).

Для виявлення малшпзацп шлункових виразок вико-ристали метод хромоендоскопи, який грунтуеться на по-глинанш барвника (5% флюренат) пухлинними клггинами з судинного русла.

Заражентсть слизово! оболонки Helicobacter pylori вивчали методом бактерюскопп вщбитгав бюптат1в слизово! оболонки шлунка, взято! шд час ендоскот! i ощнщ за трьохбальною шкалою.

Для пстолопчного та електронномнсроскотчного дослщження бшпсшними щипцями проводили 3a6ip ма-тер!алу i3 р1зних зон виразки i слизово! оболонки страво-ходу, шлунка i дванадцятипало! кишки.

OcHOBHi результати дослщження

Провели анал!з результате досл1джень у 226 хворих з патолопею верхтх вщдшхв травного тракту. 1з них ви-разкову хворобу шлунка без супутньо! патологи д1агнос-товано в 24 (10,6%), дванадцятипало! кишки — у 62 (28,3%) хворих. Iii XBopi склали контрольну групу. У 140 (61,9%) хворих була д!агностована виразкова хвороба з супутньою патолопею (виразкова хвороба шлунка — у 45 (32,2%) i дванадцятипало! кишки — у 95 (67,8%)). 1з ще! групи хворих супутшй езофапт був виявлений у 19 (8,4%), гастрит

— у 88 (38,9%), гриж1 стравохцщого отвору д!афрагми — у 15 (6,6%), полши — у 16 (7,1%) 1 лейошоми — у 2 (0,9%) обстежених. Це були переважно люди молодого 1 серед-нього вшу.

Перфоращя виразки була в анамнезг в 6 (2,7%) пащен-пв, а виразкова кровотеча — в 11 (4,9%). Явища пенетрацп виразки в сум1жт органи 1 тканини виявлеш в 4 (1,8%), а виразковий стеноз р1зного ступеня — в 20 (8,9%) обстежених. Анал1з результата проведених дослщжень показав, що у 65,2% хворих з виразками шлунково! ло-кал1зацп1 52,2% з виразками дванадцятипало! кишки мае мкще супутня патолопя 1 порушення морфо-функцюналь-ного стану оргашв верхтх вщципв травного тракту.

Ендоскотчне дослщження дозволило вгзуально оцши-ти стугпнь ураження гастродуоденально! зони, визначити характер виразки (гостра, хрошчна, з рубцюванням, ка-льозна) та наявшсть можливих ускладнень (пенетращя, кровотеча, малнтзащя, стенозування). Така методика ощнки ендоскотчного обстеження, з урахуванням результат дослгдження бюпсшного матер1алу, складала загаль-не, найбшыи повне уявлення про патолопчний процес.

Ендосонограф1чне досл1дження проводилось при шлункових виразках для визначення глибини !х пенетрацп, поширення периульцерального шфшьтрату 1 мож-ливо1 мал1гшзацп, а також при вс1х полшовидних 1 суб-мукозних новоутворах шлунка. Виступаюч1 складки шлун-ка, явш И деформацп, повшьно заживакга виразки також дослщжувались ендосонограф1чно. Дослщження давало цшну шформацпо в передоперацшному перюд1 при карцином! 1 доброякюних пухлинах стравоходу. Методом ультразвуково! ендосонографп д1агностували новоутвори тдшлунково! залози невеликих розм!р1в (менше 2 см) як карциноми, так 1 гормональнозалежт пухлини.

Метод ендоскотчно! контрастно! гастрол!мфографи в д1агностищ пенетруючих виразок шлунка застосували в 22 хворих в передоперацшому перюдь Достов1рш рентге-нол!мфографгчт ознаки пенетрацп були виявлеш в 19 (86,7%) хворих. Наявшсть пенетрацп у цих хворих було гадтверджено 1 гад час операцп. Трьох хворих, яш не мали рентгенол1мфограф1чних ознак пенетрацп, лшували кон-10

сервативно. Ми встановили, що найчаешые пенетращею були ускладнет кальозт виразки шлунка розм1ром понад 1,5 см. При цьому виразки пенетрували: у печшку - в 11 (50,0%), в пщшлункову залозу — в 6 (27,3%); в печшково-дванадцятипалу зв'язку — 3 (13,6%); в малий чепець — 2 (9,1%).

Отримат за допомогою л1мфотропног ендоскошчно! рентгеноконтрастно!" гастрол1мфографп дат свщчать про високу ефективтсть i достов1ршсть цього методу, який дозволяе з м1тмальним ризиком для хворого дгагностува-ти пенетращю виразки шлунка та обрати оптимальну тактику лшування.

3 метою визначення достов1рноеп флуоресцентного методу для ранньо1 шдикацп малйтзацп шлункових ви-разок обстежено 52 хворих. Доброягаст виразки без ознак флуоресценцп виявлет в 46 (88,4%). В 3 (5,8%), незважа-ючи на вщсуттсть мал1гтзацп, виявляли вогнища флуо-ресценцп за периметром. В бшптатах вщ цих хворих спо-стерхгали дисплазт слизово! III ступеня. В 3 (5,8%) хворих пщ час гастроскопа спостер1гали яскраву флуорес-ценщю. Бюпс1я, узята з фокус1в флуоресценци, пщтвер-джуе наявтсть ракового переродження виразки.

Прищльт дослщження KpoBo6iry виконували пщ час ф!броезофагогастродуоденоскопп. Отримат результати пор1внювали з контрольними цифрами показникгв фгзюло-ri4Hoi норми, розрахованними за методикою, яка запро-понована Л.Я.Ковальчуком i ствавт. (1984).

Дослщження, проведет за кл1ренсом водню, показали, що у хворих з шлунковими виразками виявлено значне зниження кровобйу в слизовш оболонщ т1ла шлунка. Щ результати у Bcix обстежених з виразками тша i кард!-ального В1дд1лу шлунка були нижч1 вщ контрольних меж. Середне ж значения швидкост1 кровобку в зот велико1 кривини т1ла шлунка на 30,2% (Р<0,001) нижче контрольних цифр. Найнижч1 показники под1бного характеру про-стежувались у хворих з виразковою хворобою шлунка, що супроводилась атроф1чним гастритом. Стутнь зниження швидкост1 кровоб1гу коливався в значних межах, а в окремих хворих становив 25—74% вщ контрольних зна-чень.

Як свщчать одержат дат, в слизовш оболонщ кисло-топродукуючих вщдиив шлунка в бшьшост1 хворих дуо-денальними виразками без явищ супутнього гастриту по-казники швидкост1 кровоб1гу були вищими належних величин ф1зюлопчно! норми. Збшьшення ж середнього значения цих величин у слизовш оболонщ велико! кривини тша шлунка, пор1вняно з контролем, становило 23,6% (Р<0,001), у 11 хворих швидтсть кровобпу була нижчою, а в 9 — знаходилась у межах контрольних цифр. Висога показники кровобпу в слизов1й оболонщ тита 1 фундально-го вщдшу шлунка часпше можна було вщмгтити у перюд загострення виразково! хвороби. 3 настанням ремга! вони дещо знижувались 1 наближалися до контрольних значены

У хворих з дуоденальними виразками характерними були низьк1 показники кровобп-у в слизовш оболонщ дванадцятипало! кишки. Явне зниження швидкосп кро-вобпу в дуоденальтй слизовш вщм1чено в ус1х пащотв ще! групи. В шших випадках у окремих хворих р1вень зниження значно коливався. Вш становив 23,6—82,3% вщ належних величин ф1зюлогсчно! норми. Швидтсть кровобпу в слизовш оболонщ бульбарного вщдигу дзанадцятипало! кишки була в середньому на 38,6% (Р<0,001) нижча вщ контролю.

У хворих, що входили в трупу з виразковою хворобою дванадцятипало! кишки !з супуттм рефлюкс-гастри-том, показники кровобпу в слизовш оболонщ кислотопро-дукуючих вщдЫв шлунка були нижч1 меж ф1зюлопчно! норми. У дшянщ велико! кривини середньо! третини Т1ла шлунка вони коливались у досить широкому д!апазош, який складав 45,2-95,0% вщ контрольних значень. У цей же час у 7 випадках, де був приеднаний ерозивний гастрит, вони становили менше 40% вщ належних величин ф1зюлопчно! норми. Особливо низыа показники кровобну мали м1сце в обстежених з гастродуоденальними виразками ! супутшми полшами шлунка (5 хворих). Величини кро-вобггу слизово! оболонки в них були в межах критичних значень (12,5—22,8 мл/хв. • 100 г).

У пащент1в з виразковою хворобою шлунка показники рН у дшянщ його т1ла коливались вщ 1,8 до 7,4. Граф-12

1чна ресстращя рН показала, що в бшыиос-п хворих мав лпсце переважно переривчастий тип кислотоутворення з перюдичними зшнами середовища до нейтрально!, а в де-яких випадках 1 до лужно! реакцп. При цьому слщ вгдьпти-ти, що пвдвищення рН до лужно! реакцп розцшювалося як дуоденогастральний рефлюкс. У бшьшост обстежених в антральному вщдшг шлунка були записан! рН-грами постшного типу.

Ендоскотчна приц1льна ! пролонгована граф!чна реестращя рН дали можлив1сть вщштити не т!льки сут-теву р!зницю показнигав кислот ност1 в ргзних дшянках шлунка ! дванадцятипало! кишки, але й встановити вщмшш особливостг кислотносп залежно В1д локал1заци виразкового процесу.

При вивченш бюптатгв, взятих у хворих на вираз-кову хворобу, виявлеш явища хротчного гастриту з при-таманними йому морфолопчними та пстох!м1чними особ-ливостями. Серед них поверхневий гастрит дгагностовано в 10,3% обстежених, хротчний гастрит з ураженням за-лоз без атрофп — у 11%, хротчний гастрит з атроф1ею залоз — у 70%, атроф1чний гастрит з перебудовою залоз по кишковому типу — у 8,7%.

Патолопчт змши в гастродуоденальтй слизовш обо-лонщ, викликаш гелшобактершзною шфекщею, су-проводжувалися розвитком гастриту, що характеризуемся дегенеращею еттелио та шфшьтращею нейтрофшами влас-но! пластинки слизово! оболонки. Цд змши досягали максимуму до 14 дня, а починаючи з 3 мюяця, в б!льшост1 випадгав вони регресували, проте, у частини хворих сфор-мувався хротчний гастрит. Тривале заражения гелхкобак-терюзом призводило до розвитку атрофп ештелш залоз ! кишково! метаплазп. Ми вважаемо, що цьому процесу сприяв ! дуоденогастральний рефлюкс. Для ушфжацп результата видшяли легкий, середшй i важкий ступет атрофп шлункових залоз.

Результати дослщження на наявтсть гелжобактерюзу необхщно враховувати при вибopi мeтoдiв х1рурпчного лшування виразково! хвороби шлунка I дванадцятипало! кишки. Цитолопчне дослщження матер1алу гастробюпсш можна рахувати ефективним, простим, зручним методом,

придатним для д1агностики заражения Helicobacter pylori.

Bn6ip методу xipypriHHoro лшування виразково! хво-роби шлунка повинен враховувати локал1зац1ю i розмгри виразки, наявтсть гастро- i дуоденостазу, супроводжую-чого гастриту, ускладнень виразково! хвороби (пенетращя, стеноз, перфоращя, кровотеча, мал1гшзащя), вш хворого, загальний стан i супутш захворювання.

Не викликае жодно"! дискусп доцшьшсть виконання резекцп шлунка 3i збереженням пасажу 1ж1 через два-надцятипалу кишку за першим способом Бшьрота. Деям автори при цьому дотримуються думки про необхщшсть проведения, як функционально бшьш виправданих, пшо-розбер1гаючих операщй, [Шал1мов О.О. та ствавт., 1985; Горбашко A.I. та ствавт., 1982]. Це дозволяе зберегти нерв Латарже, а також основш судини, що кровопостачають пшоричний затискач. Проведет нами дocлiджeння пока-зують, що збереження мапстральних стовбургв шлункових та шлунково-сальникових артерш, як! формують перига-стральш судинш дуги, сприяе забезпеченню оптимального KpoBoo6iry кукси шлунка i цим позитивно впливае на протшання тсляоперащйного перюду.

Сучасна х1рурпя мае в своему розпорядженн1 значну кшьтсть р1зномаштних метод1в лшування виразково! хвороби шлунка i дванадцятипало! кишки. Одночасно з удос-коналенням традищйних резекщйних метод1в, запропоно-ван! i знайшли широке кл!шчне застосування органо-o6epiraio4i та органозберн-аюч! оперативн! втручання. Зро-зумшо, що в план! !ндив!дуал!зац!! перед оперуючим xipyproM постшно сто!ть завдання вибору методу xipypri4-ного лшування для кожного конкретного пащента. Ця проблема i до сьогодш залишаеться надзвичайно актуальною i до кшця не вир!шеною.

Враховуючи сказане, для прийняття рныення про Bn6ip методу xipypri4Horo лшування виразково! хвороби шлунка нами запропоноваш алгоритми з використанням ендоскотчних критер!!в (рис. 1—3). Розроблено алгоритм прийняття piinetiHH про виб!р методу лшування хворих з дуоденальними виразками (рис. 4).

Працездатшсть хворих, що перенесли операщю на шлунку, е одним з основних критерпв оцшки ефектив-14

Ol

В й и*

ч; X

я

тз

> и

■ ^ о

л а и 3 S S 2 я

я ч:

Cd

Р «

Я й

х'В.

§ В

X) (В

м .

я

>3 о

05 Ш

S s

Й р

g 43

LI

•иивнсв dus

HWHHHHdoifiii s xndoax шшеяКнш oioHhudAdjx Atí -oxaw digna odu KHHamid KXXKHijndn ихиНолгу -g 'dh¿

TS а

(S

u ы

го

я •О

p О

И

и Ol

в и <s "Ч*

<< 8J

к *

я M А и

ns

u o V u

M я

n.

r S •в

§ s

I ч нн S M Я

U

>

W fr

и п H

в H ■ö

s Vi

H О H Cl ч з •a m

•в ы

о n

5 с о Я с

s M» к

I CTyniHb

II CTyniHb

- [II CTyniHb

Маловиражеш морфо-функцюнальш змши

Виражеш морфо-функцюнальт змши

Гшерацидггас

Нормацид1тас

Гшоацидиас

О о я

V го С £'

Полпрний

Середнш

Високий

ВщСуТНЯ

W S

W Я S

Пенетруюча

виразка

2 X

3

И

!1—I

О

4

сб С

а

Ен 6? а-

сб

►п

ин

сб Ю

Ч «

со сб

а «

£ я

к 2

а £3

К °

Я Р-

а £

я К и 55 я

д *о

к о

V. .й

>> ч

а *

ииноэид

В! «

М

а

и

п ч

о ей 3

Рис. 4. Алгоритм прийняття р1шення про виб!р методу х1рурпчного лжування виразково! хвороби два-надцятипало! кишки.

JVo Фактори ризику Цтннють

п/п ознаки

1 BiK

— В1Д 35 до 40 рок1в 1

— imui BiicoBi групи 0

2 Тривал1сть шлункового анамнезу

— 1—5 рогав -2

— 6—10 рогав 2

— больше 10 poKis 4

3 Д1аметр виразки

— до 1 см -1

— 1—2 см 2

— бшьше 2 см 5

4 Вага хворого

— у межах bikobo! корми 4

— дефщит ваги до 15% 2

— дефщит ваги 16—20% 0

— дефщит ваги понад 20% -2

5 Пристпгкова рН "пла шлунка

— 0,8—1,0 4

— 1,1—1,5 3

— 1,6—2,0 0

— бшьше 2,1 -2

6 Шлунковий KpoBo6ir

— у межах фЫолопчно! норми 0

— ¡шем1я I ступеню 2

— ¡шем1я II ступеню 4

— ¡¡аск1я III ступсшо 6

7 Дуоденальний кровоб1г

— деф1цит до 15% 2

— дефщит 16—25% 4

— дефщит больше 25% 5

8 Рефлюкс—езофапт

— не д^агностований -1

— з пом1рно вираженими

морфофункцюнальними зм1нами 5

— з вираженими морфофункцюнальними 5

змшами

9 Реф люкс-гастрит

— не Д1агностований -2

— з пом1рно вираженими морфофункц'юнальни-

ми зм!нами 2

— з вираженими морфофункцюнальними 4

змшами

10 Заражения Helicobacter pylori

— помфний стутнь 1

— середн1й стутнь 3

— високий CTynillb 6

Таблица 1. Карта ризику ускладнень за найбшып значимими кл1шчними ознаками.

ност1 лжування у вщдалених термшах. Не менш важли-вою обставиною, що дозволяе оцшити ефективтсть вико-наног операци, треба вважати як рецидив виразкоутво-рення в шлунку, так 1 частоту розвитку таких патолопчних постгастрорезекщйних ускладнень, як дампшг-синдром, рефлюкс-езофапт та хротчний панкреатит.

Вщдалеш результати проведеного оперативного лжування ми ощнювали за "Ушек (1948) у модифшацп, Ю.Т.Коморовського та ствавт. (1984), яка передбачае под!л результате на п'ять труп: вщмшт, добрг, задовшьт, не-задовьльт, погат.

Проведен! дослщження дали можливкть розробити схему прогнозування незадовйгьних результатхв лжування виразково! хвороби. Под1бт чинники ризику визначалися шляхом селекцп та видшення ознак, що мають значения для передбачення перебггу захворювання. Використовува-лись статистично незалежш симптоми та ознаки, для чого вивчали !х кореляцшний взаемозв'язок (табл. 1).

При наявшй кореляцп м1ж спостережуваними параметрами вибирали найзручтший з них для практичного використання або зменшували цштсть обох. Прогностичне значения для кожно! з ознак вираховували, використову-ючи критерш Стьюдента.

Отже, застосування запропонованих алгоршвдв 1 прогнозування незадовшьних результата х1рурпчного лжу-вання виразково! хвороби шлунка та дванадцятипало! кишки дае можливкть вщмовитися вщ певного методу х!рур-пчного лжування на користь шшого. На гадстав! анал1зу результате проведених дослщжень можна зробити ви-сновок, що додатков! ендоскотчт обстеження з визна-ченням шлункового та дуоденального кровобггу, пристшко-вого рН, проведениям гастрол1мфографп 1 гастрофлюоро-скопи, сонографп та морфолопчного дослщження бюпеш-ного матергалу з визначенням ступеня заражения гелжо-бактерюзом, ^тотно доповнюють шформацшне поле юп-шчного перебпу захворювання 1 е важливими критер1ями при виргшенш питания для вибору методу х1рурпчного лжування.

висновки

1. У 65,2% хворих з виразками шлунково! локал!зацп 1 у 59,2% з виразками дванадцятипало! кишки мае мгсце супутня патолопя 1 порушення морфо-функщонального стану оргашв верхшх вщдШв травного тракту, якг вима-гають адекватно! х!рурпчно! корекцп.

2. Для достов!рно! диагностики патологи верхшх вщщшв травного тракту ! ощнки морфофункц!онального стану оргашв дощльно розширити ареал ендоскотчних досл1-джень з прищльним визначенням рН 1 кровоб1гу, проведениям ендосонограф!!, л!мфографп ! флюоресцентного дослщження виразки, забором бюпсп слизово! оболонки з наступним пстолопчним досл!дженням ! визначенням ступени заражения гелжобактерюзом.

3. В хворих з гастродуоденальними виразками, що супроводжуються рефлюкс-езофагггом, рефлюкс-гастри-том ! полшами, кровоб1г слизово! оболонки термшального вщщлу стравоходу, шлунка ! дванадцятипало! кишки зни-жений на 25-30%.

4. 1шем!я верхшх вщдШв травного тракту супровод-жуеться порушенням секреторно! та моторно-евакуатор-но! функц!! шлунка ! дванадцятипало! кишки, яю прояв-ляються зниженням кислотоутворення 1 кислотопродукци, виникненням гастростазу, гастроезофагеального ! дуоде-ногастрального рефлюкс1в.

5. Ендосонограф!чне дослщження дае поглиблену шформащю при ощнщ патологи верхшх ввддипв травного тракту, що сприяе диференщйованому тдходу до вибо-ру методу х!рург1чного лшування гастродуоденалышх виразок.

6. У хворих з гастродуоденальними виразками ! су-путшм гастритом показники шлункового кровоб!гу р!зко знижеш на 35-45%, що необхщно враховувати при х1рур-пчному л!куванш з метою попередження тсляоперацшних ¿шемгчних ускладнень.

7. Порушення шлункового кровоб1гу сприяе заражению гел!кобактер!озом. Вщм!чаеться прямий корелящйний взаемозв'язок м1ж ступенем заражения 1 ступенем орган-но! шемп.

8. Ендол1мфографгчне 1 флюорогастроскотчне досль дження шлункових виразок сприяють ендоскотчнж д!аг-ностищ 1х мал1гшзаци.

9. Розроблеш алгоритми прийняття р1шення при гас-тродуоденальних виразках сприяють вибору оптимального методу х1рурпчного лшування 1 покращеншо тсляопе-ращйних результате.

10. Виконання органозбер1гаючих 1 органообер1гаючих оперативних втручань у хворих з гастродуоденальними виразками допускаеться лишень при умов1 адекватного органного кровобжу оргашв (инем1я не вище I ступеня) та вщсутност1 глибоких морфо-функцюнальних змш 1 супут-ньо! патологи верхтх вщдипв травного тракту. В шших випадках, з метою попер едження тсляоперащйних усклад-нень доцшьно застосовувати резекцшт методи операцш з видаленням патолопчного вогнища 1 1шем1чно змшених дшянок органа.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦН

1. При обстежешп хворих з гастродуоденальними виразками доцшьно розширити ареал ендоскогачних досл1-джень методами вивчення органного кровобжу, пристшко-вого рН, взяттям бюпсп, дослщженням заражения на ге-лшобактерюз, проведениям ендосонографп, виконанням ендол1мфограф1чного 1 флюогастроскотчного дослщжень виразкового процесу. Такий об'ем дослщжень сприяе уточнению д1агнозу 1 вибору оптимального методу х!рурпчно-го втручання.

2. У хворих з пенетруючими виразками 1 наявшстю супуттх пол1тв чи шших доброягасних пухлин перед опе-ращею доцшьно проводити ендосонограф1чне дослщжен-ня, що дасть можливкть уточнити дгагноз 1 вибрати опти-мальний метод оперативного втручання.

3. У хворих з високим ступенем заражения гелшобак-терюзом необхщно проводити передоперацшну санащю (де-нол, антибютики, метронщазол тощо), що сприятиме по-передженню рантх тсляоперащйних ускладнень.

4. При вибор1 методов Х1рург1чного лшування хворих з гастродуоденальними виразками необхщно враховувати

супутню патолопю верхтх вщдиив травного тракту. На-явтсть ииеми II—III ступеня, супутнього гастриту, гаст-ростазу е протипогсазанням для виконання органозберпа-ючих операщй, тлороантрумзбер1гаючих резекцш I ре-зекцп ншунка за першим методом Бшьрота. В таких хво-рих не залежно вщ локал1зацп виразки краще виконува-ти резекцш шлунка за другим методом Бшьрота.

5. При вибор1 методу лжування хворих з гастродуо-денальними виразками доцшьно використовувати алгоритм прийняття ршення з урахуванням патологи верхтх вщдипв травного тракту.

СПИСОК РОБ1Т, ОПУБЛ1КОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦН

1. Вио!р методгв хгрурпчиого лшування гастродуоде-нальних виразок. Тернотль—Р!вне: "Вертекс", 1997. — 144 с. (Ствавт. Ковальчук Л.Я., Пол1щук В.М., Велкоцький М.М., Ковальчук О.Л.).

2. Амбулаторно-полжлтачна хгрурпя / В кн.: Атлас х1рурпчних операщй 1 матпуляцш. За ред. Ковальчука Л.Я., Полхщука В.М., Цимбалюка В.1., Шкробота В.В., Господарського А.Я. — Тернотль—Р1вне: "Вертекс", 1997. — 428 с. (Ствавт. Грицишин Н.В., Шнайдер Т.М., Господарський А.Я.).

3. Регюнарний кровотж слизово! оболонки шлунка // Актуальш питания д1агностики, профшактики I лжуван-ня захворюваннь людини: Пр. Першо! мхжнародно! комп'ютерно! конференцп, Тернопшь, 1994, Тернотль: Вшник наукових досладжень, 1994. (Ствавт. Ковальчук Л.Я., Шт О.М., Беденюк А.Д., Вардинець 1.С., Твердохлгб В.В., Гусак О.М., Лукасевич II.).

4. Вщдалет результати х1рурпчного лжування ви-разково! хвороби шлунка методом резекцп ¡шемгчного сегмента // Актуальш питания д1агностики, профшактики 1 лжування захворюваннь людини: Пр. Першо! м!жнародно! комп'ютерно! конференцп, Тернопшь, 1994, Тернотль: Вкшик наукових дослщжень, 1994. (Ствавт. Ковальчук Л.Я., Ют О.М., Беденюк А.Д., Вардинець 1С., Твердохл1б В.В., Гусак О.М., Лукасевич II.).

5. Особливосп кровобйу стравоходу, шлунка i два-надцятипало1 кишки хворих з дуоденальними виразками // Науковий вкник ВДУ. — 1997. — № 1. — С. 71—74.

6. КлЫчш аспекти репонарного кровоб1гу стравоходу, шлунка i дванадцятипало! кишки // BicHHK наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3. — С. 44—46. (Ствавт. Ковальчук Л.Я., Маланчук С.Л., Худзик О.М., Стойко Б.В.).

7. Морфолопчнш метод дослщження заражения хел-шобактерюзом // BicmiK наукових дослщжень. — 1997. — № 2—3. — С. 32—34. (Ствавт. Ярема I.B., Ковальчук О.Л.).

8. Значения ендоскотчно! внутрилньошлунково! рН-метри в вибор! методов xipypri4Horo лшування виразково! хвороби // BicmiK наукових дослщжень. —1997. — № 2—3. — С. 40—43. (Ствавт. Худзик О.М., Стойко Б.В., Маланчук С.Л.).

АННОТАЦИЯ

БЕРЕГОВЫМ О.В. Критерии хирургического лечения больных с гастродуоденальными язвами при сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта. Рукопись диссертации на соискание ученной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 — хирургия, Тернопольская государственная медицинская академия, Тернополь, 1997 год.

Защищаются 1 монография, 6 научных работ и материалы, вошедшие в "Атлас хирургических операций и манипуляций", содержащие сведения о критериях выбора методов хирургического лечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

Разработаны принципы и предложен комплекс предоперационной инструментальной диагностики с использованием современных эндоскопических, эндосонографичес-ких методов, определения органного и регионарного кровотока, рН, степени зараженности Helicobacter pylori и морфологических изменений.

Сделаны выводы о необходимости более дифферен-

цированного подхода к выбору метода операции в зависимости от сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и их сочетания.

Представленные алгоритмы выбора метода хирургического лечения больных с гастродуоденальными язвами при сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта позволяют улучшить результаты хирургического лечения данной группы больных.

BEREGOVIY О. Criterions of surgical treatment of patientes with gastroduodenal ulcers at an accompanying pathology of upper parts of a digestive path. The manuscript of a thesis for the candidate's degree on surgery field 14.01.03. Ternopil State Medical Academy, Ternopil, 1997.

1 monography, 6 scientific works and matherials including in "Atlas of surgical operations and manipulations", containing the items of information on criterions of a choice of methods of surgical treatment of patientes with stomach or duodenum ulcer disease depending on an accompanying pathology of upper parts of digestive path are protected.

Principles are developed and complex of preoperative diagnostics with use of modern endoscopic, endosonographic methods, organ and regional blood flow definition, pH, Helicobacter pylori infection degree and morphological changes is offered.

The outputs about necessity of the more differentiated approach to a choice of a method of operation depending on accompanying diseases of upper parts of digestive path and their combination are made.

Represented algorithms of a choice of a method of surgical treatment patientes with gastroduodenal ulcers at an accompanying pathology of upper parts of digestive path allow to improve results of surgical treatment of the given patientes group.

Ключов1 слова: шлунок, дванадцятипала кишка, ви-разкова хвороба, супутня патолопя, верхш вщдши травного тракту, xipypri4He лшування, кровобгг.

SUMMARY