Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О1

На правах рукописи

ФАЙНШТЕЙН ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 АПР ¿013

Москва — 2012 год

005051801

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

академик РАН и РАМН, профессор,

доктор медицинских наук Михаил Иванович Давыдов

Официальные оппоненты:

Ахаладзе Гурам Германович

Гарин Август Михайлович

Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, отдел хирургии печени и метаболической хирургии, главный научный сотрудник

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, отделение клинической фармакологии и химиотерапии, главный научный сотрудник

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России, отделение хирургии печени и поджелудочной железы, руководитель отделения

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «^» ег/гУ/? 2013 года на заседании диссертационного совета (Д 001.017.02) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 23)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе 24

Автореферат разослан « ^ / » ~ 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

-¿а

Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

Несмотря на более чем 100-летнюю историю проблема лечения больных раком поджелудочной железы остается одной из наиболее сложных в современной онкологии. Отмечается неуклонное повышение заболеваемости раком этой локализации, сохраняются цифры низкой резектабельности, высока частота послеоперационных осложнений; продолжительность жизни после радикальных и паллиативных вмешательств низка (Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003, Lowenfels A.B. с соавт.2008). Рак поджелудочной железы занимает 8 место в мире среди причин смерти от онкологических заболеваний. В России в структуре онкологической заболеваемости на долю рака поджелудочной железы приходится около 3 % (Давыдов М.И. Аксель Е.М. 2009). При этом, число умерших от этого заболевания (15334) превышает число заболевших (14723). Единственный шанс на излечение или продление жизни дает хирургическое лечение. Вместе с тем, радикальные вмешательства возможны лишь у 10-20 % больных, послеоперационная летальность, значительно снизившаяся в последние годы, в среднем составляет 5%, отдаленные результаты неудовлетворительны: медиана выживаемости после радикальных операций составляет 10-18 месяцев, 5-летняя выживаемость — около 5% (Патютко Ю.И. 2007, Jemal А. 2009). У 30 ■— 40% больных к моменту установления диагноза имеется местнораспространенная опухоль с инвазией забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов, соседних органов (Maheshwari V. 2005). Основной причиной отказа от радикального вмешательства при местно-распространенном раке до настоящего времени остается вовлечение в опухоль магистральных сосудов. Особую проблему составляет выбор показаний к хирургическому лечению при инвазии артерий, что связано со значительными техническими сложностями, высоким риском послеоперационных осложнений и неудовлетворительными отдаленными

результатами. Остается неопределенной тактика при инвазии опухоли в соседние органы, при разработке показаний к расширенным и комбинированным вмешательствам.

Большая частота нерезектабельных поражений делает актуальной задачу паллиативного хирургического лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы, в которой, несмотря на многолетний опыт, остаются нерешенные и спорные проблемы. Отсутствует единая точка зрения на место малоинвазивных и «открытых» вмешательств, на методы оптимальной билиарной декомпрессии и дренирующих операций на желудке, способы купирования болевого синдрома.

Продолжает обсуждаться эффективность химиолучевого лечения после радикальных и паллиативных операций по поводу местнораспространенного рака. Получаемые результаты нестабильны и не позволяют надеяться на окончательное решение проблемы.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена большой частотой местнораспространенного рака поджелудочной железы, отсутствием общепринятого взгляда на целесообразность агрессивной хирургической тактики, неразработанностью показаний к радикальному и паллиативному лечению и неудовлетворительностью его результатов, противоречивостью результатов химиолучевого лечения.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы, повышение качества жизни.

Задачи исследования

1. Определить частоту местнораспространенного рака головки поджелудочной железы с инвазией в соседние органы, магистральные сосуды, забрюшинную клетчатку.

2. Изучить непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке головки поджелудочной железы.

3. Оценить отдаленные результаты лечения пациентов местнораспространенным раком ПЖ, перенесших ПДР; сравнить выживаемость больных, после резекции сосудов и без нее.

4. Изучить результаты комбинированного лечения больных местнораспространенным раком головки ПЖ.

5. Определить частоту местнораспространенного рака тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией в соседние органы, магистральные сосуды, забрюшинную клетчатку.

6. Изучить непосредственные результаты дистапьной резекции железы при местнораспространенном раке.

7. Оценить отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным раком тела и хвоста ПЖ. Сравнить выживаемость после резекции железы и криодеструкции, после резекции магистральных сосудов и без нее.

8. Определить показания к резекции сосудов при дистапьной резекции

ПЖ

9. Изучить результаты комбинированного лечения больных с местнораспространенным раком тела и хвоста ПЖ.

10. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты малоинвазивных и «открытых» дренирующих вмешательств при нерезектабельном раке головки ПЖ, сформулировать показания к ним.

11. Оценить эффективность и безопасность методов нейролизиса при ликвидации болевого синдрома.

12. Определить место паллиативной ПДР при местнораспространенном раке головки ПЖ.

13. Оценить эффективность лекарственного и лучевого лечения после паллиативных вмешательств у больных с нерезектабельным раком головки ПЖ.

14. Изучить роль экспрессии молекулярно-биологических маркеров в оценке распространенности рака ПЖ и прогноза заболевания.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале исследована проблема радикального и паллиативного лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы. Рассмотрены показания к комбинированным вмешательствам при местнораспространенном раке различных отделов поджелудочной железы. Предложены оригинальные способы резекции и реконструкции магистральных сосудов при опухолевой инвазии. Проведена сравнительная оценка различных дренирующих вмешательств на внепеченочных желчных путях и желудке и предложен оптимальный способ двойного дренирования при местнораспространенном раке поджелудочной железы. Разработаны показания к паллиативной панкреатодуоденальной резекции. Показана эффективность комбинированного (хирургического и лекарственного) метода лечения местнораспространенного рака различных отделов поджелудочной железы.

Практическая значимость

Расширение критериев резектабельности рака поджелудочной железы дает возможность выполнять радикальные вмешательства у большего числа пациентов и улучшить результаты лечения. Применение предложенных рациональных технических приемов при радикальных и паллиативных вмешательствах позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений. Разработанная тактика хирургического и комбинированного паллиативного лечения улучшит контроль заболевания и качество жизни пациентов. Предложенные способы реконструкции сплено-порто-мезентериального соединения дают возможность избежать развития сегментарной портальной гипертензии. Применение приемов диагностики окклюзии чревного ствола позволит предотвратить тяжелые осложнения, связанных с ишемией органов брюшной полости.

Внедрение в практику. Публикации

Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы в ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН, в Федеральном научно-клиническом центре специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА, в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко», а также применяются в учебном процессе на кафедрах: кафедры онкологии I Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, кафедры онкологии РМАПО, кафедры онкологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Основные положения диссертации представлены на Юбилейной конференции научно-исследовательского института онкологии Томского научного центра СО . РАМН «Проблемы современной онкологии» (Томск, 1999), Первой научно-практической конференции по актуальным вопросам онкологии на железнодорожном транспорте (Москва,2003), Юбилейной научно-практической конференции «Экстренная хирургия и терапия в онкологии» (Москва,2004), 1-rst Congress of the international society of intraoperative radiation therapy (Испания, 1998), 15-th International Congress on anti-cancer treatment (Франция,2004), 12-th Congress of ESSO (Венгрия,2004).

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ в отечественной и зарубежной печати (статьи, тезисы докладов, материалы конференций).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции с участием отдела радиационной онкологии, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, торакоабдоминального отделения, отдела лучевой диагностики, отделения диагностики опухолей, отделения

клинической фармакологии и химиотерапии, отделения комбинированных методов лечения, отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии I Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, кафедры онкологии РМАПО, состоявшейся 26 июня 2012 года.

Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 305 страницах машинописного текста, содержит 96 таблиц, 107 рисунков и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 18 отечественных и 316 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика исследуемого материала В исследование включены 514 больных местнораспространенным раком поджелудочной железы, получавших лечение в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН в период с 1982 по 2010 год, 282 больных мужского (54,9 %) и 232 — женского (45,1 %) пола, средний возраст — 58,4±7,4 года. Время наблюдения в среднем составило 15,3 месяцев. Диагноз «местнораспространенный рак поджелудочной железы» (стадии IIA, IIB и III) устанавливался на основании комплексного обследования на поликлиническом и стационарном этапах. Распределение больных по стадиям в соответствии с классификацией TNM представлено в таблице 1.

Среди лучевых и инструментальных методов обследования применялись: УЗИ, KT, MPT, прямая ангиография, эндоскопические методики, в том числе эзофагогастродуоденоскопия, ретроградная панкреатикохолангиография, эндоУЗИ, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, радиоизотопное исследование, ПЭТ. При необходимости выполнялось: рентген-контрастное исследование ЖКТ, мочевыводящей системы, рентгенография органов системы дыхания. Верификация диагноза

основывалась на результатах цитологического исследования после пункционной (чрезкожной или эндоскопической), щеточной биопсии (через холангиостому или при РХПГ), при срочном гистологическом исследовании операционного материала. В результате проведенного обследования устанавливалась распространенность опухолевого процесса, вовлечение магистральных сосудов, соседних органов, сопутствующая патология, определялась тактика лечения.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям (ТЫМ)

Стадии рака Число больных

абс. %

ПА ТЗЫОМО 153 29,8

ПВ ТШ1М0 4 0,8

Т2Ы1М0 23 4,5

ТЗЫШО 153 29,8

Ш-я Т41\ЮМ0 68 13,2

Т4№М0 113 21,9

Всего 514 100

Для оценки эффективности лечения использовались следующие критерии: продолжительность жизни, общая выживаемость, время до прогрессирования, изменение уровня опухолевых маркеров (РЭА, СА-19-9) и их корреляция с эффектом. Общий статус определялся уровнем активности пациента. Оценка проводилась по шкале Карновского. При оценке субъективных изменений и качества жизни, оценке интенсивности болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала боли, шкала вербальных (словесных) оценок. В исследовании сравнивались качественные и количественные признаки, характерные для изучаемых групп, а основными показателями при оценке прогноза заболевания являлись различные виды выживаемости (метод Каплан-Майер), медиана продолжительности жизни (пакет программ «ЗГАТОТССА 6.0»).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Хирургическое лечение больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы В исследование включены 253 больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы. Средний возраст пациентов составил 57,3±8,6 года. Время наблюдения — 14,8 месяцев (95% ДИ 12,4-17,2).

В 64,2% наблюдений (п=156), размеры опухоли варьировали от 2,1 до 4 см. в наибольшем измерении. У 96,0% (п=243) пациентов выявлена протоковая аденокарцинома. В 50,2% имел место умеренно дифференцированный рак. Инвазия передней капсулы поджелудочной железы отмечена у 71,4% больных (п=130). Ретроперитонеальная инвазия обнаружена в 88,9% наблюдений, периневральная — в 70,9%. Прорастание опухоли в 12-перстную кишку отмечено у 23,8% больных (п=57), в общий желчный проток и 12-перстную кишку — у 44,8% (п=107), изолированно в общий желчный проток — у 18,0% (п=43), в желудок — у 1,3 % (п=3), в ободочную кишку — у 2,5%) (п=6) в тонкую — у 2,5% (п=6).

Инвазия магистральных сосудов имела место у 79 (31,2%) пациентов Комбинированное лечение проведено у 144 больных (56,9%), у 109 (43,1%) — только хирургическое. Распределение больных по виду хирургического вмешательства представлено в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика хирургических вмешательств на поджелудочной железе

Вид операции Число наблюдений

абс. %

Стандартная ПДР 156 61,6

Расширенная и комбинированная ПДР 90 35,6

Панкреатодуоденэктомия 7 2,8

Всего 253 100

При инвазии в соседние органы ПДР сочеталась с другими видами резекций у 15 больных (5,9%); в 3 случаях — с ГЭ, с резекцией ободочной

кишки — в б, с резекцией тонкой кишки — в 6. ПДР сочеталась с криовоздействием на ложе опухоли у 12 больных (4,7%).

Резекция сосудов произведена у 28% больных, артериолиз - у 5,3%. У 2 больных имела место окклюзия чревного ствола, что после пересечения гастродуоденальной артерии могло иметь фатальные последствия. Однако, дооперационная визуализация чревного ствола и проба с пережатием гастродуоденальной артерии позволили выявить и устранить патологию (артериолиз и протезирование) и выполнить ПДР. Виды вмешательств на сосудах приведены в табл. 3.

Таблица 3

Вмешательства на сосудах

Вид вмешательства Число наблюдений

абс. %

Резекция ВБВ* 31 41,4

ВБВ+ВВ 29 38,7

ВБВ+ПА/ЧС/ВБА 7 9,3

ЧС 1 1,3

НПВ 1 1,3

ПА 2 2,7

Артериолиз чревного ствола и/или его ветвей 4 5,3

Всего 75 100

У 23 пациентов имела место инвазия зоны слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен — сплено-порто-мезентериального соединения. У 19 из них, выполняя резекцию вен, удалось сохранить кровоток в селезеночной вене и предотвратить развитие левосторонней сегментарной портальной гипертензии. При этом были применены продольная и поперечная пластика воротной и верхней брыжеечной вены, прямое порто-мезентериапьное соединение с протезированием селезеночной вены.

Осложнения в послеоперационном периоде имели место у 32,4% (82 из 253) больных. Наиболее «значимыми» осложнениями являлись несостоятельность панкреато- и билиодигестивных анастомозов, свищ поджелудочной железы, панкреатит оставшейся части железы. При сравнении частоты несостоятельности анастомозов оставшейся части поджелудочной железы с кишкой и желудком мы не получили статистически значимых различий (р=0,09), тогда как частота несостоятельности анастомозов с протоком железы оказалась достоверно выше, чем анастомозов со всей железой (р=0,0001).

Летальность после панкреатодуоденальной резекции по поводу местно-распространенного рака головки ПЖ составила 6,7% (п=17). Причинами смерти явились: кровотечение из острой язвы желудка, внутрибрюшное кровотечение, полиорганная недостаточность, сепсис, инфаркт миокарда, ТЭЛА, ОССН, печеночная недостаточность, мезентериальный тромбоз, ТЭЛА+сепсис+полиорганная недостаточность.

Поздние осложнения имели место у 20,3% пациентов, выписанных из стационара. Наиболее частыми из них явились: прогрессирующее снижение массы тела (6,4%), анастомозит гастроэнтероанастомоза (4,2%), асцит (3,4%).

За время наблюдения умерли 56,4% (п=133) больных. Медиана продолжительности жизни составила 16,4 мес. (от 1 до 248) (ИР 6-20). Шестимесячная выживаемость составила 90,0±2,1%; годичная — 66,0±3,3 %; 2-летняя — 39,6±3,3%, 3-летняя — 25,2±3,4%; 5-летняя — 15,7±4,3%.

Частота осложнений после резекции магистральных сосудов и без резекции не имела статистических различий: 33,8% и 32,4% (р=0,90):

За время наблюдения в группе больных без резекции умерли 57,9% (п=99), в группе после резекции — 52,3% (п=34). Медиана продолжительности жизни в группе без резекции сосудов равнялась 16 мес., в группе с резекцией — 18,3 мес. Выживаемость пациентов, после резекции магистральных сосудов и без резекции одинакова: трехлетняя - составила соответственно 20,0 ± 7,4 мес. и 26,8 ±4,3 мес. (р=0,702) (рис. 1). Таким

образом, инвазия магистральных сосудов при местнораспространенном раке головки поджелудочной железы не является противопоказанием к резекционным вмешательствам.

100% 80%

й

I 60%

3 40% 20%

0%

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Время наблюдения (мес.)

Рисунок 1. Выживаемость в группе в зависимости от резекции сосудов

Радикализм вмешательств оценен у 253 больных. КО- резекция выполнена у 34,8% (п=88), Я1 — у 19,0% (п=48), Я2 — у 3,1%(п=8), условно-радикальная — у 43,1% (п=109). К условно-радикальным отнесены вмешательства, в ходе которых выявлено врастание опухоли в забрюшинную клетчатку (ТЗ), поскольку в этих случаях определение микро- и макроскопически остаточной опухоли затруднено, даже после обширной мягкотканой диссекции и тщательного морфологического исследования. Медиана продолжительности жизни для группы с 110 составила 16 мес., для группы с условно-радикальными операциями — 14 мес. Статистически значимых различий в показателях общей выживаемости после Я0 и условно-радикальных резекций не обнаружено (р=0,39), однако отмечена тенденция к улучшению выживаемости после радикального вмешательства (110), что позволяет рассчитывать на оптимизацию результатов при условии

выполнения расширенной забрюшинной мягкотканой диссекции. Лучшие показатели выживаемости отмечены в группе с высокой степенью дифференцировки (р=0,005). Статистически значимых различий в выживаемости в группе умеренной и низкой степени — не выявлено (р=0,26).

Комбинированное лечение проведено у 56,5% (143 из 253) больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы. Сравнительный анализ выживаемости в группах после изолированного хирургического или комбинированного лечения не обнаружил улучшения результатов после адьювантной терапии (р=0,124).

В сроки наблюдения более года отмечается тенденция к улучшению результатов в группе лекарственного лечения (2-летняя выживаемость после операции составила 40,3%±5,6, после операции и химиотерапии — 57,8±7,2%).

2. Хирургическое лечение больных местнораспространенным раком тела и хвоста поджелудочной железы

В исследование включено 86 больных местнораспространенным раком тела и хвоста поджелудочной железы. Средний возраст больных составил 60,9±8,1 года. Время наблюдения — 13,2 ±3,4 месяцев (95% ДИ 9,6-16,4).

В 71% наблюдений (п=79) размеры опухоли варьировали от 4 до 8 см. У 92% больных (п=79) выявлена протоковая аденокарцинома. Инвазия передней капсулы поджелудочной железы отмечена у 80% (59 из 74) больных.

В 49,3% (34 из 69) отмечена инвазия других органов. У 52,3% (45 из 86) имела место инфильтрация крупных вен (кроме селезеночной). У 23,4% (п=18) из них протяженность инвазии составила более 2 см. В 46,5% (40 из 86) наблюдений отмечено вовлечение артерий (кроме селезеночной). Распределение больных по виду хирургического вмешательства представлено в таблице 4.

15

Таблица 4

Распределение больных по виду хирургического вмешательства (п=8б)

Вид операции Число наблюдений

абс. %

ДСРПЖ 41 47,7

Расширенная ДСРПЖ 16 18,6

Расширенная ПЭ 2 2,3

ДСРПЖ + криодеструкция 3 3,5

Криодеструкция 24 27,9

Всего 86 100

Резекция или удаление других органов выполнены у 30,6% (19 из 62) больных, перенесших резекцию железы или панкреатэктомию. Резекция сосудов выполнена у 45,2% (28 из 62) больных, в том числе ВБВ/ВВ — у 33,9% (п=21) пациентов. Циркулярная резекция вен произведена у 8 больных, протяженность ее составила в среднем 3,5 см. (от 2 до 5 см); продольная резекция — у 13 пациентов, с протяженностью в среднем 2,4 см (от 1 до 6 см). Аутопластика вены осуществлялась у 17 из 21 пациентов, протезирование — у 4. Резекция артерий выполнена у 27,4% (17 из 62) больных. ЧС резецирован в 7 наблюдениях, ЧС+ОПА — в 9, ВБА — в 1. Протяженность резекции составила в среднем 3,2 см (от 1 до 5 см). Реконструкция артерий выполнена у 7 больных, протезирование — у 2. Одномоментная резекция вен и артерий осуществлена у 10 пациентов.

Летальность после хирургических вмешательств по поводу местно-распространенного рака тела и хвоста ПЖ составила 2,3% (п=2). Причинами смерти явились: внутрибрюшное кровотечение, кровотечение из острой язвы желудка. Частота послеоперационных осложнений составила 36,1% (31 из 86). Наиболее частыми из них были: панкреатический свищ (9,3%), внутрибрюшинный абсцесс (8,1%), пневмония (7%), нагноение послеоперационной раны (5,8%).

Из 84 пациентов за время наблюдения умерли 48 (57,1%). Медиана продолжительности жизни составила 10,5 мес. (ИР 3,2-14), медиана длительности наблюдения — 9 мес. (ИР 5-36). Шестимесячная выживаемость

составила 69,5±5,4%; годичная — 44,3±6,1 %; 2-летняя — 32,0±6,5%; 3-летняя — 26,2±6,4%; 5-летняя — 21,0±6,8%. Один пациент наблюдается в течение 99 месяцев. При выполнении дистальной резекции железы (62 пациента) магистральные сосуды были резецированы у 28, отдаленные результаты оценены у 27. Медиана выживаемости после резекции сосудов и без нее достоверно не отличалась и составила 12,1 мес. и 14,3 мес. соответственно (р=0,410).

В группе с инвазией магистральных артерий —■ 40 (46,5%) пациентов, умерли 33 (82,5%). Шестимесячная выживаемость составила 62,4±8,4%; годичная — 26,2±7,6%; двухлетняя — 14,5±6,6%. Один пациент прожил 74 месяца. Медиана продолжительности жизни составила 6,5 мес.

Резекция артерий выполнена у 17 пациентов из 86 (19,8%); ЧС — у 7 (8,1%), ЧС + ОПА — у 9 (10,5%), ВБА — у 1 (1,2%), 1 больной из 17 (5,9%) умер от кровотечения в послеоперационном периоде. Из оставшихся 16 пациентов умерли 10 (62,5%). Шестимесячная выживаемость составила 75,5±12,2%; годичная — 58,7±14,2%; двухлетняя — 29,3±13,3%. Медиана продолжительности жизни — 10,6 мес. Сравнение выживаемости больных, перенесших резекцию артерий с выживаемостью в общей группе опухолевой инвазии артерий не корректно из-за малого числа наблюдений и в связи с различной распространенностью заболевания. Тем не менее, почти тридцатипроцентная двухлетняя выживаемость после резекции артерий и в два раза меньшая — при инвазии в целом — показывает целесообразность подобных вмешательств.

Резекция вен выполнена у 11 пациентов из 86 (12,8%). 4 пациента (36,4%) умерли. Шестимесячная выживаемость равна 80,0±12,5%; годичная-53,3±17,6%., двухлетняя- 53,3±14,5%. Медиана продолжительности жизни не достигнута. Одномоментная резекция вен и артерий выполнена у 9 больных (10,5%). Сравнение выживаемости больных, перенесших резекцию железы и криодеструкцию демонстрирует лучшие показатели у больных после резекции (рис. 2).

60%

40%

20%

¡14

1

II

V

1. ДСРПЖ

2. криодеструкция

0 6 12 18 24 30 36 42

Время наблюдения (мес.)

Рисунок 2. Общая выживаемость у больных после криодеструкции опухоли и дисталъной субтотапьной резекции ПЖ

Проведен анализ выживаемости пациентов в зависимости от радикализма вмешательства. При сравнительном анализе выживаемости в группах Л0 (п=39) и Ш (п=16) статистически значимых различий не получено (р=0,43). При сравнении предыдущих групп с группой 112 получено статистически значимое различие (р=0,014), однако, учитывая малую выборку в группе Я2 (п=7), результаты недостаточно убедительны (рис. 3). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что выполнение расширенной дистальной резекции поджелудочной железы при местно-распространенном раке может выполняться при отсутствии макроскопически определяемой остаточной опухоли.

Вовлечение магистральных сосудов при местнораспространенном раке тела и хвоста поджелудочной железы не является противопоказанием к резекции железы с резекцией и реконструкцией сосудов при достижении радикализма 110-111.

100% 80%

й

I 60% ф

20% 0%

О 6 12 18 24 30 36

Время наблюдения (мес.)

Рисунок 3. Показатели выживаемости в зависимости от радикализма

операции

Проведен анализ общей выживаемости у 81 больного в зависимости от вида лечения: хирургическое (п=33) и комбинированное — лучевое или лекарственное (п=48). В группе больных после хирургического лечения за время наблюдения умерли 25 из 33 (75,8%), живы — 8 (24,2%); 6-месячная общая выживаемость составляет 47,3±9,1%, годичная — 27,0±8,1%, двухлетняя — 16,9±6,8%. Медиана продолжительности жизни — 6 месяцев.

Из группы после комбинированного лечения (48 больных) за время наблюдения умер 21 (43,8%), живы 27 (56,2%); 6-месячная выживаемость составила 84,4±5,8%; годичная — 56,5±8,6%; двухлетняя — 41,7±9,0%. Медиана продолжительности жизни — 13 месяцев. Различия статистически значимы (р=0,0076). При стратификации результатов в зависимости от методов адъювантного лечения установлено, что общая выживаемость была достоверно выше в группе после химиотерапии по сравнению с группами изолированного хирургического или хирургического + лучевого лечения (р=0,002). Адъювантная химиотерапия достоверно улучшает выживаемость больных местнораспространенным раком тела и хвоста поджелудочной

•................:...............;...............и......................

- 1 яо -2 ш -ЗК2

р{0

Я1 1

РЧ

железы по сравнению с изолированным хирургическим лечением или в комбинации с лучевым методом.

3. Паллиативное лечение больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы

В исследование включены 175 больных местнораспространенным раком головки ПЖ. Средний возраст составил 61,1±10,7 года. Время наблюдения — 9,0±0,49 месяцев (95% ДИ 8,0-9,9).

Средний размер опухоли составил 5,08±1,3 см (95% ДИ 4,8-5,2 см). В 78,3% (п=137) случаев опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы. При распространении опухоли за пределы ПЖ в 23,4% (п=41) случаев отмечено прорастание 12-перстной кишки, в 35% (п=б1) — брыжейки тонкой и толстой кишки, в 42% (п=74) — парапанкреатической клетчатки. В 55% (96 из 175 пациентов) опухоль врастала в магистральные сосуды: верхнюю брыжеечную, воротную, селезеночную вены, чревный ствол, общую печеночную, селезеночную, верхнюю брыжеечную артерии.

Наиболее частым показанием к паллиативным вмешательствам являлось врастание опухоли в брыжейку тонкой и толстой кишки — в 38,3% (п=67), врастание в ВВ/ ВБВ — 14,0% (п=24), отказ пациентов от радикального вмешательства— 10,9% (п=19) (табл. 5).

Таблица 5

Причины отказа от радикального лечения у больных с

местнораспространенным раком головки поджелудочной железы

Причины отказа от радикальных вмешательств Число наблюдений

абс. %

Врастание в брыжейку тонкой и толстой кишки 67 38,3

Врастание в ВВ/ВБВ 24 13,7

Отказ пациента от радикального лечения 19 10,9

Сопутствующая патология 17 9,7

Обширное прорастание забрюшинной клетчатки 14 8

Врастание в артерии (ЧС/ОПА/СА) 8 4,6

Врастание в артерии и вены 18 10,2

Осложнения ЧЧХС 8 4,6

Всего 175 100

Механическая желтуха отмечена у 91,4% (п=160) больных. Полная дуоденальная непроходимость имела место в 5,1% (п=9) наблюдений, частичная — в 10,3 % (п=18). В 84,6% (п=148) дуоденальной непроходимости не было. Желчеотведение осуществлено у 173 больных. Выполнялись как малоинвазивные вмешательства — у 62 пациентов (35,8%), так и открытые — у 111 (64,2%) (табл. 6).

Таблица 6

Виды первичных желчеотводящих вмешательств при

местнораспространенном раке головки поджелудочной железы

Способ желчеотведения Число наблюдений

абс. %

Малоинвазивные вмешательства (п=62) ЧЧХС наружное 29 16,7

ЧЧХС наружно-внутреннее 8 4,6

ЧЧХС в два этапа 12 6,9

Эндоскопическое ретроградное стентирование общего желчного протока 6 3,5

Пункционная холецистостомия 7 4,0

Открытые вмешательства (п=113) ХДС 48 27,7

ХЕС и ГЕС 21 12,4

ХЦЕС 35 20,2

Холецистостомия 4 2,3

Холедохостомия 3 1,7

Всего 173 100

Дренирующие операции на желудке выполнены у 45 больных, у 29 (64,4%) из них — в ходе первого вмешательства, у 16 (35,6%) — в отдаленные сроки после первой операции, после развития дуоденальной непроходимости. Дополнительные методы лечения после паллиативных вмешательств применены у 62 пациентов. Дистанционная лучевая терапия проведена у 11,4% (20 из 175), химиотерапия на основе гемцитабина - у 25% (42 из 168) больных, выписанных из стационара.

Госпитальная летальность в группе составила 6,3% (п=7). После малоинвазивных вмешательств умерли 8,9% больных. После открытых операций —• 4,5% (р=0,13). В группе малоинвазивных билиодигестивных вмешательств ранние осложнения, имели место у 44,4% (20 из 45), в группе открытых вмешательств у 16,7% (11 из 66) (р=0,02). Осложнения в отдаленные сроки отмечены в 26,7% и 9% больных соответственно (р=0,001).

За время наблюдения (42 месяца) умерли 90,2% (п=148 из 164) больных. Шестимесячная выживаемость составила 77±3,7%; годичная — 28±3,6%. Медиана продолжительности жизни после паллиативных вмешательств в общей группе составила 8,0 мес., после малоинвазивных и «открытых» операций — 6,8 и 8,2 мес. соответственно.

Лекарственное лечение у больных после паллиативных хирургических вмешательств достоверно улучшала выживаемость: показатели общей выживаемости в группе с проведенной химиотерапией (п=42) выше показателей в группе без нее (п=61) на всех сроках наблюдения (р=0,012) (рис. 4).

0 6 12 18 24 30 36

Время наблюдения (мес.)

Рисунок 4. Общая выживаемость в зависимости от проведения химиотерапии

3.1. Паллиативная панкреатодуоденальная резекция

В исследование включены 56 пациентов. Средний возраст 54,5±2,5 года. Выполнялась нерадикальная ПДР по поводу местнораспространенного рака головки ПЖ. В 78,6% (п=44) случаях имела место микроскопически определяемая остаточная опухоль (Ш), в 21,4% (п=12) — макроскопически (112). Из 56 больных поражение головки поджелудочной железы» отмечено у 96,4% (п=54) больных; у 3,6% (п=2) — тотальное поражение. Объем выполненных вмешательств представлен в табл. 7.

Таблица 7

Распределение больных по виду выполненных операций

Объем хирургических вмешательств Число наблюдений

абс. %

Стандартная ПДР 34 60,7

Расширенная ПДР 20 35,8

Тотальная панкреатодуоденэктомия 2 3,5

В том числе — ПДР с другими органами 3 5,4

— с резекцией сосудов 22 39,3

Всего больных 56 100

У 22 больных выполнена резекция магистральных сосудов. Данные таблицы 8 подтверждают предположение о том, что при резекции сосуда по поводу местнораспространенного рака вероятность микроскопически нерадикального вмешательства высока.

Таблица 8

Резекция сосудов при Ю и К2 вмешательствах

Резекция сосудов Радикализм резекции

Я1 112

ВБВ 6 _

ВБВ+ВВ 9 3

ПА 1 -

ВБВ+ПА+ЧС+ВБА 2 _

НПВ 1 _

Всего 19 3

Послеоперационная летальность в группе составила 3,6% (п=2). Из 54 прослеженных больных умерли 38 (70,4%). Медиана продолжительности жизни равнялась 8,6 месяца. Выживаемость больных через 6 месяцев после операции составила 79,1±8,3%, через 12 — 48,4±12,1%, через 24 — 26,0±14,3%. Одна пациентка пережила срок 52 месяца. Медиана продолжительности жизни при ИЛ соответствует 14 месяцам, а при Я2- вдвое меньше — 7 месяцам.

Таким образом, следует считать, что паллиативная ПДР не сопровождается высокой летальностью и может выполняться при отсутствии макроскопически определяемой остаточной опухоли (не Я2 резекция)

Инвазивные методы обезболивания были применены у 38 больных с тяжелым болевым синдромом при недостаточной эффективности лекарственного лечения. Использовались следующие способы нейролизиса: чрескожный трансабдоминальный — у 8 больных, эндоскопический — у 11, интраоперационный — у 17, торакоскопическая чресплевральная спланхникэктомия — у 2. Болевой синдром до и после аналгезии оценен по аналоговой шкале у 38 пациентов Средняя оценка интенсивности боли до операции составила 9,2±0,8 баллов. В течение 24 часов после обезболивания болевой синдром снижался и достигал минимума через 72 часа, который составил 1,1±0,5 баллов. Через 3 месяца болевой синдром был оценен у 27 пациентов. Возврат к приему наркотических аналгетиков отмечен у 6 больных (22,2%). У остальных — интенсивность боли составила 1,3±0,7 баллов. Таким образом, чрескожный, эндоскопический и интраоперационный нейролизис являются эффективными и безопасными методами обезболивания у больных с нерезекгабельной опухолью поджелудочной железы.

4. Лекарственное и лучевое лечение местнораспространенного нерезектабельного рака поджелудочной железы

У 42 больных в качестве основного лечения использована химиотерапия на основе ггмцитабина. В первой группе (п=18) проведена монотерапия гемцитабином, во второй (п=24) комбинированная терапия (гемцитабин с капецитабином и митомицином, митомицин с 5-фторурацилом и фолинатом кальция). В первой группе полная регрессия опухоли отсутствовала, частичная регрессия зарегистрирована у 4 пациентов (23,5%), стабилизация проявлений заболевания — у 12 (66,6%), прогрессирование — у 2 (11,7%). Средняя продолжительность частичного ответа составила 26 недель, стабилизации — 25 недель. Максимальная продолжительность эффекта достигала 36 недель, стабилизации — 45, среднее время до прогрессирования — 24 недели.

Во 2-й группе эффективность оценена у всех 24 больных. Полной регрессии опухоли не было. Частичная регрессия отмечена у 5 (20,8%), стабилизация — у 13 (59%), прогрессирование — у 5 (21,7%) больных. Средняя продолжительность эффекта составила 27 нед., максимальная продолжительность — 35 нед., средняя продолжительность стабилизации — 24 нед., максимальная продолжительность — 43 нед., среднее время до прогрессирования — 22 нед. У 8 (44,4%) больных в 1-й группе и у 15 (62,5%) во 2-й отмечено клиническое улучшение, которое выражалось в увеличении массы тела, уменьшении болевого синдрома, слабости, исчезновении желтухи. В 1-й группе больных, получивших гемцитабин в режиме монотерапии (п=18), медиана продолжительности жизни составила 38 нед.; 3 больных живы по настоящее время с проявлениями заболевания, остальные 15 умерли от прогрессирования основного заболевания. Годичная выживаемость составила 16,6%. Во 2-й группе больных, получивших комбинированную химиотерапию, медиана продолжительности жизни составила 42 нед.; 2 больных продолжают лечение. Годичная выживаемость составила 33,3%.

Сравнивая результативность лечения в каждой группе отмечено, что объективный эффект, средняя продолжительность эффекта и время до прогрессирования были приблизительно одинаковыми. Следует подчеркнуть высокую значимость для этой категории больных клинического улучшения, наблюдавшегося в каждой группе соответственно в 44,4 и 62,5% случаев.

Таким образом, процент клинического улучшения в группе больных, получивших комбинированную терапию на основе гемцитабина, был выше, чем в группе монотерапии. Годичная выживаемость и клиническое улучшение были выше в группе больных, получивших комбинированную терапию. Проведенное исследование показало, что лекарственное лечение, применяемое после паллиативных хирургических вмешательств, достоверно улучшает отдаленную выживаемость (р=0,0125).

У 16 больных, проведено рандомизированное сравнительное исследование по изучению переносимости и эффективности применения гемцитабина в еженедельном режиме +/- вирулизин. Все больные получали химиотерапию гемцитабином в дозе 1000 мг/м2, еженедельно в комбинации с вирулизином (10 больных) или плацебо (6 больных), который вводился подкожно 3 раза в неделю. Комбинация «гемцитабин/вирулизин» позволила достигнуть стабилизации болезни у 4 больных, средняя длительность которой составила 21 неделю, максимальная длительность стабилизации составила 40 недель. У 1 больного была достигнута частичная регрессия опухоли, длительность которой составила 45 недель. В группе «гемцитабин/плацебо» стабилизация болезни была отмечена у 3 больных, длительность стабилизация была от 11,6 недель до 32 недель. Несмотря на то, что у большинства больных была зафиксирована только стабилизация болезни, на фоне лечения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома. Полученные результаты показывают безопасность применения вирулизина, а одним из основных эффектов препарата является улучшение или сохранение качества жизни и контроль болевого синдрома.

У 20 больных применялся метод лучевой терапии как в сочетании с химиотерапией — 55% (п=11), так и в самостоятельном варианте 45% (п=9). Лучевую терапию выполняли в режиме классического фракционирования РОД 2 Гр, ежедневно, 5 раз в неделю с расщеплением курса лечения на 2 этапа. На первом этапе радиотерапию осуществляли на весь запланированный объем в СОД 40 Гр. После двухнедельного перерыва продолжали лучевую терапию уменьшенным объемом с включением в радиационное поле остаточной опухоли до СОД 54-72 Гр.

Анализ результатов лечения больных местнораспространенным, нерезектабельным раком поджелудочной железы, показал, что лучевая и химиолучевая терапия, проводимые после паллиативных вмешательств не улучшали показателей выживаемости, однако оказывали паллиативный эффект. После окончания лечения отмечено исчезновение болевого синдрома у 8 (42,1%) больных и у 11 (57,9%) интенсивность болевого синдрома снизилась с двух баллов до одного.

5. Молекулярно-биологические особенности при местнораспространенном раке поджелудочной железы

В исследовании проанализирована экспрессия молекулярно-биологических маркеров у 53 больных РПЖ. Средний возраст больных составил 58,6±9 лет. Иммуногистохимический анализ проводили на срезах с парафиновых блоков опухолей, предназначенных для стандартного морфологического исследования. Проведен статистический анализ экспрессии молекулярно-биологических маркеров в зависимости от локализации опухоли, стадии заболевания, от наличия метастазов в региональные лимфатические узлы, от наличия отделанных метастазов, гистологического типа опухоли, от степени дифференцировки опухоли. Было оценено также и влияние экспрессии молекулярно-биологических маркеров на прогноз и течение заболевания.

Опухоли с высокой пролиферативной активностью (индекс Кл-67 > 25%) — отмечены в 30,2% , с низкой (индекс Кл-67 < 25%) — у 69,8% больных. Накопление р53 в ядрах опухолевых клеток, наблюдалось в 20,8% (п=11) случаях РПЖ. Экспрессия маркеров апоптоза Вс1-2 (ингибитора) и Вах (индуктора) наблюдалась у 17,0% (п=9) и 18,9% (п=10) больных, соответственно. Экспрессия УЕвР — отмечена в 43,4% (п=23) случаях, ТФ — в 58,5% (п=31) и ЦОГ-2 — в 54,7% (п=29) случаях.

Было установлено, что опухоли, локализованные в головке ПЖ, характеризуются низкой пролиферативной активностью, высокой частотой накопления р53 и экспрессии Вах и ТФ.

Высокий индекс Кл-67, отсутствие экспрессии Вс1-2 в опухоли коррелировал с распространенностью опухолевого процесса. При наличии отдаленных метастазов (М+ группа) высокий индекс пролиферативной активности определялся в 77,8% случаев, тогда как в группе больных, у которых отдаленные метастазы не определялись (М" группа) он составил 19,4% (р=0,002).

Проведенное исследование показало, что при раке ПЖ встречается высокая экспрессия ТФ, УЕОБ и ЦОГ-2, что делает перспективным клиническое изучение их ингибиторов.

Статистический анализ данных по выживаемости больных в , зависимости от экспрессии молекулярно-биологических маркеров показал, что только высокая экспрессия Вс1-2 в опухоли имела тенденцию коррелировать с увеличением общей выживаемости больных. Отсутствие экспрессии Вс1-2 в опухолевых клетках является неблагоприятным фактором выживаемости больных после удаления опухоли. Такие больные нуждаются в дополнительном лекарственном лечении после операции.

ВЫВОДЫ

1. Частота инвазии местнораспространенного рака головки поджелудочной железы в соседние органы составляет 87,7%, в магистральные сосуды — 31,2%, в ретроперитонеальную клетчатку — 88,9%.

2. Летальность после панкреатодуоденальной резекции по поводу местнораспространенного рака головки ПЖ, равна 6,7%, частота послеоперационных осложнений — 32,1%. Частота осложнений после операций с резекцией магистральных сосудов и без резекции не имеет различий (р=0,90).

3. Медиана продолжительности жизни после ПДР по поводу местнораспространенного рака головки ПЖ составляет 16,4 месяца; однолетняя выживаемость — 66,0±0,3%, двухлетняя — 39,6±0,3%, трехлетняя — 25,2±0,3%, пятилетняя —15,7±0,4%.

4. Выживаемость пациентов после резекции магистральных сосудов и без резекции одинакова: трехлетняя выживаемость составила соответственно 20,0 ± 7,4 мес. и 26,8 ±4,3 мес. (р=0,702). Инвазия магистральных сосудов не является противопоказанием к резекционным вмешательствам при достижимости радикализма 110-111.

5. Адъювантная терапия не улучшает результатов хирургического лечения больных местнораспространенным раком головки поджелудочной железы (р=0,124). В сроки наблюдения более года отмечается тенденция к улучшению результатов в группе лекарственного лечения (2-летняя выживаемость после операции составила 40,3%±5,6, после операции и химиотерапии — 57,8±7,2%).

6. У больных местнораспространенным раком тела и хвоста поджелудочной железы инвазия магистральных вен отмечена в 52,3% наблюдений, магистральных артерий — в 46,5%, других органов — в 49,3%. Медиана выживаемости после резекции сосудов и без нее достоверно не отличается и составляет 12,1 мес. и 14,3 мес. соответственно (р=0,41).

Вовлечение магистральных сосудов при местнораспространенном раке тела и хвоста поджелудочной железы не является противопоказанием к резекции железы с резекцией и реконструкцией сосудов при условии радикализма ЯО-Ш.

7. Летальность после хирургических вмешательств по поводу местно-распространенного рака тела и хвоста ПЖ составляет 2,3%, частота осложнений — 36,1%. Медиана продолжительности жизни больных местно

распространенным раком тела и хвоста ПЖ равна 10,5 месяцев, после резекции железы —16,4 мес., после криодеструкции — 6,0 мес.(р=0,0001).

8. Адъювантная химиотерапия достоверно улучшает выживаемость больных местнораспространенным раком тела и хвоста поджелудочной железы по сравнению с изолированным хирургическим лечением или в комбинации с лучевым.

9. Летальность после малоинвазивных и «открытых» паллиативных вмешательств при раке головки поджелудочной железы достоверно не различается (р=0,13). Послеоперационные осложнения чаще возникали после малоинвазивных операций — в 44,4% против 16,7% — после открытых (р=0,02); осложнения в отдаленные сроки развились, соответственно, в 26,7% и 9% (р=0,001).

10. Медиана продолжительности жизни после паллиативных вмешательств в общей группе составила 8,0 мес., после малоинвазивных и «открытых» операций — 6,8 и 8,2 мес. Лекарственное лечение у больных после паллиативных хирургических вмешательств достоверно улучшает выживаемость (р=0,0125).

11. Чрескожный, эндоскопический и интраоперационный нейролизис являются эффективными и безопасными методами обезболивания у больных с нерезектабельной опухолью поджелудочной железы.

12. Паллиативная ПДР не сопровождается высокой летальностью и частотой осложнений и может выполняться при отсутствии макроскопически определяемой остаточной опухоли или по экстренным показаниям.

13. Лучевая и химиолучевая терапия, проводимая после паллиативных вмешательств по поводу местнораспространенного рака головки поджелудочной железы, не улучшает показатели выживаемости.

14. Высокий индекс Кл-67, отсутствие экспрессии Вс1-2 в опухоли коррелируют с распространенностью опухолевого процесса. Отсутствие экспрессии Вс1-2 в опухолевых клетках является неблагоприятным фактором прогноза и требует назначения дополнительного лекарственного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Панкреатодуоденальная резекция при местнораепространенном раке головки поджелудочной железы должна выполняться в специализированных лечебных учреждениях. Инвазия в соседние органы, забрюшинную клетчатку и магистральные сосуды не является противопоказанием к резекции при достижении «не 112» радикализма.

2. Для диагностики окклюзии чревного ствола у больных местно-распространенным раком поджелудочной железы до операции следует использовать методы визуализации магистральных сосудов и/или пробу с пережатием гастродуоденальной артерии во время операции.

3. При опухолевой инвазии зоны сплено-порто-мезентериального соединения оптимальным способом реконструкции является продольная и поперечная пластика, порто-мезентериальный анастомоз способом «конец в конец» или с использованием протеза и протезированием селезеночной вены.

4. Дистальную резекцию поджелудочной железы при местнораепространенном раке рекомендуется выполняться антеградно с забрюшинной мягкотканой диссекцией, (при необходимости — с сосудистой реконструкцией) при условии «не Я2» резекции.

5. Малоинвазивные способы билиарной декомпрессии показаны пациентам с планируемым радикальным вмешательством, или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев. Показаниями к «открытым» операциям являются: сочетание механической желтухи и дуоденальной обструкции, предполагаемая продолжительность жизни более 6 месяцев, осложнения малоинвазивных вмешательств.

6. Оптимальным видом «открытой» дренирующей операции на желчных путях при местнораепространенном раке поджелудочной железы является гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тонкой кишки. У пациентов в тяжелом состоянии, на высоте механической желтухи

и при отсутствии условий для выполнения малоинвазивных вмешательств — применима холедоходуоденостомия.

7. В ходе открытых, «окончательных» вмешательств по поводу билиарной обструкции необходимы одномоментные дренирующие операции на желудке (двойное дренирование), как при наличии дуоденальной непроходимости, так и в качестве «превентивной» меры.

8. Для купирования тяжелого болевого синдрома рекомендуется чрескожный или интраоперационный нейролизис.

9. Панкреатодуоденальная резекция может выполняться в качестве паллиативного вмешательства у тщательно отобранной группы пациентов при отсутствии макроскопически определяемой остаточной опухоли или при экстренных состояниях, осложняющих основное заболевание.

10. Хирургическое лечение местнораспространенного рака поджелудочной железы следует дополнять адъювантной химиотерапией с включением гемцитабина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Файнштейн И.А Релапаротомия после панкреатодуоденальной резекции./ И.А. Файнштейн. М.И. Нечушкин, В.Ю. Страхов // Анналы хирургической гепатологии. -1998. — Том 3. — №3. — стр. 246.

2. Нечушкин М.И. Внутрипротоковая лучевая терапия в лечении местнораспространенного рака магистральных желчных протоков./ М.И. Нечушкин, Б.И. Долгушин, Е.С.Макаров, И.А. Файнштейн // Вопросы онкологии. -1998. — Том 44. — №5. — стр. 584-590.

3. Файнштейн И.А. Место панкреатодуоденальной резекции в лечении кистозных поражений поджелудочной железы./ И.А.Файнштейн. М.И. Нечушкин, А.М. Нечипан // Анналы хирургической гепатологии. —1999. — Том 4. — №2. — стр. 178-179.

4. Макаров Е.СЛечение местнораспространенного рака внепеченочных желчных протоков методом внутрипротоковой лучевой терапии./ Е.С. Макаров, М.И. Нечушкин, Б.И. Долгушин, И.А. Файнштейн // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар. —• 1999. — № 1-3 (37-39) . — стр.31-32.

5. Патютко Ю.И. Криохирургический метод в лечении больных с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы./ Ю.И.Патютко, А.Г. Котельников, М.М. Михайлов, И.А. Ли, Т.П. Птуха, И.А. Файнштейн // Анналы хирургической гепатологии. -2001. — Том 6. — №2. —стр. 106-114.

6. Макаров Е.С.Комбинированное лечение местнораспространенного рака внепеченочных желчных протоков: методика, ближайшие и отдаленные результаты./ Е.С. Макаров, Б.И. Долгушин, М.И. Нечушкин, И.А. Файнштейн. В.А. Кочанов // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Том 8. — №2. — стр. 106-114.

7. Патютко Ю.И. Резекция магистральных сосудов при операциях по поводу опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. / Ю.И.Патютко, Х.В.Бадалян, А.Г.Котельников, И.А. Файнштейн // Проблемы патологии

сосудов у онкологических больных. Сборник научных трудов под. ред. Проф. A.A. Фокина и заслуженного врача РФ проф. А.В.Важенина. — 2003.— стр. 79-80.

8. Макаров Е.С. Рак проксимальных желчных протоков: современные возможности комбинированного лечения. / Е.С. Макаров, М.И. Нечушкин, И.А. Файнштейн, C.B. Ерохов // Энциклопедия клинической онкологии под руководством Давыдова М.И. -Москва — 2004. Стр1536.

9. Файнштейн И.А. Хирургическое лечение местнораспространенного рака тела и хвоста поджелудочной железы./ И.А.Файнштейн, М.И. Нечушкин, Ю.С. Сергеев // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Том 10. — №1. — стр. 33-36.

10. Файнштейн И.А. Реконструкция спленопортомезентериального соединения при панкреатодуоденальной резекции./ И.А.Файнштейн. И.Е. Тюрин, Г.В. Молчанов, В.Н. Шолохов, E.H. Холявка, Ю.В. Иванов, H.A. Соловьев, Т.Г. Геворкян, В.К. Валиев // Анналы хирургической гепатологии. -2008. — Том 13. — №4. — стр. 33-36.

11. Гладилина И.А. Лучевая и химиолучевая терапия местнораспространенного рака поджелудочной железы./ И.А. Гладилина, И.А. Файнштейн. М.А. Шабанов, М.В. Черных, Ю.А. Лоптев // Медицинская физика. -2009. -№3 (43). — стр. 36-43.

12. Нариманов М.Н. Результаты химиотерапии нерезектабельного местнораспространенного рака поджелудочной железы./ М.Н. Нариманов, И.А. Файнштейн // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. -2009. — Том 20. — № 1. — стр. 43-48.

13. Файнштейн И.А. Паллиативное хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы./ И.А. Файнштейн, Т.Г. Геворкян //Анналы хирургической гепатологии. —2009. — Том 14. — №4. — стр. 88-95.

14. Файнштейн И.А. Резекция и протезирование брюшного отдела аорты при хирургическом вмешательствах по поводу

местнораспространенных забрюшинных опухолях. / И.А. Файнштейн, М.И. Нечушкин, Е.С. Горобец, И.В. Нехаев, А.В. Петровский, Ю.С. Сергеев, B.C. Геворкян // Хирургия. — 2010. — № 6:26. — стр. 26-30.

15. Шолохов В.Н. Протезирование селезеночной вены при местнораспространенном раке поджелудочной железы./ В.Н. Шолохов, И.А. Файнштейн. М.И. Нечушкин, И.Е. Тюрин, Е.Н. Холявка // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. -2010. — Том 21. — № 3. — стр. 71-73.

16. Файнштейн И.А. Лечение местнораспространенного рака тела и хвоста поджелудочной железы./ И.А. Файнштейн, Р.К. Валиев // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. -2010. — Том 21. — № 3. — стр. 14-19.

17. Степанова Е.В. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров при аденокарциноме поджелудочной железы. / Е.В.Степанова, И.А. Файнштейн // Российский биотерапевтический журнал. — 2011, Том 10.

— № 3. — стр. 91-94.

18. Степанова Е.В. Молекулярно-биологические маркеры рака поджелудочной железы: значение в клинической практике. / Е.В.Степанова, И.А. Файнштейн // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. -2011. — Том 22. — № 1. — стр. 3-11.

19. Файнштейн И.А. Рак головки поджелудочной железы и окклюзия чревного ствола. Выбор вмешательства./ И.А. Файнштейн. М.И. Нечушкин, А.В. Кукушкин, В.Н. Шолохов, Г.В. Холявка, Г.В. Молчанов, Ю.С. Сергеев, В.К. Валиев // Анналы хирургической гепатологии. -2011.

— Том 16. — №1. — стр. 110-112.

Тезисы постерных докладов:

20. Combined treatment of bile duct cancer: the role of intra-luminal radiotherapy / Makarov E., Nechushkin M., Dolgushin В., Fainshtein I. // lrst congress of the international society of intraoperative radiation therapy . — Spain . — 1998. — Sep. 6-9- Abs.P-61.

21. Extended surgery for advanced carcinoma of the body and tail of pancreas ника. / Fainshtein I., Nechushkin M., Gevorkian V. // 15-th International congress on anti-cancer treatment. — Paris . — 2004. — Feb. 9-12- p.257.

22. Combined treatment for locally advanced bile ducts cancer: methods, proximate and distant results / Makarov E., Fainshtein I., Nechushkin M., Erokhov S., Litvinov R. // 15-th International congress on anti-cancer treatment .

— Paris. — 2004. — Feb. 9-12- p.258.

23. Extended surgery for advanced carcinoma of the body and tail of pancreas ника. / Fainshtein I., Nechushkin M., Makarov E., Erokhov S., Gevorkian V. // 12-th Congress of ESSO . — Budapest, 31v Mar-3 Apr. 2004. — p.197.

Тезисы докладов

24. Выбор метода реконструкции желудочно-кишечного тракта при панкреатодуоденальной резекции./ Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Нечипай A.M., Самохин Д.В.// Проблемы современной онкологии. Материалы юбилейной конференции научно-исследовательского института онкологии Томского научного центра СО РАМН. - Томск. — 29-30 июня 1999. —стр. 317-318.

25. Местнораспространенный рак проксимальных желчных протоков: современные возможности комбинированного лечения./ Макаров Е.С.. Нечушкин М.И., Файнштейн И.А.// Материалы первой научно-практической конференции по актуальным вопросам онкологии на железнодорожном транспорте. — Москва. — 2003. — 30 сентября — 1 октября . — стр. 24-27.

26. Экстренная панкреатодуоденальная резекция при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны./ Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Пароконная А.А., Петровский А.В., Подлужный Д.В., Сергеев Ю.С.// Заседание №513 Московского Онкологического Общества, Юбилейная научно-практическая конференция «Экстренная хирургия и терапия в онкологии».- Вестник Московского Онкологического Общества. — Москва.

— 16 декабря2004,—№ 12 (513). —стр. 11.

Подписано в печать 21.02.13. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 128. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24