Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Кратковременные аффектогенные реакции (судебно-психиатрический аспект)

На правах рукописи

003168573

Ульяненко Александра Петровна

«КРАТКОВРЕМЕННЫЕ АФФЕКТОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ)

14 00 18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 и ] 1 2ППГ}

Москва - 2008

003168573

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Шостакович Борис Владимирович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Качаева Маргарита Александровна кандидат медицинских наук Турина Алла Владимировна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «27» мая 2008 г в 14_ час на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 119992 ГСП-2, г Москва, Кропоткинский пер ,23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ ССП им В Г1 Сербского» Росздрава

Автореферат разослан «_» апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук

Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Судебно-психиатрическая оценка аффектогенных реакций в момент совершения правонарушений представляет одну из сложных проблем судебной психиатрии Трудности экспертной оценки этих состояний обусловлены тем, что реакции возникают в период времени, непосредственно предшествующий правонарушению, имеют кратковременное течение, влекут за собой необходимость ретроспективной оценки

Изучение эмоциональных реакций нашло отражение в работах отечественных и зарубежных исследователей (Корсаков С С 1901, Калашник Я М 1941, Арсеньев С И 1945, Введенский И Н 1947, Лунц Д Р 1955, Морозов Г В 1965, Качаев А К 1963, 1988, Печерникова Т П 1962, 1987, Дорофеенко Г К 1979, Доброгаева MC 1982, 1989, Остришко В В 1982, Krafft-Ebing R 1909, MKrugei 1919, D Singer WWilhnger 1961, H Goppinger 1975, H Kaplan В Saddock 1976, G Ritzei 1980, Mester H 1984, Snaitth P 1983, Шостакович Б В 1992, Кудрявцев И А 1988, 1999, 2002, Дмитриева Т Б, Макушкин Е В , Сафуанов Ф С 2006), в которых рассматривались «патологический» и «физиологический» аффекты, были определены дифференциально-диагностические критерии, клинические особенности и динамика протекания реакций, зависимость между типом ситуации, особенностями личности, органической «почвой» и структурой аффектогенных реакций, специфика комплексной психолого-психиатрической оценки указанных состояний

Под аффектогенными реакциями сегодня могут быть определены патопсихологические и клинико-психопатологические реакции, возникающие в ответ на кратковременную или длительную психотравмирующую ситуацию -стресс

Психические расстройства, которые могут наблюдаться в структуре аффектогенных реакций, влияют на характер экспертных решений, распределяясь в континууме «невменяемость» - «ограниченная вменяемость» - «вменяемость»

Особый интерес в современной практике представляют те экспертизы, при которых возможны заключения о рекомендации применения относительно новой юридической формулы ст 22 УК РФ («ограниченная вменяемость»)

В прошлом, как психиатрами, так и психологами предлагалось применение правовой нормы «ограниченной вменяемости» при «стесненном» сознании при «реакции короткого замыкания», возникающей на патологически измененной почве (Шипковенски Н, 1971), в некоторых случаях эмоциональных реакций, возникающих на патологической почве и трудно отличаемых от психогенных сумеречных состояний (Доброгаева М С, 1989), «аномальном аффекте» или «аффекте на патологической почве» при расстройствах личности, психопатоподобных состояниях различного происхождения, на почве интоксикации (Кудрявцев И А , 1999)

Накопленный опыт применения ст 22 УК РФ («ограниченная вменяемость») свидетельствует, о том, что эксперты исходят из оценки взаимоотношений трех составляющих психического расстройства, личностных особенностей, ситуации, в которой совершалось деяние Многие современные авторы настаивают, что применение ст 22 УК РФ требует не только собственно психиатрического, но и судебно-психологического обоснования (Кудрявцев И А 1988, 1999, Кондратьев Ф В , 1996, Сафуанов Ф С , 1998)

В настоящее время в ряде рубрик классификации МКБ-10 делается акцент на состояния измененного сознания, в том числе выделяются категории «Диссоциативных расстройств» (рубрика F 44), куда входят психогенные сумеречные состояния, и категория «Острой реакции на стресс» (рубрика F 43) Понятие «Диссоциативные расстройства» включает целый спектр разнородных психопатологических расстройств различного генеза (Tutkin Н , Sar V , Yargic L I, Ozpulat T , Yanic M , Kiziltam E, 1998, Rifkin A , Ghisalbert D , Dimatou S , Jin С , Sethi M, 1998) В МКБ- 10 под признаками «Диссоциативных расстройств» понимаются частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с

одной стороны, и контролированием движений тела, с другой Предполагается, что описываемые в данной рубрике диссоциативные расстройства являются «психогенными» по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическими событиями Под «Острой реакцией на стресс» в

классификации понимается транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический или психологический стресс Симптомы предполагают смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособностью адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку Клинические и психологические данные, безусловно, свидетельствуют об отчетливом ограничении или о болезненном нарушении осознания и «свободы волеизъявления» в аффекте

При использовании в экспертной практике новой классификации клинических (нозологических) категориальных оценок в ряде случаев рекомендации об экспертной и правовой квалификации могут оказаться неоднозначными речь может идти о констатации «вменяемости», «ограниченной вменяемости» или о «невменяемости» субъекта В связи с этим представляется необходимым провести разработку ряда важных положений, которые существенны для практики судебно-психиатрической экспертизы К ним можно отнести установление границ транзиторных психотических состояний, оценку влияния особенностей личности на развитие аффективных реакций, оценку процессов декомпенсации состояния подэкспертного в период, предшествующий аффективному деликту, оценку состояния субъекта в так называемый постаффективный период Результаты таких исследований позволяют разработать критерии судебно-психиатрической оценки аффективных состояний

Цель исследования. Выделить диагностические критерии и уточнить экспертные подходы к оценке кратковременных аффектогенных реакций у обвиняемых

Задачи исследования.

1 Провести анализ условий возникновения и клинических особенностей кратковременных аффектогенных реакций в момент совершения правонарушения

2 Выяснить значение особенностей характеристик личности и ситуации при возникновении кратковременных аффектогенных реакций в период совершения правонарушения

3 Изучить закономерности взаимоотношений между «почвой» и клиническими проявлениями кратковременных аффектогенных реакций в момент совершения правонарушения

4 Разработать типологию кратковременных аффектогенных реакций в момент совершения правонарушения и сопоставить с диагностическими рубриками современной классификации

5 Уточнить критерии применения экспертных оценок кратковременных аффектогенных реакций, в том числе с учетом положений ст 22 УК РФ («ограниченная вменяемость)

Научная новизна. С новых позиций изучены структура и динамика кратковременных аффектогенных реакций, протекающих с изменением сознания разной глубины (психопатологический и непсихотический уровень) в момент совершения правонарушений с позиций целостного подхода и междисциплинарности этой проблемы Описаны клиническая типология кратковременных аффектогенных реакций, ситуационные, постоянные предиспозиционные факторы и преходящие (астенизирующие) факторы Определено судебно-психиатрическое значение психогенного изменения сознания, показано влияние изменения сознания на способность подэкспертных осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения

Практическое значение результатов работы. Разработаны экспертные критерии оценки кратковременных психогенных реакций у обвиняемых, алгоритм

судебно-психиатрической экспертизы Результаты работы могут быть использованы в работе судебно-психиатрических экспертных учреждений

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику судебно-психиатрических подразделений ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава»

Апробация результатов исследования. Материалы исследования были доложены на заседании проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 21 ноября 2007 года

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая значимость исследования В первой главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных ученых, посвященных состоянию проблемы кратковременных психических расстройств Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования Третья глава посвящена характеристике ситуации, особенностям постоянных предиспозиционных и преходящих (астенизирующих) факторов Четвертая глава содержит описание феноменологии протекания аффектогенной реакции и нарушений психического состояния в релевантно значимой ситуации Пятая глава посвящена судебно-психиатрической оценке аффектогенных реакций Заключение и выводы подводя г итоги основных исследований Диссертация проиллюстрирована 19 таблицами Список использованной литературы содержит 231 библиографических наименований - 166 отечественный и 65 зарубежных

Материал и методы исследования. Объектом исследования явились 80 подэкспертных (мужчин), обвиняемых в правонарушениях, направленных против жизни и здоровья личности (по ст 105 УК РФ в убийстве и ст 111 УК РФ в нанесении тяжких телесных повреждений, повлекших смерть потерпевших), у которых наблюдались кратковременные аффектогенные реакции в момент

совершения криминальных действий Все они проходили стационарную судебную комплексную психолого-психиатрическую экспертизу в период с 1995 по 2007 год в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» Собственные наблюдения составили 53 случая (2000-2007 год), также использованы 27 (1995-2000 год) архивных наблюдений

Исследование проводилось на базе экспертного отделения ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» Основными методами исследования явились клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-

статистический

В исследование включались лица с верифицированным состоянием измененного сознания разного уровня Из исследования исключались лица, у которых 1 Отмечается прогредиентная клиническая динамика органического расстройства личности, 2 Констатировались в анамнезе пароксизмальные эпизоды и их эквиваленты, 3 Отмечались признаки алкогольного и иного токсического опьянения в момент совершения правонарушения, 4 В период совершения правонарушения отмечались черепно-мозговые травмы

В исследовании рассмотрены два вида эмоциональных реакций, возникающих при воздействии стрессового фактора, протекающих с изменением сознания 1 Реакции, сопровождающиеся нарушенным сознанием или реакции психотического уровня, 2 Реакции, сопровождающиеся суженным сознанием или реакции непсихотического уровня

Для проведения математической обработки результатов была разработана карта обследования подэкспертных, куда включались следующие блоки персонографический, биографический, криминологический,

психопатологический, судебно-психиатрический Статистическая обработка материала включала в себя определение углового коэффициента Фишера, частотность признака, значимость различий, стандартное отклонение

Все подэкспертные были поделены на 2 основные группы В первую группу вошли 40 чел, у которых установлено в момент совершения криминальных действий психогенное нарушение сознания, квалифицированные в соответствии с

МКБ-10 как «Диссоциативные расстройства» (Р 44) Во вторую группу вошли также 40 чел , у которых в момент совершения криминальных действий выявлены состояния аффективно суженного сознания Во второй группе рассматривались эмоциональные реакции, квалифицированные в соответствии с судебно-психологическими критериями диагностики аффекта и состояния, квалифицированные в соответствии с МКБ-10 как «Острая реакция на стресс» (Р 43)

Результаты исследования

При анализе клиннко-социальных характеристик выявлено, что все подэкспертные были социально адаптированы, все имели образование не ниже среднего, часть имела незаконченное высшее (17 чел - 21,25%) и высшее образование (15 чел - 18,75%) Большинство занимались умственным и квалифицированным физическим трудом (64 чел - 80%), 68 (85%) проходили срочную службу в армии 64 человека (80%) состояли в браке 19 чел (23,7%) ранее привлекалась к уголовной ответственности за разнородные правонарушения

При анализе предиспозиционных факторов учитывались сведения о наследственной отягощенности, особенностях раннего развития, перенесенных экзогенных органических вредностях, а также личностные особенности, присущие подэкспертным на протяжении длительного времени

Среди всех обследуемых у 27 человек (33 7%) выявлены факторы наследственной отягощенности - 12 (30%) среди представителей 1 группы и 15 (37,5%) среди представителей 2 группы На первом месте преобладал алкоголизм родителей (23 чел - 28 7%) Факторы перинатальной патологии встречались у 6 человек (15%) среди представителей 1 группы и у 7 (17,5%) среди представителей 2 группы В 1 группе в 7 случаях (17,5%) отмечалась неонатальная патология, что было следствием антенатальных нарушений

(асфиксия, родовые травмы - 6 чел (15%)) и влияния неблагоприятных факторов после рождения (инфицирование - 1 чел (2,5%))

Невротические и неврологические расстройства в детском возрасте встречались у 28 подэкспертных (35%) Чаще указанные расстройства отмечались у представителей 2 группы (20 подэкспертных - 50%), чем у представителей 1 группы (8 подэкспертных - 20%) (р<0,01), что проявлялось в виде рассеянной, нерезко выраженной неврологической симптоматики

Черепно-мозговые травмы в анамнезе перенесли 75 подэкспертных (93 7%) Среди представителей 1 группы - 35 (87,5%), из них 15 (37,5%) -множественные, 20 (50%) - единичные За медицинской помощью обращались 10 человек (25%) По данным медицинской документации в 5 случаях (12,5%) им был установлен диагноз легкой степени ЧМТ, в 5 (12,5%) - средней степени ЧМТ Среди представителей 2 группы 40 человек перенесли травмы головы, только 3 человека обращались за медицинской помощью, в 1 случае (2,5%) установлен диагноз легкой степени ЧМТ, в 2 (5%) - средней степени ЧМТ

Среди всех обследуемых 63 подэкспертных (78,5%) на протяжении жизни эпизодически употребляли спиртные напитки, что не сопровождалось формированием патологической зависимости

При клиническом обследовании всем подэкспертным обязательно проводилось неврологическое обследование У 71 подэкспертных (87,5%) выявлены жалобы церебрастенического характера, свидетельствующие о неярко выраженной сосудистой и вегетативной дисфункции в виде периодических головных болей, метеочувствительности, плохой переносимости жары и духоты, -расцениваемые как фоновый неврологический признак органической «почвы»

На основании полученных данных выявлены достоверные различия между группами, указывающие на преимущественное поражение вегетативной нервной системы и преобладание у подэкспертных 1 группы нерезко выраженной рассеянной мелкоочаговой неврологической симптоматики, указывающей на нарушения стволовых и пирамидных структур головного мозга (р<0,01)

При электроэнцефалографическом исследовании у большинства подэкспертных 1 группы выявлены разной степени выраженности диффузные патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции неспецифических стволово-диэнцефальных и срединных структур головного мозга (р<0,01)

При оценке особенностей личности использовались данные заключений лаборатории психологии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» на основании стандартных методик, проводимых подэкспертным при проведении СПЭ При анализе заключений учитывалось, прежде всего, преобладание в личностной структуре возбудимых или тормозимых черт Среди подэкспертных 1 группы у 22 чел (55%) в структуре личности преобладали черты возбудимого типа с такими особенностями как вспыльчивость, раздражительность, импульсивность, демонстративность, эгоцентризм, целеустремленность, самостоятельность, прямолинейность У 18 чел (45%) в структуре личности на первый план выступали особенности, присущие тормозимому типу, такие как впечатлительность, тревожность, подчиняемость, внушаемость, неустойчивая самооценка, внутренняя напряженность, робость, сдержанность, пассивность и малообщительность Среди представителей 2-й группы у 21 чел (52 5%) в структуре личности преобладали черты возбудимого типа, у 19 чел (47,5%) в структуре личности на первый план выступали особенности, присущие тормозимому типу

При анализе ситуационных факторов выявлено, что во всех случаях правонарушению предшествовал межличностный конфликт На основании полученных данных установлено, что среди представителей 2-х групп все межличностные конфликты носили открытый семейно-бытовой характер При описании межличностного конфликта использовалась классификация А Я Кибанова, И Е Ворожейкина, Д К Захарова, В Г Коновалова (2006 г) В равной степени среди представителей двух групп, встречались как «бурно протекающие» так и «затяжные» конфликты, гораздо чаще конфликты были

неизбежными и спровоцированными, малую часть составляли «спонтанные» конфликты Значимую роль играло провоцирующее и вызывающее поведение жертвы, что проявлялось в оскорбительных высказываниях или в угрозах жизни или материальному благополучию подэкспертных У лиц с преобладанием в структуре личности возбудимых черт чаще происходят «бурно протекающие» конфликты Поведение подэкспертных лишь количественно выходит за рамки привычного реагирования по типу «психопатических реакций», описанных Шостаковичем Б В (1971,1999,2005)

У лиц с преобладанием в структуре личности тормозимых черт чаще встречаются «затяжные» конфликты, которые оказывают влияние на соматическое и психическое состояние подэкспертных

При анализе преходящих (астенизирующих) факторов учитывались сведения об изменении психического и физического состояния подэкспертных непосредственно перед совершением правонарушения При анализе указанных факторов установлено, что в случаях «затяжного» межличностного конфликта у всех подэкспертных отмечались однотипные нарушения психического состояния невротического уровня, что проявлялось в развитии депрессивных расстройств, в ряде случаев сопровождающихся нарушением социальной адаптации Часть подэкспертных перед совершением правонарушения находились в состоянии физического переутомления после работы (30 чел - 37,5%) «Бурно протекающие» конфликты не сопровождались длительными напряженными отношениями с потерпевшими В этих случаях не наблюдалось изменения психического и физического состояния подэкспертных перед совершением правонарушения В указанных случаях также немаловажную роль играл фактор физического переутомления перед совершением правонарушения (24 чел - 30%)

При анализе феноменов состояния измененного сознания учитывались критерии нарушенного сознания К Ясперса

I «Отрешенность от окружающего мира» (утрата способности воспринимать окружающие события, фрагментарность, беспорядочность и бессвязность

отражения происходящих событий), 2 «Дезориентировка», 3 «Амнезия на период нарушенного сознания» Также оценена степень указанных нарушений - от тотального с полной дезориентировкой в месте, времени и собственной личности, наличием хаотичного двигательного возбуждения с аффективным взрывом, амнезией, как признак глубокого помрачения сознания, а также парциальность нарушений в виде частичной дезориентировки, наличия дереализационно-деперсонализационных расстройств, относительно целенаправленного характера двигательной активности, что можно расценить как меньшую глубину нарушения в виде «суженного сознания»

При анализе данных исследования выявлена гетерогенность групп, определена феноменология протекания эмоциональных реакций

Эмогтонапьные реакции, протекающие с нарушенным сознанием, характеризуются дезориентировкой (р<0,01), явлениями деперсонализации (р<0,01), дереализации (р<0,01), метаморфопсии (р<0,01), зрительными иллюзорными (р<0,01) и галлюцинаторными (р<0,01) расстройствами, явлениями гипо-гиперакузии, нарушениями памяти и выраженным психофизическим истощением, «отчуждением содеянного», соматовегетативными расстройствами (р<0,01) в постпсихотическом периоде

Эмогщоначьные реакции, протекающие с суженным сознанием, имеют различное структурное оформление и динамику протекания В некоторых случаях (23 наблюдения) реакции имеют отчетливую трехфазную динамику, характеризуются взрывным характером эмоциональной реакции и сопровождаются явлениями частичной дереализации, частичной

дезориентировки, явления гипо - и гиперакузии, сенсопатиями, фрагментарностью восприятия происходящего, парциальной амнезией, постаффективной астенией и соматовегетативными расстройствами В других случаях (17 наблюдений) отмечается иная динамика и феноменология протекания реакций - стадия аффективного взрыва в этих случаях менее четко очерчена, отсутствует фазность течения реакции (р<0,01), преимущественно встречается

парциальная амнезия событий, отсутствуют признаки психофизической астении (р<0,01)

На основе достоверно различающих группы признаков, выявлены присущие для каждой группы особенности ситуационных, постоянных предиспозиционных и преходящих (астенизирующих) факторов, а также особенности состояния сознания в момент совершения правонарушений и изменения психического состояния у подэкспертных в судебно-следственной ситуации (табл 1)

Для подэкспертных, которые в момент совершения правонарушения находились в состоянии нарушенного сознания выявлено следующее Среди постоянных предиспозиционных факторов отмечено снижение адаптационной способности вегетативной нервной системы и дисфункция срединных и ствочово-диэнцефальных структур гочовного мозга Ситуационным фактором во всех случаях являлся межличностный конфликт В течение длительного конфликта у подэкспертных развиваются изменения психического состояния невротического уровня, что в ряде случаев сопровождается нарушением социальной адаптации Оценка феноменов нарушенного сознания у всех подэкспертных отмечались признаки нарушенного сознания, трехфазность протекания реакции Предпсихотический этап характеризуется эмоциональной витализацией переживаний, что сопровождается выраженными соматовегетативными расстройствами Собственно психотический период характеризуется дезориентировкой, сопровождается явлениями деперсонализации, дереализации, расстройствами ощущений и восприятия Постпсихотический период характеризуется мнестическими расстройствами, выраженным психофизическим истощением, «отчуждением содеянного» и соматовегетативными расстройствами Изменение психического состояния подэкспертных в период судебно-следственной ситуации характеризуется развитием депрессивных расстройств и декомпенсацией основного заболевания (органического или личностного расстройства)

Для подэкспертных, которые в момент совершения правонарушения находились в состоянии суженного сознания, среди постоянных предиспозиционных факторов отмечена рассеянная не резко выраженная органическая неврологическая симптоматика Ситуационным фактором также является межличностный конфликт Среди преходящих (астенизирующих) факторов отмечаются изменения психического состояния невротического уровня, что в ряде случаев сопровождается нарушением социальной адаптации Оценка феноменов суженного сознания в 23 случаях (при констатации состояния аффекта) - отмечаются эмоциональные расстройства, явления частичной дезориентировки, частичной дереализации, гипо- гиперакузии, фрагментарность восприятия происходящего, парциальная амнезия на фоне соматовегетативных расстройств, фазность протекания реакции, в 17 случаях (при квалификации состояния как «Острая реакция на стресс») отмечается иная динамика протекания реакции - фаза аффективного взрыва в этих случаях имеет сглаженный пролонгированный характер, отсутствует фазность протекания реакции, отсутствуют признаки психофизической астении Психические нарушения в период судебно-следственной ситуации в большинстве случаев отсутствуют

На основе полученных данных разработан алгоритм комплексной судебной психолого-психиатрической оценки измененного сознания (табл 2) в период совершения правонарушения Наличие стойких клинических изменений психики вследствие органической патологии, пароксизмальных эпизодов и их эквивалентов в анамнезе, интоксикации алкоголем и ПАВ и черепно-мозговой травмы в момент совершения правонарушения подразумевают иную экспертную и клиническую квалификацию

Табл 1 Критерии дифференциальной диагностики различных аффектогенных реакций

Фактор Диссоциативные расстройства «Острая реакция на стресс» Аффект

Ситуация Межличностный конфликт Межличностный конфликт Межличностный конфликт

Предиспозиционные факторы Снижение адаптационных способностей вегетативной нервной системы и дисфункцией срединных и стволово-диэнцефальных структур головного мозга Не резко выраженная личностная патология Не резко выраженная органическая и личностная патология Не резко выраженная органическая и личностная патология

Преходящие астенизирующие факторы Невротические депрессивные расстройства Физическое переутомление Соматовегетативные расстройства Невротические депрессивные расстройства Физическое переутомление Невротические депрессивные расстройства Физическое переутомление

Состояние сознания Нарушенное Суженное суженное

Феномены 1 Эмоциональные и вегетативные расстройства 2 Дезориентировка 3 Дереализация 4 Деперсонализация 5 Зрительные иллюзии 6 Зрительные галлюцинации 7 Метаморфопсии 8 Сенсопатии 9 Фрагментарность восприятия 10 Амнезия тотальная 11 Соматовегетативные расстройства 1 Эмоциональные и вегетативные расстройства 2 Частичная дезориентировка 3 Частичная дереализация 4 Отсуствует 5 Зрительные иллюзии 6 Отсутствуют 7 Метаморфопсии 8 Сенсопатии 9 Фрагментарность восприятия 10 Амнезия парциальная 11 Практически отсутствуют 1 Эмоциональные и вегетативные расстройства 2 Частичная дезориентировка 3 Частичная дереализация 4 Отсуствует 5 Отсуствуют 6 Отсуствуют 7 Отсутствуют 8 Сенсопатии 9 Фрагментарность восприятия 10 Амнезия парциальная 11 Соматовегетативные расстройства

Состояние после измененного сознания Психофизическое истощение Психофизическое истощение отсутствует Психофизическое истощение

Фазность реакции 3 фазы Отсутствует 3 фазы

Психические расстройства в судебно-следственной ситуации Депрессивные расстройства и декомпенсация органического или личностного расстройства Отсутствуют Отсутствуют

Табл 2 Алгоритм комплексной судебной психолого-психиатрической оценки измененного сознания

выводы

1. Аффектогенные реакции по типу течения могут различаться по структурному оформлению, и в одних случаях выявлены патопсихологические, в других - клинико-психопатологические феномены, симптомы и синдромы Необходимым социально-психологическим условием для возникновения кратковременных аффектогенных реакций является различной продолжительности межличностный конфликт

В случае «затяжного» межличностного конфликта, предшествующего ООД, у подэкспертных развиваются однотипные нарушения психического состояния невротического уровня с соматовегетативными расстройствами, что в ряде случаев сопровождается нарушением социальной адаптации В случае острого, «бурно протекающего» конфликта изменения психического состояния перед правонарушением не возникает, а нарушения психической деятельности отмечается непосредственно в момент ООД

2. Индивидуально-психологические особенности влияют на длительность конфликта У лиц с преобладанием в структуре личности «возбудимых» черт чаще встречаются «бурно протекающие» конфликты, тогда как у лиц, с преобладанием в структуре личности «тормозимых» черт чаще встречаются «затяжные» криминальные конфликты

3. Существует достоверно подтвержденная корреляция между органической «почвой» и клиническим оформлением кратковременных психогенных реакций При выраженных вегетативных расстройствах и дисфункции срединных и диэнцефальных структур головного мозга в субъективно сложной психотравмирующей ситуации возникает аффектогенная реакция психотического уровня с нарушением сознания

4. Тип аффектогенных реакций, протекающий с нарушением сознания характеризуется дезориентировкой, деперсонализацией, дереализацией, зрительными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, явлениями

метаморфопсии, гипо- гиперакузии, психофизическим истощением, амнезией периода нарушенного сознания на фоне выраженных соматовегетативных расстройств Для указанных состояний характерно «внезапное временное нарушение связности психических процессов» (эмоций, восприятия, воли, сознания и памяти), что в экспертной практике позволяет отнести эту группу расстройств к «Диссоциативным расстройствам» (Рубрика Б44 МКБ-10)

Тип аффектогенных реакций с состоянием суженного сознания, возникающий внезапно при воздействии стрессового агента, характеризуется эмоциональными и вегетативными расстройствами, явлениями частичной дезориентировки, частичной дереализации, иллюзорными зрительными обманами восприятия, явлениями гипо- гиперакузии, метаморфопсии, фрагментарным восприятием окружающего, парциальной амнезией, отсутствием психофизического истощения может быть отнесен к рубрике Б 43 МКБ 10, а именно подрубрике Б 43 0 «Острая реакция на стресс»

Состояния суженного сознания, возникающие внезапно при воздействии стрессового агента, сопровождающиеся характерной трехфазной динамикой протекания реакции квалифицируются в соответствии с судебно-психологическими критериями аффекта

5. Состояния психогенно обусловленного нарушения сознания

характеризуются дезорганизацией психической деятельности, сопровождаются психопатологической симптоматикой, полностью обратимы и могут быть отнесены к временным психическим расстройствам, что является медицинским критерием невменяемости В состоянии измененного сознания происходит нарушение в функционировании рефлексирующего сознания и саморегуляции, что может быть сопоставимо с юридическим критерием невменяемости (ст 21 УК РФ)

Состояния психогенно частично суженного сознания, развивающиеся в рамках «Острой реакции на стресс» (медицинский критерий в рамках ч.1 ст 22 УК РФ), определяют ограничение потенциальной и актуальной способности к

осознанной произвольной саморегуляции поведения при совершении общественно опасных действий, что сопоставимо с применением юридического критерия 4.1 ст.22 УК РФ и обуславливает необходимость применения правовой формулы «ограниченной вменяемости»

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1) Ульяненко А П Об особенностях психического состояния лиц во время аффектогенных деликтов // Материалы Российской конференции Аффектогенные и шизоаффективные расстройства -М,2003 - С 109 (соавт с Ушаковой И М),

2) Ульяненко А П Роль почвы при совершении агрессивных опасных действий аффектогенного характера // Органическое психическое расстройство современная диагностическая концепция - М, 2004 - С 240-243 (соавт с Ушаковой ИМ),

3) Ульяненко А П Варианты психогенного нарушенного сознания в момент совершения правонарушений // Социальное преобразование и психическое здоровье - М , 2006 - С 67,

4) Ульяненко А П Ограничение способности к осознанно-волевому поведению при аффективных реакциях / Практика судебно-психиатрической экспертизы / Сб №45 - М , 2007 - С 169-178 (соавт с Даниловой С В ),

5) Ульяненко А П Острая реакция на стресс при смешанном расстройстве личности / Практика судебно-психиатрической экспертизы / Сб №45 - М , 2007 -С 344-356 (соавт с Даниловой С В , Борисовым Д М , Федотенко О А ),

6) Ульяненко А П Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших деяния в состоянии аффективной реакции / Материалы Российской конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии - Москва 9-11 октября 2007-С 485 (соавт с Даниловой С В ),

7) Ульяненко А П Аффективные реакции в момент совершения правонарушения клинический и судебно-психиатрический аспект (научный обзор) //Российский

психиатрический журнал, №5 - М , 2007 - С 4-9 (совм с Гориновым В В , Даниловой С В ),

8) Ульяненко А П Влияние личностных особенностей при совершении аффективных деликтов // Сборник материалов всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья Психиатрия XXI века Традиции и инновации - Суздаль, 2007 - С 198-200,

9) Ульяненко А П Опыт применения ст 22 УК РФ при психогенно обусловленных расстройствах / Ограниченная вменяемость Монография М Медицина 2008 - С 81-86 (совм с Гориновым В В , Васюковым С А, Даниловой СВ)

Заказ № 195/04/08 Подписано в печать 22 04 2008 Тираж! 00 экз Уел щ 125

ООО "Цифровнчсж', тел (495) 797-75-76 (495) 778-22-20 www cjr ru , e-mail info@cfr ru

Актуальность исследования.

Судебно-психиатрическая оценка аффектогенных реакций в момент совершения правонарушений представляет одну из сложных проблем судебной психиатрии. Трудности экспертной оценки этих состояний обусловлены тем, что реакции возникают в период времени, непосредственно предшествующий правонарушению, имеют кратковременное течение, влекут за собой необходимость ретроспективной оценки. Правильная диагностика эмоциональных реакций строится на всестороннем анализе личности подэкспертного, характера его привычного реагирования, психопатологической структуры и динамики кратковременных аффективных состояний. Изучение этой проблемы находится на стыке ряда смежных дисциплин, что и определяет специфику данного вида экспертизы (Морозов Г.В., 1973). Реакции могут быть следствием психогении, могут сопровождать посттравматические стрессовые расстройства или диссоциативные нарушения (Майер, 1981). По данным Nedopil В. (2000), аффект - деликты встречаются среди преступлений против личности достаточно часто (до 25%).

В традиционной отечественной систематике в большей мере соблюдался синдромальный подход к дифференциации аффективно-шоковых, истерических, параноидных и депрессивных вариантов стрессовых расстройств (Смулевич А.Б., 1982).

Изучение эмоциональных реакций нашло отражение в работах Ю.В.Португалова (1925), Я.М.Калашника (1941), И.Н.Введенского (1947), Д.Р.Лунца (1955), О.Е.Фрейерова (1961), В.В.Остришко (1982), М.С.Доброгаевой (1986), в которых рассматривались «патологический» и физиологический аффекты, были определены дифференциально-диагностические критерии, клинические особенности и динамика протекания реакций, зависимость между типом ситуации, особенностями личности и структурой аффективных реакций неболезненного характера и «патологическим» аффектом. (С.С. Корсаков (1901),

Я.М. Калашник (1941), С.И. Арсеньев (1945, Введенский И.Н. 1947, Лунц Д.Р. 1955, Морозов Г.В. 1965, Качаев А.К. 1963, 1988; Печерникова Т.П. 1962, 1987; Дорофеенко Г.К. 1979, Доброгаева М.С. 1982, 1989; Остришко В.В. 1982; Krafft-Ebing R. 1909, M.Kruger 1919, D.Singer W.Willinger 1961; H.Goppinger (1975), H. Kaplan B.Saddock 1976, G.Ritzei 1980, Mester H. 1984, Snaitth P. 1983, Шостакович Б.В. 1992, Кудрявцев И.A.l988, 1999, 2002; Дмитриева Т.Б, Макушкин Е.В., Сафуанов Ф.С. 2006).

Под аффектогенными реакциями сегодня следует понимать патопсихологические и клинико-психопатологические реакции, возникающие в ответ на кратковременную или длительную психотравмирующую ситуацию (фактор стресса).

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что в возникновении эмоциональных реакций, помимо психогений, большое значение имеют и другие патогенные факторы, в частности «органическая дисфункция». На значение «органической почвы» при патологическом аффекте указывали C.G. Корсаков (1901), Я.М. Калашник (1941), С.И. Арсеньев (1945), H.Goppinger (1975). В ряде работ М.С. Доброгаевой определены факторы так называемой «постоянной» и «временной» почвы и их влияние при патологическом аффекте, выделены «сумеречно-аффективный» и «иллюзорно аффективный» варианты изменения сознания, детерминированные взаимодействием органического и психогенного радикалов (М.С.Доброгаева 1982,1989).

В»некоторых исследованиях (Яковлев Я.М., 1973; Сидоров Б.В., 1978; Ситковская О.Д., 1979) оценка аффективных состояний рассматривалась как прерогатива специалистов-психологов. Другие авторы (Фелинская Н.И., 1973; Печерникова Т.П., 1980; Кудрявцев И.А., 1980; Bozelon D., 1974) предлагали комплексный психолого-психиатрический подход.

Трудности дифференциальной диагностики и психопатологической квалификации состояний измененного сознания смыкается с судебно-психиатрической проблематикой. Вопрос о возникновении и развитии аффективных состояний на «патологической почве», о сочетании дезорганизующего влияния аффекта с другими обстоятельствами в теории и практике судебной психиатрии остается недостаточно неразработанным. Судебно-психиатрическая оценка аффектогенных реакций в момент совершения правонарушения требует учета многих факторов: особенностей личности и мотивации, взаимодействия личности и ситуации, особенностей мышления, степени «патологичности почвы», степени изменения сознания.

Психические расстройства, которые могут наблюдаться в структуре аффективных реакций, безусловно влияют на характер экспертных решений, которые распределяются в континууме: «невменяемость» - «ограниченная вменяемость» - «вменяемость». Особый интерес представляют те экспертизы, при которых возможны заключения о рекомендации ст. 22 УК- РФ.

В работах некоторых авторов отмечалось, что основополагающим при вынесении экспертного заключения об ограниченной вменяемости является не столько поиск психопатологии, сколько «констатация личностных и неврологических расстройств, ситуационный конфликт с аффективной реакцией» (О.Е.Фрейеров 1966, В.В.Ковалев 1982, Шостакович Б.В., Горинов В.В., 1994).

Как психиатрами, так и психологами предлагалось применение правовой нормы «ограниченной вменяемости» при «стесненном» сознании при «реакции короткого замыкания», возникающей на патологически измененной почве (Шипковенски Н., 1971); в некоторых случаях эмоциональных реакций, возникающих на патологической почве и трудно отличаемых от психогенных сумеречных состояний (Доброгаева М.С., 1989); «аномальном аффекте» или «аффекте на патологической почве» при расстройствах личности, психопатоподобных состояниях различного происхождения, на почве интоксикации (Кудрявцев И.А., 1999).

Накопленный в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского опыт применения- ст. 22 УК РФ свидетельствует, что эксперты исходят из оценки взаимоотношений трех составляющих: психического расстройства, личностных особенностей, ситуации, в которой совершалось деяние. Многие авторы настаивают, что применение ст.22 УК РФ требует не только собственно психиатрического, но и судебно-психологического обоснования (Кудрявцев И.А. 1988, 1999; Кондратьев Ф.В., 1996; Сафуанов Ф.С., 1998).

О.Ф.Савина (2000) отмечает, что применение ст.22 УК РФ в рамках комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз доказывает правомерность и эффективность совместного ее обоснования психиатром и психологом с учетом как клинических, так и психологических критериев, особенно при оценке эмоциональных состояний или выраженности личностных особенностей у лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.

В настоящее время» в ряде рубрик классификации МКБ-10 делается акцент на состояния измененного сознания, в том числе выделяются категории «Диссоциативных расстройств» (рубрика F 44), куда входят психогенные сумеречные состояния, и категория «Острой реакции на стресс» (рубрика F 43). Понятие «Диссоциативные расстройства» включает целый спектр разнородных психопатологических расстройств различного генеза (Tutkin Н., Sar V., Yargic L.I., Ozpulat Т., Yanic М., Kiziltain Е., 1998; Rifkin А., Ghisalbert D., Dimatou S., Jin C., Sethi M., 1998). В МКБ- 10 под признаками «Диссоциативных расстройств» понимаются частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. Предполагается, что описываемые в данной рубрике диссоциативные расстройства являются «психогенными» по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическими событиями. Под «Острой реакцией на стресс» в классификации понимается транзиторное расстройство- значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический или психологический стресс. Симптомы предполагают смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособностью адекватно реагировать, на* внешние стимулы и дезориентировку. Может присутствовать частичная или- полная амнезия (F44.0) эпизода.

Клинические и психологические данные, безусловно, свидетельствуют об отчетливом ограничении или о болезненном' нарушении осознания и свободы волеизъявления в аффекте. Поведение подэкспертного в юридически значимой ситуации, таким образом, обладает минимальной степенью свободы или утрачивает ее полностью. Следовательно, речь может идти о констатации «вменяемости», «ограниченной вменяемости» или о «невменяемости» субъекта. В связи с этим необходима разработка ряда важных положений, которые существенны для практики судебно-психиатрической экспертизы. К ним можно отнести: установление границ транзиторных психотических состояний, оценка влияния аномалий личности на развитие аффективных реакций, оценка процессов декомпенсации состояния подэкспертного в период, предшествующий аффективному деликту, оценка состояния субъекта в так называемый постаффективный период. Результаты таких исследований позволяют разработать критерии судебно-психиатрических оценок аффективных состояний. При этом остаётся спорным вопрос применения «ограниченной вменяемости» при комплексных психолого-психиатрических экспертизах (Андреева Е.С., Савина О.Ф. 2000, Кудрявцев И.А. 2000).

Цель исследования.

Выделить диагностические критерии и уточнить экспертные подходы к, оценке кратковременных аффектогенных реакций у обвиняемых.

Задачи исследования.

1. Провести анализ условий возникновения и клинических особенностей кратковременных аффектогенных реакций в момент совершения правонарушения.

2. Выяснить-значение особенностей характеристик личности и ситуации при возникновении кратковременных аффектогенных реакций в период совершения правонарушения.

3. Изучить закономерности взаимоотношений между «почвой» и клиническими проявлениями кратковременных аффектогенных реакций в момент совершения правонарушения.

4. Разработать типологию кратковременных аффектогенных реакций в момент совершения правонарушения и сопоставить с диагностическими рубриками современной классификации.

5. Разработка критериев экспертной оценки кратковременных аффектогенных реакций, в том числе с учетом положений ст. 22 УК РФ'

Объект исследования. Объектом исследования явились. 80 подэкспертных (мужчин), обвиняемых в правонарушениях, направленных против жизни и здоровья личности (по ст. 105 в убийстве и ст. 111 в, нанесении тяжких телесных повреждений, повлекших смерть потерпевших УК. РФ), у которых наблюдались кратковременные аффектогенные реакции в1- момент совершения криминальных действий. Все они проходили стационарную судебную- комплексную психолого-психиатрическую экспертизу в период с 1995 по 2007 год в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. Собственные наблюдения составили 53 случая (2000-2007 год), также использованы 27 (1995-2000 год) архивных наблюдений.

Научная новизна. Впервые с новых позиций изучены структура и динамика кратковременных аффектогенных реакций, протекающих с изменением сознания разной глубины* (психопатологический и непсихотический уровень) в момент совершения правонарушений с позиций целостного подхода и междисциплинарности этой проблемы. Описана клиническая типология кратковременных аффектогенных реакций, установлены ситуационные, постоянные предиспозиционные факторы и преходящие (астенизирующие) факторы. Определено судебно-психиатрическое значение психогенного изменения сознания, показано влияние изменения сознания на способность подэкспертных осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения.

Практическое значение результатов работы. Разработаны экспертные критерии оценки кратковременных психогенных реакций у обвиняемых, алгоритм судебно-психиатрической экспертизы. Результаты работы могут быть использованы в работе судебно-психиатрических экспертных учреждений.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования были доложены на заседании проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» 21 ноября 2007 года.

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая значимость исследования. В первой главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных ученых, посвященных состоянию проблемы кратковременных психических расстройств. Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования. Третья глава посвящена характеристике ситуации, особенностям постоянных предиспозиционных и преходящих (астенизирующих) факторов. Четвертая глава содержит описание феноменологии протекания аффектогенной реакции и нарушений психического состояния в релевантно значимой ситуации. Пятая глава посвящена судебно-психиатрической оценке аффектогенных реакций. Заключение и выводы подводят итоги основных исследований. Диссертация проиллюстрирована 19 таблицами. Список использованной литературы содержит 231 библиографических наименований — 166 отечественный и 65 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Аффектогенные реакции по типу течения могут различаться по структурному оформлению, и в одних случаях выявлены патопсихологические, в других — клинико-психопатологические феномены, симптомы .и синдромы.

Необходимым социально-психологическим условием для возникновения кратковременных аффектогенных реакций является различной продолжительности межличностный конфликт.

В случае «затяжного» межличностного конфликта, предшествующего ООД, у подэкспертных развиваются однотипные нарушения психического состояния невротического уровня с соматовегетативными- расстройствами, что в ряде случаев сопровождается нарушением социальной адаптации:

В случае острого, «бурно протекающего» конфликта изменения психического состояния перед правонарушением не возникает, а нарушения психической деятельности отмечается непосредственно в момент ООД.

2. Индивидуально-психологические особенности влияют на длительность конфликта. У лиц с преобладанием в структуре личности «возбудимых» черт чаще встречаются «бурно протекающие» конфликты, тогда как у лиц, с преобладанием в структуре личности «тормозимых» черт чаще встречаются «затяжные» криминальные конфликты.

3. Существует достоверно- подтвержденная корреляция между органической «почвой» и клиническим оформлением кратковременных психогенных реакций. При выраженных вегетативных расстройствах и дисфункции срединных и диэнцефальных структур головного мозга в субъективно сложной психотравмирующей ситуации возникает аффектогенная реакция психотического уровня с нарушением сознания.

4: Тип аффектогенных реакций, протекающий с нарушением сознания характеризуется дезориентировкой, деперсонализацией, дереализацией, зрительными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, явлениями метаморфопсии, гипо- гиперакузии, психофизическим истощением,, амнезией периода нарушенного сознания на фоне выраженных соматовегетативных расстройств. Для указанных состояний характерно «внезапное временное нарушение связности психических процессов» (эмоций, восприятия,. воли, сознания и. памяти), что в экспертной практике позволяет отнести эту группу расстройств к «Диссоциативным расстройствам» (Рубрика F44 МКБ-10).

Тип аффектогенных реакций с состоянием суженного сознания, возникающий внезапно? при воздействии стрессового агента, характеризуется* эмоциональными; и вегетативными расстройствами, явлениями частичной дезориентировки;, частичной дереализации, иллюзорными: зрительными обманами восприятия, явлениями гипо- гиперакузии;, метаморфопсии, фрагментарным: восприятием окружающего, парциальной амнезией, отсутствием психофизического-истощения/может быть отнесен к рубрике F 43 МКБ 10; а именно подрубрике F 43.0 «Острая реакция на стресс».

Состояния суженного сознания, возникающие внезапно при воздействии стрессового агента, сопровождающиеся характерной трехфазной динамикой протекания реакции квалифицируются в: соответствии с судебно-психологическими критериями аффекта.

Состояния психогенно обусловленного нарушения сознания характеризуются дезорганизацией психической деятельности, сопровождаются психопатологической симптоматикой, полностью обратимы и могут быть отнесены к временным психическим расстройствам; что является медицинским критерием невменяемости; В состоянии измененного сознания; происходит нарушение' в функционировании: рефлексирующего сознания и саморегуляции, что может быть сопоставимо с юридическим критерием невменяемости (ст. 21 УК РФ).

Состояния психогенно частично суженного сознания, развивающиеся в рамках «Острой реакции на стресс» (медицинский критерий в рамках ч.1 ст. 22 УК РФ), определяют ограничение потенциальной и актуальной способности к осознанной произвольной саморегуляции поведения при совершении общественно опасных действий, что сопоставимо с применением юридического критерия ч.1 ст.22 УК РФ и обуславливает необходимость применения правовой формулы «ограниченной вменяемости».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с поставленными целями и задачами работы обследовано* i 80 подэкспертных (мужчин), обвиняемых по ст.ст. 105,111 УК РФ, у которых при производстве КСППЭ были выявлены психогенные изменения сознания в уголовно релевантный период. Все подэкспертные были освидетельствованы в институте им. В.П. Сербского в период с 1995 по 2007гг. Собственные наблюдения: 53 случая, также использованы 27 архивных наблюдения.

В исследование включались лица* с верифицированным состоянием измененного сознания разного уровня.

Из исследования исключались лица с:

1 .Прогредиентной клинической динамикой органического расстройства личности

2.Перенесенными пароксизмальными эпизодами и их эквивалентами

3.Состоянием алкогольного и иного токсического опьянения в момент совершения правонарушения

4.Черепно-мозговыми травмами в период совершения правонарушения

В исследовании' рассмотрены два вида реакций, возникающих при воздействии стрессового фактора, сопровождающиеся состоянием измененного сознания разной глубины: 1. Реакции, сопровождающиеся нарушенным сознанием или реакции психопатологического уровня и

2. Реакции, сопровождающиеся суженным сознанием или реакции непсихотического уровня.

Была создана карта обследования подэкспертных, куда включались следующие блоки: персонографический, биографический, криминологический, психопатологический, судебно-психиатрический.

На основе карты была проведена статистическая обработка материала, которая включала в себя определение углового коэффициента Фишера, частотность признака, высчитывалась значимость различий, стандартное отклонение.

Все подэкспертные были поделены на 2 основные группы. В первую группу вошли 40 подэкспертных, у которых установлено в момент совершения криминальных действий психогенное нарушение сознания, квалифицированные в соответствии с МКБ-10 как «Диссоциативные расстройства» (F 44) . Во вторую группу вошли также 40 подэкспертных, у которых в момент совершения криминальных действий выявлены состояния аффективно суженного сознания. Во второй группе рассматривались эмоциональные реакции квалифицированные в соответствии с судебно-психологическими критериями диагностики аффекта и состояния, квалифицированные в соответствии с МКБ-10 как «Острая реакция на стресс» (F 43).

При клинико-социальной характеристике выявлено, что все подэкспертные были достаточно социально адаптированы, все имели образование не ниже среднего, часть имела незаконченное высшее (17 чел. — 21,25%) и высшее образование (15 чел. - 18,75%). Большинство подэкспертных занимались умственным и физически квалифицированным трудом (64 чел. — 80%). 68 подэкспертных (85%) проходили срочную службу в Армии. 64 человека (80%) состояли в.браке. 19 обследованных (23,7%) ранее привлекалась к уголовной ответственности за разнородные правонарушения. При анализе постоянных предиспозиционных факторов учитывались сведения о наследственной отягощенности, особенностях раннего развития, перенесенных экзогенных органических вредностях, а также личностные особенности, присущие подэкспертным на протяжении длительного времени.

Среди всех обследуемых у 27 чел. (33.7%) выявлены факторы наследственной отягощенности, 12 чел. (30%) среди представителей 1 группы и 15 чел. (37,5%) среди представителей 2 группы. На первом месте преобладал алкоголизм родителей (23 чел- 28.7%). Факторы перинатальной патологии встречались у 6 чел. (15%) среди представителей 1 группы и у 7 (17,5%) среди представителей 2 группы. У подэкспертных 1 группы в 7 случаях (17,5%) отмечалась неонатальная патология (с момента рождения и до 7 дня), что было следствием антенатальных нарушений (асфиксия, родовые травмы^ — 6 чел.

15%)) и влияния неблагоприятных факторов после рождения (инфицирование — 1 чел. (2,5%)).

Невротические и неврологические расстройства в детском возрасте встречались у 28 чел. (35%), при этом большинство расстройств имелось у представителей 2 группы (20 чел. - 50%). В 1 группе только у 8- чел. (20%) отмечались подобные расстройства (20%) (р<0,01) в виде рассеянной, нерезко выраженной неврологической симптоматики.

Черепно-мозговые травмы в анамнезе*перенесли 75 чел. (93.7%) от всего числа подэкспертных. Среди представителей 1 группы 35 чел. (87,5%), из них 15 чел. (37,5%) - множественные, 20 чел. (50%) - единичные. За медицинской помощью обращались 10 человек (25%), по данным медицинской документации, в 5 случаях (12,5%) им был установлен диагноз легкой'степени ЧМТ,. в 5 (12,5%) - средней степени ЧМТ. Среди представителей 2 группы только 3 человека обращались за медицинской помощью, в 1 случае (2,5%) установлен диагноз легкой степени ЧМТ, в 2 (5%) - средней-степени ЧМТ.

Среди всех обследуемых 63 чел. (78.5%) на протяжении жизни эпизодически употребляли спиртные напитки, что не сопровождалось формированием патологической зависимости.

При клиническом обследовании в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского всем подэкспертным было проведено неврологическое обследование и у 71 чел. (87,5%) выявлены жалобы церебрастенического характера, свидетельствующие о неярко выраженной сосудистой и вегетативной дисфункции в виде периодических головных болей, метеочувствительности, плохой переносимости жары и духоты.

На основании полученных данных выявлены достоверные различия между группами, указывающие на преимущественное поражение вегетативной нервной системы и преимущественное преобладание у подэкспертных 1 группы не резко выраженной рассеянной мелкоочаговой неврологической симптоматики, указывающей на нарушения стволовых и пирамидных структур головного мозга (р<0,01)

При электроэнцефалографическом исследовании у большинства подэкспертных 1 группы выявлены разной степени выраженности диффузные патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции неспецифических стволово-диэнцефальных и срединных структур головного мозга (р<0,01). В трети случаев отмечено снижение порога судорожной готовности.

При оценке особенностей личности использовались данные заключений лаборатории психологии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского на основании стандартных методик, проводимых подэкспертным при проведении СПЭ. При анализе заключений учитывалось прежде всего преобладание в личностной структуре возбудимых или тормозимых черт. Среди подэкспертных двух групп в равной степени встречались как подэкспертные с преобладанием в структуре личности как возбудимых, так и тормозимых черт. Всем подэкспертным присущ эпилептоидный радикал с чертами аффективной ригидности, склонности к накоплению негативных переживаний, склонности к -агрессивным вспышкам.

При анализе ситуационных факторов выявлено, что во всех случаях правонарушению предшествовал межличностный конфликт.

На основании полученных данных установлено, что среди представителей 2-х групп все межличностные конфликты носили открытый семейно-бытовой характер. В равной степени среди представителей двух групп, встречались как «бурно протекающие» так и «затяжные» конфликты, гораздо чаще конфликты были неизбежными и спровоцированными, малую часть составляли «спонтанные» криминальные конфликты. Значимую роль играло провоцирующее и вызывающее поведение жертвы, что проявлялось в оскорбительных высказываниях или в угрозах жизни или материальному благополучию подэкспертных.

У лиц с преобладанием в структуре личности возбудимых черт чаще происходят «бурно протекающие» конфликты. Поведение подэкспертных лишь количественно выходит за рамки привычного реагирования (по типу

Л'- 82 психопатических ; реакций» Шостакович Б.В., 1971,2005). «Затяжных» конфликты встречаются, как правило, в случае сверхценного отношения? подэкспертных к своим жертвам. В данном случае имеет место феномен «терпения», как, механизм «совладания» с психотравмирующим характером ситуации (Василюк Ф.Е., 1984; Леонтьев Д.А., 1999):.

У лиц с преобладанием в структуре личности тормозимых черт чаще встречаются «затяжные» конфликты, которые оказывают влияние на соматическое и психическое состояние подэкспертных. Случаи «бурно протекающих» конфликтов характеризуются качественными . инверсными реакциями на психогенное стрессовое воздействие (Фрейеров О.Е., 1961). В? этих случаях речь, идет о механизме «психологической защиты», при; котором искажается^ образ реальности.- «На определенном этапе эмоциональной напряженности происходит разрушение согласованной- с внутренним миром образа реальности, осознание истинного смысла своего положения, порождение нового;смысла в виде «инсайта» - внезапного понимания всех; смысловых связей и отношений ситуации, что также обуславливает аффективный агрессивный способ ее разрешения» (Леонтьев Д. А., 1999).

При анализе преходящих (астенизирующих) факторов учитывались сведения об изменении психического и физического состояния подэкспертных непосредственно перед совершением правонарушения.

При анализе указанных факторов установлено, что в случаях «затяжного» межличностного конфликта у всех подэкспертных отмечались однотипные нарушения психического состояния невротического уровня, что проявлялось в развитии депрессивных расстройств, в ряде случаев сопровождающиеся нарушением социальной адаптации! Достоверные;различия между группами отмечены по- факту преобладания'вегетативных расстройств перед правонарушением у представителей 1 группы (р<0,01): Часть подэкспертных перед совершением правонарушения находились в состоянии физического переутомления после работы (30 чел. - 37,5%).

Бурно протекающие» конфликты не сопровождались длительными напряженными отношениями с потерпевшими. В этих случаях не наблюдалось изменения психического и физического состояния подэкспертных перед правонарушением. Однако в этих случаях также немаловажную роль играл фактор физического переутомления перед совершением правонарушения» (24 чел. - 30%).

При анализе феноменов состояния измененного сознания учитывались критерии нарушенного сознания К.Ясперса (1923): 1 .«Отрешенность от ' окружающего мира» (утрата способности воспринимать окружающие события, фрагментарность, беспорядочность и бессвязность отражения происходящих событий); 2'.«Дезориентировка»; 3.«Амнезия на период нарушенного сознания». Также оценена степень указанных нарушений — от тотального с полной дезориентировкой в месте, времени и собственной личности, наличием хаотичного двигательного возбуждения- с аффективным взрывом, амнезия, как признак глубокого помрачения сознания; а также-парциальность нарушений в виде частичной дезориентировки, наличия дереализационно-деперсонализационных расстройств, относительно целенаправленного характера двигательной активности, что можно расценить как меньшую глубину нарушения в виде «суженного сознания».

При анализе данных исследования выявлена гетерогенность групп по феноменологии протекания эмоциональных реакций.

Эмоциональные реакции, протекающие с нарушенным сознанием характеризуются дезориентировкой (р<0,01), сопровождаются явлениями дереализации (р<0,01), метаморфопсии (р<0,01), деперсонализации (р<0,01), I зрительными иллюзорными (р<0,01) и галлюцинаторными (р<0,01) расстройствами, явлениями гипо-гиперакузии, нарушениями памяти и выраженным психо-физическим истощением, «отчуждением содеянного», сомато-вегетативными расстройствами (р<0,01) в постпсихотическом периоде.

Эмоциональные реакции, протекающие с суженным сознанием имеют различное структурное оформление и динамику протекания. В некоторых случаях (23 наблюдения) реакции имеют отчетливую трехфазную динамику, характеризуются взрывным характером эмоциональной реакции и сопровождаются явлениями частичной дереализации, частичной дезориентировки, явления гипо - и гиперакузии, сенсопатиями, фрагментарностью восприятия происходящего, парциальной амнезией, постаффективной астенией и сомато-вегетативными расстройствами. В других случаях (17 наблюдений) отмечалась иная динамика и феноменология протекания реакций - стадия аффективного взрыва у них менее четко очерчена, отсутствует фазность течения реакции, отмечаются иллюзорные зрительные обманы восприятия (р<0,01), отсутствие признаков психо-физической астении (р<0,01).

На основе достоверно различающих группы признаков, выявлены присущие для каждой группы особенности ситуационных, постоянных предиспозиционных и преходящих (астенизирующих) факторов, а также особенности состояния сознания в момент совершения правонарушений и изменения психического состояния у подэкспертных в судебно-следственной ситуации.

На основе полученных данных разработан алгоритм комплексной судебной психолого-психиатрической оценки различных форм измененного сознания в период совершения правонарушения.

85