Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Кранио-церебральная инфузия и эндоваскулярное воздействие при острой гипоксии головного мозга

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР 1АУЧНО-ИССЛ ЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

ГАЛЕЕВА Ольга Павловна

УДК 616.89—008.464:615.849.19.032.13

КРАНИО-ЦЕРАБРАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ОСТРОЙ ГИПОКСИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1992

Работа выполнена в Иркутском государственном медицннскс институте (ректор — проф. А. А. Манборода).'

Научный руководитель — доктор медицинских наук, професо В. Л. Радушкевич.

О ф и ц н а л ь н ы е оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор М. Я. Авруцкий,

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Малышев.

Ведущая организация — Московская медицинская академ им. И. М. Сеченова.

Защита состоится С&Я^уизлЛ^ 5992 ГОда в

сов на заседании специализированного совета (К.974.35.01) в л учно-нсследовательском институте «Лазерной медицины» А РСФСР.

Адрес: Москва, ул. Студенческая, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЛА1.

Автореферат разослан _1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета НИИЛМ МЗ РСФСР доктор медицинских наук,

профессор В. И. КОЗЛОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ nPOEE.Iü Борьба с острой гипоксией головного мозга, как одним из ведущих патогенетически: факторов, определяющих исхрд развившегося терминального состояния, по-преннему остается наиболее трудным разделом реаниматологии'.

Большая медико-социальная значимость проблем определяется ецсоккм удельным весом гипоксическпх состояний головного мозга л их последствий в структуре заболеваемости и смертности населения / Советов А.Н.,1988;.Ямпольсгля Л.A.,1932 /.

Современные методы профилактики и лечения гипоксическпх состояний головного мозга далеко не всегда результативны, поэтому поиск ноеых способов эффективного воздействия крайне актуален.

К перспективным следует отнести метода прямого воздействия на сосудистую систему и метаболизм головного мозга, такие как кда-нио-церебральная перфузия л внутрикаротидная икйузия лекарствекнк>-препаратоз /РадушкеЕпч Б.Л. ,1885; Дралюк Н.2. ,1386;Ганну12кг.на П.Б. и соавт., 1235; КлечкоЕская P.II.,1539; Косокогов Л.Q., 1983;

Meyer P.B. st al., ig87;D-äiic C-I.I. .Hartje U., jggo /.

Методически близок к нам способ эндоваскулярного низконнтенспв-ного лазерного облучения. Оказываемое км влияние на внутрпкле-точные структуры и плазменные субстанции, увеличивает эффектнв-ность "чрезсосудистого" воздействия на голоеной мозг, находящийся в экстремальных условиях. Положительный опыт клинического применения лазерных излучений диктует необходимость дальнейших, углубленных исследований характера их влияния на япвые системы при различных способах воздействия, в частности,'при эндоваскулярном / Мешалкпн E.H. и соавт., 1989; Тушшш Г.В. и соавт., 1989; Авруцкий Ы.Я., 19Э0; Uartellucci S.A.ot al.,1985; Uester A. et al.

1986; Vannucci R.C. et al 1988/.

Немалы* исследовательских усилий требуют такие прикладные аспекты эндоваскулярного лазерного облучения в практике реакима-

толога, как сочетание с другими, методами церебральной реанимации, выбор оптимальных сроков подключения, определение экспозиции волнового облучения для получения антигипоксического эффекта, установление методически обоснованных, объективных критериев оценки результатов воздействия.

Дия прямого воздействия на кранио-церебральную сосудистую сеть используют магистральные экстракрашальные сосуда или их затзи. Однако, шдробное знакомство со специальной литературой убедило нас в том, что имеющиеся топографо-анатомические сведения не полностью отвечают запросам клиницистов, использующих сосудистую сеть голош цра проведении церебральной реанимации. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить эффективность внутрикаротидной инфузии и эндоваскулярного низкоинтенсивного лазерного воздействия при острой гипоксии головного мозга. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: .

1. Разработать экспериментальную модель изолированной гипоксии головного мозга.

2. Систематизировать и обосновать топографо-анатошческие позиции для технической реализации кранпо-церебральной инфузии и эндоваскулярного лазерного облучения.

3. Установить оптимальные характеристика эндоваскулярного лазерного воздействия для получения антигипоксического эффекта.

4. Провести сравнительный анализ и оценить в эксперименте эффективность автономного и сочетанного использования внутрика-ротидной инфузии и кранио-церебрального лазерного облучения при острой гипоксии голоеного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Разработана новая экспериментальная модель изолированной гипоксии голоеного мозга. Впервые дано детальное топографо-анатомическое обоснование хирургической техники выполнения внутрпкаротлдной инфузии и эндоваскулярного лазерного облучения.

Выявлены коше вэзмог.ксстп предупреждения п эффективного лечения гипоксических повреждений голоеного мозга Енутриартери-алькш лазерным облучением автономно и в комплексе с внутрикаро-тидной инфузией. Установлен оптимальный "реким такого лечения.

Клиническая апробация инфузионно-лазерного воздействия на головной мозг при остро;'! гипоксии продемонстрировала высокую эффективность метода и целесообразность его использования в комплексе сердечно-легочно-мозговой реанимации. ПРАКТ1ИЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ" Результаты проведенных исследований показали выраженную эффективность предложенного комплекса единовременного инфузионного и лазерного воздействия на фоне традиционно:: реанимационных мероприятий. Это позволило рекомендовать для Енедрения в клиническую практику способ катетеризации поверхностной височной артерии и проведение через ее просвет ин-фузпонных программ, а так?.е гелий-неоновое лазерное облучение крови, притекающей к головному мозгу.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации догады-

вались на: заседаниях областного общества анестезиологов и реаниматологов (г. Иркутск, 1988,1939); республиканской научной конференции анатомов, гистологов и эмбриологов (г. Омск,1986); научно-практических конференциях по применении лазеров в науке, технике и медицине (г. Иркутск, 1983,1939); Всероссийской научной конференции "Управление морфогенезом тканей и органов з процессах адаптации" (г. Иркутск, 1989); зональной научной конференции "Методологические основы изучения морфогенеза тканей и органов в условиях адаптации" (г. Иркутск, 1987); областных конференциях колодах ученых (г. Иркутск, 1986, 1987, 1983); 1У Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Москва, 1989); международном симпозиуме "Центральная нервная система и гостреанимационкая патология организма" (г. Москва, „925).

ПУБЛИКАЦИИ Ш таи ДИССЕРТАЦИИ ио материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований и заключения, включающего выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 230 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 13 фотоснимками, 13 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель содерлсит 415 источников, из которых 108 иностранных. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫШХЛШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанная экспериментальная модель изолированной гипоксии головного мозга приемлема для апробации новых методов защиты центральной нервной системы от этого состояния.

2. Топографо-анатомическое обоснование инвазивных способов

»

внедрения в кранио-церебральный сосудистый бассейн с лечебной . целью.

3. Внутрикаротидная инфузия лекарственных препаратов в эксперименте после перенесенной 20-минутной гипоксии оказывает выраженный лечебный эффект, если начинать это воздействие не поз-не двадцати минут с момента реперфузии.

4. Внутрикаротндное двадцатиминутное воздействие гелий-неоновым лазером с длиной волны Б32,У нгл и мощностью 10 ;.шт обладает выраженным антигипоксическим действием.

5. Единовременное кранио-церебралькое инфузионное и лазерное воздействие, проводимое с пергой минуты постокклюзпонного периода, оказывает существенное позитивное влияние на состояние и реакцию сосудистого русла, матаболизм мозга и сроки восстановления кардкогемодинамнческих и неврологических функций как в раннем, так и в отдаленном постреаншлационном периодам.

- b -

I,МАТЕРИАЛ II :.210дЫ liOC^OBAElH Кссл-эгов^ше проведено на 183 оегпзрог::цх собака:: (тайл.:'. 50 неб2ЛЬза:.-:розс1П11^-: трупа:: люден ( 100 исследован:;::).

для осудоствлендл внутр::карот;:ддодл:н'Т;уз;п: з о::спзр:г.:с-: с::с?е:.:а устанавливалась не вдеоте 2-2,5 м л 1пСуздонкад ль

подазалаоь з артердд> л.;:; девледде:.: 200-250 с; вод. ст. 1/.". ;.'дд

каддд обдо-' зоддо:: лототдд' • iл:твзнв.д0т","''r^r", д-'^'дздд дгс ~ " ' у • "GHiio ласа со скоростью СО капель з при срозюгл раздодз :дд' здонноп дддностд ÎGC-IcO т.:л. У зднеот'пле, поренесд:д: пер:д\ зу.1:.' пострзшп1:лхп:ош»ого периода, проводили в;дггрдкарот:1дно£ зьеденд: дскарзтво:пдд: препаратов з телепде 3-4 часов со скорзотзд 20-25

Б.Л.Радулдевдчд (1215), содерддт рз о полпгддк1:н, кеддтдлглз, Т7..л

0;;лупо:н:о артордадъдед дрозд осудестдддлд гсл::;:-кес.нолн:: лз серо:,: ЛГ-75 с ддалюд зол;".: £22,с in.:, 1.:опносты.з 10 rc? ( на озотозодд) з непрердвнод рогл'лз. Поело ос'кг.- :оп:д:' а С:: в:', s г: л: артердд световод устанавливал:: з ео просвете у :.:::ст: • 'ур—

алзноз, центральное зонооноо дозледде дрозд, лвдзорлоо длдлдд, частота пульса д дпдезпд:, OIT, OoT, нсзролздплсспд: статус л л::, ззлл по зроденд ползле:д:л первоначально:: д пепрердзноР ад:ладо от голодного :.:озга (БИЛЛ д 3HiA ЗОГ),срока пояндендл первого г..~'л:а зосстадоздеддя структур:.: ~л: авизного акта, зреденд восстанов":. •; реа:зд;д: да световое, звуковое Д бздззоа рзздрвдеддя, доорд::::::л.:

ОЕ![ЛЯ ХАРАКТЕРИСТИК ЖС|П5Р1Ш{ТМЬН0Г0 .МАТЕРИАЛА Таблица I

Распределение опитов по целевому! Экспо- ! Кол-во ! остоые! Хроничсск: ;с от: ты 1

предназначению . , зиция (мин) , опытов , ОПЫТЫ | Выжило ! Погибла , Всего

Контрольная группа (здоровые собаки) 10

Разработка моцолц остро;; изолированной гшгокопц головного мозга 10 15 20 30 5 10. 20 . 5 . 5 ТО 20 !5 40

Традиционные роаннмшпюшшс мероприятия 3 5 15 23

Виутрлкаротпдпал пп'Эузпя па (Тхэ-ио тпаднцпошшх реанимоцпопппх мероприятии 0 10 20 20 10 5 5 8 I 12 9 • 5 40 \

Виутрнкаротндпоо лазерное облучение па фоне традпцпопппх реа-гаюавдштк мероприятии . 10 20 30 50 10 10 10 10 5 3 5 3 I 7 5 7 п 45

Внутрнкаротпдппо ин'У'.узпошюе и лазерное* облучение ка ."оно тпа-дициоша::-: регашглицюша!;: ;.:оро -прияткЦ _ 5 То о и 25

движений, способности пить, есть, поведении в виварии. Учитывалась выживаемость.

Концентрации молочной и пировинбградной кислот в оттекающей от головного мозга крови и ликворе определяли на спектрофотометре C3-I6 с помощью химических реактивов фирмы " Беркнгер" соответственно приложенным методическим указания!.';.

Показатели кислотно-основного состояния крови и ликвора, парциальное напряжение кислорода (РО^) определял:* мпкрометодогл с помощью аппарата микро-Аструп АБС -I фирмы "Цейс" и номограммы Sri— гаарда-Андерсена / Агапов S.A. ,1968 /. Кислотно-основное состояние ликвора исследовали, на том не аппарате по методу Kinie ( 1969 ). Забор ликвора производили из большой цистерны мозга.

Количество ионов натрия и калия определяли методом пламенной фотометрии /Покровский a.A.,1969 / на фотометре типа "piaphacoi 1

Расчет воды в тканях голоеного мозга производили по формуле, предложенной Е.Ф. Лунец ( 1975 ).

Концентрацию глюкозы определяли ортотолуоидпнов^м методом з .соответствии с инструкцией к набору химических реактивов.

Исследование гематокритного числа проводили по способу Бинт-роба в модификации по Рьомеру / Тодоров И.И.,1968 /.

Морфологические исследования на трупном материале производили используя общеизвестные анатомические методики:препарирование, стг клография, рентгенография, коррозионный метод, инъекционный, приготовление поперечных срезов, реконструкция, стереотопометрия. После эвтаназии ;япеотнкх производил:: забор кусочков коры больного мозга из лобной, теменной, затылочной долей, червя мозжечка. Материал фиксировали в нейтральном формалине и в жидкости Карнуа с not ледующим приготовлением» препаратов», окрашенных гематоксилин-эозин азотнокислым серебром, способом Ниссля. Производили подсчет клет: Пуркинье в сагиттальном срезе червя мозжечка в 100 полях зрения

( увеличение Х70 ) по методике Н.П. Романовой ( 1973 ).

Состояние.микроциркуляторного русла головного мозга изучали \ < • по шкале L. Chiang (1968), модифицированной В.Л. Радушкевичег

1979 ). Визуальное наблюдение за состоянием пиальных сосудов Bej с помощью микроскопа МБС-I через трепанационное отверстие.

Запись электроэнцефалограммы и электрокардиограммы производи на полиграфе "Салют".

материал обработан методом вариационной статистики с определением критерия достоверности по Фишеру-Стьюденту /Ойвин И.А.,196( Венчиков А.И. и соавт.,1974; Власов В.В.,1988 /. В отдельных разде лах работы для оценки различий в двух выборках с неболышш числом наблюдений применяли "точный метод Фишера для четырехпольной таблицы" /Гублер Е.В. и соазт.,1973/.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИИ

Для достижения поставленной цели потребовалось разработать в эксперименте модель острой изолированно!; гипоксии головного мозга. Она осуществлялась путем временного выключения приносящих и вь носящих магистралей мозгового кровотока. Существенным и отличитель ным признаком нашей методики является выбор оптимальных "компетен1 них" уровней перекрытия кранио-церебральных сосудов, достоверно исключающих возможности организации и функционирования коллатерал! них сосудистых связей. Последовательно пережимали обе общие сонные и обе позвоночные артерии. Общие сонные артерии лигироЕались дис-тальнее обхождения от них краниальных щитовидных и гортанных артерий. Дополнительное выключение самих краниальных щитовидных и гортанных артерий позволяет разомкнуть коллатеральные пути притока ах териальной крови в бассейн сонных артерий из щито-шейного и лопа-точно-шейного стволов подключичной артерии. Перекрытие ветвей системы подключичных артерий - глубоких и восходящих шейных - гаранта рует надежную сосудистую изоляцию за счет прекращения притока кро-

ви по коллатералям между этими ветвями и ветвями позвоночных артерий,ветвями общих сонных артер;!:;, а также наружных сонных артер:-':' при этом не страдает кровоснабжение передних конечностей, что свидетельствует о достижении тленно Изол-нрованной гипоксн: головного ьгэзга. Кроме окклюзии вышеперечисленных артерий мы обту-. рировали верхнюю полую вену катетером-обтуратором, предложенным В.Л.Радупкевичем (1973). Спустя 3-48 часов после начала блокирования мозгового кровотока погибли все животные из-за последствий п:-поксической агрессии. Адекватность разработанной модели острой гипоксии головного мозга выявлялась нейрофизиологическими, биохимическими, неврологическими и морфологическими методами."Во всех экспериментах после прекращения кровотока на ЭЭГ появлялись изменениг. гипоксической природы в первые 6,05-1,5 сек. К 1,75-0,1 мин. биоэлектрическая активность головного мозга исчезала. Апноэ наступала к 4,С±0,2 мин. Зрачок распирялся со 2,03^0,12 мин. с последующим исчезновением зрачкового и корнеалького рефлексов на 4,12-0,09 м;;н. К 5,01^0,1 мин. отсутствовала реакция на двигательные и звуковые раздражители.

Концентрация лактата и пирувата в крови и ликворе и значение коэффициента лактат/пируват к 20-й мин. окклюзии достигали критических величин. В те же сроки наблюдалась выраженная гипергликемп-. в плазме крови и в ликворе. Гппокалиемия и гипернатриемия отмечалась с отмеченного выше срока на протяжении всего постишемическогс периода. Имела место непрерывно нарастающая гиперосмия,. причем пр: • слеживается линейная зависимость между ос!.<олярностями крови и ли;:.

Оценка состояния микроциркуляторного русла путем выявления "неперфузируемых" зон доказала значительную уязвимость церебральных микрососудов от развивающейся гипоксии. Морфологическая картина верифицировала'во всех случаях острую ишемическую гипоксию головного мозга.

Таким образом, предлагаемая модель острой изолированной гипоксии головного мозга позволяет использовать ее как для изучения патофизиологии угасания функций Щи, так и для разработки методов защиты и лечения развившихся при этом дегенеративных нарушений.

Мы считаем принципиальным в подходах к лечении гипоксических

\

состояний головного мозга и их последствий раннее начало реанимационных мероприятий,' направленное на увеличение перфузии голоеноп мозга, коррекцию нарушенных ионных потоков, на устранение цитоток сических продуктов обмена. Ката осуществлен комплексный подход дл. предотвращения гипоксической дегенерации нейронов. Б связи с этим внутрикаротидную инфузию лекарственных препаратов использовали на ряду с традиционными реанимационными мероприятиями сразу после во становления кровотока после 20-минутной окклюзии и отсроченно -с интарвалами 10 и 20 мин. постблокового периода. -Анализ полученных результатов показал, что интракарот:щная инфузия лекарственны препаратов оказывает выраженный антпгипоксический эффект--на-шемп зированный головной мозг, ито подтверждается повышением выживаемо ти животных данной серии по сравнению с контрольной, где проводились только традиционные мероприятия, йаии исследования подтверждают .выводы В.А'. Неговского (1985), Н.И. Заплаткиной (1985),'

/

V/. a. Pulsinsiii (i98b) о строгой зависимости глеаду длите-

льностью ишемии и временем ЕосстаноЕленля функции ЦНО, а также то что эти сроки не являются критическими при проведении реанимацион ных мероприятий с включением Енутрикаротидной инфузпи без предварительной защиты голоеного мозга от ишемии. Первый вдох у реанимируемых животных появлялся на 58,3% раньше, а восстановление нор мальной структуры дыхательного акта наступало на 65,77;? быстрее п сравнению с*' контролем, что совпадало по времени с возобновлением непрерывного кровотока по шальным сосудам. Время появления перво начальной биоэлектрической активности головного мозга соответстЕО в ало 29,i4±l,'ï8 мин., а непрерывной - 37,42± мин., что достоверно

отличает эти показатели от данных, получение; б контрольной груп.!.--Есла учесть '.-некие A.L1. Гурвича (1966), 3- Silversíoín et ai. (1986) о тот.:, что отсутствие SSi-активности в постреакнмас юкногг

г

периоде более 30 мин., а непрер-гной активности более 50 , ка прагпло, ягляктся признака'.::: к: *..".агопр:й:т::о:-о исхода и к-:-:; -а:-:: лен::;: пункций ЦНС, то стплулирунсий зф.уек? внутрпкгрст::": ~." ;_--гу:--полученный в дкшой сер::::, очевиден. Сокр^цены тг:--.:е ■

новлен::я корнегльного рефлекса на 34,27;1, сужения зрс-:::а на 3.'. координация двпже;п:й - на 29,96/i по сравнззпиэ с контроль}..-:.': ггуп-пой. Выявленные различия достоверны и указйв:и:г на белее гл>*. с ::?::;•■ кое устранение указанных наружен:::: со сторопц ЦЙС с испоаъьср.анп. внутрикаротидноп пнфузии поело восстановления церебрального к: эв:

Пзглеренпя концентрации лактата, пирувата и сссткоз-елп.': лее:?::; ппруват выявили неравно значила дккаглаку их изменений в оттека»:^" •'. от мозга кров:: и в лнкворе. В ликворе отмечался более сто:;;::::: ;: :. ражешшй лактацидоз. В то .~:з время показатели КОЗ в x:::r¿ope ног.:, лизовались уже к исходу 3-го часа постреакимацпопного порполп, крови - только к 30-м суткам, несмотря на то, что tíyú.c: пне ноа:с: -ноет:: кров:: солее етлгле. Сннжшгпо гемохократного числа на-.:?.—: : лево сь:лы:л суткам, тогда как в контрольной группе это пронохо/:: 'о лак 3D-:.: суткам.- 3 том и другом случае ка&гэдалось понт жение кислорода на протяжении месячного срока.

Положительное влияние внутрикаротиднок пнфузлп но год..о- : тролитныи обмен гпражзлэсь в нормализации и стаеллнзагл:: не::.;., леи осмоляркостк, конов калия :: натрия в крови и в ликзэре к Ь-суткам пострзан:::лащ:ош:ого нориола. 11есомнепно, используемы;- :. состав инфузата, сбалансированный по калил и натрию, ку но: " • ственном введении в краш:о-церэбральное сосудистое русло пег- :v-подцержать естественный градиент концентрации по калив к наг . между вне- и вкутриклс-.'"-:-'":п^1 средами.

Эффективность внутрикаротидной инфузни подтверждается и состоянием лакроциркуляторного русла. В S0,U случаев размеры неперфу-зируемьп: зон соответствовал;! оценкам "О" u "+I". Тогда как в контроле у S0/S вылив'лнх кивотных она соответствовала , у 10$ -"+3" баллам. При подсчете клеток Пуркинье в черве мозжечка еыяснилос что их выпало на меньше, чем в контрольной группе.

Успех проводимых реанимационных мероприятий в немалой степени зависит от компетентного уровня "внедрения" в кранпо-церебра-льный сосудистый бассе.йн. Сравнительный анализ полученных данных показал, что наиболее удобные для катетеризации топографо-анатоми-чеекде позиции имеет поверхностная височная артерия /ИВА/. >3ту артерию мы условно подразделяем на три сегмента, выделяемых с мето- . ' длческсй целью для детального и разноуровневого анализа особенностей строения и взаимоотношения с окрузсаю'дими тканями. Синтопия .каткого из трех сегментов ПВА специфична и до.тхна приниматься во внимание при катетеризации. Ка собственном материале мы отметши три типа деления ПВА: дихотомический, трихотомический, рассыпной. Первый вариант деления отмечен в 77% наблюдений. Калибр как лобной (2,07+0,07 мм), так и теменной ветЕей (1,87±0,06 га) позволяет катетеризировать и их. Трихотомический тип деления имел место в 13,» случаев. При таком варианте кроме названных выделяется третья -срединная взтвь (0,5-0,02 мм). Диаметр сосуда не позволяет использовать ого для целей катэтерной инвазии. В ICfi анатомических экземпляров наблддали рассыпной тип деле:-п1Я. В этом случае ПВА делится на 4 и более мелкокалиберных ветвей, что исключает возможность где катетеризации. Нарузшый диаметр ПВА в зоне ее бифуркации составляет. 2,79±0,0У мм. Длина ПВА широко варьирует и зависит от формы ветвления. Короткий ствол соответствует рассыпному, а длинный - дихотомическому или трихотомическому вариантам архитектоники. Угол расхождения дочерних ветвей ПВА варьировал от 16 до 136 град.

налим результата?.! пз 18 неудавпгахся пособий только в 5 оно не галпено с обеих сторон, в остальных 13 наблюдениях удавалось ка-■еризлроЕать,противоположный сосуд. Неудачные случал катетериза-' l ПЗА объясняются особенностями структурной организации ее вто-■о сегмента, в частности, характером и протяженностью интимных [зей фасциального футляра артерии с надкостницей скуловой дуги. |ТветстЕенко дифференцируются 4 формы строения II-го сегмента: молннейная, дугообразная, треугольная и сифонная. При 1-м Байта катетеризация осуществима во всех случаях, при 11-м и Ш-м лаптах - только с помощью адаптированны:: катетеров особой кон->укцпн. Один пз таких катетеров разработан автором (удостсв-зре-

В 35U7 па рацпредложение). При сифонной форма практически покается возможность проведения этого технического приема. Зф»:;ек-.шй результат возможен лишь при препаровке и разобщении пэрнос-ьно^-расциаяьно-адБентициачьного сращения. При этом происходи? ллпзацля и выпрямление изгибов сосуда, облегчающе эндовазаль-продвнжение катетера. Если изгибы в районе скуловой дуги носят ждешшй характер, то изгибы в мозговом отделе чале всего пост-ального генеза. Извилистость ПЗА подразделяется нами на 3 степе-а) не изменяющая поступательной, восходящей, строго меридиана-ой траектории движения крови; б) не изменяющая поступательной екторил движения крови, ко с мерпдаакалько-алротзгзл и lhicotho-идиачальным сдвигом контура тока крови; в) изменяющая строго тупатэльную траектор::ю движения крови (смена центсобежно-цент- ' трэмительных контуров).

Итак, прямое меридианальное продолжение ИВА траектории наруж-сонной артерии, надфасциальнач позиция, преимущественно монопо-льно-ди:сотрмаческ:1й тип строения, адекватные биометрические па-етры, многочисленные в;гутри- и'внесистемные анастомозы, четкая лонная дифференциация тканей ложа сосуда, изолированность и па-

раллеллзм хода одноименной вены и упновисочного нерва, стабильность проекционных и орпектнрных координат определяют приоритет использовашш именно ее для решения поставленных целей. Подход ПВА исключает вскрытие фасциатькнх лож и футляров и, как следс вис этого, вероятность ¡пчф:ащроззнкя клетчаточкых пространств, сь;.'л чувствительных к инфекции, минимальна. Практическая ценно; предложенного нами способа катетеризации ИВА в том, что она 6i реализована в 0,2% случаев. При затруднениях в проведении катет! •- дин целесообразно просиять провоженную нами методику "провоз катетер". Нами выполнено 8 катетеризации общей сенной артерии ; рзгпадшм путем через IBA в реанимационном отделении Иркутском П-'Sl травматологии к ортопедии и в реанимационном отделении кл ч:-';кой больше:.: J"3 г. Краска. ПВА использовалась нжи для вн р-згпя и транзитного продвижения световода до уровня бифуркации uoi: сонной артерии с целью лазерного облучения артериальной кр< притекающей к голоено?.^ мозгу, при острых гипокскческих состоя центральной нервной систем.

В условиях бз'.ологглеекого эксперимента получен выраяенний ■илгняоксическни эффект при включений в комплекс роанимациошхых р: понятий 20-;.п_:уткого внутрикаротиднего низкоинтенсглзного гая: неонового лазерного облучения. Эффективность светового облучзк: определяется его гкепозпцкей. Сравнительный анализ всей шкала позиянй выявит несомненное преимущество 2С-мпнутного квантовог воздействия. Пре:;:.всего, это подтверждается самой высокой вы: ваем.тстьв животные этой серии (Ь0£), в сериях опытов с Ю- к с Зи-:,и:нутными экспозициями выживаемость составляла Зи/j, а в сер. с 50-:л'лутной экспозицией - всего 10%. Она была вилле на '¿5% ъг. Бае?.'.остп4контрольной, группы.и на 10£ Еыие ш- сравнению с групп где использовали внутр;:карэтндную инфузия лекарственных препар Восстановление функций ЦйС, а также нормализация кардиогемодин

геских показателей по времени наступали также значительно быстрее 5 серии с 20-минутной экспозицией. Восстановление нормальной структуры дыхательного акта наступало на 54$ быстрее, чем с 50-минут-юй, на ¿¡5,1$ быстрее, чем с 30-минутной и на 23,1$ быстрее, чем : 10-минутной экспозициями. Выявлены также достоверные различия заннего возобновления 1-го вдоха и нормализации структуры дыхате-

гьного акта по сравнению с контрольной группой. Позитивные измене»

шя кардиогемодинамических показателей наступали при .разных экспо*

1иция>: неодновременно. Лучше результаты достигнуты в серии с 20-тнутной экспозицией, худшие - с ЬО-минутной. Близкими были результаты в эксперт,1читальных группах с Ю- и 30-минутными облучениями артериальной крови.

Анализируя восстановление биоэлектрической активности голов-гого мозга, заключили, что оптимальные результаты дает 20-минут-юе лазерное облучение. При этом режиме воздействия ВИЛА ЗЭГ сок-птилось по сравнению с Ю-минутноп экспозицией на 11,5$, а ВПНА )ЭГ - на 21,04$; по сравнению с 30-минутной экспозицией ВППА ЭЭГ окорено на 9,15%, а ВПНА ЭЭГ - на 12,8$. При 50-минутной экспозиции ВППА ЭЭГ и ВПНА ЭЭГ оказались критическими. Антигипоксический 1с[фект с удлинением сроков воздействия снижается.

В серии экспериментов с интракаротидным 20-минутныл лазернвм >блучением крови позитивные изменения концентрации лактата, "пиру-;ата, соотношения лактат/пируват, а также ряда изучаемых нами ш-:азателей КОС в оттекающей от головного мозга крови и в ликворе ¡аступали чуне к исходу 1-го часа с начала проведения лечебных ме-гапрмтий. К концу седьмых суток эти показатели нормализовались и гдерживались на таклх цифрах весь наблюдаемый период (30-35 суток), 'акая стабильная динамика биохимических показателей свидетельству-!т о значительном снижении кислородной задолженности и более быст-хэ?л восстановлении аэробных обменных процессов. Идентичной была и

динамика углеводного обмена, что можно проследить на примере изменений концентрации глюкозы в обеих жидких средах на протяжении наблюдаемого постреанимационного периода. Е сеязи с этим предположили и доказали "синергическое" позитивное влияние вну каротидной инфузии и. 20-минутного эндоваскулярного лазерного о чения крови, притекающей к головного мозгу. Зто проявляется и ускоренным возобновлением кровотока по пиатьным сосудом. Оизио ческих параметров он достигал к 55,2- 0,12 мин. В контрольной группе нормализации кровотока не наступало и к исход:,' пяти час наблюдения. В сериях с включением или только внутрикаротидной зии , или только 20-минутного лазерного облучения отмеченные и нгл наступали только к 3-м - 5-ти часам постреанимационного пе .В острых опытах по выявлению антлгипоксического эффекта сочетг кого инфузпонно-лазерного воздействия впервые в путях мпкро-пиркуляции получена картина, соответствующая оценке "О" баллов характерная для пнтактных животных. Оценка состояние м:1кроцир! ляторного русла на этапах реанимации путем выявления "непорфу; руемых " зон дает возможность характеризовать к? только степи мих изменений, ко л судить о времени их наступления, увязывай с различными способами реабилитации л прогнозировать исход. Вс ггг-ов^ение церебральной мпкроциркуляции после 20-минутной окю мозговых сосудов, несомненно, слезет отнести к достоинствам ] латаемого сочетакзюго инфузионно-лазерного воздействия, Акали: живаемости показал, что самой высокой она оказалась также в а тируемой серж экспериментов и составила 60 %. Поведение живо1 перенесших 20-минутную окклюзию мозговых сосудов и подвергнут; комплексному Енутрикаротидному инфузионно-лазерному воздейств: через 3-5 суток не отличалось' от поведения интактных животных Нам представилось возможным сопоставить результаты собстве:

ых исследований со сроками нормализации функций ЦНС у собак пос-е IO-12-мпнутной клинической смерти, реанимированных другими риемами. У этих животных первый вдох появлялся спустя 12,2±1,73 ин., роговичный рефлекс - 25,6±2,29 пин. /Сидора А.К., Толова C.B., S7I; Кирсанова А.К., 1976/. В наших исследованиях эти показатели оответственно равны II,9b±0,58 мин. и 19,62^0,81 мин.

Реакция на звуковые раздражители в изучаемой серии опытов оявлялась в 1,48 раза быстрее по сравнению с аналогичным феноме-ом в контрольной группе, а на сЕетоЕые - в 1,97 раза быстрее. Ко-рдинированные движения восстанавливались в 1,97 раза быстрее по равнению с контрольной группой. На 3-4-е сутки реанимированные квотные заключительной серии опытов по неврологическому статусу е отличались от интактных особей. Поскольку единственным отличием ежду сериями экспериментов является методика проведения реанима-ионных мероприятий, очевидно, что темпы восстановления функций оловного мозга и кардиогемодлнамических показателе:! определяются атогенетической обоснованностью проводимых пособий. Они оказались ыше в завершающей серии экспериментов /табл. 2/.

На более высокую эффективность реанимационных мероприятий, ключающих сочетанное внутрикаротидное инфузионно-лазерное воздей-твие, указывают результаты^обследования метаболического и утле-одного статуса. У животных ацидотические изменения убывали 'равно-ерно, начиная с 1-го часа постреанимационного периода и полностью счезая к 8-м суткам. Выявлены достоверные.отличия концентраций актата, шрувата, соотношения лактат/пируват в различные сроки: остреанимацпонного периода в последней сер:ш экспериментов по равнению с контрольной группой.

Анализ некоторых биохимических показателей КОС в исследуемой руппе животных также подтвердил Еыраженный лечебный эффект приме-яемого комплекса по более быстрому темпу восстановления аэробных

- Ю -

процессов и меньшей выраженностью кислородной задолженности. I контрольной группе ацидоз имел место Зи суток. Во ¿1-й серии, I которой изучали лечеБныи. эффект внутрикаротидной инфузш лека] прослаживалось несоответствие динамики восстановления показате КОС в оттекающей от головного мозга крови и в ликворе. В 3-й с где наряду с традиционными реанимационными мероприятиями прорс интракаротидное лазерное облучение крови, наблюдалась устойчи: тенденция перехода некомленсированного метаболического ацидоз; субко!,1пзнсироЕанкый, позднее - в субкомпенсированный метаболи1 кий алкалоз и с последующей нормализацией КОС к 30-м суткам. ( ранение метаболического ацидоза длительное время в контрольно: группе, неравноценные изменения инградиентов КОС в оттекающей ви и в ликЕоре при включении внутрикаротидной инфузии, перех г,Метаболического ацидоза в алкалоз при применении лазерного об кия крови служат бпохи.ическим Сражением тяжести кислородно!: долженнссти оргаш:зма. Результаты исследований метаболическог туса у ж^отных 4-й серии опытов и сравнение с предыдущими ев тельствует о том, что лечебные мероприятия этой серии в значп но большей степени, чем в других сериях, уменьшают тяжесть нг ни::, вызванных острой гипоксией головного мозга. .

Предлагаемый комплекс реанимационных мероприятий оказывг позитивное влияние на углеводный обмен. Это можно проследить примере снижешш гипергликемии в оттекающей от головного моз: кроЕи уже к исходу 1-го часа и в ликворе - к исходу 1-х суто; Учитывал, что полученные результаты изучения водно-электроли' обмена во 2-й и 3-й сериях близки, то очевидные преимущества ложенного способа лечения можно объяснить синергизмом действ] его составных компонентов. Действие какого из них является п лирующим может быть достоверно доказано лишь после углублен» всестороннего изучения на клеточном и субклеточном уровнях,

lk полученные данные в конечном итоге свидетельствуют о' космали-щпн транспорта кислорода и субстрата окисления из плазмы крови цитоплазму клеток и обратно.

Эффект проводимого лечебного комплекса характеризует и сос-хчпле микроциркуляторного русла. Так, визуальная картина, харак-эрная для нятактных животных и оцениваемая в "О" баллов, была зстигнута у большинства биологических экземпляров [у 9 из 13), а остальных она соответствовала оценке "+I" балл. Морфологические ^следования головного мозга подтверждают эффективность вкполкен-jx реанимационных мероприятий. Количественная и качественная ха-актерист:п:а согласуется с данным.л li.II. Романовой (1У73). Число леток Пур:ошье по сравнена с ннтактзпгл мозгом уменьпено на 19,42. а препаратах корн больших полушарии и мозжечка гистологическая артлна в редк:гх случая:: не соответствовала пог.-.те, но при этом группе дестпуктивнипс изменен:!:'! не найдено.

Таким образом, предложенный нами комплекс единовременного пн-)уз;юнного и лазерного кранио-церебратьного воздействия позволил [овысить выживаемость киеотннх на 55% больше по сравнению с контрольной группой, существенно сократить сроки восстановления кар-гиогемодннамических и неврологических показателей по сравненло :о всеми предшествующими сериями опытов (табл. 2), значительно раньше и в большей степени устранить негатпЕ-ше изменения со стороны :.:икроц:фкуляторного русла, коррегировать водао-электролпт:шл ,! углеводный обмены, нормализовать биохимические показатели за очет ускоренной компэнсац:1Л ацпдотпчеекпх сдвигов, а такжо з значительной мере упредить ретроградные дегенеративные морфологические изменения центральной нервной системы после перенесенной острой гипоксии головного мозга.

Осуществленный нами комплексный лечебный подход для предотвращения гипоксической дегенерации нейронов ЦНС в эксперименте у собак

г- J

"а с:

г; г 5

С с

^

5

о

с

В

сУ r I —i

i ( 1 1

o cJ о

с o о

>-]

ci с

o с CJ

^ ^ ^

o o о

o с о -

1—■

t-< F • t5 1-

с~

p р о

со со

ÏZ

s s

& r?. Ь:

я С; Í-.

{ • г • > •

c^ G. С Cl

o О f.

o с 14

с

г;

i- ^ , -

гН

^ к-.

f— >—

Ы а

hi

г-

,— -.

к « ...

*j - .

• •... "

С.-4 Г! - л

Ht îj' «

г. г> .г*

'.__

M

о

SX 1—1 ь Рч •-d Ö ti

о Ö г; О р со a с:

о F о о ^ о в и гЗ Ö

»-3 в С" ^

в в В г 1 со со о

о о ► -Ii со со.

- "ТЗ ^ СО

С- й о р

Б га LT ^-N р

со

^ o £: Ы ^ ^

о о Ё *< W о л

Р и

îrÈ F S

o p i

И С I

о со ' --

ü G 5

P о

- В i

г;

о

о

О

CT го

■С,

ГГ:

о

со

1-3 г.; >-3 i 1

с Р о 1-. О 1 1 hi

^ . Í H ^ ^ ! 1 О

д •—^о I 1 ^

с г; р 1 1 о

о « • F ! I а

ГО 1+ ci

CD

СЛ

О

¿á

со со

о

го

0

1 + ГО

о

со о

-о

M

А СЛ

о м

1+

со сг>

СЛ

о

со 1 + го

0

1

СЛ

-о 1-

C0 го to 'с; ~

- !.. 1-1 --о . ГО г СЛ

M Г СО | +

jf о i-:- с :о

- Г' о~ о м им мго го

со г.- м е.; "о -i >з -J ta о ta О ta м i-, - )-t • i-, . м - M - ь

f M h fo S ' Й S

c'l г О i+ С I— см-í- с T~ с: и- с ¡-- м - м - m - го - - m - m

о е.- о- о- о с~ о~ слол м А м--л м.í- не: ом с .с

СО А СО СГ> СО 1—ICO МО".

со ! о

го

43 •о »о va •о

i —t M M M M м м M м

л h b- г г- Лч.

С О о о с ' о с о К

со гэ -J СЛ ч f—1 » оз M со ч го r M

►С- о -о осо С.'. о ОСЛ о : i—i О го с со С Of

И"г- г—и с. M Г —~ t ч> h-w. с-

-о «. о го ч • « • го « • го 1-1 CD ъъ

СЛ 1+ 1 + CJÍ с; О СЛ Ol ч > со COCO

1+ о со Ч-З К . 1+ '4. I- !- н- M 1 +

Mi .О ' м - г\0 M го M ГО м го го ГО го ■у м - . M

"--а С1 К СО M ч! ч' со vi ' си vi о го С?) ta о

о О о о оо о о О СО ос> COiO Z1

W » — — о

О о СЛ СЛ СЛ СП ai

ai M О о

- tí

m о lo

fe! п о

I»

|ьз>а iti га 1й Р i й i

i i

! О

! ^

! s

i •

I V.

I Ï-1

I >fe'<

1 "-о

1 СО

! s i !

jO S г

i —• ,-4

i;: ß

' P ! c:

I C.<

O

Vt ta ta ta ta ta i—< го 1 о

!—: KV M M M M M M м 1 о

Г- f. К г- Ь л л- ta 1

О o о о с О О О О с Hl

<« 4 ч ч U ч ч ч щ ч r^ Iii ö

CT". o ;o ого coco о его С 1—( ОМ СО—' ОМ Ом

CS о со CM OA со CD осо осо Oes МО о-о - M 't.

ь. i—^ !—1—». M ч i— Í—f. Мк. Ол

<• • !--- ч • ---1 СО CD ч . -о -• О"! en -■ СГ> О О i" О

ta o ta en ta с Ol ta с.-. ta со ta oí го го M Ol 1U) Г.

го нго i-г -го 1- го I-; го ь :з i+ " M ta i-: ч. |J. IP О

r-l 1 - i -J ¡ Н о л о г- О 1- i—i со о о ta о

O о о- О - о- с- о. ч ч го - Ю О

4 M ч го - to ч -о - СО - о - to осо о-о * Ol fa о

oco со елго о od о -о ОСО оот оо Ol M - о осо

o • M о Ol Ml ГО. • .M ч * о

M ч . ta hi ч . ч * ч . . ta о о IM ^^

« • со ta ta ta со м о ! о t;

Cô ^ ta СО СО СО t^- ч . M ICO p

со л О СО -j > /ч ta ч *

^ о ч г- о о !- о о GJ ta • О

O ч О о ч <• M •• to f-. Ki

1—> о M Ol р О О о о

<<

В

—1

5ак позволил найти идентичные подхода для ее лечения у человека. ВЫВОДЫ

Разработанная нами экспериментальная модель изолированной ги-ссии головного мозга, базирующаяся на выключении приносящих и юсящах путей мозгового кровотока с учетом оптимальных анатоми-;кзх уровней, монет быть попользована для поиска и апробации но: методов защиты его от ишемического повраждения. 'Для внедрения в кранио-церебральный сосудистый бассейн с целью галнения инфузионных программ и облучения артериальной крови шй-неоновым лазером в клинике наиболее приемлемой и доступной гяется одна из терминальных ветвей наружной сонной артерии -зерхностная Еисочная артерия.

При сложных формах пространственно-структурной организации по-эхностной височной артерии целесообразно использовать предложзн-) нами методику "проводник-катетер", позволяющую в 82% случаев гществить ее катетеризацию.

Внутрикаротидная инфузия лекарственных препаратов в эксперименте :ле перенесенной 20-минутной гипоксии оказывает выраженный ле-5ныи эффект, если начинать это воздействие не позже 20-ти минут гомента реперфузии.

Внутрикаротидное 20-минутное воздействие гелий-неоноЕым лазером ушной волны 6'¿'¿,Ь нм и мощностью 10 мвт обладает выраженным :игппоксическпм эффектом и повышает выживае?,:ость после перенесен-I 20-минутной острой гипоксии головного мозга на 25 Сочетанное использование внутрикаротидной инфузии и интракаро-цюго низкоинтенсивного лазерного облучения в дополнение к тра-сионным методам значительно расширяет возможности церебральной шимации и повышает выживаемость по ¿равнению с традиционными годами на ЗЬГь.

— ÍJtJ —

ПРАКТ1'?Ч5СК1Ж РЕК01/ШДАШЭД

1.Для поиска и апробации ноеых методов защити головного моз!

' i

гипоксических повреждений считаем-возможным использовать moj изолированной гипоксии, учитывающую оптимальные уровни ehkje путей мозгового кровотока.'

2.Для реализации ннфузионнкх программ и лазерного облучения риалъной крови при гипоксии головного мозга целесообразно щ

тетное использование поверхностно!, височной артерии.

3.Для повышения антигипоксического эффекта в комплекс традиг

■ реанимационно: мероприятий необходимо включать знухрикяготщ инфузионное и низкоинтенсивное лазерное воздействия в автонс и сочетанноы режимах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К хирургической анатомии поверхностной височной арте Проблем нейротравмн и сосудистой патологии голоеного мозга: докл. ,Ч.П.- Иркутск,1933.- С.97-99. (Соавт. Радушкевич, В.Л. Сокголов Г.К., Таевский A.B.).

2. Объективные критерии оценки оперативного доступа к i шейному отделу позвоночной артерии // Актуальные вопросы ре: руктпвной и восстановительной хирургии: Тез. докл. 3 итог, i сессии.- Иркутск, 1985.- Ч.П.- С.226-227. (Соавт. Сонголов I

3. Пространственно-структурная организация коллатералы связей экстракраниальных отделов позвоночных артерий //Актуг вопросы реконструктивной и восстаноЕИтельной хирургии.- Иркз I9S6.- 4.1.- С.194.

4. Топография сосудистых структур атланто-аксиального с та позвоночника //Морфологические науки - практической медш. биологии.- Омск, 1986.- С.94-95 (Соавт. Сонголов Г.И.).

5. Карта-анализатор помощи пострадавшим с тяжелой чере:

эеой травмой на этапах медицинской эвакуации //Актуальные вопро-i клинической медицины: Тез. докл. 3 итог. конф. Гидува,- Иркутск, 387.- Ч.И.- С. 64-65 ( Соавт. Радушкевич В.Л..Сальченко В.А.).

6. Хирургическая анатомия позвоночной артерии в первом шейном згменте //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной ирургии,- Иркутск, 1987.- 4.2.-С. 192-183 С Соавт. Сонголоз Г.II.).

.7. Методические аспекты преподавания закономерностей строен:1я функционирования коллатерального кровообращения по курсу опера-ивной хирургии и топограо^ической анатомии // ¡Методологические ос-эеы изучения и преподавания морфогенеза тканей и органов в адаптивна процессах: Тез. .докл. респ. конф,- Иркутск,1987.- С. 43-44 Соавт. Сонголов Г.И., Швецов В.П. ).

8. Способ моделирования изолированной гипоксии голоеного моз-а /Д конференции изобретателей и рационализаторов : Тез. докл.-ркутск.,1287.-С.35-37 (Соазт. Радупкевдч В.Л., Таевский A.B.).

9. Эндоваскулярное использование лазерных лучей при глпоксп-еских состояниях// Новые и перспективные направления в xnpypr:in: ез. докл.- Иркутск, 1988,- С.182.

10. Антигипоксический эффект внутрисосудистого лазерного облу-ения при ишемии голоеного мозга //Применение лазеров в науке и ехнике: Тез.докл. респ. конф.- Иркутск, 1988,- С.43-44 ( Соавт. аеГвский A.B., Радушкевич В.Л., Сонголоз Г.И.).

11. Чрезповерхностновисочная инфузия лранио-церебральной со-удистой сети при гнпоксических повреждениях головного мозга // правление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации: ез. докл. 1-й респ. конф..-Иркутск,1989.-4.2. С. 17-18.

12. Морфологические изменения в головном мозге собак, перенес-их острую гипоксию, на фоне реанимационных мероприятий // Там же ..I .— С. 32—33. ? V 4

13. Новые возможности предотвращения необратимых неврологичес-ях изменений у больных в критическом состоянии //Центральная

нервнач система и постреанимационная патология организма: Кате международного симп,-.И. ,1989.- С. 286-287( Соавт. Радушкевич

14. Анато?.ю-клиническая характеристика аксиального ложа г еоночеой артерии //Управление морфогенезом тканей и органов в цессах адаптации: Тез. докл. респ. конф.Иркутск,1989.- Ч.П С. 96-97 ( Соант. Сонголое Г. И., Расулов Р.П.)-.

15. Адаптационное, композиционно-архитектурные особенност системы" первый шейный сегмент-позвоночные артерии"// Актуальн вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Кркутс 1989,- 4.1.- С. 80-82 (Соавт. Сонголов Г.И. ").

16. Эффективность использования лазеров в клинической мед //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хпру. Иркутск, 1939.- 4.1.- С. 29-31 (Соавт. Дмитриева Е.А..Сонголов

17. Церебральная реанимация при критических.состояниях на госпитальном зтапе //1У Бсес. съезд анестезиологов и реанимато. Тез. докл., ,1239.-0.467-469 (Соавт. Радушкевич ВЛ.).

Рационализаторские предложения

1. Удостоверение на рац. предл.й 3506 "Способ моделирования из( рованной гипоксии голоеного мозга".

2. Удостоверение на рац. предл.]ё350Ь "Способ катетеризации пов! ностной височной артерии для проведения внутрикаротидной ин-

3. Удостоверение на рац. предлон.К 3507 "Катетер с металлически мандреном для катетеризации поверхностной височной артерии".

4. Удостоверение на ргц. предл. 3566 " Способ эндоваскулярноз лазерного облучения артериальной крови при ишемии головного га.

5. Удостоверение на рац. предл.# 3567 "Способ профилактики и лс острой гипоксии головного мозга".

6. Удостоверение на рац. предл. Л 3568 " Способ проведения реа! мационных мероприятий с включением эндоваскулярного лазерно1 облучения".