Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Корреляция клинических, нейропсихологических и компьютерно-томографических данных при болезни Паркинсона

На правах рукописи

1 3 ш ш?

САДРПСОВА Ольга Николаевна

КОРРЕЛЯЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Петелин

Научный консультант: кандидат психологических наук Ж.М. Глозман

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Л. Голубев

кандидат психологических наук, доцент Н. К. Корсакова

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится "_" _ 1997 г. в _ час.

заседании диссертационного Совета (Д. 074. 04. 02) п Российской медицинской академии последипломно образования МЗ РФ (123836, Москва, ул. Баррикадная, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российск медицинской академии последипломного образования МЗ I (Москва, ул. Новый Арбат, д 54).

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета профессор Л.В. Погорельска

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одним из самых распространенных неврологических заболеваний является болезнь Паркинсона (БП), частота которой составляет 1-2% (Вейн A.M. и др., 1981; Koller W.C., 1992). Морфофункциональной основой этого заболевания являются дегенеративно-атрофические изменения мозговой ткани и связанные с ними нейрохимические нарушения. Несмотря на несомненные успехи в лечении БП, ряд вопросов патогенеза, клиники и диагностики этого заболевания остается спорным (Петелин JI.C., 1985; Яхно H.H., 1995; Hughes AJ. et al., 1992; SilversteinP.M., 1996). Научные исследования БП, проводимые до начала 90-х годов, методологически и методически отличались от современных работ, не были четко определены клинические критерии диагностики БП, в отечественных работах не использовались унифицированные шкалы для количественной оценки неврологических нарушений.

Кроме хорошо известных двигательных расстройств для БП характерны когнитивные нарушения (КН) (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 1985; Артемьев Д.В., Глозман Ж.М., 1995; Huber S.J., Cummings J.L., 1992). Существующие зарубежные методики оценки КН до последнего времени были психометрическими без комплексной качественной оценки структуры КН, с исследованием лишь отдельных фрагментов психической сферы (Boller F. et al., 1984; Huber S.J., Paulson G.H., 1989; Dubois В. et al., 1990). В отечественной литературе лишь в последние годы появились единичные работы с количественной оценкой КН при БП (Глозман Ж.М. и др., 1994; Артемьев Д.В., 1995). Причем основное внимание в большинстве исследований уделяется деменции - финальному этапу нарушений когнитивных функций. С практической и исследовательской позиции большее значение имеет изучение преддементных когнитивных

расстройств, поскольку максимально ранние терапевтические мероприятия способны обеспечить более адекватную трудовую, социальную и бытовую адаптацию больных БП.

Развитие методов нейровизуализации дает возможность на качественно новом уровне провести анализ клинико-морфологических соотношений при БП. Ряд исследований показал, что церебральная атрофия является существенным фактором, определяющим особенности клиники и течения БП. Однако выявленные при различных исследованиях закономерности были достаточно разнообразным и и подчас противоречивыми (Яхно H.H. и др., 1992; Артемьев Д., 1995; Schneider Е„ et al., 1979; Sroka Н„ 1981; Jellinger К.А., 1982; Adam P., 1983; Steiner I., et al., 1985; Inzelberg R„ et al.,1987; Lichter D.G., et al., 1988; Slarstein S.E., Leiguarda R„ 1993). Остаются неразработанными вопросы клинико-морфологических взаимоотношений при БП, не ясна связь церебральной атрофии с такими факторами, как продолжительность заболевания, темп прогрессировали«, клинические формы и тяжесть БП. Мало изучены корреляции структуры КН с атрофическими изменениями головного мозга при БП. Разработка всех этих вопросов представляет собой актуальную задачу современной клинической неврологии.

Цель исследования: сравнительная комплексная оценка неврологических, нейропсихологических и нейровизуализационных (компьютерная томография головного мозга) симптомов для повышения эффективности диагностики и фармакотерапии при болезни Паркинсона.

Задачи исследования:

1) разработать комплексный методический подход к анализу данных компьютерно-томографического исследования у больных болезнью Паркинсона;

2) установить корреляции типов и степени церебральной атрофии по данным КТ и клинических факторов болезни Паркинсона;

3) провести качественную и количественную оценку состояния высших психических функций у пациентов с болезнью Паркинсона;

4) оценить роль типа и степени церебральной атрофии в генезе неврологических и нейропсихологических нарушений при болезни Паркинсона;

5) выявить паттерн неврологических и нейропсихологических симптомов, характерных для больных болезнью Паркинсона с различными типами церебральной атрофии;

6) установить диагностическую и прогностическую ценность инструментальных методов параклинического исследования (компьютерная томография головного мозга, компрессированный спектральный анализ электроэнцефалографии с помошью анализатора Берг-Фурье).

Научная новизна. В процессе исследования адаптирован и применен комплексный методический подход к анализу клинико-компьютерно-томографических, нейропсихологических и

электроэнцефалографических данных при БП с использованием современных методов качественной и количественной оценки полученных результатов.

Дана развернутая прижизненная характеристика атрофических изменений головного мозга по данным КТ у больных БП, проанализировано влияние клинических факторов БП на тип и степень церебральной атрофии. Показано, что церебральная атрофия наблюдается у 67,1% больных БП, причем для заболевания характерна преимущественно наружная и смешанная атрофия.

Установлено, что при нарастании продолжительности и степени тяжести БП увеличивается частота выявления и выраженность ЦА. Выявлена отрицательная тенденция влияния позднего начала заболевания, быстрого темпа прогрессирования и акинетшсо-ригвдной формы заболевания на выраженность ЦА. Показано, что акинетико-ригидная форма у больных БП сопровождается более выраженными неврологическими и нейропсихологическими нарушениями, у этих больных также достоверно чаще выявляется выраженная диффузная атрофия головного мозга.

Применение системного нейропсихологаческого подхода по методу А.Р.Лурия с использованием качественного и количественного анализа дефектов позволило установить типы, степени выраженности и характер динамики когнитивных нарушений у больных БП, их зависимость от степени тяжести, продолжительности заболевания и возраста больных БП.

В работе показано, что когнитивные нарушения являются неотъемлемой частью БП уже на ранних стадиях заболевания, и связаны, главным образом, с недостаточностью неспецифических активирующих систем мозга. Деменция не является облигатным признаком БП, а наблюдается лишь у 18,2% больных с выраженной диффузной атрофией.

Установлено, что для больных БП с наружным и смешанным типами церебральной атрофии характерны более тяжелые неврологические проявления, а при внутреннем типе церебральной атрофии наблюдаются более грубые изменения высших психических фунытй.

Впервые выделены паттерны . когнитивных нарушений, характерные для больных БП с различными типами церебральной атрофии.

Практическая значимость работы заключается в повышении эффективности диагностики БП и сопутствующих когнитивных нарушений на основании комплексного методического подхода, который позволяет более эффективно осуществлять программу длительного динамического наблюдения за больными БП и определения возможного прогноза течения заболевания.

Установлены определенные особенности клинической картины БП у пациентов с церебральной атрофией по данным КТ. Показано, что для больных БП с церебральной атрофией более характерны выраженная дизартрия, нарушение, походки и постуральная неустойчивость. Выделенный клинический паттерн позволяет с высокой вероятностью предположить наличие церебральной атрофии еще до проведения нейровизуализации, что важно для прогнозирования течения заболевания.

Продемонстрирована высокая информативность

нейропсихологического исследования по методу А.Р. Лурия при БП. В ходе работы были определены и внедрены оптимальные методы нейропсихологического обследования больных БП с качественной и количественной оценкой выявленных нарушений. ~

На основании клинико-нейропсихологических, компьютерно-томографических и электроэнцефалографических исследований разработаны дифференциально-диагностические критерии различных типов церебральной атрофии у пациентов с БП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дегенеративный процесс, свойственный БП, приводит к церебральной атрофии, которая выявляется по данным КТ-исследования у 67,1% больных и проявляется специфическим паттерном неврологических и когнитивных нарушений.

2. Определяющими факторами развития церебральной атрофии при БП являются продолжительность и степень тяжести заболевания. Существует связь между нарастанием тяжести неврологических расстройств и характером церебральной атрофии.

3. Когнитивные нарушения при БП выявляются у всех больных, они обусловлены нарушением нейродинамического аспекта психической деятельности вследствие снижения активирующих влияний неспецифических систем головного мозга. У пациентов с церебральной атрофией имеются более грубые нарушения высших психических функций в сферах праксиса, речи, памяти и интеллекта.

4. Деменция наблюдается лишь у 18,2% больных БП с выраженной диффузной атрофией, для нее характерно сочетание выраженных признаков поражения подкорковых структур с первичными корковыми симптомами. Деменция при БП является следствием диффузного атрофического процесса.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы используются в научной и лечебной деятельности Центра экстрапирамидных заболеваний нервной системы Минздрава РФ при кафедре неврологии РМАПО, в неврологических отделениях и консультативной поликлинике больницы им. С.П.Боткина. Результаты диссертационной работы внедрены в практику преподавания на циклах усовершенствования врачей невропатологов кафедры неврологии РМАПО.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции неврологического отделения и центральной лаборатории электрофизиологических методов исследования 6 Клинической больницы (II, 1994, Москва); на совместном заседании сотрудников кафедры неврологии РМАПО, нейропсихологической лаборатории факультета психологии Московского Государственного Университета и курсантов цикла усовершенствования врачей (12 марта 1997); на VII международном симпозиуме по болезни Паркинсона (III, 1997, Лондон).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 работ в периодических медицинских изданиях, материалах конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (74 отечественных и 156 иностранных авторов). Содержит 30 таблиц и 17 рисунков.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Наблюдали 88 больных БП, 52 мужчин и 36 женщин. Отбор для исследования проводился в соответствии с критериями болезни Паркинсона A.L. Hughes et al. (1992). Большинство больных находилось в возрасте от 50 до 70 лет (81,8%). Средняя продолжительность заболевания составила 5,8+3,7 лет.

Неврологическое обследование больных БП проводилось по специально разработанной в Центре по экстрапирамидным заболеваниям нервной системы Минздрава РФ при кафедре

неврологии РМАПО единой карте больного паркинсонизмом (Фёдорова Н.В., Шток В.Н., Шабалов В.А., 1993), в которой отражены критерии этиологического диагноза, клинической формы заболевания, продолжительность, степень тяжести и темп прогрессирования болезни, показатели параклинических методов исследования, результаты адекватной терапии. Карта включает 30 основных позиций и характеризующие эти позиции 1115 пунктов, что позволяет учесть все индивидуальные особенности заболевания и эффекты лечения.

Количественная оценка симптомов заболевания проводилась с помощью Унифицированной Шкалы Оценки Болезни Паркинсона (Fahn S., Elton R.L., 1987). Оценка степени тяжести заболевания у каждого больного проводилась по шкале Л.С. Петелина и др. (1980), по шкале Хен и Яра (Hoehn M., Yahr M., 1967) в модификации Линдвалл и др. (Lindvall О. et al., 1987). Средняя степень тяжести БП по шкале Хен и Яра в модификации Линдвалл и др. составила 2,6+0,9 балла.

Были выделены следующие виды темпа прогрессирования заболевания: быстрый, умеренный и медленный (Федорова Н.В., 1995). У большинства больных БП наблюдался умеренный темп прогрессирования заболевания (55,7%). Медленный темп прогрессирования отмечался в 28,4%, быстрый - в 15,9%.

У большинства пациентов (52,3%) заболевание началось в возрасте от 50 до 60 лет, у 37,5% больных - до 50 лет, у 10,2% -после 60 лет. Преимущественно дрожательная форма БП наблюдалась у 46,5% больных БП, акинетико-ригидная форма - у 53,5% пациентов.

Нейропсихологическое исследование. Для оценки КН у больных БП применялось комплексное нейропсихологическое

обследование по методике А.Р. Лурия (1969), в модификации Глозман Ж.М. и др. (1991), позволяющей провести качественный и количественный анализ выявляемых нарушений. Исследовались основные сферы психической деятельности: общая характеристика больного, праксис, речь, память и интеллект. Изучались нейро динамические (временные) показатели когнитивных и двигательных функций. Всем испытуемым предлагался опросник и ряд проб на доминантность полушария.

Количественный анализ результатов нейропсихологического исследования проводился по специальной 6-бальной системе оценок, разработанной сотрудниками факультета психологии Московского Государственного Университета.

Компьютерно-томографическое (KT) исследование головного мозга выполнено 88 пациентам в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко на аппарате "Tomoskan LX" (PHILIPS). KT головного мозга проводилась по стандартной методике: аксиальные срезы с шагом 1 см параллельно орбито-меатальной линии. Выделяли три степени тяжести ЦА: легкую, умеренную и тяжелую. В зависимости от локализации атрофических изменений выделяли преимущественно внутреннюю атрофию (расширение желудочковой системы головного' мозга), преимущественно наружную атрофию (расширение корковых борозд) и смешанную атрофию (сочетание внутренней и наружной).

Электроэнцефалография (ЭЭП выполнена 38 больным БП с помощью 16-канального электроэнцефалографа модели NIHON KONDEN (Япония) и последующей визуальной обработкой кривых: Компрессированный спектральный анализ с помощью анализатора Берг-Фурье фирмы "О.Т.Е. Биомедика" (Италия) проведен 38 больным БП. Использовались следующие показатели: суммарная мощность биоэлектрической активности в обоих полушариях в мкВ;

индексы основных ритмов ЭЭГ, выраженные в %; суммарный частотный индекс спектра ЭЭГ; величина межполушарной асимметрии общей мощности спектра.

Всем пациентам для уточнения этиологии заболевания и выявления сопутствующих заболеваний проводился ряд дополнительных исследований: рентгенологические (краниография, рентгенография грудной клетки), биохимические исследования крови (определение уровня триглицеридов, бета-липопротеидов, холестерина, протромбинового индекса), офтальмоскопия,

электрокардиография, электромиография, реоэнцефалография.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов статистики, с использованием критерия Стьюдента, критерия согласия у2, рангового корреляционного анализа (Спирмена).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Клинико-компьютерно-томографические корреляции при болезни Паркинсона. Церебральная атрофия (ЦА) была выявлена у 67,1% больных БП. У 25,4% больных БП была установлена ЦА легкой степени, у 55,9% - умеренной степени и у 18,6% - тяжелой. В большинстве случаев (57,7%) регистрировалась смешанная атрофия. Число пациентов с изолированной наружной атрофией составило 30,5%. Изолированная внутренняя атрофия выявлена лишь у 11,8% больных. Таким образом, для больных БП была более характерна смешанная или наружная атрофия.

Средний возраст больных БП без ЦА составил 53,9+7,1 года, а больных БП с ЦА - 58,1+7,3 года, статистически достоверных различий по возрасту в данных группах на момент исследования не было. Причем, ЦА выявлялась практически с одинаковой частотой в

группах больных моложе и старше 60 лет (64 % и 73% соответственно).

Анализ корреляций типа и степени ЦА с возрастом больных БП выявил определенные особенности: тяжелая степень ЦА чаще отмечалась в возрастной группе больных старше 60 лет (27,2%) по сравнению с группой моложе 60 лет (13,5%), легкая степень ЦА преобладала в группе больных моложе 60 лет. Кроме того, у больных БП моложе 60 лет чаще наблюдалась наружная атрофия (41,3%), у лиц старше 60 лет преимущественно смешанная атрофия (72,8%).

Аналогичная зависимость выявления ЦА установлена от возраста больных к началу БП. В группе больных с поздним началом заболевания (старше 60 лет) наблюдалась преимущественно смешанная атрофия умеренной и тяжелой степени (р<0,05).

При анализе влияния клинических факторов на развитие ЦА у больных БП было выявлено, что определяющим фактором является продолжительность заболевания. Используя корреляционный метод, была установлена выраженная связь между продолжительностью заболевания и частотой выявления ЦА у больных БП (р<0,01). Если в группе больных с продолжительностью заболевания до 3 лет ЦА выявляется лишь у трети больных (35,7%), то в последующих группах доля этих больных возрастает и увеличивается в группе больных с продолжительностью заболевания свыше 6 лет более чем в 2 раза, составляя 78,7%.

С увеличением продолжительности заболевания увеличивается тенденция выявления смешанной формы атрофии по сравнению с изолированными формами атрофии (р<0,05). Кроме того, увеличивается тенденция выявления ЦА умеренной и тяжелой степени (р<0,05), причем ЦА тяжелой степени в нашем исследовании не встречалась у больных с продолжительностью заболевания до 3

лет, независимо от возраста больных БП. Таким образом, с увеличением продолжительности заболевания у больных БП по нашим данным достоверно нарастает частота и выраженность атрофии головного мозга.

Другим ведущим фактором, влияющим на ЦА у больных БП. является степень тяжести заболевания. Установлена выраженная связь степени тяжести заболевания и наличия ЦА у больных БП (р<0,01). Средний балл степени тяжести БП по шкале Хен и Яра в модификации Линдвалла и др. у больных БП с ЦА тяжелой степени был достоверно выше, чем у больных БП без ЦА (3,4±0,9 балла и 2,1+0,8 балла соответственно). Выявлено также достоверное различие между степенью тяжести БП и различными типами ЦА (р<0,05). Степень тяжести у больных БП со смешанной и наружной формой атрофии головного мозга достигала 3,1±1,0 балла и 2,9±1,1 балла соответственно, в то время как у больных с внутренним типом атрофии она составила лишь 2,4±0,7 балла.

При изучении взаимосвязи темпа прогрессирования БП с различными типами ЦА и степенью тяжести ЦА было установлено, что у больных БП с внутренним типом атрофии достоверно чаще наблюдался быстрый темп прогрессирования заболевания (р<0,05). Кроме того, легкая и . умеренная формы ЦА отмечались преимущественно у больных БП с > медленным темпом прогрессирования заболевания (46,7% и 36,4% больных, соответственно). У лиц с быстрым темпом прогрессирования БП чаще наблюдалась тяжелая степень ЦА (45,5%), а легкая форма атрофии не наблюдалась вообще.

При анализе корреляций между клиническими формами БП и частотой выявления ЦА было установлено, что у больных БП с акинетико-ригидной формой достоверно чаще выявляется ЦА

(р<0,05). Установлено, что для больных БП с акинетико-ригидной формой заболевания более характерны наружная или смешанная формы атрофии (56,4% и 61,7% соответственно), у них также достоверно чаще встречалась тяжелая степень ЦА (72,2%).

Выраженность всех основных симптомов заболевания была выше у больных БП с ЦА по сравнению с группой больных БП без ЦА, однако статистически значимой разницы достигали показатели степени акинезии и ригидности у лиц с наружным и смешанным типом ЦА и показатели степени постуралыюй неустойчивости у лиц с внутренним типом ЦА по сравнению с группой больных БП без ЦА (р<0,05). Выраженность всех основных симптомов БП была выше у больных с тяжелой степенью ЦА по сравнению с группой больных БП без ЦА (р<0,05).

У больных БП с ЦА была выявлена группа симптомов, которые встречались с достоверно большей частотой, чем у больных БП без ЦА (р<0,05). К этим симптомам относятся постуральные нарушения, выраженная дизартрия и нарушение походки. У больных БП без ЦА выраженные постуральные нарушения встречались в 37,9% случаев, нарушения походки в 34,5%. В то время как у пациентов с ЦА эти симптомы наблюдались в 74,5% и 83,1% соответственно. Кроме того, пациентам с ЦА была более свойственна, выраженная дизартрия - 42,4% больных, а среди лиц без ЦА она наблюдалась лишь 13,7% пациентов. Данная триада симптомов является клиническим паттерном, характерным для больных БП с ЦА.

2. Клинико-нейропсихологические корреляции при болезни Паркинсона. Комплексное нейропсихологическое исследование высших психических функций с применением тестов А.Р. Лурия было проведено всем 88 больным БП. Наиболее выраженными и чаще всего встречающимися были нарушения памяти (100%) и

нейродинамические расстройства (93,2%), реже встречались нарушения интеллекта (70,5%), праксиса (62,5%), речи (61,3%) и поведения (17,6%).

С помощью шкалы бальных оценок были вычислены суммарные баллы по основным видам КН и выделены три степени выраженности КН при БП: легкая (0-12 баллов); умеренная (13-26 баллов); выраженная (>27 баллов).

Анализируя корреляции клинических факторов БП и степени тяжести КН . была установлена достоверная зависимость выраженности КН от возраста больных БП, продолжительности и степени тяжести заболевания (р<0,05). При отсутствии статистически значимой зависимости была установлена тенденция к повышению степейи тяжести КН у больных БП с акинетико-ригидной формой заболевания, быстрым темпом прогрессирования и у лиц с поздним началом БП (старше 60 лет).

Качественный анализ структуры КН у больных БП позволил выделить характерные для этого заболевания нейропсихологические симптомы. Нарушения общей характеристики больного БП проявлялись в снижении критики (5%), симптомах негативизма (12%) и эмоциональной лабильности (21%).

Нарушения памяти были выявлены у всех больных БП. Снижение продуктивности запоминания выявлено у 81,8% больных БП. Характерной особенностью мнестических дефектов при БП является их модально-неспецифический характер (нарушение не только вербальной, но также зрительной и двигательной памяти). Произвольное запоминание у 71,6% больных БП было лучше непроизвольного. Наиболее выраженные дефекты возникали при воспроизведении следов после и гетерогенной интерференции, симптом повышенной тормозимости следов выявлен у 90,9% больных

БП. У 72,7% больных БП в любой модальности наблюдались трудности удержания последовательности запоминаемого материала. Еще одной особенностью мнестической деятельности больных БП является отсутствие улучшения запоминания семантически оформленного материала по сравнению с семантически неоформленным (61,4%).

Анализ зависимости нарушений вербальной и невербальной памяти от доминантного полушария больных выявил, что у больных с правым профилем асимметрии вербальная память страдает в большей степени, чем невербальная (р<0,05).

Анализ структуры интеллектуальных нарушений у больных БП показал, что они носят глобальный характер: проявляются в счетных операциях, решении задач, анализе сюжетных картинок, обобщении понятий. Замедленное понимание с подсказкой выявлено у 31,8%, снижение процессов обобщения у 21,5%, невозможность понять смысл сюжетной картинки у 17,5%, невозможность понять смысл рассказов у 12,5%. Аспонтанность в интеллектуальной деятельности выявлялась у 34,2% больных БП, импульсивность при решении задач и в счете у 30,7%, в задании на обобщение у 28,4%, при анализе сюжетных картинок у 22,7%.

У части больных БП интеллектуальная деятельность была нарушена не только из-за дефектов активации и регуляции деятельности, но и вследствие нарушений категориального мышления, возможностей обобщения и логических умозаключений. Эту группу, составившую 18,2% обследованных, можно считать группой больных БП с деменцией в соответствии с критериями DSM III - R и дополнениями Ж.М.Глозман (1995), для которых характерны следующие особенности: высокий суммарный балл КН, наличие первичных дефектов интеллекта; диффузный характер КН.

Нарушения речи наиболее часто наиболее часто были представлены изменениями просодики, которые выявлены у 61,4% больных БГТ.

Нарушения моторных функций выявлялись при пробах на динамический праксис, реципрокную координацию и в графической пробе. Нарушение реципрокной координации наблюдались у 81,8%, микрография у 71,6%, трудности усвоения заданий на запоминание серий движений у 42% больных БП. При анализе взаимосвязи • снижения двигательной активности и правшества-левшества больных БП, была выявлена зависимость брадикинезии от полушарной доминантности и-ее преимущественную выраженность в неведущей руке. ■

У подавляющего большинства больных БП выявлено снижение нейродияамических показателей (93,2%). Наиболее часто встречались брадикинезия - у 92% больных БП, брадимнезия - у 72,2%, брадифрения - у 60,2% и симптом снижения умственной работоспособности в пробе Шульте - у 31,8% больных БП.

Таким образом, при качественном анализе КН у больных БП выявлены наиболее выраженные и часто встречающиеся симптомы: нарушения памяти; нарушения интеллекта, у 18,2% достигающие степени деменщш; нарушения просодики, речи; нарушения моторных функций (реципрокной координации, динамического праксиса, симптом микрографии); нейродинамические нарушения (брадимнезия, брадифрения и брадикинезия). Описанный синдром когнитивных нарушении является характерным для БП.

, 3. Нейропсихологические и компьютерно-томографические корреляции. . Применение комплексного методического подхода позволило сопоставить результаты нейропсихологического исследования и данные КТ головного мозга. В результате

исследования было установлено, что степень выраженности и/или частота возникновения дефектов высших психических функций у больных БП с ЦА значительно выше, чем у больных БП без ЦА. Мнестические нарушения характерны для всех больных БП как с ЦА, так и без нее, однако степень выраженности дефектов памяти была значительно выше у больных БП с ЦА и составила 1,94+0,85 балла, а у больных БП без ЦА лишь 1,24+0,65 балла (р<0,05). Степень выраженности нарушений интеллекта также была значимо выше у больных БП с ЦА, по сравнению с больными БП без ЦА и составила 0,71+0,82 балла и 0,39+0,6 балла соответственно (р<0,05).

Установлена тенденция большей выраженности КН. у больных со смешанным и особенно внутренним типами ЦА (р<0,05). Суммарный балл КН был выше у больных БП со смешанным типом атрофии (27,1±12,3 балла) по сравнению с больными БП с наружным типом атрофии (22,1+10,3 балла), к значительно выше у больных БП с внутренним типом атрофии (30,25+9,7 балла), что может свидетельствовать об относительно неблагоприятном прогнозе в плане КН у лиц с внутренним типом атрофии.

Выявлена также тесная взаимосвязь частоты выявления ЦА у больных БП и выраженности КН (р<0,01): если в группе больных БП с легкой степенью КН количество больных БП с ЦА (46%) незначительно меньше количества больных БП без ЦА (54%), то в последующих группах количество больных БП с ЦА значительно нарастает, превышая в группе больных БП с умеренной степенью КН количество больных БП без ЦА в два раза (68% и 32% соответственно) а в группе больных БП с тяжелой степенью КН количество больных БП с ЦА достигает 92%.

Изучались корреляции между выраженностью ЦА и доминантностью полушария. В группе больных БП с легкой степенью

ЦА правополушарная доминантность выявлена в 13,3% случаев, а в группах больных БП с умеренной и тяжелой степенью ЦА правополушарная доминантность выявлялась в 36,4% и 45,5% случаев соответственно (р<0,05). Кроме того, в группе больных БП с ЦА неполной доминантности левого полушария соответствовала большая выраженность КН, которая составила 28,37+12,2 балла у больных левшей и амбидексгров против 22,43±11,8 балла у больных правшей, в группе больных БП без ЦА подобных корреляций не наблюдалось (суммарный балл КН составил 12,75±4,27 и 11,82+3,62 баллов соответственно), что подтверждает описанный в литературе факт нарушения межполушарного взаимодействия при атрофических процессах головного мозга.

Сопоставление результатов нейропсихологического исследования и данных КТ головного мозга показало, что тип ЦА у больных БП преимущественно влияет на структуру КН, а не на степень их выраженности. При изучении симптомов нарушения динамического праксиса было установлено, что трудности усвоения двигательной программы, импульсивность и нарушения контроля чаще наблюдаются у больных БП с наружным типом ЦА, чем у лиц с внутренним или смешанным типами ЦА (р<0,05). Двигательная аспонтанность и патологическая инертность выявлялись чаще у лиц с внутренним типом ЦА (р<0,05). Пространственные нарушения достоверно чаще выявлялись у больных БП со смешанным типом ЦА.

Среди нарушений речи наиболее характерными для БП являются изменения просодики. В нашей выборке они наблюдались у 61,4% больных БП, причем эти симптомы чаще регистрировались у больных БП с ЦА (р<0,05).

При изучении мнестических нарушений было установлено, что у больных БП без ЦА частота нарушений запоминания серий слов

была достоверно выше (р<0,05), чем в сериях картинок и в сериях движений, а у пациентов с ЦА частота и выраженность дефектов вербальной и невербальной памяти была примерно равной, а в некоторых случаях выше в невербальной модальности, что указывает на субдоминантный характер нарушений памяти у больных БП с ЦА. Другой важной особенностью нарушений памяти у больных БП с ЦА являются персеверации стимула (р<0,05). Инакгивность запоминания также чаще наблюдалась у лиц с ЦА, причем достоверно чаще она выявлялась у лиц с внутренним типом ЦА (р<0,05). Достоверно чаще у больных БП с ЦА регистрировались трудности включения, причем этот симптом чаще регистрировался у лиц со смешанной атрофией (Р<0,01).

Анализ структуры интеллектуальных нарушений показывает, что они были не только более выражены у больных БП с ЦА, но и носили довольно глобальный характер, то есть проявлялись не только регуляторными симптомами (общая аспонтанность, импульсивность, флуктуации умственной работоспособности), но и операциональными (синдром деменции). Снижение процессов обобщения выявлено у 35,6% больных БП с ЦА, невозможность понять смысл сюжетной картинки у 25,4%, трудности при решении задач и счете - у 23,4%, невозможность понять смысл рассказов у 18,6%.

При анализе регуляторных нарушений установлено, что они наблюдались у 19,8% больных БП без ЦА и у 35,4% больных с ЦА, причем они были более характерны для больных БП с наружным типом ЦА (р<0,05). Операциональные дефекты встречались у 37,5% больных БП с ЦА и только у 6,8% больных БП без ЦА, наиболее выраженными они были у больных со смешанным или внутренним типами атрофии головного мозга (р<0,05).

При анализе нейродинамических нарушений установлено, что хотя у больных БП с ЦА по сравнению с больными БП без ЦА были более выражены нейродинамические расстройства, эта разница не превышала статистически значимого уровня.

Таким образом, выявлены качественные и количественные отличия КН у больных БП без ЦА и больных БП с ЦА. Установлены корреляции выраженности КН и степени тяжести ЦА, при этом тип ЦА влияет преимущественно не на степень выраженности, а на структуру КН. Выделены паттерны когнитивных нарушений, характерные для больных болезнью Паркинсона с различными типами церебральной атрофии,

4. ЭЭГ и компрессиронный спектральный анализ ЭЭГ с помощью анализатора Берг-Фурье. Исследование проведено 38 больным БП, из них у 13 больных отсутствовали изменения на КТ (1-я группа), у 7 пациентов была наружная атрофия (2-я группа), у 4 -внутренняя атрофия (3-я группа) и у 14 - смешанная атрофия (4-я группа).

При визуальной оценке ЭЭГ сглаженность межзональных различий имелась у 85,7% обследованных больных с внутренним типом ЦА и у 79,5% больных со смешанным типом ЦА. В то время как лишь у 46,5% больных БП без ЦА и у .42,8% больных БП с наружным типом ЦА выявлены данные нарушения (р<0,05).

Снижение амплитуды биопотенциалов чаще наблюдалось у больных с наружным типом ЦА (57,2%) и смешанным типом ЦА (42,8%), аналогичные изменения имелись лишь у 6,9% больных БП без ЦА и у 14,3% больных БП с внутренним типом ЦА (р<0,05).

Снижение реакции на фотостимуляцию обнаружено в 85,7% случаев во 2-й группе, в 75% в 3-й группе, в 92,6% случаев в 4-й группе и лишь в 53,8% в 1-й группе. Статистически значимыми

(р<0,05) различия по этому признак}' были между пациентами с ЦА и группой лиц без ЦА на КТ. Аналогичные изменения были получены при анализе такого признака, как диффузные изменения биопотенциалов с наличием медленных волн. Если у больных БП с ЦА подобные изменения отмечались в 75% случаев, то у больных БП без ЦА - лишь в 38,4% случаев (р<0^05).

При анализе результатов обследования с применением компрессированного спектрального метода Берг-Фурье установлено статистически достоверное преобладание медленноволновой активности у больных БП с ЦА, по сравнению с больными БП без ЦА, как по выраженности частотных компонентов спектра ЭЭГ, так и по суммарному частотному индексу (р<0,05).

Таким образом, клинико-компьютерно-томографические, нейропсихологические и электроэнцефалографические сопоставления позволили соотнести клиническую симптоматику, нарушения когнитивных функций и изменения биоэлектрической активности мозга со структурными изменениями вещества головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. При пейровизуализационном исследовании (компьютерная томография головного мозга) церебральная атрофия выявлена у 67,1% больных болезнью Паркинсона, причем для заболевания являются наиболее характерными смешанная атрофия (57,6%) или преимущественно наружная (30,5%).

2. При увеличении продолжительности и степени тяжести болезни Паркинсона нарастает частота выявления и выраженность церебральной атрофии (р<0,01). Выявлена отрицательная тенденция влияния акинетико-ригидной формы заболевания, быстрого темпа

прогрессирования и позднего начала болезни Паркинсона на выраженность церебральной атрофии.

3. У больных болезнью Паркинсона с церебральной атрофией по данным КТ отмечаются определенные клинические особенности, у них достоверно чаще выявляются выраженная дизартрия, постуральные расстройства и нарушение походки. Данная триада симптомов является клиническим паттерном, характерным для больных болезнью Паркинсона с церебральной атрофией.

4. Когнитивные нарушения являются неотъемлемой частью болезни Паркинсона уже на ранних стадиях заболевания, и связаны, главным образом, с недостаточностью неспецифических активирующих систем мозга. Для больных болезнью Паркинсона с церебральной атрофией по сравнению с больными без церебральной атрофии характерны также когнитивные нарушения регуляторного характера, связанные с дисфункцией передних отделов мозга (35,4%) и нарушения операционального характера, связанные с дисфункцией задних отделов мозга (19,8%).

5. Церебральная атрофия оказывает влияние как на состояние двигательных расстройств, так и на состояние когнитивных нарушений; при этом на двигательные функции наибольшее влияние оказывает наружная атрофия, а на когнитивные функции - внутренняя и смешанная атрофия.

6. С помощью компрессированного спектрального метода Берг-Фурье установлено достоверное преобладание медленноволновой части спектра у пациентов с болезнью Паркинсона и церебральной атрофией (75%). Для наружного типа церебральной атрофии при болезни Паркинсона характерно снижение амшппуды биопотенциалов головного мозга (57,2%), для внутреннего -сглаженность межзональных различий (85.7%). При наличии у

больных выраженной церебральной атрофии, вне зависимости от ее типа, на ЭЭГ отмечается преобладание медленноволновой активности (75%) и снижение реакции на фотостимуляцию (92,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные болезнью Паркинсона должны подвергаться комплексному обследованию, включающему нейропсихологическое тестирование и нейровизуализационное исследование - для раннего выявления когнитивных нарушений и церебральной атрофии головного мозга.

2. Для. более полной оценки клинического состояния при динамическом наблюдении пациентов с болезнью Паркинсона предлагается выделять группу больных с церебральной атрофией, учитывая особенности клинической картины, течения заболевания и выявленного паттерна неврологических и нейропсихологических симптомов.

3. Для ранней диагностики когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и отслеживания их динамики рекомендуется комплексное нейропсихологическое обследование, сочетающее классические методики А.Р.Лурия, нейродинамические тесты и модификации, позволяющие количественно оценить выявленные дефекты.

4. Выявление когнитивных нарушений у больных болезнью Паркинсона должно быть основанием для комплексной терапии, направленной на предупреждение их прогрессирования, с использованием противопаркинсонических, ноотропных и психотропных препаратов.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Болезнь Паркинсона: клинико-инсгрументальное и нейропсихологическое исследование. // Вестник практической неврологии. - 1997. - N3. - с. 48 - 56. (в соав. сГлозман Ж.М.).

2. Компьютерно-томографические корреляты когнитивных расстройств при болезни Паркинсона. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. ¡Корсакова. - в печати (в соав. с Глозман Ж.М.).

3. Паттерны нейропсихологических расстройств на различных стадиях патологического старения. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни." -1-2 октября, 1996 г. - с. 130-131. (в соав. с Глозман Ж.М.).

4. Корреляции клинических и компьютерно-томографических данных при болезни Паркинсона. - в печати. // Тезисы докладов симпозиума "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии" (Санкт-Петербург, 19-21 ноября 1997 г.)

5. Patterns of cognitive disorders and CT evidences in Parkinson's Disease. // Xllth International Symposium on Parkinson's Disease (London, March 23-26, 1997). Book of Abstracts. - N 513.